ESCOLA SUPERIOR DE E FERMAGEM SÃO JOSÉ DE CLU Y 2º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Reabilitação

PROJECTO DE AUTOPROJECTO DE AUTOPROJECTO DE AUTOPROJECTO DE AUTO ---- FORMAÇÃOFORMAÇÃOFORMAÇÃOFORMAÇÃO

PESSOA COM CONDIÇÃO DE PESSOA COM CONDIÇÃO DE PESSOA COM CONDIÇÃO DE PESSOA COM CONDIÇÃO DE

SAÚDE AVCSAÚDE AVCSAÚDE AVCSAÚDE AVC

Elaborado por: Jorge Figueira

FU CHAL, 2008.

U IÃO EUROPEIAFSE

REPÚBLICA PORTUGUESA

REGIÃO AUTÓ OMA DA MADEIRA

U IÃO EUROPEIAFSE

ESCOLA SUPERIOR DE E FERMAGEM SÃO JOSÉ DE CLU Y 2º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Reabilitação

PROJECTO DE AUTO - FORMAÇÃO

PESSOA COM CONDIÇÃO DE

SAÚDE AVC Orientado por: Enf. Prof. Otília Freitas

Elaborado por: Jorge Figueira

FU CHAL, 2008.

REGIÃO AUTÓ OMA DA MADEIRA

REPÚBLICA PORTUGUESA

2

Para mim, sábio não é aquele que proclama palavras

de sabedoria, mas sim aquele que demonstra sabedoria

em seus actos.

São Gregório

3

Í DICE

Pág.

I TRODUÇÃO ....................................................................................................... 6

1. PROJECTO DE AUTO FORMAÇÃO EM E FERMAGEM DE

REABILITAÇÃO A PESSOA COM CO DIÇÃO DE SAUDE AVC ............ 11

1.1. OBJECTIVOS .................................................................................................... 14

1.2. ESTRATEGIAS ................................................................................................. 15

1.3. CONTEXTUALIZAÇÃO ................................................................................. 15

1.3.1. Pessoa com Condição de Saúde: AVC ......................................................... 28

1.3.2. Unidades de AVC ........................................................................................... 61

1.4. PROGRAMA DE REABILITAÇÃO FASE A PESSOA COM CONDIÇÃO DE

SAUDE AVC ............................................................................................................ 77

1.4.1. Linhas Orientadoras Bertha Bobath ............................................................ 98

1.4.2. Linhas Orientadoras Margareth Jonhstone ................................................ 104

2. CRO OGRAMA ................................................................................................ 116

3. AVALIAÇÃO ...................................................................................................... 118

REFERÊ CIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 120

4

I DICE DE QUADROS

Quadro 1.Tipos de AVC (Acidentes Vascular Cerebral) .............................................. 39

Quadro 2.Síndromes Resultantes da Oclusão das Artérias Cerebrais ........................... 42

Quadro 3.Sinergias Estereotipada de movimentos de um Hemiplégico ....................... 46

Quadro 4.Critérios de Diagnóstico Diferencial das Afasias ......................................... 49

5

CHAVE DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACAS – Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.

AAS – Acido Acetilsalicilico.

AVC – Acidente Vascular Cerebral.

AIT – Acidente Isquémico Transitório.

AVD – Actividade de Vida Diária.

CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.

CODU – Centros de Orientação de Doentes Urgentes.

EUSI – European Stroke Initiative.

FA – Fibrilhação Auricular.

HTA – Hipertensão Arterial.

HIC – Hemorragia Intracraneana.

HSA – Hemorragia Subaracnoideia.

INEM – Instituto Nacional de Emergência Medica.

MMS – Mini - Mental State.

OMS – Organização Mundial de Saúde.

RAM – Região Autónoma da Madeira.

RMN – Ressonância Magnética Nuclear.

SNC – Sistema Nervoso Central.

TAC – Tomografia Axial Computorizada.

VEMER – Viatura de Emergência Medica e de Reanimação.

6

I TRODUÇÃO

O plano de estudos do 2º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em

Enfermagem de Reabilitação, enquadra a elaboração de um Projecto de Auto Formação,

direccionado para a área de Cuidados de Enfermagem de Reabilitação. A minha opção

recai para o tema PPEESSSSOOAA CCOOMM CCOO DDIIÇÇÃÃOO DDEE SSAAÚÚDDEE AAVVCC.

Desde a conclusão do bacharelato, sempre exerci a profissão em serviços de

Medicina, o que me deu oportunidade de lidar de perto com a problemática do indivíduo

acometido por AVC (Acidente Vascular Cerebral), e toda a sua repercussão não apenas

a vivida pelo doente, mas também pelos seus familiares. Entenda-se que família,

segundo Wright e Leahey (2002), é quem seus membros dizem que são. Ter família e

amigos é ter a certeza de ter alguém com quem se possa partilhar sentimentos, alegrias,

tristezas, medos e perdas. É ter a presença segura de alguém que é querido, que apoia e

que cuida, é a forma de ultrapassar o isolamento físico e social.

Cada pessoa saudável está habituada a viver na independência. Adquiriu hábitos

de marcha, de higiene, de alimentação, de acerto horário e o viver segundo esses hábitos

dá independência e sentimentos de segurança nas rotinas de vida diária. Adoece e

alguns hábitos anteriores têm de ser modificados e outros ainda adquiridos. Numa

palavra, o doente não só se sente doente como também vive numa situação ou estado de

doença. Tem que aceitar ser um doente, embora só esteja doente (Gameiro, 1986).

O Homem é um sistema aberto que influência, e é influenciado pelo ambiente.

Adapta-se, cresce, desenvolve-se tendo como meta a sua independência, identificando-

se pelas actividades, que tem de realizar no decurso da sua vida.

O Homem é indubitavelmente, o único ser capaz de assumir o seu destino e a

quem compete assumir-se como único no Universo. Todavia, e apesar de ser capaz de

alterar muita coisa a sua volta, vê-se incapaz de modificar os seus limites.

Quando concebemos a saúde, fazemo-lo numa perspectiva que reconhece a

necessidade de se prestarem cuidados integrados que para alem das terapêuticas

dirigidas as suas necessidades somáticas, incluem intervenções destinadas a minorar o

sofrimento psicológico que as acompanha.

7

De acordo com Roper (1995), a saúde é considerada como um equilíbrio

dinâmico entre factores intrínsecos ao ser humano, de natureza biológica, psico

afectiva e comportamental; e factores extrínsecos, próprios do meio ambiente físico e

relacional que o rodeia. Factores estes que influenciam as actividades de vida. Para

Bernard Honoré (1996), citado por Hesbenn (2001), a saúde é uma realidade presente

em cada um de nos. Faz parte da existência. A saúde não deixa de existir quando surge

a doença. Segundo os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (2001), a

saúde, é o estado e, simultaneamente, a representação mental da condição individual,

controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocional e espiritual. A saúde

deverá ser entendida em termos individuais.

A doença poderá ser considerada como uma limitação, sendo esta uma limitação

do decurso normal da vida, por nós imaginada, sendo muitas vezes uma situação

inevitável. A doença representa uma ameaça para a estabilidade da pessoa e sua família,

uma ruptura de defesas que cria uma necessidade de por de parte a rotina da vida diária,

uma necessidade de fuga, uma procura de protecção e de carinho.

É inquestionável que a transição da saúde para a doença é uma experiência

desagradável e com frequência dolorosa.

A doença, de acordo com Bernardo (1999) revela-nos a vulnerabilidade da vida

humana, a violência do real sofrimento físico, psíquico e do imaginário. É que, através

da doença o nosso mundo simbólico e projectado, é posto em questão.

Deste modo, será fácilmente compreensível percepcionar que o enfermeiro torna-

se a figura central, aquela que com frequência é solicitada continuamente e, por vezes

de forma exigente. A enfermagem existe como resposta a uma necessidade da

sociedade, e contem ideais relacionados com a saúde do indivíduo ao longo da vida.

Mas há situações imprevisíveis, há doenças que nos atingem e que desencadeiam

rupturas que nos marcam muitas vezes negativamente.

A Enfermagem de Reabilitação sempre me despertou grande interesse, dada a sua

especificidade e, é aquela, que na minha opinião, mais se evidencia no actual contexto

das especialidades em enfermagem. A Enfermagem de Reabilitação é abrangente no

âmbito da prestação de cuidados ao longo do ciclo vital, no pólo dependência /

independência, preventivos e / ou curativos.

A prática do exercício profissional do enfermeiro deve basear-se em

conhecimentos científicos válidos e relevantes. O reconhecimento social da profissão da

enfermagem como autónoma e independente, está directamente relacionado com a

8

intervenção dos enfermeiros através do seu desempenho profissional competente,

responsável e de qualidade.

Ao Enfermeiro Especialista exige-se a prestação de cuidados de Enfermagem que

requerem um nível mais profundo de conhecimentos e habilidades, actuando

especificamente, junto do utente (individuo, família ou grupos) em situações de crise ou

risco, no âmbito da especialidade que possui – Decreto de lei 437/91, (Capitulo II,

referente ao conteúdo funcional).

Por esta razão, a intervenção do Enfermeiro de Reabilitação é de extrema

importância na detecção, gestão e na eliminação dos obstáculos, reduzindo o grau de

incapacidades (quando prevalecem), proporcionando uma melhor qualidade de vida ao

doente e seus familiares, através da aquisição de um grau máximo de independência.

Segundo Hesbeen (2001), Enfermeiro Especialista em Reabilitação, possui

competências técnicas, cientificas, profissionais e relacionais, distingue-se dos outros,

por actuar na deficiência, incapacidade e desvantagem, os seus objectivos são,

analisar, suprimir, atenuar, ajudar a ultrapassar os obstáculos que a geram.

A reabilitação contempla múltiplas dimensões, compreendida como um processo

que vai além da recuperação de funções perdidas ou alteradas. Trata-se de uma

especialidade, na área de saúde, que aborda o indivíduo em constante interacção com a

sociedade e seu meio ambiente.

O sucesso da recuperação, depende do início da reabilitação na fase aguda, e o seu

seguimento após a alta. Para o sucesso a recuperação, é importante iniciar a reabilitação

logo na fase aguda, mas também é importante a pessoa estar no seu meio natural, ou

seja no seu seio familiar, o que para Martins (2002), depende da continuidade, da

coordenação e inter relação do trabalho desenvolvido por toda uma equipe.

A reabilitação é um processo global e dinâmico orientado para a recuperação

física e psicológica da pessoa portadora de deficiência (da qual resulta uma

incapacidade), tendo em vista a sua reeducação funcional, reinserção social e

reintegração profissional. Está associada a um conceito mais amplo de saúde,

incorporando o bem-estar físico, psíquico e social a que todos os indivíduos têm direito.

Delisa, et al (1992), definem Reabilitação, como o desenvolvimento de uma

pessoa até o mais completo potencial físico, psicológico, profissional e educacional

compatível com o grau de comprometimento fisiológico ou anatómico e limitações

ambientais.

Para Shirley (2002), a Reabilitação baseia-se em fundamentos teóricos e

científicos na medida em que se trabalha com os utentes com o intuito de definir

9

objectivos para níveis máximos de independência funcional nas actividades de vida

diária, promover o auto cuidado, prevenir complicações e posterior deficiência, reforçar

comportamentos de adaptação positiva, assegurar a acessibilidade e a continuidade de

serviços e cuidados, advogar uma qualidade de vida óptima, melhorar os resultados

esperados e contribuir para reformas no carácter, estrutura e prestação de cuidados nos

serviços de saúde.

A qualidade dos cuidados de saúde deve ser uma preocupação de todos e uma

responsabilidade partilhada pela comunidade, pelos profissionais, pelas instituições de

saúde e pelos responsáveis políticos devendo ser encarada como uma prática a construir

diariamente. Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), qualidade de vida,

é a percepção individual da posição na vida, no contexto da sua cultura e sistema de valores em que vive, e em relação com os seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações, ou seja, os aspectos culturais e as particularidades do meio ambiente biológico, social e culturais contribuem de modo decisivo para a qualidade de vida.

Segundo Correia de Campos (2004), para a qualidade em saúde, é imprescindível

o compromisso de todos os intervenientes, na implementação de práticas que levem à

satisfação dos utentes. No esforço por garantir uma melhoria contínua da qualidade dos

cuidados de saúde, é necessário trabalharmos em sinergia, partilhando experiências e

coordenando esforços.

A satisfação do utente tem sido considerado ao longos dos últimos tempos como

um alicerce fundamental no qual se deverá edificar toda a organização dos serviços de

saúde que visem a qualidade dos cuidados. Para Santos (1993), não pode existir uma

elevada qualidade dos cuidados de saúde se o utente estiver insatisfeito.

Em concordância com Queirós (1999) citado por Andrade e Grilo (2004), para

que os cuidados de saúde sejam de qualidade é necessário que os técnicos de saúde,

nomeadamente os enfermeiros, possuam conhecimentos relacionados com a

componente técnica, humana e relacional, pois, só assim é possível contribuir para um

aumento da satisfação dos utentes. Para Santos (1993), não pode existir uma elevada

qualidade dos cuidados de saúde se o utente estiver insatisfeito.

Todo o esforço dispendido pelo Enfermeiro no sentido de satisfazer o utente, irá

conduzir o próprio Enfermeiro à procura da sua realização pessoal e profissional. Esta

realização assenta na evolução da profissão de Enfermagem nos últimos anos: a nível da

formação académica, profissional, regulamentação das funções inerentes ao exercício

profissional e a criação da Ordem/Estatuto/Código Deontológico.

O presente trabalho terá duas partes, uma teórica e outra prática. Na primeira parte

elaborarei uma revisão teórica exaustiva e actualizada sobre aspectos de relevo no

10

âmbito do AVC. Abordarei a Pessoa com Condição de Saúde AVC e os fenómenos de

enfermagem associados, segundo a metodologia do Processo de Enfermagem e

terminologia CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) versão

1 (2006).

A componente prática inclui o estágio Clínico III, em Unidade de Cérebro

Vasculares e Via Verde – INEM (Instituto 3acional de Emergência Médica). A sua

conclusão faz-se pela realização de um Portefólio no referido Ensino Clínico III.

Como quadro conceptual, consultei autores tais como: Margareth Johnstone

(1979, 1986), Berta Bobath (2001), Hoeman (2000), Hesbeen (2001), Delisa (2002),

Martins (2002), Valadas (2007), Kottke / Lehmann (1994), entre outros.

O Portefólio é um dos procedimentos de avaliação condizente com a avaliação

formativa; é uma colecção propositada do trabalho do aluno que conta a história dos

seus esforços, progresso ou desempenho em uma determinada área. Essa colecção deve

incluir a participação do aluno na selecção do conteúdo do Portefólio; as linhas básicas

para a selecção; os critérios para julgamento do mérito e evidência de auto reflexão pelo

aluno. Cada Portefólio é uma criação única porque o aluno selecciona as evidências de

aprendizagem sobre o processo desenvolvido (Santos, sd).

Segundo Bernardes (2003), é importante dizer ao aluno que o portefólio não deve

incluir todos os documentos que ele venha a elaborar durante o período de tempo

determinado para a realização do portefólio, mas sim, unicamente, aqueles que forem

mais representativos, tendo em vista os objectivos do portefólio.

O projecto será desenvolvido segundo a metodologia de avaliação de portefólio

reflexivo ou de aprendizagem.

Encaro a elaboração deste projecto, na área do AVC, na Pessoa com Condição de

Saúde AVC, um desafio, pois pretendo dar maior visibilidade a problemática, suas

repercussões na pessoa, família e sociedade. O desafio aumenta na medida em que

proponho-me desenvolver a temática Unidades de Acidente Vascular Cerebral, que na

RAM (Região Autónoma da Madeira) é novidade, onde poucos profissionais têm

formação nesta área e, futuramente beneficiara com a abertura de uma destas unidades,

que se prevê para o terceiro trimestre de 2008, que em muito contribuirá para o melhor

atendimento da população Região.

11

1. PROJECTO DE AUTO FORMAÇÃO EM E FERMAGEM DE

REABILITAÇÃO A PESSOA COM CO DIÇÃO DE SAUDE AVC

Etimologicamente, o vocábulo «projecto» deriva do latim «pro + iectare», que

significa «lançar em frente» (Alves, 2004). Isto tem que ver com a intenção de fazer

algo num futuro mais ou menos próximo. Trata-se portanto, de um acto intencional.

Segundo Alves (2004), a estrutura constante da acção intencional é, precisamente,

projectar, executar e avaliar. Ainda segundo o mesmo autor, o projecto não é só uma

boa ideia, ele prevê uma componente prática. O projecto poderá definir-se como um

trabalho sistemático e organizado, que deve concretizar-se num conjunto ordenado de

actividades. O projecto é conjunto organizado de actividades, orientadas para um

determinado fim, que é atingir uma série de resultados pré definido, ou seja, é uma

resposta organizada a problemas / necessidades concretas. É um instrumento de

mudança, uma vez que visa alterar um determinado contexto, alterar situações, resolver

problemas.

Chiavenato (1989), define projecto como sendo a elaboração de um plano,

visando a realização de actos com o fim de atingir objectivos. Em enfermagem o

projecto está interligado com a população que prestamos cuidados, com o objectivo de

contribuir para o bem-estar bio psico social de cada utente pertencente a uma

comunidade. Para a sua elaboração é necessário estabelecer previamente objectivos e a

metodologia de trabalho a utilizar.

Segundo Durán (1989), um projecto é uma proposta destinada à produção de

alguns bens ou serviços, a fim de obter um determinado resultado, melhorando a

capacidade operativa do sistema e contribuindo para a obtenção dos objectivos de saúde

do plano. O projecto não é só o “esqueleto” de uma proposta que vai ser executada, mas

também a sua realização, até que a proposta esteja cumprida.

Segundo Ander (1997), na fundamentação do projecto tem que se apresentar os

critérios (argumentação lógica) e as razoes que justificam a realização do mesmo.

O projecto pressupõe, então, uma metodologia, uma planificação sistemática do

trabalho a realizar para a obtenção da mudança desejada, que se traduz numa sucessão

de etapas, Alves (2004).

12

Segundo Hernández (1998),

a função do projecto é favorecer a criação de estratégias de organização dos conhecimentos escolares em relação ao tratamento de informação, relação entre os diferentes conteúdos em torno de problemas ou hipóteses que facilitem aos alunos a construção dos seus conhecimentos, a transformação da informação procedente dos diferentes saberes disciplinares em conhecimento próprio.

A metodologia escolhida é a proposta por Alves (2004), que se divide em cinco

etapas:

➟ DIAG ÓSTICO E IDE TIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS: Fase de diagnóstico da

realidade, havendo consciencialização dos problemas/necessidades e dos

recursos/potencialidades. Após um processamento da informação, haverá uma selecção

de prioridades, seleccionando-se o problema sobre o qual poderá incidir a nossa acção.

➟ FORMULAÇÃO DE OBJECTIVOS: Definem-se os objectivos que se pretendem

alcançar.

Distinguem-se objectivos gerais de objectivos específicos. Os objectivos gerais

definem a grande intenção e orientação do projecto, tendo que identificar o que

queremos modificar. Os objectivos específicos são mais concretos, precisos, exprimem

o que queremos alcançar e devem ser definidos em termos operacionais. Estes

objectivos são concretizados através de acções.

➟ DEFI IÇÃO DE ESTRATÉGIAS: As estratégias são a forma como se irão

alcançar os objectivos pretendidos. Não se deve confundir estratégias com actividades,

sendo que as estratégias são blocos de actividades.

➟ PLA IFICAÇÃO DE ACTIVIDADES: As actividades são intervenções, através das quais iremos atingir os objectivos estabelecidos e aplicar as estratégias seleccionadas. O

plano das actividades é composto pelas actividades a serem desenvolvidas, quem será

responsável e a quem se destinam, quando e como serão concretizadas as actividades.

É necessário por isso estabelecer um cronograma.

➟ AVALIAÇÃO: A avaliação permite uma reflexão crítica e sistemática do

projecto. É realizada a avaliação dos objectivos atingidos pela intervenção. O que se

pretende avaliar é a forma e a intensidade com que os objectivos forma atingidos,

ressalvando a importância de ter ocorrido uma definição clara dos objectivos e da

relação destes com as actividades. Para além de se avaliar os resultados, há que avaliar

também todo o processo. É importante uma avaliação periódica e intermédia.

13

Um bom planeamento previne as improvisações, constrói um caminho ou

sequencia e conjuga estratégias e recursos. O conteúdo programático deverá ser

preparado de acordo com os destinatários e a importância do tema, não esquecendo a

sua adequação, coerência e clareza.

O resultado de um bom planeamento irá repercutir-se positivamente no futuro.

O tema seleccionado insere-se numa das áreas em que o Enfermeiro Especialista

em Reabilitação, deve continuar a investir no contexto da sua intervenção autónoma,

constituindo uma oportunidade de aperfeiçoar e actualizar conhecimentos, contribuindo

decisivamente para a melhoria da informação, orientação e prevenção dos cuidados no

adulto.

O objectivo do trabalho de projecto é transformar um problema em projecto e

concretiza-lo. O problema será portanto o ponto de partida de qualquer metodologia de

projecto, e as etapas seguintes uma tentativa de solucionar ou, pelo menos, minorar. Um

projecto implica a determinação de objectivos, um cronograma e um planeamento.

Segundo Leite (1989), para se chegar ao resultado desejado, é necessário seguir

uma trajectória, frequentemente longa, que se decompõe numa série de passos ou etapas

que devem ser adequadamente previstos.

Através do projecto de auto formação o indivíduo constrói o seu próprio saber, o

seu processo de aprendizagem desenvolve-se, projectando-se no futuro, Leite (1989).

A mesma autora defende que os indivíduos tornam-se mais atentos, críticos,

confiantes e exigentes em relação a si, aos outros e à realidade envolvente, mais capazes

de intervir socialmente.

Cada projecto é único, no seu tamanho, complexidade e o seu resultado depende

da realização das suas fases, e do grau de envolvimento dos seus intervenientes.

A concepção das fases, a ordem do seu encadeamento lógico e a estimativa da

natureza e quantidade de recursos em cada altura, requerem um conhecimento profundo

das tecnologias que concorrem para o projecto e uma experiência que permita prever e

superar as dificuldades que na prática possam surgir.

No planeamento do projecto é fundamental estabelecer o encaminhamento lógico

e conveniente entre as diversas actividades a realizar. Umas têm carácter prioritário,

outras podem realizar-se em momentos diferentes, de acordo com as conveniências,

outras têm de ser encaminhadas de forma sucessiva.

Para desenvolver a função de planeamento é fundamental que o Enfermeiro de

Reabilitação visualize, nas organizações onde o serviço de Enfermagem está inserido, o

sistema como um todo. Por isso deve conhecer o Sistema Técnico (equipamento,

14

instalações, tecnologia e tempo), o Sistema Social (pessoal e sua organização formal e

informal), bem como o conhecimento das fases da metodologia do planeamento, o que

ajudará ao Enfermeiro de Reabilitação a torná-lo um instrumento útil, e não apenas

teórico e inaplicável. Deve contemplar as necessidades de ambos os sistemas, interno e

externo em relação à respectiva organização, a fim de conhecer as influências

provenientes do contexto social, económico, político e cultural, bem como a filosofia

dominante na instituição.

A concretização de um projecto representa o culminar de um desejo, o ultrapassar

de uma barreira e a realização de uma necessidade.

Alguns instrumentos podem ser utilizados para ajudar na sistematização das

acções traçadas num planeamento. Do actual projecto fará apenas parte o cronograma,

pois será o instrumento que será utilizado no planeamento das acções de auto formação,

que servira para relacionar as actividades em função do tempo disponível ou desejável.

1.1. OBJECTIVOS

Para Tavares (1990), um objectivo é a declaração de uma intenção que se pretende

atingir a curto, médio ou longo prazo. Os objectivos tem que ser delineados, pertinentes,

lógicos, quantificáveis, alcançáveis e operacionais, descrevendo o comportamento

desejado, explicitando as metas a alcançar a curto, médio e longo prazo.

A formulação dos objectivos educacionais/formativos deve ter em conta as

necessidades individuais ou do grupo, os recursos, os profissionais envolvidos, as

aptidões dos formandos, o sistema cultural e social entre outros aspectos.

A definição do objectivo educacional é a do resultado procurado ao nível do

formando.

A elaboração do presente projecto tem objectivos delineados que são:

➟ Adquirir e aprofundar conhecimentos teóricos e práticos no processo de

reabilitação na pessoa com condição de saúde AVC, em contexto da Unidade

especializada de Cérebro Vasculares;

➟ Conhecer a dimensão global da Condição de Saúde AVC;

➟ Instrumento de avaliação para o Ensino Clínico III.

15

1.2. ESTRATEGIAS

Para Tavares (1990), estratégias referem-se ao conjunto de acções, processos ou

comportamentos didácticos organizados, escolhidos pelo formador tendo em conta as

características dos formandos direccionadas para as aprendizagens específicas. É a

forma de organizar, concretizar as experiências e ou actividades de aprendizagem

tornando o processo dinâmico e interactivo ou passível de aumentar a motivação e a

capacidade para aprender.

Como estratégias para a sua concretização, delineie as seguintes acções:

➟ Realizar revisão bibliográfica actualizada inerente à reabilitação da pessoa acometida por AVC;

➟ Recolha de dados estatísticos;

➟ Analise dos dados estatísticos a nível regional, relativamente à incidência e

prevalência desta situação de saúde na RAM;

➟ Realizar entrevistas com peritos na área do AVC;

➟ Ensino clínico III na Unidade de Cérebro Vascular no Hospital São José, com

um período de observação na Via Verde;

➟ Realizar um estudo de caso, aplicando a terminologia CIPE, e etapas do

processo de enfermagem;

➟ Elaboração de um cronograma de actividades, de forma a programar as

actividades a realizar para atingir os objectivos deste projecto.

1.3. CONTEXTUALIZAÇÃO

O aumento da longevidade, sobretudo das mulheres e o reforço da capacidade de

intervenção nas doenças de evolução prolongada decorrente do desenvolvimento

tecnológico, induziu uma mudança dos valores sociais fazendo com que o conceito de

saúde se tornasse cada vez mais associado ao de bem-estar, autonomia de decisão e

capacidade para realizar as diferentes actividades da vida diária. Tais transformações

fizeram realçar a importância da promoção da saúde de cada indivíduo, a necessidade

16

de, a todo o custo, protelar a deterioração funcional a nível das dimensões humanas:

físicas, psicológicas, emocionais, sociais e espirituais, e de enfatizar, em caso de perda

real ou potencial de capacidades, a intervenção no âmbito da reabilitação preventiva,

como forma de manter ou prevenir o declínio das mesmas. Para tal, é necessário

adequar e responder em tempo útil às diferentes situações que exigem este tipo de

intervenção.

Segundo a OMS, e relativamente às metas da saúde para todos no século XXI,

meta 5, preconiza um envelhecimento saudável, as políticas de saúde devem preparar as

pessoas para um envelhecimento saudável, através da promoção e protecção da saúde,

sistematicamente planeadas ao longo de toda a vida. Segundo a mesma fonte as doenças

cardiovasculares são a primeira causa de morte em praticamente todos os Estados

Membros, sendo assim, para reduzir estes males, é necessária uma abordagem integrada

da promoção da saúde, da prevenção das doenças, do tratamento clínico e da

reabilitação.

O AVC é a primeira causa de incapacitação e redução da qualidade de vida e a

terceira causa de morte no mundo, em países desenvolvidos. A OMS estima que mais

de 5 milhões de pessoas morrem a cada ano por causa do problema.

Os AVC, são uma causa comum de morbilidade e mortalidade na Europa, sendo a

primeira causa de morte em Portugal e a principal causa de incapacidade nas pessoas

idosas (Direcção Geral de Saúde – DGS, 2001).

Segundo Bonita (1990) citado por Oliveira e Candeias (2000), o Acidente

Vascular Cerebral, representa nos países industrializados, uma das principais causas de

morbilidade e mortalidade, ocupando o 3º lugar na maioria deles. Para Rato (2003), a

mortalidade por AVC em Portugal é cerca de três vezes superior à mortalidade devido a

enfarte agudo do miocárdio.

Embora não se verifique alteração significativa na incidência dos AVC, a sua

prevalência, na população, é crescente devido ao aumento da sobrevivência e do

crescimento da população idosa. Como esta patologia aparece, sobretudo, nas idades

mais avançadas e as tendências demográficas caminham no sentido do envelhecimento

da população, é possível que a quantidade e a qualidade de cuidados de saúde sejam

mais necessários. Como tal, absorvem uma considerável proporção dos orçamentos dos

sistemas de saúde nacionais, consequentemente dos cuidados de saúde, o que justifica

uma preocupação crescente dos responsáveis.

Segundo a DGS (Direcção Geral de Saúde, 2001), o impacto do AVC, na

sociedade tem sido crescente, devido à maior sobrevivência e aumento da população

17

idosa, e incapacidade que provoca. Estima-se que a sua incidência seja de 1 a 2 por

1.000 habitantes por ano, e que após o AVC, cerca de 70% dos utentes (60 000

indivíduos) apresente incapacidade, dos quais 24% com nível de incapacidade muito

grave, com base no Índice de Barthel (DGS, 2001), com grande impacto nos vários

domínios relativos ao utente.

O AVC, pode ser de vários tipos e multi factorial. Apresenta inúmeras

consequências, sendo o seu prognóstico condicionado por factores fisiológicos,

inerentes à lesão, bem como por características individuais do utente ou factores

externos que directa ou indirectamente estão relacionados com este; e a sua condição

após o AVC, influenciando a sua recuperação.

Margareth Jonhstone (1986), define Acidente Vascular Cerebral, como sendo uma

interrupção do fluxo sanguíneo, em determinada parte do cérebro, que resulta em súbita

lesão da mesma, ocasionando o conjunto de sintomas que caracterizam o AVC.

É frequente o uso de outros nomes para o AVC, tais como: choque, apoplexia,

espasmo cerebral, derrame, trombose cerebral.

A OMS, define AVC, como sendo o desenvolvimento rápido de sinais clínicos de

distúrbios focais (ou globais) da função cerebral, com sintomas que perduram por um

período superior a 24 horas ou conduzem à morte, sem outra causa aparente que a de

origem vascular. São, assim, excluídos os AIT (Acidentes Isquémicos Transitórios), nos

quais os sintomas desaparecem em menos de 24 horas (Mónica, 1988 citado por

Ashburn, 1997, e por Nunes et all, 2005). Foi considerada esta definição por ser a

comummente utilizada para diagnóstico médico e por definir a condição com maior

detalhe, considerando o factor temporal de instalação e duração dos sintomas.

Ainda segundo a EUSI – European Stroke Initiative (2003), o AVC, define-se

como um défice neurológico súbito motivado por isquémia ou hemorragia no sistema

nervoso central.

Em resumo, varias definições de Acidente Vascular Cerebral, em que todas

concordam com os pontos chaves que são: deficit neurológico súbito, causado por falta

de suprimento sanguíneo do tecido cerebral.

O Alto Comissariado da Saúde (2007) define AVC, como sendo um défice

neurológico súbito, motivado por isquémia ou hemorragia no sistema nervoso central.

Assim, qualquer processo que altere a perfusão normal do cérebro pode provocar lesões

celulares e compromisso da função neurológica. Todas as definições encontradas estão

de acordo no que diz respeito ao défice neurológico causado por isquémia ou

hemorragia.

18

O AVC agudo é actualmente considerado uma emergência médica sendo o AVC

isquémico responsável por cerca de 75% de todos os casos (Alto Comissariado para a

Saúde, 2007).

Segundo a DGS (2003), o total de óbitos em Portugal por doenças cérebro

vasculares no ano 2000 foi de 20 995, representando 19.8% do total de óbitos, sendo a

segunda causa de morte logo a seguir aos tumores malignos. De facto, morrem mais

pessoas por doenças cérebro vasculares do que por doenças isquémicas cardíacas.

Portugal é o país com maior taxa de mortalidade por doença cérebro vascular,

comparando com outros países da União Europeia. Logo a seguir a Portugal, segue-se a

Grécia, também com uma elevada taxa de mortalidade por doença cérebro vascular.

Por outro lado, para além da problemática da mortalidade, há que analisar a

situação da pessoa com AVC, tendo em vista a incapacidade e desvantagens que daí

resultam.

A incapacidade funcional é uma das sequelas mais importantes após um AVC,

sendo a sua avaliação das mais complexas pois envolve a conjugação de vários factores

como ambientais, recursos económicos e sociais, factores comportamentais e

motivacionais (OMS, 2003). Sabe-se que, em média, as condições clínicas com maior

grau de incapacidade surgem da associação do sexo feminino ao estado de coma, à

paralisia, à afasia, aos problemas de deglutição e à incontinência urinária, sendo estes

factores predicativos de uma maior mortalidade até aos 3 meses após a lesão. Existem,

igualmente, outros factores que, em conjunto com os anteriores, são predicativos de

menores sequelas funcionais, sendo eles a diminuição acentuada ou ausência da

funcionalidade do membro superior, a perda do equilíbrio na posição de sentado, a

hemianópsia, a idade avançada, a diminuição da função cognitiva e sensorial, e da

motivação (Zwecker et al., 2002, Wyller et al., 1997; Glader et al., 2003, citados por

Nunes, 2005). A prevalência da diminuição da função cognitiva após AVC varia entre

11,6% e 56,3%, demonstrando uma forte influência negativa na sobrevivência e

recuperação a longo prazo destes utentes (Patel et al., 2002; Heruti et al., 2002, citados

por Nunes, 2005).

Segundo Azeredo (2003), os deficits apresentados pelos doentes com AVC, estão

dependentes de vários factores, nomeadamente tipo de AVC, território cerebral

atingido, idade da pessoa, e se é o primeiro episódio de AVC, ou se é uma recidiva.

As doenças cardiovasculares, nomeadamente o Acidente Vascular Cerebral, com

o seu carácter multidimensional e as suas graves consequências, negativas e directas,

para o cidadão, para a sociedade e para o sistema de saúde, determinam que sejam

19

encaradas como um dos mais importantes problemas de saúde pública, se não o mais

importante, que urge minorar. Por este facto, a abordagem destas doenças justifica uma

actuação planeada e organizada ao longo de todo o sistema de saúde, através de um

Programa Nacional que tente não apenas evitar estas doenças e reduzir as incapacidades

por elas causadas como prolongar a vida.

As sequelas são frequentes e o seu impacto familiar, social e económico é muito

grande. No estudo levado a efeito pela Direcção-Geral da Saúde em 1996, verificou-se

que 13,8% dos doentes já tinham uma incapacidade muito grave antes do AVC, 59,3%

estavam independentes e 15,0% tinham uma incapacidade ligeira. Três meses após o

AVC constatou-se que 24,0% tinham ficado gravemente incapacitados, 30,8% ficaram

independentes e 18,2% ficaram com incapacidade ligeira.

Para Ramires (1997), citado pela Direcção Gera de Saúde (2001),

80% dos doentes que sofreram um AVC atingem o melhor nível funcional às seis semanas, 90% atingem-no às 12,5 semanas (3meses). 3ão é de esperar grande melhoria funcional ou neurológica após os 3 meses, pois só 5% dos doentes farão algum progresso a partir desta altura. Quando completam o programa de reabilitação, 20% vão ficar com incapacidade grave, 8% com incapacidade moderada, 26% com ligeira incapacidade e 46% ficam independentes. Uma percentagem próxima dos 50% retomará uma profissão ou manterá as actividades habituais.

Estes resultados, aparentemente mais favoráveis que os do estudo da DGS,

poderão resultar da base populacional do estudo ser mais selectiva nos doentes que são

seguidos no hospital.

Os resultados do inquérito nacional de saúde realizado em 1995 a 49 718

indivíduos, dos quais 9 551 com mais de 65 anos, mostraram que dos 240 com mais de

dez anos sempre acamados, 85 estavam-no por trombose cerebral; dos 116 sempre

sentados numa cadeira, 27 estavam nessa situação pela trombose, e dos 688 limitados à

sua casa para se movimentar, 105 deviam-no a trombose cerebral (Portugal / INS,

1996).

A DGS, em 2001 estabeleceu que as doenças vasculares constituíam uma

prioridade nas suas linhas de actuação. O Programa de Saúde XXI, determina que todas

as unidades de saúde que recebessem por ano mais de 300 doentes com AVC deveriam

ter um espaço próprio dedicado ao seu tratamento na fase aguda. Estabelecia também

que tal acontecesse até 2006. Assim por despacho do Alto Comissariado para a Saúde

(nº 766/2006) publicado em Diário da Republica II série nº 9, de 12 Janeiro de 2006,

aprovaram-se algumas alterações ao conteúdo do Programa Nacional de Prevenção e

Controlo as Doenças Cardiovasculares, e onde se reforça a prioridade e o esforço

20

profundo na reorganização dos serviços de saúde, com vista ao combate eficaz a estas

doenças.

Na Madeira, segundo o Dr. Rafael Freitas (2007), esta taxa de incidência é muito

superior, dado que só no ano passado 2006, deram entrada no serviço de urgência do

Hospital Central do Funchal 1.200 casos de AVC (dados do serviço de estatística do

Hospital Central do Funchal). Nestes números não estão contempladas as pessoas que

faleceram subitamente em casa, que nestas situações não são submetidas a autópsia, não

ficando por isso o registo. Segundo o serviço de estatística do Hospital Central do

Funchal (2007), 894 utentes foram hospitalizados nos serviços de Medicina do Hospital

dos Marmeleiros, sendo que os restantes foram internados em outros serviços,

nomeadamente Neurocirurgia.

Segundo o Dr. Rafael Freitas (2007), 85% são Acidentes Vasculares Cerebrais

isquémicos, ligados à arteriosclerose, sendo que 15% são de origem hemorrágica,

associados à hipertensão.

De acordo com o médico de medicina interna, Dr. Rafael Freitas, (ligado ao

estudo dos AVC, à cerca de 10 anos), que integra um grupo de trabalho que fez um

levantamento sobre os AVC na RAM, o número de casos de derrames cerebrais têm

vindo a aumentar ao longo dos anos.

Em 2002, foram registados 1.035 casos, em 2003 o Hospital internou 1.074

doentes, em 2004 houve uma ligeira descida para os 996 casos de AVC e em 2005

ocorreram 1.223 situações.

Quando os especialistas vão detectar a causa dos “derrames cerebrais”, a

hipertensão está no topo da lista com 74 por cento dos casos, seguindo-se o tabaco com

47 por cento e a diabetes com 13 por cento.

A taxa de mortalidade varia muito e vai desde o 6,3% até aos 12,6%. Segundo o

Dr. Rafael Freitas (Medico Internista do Hospital Central do Funchal), das pessoas que

são internadas nos hospitais, a maior parte tem alta, apesar de muitos necessitarem de

internamento prolongado.

No entanto, os AVC, quando não matam (embora o número de óbitos por AVC

tenha também vindo a aumentar nos últimos anos na Região, dados da Direcção

Regional de Saúde Pública referem que em 2002 houve 307 mortes), uma das grandes

preocupações relacionadas com esta doença têm directamente a ver com os graus de

incapacidade que lhe estão associados. Deixam muitos problemas desde a motricidade,

a fala, as emoções ou a memória. Mas o prognóstico depende do tipo de AVC, da área

cerebral afectada e da extensão das lesões. Daí que seja urgente a assistência a uma

21

pessoa com sintomas de AVC, porque por cada hora que um doente passa sem

tratamento o seu cérebro envelhece 3,6 anos. A reabilitação é também importante, logo

que o paciente estabilize.

O Grupo Coordenador da Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares do

Serviço Regional de Saúde elaborou um projecto para criar um sistema de registo

informático dos AVC na Região. O especialista em medicina interna e membro do

grupo de trabalho, Dr. Rafael Freitas, explicou que o programa que, neste momento

aguarda a sua informatização, é um manual de boas práticas a nível regional dos AVC,

desde o pré hospitalar, passando pelo hospitalar e as suas fases, o pós hospitalar, isto

tudo até um ano depois de dar o AVC. Quando tudo isto estiver informatizado, o

sistema regional de saúde, que está em rede, terá acesso aos dados do doente, como

também aos procedimentos a ter em caso de AVC.

O grupo de trabalho gostaria que o sistema fosse implementado o mais

rapidamente possível, porque no sistema fica tudo registado numa ficha individual do

doente. É que quanto mais precoce o doente com AVC for assistido, tem melhor

prognóstico, referiu, o Dr. Rafael Freitas.

O especialista explicou que quando um doente sente-se mal em casa e o 112 é

contactado, o hospital é logo informado que está prestes a chegar um doente com

sintomas de AVC. Assim, o serviço de urgência já prepara os exames que devem ser

feitos para confirmar a doença. A rapidez na assistência a este tipo de doentes, fará com

que os estragos no cérebro do doente não sejam maiores.

O recente anúncio da criação de uma Unidade Cérebro Vascular no Hospital

Central do Funchal, surge como uma luz ao fundo do túnel, porque vai permitir um

tratamento mais rápido, diminuindo as taxas de mortalidade e de morbilidade das

pessoas acometidas por AVC.

Esta Unidade Cérebro Vascular, é necessária para fazer tratamentos específicos

aos doentes com AVC, que não podem ser efectuados em enfermarias. Segundo o

médico Rafael Freitas (2007), esta unidade será para fazer tratamento de ponta, que irá

minimizar os estragos já feitos pelo, melhorando a circulação cerebral. Além disso,

com a constituição de uma unidade especial para o tratamento dos casos de AVC, esta

será respeitada e com conhecimentos inquestionáveis na matéria. Também seria uma

hipótese de coordenar tudo isto para não se perder tempo que é prejudicial nestes

doentes, referiu o Dr. Rafael Freitas (2007).

A expressão "Unidade de AVC (UAVC)" designa um sistema de organização de

cuidados prestados aos doentes com AVC numa área geograficamente bem definida. A

22

expressão "equipa de AVC" é usada quando há uma equipa móvel no hospital

referenciada aos AVC em diferentes unidades do hospital. Devem considerar-se,

prioritariamente, como Hospitais alvo para estas Unidades os hospitais que tenham, pelo

menos, por ano, entre 300 e 400 AVC. Todo o doente que entra no hospital com

diagnóstico de AVC, sempre que, logisticamente possível, deve ser encaminhado para

esta unidade. Os hospitais com grande volume de AVC, devem ter critérios explícitos

de admissão na Unidade. Simultaneamente devem ser assegurados serviços de Medicina

Física e de Reabilitação nestes hospitais ou realizados protocolos com entidades

privadas para apoio após a alta (para não se perder todo o investimento feito a nível

hospitalar).

A realidade tem demonstrado que os doentes com AVC, dispersos por várias

enfermarias, não usufruem das sinergias que podem resultar de uma intervenção multi

profissional. Perante a proporção de pessoas incapacitadas após o AVC, há necessidade

de equacionar as novas abordagens ao problema que passam por melhores cuidados

durante o internamento, melhor acompanhamento em ambulatório e por imprescindível

articulação com outras instituições públicas ou privadas que dão contributo importante

para assegurar e ou manter uma vida de qualidade. Vários estudos têm demonstrado que

novas formas organizativas dos serviços contribuem para mais ganhos de saúde tais

como menor mortalidade e incapacidade. As UAVC (Unidades de Acidentes Vascular

Cerebral) têm sido apontadas como uma das formas que mais têm contribuído para

esses ganhos (Valadas, 2007).

A finalidade das UAVC, é reduzir o internamento em Hospitais de agudos, a

incapacidade funcional e as complicações pós AVC e o número de doentes que

necessitam de cuidados de enfermagem em casa ou nas Unidades de doentes crónicos,

assim como facilitar o retorno de uma grande proporção de doentes ao seu ambiente

familiar e, tanto quanto possível, ao seu local de trabalho.

O Plano Estratégico da Saúde da Região Autónoma da Madeira foi elaborado na

sequência do Diagnóstico do Sector da Saúde e recorreu a diversas fontes de

informação, na recolha de dados sobre mortalidade e morbilidade.

O Plano de Saúde a ser utilizado como um documento de trabalho pelos serviços

de saúde, propõe metas, objectivos e intervenções estratégicas, de acordo com as

necessidades e problemas identificados.

A identificação dos problemas de saúde, a sua hierarquização e a definição de

intervenções estratégicas tiveram em consideração os critérios de magnitude,

transcendência e vulnerabilidade do problema. Os sistemas de informação actuais não

23

disponibilizam indicadores de morbilidade sobre as doenças que não provocam a morte,

embora sejam causa de sofrimento, incapacidade e custos sociais.

Assim o Plano Estratégico da Saúde da Região Autónoma da Madeira (2004), no

ponto 5.1.3, realça a importância da Melhoria da Qualidade dos Cuidados às Doenças

Cardio Cérebro Vasculares.

A melhoria da qualidade e da eficiência dos cuidados prestados perante as

doenças Cardiovasculares, contribui também para a redução da morbilidade e da

mortalidade associada a estas doenças (enfarte, AVC), pelo que os serviços devem

orientar-se no sentido de:

➟ Promover a reabilitação precoce com início hospitalar e continuação nos

centros de saúde e / ou domicílio, de forma a reduzir as sequelas (continuidade

de cuidados);

Este ponto tem como objectivo específico Melhorar a qualidade dos cuidados às

doenças cardiovasculares, respectivamente nos AVCs.

O Plano Estratégico da Saúde da Região Autónoma da Madeira (2004), vai de

encontro ao Plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares:

➟ Melhorar o acesso ao diagnóstico e terapêutica do Acidente Vascular

Cerebral

O AVC, constitui um problema de saúde pública, não apenas como importante

causa de morbilidade e mortalidade (é a primeira causa de morte em Portugal), como

pelo consumo de recursos e de encargos que ocasiona no sistema de saúde e, portanto,

na sociedade. A avaliação e o tratamento global dos doentes com AVC, de causa

isquémica (os mais frequentes) ou causa hemorrágica, passa pelo seu diagnóstico rápido

e seguro, pela elaboração de lista de problemas e definição das suas prioridades, pela

prestação de cuidados gerais e específicos e pela reabilitação precoce, intra hospitalar e

continuada após a alta hospitalar. Isto só é possível através de um esquema organizativo

especialmente dirigido ao doente vítima de acidente vascular cerebral, consubstanciado

nas recomendações para o desenvolvimento de UAVC, aprovadas, em Agosto de 2001,

pela Direcção-Geral da Saúde e recentemente divulgadas.

Pretende-se, através desta estratégia, promover a melhoria do acesso do doente

vítima de AVC, a um rápido diagnóstico e tratamento adequado, incluindo a

precocidade e continuidade de reabilitação.

É muito importante promover a reabilitação precoce destes doentes, com início na

fase aguda (hospitalar) e dar continuidade aos cuidados, através da articulação com os

Centros de Saúde (Cuidados de Saúde Primários) e ensino à família e ou cuidador, de

24

forma a reduzir as sequelas e os impactos que dai advêm. Para ajudar estes doentes na

sua recuperação e consequentemente integrá-lo na sociedade, é fundamental o

envolvimento da família durante o internamento, prolongando-se no domicílio com os

enfermeiros do Centro de Saúde no sentido da máxima independência.

Reabilitação, significa a reaprendizagem de habilidades antigas, isto implica

muito mais do que reaprender a andar e a vestir-se, ou a transferir-se da cama para a

cadeira de rodas, as actividades que precisam ser reaprendidas abrangem redescobrir

qual o seu papel na família, reformular realisticamente o auto conceito e reaprender a

enfrentar os problemas do quotidiano.

A Enfermagem de Reabilitação pretende contribuir no tratamento e atenuar as

incapacidades causadas por doenças agudas e crónicas, sequelas neurológicas (ex.

AVC) ou lesões derivadas da gestação e do parto, acidentes de trânsito e de trabalho.

Segundo a CIPE (Versão 1, 2006), incapacidade é, fenómeno de enfermagem com as

características específicas, perda ou ausência de uma aptidão física ou mental,

observável e mensurável, ou incapacidade física ou mental.

Sryker (1977) citado por Shirley (2002), definiu Enfermagem de Reabilitação

como sendo um processo criativo, que se inicia nos cuidados preventivos imediatos no

primeiro estadio da doença ou acidente, continuando na fase de recuperação e

implicando a adaptação à nova vida.

Segundo Hesbeen (2001), a reabilitação não pode ser definida segundo o modelo

clássico das especialidades médica, embora seja uma delas nem limitar-se à descrição

das suas características técnicas. O que distingue a acção dos reabilitadores não é tanto a

sofisticação técnica, mas sim o espírito que anima todo o processo da reabilitação. Este

espírito para além de uma mais valia, é igualmente uma característica especial que

permite ao profissional, mudar a sua visão dos factos, ajustá-la para tentar ver e analisar

melhor, tendo em vista agir adequadamente perante as situações humanas que se lhe

apresentam. Este espírito é ainda, sinónimo de um interesse autêntico pela pessoa, sem a

reduzir à sua doença ou às suas características, como nos recorda Pierre Houssa (1944),

citado por Hesbeen (2001):

é o espírito que nos leva a preparar uma mulher, um homem ou uma criança para a melhor qualidade de vida possível, mesmo quando as capacidades que lhe restam são extremamente reduzidas ou quando o horizonte que se lhes mostra não é muito alegre. É ainda este espírito que fará com que as acções propostas e os gestos executados sejam sensatos, isto é, que façam sentido para a pessoa a que se dirigem, que respeitem a sua vontade, os seus limites e os seus recursos “ (p.35).

25

A Reabilitação pode ser definida, como a forma de prevenir incapacidades e

desenvolver, atenuar, recuperar, estimular até ao máximo os potenciais físico,

psicológico, social, espiritual, profissional e educacional, compatível com o grau de

comprometimento fisiológico ou anatómico e limitações ambientais. Reabilitação é a

arte da gestão dos obstáculos potencialmente geradores de desvantagem.

A reabilitação é definida pela OMS (2001) como

conjunto coordenado de medidas médicas, sociais, educacionais e profissionais destinadas a restituir á pessoa menos válida a maior capacidade e independência possível”. Segundo o Decreto-Lei nº 9/89 de 2 de Maio, a reabilitação é um processo global e contínuo destinado a corrigir a deficiência e a conservar, a desenvolver ou restabelecer as aptidões e capacidades da pessoa para o exercício de uma actividade considerada normal

De qualquer forma, o AVC, é uma doença que merece muita atenção pela

dependência e alteração da vida que pode causar e a melhor maneira de lidar com ela é

preveni-la controlando todos os factores causais já citados, e que a principal é a

hipertensão arterial sistémica.

O sofrimento e os custos causados pelas doenças cardiovasculares, deram-lhes

uma marcada preponderância, de tal forma que estas doenças se podem considerar, hoje,

como verdadeiras doenças sociais: doenças com génese e com repercussão social.

A hospitalização de um indivíduo, obriga a que os seus familiares alterem de

algum modo as suas rotinas e estilos de vida. Precisam de arranjar tempo para as visitas

ao hospital e isto pode tornar-se inconvenientes em relação aos outros compromissos

diários, como sejam, entre outros, o cuidar das crianças, da família. Nalguns casos a

impossibilidade de conciliação leva alguns familiares ao absentismo profissional,

recorrendo muitas vezes ao atestado médico ou outras formas de licenças ou mesmo o

abandono. Gibbon (1988), citado por Martins (2000), refere que a hospitalização pode

criar enorme ansiedade quer nos doentes quer nos familiares.

Os profissionais de saúde, muitas vezes podem explicar a situação, argumentando

que o internamento do doente concede a muitos familiares a possibilidade de

suspenderem temporariamente o trabalho que tinham, o que pode ser verdade, no

entanto, isto pode gerar nos familiares sentimentos de impotência e de insuficiência,

reduzindo-os de uma situação onde tinham valor a um estado de vulnerabilidade como

refere Gibbon (1988), citado por Martins (2000).

Com uma situação de hospitalização os familiares sentem-se perdidos, por vezes

mesmo desprotegidos e envolvidos num ambiente desconhecido, regido por um sem

número de regras muito distintas do seu contexto familiar. A necessidade de

26

compreender o funcionamento da instituição, pode na maioria dos casos, não ser

satisfeita dada a quantidade de atenção que lhe é dispensada.

Martocchino referenciado por Wochva (1997), citados por Martins (2000),

identifica dois papéis distintos, mas simultâneos, dos familiares dos doentes. Eles são

receptores de cuidados e ao mesmo tempo parceiros do cuidar. Como parceiros do

cuidar, os familiares poderão ter um papel activo na prestação de cuidados, assim como

na tomada de decisão do cuidado ao doente. No que se refere aos familiares como

receptores de cuidados, elas requerem informação e acompanhamento por parte dos

profissionais, de forma a reunirem as melhores condições para lidarem com a situação

e/ou problema.

Um maior envolvimento dos familiares, durante a situação de internamento,

arredando-os do papel de meros espectadores, ajuda a manter o lugar do doente na

família promovendo a continuidade entre o meio psicossocial e o meio hospitalar. Para

muitos familiares, poder participar e sentirem-se incluídos, aumenta o sentimento de

utilidade, podendo atenuar a ansiedade muito constante na família, proporcionada

particularmente, entre outras situações, pela situação clínica, mas também pela

separação.

É muito importante que os profissionais tenham a sensibilidade necessária para

incluir nos cuidados os familiares, mas não partindo do pressuposto de que todos os

familiares estão preparados para o fazerem de uma forma profunda, pois poderá ser um

erro em que se pode cair.

Para Brunner e Sunddarth (1995), é importante compreender que a família

necessita de tempo para lidar com a sensação de impotência, com a ambivalência e com

a culpa que costuma acompanhar estes processos. Deste modo, os familiares devem ser

orientados sobre os cuidados à pessoa, sobre a natureza da disfunção neurológica e

sobre o significado das prováveis alterações presentes e futuras.

Gerir um maior envolvimento dos familiares no cuidado ao familiar doente é

complicado necessitando de experiência e sensibilidade por parte de quem o faz. O

papel da equipa de saúde é determinante. Envolver a família no cuidado ao doente

durante o internamento exige mudança de atitudes e sobretudo encarar a família,

também como receptora de cuidados. Salt (1991) citado por Martins (2000), refere que,

se a equipa não desenvolver um bom trabalho, com boa resposta e relações de suporte

com os familiares, pode resultar o caos, mal entendidos e os conflitos, que afectarão

negativamente o doente.

27

A família representa um papel fundamental durante a fase de recuperação,

principalmente no regresso do doente a casa. Esta deve partilhar responsabilidades no

processo de recuperação, especialmente a longo prazo, contribuindo para o se bem-estar

do doente.

O apoio à família é de extrema importância para que esta, por sua vez, possa

ajudar o indivíduo a aceitar as suas limitações e para que juntos sintam o apoio e a

motivação para se dar início ao processo de reabilitação. A família é de primordial

importância, pois permite-lhe manter as ligações interpessoais, contribuindo para uma

rápida melhoria clínica, aumenta a segurança e a capacidade de adaptação, eleva a

qualidade dos cuidados, diminui as demoras médias de internamento e facilita o êxito na

reinserção em casa. Martins (2000) refere que a família assume papeis distintos mas

simultâneos. Podem ser receptores de cuidados e ao mesmo tempo parceiros no cuidar.

Como receptores precisam de informação e acompanhamento por parte dos

profissionais de forma a serem capazes de assumir o papel activo na prestação de

cuidados à pessoa, assim como na tomada de decisões em relação ao cuidado à pessoa.

De acordo com a CIPE – Versão 1.0 (2006), a família é classificada como

“Cliente”, ou seja, a quem o diagnóstico se refere ou beneficiário da intervenção de

enfermagem, sendo por isso um cuidado do enfermeiro, o seu acompanhamento. Desta

forma, a família deveria ser encarada como um elemento importante da equipe

multidisciplinar, sendo fundamental compreender toda a dinâmica do seu processo

adaptativo, para poder compreende-la nesta situação de crise.

A família é uma rede complexa de relações e emoções e não poderá ser estudada

nos indivíduos isoladamente, mas, deve ser entendida como um sistema, um todo, uma

globalidade, e é nesta perspectiva holística que poderá ser compreendida (Relvas, 2000).

A avaliação familiar deverá centrar-se mais na interacção entre as pessoas do que nas

próprias pessoas.

Cada família é una e única, e ao longo da sua existência percorre um caminho

tendo um objectivo comum. É importante como profissional de saúde, conhecer este

percurso, denominado por Ciclo Vital, de forma a poder identificar a etapa em que a

família se encontra, com o intuito de exercer uma intervenção terapêutica eficaz.

Ao longo do ciclo de vida da família, há períodos de equilíbrio/desequilíbrio,

adaptação e ajustamento às novas tarefas e funções, próprias de cada etapa. É necessário

atender à capacidade de expansão, contracção e realinhamento dos relacionamentos

aquando entrada, saída e desenvolvimento dos membros da família.

28

Precisamos, aprender a lidar com as respostas dramáticas da família que se vêm

apresentando enquanto grupo (relações conflituosas e destrutivas) e por intermédio dos

seus elementos individuais e assim estabelecer processos de atenção á família,

auxiliando-as a enfrentar desafios e que proponham novas articulações visando uma

condição humana melhor.

1.3.1. Pessoa com Condição de Saúde: AVC

O AVC é um acidente neurológico que constitui a primeira causa de morte em

Portugal, como tende a ocorrer nas culturas mediterrânicas. Uma larga percentagem dos

que sofrem um Acidente Vascular Cerebral morre no primeiro mês, continuando muitos

dos restantes a falecer até um ano após o Acidente Vascular Cerebral (Martins, 2006).

Martins (2006), refere ainda, que para os que não morrem as sequelas são

relativamente frequentes, graves e variadas, com manifestações motoras ou cognitivas, a

par de manifestações emocionais, e consequências sociais. É geralmente considerada

uma doença da família no sentido em que este tipo de doenças impõe alterações

substanciais no seu funcionamento. Tem ainda como característica ser uma doença dos

mais velhos: ou seja quanto mais velho maior é a probabilidade de sofrer um AVC. Ora

este tipo de doenças tende a crescer, por um lado, porque a sociedade está a envelhecer,

e por outro, porque o desenvolvimento da intervenção médica, permite que se morra

menos deste tipo de acidentes.

Tendo em conta que o AVC, é um acidente neurológico, os marcadores biológicos

não se apresentam como forte “preditor” no prognóstico da integração e na adaptação à

vida do dia a dia, quer do ponto de vista pessoal quer do ponto de vista emocional e

social.

Segundo a DGS (2000), um acidente vascular cerebral ocorre quando uma parte

do cérebro deixa de ser irrigada pelo sangue. Isto sucede sempre que um coágulo se

forma num vaso sanguíneo cerebral ou é transportado para o cérebro depois de se ter

formado noutra parte do corpo, interrompendo o fornecimento de sangue a uma região

do cérebro. Pode, também, resultar da ruptura de uma artéria cerebral e, neste caso, o

sangue que dela extravasa vai destruir o tecido cerebral circundante. Em qualquer dos

casos, o tecido cerebral é destruído e o seu funcionamento afectado.

É do cérebro que partem os estímulos para movimentar os músculos. A metade

direita do cérebro comanda o lado esquerdo do corpo e vice-versa. Por conseguinte,

29

uma lesão na metade direita do cérebro pode causar paralisia do lado esquerdo,

enquanto que uma lesão da metade esquerda do cérebro pode causar paralisia do lado

direito. As lesões da metade esquerda do cérebro podem dar origem a perturbações da

fala e levar o doente a perder a percepção do lado direito do corpo ou do ambiente que o

rodeia. (DGS, 2000).

Mausner (1999) citado por Nobre (2004), refere que a expressão AVC é um

complexo de sintomas de deficiência neurológica, durando pelo menos vinte e quatro

horas e resultantes de lesões cerebrais provocadas por alterações da irrigação sanguínea.

Estas lesões cerebrais são provocadas por um enfarte, devido a isquémia ou

hemorragia, de que resulta o comprometimento da função cerebral. Este acontecimento

pode ocorrer de forma ictiforme (súbito), devido à presença de factores de risco vascular

ou por defeito neurológico focal (aneurisma).

A presença de danos nas funções neurológicas origina deficits a nível das funções

motoras, sensoriais, comportamentais, perceptivas e da linguagem. Os deficits motores

são caracterizados por paralisias completas (hemiplegia) ou parciais / incompletas

(hemiparésia) no hemicorpo oposto ao local da lesão que ocorreu no cérebro.

A localização e extensão exactas da lesão provocada pelo AVC, determinam o

quadro neurológico apresentado por cada utente e, o seu aparecimento é normalmente

repentino, oscilando entre leves ou graves, podendo ser temporários ou permanentes.

Segundo Morse e Harkreader (1998), a localização e tamanho da artéria cerebral

envolvida determinam o local e envolvimento da perda sensorial ou motora.

Segundo Nobre (2004), a prevalência, vai depender de múltiplos factores,

nomeadamente da capacidade de resposta de reabilitação na fase sub aguda. Não existe

número fidedigno em Portugal.

À medida que aumenta a quantidade de pessoas com 65 anos ou mais, pode-se ter

a expectativa de um aumento na incidência da doença cérebro vascular. Os dados

actuais da mortalidade mostram uma maior frequência de AVC entre os homens, sendo

que a frequência é maior entre a população não branca. A incidência de hipertensão e

arteriosclerose evidencia uma relação directa com a incidência de doença cérebro

vascular. Os factores socio-económicos que afectam a população não branca e os idosos

podem contribuir para a falta de um atendimento médico precoce e adequado, em casos

de hipertensão, desta forma acelerando a ocorrência de AVC (Hood e Dincher, 1995).

Os factores de risco aumentam a probabilidade de um acidente vascular cerebral,

mas, muitos deles, podem atenuar-se com tratamento médico ou mudança nos estilos de

vida.

30

Os principais factores de risco de AVC são:

➟ Arteriosclerose;

➟ Hipertensão arterial;

➟ Tabagismo;

➟ Colesterol elevado (dislipidémia);

➟ Diabetes Mellitus;

➟ Obesidade;

➟ Doenças das válvulas;

➟ Arritmias cardíacas;

➟ Dilatações do coração como na doença de Chagas;

➟ Hereditariedade;

➟ Sedentarismo;

➟ Uso de anticoncepcionais orais;

➟ Idade (a probabilidade de ocorrência de AVC aumenta com a idade).

Existem outras causas menos frequentes de AVC como doenças inflamatórias das

artérias, alguns tipos de reumatismo, uso de drogas como a cocaína, doenças do sangue

e da coagulação sanguínea. Finalmente, a presença de AIT’s é um factor de risco

extremamente importante visto que cerca de 1/3 dos indivíduos que sofrem AIT’s,

acabarão por sofrer um AVC dentro de cinco anos (Toole, 1979, citado por Nobre

2004).

O Grupo de Estudos das Doenças Cérebro vasculares da Sociedade Portuguesa de

Neurologia, define factor de risco como característica ou estilo de vida num individuo,

ou numa população, que indica que esse individuo ou essa população tem uma

probabilidade aumentada para o AVC quando comparado com um individuo, ou essa

população, sem essa característica. Este grupo classifica da seguinte forma os factores

de risco:

➟ Factores de risco definitivos e não modificáveis: Idade; Sexo; Factores

Genéticos.

➟ Factores de risco definitivos e modificáveis: Tensão Arterial; Tabagismo;

Diabetes Mellitus; Doença Cardíaca; Estenose das Artérias Pré cerebrais;

Acidentes Isquémico Transitórios; Álcool.

31

➟ Factores de Risco Prováveis: Lípidos; Fibrinogénios e Hematócrito;

Obesidade; Hormonas Sexuais Femininas; Sedentarismo.

Antunes e Ferro (1986) citado por Martins (2002) referem ainda que, a estação do

ano tem uma relação com a ocorrência de AVC, pois é maior nos períodos de

temperaturas extremas (altas ou baixas). Outros autores são da opinião que os meses de

Inverno são os mais propensos ao aparecimento de AVC.

A história natural da doença diz-nos que muitos dos factores de risco são

identificáveis já em idades jovens e que influenciam a probabilidade de ocorrência da

doença anos mais tarde. Sendo assim é possível reduzir a incidência de AVC reduzindo

a prevalência dos factores de risco na população, identificando os indivíduos com alto

risco, os quais podem ser tratados (Oliveira e Candeias, 2000).

Quanto maior for o número de factores de riscos identificados no indivíduo, maior

será a probabilidade de ocorrência de AVC.

SISTEMA ERVOSO

O SNC recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões

e o envio de ordens. O SNP carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso

central e do sistema nervoso central para os órgãos efectores (músculos e glândulas).

OO SSIISSTTEEMMAA EERRVVOOSSOO CCEE TTRRAALL

O SNC divide-se em encéfalo e medula. O encéfalo corresponde ao telencéfalo

(hemisférios cerebrais), diencéfalo (tálamo e hipotálamo), cerebelo, e tronco cefálico, que se

divide em: Bulbo, situado caudalmente; Mesencéfalo, situado cranialmente; e Ponte, situada

entre ambos.

No SNC, existem as chamadas substâncias cinzenta e branca. A substância cinzenta é

formada pelos corpos dos neurónios e a branca, por seus prolongamentos. Com excepção do

bulbo e da medula, a substância cinzenta ocorre mais externamente e a substância

branca, mais internamente.

Os órgãos do SNC são protegidos por estruturas esqueléticas (caixa craniana, protegendo

o encéfalo; e coluna vertebral, protegendo a medula - também denominada raque) e por

membranas denominadas meninges, situadas sob a protecção esquelética: dura-máter (a

externa), aracnóide (a do meio) e pia-máter (a interna). Entre as meninges aracnóide e pia-máter

há um espaço preenchido por um líquido denominado líquido cefalorraquidiano ou líquor.

OO TTEELLEENNCCÉÉFFAALLOO

O encéfalo humano contém cerca de 35 bilhões de neurônios e pesa

aproximadamente 1,4 kg. O telencéfalo ou cérebro é dividido em dois hemisférios

32

cerebrais bastante desenvolvidos. Nestes, situam-se as sedes da memória e dos nervos

sensitivos e motores. Entre os hemisférios, estão os ventrículos cerebrais (ventrículos

laterais e terceiro ventrículo); contamos ainda com um quarto ventrículo, localizado

mais abaixo, ao nível do tronco encefálico. São reservatórios do líquido céfalo-

raquidiano, (Líquor), participando na nutrição, protecção e excreção do sistema

nervoso.

Ao longo do seu desenvolvimento, o córtex ganha diversos sulcos para permitir

que o cérebro esteja suficientemente compacto para caber na calote craniana, que não

acompanha o seu crescimento. Por isso, no cérebro adulto, apenas 1/3 da sua superfície

fica "exposta", o restante permanece por entre os sulcos.

O córtex cerebral está dividido em mais de quarenta áreas funcionalmente

distintas, sendo a maioria pertencente ao chamado neocórtex.

Cada uma das áreas do córtex cerebral controla uma actividade específica.

➟ Hipocampo: região do córtex que está dobrada sobre si e possui apenas três

camadas celulares; localiza-se mediamente ao ventrículo lateral;

➟ Córtex olfactivo: localizado ventral e lateralmente ao hipocampo; apresenta

duas ou três camadas celulares;

➟ Neocórtex: córtex mais complexo; separa-se do córtex olfativo mediante um sulco

chamado fissura rinal; apresenta muitas camadas celulares e várias áreas sensoriais e

motoras. As áreas motoras estão intimamente envolvidas com o controle do

movimento voluntário.

A região superficial do telencéfalo, que acomoda bilhões de corpos celulares de

neurónios (substância cinzenta), constitui o córtex cerebral, formado a partir da fusão

das partes superficiais telencefálicas e diencefálicas. O córtex recobre um grande centro

medular branco, formado por fibras axonais (substância branca). Em meio a este centro

branco (nas profundezas do telencéfalo), há agrupamentos de corpos celulares neuronais

que formam os núcleos (gânglios) da base ou núcleos (gânglios) basais – Núcleo

Caudado, Putamen (estes dois formando o corpo estriado), Núcleo Subtalâmico,

Substancia Nigra e Núcleo Amigdalino, envolvidos em conjunto, no controle do

movimento. Parece que os gânglios da base participam também de um grande número

de circuitos paralelos, sendo apenas alguns poucos de função motora. Outros circuitos

estão envolvidos em certos aspectos da memória e da função cognitiva.

Algumas das funções mais específicas dos gânglios basais ou núcleos da base

estão relacionadas com a coordenação dos movimentos e postura.

33

Evidências indicam que a via motora directa funciona para facilitar a iniciação de

movimentos voluntários por meio dos gânglios da base. Essa via origina-se com uma

conexão excitatória do córtex para as células do putamen. Estas células estabelecem

sinapses inibitórias em neurónios do globo pálido, que, por sua vez, faz conexões

inibitórias com células do tálamo (núcleo ventrolateral). A conexão do tálamo com a

área motora do córtex é excitatória. Ela facilita o disparo de células relacionadas a

movimentos na área motora do córtex. Portanto, a consequência funcional da activação

cortical do putâmen é a excitação da área motora do córtex pelo núcleo ventrolateral do

tálamo.

OO DDIIEENNCCÉÉFFAALLOO (tálamo e hipotálamo)

Todas as mensagens sensoriais, com excepção das provenientes dos receptores do

olfacto, passam pelo tálamo antes de atingir o córtex cerebral. Esta é uma região de

substância cinzenta localizada entre o tronco encefálico e o cérebro. O tálamo actua

como estação retransmissora de impulsos nervosos para o córtex cerebral. Ele é

responsável pela condução dos impulsos às regiões apropriadas do cérebro onde eles

devem ser processados. O tálamo também está relacionado com alterações no

comportamento emocional; que decorre, não só da própria actividade, mas também de

conexões com outras estruturas do sistema límbico (que regula as emoções).

O hipotálamo, também constituído por substância cinzenta, é o principal centro

integrador das actividades dos órgãos viscerais, sendo um dos principais responsáveis

pela homeostase corporal. Ele faz ligação entre o sistema nervoso e o sistema

endócrino, actuando na activação de diversas glândulas endócrinas. É o hipotálamo que

controla a temperatura corporal, regula o apetite e o balanço de água no corpo, o sono e

está envolvido na emoção e no comportamento sexual. Tem amplas conexões com as

demais áreas do prosencéfalo e com o mesencéfalo. Aceita-se que o hipotálamo

desempenha, ainda, um papel nas emoções. Especificamente, as partes laterais parecem

envolvidas com o prazer e a raiva, enquanto que a porção mediana parece mais ligada à

aversão, ao desprazer e à tendência ao riso (gargalhada) incontrolável. De um modo

geral, contudo, a participação do hipotálamo é menor na génese (“criação”) do que na

expressão (manifestações sintomáticas) dos estados emocionais.

OO TTRROONNCCOO CCEERREEBBRRAALL

O tronco cerebral interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situando-se

ventralmente ao cerebelo. Possui três funções gerais;

34

➟ Recebe informações sensitivas de estruturas cranianas e controla os músculos

da cabeça;

➟ Contém circuitos nervosos que transmitem informações da medula espinhal

até outras regiões encefálicas e, em direcção contrária, do encéfalo para a

medula espinhal (lado esquerdo do cérebro controla os movimentos do lado

direito do corpo; lado direito de cérebro controla os movimentos do lado

esquerdo do corpo);

➟ Regula a atenção, função esta que é mediada pela formação reticular

(agregação mais ou menos difusa de neurónios de tamanhos e tipos

diferentes, separados por uma rede de fibras nervosas que ocupa a parte

central do tronco encefálico).

Além destas 3 funções gerais, as várias divisões do tronco encefálico ou cerebral

desempenham funções motoras e sensitivas específicas.

Na constituição do tronco encefálico entram corpos de neurónios que se agrupam

em núcleos e fibras nervosas, que, por sua vez, se agrupam em feixes denominados

tractos, fascículos ou lemniscos. Estes elementos da estrutura interna do tronco

encefálico podem estar relacionados com relevos ou depressões de sua superfície.

Muitos dos núcleos do tronco encefálico recebem ou emitem fibras nervosas que entram

na constituição dos nervos cranianos. Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem conexão

no tronco encefálico.

A nível do bulbo raquidiano, nas pirâmides, dá-se o cruzamento da via piramidal.

PAPEL DO TRONCO CEREBRAL NO CONTROLE DA FUNÇÃO MOTORA:

➟ Controle da respiração;

➟ Controle do sistema cardiovascular;

➟ Controle da função gastrointestinal;

➟ Controle de muitos movimentos estereotipados do corpo;

➟ Controle do equilíbrio;

➟ Controle dos movimentos dos olhos.

VIAS ASCENDENTES – SENSITIVAS:

➟ Via Fascículo Grácil e Cuneiforme: Cuneiforme: Informações dos membros

superiores e metade superior do tronco. Grácil: Informações dos membros

inferiores e metade inferior do tronco. Informações: Propriocepção consciente

35

(estereognosia, grafestesia, descriminação de dois pontos, palestesia, tato

discriminativo, barestesia, barognosia...)

➟ Via Espino-talâmica anterior: Conduz tacto grosseiro e pressão cutânea.

➟ Via Espino-talâmica lateral: Conduz dor e temperatura.

➟ Via Espino-reticular: Conduz dor difusa ou pouco discriminativa, abdominal.

➟ Via Espino-cerebelar posterior: Conduz propriocepção inconsciente

➟ Via Espino-cerebelar anterior: Conduz propriocepção inconsciente, mas

detecta actividade do tracto córtico-espinhal.

VIAS DESCENDENTES – MOTORAS:

Vias Extrapiramidais:

➟ Vestíbulo-espinhal: Sofre influência do cerebelo, controla a postura do tónus e equilíbrio da cabeça.

➟ Retículo-espinhal: Sofre influência do cerebelo e córtex cerebral, controla o tónus em movimentos do esqueleto axial e proximal dos membros.

➟ Rubro Espinhal: Sofre influência do cerebelo e córtex cerebral, controla o tónus e os movimentos distais dos membros.

➟ Olivo-espinhal: Auxilia no controle do tónus corporal.

➟ Tecto-espinhal: Sofre influência do cerebelo e córtex cerebral, auxilia nos movimentos oculares em relação aos movimentos da cabeça e vice-versa.

Vias Piramidais:

➟ Córtico-nuclear: Controla os núcleos dos nervos cranianos motores ou das

porções motoras.

➟ Córtico-espinhal: Principal via motora, após deixar o córtex este feixe passa

através do ramo posterior da cápsula interna (entre o núcleo caudado e

putâmen dos núcleos da base) e corre depois para baixo pelo tronco cerebral.

A grande maioria das fibras piramidais cruzam nas pirâmides bulbares, então,

para o lado oposto descem nos feixes corticoespinhais laterais da medula.

Algumas das fibras não cruzam para o lado oposto do bulbo, mas descem

lateralmente ao longo da medula nos feixes corticoespinhais ventrais, mas

muitas dessas fibras também cruzam para o lado oposto da medula na altura do

pescoço ou na região torácica superior. Daqui resulta o que a lesão cerebral a

esquerda apresenta sintomatologia no hemicorpo oposto ao lado cerebral, ou

36

seja, lesão cerebral esquerda apresenta hemiparesia ou hemiplegia a direita, e

lesão cerebral a direita com hemiparesia ou hemiplegia a esquerda.

OO CCEERREEBBEELLOO

Situado atrás do cérebro está o cerebelo, que é primariamente um centro para o

controle dos movimentos iniciados pelo córtex motor (possui extensivas conexões com

o cérebro e a medula espinhal). Como o cérebro, também está dividido em dois

hemisférios. Porém, ao contrário dos hemisférios cerebrais, o lado esquerdo do cerebelo

está relacionado com os movimentos do lado esquerdo do corpo, enquanto o lado

direito, com os movimentos do lado direito do corpo.

O cerebelo recebe informações do córtex motor e dos gânglios basais de todos os

estímulos enviados aos músculos. A partir das informações do córtex motor sobre os

movimentos musculares que pretende executar e de informações proprioceptivas que

recebe directamente do corpo (articulações, músculos, áreas de pressão do corpo,

aparelho vestibular e olhos), avalia o movimento realmente executado. Após a

comparação entre desempenho e aquilo que se teve em vista realizar, estímulos

correctivos são enviados de volta ao córtex para que o desempenho real seja igual ao

pretendido. Dessa forma, o cerebelo relaciona-se com os ajustes dos movimentos,

equilíbrio, postura e tónus muscular.

Segundo Fraporti (2004), mesmo sem ter a capacidade directa de causar

contracção muscular, é um órgão muito importante, ajuda a sequenciar as actividades

motoras e também monitorar, faz ajustes correctivos nas actividades motoras do corpo

de modo que atendam aos sinais motores dirigidos pelo córtex motor e por outras partes

do cérebro.

OO CCÓÓRRTTEEXX SSEENNSSOORRIIAALL SSOOMMÁÁTTIICCOO

Os sinais sensoriais de todas as modalidades de sensação terminam no córtex

cerebral posterior ao sulco central. Geralmente, a metade anterior do lobo parietal está

implicada quase inteiramente com recepção e interpretação dos sinais sensoriais

somáticos e a metade posterior com níveis mais altos de interpretação.

ÁREAS SENSORIAIS SOMÁTICAS I E II:

Área sensorial somática I: localizada no giro pós-central, nas áreas de Brodmann,

III, I e II. Esta é mais extensa e importante que a área sensorial II, Possui um alto grau

de localização das diversas partes do corpo.

Área sensorial somática II: em contraste a localização é imprecisa, representa

face anteriormente, os braços centralmente e as pernas posteriormente. Alguns sinais

37

entram nesta área pelo tronco cerebral, por cima e provenientes de ambos os lados do

corpo. Muitos sinais vêm secundariamente da área sensorial I, bem como de outras

áreas sensoriais do cérebro, visuais e auditivas.

Algumas regiões do corpo são representadas por grandes áreas no córtex somático

– os lábios têm a maior de todas, seguidos pela face e polegar – enquanto o tronco e a

parte inferior do corpo são representados por áreas pequenas. O tamanho destas áreas é

directamente proporcional ao número de receptores sensoriais.

Funcionalmente, os neurónios do córtex sensorial somático estão dispostos em

colunas verticais que se estendem através das seis camadas: molecular, granular externa,

células piramidais externa, granular interna, piramidal interna e multiforme.

OO CCÓÓRRTTEEXX MMOOTTOORR

A porção do córtex anterior ao sulco central constitui a metade posterior do lobo

frontal é devotada quase que inteiramente ao controle dos músculos e dos movimentos

corporais. Os sinais motores são transmitidos do córtex para a medula espinhal pela via

corticoespinhal e, indirectamente por múltiplas vias acessórias que compreendem os

gânglios da base, cerebelo, e núcleos do tronco cerebral.

O Córtex motor é dividido adicionalmente em três subáreas, cada uma tendo sua

representação de grupos musculares e funções motoras específicas do corpo:

➟ Córtex Motor Primário: localizado na primeira circunvolução dos lobos

frontais, anterior ao sulco central. Compreende áreas musculares da face, boca,

mão, braço, tronco, pés e pernas. Envia ordem para realização do movimento.

➟ Área pré motora: localizada anteriormente às porções laterais do córtex

motor primário, giro frontal superior e médio. Responsável pelo planeamento

do movimento.

➟ Área Motora Suplementar: localizada superior à área pré motora, situando-

se sobre o sulco longitudinal. Quando as contracções são obtidas, são

frequentemente bilaterais, em vez de unilaterais. Esta área funciona em

conjunto com a área pré motora para provocar movimentos posturais.

ALGUMAS ÁREAS ESPECIALIZADAS DE CONTROLO MOTOR:

➟ Área de Broca e a Fala;

➟ Campo dos Movimentos Oculares “voluntários”;

➟ Área de Rotação da Cabeça;