Editorial

Highlights

Metástases cerebrais ................ 1

Metástase cerebral: diagnóstico

pré-tratamento ...........................2

Teoria da cascata .................................. 2

Única ou múltipla .................................. 2

Localização variável ............................... 3

Metástase cerebral: avaliação

pós-tratamento ........................ 4

Estudos funcionais ................................ 4

Perfusão ................................................ 4

Permeabilidade ..................................... 5

Biossegurança no uso de meios

de contraste em ressonância

magnética ................................ 6

impósiosMetástases Cerebrais

Metástases cerebrais

Em maio de 2012 ocorreu, em São Paulo, o 27o Congresso Internacio-nal de Radiologia (ICR 2012) e a 42a Jornada Paulista de Radiologia (JPR), eventos realizados pela Sociedade Internacional de Radiologia (ISR) e pela Sociedade Paulista de Radiolo-gia e Diagnóstico por Imagem (SPR). O ICR acontece a cada dois anos, em diferentes locais do mundo, e teve a ci-dade do Rio de Janeiro como sede em 1977. É o maior congresso da área na América Latina e conta com cerca de seis mil congressistas.

Nesse evento, realizou-se um im-portante simpósio internacional com o tema “Metástases Cerebrais”, que con-tou com palestrantes renomados como Dr. James  Smirniotopoulos, professor de Radiologia, Neurologia e Informá-tica Biomédica da Uniformed Servi-ces University of the Health Sciences de Washington, Estados Unidos, Dra. Lara Brandão, neurorradiologista

da Clínica Radiológica Luiz Felippe Mattoso do Rio de Janeiro, Brasil, e Dr. Francisco Avendaño, Chefe do Ser-viço de Imagem da Clínica Bicentenário, RedSalud CCHC, Santiago, Chile.

Esse simpósio reuniu cerca de 250 congressistas de várias partes do país, e mais pessoas gostariam de ter participa-do, se não houvesse restrição de espaço. Tal concorrido encontro teve como ob-jetivo demonstrar os principais achados de imagem das metástases intracrania-nas que auxiliam no diagnóstico e dis-cutir os métodos avançados de imagem que podem ajudar no diagnóstico dife-rencial entre metástase em progressão e radio/quimionecrose. Houve também uma palestra sobre biossegurança no uso de meios de contraste.

A seguir, os leitores conferem as palestras apresentadas durante esse disputado simpósio.

Boa leitura!Os editores

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Metástase cerebral: diagnóstico pré-trataMento

Em uma palestra muito interes-sante, Dr. James Smirniotopou-los, professor de Radiologia,

Neurologia e Informática Biomédica na Uniformed Services University of the Health Sciences, Washington, Esta-dos Unidos, comentou como a doença metastática do sistema nervoso central é comum. “A estimativa nos Estados Unidos é de onze casos por cem mil pessoas por ano, mas desconfia-se que possa ser maior”, expôs o professor. Essa incidência é quase igual à incidência dos tumores primários. Cerca de um quarto dos pacientes com câncer apresenta me-tástase cerebral, e um terço desses pa-cientes é assintomático. Além disso, há um aumento de incidência de metásta-ses cerebrais à medida que os pacientes sobrevivem às neoplasias primárias por períodos mais longos.

Os indivíduos com esse tipo de metástase podem apresentar sintomas neurológicos devido à presença das metástases (massa) ou à síndrome pa-raneoplásica, mas a convulsão é o sin-toma mais comum, acometendo cerca de um terço dos pacientes.

teoria da cascataA teoria da cascata da doença metastá-tica explica por que nem todas as pes-soas com câncer exibem metástases. Segundo Dr. James, um ponto impor-tante a ser lembrado é que o cérebro não tem vasos linfáticos, portanto as metástases ocorrem por disseminação hematogênica.

Se a neoplasia é gastrointestinal, como em colón, a drenagem sanguínea do órgão acometido é direcionada para a veia porta e, portanto, para o fígado. Dessa forma, as células tumorais em-bolizam para os vasos e são retidas no fígado. Logo, o paciente pode apresen-tar metástases hepáticas de um tumor gastrointestinal antes que a neoplasia chegue a qualquer outro local. Ao en-trarem na circulação venosa sistêmica, essas células são filtradas pelo pulmão. Então, em teoria, e talvez seja verdade patologicamente, todos os pacientes com metástase cerebral têm metásta-se pulmonar. Outra possibilidade, que ocorre com 20% das pessoas, é a pre-sença de um shunt direita-esquerda através de um forame oval patente no coração, que pode desviar a filtragem pulmonar. Quando as células metastáti-cas alcançam o cérebro, a maioria segue para a região da artéria cerebral média, mas há fatores locais que influenciam o crescimento em local específico.

Única ou múltiplaA doença metastática cerebral não tem, necessariamente, múltiplas le-sões. Aliás, pode haver uma única metástase. Quando existia apenas a tomografia computadorizada (TC), estimava-se que cerca de 50% dos ca-sos eram de metástase única, e essa estimativa não se modificou com a ressonância magnética (RM). A razão da manutenção desse número é que a RM pode mostrar uma metástase única nos pacientes em que a TC não demonstra lesão, da mesma forma que a RM demonstra várias metástases em pacientes em que a TC demonstra apenas uma lesão.

Dr. Smirniotopoulos afirmou que isso ocorre em estudos publicados sobre contraste. “Se as doses de con-traste forem dobradas ou triplicadas, a identificação de lesões metastáticas será maior em qualquer paciente, mas também podem ser encontrados mais pacientes considerados sem doença metastática com uma única lesão”, dis-se o professor americano.

Na realidade, a determinação do número de metástases depende da meta. Se houver de quatro a sete me-tástases corticais ou subcorticais, esse paciente pode ser tratado com radia-ção estereotáxica ou com ressecção limitada, porém se houver mais de

dr. James smirniotopoulosProfessor de Radiologia, Neurologia e Informática Biomédica na Uniformed Services University of the Health Sciences, Washington, DC, Estados Unidos

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sete lesões metastáticas, o processo da doença é diferente e não depende do número total de lesões. Portanto, não há rotina para a administração de do-ses de contraste em um paciente com suspeita de doença metastática. Nova-mente, o importante é estar ciente de que o aumento de sensibilidade para detecção de lesões adicionais em um paciente também pode elevar a sensi-bilidade para detectar uma única lesão em um paciente diferente.

Dr. James explicou que a distribuição da doença metastática, teoricamente, é feita pelo fluxo sanguíneo. A maioria do fluxo sanguíneo da região cervical pas-sa pela artéria carótida interna e segue para a artéria cerebral mediana. Cerca de 85% do fluxo sanguíneo é supraten-torial e 15%, infratentorial. Dessa forma, o êmbolo, ao subir, pode ficar retido em um ponto de ramificação ou pode ser

pequeno e se mover para uma distân-cia maior e chegar a um vaso sanguíneo menor e mais periférico. “Sessenta por cento das lesões metastáticas estão na região da artéria cerebral média”, disse o palestrante.

Em relação às lesões multifocais e à disseminação hematogênica, é possível que alguns tumores primários também sejam multifocais, como ocorre com o linfoma do sistema nervoso central. A maioria dos linfomas do cérebro é primária, apenas um a cada seis casos é secundário. Lesões múltiplas também não denotam metástases, e a doença metastática não significa que o pacien-te apresente lesões múltiplas.

localização variávelA localização das metástases é variá-vel. Na verdade, é importante reco-nhecer que a doença metastática do

sistema nervoso central nem sem-pre é no cérebro e que também pode ocorrer em ossos, dura-máter, espaço subaracnoide, parênquima cerebral e plexo coroide. Essas diferentes locali-zações acarretam imagens e diagnós-ticos diferenciais distintos. Além dis-so, a doença metastática pode imitar outros tumores, como o meningioma.

“Cânceres são pensados como neo plasias infiltrativas e invasivas. No cérebro, surpreendentemente, a doença metastática é bem demarca-da. Se a lesão for infiltrativa, há gran-de possibilidade de ser um tumor pri-mário e não uma metástase”, concluiu Dr. Smirniotopoulos.

referênciaLevin VA, Leibel SA, Gutin PH. Cancer: principles

& practice of oncology. Philadelphia: Lippincott-

Raven, 1997. p.2022-82.

Dr. James Smirniotopoulos mostra exames de RM com metástases cerebrais de câncer de pulmão.

Highlights

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Dra. Lara Brandão, neurorradio-logista da Clínica Radiológica Luiz Felippe Mattoso, do Rio

de Janeiro, explicou que a radiocirur-gia estereotáxica (RCE), como uma modalidade única ou em associação com radioterapia do cérebro total (RCT), é uma opção de tratamento estabelecida para pacientes com um número limitado de metástases cere-brais. A RCE pode aumentar a sobre-vida média de três a seis meses para aproximadamente 8 a 12 meses. A efi-cácia da RCE é bem documentada.

Entretanto, após o procedimento radiocirúrgico, são necessários sema-nas ou meses antes que a alteração no tamanho do tumor seja clara na resso-nância magnética (RM). Além disso, alguns tumores podem não diminuir, e outros podem até aumentar após o tratamento, porém esse aumento pode não estar relacionado à progressão do tumor, mas à necrose central induzida pela radiação1. Cerca de um terço das lesões apresenta aumento no tamanho após a RCE, e a RM convencional não

permite determinar se houve falha no tratamento ou se o aumento foi cau-sado pela radiação, resultando em di-ficuldade na conduta do paciente. Na maioria dos casos em que há aumento do tamanho, a histopatologia é com-patível com inflamação e necrose por radiação, sem evidência de novo cres-cimento do tumor2.

estudos funcionaisPara auxiliar na conduta dos pacien-tes com metástases cerebrais tratados com RCE, utilizam-se os estudos fun-cionais, que facilitam o diagnóstico diferencial entre necrose induzida pela radioterapia e metástase. Assim, são empregados exames de ressonân-cia funcional, como espectroscopia, difusão, perfusão e permeabilidade. Como não há consenso com relação à sensibilidade e à especificidade diag-nóstica desses métodos funcionais, to-dos os métodos devem ser usados em conjunto para se chegar a um diagnós-tico mais preciso.

A espectroscopia de prótons pode dar resultados conflitantes, já que au-mento da colina, tão característico de lesão tumoral, pode ser visto também na radionecrose devido a morte celu-lar e astrogliose. Portanto, os resulta-dos da espectroscopia não devem ser analisados isoladamente. Não é pos-

sível confiar em um único método”3, afirmou a médica.

Outro método disponível é o coe-ficiente de difusão aparente (CDA). Segundo Dra. Lara, precisar o CDA do tecido por imagens de RM é rápi-do, fácil, acessível e é uma modalida-de diferente das técnicas de imagem convencionais utilizadas. Além disso, as alterações no CDA ocorrem antes das alterações no tamanho da lesão. A limitação desse método é que não es-tão determinadas suas especificidade e sensibilidade, o que pode limitar o uso clínico desses dados1.

perfusãoA perfusão é um método útil para a avaliação de pacientes com metástases cerebrais tratados radiocirurgicamen-te”4, explanou a neurorradiologista. Um estudo publicado em setembro de 2011 estabeleceu que a perfusão mos-tra melhor sensibilidade e acurácia na diferenciação de recorrência tumoral da lesão por radiação quando com-parada com a espectroscopia3. “Nos pacientes com metástases cerebrais es-peramos alta perfusão e baixo percen-tual de recuperação de sinal da curva de perfusão devido à ausência de bar-reira hematoencefálica, enquanto na radionecrose a perfusão é baixa e o percentual de recuperação de sinal da

dra. lara brandãoClínica Radiológica Luiz Felippe Mattoso, Rio de Janeiro, BrasilCRM-RJ 52.56623-7

Metástase cerebral: avaliação pós-trataMento

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curva de perfusão é melhor do que na metástase”5, esclareceu a palestrante.

Dra. Lara falou, também, sobre qual sequência de perfusão seria mais adequada, gradiente eco ou spin eco. Em geral, o gradiente eco é melhor, entretanto, em alguns casos, o spin eco denota melhor desempenho. O gra-diente eco é mais sensível aos grandes vasos sanguíneos que caracterizam neoplasias malignas e agressivas. “En-tretanto, em situações em que a lesão está próxima ao osso, ou na fossa pos-terior, ou com muitos efeitos de susce-tibilidade relacionados à presença de sangue e cálcio, o estudo de perfusão com spin eco exibe melhor desempe-nho do que o estudo com gradiente eco”, disse a médica.

permeabilidadePode-se, ainda, realizar outro estu-do funcional, a permeabilidade capi-lar. Em lesões metastáticas, em que a BHE está ausente, o contraste atinge rapidamente a lesão de modo que a permeabilidade mostra-se alta. Já em pacientes com necrose induzida pela radioterapia, a permeabilidade capi-lar é baixa e a curva de permeabilida-de mostra ascensão lenta e gradual. De acordo com a neurorradiologista, “para termos certeza de que a permea-bilidade capilar da lesão está aumenta-da, é necessário comparar a curva da permeabilidade da lesão com a curva do parênquima normal, que não tem permeabilidade e apresenta valores próximos à linha de base”. Nos casos

em que a lesão está junto ao leito ci-rúrgico e há grande susceptibilidade magnética, a permeabilidade tem de-sempenho melhor do que a perfusão para esclarecimento diagnóstico.

Em conclusão, Dra. Lara afirmou que “em casos de metástases cerebrais, que são lesões potencialmente fatais, o melhor é realizar todos os exames de RM: espectroscopia, imagens pon-deradas em difusão e CDA, mapas e curvas, tanto de perfusão quanto de permeabilidade, para um diagnóstico mais preciso”.

referências1. Huang CF,  Chou HH,  Tu HT,  Yang MS,  Lee

JK,  Lin LY. Diffusion magnetic resonance imaging as an evaluation of the response of brain metastases treated by stereotactic radiosurgery. Surg Neurol. 2008 Jan;69(1):62-8.

2. Patel TR, McHugh BJ, Bi WL, Minja FJ, Knisely JP,  Chiang VL. A comprehensive review of MR imaging changes following radiosurgery to 500 brain metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Nov-Dec;32(10):1885-92.

3. Huang J,  Wang AM,  Shetty A,  Maitz AH,  Yan D,  Doyle D,  et al. Differentiation between intra-axial metastatic tumor progression and radiation injury following fractionated radiation therapy or stereotactic radiosurgery using MR spectroscopy, perfusion MR imaging or volume progression modeling. Magn Reson Imaging. 2011 Sep;29(7):993-1001.

4. Hoefnagels FW,  Lagerwaard FJ,  Sanchez E,  Haasbeek CJ,  Knol DL,  Slotman BJ,  Vandertop WP. Radiological progression of cerebral metastases after radiosurgery: assessment of perfusion MRI for differentiating between necrosis and recurrence. J Neurol. 2009 Jun;256(6):878-87.

5. Barajas RF,  Chang JS,  Sneed PK,  Segal MR,  McDermott MW,  Cha S. Distinguishing recurrent intra-axial metastatic tumor from radiation necrosis following gamma knife radiosurgery using dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Feb;30(2):367-72.

dra. lara brandão demonstra diferentes estudos de permeabilidade.

Highlights

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Hoje, há um grande aumen-to no número dos exames por ressonância magnética

(RM). “De acordo com a Sociedade Espanhola de Radiologia Médica (Se-ram), atualmente são realizados cerca de 20 milhões de exames por ano na Espanha e a cada ano esse número au-menta em 20%, além disso, um incre-mento semelhante ocorre na América Latina”, afirmou Dr. Francisco Aven-daño, chefe do Serviço de Imagem da Clínica Bicentenário, RedSalud CCHC, de Santiago no Chile.

Com o objetivo de melhorar o desempenho da RM, emprega-se uma ferramenta muito importante, o agente de contraste. Quando se reali-za a RM cerebral, as lesões intra- ou extra-axiais (metástase ou meningio-ma) podem parecer isointensas antes da administração do contraste; ape-nas nesse caso, as lesões podem ser reconhecidas, contudo é melhor ava-liar as margens e a invasão das estru-turas adjacentes. “Esse agente pode reduzir o limiar de detecção e melho-rar a visualização para uma avaliação

completa da anatomia e das funções de órgãos e sistemas”, explicou o mé-dico chileno.

Os agentes de contraste para RM contendo gadolínio foram concebi-dos para atuar indiretamente sobre o ambiente magnético local, alte-rando os tempos de relaxamento T1 e T2. Gadolínio é um mineral raro com efeito paramagnético que encurta os tempos de relaxamento de prótons em T1 e T2, com predominância do encurtamento de T1 com o contraste na concentração habitual de 100 mi-cromol/kg. Em comparação com os agentes à base de iodo utilizados na tomografia computadorizada, o real-ce das lesões com gadolínio é equiva-lente ou levemente maior.

O contraste é administrado via in-travenosa, rapidamente se distribui no fluido extracelular e é excretado por filtração glomerular. As reações ad-versas são raras quando esse tipo de medicamento é aplicado, porém o ex-travasamento do contraste pode cau-sar necrose e úlcera na pele. A dose é calculada pelo peso do paciente, mas usualmente aplica-se uma seringa preenchida com 10 mL.

“Ao aplicar o contraste, alguns as-pectos do paciente devem ser leva-dos em consideração como histórico de alergias e hipersensibilidade, ar-ritmias, asma ou problemas respira-

tórios, insuficiência renal crônica, anemia e hemoglobinopatias”, alertou Dr. Avendaño. Abaixo constam outros riscos que devem ser considerados:

• carcinogenicidade e mutagenicidade;

• prejuízo à fertilidade (a gadoverseta-mida não é prejudicial nesse aspecto);

• gravidez e lactação;

• a insuficiência renal moderada a grave pode aumentar o risco de fi-brose sistêmica nefrogênica e der-matopatia fibrosante nefrogênica;

• risco de contaminação (é impor-tante o descarte adequado das se-ringas após o uso).

Segundo Dr. Avendaño, na Clí-nica Bicentenário são utilizadas seringas preenchidas de contraste para evitar contaminação por vírus como os da imunodeficiência hu-mana (HIV), da hepatite B (HBV) ou C (HCV). O uso de seringas pre-enchidas de uso único reduziria ou até eliminaria o risco de contamina-ção cruzada entre os pacientes; esse risco está comprovado com uso de frascos multidose1.

referência1. Krause G,  Trepka MJ,  Whisenhunt RS,  Katz

D,  Nainan O,  Wiersma ST,  et al. Nosocomial transmission of hepatitis C virus associated with the use of multidose saline vials. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Feb;24(2):122-7.

dr. Francisco avendañoChefe do Serviço de Imagem da Clínica Bicentenário, RedSalud CCHC, Santiago, Chile.

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severidade decorrente da síndrome hepatorenal ou no período perioperatório de transplante hepático. Nestes pacientes, evite o uso de agentes de

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Referências: 1. Rohrer, M et al. Investigative Radiology, Volume 40, Number 11, November 2005; 2. Omniscan™ (bula). Princeton, NJ: GE Healthcare AS; Junho 2007. 3. ProHance® (bula). Princeton, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; maio 2007. 4. Magnevist® (bula). Wayne, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Inc.; junho 2007. 5. MultiHance® (bula). Princeton, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; maio 2007.

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