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Artículo

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1. Salvat Salvat

Fisioterapeura.Unidad de Fisioterapia.Departamento de Medicinay Cirugía.Universidad Rovita i Virgili.

Correspondencia:Isabel Salvat SalvatFacultad de Medicina

y Ciencias de la SaludVapor Nou, s/n32201 ReusE-mail: [email protected]

La técnica

Neuromuscular

Neuromuscular

technique

RESUMEN

La técnica Neuromuscular (TNM) es una modalidad

de masaje profundo que permite simultanearexploración y tratamiento. La peculiaridad de laTNM es su concentración en los tejidos blandos conobjeto de normalizarlos y, al mismo tiempo,suministrar información al fisioterapeuta mediante laherramienta que explora y efectúa el tratamiento,herramienta que comúnmente, es el dedo pulgar.La TNM puede utilizarse para diagnosticar y tratar,sola o acompañada de otras modalidades, ladisfunción miofascial. Aunque el tejido diana de latécnica es el tejido conectivo, los resultados obtenidosen su aplicación derivan del tratamiento de lospuntos gatillo miofasciales.Este trabajo revisa los textos que documentan laTNM. Describe la técnica y sus efectos, sintetiza suhistoria y sus opciones de tratamiento y las diferenciasexistentes entre la versión europea y la americana.

PALABRAS CLAVE

Masaje;Técnica Neuromuscular; Disfunción rniofascial.

Fisioterapia 1999;21 (monogrdfico 2):46-55

ABSTRACT

Neuromuscular technique (NMT) is a flrm of deep

massage that offers a simultaneous assessment and

therapeutic capability. What is unique to NMT is its

concentration on the soft tissues to normalise them and,

at the same time, to be able to offer the physiotherapist

diagnostic information via palpating and treating

instrument which is usually the thumb.

NMT may be used to asses and treat, on its own or

accompany other physical modalities, myofascial

disfimction. Besides NMT operates primarily onconnectives tissues the flcus of many physical therapists

using NMT is primarily on myofascial trigger points.In this article texts are review that documented the

NMT. It describes the technique and its effects, it

summarised its history, treatments options and details

both European and American versions of NMT.

KEY WORDS

Massage; Neuromuscular Technique; Myofascial

dysfunction.

I. Salvat Salvat La técnica Neuromuscular

INTRODUCCIÓN

El objetivo de este trabajo es describir la técnicaNeuromuscular (TNM), especialmente en sus aspectosdiferenciales respecto a otras 'técnicas específicasde ma-soterapia. Para esta descripción se ha utilizado, ademásde la experiencia personal y los textos clásicos (1, 2),una revisión bibliográfica exhaustiva, utilizando paraeste fin la base de datos Medline (1966-1999).

HISTORIA

Stanley Lief, naturópata y quiropráctico, sentó lasbases de esta técnica de masoterapia hacia 1930. Ensu ejercicio terapéutico encontraba a faltar maniobrasque le permitieran preparar los tejidos blandos paraposteriores manipulaciones; esto le llevó a estudiar di-versos trabajos y a experimentar con diferentes técni-cas, en particular los textos de Rabagliatti y la técnicahindú denominada pranoterapia; con estas basesStanley Lief, junto con Boris Chaitow y Peter Lief,desarrolló el método que denominó técnica Neuro-muscular (TNM).

Paralelamente, en Estados Unidos se estaba desa-

rrollando una técnica de principios y aplicación simi-lares: la Terapia Neuromuscular (Paul Sto John,1979). Esta técnica partía, esencialmente, del métododesarrollado por R. Nimmo en 1970 (3), con in-fluencia de los trabajos de diversos autores, en parti-cular de los de Leon Chaitow sobre la TNM y los de

Travell y Simons referentes a la naturaleza, diagnósti- 47co y tratamiento de los puntos gatilllo. La tabla 1 es-tablece un resumen comparativo entre esta terapia yla técnica Neuromuscular (4).

DEFINICIÓN

La TNM es una técnica de masoterapia, diagnósticay terapéutica dirigida a normalizar los tejidos musculary conjuntivo.

Sencilla en su aplicación, ofrece el valor de conju-gar su potencial terapéutico con la valoración simul-tánea del paciente y de los efectos del tratamiento.«La peculiaridad de la TNM es su concentración enlos tejidos blandos, no sólo para proporcionar un be-neficio reflejo al cuerpo, no sólo como preparación deotros métodos terapéuticos (.oo),ni tampoco~ra-mente para (oo.)normalizar el tejido muscular (...)opara potenciar la circulación linfática y general y sudrenaje, sino para todo ello y, al mismo tiempo, paradar al quiropráctico información diagnóstica por víadel instrumento explorador y agente del tratamiento,instrumento que comúnmente es la mano y más es-pecíficamente el dedo pulgar» (1).

Diagnóstica

La palpación es la herramienta utilizada para perci-bir cambios estructurales, primarios o reflejos. La pre-sencia de una lesión (terminología utilizada por Chai-

Técnica neuromuscular (Liej)

Tabla 1. Diferencias entre la técnica neuromuscular y la terapia neuromuscular

Terapia neuromuscular (Americana)

Se inicia la aplicación con la extensión del lubricante.

Las primeras maniobras son eXploratorias,seguidas por las tera-péuticas.

Las únicas herramientas son las manos.

Velocidad: 1,5 cm/segundo.Más estructuradaen cuanto a la definiciónde los trazosutilizados.

Se inicia la aplicación sin lubricante (liberación miofascial, pinzarodada, etc.).

Se combina la exploración (frotación bimanual) con el trata-miento (presión isquémica).

Utiliza unos artilugios de maderá' para acceder a ciertas zonas(intercostales, límites óseos, tendones, etc.).

Velocidad: 3 cm/segundo (3-4 inches/seg).Más estructurada en cuanto a la asociación de las diversas ma-

niobrasutilizadasen cada tratamiento particular.


1. Salvat Salvat La técnica Neuromuscular

48 tow para definir una zona de disfunción somática) semanifiesta comúnmente por la hipersensibilidad delárea a la presión. Todas las áreas sensibles indicancierto grado de disfunción, local o refleja, y su exis-tencia y localización deben ser recordadas. Para facili-tar esta tarea es conveniente anotar los hallazgos de laexploración, ya sea utilizando un mapa corporal (5) obien mediante una codificación específica (1).

El deslizamiento de los dedos o la palma de la ma-no permite detectar cambios superficiales. Un incre-mento de la presión y la utilización selectiva de las ye-mas de los dedos permite acceder a estructuras másprofundas, músculos y tejido conectivo, esencialmen-te. Según 1. Chaitow las alteraciones percibidas seránde distinta naturaleza, según sea crónica o aguda laafección subyacente (tabla 2).

Palpaciónsuperficial Encima de un área de dis-función, crónica o aguda, la piel parece tensa yes difícil moverla o separarla de las estructurassubyacentes (6). Otras alteraciones que puedendetectarse a nivel superficial son cambios detemperatura, sensibilización y edema.Palpación profunda. Se puede percibir dificul-tad en el deslizamiento, induraciones, edema ysensibilización.

Alteraciones viscerales.Según Chaitow las zonas in-duradas y/o dolorosas percibidas durante la palpaciónpueden ser reflejo de alteraciones viscerales. Esteautor hace referencia, en este sentido, a las zonas detejido conjuntivo descritas por Ebner, a las reflejas ab-dominales de Mackenzie y especialmente a las neuro-linfáticas de Chapman. Aunque existen textos que re-lacionan respuestas somáticas a partir del estímulo dereflejos autonómicos (7), no existe evidencia científi-

Tabla 2. Estados crónicosy agudos. Palpación

Crónicos Agudos

Movilidad pid ...........Temperatura .............Edema ......................

Inmovilidad. Inmovilidad.Aumentada.Existente.Inexistente (cambios

fibrócicos).


ca de los efectos de las técnicas basadas en esta rela-ción (8).

Puntos gatillo. La técnica permite identificar lasbandas tensas musculares por palpación transversal ylocalizar los puntos gatillo (PG) por la sensación des-pertada en el paciente. El diagnóstico se confirmacuando la presión sobre el punto reproduce los sínto-mas que sufre el paciente.

Chaitow señala que la piel subyacente a los PG semuestra adherida, transmitiendo una sensación «ru-

gosa y ondulante» a la palpación. Sin embargo, Tra-vell (9) menciona que sólo en algunos casos la pielsubyacente a un PG activo presenta dermografía y/opaniculosis, identificable mediante la maniobra de lapinza rodada. Fisher (10) habla de un incremento enla resistencia a la introducción de una aguja.

Cambios en el tejido conectivo.En realidad es éste eltejido diana de la técnica. Las induraciones y/o las difi-cultades en el deslizamiento halladas se interpretan co-mo una disminución de las propiedades viscoelásticasde este tejido. Disminución ocasionada por un procesode fibrosisl o de gelosis2 de la sustancia fundamentalamorfa y que van a ocasionar como consecuencia unadisfunción del tejido conectivo en su doble función defiltro iónico y de difusión de nutrientes.

Terapéutica

La técnica Neuromuscular puede utilizarse sola oen combinación con otras técnicas (tabla 3) para nor-malizar las disfunciones halladas mediante la palpa-ción minuciosa. La utilización aislada de la TNM

combina exploración y tratamiento, de forma que an-

1Fibrosis.Depósito de proteínas fibrilares en forma de mallaalrededor de una rona edematosa que persiste aun despuésde la resolución de éste.

2 Gelosis.Estado físico dd líquido extracelular, que consisteen un desplazamiento dd equilibrio entre sol y gd en d quese encuentra normalmente hacia d estado de gel. Esto es de-bido a que d fluido tisular presenta la propiedad de la cixo-tropía, es decir, la «propiedad de ciertos gdes de licuarse alser agitados y de volver a su estado normal al ser dejados enreposo» (Thewlis, 1979;11).


Tabla 3. Técnicasutilizadasen combinacióncon la TNM (2)

Técnicas de tejidos blandos asociadas a TNM

- Frío y estiramiento (Travell, 1952).- Presiones vertebrales (induration technique; Marsh, 1969).- Pinza rodada.

- Técnicas de inhibición neuromuscular integradas(INIT, Chaitow, 1994).

- Compresión isquémica (Travelland Simons, 1983).- Técnicas de energía muscular (MET, Lewit, 1992).- Técnica de percusióno espondiloterapiaGohnson, 1939).- Técnica para el piriforme (Retzalaffet al, 1974).- Técnica del psoas.- Kinesiologíaaplicada (Walther, 1988).- Técnica de bombeo (Fielding, 1983).- Técnica de contacto en S (Lewit, 1992).- Manipulación de los tejidos blandos (incluyendomasaje).- Técnica de liberación abdominal (Chaitow, 1983).

- Tensión y contratensión Gones, 1963).

te una zona indurada y/o dolorosa se incrementa lapresión y se enlentece la velocidad de la maniobra. Siel dolor despertado es de tipo referido se puede optarpor la presión estdtica intermitente: presión gradual-mente creciente durante 5-8 segundos con pausa de2-3 segundos y repetición; sin sobrepasar, en total,más de un minuto. O bien por una presión estáticaintensa (presión isquémica) durante unos 10 segun-dos hasta un máximo de 2 minutos.

Según Chaitow la clave de la técnica está en la sensi-bilidad del terapeuta para aplicar una presión adecuadaa la naturaleza de los tejidos tratados y a su respuesta.Si se realizan las maniobras con excesivapresión o conexcesivavelocidad el tratamiento puede ser contrapro-ducente.

La TNM, en su vertiente terapéutica, se concentraen dos aspectos: normalizar el tejido conectivo e ini-ciar el tratamiento de los PG. Para normalizar el teji-do conjuntiva utiliza su movilización (efecto directo).Existe también un efecto indirecto puesto en marchapor la provocación de dolor en el paciente: la libera-ción de hormona adrenocorticotrópica por la ade-nohipófisis, seguida unos minutos después por un in-cremento en la secreción de cortisol, con su conse-cuente efecto antiinflamatorio (1, 12).


Los efectos de la técnica en zonas alejadas del área 49de aplicación podrían ser debidos a reflejos neuralesque ocasionan un aumento de la circulación en la zo-na afectada, lo que ocasiona una disminución del do-lor (13).

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Consta de una serie de frotaciones realizadas de

forma muy lenta, lo que permite centrar la atenciónen la sensación palpatoria y en la reacción del paciente.

Presión.No es posible precisar el grado de presión aaplicar, ya que depende de los tejidos palpados: unapresión que jamás provoque dolor insoportable, perosiempre cierta molestia, que muchas veces el pacientedescribe como «dolor agradable».

Velocidad.5-8 cm/4-5 segundos para las maniobrasdiagnósticas. Esta velocidad será menor ante el hallaz-go de zonas induradas. Y si se utilizan las técnicas re-flejas de tratamiento es necesaria la presión estática.

La maniobra bdsica (NMT thumb technique) con-siste en un deslizamiento del pulgar hacia los otrosdedos, que actúan a modo de fulero (Fig. 1). Cadamaniobra cubre unos 5-8 cm. Esta maniobra permitegran versatilidad ya que puede utilizarse únicamentela yema del pulgar o bien este dedo lateralizado en uncontacto más amplio.

Figura 1. Maniobra bdsica o técnica delpulgar.


50

1

JJ~

Figura 2. Maniobra digital utilizando el dedo índice: aplicaciónen intercostales.

Para zonas inaccesibles al pulgar (intercostales, in-teróseos, etc.) utilizaremos el dedo medio, reforzado ono, ligeramente flexionado (40-50° respecto a la su-perficie de la piel), con posibilidad de ligera actUaciónlateral (NMT finger technique) (Fig. 2). En este casono efectuamos un empuje como en la técnica del pul-gar, sino un arrastre. Esta maniobra puede suplir a labásica si el terapeuta presenta hipermovilidad articular.

En ambos casos la otra mano mientras realiza un

estiramiento de la piel para que la presión sea másefectiva y mejor localizada. El apoyo de esta mano estambién útil para mantener el contacto mientrascambiamos de lado.

Para conseguir una presión generalizada profundautilizamos los nudillos, así como el antebrazo cuando

pretendemos aplicar una presión general media. Laaplicación del antebrazo es también útil para introdu-cir el codo (Fig. 3), que utilizaremos para acceder azonas profundas.

Lubricante. El uso de lubricante para facilitar lasmaniobras es un aspecto importante de la TNM. Ellubricante debe permitir un equilibrio entre adheren-cia y deslizamiento, por ello se aconseja mezclar dospartes de aceite de almendras con una de agua de li-món. Si se busca una hiperemia rápida se puede pres-cindir del lubricante.

Fisioterapia 1999;21 (monogrdjico 2):46-55

\ .

Figura 3. Utilización del antebrazo para la aplicación del codo.A medida que avanza la mano se vajlexionando el codo, hasta lajlexión completa. En este momento sepuede desplazar el contactohastallegara la zona donde sequieraaplicarelcodo(porejemplo,piramidal).

Tiempo de aplicación. Unos 3 minutos por zona, engeneral la duración de un tratamiento de TNM es deunos 20 minutos ya que, además de la zona diana, setratan las zonas relacionadas. Cuando el área tratada

está demasiado hiperémica o es demasiado dolorosase pasa a tratar otra zona, volviendo a la primeratranscurridos unos 6-8 minutos. No existe estandari-zación en cuanto al orden de las zonas a tratar, a ex-

cepción de la integración de la técnica en un trata-miento postural.

Frecuencia.Una o dos sesiones semanales para do-lencias crónicas y sesión diaria para problemas agudos.

Advertencias al paciente. Es preciso advertir al pa-ciente de que la técnica es molesta, pero que no llegaa provocar dolor. Para asegurarnos su confianza esapropiado acordar que si en algún momento la técni-ca llega a ser dolorosa sólo tendrá que comunicarlo ylas manos del terapeuta se separarán inmediatamentede su cuerpo.

Es conveniente avisarle, asimismo, del cansan-

cio que puede sentir al finalizar la aplicación de latécnica.


Figura 4. Aplicadón espinal: maniobm bdsica en musculatura cervical

APLICACIÓN ESPINAL

Como la TNM se dirige, en primer lugar, a norma-lizar el tejido conjuntivo, se aplica preferentemente enaquellas zonas donde éste es más denso en origen e in-serción muscular, especialmente en las extensas inser-ciones aponeuróticas. Se aplicarán trazos sobre la cur-va occipital superior, las numerosas inserciones y orí-

. genes de los grandes, medianos y pequeños músculosque se insertan en la columna vertebral; las insercionesmusculares en la escápula, las de las crestas ilíacas, in-tercostales y las de los músculos abdominales.

En general usaremos la maniobra básica del pulgar(Fig. 4) para realizar pasadas deslizantes sobre las wnasindicadas, de modo que sobre cada trazo aplicaremosunas tres maniobras. La primera pasada tiene un valordiagnóstico; la segunda, más profunda, es terapéutica, yla tercera (o incluso una cuarta) sólo se realiza si se handetectado induraciones correspondientes a una sensa-ción de incomodidad acentuada por parte del paciente.

Durante la aplicación espinal se van alternando lasmanos que realizan la técnica de forma que ésta norepresente una sobrecarga para el terapeuta. Éste evi-tará que todo el esfuerw recaiga en los pulgares, ycon este fin mantendrá el codo en extensión, procu-rando que sea el movimiento del cuerpo el que realiceel deslizamiento del pulgar. Los cambios de presión serealizarán alternando la distribución del propio peso,

Fisioterapia 1999:21 (monográfico 2):46-55

siendo el pulgar el transmisor de estos cambios, pero 51en ningún modo el que los realiza.

En total, la aplicación espinal durará unos 10-15 mi-nutos.

La TNM puede aplicarse a cualquier región corpo- -..ral: abdomen, extremidades, cráneo, cara, etc. En lostextos de Chaitow (1, 2, 5) se describe la técnica espi-nal y la abdominal básica, y respecto a otras zonasúnicamente se dan ciertas indicaciones: realizar trazos

longitudinales y transversales, incidir en las zonas in-sercionales y aponeuróticas, etc., dado que la técnicaabdominal puede encontrarse en los textos reseñadosy que su efecto es de tipo reflexógeno, nos ha pareci-do más pertinente acompañar el capítulo de indica-ciones para aplicar la técnica a manos y pies, segúnun curso impartido por el doctor William Wrigth, ex-perto en TNM (Madrid, noviembre de 1992).

APLICACIÓN EN EXTREMIDADES

Técnica neuromuscular aplicada al pie

Toma de contacto. Iniciamos el masaje con unapresión global suave, bilateral, buscando laconfianza y el confort del paciente.

...{-

Figura 5. Aplicación en elpie: trazos tramversales en laplanta.

52

1. Salvat Salvat

- Lubricante. Extendemos el lubricante en canti-

dad suficiente para conseguir un buen desliza-miento sin abrasar la piel durante las siguientesmaniobras.

Dedos. Empezamos por los dedos, practicandoen cada uno ocho trazos centrípetos mediantela pinza que formamos con pulgar y dedo ín-dice.

Dorso. Realizamos fricciones deslizantes pro-fundas con nuestro pulgar en las zonas co-rrespondientes a los metacarpianos, en el sen-tido del retorno venoso. Luego trabajamos elespacio intermetatarsiano de igual forma,aunque posiblemente para conseguir accedera este espacio precisemos utilizar el dedo ín-dice o incluso el mefiique.Planta. En esta zona debemos intensificar

nuestra presión ya que estamos sobre tejidosmuy gruesos, siendo la dirección de los trazosla de los anteriores, debajo de los metas y entreellos, y el sentido contrario (desde el talón ha-cia los dedos). Luego trabajamos en sentidotransversal, de borde interno a externo, buscan-

do efectuar un barrido de la zona (Fig. 4).Borde interno. Realizamos varios trazos, por de-bajo y encima del maléolo.

La técnica Neuromuscular

- Borde externo.Lo tratamos de forma parecida alinterno, buscando friccionar intensamente lazona correspondiente a los ligamentos.Tobillo.Utilizando pulgar e índice, en una apli-cación más amplia, abrazamos esta área. En lazona correspondiente al tendón de Aquiles vol-vemos a utilizar el pulgar.

- Movilizaciones pasivas de los dedos. Finalizamosel masaje con estas movilizaciones que, al in-cluir un componente de tracción, van a tenerun efecto antiálgico, estirando además las fas-cias previamente masajeadas:·Tracción + deslizamiento.

· Tracción + flexoextensión de la metacarpo-falángica (MCF).· Tracción + abducción-adducción de la MCF.· Tracción + rotación.·Tracción + circunducción en un sentido.·Tracción + circunducción en el sentidocontrario.

Técnica neuromuscular aplicada a la mano(Figs. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13)

Pases neurocutdneos.

- Derivación.

..

Figura 6. Aplicación en mano: pases neurocutáneos.

Fisioterapia 1999,.21 (monográfico 2):46-55

u/Figura 7. Aplicación en mano: inicio de la derivación.


-,

Figura 8. Aplicación en mano: derivación, abordaje delpulgar.

Dedos:ocho trazos centrípetos mediante la pin-za pulgar-índice.Dorso: trazos centrípetos sobre metacarpianos,entre metacarpianos.Palma: intensificamos la presión, añadimos tra-zos transversales sobre las dos eminencias. Aper-tura de la primera comisura.

Figura 9. Aplicación en mano: derivación finaL


I 53

lFigura 10. Aplicación en mano: ocho trazos centrlpetos mediantelapinza pulgar-indice.

,.

Figura 11. Aplicación en mano. Dorso: trazos centrlpetos entremetacarpianos.


54

........

......

IFigura 12. Aplicación en mano. Palma: trazos transversalessobreeminencia tenar y apertura de laprimera comisura.

- Trazossobre los lados cubital y radial.- Antebrazo: anillo con pulgar e índice.

Movilizaciones pasivas de los dedos:· Tracción + deslizamiento.· Tracción + flexo-extensión de la MCF.· Tracción + abducción-adducción de la MCF.· Tracción + rotación.· Tracción + circunducción en un sentido.·Tracción + circunducción en el sentido con-trario.

Derivación.Pasesneurocutdneos.

CONCLUSIONES

En la bibliografía consultada no se ha encontradoningún trabajo científico que constate los excelentesresultados que atribuye 1. Chaitow en sus textos a latécnica. Como método de reflejología ni éste ni nin-gún otro parecen tener efectividad demostrada (8).Como método para el tratamiento del síndrome de


Figura 13. Movilizaciones pasivas de los dedos: tracción másabducción-nddución de la MCE

dolor miofascial, aparte de pocas publicaciones, en laliteratura existe cierta controversia: uno de los pocostrabajos que compara la efectividad de diferentes mo-dalidades de tratamiento (frío y estiramiento, US, ter-moterapia y masaje) concluye que el masaje es la téc-nica más efectiva a corto plazo, argumentando que es-te método estira más intensamente las bandas tensas

que otros métodos de tratamiento (14). Gam et al (15)concluyen que el masaje combinado con el ejercicioes efectivo, incluso a largo plazo, en la reducción deldolor de origen miofascial.

En general los artículos de revisión encontradoscoinciden en tachar de inconsistentes a los trabajossobre masaje (16, 17), llegando a afirmar que «no seencuentra ninguna efectividad al tratamiento me-diante masaje» (18). En esta publicación se incluyeel masaje del tejido conectivo, reflejología y acupre-sión.

Las conclusiones halladas a partir de la revisión bi-bliográfica pueden estar sesgadas por la misma natu-raleza del método de búsqueda. En primer lugar, laselección de las palabras clave puede haber excluidoalgún artículo: utilizando las palabras neuromuscular


technique O therapy como subject healingsy como len-guaje libre no se han encontrado publicaciones, se habuscado por deep massage,acupressure,stripping massa-ge, swedish massage,heavy stroking massagey massage.En segundo lugar pueden existir publicaciones en re-vistas no indexadas a las que no hemos tenido acceso.

Según mi experiencia en la clínica esta técnica re-presenta un ahorro de tiempo respecto a otras técni-

cas de masaje. En mi experiencia como docente, esta 55técnica ayuda a formar al alumno en la sensibilidadpalpatoria. Al no precisar una especial habilidad ma-nual, y al realizarse de una forma tan lenta, permiteque el alumno únicamente esté pendiente de la sensa-ción percibida por sus dedos, lo que cqnsigue desa-rrollar la capacidad de reconocer estructuras diferen-tes y sus anomalías mediante la palpación.

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