LER - DORT

ASPECTOS HISTÓRICOS

• Dr. Bernardino Ramazzini – escreveu um livro sobre doenças dos trabalhadores em 1713.

• Em 1908 o governo britânico considerou a “cãimbra do escrevente” como uma doença indenizável.

• Na metade dos anos 80 a Epidemia Australiana de “Repetition Strain Injury” atingiu seu pico máximo, gerando gastos imensos para pagamentos de indenizações, médicos, pesquisas, advogados, etc., tendo sido o maior problema de saúde pública da história recente da Austrália.

• Anos 90 nos Estados Unidos : Cumulative Trauma Disorders.

ASPECTOS HISTÓRIOS

• No Brasil, as chamadas Lesões por Esforços Repetitivos foram primeiramente descritas como “tenossinovite ocupacional”, em apresentação no XII Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho – 1973.

• As manifestações de LER/DORT tiveram o reconhecimento oficial em 1986 pela circular 501.001.55-10 do INAMPS.

• A Previdência Social ratificou essa posição através da portaria 4.062, de 06 de agosto de 1987, reconhecendo a “tenossinovite do digitador” e posteriormente outras “lesões por esforços repetitivos” como sendo doença do trabalho.

• A partir de então, estas afecções se tornaram rapidamente a principal causa de atendimento pela Previdência Social no cenário ocupacional.

TERMINOLOGIA

• A crítica ao termo “LER” vem do fato de que nele encontramos, simultaneamente, diagnóstico histopatológico (lesão) e informações etiológicas (esforço repetitivo).

• Na maioria dos casos não encontramos “lesão tecidual”, e muitas vezes não existem esforços repetitivos e sim sobrecargas biomecânicas estáticas, excesso de força, vibrações, etc..

• O termo “DORT”, embora mais amplo, também não é adequado pois exclui os distúrbios ligamentares e as neuropatias compressivas.

LER - DORT

A linguagem empregada na abordagem destas questões é bastante criticável, existindo conceitos controversos e uma confusa e variada terminologia.

• Síndrome do Esforço Repetitivo. • Distúrbios Músculo-Esqueléticos ocupacionais. • Síndrome Ombro-Braço. • Síndrome Cervicobraquial ocupacional. • Síndrome da Hipersolicitação. • Síndrome da Dor Crônica do Membro Superior. • Injúrias por Uso Repetitivo. • Lesões de Sobrecarga Ocupacional. • Injurias Ocupacionais de Esforço de Repetição. • Distúrbios do Membro Superior Relacionados ao

Trabalho. • Desordem por Trauma Cumulativo.

CLASSIFICAÇÃO EM ESTÁGIOS EVOLUTIVOS Constituiu uma referência importante para a demarcação de graus de incapacidade e concessão de benefícios de Auxílio-Doença-Acidentário ou

de aposentadoria por invalidez, de acordo com normas técnicas editadas pelo Ministério da Previdência Social.

• Aqueles que identificam as “LER” como uma doença genuína, também adotam classificações para demonstrar diferentes níveis de gravidade:

• Grau I – ....sensação de peso e desconforto no membro afetado.... • Grau II - ....a recuperação é mais demorada mesmo com o repouso.....pode

ser observada pequena nodulação acompanhando a bainha dos tendões envolvidos....

• Grau III - .....o edema é frequente e recorrente, a hipertonia muscular é constante, as alterações da sensibilidade estão quase sempre presentes....

• Grau IV - ...a dor é forte, contínua, por vezes insuportável, levando o paciente a intenso sofrimento....os atos da vida diária são também altamente prejudicados.....

INSS – INSTRUÇÃO NORMATIVA ATUALIZAÇÃO CLÍNICA DAS LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS (LER) - DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO (DORT)

• Estende-se LER/DORT como uma síndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores.

• Frequentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente.

• As empresas têm se caracterizado pelo estabelecimento de metas e produtividade, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais.

DEFINIÇÃO E CONCEITO Dr. Milton Helfenstein Jr. (doutorado em Lesões por Esforços Repetitivos pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP)

• Muitos profissionais envolvidos, particularmente os médicos, ainda não têm assegurada a definição de LER ou de DORT.

• Alguns, imprudentemente, consideram que ambas as siglas representam uma doença genuína, ou entidade nosológica, que surgiu com o advento da tecnologia industrial.

• Chegam, inclusive a estadiar essa suposta doença LER/DORT lato sensu, pressupondo que aqueles que a adquirirem poderão evoluir para um estágio final incurável.

• Importante ressaltar que esta suposta doença e seu respectivo sistema de estadiamento não possuem qualquer base científica.

• Na verdade as LER e os DORT representam um grupo heterogênico de afecções do sistema músculo-esquelético, em qualquer segmento do corpo (não só no membro superior).

AAOS POSITION STATEMENT ON DEFINITION OF MUSCULOSKELETAL DISORDERS

• O termo “musculoskeletal disorder” é comumente usado como uma frase genérica (catchcall phrase) para se referir a uma variedade de doenças e lesões de ossos, músculos, tendões, articulações, nervos e vasos sanguíneos.

• Agrupando estas diversas patologias em uma única denominação pode criar confusão entre empregados, empregadores, legisladores, empresas de saúde etc..

• A AAOS acredita que: “musculoskeletal disorder” e outras frases inespecíficas não devam ser usadas como um diagnóstico clínico, porque estes termos são vagos e confusos e não descrevem apropriadamente as doenças e lesões que podem ocorrer no ambiente de trabalho.

BRITISH ORTHOPAEDIC ASSOCIATION

• A terminologia aplicada aos trabalhos publicados sobre lesões por

esforços repetitivos é altamente insatisfatória e deve ser descartada.

• Nenhuma condição deve ser diagnosticada como doença industrial a menos que possa ser definida patológica e clinicamente sem ambiguidades.

ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA • LER é um diagnóstico feito em trabalhadores empregados (o

fenômeno praticamente não acomete trabalhadores autônomos) que apresentam-se com queixas dolorosas e sensitivas, de localização em determinadas regiões do corpo, e nas quais não são detectadas alterações ao exame físico.

• O conceito de LER transformou o local de trabalho em um ambiente perigoso, para cuja solução implantou-se uma burocracia reguladora e fiscalizadora.

ARQUIVOS DE NEUROPSIQUIATRIA

• Há duas correntes de opiniões opostas sobre as causas dos sintomas dolorosos em pacientes com diagnóstico de LER-DORT sem sinais clínicos objetivos.

• A corrente de ergonomistas, liderada por Armstrong e Silverstein, acredita que os sintomas são devidos a lesões verdadeiras, embora ainda não demostradas, causadas por força, repetição, posturas anormais e vibrações.

• A outra corrente é liderada por Hadler e Ireland (Austrália) e atribui os sintomas a fatores psicossociais e políticos.

• A maioria dos autores nacionais defende o conceito ergonômico das LER, sendo o trabalhador visto não como uma pessoa que trabalha para adquirir seu sustento, mas como uma vítima do sistema. O diagnóstico é feito a partir do trabalho, não a partir do paciente.

LER CONCEITO ERGONÔMICO ---ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA

• No Brasil, o conceito ergonômico foi rapidamente absorvido. • Foi oficializado através da Portaria 40062/1987 e das “Normas

Técnicas para a Perícia Médica do INSS” (NTPMINSS) de 1991, revistas em 1993 e em agosto de 1998.

• Na elaboração das normas participaram sindicatos, empregadores, órgãos de classe, Ministérios do Trabalho, da Previdência Social e da Saúde, não sendo, portanto, normas puramente técnicas.

• As NTPMINSS estabelecem que a queixa de dor isolada, sem sinais clínicos da lesão, podem ser suficientes para o diagnóstico de LER, com todos os desdobramentos médicos e de benefícios sociais.

REPERCUSSÕES JURÍDICAS A equiparação de LER/DORT a doenças profissionais gera, mediante a legislação, intrincada repercussão jurídica às diversas partes envolvidas, notadamente ao empregado, empregador, médico da empresa, médico assistente, perito e à Previdência Social. O empregado que recebe um diagnóstico de doença relacionada ao trabalho pode passar a fazer jus aos seguintes direitos: # Estabilidade no emprego. # Auxílio-Doença-Acidentário. # Auxílio-Acidente. # Aposentadoria. # Indenização cível. # Seguro de vida. # Quitação da casa própria. # Transporte público gratuito. # Isenção de imposto na aquisição de veículo especial. # Revisão de aposentadoria para retorno ao trabalho.

JAAOS BULLETIN OSHA ADDS FUEL TO DEBATE

• A premissa da OSHA é de que o uso físico do sistema musculo-

esquelético é “cumulativo” e “nocivo”. • Os critérios propostos pela OSHA estão mal orientados, dirigindo

todos os esforços para uma panacéia ergonômica e afastando-se de inúmeros outros fatores, bem conhecidos e exaustivamente estudados, que contribuem para os distúrbios musculoesqueléticos.

TÚNEL DO CARPO

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO FATORES DE RISCO – Mayo Clinic

• É possível que trabalhos com ferramentas vibratórias ou com prolongados movimentos em flexão do punho possam levar à pressão dolorosa do mediano ou piorar uma lesão preexistente.

• Entretanto, as evidências científicas são conflitantes e estes fatores não foram estabelecidos como causa direta de Síndrome do Túnel do Carpo.

• Inúmeros estudos avaliaram se há associação entre uso do computador e STC.

• Não houve evidência consistente para suportar que o uso do computador é um fator de risco para STC, embora possa causar formas diferentes de dor na mão.

TENDINOPATIA DO MANGUITO ROTADOR

LOMBALGIA

MUSCULOSKELETAL INJURIES IN THE WORK PLACE JAAOS

• As recentes demonstrações de anormalidades significativas nos exames de imagem ( TC, RNM ) em 30 a 40% das pessoas sem sintomas, acentua o perigo de se utilizar estas modalidades de maneira isolada.

• Se estes estudos são obtidos sem uma correta indicação, decisões terapêuticas inadequadas podem ser tomadas.

OBRIGADO

CLIN. ORTOP. RELAT. RES. AUSTRALIAN REPETITION STRAIN INJURY PHENOMENON

• A epidemia australiana de dor (industrial) nos membros superiores coloquialmente conhecida como “repetition strain injury” aumentou nos anos 80, tendo similaridades com a americana “cumulative trauma disorders” dos anos 90.

• Embora fosse incorretamente identificada como uma “nova doença”, a ascensão e queda da “repetition strain injury” seguiu o padrão de seus predecessores históricos, incluindo o “punho dos telegrafistas” e a “cãimbra do escrivão”.

• Aqueles afetados por esse fenômeno, um grupo claramente identificado, eram todos pessoas altamente sugestionáveis e engajados em tarefas repetitivas com pouca satisfação no trabalho.

• Estes pacientes eram diferentes daqueles com lesões relacionadas com o trabalho genuínas, cujos sintomas eram reprodutíveis, com sinais físicos facilmente definidos, doença identificada e resposta previsível ao tratamento.

LER ----- REVISTA DE NEURO-PSIQUIATRIA

• A supervalorização de sintomas comuns pelo médico, combinada ao excesso de intervenções é um fenômeno conhecido como medicalização.

• Esta pode contribuir significativamente para a amplificação e perpetuação de um problema inicialmente simples.

• Mesmo intervenções aparentemente inofensivas, como o repouso, podem ter implicações importantes no modo como as pessoas percebem a doença.

• A informação dada ao trabalhador de que sintomas dolorosos relacionados a certas atividades são um prenúncio de uma lesão grave, progressiva e irreversível, além de falsa, tem potencial iatrogênico elevado, sendo um desserviço gigante ao paciente.

PROPOSTAS DE ABANDONO DO CONCEITO DE LER

# Autores e entidades médicas vêm propondo o abandono do conceito de LER por falta de suporte científico e pelo seu caráter iatrogênico. # Hadler acha que LER não é um evento clínico mas um fenômeno social, igualando LER a vários diagnósticos populares que recebem suporte da mídia para suas autenticidades. # Wright considera LER “uma má idéia, que é melhor ser esquecida” e Beli, após análise da literatura, concluiu que LER caracteriza uma epidemia de lesão simulada, causada e propagada por médicos, ergonomistas e outros profissionais da saúde e segurança do trabalho. # Devido à observação de que sindicatos, organizações do trabalho, grupos de pressão e imprensa leiga ativamente difundem o conceito de LER, Cleland considerou LER um exemplo de iatrogenia social.

Revista de Reumatologia

ENTRE OS INDIVÍDUOS CONSIDERADOS COMO PORTADORES DE “LER” ENCONTRAM-SE AQUELES COM:

• Enfermidades específicas de origem ocupacional.

• Síndromes dolorosas crônicas de origem multifatorial.

• Lesões tendíneas ou nervosas de origem não ocupacional.

• Doenças Reumáticas. • Simulação de doença.

REVISTA DE REUMATOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS PARA A ATUAL EPIDEMIA DE LER NO BRASIL

• Falta de organização no ambiente de trabalho. • Insatisfação com o trabalho. • Despreparo de médicos e outros profissionais envolvidos. • Exames complementares mal elaborados. • Influência da ação dos sindicatos. • Ações políticas. • Oportunismo de advogados. • Influência da mídia. • Disposição ética, intelectual e moral dos indivíduos. • Tensão social na época. • Alto índice de desemprego. • Interesse pela compensação financeira ou pela aposentadoria precoce. • Sistema trabalhista permissivo.

O FENÔMENO NO BRASIL

• O contingente de pacientes com diagnóstico de LER/DORT tem aumentado rapidamente no Brasil, estando uma substancial quantidade de indivíduos envolvida em litigação trabalhista, requisitando indenização e alegando incapacidade para o trabalho.

• Muitos deles afastam-se de suas ocupações profissionais por períodos variáveis e vivem inseguros quanto às perspectivas de futuro.

• Outros estão afastado do trabalho há anos, recebendo aposentadorias ou compensações financeiras, sem exibir qualquer melhora, e reputados, com simplismo e impropriedade, como permanentemente incapacitados.

• Como consequência, um grande número de dias de trabalho são perdidos, causando conflitos emocionais para essas pessoas, ocasionando queda de produtividade e outros problemas internos nas empresas, fomentando oportunismo de advogados, gerando grandes somas pagas em indenizações, e levando por fim a um significativo impacto na economia do país e a um importante fenômeno médico-social.

IATROGENIA SOCIAL

• As “LER” no Brasil se tornaram uma exuberante iatrogenia social, com uma complexa informação médica e com diversos profissionais envolvidos, representando distintos interesses sociais e inconscientes das consequência deste fenômeno.

• Os trabalhadores encontram médicos complacentes em indicar que estes são portadores de “lesões incuráveis” e que não podem continuar a trabalhar. Eles não reconhecem que estão tornando a condição mais dolorosa.

CURABILIDADE

• Muitos casos de LER/DORT têm sido frequentemente rotulados como intratáveis, porém diagnosticando corretamente cada paciente e tratando especificamente cada moléstia, o resultado clínico tem que acompanhar a estatística da literatura, que classifica essas afecções como benignas e curáveis.

LER- UM CONCEITO FALHO E PREJUDICIAL ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA

• O conceito de que movimentos repetitivos ou posturas inadequadas causam lesões não tem suporte científico.

• Os sintomas dolorosos e sensitivos apresentados pelos pacientes são melhor explicados como um fenômeno psicológico e psicossocial, como insatisfação e desadaptação no trabalho e desejo de obter benefícios.

• O conceito de lesão por esforços repetitivos é iatrogênico e de custo elevado para a sociedade, devendo ser abandonado.

JAAOS - BULLETIN AAOS TELLS OSHA DELAY ACTION UNTIL EVIDENCE STRONGER

• Os assuntos relacionando ergonomia e doença ocupacional têm sido uma “batata quente” durante muitos anos.

• São necessárias pesquisas adicionais para esclarecer a relação entre sintomas, lesão, comunicação de lesão e incapacidade de um lado, e trabalho, fatores individuais e sociais do outro.

• Existe muito espaço para erro quando se ancora uma queixa, como uma dor, formigamento ou amortecimento, a um diagnóstico.

CRÍTICAS AO ESTADIAMENTO Dr. Milton Helfenstein Jr. - Doutorado em Lesões por Esforços Repetitivos pela Escola Paulista de Medicina

• Esse estadiamento pressupõe uma hipotética doença evolutiva e intratável, e ainda confere um ar espúrio de exatidão clínica.

• Mesmo sem estudos epidemiológicos confirmativos ou achados físicos, bioquímicos, radiológicos ou patológicos consistentes, e sem respeitar as diretrizes metodológicas científicas, muitos ainda fazem uso indiscriminado deste indevido sistema de estadiamento, baseado apenas na subjetividade das queixas e no comportamento de seus pacientes.