Luiz E. Castro FMCLuiz E. Castro FMC

I - I - INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Glomerulopatia:Glomerulopatia: 1ª - direta e isolada2ª - doença sistêmica

Grupos:Grupos:Nefrite ou S. NefríticaNefrose ou S. NefróticaLatente - laboratório alterado + função

normal ou leve / Progressiva - evoluindo para IRC

Mecanismos:Mecanismos:ImunológicosNão Imunológicos:

degenerativos (metabólicos, sistêmicos, infiltrativos, depósito)

enf. vasculares (H. Arterial, CID, etc.)

ClassificaçãoClassificação::Doenças Glomerulares Primárias:

- Lesões Mínimas

- Glomeruloesclerose Segmentar e Focal

- GN Proliferativa Mesangial

. c/ depósitos IgA – D. de Berger

. C/ depósitos IgM ou outros

- GN Membranosa

- GN Membranoproliferativa

. Tipo I (dep. subendoteliais)

. Tipo II (doença de dep. densos)

. Outros tipos

- GN Crescêntica ( GNRP )

- GN Fibrilar

- GN Imunotactóide

- Glomerulopatia do colágeno III

ClassificaçãoClassificação:: Glomerulopatias nas doenças sistêmicas:

- LES

- Doença mista do tec. Conjuntivo

- Dermatomiosite

- Púrpura de Henoch-Schöenlein (anafilactóide)

- Artrite reumatóide

- Granulomatose de Wegner

- Vasculite sistêmica

- Sínd. de Sjögren

- Amiloidose (prim. ou secundária)

- Doença de cadeia leve ou pesada

- Sarcoidose

- GN antimembrana basal (Sínd. Goodpasture)

- Crioglobulinemia mista

- Outras ( Takayassu, derm. Herpetiforme, etc.)

ClassificaçãoClassificação:: Lesões glomerulares nas doenças infecciosas:

- Bactérias: - GN pós estrptocócica

- Endocardite Infecciosa

- Nefrite por “shunt”

- Sífilis, hanseníase, tuberculose

- Clamídia, micoplasma, ricketsia

- Vírus: - SIDA

- Hepatites B e C

- CMV

- Epstein Barr (Mononucleose inf.)]

- Herpes zoster

- Protozoários: - Malária

- Toxoplasmose

- Helmintos: - Esquistossomose

- Leshimaniose visceral

- Outras (filariose, tripanoss., estr.)

ClassificaçãoClassificação:: Lesões glomerulares nas neoplasias:

- Carcinoma de cólon, pulmão, estômago, mama, rim,

tireóide, ovário, colo útero, próstata, pâncreas

- Tumor de Wilms

- Melanoma

- Leucemias e Linfomas

- Macrog. Waldenström

Lesões glomerulares nas doenças metabólicas:

- Glomerulopatia diabética

- D. de Graves, Mixedema

Lesões glomerulares nas d. heredofamiliares:

- Doença de Alport

- Anemia falciforme

- Sínd. Nefrótica congênita

- D. de Fabry

- Outras (Von Gierke, Drash, etc.)

ClassificaçãoClassificação:: Drogas, toxinas, alergenos:

- Probenecid

- Mercúrio, ouro, lítio, prata, bismuto

- Penicilamina, tolbutamida

- Captopril, rifampicina, AINH

- Clonidina, warfarin

- Heroína

- Vacinas (difteria, pertussis, tétano)

- Antitoxinas (doença do soro)

- Picada de abelhas

- Repelente de insetos

- Veneno de cobra

- Meio de contraste

- etc.

ClassificaçãoClassificação:: Miscelânea:

- Toxemia gravídica

- Retocolite ulcerativa

- Refluxo vésico-ureteral

- Nefroesclerose malígna

- Rejeição crônica de transplante

- Obesidade

- Doença cardíaca congênita (cianótica)

- Doença pulmonar hipóxica

- Radiação

- ICC

- Pericardite constrictiva

- Insuf. Tricúspide

- etc.

II - II - PATOGENIAPATOGENIA

COMPLEMENTOCOMPLEMENTO

Complexo Imune / Ac + MBG Quimiotaxia +

Inf. celular "inflamatório" + liberação subst.

vasoativas Lesão endotelial + lib. enzimas

lisossomais (PMN) Lesão da MBG

Permeabilidade

Tipos ImunopatológicosTipos Imunopatológicos:

GN p/ complexo imune - 70 a 80% das GN (Ex.: GNDA, LES)

GN p/ Ac x MBG - Ex.: S. Goodpasture, GNRP,

Rej. de Tx. Ag. Exógeno (ag. Infecciosos, drogas) e

endógenos (D. auto-imunes) Ac.: IgG, IgM, IgA, menos freq. IgE e rara/ IgD

Eventos fisiopatológicos:Eventos fisiopatológicos:

1 - Alteração da seletividade da MBG

proteinúria

2 - Alteração da Filt. Glomerular

3 - Distúrbios da regulação do NaCl e H2O

vol. extra-celular edema e hipertensão

4 - Facilitação de migração de elementos celulares

hemácias, leucóciitos, cilindros,

etc.

III -III - CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA: CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA:

Quantitativa:Quantitativa:

a) a) Focal - alguns ou maioria dos glomérulos

b) b) Difusa - todos os glomérulos

c) c) Segmentar - parte do(s) glomérulo(s)

d) d) Global - todo o glomérulo

Qualitativa:Qualitativa:

a) a) GN Proliferativas: focal, mesangial, difusa, RP

b) b) GN MP: lobular, com depósito denso, etc.

c) c) GN Membranosa: tipo I, II, III, IV

d) d) GN "não imunológica": Lesão Mínima

I – I – Definição Definição ::

Lesão glomerular aguda, manifestando-se com hematúria, oligúria, hipertensão, cilindros hemáticos, por vezes com ↓ F G, ↑ conc. urina com Na ↑, geralmente com edemas

II - II - CAUSAS:CAUSAS:

GNA pós-estreptocócica (GNDA), LES,

nefropatia IgA, Endocardite, PHS, SHU,

PAN, Goodpasture, HBV, HCV, HIV,CMV,

Alport, GNMP, GNM, GNRP, etc.

c) Aspectos Clínicos:c) Aspectos Clínicos:- Sintomas gerais- Hematúria - contínua, intermitente ou fugaz; macro

50 a 70%- Edema- Hipertensão Arterial - 30 a 80%- Oligúria - geral/ transitória; IRA 40 a 90%- Anúria - rara

d) Aspectos Laboratoriais:d) Aspectos Laboratoriais:- Urina Tipo I: hematúria c/ dismorfismo, proteinúria,

cilindros hemáticos e densidade - Proteinúria "nefrótica" - apenas 20 a 30%- Clearence creatinina ,uréia e creatinina séricas -

algumas vezes- ASTO : 70 a 80% pós faringites e 10 a 15% pós

piodermites- Anti-desoxirribonuclease B - 90% pós piodermites- Complemento: 50 a 100% C3 e CH50 C4 - normaliza em 48 a 72 h C3 - normaliza em 6 a 8

semanas- USG e Rx abd.- rins normais ou aumentados- Rx de Tórax - hipervolemia- Urografia excretora - não

e) Evolução e prognóstico:e) Evolução e prognóstico:- Hematúria - até ± 6 meses, ou 1 a 2 anos

- Proteinúria – geral/ em 30 dias, até > 6 meses

- Hematúria e proteinúria leves até 2 anos

- Biopsia

- Retorno às atividades em ± 4 semanas

- 90% cura (?) em crianças

- 50% cura em adultos

- 5% GNC ou Nefrose

- < 5% GNRP ou maligna → IRA/IRC

f) Tratamentof) Tratamento

Entidade de múltiplas causas ou idiopática,

caracterizada por permeabilidade glomerular,

manifestada por proteinúria maciça e lipidúria,

geralmente acompanhados de edema, hipoalbuminemia

e hiperlipidemia.

Proteinúria nefrótica : 3,5 g/24h p/ 1,73 m2 ou

> 50 mg/kg/dia, afetados pela TFG e albuminemia.

Albuminemia pode ser normal (Ex.: atletas, bem

nutridos)

Hipercoagulabilidade - fibrinogênio e fatores V, VII,

VIII e X, além de leve plaquetas, uso diurét. e cortic.

Idiopática ou Primária (75%) e Secundária (25%)

Infância - 90% Lesões Mínimas

Adulto - 80% secundária ou outro tipo.

Prot./creat. Urin. > 3,0 proteinúria “nefrótica” em 90%

• PrimáriasPrimárias:: - Glomerulonefrite Membranosa (GNM) - Glomerulonefrite Membranosa (GNM) – 33%– 33%

- Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) - Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) – 33%– 33%

- Alt. Glomerulares Mínimas (LM) - Alt. Glomerulares Mínimas (LM) – 15%– 15%

- Glomerulonefrite IgA (GN IgA) - Glomerulonefrite IgA (GN IgA) – 10%– 10%

- Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GMMP) - Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GMMP) – 2 a 5%– 2 a 5%

- Outras - Outras (indefinidas) – 5 a 7%(indefinidas) – 5 a 7%

•SecundáriasSecundárias : :

a) Medicamentos, Alergenos, Venenos:a) Medicamentos, Alergenos, Venenos:- Mercúrio- Ouro- Penicilamina- Heroína- Probenecide- Sais de Bismuto, tolbutamida- Repelente de indetos- Picada de Abelha- Vacinações

b) Infecções:b) Infecções:- Bacterianas: Estrepto, Endoc., Hanseníase, Lues, Tb- Virais:HIV, HBV, CMV, Herpes Zoster, Mononucleose- Protozoários: Mal'aria, Toxoplasmose- Helmintos: Shistossoma, Tripanossomíase, Filária

c) Neoplasias :c) Neoplasias :- Adenocarcinoma: estômago, mama, pulmão, colo.- Linfomas (DH)- Leucemias (LLC)

d) Outras:d) Outras: Diabete, LES, Amiloidose, Sarcoidose, PHS, PAN, Goodpasture, etc

• Principais complicaçoes da S. NefróticaPrincipais complicaçoes da S. Nefrótica::-Tromboembolismo: Tromboembolismo: TVP de Mis, veias renais, subclávia, porta, esplênica, hepática e mesentérica.

- Infecçoes: Infecçoes: cutânea, pneumonia, peritonite. Streptoc. Pneumoniae, Klebsiella e Haemophilus

- IRA: IRA: Pré-renal, NTA

• Avaliaçao da S. Nefrótica em adultosAvaliaçao da S. Nefrótica em adultos : :

- Hist. Familiar, med. em uso, doenças sist. (DM, LES)Hist. Familiar, med. em uso, doenças sist. (DM, LES)

- HC, uréia, creat., proteínas, lipidograma, TGO, TGP, HC, uréia, creat., proteínas, lipidograma, TGO, TGP, glicose, calcio, fosf. Alcalina, LDH, C3 e C4, HBsAg, HCV, glicose, calcio, fosf. Alcalina, LDH, C3 e C4, HBsAg, HCV, HIV, VDRL, FAN, Anti-DNA, Proteinúria de 24h, Raios X HIV, VDRL, FAN, Anti-DNA, Proteinúria de 24h, Raios X de tórax e USG abdominal;de tórax e USG abdominal;

- Pac. > 50 anos Pac. > 50 anos pesq. Neopl. Digest., MM, amiloidose pesq. Neopl. Digest., MM, amiloidose

- Biópsia RenalBiópsia Renal

• Tratamento da S. NefróticaTratamento da S. Nefrótica::

a)a) Medidas Gerais:Medidas Gerais:

- restriçao de sal- restriçao de sal

- proteínas – 1g/kg/dia com 35 Kcal/Kg/dia- proteínas – 1g/kg/dia com 35 Kcal/Kg/dia

- controle da dislipidemia- controle da dislipidemia

- anticoagulaçao profilática- anticoagulaçao profilática

b) Medidas específicas:b) Medidas específicas:

- Doença de base nas SN secundárias- Doença de base nas SN secundárias

- Uso criterioso nas SN primárias (GESF, LM, - Uso criterioso nas SN primárias (GESF, LM, GNM, GNMP) – Corticosteróides e GNM, GNMP) – Corticosteróides e imunossupressores (ciclofosfamida, clorambucil, imunossupressores (ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina, micofenolato, etc.ciclosporina, micofenolato, etc.

• Biópsia Renal nas GromerulopatiasBiópsia Renal nas Gromerulopatias::

- Absolutas: - Sínd. Nefrótica em adultos

- Ins. Renal de causa não-esclarecida

- GN rapidamente progressiva

- Opcionais: - Hematúria glomerular isolada

- Hematúria + proteinúria moderada

- Proteinúria moderada isolada

- Não indicada:

- Nefropatia definida (diabética)

- Rins contraídos

- Análise: - MO – todos, transplante

- IF – todos

- ME – hematúria isolada, todos se possível.