Manuseio da Hipertensão Porta

• JOSE EYMARD MEDEIROS FILHO

• Professor Associado

• Universidade Federal da Paraíba

Em conformidade com a RDC 96 de 17/12/2008, declaro que:

Nos últimos 12 meses, participei como palestrante em simpósios

e/ou recebi apoio para congressos de

BMS

TAKEDA

Gilead

Abbvie

Janssen

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE

Chronic liver

disease

Cirrhosis is classified in two different

prognostic entities

Death Compensated cirrhosis

Decompensated cirrhosis

Variceal hemorrhage

Ascites Encephalopathy

Median survival

>12 years

Median survival

~2 years

Portal hypertension is the main predictor of cirrhosis decompensation

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0 Probability of

decompensation

(ascites, VH, HE)

0 80 20 100 40 60

months

Baseline HVPG ≥10mmHg

Baseline HVPG <10mmHg

Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133:481-488.

Gradiente de Pressão da Veia Hepática (HVPG)

10 mmHg Hipertensão portal clinicamente

relevante

12 mmHg Risco de sangramento varicoso

> 20 mmHg Risco elevado de falência de

controle de sangramento

varicoso

Aferição da pressão hepática venosa

(A) FHVP is measured by maintaining the tip of the catheter ‘free’ in the hepatic vein at 2–4 cm from its opening into the inferior vena cava. (B) WHVP is measured by occluding the hepatic vein by inflating the angiographic balloon (arrow) at the tip of the catheter. Adequate occlusion of the hepatic vein is confirmed by slowly injecting 5 ml of contrast dye into the vein with the balloon inflated. Please note the typical ‘wedged’ pattern distal to the balloon. (C) Typical tracing of pressures measured in the hepatic vein obtained using a multichannel recorder and adequately calibrated transducers.

FHVP: Free hepatic venous pressure; WHVP: Wedged hepatic venous pressure.

Hipertensão Portal

Traçado típico do GPVH

Equilibration of WHVP requires more than 20 seconds. The HVPG is calculated as the difference between WHVP and FHVP.

Prevalência de varizes na cirrose O rastreamento de varizes com endoscopia é

recomendado

em todo paciente com cirrose hepática

0

20

40

60

80

100

Global CHILD A CHILD B CHILD C

%

Pagliaro et al. In: Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994: 72

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

Prevalência no cirrótico 33%-50%

Mortalidade intra-hospitalar 30%-50% [1980-1990]

10%-20% [2000-2015]

Alto risco de recidiva hemorrágica 25% na 1ª semana

Mortalidade em 6 semanas

- Gravidade de Doença

Child-Pugh C

Updated-MELD

- Falência de hemostasia primária

Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades

10%

1980 1985

Morta

lidade %

Carbonell et al. Hepatology 2004

20%

30%

40%

50%

1990 1995 2000

43%

30%

25%

16% 15%

Escleroterapia

Drogas

ATB

LEVE

< 10%

TIPS

precoce

2010

DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS

SÍNDROME HEPATOPULMONAR

COAGULOPATIA

SÍNDROME HEPATO-RENAL

SEPSE

HIPERTENSÃO PORTO-PULMONAR

CARDIOMIOPATIA CIRRÓTICA

ENCEFALOPATIA

DESNUTRIÇÃO ASCITE TENSA

DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E SISTEMAS = Acute on Chronic Liver Disease

AKI

Pacientes com sangramento varicoso devem ser internados em unidade de terapia intensiva ou outras unidades com monitorização adequada (5;D)

SANGRAMENTO PERSISTENTE OU

RECIDIVANTE

SOBREVIDA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO DE ACORDO COM A ESTRATÉGIA TRANSFUSIONAL

Villanueva et al. N Engl J Med 2014;368:11

Gatilho Hb: 7 g/dL Alvo: 7-9 g/dL

Gatilho Hb: 9 g/dL Alvo: 9-11 g/dL

Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11

SOBREVIDA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO DE ACORDO COM A ESTRATÉGIA TRANSFUSIONAL

Uso de sangue e hemoderivados

(sem modificação frente ao BAVENO V)

-O objetivo maior da ressuscitação é a preservação da perfusão tissular. A

administração de fluidos deve ser conduzida visando manter a estabilidade

hemodinâmica

-Uso de transfusões de concentrados de hemácias deve ser conservador com o

objetivo de manter Hb 7-8g/dl a depender da presença de doenças vasculares, estado

hemodinâmico e sangramento persistente (1b;A)

EASL, Lisman T et al, 2010

Rebalance of Coagulation in Cirrhosis Conceito de Hemostasia Reequilibrada na Cirrose

Uso de sangue e hemoderivados

(sem modificação frente ao BAVENO V)

-Não existem dados que permitam recomendações formais sobre o

manejo da coagulopatia e trombocitopenia (5;D)

-TP/INR não é um indicador adequado do estado da coagulação no

cirrótico (1b;A)

Resistência intrahepática

Resistência pré ou pós-hepática

Aumento da resistência ao fluxo portal

Aumento do fluxo portal

HIPERTENSÃO PORTAL PRESSÃO VENOSA PORTAL > 5 mmHg

Vasodilatação esplâncnica

Vasoconstrictores esplâncnicos reduzem o fluxo sanguineo esplancnico, a pressão portal e o fluxo sanguineo varicoso

Drogas no sangramento varicoso agudo

TERLIPRESSINA (glypressin®)

Esquema mais comum: 2 mg bolus + 1-2 mg EV 4/4h até 48 h após cessar sangramento

Manter 1 mg EV 4/4h até 5 dias

SOMATOSTATINA (stilamin®)

250 mcg em bolus. Manter 250 mcg/h em infusão contínua por 48 h

ou até 5 dias

OCTREOTIDE (sandostatin®)

50-100 mcg em bolus

25-50 mcg em infusão contínua nas primeiras 48h ou até 5 dias

Nevens. Aliment Pharm Ther 2004

Levacher et al. Lancet 1995

0%

20%

40%

60%

80%

Controle de

sangramento 12 h

Sangramento

presistente

Ressangramento

precoce

Mortalidade

5 dias

Mortalidade

42 dias

Terlipressina

Placebo

p=0.039

p=0.035

Uso precoce de terlipressina vs placebo + escleroterapia na hemorragia varicosa

Tratamento Farmacológico (Vasoconstrictores Esplâncnicos)

- Uso precoce antes da endoscopia

- Alternativa ao Tratamento Endoscópico ?

- Uso adjuvante ao tratamento endoscópico

Tratamento Tratamento

Combinado Endoscopico RR

Hemostasia

inicial 88% 76% 1,10

Hemostasia 5

dias 77% 58% 1.28

Mortalidade 5

dias 7% 9% 0.73

TRATAMENTO COMBINADO (SOMATOSTATINA /

OCTREOTIDE/VALPREOTIDE + HEMOSTASIA

ENDOSCÓPICA) VS. TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (8

RCT [n = 939])

Banares et al., Hepatology 2002; 35: 609-615

Tratamento farmacológico (modificação parcial frente ao BAVENO V)

-Na suspeita de sangramento varicoso, deve-se iniciar uso de drogas vasoativas

assim que possível antes da endoscopia (1b;A)

-Drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina, octreotide) devem ser

empregadas em associação com tratamento endoscópico, devendo ter seu uso

estendido por até 5 dias (1a;A)

-Hiponatremia tem sido associada à terlipressina, principalmente naqueles

pacientes com função hepática preservada. Portanto, os níveis de sódio devem

ser monitorizados (1b:A)

INFECÇÃO

REDUÇÃO DO VOLUME CIRCULATÓRIO EFETIVO

AUMENTO DA PRESSÃO PORTAL

COAGULOPATIA

DISFUNÇÃO ORGÂNICA

AUMENTO DA MORTALIDADE

MAIOR RISCO DE RESSANGRAMENTO

- Risco de infecção → 20% no D1 com incremento de até 50% na 1ª semana

- Bacteremia, PBE, ITU e ITR

Soares-Weiser 2002, Montalto 2002, Garcia-Pagan 2012

•Infecções no Cirrótico com Sangramento Varicoso

IHCA

Antibioticoprofilaxia

Redução freqüência de infecção 38% 13% *

Redução da mortalidade 22% 18% *

Redução da recorrência do sangramento 45% 24% *

- Norfloxacino 400 mg vo 12/12 h por 7 dias

- Ceftriaxone 1 g/dia por 7 dias

p < 0,05

Soares-Weiser 2002; Chavez-Tapia 2010, Fernández et al, Hepatology 2005

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

Norfloxacino

Ceftriaxone

p=0.026

Pro

babili

dade d

e p

erm

anecer

se

m in

fecçã

o (

%)

Seguimento (dias) 10 8 6 4 2 0

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

Fernández et al, Hepatology 2005

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA NA HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA VARICOSA

CPS A 1% - 2%

CPS B 14% - 6%

CPS C 39% - 19%

CPS A 0,4% - 2,5%

CPS B 5% - 7%

CPS C 62% - 35%

Endoscopia e Tratamento

Endoscópico

Cuidados no Paciente com Sangramento Varicoso antes da Endoscopia

PROTEÇÃO DE VIA AÉREA -Indicação individualizada caso a caso -Uso profilático pode aumentar risco de pneumonia

Almashhrawi AA et al. 2015 USO DA ERITROMICINA ANTES DA ENDOSCOPIA - Melhora o campo de visão do endoscopista - Reduz a frequência de endoscopia second-look - Reduz a necessidade de hemotransfusões e o tempo de permanência intrahospitalar Barkun et al. 2010; Bai et al. 2011

Estratégia EDA precoce EDA retardada

até 12h após 12h

Ressangramento 19% 39% p=0,028

em 6 semanas

Mortalidade 27% 53% p=0,031

em 6 semanas

Recidiva de Sangramento e Mortalidade em Pacientes com

Hematêmese por Hemorragia Varicosa (n=106)

Chen et al., J Hepatol 2012

Prevenção da Encefalopatia (modificação frente ao BAVENO V)

- Estudos recentes sugerem que lactulose ou rifaximina podem prevenir encefalopatia

hepática (HE) em cirróticos com sangramento varicoso (1b;A). No entanto, mais estudos são

necessários para avaliação de risco/benefício da estratégia e para identificação de pacientes

sob maior risco antes de qualquer recomendação formal

- Recomenda-se adotar as mesmas estratégias preconizadas pela AASLD para tratamento da

EH episódica no sangramento varicoso (lactulose 25 ml 12/12 horas até evacuações,

titulando a dose para 2-3 evacuações/dia

CPS classe C < 14 pontos ou CPS B com sangramento ativo à endoscopia

TIPS PRECOCE PARA TRATAMENTO DA

HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA

Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: Results of a post-

RCT surveillance study. Garcia-Pagán et al. J Hepatol 2013

Inserção de TIPS precoce (modificação frente ao BAVENO V)

- Emprego do TIPS recoberto dentro das primeiras 72 horas (idealmente < 24

horas) deve ser considerado em pacientes com sangramento de VE, GOV1 e GOV2

sob alto risco de falência terapêutica (CPS C > 14 ou B com sangramento ativo)

após tratamento combinado farmacológico e endoscópico (1b;A). Critérios para

pacientes de alto risco devem ser aprimorados.

Uso de Tamponamento com balão (modificação frente ao BAVENO V)

- Devido ao alto risco de eventos adversos sérios, tamponamento com balão deve

ser apenas empregado em sangramento de esôfago como terapia de ponte (por

no máximo 24 horas), em ambiente de terapia intensiva, em pacientes intubados e

ventilados mecanicamente (5;D)

-Dados sugerem que o uso de próteses metálicas auto-expansivas é tão

eficaz ou melhor (mais seguro) que o balão em sangramento de varizes esofágicas

(4;C)

Uso de Tamponamento com balão

(sem modificação frente ao BAVENO V)

-Sangramento persistente a despeito do tratamento combinado farmacológico e

endoscópico deve ser abordado com TIPS com prótese recoberta (2b;A)

-Ressangramento nos primeiros cinco dias pode ser manejado com nova tentativa

de hemostasia endoscópica. Se a recidiva for grave, TIPS com prótese revestida é

provavelmente a melhor opção (2b;A)

Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades

10%

1980 1985

Morta

lidade %

Carbonell et al. Hepatology 2004

20%

30%

40%

50%

1990 1995 2000

43%

30%

25%

16% 15%

Escleroterapia

Drogas

ATB

LEVE

< 10%

TIPS

precoce

2010