livro de cirurgia torácica da sbct
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A ANESTESIA PARA CIRURGIAS TORCICAS
Artur Burlamaque (*)
Fbio Amaral Ribas (**)
Muitos foram os avanos introduzidos em anestesia para cirurgia torcica nos
ltimos sessenta anos. Iniciando com a utilizao da ventilao por presso positiva
intermitente em 1938, passando pelas tcnicas de isolamento e ventilao monopulmonar
nas dcadas de 50 e 60, pela analgesia peridural na dcada 80 e chegando a complexa
individualizao das tcnicas empregadas para o transplante de pulmo e para a
pneumoplastia na dcada de 90.
Alm destes marcantes eventos, outros tantos aconteceram, convergindo para as
rotinizaes das tcnicas de monitorizao, intubao, analgesia ps-operatria, acessos
venosos, entre outros, os quais vieram a dar qualidade e, principalmente, segurana a
procedimentos j utilizados. inteno deste captulo descrever alguns destes
conhecimentos e rotinas estabelecidas.
1. ISOLAMENTO PULMONAR
1.1. Indicaes
As indicaes para utilizao de dispositivos para o isolamento pulmonar esto
listadas no Quadro 1. Com exceo das toracoscopias, todas relacionadas no item de
exposio cirrgica so indicaes relativas. A utilizao, cada vez mais abrangente, tem
sido a regra. Isto se deve a vrios fatores, entre eles a diminuio do tempo e trauma
cirrgicos e por outro lado, o baixo ndice de complicaes graves decorrentes da utilizao
destes dispositivos por pessoal experiente.
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Quadro 1- Indicaes para a Anestesia Monopulmonar 1.Controle de secrees Abscesso Bronquiectasias Hemoptise Cisto Hidtico 2. Controle de via area Fstula broncopleural Resseco brnquica sem coto 3. Exposio cirrgica Resseco pulmonar Cirurgia esofgica Cirurgia artica Toracoscopia 4. Procedimentos especiais Lavagem pulmonar Ventilao diferencial Embolectomia pulmonar Modificado de Wilson SR-1997 (1)
1.2. Descrio dos dispositivos
Os dispositivos capazes de realizar o isolamento pulmonar so os bloqueadores
brnquicos, os tubos endobrnquicos e os tubos de duplo lmen. No Quadro 2 esto
relacionados alguns tipos destes dispositivos.
Os tubos de duplo lmen so os mais utilizados em adultos, disponveis na forma
descartvel e reutilizvel (borracha vermelha), a partir da numerao 26 at a 41. Os tubos
hoje comercializados tm algumas diferenas dos descritos originalmente, tendo sido
gradualmente descaracterizados e recebendo outras denominaes conforme o seu
fabricante.
Em 1982 se tornou disponvel o tubo de Univent, que se caracteriza por um tubo
simples com um pequeno lmen coaxial, por onde introduzido um bloqueador brnquico.
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Para adultos, so comercializados nos dimetros de 6.0 9.0 e para uso peditrico nos
dimetros de 3.5 e 4.5.
Em pediatria, os bloqueadores brnquicos so os mais utilizados, especialmente o
de Fogarty, associados aos tubos simples traqueais.
Atualmente esto disponveis os bloqueadores de Arndt, que comercializado
associado a um peca de conexo para ventilao e broncoscopia e o bloqueador de Cohen,
no qual pode ser ajustado um torque para facilitar o seu posicionamento (2,3). A extenso
dos dimetros destes bloqueadores para uso peditrico desde 2001, provavelmente
diminuir o uso do bloqueador de Fogarty nos prximos anos.
Quadro 2- Dispositivos para as Vrias Tcnicas de Isolamento 1. Bloqueadores brnquicos
Maguill Fogarty Foley Tubo Univent Arndt Cohen
Tubos endobrnquicos de lmen simples Macintosh-Leatherdale (esquerdo) Gordon-Green (direito)
Tubos endobrnquicos de duplo lmen Carlens (esquerdo) White (direito) Robertshaw (esquerdo e direito) Descartveis - vrios fabricantes (esquerdo e direito)
Modificado de Kaplan JA 1991 (4)
1.3. Seleo do dimetro do tubo
A correta seleo do dimetro do tubo de fundamental importncia para a
profilaxia das complicaes decorrentes do seu uso. Um tubo muito fino em relao ao
brnquio, alm de freqentemente no se posicionar de forma correta, necessita de grandes
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volumes de ar nos balonetes, criando grandes presses e possibilidade de dano brnquico.
Por outro lado, um tubo muito largo pode traumatizar a rvore traqueobrnquica durante a
introduo, bem como pode ter o posicionamento difcil de ser realizado.
Brodsky JB, em 1996 (5), descreveu uma tcnica de escolha do dimetro do tubo
baseado no dimetro da traquia medido no Rx pstero-anterior de trax, nvel da
clavcula. O resultado da medida aplicado na Tabela 1, obtendo-se o tamanho adequado
do tubo. A despeito deste mtodo, muitos anestesiologistas utilizam regras prticas
baseadas em sua experincia. Os tubos de Carlens nmeros 39 e 41 so adequados para a
grande maioria dos homens, enquanto que os nmeros 35 e 37 para a grande maioria das
mulheres.
Tabela 1- Escolha do Dimetro do Tubo de Duplo Lmen Esquerdo (TDLE) Dimetro medido Dimetro predito do Dimetro Dimetro externo da traquia(mm) brnquio esq.(mm) do TDLE do lume esq.(mm) >18 >12.2 41Fr 10.6 16-17 >10.9 39Fr 10.1 15 >10.2 37Fr 10.0
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3-Hipoxemia.
4-Disfonia ps-operatria.
5-Odinofagia ps-operatria.
6-Leses de dentes e partes moles orais.
7-Leso esofgica.
As complicaes graves so raras. A imunossupresso, a corticoterapia e as leses
traqueais e brnquicas prvias, principalmente as invases tumorais, contribuem para a
ocorrncia de uma das complicaes mais graves que a ruptura brnquica ou traqueal. A
mortalidade desta leso de 7 16% (6). O conjunto dos estudos realizados at o momento,
no permite que se conclua pela superioridade de um tubo em relao outro. Os relatos de
ruptura traqueobrnquica esto presentes com o uso dos dois tipos de tubos. Fitzmaurice(6),
props que sejam observadas as seguintes recomendaes para a profilaxia destas leses:
a. Inflar os balonetes lentamente.
b. No inflar demasiadamente o balonete brnquico. Normalmente 2 ou 3ml so
suficientes se o tubo foi corretamente selecionado.
c. Quando possvel, evitar o uso de xido Nitroso (N2O) ou inflar os balonetes
com uma mistura de N2O e oxignio.
d. Quando possvel, desinflar ambos os balonetes no posicionamento e o balonete
brnquico quando no necessrio o isolamento.
e. Testar a integridade do brnquio ao final do procedimento, para o diagnstico
precoce.
2. FISIOLOGIA DO DECBITO LATERAL E DA VENTILAO
MONOPULMONAR
2.1.Distribuio da ventilao e da perfuso
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Na posio vertical, em funo da existncia de presses pleurais mais elevadas nas
bases provocadas pela gravidade, os alvolos da base pulmonar se encontram mais
"comprimidos". Isto significa que estes alvolos se encontram em uma regio da curva de
complacncia mais favorvel ao enchimento. Portanto, os alvolos da base recebem maior
ventilao em comparao aos do pice pulmonar. Por sua vez a perfuso, em funo da
gravidade, maior nas bases do que nos pices. Nas bases h ainda maior perfuso do que
ventilao e nos pices h ainda menor perfuso do que ventilao, fazendo com que exista
uma relao V/Q global de 0,8.
Da mesma forma, quando o paciente se encontra em decbito lateral, o pulmo
inferior recebe maior ventilao e perfuso que o superior. Na realidade o pulmo inferior
faz as vezes das regies basais e o superior das regies mais apicais.
Quando o paciente anestesiado e o trax aberto, diversas foras incidem sobre o
pulmo inferior, comprimindo-o ainda mais. Com isso os alvolos deste pulmo passam a
uma posio desfavorvel da curva de complacncia, recebendo menor ventilao que o
superior. Ver Figura 1.
2.2.Ventilao monopulmonar
Quando passamos ventilao monopulmonar, o pulmo superior (no dependente)
colaba e a perfuso neste pulmo, devido vasoconstrio hipxica e a diminuio do
dimetro dos vasos pelo colabamento, diminui muito, evitando o shunt e a queda da
saturao de oxignio da hemoglobina.Vrios so os fatores que podem alterar este estado
de equilbrio. Entre eles se encontram: altas concentraes de vapores anestsicos
halogenados, drogas vasodilatadoras, alteraes V/Q no pulmo inferior (dependente),
extremos da PaCO2, volume corrente ou PEEP demasiados no pulmo dependente,
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Figura 1- Distribuio da Ventilao Posio Vertical Decbito Lateral Acordado Volume A B Presso
Acordado Anestesiado Volume B Presso C Anestesiado Anestesiado Trax Fechado Trax Aberto Pab Pmed Volume Pab C Presso D Modificado de Benumof JL 1995 (7)
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Figura 2- Experincia Anestsica e a VCH Regional Compartimento Compartimento Normxico Hipxico
1.PEEP 9. DROGAS VASODILATADORAS 2.PACO2 8.DROGAS 3.FIO2 ANESTSICAS 4.DROGAS 7.CPAP VASOCONSTRITORAS
5.PVP 6.PVP Modificado de Benumof JL- 1995 (7)
alteraes da saturao de oxignio do sangue venoso misto, drogas vasoconstritoras. Os
mecanismos para as alteraes so diversos, incluindo inibio da vasoconstrio hipxica,
compresso mecnica de capilares com desvio do fluxo, passagem de um sangue venoso
muito dessaturado por um shunt de pequena magnitude, entre outros. A Figura 2 ilustra
alguns destes diversos fatores. O conhecimento da dinmica destes fatores tem grande
importncia prtica para o anestesiologista torcico.
2.3. Manejo da ventilao monopulmonar(VMP)
Existem algumas recomendaes bsicas para o manejo da ventilao
monopulmonar. Estas so(7):
a. Manter ventilao bipulmonar o maior tempo possvel.
b. Usar FIO2 de 100%.
a. Utilizar 8 10ml/Kg de volume corrente.
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b. Ajustar a freqncia respiratria para PaCO2 de 40mmHg.
c. Monitorizar oxigenao e ventilao.
No caso da ocorrncia de hipoxemia, as recomendaes a serem seguidas so (7,8):
a. Certificar-se do correto posicionamento do tubo.
b. Utilizar CPAP no pulmo no dependente.
c. Utilizar PEEP no pulmo dependente.
d. Utilizar ventilao bipulmonar intermitente.
e. Clampeamento da artria pulmonar (na pneumonectomia).
O CPAP no pulmo no dependente com nveis de presso entre 5 e 10cmH2O,
usualmente no compromete o campo operatrio. Sua funo tanto comprimir vasos
pulmonares divergindo o fluxo para o pulmo ventilado, como promover oxigenao do
fluxo de sangue do pulmo no ventilado.
O PEEP no pulmo dependente tem funo de recrutamento de alvolos que, como
descrevemos anteriormente, esto "comprimidos". S ser benfico se houverem reas de
baixo V/Q no pulmo inferior. Nveis muito elevados podem divergir o fluxo de sangue
para o pulmo no ventilado, aumentando o shunt.
Atualmente tem sido enfatizada a adoo de medidas profilticas da leso pulmonar
secundria a presses inspiratrias elevadas (volutrauma). Assim, Grichnik(9), sugere que a
estratgia proposta inicialmente por Amato(10), de limitar as presses inspiratrias na sara,
dentro da possibilidade, deve tambm ser adotada para a ventilao monopulmonar
A utilizao de ventilao com presso controlada (PCV) pode ser vantajosa para a
estratgia de proteo pulmonar durante a VMP. Como j foi mencionado, limitando-se as
presses inspiratrias podemos contribuir para a diminuio do dano mecnico pulmonar.
Alm disso, com o padro em desacelerao do fluxo, a distribuio do gs pode
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melhorar(11). Tugrul(12), comparou o uso de ventilao controlada a volume(VCV) com a
PCV durante a VMP e encontrou que as presses inspiratrias e o shunt foram maiores na
VCV do que na PCV.
Um aspecto que na prtica eventualmente transgride as recomendaes bsicas para
a VMP, o valor da PaCO2. De fato, durante a VMP em um paciente com uma doena
obstrutiva grave, pode ser extremamente difcil a manuteno de uma PaCO2 normal. Alm
disso, essa tentativa entra em conflito com a estratgia de limitar as presses inspiratrias
descritas anteriormente. A experincia mundial com a hipercapnia permissiva, tem
demonstrado a sua segurana e esta tem sido proposta tambm para a VMP em pacientes
com doena obstrutiva grave (9).
BRONCOSCOPIA RGIDA
A broncoscopia rgida um procedimento indicado para uma variedade de situaes,
que incluem a remoo de corpo estranho traqueobrnquico, o manejo da hemoptise, a
dilatao da estenose traqueal e como auxiliar na colocao de prteses em "T"
(Montgomery).
O procedimento exige anestesia geral com boa qualidade de relaxamento muscular.
Isto facilita a execuo, com menor trauma ao paciente. Como a maioria dos procedimentos
rpida, existe a preferncia por drogas que permitam uma rpida recuperao.
O relaxamento promovido, naturalmente implica na necessidade de ventilao do
paciente. Os broncoscpios rgidos possuem uma entrada lateral que permite a adaptao
aos sistemas ventilatrios. Pode-se ventilar o paciente de forma convencional ou utilizar
ventilao de alta freqncia. H sempre um escape de gs de intensidade varivel entre as
paredes do instrumento e as da traquia, o que pode ser compensado com altos fluxos de
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admisso ao circuito anestsico. A Figura 3, ilustra um broncoscpio rgido devidamente
adaptado ao sistema ventilatrio anestsico.
Para a realizao de bipsia, aspirao ou captura de um corpo estranho, h a
necessidade de retirada da pea de visualizao que oclui o orifcio de entrada. O
anestesiologista e o cirurgio integram-se, neste momento, na funo de administrar os
perodos de apnia necessrios. Estes perodos podem ser bastante reduzidos em pacientes
obesos, pneumopatas e crianas.
Figura 3- Ventilao Atravs do Broncoscpio Rgido Grande Escape Areo se Escape Areo Varivel a Pea de Visualizao entre o Broncoscpio e
Removida a rvore Traqueobrnquica Pea de Visualizao Entrada Lateral do Broncoscpio Conector Flexvel Sistema Circular de Anestesia Modificado de Benumof JL-1995 (7)
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As complicaes decorrentes tm freqncia varivel dependendo da experincia do
cirurgio. Estas incluem as fraturas de dentes, as reaes vasovagais com a hiperextenso
do pescoo, a hemorragia macia, a ruptura traqueal, a hipoxemia, a hipercarbia grave e as
arritmias. O anestesiologista deve estar preparado para elas.
Ao final do procedimento aguarda-se a recuperao do paciente com ventilao
atravs de uma mscara, um tubo simples ou uma cnula em "T" colocada em uma
traqueostomia.
4. MEDIASTINOSCOPIA
A mediastinoscopia usualmente realizada para estabelecer diagnstico de diversas
patologias e ou estadiamento de uma neoplasia. Pode ter acesso cervical ou paraesternal. As
contra-indicaes a sua realizao incluem a mediastinoscopia prvia, a sndrome da veia
cava superior, o desvio severo da traquia, a doena cerebro-vascular e o aneurisma de
aorta torcica. Estas podem ser relativas conforme a individualizao do caso.
A tcnica anestsica preferida para este procedimento a geral, para facilitar a
disseco, para melhor controle das complicaes e maior conforto para o paciente.
Entretanto, existem outras tcnicas descritas para situaes especficas, menos utilizadas
atualmente. Assim, Morton (13), relatou a possibilidade de realizao da mediastinoscopia
com anestesia local e Benumof (7), cita a anestesia local como possibilidade para os
pacientes com doena cerebro-vascular, para o controle do estado neurolgico.
No existe a necessidade de drogas anestsicas especficas ao procedimento, sendo
importante que o paciente seja mantido relaxado, para evitar a tosse pelo estmulo traqueal
e para a completa imobilidade, fator importante na reduo das complicaes. Estas so:
a. Hemorragia.
b. Pneumotrax.
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c. Embolia area.
d. Compresso da aorta (arritmias).
e. Compresso da artria inominada (hemiparesia e perda do pulso radial direito).
f. Compresso da traquia.
g. Leso do nervo larngico recorrente.
h. Leso do nervo frnico.
i. Leso do esfago.
Segundo Ashbaugh (14), as complicaes mais freqentes so a hemorragia (32%), o
pneumotrax (28%), e a leso do nervo larngico recorrente (14%). A incidncia global de
complicaes foi 1,5 3% e a mortalidade 0,1%.
Durante o procedimento o anestesiologista tem sua ateno voltada para o
diagnstico e tratamento de eventuais complicaes. Um cateter de grosso calibre em uma
veia perifrica deve ser instalado para reposio rpida de volume e sangue. O sangue deve
estar previamente disponvel para utilizao imediata no caso de hemorragia aguda. A
correo cirrgica da hemorragia grave se d atravs de uma toracotomia transesternal ou
lateral. Roberts(15), cita a possibilidade da realizao de hipotenso controlada para o
sangramento arterial at a hemostasia cirrgica. Nas leses de cava superior necessria a
cateterizao emergencial de uma veia para reposio nos membro inferiores. A utilizao
de um tubo simples com extremidade distal prxima a carina ou um tubo de duplo lmen,
minimiza a possibilidade de compresso traqueal e orienta o cirurgio na disseco. Deve-
se ter o cuidado de colocar pelo menos um monitor, oxmetro ou presso arterial invasiva,
no membro superior direito, para deteco da compresso da artria inominada e portanto
diminuio do fluxo para cartida direita. A oximetria um monitor menos eficiente neste
caso, pois necessrio apenas um pequeno fluxo para o seu funcionamento.
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5. RESSECO TRAQUEAL
A resseco traqueal realizada em pacientes portadores de patologias segmentares
da traqueia de diversas etiologias, como os tumores da via area, as seqelas de processos
inflamatrios e as seqelas das intubaes traqueais. O acesso cirrgico pode ser realizado
por cervicotomia, esternotomia ou ainda por toracotomia lateral.
Na monitorizao utilizada a oximetria e a capnometria para controle indireto, mas
instantneo, dos gases arteriais, a eletrocardioscopia e uma linha de presso arterial
invasiva para controle contnuo da presso, e eventuais gasometrias arteriais.
prudente a utilizao de um acesso venoso de grosso calibre (16 ou 14) para
eventuais sangramentos. O acesso venoso central til, principalmente para o ps-
operatrio.
Antes da induo da anestesia a posio, tipo, e grau da estenose so fatores que
devem ser conhecidos. A presena do cirurgio e do material cirrgico pronto para
intervenes emergenciais vital. O anestesiologista deve ter disponvel, junto a todo
material de instrumentao da via area, uma ampla variedade de dimetros de tubos
traqueais.
Na induo um relaxante de curta latncia e durao aconselhvel, pois a
ventilao sob mscara pode tornar-se difcil e na impossibilidade de intubao, o paciente
rapidamente recupera-se e volta a ventilar espontaneamente.
O estabelecimento da via area pode ser feito de diversas formas aps a induo.
Estas incluem:
a. Colocao de um tubo simples com extremidade cranial estenose.
b. Dilatao com broncoscpio rgido, e colocao de um tubo simples com
extremidade caudal estenose.
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c. Colocao de um tubo fino com extremidade caudal estenose sem prvia
dilatao.
Dentre as tcnicas descritas para manuteno da ventilao e oxigenao durante a
resseco encotram-se:
a. Tubo oro-traqueal standart.
b. Insero de um tubo na traquia aberta.
c. Ventilao de alta freqncia com tubo fino atravs da estenose.
d. By-pass cardio-pulmonar.
Na Figura 4 esto ilustrados os passos progressivos de resseco com uma tcnica
bastante empregada. A traquia aberta, um tubo colocado distalmente para ventilao, a
resseco completa realizada e a sutura posterior feita. O tubo oro-traqueal avanado e
a anastomose completada. Perodos de apnia so eventualmente realizados, retirando-se
os tubos do campo operatrio, principalmente na realizao da sutura posterior. Nas
resseces prximas ou na carina traqueal, necessrio um tubo distal no brnquio, com
ventilao monopulmonar.
A existncia de perodos de apnia contra-indica o uso do xido nitroso para a
manuteno da anestesia. A utilizao de FIO2 de 100% aumenta os tempos de tolerncia
s apnias. A manuteno do paciente relaxado durante a cirurgia evita o reflexo de tosse
que ocorre pela manipulao da via area e diminui a necessidade de outros anestsicos.
No final do procedimento o paciente deve ser mantido com a cabea fletida para
evitar a tenso sobre a anastomose. Extubao precoce altamente desejvel. Se for
necessria a manuteno do tubo traqueal no ps-operatrio, este deve ser posicionado de
forma que o balonete no fique sobre a linha de anastomose.
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Figura 4- Passos Seguidos na Resseco Traqueal (A-D) A B C D Modificado de Benumof JL-1995 (7)
6. RESSECO PULMONAR
As resseces pulmonares (segmentectomias, lobectomias e pneumonectomias), so
realizadas para uma grande variedade de patologias. Os processos diansticos e
teraputicos das neoplasias e das alteraes inflamatrias so a sua maioria. Os pacientes
com freqncia so idosos, apresentam patologias pulmonares prvias e as alteraes
cardiovasculares concomitantes so freqentes (4).
A monitorizao utilizada consiste de eletrocardioscopia, oximetria, capnografia,
presso arterial invasiva, presso inspiratria e termometria.
Os acessos venosos utilizados consistem do cateterismo de uma veia perifrica de
grosso calibre (14F ou 16F) e uma veia central. A veia perifrica bem como a puno
arterial, ficam melhor posicionadas no membro contra-lateral cirurgia. A puno da veia
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central no lado da toracotomia, evita os riscos de um eventual pneumotrax contra-lateral.
As drogas anestsicas so individualizadas condio clnica do paciente.
A via area usualmente mantida com um tubo de duplo lmen, o que facilita o
campo operatrio e diminui o trauma e o tempo cirrgicos. Para maiores detalhes sobre o
isolamento pulmonar e a ventilao monopulmonar ver as seces correspondentes.
A maioria das resseces pulmonares realizada atravs de toracotomias laterais. A
posio adotada requer cuidados para evitar as leses mais frequentes. Estas so a leso do
plexo braquial, a leso do nervo tibial anterior, a leso peniana, a leso do membro superior
que fica comprimido contra a mesa cirrgica e as queimaduras (7).
A possibilidade de dano por estiramento do plexo braquial maior quanto maior for
a supinao, a abduo, a posteriorizao e a extenso do membro superior. Alm disso, a
incorreo do eixo da cabea com o eixo das colunas torcica e cervical, no plano
horizontal, fator predisponente para a mesma leso. O suporte de apoio do brao superior,
com freqncia causa leso por compresso do plexo. As regies com maior freqncia de
queimaduras esto localizadas no membro inferior que fica flexionado e prximo das
bordas descobertas da mesa metlica. O coxim na axila inferior evita a compresso do
membro sobre a mesa e assegura adequado fluxo sanguneo para o mesmo.
A integrao do anestesiologista com o cirurgio nos diversos tempos cirrgicos,
com a visualizao direta do campo e eventual ventilao manual fundamental.
Na recuperao, deve-se evitar a ventilao espontnea at que o trax esteja
fechado e os drenos estejam conectados em selo d'gua. Caso isso no seja observado, o
balano de mediastino e a ventilao paradoxal resultaro em conseqncias
hemodinmicas e gasomtricas que podem ser srias. A ventilao expontnea e a
extubao so desejveis ao final do procedimento. Caso seja necessrio suporte
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ventilatrio, o tubo de duplo lmen trocado por um tubo simples.
As complicaes ps-operatrias incluem (7):
a. Dor aguda.
b. Hrnia cardaca.
c. Hemorragia maior.
d. Fstula brnquica.
e. Insuficincia respiratria.
f. Insuficincia cardaca direita.
g. Shunt atravs de forme oval patente.
h. Arritmias.
i. Injrias nervosas.
Todas so tambm de interesse do anestesiologista e este deve estar familiarizado com seus
detalhes.
7. ANESTESIA PARA O TRANSPLANTE DE PULMO
A anestesia para o transplante de pulmo um procedimento de alta complexidade,
demandando do anestesiologista uma srie de conhecimentos e habilidades no
corriqueiras. So exemplos das questes enfrentadas, o manejo do paciente com doena
pulmonar avanada, a hipertenso arterial pulmonar, a disfuno aguda do ventrculo
direito, o isolamento pulmonar, a circulao extracorprea (CEC) e o tratamento da dor
ps-operatria. Os resultados se mostram melhores a medida que um pequeno nmero de
anestesiologistas da equipe se dedica e obtm experincia com estes casos. Esta tem sido a
tendncia atual.
Ensaios clnicos controlados tm se mostrado de difcil realizao, pois o nmero de
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casos limitado e as situaes de admisso hospitalar rpida de um paciente extremamente
ansioso, dificultam a permisso para incluso em pesquisa. Por esta razo, os
conhecimentos existentes so baseados em experincias pessoais, relatos de casos, srie de
casos dos centros de maior volume e estudos experimentais em modelos animais (16).
As tcnicas de transplante pulmonar incluem o transplante monopulmonar (MPTx),
o transplante bipulmonar ou bilobar (BPTx) e o transplante de corao e pulmo (CPTx).
Existem cuidados especficos para cada uma destas tcnicas que podem ser
complementados com os trabalhos citados.
Alguns dos importantes objetivos do anestesiologista so evitar a contaminao do
paciente imunossuprimido, manter estabilidade hemodinmica e adequada oferta de
oxignio tecidual, seja sem ou com o auxlio da circulao extracorprea, e evitar o
incremento do tempo de isquemia do pulmo doado.
7.1. Monitorizao e acessos venosos
A monitorizao necessria consiste em eletrocardioscopia, oximetria de pulso,
capnografia/capnometria, presso arterial invasiva, termometria, presso de artria
pulmonar, presso capilar pulmonar, dbito cardaco, presso venosa central, dbito
urinrio e gasometrias seriadas. Outros monitores tm sido estudados e utilizados. Estes so
a espirometria contnua no sistema ventilatrio, a frao de ejeo de ventrculo direito, o
dbito cardaco contnuo, a monitorizao contnua do ph e dos gases arteriais, a saturao
de oxignio contnua do sangue venoso misto, e a ecocardiografia transesofgica
(17,18,19,20). Esta ltima tm grande utilidade na avaliao dos fluxos atravs das
anastomoses vasculares, detectando precocemente as alteraes nestes segmentos (16).
necessria a utilizao de um acesso venoso central, geralmente o introdutor do
Swan-Ganz, para infuso de drogas e acessos venosos de grosso calibre que possibilitem a
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infuso rpida de sangue e cristalides.
7.2. Cuidados com a temperatura
Vrios estudos tm demonstrado a importncia da manuteno da temperatura
corporal na diminuio de eventos mrbidos nas cirurgias de grande porte (21,22,23). O
agravamento da hipertenso arterial pulmonar, os distrbios da coagulao, o
comprometimento da funo miocrdica e o retardo da recuperao anestsica so
exemplos destes eventos (17). No transplante de pulmo, alm da perda de calor
relacionada anestesia e exposio da cavidade aberta, existe ainda a perda decorrente do
implante do rgo frio. No transplante bipulmonar seqencial a perda ainda mais
importante, com duas cavidades abertas, dois rgos implantados e um tempo cirrgico
elevado.
Os dispositivos disponveis para manuteno da temperatura corporal so os
aquecedores de solues endovenosas, aquecimento com utilizao de ar quente forado e
os colches trmicos com gua circulante. Esse ltimo tem eficcia limitada em decbito
lateral em virtude da pequena rea de contato e possibilidade de leses com temperaturas
baixas (24). A circulao extracorprea uma alternativa para o aquecimento de um
paciente que tornou-se gravemente hipotrmico com complicaes.
7.3. Reposio sangunea e hdrica
A adaptao hipoxemia crnica eleva o hematcrito destes pacientes, tornando a
necessidade de reposio de sangue pouco freqente no MPTx. Os pacientes que so
submetidos aos transplantes bilaterais e os que necessitam de CEC so os que mais
freqentemente utilizam reposio sangunea (25). Quando necessria, esta feita com
concentrado de glbulos, que devem ser deleucotizados para evitar os fenmenos de
imunomodulao e a infeco por citomegalovirus (26).
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O pulmo implantado no tem drenagem linftica e tem a possibilidade de sofrer
injria de reperfuso. Estes fatores colocam o rgo sob o risco de edema, existindo receio
quanto a hiperhidratao (27,28). Contudo, na ausncia de edema pulmonar e ou de presso
capilar pulmonar elevada, no existem evidncias cientficas consistentes para que se possa
recomendar um balano hdrico negativo. No entanto, deve-se ter em mente que,
eventualmente, esses pacientes fazem edema pulmonar com presso capilar pulmonar
normal e que muitas vezes, esse edema responde dramaticamente a terapia com restrio
hdrica e diurticos. No se sabe se existe um nvel de presso capilar pulmonar seguro. Se
algumas vezes o equilibrio entre o edema pulmonar e a baixa perfuso sistmica estreito,
outras vezes ele no existe.
7.4. Drogas anestsicas
No existem contra-indicaes a quaisquer drogas venosas de induo da anestesia,
desde que observadas e corrigidas as conseqncias hemodinmicas de cada uma. O
etomidato oferece boa estabilidade cardiovascular, o que particularmente til nos
pacientes enfisematosos, os quais apresentam grande tendncia a hipotenso, causada pela
diminuio do retorno venoso quando ventilados com presso positiva.
Os relaxantes musculares utilizados para intubao traqueal so os de latncia curta
(succinilcolina e rocurnio), pela dificuldade de ventilao sob mscara que alguns
pacientes apresentam e tambm para induo rpida com manobra de Selick nos pacientes
considerados de estmago cheio. No caso da utilizao da succinilcolina, o paciente aps
mantido relaxado com uma droga de ao prolongada.
A manuteno da anestesia usualmente feita com um anestsico inalatrio
halogenado. O isoflurano tem sido o anestsico inalatrio mais utilizado. Este tambm pode
contribuir para broncodilatao e vasodilatao arteriolar pulmonar.
-
7.6. Etapas transoperatrias
a. Induo
O preparo para a induo da anestesia inclui a monitorizao e as punes venosas e
arterial, usualmente realizadas com anestesia local e sedao. necessria tcnica assptica
rigorosa.
O momento da induo deve ser muito bem sincronizado com a equipe de retirada
do rgo doado, de forma que quando este chega, o paciente dever estar em condies de
recebe-lo. Nesse sentido importante que o anestesiologista participe deste esforo
coletivo em reduzir o tempo de isquemia do pulmo doado.
Na induo da anestesia, os principais problemas se relacionam ao
comprometimento hemodinmico por vezes importante e dificuldade de ajuste
ventilatrio, tanto sob mscara como aps a intubao. A hemodinmica pode ser corrigida
com infuso lquida, vasopressores e eventualmente requerer ajuste ventilatrio, evitando o
alaponamento de ar com conseqente diminuio do retorno venoso. A ventilao no
enfisema requer tempo expiratrio muito prolongado, sendo eventualmente necessria a
reduo da freqncia respiratria para que o tempo inspiratrio no fique demasiadamente
curto (29). No Quadro 3 esto alguns parmetros recomendados para a ventilao no
enfisema. Na doena restritiva so necessrias altas presses inspiratrias, tempo
inspiratrio longo, baixo volume corrente e freqncia respiratria alta.
b. Ventilao Monopulmonar
Aps a induo e o posicionamento do paciente, o prximo desafio a manuteno
da saturao de oxignio da hemoglobina arterial em ventilao monopulmonar. Neste
momento, a hipoxemia exige FiO2 100%, ajustes ventilatrios ou ventilao bipulmonar
intermitente. No consiste indicao de CEC pois muitas vezes desaparece aps o
- clampeamento da artria pulmonar. Se a saturao persiste baixa (
-
vasodilatadores endovenosos, pois estes atuam indiscriminadamente nas regies
pulmonares produzindo aumento do shunt intrapulmonar e diminuio da PaO2. Sua
indicao atual o tratamento da hipertenso pulmonar e da hipoxemia sistmica no trans e
no ps-operatrio do transplante. Rocca (30), em sua srie de dez pacientes, encontrou
melhores resultados na diminuio da presso da artria pulmonar e do shunt intrapulmonar
quando o NO foi combinado com a prostaciclina inalatria. Durante a administrao do
NO, devem ser monitorizados os nveis de dixido de nitrognio (NO), produto da reao
do NO com o oxignio, que altamente txico para os pulmes. Seus nveis no devem
exceder 3 PPM. Outra conseqncia da administrao, a formao de metahemoglobina,
que compromete o transporte de oxignio. Nveis elevados de metahemoglobina so
incomuns com doses abaixo de 80 PPM de NO.
importante que se observe um perodo de alguns minutos de estabilidade antes
que se autorize o cirurgio a progredir com a retirada do pulmo nativo, pois nem a entrada
em CEC nem o implante do enxerto podem ser feitos de maneira to imediata. Alguns
critrios que auxiliam na deciso de utilizao da CEC esto no Quadro 5. necessria a
avaliao de vrios critrios em conjunto, mais do que um valor absoluto. Algumas vezes,
apesar da manuteno da homeostasia por perodos de cinco ou dez minutos aps o
clampeamento, a descompensao uma questo de tempo. Um exemplo desta situao
ocorre quando temos um progressivo aumento da PaCO2 nos portadores de doenas
obstrutivas, o que leva um aumento paralelo da presso arterial pulmonar e em um
perodo varivel de tempo, descompensao hemodinmica.
-
Figura 5- Eventos que Podem ser Desencadeados com o Clampeamento da Artria Pulmonar Clampeamento da Artria Pulmonar Aumento da presso da Artria Pulmonar
Hipxia Acidose
Insuficincia de Ventrculo Direito(VD) Dilatao de VD e abaulamento do septo Diminuio do enchimento e contratilidade do Ventrculo Esquerdo(VE) Aumento da Presso Venosa Central Isquemia de VD Insuficincia de VE Reduo da perfuso orgnica Modificado de Myles PS-1998 (17)
-
Quadro 4 Manejo da Hipertenso Pulmonar Aguda e da Insuficincia de VD 1.Avaliao pr-operatria Para identificao dos pacientes de risco 2.Monitorizao invasiva Cateter de artria pulmonar Oximetria venosa mista Frao de ejeo de VD Dbito cardaco Ecocardiografia transesofgica 3.Evitar vasoconstrio pulmonar Hipxia, hipercapnia, e acidose Resposta reflexa anestesia superficial Cautela com a terapia vasoconstritora 4.Usar vasodilatadores pulmonares
Nitroprussiato, 0.2 2mcg/Kg/min Prostaciclina, 2 15 ng/Kg/min Isoflurano Anestesia epidural 5.Terapia inotrpica Epinefrina, 20 200 ng/Kg/min Dobutamina, 5 20 mcg/Kg/min Dopamina, 5 20 mcg/Kg/min Milrinona, 0.125 0.375 mcg/Kg/min 6.Oxido Ntrico inalatrio
20 40 ppm 7.Se no responsiva, ou piora da insuficincia de VD
Araminol 0.5 2.0mg Norepinefrina, 20 200 ng/Kg/min 8.Se no responsiva, iniciar CEC Modificado de Myles PS-1998 (17) Quadro 5 - Dados que Indicam a CEC 1.Presso arterial mdia < 50-60mmHg 2.Presso arterial pulmonar mdia >40mmHg 3.Saturao de oxignio arterial
-
d. Circulao Extracorprea (CEC)
O uso da CEC traz consigo diversos riscos, incluindo as alteraes da coagulao, a
sndrome inflamatria sistmica e alguns efeitos deletrios na funo imediata do enxerto.
Aeba(31), encontrou vrias diferenas significativas na funo pulmonar imediata, entre os
pacientes que foram e os que no foram submetidos a CEC. Entre elas esto infiltrados
pulmonares mais intensos ao RX e tempo de intubao mais prolongado.
Alm disso, este estudo encontrou maior taxa de mortalidade em um ano no grupo que foi
submetido a CEC. Contudo, no se deve hesitar na sua instituio quando for necessria. A
tentativa de evit-la, quando se tm critrios para sua indicao, pode levar a conseqncias
catastrficas. Nos pacientes que apresentam previamente hipertenso pulmonar, a CEC no
resulta em deteriorao da funo do pulmo transplantado estatisticamente demonstrvel
(16).
Na eventualidade de sua realizao so seguidos os protocolos existentes para esta
conduta, porm, alguns aspectos merecem consideraes especiais. O fluxo de sangue
fornecido pela mquina pode ser parcial, para que haja diminuio da circulao do sangue
pelo circuito. Com isso, necessria a manuteno da normotermia e de presses
adequadas de enchimento cardaco, para garantir o complemento do fluxo sanguneo da
mquina s necessidades de entrega de oxignio tecidual. Portanto, o priming deve ser
previamente aquecido e devem ser monitorizadas as presses de enchimento cardaco.
No transplante bipulmonar ou bilobar, durante o implante do segundo enxerto sob
CEC, considerando que no existe fluxo brnquico, se o fluxo da mquina for total o
primeiro rgo implantado estar isqumico. Por outro lado, se as presses de enchimento
forem muito elevadas, poder haver hiperfluxo atravs do pulmo recm implantado,
causando edema do mesmo.
-
O Oxigenador de membrana extracorpreo (ECMO) descrito como uma
possibilidade de assistncia pr, intra e ps-operatria. Uma das vantagens da sua utilizao
evitar a heparinizao plena do paciente. Apesar disso, Pereszlenyi (32) encontrou uma
taxa de reoperaco por sangramento de 23% em sua srie de 17 pacientes submetidos a
ECMO. Nesta srie, os pacientes receberam essa modalidade de assistncia com
permanncia de at 12 horas de ps-operatrio, com uma mortalidade perioperatria de
5,9%. Algumas das desvantagens do mtodo so a impossibilidade de aproveitamento do
sangue aspirado, j que o sistema fechado e a dificuldade de se atingir um fluxo elevado
caso este seja necessrio.
e. Abertura do Clampeamento (CL) da Artria Pulmonar
Na abertura do CL h perda sangunea para retirada do ar residual do sistema
venoso pulmonar e o sangue que preenche o leito vascular pulmonar deixa o sistmico.
Esses fatores levam a hipotenso, que pode ser severa. Outros fatores que podem contribuir
para a hipotenso so a embolia area coronariana, a liberao de produtos isqumicos e a
liberao de vasodilatadores da pneumoplegia. A administrao de lquidos intravenosos e
a utilizao de vasopressores podem ser necessrias. A abertura do CL com pulmo sendo
ventilado parece ter valor profiltico para a leso de reperfuso.
No transplante monopulmonar, durante esta fase podem ocorrer incongruncias da
ventilao e da perfuso entre o pulmo transplantado e o nativo. Na verdade quando
prevista uma ventilao ou uma perfuso significativamente maior no pulmo nativo, se
tem indicao de transplante bipulmonar. Contudo, ainda que seja feita esta seleco,
alteraes podem ocorrer, necessitando o manejo correto pelo anestesiologista. Assim
sendo, na doena restritiva durante ventilao bipulmonar, o pulmo transplantado acaba
recebendo maior ventilao e, enquanto em decbito lateral, menor perfuso, podendo
-
ocorrer algum grau de hipoxemia at que o paciente assuma o decbito dorsal ao final da
cirurgia. Nos casos que se apresentam com hipertenso pulmonar, durante a ventilao
monopulmonar, o shunt atravs do pulmo transplantado tambm pode causar hipoxemia
impedindo a continuidade desta.
Um outro aspecto importante durante esta etapa a diminuio, se possvel, da
FiO2 para valores inferiores a 40% e a utilizao de PEEP (16).
7.7. Analgesia ps-operatria no transplante
A tcnica de analgesia ps-operatria baseada na utilizao de anestsicos locais e
ou opiides, atravs de um cateter epidural torcico ou lombar respectivamente. A puno
peridural na vigncia de distrbios da coagulao (aps utilizao de CEC e heparinizao),
contra-indicada pelo risco de hematoma peridural. Por isso, a colocao do cateter deve
ser feita no incio do procedimento. Os trabalhos relatam a segurana desta conduta, desde
que a heparina seja usado pelo menos uma hora aps a colocao do cateter. (17,27,33).
Para maiores detalhes ver seco correspondente.
7.8. Extubao
Atualmente no existe preocupao em extubao precoce. Esta realizada na CTI
quando forem atingidos a estabilidade hemodinmica, a normotermia, a recuperao
anestsica e os critrios ventilatrios para a extubao. Ao final da cirurgia o
anestesiologista troca o tubo de dupla luz por um tubo simples, quando ento realizada
uma fibrobroncoscopia para avaliar a anastomose brnquica.
8. ANESTESIA PARA A CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR
A necessidade de uma proposta teraputica para um grande nmero de pacientes
com enfisema pulmonar em fase avanada reeditou a pneumoplastia realizada e relatada
por Bratingam (34) na dcada de 50 e 60. Naquela poca, a mortalidade elevada frustrou a
-
continuidade destas cirurgias. Atualmente, atravs de esforos multidissiplinares, podemos
oferecer este procedimento teraputico com uma mortalidade muito menor. O manejo
anestsico qualificado constituiu-se em um importante aspecto destes resultados.
8.1. Perfil pr-operatrio do paciente
Os pacientes candidatos a este tratamento cirrgico apresentam enfisema difuso
heterogneo com grande comprometimento de sua funo respiratria e qualidade de vida.
Em uma srie apresentada por Triantafillou (35), a idade variou entre 32 e 77 anos, com
uma mediana de 50 anos. Usualmente estes pacientes necessitavam de oxignio
suplementar ao repouso ou ao exerccio e tinham em mdia um volume expiratrio forado
no primeiro segundo(VEF1) de 24% e capacidade vital forada (CVF) de 69% (Quadro 6).
Quadro 6- Perfil Pr-Operatrio do Paciente (N=84) PaO2 61mmHg VEF1(aps broncodilatador) 0.69 l (24%) CVF 2.46 l (69%) Volume Residual(VR) 5.9 l (289%) Capacidade Pulmonar Total (CPT) 8.3 l (143%) Necessidade de Oxignio 90% Uso de Corticoesterides 52% Incapacidade para Caminhar 24% Triantafillou AN-1996 (35)
Para a realizao deste procedimento os pacientes no devem possuir diagnstico de
doenas em outros sistemas que possam aumentar o seu risco cirrgico. Contudo, a maioria
dos centros no realiza de rotina o estudo extensivo da existncia de doena coronariana.
Este procedimento esta sendo revisado, j que com freqncia a sintomatologia da isquemia
coronariana est mascarada pela limitao fsica imposta pelo enfisema.
Na srie descrita acima dois pacientes com doena coronariana no suspeitada
-
tiveram o infarto do miocrdio como complicao ps-operatria. De fato, os diversos
eventos peri-operatrios enfrentados, como a taquicardia, a hipercapnia, o esforo
ventilatrio, a ansiedade, os perodos de hipoxemia entre outros, so extremamente
desfavorveis na existncia de doena cardaca isqumica.
8.2. Medicao pr-anestsica
A deciso de administrar medicaes pr-anestsicas deve ser individualizada para
cada paciente. Os nveis de ansiedade e expectativa com relao aos resultados desta
cirurgia se mostram muito elevados. A administrao de uma medicao ansioltica suave
na vspera do procedimento pode ser extremamente benfica. No entanto, a funo
respiratria muito comprometida e as respostas acentuadas s medicaes sedativas, que
freqentemente estes pacientes apresentam, recomendam cautela nesta prescrio.
importante lembrar que estes pacientes no apresentam caractersticas de retentores de
CO2, pois esta uma contra-indicao cirurgia, o que representa um fator de relativa
segurana. Se a prescrio de medicaes sedativas for realizada no dia da cirurgia, esta
deve preferencialmente utilizar drogas que no possuam efeito residual ao final do
procedimento.
8.3. Linhas gerais da tcnica anestsica
O desmame da ventilao mecnica (VM) ao final da cirurgia, bem como uma boa
qualidade de analgesia no ps-operatrio, so importantes objetivos da tcnica anestsica.
Isto se deve ao fato de que a presso positiva aumenta e prolonga o escape areo atravs
das fstulas do parnquima pulmonar, constituindo-se na grande causa de morbi-
mortalidade.
Para cumprir estes objetivos, utilizado um cateter epidural torcico com a
administrao de anestsicos locais, o que fornece anestesia cirrgica. Alm disso,
-
realizada anestesia geral para possibilitar o controle da ventilao, tolerncia do tubo
traqueal e do posicionamento. As drogas utilizadas devem possibilitar mnimos efeitos
residuais depressores na fase de desmame. Os halogenados que dependem muito da
ventilao alveolar para serem eliminados, no so boas escolhas. O sevoflurano, devido a
sua baixa solubilidade sangunea, depende menos da ventilao alveolar e mostrou ser uma
excelente droga, com uma rpida eliminao mesmo com a hipoventilao alveolar que
acompanha os perodos iniciais do ps-operatrio. A anestesia intravenosa total com
propofol em infuso contnua, especialmente quando usada com sua bomba
microprocessada especfica, tambm mostrou ser uma excelente tcnica. O paciente
mantido em relaxamento muscular e no existem preferncias sobre qualquer relaxante
especfico, porm, necessrio compreender que o paciente tem uma tolerncia muito
diminuda para qualquer resduo destas drogas no desmame.
8.4. Monitorizao e acessos venosos
A monitorizao necessria consiste em eletrocardioscopia, oximetria de pulso,
presso arterial invasiva, presso venosa central, presso endotraqueal, capnografia /
capnometria e dbito urinrio. A espirometria contnua na via area pode ser utilizada,
porm, ela usualmente mostra fenmenos que j esto bem conhecidos (36).
As cardiopatias graves, sejam elas valvulares, isqumicas ou disfuncionais
constituem-se em contra-indicao cirurgia. Isto elimina grande parte das indicaes do
cateter de artria pulmonar. Seu uso infreqente e relacionado aos casos com presses da
artria pulmonar nos limites superiores da indicao cirrgica.
Os acessos venosos utilizados consistem de um cateter calibroso, 14F ou 16F, em
uma veia perifrica e um cateter em uma veia central.
8.5. Via area e ventilao
-
A via area mantida com tubo de duplo lmen, para a ventilao seletiva e para
ajudar na identificao das pores do pulmo a serem ressecadas. Os segmentos que
permanecem inflados aps alguns minutos de ausncia de ventilao com o sistema
fechado, provavelmente so reas mais comprometidas. Essas observaes devem ser
pareadas com as da cintilografia perfusional.
A ventilao realizada com volume corrente de 8 10ml/kg, baixa relao I/E, e
baixa freqncia respiratria, de forma a evitar a hiperinsuflao dos pulmes (Quadro 3).
Essa poder acarretar a queda do dbito cardaco, pneumotrax no trax fechado e aumento
do escape areo no trax j operado. permitida a reteno de CO2 at valores em torno
de 100mmHg, se esta ocorre em benefcio da dinmica ventilatria e da manuteno da
oxigenao (37).
Uma variedade de condutas tem sido relatada para tratar o broncoespasmo
transoperatrio, incluindo drogas em aerosol no circuito respiratrio, e pequenas doses de
epinefrina endovenosa. O seu tratamento importante a medida que diminui o
alaponamento de ar e as tenses nas linhas de sutura, ao mesmo tempo que facilita a
ventilao espontnea no ps-operatrio imediato.
8.5. Desmame
Triantafillou (35) relata a superviso das fases iniciais da recuperao pelo prprio
anestesiologista, seja na sala cirrgica ou na unidade de terapia intensiva. Perodos de at
sessenta minutos podem ser necessrios at que se possa retirar completamente o paciente
da assistncia ventilatria. Os critrios tradicionais utilizados para esta funo so
usualmente transgredidos. Devemos manter a saturao de oxignio arterial em nveis
adequados, porm a hipercapnia e o trabalho ventilatrio elevado, no so contra-
indicaes absolutas a tentativa de desmame. Para que este tenha sucesso, necessrio que
-
o paciente tenha se recuperado das drogas anestsicas, esteja com excelente analgesia e
ainda esteja adequadamente hidratado e normotrmico.
Nas fases iniciais comum uma grande elevao da PaCO2. Isto exige uma FiO2
elevada, pois o CO2 alveolar dilui a concentrao de oxignio oferecida a valores
eventualmente hipxicos. Existem sistemas respiratrios valvulares que fornecem FiO2 de
100%. Estes podem ser utilizados para os perodos iniciais de ps-operatrio, mas no
devem ser mantidos por longo perodo para evitar a toxicidade ao oxignio. Uma outra
alternativa a mscara de Ventury, com a qual pode-se obter uma concentrao inspirada
de oxignio mais elevada do que com o cateter nasal.
Um aspecto importante da hipercapnia aguda grave, que esta pode causar narcose
e depresso respiratria, impossibilitando a ventilao espontnea. Isto pode explicar
porque pequenas doses residuais de anestsicos tenham um efeito to intenso sobre o
sensrio e a ventilao. Na realidade existe uma somao de aes entre o efeito da droga e
o efeito do nvel mais alto de PaCO2 criado, ambos deprimindo o sensrio. No
infreqente a observao do acordar do paciente quando este ainda se encontra em
assistncia ventilatria e a medida que este assume a ventilao espontnea volta a deprimir
a conscincia, provavelmente por grave reteno aguda de CO2.
Nos pacientes onde o padro respiratrio e a curva de progresso da PaCO2 indicam
dvidas sobre a manuteno da ventilao espontnea, podemos manter um tubo
endotraqueal com um t de Ayre. Este d segurana medida que evita a intubao
emergencial na necessidade de ventilao mecnica na UTI, porm tem o inconveniente de
que o paciente no tosse e no consegue realizar seu PEEP fisiolgico (soprar). Existe
dispositivos, que permitem a utilizao de PEEP com o tubo endotraqueal. Quando
utilizados seus valores no devem exceder os valores de PEEP intrnseco que tem, em
-
mdia, nveis de 4 5 cmH2O (38). A monitorizao seriada dos gases sanguneos e suas
tendncias orientam as condutas posteriores. A Figura 6, ilustra uma estatstica a respeito
dos valores da PaCO2 na admisso e na alta da UTI.
8.6. Analgesia ps-operatria
A infuso de anestsico local associado a um opiide em um cateter epidural situado
a nvel torcico, se corretamente manejado, pode abolir a dor, melhorar alguns ndices de
funo pulmonar e diminuir a morbidade respiratria (39). A utilizao rotineira desta
tcnica para todos os pacientes submetidos toracotomias controversa, porm, na cirurgia
redutora ela consenso (35,37,40,41). Para maiores detalhes sobre analgesia ps-operatria
ver seco correspondente.
Figura 6- PaCO2 na Admisso e na Alta da UTI 100 90 80 70 60 50 40 30 Admisso Alta
Dados de Triantafillou AN-1996 (35) - Valores mximos, 75%, mediana, 25% e mnimos, de cima para baixo
9. ANALGESIA PS-OPERATRIA NAS TORACOTOMIAS
9.1. Linhas Gerais
Usualmente a tcnica de analgesia ps-operatria que utilizada para as
toracotomias, envolve uma combinao de trs tcnicas:
1-Bloqueio intercostal.
-
2-Analgesia sistmica com antiinflamatrios e outros analgsicos.
3-Analgesia peridural, com opiides e anestsicos locais.
Descreveremos aqui a utilizao da analgesia epidural, pilar fundamental nesta
trade.
A analgesia peridural tm oferecido excelente qualidade com baixos ndices de
efeitos colaterais graves. Porm para que estes benefcios sejam atingidos necessria a
correta compreenso dos seus princpios bsicos.
Os efeitos dos opiides peridurais, se devem a sua ligao receptores medulares
dos segmentos referentes ao stio cirrgico. Portanto existe a necessidade de chegada da
droga a estes nveis (torcicos).
Os opiides de baixa solubilidade lipdica, que tm capacidade de longa
permanncia espinhal sem uma rpida absoro sistmica, podem ser injetados distalmente
(lombar), pois migram cefalicamente no lquor antes da absoro para a vasculatura. Alm
disso tm efeito prolongado e podem ser usados em doses intermitentes atravs do cateter
peridural. A droga mais utilizada para este fim a morfina.
Os opiides de alta solubilidade lipdica so rapidamente absorvidos sistemicamente
e portanto so adequados para utilizao prxima aos segmentos referentes aos stios
cirrgicos (epidural torcica). Se injetados distalmente ao stio cirrgico, tero efeito
fundamentalmente por absoro sistmica. Alm disso tm efeito de curta durao, e so
adequados para infuso peridural contnua. So exemplos o Fentanil e o Sufentanil.
Os anestsicos locais peridurais bloqueiam a entrada de sdio nas razes nervosas de
alguns poucos segmentos adjacentes ao local de uma infuso contnua. Portanto, devem ser
infundidos prximos aos segmentos correspondentes a localizao cirrgica, ou seja,
segmentos torcicos. A associao de um opiide lipossolvel a regra e tem ao
-
sinrgica, diminuindo a dose de ambos e diminuindo portanto os efeitos colaterais. Nas
Tabelas 2 e 3 encontram-se sumarizadas as doses para os opiides epidurais contnuos e em
bolus, e na Tabela 4 encontram-se as doses e concentraces para utilizao de anestsicos
peridurais torcicos.
9.2 Funo respiratria, morbidade ps-operatria e a dor
A preocupao com a analgesia ps-operatria, principalmente para as cirurgias de
abdome superior e torcicas, no tem unicamente funo de prover conforto ao paciente. Os
escores de morbidade so diferentes entre os pacientes submetidos a tcnicas analgsicas
eficazes e os que no o so.
Ballantyne (39) realizou uma meta-anlise dos estudos randomizados e controlados
sobre o efeito de sete diferentes tcnicas analgsicas, nos ndices de complicaes
pulmonares e na funo respiratria, aps uma variedade de procedimentos cirrgicos. As
tcnicas de analgesia avaliada foram:
a. Opiides peridurais x opiides sistmicos.
b. Anestsicos locais peridurais x opiides sistmicos.
c. Opiides e anestsicos locais peridurais x opiides sistmicos.
d. Opiides peridurais torcicos x opiides peridurais lombares.
e. Bloqueio nervoso intercostal x opiides sistmicos.
f. Anestesia interpleural x opiides sistmicos.
g. Infiltrao com anestsico no local x nenhuma infiltrao.
Os resultados que demonstraram significncia estatstica foram:
a. Diminuio da incidncia de atelectasias quando os opiides peridurais foram
comparados aos opiides sistmicos.
b. Diminuio na incidncia de infeco pulmonar, diminuio das complicaes
-
pulmonares em geral e maior PaO2 quando os anestsicos locais peridurais
foram comparados aos opiides sistmicos.
Outras diferenas que no foram estatisticamente significantes, mas que podem ter
significncia clnica, foram:
d. Diminuio da incidncia de infeces pulmonares quando os opiides
peridurais foram comparados a analgesia sistmica.
e. Diminuio da incidncia de atelectasias e demais complicaes pulmonares
quando o bloqueio intercostal foi comparado a analgesia sistmica.
Neste trabalho, no houve outras diferenas estatsticas ou clnicas em outras variveis,
inclusive as de funo pulmonar (VEF1, CVF, Peak Flow ).
Uma questo mais recente, a comparao entre a tcnica peridural torcica com a
lombar com relao morbidade. Slinger (42), analisa que a menor incidncia de
complicaes eventualmente encontrada com os anestsicos peridurais torcicos (APT),
possivelmente limitada a certos grupos de pacientes, como os de funo respiratria muito
limitada e os submetidos esofagectomias. Esta anlise de suma importncia j que esta
tcnica traz consigo o risco de leso medular com a puno peridural alta. Raymer (43), se
referindo especificamente a toracotomias, props que na inexistncia de evidncias que os
APT melhoram o prognstico em pacientes com boa reserva cardiopulmonar, esta deveria
ser utilizada somente nas seguintes situaes:
a. Doena pulmonar significativa (VEF1 < 60%, Difuso de CO < 60%,
inabilidade de subir trs nveis de escada).
b. Doena cardaca arterioesclertica sintomtica ou histria de insuficincia
cardaca congestiva.
c. Pneumonectomia, resseco de parede torcica ou esofagectomia.
-
d. Necessidade de controle timo da dor.
Apesar disso, atualmente muitos servios com grande volume de cirurgias torcicas,
adotam a peridural alta como rotina para analgesia de seus pacientes aps as toracotomias.
Tabela 2- Dosagens para a Administrao de Opiides Peridurais Intermitentes Droga Solubilidade Dose Latncia Durao Comentrios Lipdica (min) (horas) Morfina 1 2-5mg 30-60 6-24 Devido a difuso no
lquor, preferido para extensas incises
ou stio de injeo dis- tante do local de dor.
Fentanil 800 50-100mcg 5 4-6 No recomendado quando a inciso extensa, ou stio da injeo distante do local de dor.
Tabela 3- Infuses Contnuas de Opiides Peridurais Taxa usual de infuso peridural Droga ( mg/hr ) Comentrios Morfina 0.2-1.0 Baixas taxas de infuso podem ser usadas aps pequeno bolus. Fentanil 0.03-0.1 Contribuio do nvel sistmico da analgesia pode ser significante
-
9.3. Efeitos Colaterais
a. Depresso respiratria
A depresso respiratria pode ser decorrente da absoro sistmica do opiide
peridural (precoce), ou da migrao ceflica de opiides peridurais ou subaracnides
atravs do lquor (tardia). infreqente nas doses recomendadas e se no forem utilizadas
outras medicaes depressoras. Se necessrio, o tratamento com naloxona deve ser feito em
infuso contnua, devido a sua curta meia vida, principalmente quando estiver sendo
utilizado um opiide menos lipossolvel.
b. Reteno urinria
Os opiides espinhais inibem as contraes volume-induzidas da bexiga e bloqueia
o reflexo vsico-somtico necessrio para o relaxamento do esfncter externo. Se no for
realizada a sondagem vesical de demora, com freqncia necessria a cateterizao
vesical de alvio.
c. Prurido
A ocorrncia de prurido de grande intensidade que requeira tratamento rara com
os opiides peridurais. A naloxona pode ser usada nestes casos. O Propofol em bolus ou em
infuso contnua, em doses baixas outra opo teraputica com bons resultados.
d. Nuseas e vmitos
So causados pela absoro sistmica ou migrao ceflica no lquor. De qualquer
forma o opiide age na zona gatilho central provocando os sintomas. Os estudos
demonstram incidncia varivel entre 29 e 50%. Pode ser tratado com antiemticos
convencionais. Pequenas doses de naloxona revertem o quadro.
e. Inibio da funo gastrointestinal
Estudos tm demonstrado que a utilizao de opiides espinhais pode retardar a
-
funo gastrointestinal. Porm doses equipotentes de opiides sistmicos causam uma
diminuio muito maior desta mesma funo. Portanto a utilizao de drogas lipossolveis
epidurais, pela maior absoro sistmica, pode apresentar efeitos maiores que as
hidrossolveis, provocando estase gastrointestinal.
f. Bloqueio simptico
Os anestsicos locais peridurais, mesmo com as concentraes baixas usualmente
empregadas para analgesia, bloqueiam as fibras nervosas do sistema nervoso simptico.
Com isso, freqente algum grau de hipotenso, e a utilizao de um vasopressor como a
noradrenalina pode ser necessria. A bradicardia proveniente do bloqueio das fibras
simpticas cardioaceleradoras rara.
g. Bloqueio motor
Os anestsicos locais peridurais podem, conforme a sua concentrao, bloquear as
fibras nervosas motoras que inervam alguns dos msculos respiratrios. Porm, nas
concentraes usualmente empregadas para analgesia, no existe bloqueio motor que possa
interferir com a capacidade de ventilar.
Tabela 4 Concentraes para Infuso Peridural Torcica de Anestsicos Locais
Anestsico Concentraco Taxa de infuso
bupivacana 0.125% 5 12 ml/h
ropivacana 0.2% 5 12 ml/h
9.4.Contra-indicaes
-
As contra-indicaes para a tcnica peridural incluem os distrbios da coagulao, a
infeco do local de puno ou a sistmica, a hipertenso intracraniana, a recusa do
paciente, as doenas neurolgicas preexistentes e a apresentao prvia de efeito colateral
grave com a tcnica.
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(*) Artur Burlamaque Diretor de Anestesia do Pavilho Pereira Filho.
(**) Fbio Amaral Ribas Anestesista do Departamento de Cirurgia do Pavilho
Pereira Filho e do Grupo de Transplante Pulmonar da Santa Casa de Porto Alegre-
RS.
-
ANALGESIA EM CIRURGIA TORCICA
Jayme da Rocha Heck*
A dor ocasionada por uma toracotomia considerada uma das mais intensas e de
maior durao entre os diversos procedimentos cirrgicos, podendo ocorrer por trauma
tecidual extenso, fratura de costelas, neurite intercostal aguda, leso do ligamento
costovertebral posterior, luxao costo-condral, resseco e compresso do parnquima
pulmonar, colocao de drenos pleurais, pleurite, depresso e ansiedade.
Abordando do ponto de vista fisiopatolgico, sabemos que quando um estmulo
suficientemente intenso aplicado nos tecidos ocorre leso tecidual. As clulas lesadas
liberam enzimas de seu interior, que, no ambiente extracelular, quebram cidos graxos de
cadeia longa que vo atuar sobre os cininognios, os quais, por sua vez, formaro as
cininas, principalmente a bradicinina, que uma substncia alggena e vasoativa. A partir
da membrana celular, pela ao da fosfolipase A, libera-se cido araquidnico, o qual, por
ao da ciclo-oxigenase e da lipo-oxigenase, d origem respectivamente a prostaciclinas,
prostaglandinas, tromboxano, e leucotrienos. Essa biossntese de prostaglandinas promove
diminuio do limiar de excitabilidade dos nociceptores, fazendo com que estmulos menos
intensos sejam capazes de estimul-los.
A leso tecidual resulta em resposta inflamatria que afeta a sensao dolorosa e a
prpria estimulao nociceptiva tambm resulta em resposta inflamatria neurognica,
provocando vasodilatao e extravasamento de protenas plasmticas e ao sobre as
clulas inflamatrias com liberao de mediadores qumicos. Estas interaes resultam na
formao de uma sopa inflamatria.
Aps o aparecimento dessas substncias qumicas e sensibilizao dos nociceptores,
estmulos de baixa intensidade passam a ser percebidos como dolorosos. Esta srie de
eventos que se segue a uma leso tecidual conhecida como sensibilizao perifrica dos
nociceptores, o que favorece o aparecimento de hiperalgesia que definida como uma
resposta exagerada aos estmulos dolorosos.
-
Um dos princpios do tratamento da dor aguda o evitar o estabelecimento desta
qumica inflamatria, com o emprego de drogas potentes puras ou associadas, pela via mais
apropriada, em doses adequadas, e a intervalos regulares de acordo com sua meia-vida ou,
mais modernamente, por infuso contnua.
As vantagens de uma adequada analgesia ps-operatria incluem:
- Maior conforto ao paciente;
- Melhor expanso pulmonar e da caixa torcica;
- Melhora da ventilao pulmonar;
- Melhor mobilizao das secrees;
- Reflexo de tosse mais efetivo;
- Reduo na incidncia de atelectasias;
- Menor freqncia de broncopneumonia;
- Reduo do trabalho cardaco e consumo de oxignio pelo miocrdio;
- Diminuio na incidncia de fenmenos tromboemblicos;
- Reduo da imunossupresso;
- Reduo do catabolismo protico;
- Diminuio do leo ps-operatrio;
- Diminuio da contrao reflexa dos esfncteres;
- Alta precoce da unidade de terapia intensiva e hospitalar;
A ocorrncia de dor ps-operatria determina alterao mecnica na parede
torcica, a qual comporta-se como em presena de doena pulmonar restritiva aguda,
levando a:
- aumento da freqncia respiratria,
- diminuio do volume corrente,
- diminuio da capacidade vital,
- reduo dos volumes expiratrios forados,
- diminuio da capacidade residual funcional, que, se abaixo do volume
de fechamento, pode levar : atelectasia, reduo da ventilao/perfuso
e hipoxemia.
-
Os mtodos de analgesia ps-operatria mais empregados em cirurgia torcica
podem ser relacionados em: sistmicos, anestesia regional e crioanalgesia.
MTODOS SISTMICOS:
A analgesia sistmica mais comumente realizada com: no-opiides (anti-
inflamatrios no hormonais, dipirona e agonistas a2-adrenrgicos) e opiides.
No-Opiides:
Anti-inflamatrios No Hormonais (AINH):
Possuem efeito analgsico fraco, sendo geralmente associados a outras drogas mais
potentes, como opiides, reduzindo sua dose. Ainda apresentam efeito teto, ou seja, no
melhoram sua efetividade com o aumento da dose ou da freqncia de administrao.
Tenoxican:
Quando empregado em dose nica de 20 mg, por via venosa, evidenciou menor
necessidade de resgate com opiides nas primeiras 12 horas de ps-operatrio; resultado
no observado aps 12 horas.
Cetoprofeno:
Disponvel para uso muscular ou venoso. A dose habitualmente usada por IV de
100 mg a cada 8 horas; recomenda-se a injeo lenta e com diluio em soluo salina para
diminuir a incidncia de dor injeo e/ou flebite.
Diclofenaco:
Quando associado a bloqueio intercostal em infuso contnua de 2 mg/kg/24h
proporciona uma analgesia de qualidade para toracotomias mnimas, sendo geralmente
-
utilizado por dois dias. Efeitos colaterais, como aumento de sangramento, diminuio da
adesividade e contagem plaquetrias no foram observados, quando utilizados por dois a
trs dias.
Dipirona:
A associao de dipirona com AINH ou opiceos muito empregada no Brasil e
melhora significativamente a qualidade da analgesia, se comparada com a obtida com as
drogas isoladas. A dose utilizada de 25 a 30 mg/kg, IV, de 6/6 horas.
Quadro 1 Doses de AINH e Dipirona por IV
Cetoprofeno 100 mg 8/8 h
Dipirona 30 mg/kg 6/6 h
Tenoxican 40 mg/dia
20 mg 12/12 h
Agonistas a2-adrenrgicos:
So representados pela clonidina e pela dexmedetomidina. A dexmedetomidina
mais potente que a clonidina, com afinidade e seletividade pelo receptor oito vezes maior.
A ao analgsica acompanhada por aes sedativa e ansioltica teis no tratamento do
componente psquico que sempre acompanha a dor. Seus efeitos colaterais relacionam-se
com diminuio da presso arterial e freqncia cardaca. A clonidina tem sido mais
utilizada por via peridural, enquanto que a dexmedetomidina tem emprego por via IV, nas
doses de 1 mcg/kg (ataque) seguida de infuso contnua de 0,5 a 0,7 mcg/kg/h por at dois
dias. Nas traqueoplastias, onde a posio de imobilidade e flexo cervical mantida por
dois a trs dias mostrou-se uma alternativa que diminui a percepo do desconforto pelo
paciente, com ausncia de efeito depressor sobre a respirao.
Opiides:
Devido intensa dor observada no ps-operatrio de cirurgia torcica, no s pela
extenso das incises, bem como pela seco muscular e, ainda, pela necessidade de drenos
-
tubulares colocados no espao intercostal e comprimindo estruturas nervosas, os opiides
quase sempre esto presentes em todas as prescries. Podem ser utilizados opiides
agonistas como morfina, meperidina, fentanila e tramadol ou agonista-antagonista como a
nalbufina.
Sua ao ocorre por ligao a receptores de opiide tipo mu, delta e kappa , inibindo
a transmisso da dor na medula espinal, ativando os mecanismos inibitrios descendentes e
alterando a reao emocional dor.
As vias de administrao utilizadas podem ser: IV, IM, SC, SL. A via intramuscular
no deve ser empregada, pois alm de provocar dor local ainda proporciona uma absoro
muito errtica, com nveis sricos imprevisveis. Quando administrados por via subcutnea
no ps-operatrio imediato tambm a absoro mostra-se varivel ou nula, por diminuio
da circulao no subcutneo, pela diminuio da temperatura corporal, geralmente
encontrada nos primeiros momentos. A via preferencial a venosa, a intervalos regulares
variveis com a dose utilizada ou de maneira contnua ou ainda por PCA (analgesia
controlada pelo paciente), embora por esta via sejam mais evidentes os efeitos adversos
dessas substncias (nuseas e vmitos, sonolncia, prurido, constipao, reteno urinria e
depresso respiratria).
A massa de opiide empregada para efetivo controle da dor, bem como o intervalo
entre as doses, variam de acordo com a via de administrao e devem ser corretamente
estabelecidos para evitar dor nos intervalos, o que determinar o aparecimento de alterao
qumica ou sopa inflamatria e necessidade de drogas mais potentes ou em doses e
freqncias maiores. Portanto, devemos evitar prescries como se necessrio e se dor,
a no ser como doses de resgate, quando outro mtodo de tratamento estiver sendo
aplicado.
Quadro 2 Doses de opiides por IV intermitente
Morfina 0,08 0,12 mg/kg 3/3 h
Meperidina 0,5 1,0 mg/kg 2/2 h
Fentanila 1,0 2,0 mcg/kg 1/1 h
Tramadol 0,5 1,0 mg/kg 4/4 h
Nalbufina 0,1 0,3 mg/kg 3/3 h
-
A titulao, por observao clnica, de uma infuso contnua para cada paciente,
parece ser uma alternativa adequada de tratamento da dor. O tramadol tem sido utilizado
com resultados satisfatrios no seguinte esquema: antes do despertar da anestesia, quando
da aproximao das costelas, dose de bolus de 150 mg seguidos de infuso venosa contnua
de 450 mg/ 24 horas.
Quadro 3 Doses de opiides por infuso IV contnua
bolus infuso
Morfina 0,08 0,12 mg/kg 0,06 0,18 mg/kg/h
Fentanila 1 3 mcg/kg 1,8 6 mcg/kg/h
Tramadol 150 mg 20 mg/h por 6 h
10 mg/h aps 6 h
ANESTESIA REGIONAL:
bastante conhecida a superioridade das tcnicas de bloqueios segmentares, no
tratamento da dor ps-operatria por toracotomia, sobre as tcnicas sistmicas.
Como possibilidades mais freqentes podemos citar os bloqueios intercostal,
paravertebral, pleural, subaracnideo e peridural.
Bloqueio intercostal:
mais utilizado naquelas situaes em que a dor por compresso intercostal pelos
drenos pleurais mais importante do que a do trauma sobre a parede torcica, como na
videocirurgia. Tem durao limitada a 6-8 horas, o que exige repetio geralmente mal
aceita pelos pacientes por estimulao do peristeo o que pode provocar desconforto. Pode
ser realizado sob viso direta no trans-operatrio ou por puno transcutnea antes do
despertar da anestesia. Diversos estudos tm demonstrado sua utilidade no controle da dor
ps-operatria, na diminuio da necessidade de opiides sistmicos, na melhoria da
gasometria arterial e funo pulmonar, bem como alta mais rpida da UTI e do hospital.
-
Os anestsicos locais mais comumente empregados so a bupivacana 0,5% e a
ropivacana 0,75%, com preferncia por esta ltima, pela menor neurocardiotoxicidade, na
dose de 3 a 4 ml por espao, sempre acompanhadas de adrenalina na concentrao de
1/200.000, o que retarda a absoro, que muito rpida no feixe vsculo-nervoso
intercostal, evitando assim nveis sricos txicos de anestsico local e aumentando a
durao do bloqueio, por permanncia mais prolongada do anestsico junto ao nervo
intercostal.
Bloqueio paravertebral:
Esse tipo de bloqueio, simples e seguro, realizado pela colocao cirrgica de
catter na goteira paravertebral, onde o nervo espinal emerge a partir do forame
intervertebral. Isso resulta em bloqueio sensitivo e simptico em mltiplos e contnuos
dermtomos torcicos, acima e abaixo do local de injeo. Pode ser realizado com o uso de
injees intermitentes de 15 ml de bupivacana 0,5% ou infuso contnua de lidocana a 1
mg/kg/h, dando-se preferncia para esse ltimo, pela no observncia de dor nos intervalos
entre as injees. Por ocasionar bloqueio simptico unilateral, quando comparado com a
tcnica peridural de controle da dor, apresenta a vantagem de menor incidncia de
hipotenso e reteno urinria.
Bloqueio pleural:
Consiste na colocao de anestsico local em contato com a membrana pleural,
podendo ser feito pelas tcnicas subpleural ou interpleural. Na primeira, catter fino
multiperfurado colocado cirurgicamente abaixo da pleura parietal, junto goteira
paravertebral, quando a cavidade torcica ainda encontra-se aberta, exteriorizando a ponta
do catter por puno de dentro para fora. A injeo de bolus de 10 ml de lidocana 1% ou
bupivacana 0,25% sem vasoconstrictor (para evitar a absoro pleural desse) seguida de
infuso contnua na dose de 10 ml/h eficaz e segura. A tcnica interpleural consiste na
administrao de anestsico local livre dentro da cavidade pleural, o que determinaria o
bloqueio anestsico de todas as razes intercostais. Isso pode ser obtido por puno no oco
axilar e injeo nica ou contnua. Ambas as tcnicas so interessantes nas leses
-
traumticas da parede torcica, com ou sem fratura de arcos costais. So complicaes do
bloqueio pleural: sndrome de Horner e toxicidade sistmica.
Bloqueio subaracnideo:
A raqueanestesia de mais fcil execuo e de maior certeza tcnica que a peridural
torcica, por injetar o anestsico diretamente no lquido cefalorraquidiano; ainda outra
vantagem que permite puno lombar, de mais fcil realizao que a torcica. No entanto,
tem sido pouco utilizada por dificuldade de obteno de catteres para execuo de forma
contnua, tcnica mais empregada nos dias de hoje. Em injees intermitentes, morfina (0,2
mg), fentanila (20 mcg) e sufentanila (15 mcg) t~em sido utilizadas, com vantagens para a
morfina no que diz respeito durao do bloqueio. Os efeitos adversos mais observados,
com doses usuais de opiides por via intratecal so: reteno urinria, prurido, nuseas e
vmitos, sendo observados de forma mais freqente e intensa, se comparado com a
peridural.
Bloqueio Peridural:
Constitui a tcnica de eleio para o tratamento da dor no ps-operatrio de
toracotomias. Permite o uso de analgesia preemptiva, ou seja, antes que o estmulo
nociceptivo se instale, quando realizada antes da sensibilizao central, com o paciente
ainda desperto (mais segura) ou mesmo j anestesiado (mais confortvel), evitando a
ocorrncia de situaes como hiperalgesia, alodinia e dor contnua. Propicia excelente
controle da dor ps-operatria, permitindo uma ventilao pulmonar mais adequada,
evidenciada por melhora significativa de gases arteriais e dos testes de funo pulmonar,
permitindo ainda grande reduo nas doses de opiides sistmicos de resgate, condies
que reduzem grandemente a incidncia de complicaes pulmonares ps-toracotomias.
A puno do espao peridural pode ser realizada em nvel lombar (mais fcil), desde
que utilizemos opiides hidroflicos, como a morfina, que custam mais a se fixar nas
gorduras, abrindo o bloqueio, o que pode ser interessante quando da ocorrncia de cirurgias
combinadas (toracofrenolaparotomias, incises torcicas combinadas com abdominais),
mas, embora a maior dificuldade tcnica, a puno torcica utilizando drogas lipoflicas,
como a fentanila, que se fixa rapidamente a de escolha da maioria por proporcionar um
-
bloqueio em faixa e, em conseqncia, com menor possibilidade de complicaes graves
como a depresso respiratria.
A associao de anestsico local com opiide permite a reduo da massa utilizada
destas drogas, bem como do volume administrado, por promover um bloqueio duplo, ou
seja, da raiz nervosa pelo anestsico local e dos receptores de opiide encontrados no corno
posterior da medula. Isso importante, pois permite a diminuio das complicaes da
tcnica.
O uso de catteres permite uma maior certeza tcnica, e a administrao de soluo
de maneira contnua, evitando o desconforto, pela dor no intervalo entre as injees
observadas na tcnica intermitente. As associaes de anestsicos locais com opiides,
mais comumente utilizadas, so: bupivacana 0,25 mg/ml + morfina 0,04 mg/ml e
ropivacana 2,0 mg/ml + fentanila 2 mcg/ml, em infuso contnua de 7 a 10 ml/h, em
adultos. Em crianas, essas associaes tm apresentado excelentes resultados, devendo-se
reduzir a infuso para 2 a 4 ml/h.
Quanto permanncia dos catteres, acredita-se ser segura por at sete dias, desde
que curativos fechados sejam utilizados, bem como filtros de bactrias e a manipulao do
catter e equipo seja reduzida. Deve ser empregada tcnica estril na troca das bolsas de
soluo. Nos casos em que a permanncia do bloqueio necessite ser mais prolongada, a
emergncia do catter por orifcio cutneo longe do stio de puno deve ser observada.
Os principais efeitos colaterais com o uso de opiides por via peridural so prurido,
nusea, vmito, sonolncia, reteno urinria e depresso respiratria. Esses efeitos so
mais freqentes com a morfina, se comparada com a fentanila; j com os anestsicos locais
podemos encontrar hipotenso por bloqueio simptico, reteno urinria e parestesias. A
hipertenso costuma ser discreta pela baixa concentrao de anestsico local, mas, quando
ocorrer, pode ser tratada por administrao moderada de volume, evitando o enxarcamento,
ou, preferencialmente, por drogas vasoativas como o araminol IV e a efedrina SC. A
infuso contnua de bupivacana pode, por sua cardiotoxidade elevada, ocasionar
instabilidade cardiovascular importante, em pacientes limtrofes sob o ponto de vista
cardaco.
O uso de opiides de resgate, quando se usa a infuso contnua de opiide por via
peridural, deve ser controlado para evitar nveis sricos altos e potencializao das
-
possveis complicaes. Uma alternativa a utilizao de vias de administrao com
absoro mais lenta como a SC.
CRIOANALGESIA:
Consiste no congelamento dos nervos intercostais no final da cirurgia com
nitrognio lquido a -600 C. Isso causa degenerao do axnio da fibra nervosa sem lesar o
neurolema, o que possibilita o retorno gradativo da atividade neuronal.