Campus Liceu Salesiano • Av. Baronesa Geraldo de Resende, 330 – Guanabara • Cep 13075-270 – Campinas/SP

Fone: (19) 3744-6800 • Fax: (19) 3243-0666 • e-mail: unisal@unisal.liceu.com.br • http://www.unisal.liceu.com.br

LEVANTAMENTO SÓCIO-ECONÔMICO FAMILIAR

BOLSA GRATUIDADE

1. DADOS PESSOAIS E CURRICULARES: (preencher todos os campos, se não tiver nada a declarar passar um traço)

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (todas as pessoas que moram na casa inclusive o aluno)

NOME

GRAU DE PARENTESCO

IDADE ESTADO CIVIL

GRAU DE INSTRUÇÃO

OCUPAÇAO RENDA R$ BRUTA LIQUIDA

Renda Total Bruta: R$ Renda Per Capita Bruta: R$ Renda Total Liquida: R$ Renda Per Capita Liquida: R$

Foto 3x4

PARA USO DA ESCOLA ANO 2011 - Semestre Gratuidade concedida: ______ % Período de Duração da Gratuidade _______________________________

Cancelamento em: _____ / ____ / _____ Motivo: ______________________________________________

Transferência em ___ / ____/____ ( ) Interna: _________________ ( ) Externa ____________________

VISITA DOMICILIAR REALIZADA EM: ___/___/___ por: ____________________________________

ALUNO: ________________________________________________________________________________ R.A.:_________________ CURSO: _____________________ SEMESTRE:_________PERÍODO: ________ ESCOLA ANTERIOR: Publica ( ) Particular ( ) ______________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ IDADE: _______ NATURALIDADE:___________________________ CPF: ___________________ Nº ENEM: _____________ O aluno possui graduação em curso superior? _________

Endereço:____________________________________________________Bairro:______________________

Cidade: _______________________ CEP: _____________ Telefone Fixo ( ) _____________________ Ponto de Referência: ____________________________________Celular ( ) _____________________

Email: ______________________________________________________ Aluno (a) trabalha: ( )S ( )N

Empresa:_______________________________________________ Telefone:______________________ Cargo: ___________________________________________________ Data de Admissão: ___/___/____

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Fone: (19) 3744-6800 • Fax: (19) 3243-0666 • e-mail: unisal@unisal.liceu.com.br • http://www.unisal.liceu.com.br

3. INFORMAÇÕES GERAIS

3.1 Outras Fontes de Renda:

Algum membro da família possui outras fontes de renda (imóveis alugados, pensão alimentícia, etc.)?

Sim ( ) – Especificar _____________________________________________ Valor R$ _____________

Não ( )

3.2 Condições de moradia:

Casa ( ) Apartamento ( ) Número de Cômodos ________ Valor do Imóvel: R$ ________________

Valor do condomínio: R$ _____________

Situação da moradia:

( ) Própria ou ( ) Própria com Financiamento – Valor do Financiamento/mensal R$ _____________

( ) Cedida - Cedida por: ________________ ( ) Alugada – Valor do Aluguel R$ _________________

3.3 Propriedades: (Além de assinalar o item que possui também informar a quantidade)

( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Salão Comercial ( ) Terreno ( ) Chácara ( ) Sítio

( ) Empresa - Comercial / Industrial / Prestação de Serviços - Especifique: ____________________

( ) Carro –Ano/Modelo ____________ Financiado ( ) Sim ( ) Não – Valor mensal: R$___________

( ) Moto –Ano/Modelo ____________ Financiado ( ) Sim ( ) Não – Valor mensal: R$___________

3.4 Informações Adicionais:

( ) Convênio Médico. Qual? ________________________________ Valor mensal R$ _____________

Algum membro do núcleo familiar possui doença crônica ou realiza algum tratamento relevante?

( ) Sim ( ) Não – Especifique: ____________________________________________ (anexar laudo médico)

4. Consigna-se que sendo constatada qualquer falsidade nas informações prestadas e/ou juntada de documentos

que demonstrem situação diversa da real, tudo objetivando o aluno em beneficiar-se indevidamente da gratuidade, pela Instituição, fica resguardado o direito quanto ao ingresso de competente ação Penal, com fulcro nos artigos 298, 299 e 301 do código Penal, bem como Ação de Reparação de Danos na hipótese subsumida no artigo 159 do Código Civil, ambos pertencentes ao Ordenamento Jurídico Pátrio.

Declaro que as informações prestadas ao presente formulário expressam a verdade.

Campinas, ___/___/_____ _______________________________ ______________________________________ Nome por extenso Assinatura (menor de 18 anos, nome do responsável) (menor de 18 anos, nome do responsável)