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1

Lucas Tadeu Silva

Associação entre períodos de alta incidência de dengue e notificações de leishmaniose

visceral no Brasil, entre 2001 e 2012.

Dissertação de mestrado apresentada à

Universidade Federal de Minas Gerais,

como requisito parcial para obtenção do

grau de Mestre em Ciência Animal.

Linha de Pesquisa: Avaliação e

implementação de políticas e estratégias

em saúde pública e ambiental.

Área de Concentração: Epidemiologia.

Orientador: Prof. Marcos Xavier Silva

Belo Horizonte

Escola de Veterinária da UFMG

2016

5

Dedico a minha esposa Daniela,

familiares e amigos.

6

AGRADECIMENTOS

A Deus, fonte de amor, fé e sabedoria.

Aos meus pais pelos ensinamentos de vida e apoio em todos os momentos.

À minha esposa Daniela pelo carinho, paciência e compreensão.

Ao professor e orientador Marcos Xavier Silva pela orientação e por acreditar no meu trabalho.

Aos professores do curso de Mestrado em Epidemiologia pelos ensinamentos transmitidos.

Aos meus superiores da Fundação Ezequiel Dias por apoiarem e me permitirem desenvolver

esse trabalho de mestrado.

Aos colegas e estagiários que contribuíram para a produção dessa dissertação.

Aos funcionários da Escola de Veterinária da UFMG, em especial do Departamento de

Medicina Veterinária Preventiva e do Colegiado de Pós-Graduação.

Aos profissionais da saúde que contribuíram bastante para essa dissertação: Karine Chaves

Cabral e Fábio Correia Lima.

Aos meus amigos, companheiros de vida para todos os momentos.

Muito obrigado!

7

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS............................................................................................11

RESUMO.............................................................................................................12

ABSTRACT ........................................................................................................13

1

INTRODUÇÃO...................................................................................................14

1.1 OBJETIVO..........................................................................................................16

2 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ...................................................................16

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

EPIDEMIOLOGIA E VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA................................16

DIAGRAMA DE CONTROLE............................................................................17

SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (SNVE)........19

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS).................................................................19

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE....................................................20

SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO...............21

NOTIFICAÇÕES E SUBNOTIFICAÇÕES.........................................................22

2.8

2.8.1

2.8.2

2.8.3

2.9

2.9.1

2.9.2

2.9.3

DENGUE...............................................................................................................24

A DOENÇA .........................................................................................................24

EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................25

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENÇÃO E CONTROLE NO

BRASIL.................................................................................................................27

LEISHMANIOSE VISCERAL.............................................................................27

A DOENÇA..........................................................................................................27

EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................29

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENÇÃO E CONTROLE NO

BRASIL.................................................................................................................30

3

MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................31

3.1 CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO.................................................31

3.2

3.3

3.3.1

3.3.2

3.4

3.5

3.6

3.7

4

DELINEAMENTO DO ESTUDO........................................................................32

INDICADORES....................................................................................................32

COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DE DENGUE...............................................32

NOTIFICAÇÕES RELATIVAS DE LEISHMANIOSE VISCERAL.................33

SELEÇÃO DOS MUNICÍPIOS.............................…...........................................34

DIAGRAMA DE CONTROLE PARA DENGUE...............................................35

ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS............................................................36

ASPECTOS ÉTICOS............................................................................................36

RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................36

4.1

4.2

ANÁLISE ANUAL DAS 27 CAPITAIS QUANTO A DENGUE E LV.............36

ANÁLISE MENSAL DAS 17 CAPITAIS SELECIONADAS QUANTO A

8

4.3

4.4

5

6

7

8

DENGUE E LV.....................................................................................................39

EPIDEMIAS DE DENGUE..................................................................................41

ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PERÍODOS EPIDÊMICOS DE

DENGUE E NOTIFICAÇÕES DE LV.................................................................45

CONCLUSÕES...................................................................................................48

CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................48

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................49

ANEXOS..............................................................................................................56

Anexo 1 – Casos anuais de dengue (segundo município de residência) das 27

capitais, registrados no Sinan, entre 2001 e 2012.................................................56

Anexo 2 – Coeficientes de incidência anuais de dengue (casos/100.000

habitantes) das 27 capitais, entre 2001 e 2012......................................................57

Anexo 3 – Notificações anuais de LV (segundo município de notificação) das 27

capitais, registradas no Sinan, entre 2001 e 2012..................................................59

Anexo 4 - Notificações relativas anuais de LV (notificações/100.000 habitantes)

das 27 capitais, entre 2001 e 2012.........................................................................60

Anexo 5 – Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue,

registrados entre 2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas.................62

Anexo 6 – Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV,

registradas entre 2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas.................65

Anexo 7 – Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência

mensais de dengue no município de Boa Vista, para cada ano de 2006 a 2012...68

Anexo 8 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência

mensais de dengue no município de Belém, para cada ano de 2006 a 2012.........69


mensais de dengue no município de Palmas, para cada ano de 2006 a 2012........70


mensais de dengue no município de São Luís, para cada ano de 2006 a 2012.....71


mensais de dengue no município de Teresina, para cada ano de 2006 a 2012.....72


mensais de dengue no município de Fortaleza, para cada ano de 2006 a 2012....73


mensais de dengue no município de Natal, para cada ano de 2006 a 2012...........74


mensais de dengue no município de João Pessoa, para cada ano de 2006 a

2012.......................................................................................................................75


mensais de dengue no município de Recife, para cada ano de 2006 a 2012.........76


mensais de dengue no município de Maceió, para cada ano de 2006 a 2012.......77

Anxeo 17 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência

mensais de dengue no município de Aracaju, para cada ano de 2006 a 2012.......78


9

mensais de dengue no município de Salvador, para cada ano de 2006 a 2012.....79


mensais de dengue no município de Belo Horizonte, para cada ano de 2006 a

2012.......................................................................................................................80

Anxeo 20 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência

mensais de dengue no município de Campo Grande, para cada ano de 2006 a

2012.......................................................................................................................81


mensais de dengue no município de Cuiabá, para cada ano de 2006 a 2012........82


mensais de dengue no município de Goiânia, para cada ano de 2006 a 2012.......83


mensais de dengue no município de Brasília, para cada ano de 2006 a 2012.......84

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Distribuição das notificações de LV registradas no Sinan (de 2001 a 2012) entre o

primeiro e o segundo semestre nas 17 capitais selecionadas................................41

Tabela 2 Mediana, primeiro e terceiro quartis referentes às notificações relativas de LV em

meses endêmicos e epidêmicos para dengue, considerando-se os três meses com

maiores registros de casos dessa doença...............................................................47

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Diagrama de controle: coeficientes de incidência de dengue (casos/100.000

habitantes) ao mês. Representação do ano de 2012, no município de Belo

Horizonte...............................................................................................................18

Figura 2 Risco global da dengue..........................................................................................25

Figura 3

Status da endemicidade da leishmaniose visceral no mundo, 2012......................29

Figura 4 Brasil, mapa político..............................................................................................32

Figura 5

Figura 6

Tabulação dos dados de população pelo aplicativo TABNET do

DATASUS.............................................................................................................33

Curva da distribuição anual dos casos de dengue (segundo município de

residência), das 27 capitais, registrados no Sinan, entre 2001 e 2012..................37

Figura 7

Curva da distribuição anual das notificações de LV (segundo município de

notificação), das 27 capitais, registradas no Sinan, entre 2001 e 2012.................38

Figura 8 Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue, registrados

entre 2001 e 2012, no Sinan, considerando-se as 17 capitais selecionadas..........39

10

Figura 9 Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV, registradas

entre 2001 e 2012, no Sinan, considerando-se as 17 capitais selecionadas..........40

LISTA DE QUADROS

Quadro 1

Fatores que influenciam a efetividade dos sistemas de vigilância........................17

11

LISTA DE SIGLAS

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida)

CDC Centers for Disease Control and Prevention

Cenepi Centro Nacional de Epidemiologia

CEV Campanha de Erradicação da Varíola

CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

LV Leishmaniose Visceral

LVC Leishmaniose Visceral Canina

MAPA Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento

MS Ministério da Saúde

OPAS Organização Pan-Americana da Saúde

PAHO Pan American Health Organization

Prodabel Empresa de Processamento de Dados da Prefeitura de Belo Horizonte

RNA Ribonucleic Acid (Ácido Ribonucleico)

SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde

SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade

Sinan Sistema de Informação de Agravos de Notificação

Sinasc Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

SNCD Sistema de Notificação Compulsória de Doenças

SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica

SUS Sistema Único de Saúde

SVS Secretaria de Vigilância em Saúde

WHO World Health Organization

12

RESUMO

A vigilância em saúde desempenha importante papel no monitoramento de doenças, detecção de

epidemias e fornecimento de suporte ao planejamento, execução e avaliação de políticas e

projetos em saúde pública. Sua principal fonte de dados deriva das notificações de doenças e

agravos. Essas notificações são realizadas em sistemas de informação em saúde, sendo o

Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) o principal sistema de informação

para a vigilância no Brasil. Esse sistema vem passando por aperfeiçoamento desde sua criação

nos anos 90, entretanto, como todo sistema de informação em saúde, apresenta falhas. Um dos

problemas desse sistema é a subnotificação. Partindo da hipótese de que epidemias podem

sobrecarregar os sistemas de saúde e, consequentemente, ocasionar subnotificações de outras

doenças de menor impacto para a sociedade, objetivou-se estudar a associação entre períodos de

alta incidência (epidemias) de dengue e notificações de leishmaniose visceral (LV) no Brasil, de

2001 a 2012. Foi realizado um estudo epidemiológico observacional retrospectivo, descritivo e

analítico utilizando-se dados secundários do Sinan e do Departamento de Informática do

Sistema Único de Saúde (DATASUS), considerando-se as 26 capitais estaduais brasileiras e

mais a do Distrito Federal (DF). Ao longo do período analisado e considerando todas as 27

capitais foram registrados no Sinan 1.861.533 casos de dengue, segundo município de

residência, e 17.311 notificações de LV, segundo município de notificação. A partir dos dados

obtidos do Sinan e do DATASUS foram criados os indicadores: coeficiente de incidência de

dengue e notificações relativas (notificações/100.000 habitantes) de LV. Com base nos dados

obtidos do Sinan, nos indicadores criados a partir desses dados e na hipótese abordada nessa

dissertação, observou-se a necessidade de criação de filtros para a seleção das capitais que

seriam analisadas. Segundo a metodologia proposta foram selecionadas as seguintes capitais:

Boa Vista, Belém, Palmas, São Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió,

Aracaju, Salvador, Belo Horizonte, Campo Grande, Cuiabá, Goiânia e Brasília. O grupo

selecionado ficou composto por capitais localizadas em quatro das cinco regiões brasileiras.

Analisando esse grupo em conjunto, verificou-se a presença da sazonalidade da dengue com

predomínio de casos no primeiro semestre e a predominância significativa de notificações de

LV no segundo semestre do ano. Para a classificação dos períodos endêmicos e epidêmicos para

dengue foram construídos diagramas de controle a partir dos coeficientes de incidência dessa

doença. Não foi observado redução das notificações de leishmaniose visceral durante epidemias

de dengue nas cidades avaliadas, de acordo com a metodologia proposta. Tal achado pode estar

relacionado à melhoria do processo de notificação no país, ao uso de dados de cidades mais

desenvolvidas e melhor estruturadas e, ainda, ao melhor preparo dos municípios no

enfrentamento das epidemias de dengue em virtude de recomendações e diretrizes criadas

especificamente para esses períodos.

Palavras-Chave: Vigilância epidemiológica, sistemas de informação em saúde, epidemias,

dengue, leishmaniose visceral.

13

ABSTRACT

Health surveillance plays an important role in disease monitoring, epidemics detection, and

provision of support in the planning, implementation, and evaluation of public health policies

and projects. Its main source of data comes from notifications of diseases and injuries. These

notifications are carried out in health information systems, with the Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (Sinan) as the main information system for surveillance in Brazil. This

system has been improving since its creation in the 1990s, however, like any health information

system, it has flaws. Underreporting is one of the problems in this system. Based on the

hypothesis that epidemics can overload health systems and, consequently, cause underreporting

of other diseases with lower impact to society, the objective was to study the association

between periods of high incidence (epidemics) of dengue fever and reports of visceral

leishmaniasis in Brazil, from 2001 to 2012. A retrospective, descriptive and analytical

observational epidemiological study was carried out using secondary data from Sinan and the

Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), considering the 26

Brazilian state capitals plus the Distrito Federal (DF) capital. Over the analyzed period and

considering all 27 capitals, 1,861,533 cases of dengue fever were registered in Sinan, according

to the municipality of residence, and 17,311 notifications of leishmaniasis visceral, according to

the municipatility of notification. From the Sinan and DATASUS’s data, the following

indicators were created: dengue fever’s incidence coefficient and relative notifications

(notifications/100,000 inhabitants) of visceral leishmaniasis. Based on Sinan’s data, on the

indicators created from these data and on the hypothesis addressed in this dissertation, the need

to create filters to select the capital that would be analyzed was observed. According to the

proposed methodology, the following capitals were selected: Boa Vista, Belém, Palmas, São

Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió, Aracaju, Salvador, Belo

Horizonte, Campo Grande, Cuiabá, Goiânia and Brasília. The selected group was composed of

capitals located in four of the five Brazilian regions. Analyzing this group together, it was

verified the presence of dengue fever seasonality with predominance of cases in the first

semester and the significant predominance of visceral leishmaniasis notifications in the second

half of year. For the classification of endemic and epidemic periods for dengue fever, control

charts were constructed from the incidence coefficients of this disease. No reduction of visceral

leishmaniasis notifications during dengue fever epidemics was observed in the cities evaluated,

according to the proposed methodology. This finding may be related to the improvement of the

notification process in the country, to the use of data from more developed and better-structured

cities, and to the better preparedness of municipalities to deal with dengue fever epidemics due

to recommendations and guidelines created specifically for these periods.

Key words: dengue fever; epidemics; epidemiological surveillance; health information systems,

epidemics; visceral leishmaniasis.

14

1. INTRODUÇÃO

A vigilância epidemiológica constitui-se em importante instrumento para o

planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde e, ainda, para a

normatização de atividades técnicas correlatas. (BRASIL, 2009c). Ela apresenta amplos

objetivos indo de sistemas de alerta precoce para respostas imediatas frente a doenças

transmissíveis, a respostas planejadas frente à ocorrência de doenças crônicas (Bonita,

Beaglehole e Kjellstrom, 2010). A informação produzida pelos serviços de vigilância

epidemiológica é de fundamental importância para, dentre outros, o monitoramento do perfil de

doenças associado à identificação de alterações em seus padrões epidemiológicos (surtos,

epidemias e pandemias) e a definição, o acompanhamento e a avaliação das políticas de saúde

pública (CDC, 2001).

Para a prevenção e o controle de doenças é necessário que os gestores de políticas de

saúde conheçam a extensão do problema em uma área específica, assim como outros parâmetros

epidemiológicos antes de lançarem programas de intervenção. Para tanto, é preciso que haja um

sistema de vigilância efetivo e capaz de identificar os casos de doenças e agravos, realidade

diferente da encontrada em países em desenvolvimento (Singh et al., 2006).

No Brasil, existem alguns sistemas de informação em saúde que tem uma importância

muito grande para o trabalho da vigilância epidemiológica, com destaque para o Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Esse sistema é utilizado na coleta e

processamento de dados sobre doenças e agravos de notificação compulsória em todo o

território nacional (Braga e Werneck, 2009).

O Sinan foi criado no início da década de 1990 tendo como pontos norteadores a

padronização dos conceitos de definição de caso, a transmissão de dados a partir da organização

hierárquica do Sistema Único de Saúde (SUS), o acesso à base de dados necessário às análises

epidemiológicas e a possibilidade de rápida disseminação dos dados e informações produzidas

na rotina do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) do SUS (Laguardia et al.,

2004). Seu uso sistemático de forma descentralizada permite que os profissionais de saúde

tenham acesso às informações e as tornem disponíveis à comunidade. Isso faz dele importante

instrumento tanto para o planejamento quanto para a avaliação das intervenções em saúde

(BRASIL, 2009a).

Falhas no processo de notificação de doenças e agravos vêm sendo relatadas no Brasil e

no mundo e estão associadas a diferentes causas. Essas falhas apresentam diversas

consequências danosas à Saúde Pública como, por exemplo, o aumento do número de óbitos por

doenças subnotificadas, dificuldades para melhorar o status epidemiológico dessas doenças nas

localidades, elevados gastos com os tratamentos cronificados, utilização inadequada dos

programas de controle e erradicação de doenças e a má utilização dos recursos públicos.

Um dos problemas apresentados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação

diz respeito às subnotificações de casos de doenças e agravos. Segundo Waldman (2009), as

subnotificações de casos nos sistemas de vigilância podem determinar a diminuição da

efetividade das ações de controle de eventos e interferir na exatidão da avaliação do impacto das

medidas de intervenção.

Uma possível causa de subnotificação e que merece ser avaliada é a ocorrência de falhas

na notificação de doenças durante períodos de epidemia de uma outra doença de maior impacto

social, político, econômico e sobre a saúde coletiva. Isso poderia ocorrer uma vez que epidemias

tendem a sobrecarregar os serviços de atendimento aos pacientes, a realização de testes

laboratoriais, as atividades de controle de vetores, os serviços de notificação de doenças, dentre

outros.

15

As doenças de notificação compulsória elencadas para o desenvolvimento desse

trabalho foram a dengue e a leishmaniose visceral (LV).

A dengue, doença febril aguda que pode variar de formas leves a graves, é causada por

um vírus RNA do gênero Flavivirus e apresenta quatro sorotipos. Considerada a mais

importante arbovirose que afeta o homem e um sério problema de saúde pública no mundo, está

presente especialmente nos países tropicais e subtropicais os quais apresentam condições

ambientais favoráveis ao desenvolvimento e proliferação dos vetores (Aedes aegypti e Aedes

albopictus) (BRASIL, 2014b). O quadro epidemiológico da dengue aponta para a

vulnerabilidade de ocorrência de epidemias no Brasil (BRASIL, 2009f).

Em 2012, a dengue foi classificada como a mais importante doença viral transmitida por

mosquitos do mundo. Os surtos dessa doença apresentam forte impacto sobre as populações,

sistemas de saúde e economias de grande parte dos países tropicais, incluindo aí o Brasil (WHO,

2012).

A leishmaniose visceral é uma zoonose de ampla distribuição mundial, sendo o Brasil

um dos principais países quanto à ocorrência de casos (WHO, 2010). Ela se caracteriza por ser

uma doença crônica e sistêmica que pode evoluir para o óbito e cujos agentes etiológicos são

protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania. Nas Américas, a Leishmania

(Leishmania) infantum é a espécie comumente envolvida na transmissão da doença. No ciclo de

transmissão da leishmaniose existem reservatórios urbanos, como exemplo o cão, e silvestres,

como canídeos e marsupiais. Quanto aos seus vetores, existem no Brasil duas espécies

relacionadas à transmissão da doença. São elas: Lutzomyia longipalpis, a principal; e Lutzomyia

cruzi, vetor da LV em regiões dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul (BRASIL,

2014c).

Quanto às notificações de LV no país, foram registrados entre 1980 e 2008 mais de 70

mil casos da doença (Werneck, 2010). É fundamental considerar que o registro de casos

humanos de LV serve como base para a definição da classificação epidemiológica de

municípios e localidades, sendo que as ações de vigilância, prevenção e controle a serem

adotadas serão específicas para cada uma das classificações definidas (BRASIL, 2006).

Problemas na notificação dessa doença podem, então, comprometer a adequada implantação de

seu programa de controle e seus resultados.

A hipótese levantada nessa dissertação, de que epidemias de dengue podem

sobrecarregar o sistema de saúde nacional ocasionando subnotificação de LV, considera a

possibilidade de ocorrência das seguintes situações:

-Falha na correta identificação do paciente com LV, gerando diagnósticos e notificações

incorretas.

-Prejuízo ao correto preenchimento das fichas de notificação.

-Atrasos no lançamento das notificações no sistema de informação.

-Desistência do paciente com LV, doença de caráter crônico, pelo atendimento médico durante

aquele período em que as unidades de saúde estão lotadas e com enormes filas de espera.

Esse trabalho, então, pretende avaliar o impacto das epidemias de dengue, doença de

grande importância para a saúde coletiva e associada à ocorrência de diversas epidemias no

Brasil, sobre as notificações de leishmaniose visceral, zoonose que recebe menor atenção e

cujas medidas de vigilância, prevenção e controle são baseadas na classificação epidemiológica

relacionada ao número de casos humanos registrados no Sinan.

A motivação para o desenvolvimento desse trabalho partiu de discussões com colegas

profissionais da área da saúde, levando em consideração a experiência prática vivenciada nas

esferas municipais e estaduais, frente à hipótese aqui levantada.

16

1.1. OBJETIVO

Estudar a associação entre períodos de alta incidência (epidemia) de dengue e

notificações de leishmaniose visceral no Brasil, entre 2001 e 2012.

2. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

2.1. EPIDEMIOLOGIA E VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Segundo definição de Porta et al. (2014), epidemiologia é o estudo da ocorrência e

distribuição dos eventos relacionados à saúde em populações específicas, incluindo o estudo dos

fatores determinantes (aqueles que afetam o estado de saúde como, por exemplo: biológicos,

econômicos e sociais), e a aplicação desse conhecimento para o controle. Bonita, Beaglehole e

Kjellstrom (2010) consideram ainda a epidemiologia como sendo uma ferramenta para melhorar

a saúde pública, especialmente dos menos favorecidos.

Nas últimas décadas, a epidemiologia vem apresentando um grande desenvolvimento no

Brasil, fato esse que pode ser observado nos trabalhos desenvolvidos de investigação científica,

no espaço ocupado por essa disciplina dentro de capacitações em saúde coletiva e em suas

diversas aplicações dentro dos serviços de saúde (Drumond, 2009).

Uma das áreas da epidemiologia bastante utilizada em saúde pública é a vigilância

epidemiológica que se constitui em um sistema de coleta, análise e disseminação de

informações relevantes para a prevenção e o controle de um problema de saúde (Pereira,

1995b). Segundo Waldman (1998), é responsabilidade da vigilância em saúde pública a

elaboração de bases técnicas que fornecerão subsídios para a criação e implementação dos

programas de saúde e também para a identificação e intervenção precoces sobre doenças e

agravos. Quanto às suas atribuições pode-se citar a identificação de casos isolados ou

agrupados, avaliação do impacto de eventos para a saúde coletiva e suas tendências, aferição de

fatores de risco para doenças, monitoramento da efetividade das medidas de prevenção e

controle, das estratégias de intervenção e das mudanças nas políticas de saúde e, ainda,

planejamento e atendimento aos doentes. É importante observar que tudo isso gera dados e

informações que podem ser usados para aumentar o comprometimento das pessoas, mobilizar

comunidades e defender a necessidade de maiores recursos (Bonita, Beaglehole e Kjellstrom,

2010).

Um dos pilares da vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis é o

acompanhamento temporal dessas doenças. É preciso verificar tendências de longo prazo,

variações periódicas e, especialmente, a ocorrência de elevações de frequência acima do

esperado, em um determinado período de tempo, o que poderia indicar a ocorrência de uma

epidemia (Medronho, Werneck e Perez, 2009). Quanto às epidemias, elas foram e continuam

sendo temas mundiais e relevantes, tendo em vista as ocorrências atuais de epidemias da

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), influenza por H1N1 e dengue. Esses

processos epidêmicos geram repercussões diretamente na assistência aos doentes e na vigilância

epidemiológica, expondo, muitas vezes, suas fragilidades e gerando impactos socioeconômicos,

políticos e psicológicos (Rouquayrol, Barbosa e Machado, 2013). No caso das epidemias de

dengue no país, o objetivo da vigilância epidemiológica consiste no acompanhamento da curva

epidêmica e identificação das áreas de maior ocorrência de casos e dos grupos mais acometidos,

visando instrumentalizar a vigilância entomológica no combate ao vetor, a assistência para

identificação precoce dos casos e a divulgação de informações a respeito da epidemia para a

consequente mobilização social (BRASIL, 2009f).

17

Com base nas atribuições da vigilância epidemiológica é possível perceber a

importância da disponibilidade e da qualidade de dados para a produção de informação e para a

definição de ações efetivas de prevenção e controle de doenças e agravos (BRASIL, 2009c).

Dentre os dados utilizados pela vigilância epidemiológica pode-se citar os dados

demográficos (número de habitantes, de nascimentos e óbitos), socioeconômicos (nível de

escolaridade, renda), ambientais (umidade relativa, temperatura), de morbidade (incidência e

prevalência), de mortalidade e de letalidade. Os dados considerados base do sistema de

vigilância epidemiológica nacional são as notificações compulsórias de doenças e agravos à

saúde, sendo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação utilizado para coleta e

processamento desses dados em todo o território nacional (Braga e Werneck, 2009).

A qualidade da informação é consequência da qualidade com que se realizam todas as

etapas desde a coleta do dado até a disponibilização da informação pelo sistema. Com relação

ao Sinan, essa qualidade depende, sobretudo, da adequada coleta de dados no local de

ocorrência do evento sanitário. É também nesse nível que os dados devem ser primariamente

tratados e estruturados para atenderem adequadamente à vigilância epidemiológica. Algumas

ações têm sido realizadas com o intuito de difundir e consolidar a importância das notificações

entre os gestores da saúde. São elas: investimentos em capacitação de recursos-humanos,

organização de oficinas e fórums de discussão com estados e municípios, e a organização de

forças-tarefa para atuação no âmbito dos estados. Essas forças-tarefa são compostas por

profissionais do nível federal com a função de monitorar a vigilância epidemiológica e o sistema

de informação no nível estadual (BRASIL, 2009b).

A efetividade dos sistemas de vigilância pode ser influenciada por alguns fatores tais

como os que estão apresentados no quadro 1.

Quadro 1. Fatores que influenciam a efetividade dos sistemas de vigilância.

Fatores ou elemento Efetivo Inefetivo

Número de condições Poucas Muitas

Quantidade de informação para cada

caso

Pouca Muita

Demanda sobre o responsável pela

notificação

Pequena Muito complexa e exige tempo

Interesse do tomador de decisão no

dado da vigilância

Alto Pequeno

Objetivos da vigilância Claros Não claros

Estratégia de notificação de condições

sérias, mas comuns

Informação suficiente para alcançar

os objetivos e tomar decisões

Notificação completa

Utilidade do dado para a equipe local Alta Pequena

O uso é limitado à análise do dado e

arquivamento

Dados bem usados Uso limitado dos dados

Utilidade para ações preventivas pelo

tomador de decisão

Alta Pequena

Fonte: Bonita, Beaglehole e Kjellstrom, 2010.

A epidemiologia tem dado contribuições importantes para o planejamento e avaliação

em saúde, contudo, a transformação dos dados e evidências epidemiológicas em políticas

continua sendo o principal desafio para os epidemiologistas (Bonita, Beaglehole e Kjellstrom,

2010).

2.2. DIAGRAMA DE CONTROLE

Os diagramas de controle, ferramentas utilizadas na vigilância epidemiológica de

doenças transmissíveis agudas de caráter sazonal (Pereira, 1995a) e das doenças de notificação

18

compulsória, são construídos com base em uma série histórica mensal de dados de um evento e

apresentam faixas de valores esperados de casos que correspondem ao limiar endêmico. A

ocorrência de casos de um evento em número superior ao limiar endêmico deve ser avaliada,

pois pode indicar o início de uma epidemia ou alguma variação inesperada que demande

investigação (Drumond, 2009).

Esses diagramas são gráficos em que a incidência da doença está representada no eixo

das ordenadas (eixo Y) e o tempo, geralmente semana epidemiológica ou meses do ano, no eixo

das abscissas (eixo X) (Medronho, Werneck e Perez, 2009; Rouquayrol, Barbosa e Machado,

2013). Quanto ao intervalo de tempo abordado em sua construção, esse pode partir de poucos

anos (três, por exemplo) (Pereira, 1995a), mas geralmente o período abordado é de dez anos

(Medronho, Werneck e Perez, 2009). De acordo com WHO (2009), a construção de diagramas

de controle, também chamados de canais endêmicos, deve incluir os cinco a sete anos anteriores

ao que se pretende avaliar. É importante ter o cuidado de excluir os dados referentes aos anos

epidêmicos na sua construção (Medronho, Werneck e Perez, 2009; Pereira, 1995a).

Existem diversos métodos estatísticos para a construção desses diagramas de acordo

com a literatura consultada (Bortman, 1999; BRASIL, 2014d; BRASIL, 2009d; BRASIL,

2009f; Braz, Andreozzi e Kale, 2006; Cullen et al., 1984; Hay et al., 2002; Medronho, Werneck

e Perez, 2009; Pereira, 1995a; Rouquayrol, Barbosa e Machado, 2013; WHO, 2009). A

representação gráfica deles também é variável. A figura 1 apresenta um exemplo de diagrama

de controle representando no eixo das ordenas os coeficientes de incidência de dengue e no eixo

das abscissas o tempo em mês. As curvas presentes são as do limite máximo esperado (limiar

endêmico) e do ano analisado.

Figura 1. Diagrama de controle: coeficientes de incidência de dengue (caso/100.000 habitantes) ao mês.

Representação do ano de 2012, no município de Belo Horizonte.

No Brasil, um dos empregos do diagrama de controle é como norteador para a

implantação de cada um dos níveis de resposta previstos no Plano de Contingência Nacional

para Epidemias de Dengue e também, para a desativação desse plano, que ocorre de forma

gradual. Esse plano de contingência é um documento que foi elaborado com a intenção de

auxiliar o nível federal na resposta às epidemias de dengue no país (BRASIL, 2015).

19

2.3. SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (SNVE)

A expressão “vigilância epidemiológica” passou a ser aplicada ao controle de doenças

transmissíveis na década de 1950 para designar algumas atividades referentes à Campanha de

Erradicação da Malária. Na década seguinte, o programa de erradicação da varíola ficou

marcado pela aplicação de novos conceitos que se firmavam no âmbito internacional e não se

vinculavam à prévia realização de uma fase de ataque. Isso fez com que a Campanha de

Erradicação da Varíola – CEV (1966-1973) passasse a ser reconhecida como o marco da

institucionalização das ações de vigilância epidemiológica no Brasil. Isso acabou por apoiar a

organização de unidades de vigilância dentro das secretarias estaduais de saúde e de um sistema

de notificação de doenças selecionadas, associado à disseminação de informações pertinentes

em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal (BRASIL, 2009c).

Em 1975 foi instituído no país, pela Lei n°6.259 / 1975 e Decreto n° 78.231 / 1976, o

Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica sob a coordenação do Ministério da Saúde

(MS). Ficou estabelecido como competência desse ministério definir a organização e as

atribuições das atividades de vigilância epidemiológica, além de promover a sua implantação e

coordenação em todo o território nacional. Dentre essas atividades incluíam-se a coleta de

informações, as investigações e os levantamentos necessários ao planejamento e às avaliações

das medidas de controle de doenças e agravos à saúde (BRASIL, 1975; BRASIL, 1976).

Eram consideradas informações básicas para o funcionamento do SNVE as notificações

compulsórias, as declarações e atestados de óbitos, os resultados de estudos epidemiológicos

pelas autoridades sanitárias e, ainda, as notificações de quadros mórbidos inusitados e das

demais doenças que, pela ocorrência de casos julgada anormal, fossem de interesse para a

tomada de medidas de abrangência coletiva (BRASIL, 1976).

Mais tarde, com a criação do Sistema Único de Saúde, o Sistena Nacional de Vigilância

Epidemiológica foi incorporado a ele (BRASIL, 2009c).

De acordo com BRASIL (1990) ficou definido como competência do Ministério da

Saúde, direção nacional do SUS, a coordenação nacional e a participação nas ações de

vigilância epidemiológica. No que se refere às atividades de execução de ações de vigilância

epidemiológica pelo MS, essas ocorrerão em circunstâncias especiais como na ocorrência de

doenças ou agravos que escapem do controle da direção estadual do sistema de saúde ou quando

representarem risco de disseminação nacional. Ao nível estadual compete a coordenação e, em

caráter complementar, a execução de ações e serviços de vigilância epidemiológica. Inclui-se aí

o acompanhamento, a avaliação e a divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade no

âmbito da unidade federada. Já à direção municipal do SUS compete a execução dos serviços e

ações de vigilância epidemiológica. Essa mesma lei ampliou o conceito de vigilância

epidemiológica para “um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou

prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual

ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das

doenças ou agravos”.

2.4. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

A Constituição Federal de 1988 estabeleceu a saúde como direito de todos os cidadãos e

dever do Estado, garantido mediante políticas socioeconômicas que visavam à redução do risco

de doenças e agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde (BRASIL,

1988).

Em 1990 foi criada a Lei 8.080 que passou a regular em todo teritório nacional as ações

e serviços de saúde executados de forma isolada ou conjunta, em caráter permanente ou

20

eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado. Nesse contexto ficou

estabelecido que o Sistema Único de Saúde fosse constituído pelo conjunto de ações e serviços

de saúde prestados por órgãos e instituições públicas dos três níveis de governo (federal,

estadual e municipal), da Administração Direta e Indireta e das fundações mantidas pelo poder

público. Quanto aos seus objetivos podemos citar a identificação e divulgação dos fatores

condicionantes e determinantes da saúde, a formulação de políticas de saúde visando à redução

de riscos de doenças e agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços e, ainda, a

assitência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde

integrando atividades preventivas e assistenciais (BRASIL, 1990).

Entende-se como política de saúde o conjunto de decisões sobre os objetivos

estratégicos para o setor de saúde e os meios para alcançá-los. Ela engloba ações de promoção à

saúde incluindo seus determinantes sociais, econômicos e ambientais, e é expressa em normas,

práticas, regulamentos e leis que em conjunto dão formato, direção e consistência às decisões

tomadas ao longo do tempo (Bonita, Beaglehole e Kjellstrom, 2010).

O SUS apresenta um amplo espectro de atuação, incluindo, dentre outras, ações de

vigilância epidemiológica e sanitária, atividades relacionadas à saúde do trabalhador, à

assistência terapêutica, ao saneamento básico e à formação de recursos humanos na área de

saúde, participação colaborativa na proteção do meio ambiente e ações de fiscalização e

inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano. Todas essas ações são norteadas

pelos seguintes princípios: universalidade de acesso aos serviços, integralidade da assistência,

preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral, igualdade da

assistência (sem preconceitos ou privilégios), direito à informação às pessoas assistidas,

divulgação dos serviços de saúde, utilização da epidemiologia para a definição de prioridades,

destinação de recursos e orientação programática, participação da comunidade, descentralização

política-administrativa, integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e

saneamento básico, conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos das

três esferas de governo na prestação dos serviços de assistência à saúde, capacidade de

resolução dos serviços em todos os níveis de assistência e organização dos mesmos a fim de

evitar a duplicidade de meios para fins idênticos (BRASIL, 1990).

2.5. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE

Os sistemas de informação em saúde são um conjunto de mecanismos organizados para

coleta, processamento, análise e transmissão de dados e informações, com a finalidade de

contribuir para o planejamento, a organização e a avaliação dos serviços de saúde e, ainda,

subsidiar a formulação e implementação de planos e ações de saúde (Braga e Werneck, 2009).

Dentre os sistemas de informação existentes no Brasil, alguns são utilizados nos

programas de controle de doenças e agravos. São eles: Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (Sinan), Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de

Informação sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema

Único de Saúde (SIH/SUS). Dentre esses, o Sinan se destaca como o que vem sendo mais

utilizado para a vigilância epidemiológica (BRASIL, 2009a).

De acordo com BRASIL (1990) ficou estabelecido que a organização e a coordenação

dos sistemas de informação em saúde seriam atribuições das três esferas de governo. Ao

Ministério da Saúde, além da coordenação desses sistemas, caberia também a função de

definição dos mesmos. Quanto ao acesso aos serviços de informática e bases de dados mantidos

pelo MS e pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, este seria garantido às

Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde ou órgãos congêneres como suporte ao processo de

21

gestão, permitindo a gerência informatizada das contas e a disseminação de estatísticas

sanitárias e epidemiológicas médico-hospitalares.

Boa parte das informações armazenadas nos sistemas de informação em saúde do Brasil

já se encontram disponíveis na Internet. A utilização dessas informações, entretanto, deve levar

em conta seus aspectos favoráveis e também os negativos, resultado de avaliações regulares e

sistemáticas dos dados disponibilizados (Lima et al., 2009).

A avaliação dos sistemas de vigilância em saúde deve contemplar análises dos atributos

do sistema tais como simplicidade, flexibilidade, qualidade de dados, aceitabilidade,

sensibilidade, valor preditivo positivo, representatividade, oportunidade e estabilidade (CDC,

2001). Em um trabalho abordando a qualidade desses sistemas de informação utilizados no país

observou-se que o interesse por esse tipo de pesquisa aumentou nos últimos anos e que as

dimensões de qualidade mais analisadas foram: confiabilidade, completude, cobertura e

validade, de acordo com os estudos selecionados para a pesquisa. Quanto ao Sinan, observou-se

que as quatro dimensões de qualidade mais analisadas foram: cobertura, confiabilidade,

completude e não-duplicidade (Lima et al., 2009).

Sistemas utilizados pela vigilância demandam contínua manutenção e avaliação para

que seus dados possam ser interpretados de forma precisa (Doyle, Glynn e Groseclose, 2002).

Em pesquisas relacionadas a problemas de saúde é necessário estar atento à qualidade do

processo de obtenção de dados, em particular quando os sistemas de informação em saúde são

utilizados como fonte desses (Werneck, 2009).

Para que um sistema de notificação mantenha sua credibilidade para com a população é

essencial que os serviços locais de saúde alcancem sucesso no diagnóstico e tratamento das

doenças e agravos. Para tanto, é necessário que os profissionais envolvidos estejam

adequadamente capacitados e disponham dos recursos necessários para tal. Quanto à

credibilidade do sistema para com os profissionais da saúde, essa é alcançada quando ocorre o

processo de retroalimentação de forma adequada. Esse processo motiva os profissionais e

permite reformulações de normas e ações do sistema nos seus diferentes níveis, assegurando a

continuidade e o aperfeiçoamento do processo (BRASIL, 2009c).

2.6. SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

No ano de 1990 foi criado no Brasil o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) que

permitiu maior comunicação entre epidemiologistas da academia e dos serviços de saúde, além

de estimular o uso das técnicas e recursos epidemiológicos no SUS (Barreto, 2002). Esse órgão

teve como demanda substituir o Sistema de Notificação Compulsória de Doenças (SNCD) por

um novo e mais adequado ao nível de exigência de informações por parte da vigilância

epidemiológica e ao nível de informatização vigente no país, denominado de Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (Sinan) (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009e).

O trabalho de produção desse novo sistema de informação em saúde contou com o

apoio técnico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e da

Empresa de Processamento de Dados da Prefeitura de Belo Horizonte (Prodabel). Ele foi

iniciado em 1990 e teve como objetivo padronizar a coleta e o processamento dos dados

referentes aos eventos de notificação em todo o país, fornecendo informações adequadas às

análises e tomadas de decisão dos gestores em todos os níveis do SUS. Era necessário que esse

sistema fosse hierarquizado conforme organização do SUS e ágil de forma a permitir rápidas

análises e respostas em saúde (BRASIL, 2009a). Esse sistema é alimentado, principalmente,

pelas notificações e investigações de casos referentes a doenças e agravos incluídos na lista

nacional de doenças de notificação compulsória, sendo ainda facultado a estados e municípios

incluírem outros eventos de saúde de importância local (Braga e Werneck, 2009).

22

O Sinan, desde sua concepção, deveria ser utilizado como a principal fonte de

informação para estudar a história natural de um agravo ou doença e estimar sua magnitude

como problema de saúde, detectar surtos e epidemias e elaborar hipóteses epidemiológicas a

serem testadas (Laguardia et al., 2004). Esse sistema tem papel fundamental nas atividades de

vigilância epidemiológica já que é por ele que são transmitidas as informações relacionadas a

doenças e agravos de saúde pública desde as unidades locais até o Ministério da Saúde

(BRASIL, 2009b).

Ele apresenta um módulo de surtos para notificação agregada de casos cujo uso, para

determinado evento, deve estar acordado entre as esferas de gestão do SUS. Essa condição

ocorre quando a magnitude de um surto ou epidemia de agravo constante da Lista de Doenças

de Notificação Compulsória afeta a capacidade de investigação e registro dos serviços locais de

vigilância. Nessa condição, pelo menos 10% dos casos deverão ser investigados e cadastrados

no módulo de notificação individual do sistema (BRASIL, 2014d).

O Sinan, desde sua criação, vem passando por melhorias. Sua primeira versão foi

desenvolvida na plataforma DOS, a segunda na plataforma Windows e a seguinte na Internet.

Dentre os problemas enfrentados por esse sistema ao longo de sua história é possível

citar a falta de critérios pré-definidos para escolha das variáveis a serem incluídas; a ocorrência

de duplicidade de registros; a inexistência de rotinas que realizassem a crítica de validação dos

dados gerando inconsistências; o uso concomitante de diferentes versões; a indefinição quanto

às atribuições das áreas técnicas; o reduzido número de profissionais nas atividades de

vigilância; o suporte técnico ineficaz aos estados e municípios; e a adoção de tecnologias

incompatíveis com as realidades encontradas nos municípios (Laguardia et a., 2004; CONASS,

2011). Somam-se a esses problemas ainda as subnotificações, as quais serão tratadas no

próximo tópico.

A partir da alimentação do banco de dados do Sinan é possível calcular a incidência,

prevalência, letalidade e mortalidade, informações bastante utilizadas em saúde pública. A

atualização periódica de sua base de dados é, então, essencial para o monitoramento

epidemiológico das doenças e agravos que compõem esse sistema. Dados de má qualidade

provenientes de fichas de notificação ou investigação com campos essenciais em branco,

incongruência entre dados, duplicidade de registros, dentre outros, apontam para a necessidade

de uma avaliação sistemática da qualidade da informação coletada e digitada nos três níveis do

sistema (BRASIL, 2009e).

O Sinan é visto como um sistema de informação que, apesar de apresentar problemas e

dificuldades, vem passando por uma grande evolução ao longo de sua existência. Esse sistema

já está bem consolidado e apresentando confiabilidade crescente junto aos seus usuários

(BRASIL, 2009b).

2.7. NOTIFICAÇÕES E SUBNOTIFICAÇÕES

Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde,

feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção

de medidas de intervenção pertinentes (Teixeira et al., 1998). De acordo com CDC (2012),

notificação é a comunicação de certas doenças e condições relacionadas à saúde por um grupo

específico conforme especificado em leis, regulamentos ou acordos. A notificação compulsória

se posiciona como a principal fonte de dados para a vigilância epidemiológica (BRASIL,

2009c).

A maioria dos países possui leis regulando a notificação compulsória de certas doenças.

As doenças eleitas como de notificação compulsória geralmente incluem aquelas que são

preveníveis por vacinação, algumas doenças transmissíveis e também eventos tais como óbito

23

materno, acidentes, doenças ocupacionais e ambientais (Bonita, Beaglehole e Kjellstrom, 2010).

Em se tratando de suspeitas de epidemias ou de agravos inusitados, estes devem ser

investigados e imediatamente notificados aos níveis hierárquicos superiores utilizando-se dos

meios de comunicação mais rápidos disponíveis (Teixeira et al., 1998).

No Brasil, no início dos anos 70, o registro do número de casos de algumas doenças era

disponibilizado nacionalmente através do Boletim Epidemiológico da Fundação Serviços de

Saúde Pública, sendo esses casos notificados semanalmente pelas secretarias estaduais de saúde

(OPAS, 2003). Já a partir do início dos anos 90 as notificações compulsórias de doenças e

agravos de saúde passaram a ser realizadas por meio do Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (BRASIL, 2009a).

Por meio da Lei n° 6.259 de 1975 e do Decreto n° 78.231 de 1976, ficou estabelecido

que os profissionais de saúde no exercício de suas profissões e os dirigentes de organizações e

estabelecimentos públicos e privados de saúde e ensino, assim como qualquer cidadão, têm a

obrigação de notificar todos os casos de eventos classificados como de notificação compulsória

no país (BRASIL, 1975; BRASIL, 1976).

O Ministério da Saúde tem a atribuição de estabelecer a lista nacional das doenças de

notificação e, para isso, se baseia no grau de relevância sanitária da doença ou agravo para o

país. São parâmetros utilizados para a construção dessa lista: magnitude do evento, potencial de

disseminação, transcendência, vulnerabilidade, compromissos internacionais e ocorrência de

emergências de saúde pública, epidemias e surtos (BRASIL, 2009c). A leishmaniose visceral

humana e a dengue, doenças abordadas nessa dissertação, são classificadas como de notificação

compulsória.

Em se tratando da questão da subnotificação, de acordo com CDC (2012), esta figura-se

como uma limitação aos sistemas de informação vinculados à vigilância em saúde, cujos dados

são oriundos, basicamente, da notificação passiva. Dentre os fatores relacionados à

subnotificação destacam-se: a falta de conhecimento da importância e dos procedimentos por

parte dos profissionais de saúde, a falta de adesão à notificação em decorrência do tempo

exigido para preenchimento de fichas aliado à ausência de retorno de informações e

recomendações técnicas (feedback) e, ainda, a falta de percepção dos profissionais da saúde em

relação à relevância pública das doenças submetidas à vigilância.

Em estudo envolvendo entrevistas com profissionais e pesquisadores de saúde do Brasil

foram observadas como causas de subnotificação a falta de assimilação da cultura de notificação

de eventos por parte do setor privado e o atraso no fluxo de informações decorrente de um

quadro de pessoal reduzido para digitação das fichas e, muitas vezes, composto por

profissionais não vinculados à vigilância epidemiológica ou sem treinamento específico. Outra

observação realizada foi a ocorrência de subnotificações em menor grau para eventos cuja

notificação fosse condição para o acesso a medicamentos (BRASIL, 2009b).

Segundo CDC (2012), existe uma tendência em se notificar mais os casos de maior

gravidade do que aqueles com sintomatologias mais brandas e, também, uma maior propensão

em se notificar casos de doenças que estejam recebendo grande atenção por parte da mídia.

Além disso, já foram também observadas diferenças quanto à integralidade de registros entre as

diferentes categorias de doenças analisadas. Isso pode estar relacionado ao nível de gravidade

percebido para essas doenças ou, ainda, ao maior aporte de recursos financeiros e humanos

direcionados ao tratamento e prevenção das mesmas (Doyle, Glynn e Groseclose, 2002).

Foi conduzido um estudo na Índia em que se avaliou a ocorrência de subnotificação de

leishmaniose visceral humana. Foi realizada uma comparação entre os dados de casos obtidos

através do processo de notificação passiva governamental com dados obtidos através da busca

ativa de casos. Observou-se que na população estudada, no ano de 2003, foram detectados 65

24

casos da doença através da busca ativa, sendo que apenas 8 casos foram notificados

oficialmente (Singh et al., 2006).

Num estudo avaliando a subnotificação de leishmaniose visceral em alguns sistemas de

informação em saúde no Brasil foi verificado que a subnotificação estimada de casos no Sinan

em relação ao SIH e SIM foi de 42,2% e 45,0%, respectivamente. Com relação aos óbitos por

LV, a subnotificação estimada no SIM em relação ao Sinan-Óbitos e SIH-óbitos foi de 53,0% e

46,5%, respectivamente. Tal achado é preocupante pois apresenta implicações diretas nas açoes

de vigilância e controle da leishmaniose no país (Maia-Elkhoury et al., 2007). Isso porque essas

ações são baseadas na classificação epidemiológica recebida por cada localidade, tendo como

parâmetro para classificação o número de casos notificados da doença (BRASIL, 2006).

2.8. DENGUE

2.8.1. A DOENÇA

A dengue é causada por um vírus RNA do gênero Flavivirus, pertencente à família

Flaviviridae que apresenta quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 (WHO,

2009). Todos os quatro sorotipos já foram isolados nas Américas, sendo que em vários países

eles circulam simultaneamente criando sérios riscos de epidemias (PAHO, 2015).

O vetor da dengue é representado pelas fêmeas dos mosquitos da espécie Aedes aegypti

e em menor proporção pelas da espécie Aedes albopictus. Esse último é o vetor de manutenção

da doença na Ásia e embora já presente no continente americano, até o momento, não foi

associado à transmissão da dengue nessa região (WHO, 2009; BRASIL, 2014b).

Grande parte do Brasil é afetada por um clima tropical com altas temperaturas, alta

umidade e variações sazonais das chuvas, características capazes de oferecer condições

adequadas para a sobrevivência e reprodução do vetor. Foi observado entre os anos de 2000 e

2010, uma ampliação na distribuição geográfica do vetor da doença com um aumento do

número de municípios infestados por ele (Teixeira et al., 2013).

A infecção pelo vírus da dengue pode ser assintomática ou causar doença cujo espectro

varia de formas oligossintomáticas até quadros graves com a ocorrência de choque.

Normalmente, a primeira manifestação apresentada é a febre alta acompanhada de cefaleia,

mialgia, artralgia, prostação, astenia, dor retro-orbital, exantema, prurido cutâneo, dentre outros.

O período de incubação varia de 4 a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias (BRASIL, 2014b). A

abordagem precoce do paciente e a correta classificação do caso e seu manejo são fatores

decisivos para se evitar a evolução dos casos graves para o óbito (BRASIL, 2013).

O diagnóstico da enfermidade é realizado com base na sintomatologia apresentada e nos

testes diagnósticos específicos (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay - ELISA, isolamento

viral, dentre outros) e inespecíficos (hematócrito, contagem de plaquetas, dentre outros). Por ser

uma doença de notificação compulsória, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser

comunicado ao serviço de vigilância epidemiológica. A notificação de dengue deve ser

registrada no Sinan (BRASIL, 2014b).

Durante epidemias, o súbito aumento de casos à procura dos serviços de saúde pode

determinar seu colapso. É necessário então que estados e municípios tenham planos de

contingência para esses momentos, os quais consistem em um planejamento das atividades

garantidoras do rápido acesso dos pacientes aos serviços de saúde (BRASIL, 2014b).

25

2.8.2. EPIDEMIOLOGIA

A dengue é um sério problema de saúde pública mundial estando bastante distribuída

entre os países da faixa tropical do globo, com destaque para o continente americano e asiático

que apresentam as regiões com os mais altos riscos de transmissão da doença. Estima-se que no

ano de 2010 ocorreram, em todo o mundo, 96 milhões de infecções aparentes e 294 milhões de

infecções inaparentes (Bhatt et al., 2013). A figura 2 apresenta as áreas de risco para

transmissão de dengue no mundo. Estima-se que mais de 50 milhões de infecções ocorram

anualmente e aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas vivam em mais de cem países endêmicos

e em áreas de transmissão do vírus (WHO, 2016). Nas Américas a doença vem se espalhando

com a ocorrência de surtos epidêmicos cíclicos ocorrendo a cada 3 a 5 anos (WHO, 2009).

Figura 2. Risco global da dengue. Fonte: Simmons et al., 2012 (modificado)

Variações locais do risco de transmissão ocorrem em função de precipitação,

temperatura e do processo de urbanização rápido e não planejado (WHO, 2015). Em trabalho

avaliando a ocorrência mundial da dengue foi observado que o movimento humano entre

centros populacionais é um importante facilitador da dispersão da doença e que altos níveis de

precipitação e temperatura adequada favorecem a transmissão da mesma; porém, baixas

precipitações não limitam fortemente essa transmissão (Bhatt et al., 2013). O rápido processo de

urbanização ocorrido na Ásia e na América Latina contribuiu para a endemicidade da doença,

uma vez que ofereceu ao vetor abundância de locais para reprodução dentro de centros urbanos

densamente povoados e em seus entornos (Simmons et al., 2012). De acordo com Barcellos e

Lowe (2014), a dispersão e a transmissão da dengue são favorecidas por altas densidades

populacionais, por boas vias de movimentação e por climas quentes. Já o regime de chuvas não

parece representar importante restrição à sua transmissão. Com relação à presença do vetor,

esssa é uma condição necessária; porém, não suficiente para a manutenção do ciclo da doença.

Câmara et al. (2007) observaram que o número de casos de dengue estava associado ao tamanho

da população do município e não aos índices vetoriais.

Na maioria dos estados do Brasil, as infecções pelo vírus da dengue têm apresentado

uma sazonalidade bem evidente com elevação da incidência nos primeiros meses do ano (picos

26

entre março e maio) e queda brusca dessa taxa a partir de junho. Esse padrão tem sido explicado

pelo aumento da densidade populacional do vetor em decorrência do aumento da temperatura e

umidade que ocorre em grande parte do país, durante o verão e outono (Teixeira, Barreto e

Guerra, 1999). Entre 1986 e 1993, foi observado que 76,6% dos 294.419 casos registrados de

dengue no país ocorreram na estação chuvosa de dezembro a maio demonstrado um padrão

sazonal de distribuição. Entre os anos de 1994 e 2002, apesar de epidemias terem ocorrido na

estação chuvosa, 482.163 casos foram registrados na estação seca, indicando aumento da

atividade viral durante todo o ano ao longo do período analisado (Siqueira et al., 2005). Entre os

anos de 1986 e 2003, verificou-se que no segundo semestre do ano, quando a temperatura cai,

ocorre redução significativa do número de casos, contudo, isso não concorre para interromper a

transmissão da doença (Câmara et al., 2007).

Em estudo analisando a tendência epidemiológica da dengue no Brasil, foi observado

que, apesar das variações anuais e das epidemias cíclicas, ocorreu aumento, não estatisticamente

significativo, da incidência da doença no país entre 2000 e 2010. Quanto à análise do número de

casos registrados da doença para o mesmo período, foi observado tendência de crescimento, que

também não foi estatisticamente significativo. Tais observações sugerem um agravamento do

problema ao longo do tempo (Teixeira et al., 2013).

Em 1981 foram confirmados laboratorialmente os primeiros casos de dengue em

epidemia ocorrida no estado de Roraima. Após cinco anos sem confirmação de casos da doença

ocorreu uma epidemia no estado do Rio de Janeiro causada pelo DENV-1, seguida por outras

epidemias em municípios densamente povoados nas regiões Sudeste e Nordeste do país. Entre

os anos de 1994 e 2002 a maioria dos casos ocorreu em áreas metropolitanas, embora tenham

ocorrido também vários surtos em municípios menores em 25 dos 27 estados brasileiros. Nesse

período ocorreram duas sérias epidemias nos anos de 1998 e 2002 (Siqueira et al., 2005).

Em estudo avaliando a dispersão da doença no Brasil e a ocorrência de epidemias

observou-se a expansão da área de transmissão por quase todo o território nacional, presença da

dengue de forma hiperendêmica ao longo da costa leste e nas regiões centrais do país e também

a correspondência entre eixos de difusão da doença e rotas que conectam grandes cidades. Tais

rotas funcionam como dispersores de vetores e vírus (Barcellos e Lowe, 2014). Em outro estudo

avaliando a epidemiologia da doença no Brasil de 2002 a 2010, observou-se que foram

registrados cerca de quatro milhões de casos prováveis nesse período, com destaque para as

epidemias ocorridas nos anos de 2002, 2008 e 2010 com predomínio dos sorotipos DENV-3,

DENV-2 e DENV-1, respectivamente (Siqueira et al., 2011).

A transmissão da dengue no país vem apresentando um padrão caracterizado por ciclos

com predomínio de um determinado sorotipo do vírus e essa alternância de sorotipos tem levado

a importantes alterações na epidemiologia da doença e na ocorrência de epidemias. Foi

observado que a epidemia de 2002 (incidência de 396,2 casos/100.000 habitantes) refletiu a

introdução do sorotipo DENV-3 no país e as áreas de maiores incidências se concentraram nos

estados da região Nordeste e em municípios dos estados do Rio de Janeiro, Mato Grosso e Mato

Grosso do Sul. A epidemia de 2008 (incidência de 336,3 casos/100.000 habitantes) foi

caracterizada pela recirculação e predomínio do sorotipo DENV-2 e as áreas de maiores

incidências estavam localizadas no estado do Rio de Janeiro e na região Nordeste. Na epidemia

de 2010 (incidência de 538,4 casos/100.000 habitantes) o sorotipo predominante foi o DENV-1

e foi observada grande concentração de municípios com alta transmissão da doença na região

Centro-Oeste e parte da Sudeste. Os estados com os maiores números de casos registrados

foram Minas Gerais e São Paulo (Siqueira et al., 2011).

Da perspectiva de saúde pública, o termo epidemia se refere a situações em que as

capaciades limites da rotina de vigilância, controle e tratamento de doenças são extrapoladas,

exigindo intervenções apropriadas (Brady et al., 2015).

27

2.8.3. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENÇÃO E CONTROLE NO BRASIL

O Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), instituído em 2002 no Brasil,

apresenta como objetivos a redução da infestação pelo Aedes aegypti, da incidência da dengue e

da letalidade por febre hemorrágica de dengue. Esse programa apresenta dez componentes:

vigilância epidemiológica, combate ao vetor, assistência aos pacientes, integração com a

atenção básica (Programa de Agentes Comunitários de Saúde / Programa de Saúde da Família),

saneamento ambiental, capacitação de recursos humanos, legislação de suporte às ações de

prevenção e controle, sustentação político-social, comunicação e educação em saúde e, ainda,

acompanhamento e avaliação do programa. No caso da vigilância epidemiológica da dengue,

seu objetivo consiste na redução do número de casos e da ocorrência de epidemias através da

detecção precoce da circulação viral para a adoção de medidas capazes de interromper a

transmissão da doença (BRASIL, 2002). É de competência da vigilância, o acompanhamento da

evolução temporal da incidência da doença em cada uma das áreas das cidades comparando com

os índices de infestação vetorial e, a organização de discussões em conjunto com os diferentes

agentes envolvidos na prevenção e controle da doença. O controle da incidência de dengue está

centrado na redução da densidade de infestação do vetor (BRASIL, 2014b).

O Programa Nacional de Controle da Dengue classifica as áreas do país de acordo com

a taxa de incidência. As áreas com taxa de incidência inferior a 100 casos/100.000 habitantes

são classificadas como de baixa incidência, as áreas com taxa entre 100 e 300 casos/100.000

habitantes são classificadas como de média incidência e as áreas com taxas acima de 300

casos/100.000 habitantes são classificadas como de alta incidência (BRASIL, 2008).

Os dados referentes à distribuição, à densidade do vetor e à ocorrência de casos

possibilitam a análise da situação epidemiológica da dengue e a otimização no uso dos recursos

de controle disponíveis. Com relação às tabelas e curvas endêmica e epidêmica, ambas devem

ser atualizadas periodicamente para que forneçam uma visão global do evento e permitam o

acompanhamento de sua evolução, sendo indicado aos municípios a utilização de diagrama de

controle para a identificação precoce da ocorrência de epidemias (BRASIL, 2014b).

Com relação às epidemias de dengue, foram elaborados documentos (Diretrizes

Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue; Diretrizes para a Organização

dos Serviços de Atenção à Saúde em Situação de Aumento de Casos ou Epidemia de Dengue; e

o Plano de Contingência Nacional para Epidemias de Dengue) a fim de orientar o planejamento

e as ações para o enfrentamento dessas situções epidêmicas pelos municípios, estados e União.

Neles estão incluídas ações relacionadas à vigilância epidemiológica, controle vetorial,

assistência ao paciente, comunicação social e à gestão (BRASIL, 2013; BRASIL, 2015;

BRASIL, 2009f).

2.9. LEISHMANIOSE VISCERAL

2.9.1. A DOENÇA

A leishmaniose visceral apresenta como agentes etiológicos os seguintes protozoários:

Leishmania chagasi, L. donovani e L. infantum (PAHO, 2003), sendo esta última, a espécie

responsável pela doença no Novo Mundo. Aparentemente, L. infantum e L. chagasi são a

mesma espécie (WHO, 2010).

Quanto aos vetores da LV, existem duas espécies relacionadas com a transmissão da

doença no Brasil. A principal espécie é o Lutzomyia longipalpis enquanto que o Lutzomyia cruzi

apresenta-se como vetor em áreas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. É possível

ainda que uma terceira espécie também esteja envolvida na transmissão, caso do Lutzomyia

28

migonei, sendo necessários mais estudos (BRASIL, 2014c). A distribuição espacial da LV no

país coincide com a do vetor. No caso da região nordeste, a principal e provavelmente única

espécie de vetor é o Lutzomyia longipalpis, um inseto abundante nessa região, resistente à seca e

que apresenta aumentos em sua densidade populacional aproximadamente dois meses após o

período chuvoso (PAHO, 2003). A presença do vetor na periferia de cidades do estado do Mato

Grosso que registraram grande número de casos de leishmaniose visceral humana e elevadas

taxas de infecção canina confirmam a transmissão urbana nesse estado. Importante citar também

a ocorrência isolada de L. cruzi em municípios que registraram casos humanos e caninos

simultaneamente (Mestre e Fontes, 2007).

Dentre todos os reservatórios da LV, o cão é considerado o reservatório doméstico mais

importante epidemiologicamente. Por essa razão ele é um dos alvos do programa de controle da

doença no Brasil (Marcondes e Rossi, 2013). Os cães são capazes de manter o agente etiológico

por longo período de tempo no ambiente em que vivem, mas podem, eventualmente, morrer em

decorrência da infecção. Os protozoários são abundantes nas vísceras e na derme desses

animais, favorecendo a sucção de sangue contendo leishmania pelos vetores. Além dos cães,

existem também reservatórios silvestres no Brasil (WHO, 2010) como os canídeos (Lycalopex

vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris) (BRASIL, 2014c).

O período de incubação no ser humano varia bastante podendo ir de dez dias a vários

anos, mas geralmente se concentra entre dois e seis meses. A sintomatologia é caracterizada por

febre prolongada e ondulante, tosse, diarreia, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia,

leucopenia, edema, distensão abdominal, petéquias e hemorragias em mucosas, além de

infecções secundárias. A LV apresenta alta letalidade em pacientes não tratados. É importante

considerar que nem sempre a doença vem acompanhada por sintomatologia grave, podendo

ocorrer formas assintomáticas e oligossintomáticas de acordo com o nível de resistência do

hospedeiro (PAHO, 2003). A leishmaniose visceral é uma doença de notificação compulsória e,

portanto, todo caso suspeito deve ser notificado no Sinan e investigado pelos serviços de saúde

(BRASIL, 2014c).

Sempre que possível, a confirmação parasitológica da doença deve anteceder o

tratamento. Contudo, quando da indisponibilidade ou demora dos testes sorológicos e/ou

parasitológicos, é importante considerar que o início do tratamento não deve ser adiado. As

drogas utilizadas no tratamento da LV incluem os antimoniais pentavalente (considerados

drogas de primeira escolha), o desoxicolato sódico de anfotericina B e suas formulações

lipossomais, as pentamidinas e os imunomoduladores. Deve-se destacar que indivíduos com

infecção inaparente não são notificados e não devem ser tratados (BRASIL, 2006).

A leishmaniose visceral no cão apresenta um período de incubação que varia de três a

sete meses. A severidade da doença é variável e a sintomatologia, quando presente, caracteriza-

se por áreas de alopecia, descamação e úlceras de pele, onicogrifose, febre, linfoadenopatia,

esplenomegalia, ceratoconjuntivite, apatia e perda de peso (BRASIL, 2006). Marzochi et al.

(1985) encontraram uma proporção de cães infectados assintomáticos igual a 63,2%. Quanto aos

animais apresentando sintomatologia clínica, os sinais mais observados foram: emagrecimento,

linfoadenopatia, alopécia e apatia. O diagnóstico clínico da leishmaniose visceral canina (LVC)

é difícil de ser determinado devido à grande porcentagem de cães assintomáticos e

oligossintomáticos existentes e pelo fato da doença apresentar sintomatologia semelhante à de

outras enfermidades. Nos programas de saúde pública os testes diagnósticos recomendados para

a identificação da doença nos cães são os sorológicos (BRASIL, 2006).

Quanto ao tratamento da LVC, a Portaria Interministerial n° 1.426 de 2008 proibiu, no

Brasil, sua realização em cães infectados ou doentes com medicamentos de uso humano ou que

não estejam registrados no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA). Essa

proibição parte do princípio de que, até o momento, não existe um fármaco ou esquema

29

terapêutico capaz de garantir eficácia no tratamento dessa espécie e nem redução do risco de

transmissão da doença, associado às possibilidades de seleção de cepas resistentes aos

medicamentos para uso humano e de cães em tratamento permanecerem como reservatórios e

fontes de infecção para o vetor (BRASIL e BRASIL, 2008).

2.9.2. EPIDEMIOLOGIA

A leishmaniose visceral apresenta ampla distribuição mundial com destaque para

Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Nepal e Sudão, que respondem por mais de 90% de todos os

casos. Com base nos dados publicados, estima-se a ocorrência de 500 mil casos e de mais de 50

mil óbitos por LV por ano no mundo. É importante considerar que a principal fonte de dados

para mensurar e avaliar doenças é proveniente da vigilância passiva e esta, por sua vez,

apresenta substanciais sub-registros principalmente nos países endêmicos para as leishmanioses

(WHO, 2010). A figura 3 demonstra o perfil endêmico da LV no mundo no ano de 2012.

Figura 3. Status da endemicidade da leishmaniose visceral no mundo, 2012.

Fonte: WHO, 2013 (modificado).

Historicamente considerada uma endemia rural, a partir da década de 1980 registra-se

um gradativo processo de urbanização da doença, sendo que a primeira grande epidemia urbana

registrada no Brasil ocorreu em Teresina seguida por epidemias em Natal e São Luís. Associa-

se a isso sua disseminação da região Nordeste para as demais regiões brasileiras visto que a

porcentagem de casos registrados nessa região passou de 90% na década de 1990, para 50% em

2007 (Weneck, 2010) e, posteriormente, para 43,1% em 2012 (BRASIL, 2014c). Foi observado

maior registro de casos provenientes de áreas urbanas do que de áreas rurais (Botelho e Natal,

2009; Cavalcante e Vale, 2014; Mestre e Fontes, 2007). Aparentemente, as relações entre os

componentes do ciclo de transmissão da LV no ambiente urbano são bem mais complexas e

variadas do que no ambiente rural (Gontijo e Melo, 2004).

Foram notificados no país entre 1980 e 2008 mais de 70 mil casos da doença, levando

mais de 3.800 pessoas ao óbito. A média de casos registrados anualmente passou de 1.601

30

(1985-1989) para 3.630 (2000-2004) (Werneck, 2010). Em estudo considerando os óbitos no

Brasil por LV registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) entre 2000 e 2011

observou-se que a região de residência com a maior porcentagem dos óbitos dentre as cinco

regiões foi a Nordeste e o estado de residência com a maior porcentagem dentre os estados

brasileiros foi Minas Gerais. Outro ponto importante é que 21,5% dos óbitos eram referentes a

indivíduos que residiam em capitais estaduais, enquanto que 78,5% eram referentes aos

residentes em municípios do interior. Nesse mesmo estudo foi verificada uma média de 3.418

casos e de 277 óbitos por LV ao ano no Brasil, de 2000 a 2011 (Martins-Melo et al., 2014).

Alguns fatores são importantes na epidemiologia da leishmaniose visceral, inclusive

favorecendo sua emergência e reemergência em localidades. São eles: presença de cães e outros

animais nas habitações humanas, mudanças climáticas, alteraçõs humanas sobre o meio

ambiente, migrações populacionais, aumento da concentração populacional nas cidades, redução

dos investimentos em saúde e educação, descontinuidade das ações de controle, adaptação do

vetor, características específicas dos vetores, as coinfecções (principalmente HIV), desnutrição

e problemas de moradia e de saneamento básico (Dujardin et al., 2008; Gontijo e Melo, 2004;

WHO, 2010). Um aspecto considerado importante para a expansão geográfica da LV diz

respeito à grande mobilidade populacional entre municípios (Mestre e Fontes, 2007).

2.9.3. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENÇÃO E CONTROLE NO BRASIL

As ações de vigilância e controle a serem adotadas nos municípios são específicas para

cada uma das classificações epidemiológicas recebidas por eles. Essas classificações são

baseadas na média de casos humanos registrados no Sinan nos últimos três anos considerando-

se o município de infecção. A seguir são apresentadas as classificações: municípios silenciosos

(nenhum caso autóctone de LV em humanos e cães registrado na localidade nos últimos três

anos), municípios apenas com casos caninos (registro de casos caninos autóctones, mas sem

casos humanos nos últimos três anos), município com transmissão recente de LV humana

(primeiros registros de caso autóctone de LV humana nos últimos três anos), município de

transmissão esporádica (média de casos nos últimos três anos inferior a 2,4 casos/ano),

município de transmissão moderada (média de casos dentro do intervalo maior ou igual a 2,4 e

menor que 4,4 casos/ano nos últimos três anos) e município de transmissão intensa (média

maior ou igual a 4,4 casos/ano nos últimos três anos). Os municípios de transmissão moderada e

intensa com população igual ou superior a 50.000 habitantes devem estratificar seu território em

Áreas de Trabalho Local a fim de direcionar as ações de vigilância e controle da doença

(BRASIL, 2014c).

A detecção de casos da doença ocorre por meio de demanda espontânea à unidade de

saúde, busca ativa de casos no local de transmissão, visitas domiciliares por profissionais da

saúde e de encaminhamento de suspeitos via rede básica de saúde. Para a investigação desses

casos, é necessário que todos os campos da Ficha de Investigação da Leishmaniose Visceral

sejam criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Todo caso

suspeito de LV deve ser encerrado no Sinan no período máximo de 60 dias (BRASIL, 2014c).

A vigilância epidemiológica do Programa Nacional de Vigilância e Controle da

Leishmaniose Visceral compreende a vigilância entomológica, de casos humanos e de casos

caninos. O controle da doença está centrado no diagnóstico e tratamento precoces dos casos

humanos, redução da população de flebotomíneos, eliminação dos reservatórios caninos e

realização de atividades de educação em saúde. Quanto às medidas preventivas, essas se

distribuem da seguinte forma: população humana (uso de repelentes, uso de mosquiteiros e

telagem de portas e janelas), população vetorial (limpeza urbana, de quintais e terrenos,

eliminação e destinação adequada de resíduos sólidos orgânicos, eliminação de fonte de

31

umidade e não permanência de animais domésticos dentro de casa) e população canina (controle

da população de cães errantes, doação de cães precedida por exame sorológico, vacinação, uso

de telas de malha fina nos canis e uso de coleiras impregnadas com Deltamitrina a 4% nos cães)

(BRASIL, 2006).

Quanto às vacinas contra a LVC, existiam duas no Brasil registradas no MAPA que

cumpriam com os requisitos técnicos de eficácia (BRASIL e BRASIL, 2009). Entretanto, uma

das vacinas não atendeu completamente aos requisitos para estudos de fase III dentro do período

de tempo determinado e teve sua licença de fabricação e comercialização suspensa (BRASIL,

2014). Ainda não existem estudos que avaliem o uso dessas vacinas em cães como medida de

saúde pública (BRASIL, 2014c).

É importante citar que a prevenção e o controle de doenças transmitidas por vetores

biológicos associadas à existência de reservatórios domésticos e silvestres e a aspectos

ambientais é bastante difícil (Gontijo e Melo, 2004). Com relação às medidas de controle da

leishmaniose visceral, para que alcancem melhores resultados, é necessário que sejam

implementadas novas abordagens técnicas e gerenciais no lugar das medidas tradicionais,

substituindo as ações verticalizadas pela horizontalizadas, com a participação das comunidades

envolvidas, tendo como foco principal o controle dos vetores (Marzochi e Marzochi, 1997).

O caráter de doença negligenciada da leishmaniose visceral em muitos municípios, em

especial naqueles onde as condições socioeconômicas são desfavoráveis, aliado ao risco de seu

estabelecimento em novas áreas, apontam para a necessidade de atenção por parte de médicos

veterinários na identificação de animais infectados, de uma constante vigilância por parte dos

profissionais de saúde pública e de implantação de medidas de educação em saúde (Marcondes

e Rossi, 2013).

3. MATERIAIS E MÉTODOS

3.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO

A área de estudo considerada nesse trabalho corresponde ao território brasileiro, o qual

apresenta 8.515.767,049 km2 (IBGE, 2015b). O Brasil está localizado na América do Sul e

apresenta como pontos extremos, ao norte (latitude +05° 16’19” e longitude -60° 12’45”), ao sul

(latitude -33° 45’07” e longitude -53° 23’50”), ao leste (latitude -07° 09’18” e logitude -34°

47’34”) e ao oeste (latitude -07° 32’09” e longitude -73° 59’26”). O país apresenta-se dividido

em 26 estados e mais o Distrito Federal, possui um total de 5.570 municípios em seu território,

segundo levantamento de 2012, e uma população de 190.755,799 habitantes, de acordo com o

Censo Demográfico de 2010. Dada sua localização geográfica, a maior parte do seu território

encontra-se dentro dos limites da zona tropical do planeta (IBGE, 2015a). A figura 4 apresenta a

divisão do território brasileiro em regiões e estados com suas respectivas capitais.

32

Figura 4. Brasil, mapa político.

Fonte: IBGE, 2016.

3.2. DELINEAMENTO DO ESTUDO

Foi realizado um estudo epidemiológico observacional retrospectivo, descritivo e

analítico no qual objetivou-se estudar a associação entre períodos de alta incidência (epidemias)

de dengue e notificações de leishmaniose visceral no Brasil, entre os anos de 2001 e 2012.

3.3. INDICADORES

3.3.1. COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DE DENGUE

Os dados utilizados para o cálculo dos coeficientes de incidência de dengue nos

municípios foram provenientes de dados secundários do Sinan, que forneceu os dados

relacionados aos casos da doença (DATASUS, 2015b), e de dados secundários do aplicativo

33

TABNET do site do DATASUS, que forneceu os dados relacionados à população dos

municípios (DATASUS, 2015a). Todos os dados utilizados são de acesso público.

Para o cálculo desse indicador foi realizada tabulação no Sinan, incluindo-se na opção

Linha MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA, na opção Coluna MÊS 1° SINTOMA(S), na opção

Períodos Disponíveis foi utilizado todo o período de estudo (2001 a 2012) e na opção Ano 1°

Sintoma(s), dentro de Seleções Disponíveis, foram incluídos separadamente cada um dos anos

do estudo. Os casos de dengue notificados no sistema incluem os confirmados laboratorialmente

e os com confirmação apenas clínico-epidemiológica, já que em períodos de epidemia nem

sempre é possível confirmar laboratorialmente todos eles. Quanto à população dos municípios,

foram utilizados dados do aplicativo TABNET do DATASUS (figura 5), os quais são

fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Com relação à unidade de tempo (meses ou semanas) utilizada, a opção foi por mês, a

fim de se agrupar maior quantidade de casos de dengue e de notificações de leishmanisoe

visceral sob uma mesma unidade de tempo, favorecendo as análises. Além disso, considerou-se

que a análise mensal favorece a percepção da distribuição dos casos de dengue e notificações de

LV ao longo do ano.

Figura 5. Tabulação dos dados de população pelo aplicativo TABNET do DATASUS.

Fonte: DATASUS, 2015a.

A unidade utilizada para o coeficiente de incidência de dengue foi de caso/100.000

habitantes. Neto et al. (2013) citam que a utilização de taxas padronizadas para indicadores tem

como principal vantagem a possibilidade de comparar indicadores de saúde por cidades, estados

ou até países com diferentes tamanhos populacionais.

3.3.2. NOTIFICAÇÕES RELATIVAS DE LEISHMANIOSE VISCERAL

Esse indicador, notificações relativas de LV, refere-se aos casos confirmados

notificados de leishmaniose visceral no Sinan por população.

34

Os dados utilizados para o cálculo das notificações relativas de leishmaniose visceral

nos municípios foram provenientes de dados secundários do Sinan, que disponibilizou os dados

relacionados às notificações (DATASUS, 2015b), e de dados secundários do aplicativo

TABNET do site do DATASUS, que disponibilizou os dados relacionados à população dos

municípios, os quais são fornecidos pelo IBGE (DATASUS, 2015a). Todos os dados utilizados

são de acesso público.

Para a obtenção dos dados de notificação dessa doença foi realizada tabulação no Sinan,

incluindo na opção linha MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO, na opção coluna MÊS DE

NOTIFICAÇÃO e na opção Períodos Disponíveis foram incluídos separadamente cada um dos

anos do estudo (2001 a 2012).

A utilização da unidade de tempo mês para o cálculo desse indicador se justifica pelas

razões já descritas no tópico anterior sobre coeficiente de incidência de dengue.

A unidade utilizada para representação desse indicador foi notificações/100.000

habitantes.

3.4. SELEÇÃO DOS MUNICÍPIOS

Com base na revisão de literatura, percebeu-se que grandes cidades têm apresentado alta

incidência de dengue, além de normalmente estarem associadas a importantes eixos de

dispersão da doença pelo país. De acordo com Barcellos e Lowe (2014), os municípios do Rio

de Janeiro, Salvador, Recife, Fortaleza, Belém, Campo Grande, Cuiabá, Goiânia, Belo

Horizonte, Manaus e Boa Vista se enquadram nessa situação. A partir de tal observação e como

nesse trabalho está sendo testada a hipótese de que durante epidemias de dengue ocorrem

subnotificações de leishmaniose visceral, optou-se por utilizar as 26 capitais estaduais e do

Distrito Federal. Soma-se a isso o fato de que trabalhando com essas capitais é possível

desenvolver um trabalho mais abrangente a nível nacional e ainda incluir diferentes realidades

estaduais.

Com base na proposta de hipótese utilizada nessa dissertação e na análise inicial dos

dados municipais (coeficientes de incidência anuais de dengue, notificações relativas anuais de

LV e número total de casos de dengue e de notificações de LV para o período), foi identificada

a necessidade e, então, definidos dois critérios de seleção para escolha das capitais a serem

trabalhadas. Os anexos 1, 2, 3 e 4 apresentam esses dados. A seguir estão descritos os dois

critérios de seleção utilizados:

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:

PRIMEIRO CRITÉRIO:

Identificou-se a necessidade de se construir um primeiro critério de seleção baseado nos

coeficientes de incidência anuais de dengue uma vez que a causa (epidemias de dengue) da

hipótese levantada sugere a necessidade de ocorrência de elevados coeficientes caracterizando

epidemias. Dessa forma, capitais com coeficientes de incidência de dengue, claramente, muito

baixos, mantendo-se classificadas como localidades com baixa incidência de dengue em todos

os anos analisados foram excluídas do grupo selecionado.

Considerando esse critério e analisando o indicador coeficiente de incidência de dengue,

foram excluídas da análise as seguintes capitais: São Paulo, Curitiba, Florianópolis e Porto

Alegre.

35

SEGUNDO CRITÉRIO:

Esse critério foi construído, levando-se em conta o número de notificações de LV

registradas no Sinan entre 2001 e 2012 e o efeito (subnotificações de LV) da hipótese levantada

nessa dissertação. Foi considerado que um número muito reduzido de notificações prejudicaria a

análise do efeito proposto. Dessa forma, foram selecionadas apenas capitais com 100 ou mais

notificações registradas no período (2001 a 2012).

Considerando esse critério foram excluídas as seguintes capitais: Porto Velho (5

notificações), Rio Branco (nenhuma notificação), Manaus (29 notificações), Macapá (4

notificações), Vitória (28 notificações) e Rio de Janeiro (27 notificações).

O grupo final das capitais selecionadas para esse trabalho ficou composto por: Boa

Vista, Belém, Palmas, São Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió,

Aracaju, Salvador, Belo Horizonte, Campo Grande, Cuiabá, Goiânia e Brasília.

3.5. DIAGRAMA DE CONTROLE PARA DENGUE

O Ministério da Saúde indica o uso do método das médias e desvios-padrão para a

construção dos diagramas de controle para dengue no Brasil. Contudo, nessa dissertação optou-

se por trabalhar com o método do terceiro quartil o qual não se baseia na distribuição normal e

não é influenciado pelos valores extremos. Tal característica mostrou-se vantajosa uma vez que

o período de tempo reduzido utilizado na elaboração dos diagramas nesse trabalho (períodos de

cinco anos) seria fortemente influenciado pelos valores extremos, usando-se o método indicado

pelo ministério.

Os diagramas de controle foram construídos considerando-se os cinco anos anteriores

ao ano a ser analisado, tendo-se o cuidado de se excluir os anos epidêmicos. A opção pelos

cinco anos foi em virtude do período total de estudo curto, o qual abrangeu 12 anos, a fim de se

produzir um maior número de dados a serem analisados. Caso o período total disponível fosse

maior, seria possível trabalhar com diagramas de controle formados por maior número de anos.

Confome mencionado por Pereira (1995a), no estudo de séries históricas, a duração destas é,

geralmente, limitada pela disponibilidade dos dados e não pelo pesquisador, que gostaria de ter

o maior número possível de observções para produzir melhores análises.

Para a definição dos anos epidêmicos, foram construídos diagramas de controle anuais

de dengue para cada um dos municípios selecionados. O primeiro de cada município foi

elaborado a partir dos dados de incidência anual de dengue referentes aos anos de 2001 a 2005

(incluídos todos os cinco anos). Dessa forma, foram então criados sete diagramas e analisados

sete anos (2006 a 2012). Cada um dos anos, a partir de 2006, que apresentaram coeficiente de

incidência anual de dengue acima do limite máximo esperado do diagrama de controle foram

considerados epidêmicos e, portanto, excluídos da construção dos diagramas seguintes.

Uma vez definidos os anos considerados epidêmicos para cada uma das capitais,

iniciou-se a construção dos diagramas de controle baseados nos coeficientes de incidência

mensais de dengue, com a exclusão desses anos. Seguindo o que foi proposto no parágrafo

acima, foram construídos sete diagramas referentes aos anos de 2006 a 2012. Construídos os

diagramas, foi então atribuída classificação zero (0) ao mês analisado quanto à condição de

endemia, e classificação um (1) ao mês analisado quanto à condição de epidemia.

A unidade de tempo usada na construção dos diagramas, obviamente, respeitou a

unidade de tempo selecionada durante o processo de tabulação dos casos de dengue no Sinan e,

também, a unidade de tempo usada na tabulação das notificações de LV.

36

Na representação gráfica foram incluídos o limite máximo esperado, que corresponde ao

terceiro quartil (acima do qual se caracteriza epidemia), e os coeficientes de incidência mensais

de dengue do ano analisado.

3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS

A organização dos dados, a construção de tabelas, o cálculo de indicadores e a construção

dos diagramas de controle foram realizados com o auxílio do programa Microsoft Office Excel

2007®.

O método estatístico empregado na análise da associação foi o método não paramétrico

de Mann-whitney, com auxílio do programa estatístico Stata versão 12.0.

Quanto à análise entre as notificações de LV realizadas no primeiro semestre do ano e as

realizadas no segundo, foi utilizado o teste de Proporção, com auxílio, também, do programa

estatístico Stata versão 12.0.

O nível de significância adotado foi de P≤0,05.

Dentro da hipótese dessa dissertação as epidemias de dengue (exposição) foram

consideradas como fator de risco para as subnotificações de leishmaniose visceral (efeito).

VARIÁVEIS:

Variável dicotômica: classificação dengue (endemia / epidemia)

Variável contínua: notificações relativas de LV

3.7. ASPECTOS ÉTICOS

Para a realização desse trabalho foram utilizados apenas dados secundários obtidos

através de sites da Internet de domínio público.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1. ANÁLISE ANUAL DAS 27 CAPITAIS QUANTO A DENGUE E LV

Ao longo do período analisado e considerando todas as 27 capitais foram registrados no

Sinan 1.861.533 casos de dengue, segundo município de residência. O anexo 1 apresenta os

casos de dengue anuais para cada uma das 27 capitais. Observando a figura 6 é possível

perceber grande variação anual dos casos registrados de dengue que oscilaram de 19.984 casos

em 2004 a 284.815 casos em 2002. Os três anos que apresentaram os menores registros foram

2004, 2005 e 2006, enquanto que os três anos com os maiores registros foram 2002, 2010 e

2012. Em estudo realizado entre os anos 2000 e 2010 foi observada grande variação do número

de casos registrados da doença no Brasil, flutuando de mais de 1 milhão de casos em 2010 a

aproximadamente 72.000 casos em 2004, demonstrando o perfil da doença caracterizado por

variações anuais e epidemias cíclicas (Teixeira et al., 2013). Nessa década, a cada mudança de

sorotipo predominante, ocorreram epidemias de grande magnitude como as registradas em

2002, 2008 e 2010 (Siqueira et al., 2011). Interessante observar que após o pico registrado em

2002 ocorreu queda de 212.573 casos para o ano de 2003 (72.242 casos de dengue) e que após o

pico de 2008 ocorreu queda de 117.809 casos para o ano de 2009 (105.722 casos de dengue).

Tal situação contrasta com o ocorrido após o pico de 2010 em que se observou uma redução de

12.965 casos para o ano de 2011 (249.965 casos de dengue), seguida por nova elevação do total

de casos de dengue em 2012. No final do período analisado, o número de casos da doença se

37

manteve elevado por três anos seguidos (2010, 2011 e 2012), sugerindo o início de um perfil

hiperendêmico.

Figura 6. Curva da distribuição anual dos casos de dengue (segundo município de residência), das 27

capitais, registrados no Sinan, entre 2001 e 2012.

Analisando separadamente as capitais brasileiras por região foi observado maior número

de casos de dengue nas capitais da região sudeste (695.399 casos), seguida pela nordeste

(551.387 casos), centro-oeste (325.172 casos), norte (288.413 casos) e sul (1.162 casos). As

capitais da região sudeste responderam por 37,36% do total dos casos, as da região nordeste por

29,62%, as da região centro-oeste por 17,47%, as da região norte por 15,49% e as da região sul

por, apenas, 0,06%. Ficam bem claras as discrepâncias existentes entre as regiões brasileiras no

que diz respeito à ocorrência de casos de dengue. Teixeira et al. (2013) observaram que nos

primeiros anos do período compreendido entre 2000 e 2010 as regiões mais afetadas pela

dengue foram a nordeste e a sudeste, a partir de 2009 mais casos foram relatados da região

centro-oeste e as taxas de incidência de dengue observadas na região sul foram bem inferiores

às encontradas nas demais regiões. Essas variações regionais na incidência da doença são

esperadas tendo em vista a diversidade geográfica brasileira caracterizada por variações de

clima e de densidade populacional. Segundo Barcellos e Lowe (2014) a transmissão da dengue

está fortemente relacionada ao clima, de modo que em regiões com temperaturas mais baixas a

transmissão da doença fica prejudicada e a probabilidade de ocorrência de epidemias é menor.

É importante considerar que nas regiões sudeste e nordeste estão localizadas as cidades

que mais favorecem a disseminação do vírus e do vetor para o país. Isso porque elas atraem,

normalmente, grande número de pessoas e, ainda, apresentam numerosas rotas de tráfego que

favorecem a dispersão do inseto vetor e do agente causador da doença (Câmara et al., 2007).

Os três municípios com os maiores números de casos de dengue registrados foram Rio

de janeiro (538.525 casos), Fortaleza (183.642 casos) e Goiânia (160.938 casos). Já os três com

os menores números de casos registrados foram os da região sul: Curitiba (640 casos),

Florianópolis (152 casos) e Porto Alegre (370 casos), sugerindo a forte influência da

temperatura sobre o ciclo de transmissão da doença.

De acordo com o anexo 2 que apresenta os coeficientes de incidência anuais de dengue

para as 27 capitais, verificou-se que quatro dessas capitais apresentaram, em todos os 12 anos

do estudo, coeficientes de incidência muito baixos em relação às demais. Além disso, em todos

os anos analisados essas capitais mantiveram a classificação de município com baixa incidência

de dengue (menos de 100 casos/100.000 habitantes). Tais observações geraram a necessidade de

criação do primeiro critério de seleção, conforme descrito em Materiais e Métodos, com o

38

intuito de viabilizar o teste da hipótese sugerida. Com isso, os municípios de São Paulo,

Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre foram removidos por esse primeiro critério.

Com relação à leishmanisoe visceral, foram registradas no Sinan 17.311 notificações

(segundo município de notificação) entre os anos de 2001 e 2012, para as 27 capitais. O anexo 3

apresenta as notificações anuais de LV para essas cidades. Com base na figura 7 é possível

verificar a distribuição das notificações de LV ao longo dos anos, ocorrendo uma oscilação de

817 registros em 2002 a 1.764 registros em 2008. Além disso, é possível perceber também que a

curva do número de notificações da doença apresentou um crescimento no início do período

(2001-2004), enquanto que a partir de 2004 passou a demonstrar um caráter estacionário até o

ano de 2012. Tal achado sugere uma provável melhora do processo de notificação da doença no

país, ocorrida entre os anos de 2001 e 2004.

Os três anos com as menores notificações foram 2001, 2002 e 2003, enquanto que os

três anos com as maiores foram 2005, 2008 e 2011.

Figura 7. Curva da distribuição anual das notificações de LV (segundo município de notificação), das 27

capitais, registradas no Sinan, entre 2001 e 2012.

Analisando as 27 capitais, agrupadas por região, quanto ao número de notificações de

LV registradas entre 2001 e 2012, percebeu-se que as capitais da região nordeste somaram

juntas 9.964 notificações, as da região sudeste 2.784 notificações, as da região centro-oeste

2.746 notificações, as da região norte 1.800 notificações e as da região sul 17 notificações

apenas. Fica clara a concentração de notificações de LV nas capitais da região nordeste que,

juntas, responderam por mais da metade do total dos registros (57,56% do total). Esse elevado

número de notificações realizadas pelas capitais nordestinas representam a alta casuística e

importância da LV para a região. As capitais da região sudeste responderam por 16,08%, as da

região centro-oeste por 15,86%, as da região norte por 10,40% e as da região sul por 0,10% do

total dos registros.

Os três municípios que mais notificaram casos de LV foram: Teresina (3.351

notificações), Fortaleza (2.827 notificações) e Belo Horizonte (2.463 notificações). Já os três

que menos notificaram foram: Rio Branco (nenhuma notificação), Porto Alegre (3 notificações)

e Macapá (4 notificações).

Oportuna observação se faz necessária quanto ao número de notificações (segundo

município de notificação) observadas nos municípios de Porto Velho (5 notificações), Rio

Branco (nenhuma notificação), Manaus (29 notificações), Macapá (4 notificações), Vitória (28

notificações), Rio de Janeiro (27 notificações), Curitiba (9 notificações), Florianópolis (5

notificações) e Porto Alegre (3 notificações). Tais quantitativos foram considerados muito

39

baixos para o período analisado e prejudiciais à análise proposta nessa dissertação. Sendo assim,

considerou-se necessária a criação de um segundo critério para seleção das capitais a serem

utilizadas nesse estudo relacionado ao número total de notificações de LV para o período,

conforme descrito em Materiais e Métodos.

Por fim, as capitais selecionadas foram: Boa Vista, Belém, Palmas, São Luís, Teresina,

Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió, Aracaju, Salvador, Belo Horizonte, Campo

Grande, Cuiabá, Goiânia e Brasília, totalizando 17 capitais. É possível observar que estão

presentes nesse grupo capitais localizadas nas regiões: norte, nordeste, sudeste e centro-oeste.

4.2. ANÁLISE MENSAL DAS 17 CAPITAIS SELECIONADAS QUANTO A DENGUE

E LV

A fim de se entender a sazonalidade da dengue e a distribuição mensal das notificações

de LV nos municípios selecionados, foram construídos diagramas a partir dos somatórios

mensais de casos de dengue e de notificações de leishmaniose visceral para o período (2001-

2012), conforme apresentado nos anexos 5 e 6.

Considerando-se as 17 capitais selecionadas em conjunto, foi possível observar a

ocorrência da sazonalidade da dengue, característica epidemiológica clássica da doença, com

concentração dos casos no primeiro semestre do ano, o qual contribuiu com 80,93% do total dos

casos, contra 19,07% referentes aos casos do segundo semestre. A figura 8 demonstra a

distribuição mensal dos casos e a ocorrência da sazonalidade. Os três meses que apresentaram

os maiores registros de casos de dengue foram: março (177.061 casos), abril (185.291 casos) e

maio (169.548 casos). Em estudo avaliando as características regionais e dinâmicas da dengue,

no Brasil, observou-se que a maior parte das notificações registradas ao longo do ano

concentrou-se no primeiro semestre, correspondendo aos meses mais quentes. Nas regiões

Sudeste, Centro-Oeste e Sul, mais da metade dos casos ocorreram no primeiro trimestre. Na

Nordeste, a maior concentração de notificações foi registrada no segundo trimestre. (Câmara et

al., 2007).

Figura 8. Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue, registrados entre 2001 e 2012,

no Sinan, considerando-se as 17 capitais selecionadas.

Em todas as 17 capitais analisadas foi possível observar a presença da sazonalidade na

distribuição dos casos de dengue ao longo do ano com variações entre elas quanto ao número de

casos registrados e aos principais meses de ocorrência desses casos. Vide anexo 5.

Considerando-se os três meses com maiores registros de casos para cada uma das capitais, foi

40

observado que 15 cidades apresentaram todos esses três meses dentro do primeiro semestre do

ano. Boa Vista e São Luís foram as exceções. Os três meses com os maiores números de casos

da doença foram junho, julho e agosto em Boa Vista e, maio, junho e agosto em São Luís. Os

meses com os maiores números de casos, provavelmente, serão os meses mais propensos à

ocorrência de sérias de epidemias.

Analisando as 17 capitais selecionadas, em conjunto, quanto à distribuição das

notificações de LV ao longo dos meses do ano, foi possível perceber uma oscilação de 1.240

notificações no mês de abril a 1.699 notificações no mês de agosto. A figura 9 apresenta essa

distribuição mensal das notificações de LV.

Figura 9. Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV, registradas entre 2001 e

2012, no Sinan, considerando-se as 17 capitais selecionadas.

Percebe-se ainda na análise em conjunto, a ocorrência de maior número de notificações

de LV no segundo semestre (8.942 notificações) em relação ao primeiro (7.993 notificações).

Essa diferença foi estatisticamente significativa conforme demonstrado na tabela 1. No entanto,

é importante considerar que nove capitais (Boa Vista, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió,

Aracaju, Salvador, Cuiabá e Brasília) não apresentaram diferença significativa entre

notificações do primeiro e segundo semestre, duas capitais (Palmas e Goiânia) apresentaram,

significativamente, maior número de notificações no primeiro semestre, e seis capitais (Belém,

São Luís, Teresina, Fortaleza, Belo Horizonte e Campo Grande) apresentaram,

significativamente, maior número de notificações no segundo semestre. Percebe-se que essas

seis capitais contribuíram bastante para o resultado obtido na análise em conjunto, destacando-

se o município de Teresina, que apresentou 521 notificações a mais no segundo semestre em

relação ao primeiro. Essas diferenças observadas entre as notificações realizadas ao longo do

ano nas cidades avaliadas, provavelmente, estão relacionadas a aspectos geográficos e

climáticos próprios envolvidos no ciclo de transmissão da doença.

41

Tabela 1. Distribuição das notificações de LV registradas no Sinan (de 2001 a 2012) entre o primeiro e o

segundo semestre nas 17 capitais selecionadas.

Município Notificações LV

1° Semestre 2° Semestre Total

140010 Boa Vista 49 a 53 a 102

150140 Belém 444 a 520 b 964

172100 Palmas 431 a 265 b 696

211130 São Luís 469 a 630 b 1099

221100 Teresina 1.415 a 1.936 b 3351

230440 Fortaleza 1.337 a 1.490 b 2827

240810 Natal 321 a 326 a 647

250750 João Pessoa 84 a 76 a 160

261160 Recife 243 a 219 a 462

270430 Maceió 330 a 305 a 635

280030 Aracaju 212 a 221 a 433

292740 Salvador 166 a 184 a 350

310620 Belo Horizonte 1.170 a 1.293 b 2463

500270 Campo Grande 854 a 999 b 1853

510340 Cuiabá 58 a 51 a 109

520870 Goiânia 131 a 109 b 240

530010 Brasília 279 a 265 a 544

Total 7.993 a 8.942 b 16.935

Letras diferentes na linha indicam diferença significativa (P≤0,05).

Essa análise da leishmaniose visceral diz respeito ao processo de notificação pelos

serviços de saúde (município notificador e momento da notificação) e não à ocorrência dos

casos, o que nem sempre apresenta relação, aja visto, principalmente, o caráter de doença

crônica da LV.

4.3. EPIDEMIAS DE DENGUE

Um dos desafios no estudo de epidemias é como caracterizar qual seria o nível esperado

de incidência de uma doença em uma localidade. Nessa situação o diagrama de controle assume

importante papel já que por meio dele é possível detectar alterações na distribuição habitual de

uma doença como, por exemplo, nas epidemias (Medronho, Werneck e Perez, 2009).

Conforme descrito no item 3.5, foram construídos diagramas de controle com base nos

coeficientes de incidência anuais de dengue (representados no anexo 2) para a definição dos

anos epidêmicos em cada uma das 17 capitais, separadamente. Foi possível perceber que das 17

capitais, Belém foi a única a apresentar apenas um ano epidêmico, o menor número, enquanto

que Palmas foi a única a apresentar seis anos epidêmicos, o maior número, de acordo com a

metodologia proposta. Além disso, foram observadas grandes variações entre os coeficientes de

incidência anuais classificados como epidêmicos entre as diferentes capitais e dentro de uma

mesma capital. Enquanto que em Brasília o menor coeficiente de incidência anual classificado

como epidêmico foi igual a 45,48 casos/100.000 habitantes (em 2008), em Boa Vista esse

coeficiente foi igual a 1.553,29 casos/100.000 habitantes, também no ano 2008. Percebe-se que

42

a identificação de epidemias tomando como base apenas o diagrama de controle pode

superestimar a realidade. Enquanto que em Campo Grande o menor coeficiente de incidência

anual de dengue considerado epidêmico foi igual a 398,36 casos/100.000 (em 2009), o maior foi

igual a 5.649,42 casos/100.000 habitantes (em 2007).

Consideração importante se faz necessária quanto às classificações contínuas de anos

em epidemia, tomando como base a realidade. Usando como exemplo Palmas e Salvador, foi

possível perceber na primeira a ocorrência de seis anos epidêmicos seguidos (2007 a 2012) e na

segunda a ocorrência de cinco anos epidêmicos seguidos (2008 a 2012). Com relação à primeira

capital, a situação apresentada por ela sugere uma condição hiperendêmica com presença de

períodos epidêmicos. De acordo com Barcellos e Lowe (2014), a dengue vem se consolidando

como hiperendêmica ao longo da costa leste e das regiões centrais do Brasil.

Ainda com base nos coeficientes de incidência do anexo 2, foi possível verificar que o

ano de 2010 foi um ano epidêmico para 14 das 17 capitais selecionadas, o ano de 2012 foi

epidêmico para 12 capitais, os anos de 2008 e 2011 foram epidêmicos para 11 capitais cada um,

o ano de 2007 foi epidêmico para sete capitais, o ano de 2009 foi epidêmico para seis capitais e

o ano de 2006 foi epidêmico para apenas uma capital (Fortaleza). Em estudo conduzido por

Teixeira et al. (2013), no Brasil, os anos de 2002, 2008 e 2010 foram classificados como

epidêmicos, apresentando incidências acima do percentil 75 para o período de estudo (2000 a

2010).

Uma vez definidos esses anos epidêmicos foram então construídos os diagramas de

controle mensais de dengue, conforme proposto na metodologia, para cada uma das 17 capitais.

Os diagramas de controle mensais estão representados nos anexos 7 a 23.

O município de Boa Vista não apresentou nenhum mês acima do limite máximo

esperado nos anos de 2006, 2007 e 2011 e, em 2012, apenas um mês foi considerado epidêmico.

Esses quatro anos foram os que apresentaram os menores coeficientes de incidência anuais de

dengue para o período (2006-2012). Já o ano de 2010 foi o que apresentou o maior coeficiente

anual e também o maior coeficiente mensal de incidência de dengue, que ocorreu em junho

(544,82 casos/100.000 habitantes). Em 2006 o pico de incidência ocorreu no mês de dezembro,

em 2007, 2009 e 2011 ocorreu em janeiro, em 2008 em julho, em 2010 em junho e em 2012 no

mês de agosto.

O município de Belém não apresentou nenhum mês acima do limite máximo esperado

nos anos de 2006 e 2008, os quais tiveram os menores coeficientes de incidência anuais de

dengue. O maior coeficiente mensal foi obtido em março de 2007 (55,15 casos/100.000

habitantes), mantendo-se acima do limite máximo esperado. Pode-se observar que 2007 não foi

um ano classificado como epidêmico segundo metodologia proposta. Quanto aos picos mensais

de incidência, estes aconteceram no mês de janeiro de 2006, março de 2007, 2009, 2010 e 2012,

abril de 2008 e fevereiro de 2011.

Em Palmas somente o ano de 2006 não foi considerado epidêmico, tendo sido o único a

apresentar apenas um mês com coeficiente de incidência acima do limite máximo esperado. O

maior coeficiente mensal foi obtido em fevereiro de 2007 (640,21 casos/100.000 habitantes),

ano com o maior coeficiente de incidência de dengue. Os picos de incidência ocorreram nos

meses de dezembro de 2006 e 2009, fevereiro de 2007, 2008 e 2012, março de 2010 e maio de

2011.

No município de São Luís os anos de 2009 e 2012 não registraram nenhum mês

epidêmico. O ano de 2009 foi o que apresentou o menor coeficiente anual para o período, tendo

registrado apenas 6,82 casos/100.000 habitantes. O maior coeficiente de incidência mensal de

dengue foi obtido em agosto de 2010 (107,50 casos/100.000 habitantes), que foi o ano com o

terceiro maior coeficiente anual. O ano de 2011, ano de maior coeficiente de incidência,

apresentou todos os meses acima do limite máximo esperado. Em 2006 e 2010 o pico de

43

incidência ocorreu em agosto, em 2007 e 2012 em maio, em 2008 em abril e em 2011 em junho.

Em 2009 os coeficientes mensais foram muito baixos, não sendo possível visualizar com clareza

nenhum pico de incidência no gráfico.

O município de Teresina não apresentou nenhum mês epidêmico no ano de 2008, ano

com o segundo menor coeficiente de incidência. O ano de 2009 foi o ano de menor incidência,

tendo apresentado apenas o mês de setembro (2,74 casos/100.000 habitantes) como epidêmico.

Já em 2012, ano de maior incidência, todos os coeficientes mensais ficaram acima do limite

máximo esperado. O maior coeficiente de incidência mensal de dengue foi registrado em maio

de 2012 (262,34 casos/100.000 habitantes). O pico de incidência em 2006 e 2007 ocorreu no

mês de junho, em 2008 no mês de março, em 2009 no mês de abril, em 2010 no mês de julho e

em 2011 e 2012 no mês de maio.

Fortaleza apresentou os anos de 2006, 2008, 2011 e 2012 como epidêmicos, sendo o

último o de maior incidência de dengue. O maior coeficiente de incidência mensal de dengue foi

registrado em maio de 2012 (805,26 casos/100.000 habitantes). No ano de 2006 o pico de

incidência ocorreu em junho, em 2007, 2008 e 2012 em maio, em 2009 em março, em 2010 em

dezembro e em 2011 em abril.

O município de Natal não apresentou nenhum mês epidêmico nos anos de 2006 e 2009,

sendo esse último, o ano de menor incidência de dengue para o período (2006-2012). O maior

coeficiente de incidência mensal obtido foi em maio de 2008 (431,29 casos/100.000 habitantes),

ano com o segundo maior coeficiente de incidência de dengue. Os picos de incidência

ocorreram em junho de 2006, julho de 2007 e 2010, maio de 2008, março de 2009 e abril de

2011 e 2012.

João Pessoa apresentou todos os meses do ano de 2009 dentro da condição de endemia.

Esse ano foi o que apresentou o menor coeficiente de incidência de dengue para o período

analisado. Por outro lado, todos os meses do ano de 2012, ano de maior incidência de dengue, se

encontraram na condição de epidemia. A maior incidência mensal de dengue foi obtida em abril

de 2007 (110,50 casos/100.000 habitantes), ano com a segunda maior incidência de dengue.

Quanto aos picos de incidência, estes ocorreram em junho e agosto de 2006, abril de 2007 e

2008, julho de 2009, junho de 2010, maio de 2011 e de 2012.

No município de Recife os anos de 2010, 2011 e 2012 apresentaram todos os meses na

condição de epidemia de dengue. Esses três anos foram os que apresentaram os maiores

coeficientes de incidência, tendo sido os três classificados como anos epidêmicos juntamente

com 2008. O mês de junho em 2010, ano com a segunda maior incidência, foi o que obteve o

maior coeficiente de incidência mensal de dengue: 177,93 casos/100.000 habitantes. Nos anos

de 2008 e 2011 os picos de incidência ocorreram no mês de maio, em 2009 e 2012 no mês de

março e em 2010 no mês de junho. Nos anos de 2006 e 2007 não foram observados picos no

gráfico.

Em Maceió o ano de 2010 apresentou todos os meses na condição de epidemia de

dengue. Esse ano registrou um altíssimo coeficiente de incidência igual a 2.177,76

casos/100.000 habitantes. O maior coeficiente mensal foi verificado em junho de 2010 (445,67

casos/100.000 habitantes). No ano de 2006 o pico de incidência ocorreu em agosto, 2007 em

julho, 2008 e 2009 em maio, 2010 em junho, 2011 em março e 2012 em abril.

Em Aracaju, o ano de 2006, ano com o terceiro menor coeficiente de incidência de

dengue, não apresentou nenhum mês acima do limite máximo esperado. Quanto ao maior

coeficiente de incidência mensal, este ocorreu no mês de maio de 2008 (665,82 casos/100.000

habitantes), ano de maior incidência de dengue nesse município. Em 2006, 2008 e 2011 o pico

de incidência ocorreu em maio, em 2007 ocorreram picos iguais em agosto e dezembro, em

2009 no mês de março, em 2010 em agosto e em 2012 em abril.

44

Salvador não apresentou nenhum mês na condição de epidemia no ano de 2006, ano de

menor incidência de dengue. Por outro lado, em 2009 (204,47 casos/100.000 habitantes), 2010

(226,52 casos/100.000 habitantes), 2011 (191,86 casos/100.000 habitantes) e 2012 (189,45

casos/100.000 habitantes), anos classificados como epidêmicos para o município, todos os

coeficientes mensais se posicionaram acima do limite máximo esperado. O maior coeficiente

mensal ocorreu em março de 2009 (68,01 casos/100.000 habitantes). Nos anos de 2006 e 2007,

anos com as menores incidências, não foi possível notar com clareza picos de incidência no

gráfico. Em 2008 o pico ocorreu em abril, em 2009 em março, em 2010 em junho e em 2011 e

2012 em maio.

Belo Horizonte apresentou todos os meses do ano de 2006, ano com o segundo menor

coeficiente de incidência de dengue, na condição de endemia. Já nos anos de 2009 e 2010 todos

os meses se classificaram como epidêmicos. Os anos de 2007 a 2010 foram classificados como

epidêmicos, destacando-se 2009 e 2010 como os de maiores incidências. O maior coeficiente de

incidência mensal de dengue ocorreu em abril de 2010 (753,72 casos/100.000 habitantes). Em

todos os sete anos (2006-2012) analisados em Belo Horizonte, o pico de incidência de dengue

ocorreu sempre no mês de abril.

No município de Campo Grande, quatro anos foram classificados como epidêmicos:

2007, 2009, 2010 e 2012. Chama a atenção os altíssimos coeficientes de incidência de dengue

registrados em 2007 (5.649,42 casos/100.000 habitantes) e 2010 (3.793,99 casos/100.000

habitantes). Em 2008, ano de menor incidência, todos os meses ficaram dentro da condição de

endemia, enquanto que em todos os demais anos, ocorreram tanto meses endêmicos quanto

epidêmicos. O maior coeficiente de incidência mensal de dengue foi registrado em fevereiro de

2007 (2.021,28 casos/100.000 habitantes). Os picos mensais de incidência ocorreram em

dezembro nos anos de 2006, 2009 e 2012, em fevereiro de 2007 e 2010 e em janeiro de 2011.

No ano de 2008 não foi observado com clareza nenhum pico no gráfico.

Em Cuiabá, os anos de 2010 e 2012 apresentaram todos os coeficientes de incidência

mensais acima do limite máximo esperado. Esse dois anos juntamente com 2009 e 2011 foram

classificados como epidêmicos. O maior coeficiente de incidência mensal de dengue foi

registrado em abril de 2009 (877,10 casos/100.000 habitantes). Os picos de incidência

ocorreram em março de 2006, 2007 e 2011, em fevereiro de 2008, em abril de 2009 e 2012 e em

janeiro de 2010.

Goiânia apresentou três anos classificados como epidêmicos: 2008, 2009 e 2010. Desses

anos, 2010 foi o que apresentou o maior coeficiente de incidência de dengue (3.225,27

casos/100.000 habitantes). Em 2011, ano de menor incidência para o período, não foi

encontrado nenhum mês em classificação de epidemia. Em todos os demais anos ocorreram

meses endêmicos e epidêmicos. O coeficiente de incidência mensal mais alto foi encontado em

janeiro de 2010 (1.161,67 casos/100.000 habitantes). Os picos de incidência ocorreram em

fevereiro de 2006 e 2011, em março de 2007, em abril de 2008, em dezembro de 2009 e 2012 e

em janeiro de 2010.

Brasília, no ano de 2006, não apresentou nenhum mês com coeficiente de incidência

acima do limite máximo esperado. Esse ano teve a menor incidência para o período. Por outro

lado, em 2010, ano com a maior incidência, todos os meses se mantiveram na condição de

epidemia. O mês de março de 2010 foi o que apresentou o maior coeficiente de incidência de

dengue para o período: 142,44 casos/100.000 habitantes. Os picos de incidência ocorreram em

abril de 2006, 2008 e 2011, em março de 2007, 2010 e 2012 e em dezembro de 2009. Nessa

capital ocorreram quatro anos epidêmicos entre 2006 e 2012, segundo a metodologia proposta:

2008, 2010, 2011 e 2012. Desses anos, 2010 se destaca tendo apresentado um coeficiente de

incidência muito superior em relação aos demais, os quais foram anos em que o município se

enquadrou como de baixa incidência de dengue segundo padrão definido pelo Ministério da

45

Saúde, conforme citado anteriormente. Tal achado sugere uma superestimação da realidade. É

importante deixar claro que os diagramas de controle foram utilizados nessa dissertação com o

intuito de classificar, de forma objetiva, períodos (meses e anos) em endêmicos ou epidêmicos

para dengue.

Foi possível perceber nas 17 capitais estudadas durante a construção dos diagramas de

controle mensais de dengue, a influência da sazonalidade da doença sobre a curva do limite

máximo esperado, conforme demonstrado nos anexos 7 a 23. Tomando como exemplo a cidade

de Goiânia, observou-se que o limite máximo esperado em fevereiro de 2007 foi igual a 371,44

casos/100.000 habitantes, enquanto que no mês de julho do mesmo ano o limite máximo foi

igual a 12,66 casos/100.000 habitantes. O mesmo se observou em relação à curva mensal de

incidência dos anos analisados nos diagramas.

Analisando os diagramas de controle mensais e a distribuição sazonal dos casos de

dengue, foi possível perceber que mesmo dentro de uma única capital ocorreram grandes

diferenças dentro dos meses classificados como endêmicos e, também, dentro dos meses

classificados como epidêmicos. Por exemplo, em Natal, no ano de 2006, ocorreram meses

endêmicos com 156,10 casos/100.000 habitantes (em junho) e com 4,81 casos/100.000

habitantes (em novembro). No mesmo município, em 2012, foram observados meses

epidêmicos com 46,84 casos/100.000 habitantes (em janeiro) e com 411,09 casos/100.000

habitantes (em abril). Essas diferenças observadas entre os coeficientes de incidência mensais

estão atreladas ao caráter sazonal de ocorrência da dengue, com concentração de casos em

determinado período do ano.

É interesante observar como os picos mensais das curvas de incidência variaram entre

os anos em cada um dos municípios analisados, apontando para a influência dos diversos fatores

associados ao ciclo da doença. A única exceção identificada diz respeito a Belo Horizonte, onde

em todos os anos (de 2006 a 2012) o pico de incidência ocorreu no mês de abril. Tal situação

sugere um padrão bem definido de sazonalidade quanto à ocorrência dos casos de dengue

durante o ano, nesse município, com base no período analisado.

Segundo Teixeira et al. (2013), a heterogeneidade identificada na incidência da dengue

em relação ao tempo e ao espaço no Brasil é indicativa dos complexos fatores de risco

envolvidos na transmissão da doença.

4.4. ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PERÍODOS EPIDÊMICOS DE DENGUE E

NOTIFICAÇÕES DE LV

Quando se analisa o processo de notificação de doenças é preciso considerar a

influência de fatores externos (conhecimento da doença pela população e as condições de acesso

às unidades) e internos (número de profissionais, infraestrutura, disponibilidade de

equipamentos, de insumos e capacitação profissional) às unidades de saúde. O conhecimento da

doença pela população e a adequada condição de acesso às unidades de saúde favorecem a

busca pelo atendimento quando da presença de sintomas. Um número adequado de

profissionais, uma infraestrutura capaz de receber os pacientes e a disponibilidade de

equipamentos e insumos para as atividades proporcionam um atendimento mais ágil, reduzindo

filas de espera, e de melhor qualidade, além de favorecerem a busca ativa por casos e o processo

de notificação das doenças e agravos de saúde no Sinan. Quanto à capacitação profissional, esta

favorece o adequado diagnóstico e a correta notificação dos eventos.

Em períodos de epidemia de dengue, muitas vezes, o que se observa são unidades de

saúde lotadas e com enormes filas de espera. Essa situação pode fazer com que uma pessoa

apresentando quadro de LV evite a unidade de saúde naquele momento retornando

posteriormente, com consequente atraso de notificação. Nesses períodos, torna-se mais

46

propenso ocorrerem equívocos relacionados ao diagnóstico e, consequentemente, à notificação

de doenças. Além disso, podem ocorrer ainda, falhas no preenchimento das fichas de notificação

e atrasos no lançamento dessas no Sinan. Tais situações acabam gerando subnotificações.

A partir do tópico 4.3, foi possível perceber que seria um desafio transportar os

resultados até aqui obtidos para a realidade considerando-se a hipótese previamente definida.

Isso porque seria necessário avaliar os impactos dos diferentes meses endêmicos e epidêmicos

sobre as notificações de leishmaniose visceral, estando esses impactos sujeitos aos diferentes

coeficientes de incidência de dengue encontrados. Esses diferentes coeficientes são reflexo das

variações anuais e mensais típicas da doença.

Com base na análise dos diagramas de controle criados para as capitais, optou-se por

selecionar para o estudo da associação apenas os três meses com os maiores números de casos

de dengue registrados durante o período de 2001 a 2012, conforme representado no anexo 5.

Dessa forma seriam selecionados apenas meses dentro da sazonalidade de ocorrência de dengue

e, portanto, com realidades (coeficientes de incidência, temperatura, chuvas e umidade) mais

próximas.

Pelo fato de cada uma das capitais selecionadas apresentar características próprias

relacionadas a temperatura, chuvas, umidade, recursos financeiros, infra-estrutura, tamanho e

perfil populacional, características essas capazes de influenciar na ocorrência da dengue, optou-

se por trabalhar com elas separadamente.

O teste estatístico utilizado no estudo proposto foi o não paramétrico de Mann-Whitney,

uma vez que foram trabalhadas apenas duas variáveis (uma dicotômica e a outra contínua),

sendo a variável resposta, notificações relativas de LV, uma variável contínua que não apresenta

distribuição normal.

Uma vez definidas essas situações iniciais foram, então, analisadas as associações entre

as classificações mensais de dengue (endemia e epidemia) geradas a partir dos diagramas de

controle e as notificações relativas de LV ao mês, considerando-se sempre os mesmos meses

dos mesmos anos para ambos indicadores. Vide tabela 2.

47

Tabela 2. Mediana, primeiro e terceiro quartis referentes às notificações relativas de LV em meses

endêmicos e epidêmicos para dengue, considerando-se os três meses com maiores registros de casos dessa doença.

Município Meses endêmicos para dengue Meses epidêmicos para dengue

Q1 Mediana Q3 N Q1 Mediana Q3 N

Boa Vista 0,00 0,36 0,72 16 0,34 0,35 0,35 5

Belém 0,21 0,39 0,63 18 0,21 0,62 0,64 3

Palmas 1,36 2,46 4,07 6 1,27 1,71 2,12 15

São Luís 0,40 0,98 1,28 14 0,88 1,17 1,28 7

Teresina 1,92 2,29 2,97 12 1,93 2,77 3,13 9

Fortaleza 0,91 1,02 1,22 11 0,61 0,78 1,37 10

Natal 0,00 0,25a 0,38 13 0,38 0,67b 0,98 8

João Pessoa 0,00 0,21 0,37 8 0,00 0,14 0,27 13

Recife 0,13 0,16 0,20 6 0,13 0,13 0,19 15

Maceió 0,21 0,32 0,32 10 0,11 0,22 0,32 11

Aracaju 0,40 0,59 0,92 11 0,19 0,60 0,92 10

Salvador 0,00 0,04a 0,07 8 0,13 0,22b 0,26 13

Belo Horizonte 0,59 0,67 0,84 9 0,62 0,78 1,01 12

Campo Grande 1,91 2,17 2,55 12 1,67 1,88 2,01 9

Cuiabá 0,18 0,18 0,18 5 0,00 0,18 0,18 16

Goiânia 0,08 0,16 0,32 14 0,08 0,15 0,16 7

Brasília 0,15 0,21 0,29 10 0,08 0,11 0,19 11

Letras diferentes na linha indicam diferença significativa (P≤0,05).

A partir da observação da tabela 2 é possível perceber que houve diferença significativa

(P≤0,05) apenas em duas capitais (Natal e Salvador) das 17 analisadas. Tal diferença

provavelmente está atrelada ao erro tipo 2.

Com base nessas informações foi possível concluir que não houve redução das

notificações de leishmaniose visceral durante epidemias de dengue nas cidades avaliadas,

segundo a metodologia proposta. Nem mesmo nos municípios com altíssimos coeficientes de

incidência mensais de dengue foi possível comprovar a hipótese levantada.

Esse achado pode indicar a melhoria do processo de notificação de doenças e agravos

no Brasil, favorecido em grande parte pela própria evolução e aperfeiçoamento do Sistema de

Informação de Agravos de Notificação.

É provável ainda que a não observância da hipósete apresentada esteja relacionada ao

fato de terem sido utilizados nesse trabalho dados referentes a capitais, cidades mais

estruturadas e melhor equipadas e, portanto, menos sujeitas aos impactos causados sobre o

sistema de saúde pela sobrecarga dos períodos epidêmicos de dengue.

É muito importante considerar também a criação e implementação de recomendações e

diretrizes desenvolvidas no país para o enfrentamento das epidemias de dengue, minimizando

seus impactos, como as descritas a seguir.

É orientado que o monitoramento dos indicadores epidemiológicos, entomológicos e

operacionais da dengue deve ser intensificado de outubro a maio já que, no Brasil, de maneira

geral, corresponde ao período de sazonalidade de transmissão da doença (BRASIL, 2009f). Isso

favorece a identificação precoce de alterações sobre esses indicadores e a tomada de medidas

corretivas em tempo oportuno.

48

É recomendado o reforço da equipe de profissionais das unidades de saúde durante os

períodos epidêmicos (BRASIL, 2013). Dessa forma amplia-se a capacidade de atendimento das

unidades de saúde, reduzindo-se o tempo de espera.

Durante esses períodos, o município, em acordo com a Secretaria Estadual de Saúde,

tem a opção de realizar apenas a notificação dos casos, não sendo necessário o preenchimento

da ficha de investigação. Exceção a isso diz respeito aos casos graves, que exigem tanto o

preenchimento da ficha de notificação quanto da ficha de investigação (BRASIL, 2009f). Essa

medida visa à otimização do tempo tanto para o atendimento do paciente quanto para a

notificação do caso.

Por fim, uma das ações realizadas em períodos epidêmicos para reduzir a sobrecarga do

sistema de saúde é o envio de material para sorologia de dengue por amostragem. Nessas

situações a confirmação laboratorial será realizada em 10% dos pacientes atendidos enquanto

que para os demais casos a confirmação será clínico-epidemiológica. Importante considerar que

todos os casos graves demandam confirmação laboratorial (BRASIL, 2009f; BRASIL, 2013).

Tal medida reduz a demanda por exames à rede de laboratórios.

Uma limitação observada em relação a esse trabalho diz respeito às classificações

mensais para dengue. Com vistas ao objetivo proposto, alguns meses foram superestimados

quanto à classificação em epidemia, uma vez que o único critério utilizado para essa

classificação foi baseado no diagrama de controle, o qual é puramente objetivo. É possível

constatar essa situação, por exemplo, no município de Campo Grande, que apresentou três

meses de janeiro epidêmicos no período com: 1.544,34 casos/100.000 habitantes (em 2007),

798,05 casos/100.000 habitantes (em 2010) e 59,40 casos/100.000 habitantes (em 2011). Ainda

que tenham sido selecionados para cada cidade apenas seus três principais meses de ocorrência

de dengue, essa situação aconteceu. Seguramente, essas diferenças drásticas observadas quanto

à magnitude das epidemias da doença tiveram influência sobre o resultado que se pretendia

avaliar. Brady et al. (2015), observaram inconsistências quanto à definição exata de períodos

epidêmicos relacionadas tanto ao tempo quanto ao espaço, mesmo quando do uso de apenas um

modelo para definição de epidemias. Além disso, quando se deseja avaliar o impacto de uma

epidemia é importante conhecer a capacidade limite dos serviços de vigilância, controle e

tratamento de doenças na localidade.

5. CONCLUSÕES

Não foi observado redução das notificações de leishmaniose visceral durante epidemias

de dengue nas cidades avaliadas, segundo a metodolgia proposta. A não comprovação da

hipótese pode estar relacionada à melhoria do processo de notificação no país, ao uso de dados

de cidades mais desenvolvidas e melhor estruturadas e, ainda, ao melhor preparo dos municípios

no enfrentamento das epidemias de dengue em virtude de recomendações e diretrizes criadas

especificamente para esses períodos.

O diagrama de controle é uma ferramenta para definição objetiva de períodos em

endêmicos e epidêmicos. Para melhor aproximação da realidade, seria necessário relacionar a

análise dos diagramas à capacidade limite dos serviços de vigilância, controle e tratamento de

doenças e agravos.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os sistemas de informação em saúde são fontes preciosas de dados para a vigilância e,

por isso, necessitam de contínuo aprimoramento para que sejam capazes de fornecerem dados

corretos, completos e em tempo oportuno.

49

Fatores que possam influenciar negativamente a notificação de casos de doenças e

agravos podem comprometer o tratamento dos doentes, a mensuração de indicadores e, ainda, a

análise epidemiológica dos eventos e suas classificações epidemiológicas nos municípios,

prejudicando as atividades de prevenção e controle.

As epidemias vêm acompanhando a história da humanidade e trazendo consigo

prejuízos, transtornos e óbitos. São exemplos de epidemias recentes as causadas pelo vírus

ebola, pela dengue e ultimamente pelo Zika vírus. Além desses efeitos visíveis, é provável

também que elas causem efeitos silenciosos principalmente aqueles ligados à vigilância de

outras doenças de menor impacto em saúde pública, como as subnotificações, mas que também

provocam prejuízos e óbitos.

A definição e o desenvolvimento de métodos de identificação de epidemias capazes de

representar a realidade observada constituem-se em desafios para a vigilância de doenças.

A metodologia apresentada nessa dissertação foi uma forma encontrada para testar a

hipótese aqui trabalhada. Tal metodologia pode servir como base para estudos semelhantes

envolvendo outras doenças e outros países.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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56

8. ANEXOS

Anexo 1. Casos anuais de dengue (segundo município de residência) das 27 capitais, registrados

no Sinan, entre 2001 e 2012.

Municípios Casos anuais de dengue

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Porto Velho 553 448 1025 505 458 458 466 1020 1990 6038 123 151

Rio Branco 1859 796 844 3904 1938 181 318 2049 17346 32906 17060 1719

Manaus 18178 1834 3723 766 914 495 1966 5958 619 3743 54172 3699

Boa Vista 3618 1150 4514 525 1944 604 529 4053 2287 4579 882 630

Belém 2046 3109 2568 2165 1313 1130 2833 1409 1460 2938 1671 1891

Macapá 3133 653 3803 2130 1865 1017 2540 474 1035 1570 1345 960

Palmas 1446 615 669 20 1488 1530 5287 2591 1484 2753 5036 4899

São Luís 359 328 497 134 2438 1216 3453 1103 68 2536 4810 1189

Teresina 4443 4278 3973 121 174 1457 4622 1274 995 2506 5337 7096

Fortaleza 13571 4965 12403 527 11823 15589 12136 29728 4246 5218 34146 39290

Natal 19072 9260 10715 818 1464 4164 6416 10893 1473 4093 9449 13288

João Pessoa 436 897 198 246 537 552 3452 509 128 1100 3146 3918

Recife 3002 35009 160 138 542 1108 792 2959 387 9630 4483 9759

Maceió 330 4387 3039 2448 1425 2013 4933 6058 2463 20313 2324 14322

Aracaju 1600 1924 1270 160 266 352 290 8210 413 253 1281 2360

Salvador 1757 27285 909 156 265 373 1215 2256 6130 6061 5168 5136

Belo

Horizonte 4743 4247 1592 427 132 730 5040 12503 13292 51813 1710 545

Vitória 1862 4342 6156 328 275 752 229 1358 5237 2276 5768 1924

Rio de

Janeiro 27892 146441 1535 570 958 14163 25524 106435 2796 2813 75623 133775

São Paulo 750 2932 1674 110 283 1900 4353 730 822 8506 5743 1790

Curitiba 28 156 23 7 9 12 79 42 86 102 69 27

Florianópolis 2 43 10 2 5 5 19 12 7 26 12 9

Porto Alegre 13 134 20 3 13 20 20 30 12 43 47 15

Campo

Grande 7095 9029 1148 25 92 3044 44099 217 3008 29851 1916 4093

Cuiabá 123 2005 2813 22 21 521 914 510 12074 4315 959 8515

Goiânia 5681 15383 6072 3466 9065 11642 6269 19987 24979 41993 6237 10164

Brasília 1581 3165 889 262 388 520 1144 1163 885 14955 1448 1425

57

Anexo 2. Coeficientes de incidência anuais de dengue (casos/100.000 habitantes) das 27 capitais, entre 2001 e 2012.

Município Coeficientes de incidência anuais de dengue

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Porto Velho 161,57 128,79 289,58 140,25 122,49 120,22 120,11 269,00 519,01 1409,01 28,23 34,11

Rio Branco 711,08 297,30 307,41 1387,59 633,89 57,62 98,62 679,83 5669,54 9792,34 4983,95 493,46

Manaus 1251,96 123,19 243,76 48,92 55,57 29,32 113,51 348,62 35,60 207,71 2956,30 198,67

Boa Vista 1735,15 536,03 2042,27 230,78 802,71 241,93 205,78 1553,29 856,87 1610,55 303,36 212,15

Belém 156,86 235,05 191,33 159,00 93,39 79,11 195,29 98,94 101,56 210,85 119,18 134,07

Macapá 1058,81 212,99 1196,71 645,52 524,75 276,08 666,29 132,03 282,41 394,27 330,45 231,02

Palmas 958,36 381,66 388,55 10,92 714,81 692,66 2264,08 1408,08 786,68 1205,70 2140,10 2023,79

São Luís 40,38 36,18 53,82 14,25 249,07 121,80 339,27 111,77 6,82 249,89 468,16 114,37

Teresina 609,56 578,10 528,70 15,86 22,06 181,68 567,07 158,77 123,98 307,78 648,98 854,70

Fortaleza 621,49 223,67 549,72 22,99 497,82 644,99 493,63 1201,80 169,46 212,79 1378,75 1571,48

Natal 2641,03 1260,72 1438,65 108,33 188,17 527,16 800,33 1364,93 182,71 509,24 1165,42 1625,26

João Pessoa 71,78 144,90 31,49 38,52 81,27 82,13 505,21 73,44 18,23 152,04 429,10 527,69

Recife 208,88 2415,85 10,95 9,37 36,11 73,13 51,80 190,91 24,78 626,26 289,88 627,57

Maceió 40,37 526,49 357,64 282,63 157,73 218,22 524,07 655,53 263,05 2177,76 246,42 1502,21

Aracaju 341,66 405,92 264,71 32,95 53,35 69,66 56,65 1529,48 75,91 44,30 221,03 401,56

Salvador 70,68 1082,52 35,56 6,02 9,91 13,74 44,10 76,51 204,47 226,52 191,86 189,45

Belo Horizonte 209,97 185,91 69,04 18,35 5,56 30,42 207,90 513,55 541,95 2181,46 71,68 22,75

Vitória 629,03 1450,44 2034,15 107,23 87,77 237,16 71,38 427,29 1635,78 694,32 1745,10 577,50

Rio de Janeiro 472,95 2466,48 25,69 9,48 15,72 230,79 413,09 1727,55 45,19 44,51 1189,80 2093,41

São Paulo 7,14 27,66 15,68 1,02 2,59 17,25 39,20 6,64 7,45 75,59 50,75 15,73

Curitiba 1,73 9,49 1,38 0,41 0,51 0,67 4,34 2,30 4,65 5,82 3,91 1,52

Florianópolis 0,57 11,92 2,71 0,53 1,26 1,23 4,56 2,98 1,72 6,17 2,81 2,08

Porto Alegre 0,95 9,69 1,43 0,21 0,91 1,39 1,38 2,10 0,84 3,05 3,33 1,06

Campo Grande 1044,48 1303,74 162,61 3,48 12,27 397,78 5649,42 29,04 398,36 3793,99 240,63 508,20

Cuiabá 24,95 400,77 553,57 4,26 3,93 95,97 165,62 93,62 2193,03 782,98 172,39 1516,94

58

Goiânia 511,05 1362,20 529,80 298,05 754,78 953,94 505,71 1579,51 1948,48 3225,27 473,16 762,05

Brasília 75,38 147,49 40,60 11,73 16,63 21,81 47,00 45,48 33,95 581,87 55,48 53,80

(Continuação).

59

Anexo 3. Notificações anuais de LV (segundo município de notificação) das 27 capitais,

registradas no Sinan, entre 2001 e 2012.

Municípios Notificações anuais de LV

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Porto Velho 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2

Rio Branco 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Manaus 0 6 2 4 5 2 1 4 3 1 0 1

Boa Vista 4 8 10 15 10 5 2 2 6 16 14 10

Belém 26 10 47 105 130 126 124 125 73 74 83 41

Macapá 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0

Palmas 54 68 103 49 60 41 41 40 62 73 57 48

São Luís 41 49 106 121 94 77 92 143 83 91 106 96

Teresina 96 145 303 464 412 302 285 392 220 213 252 267

Fortaleza 118 104 113 107 168 286 301 296 390 341 359 244

Natal 124 44 49 40 33 43 30 44 39 47 82 72

João Pessoa 8 5 12 12 11 18 9 15 15 13 14 28

Recife 117 54 23 37 25 34 29 30 26 19 37 31

Maceió 173 105 38 52 54 44 27 23 28 24 33 34

Aracaju 5 9 7 16 22 28 60 33 42 84 70 57

Salvador 0 0 6 12 14 14 13 27 56 57 77 74

Belo Horizonte 62 128 152 255 244 237 199 285 266 250 207 178

Vitória 0 0 3 1 4 2 0 3 6 2 6 1

Rio de Janeiro 3 0 1 3 2 7 1 0 5 2 3 0

São Paulo 26 16 22 24 19 25 15 20 28 22 30 19

Curitiba 0 0 0 3 0 0 1 2 0 2 1 0

Florianópolis 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1

Porto Alegre 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0

Campo Grande 24 42 123 153 180 188 176 176 154 172 202 263

Cuiabá 0 3 5 9 8 9 21 17 6 7 14 10

Goiânia 25 20 21 22 16 24 15 24 16 17 19 21

Brasília 0 1 0 73 98 80 57 61 59 37 40 38

60

Anexo 4. Notificações relativas anuais de LV (notificações/100.000 habitantes) das 27 capitais, entre 2001 e 2012.

Municípios Notificações relativas anuais de LV

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Porto Velho 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,23 0,45

Rio Branco 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Manaus 0,00 0,40 0,13 0,26 0,30 0,12 0,06 0,23 0,17 0,06 0,00 0,05

Boa Vista 1,92 3,73 4,52 6,59 4,13 2,00 0,78 0,77 2,25 5,63 4,82 3,37

Belém 1,99 0,76 3,50 7,71 9,25 8,82 8,55 8,78 5,08 5,31 5,92 2,91

Macapá 0,34 0,00 0,00 0,00 0,00 0,54 0,00 0,28 0,00 0,00 0,00 0,00

Palmas 35,79 42,20 59,82 26,75 28,82 18,56 17,56 21,74 32,87 31,97 24,22 19,83

São Luís 4,61 5,41 11,48 12,87 9,60 7,71 9,04 14,49 8,32 8,97 10,32 9,23

Teresina 13,17 19,59 40,32 60,82 52,23 37,66 34,97 48,85 27,41 26,16 30,64 32,16

Fortaleza 5,40 4,69 5,01 4,67 7,07 11,83 12,24 11,97 15,57 13,91 14,50 9,76

Natal 17,17 5,99 6,58 5,30 4,24 5,44 3,74 5,51 4,84 5,85 10,11 8,81

João Pessoa 1,32 0,81 1,91 1,88 1,66 2,68 1,32 2,16 2,14 1,80 1,91 3,77

Recife 8,14 3,73 1,57 2,51 1,67 2,24 1,90 1,94 1,66 1,24 2,39 1,99

Maceió 21,16 12,60 4,47 6,00 5,98 4,77 2,87 2,49 2,99 2,57 3,50 3,57

Aracaju 1,07 1,90 1,46 3,30 4,41 5,54 11,72 6,15 7,72 14,71 12,08 9,70

Salvador 0,00 0,00 0,23 0,46 0,52 0,52 0,47 0,92 1,87 2,13 2,86 2,73

Belo Horizonte 2,74 5,60 6,59 10,96 10,27 9,88 8,21 11,71 10,85 10,53 8,68 7,43

Vitória 0,00 0,00 0,99 0,33 1,28 0,63 0,00 0,94 1,87 0,61 1,82 0,30

Rio de Janeiro 0,05 0,00 0,02 0,05 0,03 0,11 0,02 0,00 0,08 0,03 0,05 0,00

São Paulo 0,25 0,15 0,21 0,22 0,17 0,23 0,14 0,18 0,25 0,20 0,27 0,17

Curitiba 0,00 0,00 0,00 0,18 0,00 0,00 0,05 0,11 0,00 0,11 0,06 0,00

Florianópolis 0,00 0,00 0,00 0,53 0,00 0,00 0,00 0,25 0,00 0,00 0,23 0,23

Porto Alegre 0,00 0,00 0,07 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,14 0,00 0,00 0,00

Campo Grande 3,53 6,06 17,42 21,27 24,01 24,57 22,55 23,55 20,39 21,86 25,37 32,65

Cuiabá 0,00 0,60 0,98 1,74 1,50 1,66 3,81 3,12 1,09 1,27 2,52 1,78

61

Goiânia 2,25 1,77 1,83 1,89 1,33 1,97 1,21 1,90 1,25 1,31 1,44 1,57

Brasília 0,00 0,05 0,00 3,27 4,20 3,36 2,34 2,39 2,26 1,44 1,53 1,43

(Continuação).

62

Anexo 5. Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue, registrados entre

2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas.

Gráficos das capitais: (A) Boa Vista, (B) Belém, (C) Palmas, (D) São Luís, (E) Teresina, (F) Fortaleza, (G) Natal e

(H) João Pessoa.

63


2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas. (Continuação).

Gráficos das capitais: (I) Recife, (J) Maceió, (K) Aracaju, (L) Salvador, (M) Belo Horizonte, (N) Campo Grande, (O)

Cuiabá, (P) Goiânia.

64



Gráficos das capitais: (Q) Brasília.

65

Anexo 6. Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV, registradas entre

2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas.

Gráficos das capitais: (A) Boa Vista, (B) Belém, (C) Palmas, (D) São Luís, (E) Teresina, (F) Fortaleza, (G) Natal, (H)

João Pessoa.

66



Gráficos das capitais: (I) Recife, (J) Maceió, (K) Aracaju, (L) Salvador, (M) Belo Horizonte, (N) Campo Grande, (O)

Cuiabá, (P) Goiânia.

67



Gráficos das capitais: (Q) Brasília.

68

Anexo 7. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue no

município de Boa Vista, para cada ano de 2006 a 2012.

Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)

2012.

69


município de Belém, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

70


município de Palmas, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

71

Anexo 10. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue

no município de São Luís, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

72


no município de Teresina, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

73


no município de Fortaleza, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

74


no município de Natal, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

75


no município de João Pessoa, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

76


no município de Recife, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

77


no município de Maceió, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

78


no município de Aracaju, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

79


no município de Salvador, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

80


no município de Belo Horizonte, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

81


no município de Campo Grande, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

82


no município de Cuiabá, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

83


no município de Goiânia, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

84


no município de Brasília, para cada ano de 2006 a 2012.


2012.

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