jaqueline franÇa dos santos - biblioteca digital de teses
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JAQUELINE FRANÇA DOS SANTOS
Estudo biomecânico ex vivo de hemilaminectomia e pediculectomia em coluna
toracolombar canina
São Paulo
2017
JAQUELINE FRANÇA DOS SANTOS
Estudo biomecânico ex vivo de hemilaminectomia e pediculectomia em coluna
toracolombar canina
Tese apresentada junto ao Programa de Pós-
graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da
Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Ciências
Departamento
Cirurgia
Área de concentração
Clínica Cirúrgica Veterinária
Orientador
Prof. Dr. Cássio Ricardo Auada Ferrigno
São Paulo
2017
Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO
(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo)
T. 3521 Santos, Jaqueline França dos FMVZ Estudo biomecânico ex vivo de hemilaminectomia e pediculectomia em coluna
toracolombar canina. / Jaqueline França dos Santos. -- 2017. 97 f. : il. Tese (Doutorado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, São Paulo, 2017.
Programa de Pós-Graduação: Clínica Cirúrgica Veterinária. Área de concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária. Orientador: Prof. Dr. Cassio Ricardo Auada Ferrigno. 1. Descompressão. 2. Biomecânica. 3. Cães. 4. Coluna vertebral. 5. Hérnia de
disco. I. Título.
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome: SANTOS, Jaqueline França dos
Título: Estudo biomecânico ex vivo de hemilaminectomia e pediculectomia em
coluna toracolombar canina
Tese apresentada junto ao Programa de Pós-
graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da
Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Ciências
Data: / /
BANCA EXAMINADORA
Prof(a).Dr(a).___________________________________________________ Instituição:__________________________ Julgamento:_________________ Prof(a).Dr(a).___________________________________________________ Instituição:__________________________ Julgamento:_________________ Prof(a).Dr(a).___________________________________________________ Instituição:__________________________ Julgamento:_________________ Prof(a).Dr(a).___________________________________________________ Instituição:__________________________ Julgamento:_________________ Prof(a).Dr(a).___________________________________________________ Instituição:__________________________ Julgamento:_________________
DEDICATÓRIAS
“Tudo é possível àquele que crê”.
(Jesus Cristo)
“Um dia descobrimos que apesar de viver 100 anos,
esse tempo todo não é suficiente
para realizarmos todos os nossos sonhos,
para dizer tudo o que tem de ser dito...
O jeito é: ou nos conformamos
com a falta de algumas coisas na nossa vida
ou lutamos para realizar todas as nossas loucuras...”
(Mário Quintana)
À Deus
Por guiar e iluminar meu caminho
todos os dias e por todas
as conquistas concedidas
“O valor 'família'
só é possível se estiver associado ao valor 'amor'
e ao conceito 'incondicional”.
(Marcos Ribeiro Ecce Ars)
Aos meus pais, Euclides França dos Santos e Laura de Fátima Afonso dos Santos
Aos meus irmãos e cunhadas,
Kleber França dos Santos, Euclides França dos Santos Junior, Fernanda Mazetti França dos Santos e Wanessa Mendes França dos Santos
Aos meus sobrinhos,
Kaio Mazetti França dos Santos, Arthur Mendes França dos Santos, Heloísa Mazetti França dos Santos, Giovana Mendes França dos Santos
pelo apoio incondicional, confiança e amor
que me possibilitam ser uma pessoa melhor a cada dia
“A maior habilidade de um líder é
desenvolver habilidades extraordinárias
em pessoas comuns”.
(Abraham Lincoln)
Ao Professor Cassio Ricardo Auada Ferrigno
Pela oportunidade de
realizar este sonho
“Pensar é o trabalho mais difícil que existe.
Talvez por isso tão poucos se dediquem a ele”.
(Henry Ford)
Ao mestre e tecnólogo em saúde e especialista em biomecânica
do aparelho locomotor do IOT/HC/FMU/USP
César Augusto Martins Pereira
por ter tornado possível a realização deste trabalho
AGRADECIMENTOS
SANTOS, J. F.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por guiar e iluminar minha vida e por mais esta conquista.
Ao meu orientador e amigo Prof. Cássio Ricardo Auada Ferrigno pela paciência,
dedicação, oportunidade e confiança. Obrigada por todos os ensinamentos
profissionais e pessoais. Espero um dia ser como o senhor, uma referência mundial
dentro da Ortopedia Veterinária. Admiro-te absurdamente por tudo que você é, por
tudo que conquistou e o que seu nome representa na ortopedia. Sempre será meu
mestre!
Ao meu amigo e excepcional colaborador, também conhecido como oráculo, César
Augusto Martins Pereira por ter tornado possível a realização deste trabalho. Muito
obrigada pela inigualável competência, dedicação sem medida e grande paciência
na orientação e auxílio na realização dos testes biomecânicos, organização e
análise dos resultados e escrita do material e método entre outros. Você foi
fundamental para que esse sonho fosse possível. Não tenho palavras para
agradecer tudo que fez por mim. Obrigada pela pessoa e pelo profissional que você
é!!
Ao meu amigo e grande colaborador Alexandre Navarro Alves de Souza por toda
ajuda, muitos ensinamentos e paciência. Excelente pesquisador, você foi
fundamental para a realização deste trabalho. Mesmo que não tenha sido no papel,
você foi meu coorientador nesta pesquisa e se hoje estou recebendo o titulo de
doutora, muito disso devo a você. Admiro-te muito. Obrigada por tudo!
Ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
da Universidade de São Paulo pela oportunidade de realização deste trabalho.
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo
apoio e incentivo imprescindível para a realização deste trabalho e concessão da
bolsa de doutorado (Processo 2013/18806-1).
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela
concessão da bolsa de doutorado nos primeiros cincos meses.
Aos professores Asdrubal Falavigna e Julia Maria Matera pelas sugestões no
exame de qualificação.
Aos meus amigos Kelly Cristiane Ito Yamauchi, Olicies da Cunha, Daniela
Fabiana Izquierdo Caquías, Márcio Poletto Ferreira, Marcos Ishimoto Della Nina
e Vanessa Couto de Magalhães Ferraz muito obrigada por tudo! Vocês foram
meus professores junto com o professor Cássio durante esses anos. Aprendi com
vocês mais que ortopedia, aprendi sobre a vida, sobre convivência, sobre o amor
SANTOS, J. F.
pela profissão e o respeito aos pacientes. Vi em vocês grandes qualidades que, se
um dia, eu possuir metade delas, já estarei muito feliz. São exemplos de humildade
e competência. Vocês são pessoas em que eu me espelho! Parabéns e muito
obrigada!!!
Ao Professor Fernando De Biasi pelos ensinamentos e por ter feito surgir em mim o
amor pela ortopedia. Você é um ótimo professor! Parabéns e obrigada por tudo!
Ao meu grande amigo Artur Gouveia Rocha por tudo que você faz por mim e por
todo apoio sempre. O mundo precisa de mais pessoas como você.
A minha grande amiga Stela Madruga por todos os momentos vividos, amizade,
apoio e pela ajuda na normalização deste trabalho.
As minhas amigas Lizete Cabrera, Letícia da Costa, Claudia Mendes, Martha de
Domênico Oehlmeyer Portilho, Liege Garcia, Fernanda Reggazzi e Tatiana
Mariani pelo amor e amizade sempre.
As minhas amigas Danielle Tiemi Komorizono e Débora Akemi pelo apoio,
amizade, paciência e companheirismo.
A minha amiga Monize Lários Silveira por todas as conversas, viagens, por toda
ajuda, apoio e amizade. Por ser minha primeira e mais dedicada orientada. Continue
sendo essa pessoa maravilhosa, cheia de energia positiva e com o coração do
tamanho do mundo.
A minha amiga Paola Junqueira pelo amor em seus olhos, pelo sorriso lindo e fácil
em seus lábios que contagia, alegra e espalha amor pelo mundo, pelo exemplo de
humildade e carisma. Agradeço a Deus por ter colocado você em minha vida.
A Tereza da Silva Leite pelo carinho, atenção e por me tratar como uma filha.
Aos meus amigos do LOTC, Thales Bregadioli, Renato Cavalcanti e Fernanda
Paes, por todos os momentos vividos, pelos ensinamentos e paciência.
A querida e meiga Aline Macedo pelas fotos utilizadas no trabalho e pelo exemplo
de amor e carinho que coloca em tudo que faz. Você me ensinou muito sobre a vida.
Ao colega Paulo Marinho pelos ensinamentos e auxílio neste trabalho.
A colega Isis dos Santos pelo auxílio nas fotos e vídeos dos ensaios biomecânicos.
A colega Helena Maciel pela edição dos vídeos do ensaio biomecânico.
Ao meu amigo Victor José Vieira Rossetto pelo exemplo de ser humano
sensacional e profissional que é. Obrigada por tudo.
SANTOS, J. F.
A minha amiga e exemplo de profissional Talita Floering Breda Souza. Se um dia
eu for metade da cirurgiã, professora e pessoa que você é, já será fantástico!
Obrigada por tudo!
A professora Denise Tabacchi Fantoni pela pessoa sensacional que é, sempre
bem humorada e engraçada, espalhando alegria por onde passa, exemplo de
humildade, respeito e competência. Obrigada pelo carinho e respeito que sempre
teve por mim. Levarei seu exemplo para toda a vida!
A todos os funcionários do HOVET/FMVZ/USP, em especial Cledson Lelis dos
Santos, Jesus dos Anjos Vieira, José Miron Oliveira da Silva e Otávio
Rodrigues dos Santos pela amizade, ajuda e convivência. Aprendi muito com
vocês!
Aos secretários do Departamento de Cirurgia, Livia Gimenes e Belarmino Ney
Pereira pela ajuda.
Aos meus filhos que sempre cultivaram em mim o amor e o respeito pela minha
profissão. Coloco em cada paciente tratado por mim, o amor e o cuidado que teria
com vocês ou trato como eu gostaria que vocês fossem tratados e isso faz eu ser
melhor em todos os sentidos. Obrigada!
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização deste trabalho.
Nada realizamos sem a colaboração daqueles que nos transmitem com paciência e
dedicação sua experiência de vida e trabalho.
SANTOS, J. F.
RESUMO
SANTOS, J. F. Estudo biomecânico ex vivo de hemilaminectomia e
pediculectomia em coluna toracolombar canina. [Ex vivo biomechanical study of
hemilaminectomy and pediculectomy in canine thoracolumbar Column]. 2017. 97f.
Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia,
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.
Doença do disco intervertebral (DDIV) é uma condição muito comum no cão,
afetando predominantemente as raças condrodistróficas. A DDIV toracolombar é a
causa mais comum de disfunção neurológica em cães. Os sinais associados com o
prolapso de disco podem variar de dor espinhal, paresia a paraplegia e perda da
nocicepção. Dentre as técnicas usadas para descompressão da coluna toracolombar
destacam-se a hemilaminectomia, que envolve a remoção das facetas articulares e
do osso pedicular adjacente, e a pediculectomia, a qual preserva as facetas
articulares e remove o pedículo, em torno do forame intervertebral. O objetivo desse
estudo foi avaliar as características biomecânicas da coluna vertebral toracolombar
canina frente à força de flexão e medir os efeitos desestabilizadores de várias
hemilaminectomias e pediculectomias unilaterais consecutivas entre o segmento
T11 e L2. Foram realizados cinco testes biomecânicos para cada corpo de prova,
sendo o controle no segmento íntegro e após realização de uma, duas, três e quatro
hemilaminectomias ou pediculectomias. Para cada teste, realizou-se 3 repetições
para cálculo da média dos valores obtidos. Foram feitos 19 testes, sendo 10 inclusos
no grupo hemilaminectomia e 9 no grupo pediculectomia. Calculou-se a média das
três repetições da soma das diferenças angulares e da força e a média da altura dos
corpos de prova. Os dados foram analisados pelo programa SPSS v. 20.0 utilizando
o modelo de Equações de Estimações Generalizadas (GEE) com teste de Bonferroni
para as comparações múltiplas, com nível de significância de 5%.
Os resultados permitiram concluir que existe diferença estatística, sendo o valor
maior, com o aumento de número de técnicas descompressivas consecutivas, mas a
desestabilização que levam as técnicas é pequena, de aproximadamente dois graus,
não havendo diferença entre as técnicas.
SANTOS, J. F.
Palavras-chave: Descompressão. Biomecânica. Cães. Coluna vertebral. Hérnia de
disco.
SANTOS, J. F.
ABSTRACT
SANTOS, J. F. Ex vivo biomechanical study of hemilaminectomy and
pediculectomy in canine thoracolumbar spine. [Estudo biomecânico ex-vivo de
hemilaminectomia e pediculectomia em coluna toracolombar canina.]. 2017. 97f.
Thesis (Doctorate in Science) - Faculty of Veterinary Medicine and Animal Science,
University of São Paulo, São Paulo, 2017.
Intervertebral disk disease (IVDD) is extremely common in dogs and typically affects
chondrodystrophic breeds. Thoracolumbar IVDD is the most common cause of
canine neurological dysfunction. Clinical signs associated with disk protrusion may
range from spinal pain to paresis/paraplegia and loss of nociception. Procedures for
thoracolumbar spine decompression include hemilaminectomy and pediculectomy.
Hemilaminectomy involves removal of articular facets and adjacent pedicular bone;
pediculectomy differs from hemilaminectomy in that articular facets are preserved.
This study set out to investigate the biomechanical behavior of the canine
thoracolumbar spine under flexion and measure destabilizing effects of multiple
consecutive unilateral hemilaminectomies and pediculectomies performed at T11
through L2. Test specimens were submitted to five biomechanical tests, as follows:
intact segment (control) and following one, two, three and four hemi laminectomies or
pediculectomies. Nineteen tests were performed in total (10 in the laminectomy and 9
in the pediculectomy group). Tests were repeated three times and mean angle
differences, force values and specimen length calculated. Data were analyzed using
the Generalized Estimated Equations (GEE) method and the Bonferroni test for
multiple comparisons. Statistical analyzes were performed using SPSS software (v.
20.0); the level of significance was set at 5%. Results revealed significant
differences, with higher values reflecting higher numbers of consecutive
decompression procedures. However, destabilization promoted by decompression
techniques investigated was mild (approximately two degrees), and did not differ
significantly between techniques.
Keywords: Decompression. Biomechanics. Dogs. Spine. Herniated disc.
SANTOS, J. F.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Imagens radiográficas do segmento vertebral T10 a L3 a ser testado – São Paulo – 2015 .................................................................................. 55
Figura 2 – Montagem do dispositivo– São Paulo – 2015 .......................................... 56
Figura 3 – Preparação do corpo de prova– São Paulo – 2015 ................................. 57
Figura 4 – Corpo de prova posicionado na máquina de ensaio biomecânico pronto para o início do teste– São Paulo – 2015 ...................................... 59
Figura 5 – Imagem fotográfica do ensaio– São Paulo – 2015 ................................... 61
Figura 6 – Programa de análise mostrando o processamento automático das fotos .......................................................................................................... 62
Figura 7 – Programa de análise mostrando o processamento manual de uma foto ........................................................................................................... 63
Figura 8 – Imagem fotográfica de vértebra lombar ilustrando os locais da realização das técnicas de hemilaminectomia e pediculectomia – São Paulo – 2016 ..................................................................................... 65
Figura 9 – Imagem fotográfica de vértebra lombar ilustrando os locais da realização das técnicas de hemilaminectomia e pediculectomia – São Paulo – 2016 ..................................................................................... 65
Figura 10 – Imagem fotográfica da sequência de hemilaminectomias esquerdas unilaterais realizadas no grupo Hemi após o posicionamento das colunas na máquina de ensaio – São Paulo – 2015 ................................ 66
Figura 11 – Imagem fotográfica após realização da sequência de hemilaminectomias (H1, H2, H3 e H4) esquerdas unilaterais realizadas no grupo Hemi– São Paulo –2015 .......................................... 67
Figura 12 – Imagem fotográfica da sequência de pediculectomias esquerdas unilaterais realizadas no grupo Ped – São Paulo – 2015 ......................... 68
SANTOS, J. F.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –Tabela comparativa da média da diferença angular entre os grupos
Hemi e Ped e dentro dos grupos nos momentos íntegro, 1, 2, 3 e 4 técnicas descompressivas – São Paulo - 2015 ...................................... 71
Tabela 2 – Média da diferença angular, em graus, entre as vértebras T10-T11, T11-T12 e T12-T13 para o grupo Hemi nos momentos íntegro com 1, 2, 3 e 4 técnicas– São Paulo –2015 ................................................... 73
Tabela 3 – Média da diferença angular, em graus, entre as vértebras T13-L1, L1-L2 e L2-L3 para o grupo Hemi nos momentos íntegro com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015 .......................................................... 73
Tabela 4 –Média da diferença angular entre as vértebras T10-T11, T11-T12 e T12-T13 para o grupo Ped nos momentos íntegro com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015 ................................................................... 74
Tabela 5 –Média da diferença angular (graus) entre as vértebras T13-L1, L1-L2 e L2-L3 para o grupo Ped nos momentos íntegro com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015 ................................................................... 74
Tabela 6 –Somatória dos ângulos (graus) entre as vértebras T10-T11, T11-T12, T12-T13, T13-L1, L1- L2 e L2-L3 para o grupo Hemi nos momentos íntegro (INT), com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015 .................... 75
Tabela 7 – Somatória dos ângulos (graus) entre as vértebras T10-T11, T11-T12, T12-T13, T13-L1, L1-L2 e L2-L3 para o grupo Ped nos momentos íntegro (INT), com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015 ....................................................................................................... 75
Tabela 8 – Tabela comparativa da altura (milímetros – mm) e 15% da altura (mm) dos corpos de prova entre os grupos – São Paulo –2015 ............ 76
Tabela 9 – Tabela comparativa dos grupos e das forças (N) – São Paulo –2015 .... 76
SANTOS, J. F.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Gráfico da comparação da soma dos ângulos entre os grupos – São Paulo - 2015 ...................................................................................... 72
Gráfico 2 – Gráfico da comparação da força (N) entre os grupos nos diferentes momentos – São Paulo – 2015 ................................................................ 77
SANTOS, J. F.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 23
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................ 26
2.1 ANATOMIA DA COLUNA TORACOLOMBAR .............................................................. 26
2.2 DISCO INTERVERTEBRAL ........................................................................... 27
2.3 DEGENERAÇÃO DO DISCO INTERVERTEBRAL ........................................ 28
2.4 DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL TORACOLOMBAR ...................... 30
2.4.1 Hansen tipo I ................................................................................................ 31
2.4.2 Hansen tipo II ............................................................................................... 32
2.5 DIAGNÓSTICO ............................................................................................. 33
2.6 TRATAMENTO .............................................................................................. 35
2.6.1 Tratamento cirúrgico .................................................................................. 36
2.6.2 Biomecânica das técnicas cirúrgicas da coluna toracolombar ............. 40
2.6.3 Hemilaminectomia ...................................................................................... 41
2.6.4 Pediculectomia ........................................................................................... 42
3 OBJETIVO ................................................................................................... 44
4 HIPÓTESES ................................................................................................. 46
5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ......................................................................... 48
6 SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA ........................................................................... 50
7 MATERIAL E MÉTODO ............................................................................... 52
7.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................. 52
7.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................................. 52
7.3 CORPOS DE PROVA ......................................................................................... 53
7.4 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL ........................................................................ 53
7.5 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA ............................................................................... 54
7.6 DISPOSITIVO ................................................................................................... 55
7.7 PREPARAÇÃO DOS CORPOS DE PROVA .............................................................. 56
SANTOS, J. F.
7.8 ENSAIOS BIOMECÂNICOS .................................................................................. 59
7.8.1 Fotos ............................................................................................................ 60
7.8.2 Parâmetros analisados .............................................................................. 64
7.8.3 Hemilaminectomia e Pediculectomia........................................................ 64
7.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...................................................................................... 68
8 RESULTADOS ............................................................................................. 71
9 DISCUSSÃO ................................................................................................ 79
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 88
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 90
INTRODUÇÃO
Introdução 23
SANTOS, J. F.
1 INTRODUÇÃO
A cirurgia descompressiva é o principal método de tratamento para cães com
disfunção neurológica secundária a compressão da medula espinhal (VOLL, 2010),
e dentre as técnicas utilizadas destacam-se a hemilaminectomia e a pediculectomia
como sendo as mais utilizadas (BRISSON, 2010). Em muitas situações, existe a
necessidade de uma abordagem ampla por meio da realização de técnicas
cirúrgicas descompressivas consecutivas, diante de pacientes com múltiplas
extrusões do disco intervertebral, no entanto, não se sabe ao certo qual o número de
hemilaminectomias e pediculectomias consecutivas que podem ser realizadas com
segurança biomecânica para o tratamento da doença do disco intervertebral (DDIV).
A degeneração do disco intervertebral e a consequente doença do disco
intervertebral, caracterizada por extrusão (Hansen tipo I) ou protrusão (Hansen tipo
II) do material discal para o interior do canal vertebral toracolombar, provocam a
síndrome neurológica de ocorrência mais comum em cães (BRAUND, 1996;
MARINHO, 2013), com os sinais clínicos variando desde dor leve à paraplegia
(VOLL, 2010).
Os locais mais comumente envolvidos na DDIV são os espaços discais
intervertebrais entre T11 e L2 (SEIM, 2008). O tratamento conservador engloba
repouso, analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia e está indicado para pacientes
com déficits neurológicos leves, como apenas dor (BRISSON, 2010). Já o
tratamento cirúrgico, indicado para pacientes com alterações neurológicas graves ou
apresentando quadro progressivo, resulta em recuperação funcional satisfatória em
90% dos casos, com melhor prognóstico para os cães com menores déficits
neurológicos (FESTUGATTO et al., 2008).
Considerando que a coluna vertebral é uma estrutura tridimensional
complexa, estabilizada pelas vértebras, discos intervertebrais, cápsulas e facetas
articulares, assim como uma série de ligamentos e músculos, as perturbações
dessas estruturas por doenças, traumas ou procedimentos cirúrgicos, podem levar à
instabilidade e deterioração do quadro neurológico. Embora a cirurgia vertebral seja
comumente realizada, em medicina veterinária, existem poucos estudos
Introdução 24
SANTOS, J. F.
investigando os potenciais efeitos desestabilizadores desse tipo de procedimento
abrangendo mais de um espaço intervertebral. Estudos biomecânicos de colunas
vertebrais que forneçam dados confiáveis sobre estabilidade e efeitos de técnicas
cirúrgicas, combinados a experiência clínica, podem fornecer conhecimento
científico para ajudar na tomada de decisão da técnica (CORSE; WALTER; FRIIS,
2003).
A hérnia de disco recorrente pode ocorrer (FORTERRE et al., 2008; STIGEN;
OTTESEN; JADERLUND, 2010) e é relatada em 2,7 a 41,7% dos casos. As
recorrências que ocorrem quatro ou mais semanas após a lesão inicial, estão
localizadas em um espaço de disco diferente da primeira extrusão, mas 87,5% das
recorrências ocorrem em um espaço de disco adjacente a lesão inicial (REYNOLDS;
BRISSON; NYKAMP, 2013). A taxa de recidiva foi de 14,59% (41 casos) no grupo
de 281 cães, observada entre 9 a 51 meses após a cirurgia. Em todos os 41 casos,
a causa da recorrência foi a extrusão de outro disco (NECAS, 1999) e os locais mais
comuns da recidiva foram T11-T12 e T12-T13, que representaram 13 dos 28 (46%)
das lesões. Em geral, em 14 de 28 casos (50%) o disco infrator foi identificado como
o disco localizado imediatamente cranial ou caudal à primeira herniação (DHUPA;
GLICKMAN; WATERS, 1999). Se a lesão recorrente ocorrer em um espaço diferente
e adjacente ao operado inicialmente ou se a distribuição do material se estender por
mais de um espaço intervertebral, existirá a necessidade da realização de técnica
descompressiva em espaços subsequentes e o estudo deve ser útil para orientar a
necessidade de estabilização vertebral posterior nesses casos.
O objetivo deste estudo foi fazer uma análise biomecânica dos efeitos de
múltiplas hemilaminectomias ou pediculectomias unilaterais consecutivas entre o
segmento T11 e L2 da coluna vertebral toracolombar canina sobre a diminuição da
estabilidade presente no segmento intacto e verificar se existe diferença entre as
técnicas e com o aumento do número de espaços intervertebrais estudados.
REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de literatura 26
SANTOS, J. F.
2 REVISÃO DE LITERATURA
A revisão de literatura encontra-se dividida como se segue:
2.1 ANATOMIA DA COLUNA TORACOLOMBAR
As vértebras são compostas de corpo vertebral, arco vertebral (formado pelos
pedículos direito e esquerdo e lâmina dorsal) e pelos processos articulares,
transversos e espinhosos (EVANS; DE LAHUNTA, 2013). Processos articulares
decorrentes do pedículo no aspecto caudal e cranial formam articulações sinoviais
com as vértebras adjacentes. Processos acessórios estendem-se caudolateralmente
aos pedículos. Processos transversos surgem a partir da junção do pedículo e corpo
vertebral e se estendem craniolateralmente na coluna lombar. Processos espinhosos
projetam-se dorsalmente a partir da lâmina vertebral (KERWIN; LEVINE; HICKS,
2012). O corpo vertebral encontra-se ventral aos pedículos e está ligado as
vértebras adjacentes por discos intervertebrais (TOOMBS; WATERS, 2002).
As 13 vértebras torácicas articulam-se com costelas. Os processos
espinhosos das vértebras torácicas cranial a T10 são inclinados caudalmente e os
seguintes são inclinados em sentido oposto. O local desta mudança é denominado
vértebra anticlinal (T11). As vértebras T11 a T13 não possuem processos
transversos. Os processos articulares começam a diminuir de tamanho a partir de
T11 e T12 e são muito menos proeminentes cranialmente a T10-T11. Sete vértebras
lombares são encontradas, o processo transverso de L1 é menor, sendo os demais
processos mais estreitos e longos (KERWIN; LEVINE; HICKS, 2012).
O forame intervertebral é uma abertura ventral entre as vértebras,
ligeiramente cranial aos processos articulares e permite a saída de nervos espinhais
e vasos do canal medular. Um seio venoso encontra-se ao longo do aspecto ventral
do canal espinhal (TOOMBS; WATERS, 2002).
Revisão de literatura 27
SANTOS, J. F.
Estabilidade biomecânica da coluna vertebral depende dos processos
articulares, do disco intervertebral, de músculos e ligamentos. Destes, o disco
intervertebral tem sido demonstrado como o maior responsável pela estabilidade. O
ligamento supraespinhoso, longitudinal dorsal e ventral, interespinhosos, transversos
e ligamentos amarelos, juntamente com o ligamento Intercapital (T2-T11),
contribuem para a estabilidade da coluna vertebral. Alterações discais,
especialmente em combinação com a remoção do processo articular, alteram a
biomecânica da coluna vertebral (KERWIN; LEVINE; HICKS, 2012).
2.2 DISCO INTERVERTEBRAL
Os discos intervertebrais são estruturas que tem função principal conectar as
vértebras, fornecer flexibilidade a coluna e absorver impactos. Estão localizados
entre todos os corpos vertebrais, exceto entre a primeira e a segunda vértebra
cervical e entre as sacrais. Um disco intervertebral (DIV) é composto do ânulo
fibroso externamente e do núcleo pulposo internamente. O núcleo pulposo é uma
estrutura semelhante a um gel em animal jovem e se torna progressivamente
desidratado, perdendo as suas propriedades biomecânicas (TOOMBS; WATERS,
2002; DENNY; BUTTERWORTH, 2006). O ânulo fibroso consiste de faixas de fibras
paralelas oblíquas unindo um corpo vertebral ao adjacente (KERWIN; LEVINE;
HICKS, 2012), sendo sua porção ventral, uma vez e meia mais espessa que a dorsal
(TOOMBS; WATERS, 2002; DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
O núcleo pulposo é composto de aproximadamente 80% de água. Este alto
teor de água serve para transmissão hidráulica de forças de compressão,
proporcionando mobilidade e estabilidade à coluna vertebral. As fibras do ânulo
fibroso proporcionam um reforço quando o DIV sofre rotação axial, flexão e extensão
e compressão axial, sendo as fibras internas mais resistentes à compressão e as
externas à tração (SMOLDERS; FORTERRE, 2015). O ânulo fibroso do disco
intervertebral fornece apoio biomecânico e permite o movimento multidirecional
(TAKEUCHI et al., 1999; TOOMBS; WATERS, 2002).
Revisão de literatura 28
SANTOS, J. F.
As faces craniais e caudais dos discos intervertebrais são formadas por
placas terminais de cartilagem hialina, que cobrem as epífises dos corpos vertebrais
e estão ligadas às lamelas anulares internas (TOOMBS; WATERS, 2002; KERWIN;
LEVINE; HICKS, 2012). A placa cartilaginosa final permite a entrada de nutrientes
para o disco que é avascular (TOOMBS; WATERS, 2002).
O disco intervertebral pode ser considerado como uma almofada cheia de
água que transmite forças de compressão entre os corpos vertebrais e proporciona
mobilidade, bem como estabilidade dos segmentos da coluna vertebral. O DIV
saudável exerce alta pressão de inchaço, que é responsável pela separação de
vértebras contíguas. A separação de vértebras adjacentes cria uma tensão
constante sobre os ligamentos da coluna, impedindo deslocamentos descontrolados
que iriam provocar picos de tensão nas vértebras (SMOLDERS; FORTERRE, 2015).
2.3 DEGENERAÇÃO DO DISCO INTERVERTEBRAL
Degeneração do DIV é um processo fisiológico que ocorre com o
envelhecimento. A função fisiológica do DIV, uma estrutura essencial à coluna
vertebral, é em grande parte dependente da qualidade da sua matriz extracelular e,
por conseguinte, da capacidade das suas células constituintes em sintetizar,
remodelar e manter uma matriz bioquimicamente saudável (BRISSON, 2010).
A degeneração envolve alterações celulares significativas e a matriz
deteriora-se como consequência de alterações da composição celular e alteração da
homeostase e das enzimas de regulação da matriz. Esta cascata de acontecimentos
conduz finalmente a falha estrutural do ânulo fibroso, núcleo pulposo e placa
terminal. Uma vez que os componentes individuais do DIV funcionam
sinergicamente, a deterioração de um componente leva à degeneração de outro,
resultando em uma cascata degenerativa que pode levar à DDIV (BERGKNUT et al.,
2013).
Alterações degenerativas do DIV em raças condrodistróficas e não-
condrodistróficas são geralmente referidas como metaplasia condróide e metaplasia
fibrosa, respectivamente (BRISSON, 2010).
Revisão de literatura 29
SANTOS, J. F.
O núcleo pulposo que passa por metamorfose condróide, começa a ser
gradualmente substituído por cartilagem hialina, processo que se inicia na zona
perinuclear (SHARP; WHEELER, 2009) e ocorre com a diminuição progressiva do
teor de proteoglicanos, com conseqüente desidratação e acúmulo de mineral. Esta
degeneração leva à perda da capacidade de suportar pressão de forma homogênea
causando degeneração secundária e em um episódio agudo de tensão mecânica, o
núcleo é expelido rapidamente através de uma ruptura no ânulo. Uma vez que o
núcleo é colocado excentricamente dentro do anel, o núcleo expulso tende a ser
projetado dorsalmente atingindo a medula espinhal. O dano resultante é composto
por vários graus de contusão e compressão medular (KERWIN; LEVINE; HICKS,
2012; SMOLDERS et al., 2013).
Metaplasia condróide ocorre ao longo de toda a coluna vertebral. Um total de
24% a 90% dos dachshunds desenvolvem mineralização de um ou mais DIV, com
uma média de 2,3 discos calcificados por cão. Calcificações têm sido relatadas em
todos os discos, mas os discos da região torácica, especialmente entre T10 e T13,
são mais frequentemente calcificados radiograficamente (BRISSON, 2010). Um fator
biomecânico lógico pode ser a desproporção entre o comprimento da coluna e o
comprimento dos membros. No entanto, não existe correlação entre uma coluna
vertebral relativamente longa e degeneração do DIV nestes cães (SMOLDERS;
FORTERRE, 2015). Levine e colaboradores (2006), em um estudo clínico com 75
dachshunds, relataram que dimensões corporais, como as distâncias médias entre a
primeira vértebra torácica e a primeira vértebra sacral e entre o calcâneo e o tendão
patelar, foram significativamente mais curtas e associadas com maior gravidade da
disfunção neurológica nos dachshunds afetados, quando comparados aos não
afetados. Os resultados sugerem que determinadas dimensões do corpo podem
estar associadas com extrusão ou protrusão aguda toracolombar em dachshunds
com disfunção neurológica grave.
Metaplasia fibrosa é um processo degenerativo relacionado com a idade que
ocorre de forma independente de raça, mas está documentado mais comumente em
cães não-condrodistróficos com 7 anos ou mais (BRISSON, 2010). O núcleo pulposo
sofre degeneração, sendo gradualmente substituído por fibrocartilagem, com
consequente aumento de estresse sobre o anel. O anel sofre desgaste e
degeneração que leva a ruptura de fibras ao longo de um período de meses a anos.
Isso permite a protrusão do núcleo no aspecto dorsal do ânulo, resultando em
Revisão de literatura 30
SANTOS, J. F.
compressão medular (TOOMBS; WATERS, 2002; SMOLDERS et al., 2013). Este
processo se inicia mais tarde e progride mais lentamente do que a degeneração
condróide. Alterações também ocorrem no ânulo fibroso, com perda e fragmentação
das lamelas (SHARP; WHEELER, 2009).
Os cães condrodistróficos tem maior grau de degeneração discal, mas essa
degeneração não pode ser correlacionada com a gravidade dos sinais clínicos
(KRANENBURG et al., 2013).
A degeneração do DIV é um fenômeno comum em cães e pode resultar em
doença, mas também pode ser encontrada em pacientes assintomáticos. Esse
processo degenerativo predispõe a extrusões e protrusões discais, pois déficits na
qualidade e integridade biomecânica do DIV pode levar a falha estrutural da unidade
vertebral funcional e, finalmente, a compressão da medula espinhal (BERGKNUT et
al., 2013).
Com a degeneração crescente, a função estabilizadora do DIV em relação à
biomecânica rotacional, isto é, flexão, extensão, flexão lateral, rotação axial é
perdida, acompanhada de um aumento da mobilidade segmentar da coluna
vertebral. No entanto, nos estágios finais de degeneração do DIV, a frouxidão
diminui e a coluna vertebral reestabiliza como resultado da formação de osteófitos,
espondilose e colapso do espaço intervertebral (BERGKNUT et al., 2013). Em um
estudo biomecânico com 18 cães comparando não condrodistróficos com DIV
normais e condrodistróficos com DIV degenerados, a cirurgia de laminectomia com
nucleotomia na coluna lombar, resultou em uma diminuição significativa da rigidez e
aumento da amplitude de movimento, permitindo concluir que a biomecânica
espinhal difere significativamente entre cães condrodistróficos e não
condrodistróficos e este aspecto deve ser considerado na utilização deste como
modelo para pesquisa biomecânica da coluna vertebral (SMOLDERS et al., 2012).
2.4 DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL TORACOLOMBAR
Os discos intervertebrais podem sofrer degeneração com a idade resultando
em diminuição da mobilidade e estresse em regiões tais como cervical caudal,
toracolombar e lombossacra (KERWIN; LEVINE; HICKS, 2012).
Revisão de literatura 31
SANTOS, J. F.
A DDIV toracolombar é a causa mais comum de disfunção neurológica em
pequenos animais, afeta cães pequenos (NECAS, 1999; SEIM, 2008; FORTERRE et
al., 2010; MCKEE et al., 2010), mas pode afetar também caninos de grande porte
(MACIAS et al.; 2002) e os sinais associados com a doença de disco podem variar
de dor epaxial, paresia a paraplegia e perda da nocicepção (DENNY;
BUTTERWORTH, 2006).
A DDIV toracolombar é associada à degeneração condroide ou fibróide do
núcleo pulposo dos discos intervertebrais, produzindo extrusão ou protrusão,
compressão da medula espinhal e aprisionamento radicular (SEIM, 2008).
Além dos sinais clínicos de paresia ou paraplegia que caracterizam as lesões
da medula espinhal, o material que sofreu extrusão inflama as raízes nervosas e as
meninges, resultando em muita dor e hiperestesia quando a coluna vertebral é
manipulada (LORENZ; KORNEGAY, 2006).
2.4.1 Hansen tipo I
A ruptura total do ânulo fibroso permitirá extrusão de quantidades variáveis de
núcleo pulposo no canal vertebral, esse fenômeno é conhecido como Hansen tipo I e
é mais comum em raças condrodistróficas (BRISSON, 2010).
Os locais mais comumente envolvidos na extrusão de disco são os espaços
discais intervertebrais entre T11 e L2 (SHARP; WHEELER, 2009). Estes locais
perfazem aproximadamente 65 a 75 % de todas as extrusões discais (LORENZ;
KORNEGAY, 2006; SEIM, 2008). Extrusões múltiplas podem ocorrer, mas a
incidência é baixa (AIKAWA et al., 2012b).
As raças mais acometidas são as condrodistróficas, onde o dachshund
apresenta a maior predisposição à doença, o que mostra algum tipo de etiologia
genética ou relação anatômica da coluna com o corpo do animal (ZANG, 2012). Os
teckels têm dez vezes mais risco que todas as outras raças combinadas. Cerca de
80% dos problemas de disco ocorrem em animais entre 3 e 7 anos de idade.
Embora a protrusão de disco ocorra em gatos, é incomum (LORENZ; KORNEGAY,
2006; SEIM, 2008).
Revisão de literatura 32
SANTOS, J. F.
Hansen também descreveu um fenômeno específico associado à
degeneração tipo I com ruptura superaguda do anel de um disco intervertebral
degenerado, ocorrendo juntamente com a propagação do núcleo calcificado no
interior do espaço epidural ao longo de um grande número de vértebras, muitas
vezes sem um notável centro de compressão medular. Trata-se de uma extrusão
aguda não compressiva designada por extrusão tipo III como uma subclasse da
Hansen tipo I. Esta nomenclatura tem sido confundida com a extrusão traumática,
onde pequeno volume de material discal atinge a medula em alta velocidade, após
ruptura superaguda do disco intervertebral, normalmente associada a movimentos
exagerados da coluna vertebral e que ocorre frequentemente em cães atletas,
referida como lesão de disco tipo III (TOOMBS; WATERS, 2002).
2.4.2 Hansen tipo II
A ruptura parcial do ânulo fibroso (camadas internas) acarretará insinuação
do disco causando a protrusão de Hansen tipo II, mais relatado em raças não-
condrodistróficas (DENNY; BUTTERWORTH, 2006; BRISSON, 2010). Essa
protrusão parcial parece causar trauma medular repetitivo causando sinais
lentamente progressivos de compressão da medula espinhal sendo mais comum em
cães idosos de raças de grande porte, mas pode acometer cães de pequeno porte
também. Ocorrem principalmente nas regiões cervicais caudais, lombossacra e
toracolombar (MARINHO et al., 2014).
Em caninos condrodistróficos a extrusão é 11,3 vezes mais frequente que a
protrusão, enquanto que nos pacientes não-condrodistróficos, a extrusão é 1,5
vezes menos frequente que a protrusão (KRANENBURG et al., 2013).
Hansen (1952) provou a existência de um predisposição a protrusão em
dachshund, buldogue francês e pequinês. São raças condrodistróficas e o exame
anatomopatológico de 88 cães mostrou que o prolapso do disco pressupõe a
degeneração e que a degeneração do disco existe na coluna vertebral muito mais
que o número de prolapsos nos permite supor.
Revisão de literatura 33
SANTOS, J. F.
2.5 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico baseia-se na resenha, histórico, sinais clínicos e exames
complementares. O exame neurológico completo é fundamental para localizar e
avaliar a gravidade da lesão (KERWIN; LEVINE; HICKS, 2012).
Os sinais clínicos de extrusão de disco variam de dor à paralisia, com graus
variados de perda da percepção da dor. Embora os cães levemente afetados
possam melhorar com tratamento conservador, os animais com histórico de dor e
paraparesia ou paralisia aguda, os que não respondem ao tratamento conservador e
aqueles pacientes com deterioração neurológica progressiva requerem diagnóstico
por imagem para localização da lesão e cirurgia (VOLL, 2010). Segundo Penning et
al. (2006) o grau de compressão da medula espinhal, avaliado com ressonância
magnética em 67 cães com extrusão toracolombar, não foi associado à gravidade
dos sinais neurológicos e não foi um indicador prognóstico neste estudo.
Henke et al. (2013) relataram em um estudo realizado em 60 cães, que
alterações do exame neurológico por si só, não podem, com precisão, refletir a
extensão do dano estrutural medular em animais com extrusão aguda do disco
intervertebral toracolombar.
A localização de uma hérnia de disco toracolombar é confirmada por imagens
radiográficas, mielográficas, tomografia computadorizada e ressonância magnética
(SEIM, 2008). As radiografias têm acurácia de 51 a 94,7% para correta identificação
do espaço intervertebral afetado, mas não pode ser utilizada isoladamente para
diagnóstico da hérnia de disco porque não fornece informações sobre lateralização
do material herniado, extensão e grau de compressão medular e presença de outras
lesões (BRISSON, 2010). Segundo Olby et al. (1994), a imagem radiográfica
identifica o local exato da lesão em 60 a 70 % dos casos.
O exame radiográfico mostra diminuição do espaço intervertebral, opacidade
do forame intervertebral, discos intervertebrais calcificados, material discal
mineralizado dentro do canal vertebral, colapso das articulações sinoviais, mas não
a hérnia (JENSEN et al., 2008).
A mielografia tem sido a modalidade de imagem padrão para o diagnóstico da
extrusão de disco em cães. A precisão da mielografia para localização da lesão varia
de 72 A 97% e sua acurácia para lateralização da lesão varia de 53% a 100%
Revisão de literatura 34
SANTOS, J. F.
(BRISSON, 2010). Um estudo realizado por Schulz et al. (1998) comparou os
achados clínicos, radiográficos e cirúrgicos da localização da extrusão de DIV em
cães de raças pequenas e concluíram que a lateralização do material foi o fator
menos confiável para determinar o lado para realização da hemilaminectomia. Esse
resultado difere de estudos anteriores que examinaram a confiabilidade da
mielografia para localizar a lesão e sugere ainda que, a cirurgia pode não ser o
padrão para a determinação da localização do DIV herniado, pois, frequentemente, o
mesmo está distribuído bilateralmente no canal e tomografia computadorizada ou
ressonância magnética podem ser necessários para delinear a distribuição.
A tomografia computadorizada (TC) é rápida, tem potencial de formatar as
imagens em outros planos e as imagens tridimensionais melhoram seu valor
diagnóstico. É uma ferramenta diagnóstica sensível e não invasiva que pode ser
utilizada como procedimento único ou adjuvante a mielografia para evitar efeitos
colaterais potenciais (OLBY et al., 2000). A TC é mais sensível do que a mielografia
para localização de extrusões de disco quando comparadas ao padrão ouro
tomografia computadorizada contrastada (NEWCOMB et al., 2012). Lim et al. (2010)
estudaram as características da TC em DDIV toracolombar aguda em cães e
concluíram que ela pode ser útil no diagnóstico em raças condrodistrófitas,na
avaliação do estado do paciente e na identificando de hemorragia epidural
concorrente.
A ressonância magnética (RM) é considerada o melhor método de diagnóstico
para detecção de degeneração discal em cães e para imagem da medula espinhal
cervical, discos e estruturas associada (BRISSON, 2010).
Reynolds; Brisson; Nykamp (2013) compararam a acurácia da mielografia, da
ressonância magnética e do procedimento cirúrgico para localização da extrusão de
disco intervertebral inicial e lesão recorrente e concluíram que, apesar das limitações
da ressonância magnética, houve maior concordância entre os observadores
utilizando ressonância magnética, tanto para a extrusão recorrente como para a
primeira lesão.
Revisão de literatura 35
SANTOS, J. F.
2.6 TRATAMENTO
Tratamento conservador da protrusão ou extrusão do DIV toracolombar
normalmente consiste em repouso em local restrito, antiinflamatórios, relaxantes
musculares, analgésicos e fisioterapia (BRISSON, 2010).
A terapia clínica está indicada para animais que sofrem um episódio inicial de
disfunção neurológica moderada, dor ou para aqueles que possuem outros
problemas clínicos que impeçam a cirurgia (COATES, 2004; LORENZ; KORNEGAY,
2006). Embora a terapia conservadora tenha um bom resultado em cães
apresentando déficits neurológicos leves com hiperpatia, 50% dos pacientes
apresentaram recorrência em 1 a 36 meses após o primeiro episódio (BRISSON,
2010) e cães com incapacidade de deambular são melhor tratados por cirurgia
descompressiva (FORTERRE et al., 2010).
Trinta e sete cães com diagnóstico de DDIV sem percepção à dor profunda
superior a 48 horas e não submetidos ao tratamento cirúrgico foram estudados,
sendo 11 animais (55%) apresentaram recuperação funcional satisfatória, sendo
necessário, um período mínimo de 30 dias do início dos sinais clínicos para
estabelecer um prognóstico quanto ao retorno dos movimentos voluntários
(SANTOS et al., 2011).
Os cães com DDVI toracolombares nos graus IV e V devem ser tratados
cirurgicamente com cirurgia descompressiva, para uma melhor recuperação do
paciente (TUDURY et al., 2004).
Segundo Arias e colaboradores (2007) em um estudo com 45 cães, 69% dos
pacientes estudados, não responderam ao tratamento conservativo e 84% destes,
apresentaram uma recuperação total em curto prazo após o tratamento cirúrgico
com hemilaminectomia. Após esses resultados, concluíram que a classificação da
hérnia de disco toracolombar em graus, de I a V, facilitou a escolha do tratamento e
avaliação dos resultados, considerando a cirurgia descompressiva uma forma efetiva
de tratamento.
Levine et al. (2007) relatou que a taxa de sucesso no tratamento parece maior
com a cirurgia, 37 de 39 pacientes (94,8%) versus terapia médica em 103 de 185
(55,6).
Revisão de literatura 36
SANTOS, J. F.
Hemilaminectomia e fenestração de disco único provou ser efetivo para
tratamento de DDIV toracolombar Extrusões de disco que foram tratadas por
hemilaminectomia e fenestração do disco afetado. Quarenta cães submetidos a
tratamento com a associação das técnicas cirúrgicas, destes, vinte e sete cães (68
por cento) não apresentaram sinais detectáveis de disfunção neurológica ou dor
toracolombar na avaliação final e outros oito cachorros (20 por cento) tiveram
paraparesia ambulatorial leve, mas foram considerados por seus proprietários como
animais de estimação funcionais. Recorrência de sinais neurológicos consistente
com a doença do disco toracolombar foi observado em cinco cães (13 por cento) e
foi resolvido com sucesso completamente em um dos três cães que foram tratados
(SCOTT, 1997).
2.6.1 Tratamento cirúrgico
Descompressão cirúrgica é um procedimento frequentemente utilizado para o
tratamento de extrusão do disco intervertebral toracolombar em cães (HETTLICH;
KERWIN; LEVINE, 2012). Os objetivos do tratamento cirúrgico na doença do disco
intervertebral toracolombar são: a descompressão da medula espinhal, a remoção
do material do interior do canal medular e consequentemente levar a redução do
edema, o alívio da dor e a prevenção de futuras extrusões (TUDURY, 1985; SEIM,
2008).
A fenestração de disco isolada para tratamento de cães com paralisia ou
perda da nocicepção não é recomendada. A descompressão cirúrgica com remoção
do material herniado é uma modalidade de tratamento bem aceita para pacientes
com déficits neurológicos graves ou progressivos, mas também tem sido
recomendada para pacientes com déficits leves ou apenas dor por alguns autores,
pois a existe uma maior chance de recuperação com o tratamento cirúrgico
(BRISSON, 2010).
O tratamento cirúrgico promove recuperação funcional satisfatória de 33 cães
com doença do disco intervertebral toracolombar, sendo que o prognóstico para a
Revisão de literatura 37
SANTOS, J. F.
recuperação funcional, após o tratamento cirúrgico, é melhor quanto menor o grau
de disfunção neurológica (FESTUGATTO et al., 2008).
Os pacientes com distúrbios cirúrgicos da coluna toracolombar podem ser
tratados com laminectomia dorsal, hemilaminectomia, mini-hemilaminectomia,
foraminotomia ou fenestração (SEIM, 2008; FLEGEL et al., 2011). No entanto, a
remoção de protrusões crônicas de disco (Hansen tipo II) pode ser um desafio
usando estes procedimentos pela grande manipulação da medula, sendo a
corpectomia lateral uma opção viável em compressões ventrais (FLEGEL et al.,
2011; MOISSONNIER et al., 2004).
Stigen; Ottesen; Jaderlund (2010) afirmam que quando existe material
calcificado no local da hérnia, é indicada a realização da fenestração no momento da
descompressão cirúrgica para tentar diminuir a probabilidade de recidiva local.
Forterre et al. (2008) afirmam que em doença de disco toracolombar, fenestração do
espaço afetado, previne a extrusão do material de disco restante, reduzindo o risco
de recorrência precoce, em até 6 semanas.
A técnica usada para descomprimir os discos toracolombares geralmente é a
hemilaminectomia, que envolve a remoção das facetas articulares e do osso
pedicular adjacente. Alternativamente, as facetas podem ser preservadas e o
pedículo de osso ventral a elas, removido. A última técnica é quase sempre referida
como laminectomia lateral ou mini-hemilaminectomia e foi descrita por Braund et al.
(1976) (DENNY; BUTTERWORTH, 2006), porém, para outros autores, o termo mais
adequado é pediculectomia (SEIM, 2008; BRISSON, 2010).
Pediculectomia tem como objetivo alcançar descompressão da medula
espinhal através de abordagem menos invasiva, preservando as facetas articulares
e pela remoção de menos osso vertebral. Esse procedimento é mais rápido, fornece
acesso ao aspecto ventral e lateral do canal vertebral, diminui o traumatismo tecidual
durante o acesso cirúrgico e o tempo de recuperação pós-operatório, porém, existe
o risco de maior manipulação da medula espinhal (BRISSON, 2010).
Hemilaminectomia e mini-hemilaminectomia diferem pelo acesso ao canal
vertebral e a quantidade de osso removido. A hemilaminectomia requer a remoção
de uma metade do arco vertebral, incluindo a lâmina, o pedículo e os processos
articulares em um lado da vértebra, e geralmente é realizada através de uma
abordagem dorsal da coluna vertebral. A mini-hemilaminectomia se estende no
mesmo comprimento que a hemilaminectomia, mas preserva os processos
Revisão de literatura 38
SANTOS, J. F.
articulares, removendo os pedículos adjacentes ao forame intervertebral, mas não a
lâmina, removendo a porção do arco vertebral ventral nos processos articulares.
Normalmente é realizada através de uma abordagem lateral ou dorsolateral
(HUSKA, 2012).
Arias et al. (2007) avaliaram os resultados clínicos após realização de cirurgia
descompressiva em 36 cães com doença do disco intervertebral toracolombar e
concluíram que a cirurgia descompressiva (hemilaminectomia), com a retirada do
material do disco do interior do canal vertebral, foi uma forma efetiva de gerar
melhora do quadro funcional, pois 72,2% dos pacientes apresentaram recuperação
total e apenas 5,6% tiveram insucesso no tratamento, sem alteração do quadro
funcional anterior à cirurgia.
Dhupa; Glickman; Waters (1999) mostraram que uma segunda hérnia de
disco que ocorre em um local distinto da lesão inicial é a causa mais comum de
recidiva e que dachshunds têm um risco significativamente maior que outras raças.
Aikawa et al. (2012a) acompanharam 831 cães com doença de disco
intervertebral toracolombar e concluíram que o prognóstico é excelente após o
tratamento cirúrgico com hemilaminectomia e fenestração com dor profunda intacta
em, pelo menos, um dos membros pélvicos ou cauda. A determinação do grau de
disfunção neurológica pode ser utilizada como um indicador de prognóstico para a
recuperação e tempo até deambulação.
Foi encontrado material discal residual em 40 cães estudados, após
hemilaminectomia para tratamento de doença de disco intervertebral toracolombar.
O significado clínico da presença de material residual no canal vertebral ainda não
foi completamente elucidado, entretanto, esse material não foi associado a falhas
em alcançar a recuperação funcional nestes casos (ROACH et al., 2012).
Davis; Brown (2002) pesquisaram indicadores de prognóstico para o tempo
até a deambulação depois de descompressão cirúrgica com laminectomia dorsal ou
hemilaminectomia em 112 cães não deambulatórios com extrusão discal
toracolombar e sugeriram que a recuperação é mais rápida em pacientes com
movimentos voluntários no pré-operatório, pois 96% dos pacientes conseguiram se
movimentar em 3 meses com tempo médio para deambulação de 12,9 dias.
Voll (2010) estudou 30 cães paraplégicos com ausência de dor profunda
inferior e superior a 48 horas, devido à extrusão aguda do disco intervertebral e
concluiu que pacientes com ausência de dor profunda devem ser considerados
Revisão de literatura 39
SANTOS, J. F.
candidatos a cirurgia descompressiva e que o argumento de um prognóstico ruim,
como afirmado em alguns estudos prévios, não se justificou baseado na duração da
ausência de dor profunda antes do procedimento cirúrgico e o retorno da percepção
de dor profunda dentro de quatro semanas pode ser associado com prognóstico
favorável para retorno da locomoção.
Setenta e um cães paraplégicos com DDIV toracolombar e dor profunda
preservada foram tratados com hemilaminectomia e fenestração de pelo menos dois
discos adjacentes com taxa de sucesso de 86% com tempo médio de recuperação
da função motora entre 8 e 10 dias em um tempo médio de 29 meses de
acompanhamento e animais que tinham sinais clínicos por mais de seis dias levaram
significativamente mais tempo para recuperar a capacidade de locomoção, em
media, 6,9 dias adicionais, quando comparados com aqueles que demonstraram
sinais clínicos por menos de seis dias (FERREIRA; CORREIA; JAGGY, 2002).
Complicações em potencial associadas à cirurgia toracolombar dependem do
tipo de cirurgia realizada, do número de locais operados, dos conhecimentos sobre
anatomia regional, da disponibilidade de instrumentos neurocirúrgicos apropriados e
de experiência cirúrgica. Complicações associadas a hemilaminectomia e mini-
hemilaminectomia incluem trauma iatrogênico da medula espinhal, seroma, infecção
e/ou deiscência. Pode ocorrer instabilidade vertebral, fibrose muscular e/ou
contratura sobre a medula espinhal, se forem removidas quantidades excessivas de
lâmina, de facetas articulares e de pedículos (SEIM, 2008). Arthurs (2009) relatou
um caso onde foi realizada mini-hemilaminectomia bilaterais em T12-T13 e
pediculectomia em T13, resultando em instabilidade, detectada radiograficamente
por presença de subluxação vertebral e macroscopicamente por manipulação trans
cirúrgica delicada, após piora do quadro neurológico do paciente, tratado com
estabilização cirúrgica.
Revisão de literatura 40
SANTOS, J. F.
2.6.2 Biomecânica das técnicas cirúrgicas da coluna toracolombar
Panjabi et al. (1998) define instabilidade como a perda da capacidade da
coluna para manter o seu padrão de deslocamento e uma diminuição significativa na
sua capacidade para manter as zonas neutras.
Revés et al. (2012) testaram segmentos T13-L3 de cães não condrodistróficos
e concluíram que a hemilaminectomia associada com o procedimento de
corpectomia lateral parcial, causa instabilidade e, por conseguinte a utilização de
ambas as técnicas, no mesmo espaço intervertebral sem mais estabilização da
coluna vertebral é desencorajado.
Uma avaliação biomecânica de flexão em 4 pontos estudou hemilaminectomia
em múltiplos locais da coluna lombar de cães entre 15 e 30 kg, onde foram
realizadas hemilaminectomia entre L2-L3 (1 EIV), entre L1-L3 (2 EIV) e entre L1-L4
(3 EIV) e hemilaminectomia bilateral entre L2-L3 e entre L1-L3. Os resultados
mostraram que a hemilaminectomia unilateral pode ser realizada ao longo de três
vértebras consecutivas sem produzir instabilidade vertebral significativa, enquanto
que a hemilaminectomia bilateral pode ser realizada ao longo de duas vértebras
consecutivas (CORSE; WALTER; FRIIS, 2003).
Schulz et al.(1996) estudaram as características biomecânicas de 48 colunas
vertebrais toracolombares de cães entre 10 e 25 kg, usando unidade motora
vertebral T13-L1, normais e alteradas cirurgicamente para determinar os efeitos do
trauma cirúrgico à estabilidade lateral e concluíram que fenestrações e
laminectomias em cães, não desestabilizam significativamente o segmento testado à
flexão lateral.
Vicente et al. (2013) avaliaram o efeito de três procedimentos cirúrgicos
(corpectomia lateral esquerda - CL, corpectomia lateral esquerda associada a mini-
hemilaminectomia CL-MH ou associada a hemilaminectomia CL-H) sobre a
biomecânica e colapso intervertebral de uma unidade motora vertebral lombar. A CL
induz significativamente a um aumento da amplitude de movimento na flexão lateral
para o lado da cirurgia e na amplitude lateral total. A CL-MH não altera a
estabilidade da coluna em comparação CL, enquanto ele proporciona um melhor
acesso ao canal espinhal. A CL-H desestabiliza ainda mais a unidade motora
vertebral. O achado de colapso intervertebral seguindo estes procedimentos
Revisão de literatura 41
SANTOS, J. F.
cirúrgicos confirma a importância do disco intervertebral e das facetas articulares na
manutenção de integridade espacial.
2.6.3 Hemilaminectomia
A hemilaminectomia é muito utilizado para expor o canal vertebral em cães e
gatos, sendo a doença do disco intervertebral a causa mais frequente para indicação
desta abordagem. Ela expõe os aspectos laterais, ventral e dorsal da medula
espinhal e do canal vertebral. Após a exposição da coluna vertebral, o espaço
intervertebral correto deve ser confirmado pela contagem a partir de um ponto de
referência anatômico conhecido, muitas vezes, a última costela. O exame
radiográfico é sempre Indicado para verificação de alterações anatômicas que
possam Influenciar a correta localização do espaço intervertebral a ser operado. Os
limites para confecção da hemilaminectomia incluem o aspecto ventral do processo
acessório, a base dorsal do processo espinhoso e a base dos processos articulares
cranial e caudal ao espaço acometido (KERWIN; LEVINE; HICKS, 2012).
A hemilaminectomia está indicada quando a medula espinhal é comprimida
por lesões de massa no canal vertebral lateral, dorsolateral ou ventrolateral. A
hemilaminectomia é preferível à laminectomia porque preserva melhor a integridade
mecânica e estrutural da coluna, é menos traumática e mais cosmética, além de
reduzir a chance de cicatrizes que causem compressão medular. A
hemilaminectomia bilateral pode ser realizada quando a lesão compressiva está em
ambos os lados da medula (SEIM, 2008). Hemilaminectomia tem sido usada por
muitos anos como um procedimento de descompressão da medula espinhal, mas a
remoção de uma compressão localizada ventralmente implica em um alto risco de
lesões iatrogênicas e neste caso, a utilização da corpectomia lateral parcial, talvez
seja mais indicada (RÉVÉS et al., 2012).
Revisão de literatura 42
SANTOS, J. F.
2.6.4 Pediculectomia
A pediculectomia parcial, também chamada de mini-hemilaminectomia é a
abertura do canal realizada em volta do forame intervertebral, preservando os
processos articulares, permitindo um bom acesso à parte ventral do canal vertebral.
É menos invasiva e está indicada para compressões laterais e ventrais ao canal
vertebral (LUBBE; KIRBERGER; VERSTRAETE, 1994). A mini-hemilaminectomia
pode ser facilmente transformada em hemilaminectomia na necessidade de uma
maior abordagem durante o procedimento cirúrgico (SEIM, 2008).
Desvantagens da mini-hemilaminectomia incluem a diminuição da exposição
da medula espinhal e a possibilidade de deixar material do disco residual. Com o
diagnóstico correto, o procedimento pode ser bem sucedido porque o osso pode ser
removido com precisão sobre o local da DDIV (KERWIN; LEVINE; HICKS, 2012). O
que determinará o resultado é a capacidade de retirar o material do interior do canal
vertebral e a escolha da técnica, do conhecimento do tipo de compressão,
localização da mesma e da habilidade do cirurgião (MARINHO et al.,2014).
.
OBJETIVO
Objetivo 44
SANTOS, J. F.
3 OBJETIVO
Comparar as características biomecânicas da coluna vertebral toracolombar
canina frente à força de flexão e medir os efeitos desestabilizadores de múltiplas
hemilaminectomias e pediculectomias unilaterais consecutivas.
HIPÓTESES
Hipóteses 46
SANTOS, J. F.
4 HIPÓTESES
Existe diferença de estabilidade com o aumento do número de
hemilaminectomias no teste não destrutivo de flexão
Existe diferença de estabilidade com o aumento do número de
pediculectomias no teste não destrutivo de flexão
Existe diferença de estabilidade entre as técnicas de hemilaminectomia e
pediculectomia no teste não destrutivo de flexão
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Limitações do estudo 48
SANTOS, J. F.
5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Estudo biomecânico não simula a exigência mecânica real à flexão do
segmento vertebral testado
Estudo ex vivo não possibilita avaliar força em situações de utilização normal
da coluna
Ausência da atuação de forças intrínsecas
Ausência das forças de rotação e extensão
Variação entre raças
Impossibilidade de utilização de cadáveres de cães condrodistróficos para
realização dos testes, já que estes são mais acometidos pela doença do disco
intervertebral
Apenas avaliação radiográfica dos corpos de prova, não realização de
ressonância magnética para avaliação da presença de degenerações discais
e tomografia computadorizada para descartar alterações estruturais na coluna
vertebral
.
SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA
Significância clínica 50
SANTOS, J. F.
6 SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA
Gerar dados biomecânicos que poderão melhorar a compreensão das
alterações causadas pelas duas técnicas descompressivas utilizadas em espaços
intervertebrais consecutivos ou não na coluna toracolombar canina, podendo inferir
se há alguma vantagem ou impeditivo para realização das técnicas abordadas.
MATERIAL E MÉTODO
Material e método 52
SANTOS, J. F.
7 MATERIAL E MÉTODO
Os testes biomecânicos foram realizados no Laboratório de Biomecânica do
Laboratório de Ortopedia e Traumatologia Comparada do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo. O
presente estudo foi aprovado pela “Comissão de Ética no Uso de Animais” (CEUA)
da FMVZ/USP certificado número 3064/2013. Os cadáveres utilizados foram obtidos
de animais que vieram a óbito por causas não relacionadas ao estudo.
7.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram inclusos no trabalho cadáveres de cães com massa corporal de 10 a
22 kg (quilogramas) com idade entre 2 e 9 anos, sem predileção por sexo ou raça e
sem histórico ou diagnóstico radiográfico de alterações ósseas na coluna vertebral.
7.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Atraso ou ausência do disparo da máquina fotográfica após acionamento do
controle remoto na parada de 10 segundos da máquina de ensaio depois do
deslocamento máximo
Posicionamento errôneo dos cilindros refletores nos marcadores durante o
teste
Ausência ou erro de movimentação das partes móveis do dispositivo
Identificação incorreta da amostra ou do número da repetição realizada
Erro na execução da técnica cirúrgica ou na localização do espaço
intervertebral onde a mesma foi executada
Erros de leitura ou leituras anormais da máquina de ensaios
Material e método 53
SANTOS, J. F.
7.3 CORPOS DE PROVA
Foram utilizadas 30 colunas de cadáveres de cães. Todo material biológico foi
obtido dentro de duas horas após a morte ou eutanásia do animal, envolvido em
compressas cirúrgicas embebidas em solução fisiológica 0,9% e conservado em
freezer convencional, com temperatura de -24ºC.
As peças foram obtidas por dissecção romba local. Sendo realizada uma
incisão de pele desde o início da coluna torácica até o final da lombar seguida de
rebatimento da pele. Todos os órgãos internos foram rebatidos após incisão do
músculo diafragma e a coluna desarticulada entre T1-T2 (primeira e segunda
vértebra torácica) e L7-S1 (sétima vértebra lombar e primeira sacral).
O armazenamento das colunas foi feito em embalagens plásticas com
dimensões de 62 cm (centímetros) de altura por 59 cm de largura e identificadas
com canetas de marcação permanente com os dados de identificação do animal.
Dez colunas utilizadas para adequação do método foram chamadas de piloto.
Essas adequações incluíram substituição do método de captação de imagem de
câmera filmadora por máquina fotográfica com maior resolução e detalhamento da
imagem e disparo da máquina por controle remoto; padronização dos marcadores
englobando um espaço intervertebral anterior e um posterior aos locais estudados e
adequação das técnicas cirúrgicas testadas. A massa corporal para inclusão na
pesquisa também precisou ser alterada, uma vez que colunas menores resultaram
em contato do primeiro e do último marcador com o dispositivo, limitando sua
movimentação durante os testes.
Inicialmente, 20 colunas foram inclusas para desenvolvimento do estudo,
entretanto, um corpo de prova foi excluído por erro de leitura da máquina,
totalizando 19 corpos de prova estudados.
7.4 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
Material e método 54
SANTOS, J. F.
Os corpos de prova foram divididos em: grupo Hemi composto por 10 colunas
onde foi realizada a técnica de hemilaminectomia e o grupo Ped, formado por 9
colunas em que foi feita a técnica de pediculectomia.
7.5 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
As colunas foram radiografadas após a coleta para diagnóstico de doenças
ósseas como fraturas e/ou luxações vertebrais, proliferação ou lise óssea vertebral,
calcificações discais, espondilose ventral, opacificação do forame intervertebral,
diminuição dos espaços intervertebrais, entre outros, que pudessem impossibilitar o
uso das mesmas no estudo e imediatamente antes do teste para o posicionamento
dos marcadores (Figura 1). Todos os exames foram realizados utilizando o arco
cirúrgico1 com 70 kV (quilovolts) e 1,4 ma (miliampères) no modo de regulagem
automático.
1 GE HEAL THCARE Modelo Brivo OEC 850
Material e método 55
SANTOS, J. F.
Figura 1 – Imagens radiográficas do segmento vertebral T10 a L3 a ser testado – São Paulo – 2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: A – Projeção látero-lateral. B – Projeção ventro-dorsal. C – Projeção látero-lateral após posicionamento dos 7 marcadores, de T10 a L3.
7.6 DISPOSITIVO
O dispositivo para o ensaio de flexão da coluna era composto por dois copos
com oito parafusos para fixação das extremidades da coluna em cada copo. Esses
copos eram fixados a duas bases articuladas por rolamentos que eram conectadas a
parte móvel superior e a fixa inferior da máquina de ensaios. As bases articuladas
eram mantidas fixas à máquina e os copos eram removidos para a fixação da coluna
e posterior reposicionamento junto às bases articuladas (Figura 2).
A
B
C
Material e método 56
SANTOS, J. F.
Figura 2 – Montagem do dispositivo– São Paulo – 2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: A – Base articulada superior e inferior, respectivamente. B – Copos para fixação das extremidades da coluna. C – Montagem dos copos nas bases articuladas.
7.7 PREPARAÇÃO DOS CORPOS DE PROVA
Os corpos de prova foram descongelados em temperatura ambiente com as
compressas umedecidas com solução fisiológica 0,9%. As vértebras T2, T3, L6 e L7
foram dissecadas, retirando todo tecido mole para posterior fixação com resina
A
B
C
Material e método 57
SANTOS, J. F.
acrílica autopolimerizável2. O segmento proximal foi fixado primeiramente, após
alinhamento do segmento no centro do copo. Após secagem da resina, a mesma foi
invertida e o segmento distal foi fixado da mesma forma após proteção dos copos
com papel alumínio para facilitar a retirada do dispositivo ao final dos testes. Para o
posicionamento da coluna para fixação com resina acrílica, foi utilizado uma barra
com duas presilhas de alumínio que eram fixadas aos copos e a barra presa a uma
morsa por meio de uma base de madeira (Figura 3).
Figura 3 – Preparação do corpo de prova– São Paulo – 2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: A – Corpo de prova na posição dorso-ventral após dissecção de T2, T3, L6 e L7 para fixação com resina acrílica. B – Corpo de prova na posição látero-lateral após dissecção de T2, T3, L6 e L7 para fixação com resina acrílica. C – Suporte para fixação do corpo de prova a resina acrílica.
A resina acrílica foi preparada com a mistura de duas medidas de copos
dosadores do polímero de metilmetacrilato para uma parte do monômero. A coluna
era fixada por oito parafusos em cada copo, dispostos em duas fileiras de parafuso,
sendo quatro parafusos em cada fileira posicionados na porção superior de cada
copo. Realizou-se a inserção de pinos de Steinmann de 1,5 mm de diâmetro e 250
mm de comprimento nos corpos vertebrais, à direita dos processos espinhosos
2 Jet® Acrílico Auto Polimerizante – São Paulo - Brasil
A B C
Material e método 58
SANTOS, J. F.
com auxílio de uma perfuratriz e o posicionamento dos pinos foi direcionado pelo
arco cirúrgico na parte central do corpo vertebral. Os pinos foram posicionados de
T10 a L3, sendo sete pinos, um em cada vértebra. Após fixação das duas
extremidades e posicionamento dos pinos, os copos eram fixados as bases
articuladas presas à máquina de ensaios por dois parafusos em cada copo. O copo
superior era fixo inicialmente, a carga zerada no programa da máquina e com o
deslocamento inferior da parte móvel da máquina para fixação do copo inferior.
A montagem de um pino de Steinmann com dois cilindros cada um deles com
uma extremidade refletora e um espaçador entre os dois cilindros foi chamado de
marcador. Em cada corpo de prova foram colocados sete marcadores posicionados
em T10, T11, T12, T13, L1, L2 e L3. Os cilindros possuíam seis milímetros de
diâmetro e 12 mm de comprimento com furo radial de 1,5 mm de diâmetro por onde
eram fixos aos pinos de Steinmann, uma das extremidades foi coberta com película
refletora e um espaçador de 210 mm de comprimento foi colocado entre os dois
cilindros em cada pino para padronizar a distância entre eles. Um fundo preto foi
colocado atrás dos marcadores para melhorar a localização dos mesmos nas fotos.
Em um plano paralelo ao plano dos marcadores, foi colocado um gabarito
constituído por uma madeira coberta com cartolina preta e três esferas de 15 mm de
diâmetro cada, cobertas com película refletora (Figura 4).
Material e método 59
SANTOS, J. F.
Figura 4 – Corpo de prova posicionado na máquina de ensaio biomecânico pronto para o início do teste– São Paulo – 2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: 1 – Gabarito. 2 – Corpo de prova posicionado na máquina universal. 3 – Marcadores posicionados em T10, T11, T12, T13, L1, L2 e L3. Notar os dois cilindros refletores e o espaçador em cada pino. 4 – Fundo preto para contraste dos marcadores na captação das imagens fotográficas.
7.8 ENSAIOS BIOMECÂNICOS
Os corpos de prova foram submetidos a ensaios biomecânicos não
destrutíveis de flexão nas condições intacto, com uma, duas, três e quatro
hemilaminectomias ou pediculectomias esquerdas consecutivas. Todas as cirurgias
foram executadas por um único cirurgião devidamente capacitado.
1
3 2
4
Material e método 60
SANTOS, J. F.
O primeiro grupo, composto por dez corpos de prova realizada a técnica de
hemilaminectomia, foi chamado de grupo Hemi e no segundo grupo, chamado de
Ped, formado por nove corpos de prova, realizou-se a técnica de pediculectomia. Os
espaços intervertebrais estudados foram T11-T12, T12-T13, T13-L1 e L1-L2. Em
cada situação estudada foram realizadas três repetições.
O dispositivo manteve o corpo de prova na posição vertical no inicio do ensaio
e com o movimento de descensão da parte móvel da máquina de ensaios, o corpo
sofria um arqueamento progressivo graças ao grau de rotação presente nas bases
articuladas. Com a compressão gradativa, os ângulos entre as vértebras
aumentavam no segmento estudado, esse aumento era visualizado através do
afastamento entre os marcadores.
A máquina universal de ensaios utilizada foi KRATOS (modelo KE3000MP,
série M1012931 e célula de carga de 3000 Kg). Os ensaios foram realizados com
cargas entre 0 e 50 Kg a uma velocidade constante de 50 mm/min (milímetros por
minuto). O deslocamento máximo foi padronizado em 15% do comprimento total da
coluna, medido entre os copos superior e inferior antes do inicio do ensaio através
de uma fita métrica. Após o deslocamento máximo, a máquina permanecia parada
por dez segundos para aquisição da imagem fotográfica e retornava a posição zero
com velocidade de retorno de 100 mm/min, esse ciclo se repetiu mais duas vezes.
Os resultados de força e deslocamento, assim como os gráficos gerados, foram
registrados no software Kratos (modelo Tracomp-W95) para posterior análise.
7.8.1 Fotos
Para aquisição das imagens fotográficas, foi utilizada uma câmera3 com
controle remoto que disparava após 2 segundos do aperto do botão. A máquina
fotográfica foi regulada com ISO de 200, tempo de exposição de 1/60 segundos,
abertura do diafragma em 25, zoom de 50 vezes e modo de exposição manual com
flash.
3 Canon® modelo EOS Digital Rebel XT - São Paulo - Brasil
Material e método 61
SANTOS, J. F.
A máquina foi posicionada a 2,2 metros de distância do corpo de prova a um
metro de altura, de maneira que o sensor da máquina fosse mantido paralelo ao
plano dos marcadores e do gabarito. A máquina era disparada por controle remoto
para registro de uma imagem no momento zero, antes do inicio do teste e na parada
de dez segundos após o deslocamento máximo da máquina, registrando duas
imagens por teste, sendo seis imagens após as três repetições. Ao final do teste,
íntegro, uma, duas, três e quatro hemilaminectomias ou pediculectomias, a máquina
fotográfica registrava 30 imagens de cada coluna para posterior análise. Na parte
frontal do dispositivo superior era fixada uma etiqueta autoadesiva amarela com
escrito em cor preta para identificação do corpo de prova e das repetições realizadas
(Figura 5).
Figura 5 – Imagem fotográfica do ensaio– São Paulo – 2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: A – Imagem fotográfica no momento zero, antes do inicio do teste. B – Imagem fotográfica no momento de parada de dez segundos da máquina de ensaio, após o deslocamento máximo.
Com o objetivo de mensurar os ângulos formados entre os marcadores
inseridos nas vértebras utilizando as fotos tiradas durante os experimentos e as
forças máximas registradas nos ensaios mecânicos, foi desenvolvido um programa
Material e método 62
SANTOS, J. F.
de computador na linguagem Delphi (Borland Software Corporation - Austin - EUA)4.
O programa permitia a análise automática das fotos e dos arquivos da máquina de
ensaios Kratos, gerando um relatório com os resultados obtidos.
Na primeira aba do programa, intitulada "Processamento automático", era
possível abrir uma sequência (na ordem cronológica) de fotos referentes ao ensaio
de uma coluna e analisá-las automaticamente, ou seja, o programa procurava em
cada foto, 14 pequenos círculos brancos (marcadores) e 3 círculos brancos maiores
(gabarito) e para confirmar a identificação dos pontos, o programa desenhava sobre
a imagem, círculos verdes sobre os marcadores e círculos azuis sobre o gabarito.
Uma lista era gerada com a identificação do espécime, do grupo, número de
repetição, situação inicial e final (antes e depois da aplicação de carga) e nome da
foto na caixa "Fotos disponíveis" e as coordenadas de todos os pontos encontrados
eram registradas na caixa "Resultados" (Figura 6).
Figura 6 – Programa de análise mostrando o processamento automático das fotos
Fonte: (PEREIRA, C.A.M., 2015)
4 Desenvolvido por César Augusto Martins Pereira
Material e método 63
SANTOS, J. F.
Caso o programa não encontrasse automaticamente todos os pontos em uma
determinada imagem, ou seja, 14 pontos para os marcadores e três para o gabarito,
era possível selecionar manualmente o centro dos pontos não identificados na
segunda aba do programa (Figura 7).
Figura 7 – Programa de análise mostrando o processamento manual de uma foto
Fonte: (PEREIRA, C.A.M., 2015)
Na terceira aba ("Resultados") do programa era possível visualizar uma
planilha com todos os pontos identificados e também iniciar o processamento
automático do cálculo dos ângulos formados entre os marcadores (total de seis
ângulos) e também do cálculo do ângulo formado pelos três pontos do gabarito.
As forças registradas no arquivo geradas pelo programa da máquina de
ensaios Kratos eram analisadas na aba "Kratos" onde era possível abrir os arquivos
da máquina e analisá-los automaticamente para encontrar a força máxima no
instante de deslocamento máximo segundo as três repetições de cada situação
estudada.
Material e método 64
SANTOS, J. F.
7.8.2 Parâmetros analisados
Calculou-se a média das três repetições dos ângulos medidos entre T10-T11,
T11-T12, T12-T13, T13-L1, L1-L2 e L2-L3. Com a somatória do cálculo desses
ângulos em cada momento, foi possível determinar a diferença entre os ângulos das
vértebras antes e depois da aplicação de cargas em todas as situações, que foi
chamada de diferença angular (DA). A média das três repetições da força registrada
no deslocamento máximo foi calculada para o momento íntegro, uma, duas, três e
quatro técnicas de descompressão. A força (entre todos os marcadores) foi
determinada segundo as diferentes técnicas descompressivas. A altura dos corpos
de prova também foi avaliada e comparada entre os grupos.
7.8.3 Hemilaminectomia e Pediculectomia
Foi realizada incisão da gordura subcutânea e fáscia lombodorsal na linha
média dorsal, ligeiramente à esquerda dos processos espinhosos, estendendo-se de
T9 a L4. Incisão ao redor dos processos espinhosos do espaço intervertebral a ser
operado, um anterior e um posterior. Elevação dos músculos epaxiais de suas
fixações na parte lateral dos processos espinhosos, lâmina, faceta articular e
pedículo até o nível do processo acessório usando um elevador de periósteo. A
musculatura foi afastada com quatro afastadores de Gelpi, sendo dois craniais e dois
caudais. Com auxílio de uma goiva foram retirados os processos articular e
acessório para realização da técnica de hemilaminectomia e apenas a remoção do
processo acessório para a pediculectomia (Figuras 8 e 9). Um perfurador elétrico5 de
alta rotação com um cabo de extensão a 10 rotações por minuto e uma fresa
cilíndrica de três milímetros de diâmetro foi utilizada para perfurar o osso cortical
externo e a camada medular e o início da cortical óssea interna. Com uma espátula
dental e pinças Love Kerrison de um e dois milímetros de diâmetro, nas angulações
5 Dremel® modelo 398 Professional digital – São Paulo – Brasil
Material e método 65
SANTOS, J. F.
de 45 e 90 graus, foi retirada a cortical óssea interna para abertura do canal medular
e exposição da medula espinhal.
Figura 8 – Imagem fotográfica de vértebra lombar ilustrando os locais da realização das técnicas de hemilaminectomia e pediculectomia – São Paulo – 2016
Fonte: (MACEDO, A.S., 2016) Legenda: A – Imagem fotográfica de vértebra lombar sendo evidenciado (retângulo) local da região de abertura da técnica de hemilaminectomia. B - Imagem fotográfica de vértebra lombar sendo evidenciado (retângulo) local da região de abertura da técnica de pediculectomia.
Figura 9 – Imagem fotográfica de vértebra lombar ilustrando os locais da realização das técnicas de hemilaminectomia e pediculectomia – São Paulo – 2016
Fonte: (MACEDO, A.S., 2016) Legenda: Imagem fotográfica de vértebra lombar sendo evidenciado local da região de abertura da técnica de hemilaminectomia (linha descontínua) e local de abertura da pediculectomia (linha contínua).
Material e método 66
SANTOS, J. F.
A hemilaminectomia foi feita primeiramente no espaço intervertebral T12-T13
(Hemilaminectomia 1 – H1), após, realizada em T13-L1 (Hemilaminectomia 2 – H2),
T11-T12 (Hemilaminectomia 3 – H3) e por ultimo, entre L1 - L2 (Hemilaminectomia 4
– H4). As hemilaminectomias estenderam-se do processo articular da vértebra
anterior até o espaço imediatamente anterior ao processo articular do espaço
intervertebral posterior (Figura 10 e 11).
Figura 10 – Imagem fotográfica da sequência de hemilaminectomias esquerdas unilaterais realizadas no grupo Hemi após o posicionamento das colunas na máquina de ensaio – São Paulo – 2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: A – Imagem fotográfica de H1. B – Imagem fotográfica de H1 e H2. C – Imagem fotográfica de H1, H2 e H3. D – Imagem fotográfica de H1, H2, H3 e H4. Sendo 1 – Medula espinhal, 2 – Faceta articular, D – Região dorsal à medula espinhal, V – Região ventral à medula espinhal.
Material e método 67
SANTOS, J. F.
Figura 11 – Imagem fotográfica após realização da sequência de hemilaminectomias (H1, H2, H3 e H4) esquerdas unilaterais realizadas no grupo Hemi– São Paulo –2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
Material e método 68
SANTOS, J. F.
A pediculectomia foi realizada no espaço intervertebral T12-T13
(Pediculectomia 1 – P1), após entre T13-L1 (Pediculectomia 2 – P2), T11-T12
(Pediculectomia 3 – P3) e finalmente entre L1-L2 (Pediculectomia 4 – P4). As
pediculectomias estenderam-se do processo acessório anterior até o processo
acessório do espaço posterior ao estudado (Figura 12).
Figura 12 – Imagem fotográfica da sequência de pediculectomias esquerdas unilaterais realizadas no grupo Ped – São Paulo – 2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: A – Imagem fotográfica de P1. B – Imagem fotográfica de P1 e P2. C – Imagem fotográfica de P1, P2 e P3. D – Imagem fotográfica de P1, P2, P3 e P4. Sendo 1 – Medula espinhal, 2 – Faceta articular, D – Região dorsal à medula espinhal, V – Região ventral à medula espinhal.
7.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram digitados os dados no programa Excel e posteriormente exportados
para o programa SPSS v. 20.0 para análise estatística. Foram descritas as variáveis
quantitativas pela média, o desvio padrão e o intervalo de 95% de confiança. Para
Material e método 69
SANTOS, J. F.
avaliar a diferença entre os grupos e entre os ângulos foi utilizado o modelo de
Equações de Estimações Generalizadas (Generalized Estimating Equation, GEE)
com o teste de Bonferroni para as comparações múltiplas. Foi considerado um nível
de significância de 5%.
RESULTADOS
Resultados 71
SANTOS, J. F.
8 RESULTADOS
Os dados correspondem aos ensaios biomecânicos de 19 colunas, sendo 11
machos e 8 fêmeas, 18 animais não apresentavam raça definida e um era da raça
Border Collie. A média de idade foi de 5,67 anos e a de massa corporal foi de 14,72
kg. Para cada corpo de prova foi calculada a média de 3 repetições nas situações
íntegra, com 1, 2, 3 e 4 técnicas descompressivas.
Na Tabela 1 são apresentadas as medidas descritivas e intervalo de 95% de
confiança para a média da soma das diferenças angulares entre as vértebras T10-
T11, T11-T12, T12-T13, T13-L1, L1-L2 e L2-L3 nos momentos íntegro (INT), 1, 2, 3
e 4 técnicas descompressivas. Houve uma diferença estatística entre as médias das
diferenças angulares nos momentos íntegro, 1, 2, 3 e 4 nos dois grupos (Hemi e
Ped) (P<0,001 em todas as comparações pelo teste de Bonferroni). Observamos
que a medida que o ângulo aumenta, a média é maior estatisticamente, sendo o
menor o íntegro e maior o momento 4. Ao compararmos os grupos Hemi e Ped em
cada um dos momentos estudados íntegro, 1, 2, 3 e 4 técnicas descompressivas,
observa-se que não houve diferença estatística.
Tabela 1 - Tabela comparativa da média da diferença angular entre os grupos Hemi e Ped e dentro dos grupos nos momentos íntegro, 1, 2, 3 e 4 técnicas descompressivas – São Paulo - 2015
Hemi Ped
Média (graus)
Desvio padrão IC95% Média (graus)
Desvio padrão IC95% P
INT 34,3a
6,8 30,3-38,3 31,2a
3,0 29,4-33,1 0,169
1 35,2b
6,8 31,2-39,2 32,0b
2,8 30,2-33,7 0,146
2 35,9c
7,0 31,8-40,0 32,3c
2,9 30,5-34,1 0,118
3 36,3d
6,9 32,2-40,3 32,7d
2,9 30,9-34,5 0,118
4 36,8e
7,0 32,7-40,8 33,1e
2,9 31,3-34,8 0,105
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: IC95%: Intevalo de confiança de 95% para a média. P obtido pela análise de Equações de Estimações Generalizadas.
a,b,c,d,eLetras diferentes representam medidas estatisticamente diferentes
entre os ângulos dentro dos grupos.
O gráfico 1 mostra a média da soma dos ângulos para cada momento (íntegro
- INT, com 1, 2, 3 e 4 técnicas descompressivas para os dois grupos Hemi e Ped
(Hemilaminectomia e Pediculectomia).
Resultados 72
SANTOS, J. F.
Gráfico 1 - Gráfico da comparação da soma dos ângulos entre os grupos – São Paulo - 2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
Na tabela 2, apresentam-se as médias das diferenças angulares (DA), em
graus, entre T10-T11, T11-T12 e T12-T13 nas situações íntegras (INT), com 1, 2, 3 e
4 técnicas de descompressão para o grupo Hemi.
Resultados 73
SANTOS, J. F.
Tabela 2 – Média da diferença angular, em graus, entre as vértebras T10-T11, T11-T12 e T12-T13 para o grupo Hemi nos momentos íntegro com 1, 2, 3 e 4 técnicas– São Paulo –2015
T10-T11 (graus) T11-T12 (graus) T12-T13 (graus)
Coluna Grupo INT 1 2 3 4 INT 1 2 3 4 INT 1 2 3 4
1 Hemi 3,3 2,9 2,8 2,8 2,9 7,4 7,3 7,4 7,6 7,3 10,1 10,5 10,7 11,0 10,9
2 Hemi 2,8 2,8 2,7 2,7 2,7 7,1 7,1 7,1 7,6 7,6 8,2 8,5 8,8 8,8 9,0
3 Hemi 3,6 3,7 3,8 3,7 3,7 6,1 6,5 6,5 6,5 6,6 8,2 8,5 8,6 8,7 8,6
4 Hemi 3,8 3,9 3,9 4,0 4,1 6,8 7,1 7,2 7,3 7,4 7,9 8,4 8,4 8,6 8,5
5 Hemi 1,9 1,9 1,8 1,7 1,7 4,7 4,7 4,5 4,6 4,5 6,0 6,7 6,5 6,4 6,4
6 Hemi 3,5 3,7 3,6 3,5 3,6 6,6 6,5 6,5 6,6 6,6 7,6 7,8 7,9 8,1 8,1
7 Hemi 2,4 2,8 3,1 3,1 3,0 5,9 6,1 6,1 6,3 6,3 9,1 10,3 10,0 9,8 10,0
8 Hemi 3,3 3,1 3,1 3,2 3,2 6,9 7,4 7,2 7,6 7,8 8,6 9,6 9,8 9,8 9,7
9 Hemi 1,9 1,7 1,7 1,7 1,9 3,7 4,1 4,2 4,3 4,2 5,6 5,9 5,9 5,9 6,1
10 Hemi 2,8 3,0 3,1 3,2 3,1 2,7 2,9 3,0 3,2 3,2 4,1 4,4 4,6 4,8 4,7
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
Na tabela 3, apresentam-se as médias das diferenças angulares, em graus,
entre T13-L1, L1-L2 e L2-L3 nas situações íntegras (INT), com 1, 2, 3 e 4 técnicas
de descompressão para o grupo Hemi.
Tabela 3 – Média da diferença angular, em graus, entre as vértebras T13-L1, L1-L2 e L2-L3 para o grupo Hemi nos momentos íntegro com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015
T13-L1 (graus) L1-L2 (graus) L2-L3 (graus)
Coluna Grupo INT 1 2 3 4 INT 1 2 3 4 INT 1 2 3 4
1 Hemi 9,8 10,2 10,2 10,5 10,8 7,3 7,3 7,6 7,3 7,5 6,6 6,5 6,8 6,4 6,8
2 Hemi 8,4 8,5 8,8 9,0 8,8 3,4 3,6 3,7 3,7 3,9 4,2 3,7 3,9 3,8 3,9
3 Hemi 10,3 10,3 10,6 11,0 11,2 7,8 8,0 8,3 8,4 8,9 6,2 5,9 6,0 6,3 6,3
4 Hemi 6,6 6,9 6,9 6,9 7,0 4,2 4,8 4,9 4,9 5,0 5,0 4,2 4,1 4,1 4,1
5 Hemi 6,4 6,8 7,1 7,4 7,4 6,7 6,9 7,0 7,0 7,3 6,1 6,0 6,4 6,4 6,6
6 Hemi 6,4 6,5 6,6 6,6 6,8 4,2 4,2 4,4 4,5 4,4 3,5 3,4 3,5 3,5 3,7
7 Hemi 9,7 10,5 11,5 11,8 11,5 7,1 7,2 7,1 7,2 7,9 6,5 5,7 6,0 6,0 6,1
8 Hemi 7,1 7,5 7,8 8,1 8,1 4,5 4,6 4,7 4,6 4,8 4,2 3,7 4,1 4,1 4,4
9 Hemi 6,0 6,3 6,6 6,7 6,7 5,2 5,1 5,3 5,3 5,3 4,1 4,5 4,5 4,5 4,8
10 Hemi 4,6 4,8 4,6 4,7 4,8 4,5 4,5 4,8 4,9 5,1 4,0 3,9 4,0 4,1 4,5
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
Na tabela 4, apresentam-se as médias das diferenças angulares, em graus,
entre T10-T11, T11-T12 e T12-T13, nas situações íntegras (INT), com 1, 2, 3 e 4
técnicas de descompressão para o grupo Ped.
Resultados 74
SANTOS, J. F.
Tabela 4 – Média da diferença angular entre as vértebras T10-T11, T11-T12 e T12-T13 para o grupo Ped nos momentos íntegro com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015
T10-T11 (graus) T11-T12 (graus) T12-T13 (graus)
Coluna Grupo INT 1 2 3 4 INT 1 2 3 4 INT 1 2 3 4
1 Ped 3,1 3,2 3,2 3,4 3,3 5,9 6,3 6,3 6,5 6,6 7,1 7,3 7,5 7,5 7,7
2 Ped 2,7 2,8 2,8 2,8 2,9 8,1 8,4 8,4 8,5 8,5 7,1 7,6 7,4 7,6 7,6
3 Ped 1,2 1,3 1,1 1,3 1,2 7,1 7,3 7,4 7,5 7,5 8,0 8,1 8,2 8,4 8,5
4 Ped 4,2 4,0 4,0 3,9 4,0 3,9 4,2 4,0 4,5 4,4 9,5 9,7 10,1 10,0 10,1
5 Ped 4,8 4,9 4,8 5,1 5,2 7,3 7,8 7,8 8,0 8,0 6,0 6,1 6,3 6,4 6,4
6 Ped 2,9 2,9 2,9 2,9 3,0 8,0 8,3 8,3 8,1 8,3 9,1 9,3 9,4 9,9 10,0
7 Ped 0,4 0,4 0,4 0,2 0,4 7,3 7,1 6,9 7,1 6,9 8,9 9,4 9,5 9,8 9,9
8 Ped 3,1 3,2 3,2 3,1 3,1 5,8 6,2 6,2 6,5 6,5 5,6 5,5 5,9 6,0 5,9
9 Ped 6,2 6,0 5,6 5,6 5,3 3,7 4,1 4,3 4,3 4,5 13,5 13,2 12,9 12,7 12,3
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
A tabela 5 mostra as médias das diferenças angulares, em graus, entre T13-
L1, L1-L2 e L2-L3 nas situações íntegras (INT), com 1, 2, 3 e 4 técnicas de
descompressão para o grupo Ped.
Tabela 5 – Média da diferença angular (graus) entre as vértebras T13-L1, L1-L2 e L2-L3 para o grupo Ped nos momentos íntegro com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015
T13-L1 (graus) L1-L2 (graus) L2-L3 (graus)
Coluna Grupo INT 1 2 3 4 INT 1 2 3 4 INT 1 2 3 4
1 Ped 6,5 6,9 7,2 7,1 7,2 5,6 5,5 5,7 5,7 5,7 5,1 5,0 4,9 5,0 4,9
2 Ped 4,8 5,1 5,7 5,9 5,9 4,1 4,4 4,3 4,3 4,6 3,3 3,4 3,4 3,3 3,3
3 Ped 5,9 6,0 6,1 6,4 6,3 5,1 5,3 5,3 5,3 5,5 3,1 3,1 3,1 3,1 3,0
4 Ped 6,4 6,5 6,8 6,9 7,0 5,0 5,1 5,1 5,2 5,4 3,5 3,2 3,2 3,2 3,2
5 Ped 4,6 4,5 4,7 4,7 4,8 5,1 5,1 5,3 5,2 5,5 3,4 3,4 3,4 3,4 3,5
6 Ped 6,1 6,3 6,3 6,4 6,4 3,5 3,5 3,7 3,8 3,8 2,8 2,5 2,6 2,5 2,8
7 Ped 6,0 6,3 6,8 6,8 6,8 3,6 3,8 3,7 3,8 3,9 1,0 1,2 1,1 1,0 1,1
8 Ped 4,6 4,7 4,8 4,7 4,9 4,5 4,5 4,4 4,5 4,6 3,8 4,0 3,8 3,9 3,9
9 Ped 5,2 5,8 6,2 6,7 7,2 4,3 4,3 4,4 4,5 4,5 3,7 3,8 4,1 4,0 4,2
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
A tabela 6 mostra a somatória dos ângulos, em graus, entre as vértebras T10-
T11, T11-T12, T12-T13, T13-L1, L1-L2 e L2-L3, nas situações íntegra (INT), com 1,
2, 3 e 4 técnicas de descompressão para o grupo Hemi.
Resultados 75
SANTOS, J. F.
Tabela 6 – Somatória dos ângulos (graus) entre as vértebras T10-T11, T11-T12, T12-T13, T13-L1, L1- L2 e L2-L3 para o grupo Hemi nos momentos íntegro (INT), com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015
Coluna Grupo INT
(graus) 1
(graus) 2
(graus) 3
(graus) 4
(graus)
1 Hemi 44,4 44,6 45,6 45,7 46,1
2 Hemi 34,1 34,3 35,1 35,6 36,0
3 Hemi 42,2 43,0 43,9 44,6 45,3
4 Hemi 34,3 35,2 35,3 35,7 36,1
5 Hemi 31,8 33,0 33,4 33,6 33,9
6 Hemi 31,8 32,1 32,5 32,8 33,2
7 Hemi 40,7 42,6 43,8 44,1 44,7
8 Hemi 34,6 36,0 36,7 37,4 37,9
9 Hemi 26,5 27,7 28,2 28,4 29,0
10 Hemi 22,7 23,4 24,2 24,8 25,4
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
A tabela 7 mostra a somatória dos ângulos, em graus, entre as vértebras T10-
T11, T11-T12, T12-T13, T13-L1, L1-L2 e L2-L3, nas situações íntegra (INT), com 1,
2, 3 e 4 técnicas de descompressão para o grupo Ped.
Tabela 7 – Somatória dos ângulos (graus) entre as vértebras T10-T11, T11-T12, T12-T13, T13-L1, L1- L2 e L2-L3 para o grupo Ped nos momentos íntegro (INT), com 1, 2, 3 e 4 técnicas – São Paulo –2015
Coluna Grupo INT
(graus) 1
(graus) 2
(graus) 3
(graus) 4
(graus)
1 Ped 33,2 34,2 34,8 35,1 35,3
2 Ped 30,1 31,5 31,9 32,4 32,8
3 Ped 30,5 31,1 31,3 31,9 32,0
4 Ped 32,5 32,8 33,2 33,6 34,0
5 Ped 31,3 31,8 32,3 32,7 33,4
6 Ped 32,3 32,7 33,1 33,6 34,2
7 Ped 27,1 28,2 28,4 28,7 29,0
8 Ped 27,4 28,1 28,3 28,7 29,0
9 Ped 36,7 37,2 37,5 37,8 38,0
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
Na tabela 8 são comparadas as médias da altura e dos 15% da altura das
colunas entre os grupos em milímetros (mm). Não houve diferença estatisticamente
significativa.
Resultados 76
SANTOS, J. F.
Tabela 8 -Tabela comparativa da altura (milímetros – mm) e 15% da altura (mm) dos corpos de prova entre os grupos – São Paulo –2015
Hemi n= 10
Ped n= 9
P
Altura (mm) 251,5 ± 25,0 280,0 ± 54,3 0,177
15% altura (mm) 37,7 ± 3,7 42,0 ± 8,1 0,177
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Dados apresentados pela média±desvio padrão e comparados pelo teste t de Student para amostras independentes.
Na tabela 9 são apresentadas as medidas descritivas e intervalo de 95% de
confiança para as forças, em Newton (N), nos momentos íntegro, 1, 2, 3 e 4. Dentro
do grupo Hemi houve diferença entre todos os momentos, exceto para os momentos
2, 3 e 4 entre os quais não houve diferença significativa (P=0,999). Dentro do grupo
Ped, houve diferença estatística entre os momentos íntegro e 3 (P=0,043), 1 e 3
(P=0,034) e 1 e 4 (P=0,033). Entre os outros tempos não houve diferença estatística
dentro deste grupo.
Tabela 9 - Tabela comparativa dos grupos e das forças (N) – São Paulo –2015
Hemi Ped
Força Média
(N)
Desvio padrão IC95% Média (N)
Desvio padrão IC95% P
INT 42,7a
4,4 34,1-51,3 46,1a,d
7,4 31,7-60,6 0,689 1 33,7
b 3,1 27,6-39,8 37,0
a 4,6 28,1-46,0 0,549
2 31,4c
3,1 25,4-37,4 36,0a,d,e
4,5 27,1-44,9 0,400
3 31,0c
3,0 25,1-36,9 35,3b,e,f
4,4 26,6-43,9 0,425
4 30,5c
3,0 24,7-36,3 34,9c,d,f
4,2 26,8-43,1 0,386
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015) Legenda: IC95%: Intervalo de confiança de 95% para a média. P obtido pela análise de Equações de Estimações Generalizadas.
a,b,c,d,eLetras diferentes representam medidas estatisticamente diferentes
entre as forças dentro dos grupos.
O gráfico 2 mostra a comparação da força entre os grupos Hemi e Ped nos momentos íntegro, 1, 2, 3 e 4 técnicas descompressivas.
Resultados 77
SANTOS, J. F.
Gráfico 2 - Gráfico da comparação da força (N) entre os grupos nos diferentes momentos – São Paulo –2015
Fonte: (SANTOS, J.F., 2015)
DISCUSSÃO
Discussão 79
SANTOS, J. F.
9 DISCUSSÃO
A hérnia de disco toracolombar é a causa mais comum de disfunção
neurológica em cães (NECAS, 1999; SEIM, 2008; FORTERRE et al., 2010; MCKEE
et al., 2010) e o presente estudo teve como objetivo abordar o tema através de teste
biomecânico. A coluna toracolombar possui uma anatomia específica (TOOMBS;
WATERS, 2002; DENNY; BUTTERWORTH, 2006; EVANS; DE LAHUNTA, 2013),
sendo sua estabilidade biomecânica muito dependente do DIV (KERWIN; LEVINE;
HICKS, 2012; VICENTE et al., 2013). Como o canal medular é estreito nessa região,
a presença de instabilidade poderia causar lesão medular.
O DIV pode sofrer um processo degenerativo que interfere na capacidade de
cumprir sua função fisiológica e na movimentação normal da coluna vertebral,
influenciando outros componentes como ligamentos, articulações e corpos vertebrais
e consequentes alterações biomecânicas podem acontecer (TAKEUCHI et al., 1999;
SHARP; WHEELER, 2009; BRISSON, 2010; BERGKNUT et al., 2013;
KRANENBURG et al., 2013; SMOLDERS; FORTERRE, 2015), podendo resultar em
hérnia de disco (HANSEN, 1952; COATES, 2004; LEVINE et al., 2006; LORENZ;
KORNEGAY, 2006; ROACH et al., 2012; SMOLDERS et al., 2013; MARINHO et al.,
2014).
Um fator importante a ser avaliado é que nos testes realizados, o DIV não foi
removido e nem estava protruído ou extruído. Sendo conhecido que o DIV
desempenha um papel importante na estabilidade à flexão, extensão, arqueamento
lateral e torção axial (TAKEUCHI et al., 1999), deve-se pensar que existindo
instabilidade, mesmo com o disco preservado, poderíamos questionar se essa
estabilidade, que foi considerada pequena, poderia ser clinicamente importante em
pacientes com DDIV, onde o disco encontra-se efetivamente afetado, apesar deste
estudo não ter avaliados os mesmo através de RM.
As raças mais acometidas por esta afecção são as condrodistróficas, onde o
dachshund ou teckel apresenta a maior predisposição à doença (ZANG, 2012), o
estudo biomecânico de cães apenas dessa raça, seria indicado já que pode existir
etiologia genética ou relação anatômica da coluna vertebral com o corpo do animal,
que poderia interferir nos resultados encontrados. A impossibilidade da coleta de
Discussão 80
SANTOS, J. F.
cadáveres somente dessa raça, levou a utilização de cães que vieram a óbito ou
foram eutanasiados por motivos não relacionados ao estudo e os grupos foram
formados por animais sem raça definida, não condrodistróficos, contribuindo para a
homogeneidade dos mesmos. Smolders et al. (2012) afirmaram que coluna vertebral
de cães não condrodistróficos pode servir como um modelo apropriado para estudo
do DIV saudável e que os condrodistróficos seriam uma opção em estudo de DIV
degenerado. Logo, a utilização de cães não condrodistróficos seria interessante e
até indicada em um estudo sobre efeitos desestabilizadores em que a degeneração
discal, poderia interferir na estabilidade da coluna.
A padronização dos corpos de prova é necessária para avaliação mais
fidedigna dos parâmetros que estão sendo estudados. O intervalo de idade
determinado foi entre dois e nove anos de idade para os cadáveres que foram
inclusos, pois o envelhecimento pode causar aumento na rigidez vertebral. O
intervalo de massa corporal estipulada foi entre dez e vinte e dois quilos, sendo a
média do grupo hemilaminectomia de 13,17 kg e a do pediculectomia de 16,77 kg. A
média da altura dos corpos de prova do grupo onde foi realizado pediculectomia
(280 mm) foi maior que a média do grupo hemilaminectomia (251,5 mm), mesmo
considerando que a técnica de pediculectomia preserva mais estruturas anatômicas
que poderiam contribuir com a estabilidade e tendo corpos de provas maiores, os
grupos estudados não apresentaram diferenças em relação à presença de
instabilidade, quando foram comparados, pois a rigidez vertebral apresenta
correlação positiva com o porte do paciente. O sexo não apresenta efeitos
comprovados e não foi considerado (SCHULZ et al., 1996).
Os locais mais comumente envolvidos na extrusão de disco são os espaços
discais intervertebrais entre T11 e L2 (SEIM, 2008; SHARP; WHEELER, 2009).
Estes locais perfazem aproximadamente 65 a 75 % de todas as extrusões discais
(LORENZ; KORNEGAY, 2006; SEIM, 2008). O número total de hérnias encontradas
em 300 pacientes foi de 330. O local da lesão mais comum foi o T12-T13 (28,48%),
seguido por T13-L1 (23,64%), T11-T12 (12,73%) e L1-L2 (11,82%), por esse motivo,
esse local foi escolhido para estudo.
Alguns fatores que podem estar associados como causas de piora precoce,
menos de um mês, do quadro neurológico pós-operatório de cirurgias
descompressivas para tratamento de extrusão de disco na coluna toracolombar são
lesão por instabilidade, extrusão de material discal adicional ao sítio operado e
Discussão 81
SANTOS, J. F.
herniação de disco em outro espaço intervertebral (HETTLICH; KERWIN; LEVINE,
2012). Sendo este um fator importante relacionado à pesquisa sobre a existência de
instabilidade ou não em técnicas descompressivas consecutivas.
Aikawa et al. (2012b) relataram extrusões discais múltiplas, que foram
relatadas em 1,8% (14 de 793 casos), sendo todas elas localizadas entre T11 e L3,
exceto em dois cães com extrusão em L3-L4 e outra L5-L6. Os locais relatados
nesse trabalho como locais em que aconteceram as recidivas são condizentes com
o local estudado e a ocorrência de lesões múltiplas seria um caso em que seria
necessária a realização de técnicas descompressivas em mais de um EIV.
Existem vários exames de imagem que podem ser utilizados, para diagnóstico
e localização da lesão (OLBY et al., 1994; SCHULZ et al., 1998; OLBY et al., 2000;
PENNING et al., 2006; JENSEN et al., 2008; LIM et al., 2010; NEWCOMB et al.,
2012; HENKE et al., 2013; REYNOLDS; BRISSON; NYKAMP, 2013), sendo a
ressonância magnética, o método mais indicado para diagnóstico de degeneração
do DIV, na presente pesquisa, os corpos de prova foram apenas avaliados
radiograficamente, a fim de eliminar quaisquer anormalidades anatômicas,
processos patológicos ou traumáticos, sendo este um fator limitante para avaliação
da presença de degeneração e padronização dos corpos de prova, já que alterações
discais associadas a remoção do processo articular, alteram a biomecânica da
coluna vertebral (KERWIN; LEVINE; HICKS, 2012).
O tratamento conservativo pode ser efetivo em relação à recuperação da
função (SANTOS et al., 2011). Segundo MACIAS et al. (2002), o tratamento não
cirúrgico de DDIV toracolombar, em cães de grande porte, não tem um resultado
satisfatório a um longo prazo e a cirurgia parece ser benéfica e indicada mesmo em
quadros neurológicos leves.
As extrusões de disco foram lateralizadas à esquerda ou à direita no canal
espinhal em 64,85% das lesões (214 de 330 discos). O material de disco herniado
foi encontrado ventral e lateral à medula espinhal em 52 lesões (15,75%), apenas
ventral em 59 lesões (17,88%) e apenas dorsal em 5 lesões (1,52%)(NECAS, 1999).
Um dos fatores observados na escolha da técnica cirúrgica descompressiva a ser
utilizada, é a localização do material discal dentro do canal vertebral, levando em
consideração os dados desse estudo, as técnicas de hemilaminectomia e
pediculectomia são rotineiramente utilizadas por permitirem acesso ao material
Discussão 82
SANTOS, J. F.
extruído na grande maioria desses casos, isto é, lateral ou ventralmente à medula
espinhal.
Hemilaminectomia e pediculectomia são cirurgias descompressivas descritas
na literatura por muitos autores (LUBBE; KIRBERGER; VERSTRAETE, 1994;
DAVIS; BROWN, 2002; FERREIRA; CORREIA; JAGGY, 2002; MOISSONNIER et
al., 2004; TUDURY et al., 2004; ARIAS et al., 2007; VOLL, 2010; FLEGEL et al.,
2011; AIKAWA et al., 2012a; REVÉS et al., 2012). A técnica a ser escolhida pode
depender da natureza da compressão (extradural, intradural e extramedular ou
intramedular), localização circunferencial, segmento anatômico da medula espinhal
afetado, extensão da exposição medular requerida e preferência do cirurgião
(CORSE; WALTER; FRIIS, 2003). As técnicas escolhidas para estudo são muito
utilizadas e poucos trabalhos estudaram sobre a estabilidade da coluna, existindo
poucas informações sobre a possibilidade de realização dessas técnicas em
espaços intervertebrais consecutivos até o presente momento. Hemilaminectomia
como único procedimento não resultou em diminuição da instabilidade em coluna
lombar canina (CORSE; WALTER; FRIIS, 2003), mas quando associada à técnica
de corpectomia lateral, ela mostrou efeito desestabilizador na coluna toracolombar
canina à flexão e extensão.
Os objetivos da cirurgia descompressiva vertebral incluem exposição da
medula espinhal (TUDURY, 1985; FESTUGATTO et al., 2008) e técnicas com menor
influência sobre a estabilidade vertebral também são desejadas (CORSE; WALTER;
FRIIS, 2003). Dentre as técnicas estudadas, ambas possibilitam a exposição do
canal vertebral para retirada do material e quando essas técnicas foram comparadas
em relação à estabilidade angular, não mostraram diferença estatística mesmo
quando a técnica descompressiva foi realizada em quatro espaços intervertebrais
consecutivos unilaterais.
A abordagem dorsal, atualmente utilizada para as técnicas de
hemilaminectomia ou pediculectomia e, em menor escala, a abordagem dorsolateral
foram consideradas apropriadas para exposição do canal medular e remoção do
material herniado. O acesso dorsolateral permite a exposição do arco vertebral, sem
excessiva retração dos tecidos moles, facilitando a localização do espaço
intervertebral afetado (FORTERRE et al., 2008). Para o estudo, foi utilizado o acesso
dorsal pela maior exposição e necessidade também de posicionamento e
manutenção dos marcadores durante todos os ensaios.
Discussão 83
SANTOS, J. F.
Quando hemilaminectomia e mini-hemilaminectomia foram comparadas, os
resultados confirmaram que a diferença na altura do defeito entre as técnicas está
relacionada à remoção dos processos articulares criando um defeito maior ao longo
do canal vertebral dorsal, enquanto não se observou diferença no acesso ao canal
ventral. Nenhum efeito do sítio vertebral foi detectado, sugerindo que nenhum
procedimento proporciona uma vantagem em relação ao outro devido à localização
da lesão ao longo da coluna toracolombar. O material residual ocorre com ambas as
técnicas (HUSKA, 2012). Esses fatores, associados aos resultados dos testes
biomecânicos, possibilitam escolha da técnica de acordo com a preferência e
experiência do cirurgião.
Aikawa; Shibata; Sadahiro (2013) relataram realização de hemilaminectomia e
estabilização com pinos e cimento ósseo ou placa para tratamento de hérnia de
disco toracolombar em 11 cães com melhora da função neurológica em todos os
pacientes. A estabilização foi justificada pela existência de lesão dinâmica
diagnosticada com mielografia sob estresse. Existem relatos como o de Arthurs
(2009) de um caso onde foi realizada mini-hemilaminectomia bilaterais em T12-T13
e pediculectomia em T13, resultando em instabilidade e piora clinica, mas sendo a
literatura muito escassa sobre o assunto e tendo relato de um caso isolado, não
temos alto grau de evidência científica para avaliação das possíveis complicações e
possíveis confundidores.
O estudo biomecânico da unidade vertebral motora possibilita a análise dos
dados para quantificar os efeitos das alterações biomecânicas sofridas pela coluna
vertebral (CORSE; WALTER; FRIIS, 2003). A utilização da unidade vertebral motora
é padronizada para o estudo biomecânico da coluna vertebral, a opção pela não
utilização da mesma, deveu-se pela intenção de manutenção do gradil costal para
verificação também do comportamento biomecânico desta área de transição de um
segmento móvel para um segmento fixo na coluna canina.
Testes biomecânicos não destrutivos avaliando todos os graus de liberdade
vertebrais (flexão, extensão, flexão lateral, torção, compressão e cisalhamento) além
de movimentos vertebrais simultâneos, melhor caracterizariam a biomecânica da
coluna vertebral intacta e o impacto de possíveis alterações cirúrgicas (PANJABI,
1977). As forças atuantes na coluna vertebral são todas essas que podem ser
testadas. As facetas articulares, preservadas na técnica de pediculectomia e não na
de hemilaminectomia, contrapõem mais efetivamente os movimentos de torção,
Discussão 84
SANTOS, J. F.
entretanto, a coluna vertebral canina em movimentação normal, movimenta-se mais
comumente em flexão e em extensão. O ideal seria a realização de todos os graus
de liberdade nos corpos de prova, pois a avaliação de uma única força representa
uma simplificação excessiva dos movimentos complexos normais realizados pela
coluna, mas não existindo essa possibilidade, optou-se pela realização do
movimento mais comumente realizado pela mesma e muito importante para a
locomoção, a flexão. Os segmentos de movimento da espinha vertebral foram mais
flexíveis em flexão do que na extensão (PANJABI; BRAND; WHITE, 1976).
Exame biomecânico de segmentos vertebrais isolados fornecem dados para
quantificar os efeitos da cirurgia. A unidade motora vertebral é o menor segmento
funcional da coluna composta por duas vértebras adjacentes, o DIV e a conexão
ligamentosa. As unidades vertebrais multissegmentares são maiores, com duas mais
unidades motoras vertebrais (CORSE; WALTER; FRIIS, 2003).
O teste de flexão em quatro pontos produz flexão do segmento testado e
permite mensurações destrutivas para avaliação da força vertebral e não destrutivas
para avaliar estabilidade vertebral (CORSE; WALTER; FRIIS, 2003). O teste
utilizado no estudo foi o de flexão da coluna, mas não em quatro pontos, justamente
pela manutenção do gradil costal que impossibilitaria a utilização desta modalidade
de teste. A realização do estudo não destrutivo é justificada pelo objetivo de avaliar
apenas da estabilidade após a realização das técnicas sucessivamente, sendo a
coluna seu próprio controle e isso resulta em maior padronização das amostras. A
opção de não retirada dos corpos de prova da máquina de testes para a realização
das cirurgias, também foi feito para evitar erros que essa manipulação poderia
proporcionar. A realização de três repetições, em cada momento, foi feita para
acomodação da amostra e maior confiabilidade nos resultados encontrados e para o
cálculo da média desses valores. Segundo Revés et al. (2012), para os testes
projetados como não destrutivos, uma TC após os ensaios poderia fornecer
informações sobre lesões na coluna vertebral que não são visíveis
macroscopicamente, sendo considerada esta, uma limitação do estudo.
A amplitude de movimento à flexão encontrada por Revés et al. (2012) foi de
8,4 ± 2,4 graus para a unidade motora funcional intacta, 12,2 ± 2,8 graus no
segmento T13-L3 de cães após realização de hemilaminectomia associada à
corpectomia lateral, valor esse muito menor que o encontrado no presente estudo
para a hemilaminectomia (média de 36,76 graus com 4 técnicas descompressivas e
Discussão 85
SANTOS, J. F.
35,19 com 1 técnica), isso poderia ser explicado por esse estudo ter testado apenas
o segmento, que teria menos mobilidade em cães com massa corporal maior, onde
a resistência seria maior também.
O deslocamento do atuador de 25 mm em unidades motoras vertebrais
multissegmentares lombares caninas, manteve as colunas vertebrais dentro da faixa
fisiológica (elástica) de flexão e extensão (CORSE; WALTER; FRIIS, 2003). Sendo a
faixa de deformação elástica o objetivo do estudo não destrutivo, nosso estudo
trabalhou com valores de deslocamento máximo de 15% da altura dos corpos de
prova, 37,7 e 42 mm para o grupo Hemi e Pedi respectivamente, pois a norma de
ensaios preconizada o encurtamento do corpo de prova durante o ensaio, sendo
esses valores maiores dos que citados anteriormente possivelmente por não ter sido
utilizado teste de flexão em quatro pontos e um maior número de vértebras no
segmento estudado. Hemilaminectomia não diminuiu a rigidez da coluna vertebral
lombar durante a flexão e a extensão. Estes resultados suportam recomendações
clínicas sobre hemilaminectomias consecutivas múltiplas em cães (CORSE;
WALTER; FRIIS, 2003).
Corse; Walter; Friis (2003) avaliaram a realização de três hemilaminectomias
adjacentes e concluíram que não afetam significativamente a estabilidade vertebral
na flexão e extensão extremas na coluna vertebral lombar canina. Apenas o
segmento lombar foi avaliado, podendo ter diferença biomecânica o segmento
toracolombar testado no nosso estudo, sendo este um ponto de transição entre uma
área fixa e uma área móvel. A diferença de metodologia e dados estudados, não
permite a comparação entre vários trabalhos dos dados numéricos sobre
instabilidade, este trabalho aferiu a diferença angular, medido em graus.
O papel relativo da descompressão da medula espinhal associada a
procedimentos de estabilização vertebral é especulativo e o potencial de atrofia do
disco à longo prazo secundária a estabilização vertebral não foi determinada. Por
causa de artefatos metálicos, o uso de RM ou TC de acompanhamento para avaliar
a coluna vertebral teria sido subótima. A mielografia teria evitado este problema; no
entanto, é uma técnica de imagem menos favorável. A estabilização vertebral com
placa proporcionaria atrofia do DIV a longo prazo, evitaria novas protrusões discais e
preveniria qualquer componente dinâmico (flexão e rotação) de compressão da
medula espinhal (MCKEE; DOWNES, 2008).
Discussão 86
SANTOS, J. F.
A instabilidade clínica foi definida como a perda da capacidade da coluna
vertebral sob cargas fisiológicas em manter seu padrão de deslocamento para que
não haja nenhum déficit neurológico inicial ou adicional, nenhuma grande
deformidade e ausência de dor incapacitante (WHITE; PANJABI, 1990).
A desestabilização a que levam as técnicas é pequena, de aproximadamente
dois graus. O padrão de mudança foi muito semelhante quando as duas técnicas
foram analisadas separadamente. Os desvios padrões encontrados foram altos,
mostrando que as diferenças são realmente pequenas, levando ao questionamento
de quanto seriam relevantes clinicamente essas desestabilizações. Essa variação de
dois graus pode representar apenas fadiga dos corpos de prova por causa das
repetições a que foram submetidos. Uma limitação a ser considerada é que, tanto
biologicamente quanto mecanicamente, o ambiente in vivo difere do ambiente in
vitro, logo, os resultados in vitro sobre estabilidade não podem ser comparados
diretamente, mas as conclusões podem ser usadas para determinar a estabilidade
relativa biomecânica provável in vivo (SMOLDERS et al, 2012).
Análises futuras usando sistemas de teste que podem avaliar a estabilidade
vertebral de forma não destrutiva em seis graus de liberdade isolados e em conjunto,
assim como a incorporação dos efeitos da musculatura paravertebral e de vários
graus de degeneração do disco, serão um modelo mais completo de estudo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerações finais 88
SANTOS, J. F.
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Baseado nos resultados obtidos nos ensaios biomecânicos ex vivo não
destrutivos de flexão, realizados em colunas toracolombares caninas, concluiu-se
que não houve diferença quando os grupos hemilaminectomia e pediculectomia
foram comparados e a desestabilização causada pelas mesmas, mesmo em
espaços intervertebrais consecutivos, detectada estatisticamente, é pequena, de
apenas dois graus.
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SANTOS, J. F.
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