1. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico SISTEMA HEMOLINFOPOITICO CONCEITOS GERAIS: 0* Elementos envolvidos nahematopoiese ( produtores e/ou destruidores dos elementos figurados dosangue): 0* medula ssea (MO) eclulas dela derivadas - parte mielide 1* timo 2* linfonodos partelinfide 3* bao 1* HEMATOPOIESE: Na vida embrionria,ilhotas sanguneas surgem no saco amnitico ao redor da 3a semanagestacional. No 3o ms, ocorre migrao destas clulas para o fgado, quese torna o rgo hematopoitico principal at poucas semanas que antecedem onascimento. A MO comea a funcionar no 4o ms IU e tem todos os seus stiosfuncionantes at a puberdade, com principais reas nas medulas de ososchatos e longos (vrtebras, costelas, esterno, calota craniana,pelve, epfisesproximais do mero e fmur). Nos outros ossos, aproximadamente metadedas MO tornam-se adiposas, amareladas e inativas na vida adulta. 2* DIFERENCIAO DASCLULAS DA LINHAGEM HEMATOPOITICA: Na MO, h clulas emtodos os estgios de diferenciao e maturao, que no entanto se originaram de um mesmo tipo celular: clulas pluripotentes ou STEM cell, que origina uma STEM cell de linhagem linfide e uma STEM cell de linhagem mielide (trilinhagem mielide CFU S), ambas multipotentes. A partir da, cada uma delas origina diversos precursores que maturam, perdem ou ganham estruturas e se tornam clulas maduras (diagrama 1). 1

2. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 0* CONSTITUINTES DO SANGUE : A) Elementos Figurados: eritrcitos - leuccitos - plaquetas. 1* eritrcitos: glbulos vermelhos responsveis pelo transporte do oxignio aos tecidos para a produo de energia. Clulas lbeis com aproximadamente 120 dias de vida mdia normal. 2* Leuccitos : clulas brancas responsveis pela defesa imunolgica e resposta inflamatria celular a antgenos. Podem ser subdividios em 3 grandes grupos: granulcitos,linfcitos e moncitos de acordo com a diferenciao e maturao celular. Cada um estes grupos possui diferentes atuaes, visando sempre a defesa do hospedeiro. Sendo assim : 1) granulcitos: so os polimorfonucleados (PMN), representados specialmente pelos mielcitos (neutrfilos e segmentados). Estes executam a resposta inflamatria imediata, fazendo fagocitose de antgenos, toxinas, etc... , ativando outras clulas inflamatrias por quimiotaxia , a cascata do complemento e a liberao de substncias vasoativas que complementaro a resposta de defesa humoral. 2) Linfcitos : so divididos em linfcitos B (bursa dependentes ) responsveis em parte por produo de globulinas auxiliando a resposta humoral e linfcitos T (timo dependentes) produtores de linfocinas e geradores da resposta imune celular. 3) Moncitos : so macrfagos mais especializados encontrados com amior frequncia na resposta imune celular. # Toda doena da Medula ssea implica doenas do sangue perifrico. B) Plasma: fatores de coagulao. Origem: fgado. # Toda doena heptica implica deficincia da coagulao. - ANORMALIDADES: anemia - policitemia leucopenia - leucocitose trombocitopenia - trombocitose dficit dos fatores de coagulao 2 3. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico Diagrama 1: hematopoiese. clula pluripotente (STEM cell) STEM STEM Cell cell Linfide mielide ( 3 linhas CFU-S) Pr - B Pr - T E/ mega CFU G/M CFU-Eo Bursa equivalente Timo BFU-E CFU-mega CFU-G CFU-M LT LB (plasma 3 4. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico cells) CFU-E Polieritro- Megacario- Mielo- Mono- blasto blasto blasto blasto Eosinfilo Eritrcito Plaquetas PMN MMN CLULAS DA MO: 1) pronormoblastos, mielobastos e monoblastos: 10 a 20 micra de dimetro, com citoplasma abundante e marcadamente basfilo e ncleos redondos com cromatina homognea e nuclolos visveis 2) Os demais tipos celulares so de difcil separao antes da maturao PROPORES DOS ELEMENTOS DA MO: 4* granulcitos : 60% 5* precurssores eritrides: 20% 6* linfcitos, moncitos e precurssores: 10% 7* clulas no identificveis ou em desintegrao: 10% 8* Taxa mielide/eritride = 3/1 9* Predominncia mielide: mielcitos, metamielcitos granulcitos 10* Predominncia eritride: normoblastos policromatoflicos e ortocromticos. MO MORFOLOGIA NORMAL: 11*sinusides justapostos separados por camada de tecido endotelial, com mdia e adventcia intermitentes 12* Entre os capilares: clulas adiposas (1:1 no adulto normal) e hematopioticas em diferentes estgios de maturao 13* Clulas se movem por migrao transcelular 4 5. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico ANEMIAS - MANIFESTAES CLNICAS: Decorrem da queda do O2 tissular. Pode ser por falha na: 1. Captao de O2: Tenso do O2 atmosfrico Funo pulmonar Concentrao de Hb Afinidade da Hb pelo O2 2. Liberao de O2: Dbito cardaco Afinidade da Hb pelo O2 Concentrao de Hb - MECANISMOS DE DEFESA: Somente aps a "derrota" destes mecanismos que aparecem os sintomas. Aumento do dbito cardaco 3-4 vezes facilitado pela queda da viscosidade; Aumento do 2-3 difosfoglicerato (2.3 DPG) - faz com que diminua a afinidade da Hb pelo O2, portanto aumenta a liberao de O2 tissular. Hipxia renal - > aumento da Eritropoetina - > estmulo para medula ssea Diminuio do esforo fsico (questiona-se ser um mecanismo voluntrio) 3* MANIFESTAES DA ANEMIA:. Variam conforme o grau de Hb: A. 9 - 12 g % anemia discreta mecanismos compensadores - > ausncia de sintomas exerccios intensos - > sintomas 5 6. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico palpitaes - dispnia - sudorese excessiva B. 7 - 10 g % anemia moderada sintomas mais evidentes fadiga fcil sonolncia (como mecanismo compensador para poupar esforo) C. 3 - 7 g % anemia severa astenia hipotenso ortosttica insnia e cefalia (por irritao das clulas nervosas pela hipxia) anorexia ICC * Tais sintomas dependem tambm do tipo da anemia e da sua forma de instalao. 4* CLASSIFICAO ETIOLGICA DAS ANEMIAS: I- Produo deficiente de hemcias: A. Deficincia de nutrientes essenciais ferro c. flico vitamina B12 protenas B. Hipoplasia eritroblstica 1. Anemias aplsticas hereditrias idiopticas induzidas por agentes qumicos e fsicos 2. Hipoplasia eritroblstica pura: timoma agentes qumicos antagonistas c. flico anticorpos hereditrios C. Infiltrao Medula ssea: leucemias e linfomas mieloma mltiplo carcinomas e sarcomas mielofibrose D. Anemia Sideroblstica E. Endocrinopatias F. Insuficincia renal crnica (IRC) 6 7. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico G. Doenas Inflamatrias Crnicas H. Hepatopatias II- Destruio excessiva de hemcias: A. Fatores Extracorpusculares anticorpos agentes fsicos e qumicos traumatismo eritrocitrio B. Adquiridos Hemoglobinria paroxstica noturna III - Perda aguda de sangue A. Anemia ps-hemorrgica - HEMOGRAMA x NDICES NORMAIS: VGM ou VCM = (VG x 10)/ E ____90 + - 7 fL HGM ou HCM = (Hb x 10)/ E ____29 + - 2 pg CHCM = (Hb x 100)/VG ________34 + - 2 g/dL * nunca a HCM passar a 1/3 do VCM, pois o mximo que um eritrcito comporta de Hb. 5* CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS ANEMIAS: I - Anemia Macroctica: VCM: 97 - 160 fL HCM: 32 - 50 pg CHCM: 32 - 36 g/dL A. Megaloblsticas: deficincia de B12 - folato sntese deficiente de DNAs (hereditria ou por drogas) B. No-megaloblsticas: eritropoiese acelerada miscelanias: hepatopatias / hipoplasias / etc... II - Anemia Hipocrmica Microctica (AHM): VCM: 50 - 80 fL HCM: 12 - 27 pg CHCM: 24 - 32 g/dL depleo de ferro (a grande maioria da AHM) talassemia minor anemias sideroblsticas doenas crnicas 7 8. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico III - Anemia Normocrmica Normoctica: VCM: 83 - 97 fL HCM: 27 - 31 pg CHCM: 32 - 36 g/dL ps-hemorrgica hemolticas hipoplasia medular doenas crnicas renal crnico endocrinopatias excesso de volume plasmtico - OUTRAS ALTERAES NAS HEMCIAS: anisocitose poiquilocitose esfercitos - clulas em alvo eliptcitos acantcitos - estomatcitos fragmentos eritrocitrios clulas em gota policromatofilia basofilia ponteado basfilo - TRATAMENTO: * Anemia no diagnstico, mas manifestao! * Procurar defeito bsico. * Transfuso de sangue = RISCOS. ANEMIAS FERROPRIVAS INTRODUO A hemoglobina f ormada por 3 partes essenciais: 1. Anel Porfirnico (tetrapirrlico) ou Protoporfirina IX 2.Um tomo de Ferro, responsvel pelo transporte do O2. 3.Uma cadeia de Globina, formada por vrias cadeias de amino-cidos. Ento: Hemoglobina = P IX + Fe + Globina. * O tomo de Ferro sempre divalente. Quando trivalente chama-se MetaHemoglobina e no tem capacidade de transportar O2. - Distrbios do Metabolismo do Ferro * Ferro Total Mulheres: + - 35 mg/kg 8 9. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico Homens: + - 50 mg/kg De 3 a 5 gramas. * Ferro na Hemoglobina 2/3 do total (60 a 70%) De 1,5 a 3 gramas. * Ferro de Depsito ou Tubulares Estoque disponvel: 0,6 a 1,5 g sob a forma de ferritina e hemossiderose. Essencial no - disponvel: mioglobina, enzimas (citocromos, penicilases, etc). * Ferro Plasmtico 80 a 150 ug/dL. 3 a 4 mg ligado a transferrina ou siderofilina. * Siderofilina 200 a 400 ug/dL. Aproximadamente 8 gramas. * ndice de Saturao (IS) o ndice de saturao da transferrina. Utiliza os valores: Ferro Plasmtico: 80 - 150 ug Transferrina: 200 - 400 ug. Reflete que existe uma grande parte da transferrina livre do Ferro. Portanto, o IS normal de 25 - 35%. Se IS < 20, Distrbio no metabolismo do Ferro; Se IS < 10, Anemia Ferropriva. - Absoro do ferro: Duodeno e pores altas do delgado 5 a 10% ou 0,5 a 2,0 mg/dia - Excreo do ferro: 1 mg/dia - suor, urina, descamao pele e intestino. 2 mg/dia - na perda menstrual - Dficit por utilizao de ferro: Infeces Doenas Crnicas Anemias Sideroblsticas - Necessidades aumentadas de ferro: Crianas em desenvolvimento Mulheres em perodo frtil Grvidas ANEMIA FERROPRIVA- ASPECTOS GERAIS: 9 10. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico Tipo mais comum de anemia no mundo todo. Patognese: qualquer anormalidade que leve rotura do equilbrio do metabolismo do ferro. Duas fases distintas: Depleo de Ferro e Anemia 6* Causas fundamentais de anemia ferropriva: Aumento da demanda fisiolgica Perda de sangue (no nosso meio - ancilostomose) Ingesto deficiente 7* Causas mais importantes: Mulheres em perodo frtil menstruao gestao perdas patolgicas dieta defeituosa Homens e Mulheres antes da menarca e aps a menopausa Perda crnica de sangue Crianas Dieta pobre Ferro diminudo ao nascimento * A Anemia erropriva demora de 6 a 8 meses para se instalar e necessita de mais 6 meses para se recuperar com o tratamento. 1. Principais Causas de Perda Crnica de Sangue Hemorridas lcera Pptica Hrnia de Hiato Ca de Estmago Ca de Clon Varizes de Esfago Retocolite Ulcerativa Ingesto Crnica de Aspirina Ancilostomose 2. Principais causas de necessidades aumentadas de ferro Crianas em Crescimento Mulher no Perodo Frtil 3. Ingesto Inadequada de ferro 10 11. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 4. Principais causas de absoro diminuda de ferro Sndrome de M-absoro Gastrectomia CLNICA DA ANEMIA FERROPRIVA: 1. Decorrente da Anemia - Incio Insidioso - Palpitaes - Lassido - Angina - Astenia - ICC e hepatomegalia - Dispnia - Palidez de pele e mucosas Esplenomegalia (apenas em 10% dos pacientes. uma tentativa do organismo em aumentar rgos produtores de sangue atravs de uma metaplasia mielide do bao) 2. Decorrente de leses nos tecidos (turn over celular comprometido pela falta de ferro) Unhas finas e quebradias Glossite e Leucoplasia Estomatite angular Cabelos finos e quebradios Disfagia LABORATRIO NA ANEMIA FERROPRIVA: Hemograma Anemia HIPOcrmica MICROctica ou nas fases iniciais NORMO - NORMO. CHbCM < 32 % VGM < 83 fl HCM < 27 pg Plaquetas aumentadas (por estmulo MO para aumentar a produo) Ferro srico e Capacidade de transporte IS < 10% Medula ssea Anlise de Ferro em depsitos Depsitos em hemossiderina diminudos Sideroblastos ausentes ou diminudos DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ANEMIA FERROPRIVA: Anemia das doenas crnicas Talassemia minor Anemia Sideroblstica 11 12. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA Eliminar a causa Ferro: reposio oral com Sulfato Ferroso. H necessidade de tratar com 120 - 200 mg de Ferro elementar. Sulfato Ferroso tem apenas 20% de Ferro. Corrigir com regra de trs. Portanto, para 120 - 200 mg de Ferro deve-se ministrar de 600 - 1000mg de Sulfato Ferroso. ANEMIAS MACROCTICAS Anemia Megaloblstica 14* Anemia Macroctica: VGM > 97 fL 15* * Deficincia: B12 e/ou cido flico (o cido flico s existe na forma de folatos) B12: 16* essencial como coenzima de reaes na sntese de c. nuclicos. (principalmente DNA) 17* O nosso requerimento dirio: 1 - 2,5 microgramas 18* Fator Intrnseco ( necessrio para que haja absoro de B12 no estmago) 19* A B12 absorvida no leo terminal, aps se ligar aos receptores no estmago. Ocorre atravs da transcobalamina II (transportedora). E depositada nos msculos e fgado principalmente atravs da transcobalamina I. Que a forma de depsito 20* B12 srica: 200-900 pg/ml. Sua dosagem no existe pela bioqumica. Somente atravs de radioimunoensaio ou imunobiolligo o que encarece muito. 21* Estoques: 5000 microgramas (2000 - 10000). S no fgado: aproximadamente 1700 microgramas. Devido a estes estoques a anemia demora de 4 a 5 anos para surgir. Ainda atrasa mais devido a circulao entero-heptica cido Flico: 22* importantssimo para a sntese dos cidos nuclicos (principalmente DNA) 23* Necessidade diria: 50 - 100 microgramas. 24* Absoro: duodeno e jejuno (pores distais) 25* Srico: 5 - 20 mg/100ml. A dosagem to onerosa quanto a da B12. 26* Depsitos: 5 a 10 mg (miligramas). Esgotam em 8 meses. Os deficientes em B12 so os vegetarianos estritos. Existe uma importante interao entre B12 e cido Flico: 27* O metabolismo do folato necessita de B12. Isto reflete histologicamente uma hemcia com citoplasma maduro e ncleo imaturo = MEGALOBLASTO. 12 13. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 28* A Medula ssea do anmico megaloblstico hipercelular. S que devido ao defeito as hemcias so destrudas na prpria medula, o que acarreta num aumento de bilirrubinas. Hemcias, Leuccitos e Plaquetas alm de todas as outras clulas de tecidos que tenham grande capacidade de diviso celular estaro afetadas na deficincia de B12. Por isso a Anemia Megaloblstica reflete - ANEMIA, LEUCOPENIA e PLAQUETOPENIA. A deficincia de B12, atravs da Adenosil colamatase pode acarretar em sintomatologia neurolgica, at mesmo "Loucura Megaloblstica" - que pode ser reversvel tratando esta deficincia de B12. Deficincia de B12: A- Aporte diminudo de B12: 29* Ingesto deficiente 30* Absoro alterada: Anemia Perniciosa (ver adiante) 31* Competio (Sndrome de Ala Cega; Doena Diverticular; Tnia Europia) B- Necessidades aumentadas de B12: 32* Neoplasias (grande destruio celular) 33* Hipertireoidismo (hipermetabolismo) C- Utilizao prejudicada de B12: 34* Deficincias enzimticas; 35* Transporte TC II (falta ou anormal) 36* Administrao de NO2 (xido nitroso) Deficincia de cido Flico: A- Aporte deficiente de cido flico: 37* Dieta 38* Alcoolismo 39* Hemodilise 40* Absoro alterada B- Requerimentos Aumentados de cido flico: 41* Gestao (mltiplas principalmente) 42* Crianas em crescimento 43* Hipertireoidismo 44* Hematopoiese acelerada 45* Neoplasias 46* Dermatite expoliativa C- Utilizao prejudicada de cido flico: 47* Drogas anti-neoplsicas (Metrotrexate - um anti-flico) 48* Triamtereno (muito pouco usado) 49* Trimetropin 50* Deficincias enzimticas Aos pacientes deficientes de folato usa-se cido flico por 30 dias. No respondem ao uso de B12 e cido Flico: 51* Inibidores Metablicos 8* Drogas anti-neoplsicas 13 14. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 52* Erros Inatos 9* Sd de Lesch-Nyham - Oroticoaciduria hereditaria - Deficincia enzimtica 53* Inexplicveis 10* Piridina - Tiamina - Eritroleucemia ANEMIA PERNICIOSA 54* Toda anemia perniciosa uma anemia megaloblstica. 55* Hereditria 56* Fator intrnseco deficiente (ou Anticorpos contra clulas parietais ou Ac contra fator intrnseco) 57* Alteraes neurolgicas 58* Diagnstico: MO // Schilling ( administrar vitamina B12 marcada VO e analisar urina) 59* Pelo teste de Schilinng descobrimos que no adianta para A. perniciosa ministrar apenas vit B12 tem que dar concomitante fator intrnseco. S que este muito caro. Portanto ministra-se B12 que no necessite de fator intrnseco para ser absorvida, ou seja, que no por via oral. A via escolhido parenteral (IM). Inicia com 1 ampola/dia por 1 semana e depois 1 ampola a cada 3 meses ad eternum. ANEMIAS HEMOLTICAS Definio: so doenas resultantes de um aumento no ndice de destruio eritrocitria, que leva diminuio da vida mdia das hemcias (normalmente de 120 dias). A parte metabolizada da hemcia corresponde ao anel porfirnico que se torna bilirrubina aps passagem pelo fgado, que excretada em forma de estercobilinognio estercobilina nas fezes ou urobilinognio urobilina na urina. Os demais componentes destas clulas (globulina, heme etc) so reaproveitados. - DEFEITOS FUNDAMENTAIS: 1) ntrnsecos (ou intracorpusculares): as clulas so defeituosas; o defeito est na prpria clula. Portanto clulas normais sobrevivem nos vasos destes pacientes, mas clulas destes pacientes so destrudas, uma vez que so reconhecidas como defeituosas. 14 15. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 2) Extrnsecos (extracorpuscular): O defeito est no plasmaou nos vasos; as hemcias do paciente so normais. CLASSIFICAO : 1) anemia hemoltica por defeito intracorpuscular (todas as doenas congnitas): a) defeitos na membrana: 0* esferocitose hereditria ( + comum) 1* estomatocitose 2* eliptocitose a) eritroenzimopatias (qualquer das enzimas do ciclo da glicose): 3* defeitos no ciclo de Embden-Meyerhoff ( piruvato quinase (PK), fosfofrutoquinase (PFK), 6 DGM, etc...) 4* defeitos na via hexose-monofosfato ( G6PD) a) hemoglobinopatias ( hemoglobinas anormais): +- 600 tipos de Hb descritas (normais) 5* Hb com agregao anormal : S (anemia falciforme), C, D... 6* Hb instvel com corpsculos de Heins (deposio de Hb dentro da hemcia visvel com colorao em MO) : Hb Zurich-Khn 7* Hb com afinidade anormal pelo O2 a) Talassemias ( Hb normal mas presente em poca anormal) e)Hemoglobinria paroxstica norturna (HPN): defeito intracorpuscular com manifestao tardia de urina cor de coca-cola, em surtos e geralmente aps o sono. a nica anemia hemoltica intracelular adquirida. 1) anemia hemoltica por defeito extracorpuscular: a) com Ac: 8* isoimune (ABO, Rh) 9* auto-imunes (quente, fria, drogas) a) sem Ac: 10* Ao direta de txicos (arsina A3H3) 11* Toxinas bacterianas (spsis por G- (Clostridium) ou G+) 12* Parasitas: malria a) microangiopticas: 13* eclmpsia 14* prteses cardacas (turbilhonamento) 15* HAS maligna 16* PTT (prpura trombocitopnica trombtica) 1) Interao das anormalidades: a) favismo (clulas com anormalidades morfolgicas feijo fava - + deficincia de G6PD) 15 16. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico b) enzimas + drogas (cloroquina p/ tto. Malria + defeito enzimtico) c) Hb instveis + drogas ou infeces d) Chumbo ANEMIA HEMOLTICA x DOENA HEMOLTICA: HEMLISE NEM SEMPRE ANEMIA HEMOLTICA!!! S se pode considerar um doente com anemia hemoltica a partir do momento que sua capacidedade de regenerao celular medular (6 a 8x) for suplantada pela destruio das clulas circulantes. Se h crise de hemlise mas a medula consegue regenerar as clulas perdidas, diz-se que o paciente tem DOENA HEMOLTICA. No entanto, tanto na doena como na anemia hemoltica, a MEDULA HIPERFUNCIONANTE ESFEROCITOSE HEREDITRIA 0* Fisiopatologia: 30 a 60% das vezes a alterao de protenas do citoesqueleto como espectrina actina, anquirina. Em 5 a 25% dos casos a alterao da protena 3 de sustentao. A hemcia tem estas protenas para conferir maleabilidade e permitir a sua passagem para a microcirculao. Quando h defeito nestes stios, a hemcia fica presa na microcirculao esplnica onde ento destruda antes do tempo previsto, gerando o quadro anmico hemoltico (sequestrao esplnica). 1* Clnica: 17* anemia + ictercia ( 1s anos) 18* esplenomegalia 19* crises hemolticas (febre etc...) 20* infeces sem causa aparente 21* colecistopatia calculosa (50% dos casos) 22* lceras de perna 16 17. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 2* sangue e laboratrio: 23* anemia + esferocitose 24* reticulocitose (10 a 20%) 25* aumento de bilirrubina indireta 26* fragilidade osmtica dos eritrcitos (membrana frgil evidenciando defeito; alterao da turgescncia celular, com rompimento da clula em solues prximas da isotnica) 27* dosagem de espectrina, anquirina, protena 3 3* Tratamento: 28* esplenectomia, que ir corrigir o efeito deletrio (mecanismo hemoltico), mas no a causa da doena ( se fizer hemograma PO, ainda haver esfercitos, porm paciente assintomtico e vive bem). O paciente contiua doente mas no mais anmico. 29* deve-se aguardar nos casos infantis at 10-12 anos de idade para a realizao do procedimento pelo risco de spsis ps-esplenectomia por Haemoophilus (causa de morte PO esplenectomia comum em 1a e 2a infncia) 30* graus variveis : dominante (); leve ou discreta a moderada. ANEMIA FALCIFORME 4* 1 doena molecular descrita 5* ocorre pela troca de um cido glutmico por valina na cadeia beta, o que confere menor solubilidade, ciclizao e enfoiamento em baixas tenses de O2, formando hemoglobina S ( HbS). 6* Heterozigotos: 9% dos negros americanos; 20% populao africana 31* HbS = 25 a 40% 32* HbA = 60 a 75% - Clnica ( geralmente em vigncia de baixas concentraes de O2) 33* hematria / dor lombar 34* infarto esplnico 35* resistncia relativa ao P. falciparum 36* aos esforos estenuantes : IAM 7* Homozigotos: 0.3 a 1.3% dos negros americanos 37* HbS > 45% Obs: enfoiamento in vivo; anemia hemoltica crnica (aps 6 meses); fenmenos tromboemblicos; expectativa de vida reduzida. 38* Clnica: 39* Desde a infncia 40* Rara nos 1s 6 meses 41* S/S de anemia 17 18. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 42* Crises de dor ssea ( dolantina) 43* Crises de dor abdominal ( abdome agudo no cirrgico) 44* Febre 45* Coma 46* Litase vesicular 47* Osteomielite por Samonella 48* lceras de perna 49* bao: esplenomegalia na criana e nas associaes (talassemias, Hb C, D, E) infartos esplnicos de repetio autoesplenectomia atrofia progressiva adulto com bao ausente ou boto esplnico fibroso 50* sangue: Hb entre 6 e 9 g% com anisopoiquilocitose intensa e MO com quadro hiperplsico 51* Dx: enfoiamento das hemcias observado ao hemograma + eletroforese de protenas (HbS) 52* Prognstico: reservado 53* TTO: paliativo : TMO ( s se o homozigoto tiver irmo heterozigoto p/ a patologia; em estudo) TALASSEMIAS So doenas hereditrias caracterizadas pela alterao da produo de cadeias de globulinas alfa e beta, partes formadoras da hemoglobina. uma anemia hipoproliferativa, hemoltica e com deficincia de hemoglobina circulante. Cursa com: 54* microcitose no compatvel com o grau de anemia 55* histria familiar positiva para talassemias ou HMP com longa histria de anemia microctica 56* morfologia celular alterada com: microcitose, acantocitose, clulas alvo (diancitos) 57* Nveis elevados de HbA2 ( talassemias alfa) ou F(talassemias beta) Deve-se observar que no adulto normal, aproximadamente 98% da Hb circulante do tipo A (2 cadeias alfa e 2 cadeias beta), com 1 a 2% de HbF ou A2 (2 cadeias alfa e 2 cadeias gama). Quando h alterao nestas propores, 18 19. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico diagnosticam-se as talassemias, que podem ser alfa ou beta, de acordo com a cadeia alterada. a) talassemias alfa: ocorrem por deleo no cromosomo 16, com consequente diminuio de produo de cadeias alfa Epidemiologia: 58* especialmente em povos do SE da sia, China e em negros Quadro clnico: - o paciente normal ou portador silencioso no exibe clnica ou alteraes laboratoriais significativas a) talassemias beta: mutaes pontuais no cromossomo 11 que resultam em diminuio (beta +) ou ausncia (beta 0) de expresso dos genes para a formao das cadeias beta (erros na transcrio de DNA). O excesso de cadeias alfa resultante levar estas cadeias a uma ligao isntvel, precipitao e diminuio da efeitvidade da MO (hemlise intramedular). Epidemiologia: 59* especialmente povos mediterrneos (Itlia, Grcia), seguidos por asiticos e negros Quadro Clnico: 60* anemia severa no 1 ano de vida com incio de sintomatologia aos 6 meses (transio HbF HbA). S/S : palidez cutneomucosa, hepatoesplenomegalia, ictercia, deformidades sseas e fraturas patolgicas (osteopenia por tentativa compensatria da MO que se torna hiperplsica mas inefetiva pois produz clulas defeituosas = aumento do ritron). Este quadro pode ser amenizado com transfuses sanguneas, que no entanto resultaro em hemocromatose e hemossiderose e deposio em tecidos nobres como fgado e corao, que levaro a bito por insuficincia heptica ou ICC ao redor dos 20 ou 30 anos. 61* Laboratrio: 8* anemia microctica e hipocrmica 9* Ht de 10% ou menos se no transfundido 10* poiquilocitose, clulas alvo, basofilia, hemacias nucleadas 11*eletroforese de protenas: HbA > 12* alterao da funo heptica (TGO, TGP, fosfatase alcalina, TAP, albumina srica) fase tardia com infiltrao sideroblstica no rgo. ANEMIAS MEDIADAS POR ANTICORPOS (AC) 19 20. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico Representa a mais importante ramificao dentro das anemias hemolticas e ocorre em indivduos previamente hgidos. Tipos de AC: 62* aloanticorpos : adquiridos em transfuses ou gestao com contato sangue me feto (so os chamados isoAC). 63* Autoanticorpos : podem ser : # quentes : manifestam-se em temperatura >37C, com prova de Coombs direta +, IgG no fixando complemento, especificidade anti Rh, resultando em hemlise no bao (portanto hemoglobinemia e hemoglobinria difceis de ocorrer). Gera anemia menos severa. # Frios: manifestam-se em temperaturas 100.000L, com predomnio de neutrfilos, metamielcitos, eosinfilos e basfilos; 50% dos pacientes tm trombocitose precoce. 42 43. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 30* Ausncia quase total de fosfatase alcalina nos granulcitos (diagnstico diferencial com reao leucemide). 31* Diagnstico definitivo: cromossomo pH e rearranjos BCR-C-ABL. 32* Evoluo lenta com sobrevida mdia de 3 anos. 33* 50% dos pacientes entram em fase acelerada: falta gradual de resposta ao tratamento, anemia e trombocitopenia crescentes, outras anormalidades citogenticas e transformao em quadro de leucemia aguda (crise blstica). 34* Outros 50%: crises blsticas sbitas sem fase acelerada intermediria. 35* 70% dos pacientes tm blastos com caractersticas mielides; 30% restantes: blastos com enzima TdT e antgeno de linhagem B (CD10 e CD19) 36* Tratamento: - QT sem boa resposta - TMO 37* Aps desenvolvimento da crise blstica, todas as formas de tratamento tornam-se ineficazes. Leucemia Linfoctica Crnica 38* A mais indolente de todas as leucemias. 39* 25% de todos os casos de leucemia. 40* Geralmente em > 50 anos de idade. Pico = 60 anos. 41* Homem : mulher = 2 : 1 *Fisiopatologia: 42* Distrbio neoplsico de clulas B, semelhante ao linfoma linfoctico de pequenas clulas (os casos envolvendo clulas T representam apenas 5%). 43* Clulas B transformadas: fentipo diferente de LLA; expressam CD5: antgeno associado s clulas T e que se manifesta em raras clulas B; apresentam Ig de superfcie em nmero bem pequeno, simulando negatividade imunofluorescncia; no se diferenciam em plasmcitos secretores de Ac in vivo. 44* Rearrajnos de bcl2 em 10 a 15% evita apoptose acmulo de clulas B. *Anormalidades Cromossmicas 45* 50% apresentam caritipos anormais, precisam de tratamento precoce e tm sobrevida mais curta. 46* 1/3 trissomia do 12 prognstico sombrio 47* 25 a 40% anormalidades em 13q sem influncia na clnica. *Clnica 48* Geralmente assintomticos 49* Sintomas inespecficos: fatigabilidade, perda de peso e anorexia. 50* 50 a 60% linfadenopatia generalizada e esplenomegalia. 51* Leucometria aumentada at 200.000/L 52* Linfocitose absoluta de pequenos linfcitos de aspecto maduro. 53* Esfregaos perifricos clulas fantasmas (ncleos esmagados de linfcitos). 54* Hipogamaglobulinemia e > susceptibilidade a infeces bacterianas. 55* 10 a 15% auto-anticorpos contra hemcias ou plaquetas anemia e/ou trombocitopenia auto-imunes (subgrupo CD5+ de clulas B). 56* Sobrevida mdia de 4 a 6 anos. 57* Raramente se transforma em leucemia aguda com crise blstica. 43 44. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico Tricoleucemia 58* Clulas apresentam projees em forma de fios de cabelo. 59* Clulas B neoplsicas apresentam fosfatase cida tartaratorresistente (TRAP). 60* Possuem agrupamento antignico peculiar: CD19, CD20, CD11c e PCA-1. 61* Acomete mais homens, de idade avanada. 62* Manifestaes decorrem da infiltrao da MO, fgado e bao: esplenomegalia e linfadenopatia so as mais comuns. 63* Leucocitose em 25% dos casos. 64* Esplenectomia: benfica em 2/3 dos pacientes. 65* Tratamento: QT (interferon-alfa) bom prognstico. 44 45. Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico Literatura Complementar 1. COTRAN; KUMAR; COLLINS. Robbins Pathologic Basis of Disease Sixth Edition. W.B. Saunders Company, 1999, USA. 2. BRASILEIRO Fo.; PITELLA; PEREIRA; BAMBIRRA; BARBOSA. Bogliolo Patologia 5a Edio. Guanabara Koogan, 1994, Rio de Janeiro. 45