e intolerÂncias...

2ºCURSODEACTUALIZAÇÃOEMGASTRENTEROLOGIAEHEPATOLOGIA

SóniaBernardo,LuísCorreia22deMarçode2017

DOENÇACELÍACAEINTOLERÂNCIASALIMENTARES

ServiçodeGastrenterologiaeHepatologia,HSM/CHLNDirectordeServiço:Prof.Josévelosa

1. Introdução

2.Doençacelíacaü Epidemiologiaü PatogéneseüManifestaçõesclínicasüDiagnósticoü Tratamentoü Follow-upü Prognóstico

3. Intolerâncias alimentares3.1- Défice de lactase

SUMÁRIO

1.Introdução



SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

Reacção adversaalimentar

Alérgica Sensibilidade/Intolerância

ü Imunomediada ü Não-imunomediada

IgE • Toxicidade

• Farmacológica

• Metabólica/Déficeenzimático(Intolerânciaàlactose,intolerânciaàfrutose)

Não-IgE(doençacelíaca,enteropatiaecoliteinduzidasporproteínasalimentares)

Misto (esofagiteegastroenteriteeosinofílicas)

1. Introdução



2ºcursodeactualização emGastrenterologiaeHepatologia

2.DOENÇACELÍACA

• Epidemiologia

ü Doença celíaca (DC), Enteropatia sensível ao glúten, Sprue não-tropical

ü 1888 à reacção imunomediada ao glúten que afecta sobretudo o intestino delgado,com inflamação e atrofia das vilosidades, em indivíduos com predisposição genética eque se resolve com exclusão do glúten da dieta

SamuelGee

ü Prevalência de 1:70 - 1:300 (1%); > F

ü 20% após 60 anos de idade

ü Descendência de 1º grau à aumento 10-15x do risco de desenvolver DC

ü Diferentes formas de apresentação

v Clássicaü Sintomas de mal absorção (esteatorreia, perda de peso) e de deficiência nutricional

ü AC pos. + atrofia das vilosidades intestinais

ü Resolução do quadro clínico e histológico com dieta

v Atípicaü QueixasGIminor (anemia,osteoporose,↑transaminases)ü ACpos.ü Danodamucosa

v Assintomática/silenciosa

ü Sem sintomas

ü Diagnóstico acidental por AC pos.

ü Dano da mucosa

v Latente/potencial

ü Sem sintomas

ü AC pos.

ü Mucosa jejunal normal

ü Follow-up!

2.DOENÇACELÍACA

2.DOENÇACELÍACA

• Patogénese

ü DoençaAIdesencadeadaporumagenteambiental(gliadinadoglúten) emindivíduos geneticamentesusceptíveis

ü Associaçãofamiliar

ü Associaçãogenética:loci HLA-DQ2eDQ8(95%e4%)

ü 30%pop.geralà nãoésuf.paradiagnósticoü 39genesnãoHLAà loci DMI(15q26)ü 60%susceptibilidade à nãoHLA

2.DOENÇACELÍACA

• Patogénese

1. Absorção do glúten/péptidos gliadina (GT)na lâmina própria

2. LigaçãoGT-HLA DQ2 e DQ8

3. Apresentação do complexo GT-HLA pelas

células apresentadoras (dendríticas?) aosLT (receptor α/β)

4. Modificação da gliadina mediada pela

enzima tansglutaminase

5.LTCD4+desencadeiamrespostainflamatória

2.DOENÇACELÍACA

• Manifestaçõesclínicas

ü Sem sintomas GI- 50%

ü Dor edistensão abdominal

ü Diarreia,esteatorreia

ü Flatulência

ü Perda depeso

ü Má absorção (esuas consequências)

ü Anemiaferropénica (20-85%)

ü ↑transaminases

2.DOENÇACELÍACA


,

• Infertilidade

• Défice de cálcio e Vitamina D (osteomalácia e osteoporose)

• Síndromedo canal cárpico- 1.8%

Manifestaçõesnão-GI

• Alteraçõesneurológicas

Neuropatiasperiféricas- 50%

Depressão- 10.6%

Epilepsia- 3.5%

Cefaleias- 3.2%

Miopatias- 1.5%

• Alteraçõespsiquiátricas

Ansiedade- 2.6%

Ideaçãosuicida- 2.1%

2.DOENÇACELÍACA


,

Symptom Percentage

IrondeficiencyWithanemia 29

IrondeficiencyWithoutanemia 27

Recurrentabdominalpain 24

Moodchanges 17

Recurrentaphthousstomatitis 11

Poorappetite 10

Recurrentdiarrhea 9

Shortstature 7

Abdominaldistention 5

Constipation 2

Pubertaldelay 2

Hypoalbuminemia 2

2.DOENÇACELÍACA

• Condiçõesclínicasassociadas

Doençahepática

ü Elevação crónica ALT> AST

ü 6% devido a D. Celíaca

ü N com dieta em 63-90% dos casos

DIIü CU > DC

ü ↑10x

Esofagiteeosinofílica ü ↑16x

2.DOENÇACELÍACA

• Condiçõesclínicasassociadas

ü DMtipoI- 2.6-10%

ü DeficiênciaIgA- 2-5%

ü DoençatiroideiaAI-10%

ü MiocarditeAI

ü Glossite,estomatiteaftosaedefeitosdoesmaltedentário

ü Dermatiteherpetiforme- 24%

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

üSobdietacomglúten

üClínica,serologiasehistologia

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

Quemtestar? Factores derisco

ü Sintomas GIü Sintomas ou sinais de má absorção (A. ferropénica)ü Elevação transaminasesü Estatura baixaü Estomatite aftosa e hipoplasia dentária

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

Serologias

• Falsos positivosü DAIü DI

ØACanti-gliadina

(FP20%)

• Falsos negativosü Défice IgAü Sob dieta

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

EDAHISTOLOGIA

Marshmodified

(Oberhuber)

Histologiccriterion

CorazzaIncreasedintraepithelial

lymphocytes*Crypthyperplasia Villousatrophy

Type0 No No No None

Type1 Yes No No GradeA

Type2 Yes Yes No

Type3a Yes Yes Yes(partial) GradeB1

Type3b Yes Yes Yes(subtotal)

Type3c Yes Yes Yes(total) GradeB2

*>40intraepitheliallymphocytesper100enterocytesforMarshmodified;>25intraepitheliallymphocytesper100enterocytesforCorazza

Severidadeclínica≠severidadehistológica

Gradientedecrescentedeseveridade

Biópsias!>4biópsias(1.8%vs 0.7%)

Mesmoemserologiasnegativas

ü Biópsiasduodenaisemmucosaendoscopicamentenormal

ü Distribuiçãoirregularedifusa

2bulbo duodenal+4D2 1vs 2frascos

Múltiplasbiópsias(↑diag.)

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

Únicolocalcomalt.histológicas

biópsiaemD1

Ultra-short CD

D1

9-13%

ü Forma precoce de DC

ü + Jovens

ü < sintomas e alt. lab.

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

].

HLA-DQ2eDQ8

ü Ø teste 1ª linha

ü FR genéticomais importante (99% vs 33% pop. geral)à não suf. para diagnóstico

ü Alto VPN (99%)

ü Usar apenas se:

1. Serologias neg. e histologia equivoca (Marsh I-II)

2. Resultados serológicos e histológicos discrepantes

3. Doentes já sob dieta antes do diag.

4. Não respondedores

Diagnóstico:

1. Clínica

2. Resultados serológicos

3. Biópsias

4. Melhoria/resolução com dieta e exacerbação com re-introdução (PPV 36 e 28%)

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

].

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

5-16%

Alto risco: Doentes sintomáticos,com doenças associadas “típicas” ouhist. familiar

Baixo risco: Doentes assintomáticos,sem hist. familiar e sem evidênciade má absorção

2.DOENÇACELÍACA

• Diagnóstico

• Emdoentesobdietaantesdodiag.

Doençasrelacionadascomoglúten

Ø Sensibilidadeglútennão-Celíacavs DC

ü Processo não alérgico e não imunomediado

ü Sintomas

ü Serologias e hist. neg.

ü HLA-DQ (50%)

ü Diagnóstico de exclusão – “tipo SII”

DiferentePrognóstico

2.DOENÇACELÍACA

• Tratamento

1. Dietaisentadeglúten(centeio,trigo,cevada)à referenciaçãoadietista

§ DC latente

§ SGNC

ü Resposta variável (70%)ü Melhoria dos défices nutricionaisü Redução do risco de neoplasias (linfomas)ü Redução do risco de desenvolver condiçõesAI associadas

2.AcetatoLarazotidoà 0.5mg,3xdiaPO

2.DOENÇACELÍACA

• Tratamento

3.Reposiçãodenutrientes

4.Vacinaanti-pneumocócica

1. Dietaisentadeglúten(centeio,trigo,cevada)

2.AcetatoLarazotidoà 0.5mg/dia

ü Ferro e ácido Fólicoü Vit. A, K, D, E, B12ü CU e Zn

Sintomas persistentes ou recorrentes e atrofia vilositária do intestino delgado

a apesar de dieta > 12 M (1-2%)

ü Sintomas persistentes ou recorrentes, alt. laboratoriais ou serológicas após 6-12 M

de dieta

2.DOENÇACELÍACA

• Follow-up

DCnãorespondedora

DCrefractária

2.DOENÇACELÍACA

• Follow-up

Ø 4-6semanasapósiníciodedieta(clínica,analíticaeserológica)àMonitorizaçãoanual

Clínica ü Melhoria dos sintomas a partir da 2ª semana (70%)

Laboratorial ü Défices nutricionais, provas hepáticas

Serologiasü IgA anti-TG (↓6semanas,N3-12mesesem80%)à persistênciaindicativodeingestadeglúten

ü [AC]semrelaçãocomlesãodamucosa

Limitações

2.DOENÇACELÍACA

• Follow-up

Ø 4-6semanasapósiníciodedieta(clínica,analíticaeserológica)àMonitorizaçãoregular

Endoscopiacombiópsias

ü Não consensual

ü Não respondedores

ü Recorrência de DC

2.DOENÇACELÍACA

• Follow-up

2.DOENÇACELÍACA

Nãorespondedores(7-30%)

ü Sintomas, serologias e alterações laboratoriais persistentes após 12 meses

ü 5 categorias

1. Fraca adesão dietética ou ingesta inadvertida

2. Outro diagnóstico

3. Doenças concomitantes

4. DC refractária

5. Jejunite ulcerativa ou linfoma intestinal

2.DOENÇACELÍACA

Nãorespondedores1. Fraca adesão ou ingesta acidental

ü >doscasos(35-50%)

ü Históriadietética

ü AcetatoLarazotido2. Outro diagnóstico

2.DOENÇACELÍACA

Nãorespondedores

3.Doençasconcomitantes

(17%)

ü Intolerância à lactulose, SII

ü Insuficiência pancreática

ü Colite microscópica (4%)

4. DC refractária (1-2%)

ü Tipo 1- Pop. de linfócitos intraepiteliais normal (93-96% sobrevida aos 5 anos)

vs

ü Tipo 2- Pop. de linfócitos intraepiteliais pré-maligna (44-58% sobrevida aos 5 anos)

ü Doença severa e commau prognóstico

ü Causa desconhecida

ü Tx médica adjuvante a dieta (NP, corticoterapia, imunomodeladores)

2.DOENÇACELÍACA

Nãorespondedores

3. Doenças concomitantes

4. DC refractária

ü DC refractária não respondedora à terapêutica imunossupressora

ü Células T monoclonais malignas

ü Úlceras “benignas” jejunais , estenoses intestinais- 33% mortalidade

ü Linfoma: sintomas sistémicos; mau prognóstico, sob. aos 5 anos 10%

5. Jejunite ulcerativa e linfoma intestinal

An approach to the investigation of nonresponsive celiac

disease and refractory celiac disease

2.DOENÇACELÍACA

2.DOENÇACELÍACA

• Prognóstico

ü Aumentoligeironamortalidade

ü Estenoses

ü >riscodeneoplasias(30%)(≈diferentesformas) Regressãodoriscocomdieta

• Linfoma de células T intestinal• ADC intestino delgado• Neoplasia esofágica• Linfomas NH células T e B

1. Introdução

2.Doençacelíacaü Epidemiologiaü Patogéneseü Manifestaçõesclínicasü Diagnósticoü Tratamentoü Follow-upü prognostico


SUMÁRIO

3.1Intolerânciasalimentares-Déficedelactase

Déficedelactase Actividade enzimáticainferiorMáabsorçãodelactose ReduçãodacapacidadeabsortivadointestinodelgadoIntolerânciaàlactose Sintomascausadospelaingestadelactose Lactose Galactose+Glucose

Lactase

ü Congénita,primáriaousecundária

ü Prevalênciaincerta(↑comidade)

ü ↓apartir1ºmêsdevidaà presenteem30%adultos(nãopersistênciaenzimática)

ü ↓em50%daact.enzimáticaà sintomas

ü Hipolactásia vs persistênciaenzimáticaà polimorfismo C/T(CCvs TTvs CT)

3.1Intolerânciasalimentares-Déficedelactase


ü Dor edistensão abdominal

ü Diarreia

ü Flatulência

ü Náuseas evómitos

• Diagnóstico1. Teste respiratório- S 78% E 98% (FP e FN)2. Teste de tolerância à lactose3. Testes genéticos4. Biópsias intestinais

• Tratamento 1. Dieta (12g/dia-1chávena)2. Suplementação enzimática3. Pro-bióticos

TAKEHOME-MESSAGES

DOENÇA CELÍACA

ü Reacção imunomediada com lesão do intestino delgado

ü Idade de apresentaçãovariável

ü Sintomas e alterações laboratoriais GI e não-GI inespecíficas (anemia ferropénica)

ü Diagnóstico: AC IgA tTG (IgG na deficiência de IgA) + EDA com biópsias

ü HLA-DQ2 e DQ8 à apenas se diag. duvidoso

ü Tratamento: dieta e correcçãode défices nutricionais àNão tratarDC latente nem SGNC

ü Sensibilidade ao glúten não celíaca (diag. de exclusão)

INTOLERÂNCIAÀLACTOSE

ü Défice de lactaseà relacionado com idade

ü Diagnóstico: teste respiratório

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2ºcursodeactualização emGastrenterologiaeHepatologia

Bibliografia

e intolerÂncias...

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