limpeza de feridas:tÉcnicas e soluÇÕes

Resumo: A limpeza de feridas é um componente vital do seu tratamento, na prevenção da infe-ção e promoção da cicatrização. Deve ser realizada com soluções não tóxicas para remover o ex-cesso de exsudado, tecidos mortos e corpos estranhos com o objetivo de promover um ambiente ótimo para a cicatrização da ferida. Desenvolveu-se uma revisão da literatura de modo a reunir e sintetizar a evidência empírica disponível acerca das técnicas de limpeza e soluções utilizadas no tratamento de feridas, tendo por base a pesquisa em base de dados. A irrigação parece ser a técnica mais recomendada e o soro fisiológico a solução mais indicada. A água da torneira pode ser um substituto às soluções de limpeza esterilizadas. Quando a carga bacteriana de uma feri-da é elevada o uso de antisséticos pode estar indicado, no entanto a sua utilização deve ser bem ponderada. Atualmente a solução de polihexanida parece ser a solução mais indicada para o tra-tamento de feridas infetadas devido ao efeito antimicrobiano e boa tolerabilidade. No entanto não existem evidencias científicas estatisticamente significativas que sustentem a escolha de determinada técnica ou solução em detrimento de outra no contexto da prática clínica.Palavras-chave: Úlcera cutânea, Ferimentos e lesões, Cicatrização, Infeção dos ferimentos, Irri-gação terapêutica

Abstract: Wound cleansing is a vital component in the treatment, prevention of infection and promoting the

healing. Wound cleansing should be performed with non-toxic solutions to remove excess exudate, dead tis-

sues and foreign bodies in order to promote an optimal environment for wound healing. It was developed a

literature review to gather and synthesize the available empirical evidence about cleansing techniques and so-

lutions used in the treatment of wounds, based on electronic searches using different scientific search engines.

Irrigation seems to be the most recommended technique and saline solution the most indicated. Tap water can

be a substitute for sterile solutions. When a wound bacterial load is high the use of antiseptics may be indi-

cated, however its use should be well weighted. Currently polyhexanide solution seems to be the most suitable

solution for the treatment of infected wounds due to antimicrobial effect and good tolerability. However there

is no statistically significant scientific evidence to support the choice of a particular technique or solution over

another in the context of clinical practice.

Keywords: Skin ulcer, Wounds and injuries, Wound healing, Wound infection, Therapeutic irrigation

Resumen: La limpieza de heridas es un componente vital en su tratamiento, en la prevención de la infección y

promoción de la cicatrización. La limpieza debe ser realizada con soluciones no tóxicas para eliminar el exceso

de exudado, los tejidos muertos y los cuerpos extraños con el fin de promover un entorno óptimo para la cica-

trización de la herida. Se desarrolló una revisión de la literatura con el fin de reunir y sintetizar la evidencia em-

pírica disponible sobre la técnica de limpieza y soluciones utilizadas en el tratamiento de heridas, con base en

pesquisas electrónicas utilizando diferentes motores de búsqueda científica. La irrigación parece ser la técnica

más recomendada y la solución salina la más indicada. El agua del grifo puede ser un sustituto de las solucio-

nes de limpieza estériles. Cuando la carga bacteriana de una herida es grande el uso de antisépticos se puede

indicar, sin embargo su uso debe ser bien pensado. En la actualidad la solución de polihexanida parece ser la

solución más adecuada para el tratamiento de heridas infectadas debido al efecto antimicrobiano y buena

tolerabilidad. Sin embargo, no hay evidencias científicas estadísticamente importantes para apoyar la elección

de una técnica particular o solución sobre otra en el contexto de la práctica clínica.

Palabras clave: Úlcera cutánea, Heridas y traumatismos, Cicatrización de heridas, Infección de heridas, Irriga-

ción terapéutica

Introdução

O potencial para uma ferida se tornar infetada é alto, uma vez que a superfície da ferida é sempre contaminada com uma variedade de espécies bacterianas que podem ser aeróbias e anaeróbias1.

LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES

WOUND CLEANSING: TECHNIQUES AND SOLUTIONS

LA LIMPIEZA DE HERIDAS: TÉCNICAS Y SOLUCIONES

Autores: Catarina Rodrigues1, Débora Silva2

1 - Enfermeira – Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada – Serviço de Medicina Interna ([email protected])2 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo de Ponta Delgada –Serviço de Doenças Infetocontagiosas ([email protected])A

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Este fato associado à presença de líquidos e nutrientes encon-trados no exsudado da ferida e um ambiente húmido, contri-buem para um cenário ideal para a proliferação bacteriana2.A preparação do leito da ferida cria um ambiente de melhoria na cicatrização, promovendo uma melhor vascularização, com menor exsudado, controlando o balanço bacteriano3. Desta forma a limpeza é um componente vital no tratamento de fe-ridas. É realizada através da utilização de uma solução líquida de modo a eliminar material solto, agentes patogénicos, corpos estranhos, tecido necrosado e excesso de exsudado que podem contribuir para o desenvolvimento de infeção4. No entanto, apesar dos diversos estudos na área, a técnica de limpeza mais apropriada é ainda um ponto de discussão. Encontram-se des-critas na literatura diversas técnicas de limpeza, sendo as mais conhecidas: a técnica tradicional de limpeza com compressa; a irrigação (baixa e alta pressão); a imersão e o chuveiro. O método tradicional de limpar com compressa tem demonstrado causar traumatismo dos tecidos e comprometimento da cicatrização. A utilização desta técnica não remove as bactérias da superfície de uma ferida, apenas as redistribui5. A limpeza por irrigação im-pede a quebra das fibras dos novos tecidos e garante a limpeza adequada do leito da ferida. No entanto a pressão excessiva na irrigação pode arrastar os detritos mais profundamente no leito da ferida aumentando o risco de infeção, enquanto a pressão in-suficiente não é eficaz na remoção dos detritos ou exsudado6. A técnica de imersão consiste na imersão total da zona afetada numa solução (habitualmente água) por um determinado tem-po7,8. Por último, a técnica de limpeza com o chuveiro consiste na irrigação da lesão com água, utilizando a pressão do mesmo9.A irrigação é a técnica que tem ganho mais aceitação devido aos benefícios anteriormente descritos10. A eficácia desta técnica no tratamento de feridas engloba não só a pressão utilizada como também a solução irrigante. Existem estudos que demonstram que a irrigação com soro fisiológico reduz a taxa de infeção nas feridas e que o seu sucesso é proporcional à quantidade de solu-ção usada, tal fato já é descrito em 1959 por Singleton et al.11. No entanto não existe consenso sobre a técnica de irrigação ideal, apesar de já existirem pesquisas na área há mais de 40 anos.Na prática são usadas diversas soluções de limpeza pelo seu su-posto efeito terapêutico. No entanto, essa utilização é baseada na experiência, políticas do serviço e preferências pessoais12. O uso de soro fisiológico é a solução de limpeza mais recomenda-da10. No entanto, não existe consenso entre o uso de soluções esterilizadas em detrimento de soluções não estéreis, como por exemplo a água. O uso da água tem vindo a ser recomendado como uma solução eficaz na limpeza de feridas com a vantagem de ser de baixo custo e de fácil acessibilidade. O uso da mesma tem sido descrito em alguns estudos como menos dispendioso quando comparada com o uso de soro fisiológico. De salientar que alguns estudos demonstraram que o uso da água na limpe-za de feridas aquando do banho com chuveiro contribuiu para uma menor taxa de desenvolvimento de infeção quando com-parado com a utilização de outra solução isotónica esterilizada. No entanto, esses mesmos dados não são estatisticamente sig-nificativos para serem generalizados13.Quando a limpeza e desbridamento de uma ferida não são sufi-cientes para reduzir a carga bacteriana, o uso de antisséticos pode ser indicado14. Os antisséticos são antimicrobianos que matam, inibem ou reduzem o número de microrganismos e têm um papel importante para o controlo da carga microbiana nas feridas clara-mente infetadas15. O seu uso tem sido aplicado na prevenção e tra-tamento da infeção nas feridas, embora o sucesso da irrigação com fluidos antisséticos tenha sido alvo de poucos estudos científicos6.

Apesar de determinadas soluções de limpeza de feridas terem sido criadas como soluções tópicas com vários graus de ativida-de antimicrobiana, são levantadas diversas preocupações. As soluções de limpeza de feridas podem afetar as células huma-nas normais, criando efeito antimitótico, interferindo negativa-mente na reparação normal dos tecidos e prejudicar o processo de cicatrização. O tratamento excessivo de feridas com antissé-ticos sem indicação apropriada pode ter resultados negativos, no entanto, quando utilizados nos termos e concentrações apropriados, alguns grupos de antisséticos podem fornecer uma ferramenta para conduzir o processo de cicatrização numa direção desejável6. Desta forma a sua utilização deve ser ponde-rada com base na cronicidade da ferida como resultado da pre-sença de elevada carga bacteriana e biofilme16. Com base no descrito anteriormente, tendo em conta que a limpeza é um procedimento vital no tratamento de feridas e no combate à infeção das mesmas, foi desenvolvida esta revisão da literatura de modo a reunir e sintetizar a evidência empírica disponível acerca da técnica de limpeza e soluções utilizadas no tratamento de feridas. Desta forma, tendo por base o contexto apresentado foi enunciada a seguinte questão de investigação: Qual a técnica e soluções de limpeza mais adequadas no trata-mento de feridas? De forma a limitar o campo de pesquisa da nossa revisão foram definidos dois grandes objetivos: descrever a técnica de limpeza mais adequada no tratamento de feridas e descrever quais as soluções mais indicadas.

Metodologia

Foi efetuada uma revisão sistemática da literatura que consiste num “processo crítico que vai para além da mera identificação e descrição de estudos realizados (…) implica espírito crítico para discutir pressupostos, processos e resultados, mas igualmente criatividade para articular vários estudos e compreender o seu significado na relação possível com o novo problema em estu-do”17. Desta forma, procedeu-se a uma identificação e descrição de estudos realizados na área das técnicas e soluções de limpe-za de feridas, tendo por base pesquisas eletrónicas que foram realizadas no período de janeiro a maio de 2012 nos idiomas por-tuguês e inglês através dos diferentes motores de busca cientí-fica: CINAHL (via EBSCO), Database of Abstracts of Reviews of Ef-fects (via EBSCO), Cochrane Database of Systematic Reviews (via EBSCO), Cochrane Methodology Register (via EBSCO), Cochrane Central Register of Controlled Trials (via EBSCO), MedLine, Pro-Quest e Google académico. Numa fase inicial o espaço temporal estabelecido foi de 5 anos, no entanto, ao longo da pesquisa foi necessário alargar este período devido à escassez de artigos de fonte primária relativos às técnicas de limpeza. Deste modo a limitação temporal estabelecida foi de 1992 até 2012.Os descritores utilizados foram: úlcera cutânea/ skin ulcer; Feri-mentos e lesões/ wound and injuries; cicatrização/wound hea-ling; Infeção dos ferimentos/ wound infection e irrigação tera-pêutica/therapeutic irrigation. Associadas a estes descritores foram também utilizadas outras palavras-chave como: wound cleansing e technique, antiseptics, PHMB e prontonsan, infec-ted wounds e wound infection.Numa primeira fase da pesquisa tivemos acesso a um total de 1703 artigos, utilizando as seguintes associações: Infected wounds AND cleansing – 21; wound cleansing AND technique – 122; skin ulcer AND cleansing – 25; wound healing AND cleansing – 352; wound infection AND cleansing – 286; wound infection AND cleansing solutions – 12; PHMB AND wound healing – 19; antisep-tics AND skin ulcer – 34; wounds and injures AND cleansing – 362;wounds and injuries AND therapeutic irrigation – 230; e pronto-

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san –240. Da amostra total de 1703 artigos, 1590 foram excluídos pelo título, 30 pelo resumo se ter revelado inadequado para o nosso estudo e 10 por se encontrarem repetidos, ficando com uma amostra final de 76 artigos que após a aplicação dos crité-rios de inclusão/exclusão, que se encontram na tabela abaixo apresentada, se resumiram a 17 artigos.

Apresentação análise crítica dos dados

Os principais resultados provenientes da análise dos estudos utilizados foram agrupados em tabelas de modo a responder à pergunta de investigação enunciada e aos objetivos propostos. A Tabela 2 resume as principais características dos estudos que

incluem a nossa amostra, tendo sido agrupados por ano de pu-blicação do artigo e ordem alfabética.Relativamente às técnicas de limpeza não encontramos nenhum estudo de controlo com evidências que suportem a técnica tradi-cional de limpeza com compressa.Da nossa amostra existem dois estudos que abordam a técnica de imersão. Um estudo conduzido por Burke7 no âmbito das úl-ceras de pressão compara a técnica de imersão (imersão durante 20 minutos) com o tratamento conservador (medidas de alivio de pressão e compressas embebidas em soro fisiológico). Num dos grupos é efetuado o tratamento com imersão mais tratamen-to conservador e noutro apenas conservador, chegando à con-clusão que no grupo da imersão mais tratamento conservador existe uma melhoria significativamente mais rápida. No entanto não existe diferença estatística significativa entre o número de feridas cicatrizadas, o número de feridas que pioraram e as que não evoluíram. Outro estudo22 concluiu que a técnica de imersão promove algum grau de conforto e alívio da dor e diminui os si-nais de inflamação. Segundo Steed8, a imersão é também usa-da no desbridamento, no entanto defende que esta não deve ser recomendada por estar associada a um aumento da taxa de infeção e maceração dos tecidos quando existe uma exposição prolongada à água. Deste modo, o tempo de imersão surge como um ponto determinante na efetividade desta técnica.A técnica do chuveiro é também considerada uma técnica de lim-peza de feridas abordada por alguns estudos21,24,25 no âmbito das feridas cirúrgicas.

TABELA 1: Critérios de inclusão dos estudos a selecionar

Critérios de inclusão Critérios de exclusão

Feridas em humanos ou ensaios in vitro Ensaios em animais

Estudos com resultados em taxas de ci-catrização, redução de infeção

Estudos que apenas apresentem uma técnica de limpeza

Estudos que comparem pelo menos duas técnicas de limpeza de feridas

Estudos que apenas apresentem uma solução de limpeza

Estudos que comparem pelo menos duas soluções de limpeza de feridas

Estudos sobre soluções de limpeza como uso profilático em pele sã (ex. pré-ope-rativo)

Contexto clínico de enfermagem Estudos comparativos com apósitos de ação antimicrobiana

Estudos de fonte primária e abordagens quantitativas

Artigos de revisão

Estudos com acesso texto integral

TABELA 2: Síntese das evidências encontradas

Número e título dos artigos científicos

Autor, ano, publicação/tipo comunicação, país

Tipo de estudo instrumento de colheita de dados

Participantesamostra

Objetivo geral

Artigo 1Comparison between sterile sali-ne and tap water for the cleaning of acute traumatic soft tissue wounds

Angerås MH, et al.18

1992

Artigo

Suécia

Estudo quantitativo;Estudo Randomizado;Observação direta das feridas;Taxa de infeção da ferida – pre-sença de pus na ferida e cicatri-zação prolongada.

n= 705 doentes com feridas de te-cidos moles com menos de 6 ho-ras, com necessidade de suturas.295 doentes feridas foram irriga-das com água da torneira e 332 com soro fisiológico.

Comparar as taxas de infeção de feridas agudas traumáticas que foram limpas com água da torneira e soro fisiológico.

Principais conclusões

Artigo 2Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irri-gation for laceration cleansing in the emergency department

Chisholm CD, et al.19

1992

Artigo

EUA

Estudo quantitativo;Estudo prospetivo, randomiza-do, controlado;Observação direta das feridas, através da observação de sinais de complicação (celulite, linfan-gite, exsudado purulento, deis-cência).

n= 550 doentes254 foram irrigadas as feridas com 250 ml de solução fisiológi-ca numa seringa;281 com 220 ml de solução fi-siológica num instrumento pressurizado para cada 5 cm de laceração.

Comparar tempos de irrigação e as taxas de infeção de feridas limpas com irrigação de soro fisiológico com seringa 30 ml e cateter de 20G e um instru-mento pressurizado (ambos com 8 psi).

Principais conclusõespressurizado facilita a irrigação e reduz acentuadamente o tempo envolvido nesta atividade. Além disso, a introdução do soro deixa de ser dependente do operador, assegurando pressões adequadas para limpeza de feridas. Os recipientes pressurizados podem ser úteis na padronização de irrigação para futuras pesquisas.

Artigo 3Pressure dynamics of various ir-rigation techniques commonly used in the emergency depart-ment

Singer AJ, et al.20 1994

Artigo

EUA

Estudo quantitativo;Estudo experimental;Observação direta.

n=10 doentes com feridas trau-máticas no serviço de urgência.

Avaliar a dinâmica de pressão de técnicas de irrigação co-muns usadas no tratamento de feridas traumáticas;Comparar a irrigação manual com 250 ml de soro em seringas de 35 ml e agulhas 19G, serin-gas de 65ml com agulhas 19G, sacos e garrafas de soro com agulhas 19G.

Principais conclusõespressão de 25 a 35 psi quando comparadas com a irrigação efetuada com os sacos e frascos de soro que apenas atingem uma pressão 1 a 5 psi.

Artigo 4Does a shower put postoperative wound healing at risk?

Riederer SR, Inderbitzi R21

1997

Artigo

Alemanha

Estudo quantitativo;Estudo prospetivo randomizado;Observação direta das feridas.

n=121 doentes submetidos a uma herniorrafia aberta, foram dividi-dos em 2 grupos:Grupo 1: foi ao duche no pós--operatório;Grupo 2:não foi ao duche, man-teve a sutura seca.

Determinar o efeito do con-tacto com a água no pós-ope-ratório sobre a cicatrização de tecidos.


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Artigo 5Effects of Hydrotherapy on Pres-sure Ulcer Healing

Burke DT, et al.7

1998

Artigo

EUA

Estudo quantitativo;Estudo Controlado Randomizado;Observação direta das feridas, através de medição das feridas.

n=42 úlceras de pressão de grau III e IV em 18 doentes, divididos em 2 grupos: Grupo A: tratamento conservador (compressas com soro fisiológico);Grupo B: tratamento conservador e imersão (aplicada por 20 min).

Comparar o efeito da terapia de imersão e tratamento con-servador com apenas o trata-mento conservador em úlceras de pressão grau III e IV.

Principais conclusõesmais rápido do que o grupo de tratamento A (conservador). No entanto, não existe diferença estatisticamente significativa do número de feridas que melhoraram, que pioraram e que não tiveram evolução.

Artigo 6Whirlpool therapy on postopera-tive pain and surgical wound hea-ling: an exploration

Meeker B22

1998

Artigo

EUA

Estudo quantitativo; Estudo quasi-experimental;Doentes expostos a medidas de avaliação de dor e avaliação das feridas cirúrgicas ao longo de um período de 3 dias.

n=63 doentes divididos em 2 grupos (43 do sexo feminino e 20 masculino), com idades entre 25-60 submetidos a cirurgia ab-dominal de grande porte.

Examinar os efeitos do técnica da imersão na dor e cicatriza-ção da ferida cirúrgica.

Principais conclusõesde inflamação.

Artigo 7Wound Infection rate and irriga-tion pressure of two potential new wound irrigation devices: The port and the cap

Morse J, et al.23

1998

Artigo

EUA

Estudo quantitativo;Estudo controlado randomizado;Observação direta.

n= 208 doentes divididos em 2 grupos com feridas traumáti-cas, foram aplicados dois dispo-sitivos de irrigação.

Determinar e comparar a velo-cidade de irrigação e a taxa de infeção utilizando vários dispo-sitivos de irrigação: um saco de soro de 1000ml conectado a um perfurador (2psi), uma garrafa de soro de 1000ml conectado a um perfurador (1.5psi); com a irri-gação usando seringa e cateter/agulha no tratamento emergen-te de feridas (7-8psi).

Principais conclusõesquando comparadas com os dispositivos padrão utilizados na irrigação da ferida (seringa e cateter/agulha). Este estudo sugere que os novos dispositivos podem ser instrumentos valiosos no tratamento emergente de feridas.

Artigo 8Postoperative wound healing in wound-water contact

Köninger J, et al.24

2000

Artigo

Alemanha

Estudo quantitativo;Estudo prospetivo;Observação direta das feridas.

n=170 doentes num serviço de ci-rurgia, submetidos a um procedi-mento cirúrgico, foram ao duche 24h após cirurgia, com contacto total da ferida.

Comparar a taxa de infeção nos doentes que foram ao du-che 24h após a cirurgia, com um grupo histórico (N=956) da mesma unidade em que não foram ao duche.


grupos não foi estatisticamente significativa (p=0.125).

Artigo 9Modification of postoperative wound healing by showering

Neues C, Haas E25

2000

Artigo

Alemanha

Estudo quantitativo;Estudo prospetivo randomizado; Observação direta das feridas.

n= 817 doentes submetidos a ci-rurgia das veias varicosas, foram ao duche 2 dias após cirurgia.

Testar a taxa de cicatrização do pós-operatório de doentes em que foi efetuada cirurgia às veias varicosas, utilizando a água com o chuveiro.

Principais conclusõesnão foi registada nenhuma infeção.

Artigo 10Is a tap water a safe alternative to normal saline for wound irrigation?

Griffiths RD, et al.26 2001

Artigo

Austrália

Estudo quantitativo;Estudo de controlo randomizado;Observação direta.

n=35 doentes com 49 feridas agu-das ou crónicas.

Comparar o efeito do uso da água com o do soro fisiológico na cicatrização e a taxa de in-feção em feridas agudas e cró-nicas.


Artigo 11Wound irrigation in children: Sa-line solution or tap water?

Valente JH, et al.27

2003

Artigo

EUA

Estudo quantitativo;Estudo prospetivo;Observação direta das feridas;Os doentes voltaram ao serviço de urgência pediátrico em 48 a 72 horas para avaliação.

n= 530 crianças com lacerações simples259 crianças efetuada limpeza com água de torneira e 271 foi fei-ta limpeza com soro fisiológico.

Comparar as taxas de infeção de feridas irrigadas com solu-ção salina normal com as irriga-das com água corrente.

Principais conclusõeságua da torneira pode ser uma alternativa eficaz para a irrigação de feridas.

Artigo 12Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds

Horrocks A28

2006

Artigo

Reino Unido

Estudo quantitativo;Estudo experimental; Observação direta e fotografia.

n= 10 doentes com feridas cró-nicas que têm sido limpas com irrigação com soro fisiológico há mais de um mês.

Comparar a eficácia da limpeza de feridas crónicas aparente-mente colonizadas/infetadas ou com presença de biofilme com soro fisiológico e com solu-ção de polihexanida na remoção do biofilme, na necessidade de uso de antibiótico e na redução do tamanho da ferida.


Artigo 13A Multicenter Comparison of Tap Water versus Sterile Saline for Wound Irrigation

Moscati R, et al. 29

2007

Artigo

EUA

Estudo quantitativo;Estudo multicêntrico randomiza-do prospetivo;Observação direta das feridas.

n= 715 doentes300 dos quais foi feita irrigação com água da torneira;334 foi feita irrigação com soro fisiológico.

Comparar as taxas de infeção das feridas irrigadas com água da torneira com as irrigadas com soro fisiológico.

Principais conclusõesdeste estudo levam a avaliar a água da torneira como um irrigante, concordando com estudos anteriores.

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Nos três estudos foram comparadas feridas que tiveram con-tacto com água através da técnica do chuveiro com outras que se mantiveram em meio seco. Em dois dos estudos não existe diferença na cicatrização de feridas e não são registados casos de infeção. Apenas um estudo24 reporta uma taxa de infeção de 0.6% no grupo em que não foi aplicada a técnica do chuveiro. No entanto essa diferença não é estatisticamente significativa. De salientar que neste estudo foram utilizadas duas amostras com diferentes espaços temporais.A irrigação parece ser o método de limpeza mais eficaz no tra-tamento de feridas. São vários os estudos no âmbito desta téc-nica, defendendo que diminui a incidência da infeção nas feri-das, no entanto, essa diminuição é diretamente proporcional ao volume de irrigante utilizado11. Das evidências encontradas decidimos incluir três estudos na nossa amostra19,20,23. No estu-do de Chisholm19 é feita a comparação de dois dispositivos que exercem uma pressão de 8 psi (seringa de 30ml e cateter 20G e instrumento pressurizado), chegando à conclusão que o tem-po de irrigação é menor com a utilização do instrumento pres-surizado, sendo este mais rentável. Outro estudo23 comparou a irrigação feita com dois dispositivos de pressões de 1.5 a 2 psi com irrigação efetuada por seringa mais cateter/agulha de pressões 7 a 8 psi, chegando à conclusão que a taxa de infeção é baixa utilizando os dispositivos de baixas pressões e o tempo despendido é menor quando comparado com a irrigação com seringa mais agulha/cateter. No entanto a pressão exercida por esses dois dispositivos não parece ser eficaz no tratamento de feridas altamente contaminadas/infetadas. Apesar de terem sido utilizadas diferentes pressões, os resultados deste estudo relativamente à velocidade de irrigação/tempo despendido vão de encontro com os resultados apresentado por Chisholm19. Em contrapartida, Singer20 desenvolveu um estudo na área das fe-

ridas traumáticas em contexto de emergência que demonstra que a alta pressão é mais eficaz no tratamento destas lesões e que é alcançada através da utilização de seringas de 35-65ml e agulhas de 19G atingindo pressões de 25-35 psi. Contudo não existe referência à taxa de infeção. Apesar de termos incluído estes três estudos, não existe consenso relativamente aos valo-res de pressão que definem alta e baixa pressão e qual a pressão a ser utilizada na eficaz redução da infeção. Apenas um estudo realizado por Longmire34 em 1987, que não faz parte da nossa amostra por não se encontrar disponível nos nossos recursos, demonstra diferença estatisticamente significativa nas taxas de inflamação e infeção de feridas limpas com irrigação a alta pressão que segundo o autor consistem em 13psi. Neste estudo no âmbito das feridas traumáticas com menos de 24h foi com-parada a irrigação feita através de seringa de 12cc e agulha de 22G (13 psi) com irrigação apenas por seringa (0.05 psi). Segundo Granick et al.35 o US Department of Health and Human Services recomenda pressões de irrigação entre 4-15 psi, uma vez que pressões inferiores a 4 psi podem ser insuficientes para remo-ver agentes patogénicos enquanto que pressões superiores a 15 psi podem introduzir bactérias e partículas nos tecidos mais profundos com potencialidade de causar bacteriemia e trauma-tismo nos tecidos moles circundantes, diminuindo a capacidade para combater a infeção. Quanto à técnica de irrigação é de con-senso nos vários estudos o uso de uma grande quantidade de so-lução para uma maior eficácia na limpeza, no entanto o volume ideal a ser utilizado ainda é controverso. É também de salientar que todos os estudos são realizados em feridas agudas, haven-do assim dificuldade de transpor os mesmos resultados para as feridas crónicas, uma vez que estas últimas são diferentes na sua carga microbiana.Relativamente às soluções, existem na nossa amostra quatro

Artigo 14Assessment of wound cleansing solution in the treatment of pro-blem wounds

Andriessen A, Eberlein T30

2008

Artigo

Holanda


n=112 doentes com úlcera de per-na venosaGrupo de estudo 59 doentes;Grupo de controlo 53 doentes.

Comparar a eficácia da limpeza de feridas problemáticas com solução de polihexanida com solução de Ringer e soro fisio-lógico.


Artigo 15Polihexanide (PHMB) and Betai-ne in wound manegement

Eberlein T, Kaehn K31

2008

Artigo

Alemanha


n=112 doentes com úlcera venosa de perna com pelo menos 3 mesesGrupo de estudo: 59 utentes fe-ridas limpas com polihexanida;Grupo de controlo: 53 doentes com feridas limpas com solução de Ringer ou soro fisiológico.

Comparar a eficácia da limpeza de feridas com solução de po-lihexanida com o solução de Ringer e soro fisiológico.

Principais conclusõessoro fisiológico ou solução de Ringer) no final dos 6 meses;

de Ringer.

Artigo 16Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclo-san, PVP–iodine, octenidine di-hydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate

Koburger T32

2010

Artigo

Alemanha

Estudo quantitativo; Estudo quasi-experimental; Observação direta.

Amostras de Staphylococcus Aureus, Enterococcus faecalis; Streptococcus pneumonia; Es-cherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfrin-gens, Haemophilus influenzae and Candida albicans.

Comparar a eficácia antimicro-biana dos antisséticos: iodopo-vidona, triclosan, clorexidina, octenidina e polihexanida.

Principais conclusõese iodopovidona. Polihexanida parece ser preferível para feridas crónicas, devido à sua maior tolerabilidade. Para um tempo de contacto

Artigo 17Evaluation of the Efficacy and Tolerability of a Solution Con-taining Propyl Betaine and Po-lihexanide for Wound Irrigation

Romanelli M, et al.33

2010

Artigo

Itália

Estudo quantitativo; Estudo controlado randomizado;Observação direta por um perío-do de 4 semanas.

n= 40 doentesDivididos em 2 grupos:Grupo A: 20 doentes foram trata-dos todos os dias com a solução de polihexanida;Grupo B: 20 doentes foram tra-tados todos os dias com solução salina.

Investigar os efeitos de uma solução de limpeza de feridas contendo polihexanida e be-taína em úlceras venosas por meio de avaliação clínica e ins-trumental.

Principais conclusõesda ferida.

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estudos18,26,27,29 que abordam a temática da água versus soro fi-siológico. Em todos eles foram efetuadas comparações na taxa de infeção de feridas limpas com agua da torneira e soro fisioló-gico. Apenas um estudo foi desenvolvido em crianças com lace-rações simples27, dois em feridas agudas traumáticas18,29 e outro em feridas crónicas26. Os estudos26,27,29 demonstraram que não existe diferença na taxa de infeção entre as feridas limpas com água da torneira e soro fisiológico. Apenas um estudo18 concluiu que os níveis de infeção eram mais elevados nas feridas limpas com soro fisiológico. Este resultado pode estar relacionado com a fraqueza da metodologia do estudo, nomeadamente com a diferença das temperaturas, quantidade da solução e a pressão exercida na utilização de cada uma delas. O estudo de Griffiths et al.26 é o único que aborda as taxas de cicatrização, no entanto chegam à conclusão que não existe diferença estatisticamente significativa no número de feridas que cicatrizaram depois de limpas com soro fisiológico ou água da torneira devido à peque-na amostra utilizada no estudo. A qualidade da água da torneira é abordada em apenas dois estudos18,26, no entanto é necessário ter em consideração que a qualidade da água dos dois países onde foram realizados os estudos pode não ser igual aos outros países. Quando esta é duvidosa, a água deve ser fervida e após arrefecida. No estudo de Moscati29 ainda é referido que o uso da água é uma alternativa segura e mais rentável, reduzindo o tem-po dispensado no tratamento de feridas, uma vez que esta é um recurso mais acessível aos utentes. Apesar de todos os estudos incluídos na nossa amostra defenderem a utilização da água da torneira potável na limpeza de feridas, esta não deve ser utiliza-da em feridas com exposição de osso e tendão10,26 e ponderada nos utentes imunodeprimidos.Ainda em relação às soluções de limpeza optamos por incluir cinco estudos28,30,31,32,33 que abordam a utilização da solução com polihexanida no tratamento de feridas, visto a importân-cia atual deste composto na área do tratamento de feridas in-fetadas. Apesar de ser um produto relativamente recente, já existem alguns estudos que comprovam a sua eficácia. Dois dos estudos28,33 que incluem a nossa amostra apenas fazem compa-ração da solução de polihexanida com soro fisiológico em feridas crónicas, outros dois30,31, comparam a solução de polihexanida com soro fisiológico/solução de ringer. Apenas um estudo32 faz a comparação com a solução de polihexanida com quatro antissé-ticos (iodopovidona, triclosan, clorexidina e octanidina). Todos os estudos demonstram eficácia da solução de polihexanida no tratamento de feridas crónicas colonizadas/infetadas. Dois es-tudos30,31 concluem que a utilização da solução de polihexanida diminuiu o tempo de cicatrização e a taxa de infeção das feridas, existindo uma diferença estatisticamente significativa entre as feridas limpas com solução de polihexanida e soro fisiológico. Dois estudos28,33 reportam a eficácia da solução de polihexanida na diminuição do exsudado, dor e odor. Apenas o estudo de Hor-rocks28 aborda a eficácia da polihexanida na remoção do biofil-me, a diminuição da necessidade de uso de antibioterapia e dimi-nuição da frequência de realização do penso. Em dois estudos32,33 é comprovada a tolerabilidade da solução de polihexanida.

Conclusão

Com base nos resultados obtidos neste trabalho podemos concluir que a irrigação parece ser a técnica de limpeza mais indicada no tratamento de feridas, no entanto não existe con-senso relativamente à pressão indicada, aos equipamentos e à quantidade de irrigante a ser utilizados. A imersão e o chuvei-ro surgem-nos como outras opções de limpeza de feridas que segundo alguns estudos demonstram também ser eficazes,

enquanto que a limpeza tradicional com compressa parece não estar fundamentada, apesar de atualmente ainda ser uma práti-ca corrente, sendo cada vez mais desencorajada a sua utilização. Neste sentido deveriam ser efetuados mais estudos na área, no-meadamente na comparação das diferentes técnicas de modo a determinar a sua eficácia em relação a outras.A água parece ser uma alternativa segura, mostrando-se eficaz como solução de limpeza de feridas, no entanto são necessários mais estudos que suportem a utilização, rentabilidade e quali-dade. Quando abordadas outras soluções de limpeza de feridas, a maior parte dos estudos apenas compara duas soluções, sen-do essa comparação efetuada com soro fisiológico. A solução de polihexanida surge atualmente como o antissético mais indica-do na limpeza de feridas colonizadas/infetadas, no entanto a sua comparação com outros antisséticos ainda é muito escassa. Nos diferentes estudos que analisamos podemos verificar que os critérios de infeção são por vezes subjetivos e diferentes, o que influencia o resultado dos estudos e dificulta a correta com-paração entre eles. Ao longo da realização deste artigo deparamo-nos com diversas dificuldades, nomeadamente na pesquisa de bibliografia recen-te na temática das técnicas de limpeza e ao seu acesso gratuito, o que nos leva a afirmar que tem havido pouco investimento nesta área em detrimento dos tratamentos tópicos e apósitos.Esta revisão sugere que são necessários mais estudos de contro-lo/experimentais para comprovar a eficácia clínica, custo-efeti-vidade das diferentes técnicas, pressões e soluções de limpeza em diferentes grupos de utentes e diferentes grupos de feridas.

Referências bibliográficas

1. Bowler PG, Duerden BI, Amstroong DG. Wound Microbiology and Associated Approaches to

Wound Management. Clinical microbiology reviews [Internet]. 2001 [acesso em 2012 Maio 8]; 14:

244-69.Disponível em: http://cmr.asm.org/content/14/2/244.long

2. Cutting KF. Addressing the challenge of wound cleansing in the modern era. British Jour-

nal of Nursing [Internet] 2010 [acesso em 2012 Maio 7]; 19 (11). Disponível em: http://web.

ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=15&hid=24&sid=e73cd64a-5673-4454-a094-

0cc848e7da4a%40sessionmgr4-

3. Bee TS et al. Wound bed preparation - Cleansing techniques and solutions: a systematic re-

view. Singapore Nursing Journal [Internet] 2009 [acesso em 2012 Abril 9]; 36 (1): 16-22. Disponível

em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=11&hid=24&sid=e73cd64a-5673-

4454-a094-0cc848e7da4a%40sessionmgr4

4. Orr M et al. Wound Cleaning and Irrigation. Nursing Practice & Skill. 2011; 23

5. Young T. Common problems in wound care: wound cleansing. Br J Nurs. [Iternet]. 1995 [acesso

em 2012 Fevereiro 20]; 4:286-9. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7727942

6. Atiyeh BS, Dibo SA, Hayek SN. Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing.

Int Wound J [Internet] 2009 [acesso em 2012 Abril 20]; 6: 420–430. Disponível em: http://web.

ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=14&hid=24&sid=e73cd64a-5673-4454-a094-

0cc848e7da4a%40sessionmgr4

7. Burke DT et al. Effects of Hydrotherapy on Pressure Ulcer Healing. Am J Phys Med Rehabil.

[Internet]. 1998 [acesso em 2012 Abril 22]; Set-Out; 77 (5): 394-8. Disponível em: http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pubmed/9798830

8. Steed DL. Debridement. Am Surg. [Internet] 2004 [acesso em 2012 Maio 22]; 187(5A):71S-74S.

Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15147995

9. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. [Internet]

2008 [acesso em 2012 Maio 7]; 1. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18254034

10. Fernandez R, Griffiths R, Ussia C. Wound cleansing: which solution, what technique?. Primary

intention. [Internet]. 2001 [acesso em 2012Fevereiro 20]; 9 (2): 51-8. Disponível em: http://www.

awma.com.au/journal/0902_01.pdf

11. Singleton A et al. The prevention of wound infection following contamination with colon

organisms. Surg Gynecol Obstet [Internet]1959 [acesso em 2012 Março 18]; 108(4):389-92. Dis-

ponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13635256

12. Blunt J. Wound cleansing: ritualistic or research-based practice?. Nursing Standard. [Internet]

2001 [acesso em 2012 abril 8]; 16(1): 33-6. Disponível em: http://nursingstandard.rcnpublishing.

30


JOU

RN

AL

OF

TIS

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E R

EG

EN

ER

ATI

ON

& H

EA

LIN

G |

25 -

31 |

AP

TFer

idas

| 20

12

co.uk/archive/article-wound-cleansing-ritualistic-or-research-based-practice

13. Fernandez R, Griffiths R, Ussia C. Effectiveness of solutions, techniques and pressure in

wound cleansing. JBI. [Internet] 2004 [acesso em 2012 Fevereiro 20]; 2(7): 231-270. Disponível em:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1479-6988.2004.00013.x/

14. Thomas GW et al. Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptics. J

Trauma [Internet] 2009 [acesso em 2012 abril 8]; 66: 82–91. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.

nih.gov/pubmed/19131809

15. Cutting KF, White RJ, Mahoney P. Clinical identification of wound infection: a Delphi ap-

proach. In: ‘Identifying criteria for wound Infection. EWMA Position Document’. (MEP: London).

[Internet] 2005 [acesso em 2012 abril 8] Disponivel em: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/

EWMA/pdf/Position_Documents/2005__Wound_Infection_/English_pos_doc_final.pdf

16. Nelson R. Antibiotic development pipeline runs dry. New drugs to fight resistant organisms

are not being developed, experts say. Lancet [Internet] 2003 [acesso em 2012 abril 8]; 362: 1726–7

Disponível em: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(03)14885-4/

fulltext#article_upsell

17. Cardoso T, Celorico JA, Alarcão I. Revisão da Literatura e Sistematização do conhecimento.

1.ªEdição. Porto: Porto Editora; 2010. p.26

18. Angeras MH et al. Comparison between sterile saline and tap water for the cleaning of acute

traumatic soft tissue wounds. Eur J Surg. [Internet]. 1992 [acesso em 2012 Março 10]; Jun-Jul; 158

(6-7): 347-50. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1356466

19. Chisholm CD et al. Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irriga-

tion for laceration cleansing in the emergency department. Ann Emerg Med. [Internet]. 1992

[acesso em 2012 Abril 20]; Nov; 21 (12): 1364-7. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-

med/1416333

20. Singer AJ et al. Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the

emergency department. Ann Emerg Med [Internet]. 1994 [acesso em 2012 Abril 20]; Jul; 24 (1):

36-40. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8010547

21. Riederer SR, Inderbitzi R. Does a shower put postoperative wound healing at risk? Chirug [In-

ternet]. 1997 [acesso em 2012 Maio 6]; Jul; 68 (7): 715-7. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/9340238

22. Meeker B. Whirlpool therapy on postoperative pain and surgical wound healing: an explora-

tion. Patient Educ Couns. [Internet]. 1998 [acesso em 2012 Abril 22]; Jan; 33 (1): 39-48. Disponível

em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9481347

23. Morse JW et al. Wound Infection rate and irrigation pressure of two potential new wound

irrigation devices: The port and the cap. Am J Emerg Med.[Internet]. 1998 [acesso em 2012 Abril

20];Jan; 16 (1): 37-42. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9451311

24. Köninger J et al. Postoperative wound healing in wound-water contact. Zentralbl Chir. [Inter-

net] 2000 [acesso em 2012 Abril 22];125 (2): 157-60. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/10743036

25. Neus C, Haas E. Modification of postoperative wound healing by showering. Chirurg. [Inter-

net] 2000 [acesso em 2012 Abril 20]; Fev; 71(2): 234-6. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/10734596

26. Griffiths R, Fernandez R, Ussia C. Is tap water a safe alternative to normal saline for wound

irrigation in the community setting?. J Wound Care. [Internet]. 2001 [acesso em 2012 Março 10];

Nov; 10 (10): 407-11. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12964289

27. Valente JH et al. Wound irrigation in children: Saline solution or tap water? Ann Emerg Med.

[Internet]. 2003 [acesso em 2012 Março 10]; Maio; 41 (5): 609-16. Disponível em: http://www.ncbi.


28. Horrocks A. Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds. Br J Nurs.

[Internet] 2006 [acesso em 2012 Março 10]; Jan 10;15(22): 1222, 1224-8 http://www.prontosan.

co.uk/docs/Clinical%20Evidence/BJN%20Prontosan%20Ann%20Horrocks.pdf

29. Moscati RM et al. A Multicenter Comparison of Tap Water versus Sterile Saline for Wound Irri-

gation. Acad Emerg Med. [Internet] 2007 [acesso em 2012 Abril 20 ]; Maio; 14 (5): 404-9. Disponível

em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17456554

30. Andriessen A, Eberlein T. Assessment of wound cleansing solution in the treatment of problem

wounds. Wounds [Internet] 2008 [acesso em 2012 Janeiro 15]; 20(6): 171-5. Disponível em: http://

www.prontosan.co.uk/docs/Clinical%20Evidence/Andriessen%20A%20&%20Eberlein%20T.pdf

31. Eberlein T; Kaehn K. Polihexanide (PHMB) and Betaine in wound management. Ewma Journal.

[Internet] 2008 [acesso em 2012 Março 23]; 8(2): 13-7. Disponível em : http://ewma.org/fileadmin/

user_upload/EWMA/pdf/journals/EWMA_Journal_Vol_8_No_2.pdf

32. Koburger T. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP–iodine, octe-

nidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. J Antimicrob Chemother.

[Internet] 2010 [acesso em 2012 Maio 10]; 65(8):1712-9. Disponível em: http://jac.oxfordjournals.

org/content/65/8/1712.long

32. Romanelli M et al. Evaluation of the Efficacy and Tolerability of a Solution Containing Propyl

Betaine and Polihexanide for Wound Irrigation. Skin Pharmacol Physiol. [Internet] 2010 [acesso

em 2012 Abril 15];23 Suppl:41-4. Disponível em: http://content.karger.com/produktedb/produkte.

asp?DOI=000318266&typ=pdf

33. Longmire, AW et al. Wound infection following high-pressure syringe and needle irrigation.

Am J Emerg Med. [Internet] 1987 [acesso em 2012 Maio 13];5 (2): 179-81. Disponível em: www.ncbi.


34. Granick MS et al. Comparison of Wound Irrigation and Tangential Hydrodissection in Bac-

terial Clearance of Contaminated Wounds: Results of a Randomized Clinical Study. Ostomy/

Wound management [Internet] 2007 [acesso em 2012 Setembro 8]; 53(4): 64-66. Disponível em:

http://www.pulsecaremedical.com/Comparison_of_Wound_Irrigation.pdf

31


JOU

RN

AL

OF

TIS

SU

E R

EG

EN

ER

ATI

ON

& H

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