9º congresso brasileiro da...
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COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
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Missão do CQH
Contribuir para a melhoria contínua da
qualidade no atendimento nos serviços
de saúde mediante metodologia
específica.
• Associação Paulista de Medicina APM
• Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo - CREMESP
Entidades Mantenedoras
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Valores do Programa
u Ética
u Autonomia técnica
u Simplicidade
u Voluntariado
u Confidencialidade
u Enfoque educativo
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PNQ E CQH: Um Pouco de História
PNQ 2001 - 2002
Resultados
( 460 )
19961991 2003 2005
C om pu ConsultMAX
Estrutura dos Critérios
Estratégias e planos de açãoEstratégias e planos de ação
3Foco no
cliente e no mercado
1Liderança
2 Planejamento
estratégico
66Gestão deGestão de
processosprocessos
55Gestão deGestão de p essoas p essoas
7 Resu ltados
da organização
44 In formação e análise In formação e análise
PNQ 1992-2000
Comitê
Saúde
Fundamentos da Excelência
üPensamento Sistêmico;
üAprendizado Organizacional;
üCultura de Inovação;
ü Liderança e Constância de Propósitos;
üOrientação por Processos e Informações;
üVisão de Futuro;
üGeração de Valor;
üValorização das Pessoas;
üConhecimento sobre o Cliente e Mercado;
üDesenvolvimento de Parcerias e
üResponsabilidade Social.
O Modelo de Gestão
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1. Avaliação da Conformidade com o Modelo de Gestão
Ø Roteiro do CQH para a auto-avaliação
Ø Visita ao Hospital por equipe do CQH
Ø Reconhecimento por meio do Selo de Conformidade
2. Banco de dados com indicadores hospitalares
Ø Indicadores assistenciais
Ø Indicadores de satisfação dos usuários
Ø Indicadores de gestão de pessoas
3. Cursos em Gestão da Saúde
Produtos CQH
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Produtos CQH
4. Núcleos de Apoio
Controle de Infecção Hospitalar (NACIH)
Gestão Hospitalar (NAGEH): Enfermagem, Nutrição, Farmácia, Hospitais Pediátricos, Clientes e Hotelaria
5. Prêmio Nacional de Gestão em Saúde (PNGS)
6. Práticas Inovadoras em Gestão da Saúde (PIGS)
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CQH – PNGS - PNQ
EsforEsforEsforEsforEsforEsforEsforEsforçççççççço e o e o e o e o e o e o e o e
TempoTempoTempoTempoTempoTempoTempoTempo
NNNNNNNNíííííííível de Maturidadevel de Maturidadevel de Maturidadevel de Maturidadevel de Maturidadevel de Maturidadevel de Maturidadevel de MaturidadeClasseClasseClasseClasse
MundialMundialMundialMundial
ExcelênciaExcelênciaExcelênciaExcelência
Compromisso com a Compromisso com a Compromisso com a Compromisso com a
ExcelênciaExcelênciaExcelênciaExcelência
Rumo a ExcelênciaRumo a ExcelênciaRumo a ExcelênciaRumo a ExcelênciaRoteiro Roteiro Roteiro Roteiro
CQHCQHCQHCQH
PNGSPNGSPNGSPNGS
PNQPNQPNQPNQ
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Hospitais Participantes
uu Hospitais participantes - 188
u Visitas - 200
u Selados - 33
u Perderam o Selo - 15
u Mantêm o Selo – 18
Hospitais Participantes
Privado Não Lucrativo
35%
Público24%
Privado Lucrativo41%
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Hospitais SeladosHospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (São Paulo - SP)
Hospital e Maternidade Alvorada – Santo Amaro (São Paulo- SP)
Hospital SEPACO (São Paulo - SP)
Hospital e Maternidade Alvorada – Moema (São Paulo - SP)
Hospital e Maternidade Dr. Christovão da Gama (Santo André - SP)
Hospital de Clínicas Dr. Paulo Sacramento (Jundiaí - SP)
Centro Médico de Campinas (Campinas - SP)
Hospital Santa Cruz (São Paulo - SP)
Hospital de Aeronáutica de São Paulo (São Paulo - SP)
Hospital Unimed de Limeira (Limeira - SP)
Hospital Geral de Guarulhos (Guarulhos - SP)
Hospital do Servidor Público Municipal (São Paulo)
Hospital Municipal Maternidade Dr. Mário Altenfelder Silva (São Paulo-SP)
Hospital Vera Cruz (Campinas - SP)
Hospital Estadual Mário Covas (Santo André - SP)
Hospital São Cristovão (São Paulo - SP)
Hospital Policlin – Nove de Julho (São José dos Campos - SP)
Hospital Geral de Itapecerica da Serra – SECONCI (Itapecerica da Serra-SP)
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Roteiro de Visitas Versão: Jan.2008-02
P. Perfil
I. Liderança
1.1.Sistema de Liderança
1.2. Cultura da Excelência
1.3. Análise Crítica do Desempenho da Organização
II. Estratégias e Planos
2.1. Formulação das Estratégias2.2. Implementação das Estratégias
III. Clientes
3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado3.2. Relacionamento com Clientes
Critérios
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Roteiro de Visitas Versão: Jan.2008-02
IV. Sociedade
4.1. Responsabilidade Socioambiental4.2. Ética e Desenvolvimento Social
V. Informações e Conhecimento
5.1. Gestão das Informações do Hospital5.2. Gestão das Informações Comparativas5.3. Ativos Intangíveis
VI. Pessoas
6.1. Sistemas de Trabalho6.2. Capacitação e Desenvolvimento
6.3. Qualidade de Vida
Critérios
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Roteiro de Visitas Versão: Jan.2008-02
VII. Processos
7.1. Processos Principais e Processos de Apoio do Hospital 7.2. Gestão de Processos Relativos aos Fornecedores 7.3. Gestão Econômico-Financeira
VIII Resultados
8.1. Resultados Econômico-Financeiros 8.2. Resultados Relativos aos Clientes e ao Mercado8.3. Resultados Relativos à Sociedade 8.4. Resultados Relativos às Pessoas8.5. Resultados dos processos principais do negócio e
dos processos de apoio8.6. Resultados Relativos aos Fornecedores
Critérios
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Perfil• A área de processamento do centro de materiais e esterilização é
restrita e dispõe dos três setores:
– Recepção e lavagem
– Preparo, acondicionamento e esterilização
– Estocagem e distribuição?
• Existem barreiras físicas entre as áreas do centro de materiais e
esterilização, objetivando impedir o cruzamento dos artigos limpos
com contaminados?
• O centro cirúrgico é uma área de circulação restrita, separada de
outros ambientes por porta que se mantém fechada e com
sinalização de entrada proibida?
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Perfil• Há lavabos exclusivos para o preparo da equipe cirúrgica,
equipados com dispensador de anti-sépticos e torneiras acionáveis
sem utilização das mãos?
• Há um carrinho de anestesia completo para cada sala de cirurgia?
• Há oxigênio e sistema de aspiração em todas as salas de cirurgia e
de recuperação?
• Todas as salas cirúrgicas são equipadas com monitor cardio-
respiratório e de oxigenação?
• Há pelo menos um equipamento radiológico portátil, com facilidade
de mobilização para exames nas unidades de internação, UTI e
centro cirúrgico?
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Perfil• Os partos são realizados em sala própria, com acesso a:
– Doppler– Carrinho de emergência completo com monitor e desfibrilador cardíaco– Instrumentos para parto normal e fórceps– Mesa de partos– Foco central e auxiliar– Aspirador
– Oxigênio?
• Para a recepção do neonato, na sala de parto o hospital dispõe dos equipamentos:– Berço de calor radiante para reanimação neonatal– Balança– Laringoscópio infantil com lâminas de numeração adequada– Cânulas para intubação orotraqueal com numeração adequada para reanimação neonatal – Insuflador pulmonar neonatal – Sondas de aspiração com numeração adequada para uso neonatal– Medicamentos de urgência– Material para clampeamento do cordão umbilical– Conjunto para identificação do binômio– Fontes de oxigênio, ar comprimido e equipamento de aspiração para o recém-nascido– Kit para cateterismo umbilical– Estetoscópio– Incubadora de transporte– Pias com dispensador para sabão líquido e papel toalha?
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Liderança
• O Hospital possui valores e princípios/diretrizes organizacionais formalmente definidos?
• Os valores e princípios/diretrizes organizacionais são de conhecimento de todas as pessoas (força de trabalho) do hospital e estão divulgados por meio de (no mínimo 2 subitens):
– Boletim– Jornal mural– Reuniões– Outros (especificar):
• Há reuniões específicas e sistemáticas para a discussão dos seguintes indicadores:– Taxa de mortalidade por clínica
– Taxa de mortalidade operatória
– Taxas de permanência e ocupação por clínica– Taxa de rotatividade ou giro do leito
– Taxa de infecção hospitalar
– Causas de suspensão de cirurgia?
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Estratégias e Planos
• As estratégias, metas e planos de ação são comunicados àforça de trabalho por meio de (no mínimo 1 subitem):– Reuniões específicas– Intranet– Mural de gestão à vista– Outros (especificar):
• É feito acompanhamento periódico e formal da implementação dos planos de ação?
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Clientes
• O hospital tem os seguintes canais de comunicação com seu cliente (no mínimo 1 subitem):
– 0800– Ouvidoria– Pesquisa de satisfação do cliente– SAC– Internet– Outros (especificar):
• Os canais de relacionamento atendem ao perfil do cliente?
• As reclamações e solicitações dos clientes, advindas dos canais de relacionamento, são recebidas, solucionadas quando for o caso e dado retorno aos interessados?
• Existe um prazo máximo para o retorno da queixa ao cliente?• São realizadas pesquisas específicas com os clientes sobre novos serviços?
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Sociedade
• A força de trabalho está envolvida nas questões socioambientais por meio de (no mínimo 1 subitem):– Orientações para as luzes serem desligadas ao final do expediente
– Orientações para a economia no uso de papéis e torneiras nos banheiros
– Orientações para a reutilização de papéis como rascunho– Orientações para o descarte adequado de materiais administrativos
– Campanhas relacionadas à preservação da natureza?
• O hospital incentiva os membros de sua força de trabalho a desenvolverem trabalho comunitário?
• O hospital incentiva o voluntariado?• O hospital tem um código de ética baseado em seus valores
institucionais?• O hospital divulga seu código de ética a todas as partes interessadas?
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Informação e Conhecimento• Nos prontuários dos pacientes, nas unidades de internação, há:
– Evolução e prescrição médica diária e atualizada– Anotações de enfermagem diária e atualizada– Registro de resultados de exames complementares– Registro de atividades de outros profissionais de apoio– Relatórios completos de procedimentos realizados no Centro Cirúrgico e/ou Obstétrico– Autorização do paciente para realização de procedimentos (consentimento informado
autorizado)?
• Há um controle de medicamentos psicoativos nas unidades de internação:– Berçário – Pediatria– Clínica Médica– Clínica Cirúrgica– UTI– Centro Cirúrgico– Serviço de Emergência?
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Informação e Conhecimento
• As informações comparativas são utilizadas para (no mínimo 1 subitem):– O estabelecimento das metas do hospital
– Análise do nível de desempenho do hospital– Gestão dos processos principais
– Gestão dos processos de apoio?
• São desencadeadas ações de melhoria a partir da análise advinda das informações comparativas?
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Pessoas
• A necessidade de treinamento das pessoas está alinhada com as diretrizes definidas no planejamento estratégico do hospital?
• O profissional participa da elaboração de seu plano de treinamento e capacitação?
• Existem atividades de educação continuada baseadas nas necessidades assistenciais de enfermagem nos diversos serviços?
• As pessoas do serviço de higiene hospitalar recebem instruções básicas a respeito de:
– Limpeza diária– Desinfecção e limpeza de superfícies– Limpeza terminal de todas as áreas– Manuseio e descarte dos resíduos sólidos?
• As pessoas do hospital recebem treinamento sistemático, periódico e específico sobre os procedimentos de controle de infecção hospitalar?
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Processos
• A UTI tem acesso nas 24 horas aos serviços:– Laboratório de análises clínicas– Hemoterapia– Radiologia– Centro Cirúrgico?
• Há normas e rotinas escritas, de funcionamento do centro cirúrgico, padronizadas, atualizadas e de fácil acesso?
• As pessoas só ingressam no centro cirúrgico após vestir uniforme privativo?• A programação cirúrgica diária é de conhecimento das áreas de apoio e enfermarias?
• Os anestesistas controlam a recuperação dos pacientes operados e indicam o momento de translado para a área de internação correspondente?
• Para o gerenciamento do centro cirúrgico são considerados os indicadores assistenciais?
• O centro cirúrgico faz levantamentos de satisfação junto à equipe cirúrgica?
• É feita biópsia de congelação no centro cirúrgico?
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Resultados
• O hospital avalia séries históricas de indicadores relacionados aos seus serviços e processos organizacionais (no mínimo 5 subitens):
– Percentual de reinternações pelo mesmo diagnóstico
– Taxa de erro de medicação– Índice de úlceras por pressão em pacientes crônicos
– Densidade de infecção hospitalar
– Percentual de quedas da cama/maca/mesa– Taxa de cesareana
– Taxa de ocupação hospitalar
– Índice de rotatividade dos leitos
– Média de permanência– Taxa de complicações/intercorrências na internação
– Tempo de espera para limpeza de sala cirúrgica
– Taxa de ocupação das salas cirúrgicas/de parto– Outras (especificar):
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Obrigada!