JOSÉ LUIZ DE MAGALHÃES RIOS

RINITE, ASMA E SÍNDROME DO EDIFÍCIO DOENTE ENTRE TRABALHADORES

DE PRÉDIOS DE ESCRITÓRIOS: relação com poluentes químicos e agentes físicos

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Clínica Médica, área de Concentração: Pneumologia, Faculdade de Medicina, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito para a obtenção do título de Doutor em Clínica Médica

Orientador: Prof. José Roberto Lapa e Silva

Co-orientador: Prof. Francisco Radler de Aquino Neto

Rio de Janeiro 2009

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JOSÉ LUIZ DE MAGALHÃES RIOS

RINITE, ASMA E SÍNDROME DO EDIFÍCIO DOENTE ENTRE TRABALHADORES

DE PRÉDIOS DE ESCRITÓRIOS: relação com poluentes químicos e agentes físicos

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Clínica Médica, área de Concentração: Pneumologia, Faculdade de Medicina, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito para a obtenção do título de Doutor em Clínica Médica

Aprovada em __/__/__ Banca examinadora: _______________________________________________________ Presidente, Prof. José Roberto Lapa e Silva – UFRJ ______________________________________________________ Prof. Fabio Fernandes Morato Castro – USP _________________________________________________________________

Prof. Ricardo Marques Dias – UNIRIO ______________________________________________________ Prof. Alfeu Tavares França – UFRJ _______________________________________________________ Prof Neio Lucio Fernandes Boechat – UFRJ

Rios, José Luiz de Magalhães

Rinite, asma e síndrome do edifício doente entre trabalhadores de

prédios de escritórios : relação com poluentes químicos e agentes físicos /

José Luiz de Magalhães Rios. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de

Medicina, 2009.

xiv, 210 f. : il. ; 31 cm.

Orientadores: José Roberto Lapa e Silva e Francisco Radler de Aquino

Neto

Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Pós-graduação

em Clínica Médica, 2009.

Referências bibliográficas: f. 202-204

1.Asma. 2. Rinite. 3. Síndrome do Prédio Doente. 4. Poluição do ar em Ambientes Fechados. 5. Poluentes químicos. 6. Saúde do trabalhador. 7. Questionários. 8. Testes Cutâneos. 9. Espirometria 10. Pneumologia - Tese. I. Lapa, José Roberto. II. Aquino Neto, Francisco Radler. III.Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Pós-graduação em Clínica Médica. IV. Título.

A Marcia, esposa amada, grande mulher que me estimula a ser cada vez melhor. A João Bosco, pai, parceiro, exemplo e estímulo para crescer sempre mais.

A Vera, mãe carinhosa, que torce em oração pelas minhas conquistas. A Laura e Chico, filhos queridos, como estímulo às suas conquistas.

A Xanda e Dani, filhos assumidos,como exemplo de persitência.

AGRADECIMENTOS

José Roberto Lapa e Silva, eminente pesquisador e professor titular da FM-

UFRJ, por ter aceitado a tarefa de me orientar no doutorado e pela sabedoria e dedicação com

que a exerceu, incentivando e ensinando como superar as dificuldades próprias da pesquisa.

Francisco Radler de Aquino Neto, professor titular do Instituto de Química-

UFRJ e pesquisador pioneiro da Qualidade do Ar interno, pela incansável dedicação com que

me orientou e disponibilizou as condições técnicas necessárias para o êxito dessa pesquisa.

Ricardo Marques Dias, amigo, pneumologista e professor, da UNIRIO, pela

colaboração inestimável, ensinando-me e viabilizando as espirometrias.

Ronir Raggio Luiz, professor de Bioestatística, pela grande disponibilidade em

colaborar e pela dedicação com que me ensinou a entender e gostar de tão espinhosa matéria.

Teresa Gouda, mais que secretária uma amiga, sempre “abrindo as portas” e

“encontrando atalhos”, sem os quais tudo seria muito mais difícil.

Adriana Gioda, parceira dedicada, pelas coletas, análises e idéias químicas.

Conceição Kalus, professora química, pela dedicação nas coletas e resultados.

Érika Kalinda, técnica da química, pelo empenho nas coletas.

Maria das Graças Fortes Telles, diretora Geral de Administração e Finanças da

SARE, mão amiga que abriu muitos caminhos para essa pesquisa.

Lúcia Frias e Dolores M. Mendonça, dedicadas colaboradoras nas provas de

função e na participação dos funcionários

Andréa Gottens, pelo apoio e dedicação nos testes e puncturas.

José Laerte Boechat, parceiro de mestrado e de doutorado, companheiro de angústias e alegrias, irmão mais novo que a vida me deu, um sincero muito obrigado

SUMÁRIO

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE ABREVIATURAS

1. INTRODUÇÃO 14

2. REVISÃO DA LITERATURA 16

2.1 A QUALIDADE DO AR DE AMBIENTES INTERNOS (QAI) 16

2.2 DOENÇAS RELACIONADAS A EDIFICAÇÕES (DRE) 16

2.2.1 Pneumonites de Hpipersensibilidade 17

2.2.2 Humidefier Fever (Febre dos umidificadores) 18

2.2.3 Legionelose (Legionnaires’ Disease e Pontiac Fever) 19

2.2.4 Asma 20

2.2.4.1 Asma ocupacional 22

2.2.5 Rinite 24

2.2.5.1 Rinite ocupacional 25

2.2.6 DRE Inespecíficas: Síndrome do Edifício Doente 26

2.3 QAI – CONTAMINATES E POLUENTES INTERNOS 28

2.3.1 Agentes Físicos: temperatura, umidade relativa e velocidade do ar 29

2.3.2 Material Particulado Total 30

2.3.3 Agentes Biológicos: fungos e bactérias 31

2.3.4 Agentes Químicos: 33

2.3.4.1 Fumaça do cigarro no ambiente 33

2.3.4.2 Compostos Orgânicos Voláteis (COV) 34

2.3.4.2.1 COVs e efeitos sobre a saúde 37

3. OBJETIVOS 42

3.1 OBJETIVO GERAL 42

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 42

4. METODOLOGIA 43

4.1 DESENHO DO ESTUDO 43

4.2 ESTUDO PILOTO 43

4.3 ESTUDO PRINCIPAL 46

4.3.1 População de estudo 46

4.3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão 49

4.3.2 Avaliação da QAI dos edifícios pesquisados 49

4.3.2.1 Coleta das amostras 51

4.3.2.2 Determinação dos Compostos Orgânicos Voláteis 53

4.3.2.3 Determinação dos Aldeídos 53

4.3.2.4 Determinação do Material Particulado Total 54

4.3.2.5 Padrões de referência para os parâmetros ambientais 54

4.3.3 Avaliação dos trabalhadores dos edifícios pesquisados 55

4.3.3.1 Escolha e aplicação dos questionários 55

4.3.3.2 Avaliação clínica e laboratorial 56

4.3.3.2.1 Testes cutâneos de leitura imediata 57

4.3.3.2.2 Espirometria 58

4.3.4 Variáveis e desfechos clínicos 58

4.3.4.1 Variáveis clínicas 59

4.3.4.2 Variáveis ambientais 61

4.3.4.3 Variáveis sócio-demográficas 62

4.3.4.4 Níveis de exposição ambiental 63

4.3.5 Análise estatística 63

4.3.6 Questões éticas 65

4.3.7 Formatação e Referências bibliográficas 65

5. RESULTADOS 66

5.1 ESTUDO PILOTO 66

5.2 FASE PRINCIPAL 70

5.2.1 Características das amostras de funcionários 70

5.2.2 Qualidade do ar interno dos edifícios 71

5.2.3 Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores dos edifícios 73

5.2.4 Proporção de desfechos clínicos e sintomas em cada edifício 75

5.2.5 Análise da exposição aos fatores ambientais 76

5.2.6 Análises multivariadas c/ relação a fatores ambientais e sócio- demográficos 78

5.2.7 Análises multivariadas das populações dos dois prédios em conjunto 87

6. DISCUSSÃO 92

6.1 ESTUDO PILOTO 92

6.2 A FASE PRINCIPAL DA PESQUISA 95

6.2.1 As populações 95

6.2.2 Os edifícios – Análises da QAI 96

6.2.3 Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores 98

6.2.3.1 Exame clínico 98

6.2.3.2 Testes cutâneos 99

6.2.3.3 Questionários 99

6.2.3.4 Espirometria 101

6.2.4 Análise da exposição aos fatores ambientais 102

6.2.4.1 CO2 102

6.2.4.2 Formaldeído e Acetaldeído 103

6.2.4.3 Compostos Orgâncos Voláteis Totais 105

6.2.4.4 Temperatura e Umidade 107

6.2.5 Análise das variáveis estudadas 109

6.2.5.1 Rinite e rinite alérgica 109

6.2.5.2 Asma e asma alérgica 112

6.2.5.3 Atopia 115

6.2.5.4 PSI5 ≥ 3 117

6.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS E LIMITAÇÕES DA PESQUISA 122

7. CONCLUSÕES 125

8. PERSPECTIVAS 126

9. REFRÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 127

APÊNDICES 141

RESUMO

RIOS, José Luiz de Magalhães. Qualidade do ar de interiores em prédios de escritórios e

prevalência de rinite, asma e síndrome do edifício doente entre trabalhadores desses

ambientes: relação com poluentes químicos e agentes físicos. Rio de Janeiro, 2009. Tese (Doutorado em Clínica Médica)- Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro

As queixas e problemas de saúde relacionados a ambientes de trabalho artificialmente

ventilados, têm aumentado progressivamente e têm sido atribuídas, em boa parte, à exposição

aos agentes físicos e químicos desses ambientes.

Funcionários de dois edifícios, um selado e refrigerado e outro naturalmente ventilado,

foram submetidos a exame médico, testes alérgicos, espirometria e questionários

padronizados, para se detectar a prevalência de rinite, asma e Síndrome do Edifício Doente

(SED) entre esses trabalhadores.

A qualidade do ar interno (QAI) foi analisada em relação aos parâmetros físicos

(temperatura e umidade relativa do ar) e químicos (CO2, formaldeído, acetaldeído, e

Compostos Orgânicos Voláteis Totais – TCOV). Possíveis fatores de confusão foram

controlados por meio de análise multivariada.

O edifício selado apresentou níveis de TCOV bem maiores que o prédio ventilado

(média: 900.4 µg/m3 contra 152,4 µg/m3), mas não houve diferença na prevalência de

desfechos clínicos entre os prédios, sugerindo que a maior concentração de TCOV não torna a

QAI pior para os trabalhadores.

No edifício selado não houve qualquer associação entre fatores ambientais e os

desfechos clínicos. No prédio ventilado, a alta exposição à umidade apresentou associação

positiva com asma (odds ratio (OR): 7,10), asma alérgica e SED (OR: 2,49). Isso poderia

significar pior QAI, por outros fatores associados à umidade.

No prédio ventilado o tabagismo ativo mostrou associação positiva com rinite (OR:

5,53) e asma alérgica (OR: 27,48), e o tabagismo passivo com SED (OR: 3,20). O tabagismo

revelou-se importante fator associado à rinite, asma e SED no ambiente de trabalho.

ABSTRACT

An increasing number of complains and health effects related to artificially ventilated

workplaces, have been progressively reported, attributed, at least partly, to the exposure to

physical and chemical agents in those environments.

The employees of two buildings, a sealed and artificially refrigerated one and another,

naturally ventilated, were submitted to medical examination, skin prick tests, spirometry and

standardized questionnaires, so as to find out the prevalence of rhinitis, asthma and Sick

Building Syndrome (SBS) among these workers.

The internal air quality (IAQ) was analyzed in order to determine the physical

(temperature and relative humidity of the air) and chemical (CO2, formaldehyde, acetaldehyde,

and Total Volatile Organic Compounds (TVOC) parameters. Possible confounding factors

were controlled through multivariate analysis.

The sealed building presented much higher TVOC levels than the naturally ventilated

one (mean concentration: 900.4 µg/m3 against 152,4 µg/m3, respectively), yet there was no

difference in the prevalence of clinical outcomes between the two buildings, suggesting that

the higher TVOC concentration does not make the IAQ worse for the workers' health.

In the sealed building, there was no association between environmental factors and the

clinical outcomes. In the naturally ventilated building, the high exposure to relative air

humidity presented a positive association with asthma (odds ratio (OR): 7,10), allergic asthma

and SBS (OR: 2,49). This could mean a worse IAQ, due to other factors related to the

humidity.

In the naturally ventilated building, active smoking was positively associated to rhinitis

(OR: 5,53) and allergic asthma (OR: 27,48), and passive smoking with SBS (OR: 3,20).

Smoking revealed itself an important factor associated with rhinitis, asthma and SBS in the

working environment.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: D R E - ESPECÍFICAS mais comuns e seus agentes acusais 17

Tabela 2: Fontes típicas de poluição do ar em ambientes internos e externos 29

Tabela 3: Valores de referência recomendados para os parâmetros de QAI 55

Tabela 4: Características da população do estudo piloto 66

Tabela 5: Prevalência de sintomas e melhora fora do local de trabalho nos dois

prédios

67

Tabela 6: Parâmetros da QAI dos dois edifícios no estudo piloto (Junho 2003 e agosto

2003)

68

Tabela 7: Prevalência de sintomas antes (2003) e após (2005) a reforma do sistema de

refrigeração do ar no edifício selado

69

Tabela 8: Características das amostras de funcionários 71

Tabela 9: Qualidade do ar interno no prédio selado comparado com o não-selado. 72

Tabela 10: Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores dos dois prédios 74

Tabela 11: Freqüência de escores, desfechos clínicos e sintomas nos dois edifícios 75

Tabela 12: Proporção de variáveis e sintomas positivos, segundo o grau de exposição química

76

Tabela 13: Proporção de variáveis e sintomas positivos, segundo o grau de exposição física

77

Tabela 14: Análises uni e multivariada da variável rinite em relação às co-variáveis 79

Tabela 15: Análises uni e multivariada da variável rinite alérgica em relação às co- variáveis

80

Tabela 16: Análises uni e multivariada da variável asma em relação às co-variáveis 82

Tabela 17: Análises uni e multivariada da variável asma alérgica em relação às co- variáveis

83

Tabela 18: Análises uni e multivariada da variável atopia em relação às co-variáveis 85

Tabela 19: Análises uni e multivariada da variável PSI-5≥ 3 em relação às co- variáveis

86

Tabela 20: Análises uni e multivariada das variáveis rinite e rinite alérgica nas populações dos dois prédios em conjunto

88

Tabela 21: Análises uni e multivariada das variáveis asma e asma alérgica nas populações dos dois prédios em conjunto

90

Tabela 22: Análises uni e multivariada das variáveis atopia e PSI-5≥ 3 nas populações dos dois prédios em conjunto

91

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fachada do edifício selado-1 45

Figura 2 – Mapa do centro da cidade do Rio de Janeiro, com a localização relativa dos

dois edifícios avaliados no estudo piloto

46

Figura 3 – Fachada do edifício selado-2 47

Figura 4 – Fachada do prédio ventilado 48

Figura 5 –Mapa do Centro e Zona Sul da cidade do Rio de Janeiro, com a localização

relativa dos dois edifícios avaliados no estudo principal

48

Figura 6 – Aspecto do ambiente interno do edifício selado-2 50

Figura 7 – Equipamentos de refrigeração do edifício selado-2, no terraço superior 50

Figura 8 – Aspectos do ambiente interno do prédio ventilado 51

Figura 9 – Equipamento para coleta de COVs e aldeídos e demais parâmetros da QAI 53

Figura 10 – Concentração de TCOV no edifício selado-2 e no prédio ventilado 73

LISTA DE ABREVIATURAS

AAS: ácido acetilsalicílico

ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde

AO: asma ocupacional

ASHRAE: American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers- USA

CEP-UFRJ: Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ

CO2: gás carbônico

CONAMA: Conselho Nacional do Meio Ambiente

COV: compostos orgânicos voláteis

CVF: Capacidade Vital Forçada (na espirometria)

DEP: Partículas de Descarga de Diesel

DRE: doenças relacionadas a edificações

ECRHS: European Community Respiratory Health Survey

EPA: U.S. Environmental Protection Agency

HF: Humidifier Fever

IgE: imunoglobulina E

IL-8: interleucina - 8

IQ: Instituto de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro

ISAAC: International Study of Asthma and Allergies in Childhood

LADETEC: Laboratório de Apoio ao Desenvolvimento Tecnológico (do IQ)

mCOV: compostos orgânicos voláteis microbianos

MPT: material particulado total

NIOSH: National Institute for Occupational Safety and Health – USA

O3: ozônio (gás)

OMS: Organização Mundial de Saúde

ORaj : Odds Ratio ajustada

PH: pneumonites de hipersensibilidade

PSI-5 ≥3: Person Symptom Index 5maior ou igual a três

PSI-5: Person Symptom Index 5

QAI: qualidade do ar do ambiente interno

RA: rinite alérgica

RADS: síndrome da disfunção reativa das vias aéreas

SBPT: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

SED: síndrome do edifício doente

SNC: sistema nervoso central

Th2: linfócito T Helper-2

UFC: unidades formadoras de colônias (de fungos)

UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro

VAS: vias aéreas superiores

VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (na espirometria)

14

1 INTRODUÇÃO

O homem moderno passa boa parte da sua vida em recintos fechados, sobretudo no

ambiente de trabalho. Edifícios selados, ventilados artificialmente por centrais de

refrigeração, podem apresentar níveis elevados de poluentes químicos e biológicos, devido à

baixa troca de ar interno/externo, somada a emanações de diversos materiais utilizados para

forração, acabamento e mobiliário, que contém vários tipos de substâncias químicas

volatilizáveis. A própria atividade humana nesses recintos também contribui de forma

significativa para a qualidade do ar do ambiente interno (QAI).

O relato de queixas e os problemas de saúde relacionados ao tempo de permanência

em edifícios artificialmente ventilados, especialmente locais de trabalho, têm aumentado

progressivamente. Isso pode ser devido, pelo menos em parte, à exposição aos agentes físicos

e químicos presentes nesses ambientes. Contaminantes voláteis ou em suspensão, podem

entrar em contato direto com os ocupantes através da pele, mucosa dos olhos, nariz e

pulmões.1 Os fatores que contribuem para a percepção da QAI ainda não estão completamente

entendidos, mas incluem a temperatura, umidade, odores, velocidade de movimentação do ar

e a contaminação por material particulado, bioaerossóis e compostos orgânicos voláteis

(COV).2 Os problemas de saúde relacionados ao ambiente interno de edifícios não industriais

e não residenciais, em sua maioria escritórios, são denominados doenças relacionadas a

edificações (DRE).3 As DRE são consideradas específicas quando caracterizadas por

anormalidades objetivas na avaliação clínica e laboratorial, e possuem um agente causal bem

definido, como a legionelose. As inespecíficas referem-se a um grupo heterogêneo de

sintomas respiratórios, cutâneos, oculares ou até mal definidos, como cefaléia, fadiga e

dificuldade de concentração, relacionados ao ambiente de trabalho.3, 4, 5

As DRE específicas são entidades bem estudadas, as medidas necessárias para seu

controle e prevenção são conhecidas e não constituem o objeto desse estudo.

As DRE inespecíficas, também chamadas de síndrome do edifício doente (SED), têm

suscitado inúmeras pesquisas, porém não se tem encontrado associações consistentes entre os

diversos poluentes internos e as queixas de seus ocupantes, exceto em relação ao tabagismo e

ao formaldeído.6, 7 Os estudos que tentam associar os sintomas dos funcionários com a

concentração total de compostos orgânicos voláteis (TCOV) têm mostrado resultados

inconsistentes, assim como aqueles relacionados às concentrações ambientais de material

particulado total (MPT).8

15

Na quase totalidade desses estudos, no entanto, utilizam-se questionários padronizados

como forma de avaliar aspectos distintos da saúde desses indivíduos. Existem poucos estudos

associando a QAI com desfechos clínicos, avaliados objetivamente por exames médicos e

laboratoriais de seus ocupantes.

O Instituto de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) desenvolve

o Programa da Qualidade do Ar de Interiores desde 1992, através do Laboratório de Apoio ao

Desenvolvimento Tecnológico (LADETEC). Esse programa, liderado pelo Professor Titular

do Departamento de Química Orgânica, Francisco Radler de Aquino Neto, tem o intuito de

identificar problemas relativos à presença dos diversos poluentes que costumam ser

encontrados no ar de interiores, em especial para a realidade brasileira. No entanto, apesar de

algumas pesquisas já publicadas nessa área, não foi possível verificar o impacto da QAI sobre

a saúde dos que trabalham nesses ambientes. O presente estudo integra-se a essa linha de

pesquisa, com o objetivo de preencher essa lacuna, investigando clínica e laboratorialmente a

saúde dos integrantes de edifícios de escritórios, com ênfase nos sintomas respiratórios (rinite

e asma), conjugando as avaliações clínicas com os dados relativos à qualidade do ar de

interiores de prédios de escritórios.

Nossa hipótese é que a exposição aos poluentes químicos e físicos, presentes em

ambientes internos de prédios selados, possa estar associada ao aparecimento e/ou

agravamento de sintomas respiratórios das vias aéreas superiores e inferiores, e de atopia,

além dos sintomas inespecíficos de SED.

16

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 A QUALIDADE DO AR DE AMBIENTES INTERNOS

A qualidade do ar de interiores tem sido uma preocupação mundial há mais de 20 anos

e é considerado um importante problema de saúde pública, principalmente em países

dependentes de climatização artificial.1 O aumento do interesse sobre o assunto ocorreu após

a descoberta de que taxas baixas de troca de ar nesses ambientes ocasionam um aumento

considerável na concentração de poluentes químicos e biológicos. Como o homem moderno

passa boa parte de seu tempo diário em recintos fechados, sobretudo no ambiente de trabalho,

a preocupação com concentrações de contaminantes no ar em ambientes internos é

justificável.4 Em países tropicais, como no Brasil, a crescente utilização de sistemas de ar

condicionado tem chamado a atenção de pesquisadores de diversas áreas e do Ministério da

Saúde.9

A qualidade do ar de interiores depende da atmosfera externa e a concentração interna

de poluentes atmosféricos varia de 20 a 80% das concentrações externas. Entre os

contaminantes biológicos destacam-se bactérias, vírus, ácaros, esporos de fungos,

protozoários e fragmentos de insetos. Os poluentes químicos são representados

principalmente por gases inorgânicos, hidrocarbonetos, compostos orgânicos voláteis (COV)

e inseticidas. As atividades e hábitos pessoais dos ocupantes, como tabagismo, uso de

perfumes, cosméticos e desodorantes ambientais também contribuem para a degradação do ar

de interiores.10

2.2 DOENÇAS RELACIONADAS A EDIFICAÇÕES (DRE)

Problemas de saúde relacionados ao ambiente interno de edifícios não industriais e

não residenciais, em sua maioria escritórios, são denominados doenças relacionadas a

edificações (DRE).3 As DRE são consideradas específicas quando caracterizadas por

anormalidades objetivas na avaliação clínica e laboratorial, com um agente causal bem

definido. Esse tipo de doença costuma envolver o aparelho respiratório e a pele, pela maior

facilidade de contato com o contaminante ambiental. Inclui doenças como asma, pneumonia

de hipersensibilidade e infecções respiratórias, como a legionelose. Os agentes causais

induzem a doença por um ou mais possíveis mecanismos: imunológico, infeccioso, tóxico ou

irritante.11 A tabela 1 mostra algumas das DRE mais comuns, suas fontes e agentes causais.

17

Tabela 1: D R E - ESPECÍFICAS mais comuns e seus agentes acusais

TIPO DE DOE�ÇA TIPO de EDIFICAÇÃO

FO�TE I�TER�A AGE�TE CAUSAL

I�FECCIOSAS

Legionelose e Febre de Pontiac

Grandes edifícios: hotéis, escritórios

ar condicionado, água Legionella pneumophila

Flulike Illness e Gripes

Prédios escritórios Seres humanos Vírus

Tuberculose Prédios escritórios Seres humanos BK IMU�OLÓGICAS

Pneumonites por hipersensibilidade e Humidifier fever

Prédios de escritórios, Fábricas

Ar condicionado, umidificadores,

unidades de ventilação

Bactérias, fungos (aspergillus, actinomicetos)

outros microorganismos ALÉRGICAS

Rinite, Asma e Dermatites

Prédios de escritórios, Fábricas

Poeira, carpetes, forros Ácaros, fungos, outros alérgenos

IRRITATIVAS

Urticária de contato, edema laringe, faringite

Prédios de escritórios Papéis de copiadoras Resina alquilfenol novolac

Irritação vias aéreas superiores e inferiores, Dermatites

Prédios de escritórios Forração do teto, fumaça de cigarro,

combustões

Fibra de vidro, produtos de combustão (CO, NO2)

Fonte : Menzies D, Bourbeau J. 3

2.2.1 Pneumonites de Hipersensibilidade (PH)

As pneumonites de hipersensibilidade, também chamadas de alveolites alérgicas

extrínsecas, são enfermidades de origem imunológica, mas que, diferentemente das doenças

alérgicas como a asma e a rinite, não envolvem a Imunoglobulina E. Trata-se de uma forma

de doença granulomatosa intersticial pulmonar que pode ser induzida pela inalação de

diversos tipos de antígenos, oriundos de poeiras de origem biológica ou compostos químicos

de baixo peso molecular. Freqüentemente subdiagnosticadas como se fossem pneumonias

comuns, costumam acometer preferencialmente certas categorias de trabalhadores que lidam

com antígenos sabidamente associados a esse problema, como fazendeiros, criadores de

pombos, padeiros etc. 12

Surtos de PH em prédios de escritórios foram associados a sistemas de ar

condicionado contaminados por bactérias e fungos. A água estagnada em equipamentos, que

18

usam a pulverização de água para refrigerar o ar nas câmaras de captação, apresentava

diversos microorganismos potencialmente causadores dessa enfermidade.13 Antígenos de

bactérias, como o Thermoactinomyces saccharii, de fungos, como o Aureobasidium pullulans

e de amebídeos, como �aegleria gruber, já foram relacionados a casos de PH em prédios de

escritórios.12

O período de sensibilização pode variar de dias a anos. As formas agudas são mais

freqüentes e podem mimetizar infecções virais, tipo gripe, com tosse, dispnéia, febre,

calafrios e mialgia. Às vezes, podem surgir de forma explosiva, iniciando-se quatro a seis

horas após uma exposição maciça. Os sintomas tendem a reaparecer sempre que o indivíduo é

reexposto, embora com intensidade variável. Com a repetição dos episódios, sintomas

adicionais como perda de peso e dispnéia progressiva, tornam-se mais evidentes. Exposições

continuadas ao antígeno causal podem levar à doença crônica, que evolui para formas

avançadas de fibrose pulmonar.12

O diagnóstico é geralmente difícil, baseado na história clínica, epidemiológica e

ambiental do indivíduo, ou grupo envolvido. Sinais clínicos e espirográficos sugestivos de

doença intersticial, achados radiográficos compatíveis e anticorpos circulantes contra o

antígeno suspeito são os pontos cardeais para o diagnóstico, mas nem sempre presentes.

Raramente é necessário realizar exame do lavado broncoalveolar, ou até biópsia pulmonar.14

2.2.2 Febre dos umidificadores (Humidifier Fever - HF)

Pode ocorrer em ambientes onde a água que é pulverizada para refrigerar o ar nos

equipamentos de ar condicionado, ou umidificadores, é reaproveitada. A água reciclada pode

tornar-se contaminada com bactérias gram-negativas que produzem endotoxinas. As

endotoxinas inaladas seriam a causa dos sintomas típicos da HF. Os indivíduos afetados

costumam apresentar febre, mal-estar, tosse e dor no peito 4 a 8 horas após a exposição. Esses

sintomas desaparecem completamente após algumas horas. Rylander e Haglind relataram 20

casos entre 50 trabalhadores de uma gráfica, cujos sintomas apareciam quando os equipamentos

umidificadores da gráfica estavam ligados e desapareciam quando esses eram desligados. Estudos

mostraram que a água estava contaminada com pseudomonas e que a quantidade de endotoxinas no

ambiente, com o equipamento ligado, atingia 0.13-0.39 µg/m3.15

Embora considerada uma forma de PH, inclusive com muitos casos apresentando sorologia

positiva para antígenos microbianos, a diferença consiste em que na HF os sintomas são provocados

pela inalação de endotoxinas de gram-negativos, e não pelos antígenos específicos da bactéria

19

suspeita. A instilação de endotoxinas diretamente no pulmão de indivíduos sadios provoca uma

resposta celular imediata, onde predominam neutrófilos e diversas citocinas, e uma fase tardia, 24 a 48

horas depois, caracterizada pela infiltração de macrófagos, monócitos e linfócitos. No entanto, a maior

parte dos mediadores inflamatórios retorna aos níveis basais nas primeiras 24 horas, confirmando o

caráter transitório das alterações.16

2.2.3 Legionelose (Legionnaires’ Disease e Pontiac Fever)

A Legionellose está associada à contaminação do ar de ambientes internos. O agente

responsável, Legionella pneumophila, atinge os pulmões por aspiração ou inalação direta e

tem sido encontrado em sistemas de refrigeração de ar, umidificadores, banheiras, torneiras,

piscinas, etc. Desde a primeira epidemia em 1976, na Filadélfia, numa convenção de

legionários onde se descobriu e batizou o patógeno, várias epidemias de Legionellose têm

sido relatadas, em diferentes países e a partir de diversas fontes de contágio.17

A Doença dos Legionários (Legionnaires’ Disease) é classificada como uma forma

de pneumonia atípica, que acomete preferencialmente indivíduos com mais de 50 anos,

especialmente os imunodeprimidos, fumantes ou alcoólatras. A semelhança com outras

pneumonias atípicas baseia-se no tipo de tosse, relativamente não produtiva, e na pouca

freqüência de secreção purulenta, comuns na pneumonia bacteriana aguda. Porém, suas

manifestações clínicas, evolução e taxa de letalidade são mais graves.18

O período de incubação da Legionellose varia de dois a dez dias e sua apresentação

clínica oscila desde uma tosse leve com febre baixa até estupor, com infiltrados pulmonares

disseminados e falência múltipla dos órgãos. A taxa de mortalidade é alta em

imunodeprimidos (80%) e em casos não tratados (31%), enquanto em indivíduos sadios

tratados, varia de 0 a 11%. O diagnóstico é microbiológico, através de escarro induzido ou

lavado bronco-alveolar. A determinação de antígenos solúveis na urina é um método rápido,

barato, fácil e altamente sensível para o diagnóstico. 18

A Febre de Pontiac (Pontiac Fever) é uma forma leve de infecção por legionela,

aguda, autolimitada, semelhante a uma gripe, que se resolve em dois a cinco dias sem

tratamento. Não se desenvolve pneumonia. Mal-estar, astenia e mialgia ocorrem em 97% dos

casos. Febre, cefaléia, tosse, dor de garganta, e até dispnéia e dor torácica são outros sintomas

que podem estar presentes. A recuperação ocorre em dois a cinco dias, mesmo sem

tratamento. Sua patogênese ainda não está bem entendida, mas idade, sexo e tabagismo não

parecem ser fatores de maior risco.19

20

O diagnóstico é feito por soroconversão dos anticorpos específicos. Como a Doença

do Legionário, costuma apresentar-se de forma epidêmica e a contaminação também se dá

pela aspiração de aerossóis contaminados por Legionela, embora de sorotipos diferentes. Já

foram relatados surtos associados a sistemas de refrigeração do ar 20, mas, devido à sua

benignidade e à pouca especificidade dos sintomas, a Pontiac Fever costuma ser

subdiagnosticada e subnotificada. 19

2.2.4 Asma

A asma é uma condição complexa e multifatorial, determinada pela interação de fatores

genéticos e ambientais, levando a um estado de inflamação crônica das vias aéreas, que se

manifesta por sintomas variáveis e recorrentes, obstrução respiratória e hiperresponsividade

brônquica.21 A interação desses fatores determina a freqüência dos sintomas, o grau de gravidade e

a resposta ao tratamento. Trata-se de uma doença respiratória cuja descrição remonta à Grécia

antiga. A palavra asma origina-se do vocábulo grego “asthma”, que significa sufocação, tendo sido

empregada já por Hipócrates.22

Na maioria dos indivíduos com asma brônquica é possível identificar evidências

pessoais e/ou familiares de atopia, uma condição geneticamente determinada para a produção

exagerada de IgE específica para antígenos ambientais comuns.23 O termo, de origem grega,

que significa “doença estranha”, foi usado originalmente por Coca e Cooke 24, em 1923, para

agrupar os indivíduos que possuíam a capacidade peculiar de tornarem-se sensíveis a

determinadas proteínas, às quais freqüentemente se expunham por seus hábitos de vida e meio

ambiente.

A asma tem um componente hereditário, mas a genética envolvida é complexa e ainda

não totalmente explicada. A atopia, isoladamente, constitui-se no mais forte fator de risco já

identificado para asma.25 O desenvolvimento da asma parece resultar de uma interação entre

fatores do hospedeiro (genéticos) e exposições ambientais.26

Nas últimas décadas a freqüência e a gravidade da asma aumentaram

significativamente, atingindo altas taxas de prevalência, inclusive no Brasil.27 Embora nos

últimos anos tenha sido observada certa estabilização no crescimento das doenças alérgicas,

as taxas no Brasil continuam muito elevadas.28 Fatores genéticos não explicam nem o

aumento da prevalência nas últimas décadas nem as diferenças significativas de prevalência

entre regiões de origem étnica similar. Portanto, é muito provável que fatores ambientais

sejam os responsáveis pelo aumento da expressão da asma e doenças alérgicas.26 Nível sócio-

21

econômico, urbanização, clima, tamanho da família, exercícios físicos, dieta e poluentes intra

e extradomiciliares, interagindo com fatores constitucionais como sexo e características

atópicas, devem estar relacionados à grande variabilidade na prevalência de asma e ao

aumento da sua incidência no decorrer do tempo.29, 30

Segundo o Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma–Summary Report 2007 31, promovido pelo �ational Heart, Lung and

Blood Institute (USA), a asma pode ser definida como uma doença inflamatória crônica das

vias respiratórias, na qual diversas células e elementos celulares participam: em particular

mastócitos, eosinófilos, neutrófilos (especialmente nas exacerbações súbitas, crises fatais,

asma ocupacional e em fumantes), linfócitos T, macrófagos e células epiteliais.

Em indivíduos suscetíveis, essa inflamação causa episódios recorrentes de tosse

(especialmente à noite, ou de madrugada), sibilos, dispnéia e aperto no peito. Os episódios

estão associados à obstrução difusa do fluxo aéreo, que geralmente é reversível

espontaneamente ou com tratamento. A limitação ao fluxo aéreo é causada por diversas

alterações nas vias respiratórias, todas influenciadas pelo processo inflamatório:

broncoconstricção e hiperresponsividade brônquica em resposta a vários estímulos, inclusive

alérgicos ou irritativos; edema da mucosa, hipersecreção e espessamento do muco, como

conseqüência da inflamação persistente; e, em alguns casos, remodelamento brônquico, com

fibrose da membrana basal, destruição de células epiteliais, hipertrofia da musculatura lisa e

nova gênese vascular. Essas alterações estruturais são persistentes e limitam a reversibilidade

das vias respiratórias.31

Dois fatores são considerados os mais importantes no desenvolvimento, persistência e

gravidade da asma: os alérgenos inaláveis (especialmente ácaros da poeira domiciliar e

fungos) 32 e infecções virais respiratórias (incluindo o vírus sincicial respiratório e o

rinovírus).

As infecções próprias da primeira infância induziriam a resposta imune a uma diferenciação

para um perfil de resposta inflamatória denominado Th1 (Linfócito T-Helper-1), onde predominam

certas citocinas, como a interleucina-12 (IL-12) e o interferon-γ. Essa resposta Th1 por sua vez

inibe o desenvolvimento da resposta Th2 (Linfócito T-Helper-2), típica dos atópicos, onde

predominam citocinas como a IL-4 e IL-5. Portanto, menor exposição a infecções ou a alguns

produtos derivados de bactérias, como endotoxinas ou lipopolissacarídeos (LPS), no início da vida

poderia favorecer a expressão de um fenótipo alérgico, a partir do perfil imune tipo Th2.33 Alguns

estudos sugerem que crianças de famílias ou nações mais ricas, vivendo em melhores condições de

22

saneamento e com fácil acesso às medidas de higiene, estariam mais protegidas de infecções na

primeira infância. Em contrapartida, estariam mais expostas a ambientes confinados e cheios de

alérgenos, portanto com mais chance de desenvolver o sistema imune com um perfil de resposta

Th2 e, portanto, mais predispostas às doenças atópicas.26 Esta seria a “hipótese da higiene”.

Alguns pesquisadores, entretanto, têm contestado a validade e aplicabilidade desta hipótese

em países em desenvolvimento, como o Brasil. Mallol e cols., analisando os dados do estudo

International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC , constataram que apesar da alta

prevalência de infecções gastroentéricas e respiratórias na infância e das precárias condições de

higiene, a prevalência de sintomas respiratórios relacionados à asma na América Latina é, no

mínimo, tão alta quanto a encontrada em países desenvolvidos, mais ricos e com melhores

condições de higiene.34

Outros fatores ambientais ainda estão em estudo: exposição à fumaça do cigarro, à

poluição atmosférica 35 e fatores dietéticos, como a obesidade.36 Apesar de diversas pesquisas

nessa área, o papel desses fatores no aparecimento e desenvolvimento da asma ainda não está

totalmente definido.31

2.2.4.1 Asma ocupacional

Pela definição clássica, asma ocupacional (AO) é uma “limitação variável ao fluxo

aéreo causada por um agente específico do local de trabalho”.37 Trata-se de uma condição

caracterizada por obstrução reversível das vias respiratórias, associada a hiperresponsividade

brônquica (HB), causada pela inalação de poeiras, gases, fumaças ou vapores produzidos ou

incidentalmente presentes no local de trabalho. Esses agentes podem induzir sintomas

respiratórios em indivíduos expostos nos locais de trabalho. Também podem causar reações

adversas, efeitos irritativos, sensibilização, ou induzir alterações corrosivas no aparelho

respiratório, dependendo de sua composição, concentração e duração da exposição. 37

A asma ocupacional pode ser classificada em imunológica e não imunológica. A asma

imunológica inicia-se após um período de latência, que pode variar de meses a anos,

necessário para a sensibilização do indivíduo ao agente causal. Esse grupo engloba a AO

alérgica, induzida por resposta imune mediada pela imunoglobulina E (IgE), e AO na qual a

resposta IgE mediada não pode ser demonstrada de forma consistente (compostos de baixo

peso molecular, como os di-isocianatos e acrilatos, entre outros). A inalação de proteínas de

peso molecular alto, glicoproteínas ou alguns outros tipos de peptídeos, presentes no ambiente

de trabalho, pode sensibilizar os indivíduos predispostos, resultando na produção de IgE

23

específica. Os sintomas são os clássicos da asma alérgica, às vezes precedidos de sintomas

nasais e / ou oculares, e tendem a se intensificar ao longo da semana de trabalho.38

Certos compostos de peso molecular baixo também estão associados à asma

ocupacional alérgica, como os sais de certos metais, penicilina e formaldeído, um COV para o

qual existem evidências de reações alérgicas respiratórias em crianças no ambiente

doméstico.6

A variante não imunológica não precisa de latência para que os sintomas ocorram.

Pode ser precipitada pela exposição a altas concentrações de substância irritante no local de

trabalho e os sintomas aparecem imediatamente, ou poucas horas após a exposição. Essa

entidade clínica foi definida como asma induzida por irritante. A forma mais definitiva de

asma induzida por irritante é a “síndrome da disfunção reativa das vias aéreas” (RADS), que

pode ocorrer após uma única exposição a altas concentrações de vapores ou fumaças

irritantes. 39

Alguns autores sugerem que a asma agravada pelo ambiente de trabalho seja

considerada como asma ocupacional.40 Trata-se de asma pré-existente ou concorrente, que é

exacerbada pelo local de trabalho. A exposição a poeiras, fumaças, ar seco, frio e aerossóis,

comuns no ambiente de trabalho, poderiam agravar a asma, especialmente nos indivíduos

com doença mais grave ou mal controlada.38

Kogevinas e cols.41, estudando o risco relativo de desenvolvimento de asma em

adultos, observaram que mais de 10% de todos os casos iniciados na vida adulta foram

devidos à exposição a substâncias do ambiente de trabalho. Os maiores riscos estavam em

substâncias de peso molecular alto, mas a exposição a agentes de peso molecular baixo ou a

irritantes, como látex, isocianatos e produtos de limpeza, também contribuíram

significativamente para o aparecimento de asma. Os indivíduos que já eram atópicos, ou

tinham história familiar de asma apresentaram maior risco de desenvolver asma ocupacional.

Algumas evidências experimentais controladas de exposição de seres humanos,

sugerem que os COV possam ter uma ação como irritante respiratório, mas pesquisas

investigando os efeitos dos COV sobre as vias respiratórias inferiores ou o sistema imune são

escassas. O formaldeído, um COV, largamente usado na indústria de derivados de madeira, é

tóxico em altas concentrações e pode induzir efeitos irritativos. Mas alguns estudos

mostraram que ele também poderia agir como um hapteno e desencadear uma resposta

alérgica mediada por IgE, ou uma dermatite de contato.42

24

Ainda não existem evidências associando ambientes de escritórios com a asma

ocupacional, exceto nos casos de asma agravada pelo ambiente de trabalho.40 Esse tema ainda

está aberto a novas pesquisas, em busca de mais evidências.

2.2.5 Rinite

Rinite é definida como inflamação da mucosa nasal e é caracterizada principalmente

pelos seguintes sintomas: coriza, espirros, prurido e entupimento / congestão nasal. Esses

sintomas ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos, por mais de uma hora na maioria

dos dias.43

A rinite alérgica (RA) é um distúrbio sintomático do nariz, decorrente da inflamação

da mucosa nasal mediada por IgE, após a exposição a alérgenos. Trata-se da forma mais

comum de rinite não infecciosa e, muitas vezes, está associada a sintomas oculares.44

Classicamente, a RA era subdividida em RA sazonal e RA perene, dependendo da

etiologia, relacionada à alergia a polens e, por isso, era mais observada nas estações polínicas

(sazonal); ou conseqüente à exposição a alérgenos de ácaros e fungos, presentes o ano todo e,

portanto, com manifestações perenes. Atualmente, devido a diversos fatores como mudanças

climáticas e de estações polínicas, sensibilizações múltiplas a ácaros e fungos naqueles já

alérgicos a polens, além de certa sazonalidade nas manifestações da RA por ácaros, essa

classificação foi substituída por RA intermitente ou RA persistente.45

A forma intermitente apresenta sintomas que duram até quatro dias por semana ou

menos de quatro semanas. Pode ser de intensidade leve ou moderada / grave. Na forma

persistente, os sintomas apresentam-se por mais de quatro dias por semana ou mais de quatro

semanas e, quanto à intensidade, também pode ser leve ou moderada / grave.

Várias condições não-alérgicas podem causar sintomas similares, como infecções

virais, distúrbios hormonais, anormalidades anatômicas, e o uso de certos medicamentos,

como ácido acetilsalicílico (AAS) e outros antiinflamatórios não-hormonais. Fatores

ambientais, como agentes físicos, químicos, e emocionais também podem induzir sintomas

nasais que mimetizam a RA, inclusive em ambientes ocupacionais. 45

2.2.5.1 Rinite ocupacional

25

Rinite ocupacional ou doença ocupacional das vias aéreas superiores (VAS) é

classicamente definida como um conjunto de “reações alérgicas ou irritativas das VAS

causadas ou agravadas por agentes do local de trabalho.46 Também conhecida como rinite

relacionada ao ambiente de trabalho, surge em resposta a agentes em suspensão aérea

presentes no local de trabalho. Costuma ser sub-diagnosticada, devido à falta de um relato

adequado ou à falta de percepção do médico. Deve ser suspeitada quando os sintomas estão

associados com a exposição ao ambiente de trabalho.47

Devido à alta prevalência de rinite na população em geral, independente da causa, são

necessários testes objetivos para se comprovar a origem ocupacional dos sintomas, como

medidas objetivas da obstrução nasal (rinomanometria ou pico de fluxo inspiratório nasal) e

pesquisa de mediadores inflamatórios da mucosa, através de técnicas de lavado nasal. No

entanto, mesmo com esses exames sofisticados, pode não ser possível demonstrar a origem

ocupacional da rinite. A vigilância de trabalhadores sensibilizados é importante porque pode

permitir a detecção precoce de asma ocupacional.

Os agentes ocupacionais são os mesmos que podem desencadear asma ou rinite

ocupacional. Dentre eles, destacam-se os isocianatos, farinha de trigo, pó de madeiras,

animais de laboratórios, insetos, resinas e colas, látex, sais de metais, glutaraldeido e

anidridos. Os agentes de baixo peso molecular são responsáveis por mais de 50% dos casos,

no entanto, mais de 250 compostos químicos já foram identificados. Alguns deles, como o

cloro, podem induzir rinite irritativa em 30% a 50% dos trabalhadores expostos.48

Sintomas nasais e oculares são queixas comuns entre trabalhadores de prédios de

escritórios refrigerados artificialmente, e fazem parte da clássica Síndrome do Edifício

Doente. A precária qualidade do ar, atribuída à emissão de COV, mesmo em concentrações

inferiores aos níveis considerados críticos, costuma estar associada à alta prevalência desses

sintomas, que também têm sido chamados de “irritação sensorial”.49 Essas manifestações,

decorrentes da irritação dos olhos, nariz e garganta, não devem ser confundidas com a RA.

No entanto, existe um subgrupo de pessoas que pode ser mais sensível aos COV e, como na

asma ocupacional, os atópicos parecem ser mais suscetíveis à irritação sensorial.50

Da mesma forma, a alta concentração de ácaros e fungos em certos ambientes de

trabalho pode ser responsável pelas manifestações de rinite ou de asma. No entanto, essas

manifestações serão mais pronunciadas nos indivíduos atópicos. Embora a exposição

prolongada e repetida a esses agentes alergênicos possa estar associada à sensibilização e ao

26

desenvolvimento dessas enfermidades em crianças 32, não existem evidências de que possam

ser responsáveis pelo surgimento desses processos em indivíduos adultos não atópicos.

2.2.6 DRE Inespecíficas: Síndrome do Edifício Doente

DRE inespecíficas, ou “sintomas relacionados a edificações” referem-se a um grupo

heterogêneo de sintomas respiratórios, cutâneos, oculares ou até mal definidos, como cefaléia,

fadiga e dificuldade de concentração, relacionados ao ambiente de trabalho e são também

conhecidas como Síndrome do Edifício Doente (SED).5, 51

O termo Síndrome do Edifício Doente é usado para descrever situações nas quais os

ocupantes de um determinado edifício experimentam efeitos adversos à saúde e ao

conforto.4,52 Esse tipo de problema passou a ser relatado na década de 70, quando houve

escassez de energia nos países desenvolvidos. Como maneira de racionar a energia, surgiram

os edifícios selados. Os ambientes interiores passaram a ter níveis elevados de poluentes,

devido à troca de ar interno / externo baixa, somada a diversos produtos usados como

forração, acabamento e mobiliário, que contém vários tipos de substâncias químicas, além de

contaminantes gerados pela própria atividade humana. Essas condições geraram um aumento

significativo das queixas relacionadas à qualidade do ar em ambientes fechados.

Sabe-se que uma série de fatores pode estar associada a SED: contaminantes do ar

(COV, formaldeído, poeiras, material particulado inalável, fibras, asbestos); bioaerossóis

(fungos, bactérias, vírus); e outros fatores ambientais, como tabagismo passivo, umidade,

sistemas de refrigeração, carpetes, entre outros. 3, 11

Os sintomas mais comuns de SED são irritação e obstrução nasal, irritação e secura na

garganta e nos olhos, desidratação e irritação da pele, dor de cabeça, letargia e cansaço

generalizado levando à perda de concentração. O diagnóstico se faz pela ocorrência de dois

ou mais sintomas, que se manifestam pelo menos duas vezes na semana, no interior do prédio

e que regridem quando a pessoa se afasta do ambiente em questão, na ausência de diagnóstico

de doenças definidas. No entanto, para um determinado indivíduo, não existe uma definição

clínica para a SED, e ela permanece como um diagnóstico de exclusão.52

Os sintomas não estão relacionados a uma substância específica, mas costumam ser

atribuídos à exposição a uma combinação de substâncias, ou a uma maior sensibilidade do

indivíduo a concentrações baixas de contaminantes ambientais (Ex: atopia, rinite ou asma pré-

existente). Na maioria das vezes os sintomas são reversíveis e desaparecem ou melhoram

27

quando o indivíduo deixa o local.53 Não se pode afastar a hipótese, ainda de difícil

comprovação, do sinergismo entre fatores de agressão, principalmente, no caso de indivíduos

sensíveis a substâncias químicas.54

Diversas pesquisas bem desenhadas têm sido conduzidas nessa área nos últimos anos,

no entanto, tem sido difícil demonstrar evidências de relação causal entre os inúmeros

compostos químicos encontrados nos ambientes internos e os diversos sintomas relatados de

SED.11, 55 A maior parte das pesquisas sobre SED baseia-se na aplicação de questionários aos

funcionários de um determinado prédio, indagando sobre a presença dos sintomas mais

comumente relacionados à SED.

Com o objetivo de padronizar o diagnóstico e permitir comparações entre diferentes

estudos, a Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome, do Reino

Unido, desenvolveu um questionário padrão sobre esse tema, composto por questões relativas

ao conforto do ambiente de trabalho, bem-estar pessoal e presença de sintomas respiratórios e

gerais. Através da conjugação de suas respostas, pode-se calcular um escore de sintomas, que

refletem a qualidade do meio ambiente interior. A conjugação das respostas de cada indivíduo

aos cinco sintomas principais (secura nos olhos, nariz entupido, garganta seca, dor de cabeça

e letargia/cansaço) constitui o PSI-5 (Person Symptom Index 5) e a média dos PSI-5 de todos

os funcionários do edifício compõe o BSI-5 (Building Symptom Index 5), que avalia o nível

de problemas da edificação.56 Este foi um dos instrumentos utilizados na pesquisa aqui

desenvolvida, da qual alguns resultados preliminares já foram divulgados. (APÊNDICE A)

Estudos mais recentes, porém, mostram que os sintomas naso-oculares e faríngeos são

muito prevalentes na maioria das pesquisas sobre SED e, por isso, alguns autores estão

classificando-os num só grupo, denominado “irritação sensorial”. Essas queixas são

freqüentes, mesmo em ambientes internos onde as concentrações de poluentes estão abaixo

dos valores considerados como limite para o desenvolvimento de irritação dos olhos, nariz ou

garganta.54

Da mesma forma, sintomas inespecíficos e gerais, como cefaléia e letargia ou fadiga,

costumam ser observados com grande freqüência nesses estudos. No entanto, como essas

queixas costumam ter alta prevalência na população em geral, não se pode afirmar que sejam

decorrentes de más condições ambientais. Outros fatores ligados ao trabalho poderiam estar

associados, como o estresse da própria atividade profissional ou decorrente de excessiva carga

de trabalho, ou ainda outros fatores emocionais.57 Por outro lado, alguns estudos têm

28

questionado as concentrações de poluentes consideradas limites para o aparecimento de

sintomas, assim como a presença de outros poluentes não detectados classicamente, que

poderiam estar associados à maior prevalência dessas manifestações.58, 59

As considerações acima mostram que a discussão desse tema ainda está em aberto e as

pesquisas têm se multiplicado, em busca de novos conhecimentos nessa área. Esse tema é um

dos objetos do presente estudo, que pretende trazer novas descobertas e contribuir para o

melhor conhecimento científico nessa área.

2.3 QAI - CONTAMINANTES E POLUENTES INTERNOS

A qualidade do ar de interior tem sido avaliada com base em parâmetros físico-

químicos e microbiológicos, como temperatura, umidade relativa, material particulado,

compostos orgânicos voláteis (COV), aldeídos, dióxido de carbono, fungos e bactérias.

No Brasil, apenas nos últimos 15 anos tem-se dado atenção às inter-relações entre o

meio ambiente, o ambiente de trabalho e a saúde do trabalhador. Poucas pesquisas associando

a QAI com a saúde do trabalhador foram desenvolvidas em nosso país. Políticas públicas de

regulamentação deste setor são de adoção recente. Somente em 1998 o Ministério da Saúde

publicou a Portaria 3523, que aprovou o Regulamento Técnico relativo a padrões da

qualidade do ar e à limpeza dos sistemas de climatização, visando à prevenção de riscos à

saúde dos ocupantes de ambientes artificialmente climatizados, e identificando os poluentes

de natureza física, química e biológica, bem como suas respectivas fontes.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (ANVISA)

também preocupada com o bem-estar da população e, por determinação da portaria

supramencionada, publicou a Resolução 176 de 24 de outubro de 2000 9 com algumas

orientações técnicas sobre “Padrões Referenciais da Qualidade do Ar de Interiores em

ambientes climatizados artificialmente de uso público e coletivo”. Revisões posteriores

atualizaram os valores de referência, tornando-os bem próximos aos fixados por outras

instituições internacionais. Do ponto de vista científico, Aquino Neto e Brickus 60 sugeriram

valores máximos para contaminantes presentes em ar de ambientes internos mais adaptados à

realidade brasileira, mas baseados nas recomendações de organismos internacionais e

nacionais. De modo análogo Kulcsar e Siqueira sugeriram valores máximos para a presença

de microorganismos em ambientes internos.61

29

Dentre os contaminantes usualmente monitorados estão o dióxido de carbono (CO2), o

monóxido de carbono (CO), os compostos orgânicos voláteis totais (TCOV) e COV

individuais, os compostos orgânicos semivoláteis, material particulado, nicotina e

microorganismos. A Tabela 2 mostra as fontes mais comuns desses compostos.

Tabela 2: Fontes típicas de poluição do ar em ambientes internos e externos

Poluente Maiores fontes de emissão

Dióxido de carbono Atividade metabólica, atividades de combustão, veículos motores

Monóxido de carbono Queima de combustível fóssil, aquecedores a gás ou querosene, fogão, fumaça de cigarro

Formaldeído Materiais de construção e mobiliário

COV Adesivos, solventes, materiais de construção, volatilização, combustão, pintura, fumaça de cigarro; atividades de limpeza; fotocopiadoras, impressoras a laser; atividades industriais, tráfego

Partículas Re-suspensão, fumaça de cigarro, produtos de combustão, atividades de limpeza, atividades industriais, tráfego

Microrganismos Pessoas, animais, plantas, sistema de ar condicionado

Benzeno Tolueno e Xilenos

Tintas, adesivos, resinas, desinfetantes, germicida, fumaça de cigarro, combustível fóssil, refinarias de petróleo.

Fontes: Gioda A, Aquino Neto FR 62 e Jones A P 63

2.3.1 Agentes físicos: temperatura, umidade relativa do ar e velocidade do ar

A percepção do ar seco no ambiente interno sempre esteve associada a sintomas de

irritação da mucosa dos olhos (olhos secos) e vias respiratórias superiores (irritação

sensorial), que são um componente importante da SED. No entanto, estudos recentes têm

demonstrado que a temperatura e a umidade do ar afetam a percepção da QAI de um modo

diferente. O ar de ambientes internos é percebido como menos aceitável de acordo com o

aumento da sua temperatura e/ou da umidade. A aceitabilidade da qualidade do ar diminui

linearmente com o aumento de sua temperatura e umidade.64, 65

O ar é percebido como fresco e aceitável quando está frio e seco. Essa percepção

contrapõe-se até ao aumento da taxa de ventilação. Diminuir a temperatura e umidade do ar

compensou os efeitos negativos da redução do suprimento de ar externo, de 10 para 3,5 litros

por segundo. A intensidade de fadiga, cefaléia e dificuldade de raciocínio claro melhoraram

com uma leve redução na temperatura e umidade do ar.66

30

Estudos de exposição de seres humanos mostraram que a umidade relativa do ar baixa

(10%) tinha mínimo ou nenhum efeito no desenvolvimento de ressecamento de mucosas dos

olhos e vias respiratórias 67, confirmando a tendência do ar seco como padrão de qualidade. A

maior concentração de COV no ambiente interno é que seria a responsável pelos fenômenos

de irritação das mucosas oftálmica e respiratória. Os sintomas de irritação dos olhos, nariz e

garganta, também são chamados de “irritação sensorial” (do inglês sensory irritation).

Estudos mais recentes, no entanto, levantam questões sobre a inter-relação entre a

umidade relativa do ar e a concentração e qualidade do material particulado e dos COV do

ambiente interno. Essa inter-relação, além de outros fatores como exposição a monitores de

computador, copiadoras na sala, etc., poderia estar associada à irritação sensorial. Por isso, a

questão da temperatura e umidade relativa do ambiente ainda requer mais pesquisas.68

2.3.2 Material particulado total

O material particulado é a forma mais visível de poluição do ar. Trata-se de uma

mistura de partículas sólidas ou líquidas em suspensão no ar, composta por substâncias

orgânicas e inorgânicas, incluindo hidrocarbonetos aromáticos, traços de metais, nitratos e

sulfatos.63

O termo “material particulado total” refere-se à matéria total em fase líquida e/ou

sólida no ar, que é coletável. O atrito entre partes que se movimentam ao varrer, tirar a poeira,

ou limpar utilizando aspiração a vácuo contribuem para a formação de partículas sólidas no

ar; umidificadores e vários tipos de “sprays” produzem partículas líquidas. O ato de fumar ou

cozinhar produz a condensação de aerossóis, tanto sólidos, como líquidos.4

O material particulado varia em tamanho, composição e origem. Os fatores que

determinam a deposição das partículas no aparelho respiratório são a sua anatomia, o padrão

de fluxo aéreo, o modo de inalação e as propriedades aerodinâmicas das partículas. O

tamanho é o principal determinante. Partículas maiores ficarão depositadas na região

nasofaríngea. Partículas com diâmetro aeroespacial menor que 10 µm, chamadas de material

particulado inalado ou PM10, ultrapassam a região nasal e são depositadas nas regiões

traqueobrônquica e pulmonar. As menores de 5 µm de diâmetro geralmente penetram nas

pequenas vias e são depositadas por sedimentação gravitacional. As menores que 0,5 µm

(partículas ultrafinas) deslocam-se entre moléculas de gases e podem depositar-se por difusão

browniana.69

31

Dada a natureza heterogênea do material particulado, não é possível formular uma

relação direta entre a exposição a um composto específico e seus efeitos sobre a saúde

humana. Sua ação pode estar relacionada tanto aos efeitos físicos das partículas quanto à sua

composição química. A constrição das vias aéreas, por irritação mecânica das partículas

inaladas, pode ser confundida com os efeitos broncoconstritores e/ou inflamatórios de seus

componentes químicos.70

Em ambientes externos o material particulado é, geralmente, produzido a partir da

queima de madeira ou combustível fóssil. Um dos principais componentes em suspensão nos

grandes centros urbanos são as “Partículas de Descarga de Diesel” (DEP), que chegam a

constituir cerca de 40% do PM10 de uma cidade grande. A maior parte das DEP possui

diâmetro menor que 1 µm (partícula ultra-finas), o que as torna facilmente inaláveis. Possuem

um núcleo de carbono inerte contendo combustível petroquímico não queimado, compostos

por hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, constituídos quimicamente por três a cinco anéis

de benzeno.71 Essas partículas têm a capacidade de induzir profundos efeitos inflamatórios

sobre a mucosa respiratória e de atuar sobre o sistema imune, induzindo e diversificando a

produção de IgE. As DEP têm sido associadas ao aumento da prevalência de asma observado

nos últimos anos.35, 72

Trabalhos realizados no Brasil apontam concentrações médias entre 14,8 a 95,1 µg/m3

para MPT em ambientes internos e 15,8 a 81,2 µg/m3 para ambientes externos.62 Entretanto,

estudos recentes tentando associar os sintomas de trabalhadores de prédios de escritórios com

as concentrações de material particulado no ambiente, têm se mostrado inconsistentes.

2.3.3 Agentes biológicos: fungos e bactérias

O crescimento de fungos é influenciado pela umidade, nutrientes no substrato, pH,

temperatura e luz. A umidade é a principal responsável pelo crescimento. As bactérias e os

fungos são encontradas em ambientes internos em locais mais úmidos e com água parada.73

As concentrações de esporos de bactérias e fungos no ambiente interno são freqüentemente

baixas, mas podem variar em diferentes ordens de grandeza com o tempo e condições

propícias.74

A inalação é a rota primária de exposição ao bioaerossol. As maiores retenções nos

alvéolos são de partículas com 1 a 2 µm, do tamanho de muitas bactérias, porém menor que

os esporos dos fungos. Esses microorganismos transportados para o pulmão podem causar

infecções, tais como a aspergilose (causada por membros do gênero Aspergillus), a doença

32

dos legionários e outras doenças específicas, já descritas anteriormente (vide DRE

específicas).

Se os esporos encontram condições adequadas aparecerão em uma sucessão particular

de acordo com a umidade. Algumas espécies de fungos são conhecidas por serem alergênicas.

Destacam-se os do gênero Aspergillus, dentre eles o A. fumigatus, o Cryptococcus

neoformans, a Cândida albicans, o Cladosporun ssp. e a Alternaria alternata. Os três

primeiros são os mais comuns patógenos oportunistas que põe em risco a saúde humana.75

Diversos estudos têm mostrado associação entre a umidade do ambiente interno e

sintomas respiratórios, a maioria deles relacionados com a presença de fungos no ambiente.76

O mais importante patógeno é o Aspergillus fumigatus, que se prolifera facilmente nos

ambientes internos, e é responsável por 80% a 90% dos casos de aspergilose, tanto da forma

invasiva quanto da forma relacionada à hipersensibilidade (aspergilose broncopulmonar

alérgica – ABPA).77, 78

O mofo no ambiente interno exala odores desagradáveis que pioram a percepção da

qualidade do ar. Além disso, as doenças alérgicas clássicas, como rinite, conjuntivite, sinusite

e asma, podem ser mediadas por IgE específica para determinados fungos e terem seus

sintomas exacerbados quando da exposição em ambientes internos.79

A exposição aos antígenos fúngicos pode precipitar reações imunes em indivíduos

geneticamente predispostos e resultar no aparecimento de doenças imuno-alérgicas, como

asma, sinusite fúngica alérgica, micoses broncopulmonares alérgicas e pneumonites de

hipersensibilidade. Nesses casos, trata-se de DRE específicas, semelhantes ao que já foi

descrito com relação aos patógenos bacterianos.

Compostos orgânicos voláteis microbianos (mCOV) são responsáveis pelo odor

característico da proliferação de fungos. São produzidos em certos estágios do crescimento

das colônias, como conseqüência do seu metabolismo. Os mCOV parecem estar associados

com alguns dos sintomas relacionados à SED, como cefaléia, tonteira e dificuldade de

concentração.80

Algumas pesquisas demonstram associações entre sintomas de fadiga, cefaléia e

sintomas respiratórios com exposição a fungos, porém os mecanismos dessas interações não

foram claramente elucidados.81 Não foi possível estabelecer um nível a partir do qual a

concentração de fungos no ar afeta a saúde. Admite-se que níveis inferiores a 500 unidades

formadoras de colônias (UFC) por metro cúbico não causem danos à saúde humana.10

33

2.3.4 Agentes Químicos:

2.3.4.1 Fumaça do cigarro no ambiente

A fumaça de cigarro é considerada um dos principais componentes da poluição do ar

de ambientes internos, universalmente disseminada a despeito do crescente receio de seus

efeitos sobre a saúde dos não fumantes e de todas as campanhas educativas e tentativas de

regulamentação. A fumaça do cigarro é uma mistura complexa de mais de 4000 compostos

químicos encontrados tanto na fase volátil quanto nas partículas da fumaça. Muitos desses

compostos químicos são reconhecidamente carcinogênicos. A fumaça do cigarro no ambiente

contem as mesmas substâncias identificadas na fumaça aspirada pelo fumante. A cotinina,

metabólito da nicotina, pode ser dosada na urina e no soro de não fumantes expostos ao

tabagismo passivo e costuma refletir o grau de exposição.82

O papel do tabagismo ativo como causa de câncer de pulmão e outros cânceres, enfisema e

outras DPOC, e doenças cardiovasculares em adultos foi decididamente estabelecido.83 Entretanto, não

só os fumantes são afetados. A U.S. Environmental Protection Agency (EPA) classificou a

exposição à fumaça do cigarro no ambiente como um comprovado carcinógeno humano, além

de responsável por diversos problemas respiratórios.84 Na infância os efeitos danosos à exposição

à fumaça de cigarro são mais intensos, especialmente em lactentes e crianças menores de três anos de

idade, nas quais exposição à fumaça do cigarro tem sido associada à incidência quase duas vezes

maior de pneumonias, bronquite e bronquiolite. 85

Estudos recentes demonstraram que, em crianças, a exposição ao tabagismo passivo pode

acarretar na redução da função pulmonar, aumento do risco para doenças das vias respiratórias

inferiores, exacerbações agudas de asma, resultando em hospitalização, maior prevalência de

hiperresponsividade brônquica não alérgica, maior risco de morte súbita na infância, e maior risco

para o desenvolvimento de asma.82 A exposição pré-natal ao tabagismo materno também está

associada com o comprometimento da função pulmonar nas crianças a ao maior risco para o

desenvolvimento de asma.86

Em adultos, a exposição à fumaça de cigarro no ambiente está associada com o aumento de

sintomas respiratórios, asma, certo grau de piora da função respiratória e aumento da responsividade

brônquica. A exposição no ambiente de trabalho parece ser mais séria que a exposição doméstica. 86

Em indivíduos asmáticos que fumam, as alterações inflamatórias da mucosa brônquica costumam ser

mais intensas. Em uma pesquisa, o tabagismo induziu uma inflamação neutrofílica, associada ao

aumento de IL-8 no escarro, além da infiltração eosinofílica habitualmente observada.87 Além disso,

34

foi observada uma metaplasia das células escamosas, associada à infiltração subepitelial de

neutrófilos, traduzindo um provável efeito sobre o remodelamento brônquico.88

2.3.4.2 Compostos orgânicos voláteis (COV)

Os COV são compostos orgânicos que contêm pelo menos um átomo de carbono e um

de hidrogênio na sua estrutura molecular e que têm ponto de ebulição baixo, por isso,

voláteis. Existem em várias formas estruturais, incluindo cadeias alifáticas, anéis aromáticos,

ou como compostos halogenados ou oxigenados (álcoois, cetonas, ésteres e aldeídos). A

OMS89 define COV como compostos orgânicos amostrados por adsorção em sorvente sólido

com o ponto de ebulição menor entre 50 e 100oC e o maior entre 240oC a 260oC. A soma dos

COV individuais, separados e quantificados pela técnica de Cromatografia Gasosa de Alta

Resolução, é denominada de compostos orgânicos voláteis totais (COVT ou TCOV).

Os COV ocorrem em todo o tipo de ambiente fechado, como uma mistura de

diferentes compostos de várias classes químicas e de faixa ampla de volatilidade, massa e

tamanho. As fontes externas podem ser as principais contribuintes para a elevação da

concentração de poluentes no ar interno, especialmente em prédios localizados em áreas

urbanas e próximos a zonas industriais ou ruas com tráfego pesado. Mas os COV também têm

inúmeras fontes residenciais e comerciais, incluindo materiais de construção, adesivos, tintas,

artigos para limpeza, fumaça de cigarro, etc. Muitas vezes os níveis de COV no ar de

interiores são maiores que os níveis do ar exterior, indicando uma má qualidade do sistema de

ventilação ou um grande número de fontes poluentes internas.8

Os COV podem ser divididos em cinco classes principais: alifáticos (AL), aromáticos (AR),

oxigenados (OX), clorados (CL) e terpenos (TE).

Benzeno, tolueno e xilenos são COV de interesse especial devido a seu potencial tóxico.

Ocorrem em concentrações pequenas na natureza, mas são provenientes principalmente de

combustíveis fósseis. O benzeno é uma matéria prima importante para a indústria química e um

solvente industrial ocasional, além de estar presente na gasolina, usado para melhorar a sua

qualidade.90 Também está presente na fumaça do cigarro e é cronicamente inalado pelos tabagistas.

As exposições ambientais ao benzeno derivam principalmente dos vapores de gasolina e da

descarga de veículos automotores.91

A intoxicação por benzeno ou seus derivados pode ocorrer através da inalação, ingestão e por

rápida absorção através da pele. Os sintomas principais são dores de cabeça, confusão, perda do

controle muscular, irritação do trato respiratório e gastrointestinal. Concentrações mais elevadas

35

resultam em perda de consciência e morte. Algumas formas de câncer foram associadas à

exposição a concentrações altas de COV, especialmente o benzeno. Diversos estudos mostraram

evidências de seus efeitos carcinogênicos em seres humanos expostos, especialmente para o

desenvolvimento de certas formas de leucemia e de linfoma. 92, 93

O tolueno é neurotóxico e hepatotóxico enquanto que os xilenos são nefrotóxicos,

neurotóxicos e fototóxicos.94 Acima de uma determinada concentração esses compostos causam

irritação da mucosa dos olhos e do trato respiratório superior. Em concentrações mais elevadas

podem causar fraqueza, confusão, dores de cabeça, fadiga e depressão do sistema nervoso central

(SNC). Os efeitos neurotóxicos dos COV geralmente são observados em concentrações superiores a

32 mg/m3 para o benzeno e 50 a 180 mg/m3 para tolueno e xilenos.95

Os aldeídos são compostos orgânicos voláteis, com grande potencial de toxidez e

diferentes metodologias de análise. O formaldeído é um dos mais disseminados, e tem, como

principal fonte em ambientes internos, os materiais de construção e acabamento. O

acetaldeído é outro composto da categoria muito disseminado, resultante do metabolismo do

álcool e de agentes de limpeza. No Brasil, o uso do álcool como combustível automotor gera

altos níveis de acetaldeído na atmosfera, assim como a prática de usá-lo como material de

limpeza em ambientes fechados, pode aumentar sua concentração em ambientes internos. 63, 94

O formaldeído sempre esteve presente em diversos tipos de material de construção,

acabamento e mobiliário. Embora as forrações à base de espuma de uréia-formaldeído (UFFI)

tenham sido banidas das construções no início da década de 80, uma série de resinas à base de

formaldeído ainda são largamente utilizada em diversos materiais, empregados em

construções, reformas e decoração de ambientes, bem como na fabricação de mobiliário.

Essas resinas estão presentes em compensados e aglomerados de madeira, divisórias, painéis,

forros, revestimentos, móveis, acolchoados e diversos tipos de acabamentos. Além de

classificado como um provável carcinógeno humano pela EPA, o formaldeído age como um

irritante da conjuntiva e vias respiratórias. Os sintomas são temporários e dependem do nível

e do tempo de exposição.96

O formaldeído no ambiente interno afeta primariamente as vias aéreas superiores e os

tecidos oculares. No entanto, a exposição ao formaldeído e outros COV pode estar associada

a sintomas de asma.97 Os efeitos irritantes do formaldeído sobre as vias respiratórias já são

bem conhecidos.6

Casset e cols., realizando teste de broncoprovocação com ácaros da poeira em

indivíduos alérgicos, demonstraram aumento da reatividade brônquica ao Dermatophagoides

36

pteronyssinus após a exposição por 30 minutos a formaldeído, na concentração média de 92.2

µg/m3, abaixo do limite considerado aceitável para ambientes domésticos. Sugeriram com

isso que o formaldeído poderia estar associado a exacerbações de asma.7 Por outro lado, a

demonstração de que proteínas alteradas pelo formaldeído podem reagir como antígenos e

atuar como sensibilizantes cutâneos, permite supor que esse agente possa desempenhar um

papel como sensibilizante das vias respiratórias.51

Pesquisa recente em modelos murinos demonstrou que a exposição por tempo

prolongado, a concentrações ambientais superiores a 0,08 ppm. de formaldeído, resultava no

aumento da resposta alérgeno-específica mediada por IgE e da atividade das células �atural

Killer, no sangue periférico. Esses achados sugerem que o formaldeído possa estar associado

ao aumento da resposta alérgica em indivíduos previamente sensibilizados.98

Pesquisas realizadas no Brasil indicaram concentrações médias para benzeno entre

3,9-24,9 µg/m3 e 8,5-9,2 µg/m3; para tolueno 51,1-208,0 µg/m3 e 37,6-38,9 µg/m3 e xilenos

18,7-496,3 µg/m3 e 11,9-14,3 µg/m3 para ambientes internos e externos, respectivamente. Os

níveis de formaldeído em ambientes internos variaram de 2,2 a 105,7 µg/m3 indicando

emissão interna, uma vez que no ar externo para esses mesmos pontos, variaram de 2,9 a 14,5

µg/m3.62

A concentração de TCOV tem sido usada como um indicador para avaliar a QAI.

Costuma refletir bem os níveis de compostos químicos no ambiente e o potencial de queixas

de desconforto e sintomas de irritação de seus ocupantes.99 Alguns autores, no entanto,

questionam essa correlação e alegam não existir evidências suficientes para se atribuir esse

papel aos TCOV.100 Herzog e cols.101 avaliaram a qualidade do ar em 600 salas de 14

edifícios de escritórios na Alemanha e observaram uma associação significativa entre

exposição específica a TCOV e os sintomas de SED nos ocupantes. Os resultados mostraram

que um aumento na concentração de limoneno aumentava os sintomas relativos aos olhos.

Nesses ambientes as concentrações médias de TCOV encontradas foram de 900 µg/m3.

Outros estudos mais consistentes, no entanto, não conseguiram demonstrar evidências

de associação entre os sintomas de ocupantes de prédios e os níveis de TCOVs. Esses

estudos, na maioria das vezes referem-se a misturas de COV, que são muito complexas e

geralmente incluem muitos COV reativos. Além disso, diferentes COV possuem diferentes

perfis de toxicidade, e os diversos laboratórios podem usar metodologias distintas para a sua

caracterização, dificultando a padronização dos processos e dos resultados observados. 100

37

Não há um limite universalmente aceito para as concentrações de COV individuais

nos ambientes internos.2 Em sete diferentes estudos avaliando as concentrações internas de

TCOV em residências, os níveis variaram de 200 a 1400 µg/m3, e em estudos avaliando

escritórios, de 70 a 510 µg/m3.102

Aquino Neto e Brickus 60, avaliando a qualidade do ar de interiores, de acordo com

suas características físico-químicas, propuseram um valor de 500 µg/m3 para a concentração

de COV totais (TCOV) e de 250 µg/m3, para concentrações ambientais de benzeno, tolueno e

xilenos, como referência para a qualidade do ar interno. Outros autores, como Mølhave e

Clausen 103 sugeriram que a concentração de TCOV não deveria ser superior a 300 µg/m3 para

uma QAI adequada.

Para ambientes industriais, o �ational Institute for Occupational Safety and Health

(�IOSH - USA) 104 sugere uma concentração máxima de 0,319 mg/m3 para benzeno, 375

mg/m3 para tolueno e 435 mg/m3 para os xilenos. O último suplemento da American Society

of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE - USA), publicado em

2006, também não estabeleceu valores de referência para os TCOV ou os COV individuais,

mas sugeriu que as concentrações ambientais dos COV mais tóxicos deveriam ser inferiores a

1 ppb.105 No entanto, não existem parâmetros internacionais para ambientes não industriais.

Estudos desenvolvidos na Europa e na América do Norte, avaliando a concentração

média dos COV em ambientes diferentes, mostraram que as concentrações dos COV

individuais, são geralmente inferiores a 50 µg/m3, e muitas delas abaixo de 10 µg/m3, de

acordo com os estudos.106, 107, 108

2.3.4.2.1 COV e efeitos sobre a saúde

A exposição prolongada aos COV pode resultar em efeitos crônicos e agudos para a saúde.

Em concentrações altas, muitos COV são narcóticos potentes e podem causar depressão do SNC.

Exposição a concentrações extremamente altas de alguns COV podem resultar em sintomas como

dores de cabeça, fadiga e confusão. Esse comportamento pode progredir para o coma e convulsão.

Baixas concentrações de COV também poderiam estar associadas a sintomas neurológicos. Bakó-

Biró e cols.109 observaram uma relação entre a emissão de COV, em laboratório com um carpete

velho, e a deterioração da produtividade, traduzida por redução da velocidade e aumento de erros

de datilografia.

Níveis elevados de COV podem causar irritação dos olhos, trato respiratório, pulmões

e pele, porém, a maioria dos compostos é considerada inócua quando em concentrações

38

baixas. No entanto, existem pessoas que, com o passar do tempo, desenvolvem sensibilidade a

um determinado composto químico ou à mistura. O conjunto de sintomas relacionados à

irritação dos olhos e das vias respiratórias superiores tem sido chamado de irritação sensorial.

Sintomas de irritação sensorial têm sido atribuídos à baixa QAI, conseqüente da emissão de

COV no ambiente, mesmo em concentrações bem abaixo daquelas consideradas limítrofes

para os efeitos irritativos dos COV. 49, 100

No entanto, explicar os sintomas de irritação sensorial como conseqüência da

exposição a níveis de COV tão abaixo dos valores reconhecidos para a irritação de olhos e

vias respiratórias, tem sido difícil, à luz dos conhecimentos atuais.54 Alguns autores suspeitam

que a sensação de irritação possa ser decorrente da percepção de odores desagradáveis do

ambiente, mais do que devido à irritação química, possivelmente uma reação psicológica

associada à idéia de toxicidade do ambiente.2, 110

Alguns estudos controlados com seres humanos sugerem que a ação dos COV seja

devida a um processo de irritação inespecífica111, 112, mas pesquisas experimentais

direcionadas para as vias respiratórias inferiores ou os efeitos imunológicos dos COV ainda

não conseguiram elucidar bem a questão. A presença de ozônio no ambiente, e sua reação

com alguns COV, pode gerar novos gases e radicais oxidativos, além de aerossóis secundários

que podem contribuir para a “irritação sensorial”. Por exemplo, compostos terpênicos

reagindo com ozônio e óxidos de nitrogênio podem formar radicais oxidativos que são

potentes irritantes das vias respiratórias.58, 113 A ação do ozônio e dos radicais livres sobre a

mucosa respiratória já está bem descrita nos trabalhos sobre poluição atmosférica, que

mostram seus efeitos sobre o estado de oxi-redução celular, indução de resposta inflamatória

na mucosa respiratória,através da síntese e liberação de mediadores pró-inflamatórios, além

dos efeitos de citotoxidade.114

Com relação aos poluentes internos, no entanto, os resultados ainda são inconsistentes,

exceto com relação ao formaldeído, para o qual existem evidências de resposta alérgica

respiratória em crianças no ambiente doméstico.6 Os COV habitualmente avaliados nos

ambientes internos não estão relacionados entre os antígenos associados às vias respiratórias,

mas, madeira e produtos relacionados à madeira estão.115 Não está claro, no entanto, o papel

dos COV emanados de derivados de madeira no desenvolvimento de asma não ocupacional.

O mesmo ocorre com relação aos monômeros de plástico, que incluem os diisocianatos,

irritantes potentes das vias respiratórias comprovadamente associados à asma ocupacional.

Essas substâncias podem ser encontradas em material de consumo de escritórios, como

39

adesivos, selantes e produtos de poliuretano. Porém, o papel dos COV emitidos por esses

materiais no desenvolvimento de asma não-ocupacional não está bem claro.116

A atividade biológica de bactérias e principalmente de fungos, resulta na emanação de

outro tipo de COV, chamados COV microbianos (mCOV). Mais de 200 mCOV têm sido

associados a diferentes fungos, incluindo álcoois, aldeidos, cetonas, terpenos, ésteres, aminas

e compostos aromáticos, além de compostos contendo enxofre ou nitrogênio. Problemas

relacionados à umidade, como o crescimento de mofo atrás das superfícies de revestimento,

ou dentro de paredes, tetos e outros materiais da construção, podem propiciar maior liberação

de mCOVs, que se manifestam pelo odor característico de mofo.99 Os mCOV de ambientes

internos têm sido associados a queixas de irritação dos olhos, nariz e garganta, além de tosse,

sibilos e sintomas inespecíficos, como letargia, cefaléia, tonteira e náuseas. No entanto,

poucos estudos de provocação com mCOV foram desenvolvidos até agora. Alguns

demonstraram relação com o aumento na expressão de marcadores inflamatórios no lavado

nasal, concomitante ao relato de sintomas irritativos naso-oculares e cefaléia, ou ainda

redução da CVF à espirometria. Porém, mais estudos são necessários para confirmar essas

observações.99

Até o presente, não há evidências de piora ou indução de asma secundária a

concentrações de COV menores de 15mg/m3 10, mas é possível que indivíduos asmáticos ou

com problemas respiratórios possam ser afetados por exposições prolongadas.2 Estudos

recentes de exposição in vitro estão sendo desenvolvidos para tentar responder essas questões:

que doses, por quanto tempo e que outros fatores estão associados aos sintomas respiratórios

em indivíduos expostos aos COV ?

Pariselli e cols. 117 estudaram a exposição in vitro de células derivadas do pulmão

humano a certos COV, como o benzeno, o tolueno e o formaldeído, em concentrações baixas,

que variaram 0,1 a 0,6 ppmv. Observaram efeitos diretos na indução da resposta inflamatória,

medida pelo aumento na secreção de interleucina 8 (IL-8), após a exposição ao benzeno e ao

tolueno, mas não ao formaldeído. A liberação de lactato desidrogenase (LDH) foi usada como

marcador da integridade da membrana celular, associada inversamente à citotoxidade. De

forma similar, benzeno e tolueno, mas não o formaldeído, provocaram maior liberação de

LDH pelas células expostas. A exposição ao benzeno e ao formaldeído foram ainda

responsáveis pela modificação do estado de oxi-redução celular, avaliado pela concentração

intracelular de glutationa reduzida e oxidada. O aumento da permeabilidade celular, a

alteração do estado de oxi-redução e a secreção aumentada de IL-8 são fatores importantes

40

associados à resposta inflamatória local. Portanto, esses COV atuando sobre células do tecido

pulmonar poderiam ser responsáveis pelo aumento da inflamação da mucosa respiratória e,

conseqüentemente, de sintomas respiratórios.

Esses resultados, no entanto, não puderam ainda ser confirmados nos estudos in vivo

de exposição controlada aos COV.

Pappas e cols.118, num estudo cruzado, randomizado e controlado, expuseram

voluntários a uma mistura de VOCs em concentrações de 25 mg/m3, 50 mg/m3, e ao ar puro,

por períodos de 4 horas, nas quais foram instados a praticar atividades físicas para

potencializar os efeitos da exposição. Foi avaliada a função respiratória (VEF1, CVF ou

FEF25-75) e a celularidade e alguns mediadores da inflamação (IL-8, LTB4 e albumina), a

partir do lavado nasal e do escarro induzido, antes e depois da exposição aos COV. Relato de

sintomas por questionários e presença de atopia por meio de testes cutâneos também foram

investigados. Encontraram uma associação positiva entre a exposição às misturas de COV e o

relato de sintomas de vias respiratórias superiores e inferiores, mas não observaram

associação com os parâmetros espirométricos e nem com alterações celulares ou de

marcadores inflamatórios; exceto em atópicos, que manifestaram redução do FEF25-75 após

exposição aos COV na concentração de 50 mg/m3: -0,2 l/seg. contra +0,09 L/seg. dos outros

indivíduos (p=0,008). Isso sugere que esses indivíduos possam ser mais sensíveis à ação dos

COV.

Fiedler e cols.119, avaliaram os efeitos da exposição voluntária de mulheres a uma

mistura de COV (25 mg/m3), essa mistura acrescida de ozônio (25 mg TCOV/m3 + 40 ppb

O3), ou ao ar ambiente com um mínimo de COV para disfarçar o odor (2.5 mg/m3), sobre a

função respiratória. As 130 mulheres não fumantes foram expostas durante três horas, por três

vezes, numa sequência aleatória, com intervalo de uma semana entre cada exposição. A

mistura de COV + O3 provocou a geração de compostos irritativos, como aldeídos, peróxidos

de hidrogênio ácidos orgânicos e partículas ultra-finas. Observaram que as sessões de

exposição aos COV ou à sua mistura com o O3 não alteraram a função respiratória, o cortisol

salivar ou o desempenho neuro-comportamental. Parte das voluntárias foi, ainda, submetidas

a uma situação de estresse psicológico, semelhante ao estresse profissional, durante a

exposição. Verificou-se que, paradoxalmente, o estresse psicológico aumentou de forma

significativa o cortisol salivar e os sintomas de ansiedade, independente do tipo de exposição.

41

Para tentar superar os problemas decorrentes de estudos experimentais de exposição

aos poluentes internos, a presente pesquisa optou por avaliar os indivíduos nos seus locais de

trabalho e, conseqüentemente, em situações habituais de exposição aos agentes ambientais

internos. Considerou-se que os resultados seriam mais fiéis: maior tempo de exposição, níveis

realistas de poluentes ambientais, condições psicológicas e outros possíveis fatores de

confusão melhor identificáveis.

Os estudos para avaliação das condições do meio ambiente são poucos em nosso

meio, e nenhum deles avalia as relações entre as alterações encontradas e a saúde dos

trabalhadores, a não ser por meio de questionários de sintomas. Esta pesquisa tem por

objetivo verificar uma possível associação entre a qualidade do ar de interiores e o

desenvolvimento ou agravamento de manifestações respiratórias nos freqüentadores desses

ambientes. Isso possibilitará uma compreensão mais clara e a adoção de medidas para

melhorar o ambiente e a qualidade de vida dos que trabalham em recintos fechados.

42

3- OBJETIVOS

3.1- Objetivo Geral

Investigar a associação entre agentes físicos e químicos, de poluição de interiores, e a

presença de rinite, asma, atopia e sintomas relacionados à QAI.

3.2- Objetivos Específicos

3.2.1- Comparar dois prédios de escritórios e suas populações: um selado, refrigerado

artificialmente, e outro, naturalmente ventilado,

3.2.2- Determinar os níveis de poluentes químicos e agentes físicos nos ambientes de trabalho

selecionados, quais sejam:

• Temperatura ambiente

• Umidade relativa do ar

• Concentração de CO2

• Concentração de Material Particulado Total

• Concentração de poluentes químicos: - Formaldeído

- Acetoaldeído

- Compostos Orgânicos Voláteis Totais

3.2.3- Determinar nas populações de cada edifício, a prevalência de:

• Sintomas e doenças das vias respiratórias superiores e inferiores:

- rinite, rinite alérgica, asma e asma alérgica;

• Sintomas relacionados à SED: - sintomas de irritação sensorial dos olhos e vias

aéreas superiores e sintomas inespecíficos, como fadiga/cansaço e cefaléia

• Provas de função respiratória com distúrbio obstrutivo

• Testes cutâneos positivos a antígenos inaláveis:

- Dermatophagoides pteronyssinus

- Blomia tropicalis

- Aspergillus sp

- Alternaria alternata

- Cladosporium herbarium

- Periplaneta americana

3.3- Verificar a associação entre a poluição química e física do ambiente de trabalho e os

desfechos clínicos e sintomas observados nos funcionários.

43

4. METODOLOGIA

4.1 DESENHO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal realizado prospectivamente em duas etapas, na

população de trabalhadores de três prédios de escritórios localizados na cidade do Rio de

Janeiro: dois edifícios totalmente selados e refrigerados artificialmente (edifício selado-1 e

edifício selado-2) e o outro não selado, naturalmente ventilado (prédio ventilado). O edifício

selado-1 possuía 42 andares, onde trabalhavam mais de 1.700 funcionários. No edifício

selado-2, com 16 andares, trabalhavam cerca de 350 indivíduos, e no prédio ventilado, de 14

andares, aproximadamente 900.

A primeira etapa comparou o edifício selado-1 com o prédio naturalmente ventilado,

investigando os trabalhadores por meio de um questionário de sintomas de SED, e constituiu-

se no estudo piloto, descrito a seguir. Na segunda etapa, foi feita a comparação entre o

edifício selado-2 e o mesmo prédio ventilado, mas os funcionários dos dois edifícios foram

avaliados por exame médico, teste alérgico cutâneo e prova de função pulmonar, além de

submetidos a questionários de sintomas respiratórios e de SED.

Os edifícios tiveram a qualidade do ar de seus ambientes internos analisadas segundo

parâmetros físicos e químicos recomendados pelo Conselho Nacional do Meio Ambiente

(CONAMA) 120 e por pesquisas científicas na área 60, e os resultados obtidos foram analisados

em relação aos dados dos questionários (1ª fase) e desfechos clínicos (2ª fase).

4.2 ESTUDO PILOTO

O estudo piloto foi constituído por duas etapas.

A etapa inicial da pesquisa foi desenvolvida no ano de 2003 em dois prédios do centro

da Cidade do Rio de Janeiro, um selado na Rua Senador Dantas, aqui denominado edifício

selado-1, e outro não selado, na Avenida Erasmo Braga, aqui chamado de prédio ventilado. O

edifício selado-1 possuía um universo de 1736 trabalhadores e o prédio ventilado 950

funcionários.

Foi utilizado o questionário padronizado sobre SED da The Royal Society of Health

Advisory Group on Sick Building Syndrome - UK 56, já transcrito para o português, adaptado

para a cultura brasileira, e revertido para o inglês, para adequação dos termos. Esse

instrumento, já aplicado em outras pesquisas semelhantes no Brasil 121, é composto por 24

perguntas sobre o conforto ambiental e 11 sobre a presença de sintomas gerais e respiratórios,

44

além de informações básicas sobre as características da amostra. As questões inquiriam se os

sintomas estavam presentes nos últimos 12 meses, se eles melhoravam fora do local de

trabalho e qual a sua freqüência semanal. Esse questionário, aqui denominado “questionário

SED” também foi utilizado na fase principal da pesquisa. (APÊNDICE B).

Após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRJ, os questionários foram

aplicados a todos os funcionários de cada edifício. Após a aprovação pelas respectivas

diretorias, as chefias ou líderes de cada setor ou repartição eram contatadas e orientadas sobre

a pesquisa, seus objetivos e importância, e solicitadas a colaborar, distribuindo os formulários

para que todos os seus funcionários respondessem. Junto com cada inquérito, era distribuído o

termo de consentimento informado, para ser devidamente assinado. O período de aplicação

compreendeu cerca de dois meses em cada prédio.

Sete andares foram selecionados para a avaliação da QAI no edifício selado-1 e seis

no prédio ventilado, de acordo com o número de pessoas no andar e das características mais

representativas do ambiente interno do prédio. Em cada andar, o ar foi coletado ativamente

em dois pontos diferentes, através de bombas de sucção, por oito horas seguidas durante as

atividades diárias normais do local. As amostras foram colhidas na mesma época do ano, para

evitar que diferenças climáticas interferissem com os resultados: em junho no edifício selado

e em agosto no não selado. As coletas e análises das amostras de ar ficaram sob a

responsabilidade do Instituto de Química da UFRJ, através do LADETEC. Os detalhes

metodológicos foram muito semelhantes aos utilizados na fase principal da pesquisa e estão

descritos mais adiante.

Os resultados encontrados foram analisados, comparando-se a prevalência de sintomas

entre os funcionários dos dois prédios, e o grau de melhora fora do local de trabalho. Também

foi analisada a relação entre a prevalência de sintomas e o grau de exposição às condições do

ambiente interno. As concentrações de cada poluente foram categorizadas em 2 ou 3 níveis,

de acordo com a sua magnitude, considerando-se os valores recomendados como referência.

Assim, de acordo com a concentração do poluente no andar estudado, os trabalhadores foram

classificados como não expostos, expostos ou, ainda, superexpostos (em caso de níveis muito

altos), para cada poluente. A proporção de sintomas entre os expostos e os não expostos, de

cada prédio, foi comparada utilizando-se o teste Qui-quadrado. Valores “p” inferiores a 0,05

foram considerados significativos.

45

Também foi feita uma análise estratificada envolvendo as características profissionais

(tipo de atividade desenvolvida) e sócio-demográficas (gênero, faixa etária e tabagismo ativo

ou passivo), que poderiam atuar como fatores de confusão em relação aos resultados obtidos.

Para as análises estatísticas, foi utilizado o programa SPSS for Windows, versão

13.0.0.246, de 2004.

Dois anos mais tarde, em 2005, foi feita uma nova avaliação nesse edifício selado-1,

após a reforma de todo o sistema de refrigeração, para investigar se ocorrera redução na

prevalência de sintomas de SED e mudança nos parâmetros da QAI. Foram utilizadas as

mesmas metodologias da etapa anterior para avaliação dos funcionários e do ar ambiente. Os

questionários foram aplicados no período de abril a julho e as coletas para análise da QAI

foram feitas no mês de agosto. Naquela época, a população de funcionários do edifício selado,

era composta por 1420 trabalhadores, devido à mudança de dois órgãos para outro prédio.

As figura 1 mostra a fachada do edifício selado-1 e foca as janelas seladas. A figura 2

é um mapa que mostra a localização relativa entre o edifício selado-1 e o prédio ventilado. A

proximidade entre os edifícios, localizados na mesma região da cidade, foi intencional, na

tentativa de ter as condições do ar externo mais homogêneas entre si.

Figura 1 – Fachada do edifício selado-1 (esq.), com o detalhe das janelas seladas (dir.). Notar que um dos andares é aberto, o 23º, e ali localiza-se uma parte dos equipamentos de refrigeração.

46

Figura 2 – Mapa do centro da cidade do Rio de Janeiro, com a localização relativa dos dois edifícios avaliados no estudo piloto. (Fonte: Google maps)

4.3 ESTUDO PRINCIPAL

Para tentar clarear melhor algumas questões levantadas no estudo piloto, como a

interferência de fatores subjetivos na simples resposta a questionários, foi desenvolvido um

protocolo de pesquisa, segundo o qual os participantes foram submetidos a uma avaliação

clínica e laboratorial, além de questionários padronizados sobre sintomas de rinite, asma e

SED.

4.3.1 População de estudo

Um novo edifício selado teve que ser escolhido para a fase principal da pesquisa,

devido a problemas burocráticos e políticos, que impediram a continuação do estudo no

prédio original: tratava-se de uma autarquia federal e, com a eleição do novo presidente e

mudança nas diretorias do órgão em Brasília e no Rio de Janeiro, um novo pedido de

autorização foi negado, após um longo e penoso processo.

O novo prédio selado (edifício selado-2), onde se conseguiu autorização possuía 16

pavimentos, embora os sete andares inferiores fossem apenas para garagem de automóveis. O

edifício está situado no Humaitá (Largo dos Leões, no 15), no bairro de Botafogo, Rio de

Janeiro. Apesar de não estar localizado no centro da cidade, trata-se de um bairro próximo ao

centro, denso e de trânsito movimentado. Sua construção foi iniciada há cerca de 50 anos,

mas ficou inacabada por vários anos e foi finalmente concluído e reformado em 1978, para

abrigar a empresa Sondo-técnica, quando recebeu as instalações de ar condicionado central e

se tornou um edifício selado.

47

Nele funcionam dois órgãos ligados ao governo municipal, Rio-Urbe e MultiRio, que

juntos têm cerca de 350 funcionários lotados, embora só 296 trabalhem efetivamente no

edifício. Esses 296 funcionários constituíram a população de estudo. A figura 3 mostra a

fachada externa do edifício selado-2 e o detalhe das janelas seladas. Podem ser observados

alguns aparelhos de ar condicionado periféricos, que denunciam a incapacidade de

refrigeração adequada do equipamento central. Que poderia corresponder também a uma

troca inadequada do ar interno com o externo. Por ter as janelas seladas essa troca só é

possível através do sistema de refrigeração.

Figura 3 – Fachada do edifício selado-2, com o detalhe das janelas seladas.

O prédio ventilado é o mesmo onde se desenvolveu o estudo piloto, o Edifício Estácio

de Sá, situado na Av. Erasmo Braga 118, no Centro, Rio de Janeiro. Trata-se de uma

construção mais antiga, de 1956, onde funcionam alguns órgãos e secretarias do governo

estadual. Com as mudanças de governo e a diversidade de repartições lotadas no prédio,

torna-se difícil saber a população exata de trabalhadores do prédio, muitos dos quais passam

apenas algumas horas da semana lá, ou nem lá trabalham, apesar de lotados naqueles órgãos.

Outros tantos prestam serviços no prédio, mas estão lotados em outras secretarias ou órgãos

com sede em outro local. Estima-se cerca de 800 trabalhadores. A partir dos resultados do

estudo piloto, optou-se por concentrar a pesquisa apenas nos andares acima do 7º pavimento,

a fim de se minimizar os efeitos da poluição da rua, de tráfego denso. Nos andares escolhidos,

do 7º ao 14º, excetuando-se o 11º fechado para obras, trabalham efetivamente no prédio 309

indivíduos, que constituíram a população de estudo. A figura 4 mostra a fachada externa do

48

prédio ventilado, com o detalhe das janelas abertas para a ventilação natural. Na figura 5

pode-se ver a localização relativa dos prédios entre si e sua posição na cidade do Rio de

Janeiro.

Figura 4 – Fachada do prédio ventilado (esq.) e o detalhe das janelas abertas (dir).

Figura 5 –Mapa do Centro e Zona Sul da cidade do Rio de Janeiro, com a localização relativa dos dois edifícios avaliados no estudo principal. (Fonte: Google maps)

A amostra foi composta por toda a população de estudo dos dois prédios. Os

funcionários foram informados da pesquisa, seus objetivos e relevância para a própria saúde,

e convidados a participar. Os que aceitaram, assinaram antes um termo de consentimento livre

e esclarecido, segundo o modelo aprovado pelo CEP-UFRJ. (APÊNDICE C)

49

4.3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão

Inclusão:

1- Funcionários maiores de 18 anos alocados no edifício selado-2 e no prédio

ventilado, nos andares definidos acima.

2- Permanência superior a 6 horas diárias nas dependências dos edifícios.

3- Tempo de trabalho nos prédios superior a um ano

Exclusão:

1- Funcionários lotados nos edifícios, mas que prestem serviços externos.

2- Doença grave que dificulte ou contra-indique a realização dos exames, ou

confunda seus resultados, como neoplasias em tratamento com quimioterapia,

dermografismo, etc.

4.3.2 Avaliação da QAI dos edifícios pesquisados

Cada prédio foi vistoriado pela equipe do Instituto de Química da UFRJ (IQ), que

descreveu as características dos ambientes de cada andar, ou grupo de andares semelhantes,

que pudessem influenciar na QAI: tipo de assoalho, divisória, forros, mobília, equipamentos

nas salas, etc.

O edifício selado-2 tem 16 andares, divididos da seguinte forma:

o 7 pavimentos de garagem com 560 m2

o 9 pavimentos de escritórios com a mesma metragem. Desses a Rio-Urbe ocupa os andares

11º, 12º, 13º, 14º e 15º, enquanto a Multi-Rio opera nos andares restantes: 8º, 9º, 10º e 16º.

o Uma cobertura, que é um enorme terraço, onde se localiza uma pequena sala de reuniões e

os equipamentos de ar condicionado.

A figura 6 mostra um aspecto do ambiente interno, e a figura 7, alguns dos

equipamentos externos de refrigeração central desse prédio.

50

Figura 6 – Aspecto do ambiente interno do edifício selado-2. Notar as janelas lacradas, o tipo de assoalho, o forro e o mobiliário

Figura 7 – Equipamentos de refrigeração do edifício selado-2, no terraço superior.

O prédio ventilado tem 14 andares, divididos da seguinte forma:

o 12 pavimentos de 1.374,42 m2.

o 1 subsolo de 1.312,02 m2.

o 1 pavimento térreo com Jirau de 788,64 m2.

o 1 cobertura do 14º pavimento de 953,50 m2.

A figura 8 mostra alguns aspectos do ambiente interno do prédio ventilado.

51

Figura 8 – Aspectos do ambiente interno do prédio ventilado. Notar as janelas abertas, o tipo de assoalho e o mobiliário.

Em cada edifício foram feitas duas coletas para a análise da QAI. O objetivo de se

realizar duas avaliações em cada prédio era verificar se as respectivas condições ambientais

mantinham-se relativamente estáveis. No prédio ventilado as coletas foram feitas nos dias 17

de novembro e 21 de dezembro de 2006; e no edifício selado-2, nos dias 18 de outubro de

2007 e 24 de janeiro de 2008.

4.3.2.1 Coleta das amostras:

As coletas de amostras do ar do ambiente interno ficaram a cargo das equipes do

LADETEC–IQ e da BACTRON, empresa que presta serviço para o IQ, responsável por

análises complementares. O método empregado para coletas e análises seguiu os padrões

adaptados pelo IQ na sua longa experiência, consoantes com os critérios científicos dessa

área.60,121, 122

A amostragem foi realizada durante 8h do dia (a jornada de trabalho) com o ambiente

normalmente ocupado. Seis andares foram amostrados em cada prédio, além de um ponto

externo. No edifício selado-2 havia um ponto de coleta em cada pavimento escolhido: 9º, 10º,

12º, 13º, 14º e 16º. No 14º andar, além de um ambiente típico (sala do setor de contabilidade),

amostrou-se também a casa de máquinas do ar condicionado, aonde chega o ar vindo da torre

de refrigeração na cobertura, antes de ser distribuído para as salas. Com o ponto externo, no

terraço superior, foram totalizadas oito estações de coleta.

No prédio ventilado, onde os pavimentos eram maiores, foram instalados dois pontos

de coleta em quatro andares: 9º, 10º, 12º e 14º. No 8º, 13º e área externa, apenas um ponto,

52

totalizando 11 estações de amostragem. A coleta do ar externo foi realizada no terraço

superior do prédio.

No edifício selado-2, como os ambientes nos andares eram grandes, com poucas

divisões internas, e o ar refrigerado re-circulava entre as salas, não se viu necessidade de dois

pontos de coleta por andar. No prédio ventilado, os andares eram mais subdivididos em salas

menores, e parte do ar dessas salas vinha das janelas abertas para a rua, não re-circulando

internamente, podendo resultar em maior heterogeneidade entre os ambientes de cada andar;

por isso, optou-se por dois pontos de coleta na maioria deles. Nos andares onde havia dois

pontos de coleta, foi feita a média dos valores aferidos para cada parâmetro de QAI, e esta foi

considerada como o valor daquele parâmetro para o andar.

A temperatura e a umidade relativa do ar foram avaliadas através de um sensor de

leitura direta (Termo-higrômetro e Termo-anemômetro Cole-Parmer 37951, Hills, IL, USA).

A concentração ambiental de dióxido de carbono foi determinada através de um sensor

infravermelho para análise de gases (37000-00 Cole Parmer CO2 determinator, Hilss, IL,

USA). As leituras foram feitas no início e no final da coleta.

O equipamento para a amostragem do ar é composto por uma bomba de vácuo, de

diafragma (INALAR, São Paulo, SP, Brasil), conectada a um tubo de vidro com quatro saídas

laterais (manifold) onde estão acopladas torneiras de Teflon que servem para ajustar o fluxo

de ar. A essas torneiras são conectados rotâmetros para medir o fluxo do ar, que é ajustado a

10 L/min. para os filtros para coleta de MPT e a 1 L/min. para os cartuchos, onde se coletam

os COV e aldeídos.

A figura 9 mostra aspectos da coleta de COV, aldeídos e demais parâmetros avaliados.

53

Figura 9 – Equipamento para coleta de COVs e aldeídos (esq) e demais parâmetros da QAI (dir), coletando o ar ambiente numa sala do edifício selado-2, durante o expediente de trabalho.

4.3.2.2 Determinação dos Compostos Orgânicos Voláteis

As determinações foram feitas pela equipe técnica do LADETEC – IQ.

Dois tipos de cartuchos foram colocados em série e conectados a uma das entradas do

manifold. Um com resina XAD-2 para adsorção dos COV (SKC Inc., Eigthy Four, EUA, PA,

cat. No. 226-30), seguido por outro cartucho contendo carvão ativado para adsorção dos

compostos mais voláteis (SKC Inc., Eigthy Four, PA, EUA, cat. No. 226-01). Cada cartucho

continha duas sessões, uma para amostragem (100 mg) e outra para checar uma possível falha

(50 mg). Para a análise dos COV, foi realizada a extração da resina com solvente

(diclorometano) e depois a sua quantificação e identificação por Cromatografia Gasosa de

Alta Resolução com detecção por Ionização em Chama ou acoplada a Espectrometria de

Massas, respectivamente. A quantificação dos COV foi realizada utilizando-se 20 µg/mL de

tolueno deuterado como padrão interno. As amostras foram analisadas em duplicata. A

precisão era de aproximadamente 5% e o limite de detecção adotado foi de 1µg/m3. Para a

identificação foi utilizado o Cromatógrafo Hewlett-Packard 5890 GC, Series II (Palo Alto,

CA, USA) acoplado a um Espectrômetro de Massas modelo 5972 e utilizada como referência

a “biblioteca de espectros Wiley 275.L”.

4.3.2.3 Determinação dos Aldeídos

As determinações foram feitas pela equipe técnica do LADETEC – IQ.

54

As amostras de formaldeído e acetaldeído foram coletadas em cartuchos C18

Sep-Pak

(W9113C1, Waters Associates, Milford, MA, USA), impregnados com solução ácida de 2,4

dinitrofenilhidrazina. A extração foi efetuada minutos antes da análise para evitar possíveis

contaminações. Foram preparadas soluções-padrão em concentrações diferentes de 2,4

dinitrofenilhidrazona de formaldeído e 2,4 dinitrofenilhidrazona de acetaldeído. Os padrões

foram analisados em triplicata em condições idênticas às das amostras. A quantificação dos

resultados baseou-se na curva de calibração dos padrões externos. As amostras de aldeídos

foram analisadas por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (CLAE), para a qual foi

utilizado o Cromatógrafo Waters 600E (Milford, MA, USA) acoplado a um detector UV-VIS

(Hewlett-Packard Vis/UV Serie 1100, Palo Alto, CA, USA).

4.3.2.4 Determinação do Material Particulado Total

As determinações foram feitas pela equipe técnica do LADETEC – IQ.

O material particulado foi coletado através de filtros com membranas de policarbonato

de 37 mm de diâmetro e com poros de 0,4 µm (HTTP 03700, Millipore, Bedford, MA, EUA)

montadas em um ciclone contendo um suporte para filtro de celulose de 37 mm diâmetro

(Cellulose Filter P/N 66329). Esse ciclone permite separar partículas com tamanhos menores

ou iguais a 10 µm. O MPT foi determinado por análise gravimétrica utilizando uma balança

analítica na faixa de µg. (Sartorius, M5P, 000V001, AG Göttingen, Germany). Os filtros de

policarbonato foram condicionados à umidade constante em um dessecador contendo solução

de glicerol/água 80% (p/p) por 24 h. Esse procedimento foi seguido para as pesagens

realizadas antes e após a amostragem. Cada série de pesagens consistiu de três medidas

realizadas em três dias consecutivos. O material particulado foi calculado como sendo a

diferença entre as médias aritméticas dos resultados de pesagem não podendo variar o

resultado em mais do que 10 µg entre uma pesagem e outra. O limite de quantificação foi de

10 µg.

4.3.2.5 Padrões da referência para os parâmetros ambientais

O CONAMA, órgão federal responsável por regulamentar os critérios da qualidade do

ar, infelizmente não estabeleceu padrões de referência para a maioria dos parâmetros relativos

à QAI. Por esse motivo, para caracterizar a qualidade do ar dos ambientes pesquisados, foram

usados padrões recomendados por outras instituições, tanto nacionais como a ANVISA 9 e o

Ministério do Trabalho 123, quanto internacionais; além das recomendações de pesquisadores

55

dessa área do conhecimento. A tabela 3, adaptada de Gioda e Aquino Neto 62 relaciona os

principais valores de referência recomendados para a QAI.

Tabela 3: Valores de referência recomendados para os parâmetros de QAI

Poluente

CONAMA Resol. no 3

1990

M. S. - ANVISA

Resol. 176 *

M. S. – ANVISA †

NR-15 (mg/m3)

NIOSH † (mg/m3)

ASHRAE

†

OSHA† (mg/m3)

Aquino Neto & Brickus60 *

(µg/m3)

Acetaldeído NS NS 140 - 180 100

Benzeno NS NS 3,19 - 0,319 < 1 ppb 3,19 250

TCOV NS NS NS NS NS 500

Formaldeído NS NS 2,3 0,02 < 1ppb 0,9 100

Tolueno NS NS 290 375 < 1ppb 375 250

Xileno NS NS 340 435 < 1ppb 435 250

M P T 80 µg/m3

80 µg/m3 NS NS NS 80

CO2 1000 ppm

Temperatura NS 20-26o

C NS NS 20-26o

C NS NS

Umidade relativa ar

NS 35-65% NS NS 30-70% NS NS

* aplicado a ambientes não-industriais. † aplicado a ambientes industriais CONAMA – Conselho National do Meio Ambiente.120 OSHA – Occupational Safety and Health Administration. NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Health.104 ASHRAE - American Society of Heating, Refrigerating and Air Conditioning Engineers (2006)105 ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Resolução 176 de 24 de outubro de 2000 9 (portaria 3523) NS – Não sugerido

4.3.3 Avaliação dos trabalhadores dos edifícios pesquisados

4.3.3.1 Escolha e aplicação dos questionários

Para determinar da prevalência de Rinite e de Asma entre os trabalhadores dos

edifícios investigados, foram escolhidos dois questionários padronizados.

O questionário ISAAC de sintomas nasais foi escolhido para o diagnóstico

epidemiológico de rinite e aqui denominado Questionário ISAAC, composto por seis

perguntas inquirindo sobre espirros, coriza, lacrimejamento/coceira nos olhos, época e

intensidade dos sintomas (APÊNDICE D). Vanna e cols.124 fizeram sua tradução e validação

para a língua portuguesa, cultura brasileira, em estudo que definiu sua sensibilidade e

especificidade para diagnóstico de rinite em crianças e adolescentes. Na faixa etária de 6 – 7

anos a sensibilidade foi de 96% e a especificidade de 89%, enquanto na faixa etária de 13 –

14 anos de idade foram de 78% e 87% respectivamente.

56

O questionário do European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), nessa

pesquisa denominado Questionário ECRHS, escolhido para o diagnóstico epidemiológico de

asma, é composto por nove perguntas, como a presença de sibilos nos últimos 12 meses,

despertar noturno por respiração ofegante ou tosse, diagnóstico prévio e uso de medicação

para asma (APÊNDICE E). Foi traduzido e validado para o português, cultura brasileira, pela

equipe do Setor de Imunologia da Faculdade de Medicina da UFRJ, sob supervisão do Prof.

Alfeu Tavares França, titular da disciplina na época.125 Apresenta um bom poder de

discriminação entre asmáticos e não asmáticos (sensibilidade = 85,4%, especificidade =

86,8%), possibilitando o diagnóstico epidemiológico de asma.

Para investigar os sintomas relacionados à SED foi utilizado o mesmo questionário

aplicado no estudo piloto, da The Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building

Syndrome (UK), já descrito acima (APÊNDICE B). Nessa pesquisa, foi denominado como

Questionário SED. Além das 11 questões relativas aos sintomas de SED, esse instrumento

apresentava, entre outras perguntas acerca do ambiente de trabalho, um quesito sobre a

percepção de limpeza do ambiente (classificada de satisfatória a insatisfatória, numa escala de

sete níveis) e dois relacionados ao tabagismo: “você fuma no seu escritório?” e “existem

outras pessoas que fumam no seu ambiente de trabalho?”. Essas questões, além das

relacionadas ao tempo que o indivíduo já trabalhava naquele prédio e ao tipo de atividade

desenvolvida, poderiam atuar como possíveis fatores de confusão e, portanto, foram

consideradas nas análises dos resultados.

Os três questionários são auto-aplicáveis e foram respondidos por ocasião do exame

médico, com raras exceções.

4.3.3.2 Avaliação clínica e laboratorial

Para cada paciente foi preenchida uma ficha de avaliação clínica com quesitos pré-

codificados: na identificação, além dos dados sócio-demográficos, como sexo, idade, grau de

escolaridade e endereço, havia perguntas sobre a profissão e setor de trabalho no prédio.

A anamnese dirigida consistia de perguntas sobre antecedentes pessoais e familiares

de alergia, discriminando-os, e de interrogatório sobre queixas atuais de manifestações

respiratórias: tosse, dispnéia, coriza, espirros, obstrução nasal, rouquidão e prurido nasal. O

exame físico era focado no aparelho respiratório: aspecto da mucosa nasal, cornetos e

secreção à rinoscopia anterior simples; ausculta pulmonar, exame da orofaringe, dos olhos e

da pele completavam a rotina (APÊNDICE F).

57

Os exames complementares realizados foram os testes cutâneos de leitura imediata,

por punctura, para antígenos inaláveis e a prova de função pulmonar. Em cada prédio foi

providenciado um local onde os participantes pudessem ser submetidos aos procedimentos da

pesquisa.

Os exames clínicos e os testes cutâneos de leitura imediata foram executados por

médicos alergistas devidamente treinados para essa finalidade. No mesmo ato tentava-se

realizar os dois procedimentos, exceto em casos de impedimento ou contra-indicação, que

obrigasse ao agendamento dos testes para outra ocasião. Os testes espirométricos foram

realizados por uma fisioterapeuta, técnica em espirometria, treinada e certificada pela

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), aproveitando-se também, na

maioria das vezes, a oportunidade do exame médico.

4.3.3.2.1 Testes cutâneos de leitura imediata

Os testes cutâneos foram realizados segundo a técnica de punctura de Pepys

modificada 126, 127, na qual pequenas gotas de cada extrato de antígeno são colocadas na

superfície volar do antebraço, a dois centímetros de distância uma da outra. Foi utilizado um

punctor metálico padronizado (ALK-Abelló) para perpassar cada gota num ângulo de 90º e

perfurar a superfície epidérmica, penetrando a pele em apenas 0.1 a 0.2 mm, sem induzir

sangramento. Foi usado um punctor diferente para cada antígeno, para evitar a mistura das

soluções.

Os antígenos eram removidas cerca de um minuto depois e a leitura das reações

induzidas pelo teste era feita 15 a 20 minutos após a punctura, quando atingiam o máximo. O

tamanho de cada reação foi medido em milímetros e as pápulas foram decalcadas numa folha

de papel celofane, que foi colada na ficha do indivíduo testado. Foram consideradas positivas

as pápulas com tamanho de três milímetros ou mais, sobre um halo de eritema, indicando

sensibilidade ao antígeno testado 128, desde que o controle negativo não apresentasse reação.

Os antígenos utilizados foram fabricados pelos laboratórios ALK-Abelló e FDA

Allergenic, gentilmente cedidos para a pesquisa pelo Laboratório FDA-Allergenic, que

representa a ALK-Abelló no Brasil. Foram testados os ácaros Dermatophagoides

pteronyssinus (ALK-prick lote 06AA2371, fabricado em 22/11/2006) e Blomia tropicalis

(ALK-prick lote 06AA2372, fab. 22/11/2006), os fungos Alternaria alternata (ALK-prick

lote 06AA2373, fab. 22/11/2006), Cladosporium herbarium (ALK-prick lote 06AA2374, fab.

22/11/2006) e Aspergillus sp. (FDA Ref. 06031/542 fab. 22/11/2006) e a barata Periplaneta

58

americana (FDA Ref. 06031/543 fab. 22/11/2006); além dos controles positivo (histamina a 1

mg/ml - FDA Ref. 06031/490 fab. 22/11/2006) e negativo (a própria solução diluidora dos

antígenos).

4.3.3.2.2 Espirometria

A espirometria foi realizada em um espirômetro de volume, Vitatrace VT 130 SL,

dotado de um potenciômetro e acoplado a um computador padrão IBM-PC via conversor

analógico digital de 12 bits, USB. O software utilizado foi o Spiromatic para Windows,

versão 1.0 129 Os testes foram executados pela mesma pessoa, uma técnica em espirometria

experiente, treinada e certificada pela SBPT, responsável também pela calibração e demais

ajustes do equipamento.

Os protocolos dos exames seguiram as diretrizes para os testes de função pulmonar da

SBPT 130 e da American Thoracic Society e European Respiratory Society.131 Os critérios

para a aceitação e seleção das curvas espirométricas de boa qualidade seguiram as

recomendações dispostas na tabela “Critérios para espirometria de boa qualidade”, publicada

por Pereira em “Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisiologia (SBPT)”. 130

Os valores teóricos de referência adotados foram obtidos pelas equações de Knudson

de 1983 e os critérios de interpretação basearam-se também nas diretrizes da SBPT.130 A

prova broncodilatadora foi realizada somente naqueles que apresentaram distúrbio obstrutivo

e que aceitaram submeter-se a essa segunda fase do procedimento.

Os critérios de interpretação basearam-se nos valores do Volume Expiratório Forçado

no 1º segundo (VEF1), da Capacidade Vital Forçada (CVF) e da razão VEF1/CVF. O critério

para identificação de distúrbio ventilatório obstrutivo foi a redução da razão VEF1/CVF

(menor que o 95º percentil da normalidade), acrescido de VEF1 abaixo do limite inferior de

normalidade (80% do valor previsto). 130

4.3.4 Variáveis e desfechos clínicos

Para analisar os resultados, tornou-se necessário definir alguns desfechos clínicos que

classificassem os indivíduos de acordo com os sintomas relatados (questionários), os sinais

clínicos detectados (exame médico) e os parâmetros laboratoriais observados (exames

complementares). Como os diagnósticos de rinite e rinite alérgica, asma e asma alérgica

dependem de uma avaliação médica evolutiva, foi necessário que se estabelecessem critérios

59

para classificar os indivíduos segundo esses diagnósticos. Assim, foram criadas cinco

variáveis clínicas, que constituíram os principais desfechos da pesquisa. Além dessas, as

análises principais envolveram as variáveis ambientais estudadas e algumas variáveis sócio-

demográficas. Todas elas estão listadas a seguir.

4.3.4.1 Variáveis clínicas

a) atopia - Critério para caracterização nessa pesquisa:

Foi considerado com atopia aqueles indivíduos com teste cutâneo positivo (pápula

superior a 3 mm em seu maior diâmetro, sem reação no controle negativo) para pelo menos 1

antígeno inalável testado.

b) rinite - Critérios para caracterização nessa pesquisa:

Essa variável foi composta pela conjugação de dois critérios: rinite na avaliação

clínica e rinite por critérios epidemiológicos.

Na avaliação clínica, sete quesitos referiam-se à rinite: antecedentes pessoais de rinite,

queixas atuais de: espirros, obstrução nasal, prurido nasal, ou coriza, e exame físico

demonstrando mucosa nasal pálida, hipertrofia de cornetos nasais, ou secreção nasal hialina.

O indivíduo que preenchesse 3 desses 7 quesitos era considerado como tendo rinite.

Os critérios epidemiológicos basearam-se nas respostas ao questionário ISAAC.

Vanna e colaboradores desenvolveram um escore para diagnóstico epidemiológico de rinite

em crianças e adolescentes. Como não existe nenhum estudo validando esse ou outro

questionário de rinite para adultos no Brasil, optou-se por usar o critério que a autora

estabeleceu para os adolescentes, que considerava “caso” de rinite os adolescentes com escore

de respostas positivas, maior ou igual a “3”. Neste ponto de corte a sensibilidade e

especificidade encontradas para diagnóstico de rinite foram de 78% e 87%

respectivamente.124

Para essa pesquisa, foram considerados com rinite os trabalhadores que apresentavam

rinite por critérios clínicos associados à rinite por critérios epidemiológicos

c) rinite alérgica - Aqueles indivíduos com rinite que apresentaram o critério para atopia

positivo, como descrito.

d) asma - Critérios para caracterização nessa pesquisa:

60

Essa variável foi composta pela conjugação de três critérios: asma na avaliação

clinica, asma por critérios epidemiológicos e asma por critérios funcionais.

Na avaliação clínica, quatro quesitos referiam-se à asma: antecedentes pessoais de

asma, queixas atuais de: tosse ou dispnéia e exame físico demonstrando sibilos à ausculta

pulmonar. Considerou-se como asmático o indivíduo que preenchesse dois dos quatro

quesitos.

Os critérios epidemiológicos basearam-se nas respostas ao questionário ECRHS para

avaliação de sintomas de asma. Foi utilizado o critério estabelecido no trabalho de validação

do ECRHS no Brasil por Boechat e cols. Por esse critério, era considerado “caso” de asma os

adultos com escore de respostas positivas, maior ou igual a “4”. Neste ponto de corte a

sensibilidade e especificidade para diagnóstico de asma foram de 85,4% e de 86,8%

respectivamente.125

Pelo critério funcional, foram considerados asmáticos os indivíduos que apresentaram

distúrbio obstrutivo no teste espirométrico. Distúrbio ventilatório obstrutivo foi definido

acima como a redução da razão VEF1/CVF abaixo do 95º percentil da normalidade, acrescido

de VEF1 menor que o limite inferior de normalidade (80% do valor previsto).

Na conjugação dos critérios clínicos, epidemiológicos e funcionais, considerou-se com

asma nessa pesquisa os indivíduos que preenchessem dois desses três critérios.

e) asma alérgica - Aqueles indivíduos com asma que apresentavam o critério para

atopia positivo, como descrito.

f) PSI-5 ≥3 - Sintomas de SED:

Do questionário SED, foram selecionadas as perguntas relacionadas à irritação

sensorial (sensibilidade naso-oftálmica: secura nos olhos, nariz entupido, garganta seca) e ao

mal-estar geral (Fadiga/Letargia e cefaléia). Esses cinco quesitos, que quase não se superpõe

aos sintomas de rinite ou de asma, estão associados à qualidade do ar interno e constituem o

núcleo do questionário. Foram usados para padronizar as pesquisas sobre SED no Reino

Unido.56

Os autores desse questionário desenvolveram um índice, baseado nas respostas a esses

cinco quesitos, que mediria o impacto da QAI sobre a saúde do indivíduo: o Personal

Symptoms Index – 5 (PSI-5). Quem apresentasse resposta positiva a três ou mais das cinco

questões seria considerado com sintomas de SED. Esse índice, denominado PSI-5 maior ou

61

igual a três (PSI-5 ≥3) foi usado como a variável dessa pesquisa que caracterizaria os

indivíduos com sintomas de SED.

4.3.4.2 Variáveis ambientais

As concentrações de cada poluente, assim como os níveis dos agentes físicos, foram

dicotomizadas em duas categorias, de acordo com a sua magnitude, considerando-se os

valores recomendados como referência (expostos na Tabela 3).

a) CO2 – Exposição ao CO2: O limite recomendado de CO2 nos ambientes internos é até

1000 ppm. No estudo piloto, porém, os dois prédios apresentavam concentrações bem

abaixo desse limite e, por isso, esse parâmetro não foi considerado naquelas análises e

sequer mostrado nas tabelas. No entanto, como esta pesquisa é um estudo exploratório

para avaliar relações entre a QAI e a saúde ainda não tão bem esclarecidas, foi feita a

opção de definir um “ponto de corte” mais baixo, para discriminar os trabalhadores

entre expostos e não expostos ao CO2. Foi estabelecido arbitrariamente o valor de 500

ppm (metade do nível recomendado) caso os níveis encontrados nessa fase da

pesquisa ficassem todos abaixo de 1000ppm, para permitir a investigação quanto a

possíveis efeitos do CO2.

b) Formaldeído – O limite recomendado para formaldeído nos ambientes internos é de

100 µg/m3. Esse nível foi usado para discriminar os trabalhadores entre expostos e não

expostos, de acordo com as concentrações observadas no andar onde trabalhavam.

c) Acetaldeído – O limite recomendado também é de 100 µg/m3, e também foi este o

valor considerado nessa pesquisa.

d) TCOV – Foram considerados expostos a TCOV os funcionários que trabalhavam em

andares com níveis superiores a 500 µg/m3, que é o limite recomendado para

ambientes internos.

e) Temperatura – A faixa de temperatura considerada aceitável varia de 20º C a 26º C.

Os ambientes com temperaturas superiores a 26º C foram considerados impróprios, e

seus trabalhadores classificados com expostos à temperatura.

f) Umidade – À semelhança do CO2, foi necessário arbitrar um valor que discriminasse

os indivíduos com relação à umidade relativa do ar, porque esse parâmetro apresenta

62

uma faixa de normalidade muito ampla: de 30% a 70%. Foi então arbitrado em 50%

(valor médio da faixa) o nível acima do qual os funcionários seriam considerados

expostos.

4.3.4.3 Variáveis sócio-demográficas

a) Gênero – Como algumas das variáveis clínicas podem estar associadas de forma

diferente com o gênero, essa variável teve que ser considerada nas análises.

b) Faixa etária – Para efeito das análises, os trabalhadores foram categorizados em duas

faixas etárias: abaixo e acima de 40 anos a idade. Alguns desfechos clínicos, como a

asma, poderiam sofrer influência da idade, confundindo os resultados.

c) Escolaridade – Os níveis de escolaridade pesquisados variavam em seis categorias,

inquiridas na anamnese: de analfabeto a pós-graduado. Essas categorias foram

dicotomizadas em duas, para tentar inferir o nível sócio-econômico dos indivíduos: os

que tinham nível superior completo e os que não tinham.

d) Tempo de prédio – Essa variável, inquirida no questionário SED, poderia traduzir um

maior ou menor grau de exposição aos ambientes investigados, em função do número

de anos trabalhados num dos prédios estudados. Os indivíduos foram divididos em

duas categorias: mais ou menos que cinco anos de trabalho naquele edifício.

e) Tipo de atividade – Essa variável também tenta inferir o nível sócio-econômico dos

indivíduos da pesquisa e, por isso, foi dicotomizada em duas categorias que

supostamente apresentam diferentes níveis de remuneração: A função gerencial e a

profissional (trabalho qualificado) seriam mais bem remuneradas, enquanto a função

secretarial e as outras teriam uma faixa de remuneração menor.

f) Tabagismo ativo – Numa pesquisa que aborda a exposição à poluição em ambientes

internos, o tabagismo é um fator de confusão de análise obrigatória, pois os fumantes

estão mais expostos do que os outros, à autopoluição, cujos efeitos são indistinguíveis

dos demais. Não foi considerada a carga tabágica de cada fumante.

g) Tabagismo passivo – A fumaça de cigarro no ambiente de trabalho pode ser um

importante fator de confusão num estudo que envolve a QAI, os poluentes químicos e

63

a saúde respiratória dos que frequentam esses ambientes. Não se investigou níveis

distintos de tabagismo passivo.

4.3.4.4 Níveis de exposição ambiental

Com relação às variáveis ambientais, cada andar foi avaliado duas vezes (duas coletas

de amostras do ar), conforme já descrito, para se avaliar a constância dos parâmetros de QAI.

Com isso, poderiam ocorrer três situações em relação aos resultados obtidos: num primeiro

caso, as duas análises poderiam mostrar valores de determinado fator ambiental abaixo dos

níveis de referência; noutro, o parâmetro ambiental poderia estar acima do valor recomendado

nas duas análises; noutro ainda, seria possível se deparar com valores abaixo do recomendado

numa análise, e acima em outra, traduzindo uma inconstância no nível de poluição.

Por isso, em adição aos critérios descritos acima para as variáveis ambientais, foi

definido que os trabalhadores seriam classificados como “não expostos”, quando nas duas

coletas os valores aferidos estivessem abaixo do limite ou ponto de corte estabelecido;

submetidos a “alta exposição”, quando nas duas coletas estivessem acima; e submetidos a

“baixa exposição”, quando numa coleta os valores estivessem abaixo e noutra acima dos

limites estabelecidos. Esses critérios foram definidos para cada poluente ou fator ambiental,

de acordo com o grau e a constância deste parâmetro no andar em que o indivíduo trabalhava.

Tomando-se como exemplo o formaldeído, cujo limite estabelecido é 100µg/m3, se

nas duas coletas seus valores em determinado andar estivesse abaixo de 100µg/m3, os

funcionários desse andar seriam considerados não expostos. Se nas duas coletas, os níveis

fossem acima de 100µg/m3, os funcionários estariam submetidos à alta exposição de

formaldeído. E, se numa coleta tivesse sido abaixo e 100µg/m3 e noutra, acima, os indivíduos

estariam submetidos à baixa exposição ao formaldeído. Esse critério permitiria avaliar melhor

a variabilidade da exposição, do que simplesmente o valor médio das duas coletas.

4.3.5 Análise estatística:

Os resultados encontrados foram analisados, comparando-se a proporção de desfechos

clínicos e de sintomas entre os funcionários de cada prédio. Foram consideradas significativas

as diferenças que apresentaram “p” valor inferior a 0,05 ao teste Qui-quadrado.

Também foi investigada a relação entre o grau de exposição às condições do ambiente

interno e a prevalência de positividade das variáveis clínicas e sintomas de SED. Porém,

64

somente os funcionários que trabalhavam nos andares que tiveram sua QAI aferida puderam

ser considerados nessa análise. Com isso, as amostras ficaram reduzidas a 160 indivíduos no

edifício selado e 164 no não-selado.

Diferenças na proporção de desfechos entre as três categorias de exposição a cada

poluente, que apresentaram valores de “p” inferiores a 0,05 no teste Qui-quadrado, foram

consideradas significativas.

Para controlar possíveis diferenças sócio-demográficas entre as populações dos dois

prédios, que pudessem interferir com a relação entre a exposição ambiental e os desfechos

clínicos, foi planejada uma análise multivariada envolvendo todas as co-variáveis. Cada

variável clínica (desfecho principal) foi tratada como variável dependente e analisada, numa

regressão logística, com as variáveis ambientais e sócio-demográficas. Primeiro, foi

determinada a odds ratio “crua” da associação de cada um dos fatores acima descrito com a

variável dependente (modelo univariado). Em seguida, foi feita a regressão logística passo a

passo progressiva (stepwise forward), para se observar o efeito que cada co-variável

introduzida provocava na relação exposição-desfecho, até se atingir o modelo final, com a

presença de todas as co-variáveis de controle, e a determinação da odds ratio “ajustada”

(modelo multivariado).

Os passos progressivos da regressão logística seguiram a seguinte ordem: primeiro

foram introduzidos os fatores ambientais, que eram o objeto principal do estudo (CO2,

formaldeído, acetaldeído, TCOV, temperatura e umidade, nessa sequência), depois, os fatores

sócio-demográficos (gênero, faixa etária, escolaridade, tempo de prédio, tipo de atividade

exercida, tabagismo ativo e tabagismo passivo, nessa sequência)

Esse conjunto de análises (modelo univariado – modelo multivariado) foi repetido de

duas formas diferentes para cada variável clínica: na primeira, foi considerada somente a

população do edifício selado-2 e na segunda, a do prédio ventilado.

Como a população de cada edifício, separadamente, constituía uma amostra

relativamente pequena (cerca de 160 indivíduos) e poderia haver grande heterogeneidade de

exposição às diferentes variáveis ambientais, decidiu-se fazer uma terceira análise

multivariada considerando-se a população conjunta dos dois edifícios. Essa estratégia

permitiria estudar melhor o efeito da exposição aos fatores ambientais sobre as variáveis

clínicas, e as diversas interrelações deles entre si e com relação às variáveis sócio-

demográficas.

65

Todas as análises foram feitas utilizando-se o programa de análise estatística SPSS for

Windows, versão 13.0.0.246, 2004 (SPSS INC, Chicago, Illinois, USA).

4.3.6 Questões éticas

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho – UFRJ (CEP-UFRJ) em 04/06/2003, sob o protocolo No. 049/03. O

termo de consentimento livre e esclarecido, segundo o modelo aprovado pelo CEP-UFRJ é

mostrado no APÊNDICE C.

4.3.7 Formatação e Referências bibliográficas

A presente tese foi elaborada e formatada segundo o MANUAL PARA

ELABORAÇÃO E NORMALIZAÇÃO DE DISSERTAÇÕES E TESES, 3ª edição,

publicado pelo SISTEMA DE BIBLIOTECAS E INFORMAÇÃO – UFRJ, em 2008. 132

As Referências Bibliográficas são apresentadas segundo o sistema de citações em

seqüência, adotando-se o Estilo de Vancouver, do International Committee of Medical

Journal Editors, que segue as regras definidas pela �ational Library of Medicine (US). 133 A

norma NBR-6023, da Associação Brasileira de Normas Técnicas, que rege as normas para a

elaboração das Referências Bibliográfica, faculta a adoção dessas regras. 134 A mesma norma

recomenda que nas publicações em que houver mais de três autores, sejam mencionados até

os três primeiros, seguidos da expressão “et al”. 134

66

5 RESULTADOS

5.1 ESTUDO PILOTO

Na etapa inicial da pesquisa, estudo piloto, o questionário foi respondido por 967

(55,7%) dos 1736 trabalhadores do edifício selado-1 e por 491 (51,7%) dos 950

funcionários do prédio ventilado. A tabela 4 mostra algumas características das

populações do estudo piloto.

Tabela 4: Características da população do estudo piloto

Edifício selado-1

Prédio ventilado

� % � % Taxa de respostas 967 55,7 491 51,6

Gênero (masculino) 575 59,5 * 205 41,8

Idade média (anos) 39,9 8,48 DP 44,5 12,88 DP

Média horas trabalhadas (p/semana) 37,4 13,2 DP 33,0 13,0 DP

Tipo de trabalho

1 Gerencial 200 20,7 * 37 7,5

2 Profissional 43 4,5 66 13,4 *

3 Secretariado / acessoria 405 41,8 200 40,7

4 Outros 228 23,5 104 21,8

Não respondeu 91 9,4 84 17,1

Trabalho qualificado § 243 25,1 103 20,9

Tabagismo ativo 46 4,7 43 8,7 %*

Tabagismo passivo 546 56,4

262 53,3

* p < 0,01 – estatisticamente significativo DP: desvio padrão das médias § - Soma de trabalho gerencial e profissional (diferença não signif. p: 0,07)

Os sintomas oftálmicos e de vias aéreas superiores, além de letargia e cefaléia

foram muito prevalentes nos dois edifícios. Alguns sintomas foram significativamente

mais freqüentes no edifício selado-1 do que no prédio ventilado: “olhos secos” 33,3%

contra 27,1% (p: 0,01); “nariz escorrendo” 37,3% versus 31,3% (p: 0,03); “garganta

seca”, com 42% e 36% (p: 0,02) e “letargia” 58,5% e 50,5% (p: 0,03), respectivamente.

Além da maior prevalência de sintomas, mais da metade dos trabalhadores dos

dois prédios, com qualquer queixa, relataram melhora dos sintomas quando saíam do

trabalho, mas, a proporção dos que melhoraram foi significativamente maior entre os

trabalhadores do edifício selado para sete dos 11 sintomas investigados. A tabela 5 mostra

os principais resultados.

67

Tabela 5: Prevalência de sintomas e melhora fora do local de trabalho, nos dois prédios

Edifício selado-1 � = 967

Prédio ventilado � = 491

Sintomas

Prevalência

melhora fora do escritório

Prevalência

melhora fora do escritório

n % n % n % n %

Secura nos olhos 322 33,3* 282 87,6 133 27,1 112 91,7 Coceira nos olhos 395 40,8 288 72,9 † 217 44,2 139 64,0

Nariz entupido 501 51,8 345 68,8 † 235 47,8 121 51,5

Nariz escorrendo 361 37,3* 239 66,2 † 156 31,7 85 54,5

Garganta seca 406 42,0* 308 75,8 † 177 36,0 99 55,9

Letargia / prostração 566 58,5* 350 61,8 248 50,5 138 55,6

Dor de cabeça 537 55,5 270 50,3 † 262 53,3 106 40,5

Pele seca e coçando 250 25,8 131 52,4 129 26,7 78 60,4

Dific. respiratória 193 20,0 120 62,2 † 116 23,6 58 50,0

Aperto no peito 200 20,7 123 61,5 † 92 18,7 44 47,8

Sibilos 80 8,3 30 37,5

49 10,0 25 51,0

* p < 0,05 no teste Qui-quadrado comparando-se as diferenças de prevalência de sintomas entre os edifícios.

† p < 0,05 no teste Qui-quadrado comparando-se as diferenças na % de melhora fora dos escritórios, entre os prédios

No entanto, as condições ambientais mostraram-se paradoxalmente piores no

prédio não selado do que no edifício selado-1. A umidade relativa do ar, a concentração

de material particulado total e de COV totais foram superiores no prédio ventilado, no

qual os compostos aromáticos, especialmente o benzeno, apresentavam maior

concentração. No edifício selado-1 predominou apenas a taxa de tolueno. Esses resultados

são mostrados na tabela 6.

A análise da relação entre os níveis de poluição medidos e os sintomas resultantes,

mostrou apenas uma associação positiva entre a prevalência de “nariz escorrendo” nos

trabalhadores expostos a concentrações altas de MPT no edifício selado-1 (50,8%),

quando comparados com os expostos a concentrações baixas (34,7% - p:0,05); porém, não

em comparação aos não expostos (44,3%). Nenhuma associação entre os 11 sintomas

investigados e as concentrações de TCOV, COV aromáticos, benzeno ou tolueno foi

observada nos dois prédios. Porém, entre os expostos às concentrações altas desses

poluentes, a prevalência de sintomas era significativamente maior nos trabalhadores do

edifício selado-1 do que entre os do prédio ventilado.

68

Tabela 6: Parâmetros da QAI dos dois edifícios no estudo piloto (Junho 2003 e agosto 2003)

Edifício selado-1 Ar Interno Ar Externo

Andares 37o 36o 34o 25o 17o 4o 3o 23o 3o Valores de referência

Temperatura (oC) 23,8 24,1 23,7 24,0 23,8 23,5 24,6 25 23,5 20 – 26 a

Umidade relativa (%) 57,0 56,9 52,0 53,3 57,9 43,6 44,0 70,1 80,2 30 – 70 a

MPT (µg/m3) 766 <66 <66 1933 6600 133 <66 81,7 45,8 até 80 b

TCOV (µg/m3) 774 627 92,1 160 42.3 75,8 591 26,6 963 < 500 b COV alifáticos (µg/m3) 74 94 18 37 5 23 12 - - < 250 b

COV Oxigen. (µg/m3) 132 19 71 0 2 14 95 - - < 250 b

COV Aromát. (µg/m3) 565 514 67 123 35 39 485 - - < 250 b

- Benzeno (µg/m3) 169 128 0 0 0 0 142 - - até 50 c

- Tolueno (µg/m3) 240 252 63 111 33 20 234 - - até 50 c

Prédio ventilado Ar Interno Ar Externo

Andares 13o 10o 8o 6o 5o 4o 13th 4th Valores de referência

Temperatura (oC) 24,5 25,1 24,4 24,0 23,5 24,2 24,2 24,2 20 – 26 a

Umidade relativa (%) 72,5 81,2 85,2 80,1 78,8 84,7 85,2 85,2 30 – 70 a

MPT (µg/m3) 966 766 856 1933 300 500 266 1133 até 80 b

TCOV (µg/m3) 463 928 1566 500 584 532 624 1030 < 500 b COV alifáticos (µg/m3) 111 19 16 5 6 5 10 62 < 250 b

COV Oxigena. (µg/m3) 0 83 172 70 70 64 113 106 < 250 b

COV Aromát. (µg/m3) 352 826 1378 425 508 463 906 418 < 250 b

- Benzeno (µg/m3) 244 383 1201 363 434 404 603 460 até 50 c

- Tolueno (µg/m3) 57 53 177 67 67 59 97 68 até 50 c a)

ASHRAE 2006 105 b)

Aquino Neto e Brickus 60 c) Sexton e cols. 107

MPT: Material Particulado Total COV: Compostos Orgânicos Voláteis QAI: qualidade do ar de interiores �egrito: ultrapassou os Valores de Referência. – Dados indisponíveis

Foi feita ainda uma análise estratificada de fatores sócio-demográficos que pudessem

interferir com esses resultados, confundindo-os. A prevalência de sintomas entre os

trabalhadores da cada prédio foi analisada segundo o gênero, tabagismo ativo e passivo, e o

tipo de atividade exercida (dicotomizada em melhor ou menos bem remunerada: gerencial e

profissional versus secretariado e outras).

Considerando-se o tipo de atividade, não foi observada diferença na prevalência de

sintomas entre as duas categorias e nem entre os edifícios. Nos dois prédios havia maior

proporção de sintomas entre as mulheres, porém, independente do gênero, “secura nos olhos”,

“nariz escorrendo”, “garganta seca” e “letargia” eram mais freqüentes no edifício selado.

Entre os não-fumantes, a prevalência de sintomas também era nitidamente maior no edifício

selado-1, mas essa diferença não ocorreu entre os fumantes. Foram observados mais sintomas

entre os trabalhadores expostos passivamente à fumaça de cigarro do que entre os não

69

expostos, especialmente no prédio ventilado. No entanto, comparando-se os prédios, a

prevalência dos referidos sintomas foi maior entre os não expostos do edifício selado-1 do

que entre os do prédio ventilado.

As demais tabelas com os resultados dessa primeira fase da pesquisa são mostradas no

APÊNDICE G, que reproduz a íntegra do trabalho submetido para publicação na revista

Environment International com as correções solicitadas pela revisão do corpo editorial desse

periódico.

Dois anos depois, em 2005, após uma reforma do sistema de refrigeração, foi feita

uma nova avaliação do edifício selado-1. Observou-se nítida mudança em dois parâmetros

ambientais: a umidade relativa do ar, que se tornou maior e mais uniforme entre os andares

avaliados, e as concentrações de CO2, que apresentaram níveis mais baixos que em 2003. No

entanto, nem todos os parâmetros ambientais avaliados em 2003 foram analisados dessa vez.

Com relação aos questionários de sintomas, 742 funcionários (52,3% dos 1420

trabalhadores do prédio) aceitaram participar. Observou-se menor prevalência de “garganta

seca”, “letargia” e “aperto no peito”, em comparação à avaliação de 2003, sugerindo que

mudanças no sistema de refrigeração poderiam melhorar o controle da poluição interna e a

qualidade de vida dos trabalhadores. A tabela 7 mostra os principais resultados da

comparação antes e depois da reforma do sistema de refrigeração do prédio selado.

Tabela 7: Prevalência de sintomas antes (2003) e após (2005) a reforma do sistema de refrigeração do ar no edifício selado.

2003

� = 967

2005

� = 742

Sintomas Prevalência

melhora fora do escritório Prevalência

melhora fora do escritório

� % � % � % � %

Secura nos olhos 322 33 282 88 236 32 210 89

Coceira nos olhos 395 41 288 73 303 41 235 77

Nariz entupido 501 52 345 69 385 52 262 68

Nariz escorrendo 361 37 239 66 278 38 184 66

Garganta seca 406 42 308 76 260 35* 206 79

Letargia / prostração

566 58 350 62 377 51* 242 64

Dor de cabeça 537 55 270 50 399 54 210 53

Pele seca e coçando

250 26 131 52 166 22 91 55

Dific. respiratória 193 20 120 62 140 19 100 71

Aperto no peito 200 21 123 61 125 17* 74 59

Sibilos 80 8 30 37 52 7 23 44

* p < 0,05 no teste Qui-quadrado comparando-se as diferenças de prevalência de sintomas entre os edifícios.

70

Esses resultados são mostrados de forma completa no APÊNDICE F, que reproduz a

íntegra de um trabalho sobre esse aspecto da pesquisa, submetido para publicação no

periódico Indoor Air.

Os dados dessa fase inicial da pesquisa foram apresentados, sob a forma de outros

trabalhos, em diversos congressos nacionais e internacionais. Estão reproduzidos ou listados

no APÊNDICE A.

5.2 FASE PRINCIPAL

5.2.1 Características das amostras de funcionários

O Edifício selado dessa fase da pesquisa foi outro, diferente do prédio do estudo

piloto, conforme relatado na “METODOLOGIA”. Por isso passou a ser tratado aqui como

edifício selado-2. O prédio não-selado permaneceu o mesmo, aqui tratado como prédio

ventilado. No edifício selado-2, dos 296 funcionários que trabalhavam efetivamente no

prédio, 214 (72,3%) aceitaram participar da pesquisa. No entanto, quatro foram recusados,

por apresentarem condições classificadas entre os critérios de exclusão, que resultou numa

amostra final de 210 trabalhadores.

No prédio ventilado 199 (64,4%) dos 309 funcionários que trabalhavam do 7º ao 13º

andar concordaram em tomar parte da pesquisa, mas 13 tiveram que ser recusados, devido aos

mesmos critérios de exclusão, resultando em 186 participantes. No entanto, 45 destes (24,2%)

não responderam ou não devolveram o questionário SED. Por esse motivo, para algumas

variáveis da pesquisa, as respostas referem-se a um universo de 141 indivíduos, em relação ao

prédio ventilado.

Algumas diferenças foram evidentes entre as populações analisadas: no prédio selado-

2, a proporção de homens foi maior, assim como a de funcionários com nível escolar superior

e exercendo um tipo de trabalho mais qualificado. No prédio ventilado, o tempo médio de

anos de trabalho no edifício era maior, da mesma forma que a proporção de tabagistas ativos e

passivos.

A percepção de limpeza em relação ao ambiente de trabalho, perguntada no

questionário SED também foi diferente entre os dois prédios. No edifício selado-2, 53,9% dos

funcionários perceberam o ambiente de trabalho como satisfatório em termos de limpeza. No

prédio ventilado este percentual foi de apenas 34,3%. A tabela 8 sintetiza as características

das amostras de funcionários de cada edifício.

71

Tabela 8: Características das amostras de funcionários

Edifício selado-2 �= 210

Prédio ventilado �= 186

Diferença

N % N % “p”

Gênero (masculino) 122 58,1* 63 33,9 <0,001

Idade média (anos) 40,67 11.81 DP

47,11* 12,14 DP <0,001

Escolaridade (N. superior) 168 80.0 * 95 67,4 † <0,007

Média horas trabalhadas (p/dia)

7,86 1,25 DP 7,82 † 1,66 DP 0,76

Media Tempo de prédio (anos) 5,58 4,28 DP 11,90 † * 10,86 DP <0,001

Tipo de trabalho

1 Gerencial 41 19,5 12 8,6 †

2 Profissional 101 48,1 44 31,4 †

3 Secretariado / acessoria 28 13.3 15 10,7 †

4 Outros 29 13.8 59 42,1 †

Não respondeu 11 5.2 10 7,1 †

Trabalho qualificado § 142 67,6 * 56 39,7 † <0,001

Tabagismo (ativo) 9 4.3

15 10,6 † * 0,02

Fumantes Passivos 59 28.1 71 50,7 † * <0,001

Percepção de limpeza ambiente 111 53,9 * 48 34,0 † <0,001

* - Significativamente maior ao teste Qui-quadrado. † - Valores referentes a 141 funcionários. Houve perda de 24,2% nas respostas ao questionário de SED. § - Soma de trabalho gerencial e profissional DP: Desvio padrão das médias

5.2.2 Qualidade do ar interno dos edifícios

Os resultados da QAI nos dois edifícios são mostrados na tabela 9. Como foram

realizadas duas análises de cada prédio, a tabela mostra, para cada parâmetro estudado, os

dados da 1ª e da 2ª coletas. No 14º andar do edifício selado-2, e na maioria dos andares do

prédio ventilado, foram instalados dois pontos de coleta (na tabela, caracterizados como A e

B). O “14º. B”, do edifício selado-2, refere-se à casa de máquinas de refrigeração e não a um

escritório.

Pode-se observar que existem diferenças bem marcantes entre os dois edifícios. Com

relação aos parâmetros físicos, o edifício selado-2 manteve a temperatura e umidade relativa

do ar na faixa da normalidade, na maior parte das medidas, mas, no prédio ventilado a

temperatura mostrou-se sempre acima dos limites recomendados. Dentre os parâmetros

químicos, embora as concentrações de CO2 e MPT estivessem normais nos dois edifícios,

nota-se um acúmulo ligeiramente maior de aldeídos no edifício selado-2 e uma concentração

muito maior de TCOV em quase todas as medições desse edifício. Em alguns andares, os

níveis foram superiores ao dobro, e até ao triplo, do limite de referência. A figura 10 realça

essa diferença.

72

Problemas técnicos inviabilizaram os resultados do ponto de coleta na área externa do

prédio ventilado. Só foi obtido o valor das concentrações de CO2, 370 ppm na primeira coleta

e 404 ppm na segunda. Por isso, não incluímos esses valores na tabela 9.

Tabela 9: Qualidade do ar interno no edifício selado-2 comparado com o prédio ventilado.

Edifício selado-2 (Rio-Urbe)

Ar Interno Ar

Externo Valores de referência

Andares coleta 9º. 10º. 11º. 13º. 14º.A 14º.B 16º. Terraço

1ª. 25,3 25,8 24,5 24,5 24,5 24,0 24,7 24,7 20 – 26 a Temperatura (oC) 2ª. 25,9 27,5 28,0 28,2 26,0 25,7 24,9 29 20 – 26 a

1ª. 53,0 59,5 56,8 58,7 58,2 58,0 49,0 63,2 30 – 70 a Umidade Rel. (%) 2ª. 54,2 55,9 53,0 46,0 61,8 65,6 58,6 61,5 30 – 70 a

1ª. <15 <15 <15 <15 <15 <15 <15 - < 80 b MP Total (µg/m3) 2ª. <15 <15 <15 <15 <15 <15 <15 - < 80 b

1ª. 677 591 547 590 591 545 673 <15 < 1000 b CO2 (ppm) 2ª. 687 586 532 632 582 539 556 <15 < 1000 b

1ª. 78,2 51,9 51,5 24,4 45,6 63,7 40,6 15,7 < 100 c Formaldeído

(µg/m3) 2ª. 103,0 91,0 112,6 24,3 116,7 18,3 70,3 20,9 < 100 c

1ª. 40,3 42,6 129,6 34,8 36,2 35,3 39,6 25,4 < 100 c Acetaldeído (µg/m3) 2ª. 39,8 42,4 42,1 31,1 33,2 29,6 24,2 28,1 < 100 c

1ª. 515,2 924,2 1328,0 976,3 391,5 109,1 1642,2 668,7 < 500 c COV Totais (µg/m3) 2ª. 1159,5 529,7 1811,5 1175,9 608,7 602,8 830,4 677,2 < 500 c

Prédio ventilado (SARE)

Ar Interno Valores de referência

Andares coleta 8º. 9º.A 9º.B 10º.A 10º.B 12º.A 12º.B 13º. 14º.A 14º.B

1ª. 28,2 28,8 30,2 26,8 29,1 29,2 29,8 26,1 29,1 28,5 20 – 26 a Temperatura (oC) 2ª.

29,5 29,7 28,2 30,7 32,1 32,4 33,2 26,8 31,8 33,1 20 – 26 a

1ª. 57,9 54,7 54,7 58,2 56,1 57,7 55,8 56,1 59,9 52,5 30 – 70 a Umidade Rel. (%) 2ª. 52,3 51,7 52.7 53,4 52,7 52,4 49,3 46,5 52,2 50,5 30 – 70 a

1ª. < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 80 b MP Total (µg/m3) 2ª. < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 80 b

1ª. 490 579 630 409 461 445 393 836 483 465 < 1000 b CO2 (ppm) 2ª. 523 532 574 431 455 511 397 495 393 434 < 1000 b

1ª. 41,4 65,9 20,7 46,6 120,0 41,1 38,0 120,5 36,2 42,4 < 100 c Formaldeído

(µg/m3) 2ª. 17,9 30,9 20,3 21,4 18,2 23,1 24,2 18,6 17,7 20,0 < 100 c

1ª. 6,9 7,3 6,7 5,0 6,5 9,3 6,4 8,6 7,8 7,9 < 100 c Acetaldeído (µg/m3) 2ª. 7,9 0 8,7 8,0 9,7 11,2 10,3 7,2 8,0 8,5 < 100 c

1ª. 110,8 81,7 132,3 178,5 71,9 137,9 157,8 241,2 156,5 181,2 < 500 c COV Totais (µg/m3) 2ª. 197,7 125,0 100,9 211,0 95,8 206,2 151,7 161,1 205,1 143,2 < 500 c

a) ASHRAE 2006 105

b) ANVISA-MS 9

c) Aquino Neto e Brickus 61 MPT: Material Particulado Total COV: Compostos Orgânicos Voláteis �egrito: ultrapassou os Valores de Referência. – Dados indisponíveis

73

Figura 10 - Concentração de TCOV no edifício selado-2 (esq.) e no prédio ventilado (dir.). Em rosa os dados da 1ª coleta e em azul os da 2ª. Notar a grande diferença de magnitude, considerando-se o limite recomendado de 500 µg/m3 (linha preta)

5.2.3 Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores dos edifícios

Os “dados clínicos e laboratoriais” dos trabalhadores avaliados nessa pesquisa são

mostrados na tabela 10, que os compara entre os dois edifícios. Nota-se que existia uma

preponderância de “queixas atuais” entre os funcionários do prédio ventilado, enquanto no

edifício selado-2 havia um predomínio de indivíduos com antecedentes pessoais de alergia e

maior proporção de trabalhadores com testes cutâneos positivos aos diversos antígenos

testados. Ao exame físico, as diferenças foram inexpressivas, assim como na espirometria, em

relação aos critérios para doença obstrutiva. No entanto, encontrou-se maior proporção de

pessoas com VEF1 abaixo do previsto no prédio ventilado, onde havia mais fumantes ativos e

passivos.

Prédio Ventilado - Determinação de TCOV

0.00

200.00

400.00

600.00

800.00

1000.00

1200.00

1400.00

1600.00

1800.00

8° 9°- A 9° - B 10° - A 10° - B 12° - A 12° - B 13° 14° - A 14° - B

Pontos de amostragem

Concentr

ação (m

cg/m

3)

COVs T. 11/06

COVs T. 12/06

Limite

Edifício selado-2 - Determinação de TCOV

0.00

200.00

400.00

600.00

800.00

1000.00

1200.00

1400.00

1600.00

1800.00

9° 10° 11° 13° 14°A 14°B 16° Externo

Pontos de amostragem

Concentr

ação (m

cg/m

3)

COVs T. 10/07

COVs T. 01/08

Limite

74

Tabela 10: Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores dos dois prédios

Edifício selado-2

� = 210

Prédio ventilado

� = 186 Diferença

Dados clínicos e laboratoriais Prevalência Prevalência Qui-quadrado

� % � % “p”

A�AM�ESE

Rinite 92 43,8 79 42,5 0,78

Asma 32 15,2 35 18,8 0,34

Dermatite atópica 8 3,8 5 2,7 0,53

Antec. Fam. Atopia 64 30,5* 40 21,5 0,04

QUEIXAS ATUAIS

Tosse 30 14,3 55 29,6* < 0,0001

espirros 72 34,3 76 40,9 0,17

Rouquidão 26 12,4 45 24,2* 0,002

Dispnéia 24 11,4 42 22,6* 0,003

Obst. nasal 82 39,0 68 36,6 0,61

Prurido nasal 66 31,4 64 34,4 0,53

Corisa 56 26,7 53 28,5 0,68

EXAME FÍSICO

Mucosa nasal pálida 94 44,8 92 49,5 0,35

Cornetos Hipertrof. 102 48,6 116 62,4* 0,006

Secr. Nasal Hialina 21 10,0 10 5,4 0,08

Sibilos 3 1,4 5 2,7 0,37

Roncos 7 3,3 3 1,6 0,27

Pele xerod. / eczema 16 7,6* 3 1,6 0,005

Olhos hiperemia 16 7,6 8 4,3 0,16

Orofaringe Hiperemia 14 6,7 8 4,3 0,30

TESTES POSIT. > 3mm

Derm. pteronyssinus 87 41,4* 53 28,8 0,009

Blomia tropicalis 77 36,7* 45 24,5 0,009

Aspergillus sp 13 6,2* 3 1,6 0,02

Cladosporium herbarium 7 3,3 5 2,7 0,72

Alternaria alternata 9 4,3 3 1,6 0,12

Periplaneta americana. 29 13,8* 14 7,6 0,04

ESPIROMETRIA

VEF1/CVF < 95% 9 4,9 10 7,8 0,29

VEF1 < 80% 4 2,2 9 7,0* 0,03

PFR Dist. Obstrutivo SBPT 3 1,6 3 2,3 0,65

* - Significativamente maior ao teste Qui-quadrado.

VEF1: volume expiratório forçado no 1º segundo CVF: Capacidade vital forçada

PFR Dist. Obstrutivo SBPT: prova funcional respiratória com distúrbio obstrutivo segundo a SBPT

75

5.2.4 Proporção de desfechos clínicos e sintomas em cada edifício

A tabela 11 mostra a proporção de desfechos clínicos e sintomas em cada edifício. Os

desfechos clínicos foram construídos a partir dos dados clínicos e laboratoriais, e constituem

as principais variáveis utilizadas como resultado nessa pesquisa: rinite, rinite alérgica, asma,

asma alérgica e atopia. A essas variáveis acrescentou-se mais uma, relacionada aos sintomas

de SED: PSI-5>3. A constituição dessas variáveis está descrita na METODOLOGIA e nessa

tabela elas estão destacadas em negrito. A proporção de desfechos clínicos e de sintomas

observados foi surpreendentemente semelhante nos dois edifícios, com raras exceções, apesar

das diferenças na QAI, especialmente na concentração de TCOV. Nem os sintomas

inespecíficos, relacionados à SED, apresentaram diferença entre os dois prédios. A maior

prevalência de asma ao exame médico, composta por dados da anamnese e exame físico,

diluiu-se quando conjugada com dados do ECRHS e da espirometria, na composição das

variáveis asma e asma alérgica, que são desfechos mais robustos.

É importante notar a maior prevalência de atopia no edifício selado-2.

Tabela 11: Freqüência de escores, desfechos clínicos e sintomas nos dois edifícios

Edifício selado-2

� = 210

Prédio ventilado

� = 186 DIFERENÇA

Desfechos Clínicos e Sintomas Prevalência Prevalência Qui-quadrado

n % n % p

Rinite ao ex. médico (3/7) 93 44,3 99 53,2 0,07

Asma ao ex. médico (2/4) 16 7,6 36 19,4 * 0,001

ISAAC positivo (≥3) 116 55,2 92 49,5 0,25

ECRHS positivo (≥4) 26 12,4 27 14,5 0,53

PFR Obstrutiva 3 1,4 3 1,6 0,65

Rinite 74 35,2 78 41,9 0,17

Rinite Alérgica 41 19,5 38 20,4 0,82

Asma 11 5,2 19 10,2 0,06

Asma Alérgica 8 3,8 12 6,5 0,23

Atopia 102 48,6 * 66 35,5 0,009

Sintomas de SED † � = 210 � = 141†

PSI-5 ≥ 3 † 94 44,8 68 48,6 0,48

Secura nos olhos † 64 30,5 48 34,0 0,48

Nariz entupido † 122 58,1 71 50,4 0,15

Garganta seca † 75 35,7 63 44,7 0,09

Fadiga/Letargia † 118 56,2 75 53,2 0,58

Cefaléia † 127 60,5 80 57,1 0,53

* - Significativamente maior ao teste Qui-quadrado. † - Valores referentes a 141 funcionários. Perda nas respostas ao questionário de SED. �egrito: Variáveis principais da pesquisa

76

5.2.5 Análise da exposição aos fatores ambientais

A análise da relação entre as variáveis principais e a exposição aos fatores ambientais

é mostrada nas tabela 12 e 13. Para essa investigação, os trabalhadores foram classificados de

acordo com o grau de exposição, conforme descrito na METODOLOGIA. É importante notar

que essas proporções referem-se a amostras menores, pois incluem somente os trabalhadores

dos andares cuja QAI foi avaliada: 160 no edifício selado-2 e 164 no prédio ventilado. Note-

se ainda que, dependendo do poluente, havia situações em que todos os trabalhadores de um

prédio estavam submetidos à alta exposição, como ao CO2 no edifício selado-2, e em outras,

todos eram não expostos, como aos TCOV no prédio ventilado.

Tabela 12: Proporção de variáveis e sintomas positivos, segundo o grau de exposição química

% de Escores Desfechos

CO2 Exposição (%)

Formaldeído Exposição (%)

Acetaldeído Exposição (%)

TCOV Exposição (%)

Edifício selado-2 (� = 160)

Não Baixa Alta Não Baixa Não Baixa Não Baixa Alta

População exposta 0 0 100,0 58,1 41,9 89,4 10,6 0 16,9 83,1

Rinite - - 36,9 39,8 32,8 37,8 29,4 - 22,2 39,8

Rinite Alérgica - - 20,0 23,7 14,9 21,7 5,9 - 11,1 21,8

Asma - - 5,6 4,3 7,5 5,6 5,9 - 11,1 4,5

Asma Alérgica - - 3,8 3,2 4,5 4,2 0 - 7,4 3,0

Atopia - - 50,0 50,5 49,3 49,0 58,8 - 55,6 48,9

PSI-5 (≥ 3) † - - 49,40 52,7 44,8 49,0 52,9 - 48,1 49,6

Secura nos olhos † - - 35,0 38,7 29,9 35,7 29,4 - 40,7 33,8

Obstrução nasal † - - 62,5 67,7 55,2 63,6 52,9 - 48,1 65,4 Garganta seca † - - 40,0 40,9 38,8 39,9 41,2 - 40,7 39,8

Fadiga/Letargia † - - 58,1 63,4 50,7 57,3 64,7 - 48,1 60,2 Cefaléia † - - 60,0 66,7 * 50,7 58,7 70,6 - 37,0 64,7*

Prédio ventilado (� = 164)

População exposta 35,4 47,0 17,7 73,2 26,8 100,0 0 100,0 0 0

Rinite 43,1 41,6 34,5 38,3 47,7 40,9 - 40,9 - -

Rinite Alérgica 19,0 20,8 17,2 16,7 27,3 19,5 - 19,5 - -

Asma 20,7* 3,9 10,3 14,2 * 2,3 11,0 - 11,0 - -

Asma Alérgica 13,8* 2,6 3,4 9,2* 0 6,7 - 6,7 - -

Atopia 41,4 32,5 31,0 35,0 36,4 35,4 - 35,4 - -

PSI-5 (≥ 3) † 56,3 34,6 52,4 51,6* 30,0 46,3 - 46,3 - -

Secura nos olhos † 40,8 28,8 33,3 37,0 26,7 34,4 - 34,4 - - Obstrução nasal † 51,0 46,2 61,9 54,3 40,0 50,8 - 50,8 - - Garganta seca † 44,9 34,6 47,6 42,4 36,7 41,0 - 41,0 - - Fadiga/Letargia † 55,1 44,2 57,1 55,4 36,7 50,8 - 50,8 - - Cefaléia † 64,6 46,2 61,9 60,4 43,3 56,2 - 56,2 - -

PSI-5 (≥ 3): escore que conjuga 3 ou mais sintomas de SED. TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

*: “p” < 0,05 – Comparando-se o grau de exposição ao poluente no mesmo prédio † - Valores referentes a 141 funcionários. Perda nas respostas ao questionário de SED. �egrito: Variáveis principais da pesquisa

77

Foram observadas algumas associações contraditórias: O formaldeído pareceu estar

negativamente associado à prevalência de asma, asma alérgica e PSI-5 ≥ 3 no prédio

ventilado. Ou seja, a exposição ao formaldeído exerceria um efeito protetor em relação a

esses desfechos; da mesma forma que a exposição ao CO2, em relação à asma e asma

alérgica. No edifico selado-2, cefaléia também estava negativamente associada ao

formaldeído, mas apresentou associação positiva com alta exposição ao TCOV.

A exposição às condições físicas também foram analisadas, com relação às variáveis

clínicas. A tabela 13 mostra essa análise. Observou-se que a alta exposição à umidade relativa

do ar elevada estava diretamente associada à prevalência de asma, asma alérgica e PSI-5 ≥ 3

no prédio ventilado.

Tabela 13: Proporção de variáveis e sintomas positivos, segundo o grau de exposição física

% de Escores Desfechos

Temperatura Exposição (%)

Umidade Exposição (%)

Edifício selado-2 (� = 160)

Não Baixa Alta Baixa Alta

População exposta 52,5 47,5 0 40,6 59,4

Rinite 35,7 38,2 - 38,5 35,8

Rinite Alérgica 21,4 18,4 - 26,2 15,8

Asma 7,1 3,9 - 3,1 7,4

Asma Alérgica 6,0 1,3 - 3,1 4,2

Atopia 48,8 51,3 - 49,2 50,5

PSI-5 (≥ 3) † 45.,2 53,9 - 50,8 48,4

Secura nos olhos † 38,1 31,6 - 40,0 31,6 Obstrução nasal † 60,7 64,5 - 66,2 60,0 Garganta seca † 41,7 38,2 - 38,5 41,1 Fadiga/Letargia † 54,8 61,8 - 63,1 54,7 Cefaléia † 52,4 68,4 - 63,1 57,9

Prédio ventilado (� = 164)

População exposta 0 0 100,0 26,8 73,2 Rinite - - 40,9 47,7 38,3 Rinite Alérgica - - 19,5 27,3 16,7 Asma - - 11,0 2,3 14,2 * Asma Alérgica - - 6,7 0 9,2 * Atopia - - 35,4 36,4 35,0

PSI-5 (≥ 3) † - - 46,3 30,0 51,6 *

Secura nos olhos † - - 34,4 26,7 37,0 Obstrução nasal † - - 50,8 40,0 54,3 Garganta seca † - - 41,0 36,7 42,2 Fadiga/Letargia † - - 50,8 36,7 55,4

Cefaléia † - - 56,2 43,3 60,4

PSI-5 (≥ 3): escore que conjuga 3 ou mais sintomas de SED. *: “p” < 0,05 – Comparando-se o grau de exposição ao poluente no mesmo prédio

† - Valores referentes a 141 funcionários. Perda nas respostas ao questionário de SED. �egrito: Variáveis principais da pesquisa

78

5.2.6 Análises multivariadas com relação aos fatores ambientais e sócio-demográficos

As populações dos dois prédios apresentaram diferenças expressivas em relação aos

fatores sócio-demográficos, como a idade média, o número médio de anos de trabalho no

prédio e as proporções de cada gênero, de tabagistas ativos e passivos e de trabalhadores de

nível escolar e profissional mais qualificado (tabela 8). Essa grande heterogeneidade das

populações tornou necessário que se investigasse qual seria a possível interferência dessas

variáveis sócio-demográficas na relação entre a exposição aos fatores ambientais e os

desfechos clínicos. Para isso foi realizada uma análise multivariada, conjugando as variáveis

clínicas com as diversas co-variáveis envolvidas: ambientais e sócio-demográficas. Essa

análise é mostrada nas tabelas 14 a 19, a seguir.

Cada tabela refere-se a uma variável e apresenta duas análises logísticas. A primeira

refere-se à população do edifício selado-2 e a segunda à do prédio ventilado. Em cada análise

a primeira coluna mostra a Odds Ratio “crua” da relação entre a variável clínica (dependente)

e cada co-variável (poluente ou fator sócio-demográfico), num modelo univariado. E na

segunda coluna é mostrada a Odds Ratio “ajustada” (ORaj) pela interação de todas as co-

variáveis, no modelo multivariado, com o respectivo intervalo de confiança.

A tabela 14 mostra que a variável rinite não estava associada à exposição a nenhum

dos poluentes estudados. Mas, no prédio ventilado, associava-se inversamente ao gênero

masculino e diretamente ao nível escolar superior e ao tabagismo ativo. A associação ao

tabagismo ativo só foi verificada após o ajuste pelas demais co-variáveis.

A rinite alérgica também não mostrou associação alguma com qualquer dos fatores

ambientais investigados. No edifício selado-2, a rinite alérgica mostrou-se inversamente

associada à faixa etária inferior a 40 anos e ao tabagismo passivo no modelo univariado, mas

essas associações não se mantiveram após o ajuste multivariado. Da mesma forma, no prédio

ventilado: somente no modelo univariado a rinite alérgica apresentava associação positiva

com o nível escolar superior e as atividades profissionais melhor remuneradas. (tabela 15).

79

Tabela 14: Análises uni e multivariada da variável rinite em relação às co-variáveis

Rinite no edifício selado-2 Rinite no prédio ventilado

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Co-variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto # # 1 1 Baixa exposição # # 0,94 0,857 0,35 (0,09 – 1,30) 0,116 Alta exposição # # 0,69 0,440 0,34 (0,09 – 1,25) 0,104 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0,74 0,369 1,23 (0,24 – 6,43) 0,806 1,47 0,279 0,86 (0,19 – 3,85) 0,848 Acetaldeído Não exposto 1 # # Baixa exposição 0,69 0,502 0,54 (0,08 – 3,68) 0,527 # # TCOV Não exposto # # # # Baixa exposição 1 1 # # Alta exposição 2,32 0,090 2,55 (0,66 – 9,84) 0,175 # # Temperatura Não exposto 1 1 # # Baixa exposição 1,11 0,749 0,95 (0,31 – 2,95) 0,932 # # Alta exposição # # # # Umidade Baixa exposição 1 1 1 # Alta exposição 0,89 0,731 1,36 (0,31 – 4,50) 0,613 0,68 0,279 # Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 0,66 0,224 0,81 (0,38 – 1,71) 0,580 0,32* 0,001 0,24* (0,08 – 0,69) 0,009 Faixa etária < 40 anos 1,55 0,188 1,39 (0,56 – 3,42) 0,479 1,57 0,199 1,31 (0,46 – 3,70) 0,616 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 1,69 0,200 2,03 (0,75 – 5,54) 0,165 1,97* 0,038 3,07* (1,11 – 8,46) 0,030 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 0,74 0,393 0,94 (0,36 – 2,44) 0,901 0,61 0,213 0,64 (0,24 – 1,74) 0,382 Tipo atividade Gerencial / prof. 0,78 0,508 0,93 (0,42 – 2,06) 0,864 1,28 0,565 0,94 0.36 – 2,46) 0,901 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 1,75 0,498 4,60 (0,60 – 35,4) 0,143 2,72 0,069 5,53* (1,12 – 27,3) 0,036 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 0,53 0,124 0,60 (0,22 – 1,65) 0,325 1,17 0,671 0,77 (0,30 – 2,01) 0,597 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização dos resultados significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.

80

Tabela 15: Análises uni e multivariada da variável rinite alérgica em relação às co-variáveis

Rinite alérgica no edifício selado-2 Rinite alérgica no prédio ventilado

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto # # 1 1 Baixa exposição # # 1,12 0,794 0,43 (0,07 – 2,66) 0,362 Alta exposição # # 0,89 0,845 0,52 (0,10 – 2,70) 0,433 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0,57 0,176 2,68 (0,37 – 19,5) 0,332 1,87 0,132 0,33 (0,02 – 4,78) 0,418 Acetaldeído Não exposto 1 1 # # Baixa exposição 0,23 0,157 0,39 (0,03 – 5,64) 0,486 # # TCOV Não exposto # # # # Baixa exposição 1 1 # # Alta exposição 2,23 0,215 1,99 (0,037 – 10,6) 0,421 # # Temperatura Não exposto 1 # # Baixa exposição 0,83 0,635 1,64 (0,45 – 5,69) 0,456 # # Alta exposição # Umidade Baixa exposição 1 1 # Alta exposição 0,83 0,635 0,46 (0,10 – 2,07) 0,314 0,53 0,132 # Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 1,22 0,631 1,34 (0,53 – 3,39) 0,530 0,60 0,238 0,26 (0,06 – 1,18) 0,082 Faixa etária < 40 anos 2,34* 0,040 2,45 (0,75 – 7,97) 0,138 1,80 0,156 2,14 (0,51 – 9,08) 0,301 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 1,72 0,29 1,68 (0,49 – 5,78) 0413 2,94* 0,010 2,53 (0,62 – 10,3) 0,194 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 0,62 0,255 0,97 (0,28 – 3,34) 0,959 0,87 0,790 1,09 (0,31 – 3,82) 0,895 Tipo atividade Gerencial / prof. 0,68 0,370 0,65 (0,25 – 1,68) 0,373 3,19* 0,026 2,37 (0,64 – 8,78) 0,198 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 0,95 0,213 0,00 0 0,999 1,42 0,614 2,93 (0,47 – 18,1) 0,248 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 0,17* 0,010 0,25 (0,05 – 1,25) 0,091 1,65 0,329 1,33 (0,35 – 5,12) 0,675 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.

81

A análise univariada em relação à asma mostrou que havia associação negativa com a

baixa exposição ao CO2 e ao formaldeído no prédio ventilado. Além dessas, observou-se

relação direta com a alta exposição ao ambiente úmido e ao tabagismo passivo. Entretanto,

após o ajuste pelo modelo multivariado, todas as associações desapareceram (tabela 16). Na

regressão passo a passo, a associação com o CO2 diminuiu à medida que se introduziam os

fatores sócio-demográficos e desapareceu com a introdução do tipo de atividade. Com relação

ao formaldeído e ao tabagismo passivo, as associações não resistiram ao controle por

nenhuma das co-variáveis, desde a introdução dessas próprias variáveis, na devida ordem. No

prédio ventilado, porém, não foi possível avaliar a exposição à umidade, que foi removida da

análise multivariada por inadequação ao modelo logístico. No edifício selado-2, nenhuma

associação estatística foi observada. (tabela 16)

Com relação à asma alérgica, no prédio ventilado, a baixa exposição ao CO2 também

apresentou associação negativa no modelo univariado, mas que desapareceu após o ajuste

pelo modelo multivariado. No entanto, foi observada uma associação positiva consistente com

o tabagismo ativo, que persistiu após o ajuste pelas demais co-variáveis. Nesse prédio, pôde

ser notada, ainda, a relação direta entre asma alérgica e tipo de atividade melhor remunerada,

antes e após o ajuste; além da relação inversa entre esse desfecho clínico e o sexo masculino,

no modelo multivariado. Nada de relevante foi observado no edifício selado-2 (Tabela 17).

Como o número de casos positivos era pequeno, algumas análises estatísticas acusaram

valores absurdos ou o programa emitiu uma mensagem de erro (sobretudo quando para

alguma das “caselas” o número de indivíduos era zero), que estão assinalados nas tabelas com

o símbolo “Ǝ”.

82

Tabela 16: Análises uni e multivariada da variável asma em relação às co-variáveis

Asma no edifício selado-2 Asma no prédio ventilado

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto # # 1 1 Baixa exposição # # 0,16* 0,006 0,35 (0,03 – 3,60) 0,378 Alta exposição # # 0,44 0,237 0,98 (0,18 – 5,46) 0,985 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 1,79 0,397 0,00 0 0,998 0,14 0,061 1,04 (0,05 – 21,7) 0,979 Acetaldeído Não exposto 1 1 # # Baixa exposição 1,05 0,961 Ǝ 0 0,998 # # TCOV Não exposto # # # # Baixa exposição 1 1 # # Alta exposição 0,38 0,189 0,35 (0,03 – 4,43) 0,421 # # Temperatura Não exposto 1 1 # # Baixa exposição 0,53 0,388 0,00 0 0,998 # # Alta exposição # # # # Umidade Baixa exposição 1 1 1 # Alta exposição 2,51 0,262 Ǝ 0 0,998 7,10 0,061 # Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 1,43 0,629 1,31 (0,27 – 6,44) 0,742 0,45 0,165 0,21 (0,04 – 1,21) 0,081 Faixa etária < 40 anos 1,87 0,382 1,91 (0,28 – 12,8) 0,507 0,30 0,101 0,49 (0,08 – 2,88) 0,428 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 1,02 0,984 0,84 (0,14 – 5,08) 0,853 1,83 0,251 1,30 (0,30 – 5,58) 0,728 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 0,77 0,628 1,20 (0,17 – 8,40) 0,857 0,70 0,686 0,64 (016 – 2,61) 0,534 Tipo atividade Gerencial / prof. 0,80 0,766 0,83 (0,19 – 3,74) 0,812 2,78 0,072 3,30 (0,78 – 13,9) 0,105 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 0,96 0,543 0,00 0 0,999 2,88 0,098 3,11 (0,47 – 20,7) 0,241 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 1,66 0,488 1,62 (0,29 – 9,18 0,583 3,06* 0,050 3,62 (0,74 – 17,6) 0,112 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico. Ǝ: valor absurdo ou errôneo na análise estatística, por inadequação numérica da categoria.

83

Tabela 17: Análises uni e multivariada da variável asma alérgica em relação às co-variáveis

Asma alérgica no edifício selado-2 Asma alérgica no prédio ventilado

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto # # 1 1 Baixa exposição # # 0,17* 0,027 0,34 (0,03 – 4,30) 0,405 Alta exposição # # 0,22 0,168 0,07 (0 – 3,12) 0,174 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 1,41 0,682 0,00 0 0,998 0,00 0,998 0,00 0 0,998 Acetaldeído Não exposto 1 1 # # Baixa exposição 0,00 0,999 5,25 0 1,000 # # TCOV Não exposto # # # # Baixa exposição 1 1 # # Alta exposição 0,39 0,289 0,28 (0,02 – 5,03) 0,389 # # Temperatura Não exposto 1 # # Baixa exposição 0,21 0,160 0,00 0 0,998 # # Alta exposição # # # # Umidade Baixa exposição 1 1 # Alta exposição 1,38 0,712 Ǝ 0 0,998 Ǝ 0,998 # Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 3,65 0,214 4,08 (0,31 – 53,7) 0,285 3,54 0,178 0,04 (0-0,084) 0,038 Faixa etária < 40 anos 4,74 0,124 11,61 (0,49 – 277,6) 0,130 0,57 0,478 6,02 (0,36 – 100,7) 0,211 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 1,47 0,728 0,81 (0,07 – 9,28) 0,867 2,67 0,174 2,18 (0,24 – 20,08) 0,491 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 0,70 0,686 6,87 (0,43 – 109,1) 0,172 1,49 0,575 2,41 (0,31 – 19,08) 0,403 Tipo atividade Gerencial / prof. 0,39 0,248 0,29 (0,04 – 2,14) 0,226 11,35* 0,006 21,37* (1,02 – 446,7) 0,048 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 0,96 0,623 0,90 0 1,000 6,12* 0,006 27,48* (1,10 – 685,5) 0,044 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 0,75 0,165 0,00 0 0,998 2,21 0,260 1,42 (0,16 – 12,38) 0,750 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico. Ǝ: valor absurdo ou errôneo na análise estatística, por inadequação numérica da categoria.

84

A atopia, no edifício selado-2, não se mostrou associada a qualquer fator ambiental

estudado, mas apresentou associação positiva com o gênero masculino, nos dois modelos

logísticos. No modelo univariado, o nível de instrução superior e a faixa etária mais jovem

tendiam à associação com atopia: odds ratio ao redor de 2 e “p” valor próximo a 0,05. Na

análise multivariada, o estreito intervalo de confiança relativo ao nível escolar superior

confirmou essa tendência para aquela variável.

No prédio ventilado, a análise multivariada revelou associação negativa entre atopia e

baixa exposição ao CO2. Não houve associação, porém, à alta exposição ao CO2. No modelo

passo a passo, essa associação surgiu com a introdução da co-variável tempo de prédio, e se

manteve até o modelo logístico ser completado.

Os sintomas de SED, representados pela variável PSI-5≥ 3, estavam negativamente

associados, na análise univariada, à baixa exposição dos funcionários do prédio ventilado ao

Formaldeído. Essa associação, entretanto, foi desfeita quando controlada pelos outros fatores

do modelo multivariado. A alta exposição à umidade mostrou-se diretamente relacionada ao

PSI-5≥ 3 no modelo univariado, mas, não foi possível confirmar esse efeito após o ajuste

pelas demais co-variáveis, devido a inadequações desses dados ao modelo estatístico. (Tabela

19)

Nesse prédio, pôde ser notada uma associação positiva de PSI-5≥ 3 com a faixa etária

abaixo de 40 anos, desde a sua introdução no modelo multivariado. Já a associação com o

sexo feminino, presente no modelo univariado, desapareceu com a introdução da co-variável

escolaridade na análise ajustada. O tabagismo passivo, porém, mostrou associação

consistente ao longo de toda a análise. No edifício selado-2, observou-se associação negativa

entre PSI-5≥ 3 e o tabagismo ativo, que, no entanto, só se revelou ao final, após a introdução

da variável tabagismo passivo. (Tabela 19)

Com relação aos demais sintomas de SED, mostrados nas tabelas 12 e 13, somente

cefaléia apresentou alguma associação aos fatores ambientais: formaldeído, TCOV e

temperatura. Apesar da decisão de aprofundar o estudo focando nas variáveis principais, a

variável cefaléia foi submetida ao mesmo modelo de análise multivariada acima apresentado.

As associações observadas não se mantiveram. Desapareceram ao simples ajuste dos fatores

ambientais entre si, antes mesmo que se introduzissem os fatores sócio-demográficos. (dados

não mostrados)

85

Tabela 18: Análises uni e multivariada da variável atopia em relação às co-variáveis

Atopia no edifício selado-2 Atopia no prédio ventilado

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto # # 1 1 Baixa exposição # # 0,68 0,287 0,15* (0,03 – 0,76) 0,022 Alta exposição # # 0,64 0,350 0,96 (0,28 – 3,26) 0,953 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0,95 0,873 0,52 (0,10 – 2,82) 0,451 1,06 0,871 2,04 (0,31 – 13,26) 0,455 Acetaldeído Não exposto 1 1 # # Baixa exposição 1,49 0,444 3,07 (0,47 – 20,11) 0,242 # # TCOV Não exposto # # # # Baixa exposição 1 1 # # Alta exposição 0,76 0,527 0,40 (0,10 – 1,55) 0,182 # # Temperatura Não exposto 1 1 # # Baixa exposição 1,11 0,752 1,04 (0,34 – 3,19) 0,944 # # Alta exposição # # # # Umidade Baixa exposição 1 1 1 # Alta exposição 1,05 0,872 1,03 (0,31 – 3,38) 0,968 0,94 0,871 # Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 2,08* 0,025 2,36* (1,11 – 5,03) 0,026 1,32 0,414 0,85 (0,30 – 2,37) 0,750 Faixa etária < 40 anos 1,83 0,057 1,97 (0,80 – 4,82) 0,140 1,15 0,691 0,92 (0,31 – 2,78) 0,886 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 2,08 0,059 2,53 (0,97 – 6,57) 0,057 1,40 0,310 0,71 (0,26 – 1,93) 0,503 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 0,69 0,271 0,98 (0,38 – 2,55) 0,975 0,96 0,926 1,09 (0,40 – 2,98) 0,862 Tipo atividade Gerencial / prof. 0,75 0,414 0,55 (0,24 – 1,22) 0,140 1,71 0,186 1,58 (0,59 – 4,23) 0,363 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 1,00 1,000 1,19 (0,16 – 8,90) 0,865 1,03 0,692 0,92 (0,22 – 3,91) 0,913 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 0,87 0,711 0,74 (0,29 – 1,90) 0,536 1,68 0,191 1,64 (0,61 – 4,37) 0,324 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.

86

Tabela 19: Análises uni e multivariada da variável PSI-5≥ 3 em relação às co-variáveis

PSI-5≥ 3 no edifício selado-2 PSI-5≥ 3 no prédio ventilado

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto # # 1 1 Baixa exposição # # 0,41 0,031 0,50 (0,15 – 1,74) 0,277 Alta exposição # # 0,86 0,766 0,76 (0,22 – 2,64) 0,661 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0,73 0,324 0,47 (0,09 – 2,47) 0,370 0,40* 0,043 0,79 (0,20 – 3,14) 0,738 Acetaldeído Não exposto 1 1 # # Baixa exposição 1,17 0,756 2,50 (0,37 – 16,98) 0,349 # # TCOV Não exposto # # # # Baixa exposição 1 1 # # Alta exposição 1,06 0,889 0,49 (0,13 – 1,81) 0,284 # # Temperatura Não exposto 1 # # Baixa exposição 1,42 0,272 1,16 (0,39 – 3,50) 0,789 # # Alta exposição # # # # Umidade Baixa exposição 1 1 1 # Alta exposição 0,91 0,770 0,81 (0,25 – 2,66) 0,734 2,49* 0,043 # Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 0,63 0,158 0,60 (0,29 – 1,24) 0,165 0,43* 0,028 0,40 (0,15 – 1,09) 0,075 Faixa etária < 40 anos 0,95 0,881 0,89 (0,37 – 2,17) 0,802 2,09 0,084 2,95* (1,05 – 8,31) 0,041 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 1,18 0,770 0,65 (0,25 – 1,65) 0,361 1,64 0,182 1,52 (0,59 – 3,95) 0,389 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 1,18 0,598 0,93 (0,37 – 2,37) 0,886 1,13 0,747 1,72 (0,64 – 4,64) 0,284 Tipo atividade Gerencial / prof. 0,77 0,476 0,69 (0,31 – 1,51) 0,351 1,26 0,540 1,19 (0,47 – 3,06) 0,711 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 0,50 0,423 0,09* (0,01 – 0,97) 0,047 1,38 0,558 1,80 (0,43 – 7,56) 0,420 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 1,81 0,116 2,03 (0,78 – 5,28) 0,145 3,29* 0,002 3,20* (1,28 – 8,03) 0,013 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.

87

5.2.7 Análises multivariadas das populações dos dois prédios em conjunto

Como pôde ser observado nas tabelas 12 e 13, no edifício selado-2 a exposição ao

CO2 era constante para todos os casos (somente alta exposição para todos os funcionários). O

mesmo aconteceu em relação ao acetaldeído, TCOV e temperatura no prédio ventilado. Para

contornar essas limitações e possibilitar um melhor estudo do fenômeno da exposição aos

poluentes químicos e agentes físicos sobre os desfechos clínicos, foram realizadas análises

multivariadas com as populações conjuntas dos dois edifícios, seguindo o mesmo modelo das

análises em relação a cada edifício, apresentadas acima nas tabelas 14 a 19. Esses resultados

são mostrados a seguir.

Na tabela 20 são apresentadas as análises, da população dos dois prédios em conjunto,

relativas às variáveis rinite (esquerda) e rinite alérgica (direita). Em relação à rinite, essa

análise confirma a ausência de associação dessa variável com qualquer dos fatores ambientais

estudados; e reforça as associações que tinham sido observadas no prédio ventilado: inversa

com o gênero masculino e direta com o nível escolar superior e o tabagismo ativo (tabela 14).

No modelo univariado, a rinite alérgica mostrou-se inversamente associada à alta

exposição à umidade, mas após o ajuste pelas demais co-variáveis essa associação não se

manteve. No entanto, o ajuste revelou uma inusitada associação inversa entre rinite alérgica e

a baixa exposição ao CO2, mas não à alta exposição. Na regressão passo a passo, essa

associação surgiu com a introdução da co-variável tempo de prédio e se manteve presente até

o modelo final. Associações univariadas de rinite alérgica com a faixa etária, o nível escolar e

tipo de atividade não se confirmaram no modelo multivariado. (tabela 20 – modelos logísticos

da direita).

88

Tabela 20: Análises uni e multivariada das variáveis rinite e rinite alérgica nas populações dos dois prédios em conjunto

Rinite na população dos 2 edifícios Rinite alérgica na população dos 2 edifícios

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Co-variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.94 0.850 0.36 (0,11 – 1,17) 0.089 1.12 0.794 0.16* (0,02 – 1,03) 0.054 Alta exposição 0.76 0.360 0.42 (0,13 – 1,39) 0.156 1.04 0.918 0.45 (0,11 – 1,88) 0.272 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.99 0.968 1.28 (0,53 – 3,10) 0.587 1.01 0.983 0.93 (0,27 – 3,29) 0.916 Acetaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.64 0.414 0.48 (0,09 – 2,57) 0.392 0.24 0.173 0.42 (0,04 – 5,06) 0.498 TCOV Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.41 0.071 0.50 (0,10 – 2,54) 0.403 0.52 0.303 0.54 (0,06 – 4,57) 0.576 Alta exposição 0.96 0.861 1.21 (0,33 – 4,40) 0.768 1.15 0.627 1.14 (0,22 – 5,97) 0.875 Temperatura Não exposto 1 1 1 Baixa exposição 1.11 0.749 0.93 (0,38 – 2,26) 0.870 0.83 0.635 0.75 (0,25 – 2,19) 0.594 Alta exposição 1.24 0.433 # 0.89 0.722 # Umidade Baixa exposição 1 1 1 Alta exposição 0.81 0.384 1.34 (0,66 – 2,71) 0.422 0.54* 0,028 1.08 (0,41 – 2,87) 0.870 Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 0.47* 0.001 0.52* (0,29 – 0,93) 0.027 0.88 0.652 0.88 (0,43 – 1,80) 0.730 Faixa etária < 40 anos 1.45 0.112 1.23 (0,64 – 2,35) 0.533 1.97* 0.015 2.00 (0,88 – 4,55) 0.098 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 1.70* 0.031 2.49* (1,26 – 4,93) 0.009 2.27* 0.011 2,34 (0,96 – 5,71) 0.061 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 0.71 0.167 0.71 (0,38 – 1,36) 0.307 0.66 0.204 0.95 (0,43 – 2,13) 0.906 Tipo atividade Gerencial / prof. 0.96 0.870 0.97 (0,54 – 1,76) 0.933 1.37 0.337 1.11 (0,54 – 2,32) 0.773 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 2.37 0.061 4.00* (1,26 – 12,69) 0.019 0.74 0.639 1.55 (0,36 – 6,62) 0.556 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 0.85 0.526 0.66 (0,34 – 1,30) 0.227 0.61 0.147 0.59 (0,24 – 1,44) 0.248 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.

89

A análise das duas populações conjuntas em relação à asma, mostrada na tabela 21,

nas colunas da esquerda, confirmou os achados das avaliações de cada prédio em separado:

nenhuma associação se manteve após o ajuste pelo modelo multivariado. A alta exposição à

umidade elevada, que no prédio ventilado mostrava uma associação positiva no modelo

univariado, e que não pode ser devidamente avaliada por limitações do modelo estatístico

(tabela 16), foi esclarecida na análise conjunta: embora positivamente relacionada no modelo

univariado, não se manteve após o ajuste pelas demais covariáveis.

Com relação à asma alérgica, na análise conjunta o ajuste pelo modelo multivariado

também desfez as associações com o CO2, porém não confirmou a relação positiva com o tipo

de atividade mais bem remunerado e nem a associação inversa com o gênero masculino,

observadas no prédio ventilado (tabela 17). No entanto, a associação positiva de asma

alérgica com o tabagismo ativo manteve-se consistente mesmo após o ajuste, a exemplo do

prédio ventilado. Apesar do maior número de indivíduos na análise, o número absoluto de

casos de asma alérgica era pequeno, por isso algumas análises estatísticas acusaram valores

absurdos ou o programa emitiu uma mensagem de erro, assinalados nas tabelas com o

símbolo “Ǝ”. (tabela 21 – colunas da direita)

A tabela 22 mostra as análises das populações dos dois edifícios, em conjunto, com

relação às variáveis atopia (à esquerda) e PSI-5≥ 3 (à direita).

A atopia, na análise conjunta dos funcionários revelou associação negativa com a

baixa exposição ao CO2 no modelo multivariado, mas não com a alta exposição, a exemplo do

que foi observado no prédio ventilado, mostrado na tabela 18. As associações com o gênero

masculino, o nível escolar superior e faixa etária mais jovem não se mantiveram após o ajuste

pelas outras covariáveis, ao contrário do que fora observado no edifício selado-2 com relação

ao gênero. (tabela 22, colunas da esquerda)

Com relação aos sintomas de SED, representados pela variável PSI-5≥ 3, a análise

multivariada das populações em conjunto só confirmou as associações com o gênero

masculino, inversa, e com o tabagismo passivo, direta (tabela 22, colunas da direita). A

associação de PSI-5≥ 3 à alta umidade, observada no prédio ventilado, na tabela 19, não foi

esclarecida por essa análise. Também nada foi observado com relação ao formaldeído.

90

Tabela 21: Análises uni e multivariada das variáveis asma e asma alérgica nas populações dos dois prédios em conjunto

Asma na população dos 2 edifícios Asma alérgica na população dos 2 edifícios

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Co-variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.16* 0.006 0.40 (0,05 – 2,89) 0.363 0.17* 0.027 0.23 (0,02 – 2,52) 0.231 Alta exposição 0.26* 0.002 0.67 (0,14 – 3,17) 0.613 0.24* 0.008 0.11 (0,01 – 1,44) 0.092 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.52 0.175 0.67 (0,10 – 4,61) 0.685 0.39 0.151 0.00 0 0.997 Acetaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.68 0.709 1.81 (0,07 – 43,77) 0.716 0.00 0.998 0.23 0 1.000 TCOV Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 1.01 0.983 1.51 (0,11 – 21,29) 0.758 1.11 0.894 Ǝ 0 0.996 Alta exposição 0.38* 0.049 0.83 (0,09 – 8,08) 0.876 0.43 0.158 Ǝ 0 0.996 Temperatura Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.53 0.388 0.37 (0,04 – 3,11) 0.360 0.21 0.160 Ǝ 0 0.996 Alta exposição 1.60 0.338 # 1.14 0.819 # Umidade Baixa exposição 1 1 1 1 Alta exposição 4.44* 0.017 1.96 (0,38 – 10,10) 0.423 4.01 0.068 0.00 0 0.996 Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 0.62 0.241 0.58 (0,21 – 1,60) 0.294 0.75 0.573 0.51 (0,14 – 1,77) 0.287 Faixa etária < 40 anos 0.61 0.260 0.93 (0,31 – 2,81) 0.893 1.06 0.906 4.05 (0,83 – 19,7) 0.084 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 1.26 0.599 1.76 (0,58 – 5,32) 0.320 1.84 0.289 3.07 (0,67 – 14,1) 0.148 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 0.92 0.834 0.61 (0,22 – 1,71) 0.350 1.30 0.607 1.51 (0,39 – 5,88) 0.553 Tipo atividade Gerencial / prof. 1.37 0.485 1.69 (0,61 – 4,67) 0.314 1.89 0.279 1.91 (0,51 – 7,11) 0.335 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 2.69 0.089 1.83 (0,38 – 8,71) 0.449 4.88* 0.006 6.68* (1,03 – 43,5) 0.047 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 2.91* 0.010 2.16 (0,72 – 6,43) 0.167 1.39 0.520 0.67 (0,15 – 3,01) 0.606 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.

91

Tabela 22: Análises uni e multivariada das variáveis atopia e PSI-5≥ 3 nas populações dos dois prédios em conjunto

Atopia na população dos 2 edifícios PSI-5≥ 3 na população dos 2 edifícios

Modelos Logísticos Modelos Logísticos Univariado Multivariado Univariado Multivariado Co-variáveis OR “p” ORaj

† (IC 95%) “p” OR “p” ORaj† IC 95% “p”

CO2 Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 0.68 0.287 0.15* (0,04 – 0,62) 0.009 0.41* 0.031 0.45 (0,14 – 1,40) 0.169 Alta exposição 1.26 0.446 0.69 (0,22 – 2,21) 0.537 0.77 0.422 0.77 (0,24 – 2,48) 0.665 Formaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 1.10 0.684 0.73 (0,26 – 2,02) 0.547 0.62 0.057 0.63 (0,27 – 1,49) 0.294 Acetaldeído Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 2.00 0.172 2.35 (0,47 – 11,81) 0.298 1.23 0.677 1.67 (0,33 – 8,41) 0.537 TCOV Não exposto 1 1 1 1 Baixa exposição 2.28 0.049 1.79 (0,36 – 9,00) 0.477 1.08 0.860 1.73 (0,38 – 7,93) 0.477 Alta exposição 1.75 0.019 0.85 (0,22 – 3,23) 0.812 1.14 0.594 1.15 (0,33 – 4,01) 0.826 Temperatura Não exposto 1 1 1 Baixa exposição 1.11 0.752 1.07 (0,44 – 2,61) 0.888 1.42 0.272 1.08 (0,45 – 2,55) 0.867 Alta exposição 0.57 0.042 # 1.04 0.883 # Umidade Baixa exposição 1 1 1 1 Alta exposição 0.92 0.708 0.79 (0,36 – 1,71) 0.548 1.26 0.359 0.81 (0,40 – 1,60) 0.538 Sexo Feminino 1 1 1 1 Masculino 1.84* 0.007 1.70 (0,95 – 3,02) 0.072 0.57* 0.020 0.56* (0,32 – 0,98) 0.041 Faixa etária < 40 anos 1.70* 0.021 1.56 (0,81 – 3,00) 0.180 1.29 0.304 1.49 (0,79 – 2,82) 0.223 > 40 anos 1 1 1 1 Escolaridade Nível superior 1.87* 0.010 1.64 (0,85 – 3,16) 0.140 1.39 0.201 1.09 (0,58 – 2,05) 0.785 Outros níveis 1 1 1 1 Tempo prédio Até 5 anos 1 1 1 1 Acima 5 anos 0.69 0.139 0.87 (0,45 – 1,66) 0.666 1.14 0.585 1.38 (0,74 – 2,59) 0.316 Tipo atividade Gerencial / prof. 1.28 0.336 0.76 (0,42 – 1,38) 0.368 1.00 1.000 0.97 (0,54 – 1,72) 0.905 Secret. / outras 1 1 1 1 Tabag. ativo Sim 0.82 0.668 1.02 (0,32 – 3,23) 0.974 0.98 0.968 0.67 (0,22 – 1,99) 0.468 Não 1 1 1 1 Tabag. passivo Sim 0.93 0.760 0.96 (0,49 – 1,85) 0.894 2.16* 0.002 2.49* (1,32 – 4,68) 0.005 Não 1 1 1 1

* Diferença significativa: “p valor” < 0,05 �egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos † ORaj

: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais

# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.

92

6 DISCUSSÃO

6.1 ESTUDO PILOTO

A primeira fase da pesquisa apresentou alguns resultados bem diferentes dos obtidos

na fase principal: a prevalência de sintomas de vias respiratórias superiores e de letargia /

fadiga entre os trabalhadores do edifício selado-1 era significativamente superior à do prédio

naturalmente ventilado. Na fase principal, exceto por atopia, a prevalência de sintomas e

desfechos clínicos foram semelhantes entre os prédios estudados. Além disso, o relato de

melhora fora do ambiente de trabalho era significativamente maior entre os funcionários do

edifício selado-1. Esse dado não foi considerado no estudo principal.

No entanto, paradoxalmente, a QAI no edifício ventilado era pior que no edifício

selado-1, o que gerou uma minuciosa análise e discussão daqueles resultados, que está

mostrada em sua íntegra no apêndice G, que reproduz a íntegra do trabalho submetido para

publicação, e em processo de revisão, na revista Environment International.

Cabe ressaltar que a análise da prevalência de sintomas segundo o grau de exposição

aos fatores ambientais não revelou qualquer associação significativa. Da mesma forma, a

análise estratificada para controlar possíveis fatores de confusão nada mostrou. Assim os

resultados ali observados foram atribuídos a algum outro fator ambiental não investigado, ou

a uma possível fragilidade metodológica daquela pesquisa, baseada apenas em questionários.

Esse foi um dos principais motivos para a segunda fase da pesquisa: reavaliar a questão

usando uma metodologia mais consistente.

Graundenz e cols.135, em pesquisa semelhante, baseada na resposta a questionários,

avaliou 2000 trabalhadores de escritórios selados em São Paulo e 500 de edifícios

naturalmente ventilados. Observaram uma associação positiva entre a prevalência de sintomas

(nasais, naso-oculares, de sinusite e tosse persistente) e o fato de trabalhar em prédios

refrigerados artificialmente, sinalizando que havia maior proporção de sintomas entre os

trabalhadores dos edifícios refrigerados, do que entre os de escritórios naturalmente

ventilados.

Outros estudos desenvolvidos previamente no Brasil, pelo mesmo grupo de

pesquisadores, mostravam que deveria existir relação positiva entre a prevalência de sintomas

e a qualidade do ar de edifícios de escritórios artificialmente refrigerados. Graundenz e

cols.136, utilizando-se de questionários padronizados como forma de avaliação dos

trabalhadores, compararam a prevalência de sintomas entre trabalhadores de três categorias de

93

escritórios, de acordo com a idade do equipamento e ductos de refrigeração: observaram

maior proporção de sintomas respiratórios e de rinoconjuntivite nos escritórios cujos

equipamentos tinham mais de 20 anos de uso. Outra pesquisa, também do mesmo grupo,

avaliou 23 indivíduos de um escritório selado, antes a após uma intervenção que renovou o

antigo sistema de refrigeração. Foi constatada redução significativa na prevalência de

sintomas naso-oculares, tosse persistente e piora associada ao trabalho, após a renovação do

sistema de refrigeração.137

Um dos aspectos do estudo piloto desta pesquisa foi a análise da prevalência de

sintomas no edifício selado-1, antes e após a reforma do equipamento e parte dos dutos do

sistema de refrigeração. Nesta, também foi observada a redução na proporção de alguns

sintomas (garganta seca, fadiga/letargia e aperto no peito), sugerindo que a melhora da QAI

dos escritórios poderia modificar a qualidade de vida dos trabalhadores. (APÊNDICE H)

Alguns fatores podem ser elencados para explicar a diferença entre os resultados do

estudo piloto e os da segunda fase dessa pesquisa:

- Os prédios selados eram diferentes, assim como suas populações.

- A população do edifício selado-1 apresentava mais semelhanças com a do prédio

ventilado à época, em termos de idade média mais próxima, tipo de atividade com proporções

equivalentes e percentuais de fumantes menos discrepantes. Essas e algumas outras

características populacionais apresentavam diferenças significativas entre os prédios da

segunda fase do estudo.

- O tipo de investigação foi distinto: no estudo piloto, só questionários, no estudo

principal, questionários seguidos de avaliação médica e laboratorial, muito mais precisas.

- O compromisso com os exames clínico e laboratorial podem ter aumentado o

compromisso com as respostas aos questionários.

- As proporções de participantes de cada prédio foram expressivamente maiores na

fase principal.

Com relação à substituição do edifício selado-1 pelo edifício selado-2, as causas desse

problema foram alheias ao controle dos pesquisadores, como já explicado na

METODOLOGIA. O que se buscou foi um prédio que tivesse as características principais

necessárias para a pesquisa: selado e artificialmente ventilado. Como o edifício controle

(prédio ventilado) era constituído por repartições públicas, buscou-se um prédio selado com o

mesmo tipo de ocupação, para tentar parear o aspecto profissional das populações;

diferentemente do edifício selado-1, onde funcionava uma instituição bancária. O que se

94

conseguiu foi um prédio onde funcionavam duas autarquias municipais, que é uma condição

intermediária entre a atividade pública e a privada: a Rio-Urbe e a Multi-Rio.

Quanto ao tipo de investigação, cabe tecer alguns comentários: embora as pesquisas

com questionários sejam largamente utilizada no mundo todo, em diversas áreas do

conhecimento, alguns requisitos são necessários para que seus resultados sejam fidedignos.

Dentre estes, destaca-se a validação e a adequação à cultura local.138 O questionário SED,

usado nas duas fases da pesquisa, não tinha sido validado, apesar de traduzido para o

português (cultura brasileira) e revertido para a língua inglesa para aferir a adequação dos

termos. Como já tinha sido usado em outros estudos nacionais e internacionais, foi escolhido,

para permitir comparações com outros estudos, e pela inexistência de outro instrumento

semelhante já validado em nosso país.

Isso, no entanto, constituiu uma das fragilidades metodológicas da primeira fase da

pesquisa. Outra foi a proporção de participantes: 55,7% do edifício selado-1 e 51,7% do

prédio ventilado. Sabe-se que em pesquisas sobre a saúde, as pessoas mais preocupadas com

doenças interessam-se mais em participar e tendem a supervalorizar as queixas, o que pode

resultar num viés de seleção. A baixa taxa de respostas pode resultar em uma proporção

relativamente maior de sintomas. Esse viés, porém, tende a ficar diluído quando o número de

participantes é grande e, no caso, foram quase mil pessoas participando num prédio e quase

500 no outro.

Por outro lado, como a proporção de participantes foi semelhante nos dois edifícios, é

provável que a proporção de pessoas preocupadas com doenças seja também semelhante entre

os prédios, neutralizando, de certa forma, esse viés na comparação entre os prédios.

Para tentar controlar os problemas acima discutidos, houve um grande esforço para

que a proporção de participantes da segunda fase fosse maior e, com isso, foi alcançada a

marca de 72,3% participantes no edifício selado-2 e 64,4% no edifício ventilado, embora

nesse último, uma parcela dos que tomaram parte não tenha respondido ao questionário SED.

Quanto ao questionário não validado (questionário SED), a opção foi por acrescentar dois

questionários validados, um para rinite (ISAAC) e outro para asma (ECRHS). Além desses,

outros métodos diagnósticos foram empregados na fase principal da pesquisa, em busca de

maior precisão e acurácia nos resultados.

Por outro lado, o fato de saber que seriam submetidos a exame médico e

complementar pode ter suscitado um maior empenho dos participantes em dar respostas mais

95

fiéis às perguntas dos questionários, imaginando que elas poderiam ser verificadas pelos

exames subsequentes.

Comparando, porém, os resultados das duas fases pela proporção de respostas às

questões comuns, tabela 5 e tabela11, pode-se notar que não houve grande discrepância.

Apesar de ser outro o prédio selado, a questão relativa a secura nos olhos ficou em torno de

30% nas duas fases, nariz entupido em torno de 50%, garganta seca ao redor de 40%, e

letargia/fadiga e cefaléia por volta de 55% cada, sugerindo que a menor proporção de

participantes na primeira fase pode não ter interferido com a qualidade dos resultados.

Skyberg e cols.55 investigaram um grande número de funcionários de prédios selados,

por meio de questionários: 5481 funcionários de 32 edifícios. Obtiveram uma taxa de resposta

de 65%, superior à da primeira fase desta pesquisa e bem próxima à da fase principal. Para

questões semelhantes às aqui investigadas a prevalência de sintomas também foi muito

próxima às aqui obtidas no estudo piloto, o que reforça a impressão de não ter ocorrido um

viés de seleção na primeira fase dessa pesquisa, apesar da proporção relativamente baixa de

participantes.

O estudo de Graundenz e cols.135, que comparou trabalhadores de escritórios

artificialmente refrigerados com os de prédios naturalmente ventilados, obteve uma taxa de

resposta de 79,8 %, e observou aproximadamente 38% de sintomas naso-oculares e 60% de

sintomas nasais. Como as perguntas não eram as mesmas, apenas de categorias semelhantes,

essa pequena diferença a maior em comparação com o aqui revelado (tabela 5) pode não ter

significado.

Essa investigação de Graundenz e cols.135, porém, detectou maior prevalência de

sintomas entre os trabalhadores de edifícios selados do que entre os dos ambientes ventilados

naturalmente, à semelhança do estudo piloto dessa pesquisa. No entanto, a fase principal e

mais consistente dessa pesquisa, não confirmou esses resultados.

6.2 A FASE PRINCIPAL DA PESQUISA

6.2.1 As populações

A proporção de trabalhadores que participou da pesquisa em cada prédio foi bastante

satisfatória, se levarmos em conta os estudos acima citados, além de outros do mesmo porte.57

Especialmente se for considerado que, além de responder a questionários, os voluntários

96

seriam submetidos a procedimentos médicos e diagnósticos, mesmo estando saudáveis, e

teriam que abdicar de parte de seu tempo de atividade laboral ou intervalo, para participar da

pesquisa.

As pronunciadas diferenças entre as populações dos dois prédios constituíram um dos

principais problemas dessa fase da pesquisa. Essas diferenças, mostradas na tabela 8, só

foram reveladas ao longo da pesquisa, à medida que os trabalhadores iam sendo investigados

e os dados analisados. Não era possível identificá-las a priori. Essas diferenças populacionais,

no entanto, poderiam vir a acarretar vieses nos resultados, camuflando os achados, mostrando

como semelhantes entre si resultados que talvez pudessem ser, na verdade, distintos.

Tem sido demonstrado, por exemplo, que o gênero feminino está associado à maior

prevalência de sintomas de SED 55, 139, 140 e de asma na idade adulta.141 Por outro lado, o nível

sócio-econômico, nesse estudo medido indiretamente pelo nível de escolaridade e tipo de

atividade profissional exercida, tem sido objeto de controvérsias, quanto ao seu papel na

prevalência de doenças alérgicas. 29, 34, 142, 143 O tabagismo, tanto ativo quanto passivo,

também tem um importante papel no desenvolvimento de sintomas respiratórios, não só os

asmatiformes, mas também os relacionados à rinite.144, 145, 146

Para balancear o peso dessas e algumas outras co-variáveis na análise dos resultados, a

solução foi realizar uma regressão logística multivariada que incluísse todos esses fatores, que

será discutida mais adiante.

6.2.2 Os edifícios – Análises da QAI

As condições ambientais dos dois edifícios da fase principal da pesquisa eram

nitidamente distintas, especialmente em relação à temperatura, mais alta no prédio ventilado,

e à concentração de TCOV, maior no edifício selado-2. Era esperado que os níveis de outros

parâmetros, como os aldeídos e o CO2, também fossem distintos entre os prédios, traduzindo

troca de ar inadequada no edifício selado-2, o que não foi observado. (tabela 9)

Devido às discrepâncias de temperatura e TCOV ente os prédios, esperava-se

encontrar diferenças na prevalência dos sintomas e desfechos pesquisados. Temperatura e

umidade relativa do ar têm suscitado controvérsias entre os pesquisadores, no que tange à

frequência de sintomas respiratórios e de SED,68 mas há relatos de redução da fadiga, cefaléia

e dificuldade de raciocínio à medida que esses parâmetros se apresentam em valores mais

baixos.66 Sintomas de irritação sensorial têm sido atribuídos às emissões de COV, mesmo em

97

concentrações mais baixas do que as comprovadamente irritativas.49,100 Além disso, embora

não existam evidências de piora ou indução de asma como consequência da exposição a

concentrações baixas de COV, é possível que indivíduos asmáticos ou com problemas

respiratórios possam ser afetados por exposições prolongadas.2

Existem diversos estudos avaliando a QAI em prédios de escritórios, em relação aos

poluentes internos, especialmente aldeídos e TCOV, no Brasil e no exterior. Mas poucos

comparam edifícios selados e artificialmente refrigerados, com prédios abertos, naturalmente

ventilados. Também poucos avaliaram o impacto desses resultados com a saúde dos que

frequentavam os ambientes.

Brickus e cols.147, em 1996, amostrando o ar interno de edifício no centro do Rio de

Janeiro, cujos ocupantes fizeram reclamações da QAI, encontraram os níveis de aldeídos na

faixa da normalidade (formaldeído, de 5,0 a 48,9 µg /m3 e acetaldeído, de 5,8 a 59,3 µg /m3),

mas índices preocupantes de TCOV, 591 a 2.306 µg/m3, bem acima dos limites

recomendados, de 500 µg/m3. Nova amostragem, dois anos depois, após medidas corretivas

no prédio, mostram melhora significativa na qualidade do ar em relação aos TCOV: 115 a

248 µg/m3.

Em outro prédio, Brickus e cols.148, em 1998, avaliando a QAI de três escritórios,

observaram níveis de aldeídos na faixa normal (formaldeído, de 12,2 a 99,7 µg /m3 e

acetaldeído, de 2,4 a 35,9 µg /m3), mas concentrações de TCOV excedendo os limites, na

faixa de 304 a 1.680 µg/m3..

Reynolds e cols.149, avaliando a qualidade do ar interno de seis prédios de escritórios

nos EUA, encontraram concentrações médias de formaldeído oscilando de 1.7 a 13.3 µg /m3 e

acetaldeído entre menor que 3.0 e 7.5 µg /m3, enquanto as de TCOV variavam entre 73 e 235

µg /m3.

Em trabalho recente, Bruno e cols.150, monitorando a concentração de COV em

ambientes distintos não residenciais de Bari, Itália, encontraram concentrações médias de

TCOV bem mais modestas nos quatro escritórios investigados: 35.6 µg/m3, 39.2 µg/m3, 68.0

µg/m3 e 77.9 µg/m3. No entanto, não foram descritas as características desses escritórios,

quanto à sua ventilação.

Comparando os valores de aldeídos e TCOV obtidos nessa pesquisa com os dos

estudos acima citados, pode-se notar que os níveis apresentaram boa coerência entre si. O que

de certa forma é até surpreendente, uma vez que não há padronização e certificação das

98

análises efetuadas por pesquisadores de grupos diferentes. Destacaram-se as concentrações de

TCOV no edifício selado-2, que se assemelharam mais com as dos estudos nacionais que

investigaram escritórios com queixas quanto à qualidade do ar.

Em relação aos valores observados no estudo piloto, anos antes, pode-se notar que

naquelas amostragens os dois prédios apresentavam maiores níveis de MPT e as

concentrações de TCOV eram maiores no prédio ventilado do que no edifício selado-1.

Naquele estudo, foram feitas, ainda, as identificações de alguns dos principais COV

individuais, como benzeno, tolueno e xilenos (Apêndice G). Na pesquisa atual, com o edifício

selado-2 substituindo o selado-1, os níveis de MPT mostraram-se normais nos dois prédios e

as concentrações de TCOV bem superiores no edifício selado-2, como se supunha, pelo fato

de ser selado. Problemas técnicos, alheios à vontade dos pesquisadores, impossibilitaram a

identificação dos COV individuais na fase principal dessa pesquisa. Optou-se, então, por dar

mais ênfase na análise das concentrações de formaldeído e acetaldeído nos dois edifícios.

6.2.3 Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores

6.2.3.1 Exame clínico

Apesar dos níveis mais altos de TCOV no edifício selado-2 e temperaturas mais altas

no prédio ventilado, poucas foram as diferenças observadas entre as suas populações, em

relação aos sintomas e desfechos principais. À anamnese houve uma preponderância de

queixas respiratórias no prédio ventilado: tosse, dispnéia e rouquidão; assim como maior

prevalência de asma ao exame médico. Nesse prédio existia maior percentagem de fumantes

(10,6%) e, consequentemente, de tabagistas passivos (50,7%). Isso poderia explicar a maior

frequência das queixas acima citadas. Da mesma forma, nesse prédio a espirometria revelou

uma proporção significativamente maior de indivíduos com VEF1 abaixo dos valores

previstos, o que também poderia estar relacionado ao tabagismo. (tabela 10)

Tosse e dispnéia entraram na composição do diagnóstico de asma ao exame médico,

por isso, provavelmente, sua prevalência tenha sido maior no prédio ventilado. Porém,

quando conjugada com dados do ECRHS e da espirometria, na composição das variáveis

asma e asma alérgica, que são desfechos mais robustos, a diferença de prevalência entre os

edifícios não se manteve.

Interessante notar que os sintomas de rinite não apresentaram diferença significativa

entre os prédios, apesar de apenas 34% dos trabalhadores do prédio ventilado terem

99

classificado a limpeza do edifício como satisfatória. Se as queixas à anamnese tivessem um

viés subjetivo, seria de se esperar também maior proporção de sintomas de rinite, pois seria

certamente associada à limpeza insatisfatória dos ambientes. Coerentemente, as respostas aos

questionários padronizados de rinite (ISAAC) e asma (ECRHS) também não apresentaram

diferença significativa entre os prédios. (tabela 11)

O exame clínico revelou, à rinoscopia anterior, maior proporção de indivíduos com

hipertrofia de cornetos no prédio ventilado. Entretanto, não houve diferença na proporção de

pessoas com palidez da mucosa nasal e nem com coriza hialina. Tampouco houve correlação

entre a frequência de cornetos hipertrofiados e o relato de obstrução nasal à anamnese e ao

questionário SED, cujas frequências foram semelhantes nos dois prédios.

Uma diferença importante encontrada na comparação das populações de estudo foi a

proporção de indivíduos com antecedentes familiares de atopia, significativamente maior no

edifício selado-2. Esse dado de anamnese, importante para o diagnóstico clínico de atopia,

coincidiu com o maior número de testes positivos para os diversos antígenos investigados,

nesse prédio e, portanto, de atópicos. Porém, a maior proporção de indivíduos atópicos não se

traduziu em maior prevalência de sintomas de SED e nem das outras variáveis estudadas:

rinite, asma, rinite alérgica e asma alérgica. Apesar de a atopia fazer parte do critério para

composição dessas duas últimas.

6.2.3.2 Testes cutâneos

Chama atenção o perfil de sensibilização aos alérgenos testados, coerente entre os dois

prédios: o mais frequente foi o Dermatophagoides pteronyssinus (Derp), seguido por Blomia

tropicalis (Blot), Periplaneta americana (Perp) e, por fim, os fungos; esses últimos, porém,

com diferenças na ordem entre os edifícios. Pastorino e cols.151, avaliando a sensibilização a

aeroalérgenos em 996 adolescentes brasileiros, da periferia de São Paulo e Rio de Janeiro, que

haviam participado do estudo ISAAC, encontraram um perfil de sensibilização semelhante ao

acima descrito: primeiro Derp, seguido por Perp e, mais ao fim, fungos. Esses autores não

testaram Blot.

6.2.3.3 Questionários

Cabe repetir que, ao contrário do estudo piloto, não foi observada diferença na

prevalência de sintomas de SED entre os dois edifícios. Como também não se observou em

relação aos outros questionários padronizados utilizados nessa pesquisa: o ISAAC para rinite

100

e o ECRHS para asma. Embora o questionário SED tivesse questões relacionadas a sintomas

nasais e de asma, esse instrumento não tinha sido validado no Brasil, por isso decidiu-se

aplicar os outros dois inquéritos, apesar de terem algumas questões aparentemente

superpostas. Esses inquéritos também contribuiriam para definir os diagnósticos de rinite e

asma, respectivamente, uma vez que suas perguntas padronizadas têm seu poder

discriminatório bem estabelecido, e o diagnóstico dessas enfermidades muitas vezes não é

simples. Além disso, permitiriam comparações com outras pesquisas, nacionais e

internacionais.

O questionário ECRHS, mundialmente reconhecido para o diagnóstico de asma, já foi

usado em pesquisas com finalidades semelhantes a essa, inclusive associado a outros

procedimentos diagnósticos.41 No Brasil, foi validado por Boechat e cols.125, que definiram

sua sensibilidade e especificidade.

Para o diagnóstico epidemiológico de rinite, o módulo de rinite do questionário

ISAAC também tem sido largamente empregado 152 e no Brasil, foi validado por Vanna e

cols.124, que definiram sua sensibilidade e especificidade, porém para adolescentes. Como não

existia outro instrumento validado para adultos, optou-se por usar este inquérito, apesar das

possíveis limitações. No entanto, como seria apenas mais um elemento na composição

diagnóstica das variáveis principais, essas possíveis limitações teriam um peso ainda menor.

Quanto aos sintomas de SED, a única forma de avaliação, tem sido através do uso de

questionários. Apesar de pequenas diferenças entre si, a maioria dos instrumentos abrange

questões relacionadas à irritação/ressecamento dos olhos e vias aéreas superiores, alguns

inferindo rinite alérgica, como coceira nos olhos e coriza; sintomas relacionados às vias

aéreas inferiores, alguns inferido asma, como falta de ar e sibilos; e sintomas associados a

mal-estar geral, como letargia ou fadiga; além de sintomas cutâneos, como o ressecamento da

pele.

O questionário SED usado nessa pesquisa contempla essas questões, mas ainda

associa outras, relacionadas à melhora dos sintomas fora do local de trabalho e aspectos sócio

demográficos, além da percepção do funcionário em relação ao ambiente de trabalho. Isso, no

entanto, transformou-o num inquérito grande e demorado, que pode ter sido uma das causas

da abstenção em respondê-lo por parte da amostra do edifício ventilado. Sua maior limitação,

porém, foi a falta de um estudo para a sua validação no Brasil.

101

6.2.3.4 Espirometria

A espirometria detectou baixa quantidade de indivíduos com distúrbio obstrutivo,

1,6% no edifício selado-2 e 2,3% no prédio ventilado. Uma proporção relativamente pequena

se for considerado o percentual dos que declararam ter asma à anamnese: 15,2% e 18,8%,

respectivamente. Poder-se-ia arguir que o critério adotado para classificar o distúrbio

obstrutivo foi muito rigoroso, uma vez que apenas um dos dois quesitos resultaria em mais

casos positivos, como mostrado na tabela 10. No entanto, se for levado em conta que os

indivíduos avaliados são pessoas saudáveis, trabalhando normalmente, não se deveria mesmo

esperar grande quantidade de exames anormais. Especialmente porque a maioria dos que se

declararam asmáticos, devem ser asmáticos leves (estatisticamente mais frequentes) e esses,

costumam ter a função pulmonar normal, exceto nas crises.

Por outro lado, a realização das provas espirométricas no ambiente de trabalho

costuma ser uma boa estratégia para a avaliação de asma ocupacional, pois os indivíduos

estariam inalando os supostos agentes causadores da asma durante o exame, o que poderia

resultar em maior proporção de exames alterados, em relação aos parâmetros de obstrução.

No entanto, não foi o que se observou.

O resultado da espirometria, porém, não era um quesito obrigatório na composição das

variáveis asma e asma alérgica. Na verdade, era um dado para tentar tornar mais objetivos

esses diagnósticos, assim como o exame médico e os testes alérgicos. O ideal seria a

realização de testes de broncoprovocação, que têm sido mais utilizados em pesquisas para

detectar a hiperresponsividade brônquica e aumentar a sensibilidade do diagnóstico de

asma,41, 153 especialmente nas pesquisas relacionando a asma com o ambiente de trabalho.37

Infelizmente, não foi possível reunir as condições necessárias para a realização de

provas de broncoprovocação nessa pesquisa. Além do que, como as populações eram

constituídas por pessoas saudáveis, que estavam sendo investigadas em ambientes de trabalho

aparentemente sem problemas, seria muito difícil conseguir a adesão dos participantes para

esse tipo de exame. A espirometria simples já resultou em certo grau de resistência dos

voluntários; e a prova broncodilatadora, muito menos desconfortável que a de

broncoprovocação, foi recusada pela maioria daqueles aos quais se recomendou que fizessem,

por apresentarem resultados anormais. Por esse motivo, aliás, as poucas provas

broncodilatadoras realizadas não foram consideradas nos resultados.

102

6.2.4 Análise da exposição aos fatores ambientais

6.2.4.1 CO2

As principais variáveis da pesquisa foram analisadas de acordo com a exposição aos

fatores ambientais. Quer dizer: foi investigado se a proporção de funcionários com rinite,

rinite alérgica, asma, asma alérgica, atopia ou PSI-5≥3, era maior nos andares com maior

concentração de CO2, formaldeído, acetaldeído ou TCOV, ou ainda, temperatura ou umidade

mais altas.

No edifício selado-2, nenhum fator ambiental estudado esteve associado às variáveis

pesquisadas. No entanto, o CO2 não pôde ser avaliado nesse edifício, pois todos os

trabalhadores foram considerados altamente expostos a esse gás, considerando-se os critérios

estabelecidos nessa pesquisa.

No prédio ventilado, foram observados alguns resultados controversos: asma e asma

alérgica foram mais freqüentes entre os não expostos ao CO2 e ao formaldeído, do que entre

os expostos; assim como o PSI-5 ≥ 3 também em relação ao formaldeído.

Esses resultados controversos podem estar relacionados aos “pontos de corte”

estabelecidos para determinar as categorias de exposição, que deveriam ser aqueles

considerados como o limite recomendado pelos órgãos reguladores. No entanto, em relação

ao CO2 e à umidade, os valores foram arbitrados num ponto médio entre os níveis observados,

pois a alternativa seria não incluí-los na análise, uma vez que todas as medições mostraram

níveis inferiores aos limites recomendados. Porém, como se tratava de um estudo

exploratório, com poucas referências de trabalhos semelhantes, optou-se pela inclusão dessas

variáveis ambientais e o conseqüente arbítrio dos respectivos “pontos de corte”.

Por outro lado, não existem estudos associando o CO2 à rinite ou à asma; e poucos

relacionados aos sintomas SED. As concentrações de CO2 têm sido usadas como marcadores

indiretos de QAI, refletindo a taxa de renovação do ar de ambientes artificialmente

refrigerados.154 Seppänen e cols.155 analisaram 21 estudos que envolviam mais de 30.000

indivíduos, associando as concentrações internas de CO2 com sintomas de SED e mostraram

que, em metade dos casos, a frequência de queixas relacionadas à SED diminuia

significativamente com a redução dos níveis de CO2 a valores inferiores a 800 ppm. Esse

valor é bem próximo ao limite recomendado, de 1000 ppm. Como nesse estudo não foram

considerados outros fatores ambientais além do CO2, pode-se pensar que a concentração desse

103

gás estivesse traduzindo apenas uma QAI inadequada. É possível que os sintomas atribuídos

ao CO2 pudessem estar, na verdade, relacionados a outros elementos do ambiente, não

avaliados.

A associação inversa entre a concentração de CO2 e a prevalência de asma, como a

que foi observada no edifício ventilado na presente pesquisa, parece muito improvável. No

entanto, ela se repete e se amplia para os sintomas de SED (PSI-5 ≥3) nos modelos de análise

univariada, quando considera-se a população dos dois prédios em conjunto. Essas associações

desaparecem nos modelos multivariados, mas, estes revelam uma associação inversa também

improvável entre as concentrações de CO2 e as variáveis atopia e rinite alérgica.

É possível que tudo isso seja um artefato estatístico decorrente de uma escolha

equivocada do valor de 500 ppm para discriminar expostos de não expostos ao CO2. Na

verdade, considerando-se os conhecimentos atuais, todos os indivíduos dos dois prédios são

não expostos, pois nenhuma medição detectou concentrações de CO2 superiores a 1000 ppm.

6.2.4.2 Formaldeído e acetaldeído

No prédio ventilado também foi observada maior prevalência de asma, asma alérgica

e PSI-5 ≥3 entre os não expostos ao formaldeído, em comparação com os expostos a baixas

concentrações desse COV. Essa associação inversa, e controversa, no entanto, não se

manteve na análise multivariada. Nesse modelo, o simples ajuste pelos outros gases do

ambiente interno desfez a associação.

A exposição ao formaldeído tem sido associada com a ocorrência de sintomas

respiratórios, como a asma, e de irritação sensorial.2, 7, 156, 157

Salonen e cols.158, estudando os resultados da quantificação de COV em 176

prédios, dos quais em 23 foram medidas as concentrações de formaldeído, notaram que

esse COV apresentava maior potencial para causar irritação sensorial do que os outros

COVs não reativos pesquisados; e que os principais sintomas de irritação sensorial

relatados envolviam as vias respiratórias superiores. Não conseguiram, entretanto,

demonstrar uma correlação entre os sintomas relatados e as concentrações de formaldeído e

COV nesses edifícios.

Wolkoff e cols.,159 revisando a associação entre a QAI e o ressecamento de olhos,

considerou que a exposição a níveis elevados de formaldeído poderia ser um fator

associado ao desencadeamento desse sintoma, devido à sua capacidade de irritação

104

sensorial. Mas, outros fatores ambientais, como a temperatura, umidade relativa do ar e o

tempo de exposição a VDU (monitores de computador), apresentavam mais evidências de

associação com o ressecamento dos olhos.

Por outro lado, apesar da pouca consistência da associação negativa entre a exposição

ao formaldeído e algumas variáveis dessa pesquisa, esse resultado não pode ser

menosprezado. Sabe-se que entre as principais fontes de formaldeído destacam-se diversas

resinas, presentes em produtos derivados de madeira, como compensados, aglomerados,

divisórias, forros, mobílias, adesivos e acabamentos; e que as emanações são maiores quando

esse tipo de material é novo, ou instalado pouco tempo antes.96 Ou seja, é possível que os

ambientes com alto teor de formaldeído, observados nessa pesquisa, sejam ambientes que

tenham passado por obras de reforma num período recente. Nesse caso, a exposição ao

formaldeído traduziria, na verdade, a exposição a um ambiente mais novo e,

consequentemente, mais limpo, sem o acúmulo de sujeira, objetos, papéis velhos e,

provavelmente, fungos e ácaros.

Ao contrário, os indivíduos não expostos ao formaldeído seriam aqueles que

trabalhariam em ambientes envelhecidos, com acúmulo de objetos, sujeira, poeira etc. Por

conseguinte, mais propensos às manifestações relacionadas à asma e às queixas de mais

sintomas de SED. O fato de essas associações terem sido observadas no prédio ventilado,

mais velho e menos limpo, com alguns ambientes reformados, reforça essa possibilidade. A

“percepção de limpeza” foi significativamente menor no prédio ventilado que no edifício

selado-2 (vide tabela 8). Além do mais, a pesquisa não detectou níveis tão altos de

formaldeído, passíveis de provocar fenômenos irritativos. Os trabalhadores estavam

submetidos à baixa exposição de formaldeído, em contraposição aos não expostos. O que

torna mais plausível a hipótese de ambientes renovados, com emanações residuais de

formaldeído, mas com condições ambientais mais saudáveis do que aqueles não reformados,

onde os funcionários não estariam expostos ao formaldeído.

Takeda e cols.,160 avaliando 104 novas moradias em Hokkaido, Japão, para estudar os

sintomas de SED em seus 343 moradores, detectaram, entre outros compostos químicos e

biológicos, níveis elevados de formaldeído na maior parte das residências, atribuídos ao

material utilizado na construção e forração daqueles imóveis, ainda novos, ressaltando o

conceito da maior emissão de formaldeído nos ambientes novos, ou renovados.

105

O acetaldeído apresentou baixos níveis em todos os andares e não esteve associado a

nenhum desfecho clínico ou sintoma. O acetaldeído tem sido classicamente dosado nas

pesquisas relacionadas com QAI, porém não tem sido observadas associações aos sintomas

respiratórios ou de SED em ambientes de escritórios, como os dessa pesquisa.149, 161 Os

ambientes relacionados à industrialização ou armazenamento de alimentos é que têm revelado

associações entre a exposição ao formaldeído e efeitos adversos à saúde dos trabalhadores.162,163

6.2.4.3 Compostos Orgânicos Voláteis Totais

Apesar dos níveis ambientais altos de TCOV no edifício selado-2 e da diferença

acentuada em relação ao prédio ventilado, não foi observada qualquer associação entre as

variáveis estudadas e as concentrações de TCOV. Não foi possível analisar a exposição da

população do prédio ventilado em relação a TCOV, porque todos os funcionários eram “não

expostos”, enquanto no edifício selado-2 não havia indivíduos não expostos. Todos estavam

submetidos à exposição baixa ou alta de TCOV. Para tentar superar esse tipo de limitação é

que foram realizadas as análises com as duas populações em conjunto; para poder se estudar o

fenômeno. Nessa análise conjunta, a variável asma pareceu estar inversamente relacionada

com alta exposição a TCOV no modelo univariado. No entanto, essa associação não se

manteve no modelo multivariado. A regressão logística do edifício selado-2 não revelou

qualquer associação com relação a TCOV, tanto no modelo uni quanto no multivariado.

A exposição aos COV tem sido um dos principais objetos de estudo no que se refere

às doenças relacionadas a edificações. Norbäck e cols.154, em 1995, estudaram 88 indivíduos

selecionados aleatoriamente entre os que participavam do ECRHS, por meio de um

questionário estruturado, medidas do pico de fluxo expiratório no domicílio, provas

funcionais respiratórias, com teste de broncoprovocação à metacolina e testes cutâneos, além

da pesquisa de marcadores de alergia no sangue periférico. Em suas casas, foram avaliadas a

temperatura, umidade e as concentrações de CO2, PM10, formaldeído e COV. Observaram

associação positiva entre o relato de dispnéia noturna e as concentrações de CO2, formaldeído

e COV, embora somente CO2 e formaldeído estivessem acima dos limites recomendados, em

algumas das residências.

Rumchev e cols.,97 num estudo de caso-controle com crianças da Austrália, de 6

meses a 3 anos de idade, comparou 88 crianças asmáticas com 104 sem o diagnóstico de

asma, em cujas casas foram avaliadas a quantidade de antígenos de ácaros (Derp-1),

temperatura, umidade e as concentrações de COV no inverno e no verão. Observaram que os

106

“casos” estavam expostos a concentrações significativamente maiores de COV do que os

controles, e as maiores odds ratio encontradas eram relativas ao benzeno, etil-benzeno e

tolueno (nessa ordem). Notaram inclusive uma relação dose-efeito entre as concentrações de

tolueno e de benzeno e o maior risco de asma, sugerindo que a exposição aos COV no

domicílio, mesmo em níveis considerados aceitáveis, poderia aumentar o risco de asma em

crianças.

Estudos de exposição controlada de indivíduos saudáveis a concentrações de COV

predeterminadas, entretanto, não conseguiram demonstrar alterações na função respiratória ou

nos marcadores de inflamação da mucosa respiratória, verificados por meio de lavado nasal

ou escarro induzido. Mesmo submetendo os voluntários a concentrações muito superiores às

habitualmente encontradas nos ambientes de trabalho: 25 e 50 mg/m3.118, 119, 164 A exceção

ficou para os indivíduos atópicos, para os quais foi demonstrada redução significativa do

FEF25-75%, quando expostos à concentração de 50 mg/m3, sugerindo que esses indivíduos

pudessem ser mais sensíveis aos efeitos irritativos dos COV. 118 As concentrações de TCOV

investigadas nesses dois estudos, de 25 e 50 mg/m3, eram de uma ordem de grandeza

exponencialmente maior que o maior valor observado nesta pesquisa, que foi de 1.811 µµµµg/m3

no edifício selado-2

Com relação a sintomas, porém, pôde-se observar que no estudo de Pappas e cols.118

havia uma correlação positiva, concentração-dependente, entre as exposições a TCOV e os

sintomas das vias respiratórias superiores (irritação nasal e da garganta), inferiores (aperto no

peito, dificuldade respiratória e tosse) e dos não relacionados às vias respiratórias (irritação

ocular, cefaléia e tontura). Questiona-se, entretanto, se esses sintomas não seriam decorrentes

mais do odor proveniente dos COV do que de seu poder irritativo, pois esse tipo de achado

não foi confirmado em outros dois estudos semelhantes. Nesses, os pesquisadores haviam

disfarçado o odor do ar puro, usado como “placebo” para comparar com a exposição aos

TCOV, misturando mínima quantidade de COV. 119, 164

A falta de alterações objetivas, em contraste com as queixas de sintomas irritativos,

ficou ainda mais patente no estudo de Fiedler e cols., quando parte das voluntárias foram

submetidas a uma situação de estresse psicológico, semelhante ao do ambiente profissional,

durante a exposição aos TCOV. O estresse psicológico aumentou de forma significativa o

cortisol salivar e os sintomas de ansiedade, independentemente de estarem submetidas a

concentrações altas de TCOV ou ao simples ar natural “disfarçado”.119

107

As associações entre as exposições a COV do ambiente interno e sintomas de irritação

sensorial ou respiratórios têm sido questionadas em revisões mais recentes. Tem sido sugerido

que os efeitos de irritação sensorial, atribuídos aos COV, pudessem ser decorrentes dos

odores emanados por esses compostos, numa reação de repugnância, muito mais do que por

um efeito químico irritativo.2 Alguns autores têm questionado firmemente o papel atribuído

aos COV de irritante potente das vias respiratórias, ou de alérgeno ou adjuvante nos processos

alérgicos. Os principais estudos têm demonstrado que seriam necessárias concentrações muito

altas de COV para precipitar a broncoconstrição em asmáticos ou indivíduos atópicos; e que o

principal responsável pelos sintomas adversos seria o seu odor. Os COV poderiam estar

camuflando outros fatores ambientais, que seriam os verdadeiros responsáveis pelos efeitos

até então atribuídos aos COVs, como o material particulado inalável e outros compostos

orgânicos semivoláteis (semi-COV) provenientes de outras fontes, como artigos para

limpeza;102 ou ainda os COV derivados de microorganismos (mCOV).

A ação de mCOV, especialmente nos ambientes mais úmidos, tem sido associada a

fenômenos de irritação sensorial, respiratórios ou gerais, bem como ao aumento de

marcadores inflamatórios no lavado nasal e a alterações na espirometria dos indivíduos

expostos. Esses efeitos também poderiam estar sendo atribuídos erroneamente à ação dos

COVs tradicionais.99

Além do mais, na última década o perfil dos COV dos ambientes internos tem se

transformado, devido à introdução de novos materiais para construção, revestimento, artigos

de limpeza, produtos de beleza e à substituição dos solventes tradicionais por substâncias

oxigenadas. A oxidação de alguns COV pode gerar radicais livres oxidativos nos ambientes

internos.165 O ozônio reage com certos COV para formar compostos oxidativos gasosos e

aerossóis secundários, que podem contribuir para a irritação sensorial.58 Esses novos COV e

outros compostos orgânicos podem ser indetectáveis ou subestimados, pelas técnicas atuais,

especialmente em ambientes enriquecidos de ozônio, devido à rapidez com que podem reagir

com o ozônio ou os radicais oxidativos. A identidade de muitos desses agentes irritantes é

ainda desconhecida e as técnicas tradicionais de amostragem podem não ser capazes de captar

esses novos compostos recém gerados, especialmente os radicais livres.59

6.2.4.4 Temperatura e Umidade

Em relação aos parâmetros físicos, não foi observada nenhuma associação entre

temperatura e qualquer das variáveis estudadas, apesar da diferença significativa entre as

108

temperaturas dos dois edifícios: o prédio ventilado apresentou temperaturas acima dos valores

recomendados em todas as amostras analisadas. No edifício selado-2, isso foi uma ocorrência

rara.

A umidade relativa do ar, por sua vez, mostrou-se mais uniforme e semelhante nos

dois prédios. Oscilou entre 49,0% a 65,6% no edifício selado-2 e entre 46,5% a 59,9% no

prédio ventilado; muito pouco, se for considerada a amplitude de sua faixa de normalidade: de

30% a 70%. No entanto, o “ponto de corte” nessa pesquisa foi estabelecido em 50% para

tentar discriminar expostos de não expostos e possibilitar o estudo da exposição à umidade.

Com isso, observou-se que a alta exposição à elevada umidade relativa do ar estava

diretamente associada à prevalência de asma, asma alérgica e PSI-5 ≥ 3 no prédio ventilado.

A temperatura e a umidade do ar podem afetar a percepção da QAI, que é percebida

como menos aceitável de acordo com o aumento da temperatura e/ou da umidade relativa.64 A

QAI costuma ser percebida como mais agradável quando a temperatura e umidade do ar estão

mais baixas. No entanto, estudos epidemiológicos, clínicos e de exposição controlada

sugerem que exposições mais prolongadas a essas condições aumentam o ressecamento dos

olhos e mucosas respiratórias, resultando em desconforto e sintomas irritativos.166

A maioria dos estudos sobre o binômio temperatura/umidade dos ambientes internos

aborda a questão do ponto de vista dos limites inferiores, especialmente os problemas

acarretados pela umidade baixa dos ambientes em relação à irritação das mucosas oftálmica e

respiratória. No entanto, em países tropicais como o nosso, o problema é o inverso,

relacionado ao aumento da temperatura e umidade nos ambientes não ou mal refrigerados.

A umidade relativa elevada, na faixa dos 60%, propicia a proliferação de ácaros e

fungos, que têm sido relacionados a sintomas de irritação sensorial.167 Além disso,

temperatura e umidade poderiam interagir com outros fatores ambientais, contribuindo de

forma sinérgica para aumentar seus efeitos irritativos. A emissão de formaldeído por materiais

derivados de madeira (compensados etc.), por exemplo, aumenta com o incremento da

umidade relativa do ar, podendo resultar em níveis mais elevados nos ambientes internos.68

Essa poderia ser uma explicação para a relação direta que se observou entre a alta

exposição à umidade e a prevalência de asma, asma alérgica e PSI-5 ≥ 3 no prédio ventilado.

Em relação ao formaldeído, porém, essas variáveis mostraram-se inversamente associadas, o

que descarta essa hipótese. No entanto, não se pode descartar a possibilidade de maior

proliferação de fungos e ácaros no prédio ventilado, mais quente, mais velho e menos limpo.

109

Nesse caso, a umidade estaria representando o papel dos fungos e ácaros, cuja presença

poderia explicar a maior proporção de asmáticos e de sintomas de SED nos andares mais

úmidos daquele prédio.

Não se pode, porém, deixar de lado um questionamento metodológico a essa pesquisa.

É possível que a tentativa de discriminar as populações dos dois edifícios segundo o grau de

exposição à umidade tenha sido uma estratégia inadequada, visto que todos os valores de

umidade relativa estavam dentro da faixa normal nos dois prédios, e eram todos muito

próximos entre si. Nesse caso, as associações observadas em relação à umidade seriam apenas

mais um “artefato estatístico”, decorrente de um “ponto de corte” arbitrado indevidamente.

Além disso, na evolução da análise multivariada da população dos dois prédios em

conjunto, a correlação de asma com exposição à umidade desapareceu tão logo essa variável

foi introduzida, no modelo passo a passo, controlada apenas pelos outros fatores ambientais,

revelando que talvez essa associação seja pouco consistente.

6.2.5 Análise das variáveis estudadas

6.2.5.1 Rinite e rinite alérgica

A prevalência da variável rinite não apresentou diferença significativa entre os dois

prédios, situando-se em 35,2% no edifício selado-2 e 41,9% no prédio ventilado. Torna-se

difícil a comparação com a primeira fase da pesquisa, porque os critérios para classificar os

indivíduos foram diferentes, mas, se fosse comparada com a prevalência de nariz escorrendo

no estudo piloto, os resultados seriam bem semelhantes: 37% e 38%, respectivamente.

Com relação à rinite alérgica também não se observou diferença entre os edifícios,

mas as taxas de prevalência foram menores que as de apenas rinite: 19,5% e 20,4%,

respectivamente, traduzindo uma provável especificidade maior desse diagnóstico. Sabe-se

que dentre as inúmeras causas de rinite, que se manifestam com sintomas semelhantes,

somente parte delas é de origem alérgica.45

Infelizmente, não existem dados precisos sobre a prevalência de rinite em adultos no

Brasil. Os dados epidemiológicos disponíveis dizem respeito à sua prevalência em

adolescentes, baseados no estudo ISAAC. No Brasil, a prevalência de rinite na primeira fase

do ISAAC foi 22,7% e na terceira fase 19,9%.168 No Rio de Janeiro, Kuschnir e Cunha,36

avaliando 3033 adolescentes de Nova Iguaçu, através do questionário ISAAC, observaram

uma prevalência de 9,1% para rinite. No entanto, naquela pesquisa o critério utilizado foi a

110

resposta positiva à questão “nos últimos 12 meses, esse problema (espirros ou nariz

escorrendo ou entupido) estava acompanhado de coceira nos olhos?”. Essa questão, embora

bastante específica, pode ter limitado as respostas à presença de conjuntivite alérgica

associada e, com isso, reduzido a frequência de respostas positivas.

No presente estudo, o questionário ISAAC também foi usado para o diagnóstico

epidemiológico de rinite, mas os dados observados foram bem superiores: 55,2% no edifício

selado-2 e 49,5% no prédio ventilado. Isso pode ter ocorrido, em parte, devido ao critério aqui

utilizado para o diagnóstico pelo ISAAC: um escore de pontos baseado na conjugação de

todas as respostas.124 Outro fator a considerar, seria a faixa etária da população pesquisada,

população adulta, onde a rinite perene costuma ser mais prevalente. Além desses, o ambiente

de trabalho, prédios de escritórios, com expediente de trabalho longo, em comparação com

escolas, que são os ambientes originalmente pesquisados pelo ISAAC, geralmente com meio

período de expediente para os alunos.

Por outro lado, se for feita a comparação entre as frequências observadas para rinite e

rinite alérgica, com as encontradas a partir das respostas ao ISAAC, a discrepância observada

é expressiva, provavelmente, devido à menor precisão desse método, em comparação com o

critério mais elaborado que compôs as referidas variáveis. Este conjugava outros parâmetros,

como exame médico e complementar, para definir os diagnósticos de rinite e rinite alérgica.

O uso de questionários como único instrumento para o diagnóstico de rinite parece estar

relacionado à superestimação da sua prevalência.169 O diagnóstico médico, baseado nas

respostas da anamnese, exame físico e testes cutâneos para aeroalérgenos, é considerado o

“padrão ouro” para diagnosticar a rinite alérgica.170

Nessa pesquisa, a variável rinite não esteve associada a nenhum fator ambiental

estudado, da mesma forma que a rinite alérgica. Essa, no entanto, na análise multivariada da

população dos dois prédios em conjunto, revelou uma associação inversa questionável com a

baixa exposição ao CO2, já discutida acima. A associação univariada entre rinite alérgica e

alta exposição à umidade só foi observada na análise da população conjunta, e não se manteve

no modelo multivariado, revelando-se pouco consistente.

Com relação aos fatores sócio-demográficos, porém, a rinite estava associada ao

gênero feminino (inversamente ao masculino) e a rinite alérgica à faixa etária mais jovem

que 40 anos. Ambas estavam positivamente relacionadas com a escolaridade de nível superior

111

e o tabagismo. De todas, a mais forte foi a associação entre rinite e tabagismo ativo, que só se

tornou evidente no modelo multivariado, controlando-se os demais fatores.

O gênero feminino tem sido associado à maior prevalência de asma,36,171 mas ainda

não está clara a sua associação com a rinite. Em crianças brasileiras, Lima e cols., conduzindo

o estudo ISAAC na faixa etária de 6-7 anos, constatou que o gênero masculino predominava

em todas as respostas positivas, tanto para rinite quanto para asma.172 Entretanto, Brescianini

e cols.173, avaliando a prevalência de rinite alérgica em adolescentes da Itália com o

questionário ISAAC, detectaram, após análise multivariada, que o gênero feminino, assim

como a história familiar de alergia, era um fator de risco associado ao desenvolvimento de

rinite. Nihlén e cols.174, analisaram a prevalência de rinite alérgica em adultos da Suécia, com

um questionário que o próprio grupo havia desenvolvido, em dois períodos distintos, e

avaliaram a sua incidência ao longo dos oito anos de intervalo entre as duas pesquisas.

Observaram que tanto a prevalência, quanto a incidência de rinite foram maiores em mulheres

do que em homens.

No estudo aqui desenvolvido, a escolaridade foi um dos parâmetros considerados para

se inferir o nível sócio econômico; o outro foi o tipo de atividade exercida no trabalho

(melhor ou menos bem remunerada). O tipo de atividade, entretanto, só mostrou correlação

com a prevalência de rinite alérgica no modelo univariado, pouco consistente. A associação

com a escolaridade superior estaria, no fundo, traduzindo uma relação positiva com nível

sócio econômico mais alto. Braback e cols.175, avaliando a prevalência de asma e de rinite

entre militares da Suécia, observaram uma relação negativa entre a prevalência de rinite e o

nível sócio econômico mais baixo, que significa uma associação positiva com o nível mais

alto. Esses pesquisadores também utilizaram o nível escolar como um dos elementos usados

para caracterizar a classe sócio econômica. Entretanto, ainda não está bem estabelecido o

papel do nível sócio econômico na prevalência da rinite.45 Os resultados parecem diferir entre

as nações e ao longo do tempo. Observações longitudinais têm mostrado que o papel da classe

sócio econômica pode mudar ao longo do tempo. 175

Outro fator associado à rinite, observado nessa pesquisa, foi o tabagismo ativo. Os

efeitos da fumaça de cigarro sobre a mucosa nasal têm sido muito estudados e as pesquisas

têm revelado que a fumaça do cigarro pode alterar a função mucociliar e acarretar uma

inflamação eosinofílica semelhante à alérgica na mucosa nasal de indivíduos não alérgicos.

Em indivíduos sensíveis, a exposição à fumaça do cigarro pode provocar fenômenos de

112

irritação nasal, manifestados por rinorréia, gotejamento pósnasal e obstrução, comprovada por

rinomanometria.45

A associação entre o hábito de fumar e a rinite alérgica, entretanto, tem sido

controversa nos estudos epidemiológicos. Upton e cols.176 avaliaram a prevalência de asma e

rinite entre fumantes e não fumantes de um grupo de mais de 1.700 pais e 1.100 filhos destes,

das cidades de Renfrew e Paisley, na Escócia. Os pais, que tinham participado da primeira

fase 20 anos antes, tomaram parte da segunda fase junto com os filhos, já adultos,

respondendo ao mesmo questionário. Foi observado que a prevalência de rinite era maior

entre os não fumantes que entre os fumantes, após o ajuste por idade e gênero. Annesi-

Maesano e cols.177, por outro lado, avaliando adolescentes da França, notaram que rinite

alérgica e rinoconjuntivite eram significativamente mais frequentes entre os fumantes que

entre os não fumantes, assim como a asma. E mais: as formas mais graves de rinoconjuntivite

e da co-morbidade rinite e asma também eram mais frequentes entre os fumantes. Entretanto,

pesquisa utilizando questionário validado sobre a qualidade de vida específico para sintomas

nasais, associado a questionários para rinite alérgica e para tabagismo (ECRHS), revelou que

o tabagismo prejudicava a qualidade de vida de quem tinha rinite alérgica, mas não tinha

impacto sobre a qualidade de vida dos indivíduos normais (não alérgicos).146

6.2.5.2 Asma e asma alérgica

As taxas de prevalência das variáveis asma e asma alérgica no prédio ventilado foram

praticamente o dobro das obtidas no edifício selado-2: asma 5,2% no edifício selado-2 e

10,2% no prédio ventilado; e asma alérgica 3,8% e 6,5%, respectivamente. No entanto,

como o número de casos positivos era pequeno, essa diferença não foi considerada

estatisticamente significativa ao teste Qui-quadrado; apesar do “p valor” de 0,06 para a asma.

A composição dessas variáveis conjugou os dados da avaliação médica com os dados

epidemiológicos (resposta ao questionário ECRHS) e com os dados da prova de função

respiratória, conforme descrito na METODOLOGIA. O prédio ventilado tinha uma proporção

significativamente maior de fumantes ativos e passivos que o edifício selado-2, que resultou

em maior proporção de queixas relacionadas à asma (tosse e dispnéia) e mais provas

espirométricas alteradas, conforme já discutido. A conjugação desses fatores certamente está

associada às taxas observadas para a prevalência de asma e asma alérgica nos dois edifícios.

Essa hipótese parece confirmar-se nas análises de regressão logística, onde, com

relação à asma, observou-se uma relação univariada direta com o tabagismo passivo, tanto no

113

prédio ventilado quanto na análise das duas populações em conjunto. Com respeito à asma

alérgica, notou-se forte associação com o tabagismo ativo, tanto no modelo uni quanto no

multivariado, em relação às mesmas amostras.

O hábito de fumar está comprovadamente associado ao desenvolvimento de doença

pulmonar obstrutiva crônica.83 Da mesma forma, a exposição passiva à fumaça de cigarro

tem sido comprovadamente associada ao desenvolvimento de sintomas respiratórios em

adultos e crianças, podendo induzir o aparecimento de asma em qualquer faixa etária.178, 179

Em adultos, a exposição à fumaça de cigarro no ambiente está associada com o aumento de sintomas

respiratórios, asma, certo grau de piora da função respiratória e aumento da responsividade brônquica.

A exposição no ambiente de trabalho parece ser mais séria que a exposição doméstica.86 Portanto, os

resultados observados nessa pesquisa, associando as variáveis asma e asma alérgica ao tabagismo

passivo e ativo (respectivamente) eram mais do que esperados.

Kuschnir e Cunha 36, no estudo já relatado, encontraram associação nítida entre a

prevalência de asma em adolescentes de Nova Iguaçu, RJ, e o tabagismo materno. Ribeiro e cols.180,

num estudo transversal, usando o questionário ECRHS para avaliar a prevalência de asma

entre 1.235 bombeiros e 1.839 oficiais militares de Ribeirão Preto, SP, observaram que havia

uma associação positiva independente entre o tabagismo e a proporção de sintomas

respiratórios e nasais.

Polosa e cols.181, avaliando 806 pacientes que tinham rinite, mas não asma, 10 anos

antes, para estudar o risco para o desenvolvimento de asma nesse intervalo de tempo,

observaram que o tabagismo estava significativamente relacionado ao maior risco para o

desenvolvimento de asma. Análise de regressão logística dos 325 pacientes que preencheram

os quesitos relativos a tabagismo, mostrava associação positiva entre o aparecimento de asma

e o fato de ser fumante, tanto no modelo univariado (OR: 2,67) quanto no multivariado, (OR:

2,98) controlado por idade, gênero, atopia familiar, animais em casa, entre outros.

Goodwin e Cowles 182 investigaram a associação entre a exposição à fumaça de

cigarro em casa e a presença de asma em crianças, a partir de uma amostra de 102.000

crianças de 0 a 17 anos de idade, provenientes do estudo �ational Children's Health Survey, a

partir do relato dos pais sobre o hábito de fumar em casa. Observaram associação direta entre

o tabagismo doméstico e o maior risco de asma nas crianças; e essa associação não era

influenciada pela poluição atmosférica ou o nível sócio-econômico.

Com relação aos fatores ambientais, asma e asma alérgica foram mais prevalentes

entre os não expostos ao CO2 e ao formaldeído no prédio ventilado. Essas associações, no

114

entanto, mostraram-se pouco consistentes, pois não se mantiveram no modelo multivariado. O

simples ajuste pelos outros gases do ambiente interno desfez a associação. Com relação

especificamente ao CO2, algumas considerações metodológicas já foram tecidas acima e, de

certa forma, assemelham-se àquelas relacionadas à umidade.

A alta exposição à umidade também se mostrou associada às variáveis asma, asma

alérgica e PSI-5≥ 3, só que de forma positiva. Conforme já discutido, a umidade mais alta

costuma estar relacionada ao maior desenvolvimento de fungos e ácaros, cuja presença

poderia explicar a maior proporção de asmáticos nos andares mais úmidos daquele prédio. No

entanto, não se pode descartar uma possível falha metodológica dessa pesquisa, ao se arbitrar

o “ponto de corte” em 50% para discriminar expostos de não expostos, que pode ter resultado

em associações fictícias.

No entanto segundo o relato pessoal de Aquino Neto, que participou do processo de

definição dos valores referenciais no Brasil 60, a determinação dos níveis que definem a “faixa

de normalidade” não foi baseada em evidências científicas de possíveis malefícios à saúde,

mas estabelecida empiricamente, resultando, por isso, numa faixa é tão ampla (30% a 70%).

Infelizmente, por limitações do modelo estatístico, não foi impossível verificar as associações

entre a alta exposição à umidade e as variáveis clínicas, para avaliar sua consistência. Mas, no

prédio ventilado, o modelo univariado apresentava valores de odds ratio elevados para essas

associações.

Exceto pela relação entre asma alérgica e tipo de atividade, não foi observada

qualquer associação entre as variáveis asma e asma alérgica e as demais covariáveis

sóciodemográficas. O tipo de atividade exercida no trabalho (melhor ou menos bem

remunerada) foi um dos parâmetros considerados para se inferir o nível sócio econômico,

conforme já discutido com relação à rinite; o outro foi a escolaridade. A relação positiva com

as atividades gerencial e profissional estaria, no fundo, traduzindo uma relação positiva com

nível sócio econômico mais alto.

Assim como na relação com a rinite, a associação entre asma e nível sócio econômico

é controversa. Como asma e rinite são intimamente relacionadas 45 e, do ponto de vista

epidemiológico, juntamente com o eczema atópico, expressam a prevalência das doenças

alérgicas, essas enfermidades são tratadas em conjunto pela maioria das pesquisas que

abordam os fatores de risco para asma, como o estudo ISAAC.

115

Alguns estudos sugeriam uma correlação positiva entre prevalência de asma e maior

nível sócio-econômico,142, 143 alegando que crianças de famílias mais ricas estariam mais

protegidas de infecções na primeira infância e mais expostas a ambientes confinados e com

maior concentração de alérgenos e, portanto com mais chance de desenvolver doenças

atópicas,26 cunhando, assim a “hipótese da higiene”. O estudo ISAAC na América Latina,

porém, detectou elevada prevalência de sintomas respiratórios relacionados à asma nos países

em desenvolvimento, tão alta quanto a dos países desenvolvidos e ricos, o que gerou

questionamentos quanto às associações entre asma, infecção e nível sócio econômico. As

conclusões desse estudo sugerem que na América Latina esses fatores, considerados

protetores nos países desenvolvidos, possam atuar como fatores de risco para asma,

contribuindo para a alta prevalência observada para asma.34

A relação entre asma e nível sócio econômico, assim como outros fatores

demográficos, é considerada, atualmente, muito complexa. Os fatores de risco conhecidos não

conseguem explicar a sua crescente prevalência e as disparidades marcantes, observadas nas

diversas fases da vida, etnias, regiões geográficas etc. reveladas em diferentes pesquisas.183

6.2.5.3 Atopia

Nesse estudo, atopia foi caracterizada como a reação positiva a qualquer dos

antígenos testados. É sabido que o diagnóstico de atopia é baseado na conjugação de critérios

clínicos e laboratoriais, que incluem as manifestações de rinite, asma ou dermatite, associados

à positividade a testes cutâneos positivos para inalantes.23 A resposta positiva a um único

antígeno como o parâmetro para a definição de atopia, no entanto, é um critério sujeito a

críticas, considerando-se que a positividade a um único antígeno testado teria baixa

especificidade para a caracterização de atopia. Entretanto, por tratar-se de um estudo

exploratório, investigando indivíduos aparentemente saudáveis em seu ambiente de trabalho,

o presente estudo optou por buscar maior sensibilidade nos diagnósticos, mesmo com algum

prejuízo da especificidade.

A prevalência de atopia foi nitidamente maior no edifício selado-2 do que no prédio

ventilado. E naquele edifício, estava diretamente associada com o gênero masculino e a

escolaridade de nível superior. No entanto, não foi associada a nenhum fator ambiental.

Um dos motivos pelos quais atopia foi considerada um desfecho principal dessa

pesquisa, deveu-se à peculiar facilidade de sensibilização a antígenos ambientais, própria dos

indivíduos atópicos.24 Especulava-se se indivíduos com determinação genética / antecedentes

116

familiares, poderiam desenvolver sensibilidade aos antígenos do ambiente de trabalho.

Possivelmente, até, modulada por outros fatores ambientais, como o formaldeído.51

No entanto, assim como em relação aos outros fatores ambientais, atopia não se

associou à exposição ao formaldeído.

Observou-se que a atopia, aqui caracterizada como a reação positiva a qualquer dos

antígenos testados, foi mais frequente no edifício onde havia maior proporção de relato de

antecedentes familiares de atopia (tabela 10). Esse mesmo edifício possuía maior proporção

de trabalhadores do gênero masculino, de idade média mais baixa e de escolaridade de nível

superior (vide tabela 8). E, nessa pesquisa, a atopia apresentou associação positiva justamente

com esses fatores, nesse prédio. Tomando-se essas observações em conjunto, torna-se mais

fácil explicar a maior prevalência de atopia no edifício selado-2.

Chamou à atenção a alta prevalência de antecedentes familiares de atopia observada

nessa pesquisa: 30,5% no edifício selado-2 e 21,5% no prédio ventilado. Esse dado pode

contribuir para explicar a alta prevalência de atopia nos dois edifícios, especialmente no

selado-2, onde 48,6% dos trabalhadores reagiram positivamente a pelo menos um dos

antígenos testados. Graudenz e cols.135, em estudo semelhante, já citado, comparando

trabalhadores de São Paulo de escritórios selados com os de não selados, relataram

antecedentes familiares de atopia em somente 14,1% e 16,2% dos participantes,

respectivamente.

Na maioria das pesquisas epidemiológicas, quando não se realizam testes cutâneos ou

dosagem sérica de IgE, são considerados atópicos os indivíduos que apresentam uma ou mais

das três condições alérgicas clássicas: asma, rinite ou eczema. Por isso, com relação à

escolaridade, enquanto representante do nível sócio econômico, repete-se o que já foi

discutido com relação a rinite e asma.

Com relação ao gênero, entretanto, os estudos são controversos. Em relação à asma, a

associação da doença com o sexo masculino é bem demonstrada na infância, porém, na vida

adulta na maioria das vezes não é identificada.184 Macedo e cols.185, analisando os fatores de

risco para a prevalência de asma em 1.968 indivíduos, de 20 a 69 anos de idade, de Pelotas,

RS, observaram relação direta com o gênero feminino e com a idade avançada. Já Lima e

cols.172, em estudo já citado observaram maior prevalência de asma e rinite em crianças de 6 e

7 anos do gênero masculino.

117

Em adolescentes, Pastorino e cols.,186 investigando 528 jovens paulistas do estudo

ISAAC fase III, por meio de questionário e testes cutâneos, para avaliar os fatores de risco

para asma em São Paulo não encontraram diferenças relacionadas ao gênero. Noutro estudo já

citado, Pastorino e cols.151, avaliando a sensibilização a aeroalérgenos em adolescentes

brasileiros, também não encontraram diferença em relação ao gênero, entre os estudantes com

teste positivo a pelo menos um antígeno.

De Marco e cols.141, para estimar a incidência de asma segundo o gênero e a idade,

desde o nascimento até os 44 anos, analisaram retrospectivamente dados do ECRHS de 16

países, envolvendo 18.659 indivíduos. Concluíram que durante a infância meninos (gênero

masculino) têm maior risco de desenvolver asma, na adolescência o risco se iguala entre os

sexos, e na vida adulta o risco é significativamente maior em mulheres do que em homens.

Notaram ainda que esse padrão fora consistente em todos os países investigados, confirmando

a hipótese de que a incidência de asma apresenta uma reversão em relação ao gênero, durante

a puberdade. Dentre as possíveis causas envolvidas, citam o calibre das vias aéreas e fatores

hormonais para explicar os diferentes padrões de incidência da asma em relação ao gênero.

Pode se depreender que a relação entre atopia e gênero não esteja bem estabelecida. Se

para a asma pode ser observado certo padrão, relacionado a características anatômicas e

hormonais dos gêneros, de acordo com as diferentes faixas etárias, o mesmo pode não se

aplicar em relação à sensibilização alérgica, aqui tratada como atopia. Em relação a esta

condição, os fatores envolvidos seriam outros, para os quais não se demonstrou correlação

com o gênero, como a exposição ambiental, infecções na infância, hábitos higiênicos, tipo de

alimentação, etc.

Talvez, por serem relativamente mais jovens, de melhor nível sócio econômico e,

provavelmente de origem urbana, os funcionários do edifício selado-2 pudessem ter

desenvolvido um padrão de resposta imune do perfil Th-2 ao longo da vida. E, por isso, se

tornado mais suscetíveis à sensibilização aos aeroalérgenos, como explica a “hipótese da

higiene”. Mas, não há evidências de que isso tenha ocorrido naquele ambiente de trabalho. E,

ainda que tivesse ocorrido ali, certamente não teria sido mediada pelos fatores ambientais

estudados, visto que não se encontrou nenhuma relação consistente entre a exposição a esses

fatores e as variáveis principais, exceto pelo tabagismo; que, no entanto era maior no outro

prédio. Por outro lado, a grande proporção de antecedentes familiares de atopia sugere que a

predisposição genética da população estudada possa ter tido o papel principal na maior

prevalência de atópicos no edifício selado-2.

118

6.2.5.4 PSI-5≥ 3

A variável PSI-5≥ 3 foi adotada para sintetizar os sintomas de SED. Como o

questionário de SED arguia sobre onze sintomas, alguns dos quais se superpondo às

manifestações de rinite e asma, optou-se pelo escore PSI-5, já definido como mais específico

para os sintomas típicos de SED.56 Por estar sujeito a muitas interferências subjetivas, o

diagnóstico de SED tem sido definido como a presença de três ou mais dos sintomas já

mencionados, que melhoram fora do local de trabalho.187 Por esse motivo, essa pesquisa

considerou a soma de três dos cinco principais sintomas de SED, como o marcador desse

diagnóstico: o PSI-5≥ 3.

Com relação aos fatores ambientais, PSI-5≥ 3 apresentou uma relação negativa com a

exposição ao CO2 e ao formaldeído, e positiva com a umidade. As associações a esses agentes

ambientais já foram discutidas acima. Importa ressaltar que nenhuma delas se manteve após o

ajuste pelo modelo multivariado.

Dentre os fatores sócio-demográficos, a associação negativa com o gênero masculino

já era esperada, especialmente no prédio ventilado, onde a população é predominantemente

do sexo feminino, com faixa etária média acima de 40 anos. Os sintomas de irritação

sensorial, como irritação/ressecamento dos olhos e mucosas costumam ser mais frequentes ou

mais relatados por mulheres dessa faixa etária 188, talvez devido ao ressecamento da pele e

mucosas comumente associado às alterações hormonais da menopausa. Outros fatores,

entretanto podem estar envolvidos. Um grande número de estudos relata que a prevalência de

SED é maior no gênero feminino, o que pode ser atribuído a funções diferentes no trabalho,

resultando em diferentes exposições, ou relacionado a traços típicos da personalidade

feminina.140

A associação de PSI-5≥ 3 à faixa etária mais jovem que 40 anos, observada no prédio

ventilado, no modelo multivariado, porém, não encontra muita correspondência na literatura.

Pelo contrário, os fenômenos de irritação sensorial costumam afetar mais os idosos, que são

considerados um grupo mais sensível.68

No entanto, a associação de PSI-5≥ 3 com os mais jovens foi observada no prédio

ventilado, mais úmido e sujo e, provavelmente com mais ácaros e fungos. E, nessa pesquisa,

foi observada associação positiva entre atopia e rinite alérgica com essa faixa etária mais

jovem, nas análises das populações em conjunto. Portanto, pode ser que a maior prevalência

de SED nessa faixa etária esteja, na verdade, traduzindo mais sintomas de alergia a esses

119

agentes biológicos. Vale à pena conferir que, embora não houvesse significância estatística, as

percentagens de rinite, asma e asma alérgica foram maiores no prédio ventilado, reforçando

essa argumentação (tabela 11).

Da mesma forma, a população do prédio ventilado, apresentou maior proporção de

queixas respiratórias à anamnese médica, de hipertrofia de cornetos ao exame clínico e de

VEF1 abaixo do previsto à espirometria. É possível que todos esses achados estivessem

associados às condições daquele prédio. À luz dos conhecimentos atuais, porém, não existem

evidências de associação consistente entre idade e SED.189

Chao e cols.190, tentando esclarecer melhor a relação entre o ambiente de trabalho e a

saúde dos trabalhadores, avaliaram 98 funcionários e os ambientes de 21 escritórios de quatro

edifícios grandes em Boston, USA, durante um ano. A cada seis semanas eram avaliados os

parâmetros físicos e aspectos relacionados à poeira e mofo nos ambientes, além de nova

aplicação dos questionários. A análise multivariada dos resultados revelou correlação positiva

entre irritação dos olhos e a quantidade de poeira no chão e a ausência de limpeza do

escritório. Sintomas respiratórios das vias superiores, assim como sintomas inespecíficos,

foram associados a fungos nas cadeiras e a várias condições como maior número de pessoas

na sala de trabalho, atividades que fazem trabalhos pesados e pouca satisfação com o

emprego; traduzindo certa subjetividade nas respostas.

As atenções têm se voltado para os mVOC, derivados da atividade de bactérias e

fungos, que se proliferam em ambientes com maior umidade. Esses microorganismos podem

ser responsáveis pela liberação de endotoxinas e glucanas, que podem afetar a saúde dos que

frequentam esses ambientes. 191

Estudos recentes têm apontado para a qualidade do ar interno das moradias, como um

problema tão ou mais sério que o dos ambientes de trabalho, uma vez que os indivíduos

costumam passar maior número de horas em casa do que no trabalho. A questão da economia

de energia, que resultou no problema de SED nos países de clima frio, perpassa também os

domicílios, ventilados / aquecidos artificialmente na maior parte do ano. Em países tropicais,

as questões são de outra ordem, associadas às elevadas temperatura e umidade, que podem

resultar na maior proliferação de ácaros e fungos nas moradias.192 E os fungos e a umidade

podem estar intimamente associados a sintomas das vias respiratórias, tanto em residências

antigas quanto em construções novas.

120

Takeda e cols.160, em pesquisa relatada acima, avaliando 104 novas moradias em

Hokkaido, Japão, detectaram o crescimento de mofo em 63% das casas, e o crescimento de

colônias de fungos, em placas com meio de cultura, em 98% das moradias; além de antígenos

de Dermatophagoides no aspirado do chão de 81% das residências. No entanto apenas a

umidade associou-se significativamente aos sintomas de SED, além do formaldeído, relatado

acima.

A associação entre PSI-5>3 e tabagismo foi coerente com outras observações dessa

pesquisa envolvendo esse fator: interfaces distintas relacionavam o tabagismo à rinite e à

asma. Aqui, chama à atenção as relações entre PSI-5>3 e tabagismo, inversa com o ativo e

direta com o passivo.

Quanto à primeira, que pareceria contraditória, a explicação é simples: o indivíduo

fumante já está tão superexposto às condições adversas de irritação e inflamação da mucosa,

provocadas pela fumaça do cigarro, que poderia já apresentar e estar acostumado a boa parte

dos sintomas de SED, decorrentes do tabagismo. Eventuais alterações ambientais, muito mais

sutis, poderiam não acarretar em novos sintomas, ou estes não seriam valorizados,

provavelmente atribuídos ao próprio tabagismo. Isso poderia facilmente resultar em menor

relato de sintomas num questionário ambiental. Poucos estudos sugerem alguma associação

entre SED e o tabagismo ativo. A maioria não revela associação alguma. 189

Quanto ao tabagismo passivo, seria esperado que, tendo sido detectada uma relação

bem definida entre esse fator e a prevalência de asma nessa pesquisa, fosse também

observada uma associação direta entre este e os sintomas de SED. A variável PSI-5>3 não

contempla queixas relacionadas às vias respiratórias inferiores. Mas, se a ação da fumaça de

cigarro no ambiente é suficiente para aumentar as manifestações de asma, possivelmente o

seria também para provocar sintomas de irritação oftálmica ou de vias aéreas superiores,

quiçá também sintomas gerais de fadiga ou cefaléia. A exposição à fumaça de cigarro no

ambiente está associada com o aumento de sintomas respiratórios, além de asma e de certo grau de

piora da função pulmonar; e a exposição no ambiente de trabalho parece ser mais séria que a

exposição doméstica.86

A persistência de uma odds ratio elevada mesmo após o ajuste pelo modelo multivariado

confirma a consistência dessa associação. Importante notar que no prédio ventilado mais de 50% da

população estava submetida à fumaça de cigarro no ambiente, mas a proporção de SED desse prédio

não foi maior que no outro, corroborando a especificidade da relação entre PSI-5>3 e o tabagismo

passivo.

121

Mizoue e cols.193, numa análise retrospectiva envolvendo 1281 funcionários públicos

de diversas repartições de Kitakyushu, Japão, estudaram o impacto da exposição passiva ao

tabagismo sobre os sintomas de SED, por meio de regressão logística que envolvia a

quantidade mensal de horas extras, entre outros fatores. Observaram uma associação positiva

entre os sintomas de SED e a exposição à fumaça de cigarro no ambiente por quatro horas

diárias, com OR de 2,7. E, para a maioria dos sintomas a OR aumentava com o acréscimo de

horas de exposição à fumaça de cigarro, sugerindo que o tabagismo passivo seria um fator de

risco para SED. Na pesquisa aqui relatada, no prédio ventilado a relação entre PSI-5>3 e

tabagismo passivo apresentou OR de 3,2 no modelo multivariado; e a análise das duas

populações revelou uma OR de 2,16 no modelo univariado, que aumentou para 2,49 após o

ajuste pelas demais co-variáveis.

Embora sejam poucos, os estudos relacionando SED e tabagismo passivo sugerem que

a exposição à fumaça de cigarro do ambiente possa aumentar o risco de SED.189

6.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS E LIMITAÇÕES DA PESQUISA

Não se conseguiu demonstrar qualquer associação entre SED e os poluentes

ambientais, especialmente TCOV, que era uma das hipóteses iniciais dessa pesquisa. O estudo

piloto também havia falhado nessa tentativa. Inúmeros estudos epidemiológicos têm se

mostrado inconsistentes em identificar os fatores específicos associados à SED. Essa falta de

consistência sugere que fatores múltiplos possam ser responsáveis pelas queixas de sintomas

dos trabalhadores: outros fatores ambientais além dos que foram investigados nessa pesquisa,

e outros, ainda, além daqueles relacionados à QAI do ambiente de trabalho.99

A manutenção inadequada dos edifícios, o acúmulo de poeira, bioaerossóis,

endotoxinas e a proliferação de fungos ou outros microorganismos, figuram entre outros

fatores ambientais não abordados nessa pesquisa. Acrescente-se a esses, as mudanças no tipo

de matéria em suspensão aérea nos ambientes internos (derivados de novos materiais em uso

nos escritórios) e nos ambientes externos (relacionados ao tráfico ou às ruas). Ou ainda, a

presença de novos COV, ou compostos químicos oxidativos voláteis ou semi voláteis, que os

métodos tradicionais de análise da QAI não conseguem identificar, bem como a presença de

mCOV, compõe uma lista extensa de fatores ambientais não abordados por essa pesquisa.

Outros aspectos, relacionados à salubridade psicossocial dos ambientes de trabalho

também poderiam ser responsáveis por queixas de SED. Ambientes de trabalho com alta

122

demanda de produtividade e alto nível de estresse por parte das chefias ou outros

funcionários, têm sido associados ao relato de mais sintomas de SED.194 Os sintomas de SED

estão sujeitos a interferências subjetivas, muitas vezes devido a insatisfações e estresse

psicológico relacionados ao ambiente de trabalho, que podem ser confundidas com a QAI.99

A estratégia traçada para investigar possíveis associações entre os parâmetros

químicos de QAI e a frequência de rinite asma e SED, consistiu de um estudo transversal

comparando trabalhadores de um edifício selado com os de um naturalmente ventilado.

Os estudos transversais têm valor na determinação da prevalência e dos fatores a ela

correlacionados, porém têm pouca força para definir uma associação causal.195 Os estudos

transversais possuem como principal limitação o tempo e a cronologia em relação à exposição

aos fatores de risco. Apesar dessa limitação, eles têm sido utilizados para o reconhecimento

de causas passíveis de serem incluídas em estudos de coorte, que são mais adequados para

descrever os fatores de risco de uma doença.

Por outro lado, trata-se de um tema ainda em profunda discussão e com muitos

resultados controversos, onde a maior parte dos estudos tem como principais desfechos a

prevalência de sintomas, que, por serem relatados, estão mais sujeitos a interferências

subjetivas. O grande mérito dessa pesquisa talvez tenha sido o de tentar estabelecer

associações dos fatores ambientais com os diagnósticos objetivos de rinite, asma e atopia.

A idéia de comparar as populações de dois edifícios aparentemente distintos em sua

QAI, devido a sistemas diferentes de ventilação / troca de ar com o meio externo, talvez tenha

falhado parcialmente em relação à escolha dos prédios: as populações se mostraram bem

distintas ao serem pesquisadas. Além disso, o prédio ventilado, que seria o “edifício controle”

da pesquisa, apresentava outros tipos de problemas, relacionados à idade, má conservação,

alta umidade e maior presença de fumantes. O edifício selado-2, escolhido para ser o “edifício

caso” da pesquisa, apresentava maior concentração de TCOV, sinalizando pior QAI. Porém,

essa condição parece ter tido menor impacto que a maior umidade e maior proporção de

fumantes no prédio ventilado.

Em edifícios antigos, a umidade e o odor foram associados à maior prevalência de

asma e sintomas de SED.196 A umidade elevada nesses ambientes facilita o crescimento de

fungos e a proliferação de ácaros, que costumam estar associados a sintomas respiratórios

superiores e inferiores. 197

123

A qualidade do ar interno das moradias tem sido apontada como um problema tão ou

mais sério que a dos ambientes de trabalho, uma vez que os indivíduos costumam passar

maior número de horas em casa do que no trabalho. Em países tropicais, a umidade e a

temperatura elevadas podem resultar na maior proliferação de ácaros e fungos nas moradias.

192 E esses agentes, assim como a umidade, podem estar intimamente associados a sintomas

das vias respiratórias, tanto em residências antigas quanto em construções novas. 160

Torna-se difícil, portanto, diferenciar se os sintomas relatados ou as manifestações de

rinite ou asma, detectadas nesse estudo transversal, seriam devidas à QAI do ambiente de

trabalho ou do domicílio.

Outra possível limitação dessa pesquisa seria os critérios para composição das

variáveis clínicas: rinite, rinite alérgica, asma, asma alérgica, atopia e PSI-5≥ 3. Qualquer

pesquisa precisa estabelecer critérios bem definidos para classificar os desfechos e poder

estabelecer as associações estatísticas. Mas, por melhor que se tente determinar critérios para

a definição das variáveis, sempre podem ocorrer falhas, que poderão resultar em “falsos

positivos” ou “negativos”, capazes de mascarar diferenças, ou ampliá-las, dependendo da

proporção.

Em relação à análise dos resultados, a regressão logística com muitas co-variáveis

também pode ter constituído uma fragilidade da pesquisa. Talvez uma avaliação mais rigorosa

pudesse, a priori, excluir algumas co-variáveis da regressão logística e, com isso, obter alguns

resultados mais bem delimitados, com intervalos de confiança mais estreitos. No entanto,

dificilmente revelaria alguma associação diferente das que foram observadas. O modelo

utilizado, de inserção progressiva das co-variáveis, que foi mostrando as associações, e

respectivos odds ratio, com menor quantidade de fatores, não revelou diferenças relevantes

no ajuste multivariado.

Portanto, apesar de todas essas considerações, a presente pesquisa não falhou na

análise a que se propôs. Pelo contrário, firmou posição em alguns pontos onde pairava a

dúvida. E certamente deixou algumas questões em aberto.

A QAI de edifícios selados pode ser melhor do que a de edifícios ventilados

naturalmente, especialmente em cidades grandes e movimentadas. A alta concentração de

TCOV, nos níveis observados em escritórios, pode ser menos prejudicial à saúde do que a alta

umidade e má conservação / limpeza dos ambientes de trabalho.

124

Rinite e asma, assim como os sintomas de SED, parecem não se correlacionar com os

níveis de TCOV nos ambientes internos de escritórios; mas a fumaça de cigarro nos

ambientes de trabalho, assim como o tabagismo, mostrou um forte impacto sobre esses

desfechos, apesar da legislação brasileira proibir o tabagismo em locais públicos fechados e

prédios.

125

7 CO�CLUSÕES

1. O edifício selado apresentou níveis de Compostos Orgânicos Voláteis Totais

expressivamente maiores que o edifício ventilado naturalmente (média de 900.4 µg/m3

contra 152,4 µg/m3). Este parâmetro ambiental foi a principal diferença entre a qualidade

do ar interno dos dois edifícios estudados.

2. Não houve diferença na prevalência de desfechos entre os dois prédios, exceto por

atopia, única variável mais frequente no edifício selado.

3. A maior concentração de Compostos Orgânicos Voláteis no edifício selado não torna

a qualidade do ar interno, desse prédio, pior para a saúde respiratória dos trabalhadores,

do que a de um edifício ventilado naturalmente.

4. No edifício selado não se observou qualquer associação entre fatores ambientais e os

desfechos da pesquisa

5. A alta exposição à maior umidade relativa do ar apresentou associação positiva

univariada com asma (OR: 7,10), asma alérgica e sintomas de Síndrome do Edifício

Doente (OR: 2,49) no prédio naturalmente ventilado.

6. A maior umidade relativa do ar, associada à maior prevalência de asma e sintomas de

Síndrome do Edifício Doente, pode estar traduzindo pior qualidade do ar interno no

prédio naturalmente ventilado.

7. O tabagismo ativo apresentou associação positiva com rinite (OR: 5,53) e com asma

alérgica (OR: 27,48) no prédio naturalmente ventilado

8. A exposição ao tabagismo passivo apresentou associação positiva com sintomas de

Síndrome do Edifício Doente (OR: 3,20) no prédio naturalmente ventilado.

9. O tabagismo revelou-se um importante fator associado à presença de rinite, asma e

sintomas de Síndrome do Edifício Doente no ambiente de trabalho.

126

8 PERSPECTIVAS

Essa pesquisa possibilitou um melhor entendimento dos efeitos / influências dos

agentes químicos e físicos sobre a saúde humana, especialmente em relação às doenças

respiratórias alérgicas, em ambientes ocupacionais não industriais. Isso poderá balizar as

propostas futuras de pesquisa para permitir que se aprofunde o conhecimento desses

processos.

Algumas questões levantadas nessa pesquisa, como o papel da umidade relativa do ar

do ambiente sobre seus ocupantes, assim como dos valores estabelecidos como referência

para esse e outros fatores ambientais, como os aldeídos e os TCOV, merecem ser estudadas

melhor.

Novas pesquisas nessa área deveriam abordar a relação entre os agentes biológicos

(ácaros, fungos, endotoxinas, mCOV) dos ambientes internos de prédios de escritórios e as

manifestações respiratórias dos trabalhadores. Além disso, o aprofundamento sobre o estudo

dos COV individuais e de outros compostos químicos, com metodologias capazes de

identificar e quantificar compostos oxigenados e, quiçá, alguns espécimes oxidativos,

certamente traria muitas novidades e esclarecimentos.

Uma estratégia útil seria envolver funcionários de mais de um edifício com

características semelhantes, para se evitar que particularidades de um determinado prédio

pudessem interferir nas interpretações. A seleção de domicílios de alguns funcionários, para

avaliação ambiental paralelamente à avaliação de escritórios, também poderia trazer muitas

informações novas.

Na avaliação dos funcionários, não deveria deixar de incluir a prova de

broncoprovocação e, se possível, a medida seriada do pico de fluxo expiratório (Peak-flow).

A Avaliação de alguns marcadores inflamatórios das mucosas respiratórias, por meio das

técnicas de escarro induzido e do lavado ou esfregaço nasal, certamente também traria

informações muito ricas.

Enfim, a questão da qualidade do ar interno de ambientes ocupacionais não industriais

é um tema palpitante, cujas investigações têm revelado mais dúvidas do que respostas, mas de

suma importância para a saúde dos trabalhadores.

127

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141

APÊNDICE A – TRABALHOS APRESENTADOS EM CONGRESSOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS, A PARTIR DE RESULTADOS PARCIAIS / PRELIMINARES DA PESQUISA A.1 Trabalhos apresentados no XXX Congresso Brasileiro de Alergia e

Imunopatologia, em Florianópolis, em novembro de 2003

A.1.1 TÍTULO: Doenças relacionadas a edificações: análise dos sintomas respiratórios e sua correlação com os níveis de CO2, aerodispersóides e fungos do ar. AUTORES: Boechat JL1, Rios JL1, Gioda A2, Santos CY2, Aquino Neto FR2, Lapa e Silva JR1 Universidade Federal do Rio de Janeiro - 1Instituto de Doenças do Tórax, 2Instituto de Química. OBJETIVO: Analisar a relação entre os níveis de poluentes ambientais e a freqüência de sintomas respiratórios em trabalhadores de escritórios de edifício selado.

METODOLOGIA: Estudo transversal envolvendo 1736 funcionários de um edifício selado com 42 andares localizado no centro do Rio de Janeiro. A freqüência dos sintomas respiratórios foi avaliada através das respostas ao questionário padronizado do The Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (UK).

Os níveis de poluentes ambientais foram determinados em sete andares selecionados, de acordo com as metodologias especificadas na resolução RE n.º 09/2003 - ANVISA: CO2 – analisador de gases com sensor de infravermelho não dispersivo; aerodispersóides – filtração do ar interior através de membrana específica utilizando-se bomba de vácuo; fungos do ar – amostrador de Andersen de um estágio e bomba de vácuo, impactando o ar coletado em meio de cultura na Placa de Petri. RESULTADOS: Responderam ao questionário 974 funcionários (56,1%). Em seis dos sete andares avaliados, a concentração de CO2 ultrapassou o limite recomendado de 1.000 ppm. Os níveis de aerodispersóides foram superiores a 80 µg/m3 em quatro andares, sendo que em dois deles ultrapassou 1.900 µg/m3. A contagem de fungos no ar de interiores ficou dentro do valor recomendado (até 750 ufc/m3) em todos os andares. Sintomas de vias aéreas superiores e oculares nos últimos 12 meses foram relatados por cerca de 40% dos entrevistados (prurido ocular: 40,9%; bloqueio nasal: 51,8%; coriza: 37,5%). Os sintomas de vias aéreas inferiores nos últimos 12 meses mostraram-se menos prevalentes (dificuldade respiratória: 20%; aperto no peito: 20,7%; sibilos: 8,3%). Cerca de 57% dos funcionários que relataram sintomas de vias aéreas superiores e oculares referiram melhora dos mesmos fora do ambiente de trabalho, contra apenas 26,5% dos que relataram sintomas de vias aéreas inferiores. CONCLUSÃO: Os níveis de CO2 e de aerodispersóides encontram-se muito acima do recomendado no edifício em questão, e podem estar associados ao aumento da prevalência de sintomas respiratórios, principalmente de vias aéreas superiores. Esta possibilidade pode ser inferida, mas não comprovada, através do relato de melhora fora do ambiente de trabalho. Estudo de

142

coorte com seguimento de 18 meses será implementado em amostra desta população com o objetivo de testar a hipótese gerada no estudo transversal. A.1.2 TÍTULO: Doenças relacionadas a edificações: análise dos sintomas gerais e sua correlação com os níveis de CO2, aerodispersóides e fungos do ar. AUTORES: Rios JL1 , Boechat JL1, Gioda A2, Santos CY2, Aquino Neto FR2, Lapa e Silva JR1 Universidade Federal do Rio de Janeiro - 1Instituto de Doenças do Tórax, 2Instituto de Química. OBJETIVO: Analisar a relação entre os níveis de poluentes ambientais e a freqüência de sintomas gerais em trabalhadores de escritórios de edifício selado. METODOLOGIA: Estudo transversal envolvendo 1736 funcionários de um edifício selado no centro do Rio de Janeiro. A freqüência dos sintomas gerais foi determinada através das respostas ao questionário padronizado do The Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (UK).

Os níveis de poluentes ambientais foram determinados em sete andares selecionados, de acordo com as metodologias especificadas na resolução RE n.º 09/2003 - ANVISA: CO2 – analisador de gases com sensor de infravermelho não dispersivo; aerodispersóides – filtração do ar interior através de membrana específica utilizando-se bomba de vácuo; fungos do ar – amostrador de Andersen de um estágio e bomba de vácuo, impactando o ar coletado em meio de cultura na Placa de Petri. RESULTADOS: Responderam ao questionário 974 funcionários (56,1%). Em seis dos sete andares avaliados, a concentração de CO2 ultrapassou o limite recomendado de 1.000 ppm. Os níveis de aerodispersóides foram superiores a 80 µg/m3 em quatro andares, sendo que em dois deles ultrapassou 1.900 µg/m3. A contagem de fungos no ar de interiores ficou dentro do valor recomendado (até 750 ufc/m3) em todos os andares. A temperatura ambiente manteve-se estável em torno de 24ºC durante todo o período de avaliação, assim como a umidade relativa do ar (média de 52,3%). Sintomas como garganta seca, letargia ou cansaço, cefaléia, e secura, coceira ou irritação na pele foram relatados respectivamente por 42,2%, 58,7%, 55,5% e 25,9% dos entrevistados. Os sintomas cutâneos melhoraram em 34,5% dos funcionários ao se ausentarem do ambiente de trabalho, em contraste com 62,1% de melhora para garganta seca, 58% para letargia ou cansaço e 47% para cefaléia. CONCLUSÃO: Os sintomas referidos são inespecíficos e apesar do relato de melhora fora do local de trabalho, é difícil afirmar que os mesmos estejam relacionados exclusivamente à poluição do ambiente interno ou aos baixos índices de troca com o ambiente externo.

143

A.2 Poster apresentado no XVIII ICACI – World Asthma Organization Congress,

em Vancouver, Canadá, em setembro de 2003

Poster P-30-476, Abstract �o: P-20-5

TÍTULO: Prevalence of respiratory symptoms in workers of a sealed office building, Rio de Janeiro, Brazil

JL Boechat1, JL Rios1, A Gioda2, França AT3, JR Lapa e Silva4, FR Aquino Neto5

1 MD Allergy and Immunology, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. 2 MD Analytical Chemistry, Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. 3 MD, PhD, Allergy and Immunology, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil 4 MD, PhD, Institute of Thoracic Diseases/Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. 5 MD, PhD, Organic Chemistry Department / Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil.

Modern office blocks usually present high pollutant levels due to the low internal/external air exchange rate, in addition to diverse materials used in linings, finishing and furniture that contain various types of volatile chemical substances and allergens. Health problems related to the internal environment of buildings, are denominated building related illnesses (BRI)

The purpose was to determine the prevalence of respiratory symptoms of the upper and lower airways, and other BRI symptoms, in workers in a sealed building.

This is a cross-sectional study involving 1,600 workers in a sealed 42-storey office building situated in the downtown area of Rio de Janeiro, Brazil. A sample of 269 workers were selected at random and asked to respond to the standard Royal Society of Health Advisory Group questionnaire about Sick Building Syndrome.

Upper airways respiratory and ophthalmic symptoms occupied a prominent position, with a prevalence of around 40%, whereas the lower airways manifestations frequencies were below 20%. The most prevalent symptoms were lethargy/tiredness and headache, with values over 50%, although these are the symptoms that least improved out off the work environment.

The nasopharyngeal and ophthalmic manifestations seem to be those that suffer a greater influence from the internal environment, for they present the highest indices of improvement when the worker is away from the workplace (about 70%).

144

A.3 Trabalho apresentado no Health Buildings 2003, em Singapura, em dezembro de

2003 e que ganhou o prêmio de BEST POSTER AWARD (cópia do certificado no final)

TÍTULO: Prevalence of respiratory symptoms of the upper and lower airways in office

block workers, Rio de Janeiro, Brazil

JL Boechat1, JL Rios1, A Gioda2, JR Lapa e Silva3, FR Aquino Neto4

1 MD Allergy and Immunology, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. 2 MD Analytical Chemistry, Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. 3 MD, PhD, Institute of Thoracic Diseases/Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. 4 MD, PhD, Organic Chemistry Department / Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. ABSTRACT A sample of 269 workers, selected randomly from 1600 employees of a sealed 42-storey office building of a major bank in Rio de Janeiro, Brazil, responded to the standard Royal Society of Health Advisory Group questionnaire about Sick Building Syndrome. Upper airways respiratory symptoms occupied a prominent position, with a prevalence of around 40%, whereas the lower airways manifestations frequencies were below 20%. The most prevalent symptoms were lethargy/tiredness and headache, with values over 50%, although these are the symptoms that least improved out off the work environment. The nasopharyngeal and ophthalmic manifestations seem to be those that suffer a greater influence from the internal environment, for they present the highest indices of improvement when the worker is away from the workplace. INDEX TERMS Building-related symptoms, office work, air quality, asthma, allergic rhinitis I�TRODUCTIO� The indoor environment affects the occupants, mainly by means of the air. Contaminants agents, whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants through the skin and the eyes, nose and lungs mucosae (Samet, Spengler and Mitchell, 1998). Modern man spends much of his daily life in enclosed places, above all in the workplace. These environments usually present high pollutant levels due to the low internal/external air exchange rate, in addition to diverse materials used in linings, finishing and furniture that contain various types of volatile chemical substances. In Brazil, as in other tropical countries, there is growing concern with regard to the increasing utilization of air conditioning systems in sealed buildings, drawing the attention of researchers from several areas and of the Ministry of Health (Brickus and Aquino Neto, 1999), (Ministerio da Saude, 2000).

145

The set of health problems related to the internal environment of non-industrial, non-residential buildings, the majority of which are office blocks, are denominated building related illnesses (BRI) (Menzies and Bourbeau, 1997). The BRI are considered specific when characterized by objective abnormalities under clinical and laboratorial evaluation, with a well-defined causal agent. They are non-specific when they refer to a heterogeneous group of symptoms: respiratory, cutaneous, ocular or even ill defined, such as headache, fatigue and difficulty of concentration, related to the work environment (Brickus and Aquino Neto, 1999), (Menzies and Bourbeau, 1997), (Meggs, 2002), (Bardana and Montanaro, 1991).

Various international studies have sought to evaluate the prevalence of BRI symptoms. With the aim of standardising the diagnosis and enabling comparison between different studies, the Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome has developed a standard questionnaire (Raw, 1995). Through conjugation of the responses, it is possible to calculate a symptoms score that reflects the quality of the indoor environment (Raw, 1995).

OBJECTIVE To determine the prevalence of respiratory symptoms of the upper and lower airways, and other BRI symptoms, in workers in a sealed building located in Rio de Janeiro, Brazil. METHODS Cross-sectional study involving 1,600 workers in a sealed 42-storey office building situated in the downtown area of Rio de Janeiro, Brazil. A sample of 269 workers were selected at random and asked to respond to the standard Royal Society of Health Advisory Group questionnaire about Sick Building Syndrome (Raw, 1995). Microsoft Excel software was used to perform the statistical analysis of the data. The prevalence of each symptom was calculated and the following symptom scores were obtained: Person Symptom Index 5 (PSI5) and Building Symptom Index 5 (BSI5) (Raw, 1995). The conjugation of each individual's responses to questions about the five principal symptoms (dryness of the eyes, blocked nose, dry throat, headache and lethargy/tiredness) constituted the PSI5. The BSI5, which evaluates the level of problems in a building, is composed of the mean PSI5 of all the respective workers (Raw, 1995). RESULTS Of the 269 workers evaluated, 61.3% were male, had an average age of 39.8 years, and an average service time of 5 years in the building. Only 10.4% of the workers reported that they smoked in the work environment. Respiratory symptoms of the upper airways, as well as ophthalmic symptoms, occupied a prominent position, with a prevalence of around 40%, whereas manifestations in the lower airways (respiratory difficulty, chest tightness and wheezing) were among the least prevalent. The symptoms most frequently reported were lethargy/tiredness and headache, with prevalence values over 50%. Despite their high prevalence, these symptoms are among those that least improved when the worker was away from the work environment.

146

Table 1 shows the prevalence of the symptoms evaluated and the improvement percentage. TABLE 1: Prevalence of BRI symptoms and improvement percentage

Number % Prevalence % Improvement away from the

office

Dryness of the eyes 82 30,48 85,37

Itchy or watery eyes 113 42,01 71,68

Blocked or stuffy nose 134 49,81 70,90

Runny nose 106 39,41 64,15

Dry throat 115 42,75 69,57

Lethargy and/or tiredness 149 55,39 53,02

Headache 147 54,65 45,58 Dry, itching or irritated skin 72

26,77 50,00

Difficult breathing 58 21,56 60,34

Chest tightness 56 20,82 57,14

Wheezing 27 10,04 40,74 Table 2 shows the distribution of PSI5 in the sample, and the percentage of workers with each score. The BSI5 for the building, which is the mean PSI5 of all the workers researched, was calculated at 2.33. TABLE 2: Distribution of PSI5 values per worker SCORE No. of Workers % of workers per score PSI5 = 0 53 19.70 PSI5 = 1 37 13.75 PSI5 = 2 53 19.70 PSI5 = 3 52 19.33 PSI5 = 4 42 15.61 PSI5 = 5 32 11.90 DISCUSSION It was observed a predominance of males in the sample studied, probably due to the characteristics of the institution evaluated: the head office of a major bank. The majority of the workers have worked in this place for many years (average 5), which, hypothetically makes them more susceptible to the influences of the internal environment. The nasopharyngeal and ophthalmic manifestations, with a prevalence of around 40%, seem to be those that suffer a greater influence from the internal environment, for they present the

147

highest indices of improvement when the worker is away from the workplace. It is important to highlight that the allergic rhinoconjuntivitis symptoms prevalence (ocular itchiness, watery eyes and runny nose), is twice as high in the population studied as that observed in the general population, indicating probable environment’s influence on these symptoms (Bousquet, Van Cauwenberge and Khaltaev, 2001), (Wuthrich, Schindler, Leuenberger et al, 1995), (Strachan, Sibbald, Weiland et al, 1997). The lower airways manifestations are among the least prevalent in the study sample. The anatomical characteristics of the airways could explain this discrepancy between the nasal and bronchial symptoms. The nose mucosae, as the entrance to the respiratory system, is more exposed to volatile substances and inhalable particles, and the nose’s configuration hinders progress of these substances toward the lower airways (Salvaggio, 1994). The low prevalence of wheezing and other respiratory symptoms observed in the sample is similar to the prevalence of asthma in the general population (Beasley, Keil, Mutius et al, 1998), (European Community Respiratory Health Survey, 1996), (Boechat, 2001), (Rios, 2001). Although occupational asthma is a classic condition described in the literature, there are no up-to-date references associating this ailment with the type of environment studied in this research (James, 1994), (Bardana Jr, 2003). Among the other BRI symptoms evaluated, there was a predominance of the non-specific (lethargy/tiredness and headache). Such symptoms may reflect a low air exchange rate with the outdoor environment, leading to CO2 accumulation and deficient cerebral oxygenation, or may be due to exposure to volatile organic compounds (James, 1994), (Molhave, Bach and Pederson, 1986). They could also be associated to stress arising from the workloads. On the other hand, the low improvement index of these symptoms away from the workplace may signify that these are not only related to the quality of the indoor environment. Although the cutaneous manifestations are rarely ever considered a significant complaint, they constitute around 25% of the symptoms detected in our study. The mechanisms involved in the cutaneous manifestations related to indoor environment are still not well-defined, but the reports of itching, skin redness and dryness are common (James, 1994). The PSI5 values in the sample follow a normal or Gaussian distribution, with approximately 40% of the individuals presenting scores of 2 or 3. This fact proves that the BSI5 value, calculated by the average of all the PSI5, is representative of the population studied, for the individual score values do not present extreme deviations, above or below. According to the results of the Office Environment Survey (OES) (Burge, Hedge, Wilson et

al, 1987), (Wilson and Hedge, 1987), BSI5 values below 1.5 indicate minimal problems related to the BRI, while values over 2.5 determine the need for immediate action to handle the indoor condition. Results between 1.5 and 2.5 are inconclusive and opened to interpretation, depending on the frequency of the symptoms observed. In the present study, the BSI5 was found to be 2.33, close to the limit of 2.5, above which the indoor environmental are considered inadequate.

148

COMMENTS This is an ongoing study that will now evaluate the indoor environment by chemical and microbiologic analyses. The employees will be followed up by medical and laboratorial investigations, during 18 months. The purpose of this prospective study is to check if there is a causal relation between indoor environmental and the workers health. ACKNOWLEDGEMENTS Banco do Brasil, CNPq and CAPES. REFERE�CES Bardana Jr EJ. 2003. Occupational asthma and allergies J Allergy Clin Immunol; 111: S530-9. Bardana Jr EJ, Montanaro A. 1991. Formaldehyde: an analysis of its respiratory, cutaneous and immunologic effects. Ann Allergy Asthma Immunol;66:441-52. Beasley R, Keil U, Mutius E, et al. 1998. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and atopic eczema: ISAAC. Steering Committee. The Lancet; 351:1225-32. Boechat JL. 2001. Avaliação da prevalência e gravidade da asma em escolares no município de Duque de Caxias, RJ [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro. 143 p. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. 2001. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol;108(suppl):S147-334. Brickus LSR, Aquino Neto FR. 1999. A qualidade do ar de interiores e a química. Química Nova;22:65-74. Burge PS, Hedge A, Wilson S, et al. 1987. Sick building syndrome: a study of 4373 office workers. Annals of Occupational Hygiene;31:339-49. European Community Respiratory Health Survey. 1996. Variations in the prevalence of respiratory symptons, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J; 9: 687-95. Meggs WJ. 2002 Sick building syndrome, chemical sensitivity and irritant rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol;109:S51, Abstract 105. Menzies D, Bourbeau J. 1997. Building-related illnesses. NEJM;337:1524-31. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RE n° 176, 2000. Molhave L, Bach R, Pederson OF. 1986 Human reactions to low concentrations of volatile organic compounds. Environ Int;12:167-75. Raw GJ. 1995. A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The Royal Society of Health Advisory Group on sick building syndrome. In: Raw GJ, editor. Building Research Establishment Report. 1a. ed. London: Construction Research Communications Ltd; p 1-9. Rios JL. 2001. Prevalência de asma em escolares e poluição atmosférica em dois municípios do Rio de Janeiro [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro. 137 p. Salvaggio, JE. 1994. Inhaled particles and respiratory disease. J Allergy Clin Immunology; 94: 304-9.

149

Samet JM, Spengler JD, Mitchell CS. 1998. Indoor air pollution. In: Rom WN, editor. Environmental and Occupational Medicine. 3a ed. Philadelphia: Lippincott-Raven. p 1523-37. Seltzer JM. Building-related illnesses. 1994. J Allergy Clin Immunol; 94:351-62. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, et al. 1997. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol;8:161-76. Wilson S, Hedge A. 1987. The office environment survey. A study of building sickness. London, Building Use Studies. Wuthrich B, Schindler C, Leuenberger P, et al. 1995. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland (SAPALDIA study). Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Int Arch Allergy Immunol;106:149-56.

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Cópia do certificado do BEST POSTER AWARD

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A.4 Trabalho apresentado no Congresso Indoor Air 2005, em Pequim SICK BUILDI�G SY�DROME: SYMPTOMS PREVALE�CE AMO�G WORKERS OF A SEALED OFFICE BUILDI�G COMPARI�G WITH THOSE OF A �O�-SEALED OFFICE BUILDI�G. Rios JL 1, Boechat JL 1, Freitas T 2, Santos CY 2, Lapa e Silva JR 1, Aquino �eto FR 2

1 Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. 2 Chemistry Department, Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. ABSTRACT The purpose was to compare the prevalence of symptoms of Sick Building Syndrome (SBS) among workers of two office buildings, a sealed and a non-sealed one. It is a cross-sectional study involving 1,736 workers in a sealed office building (edifice 1) and 950 office-workers of a natural ventilated building (edifice 2), in Rio de Janeiro downtown. A standardized questionnaire about SBS was used to determine the prevalence of symptoms. Upper airways and ophthalmic symptoms, tiredness and headache were highly prevalent in both buildings. Some symptoms were more prevalent in edifice 1: “dryness of the eyes” 33.3% and 27.1% (p: 0.01); “runny nose” 37,3% and 31,3% (p: 0.03); “dry throat” 42% and 36% (p: 0.02); and “lethargy” 58,5% and 50,5% (p: 0.03) respectively. The greater prevalence of some SBS symptoms in the sealed building would be related to a higher concentration of indoor air pollutants. INDEX TERMS Sick Building Syndrome, Office work, Air quality, Respiratory symptoms, Indoor pollutants. INTRODUCTION Since the beginning of the Industrial Revolution, the increases in time spent indoors has made the indoor environment more significant for health considerations than the outdoor environment. An increasing number of complains and health effects related to time spent in artificially ventilated buildings, above all in the workplace, have been progressively reported. The indoor environment affects the occupants, mainly by means of the air. Contaminants agents, whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants through the skin and the eyes, nose and lungs mucosae (Samet et al 1998). Sealed buildings with heating, ventilation, and air conditioning (HVAC) systems usually present high pollutant levels due to the low internal /external air exchange rate, in addition to diverse materials used in linings, finishing and furniture that contain various types of volatile chemical substances. The symptoms are generally not related to a specific substance but are usually attributable to exposures to a combination of substances or to an individual's increased susceptibility to lower concentrations of contaminants (Brooks 1994) The set of health problems related to the internal environment of non-industrial, non-residential buildings, the majority of which are office blocks, are denominated building related illnesses (BRI) (Menzies and Bourbeau 1997). The BRI are considered specific when characterized by objective abnormalities under clinical and laboratorial evaluation, with a

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well-defined causal agent. They are non- specific when they refer to a heterogeneous group of symptoms: respiratory, cutaneous, ocular or even ill defined, such as headache, fatigue and difficulty of concentration, related to the work environment (Brickus and Aquino Neto, 1999), (Menzies and Bourbeau, 1997), (Meggs, 2002), (Bardana and Montanaro, 1991). In Brazil, as in other tropical countries, there is growing concern with regard to the increasing utilization of HVAC systems in sealed buildings, drawing the attention of researchers from several areas and of the Ministry of Health (Brickus and Aquino Neto, 1999), (Ministerio da Saude, 2000) (Graudenz et al., 2004). Problems associated with the indoor environment are the most common environmental health issues faced by clinicians, but the factors associated with the perceived indoor air quality

(IAQ) are not fully understood. Factors contributing to perceived IAQ include temperature, humidity, odors, air movement and ventilation, and bioaerosol and volatile organic compounds (VOC) contamination. (Apter et al 1994) Pollution is known to be one of the main reasons for occupant complaints. The sources of indoor air pollution differ considerably. An exposure may be classified by the way it is generated, by the type of pollutant group present (VOC, fibers), or by location, rate, and pattern of emissions. (Brooks, 1994) Concentrations of single pollutants, however, have not been shown to consistently associate with symptoms in observational studies. Researches that attempt to associate occupant symptoms and total VOC (TVOC) levels report inconsistent findings, just like the studies concerning workers symptoms and total suspended particles (TSP). (Skyberg et al 2003) Various international studies have sought to evaluate the prevalence of BRI symptoms. With the aim of standardising the diagnosis and enabling comparison between different studies, the Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (SBS) has developed a standard questionnaire (Raw, 1995). The aim of this study was to evaluate the association of work-related symptoms, accessed by a standardized questionnaire, of full-time workers from a sealed building, with HVAC system, in comparison with a naturally ventilated building in Rio de Janeiro, a city with hot and humid climate. METHODS Cross-sectional study involving 1,736 full-time office workers of a sealed 42-storey office building (edifice 1), and 950 of a non-sealed 14-storey office building (edifice 2), both situated in the downtown area of Rio de Janeiro. The edifice 1 was totally sealed, with HVAC systems without opening windows. All offices were fully carpeted and equipped with fax machines, laser printers, and video terminal displays. The edifice 2 had wide windows intentionally opened for natural ventilation. Few offices had air-conditioners for intermittent use. The offices weren’t carpeted, but most of then had the same equipment than the edifice 1. After the authorization of the managers and workers, and the approval of the Ethics Committee of the Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ), a self-administered questionnaire, was applied to the workers. The questionnaire was elaborated by The Royal Society of Health Advisory Group of SBS and addressed questions about environmental comfort, personal well-being, and background information about the sample. The questions

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about symptoms asked if they had been present in the last 12 months, improvement out of the workplace, and their frequency. The buildings were evaluated at the same season of the year. EPI-INFO 6 software was used to perform the statistical analysis of the data. The population characteristics according to the buildings were analyzed using chi-square tests. RESULTS The questionnaire was answered by 967 (55,7 %) workers in edifice 1 and by 491 (51,6%) in edifice 2. The mean age was around 40 years old, and the mean number of hours per week in the workplace was quite similar in both buildings. The characteristics of the populations studied are presented in table 1. Symptoms of the upper airways and ophthalmic (around 40%), as well as lethargy/tiredness and headache (over 50%), were highly prevalent in both buildings. Table 2 shows the prevalence of symptoms, the weekly frequency and the rate of improvement outside the workplace, in edifice 1. The same data, from the edifice 2, are presented in table 3. TABLE 1: Population characteristics of each building

Edifice 1 Edifice 2

Response rate 967 55.7 % 491 51.6 % Gender (male) 575 59.5 % 205 41.8 % Mean Age (years) 39,9 yr 0.27 * 44.5 yr 0.58 * Hours of work (p/week) 37,4 hr 0.42 * 33.0 hr 0.60 * Type of work Managerial 200 20.7 % 37 7.5 % Professional 43 4.5 % 66 13.4 % Clerical /secretarial 405 41.8 % 200 40.7 % Other 228 23.5 % 104 21.8 % No answer 91 9.4 % 84 17.1 % Smoking (active) 46 4.7 %

43 8.7 %

* standard error of mean TABLE 2: Symptoms prevalence, improvement and frequency in the edifice 1

Symptoms frequency Prevalence

n = 967

Improvement outside

workplace

More than once a week

Less than once a week

Nb. % Nb. % Nb. % Nb. % Dry eyes 322 33,3 282 87,6 201 62,4 120 37,6 Ocular itching 395 40,8 288 72,9 228 57,7 160 42,3 Stuffy nose 501 51,8 345 68,8 249 49.7 251 50,3 Runny nose 361 37,3 239 66,2 125 34,6 231 65,4 Dry throat 406 42,0 308 75,8 212 42,2 190 47,8 Lethargy/Tiredness 566 58,5 350 61,8 329 58,1 226 41,9 Headache 537 55,5 270 50,3 168 31,3 354 68,7 Dry, itching skin 250 25,8 131 52,4 112 44,8 131 55,2 Breathless 193 20,0 120 62,2 82 42,5 106 57,5 Chest tightness 200 20,7 123 61,5 58 29,0 140 71,0 Wheezing 80 8,3

30 37,5

19 23,8 60 76,2

154

TABLE 3: Symptoms prevalence, improvement and frequency in the edifice 2

Symptoms frequency Prevalence n = 491

Improvement outside workplace

More than once a week

Less than once a week

Nb. % Nb.

% Nb. % Nb. % Dry eyes 133 27,1 112 91,7 86 64,6 47 35,4 Ocular itching 217 44,2 139 64,0 145 66,8 72 33,2 Stuffy nose 235 47,8 121 51,5 121 51,5 114 48,5 Runny nose 156 31,7 85 54,5 75 48,0 81 52,0 Dry throat 177 36,0 99 55,9 103 58,2 74 41,8 Lethargy/Tiredness 248 50,5 138 55,6 163 65,7 85 34,3 Headache 262 53,3 106 40,5 120 45,8 142 54,2 Dry, itching skin 129 26,7 78 60,4 74 57,4 55 42,6 Breathless 116 23,6 58 50,0 67 57,7 49 42,3 Chest tightness 92 18,7 44 47,8 43 46,7 49 53,3 Wheezing 49 10,0

25 51,0

16 32,6 33 67,4 Some symptoms were more prevalent in the edifice 1 than in the edifice 2: “dryness of the eyes” 33.3% and 27.1% (p: 0.01); “runny nose” 37,3% and 31,3% (p: 0.03); “dry throat” 42% and 36% (p: 0.02); and “lethargy” 58,5% and 50,5% (p: 0.03) respectively. Table 4 shows the differences in symptoms prevalence of the 2 buildings populations. TABLE 4: Differences in symptoms prevalence of the 2 buildings

Prevalence � = 967

Prevalence

� = 491

Differences among the buildings – X 2

Nb. % Nb. % p-value PR 95% C.I. Dry eyes 322 33,3* 133 27,1 0,015 1,34 1,05 – 1,72 Ocular itching 395 40,1 217 44,2 0,22 Stuffy nose 501 51,8 235 47,8 0,15 Runny nose 361 37,3* 156 31,7 0,035 1,28 1,01 – 1,62 Dry throat 406 42,0* 177 36,0 0,028 1,28 1,02 – 1,62 Lethargy/Tiredness 566 58,5* 248 50,5 0,003 1,38 1,11 – 1,73 Headache 537 55,5 262 53,3 0,43 Dry, itching skin 250 25,8 129 26,7 0,86 Breathless 193 20,0 116 23,6 0,10 Chest tightness 200 20,7 92 18,7 0,38 Wheezing 80 8,3

49 10,0

0,27

* statistically significant DISCUTION In this study we observed a higher prevalence of work-related upper respiratory symptoms and tiredness in the sealed building with HVAC system than in the building with natural ventilation. The nasopharyngeal and ophthalmic manifestations seem to be those that suffer a greater influence from the internal environment, for they also presented the highest indices of improvement when the worker was away from the workplace. Graundenz et al (2004), using a similar methodology to evaluate 2500 office workers in São Paulo, Brazil, also observed a greater prevalence of naso-ocular symptoms, besides persistent

155

cough and sinusitis, in employees of sealed buildings in comparison with those of natural ventilated buildings. In our study, the response rate was somewhat lower than desired in both buildings (little above 50%), perhaps because of the size of the questionnaire, witch demanded more time to be completed. One might expect that persons experiencing symptoms or having an individual disposition would be more likely to respond, and it could lead to bias. A low response rate may result in relatively high prevalence of symptoms (Papageorgiou et al. 1995). However, the response rate quite similar in the two edifices can somehow neutralize this selection bias. It must be considered, however, that there are some potential information biases such as different job organizations factors (public to private practices), job satisfaction, quantity of work and job-related stress and other unknown job-related factors that could influence the outcomes (Crawford and Bolas, 1996). The lower airways manifestations are among the least prevalent in both populations studied. The anatomical characteristics of the airways could explain this discrepancy between the nasal and bronchial symptoms. The nose mucosae, as the entrance to the respiratory system, is more exposed to volatile substances and inhalable particles, and the nose’s configuration hinders progress of these substances toward the lower airways (Salvaggio, 1994). Another study with similar design (Robertson et al., 1985), suggesting that in absence of conditions such as hypersensivity pneumonitis, or humidifier fever, upper airways could be more sensitive to air-conditioning-related conditions than lower airways in this context. Although occupational asthma is a classic condition described in the literature, there are no up-to-date references associating this ailment with the type of environment studied in this research (Bardana Jr, 2003). Among the other BRI symptoms evaluated, there was a predominance of the non-specific (lethargy/tiredness and headache) in the two edifices. The greater prevalence of tiredness in the sealed building may reflect a low air exchange rate with the outdoor environment, leading to CO2 accumulation and deficient cerebral oxygenation, or may be due to exposure to volatile organic compounds (Molhave, et al 1986).

On the other hand, as lethargy and headache are highly prevalent in both buildings, they could also be associated to stress arising from the workloads or other emotional concerns. The low improvement index of these symptoms away from the workplace, may signify that these are not only related to the quality of the indoor environment.

When general, skin or mucosal symptoms are experienced in a building, one should have in mind that these symptoms have multiple causes. It is important to control for the individual variables when evaluating the impact of physical and chemical exposures (Skyberg et al 2003). More research with different methodologies are needed to access a causal relationship between indoor air quality and the workers health.

CO�CLUSIO� A�D IMPLICATIO�S

Our study suggests that indoor pollution of sealed buildings may be implicated with general, ocular and respiratory symptoms in office workers. This is an ongoing study that will now

156

evaluate the indoor environment by chemical and microbiologic analyses. The employees will be followed up by medical and laboratorial investigations, during 18 months. The purpose of this prospective study is to check if there is a causal relation between indoor environmental and the workers health.

ACK�OWLEDGEME�TS

Banco do Brasil, CNPq and CAPES.

REFFERE�CES: Apter A, Bracker A, Hodgson M, Sidman J, Leung W-Y. 1994. “Epidemiology of the

sick building syndrome” J Allergy Clin Immunol. 94 (2):277-88. Bardana Jr EJ. 2003. “Occupational asthma and allergies” J Allergy Clin Immunol. 111:

S530-9. Bardana Jr EJ, Montanaro A. 1991. ‘Formaldehyde: an analysis of its respiratory,

cutaneous and immunologic effects”. Ann Allergy Asthma Immunol;66:441-52. Brickus LSR, Aquino Neto FR. 1999. “A qualidade do ar de interiores e a química.”

Química Nova;22:65-74. Brooks SM. 1994. “Host susceptibility to indoor air pollution”. J Allergy Clin Immunol.

94: 344-51 Crawford JO and Bolas SM 1996 “Sick building syndrome, work factors and

occupational stress”, Scand. J. Work Environ Health. 22: 243–250. Graudenz GS, Oliveira CH, Tribess A, Latorre MRDO, Mendes Jr C, Kalil J. 2004

“Association of air-conditioning with respiratory symptoms in office workers in tropical climate”. Indoor Air 15: 62–66.

Meggs WJ. 2002. “Sick building syndrome, chemical sensitivity and irritant rhinosinusitis”. J Allergy Clin Immunol. 109: S51, Abstract 105.

Menzies D, Bourbeau J. 1997. “Building-related illnesses”. NEJM. 337:1524-31. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RE n° 176,

2000. Molhave L, Bach R, Pederson OF. 1986 Human reactions to low concentrations of

volatile organic compounds. Environ Int. 12:167-75. Papageorgiou N, Gaga M, Avarlis P. et al. 1995 “Response rates influence the estimation of

prevalence and asthma-like symptoms”. Eur Respir J; 8: 53s. Abstract nb P0330. Raw GJ. 1995. “A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The

Royal Society of Health Advisory Group on sick building syndrome”. In: Raw GJ, editor. Building Research Establishment Report. 1a. ed. London: Construction Research Communications Ltd; p 1-9.

Robertson AS, Burge PS, et al. 1985.”Comparison of health problems related to work and environmental measurements in two office buildings with different ventilation systems, Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 291, 373–376.

Salvaggio, JE. 1994. Inhaled particles and respiratory disease. J Allergy Clin Immunology. 94: 304-9.

Samet JM, Spengler JD, Mitchell CS. 1998. “Indoor air pollution”. In: Rom WN, editor. Environmental and Occupational Medicine. 3a ed. Philadelphia: Lippincott- Raven. p 1523-37.

Skyberg K, Skulberg KR, Eduard W, Levy F, Sk_ret E, Kjuus H. 2003 “Symptoms prevalence among office employees and associations to building characteristics”. Indoor Air. 13: 246–252

157

A.5 Trabalho apresentado no Congresso Health Building 2006, em Lisboa

Sick Building Syndrome (SBS): Prevalence of Symptoms Among Workers of a Sealed Office Building Before and After Changes in Air Conditioning System.

Rios JL 1, Boechat JL 1, Freitas T 2, Lapa e Silva JR 1, Aquino Neto FR 2 1 Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil 2 LAGOA – LADETEC, Organic Chemistry Department, Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil Summary: To compare the prevalence of symptoms of Sick Building Syndrome (SBS) among office

workers, a cross-sectional study was performed, involving workers of a 42-storey sealed office

building in Rio de Janeiro, before and after exchange in the heating, ventilation, and air conditioning

(HVAC) system. In the first time 967 employees was accessed by a standardized questionnaire and,

two years later 742. Some symptoms, like dry throat, lethargy and chest tightness have improved.

Changes in air conditioning system, improving the control of indoor pollution, may modify the quality

of life of the office workers.

Keywords: Sick Building Syndrome, air quality, indoor pollutants, office work

Category: Cross-sectional Studies 1 Introduction Since the beginning of the Industrial Revolution, the increases in time spent indoors has made the indoor environment more significant for health considerations than the outdoor environment. An increasing number of complains and health effects related to time spent in artificially ventilated buildings, above all in the workplace, have been progressively reported. The indoor environment affects the occupants, mainly by means of the air. Contaminants agents, whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants through the skin and the eyes, nose and lungs mucosae [1]. Sealed buildings with heating, ventilation, and air conditioning (HVAC) systems usually present high pollutant levels due to the low internal /external air exchange rate. Advances in construction technology have led to a greater dependence on synthetic chemical materials. Pollutants emitted to the indoor air have much less opportunity to become diluted than those emitted outdoors. As a result, individuals encounter a broad range of pollutants as they travel through a succession of microenvironments in the course of their daily activities [2]. The symptoms are generally not related to a specific substance but are usually attributable to exposures to a combination of substances or to an individual's increased susceptibility to lower concentrations of contaminants [3]. The set of health problems related to the internal environment of non-industrial, non-residential buildings, the majority of which are office blocks, are denominated building related illnesses (BRI) [4]. The BRI are considered specific when characterized by objective abnormalities under clinical and laboratorial evaluation, with a well-defined causal agent. They are non- specific when they refer to a heterogeneous group of symptoms: respiratory, cutaneous, ocular or even ill defined, such as headache, fatigue and difficulty of concentration, related to the work environment [4][5][6][7]. These non-specific building-related complaints are called Sick Building Syndrome. In Brazil, as in other tropical countries, there is growing concern with regard to the increasing utilization of HVAC systems in sealed buildings, drawing the attention of researchers from several areas and of the Ministry of Health [5][8][9]. Problems associated with the indoor environment are the most common environmental health issues faced by clinicians, but the factors associated with the perceived indoor air quality (IAQ) are not fully

understood. Factors contributing to perceived IAQ include temperature, humidity, odors, air movement and ventilation, and bioaerosol and volatile organic compounds (VOC) contamination [10].

158

Pollution is known to be one of the main reasons for occupant complaints. The sources of indoor air pollution differ considerably. An exposure may be classified by the way it is generated, by the type of pollutant group present (VOC, fibers), or by location, rate, and pattern of emissions [3]. Concentrations of single pollutants, however, have not been shown to consistently associate with symptoms in observational studies. Researches that attempt to associate occupant symptoms and total VOC (TVOC) levels report inconsistent findings, just like the studies concerning workers symptoms and total suspended particles (TSP) [11]. Various international studies have sought to evaluate the prevalence of BRI symptoms. With the aim of standardising the diagnosis and enabling comparison between different studies, the Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (SBS) has developed a standard questionnaire [12]. The aim of this study was to evaluate the association of work-related symptoms, accessed by a standardized questionnaire, of full-time workers from a sealed building before and after changes in the HVAC system, in Rio de Janeiro, a metropolis with hot and humid climate. 2 Methods Cross-sectional study involving full-time office workers of a sealed 42-storey office building, situated in the downtown area of Rio de Janeiro. The edifice was totally sealed, with HVAC systems without opening windows. All offices were fully carpeted and equipped with fax machines, laser printers, and video terminal displays. After the authorization of the managers and workers, and the approval of the Ethics Committee of the Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ), a self-administered questionnaire, was applied to the workers. The questionnaire was elaborated by The Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome and addressed questions about environmental comfort, personal well-being, and background information about the sample. The questions about symptoms asked if they had been present in the last 12 months, improvement out of the workplace, and their frequency. The first evaluation occurred in 2003 and the second in 2005, both performed at the same season of the year. In this meantime the HVAC system, dated from 1980, was changed, by a retrofit technique, into an up-to-date, more efficient and economic one. The conditioners filters were updated to the G3 class, witch improves the indoor air quality. EPI-INFO 6 software was used to perform the statistical analysis of the data. The prevalence of symptoms was analyzed using chi-square tests. 3 Results The questionnaire was answered by 967 of 1736 (55,7 %) workers in 2003 and by 742 of 1420 (53%) employees in 2005. The mean age was around 40 years old, the proportion of males and type of job was quite similar in both investigations. But the mean number of hours per week in the workplace has improved. The characteristics of the population studied are presented in table 1. Symptoms of the upper airways and ophthalmic were highly prevalent in both evaluations, around 40%, in contrast to the lower airways symptoms, lower than 20%. Unspecific symptoms, like tiredness and headache were the most prevalent. All symptoms showed a high proportion of improvement away from the office. Headache and wheezing presented the lowest ratio of improvement.

159

Table 1: Population Characteristics 2003 2005

Response rate 967 55.7 % 742 52.3 %

Gender (male) 575 59.5 % 412 55.6 % Mean Age (years) 39.9 yr 0.27 * 39.2 0.34* Hours of work (p/week)

37.4 hr 0.42 * 41.0 0.26*

Type of job

Managerial 200 20.7 % 125 16.8 % Professional 43 4.5 % 32 4.3 % Clerical /secretarial

405 41.8 % 312 42.0 % Other 228 23.5 % 129 17.4 % No answer 91 9.4 % 144 19.4 % Smoking (active) 46 4.7 % 19 2.6 %

* standard error of mean

The prevalence of dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness has increased between 2003 and 2005. Table 2 shows the prevalence of symptoms in both investigations and the ratio of improvement away from the workplace.

Table 2: Symptoms Prevalence Among the 2 Years

2003 N = 967 2005 � = 742 Symptoms

Prevalence %Improve out of office

Prevalence %Improve out of office

N % / % / % / % Dry eyes 322 33 282 88 236 32 210 89

Ocular itching 395 41 288 73 303 41 235 77

Stuffy nose 501 52 345 69 385 52 262 68

Runny nose 361 37 239 66 278 38 184 66

Dry throat 406 42 308 76 260 35* 206 79

Lethargy/ Tiredness

566 58 350 62 377 51* 242 64

Headache 537 55 270 50 399 54 210 53

Itching, dry skin 250 26 131 52 166 22 91 55

Breathless 193 20 120 62 140 19 100 71

Chest tightness 200 21 123 61 125 17* 74 59

Wheezing 80 8 30 37 52 7 23 44

* p < 0,05 Chi-square comparing the differences in prevalence among the years 4 Discussion In this study we observed a high prevalence of ophthalmic and upper respiratory symptoms, likewise tiredness and headache in both evaluations of the sealed building workers. The nasopharyngeal and ocular manifestations seem to be those that suffer a greater influence from the internal environment, for they also presented the highest indices of improvement when the worker was out of the workplace. It is important to highlight that the allergic rhinoconjuntivitis symptoms prevalence (ocular itchiness, runny nose and stuffy nose), is twice as high in the population studied as that observed in the general population, indicating probable environment’s influence on these symptoms [13][14][15]. The lower airways manifestations are among the least prevalent in both evaluations. The anatomical characteristics of the airways could explain this discrepancy between the nasal and bronchial

160

symptoms. The nose mucosae, as the entrance to the respiratory system, is more exposed to volatile substances and inhalable particles, and the nose’s configuration hinders progress of these substances toward the lower airways [16]. Robertson et al. [17], in a similar design study, suggest that in absence of conditions such as hypersensivity pneumonitis, or humidifier fever, upper airways could be more sensitive to air-conditioning-related conditions than lower airways. Although occupational asthma is a classic condition described in the literature, there are no up-to-date references associating this ailment with the type of environment studied in this research [18]. Graundenz et al [9], using a methodology similar to ours, to evaluate 2500 office workers in São Paulo, Brazil, also observed a greater prevalence of naso-ocular symptoms, in employees of sealed buildings in comparison with workers of natural ventilated buildings. But, in their study, persistent cough and sinusitis was highly prevalent too. Dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness was significantly less prevalent in 2005 than in 2003. The improvement of these symptoms may be related to the changes in the HVAC system, as they are non-specific manifestations, usually associated with SBS symptoms. Dry throat, is a complaint not included in the more expressive questionnaires about allergic rhinitis [19]. In the same way, chest tightness is considered an accessory query, used to increase the sensibility of the more specific lower airways questions, like breathless and wheezing. Lethargy or tiredness actually belongs to the core questions about SBS symptoms [12]. The greater prevalence of tiredness in the first inquiry may reflect a low air exchange rate with the outdoor environment, leading to CO2 and VOC accumulation [20]. On the other hand, in spite of the decrease in 2005, lethargy/tiredness prevalence, as like as headache, was very high in the two evaluations. These symptoms could be associated not only with indoor air quality, but also to stress arising from the workloads or other emotional concerns. When general, skin or mucosal symptoms are experienced in a building, one should have in mind that these symptoms have multiple causes. It is important to control for the individual variables when evaluating the impact of physical and chemical exposures [11]. In this study, all symptoms showed a high proportion of improvement out of the workplace. It may denote a possible effect of the indoor conditions on their prevalence and that, despite of the changes performed in the HVAC system, the indoor environment of this sealed building is not enough healthy. The response rate, obtained in our study, was somewhat lower than desired in both investigations (little above 50%), perhaps because of the size of the questionnaire, witch demanded more time to be completed. One might expect that persons experiencing symptoms or having an individual disposition would be more likely to respond, and it could lead to bias. A low response rate may result in relatively high prevalence of symptoms [21]. Nevertheless, the response rate quite similar in the two inquiries can somehow neutralize this selection bias. It must be considered, however, that there are some potential information biases such as job satisfaction, quantity of work and job-related stress and other unknown job-related factors that could influence the outcomes [22]. This research found a reduction in the prevalence in three of seven high prevalent SBS symptoms, after a renovation in the HVAC system. Changes in air conditioning system, improving the control of indoor pollution, may modify the quality of life of the office workers. More researches, with different methodologies, are necessary to access a causal relationship between indoor air quality and the workers health. 5 Conclusion and Implications Our study suggests that indoor pollution of sealed buildings may be implicated with general, ocular and respiratory symptoms in office workers. This is an ongoing study that will now evaluate the indoor environment by chemical and microbiologic analyses. The employees will be followed up by medical and laboratorial investigations, during 18 months. The purpose of this prospective study is to check if there is a causal relation between indoor environmental and the workers health. 6 Acknowledgements Banco do Brasil, CNPq and CAPES.

161

References [1] JM. Samet, JD. Spengler and CS. Mitchell. Indoor air pollution. In: Rom WN, eds. Environmental and Occupational Medicine. 3a ed. 1998 Philadelphia: Lippincott- Raven. p 1523-37. [2] EJ. Bardana Jr. Indoor pollution and its impact on respiratory healthy. Ann Allergy Asthma

Immunol. 87 (2001) S33-40. [3] SM. Brooks. Host susceptibility to indoor air pollution. J Allergy Clin Immunol. 94 (1994) 344-51. [4] D. Menzies, J. Bourbeau. Building-related illnesses. �EJM 337 (1997) 1524-31. [5] LSR. Brickus, FR. Aquino Neto. A qualidade do ar de interiores e a química. Química �ova 22 (1999) 65-74. [6] WJ. Meggs. Sick building syndrome, chemical sensitivity and irritant rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 109 (2002) S51, Abstract 105. [7] EJ. Bardana Jr, A. Montanaro. Formaldehyde: an analysis of its respiratory, cutaneous and immunologic effects. Ann Allergy Asthma Immunol. 66 (1991) 441-52. [8] Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RE n° 176, 2000. [9] GS. Graudenz, CH. Oliveira, A. Tribess, M. Latorre, C. Mendes Jr, J. Kalil. Association of air-conditioning with respiratory symptoms in office workers in tropical climate. Indoor Air 15 (2004) 62–66. [10] A. Apter, A. Bracker, M. Hodgson, J. Sidman, W-Y. Leung. Epidemiology of the sick building syndrome. J Allergy Clin Immunol. 94 (1994) 277-88. [11] K. Skyberg, KR. Skulberg, W. Eduard, F. Levy et al. Symptoms prevalence among office employees and associations to building characteristics. Indoor Air. 13 (2003) 246–252. [12] GJ. Raw. 1995. A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The Royal Society of Health Advisory Group on sick building syndrome. In: GJ. Raw, ed. Building Research Establishment Report. 1a. ed. London: Construction Research Communications Ltd; p 1-9. [13] J. Bousquet, P. Van Cauwenberge, N.Khaltaev. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 108(2001) S147-334 [14] B. Wuthrich, C. Schindler, P. Leuenberger, et al. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland (SAPALDIA study). Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Int Arch Allergy Immunol. 106 (1995) 149-56. [15] D. Strachan, B. Sibbald, S. Weiland, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol. 8 (1997) 161-76. [16] JE. Salvaggio. Inhaled particles and respiratory disease. J Allergy Clin Immunology. 94 (1994) 304-9. [17] AS. Robertson, PS. Burge, et al. Comparison of health problems related to work and environmental measurements in two office buildings with different ventilation systems. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 291 (1985) 373–376. [18] EJ. Bardana Jr. Occupational asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol. 111 (2003) S530-9. [19] MI. Asher, U. Keil, HR. Anderson, R. Beasley, J. Crane, F. Martinez et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 8 (1995): 483-91. [20] L. Molhave, R. Bach, OF. Pederson. Human reactions to low concentrations of volatile organic compounds. Environ Int. 12 (1986) 167-75. [21] N. Papageorgiou, M. Gaga, P. Avarlis. et al. Response rates influence the estimation of prevalence and asthma-like symptoms. Eur Respir J. 8 (1995) 53s. Abstract nb P0330. [22] JO. Crawford and SM. Bolas. Sick building syndrome, work factors and occupational stress. Scand. J. Work Environ Health. 22 (1996) 243–250.

162

APÊ�DICE B Prédio Data

(DD/MM/AA) Número

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA/HUCFF INSTITUTO DE QUÍMICA

AVALIAÇÃO DO AMBIENTE DE TRABALHO

Esse questionário é a respeito do seu ambiente de trabalho. Está dividido em partes para uma melhor avaliação de seu cotidiano nesse ambiente.

POR FAVOR, TENTE RESPONDER A TODAS AS QUESTÕES. NÃO LEVE

MUITO TEMPO, APENAS DÊ SUA RESPOSTA INICIAL. Caso hajam folhas adicionais inseridas, por favor preencha-as após terminar todo o questionário. Nenhum questionário ou qualquer informação serão passados ao seu empregador, exceto os dados gerais e anônimos. É IMPORTANTE QUE VOCÊ REGISTRE SUAS PRÓPRIAS OPINIÕES, SEM

CONSULTAR SEUS COLEGAS DE TRABALHO.

NOME: ________________________________________________________ PRÉDIO ONDE TRABALHA:_________________________________________ EMPRESA: __________________ SETOR: _____________________________ TELEFONES DE CONTATO: _________________________________________ EM QUAL (IS) ANDAR (ES) VOCÊ TRABALHA? ___________________________ NÚMERO DE HORAS DIÁRIAS DE PERMANÊNCIA: ________________________ EM QUAL (IS) SALA (S) VOCÊ TRABALHA? _____________________________ NÚMERO DE HORAS DIÁRIAS DE PERMANÊNCIA: _______________________

163

A. CONFORTO DO AMBIENTE Essa seção do questionário pergunta como você julga o conforto encontrado nas condições típicas de seu trabalho no verão e no inverno.

Como você descreveria as condições típicas de trabalho em seu escritório no INVERNO? Se você não trabalha em um escritório no inverno, NÃO responda às questões abaixo e sim às questões sobre as condições de trabalho no verão (ao lado). Por favor, preencha apenas 1 quadrado em cada item.

Como você descreveria as condições típicas de trabalho em seu escritório no VERÃO? Se você não trabalha em um escritório no verão, NÃO responda às questões abaixo e sim às questões sobre as condições de trabalho no inverno (ao lado). Por favor, preencha apenas 1 quadrado em cada item.

INVERNO VERÃO

1. Temperatura 8. Temperatura

Confortável 1 2 3 4 5 6 7 Desconfortável Confortável 1 2 3 4 5 6 7 Desconfortável Muito quente 1 2 3 4 5 6 7 Muito frio Muito quente 1 2 3 4 5 6 7 Muito frio

Estável 1 2 3 4 5 6 7 Varia durante o dia Estável 1 2 3 4 5 6 7 Varia durante o dia

2. Movimento do Ar 9. Movimento do Ar Muito parado 1 2 3 4 5 6 7 Bastante movimento Muito parado 1 2 3 4 5 6 7 Bastante movimento

3. Qualidade do Ar 10. Qualidade do Ar Seco 1 2 3 4 5 6 7 Úmido Seco 1 2 3 4 5 6 7 Úmido

Fresco 1 2 3 4 5 6 7 Abafado Fresco 1 2 3 4 5 6 7 Abafado Inodoro 1 2 3 4 5 6 7 Mal cheiroso Inodoro 1 2 3 4 5 6 7 Mal cheiroso

Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral

4. Luminosidade 11. Luminosidade

Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral

5. Barulho 12. Barulho Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral

6. Vibração 13. Vibração Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral

7. Conforto em geral 14. Conforto em geral Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral Satisfatório em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatório em geral

15. O espaço físico onde desenvolve sua atividade é suficiente para a execução de sua tarefa?

Sim Não

16. O que poderia melhorar?

17. Na sua opinião em seu ambiente de trabalho deveria existir repouso/descanso? Sim Não

18. Existe tempo de pausa para descanso?

Sim Não 19. Quanto tempo?

20. Em que local é realizado o descanso?

164

B. OUTROS ASPECTOS DE SEU AMBIENTE DE TRABALHO (Por favor, preencha apenas 1 quadrado em cada um dos itens abaixo)

Quanto de controle você pessoalmente possui em relação aos seguintes aspectos de seu ambiente de trabalho?

1. Temperatura Nenhum

1 2 3 4 5 6 7 Total controle

2. Ventilação Nenhum

1 2 3 4 5 6 7 Total controle

3. Iluminação Nenhum

1 2 3 4 5 6 7 Total controle

4. O grau de privacidade que você possui em seu trabalho é satisfatória ou insatisfatória? Satisfatória 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatória

Quanto você aprecia dos seguintes aspectos em seu trabalho?

5. Aparência Gosto bastante

1 2 3 4 5 6 7 Não gosto de nada

(Móveis, espaço, privacidade)

6. Decoração Gosto bastante

1 2 3 4 5 6 7 Não gosto de nada

(plantas, quadros, painéis, etc) 7. Como você classificaria a limpeza Satisfatória em geral 1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatória em geral em seu ambiente de trabalho?

8. Você ou algum de seus colegas têm feito algum pedido para a melhoria do aquecimento, ventilação ou resfriamento do ambiente de trabalho? Sim Não

Descreva resumidamente quais as melhorias que estão sendo solicitadas:

Se respondeu “Sim”, o quanto satisfeito você ficou com:

9. Tempo de resposta(feedback) Satisfatória

1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatória

10. Efetividade da resposta Satisfatória

1 2 3 4 5 6 7 Insatisfatória

165

C. BEM-ESTAR PESSOAL As questões seguintes referem-se ao seu bem-estar nos últimos 12 MESES. Responda as perguntas de acordo com o seu cotidiano, marcando SIM, APENAS quando tiver ocorrrido o sintoma mais de 2 VEZES nos últimos 12 meses. Se você não tiver certeza da resposta, por favor marque NÃO. Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

1. Secura nos olhos Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

2. Coceira ou lacrimejar nos olhos Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

3. Nariz entupido ou bloqueado Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

166

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

4. Nariz escorrendo Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

5. Garganta seca Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

6. Letargia ou cansaço Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

7. Dor de cabeça Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

167

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

8. Secura, coceira ou irritação da pele Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

9. Dificuldade respiratória Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

10. Sensação de aperto no peito Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:

11. Sibilos (chiado no peito) Sim Não

Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do escritório?

Sim Não

Qual a freqüência dos sintomas? Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes

168

D. INFORMAÇÕES BÁSICAS * Não é necessário informar os meses de trabalho, quando o período for maior do que 2 anos.

1. Há quanto tempo você trabalha nesse prédio? Anos Meses

2. Há quanto tempo você trabalha nesse escritório? Anos Meses

3. Como poderia descrever a atividade Gerencial Profissional

que desenvolve? Secretariado Outra ______________________________

4. Quantos anos você tem? Anos

5. Qual o seu sexo? Masculino Feminino

6. Normalmente, quantas horas por semana você passa nesse prédio?

Horas*

7. Normalmente, quantas horas por semana você opera a VDU (Unidade de Exibição Visual – Monitor, retro-projetor) em seu trabalho?

Horas*

* Escreva aproximadamente a quantidade de horas

8. Quantas pessoas, incluindo você, normalmente dividem a sala ou o espaço onde trabalham?

Pessoas

9. Você fuma no 10. Existem outras pessoas escritório? Sim Não que fumam em seu ambiente de trabalho? Sim Não Se você respondeu SIM na questão 9, por favor responda às questões 11 e 12.

11. Quantos cigarros você fuma em 24 horas? 12. Há quanto tempo você fuma?......................

COMENTÁRIOS Existe alguma informação a mais que você gostaria de escrever sobre o seu ambiente de trabalho?

Assinatura: ________________________________Nome:_________________________________

Obrigado por colaborar conosco nessa avaliação.

Cigarros

Anos

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AP�DICE C

TERMO DE CO�SE�TIME�TO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome do Participante: _____________________________________________________________________

Idade: ________ Documento de Identificação:______________________________ Setor: ______________

QUALIDADE DO AR DE I�TERIORES E SUA REPERCUSSÃO �A SAÚDE DE TRABALHADORES DE PRÉDIO DE ESCRITÓRIOS �O RIO DE JA�EIRO

Pesquisadores Responsáveis: Dr José Luiz de Magalhães Rios e Dr José Laerte Boechat

Instituição: UFRJ Instituto de Doenças do Tórax / Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

Justificativa e Objetivo

O Meio Ambiente Interior afeta seus ocupantes, principalmente através do ar. O homem moderno passa boa parte de sua vida diária em recintos fechados, sobretudo no ambiente de trabalho. Esses ambientes costumam apresentar elevados níveis de poluentes devido à baixa troca de ar interno / externo, somada a diversos materiais para forração, acabamento e mobiliário, que contém vários tipos de substâncias químicas voláteis. O objetivo desta pesquisa é investigar qual é a relação entre a poluição de ambientes internos e a saúde dos que freqüentam o local, com ênfase no desenvolvimento ou agravamento de sintomas respiratórios. Os dados da pesquisa serão mantidos em sigilo. Somente os pesquisadores terão acesso às respostas dos questionários e resultados dos exames clínicos e laboratoriais de cada funcionário. Os resultados da pesquisa serão apresentados de forma estatística, para que fique garantido o sigilo das informações pessoais. A determinação dos níveis de poluição do ar interior no ambiente de trabalho, fornecerá subsídios para que sejam instituídas medidas preventivas, visando a manutenção da saúde do trabalhador. Procedimentos envolvidos no estudo:

• Exame clínico: Anamnese e exame físico completo • Exames complementares:

- Teste cutâneo de leitura imediata por puntura para ácaros e fungos do ar; - Prova de Função Respiratória.

Os desconfortos e riscos possíveis dos procedimentos acima são:

- sensação de prurido (coceira) no local de realização do teste cutâneo. Raramente, em pessoas previamente sensíveis, pode ocorrer uma crise de asma ou rinite

- falta de ar leve e passageira, e/ou tosse e durante a prova de função respiratória

Garantias individuais:

É garantido a todos os participantes, a prestação de esclarecimentos antes e durante o curso da pesquisa sobre quaisquer dúvidas que possam surgir. Da mesma forma, está assegurada a liberdade do indivíduo de se recusar a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo do seu acompanhamento. Em caso de qualquer dúvida, contactar os pesquisadores José Laerte Boechat ou José Luiz M. Rios nos telefones: 2717-9695 ou 2289-1948.

Declaro que concordo, de livre e espontânea vontade, em fazer parte da pesquisa acima descrita. Como não sou obrigado a participar, posso dela me retirar a qualquer tempo.

Rio de Janeiro, _____ de ________________________ de __________

_________________________________________ ________________________________________

Participante da pesquisa Pesquisador

_______________________________________ ________________________________________

Testemunha Testemunha

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AP�DICE D

NOME: ___________________________________________________________________

IDADE: _________________SEXO: ( ) Masc. ( ) Fem. DATA: _____________

ANDAR: ____________ SETOR: ______________ TEL.: ____________________

QUESTIO�ÁRIO DE SI�TOMAS �ASAIS

1. Alguma vez na vida você teve problemas com espirros ou coriza, (corrimento nasal) quando não estava resfriado ou gripado ? ( ) Sim ( ) Não Se você respondeu NÃO, passe para a pergunta 6. 2. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve algum problema com espirros ou coriza (corrimento nasal) ou obstrução nasal quando não estava resfriado ou gripado ? ( ) Sim ( ) Não Se você respondeu NÃO, passe para a pergunta 6. 3. Nos últimos 12 meses (doze) esse problema nasal foi acompanhado de lacrimejamento ou coceira nos olhos? ( ) Sim ( ) Não 4. Em qual dos últimos 12 (doze) meses esse problema nasal ocorreu? (Por favor, marque em qual ou quais meses isto ocorreu)

Janeiro ( ) Maio ( ) Setembro ( )

Fevereiro ( ) Junho ( ) Outubro ( )

Março ( ) Julho ( ) Novembro ( )

Abril ( ) Agosto ( ) Dezembro ( )

5. Nos últimos 12 (doze) meses, quantas vezes suas atividades diárias foram atrapalhadas por este problema nasal?

Nada ( )

Um pouco ( )

Moderado ( )

Muito ( )

6. Alguma vez na vida você teve rinite ? ( ) Sim ( ) Não

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AP�DICE E

QUESTIO�ÁRIO DE SI�TOMAS RESPIRATÓRIOS

�ome: _____________________________________________________ Setor: ___________ Tel: __________ PARA RESPO�DER ÀS QUESTÕES, POR FAVOR ESCOLHA A OPÇÃO APROPRIADA. SE VOCÊ �ÃO TIVER CERTEZA DA RESPOSTA, POR FAVOR MARQUE “�ÃO”. NÃO SIM

1. Nos últimos 12 (doze) meses você teve sibilos (chiado no peito) alguma vez?

Se a resposta for “�ÃO”, passe direto para a questão 2. Se a resposta for “SIM”: 1.1. Você teve alguma vez falta de ar quando os sibilos NÃO SIM

(chiado no peito) estavam presentes?

1.2. Você teve estes sibilos (chiado no peito) quando não estava NÃO SIM

resfriado?

2. Nos últimos 12 (doze) meses você acordou alguma vez com a sensação de NÃO SIM aperto no peito? 3. Nos últimos 12 (doze) meses você já foi acordado alguma vez por uma NÃO SIM crise de respiração ofegante (cansada)?

4. Nos últimos 12 (doze) meses você já foi acordado alguma vez por uma NÃO SIM crise de tosse? NÃO SIM 5. Nos últimos 12 (doze) meses você teve alguma crise de asma?

6. Atualmente, você está usando algum remédio para asma (incluindo NÃO SIM nebulização, bombinhas ou comprimidos)? NÃO SIM 7. Você tem alguma alergia nasal, incluindo rinite?

DIA MÊS ANO

8. Qual a sua data de nascimento? DIA MÊS ANO

9. Qual a data de hoje? MASC. FEM. 10. Qual o seu sexo?

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AP�DICE F

DOUTORADO – Ficha de avaliação clínica – n.º: ________________ �ome: _______________________________________________________________________________

Idade: ____________ Sexo: Masc Fem Profissão: ________________________________

Setor: __________________ Função: ______________________ Tel. Contato: ________________

Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) Fundamental incompleto ( ) Fundamental completo ( ) Ensino Médio completo ( ) Superior completo Endereço: _______________________________________________________ Tel.:____________ Bairro: ________________Cidade:_______________________CEP:________

A�AM�ESE: 1 - Questionários padronizados: Dar para o paciente preencher “em anexo” 2 – Antecedentes pessoais de alergia: 1=SIM 2=�ÃO

Rinite: ( ) Sim ( ) �ão Idade de início: ________________________

Classificação da rinite (critérios do ARIA): ( ) intermitente ( ) persistente

( ) leve ( ) moderada/grave

Asma: ( ) Sim ( ) �ão Idade de início: ________________________

Classificação da asma: (critérios do II Consenso Nacional de Asma):

( ) leve intermitente ( ) moderada ( ) leve persistente ( ) grave

Antecedente pessoal de dermatite atópica: ( ) Sim ( ) �ão 3 – Antecedentes familiares de alergia: ( ) Sim ( ) �ão

Caso positivo: ( ) Rinite alérgica Grau de parentesco: __________________ ( ) Asma brônquica Grau de parentesco: __________________

( ) Dermatite atópica Grau de parentesco: __________________

EXAME FÍSICO: 1=SIM 2=�ÃO

Queixas atuais

Tosse ( ) Dispnéia ( ) Coriza ( )

Espirros ( ) Obstrução nasal ( )

Rouquidão ( ) Prurido nasal ( )

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173

Rinoscopia anterior

Sintomas nasais atuais: ___________________________________________________________

Mucosas: normal ( ) palidez ( ) hiperemia ( )

Cornetos inferiores: normais ( ) hipertrofiados ( ) atrofiados ( )

Secreção nasal: ausente ( ) hialina ( ) purulenta ( ) mucóide ( )

Ausculta Pulmonar:

Sintomas respiratórios atuais: _______________________________________________________

Normal ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores ( )

Pele: Sintomas atuais: ____________________________________________________________

Normal ( ) Xerodermia ( ) Eczema ( ) Hiperemia ( ) outros ( )

Olhos: Sintomas atuais: ____________________________________________________________

Normal ( ) Hiperemia conjuntival ( ) Lacrimejamento ( ) Secreção ocular ( )

Orofaringe: Sintomas atuais: _________________________________________________________

Normal ( ) Hiperemia ( ) Secreção ( ) Hipertrofia amígdalas ( )

TESTE CUTÂ�EO DE LEITURA IMEDIATA: Resultado em milímetros: 0, 1, 2, 3, 4, 5, etc...

D. pteronyssinus ( ) B. tropicalis ( ) A. fumigatus ( ) Cladosporun ( )

Alternaria ( ) Barata ( ) Controle negativo ( ) Controle positivo ( )

PROVA DE FU�ÇÃO RESPIRATÓRIA COMPLETA: 1=SIM 2=�ÃO GRAU = 1, 2, 3, 4

�ormal: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio: Obstrutivo ( ) Grau ( )

Restritivo ( ) Grau ( )

Misto (Obst. com redução da CV) ( ) Grau ( )

Prova Broncodilatadora Positiva: ( )

174

AP�DICE G

Manuscript reviewed. Ref. No.: ENVINT-D-08-00512 Symptoms prevalence among office workers of a sealed versus a non-sealed building: associations to indoor air quality. I�TRODUCTIO�

Indoor environment affects occupants, mainly by means of the air. Contaminant agents,

whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants through their

skin, eyes, nose and lungs mucosae (Samet and Spengler, 1998). Sealed buildings with

heating, ventilation, and air conditioning (HVAC) systems usually present high pollution

levels due to low internal /external air exchange rate. Factors associated with the perceived

indoor air quality (IAQ) are not fully

understood, but they include temperature, humidity,

odors, particulate matter, bioaerosol and volatile organic compounds (VOC) contamination

(Wolkoff , 2006).

An increasing number of complaints and health effects related to time spent in artificially

ventilated buildings, mainly in the workplace, have been progressively reported. It may, at

least in part, be due to physical and chemical exposures in the office environment. The

symptoms are generally not related to a specific substance; however, they are usually

attributable either to exposure to a combination of substances or to an individual's increased

susceptibility to lower concentrations of contaminants (Hodgson, 2002).

For over 20 years, large-scale measurements of indoor pollutants have been made for

investigations of suspected sick buildings. Nevertheless, there are no well established limits

yet for the exposure to internal pollutants in non-industrial environments, such as offices or

homes. The limits set by institutions such as NIOSH (National Institute for Occupational

Safety and Health) and ASHRAE (American Society of Heating, Refrigerating and Air

175

Conditioning Engineers) were established to regulate the exposure only in industrial

environments. ASHRAE´s last supplement (2006), suggested that the environmental

concentration of the most toxicant VOCs should be lower than 1 ppb.

For VOCs concentration in non-industrial internal environments, there is no universally

accepted limit (Wolkoff, 2006), since it was not possible yet, to demonstrate a clear causal

association between VOCs concentration and IAQ syndromes. (Mølhave – 2003).

In Brazil, the National Council of the Environment (CONAMA), which regulates air quality

standards, established 80 µg /m3 as the TPM limit accepted in internal environments. Aquino

Neto and Brickus (1999), by evaluating the air quality of interiors, according to their

physicochemical characteristics, proposed 500 µg/m3 for TVOCs concentration and 250 µg

/m3 for Benzene, Toluene and Xylenes as a reference for internal air quality. Other studies in

Europe and North America showed that individual concentrations of VOCs, in different

environments, were usually lower than 50 µg /m3, many of them under 10 µg /m

3. (Brown,

1999; Hippelein, 2004; Sexton, et al, 2004; Shendell, et al, 2004).

The high prevalence of health complaints in office buildings, contrasting the absence of IAQ

exposure limit, provides a stimulus for new studies in this area. The aim of this research was

to investigate the association between the prevalence of work-related symptoms and the

indoor air quality, comparing a sealed office building with a naturally ventilated one,

considering, specially, the indoor concentration of TPM, TVOCs and the main individual

VOCs.

METHODS

A cross-sectional study was carried out involving full-time office workers of a sealed 42-

floor office building (Building1) and those of a non-sealed 14-floor office building (Building

176

2). The two buildings were located downtown, in a busy traffic area, far 700m one from the

other in a straight line.

Building 1 was built in the 70s, totally sealed, with HVAC systems older than 20 years.

Twenty nine out 42 floors were occupied by the same company in which the research took

place. The floors, could be either separated by Formica partitions, or have no separation, only

partitions at half height. All offices had artificial illumination during daytime, were fully

carpeted and most of them equipped with fax machines, laser printers, and video terminal

displays. Building 2 was built in the 50s. The floors, had a high ceiling height and big

windows, to facilitate natural ventilation. Artificial illumination and office equipment were

quite similar to Building 1. The offices were not carpeted, but old woodblock flooring.

After the approval of the Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ) Ethics Committee for

Research, a self-administered questionnaire was applied to the workers that agreed to

participate and signed the written informed consent. The questionnaire was elaborated by The

Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (Raw, 1995), translated

into Portuguese and used in other studies in Brazil (Gioda and Aquino Neto, 2007). It

inquired about environmental comfort (24 questions), personal well-being and symptoms (11

questions), as well as basic information about the sample characteristics. The inquiry about

symptoms asked if they had been present in the last 12 months, whether they improved

outside the workplace, and what was their weekly frequency. The buildings were evaluated in

2003, at the same season of the year.

Seven floors were selected to have IAQ evaluated in Building1 and six in Building 2,

according to the number of people and more representative characteristics of the building

indoor environment. In each floor 2 different sampling points actively collected the indoor air

for 8 hours, during the room normal activities. The sample collector system was composed by

177

a diaphragm vacuum pump (INALAR, São Paulo, SP, Brasil) connected to flowmeters

(Gilmont Inst., Niles, II., EUA, Compact Flowmeter tube size 12 or 13) in order to control the

airflow to the filters (10 LPM) and cartridges (1 LPM). Outdoor air quality was assessed in 2

distinct points of each building, one on a lower floor, and the other, on a higher one, using the

same protocol.

Standardized international methodologies were used to investigate indoor temperature,

humidity and air movement (37951 Cole-Parmer Thermo-hygrometer and Thermo-

anemometer Hills, IL, USA). TPM was collected by high volume indoor air filtration through

a 37 mm diameter polycarbonate membrane (0.4 µm pore) mounted on plastic cassettes.

(HTTP 03700, Millipore, Bedford, MA, EUA). Filters were preconditioned to constant

humidity in a desiccator before and after sampling, and weighed daily until desiccated. PM10

concentration was obtained by dividing the mass by air volume.

VOCs were collected by physical adsorption on XAD-2 resin (SKC Inc., Eigthy Four, PA,

EUA, cat. 226-30), in series with activated charcoal cartridges (SKC Inc., Eighty Four, PA,

EUA, cat. 226-01) containing two sections each. VOCs, extracted by dichloromethane,

were quantified and identified by high resolution gas chromatography with flame

detection ionization and mass spectrometry - HRGC-FID and HRGC-MS (Hewlett-Packard

5890 GC, Series II, Palo Alto, CA, USA). The VOCs quantification was performed with

perdeuterotoluene 20ug/mL as an internal standard. Identification was carried out using

Wiley 275.L spectral library. Details of analyses are presented elsewhere (Gioda and Aquino

Neto 2002 ).

The prevalence of symptoms was analyzed in relation to the concentration of TPM, TVOCs,

aromatic VOCs, benzene and toluene, according to the exposure degree. The concentration of

each pollutant was classified in 2 or 3 levels, depending on their magnitude, taking into

178

account the reference values. Thus, in relation to TPM, workers of the floors in which its

concentration was below 80 µg /m3 were considered non-exposed; exposed, when the TPM

concentration was between 80 µg /m3 and 800 µg /m

3; and super-exposed, when it exceeded

800 µg /m3, a level ten times higher than the reference value. Regarding TVOCs, those

whose floors presented concentrations up to 500 µg /m3 were considered non-exposed, and

those. submitted to higher levels, exposed,. For benzene and toluene, the level of 50 µg /m3

was that distinguished the non-exposed from the exposed ones; for aromatic VOCs, the level

was 250 µg /m3.

The SPSS 13.0 program was used to perform the statistical analysis of the data. Chi-square

test was used to compare the symptoms prevalence between the 2 buildings, and in relation to

the degree of exposure. Differences with P < .05 were considered statistically significant.

RESULTS

The questionnaire was answered by 967 (55.7%) out of 1.736 employees of the sealed

building and 491 (51.7%) out of 950 workers of the non-sealed one. The mean age was 39.9

years (Standard Deviation – SD 8.48) in Building 1 and 44.5 yr (SD 12.88) in Building 2.

The mean number of hours per week in the workplace was 37.4 hr. (SD 13.2) and 32.9 (SD

13.0) hr respectively. More qualified workers, managerial and professional, were 25.2% of

the workers in Building1 and 20.9% in Building 2. Clerical / secretarial and other activities

comprised the remainders. Gender was the main difference between the two groups: in

Building 1 59.5% were male, whereas only 41.8% in Building 2 (p < 0,001). The proportion

of smokers was also statistically different: 4.8% in Building 1 against 9.0% in Building 2 (p <

0,01).

In Building 1, relative humidity was within the ASHRAE’s recommended levels in all of the

floors investigated; yet, in Building 2, it was above, and so were the outdoor values. TPM

179

concentration was much higher than the reference values in 4 of the 7 floors investigated in

Building 1, and in all of the 6 floors evaluated in Building 2. TVOCs concentration exceeded

the reference values in 3 of the 7 floors of the sealed building and in all 6 floors of the non-

sealed one (table 1).

VOCs qualitative analysis showed high concentration of aromatic compounds, with a strong

predominance of benzene in all of the floors evaluated in the non-sealed building, in balance

with outdoor levels. In the sealed building, only 3 floors had high levels of aromatic VOCs,

and toluene was the predominant compound. Xylenes were in very little concentration;

terpenes and chlorinated VOCs were not observed in neither of the buildings.

(Table 1)

Upper airways and ophthalmic symptoms, as well as lethargy/tiredness and headache were

highly prevalent in both office blocks. Some symptoms were more prevalent in Building 1

than in Building 2: “eye dryness” 33.3% and 27.1% (p: 0.01); “runny nose” 37.3% and 31.3%

(p: 0.03); “dry throat” 42% and 36% (p: 0.02); and “lethargy” 58.5% and 50.5% (p: 0.03)

respectively. Besides the high frequency of symptoms, more than half of the workers with

any complaints, in both buildings, reported improvement after leaving the workplace.

However, improvement proportion was significantly higher in the sealed building for seven

of the 11 symptoms inquired. Table 2 shows the symptoms prevalence and the rate of

improvement outside the workplace in both buildings.

(Table 2)

Analyzing the relation between measured exposure levels and resulting symptoms, a positive

association was observed in the sealed building, between the prevalence of running nose and

the exposure to TPM higher concentration (super-exposed ones: 50.8%), compared to the

180

exposure to lower concentrations (34.7% - p:0.05); however, not in comparison to the non-

exposed ones (44.3%).

No association among the 11 investigated symptoms and the TVOCs, aromatic VOCs,

Benzene or Toluene concentration was observed in none of the buildings. However, among

those exposed to higher concentrations of TPM, TVOCs, aromatic VOCs, Benzene and

Toluene, the symptoms prevalence was significantly higher in Building 1 workers , in

comparison with the Building 2 ones. Table 3 shows these results.

(Table 3)

A stratified analysis of four factors related to work and demographic status was made,

considering the type of work function (dichotomized into well or underpaid jobs: managerial

and professional versus clerical/secretarial and others occupations), gender, active and

passive smokers. Concerning the kind of work function, there was no difference in symptoms

prevalence between the two groups, nor between the buildings.

In both buildings there was a greater prevalence of symptoms in women, yet irrespective of

gender, “eye dryness”, “runny nose”, “dry throat” and “lethargy” were more frequent in

Building 1. Among non-smokers, the prevalence of these symptoms was clearly higher in

Building 1, but this effect was not observed among smokers. Passive smokers seemed to have

more symptoms than the workers not submitted to environment tobacco smoke (ETS), mainly

in the non-sealed building. Nevertheless, when comparing the buildings, the prevalence of the

described symptoms was higher among the workers not exposed to ETS of the sealed

building. The results are shown in table 4.

(Table 4)

181

DISCUSSIO�

In this study, a higher prevalence of work-related upper respiratory symptoms and tiredness

was observed in the sealed building with HVAC system than in the building with natural

ventilation. Nasopharyngeal and ophthalmic manifestations seem to be the ones to suffer a

greater influence from the internal environment, since they also presented the highest

improvement indices when the worker was away from the workplace. Furthermore, the sealed

building employees reported a significantly higher frequency of improvement out of the

office than the ones of Building 2.

The response rate achieved in this study was somewhat lower than desired in both buildings

(somewhat above 50%), perhaps because of the size of the questionnaire, which demanded

more time to be completed. One might expect that people experiencing symptoms or having

an individual disposition would be more likely to respond; this could lead to bias. A low

response rate could result in relatively high prevalence of symptoms. However, this bias

tends to become diluted when the number of participants is a large one as in this research.

In addition, since the proportion of responders was similar in the two buildings (55.7%

versus 51.7%), this could somehow neutralize the bias: if there were a larger proportion of

health complainers answering the questionnaire, it would probably be present in both

buildings. Thus, the absolute prevalence of symptoms would be even higher than expected,

but the comparison between the buildings would be balanced, not biased. To reinforce this,

the comparison to other studies with better response rate showed that for questions similar to

the ones we researched, the prevalence of some was similar; other ones were less, and others,

even higher, which opposes the suspicion of a selection bias. (Skyberg et al, 2003;

Graundenz et al, 2005; Gornzi et al, 2007)

182

Graundenz et al (2005), using a similar methodology to evaluate 2500 office workers in São

Paulo, Brazil, also observed a greater prevalence of naso-ocular symptoms, besides persistent

cough and sinusitis among sealed buildings workers, when compared to those of the naturally

ventilated buildings.

Both eye and upper airway irritation are common symptoms in indoor environments of non-

industrialized buildings, included in the classic ‘sick building syndrome’ (Hodgson, 2002;

Burge, 2004). Reduced air quality, attributed to organic compounds emission, is usually

associated with this ‘sensory irritation’, even in concentrations well below the VOC irritation

thresholds (Cometto-Muñiz, 2004). Such association has been difficult to explain though, ,

since the thresholds that have consistently been associated with air quality, odor intensity,

eyes, nose and throat irritation range from 1.7 to 25 mg/m3

(Mølhave, 2003). However, it

cannot be ruled out that a subgroup of the population may be more sensitive to VOC

concentrations normally measured indoors (Wolkoff and Nielsen, 2001; Meininghaus et al,

2003). Perceived irritation may sometimes be a result of odor annoyance, more than chemical

irritation, possibly a natural psychological reaction, accompanied by concern about toxicity

(Wolkoff, 2006).

Lower airways manifestations are among the least prevalent within populations of both

buildings studied. The anatomical characteristics of the airways could explain this

discrepancy between nasal and bronchial symptoms. Nose mucosa, as the entrance to the

respiratory system, is more exposed to volatile substances and inhalable particles, whereas

the configuration of the nose hinders the progress of these substances toward the lower

airways (Salvaggio, 1994). Robertson et al (1985), in a study with similar design, suggested

that upper airways could be more sensitive to air-conditioning-related problems than lower

183

airways, in the absence of specific conditions such as hypersensitivity pneumonitis, or

humidifier fever.

Several agents known to cause occupational asthma could be associated to non-occupational

asthma. Some categories of low molecular weight agents are associated with occupational

asthma, such as formaldehyde, a compound for which there is epidemiologic evidence of

allergic respiratory responses in children within home environment (Krzyzanowski et al

1990). Some experimental evidence in controlled human exposure studies support a

respiratory irritant mechanism for VOCs (Molhave et al, 1986; Koren et al, 1992), but human

experimental research on lower respiratory or pulmonary immunologic effects of VOCs are

scarce. Although occupational asthma is a classic condition described in the literature, there

are no up-to-date references associating office environments with this ailment (Bardana Jr,

2008).

Among the other SBS symptoms evaluated, there was a predominance of lethargy/tiredness

and headache in both buildings. Reduced air quality, possibly caused by the emission of

organic compounds, could explain these complaints. Bakó-Biró et al (2004) found an

association in VOCs emissions of an old carpet or office equipment in field laboratories, with

productivity deterioration, such as slower text typing speed and more typing errors. Headache

itself might be the result of breathing depression caused by perceived odors (Schiffman and

Williams, 2005). However, the low improvement index of this symptom, away from the

workplace, may suggest that it is not only related to the IAQ, as headache is a highly

prevalent complaint in the general population. Moreover, as lethargy and headache are highly

prevalent in both buildings, they could also be associated with stress arising from workloads

or other emotional concerns.

184

Some potential information biases, however, must be considered, such as different job

organization factors (public to private practices), job satisfaction, amount of work, job-related

stress and other unknown job-related factors that could influence the outcomes (Crawford and

Bolas, 1996). In this study, work and socioeconomic status seemed not to affect the

prevalence of symptoms, as the unbalance in gender and smokers proportion between the

buildings. (table 4). Although the female proportion was higher in the non-sealed building,

and the symptoms prevalence was greater in women, comparing the buildings, the complaints

were more frequent in the sealed one. In spite of a greater proportion of active smokers in the

non-sealed office block, the prevalence of symptoms among the smokers was similar in both

buildings. However, among the non-smokers, it was higher in the sealed one.

A poor IAQ was expected in the sealed building. Yet, the naturally ventilated building

showed worse air quality, considering the studied parameters: higher humidity, higher levels

of TPM, TVOCs as well as aromatic compounds, mainly benzene. In the sealed office block,

although IAQ was not good, only toluene presented higher concentrations than in the non-

sealed one. The downtown location, in a heavy vehicles traffic area, may explain the air

quality of Building 2, which had widely opened windows to allow air exchange.

A clear difference could be noticed in TPM and TVOCs concentrations in the external air of

Building 2, between the lower point, on the 4th

floor and the higher one, However, these

parameters were still increased up to the 13th

floor (266 µg /m3 and 624 µg /m

3, respectively).

This may explain the absence of pollutants gradation, according to the height of the floors.

Moreover, together with the old age of the building, and its inadequate maintenance, its poor

IAQ might be explained.

The typical problems of a sealed building with an HVAC system are probably the main

causes for the bad air quality observed in Building 1. Nonetheless, considering outdoor air

185

quality and worse IAQ in the naturally ventilated building, one would suppose that a sealed

environment might be a protective factor, at least regarding the studied parameters, specially

in this case, where air collection for the HVAC systems were placed on the 23rd

and 42nd

floors, far away from the streets polluted air. Nevertheless, these grounds could not explain

the higher prevalence of SBS symptoms in Building 1 when compared to the other one.

Current studies have not been able to confirm a direct cause-effect relationship between

exposure to typical indoor VOCs and adverse impact on health. Except for formaldehyde and

acrolein, there is no evidence supporting that typical indoor non-reactive VOC concentrations

have a causative association with eye and/or airway irritation, within the general population

(Mølhave, 2003; Wolkoff et al, 2006).

In this study, except for a fortuitous association between the running nose prevalence and the

exposure to a very high concentration of TPM, no other relation was observed among the

investigated symptoms and the analyzed IAQ parameters (table 3). Nonetheless, the

prevalence of symptoms was significantly higher in Building 1 workers, in comparison with

those of Building 2. Some unidentified factor might be responsible for this difference.

The profiles of organic compounds may have changed during the last decade, partially

because of the introduction of new building, household and beauty products and the

replacement of traditional solvents for oxygenated substances. Some VOCs oxidation may

generate reactive radicals in indoor environments (de Kok et al, 2004). Ozone reacts with

certain VOCs to form gaseous oxidation products and secondary aerosols, which may

contribute to sensory irritation (Wolkoff et al, 2000). New VOCs and other organic

compounds may be undetected or underestimated, especially in ozone enriched environments,

because of the rapid reactions with either ozone or OH. The identities of some major sensory

active species, though, are still unknown and the traditional sampling techniques may not be

186

able to trap these newly generated compounds, especially radicals (Weschler, 2000). Some of

these undetected organic compounds could be present in these building environments,

confusing the results.

Moreover, differences in the composition of indoor (materials, microorganisms related) and

outdoor (traffic and street related) particles, as well as the possible presence of

microorganisms derived VOCs (MVOCs), may be influencing the findings. It is possible that

these qualitative factors (molecular composition of TPM and VOCs as well as MVOCS) are

more relevant than the total amount of each class of pollutants. Therefore, other factors not

considered in this research can be contributing to the observed results.

CO�CLUSIO�:

This study found conflicting results among IAQ parameters and the prevalence of SBS

symptoms: a paradoxically higher concentration of TPM, TVOCs and benzene in the non-

sealed building, in contrast with a higher prevalence of complaints in the sealed building,

which was less polluted. It is possible that other disregarded factors, such as undetected

VOCs, mites, molds and endotoxin concentrations are contributing to the greater prevalence

of symptoms in the sealed building. Other studies are still necessary to get to go deeper in this

issue so as to enlighten the relation between IAQ buildings and symptoms.

ACK�OWLEDGME�TS

The authors are grateful to CNPq, CAPES and FAPERJ for the financial support, and to Prof.

Ronir Raggio Luiz for his comments and suggestions.

187

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190

Tables of the reviewed manuscript Nb ENVINT – D – 08-00512R2

Table 1: Indoor air quality parameters of the 2 buildings (June 2003 and August 2003)

Sealed building Indoor Air Outdoor Air

Floors 37th

36th

34th

25th

17th

4th

3rd

23rd

3rd

Reference

values

Temperature (oC) 23.8 24.1 23.7 24.0 23.8 23.5 24.6 25 23.5 20 – 26 1

Rel. humidity (%) 57.0 56.9 52.0 53.3 57.9 43.6 44.0 70.1 80.2 30 – 70 1

Total PM (µg/m3) 766 <66 <66 1933 1600 133 <66 81.7 45.8 up to 80 2

Total VOCs (µg/m3) 774 627 92.1 160 42.3 75.8 591 26.6 963 < 500

2

Alifatic VOCs (µg/m3) 74 94 18 37 5 23 12 - - < 250 2

Oxygen. VOCs (µg/m3) 132 19 71 0 2 14 95 - - < 250 2

Aromatic Vocs (µg/m3) 565 514 67 123 35 39 485 - - < 250 2

- Benzene (µg/m3) 169 128 0 0 0 0 142 - - up to 50 3

- Toluene (µg/m3) 240 252 63 111 33 20 234 - - up to 50 3

Non-sealed building Indoor Air Outdoor Air

Floors 13th

10th

8th

6th

5th

4th

13th

4th

Reference

values

Temperature (oC) 24.5 25.1 24.4 24.0 23.5 24.2 24.2 24.2 20 – 26

1

Rel. humidity (%) 72.5 81.2 85.2 80.1 78.8 84.7 85.2 85.2 30 – 70 1

Total PM (µg/m3) 966 766 856 1933 300 500 266 1133 up to 80 2

Total VOCs (µg/m3) 463 928 1566 500 584 532 624 1030 < 500 2

Alifatic VOCs (µg/m3) 111 19 16 5 6 5 10 62 < 250

2

Oxygen. VOCs (µg/m3) 0 83 172 70 70 64 113 106 < 250 2

Aromatic Vocs (µg/m3) 352 826 1378 425 508 463 906 418 < 250

2

- Benzene (µg/m3) 244 383 1201 363 434 404 603 460 up to 50 3

- Toluene (µg/m3) 57 53 177 67 67 59 97 68 up to 50

3

PM: Particulate Matter VOCs: Volatile Organic Compounds

Black: exceeded the Reference Values.

– Unavailable data

1 – (ASHRAE, 2006); 2 – (Aquino Neto and Brickus, 1999) ; 3 – (Brown, 1999)

191

Table 2: Symptoms prevalence and improvement out of the office, in the 2 buildings.

Sealed building

= 967 �on-sealed building

= 491 Symptoms

Prevalence % Improvement

out of the office

Prevalence % Improvement

out of the office n % n % n % n %

Dry eyes 322 33.3* 282 87.6 133 27.1 112 91.7

Ocular itching 395 40.8 288 72.9 † 217 44.2 139 64.0

Stuffy nose 501 51.8 345 68.8 † 235 47.8 121 51.5

Runny nose 361 37.3* 239 66.2 † 156 31.7 85 54.5

Dry throat 406 42.0* 308 75.8 † 177 36.0 99 55.9

Lethargy/Tiredness 566 58.5* 350 61.8 248 50.5 138 55.6

Headache 537 55.5 270 50.3 † 262 53.3 106 40.5

Dry, itchy skin 250 25.8 131 52.4 129 26.7 78 60.4

Breathless 193 20.0 120 62.2 † 116 23.6 58 50.0

Chest tightness 200 20.7 123 61.5 † 92 18.7 44 47.8

Wheezing 80 8.3 30 37.5

49 10.0 25 51.0

* p < 0.05 Chi-square comparing the differences in prevalence between the buildings.

† p < 0.05 Chi-square comparing the differences in % of improvement out of the office, between the buildings

192

Table 3: Prevalence of symptoms according to pollutants concentrations in each building

TPM (µg/m3) TVOCs (µg/m3) Aromatic (µg/m3) Benzene (µg/m3) Toluene (µg/m3)

Symptoms % < 80 80-800 >800 < 500 > 500 < 250 > 250 < 50 > 50 < 50 > 50

Sealed building

: 98 : 49 : 118 : 188 : 77 : 188 : 77 : 188 : 77 : 77 :188

Dry eyes 36.1 33.0 33.1 † 30.9 42.7 † 30.9 42.7 † 30.9 42.7 † 31.2 35.5 † Ocular itching 48.0 33.3 43.2 44.1 40.8 44.1 40.0 44.1 40.0 41.6 43.9

Stuffy nose 54.1 46.9 60.7 55.6 55.8 55.6 55.8 55.6 55.8 51.9 57.2

Runny nose 44.3 34.7 50.8* † 46.6 43.4 † 46.3 43.3 † 46.3 43.3 † 50.6 43.3 † Dry throat 44.9 32.7 43.6 40.6 45.5 40.6 45.5 40.6 45.5 44.7 41.0

Lethargy 61.2 55.1 58.1 55.6 66.2 † 55.6 66.2 † 55.6 66.2 † 60.5 58.0

Headache 55.1 59.2 60.2 58.0 58.4 58.0 58.4 58.0 58.4 62.3 56.4

Dry skin 29.6 16.7 29.9 27.3 27.6 27.3 27.6 27.3 27.6 30.3 26.2

Breathless 21.4 18.4 17.2 18.8 19.5 18.8 19.5 18.8 19.5 22.4 17.6

Chest tightness 27.6 16.3 17.1 19.3 24.7 19.3 24.7 † 19.3 24.7 † 21.1 20.7

Wheezing 8.2 6.1 7.6 8.5 5.2 8.5 5.2 8.5 5.2 10.4 6.4

�on-sealed building

: 0 : 121 : 132 : 31 : 222 : 0 : 253 : 0 : 253 : 0 : 253

Dry eyes - 30.3 19.7 19.4 25.7 - 24.9 - 24.9 - 24.9

Ocular itching - 37.5 44.3 38.7 41.4 - 41.0 - 41.0 - 41.0

Stuffy nose - 49.6 53.0 54.8 50.9 - 51.4 - 51.4 - 51.4

Runny nose - 28.1 33.6 45.2 29.0 - 31.0 - 31.0 - 31.0

Dry throat - 36.4 31.3 32.3 33.9 - 33.3 - 33.3 - 33.7

Lethargy - 51.3 48.9 54.8 49.3 - 50.0 - 50.0 - 50.0

Headache - 48.8 53.0 54.8 50.5 - 51.0 - 51.0 - 51.0

Dry skin - 33.1 23.7 29.0 28.1 - 28.2 - 28.2 - 28.2

Breathless - 23.1 18.3 16.1 21.3 - 20.6 - 20.6 - 20.6

Chest tightness - 19.8 9.9 6.5 15.8 - 14.7 - 14.7 - 14.7

Wheezing - 10.7 5.3 6.5 8.1 - 7.9 - 7.9 - 7.9

* p < 0.05 Chi-square comparing the prevalence of symptoms with the degree of exposure to the pollutant in the

same building.

† p < 0.05 Chi-square comparing the exposed workers to high pollutant concentration of a building with those of

the other one.

193

Table 4: Prevalence of symptoms, controlled by kind of work, gender and smoking status

Kind of work Gender Active Smoking Passive Smoking

Symptoms % manager/

profess.

clerical/

others

Male Female Yes No Yes No

Sealed building

�: 268 �: 699 �: 579 �: 388 �: 46 �: 921 �: 546 �: 421

Dry eyes 31.1 35.8 † 31.5 † 36.5 34.8 33.7 † 35.0 33.0 †

Ocular itching 41.5 43.2 39.3 43.2 34.8 41.5 44.3 * 37.3

Stuffy nose 49.2 54.8 49.1 55.8* 52.2 51.0 51.8 53.0

Runny nose 40.2 38.7 † 35.8 † 40.0 35.6 37.4 † 36.8 38.4 †

Dry throat 44.8 42.6 † 37.7 † 48.8* 42.2 42.2 † 44.0 40.7 †

Lethargy 62.7 59.3 55.5 † 63.5* 62.8 58.4 † 60.9 57.0 †

Headache 54.8 57.1 46.9 68.3* 55.6 55.5 58.1 53.2

Dry skin 27.5 27.5 19.8 35.0* 37.8 25.4 26.8 25.2

Breathless 22.9 19.9 18.3 22.4 15.9 20.3 17.8 22.9

Chest tightness 23.7 20.1 19.7 22.2 22.2 20.8 21.0 20.9

Wheezing 9.1 7.9 8.1 8.5 17.8* 7.8 8.5 8.1

�on-sealed building

�: 124 �: 367 �: 203 �: 288 �: 45 �: 446 �: 262 �: 229

Dry eyes 26.7 27.9 24.0 30.4 34.9 26.8 32.5* 22.4

Ocular itching 49.0 45.4 37.7 50.3* 45.5 45.5 48.4 41.6

Stuffy nose 50.0 49.7 43.1 52.8* 50.0 48.7 51.0 46.6

Runny nose 38.6 30.7 29.6 34.1 36.4 31.7 38.0* 26.4

Dry throat 42.7 33.7 27.1 42.9* 36.4 36.2 38.5 32.7

Lethargy 55.0 54.4 38.4 61.8* 63.6 51.5 56.2 46.8

Headache 56.3 52.9 39.4 64.4* 50.4 54.5 55.2 51.8

Dry skin 29.4 25.9 17.8 33.1* 40.9* 25.8 29.2 23.7

Breathless 29.1 23.7 18.8 28.1* 30.2 23.6 28.6*† 19.7

Chest tightness 18.4 19.3 12.7 23.6* 27.3 18.5 21.0 16.8

Wheezing 9.8 11.4 7.4 12.5 18.2 9.6 12.7 7.7

* p < 0.05 Chi-square comparing the prevalence of symptoms between the categories of the controlled

variables, in the same building.

† p < 0.05 Chi-square comparing the prevalence of symptoms of a building with the other one, in the same

categories of the controlled variables

194

Correpondência solicitando revisão do Manuscrito – em curso

Ms. Ref. No.: ENVINT-D-08-00512R1

Title: Symptoms prevalence among office workers of a sealed versus a non-sealed

building: associations to indoor air quality

Environment International

Dear Dr José Luiz M. Rios,

Thank you for submitting the above manuscript to Environment International. Your

manuscript has been carefully reviewed by referees knowledgeable in this area of

research. Their recommendations include positive comments and suggestions. However,

the manuscript would need some major revisions before being considered further for

possible publication. I have read the manuscript and comments myself and concur with

their recommendations.

The reviewers raised a number of criticisms about the manuscript that need to be

addressed and these comments are appended below for your careful consideration. I

would like to encourage you to study the comments and resubmit a revised and reworked

paper. If you choose to revise your manuscript it will be due into the Editorial Office by May 20, 2009

In a detailed cover letter, please list the changes made and/or a rebuttal against each point

which is being raised when you submit the revised manuscript. Note that our reviewers

will be asked to assess the work again when changes are made.

If you decide to revise the work, please submit a list of changes or a rebuttal against each

point which is being raised when you submit the revised manuscript.

To submit a revision, please go to http://ees.elsevier.com/envint/ and login as an Author.

Your username is: Jose Rios

Your password is: rios848765

On your Main Menu page is a folder entitled "Submissions Needing Revision". You will

find your submission record there.

Yours sincerely,

R.E. Alcock

Editor-in-Chief

Environment International

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Sick Building Syndrome (SBS): Prevalence of Symptoms

Among Workers of a Sealed Office Building Before and After Changes in the Air Conditioning System.

Journal: Indoor Air

Manuscript ID: draft

Manuscript Type: Original Article

Keywords: Sick Building Syndrome, prevalence, written questionnaire, indoor pollutants, office workers

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Sick Building Syndrome (SBS): Prevalence of Symptoms Among Workers of a Sealed

Office Building Before and After Changes in the Air Conditioning System.

Abstract: A cross-sectional study was performed to compare the prevalence of Sick

Building Syndrome (SBS) symptoms among office workers, involving those working in a

42-story sealed office building in Rio de Janeiro, before and after changes in its heating,

ventilation and air conditioning (HVAC) system. Firstly, through a standardized

questionnaire, 967 employees were assessed; two years later, 742. Indoor air quality (IAQ)

was evaluated through a specific method before and after the HVAC system modification.

Temperature, humidity, air movement and indoor pollutants were measured in selected

floors. Upper airways and ophthalmic symptoms were highly prevalent in both evaluations

- around 40%. Away from the office, all symptoms evidenced high improvement. Air

humidity was higher and more constant after the HVAC change and CO2 levels diminished.

Dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness prevalence decreased between 2003 and

2005. Changes in the air conditioning system, improving the indoor pollution control, may

modify the quality of life of the office workers.

Keywords: Sick Building Syndrome, prevalence, written questionnaire, air quality,

indoor pollutants, office workers

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Practical implications

Indoor pollution of sealed buildings may be implicated with office workers´ general,

ocular and respiratory symptoms.

Changes in air conditioning system, improving the indoor pollution control, may modify

office employees´ quality of life. More studies, with different methodologies, are necessary

to assess a causal relationship between indoor air quality and workers´ health.

Introduction

Problems associated with indoor environment are the most common environmental health

issues faced by clinicians, but the factors associated with the perceived indoor air quality

(IAQ) are not fully understood. Factors contributing to perceived IAQ include temperature,

humidity, odors, air movement and ventilation, as well as bioaerosol and volatile organic

compounds (VOC) contamination [Apter 1994].

Pollution is known to be one of the main reasons for occupants complaints. Contaminant

agents, whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants

through the skin, eye, nose and lung mucosae [Samet 1998].

Concentrations of single pollutants, however, have not shown to be consistently associated

with symptoms in observational studies. They are usually attributable either to a

combination of substances exposures or to an individual's increased susceptibility to lower

concentrations of contaminants [Brooks 1994]. Studies that attempted to associate

occupants´ symptoms and total VOC (TVOC) levels report inconsistent findings, just like

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the studies concerning workers´ symptoms and total suspended particles (TSP) [Skyberg

2003].

Pollutants emitted to the indoor air have much less opportunity to become diluted than

those emitted outdoors, since sealed buildings with heating, ventilation, and air

conditioning (HVAC) systems usually present high pollutant levels due to the low internal

/external air exchange rate.

Advances in construction technology have led to a greater dependence on synthetic

chemical materials. As a result, individuals encounter a broad range of pollutants as they

travel through a succession of microenvironments in the course of their daily activities

[Bardana 2001].

The set of health problems related to the internal environment of non-industrial, non-

residential buildings, the majority of which are office blocks, are denominated building

related illnesses (BRI) [Menzies 1997]. BRI are considered specific when characterized by

objective abnormalities under clinical and laboratorial evaluation, with a well-defined

causal agent. They are non-specific when referring to a heterogeneous group of symptoms:

respiratory, cutaneous, ocular or even ill-defined, such as headache, fatigue and difficulty

of concentration, related to the work environment [Menzies 1997][Brickus 1999][Meggs

2002][Bardana 1991]. These non-specific building-related complaints are called Sick

Building Syndrome.

In Brazil, as in other tropical countries, there is a growing concern with regard to the

increasing utilization of HVAC systems in sealed buildings, drawing the attention of

researchers from several areas and of the Ministry of Health [Brickus 1999][Ministerio da

Saude 2000][Graudenz 2004].

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Various international studies have sought to evaluate the prevalence of BRI symptoms.

With the aim of standardizing the diagnosis, thus enabling comparison between different

studies, the Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (SBS)

has developed a standard questionnaire [Raw 1995].

Objective

The purpose of this study was to evaluate the association of work-related symptoms, as well

as indoor air quality assessed by a standardized questionnaire given to full-time workers of

a sealed building and evaluation of indoor air physical and chemical indices in Rio de

Janeiro, a metropolis with hot and humid climate, before and after changes in the HVAC

system.

Methods

Cross-sectional study involving full-time office workers of a sealed 42-story office

building, located in Rio de Janeiro´s downtown area. The building was totally sealed with

HVAC systems and no windows to be opened. All offices were fully carpeted and

equipped with fax machines, laser printers, and video terminal displays.

After the managers and workers´ authorization, as well as the approval of the Ethics

Committee of the Federal University of Rio de Janeiro, a self-administered questionnaire

was applied to the workers. It was elaborated by The Royal Society of Health Advisory

Group on Sick Building Syndrome, translated into Portuguese and used in other studies in

Brazil [Gioda 2007]. Addressing questions about environmental comfort, personal well-

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being, and background information, it also asked if the symptoms had been present in the

last 12 months, if improved out of the workplace, and how often did they happen.

Temperature, humidity, air movement and indoor pollutants were measured in the selected

floors. The floor selection criteria utilized were number of occupants, prevalence of

symptoms related by the workers and general characteristics of the floor (furniture, plants,

number of printing machines, distribution of the space).

In each floor, 2 different sampling points actively collected the indoor air for 8 hours,

during the room normal activities. The sample collector system was composed by a

diaphragm vacuum pump (INALAR, São Paulo, SP, Brasil) connected to flowmeters

(Gilmont Inst., Niles, II., EUA, Compact Flowmeter tube size 12 or 13) in order to control

the airflow to the filters (10 LPM) and cartridges (1 LPM). Outdoor air quality was

assessed in 2 distinct points of the building, using the same methodology.

Standardized international methodologies were used to investigate indoor temperature,

humidity and air movement (37951 Cole-Parmer Thermo-hygrometer and Thermo-

anemometer Hills, IL, USA). Total particulate matter (TPM) was collected by high volume

indoor air filtration through a 37 mm polycarbonate membrane with 0,4 µm pore, and

determined by gravimetric analysis (HTTP 03700, Millipore, Bedford, MA, USA). The

indoor concentration of CO2 was determined by Gas analysis/infrared sensor (37000-00

Cole Parmer CO2 determinator, Hilss, IL, USA).

The first evaluation occurred in 2003, the second in 2005, both performed at the same

season of the year. In the meantime, the HVAC system, dated from 1980, was changed

through a retrofit technique to an updated, more efficient and economic one. The

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conditioner filters were updated to the G3 class, and should contribute to the improvement

of indoor air quality.

EPI-INFO 6 and SPSS softwares were used to perform the statistical analysis of the data.

The prevalence of symptoms was analyzed using chi-square tests.

Results

The questionnaire was answered by 967 out of 1736 (55,7 %) workers in 2003 and by 742

out of 1420 (53%) employees in 2005. The mean age was 40 years old, the proportion of

males and type of job was quite similar in both investigations. The average number of hours

per week in the workplace had increased. The characteristics of the population studied are

presented in Table 1.

The upper airways and ophthalmic symptoms were highly prevalent in both evaluations -

around 40% - contrasting with the lower airways symptoms - under 20%. Non-specific

symptoms, such as tiredness and headache were the most prevalent ones. All symptoms

showed high improvement when the employers were away from the office. Headache and

wheeze presented the lowest improvement ratio. Dry throat, lethargy/tiredness and chest

tightness prevalence decreased between 2003 and 2005. Table 2 shows the prevalence of

symptoms in both investigations as well as the improvement ratio away from the

workplace.

IAQ evaluation showed no temperature level alteration after the changes in the HVAC

system. (Fig 1) However, humidity was higher and more constant after the modification.

(Fig 2) Air movement average decreased from 0.09 m/s in 2003 to 0.04 m/s in 2005. CO2

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levels fell in 4 of 5 researched levels. (Fig 3) TPM values were below 80µg/m3 in all

sampling points before and after changes in the HVAC system.

Discussion

In this study a high prevalence of ophthalmic and upper respiratory symptoms were

observed, as well as tiredness and headache in both evaluations of the sealed building

employees (Table 2). The nasopharyngeal and ocular manifestations seem to be the ones

that suffer a greater influence from the internal environment, since they also presented the

highest improvement indices when the worker was out of the workplace (Table 2). It is

important to highlight that the allergic rhinoconjunctivitis symptoms prevalence in the two

campaigns (ocular itching, runny and stuffy nose), is twice as high in the population studied

(Table 2) as the one observed in the general population, indicating the probable influence of

the environment on those symptoms. [Bousquet 2001][Wuthrich 1995][Strachan 1997].

The lower airways manifestations are among the least prevalent in both evaluations (Table

2). The anatomical characteristics of the airways could explain such discrepancy between

the nasal and bronchial symptoms. The nose mucosae, as the entrance to the respiratory

system, are more exposed to volatile substances and inhalable particles, and the

configuration of the nose hinders the progress of these substances toward the lower airways

[Salvaggio 1994].

Robertson et al. [Robertson 1985], in a similar designed study, suggested that in the

absence of conditions such as hypersensitivity pneumonitis, or humidifier fever, the upper

airways could be more sensitive to air-conditioning-related conditions than the lower

airways. Although occupational asthma is a classic condition described in the literature,

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there are no updated references associating this ailment with the type of environment

studied in this research [Bardana 2003].

Dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness were significantly less prevalent in 2005

than in 2003 (Table 2). The improvement of these symptoms may be related to the changes

in the HVAC system, as they are non-specific manifestations, usually associated with SBS

symptoms. Dry throat is a complaint not included in most questionnaires about allergic

rhinitis [Asher 1995]. Likewise, chest tightness is considered an accessory query, used to

increase the sensitivity of the questionnaire’s more specific lower airways questions, such

as breathlessness and wheeze. Lethargy or tiredness actually belongs to the core questions

about SBS symptoms [Raw 1995]. The greater prevalence of tiredness in the first inquiry

may reflect a low air exchange rate with the outdoor environment, leading to CO2

accumulation [Molhave 1986]. Humidity could also be a factor: while high relative

humidity may contribute to biological pollutant problems, an unusually low level — below

20 or 30 percent — may heighten the effects of mucosal irritants and may even prove

irritating itself. [US environmental Protection Agency]. The relative humidity improvement

in 2005 might have contributed to the lower prevalence of these symptoms.

On the other hand, in spite of the decrease in 2005, lethargy/tiredness prevalence, as well as

headache, were very high in both evaluations. These symptoms could be associated not

only with indoor air quality, but also with stress arising from workload or other emotional

concerns. When general, skin or mucosal symptoms are experienced in a building, one

should bear in mind that these symptoms have multiple causes. It is important to control the

individual variables when evaluating the impact of both physical and chemical exposures

[Skyberg 2003].

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In this study, all symptoms showed a high improvement out of the workplace. It may

denote a possible effect of the indoor conditions over the symptoms prevalence and, despite

the changes performed in the HVAC system, the indoor environment of the sealed building

was still not healthy enough.

The response rate obtained in our study was somewhat lower than desired in both

investigations (slightly above 50%), perhaps because of the size of the questionnaire, which

demanded more time to be completed. One might expect that people experiencing

symptoms or having an individual disposition would be more likely to respond, which

could lead to bias. A low response rate may result in a relatively high prevalence of

symptoms [Papageorgiou 1995]. Nevertheless, the quite similar response rate in the two

inquiries can somehow neutralize this selection bias. It must be considered, however, that

there are some potential information biases such as job satisfaction, amount of work, job-

related stress and other unknown job-related factors that could influence the outcomes

[Crawford 1996]. In the present case, there’s no indication that those factors, in average,

were different between the two campaigns.

This research found a prevalence reduction in three of seven highly prevalent SBS

symptoms, after the renovation of the HVAC system. Changes in air conditioning system,

improving the indoor pollution control, may modify office employees´ quality of life and

therefore their productivity. More studies, with different methodologies, are necessary to

assess a causal relationship between indoor air quality and workers´ health.

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Conclusion

Improvements of non-specific symptoms (dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness)

were statistically relevant after renewal of the HVAC systems. Moreover, allergic

rhinoconjunctivitis symptoms prevalence in the two campaigns (ocular itching, runny and

stuffy nose), are twice as high in the population studied as the one observed in the general

population. These results support the hypothesis that indoor pollution of sealed buildings

may be implicated with office workers´ general, ocular and respiratory symptoms.

Therefore, improvements in the indoor pollution control may modify office employees’

quality of life and their productivity.

On the other hand, in spite of the decrease in 2005, lethargy/tiredness prevalence, as well as

headache, were very high in both evaluations. This fact indicated that the symptoms could

be associated not only with indoor air quality, but also with factors outside the workplace.

Acknowledgments

Banco do Brasil, Faperj, CNPq and CAPES.

References

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Robertson, A.S., Burge, P.S., et al. (1985) “Comparison of health problems related to work and environmental measurements in two office buildings with different ventilation systems”, Br. Med. J, 291, 373–376 Salvaggio, J.E. (1994) “Inhaled particles and respiratory disease”, J Allergy Clin

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30,0

(°C

)

J ul-03 24,6 23,5 23,8 24,0 23,7 23,7

Aug -05 24,7 23,5 23,2 24,7 24,1 24,3

3rd floor 4th floor 17th floor 25th floor 34th floor Outdoor

Fig 1. Temperature levels in 2003 before and in 2005 after the retrofitting of the air conditioning system

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PROO

F

R E L AT IVE HUMIDIT Y

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

%

J ul-03 44,0 43,6 57,9 53,3 52,0 75,2

Aug -05 63,2 63 67,8 65,5 64,2 66,5

3rd floor 4th floor 17th floor 25th floor 34th floor Outdoor

Fig 2. Relative humidity in 2003 before and in 2005 after the retrofitting of the air conditioning system

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PROO

F

C O2

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

pp

m

J ul-03 1146 1430 838 1361 1053 576

Aug -05 1269 980 788 1085 941 504

3rd floor 4th floor 17th floor 25th floor 34th floor Outdoor

Fig 3. CO2 levels in 2003 before and in 2005 after the retrofitting of the air conditioning system

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PROO

F

Table 1. Population characteristics in the two campaigns (2003 and 2005). In 2003 before and in 2005 after the retrofitting of the air conditioning system

2003

Nº %

2005

Nº %

Response rate 967 55.7 742 52.3

Gender (male) 575 59.5 412 55.6

Mean Age (years) 39.9 8,4* 39.2 9*

Hours of work (p/week)

37.4 41.0

Type of job

Managerial 200 20.7 125 16.8

Professional 43 4.5 32 4.3

Clerical /secretarial 405 41.8 312 42.0

Other 228 23.5 129 17.4

No answer 91 9.4 144 19.4

Smoking (active) 46 4.7 19 2.6

* SD

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PROO

F

Table 2. Symptoms prevalence in the two campaigns (2003 and 2005). In 2003 before and in 2005 after the retrofitting of the air conditioning system

2003 N = 967 2005 N = 742

Symptoms

Prevalence % Improve out of

office Prevalence

% Improve out of office

N

%

N

%

N

%

N

%

Dry eyes

322

33

282

88

236

32

210

89

Ocular itching

395

41

288

73

303

41

235

77

Stuffy nose

501

52

345

69

385

52

262

68

Runny nose

361

37

239

66

278

38

184

66

Dry throat

406

42

308

76

260

35*

206

79

Lethargy/ Tiredness

566

58

350

62

377

51*

242

64

Headache

537

55

270

50

399

54

210

53

Itching, dry skin

250

26

131

52

166

22

91

55

Breathless

193

20

120

62

140

19

100

71

Chest tightness

200

21

123

61

125

17*

74

59

Wheezing

80

8

30

37

52

7

23

44

* p < 0,05 Chi-square comparing the differences in prevalence among the years

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PROO

F

TITLE PAGE

Sick Building Syndrome (SBS): Prevalence of Symptoms Among Workers of a Sealed

Office Building Before and After Changes in the Air Conditioning System.

Short Title - Sick Building Syndrome: Symptoms before and after changes in ar

conditioning system.

Corresponding author: José Laerte Boechat. jboechat@oi.com.br MD in Clinical Allergy Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. Postal adress: R. Pereira Nunes, 33 ap 501 CEP: 24210-430 Niteroi/RJ Brazil Phone: 55 21 27179695 Fax: 55 21 26135637 & 55 21 24135474 e-mail: jboechat@nitnet.com.br José Luiz de Magalhães Rios. jlrios@globo.com

MD in Clinical Allergy Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. Tais Freitas da Silva. taisfreitas@gmail.com PhD in Organic Chemistry LADETEC, Chemistry Institute, Center of Technology, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil Francisco Radler de Aquino Neto. radler@iq.ufrj.br PhD in Organic Chemistry LADETEC, Chemistry Institute, Center of Technology, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil José Roberto Lapa e Silva. jrlapa.ntg@terra.com.br MD PhD in Clinical Medicine Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. Word count (without references):

Main text with 2,307 words.

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