intubacion endotraqueal - manejo de la via aerea.pdf

Manejo de la Va

Area

Gunter Callata Cceres

Mdico Especialista en Cuidados Crticos

Dispositivos de entrega

de O2 suplementario

Cul es mi PAO2?

a: Al aire ambiente?

b: Con 0.50 FiO2?

c: Con 0.80 FiO2?

Respuestas:

PAO2 = FiO2 x (P Atm P H20) - PaCO2/RQ

PAO2 = FiO2 X (760 - 43) - PaCO2/0.8

a: PAO2 = .21 X 713 - 40/0.8 = 100

b: PAO2 = .50 X 713 - 40/0.8 = 306

c: PAO2 = .80 X 713 - 40/0.8 = 520

PAO2 PaO2 = 5-10 mmHg

Diferencia Alveolo-arterial de O2

Entonces:

a: PAO2 = .21 X 713 - 40/0.8 = 100

PaO2 = 90-95 mmHg

b: PAO2 = .50 X 713 - 40/0.8 = 306

PaO2 = ?

c: PAO2 = .80 X 713 - 40/0.8 = 520

PaO2 = ?

Curva de disociacin de O2Hb

0 20 40 60 80 100 120 140 1600

20

40

60

80

100

% S

at

PO2 mmHg

0 20 40 60 80 100 120 140 1600

20

40

60

80

100

% S

at

PO2 mmHg

pH

CO2

temp

Curva de disociacin de O2Hb. Desviaciones

DO2 = Gasto cardiaco x (Hb x 1.39 x SatO2)

+ (PaO2 X 0.0031)

(VN : 16 -22 vol %)

DO2 . Oxgeno entregado

Indicaciones

Niveles bajos de PAO2 (ej. Gran Altura, Hipoventilacin)

Hipoxemia (SpO2 < 90%)

Sospecha de hipoxemia

Auemnto del trabajo respiratorio (ej. Tirajes)

Aleteo nasal

Taquipnea

Aumento del trabajo miocrdico (ej. Shock)

Traumatismo encefalo craneano

Sistemas de entrega de O2

Alto flujo (> 30 lts/min)

Mscaras de Venturi

Sistemas de aerosol

Sistemas de humidifacin de alto flujo

Bajo flujo ( < 30 lts/min)

Cnula nasal

Mscara simple

Mscara de reventilacin parcial

Mscara de no reventilacin

Sistemas de bajo flujo

Mscara de reventilacin parcial

Exhalation

ports

O2

Reservoir

Mscara de no reventilacin

O2

Reservorio

Valv. unidireccionales

Sistemas de alto flujo

Sistema FiO2

Cociente

ingreso

(O2/air)

Tasa de

flujo

O2(L/min)

Flujo

Total

(L/min)

Mscaras 0.24 1-25 4 104

de Venturi 0.28 1-10 4 44

0.31 1-7 6 48

0.35 1-5 8 48

0.4 1-3 8 32

0.5 1-1.7 12 32

0.6 1-1 12 24

Aerosol 0.7 1-0.6 12 19

Air entrainment devices

oxygen

room air

exhaled gas

Atelectasias por resorcin

A B A B

100% O2

oxgeno nitrgeno

PO2 =673

PCO2 = 40

PH2O = 47

A B

Despus ~15 minutes,

N2 sanguneo se depleta.

Alveolos mal ventilados

y bien perfundidos y se

atelectasian

Emergencia Mdica

Situacin de peligro o desastre, que

requiere una accin inmediata

......No debemos realizar procedimientos en los

pacientes a menos que seamos capaces de

manejar sus posibles complicaciones..

Emergencias Mdicas

Paro cardiorespiratorio.

Asfixia.

Hemorragia continua grave.

Acceso de la va aerea

Antecedentes Histricos

1543: Vesalio es posible evitar la muerte Debe intentarse abrir un orificio en la traquea e introducir una caa hueca y luego debera soplarse a travez de ella para que el pulmn vuelva a insuflarse.

1880: Macewan realiza la primera intubacin a ciegas.

1913: Jackson realiza la primera intubacin bajo laringoscopia directa.

1944: Rowbotham desarrolla el tubo endotraqueal con manguito insuflable.

Tipos de accesos

*Intubacin orotraqueal a ciegas

*Intubacin orotraqueal con fibrobroncoscopa ptica

*Intubacin orotraqueal bajo laringoscopia directa

*Intubacin nasotraqueal

- A ciegas

- Laringoscopia directa

indicaciones: -fractura maxilar

-cirugia maxilofacial

contraindicaciones: -coagulopatias

-anticoagulacin

-enfermedad intranasal severa

-fractura de la base de crneo

*Intubacin retrograda

*Intubacin de secuencia rpida (estmago lleno)

Indicaciones de la intubacin

endotraqueal

Insuficiencia respiratoria o

ventilatoria Paro cardiaco

SDRA

EAP

Atelectasia

Enfermedad neuromuscular

Derrame pleural

Obstruccin aguda de la va area

Traumatismos

Tumor

Traqueo estenosis

Edema de laringe

Proteccin de la va areas

Traumatismos de la va area

alta

Sobredosis de drogas depresoras

ACV

Estado epilptico

Quemadura o lesin por

inhalacin

Higiene pulmonar

Equipo para intubacin

Sistema de aspiracin

Fuente de oxigeno

Dispositivo con bolsa y vlvula

Mscara (como minimo de dos tamaos)

Canulas farngeas oral y nasal

TET de diversos tamaos

Mangos y hojas de laringoscopios

Jeringas para la insuflacin

Estilete

Mtodos para fijar el TET (ej tela adhesiva)

Oximetria y capnografia

Monitoreo cardiaco

Tensimetro y estetoscopio

Frmacos para la reanimacin

Dificultades

Ventilacin con bolsa-mscara dificultosa

Laringoscopia dificultosa

Intubacin traqueal dificultosa

Falla en la intubacin

Va Area Dificil (VAD)

.. Para algunos, significa haber transcurrido 10 a 15 minutos intentando intubar la trquea.. Para otros, dificultades en la ventilacin bolsa-mscara o falla en intubar

Sociedad americana de anestesiologa.circunstacia clnica en la cual personal entrenado en va aerea experimenta dificultad para realizar ventilacin con bolsa mascara de la VAS, difivultad con la intubacin traqueal o ambas

Laringoscopios

Macintosh Miller

Laringoscopio estndar

Laringoscopio de fibra ptica

Laringoscopio de valva plstica

Laringoscopio de Bullard

Laringoscopio de Bullard

La visualizacin de la Glotis es por visin

indirecta y no hay necesidad de movilizar la

cabeza ni el cuello

Permite trabajar con la cabeza y cuello

inmovilizados en los casos de lesin de columna

cervical

AIRTRAQ

Colocacin del Airtraq

Tubos endotraqueales

Tamaos de los T.E.T

EDAD TAMAO DIAMETRO INT.

Recien nacido 3 mm

18 meses 4 mm

5 aos 5 mm

8 aos 6 mm

12 aos 6.5 mm

16 aos 7 mm

Adulto masc. 8.5 mm

Adulto fem. 8 mm

En las edades intermedias, se pueden utilizar tamaos intermedios de tubos, los cuales varian de 0,5 mm.

Deben tenerse preparados tubos de un tamao sup. e inf. para situaciones especiales.

El diametro en los nios puede estimarse (16+edad/4)

Aadir 3 cm para los tubos nasales.

Intubacin selectiva

Tubo de doble luz

Laringoscopia

Anatoma

1-Lengua

2-Orofaringe

3-Laringe

4-Glotis

5-Cuerdas vocales

6-Cartilago tiroideo

7-Cartilago cricoideo

8-Traquea

9-Esfago

Anatoma laringea

Ventilacin con Amb

Laringoscopia

Posicin ceflica

Intubacin endotraqueal

Tcnica de intubacin

Confirmacin de la Intubacin

El hecho de que el tubo endotraqueal (TE) haya pasado las cuerdas vocales (visualizacin) debe confirmarse despus de la intubacin. La intubacin esofgica puede ser, en ocasiones, de reconocimiento retardado, sobre todo en las maniobras de resucitacin cardiopulmonar y cerebral. Cualquier mtodo til para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal (TE) debe examinarse dos o tres veces ms si es posible

Mtodos

Visualizacin directa del paso del TE a travs de las cuerdas vocales.

Palpacin del baln insuflado del TE.

Vapor de agua en las paredes del TE.

Movimientos de amplexin y amplexacin del trax.

Estetoscopa de ruidos respiratorios en ambos pulmones y silencio en estmago.

Capnografa y deteccin de bixido de carbono.

Confirmacin Radiolgica del T.E

El extremo distal del tubo debe quedar a 4-7 cm

de la Carina cuando la posicin de la cabeza y

cuello es neutra.

En caso de no visualizarse de forma adecuada la

Carina debemos recordar que sta se proyecta a

nivel de T5-T7 en el 95% de los casos.

Tubo en bronquio Derecho

Sedacin en la Intubacin Presentacin

Dosis de

intubacim

Dosis de

mantenimient

Comienzo

De aciin Vida media Efecto

MIDAZOLAM Amp. 5 y 15

Mg. 0,2 Mg/Kg

0.15-0.40

Mg/Kg/Hs 1 a 2 Min.

60 a 120 Min.

6 a 12 Hs.

Sedacin

Amnesia

Est.Hemod.

Depresim

Respiratoria.

PROPOFOL Amp.200 Mg 2 Mg/Kg 0.5-2 Mg/Kg/Hs 1 a 2 Min. 15 a 30 Min.

6 a 12 Hs.

Sedacim

Amnesia

Est.Hemod.

Menor

depres.Resp.

TIOPENTAL Fco Amp 1 Gr 2-4 Mg/Kg 2-3 Mg/Kg/Hs 30 Seg. 15 a 30 Min.

Sedacim

Dism de PIC

Anticonvulsiv

Depres. Resp.

Depres. Mioc.

KETAMINA Fco Amp

100 Mg 1-2 Mg/Kg

____

1 a 2 min. 5 a 10 Min.

Sedacin

HTA- Taquic.

Aum. De PIC

Alucinaciones

Broncodilatac.

NO Depr.Resp

Relajacin en Intubacin

FRMACO

DOSIS DE

INTUBACIN

INICIO

DURACIN

ELIMINACIN

SUCCINILCOLINA

1 Mg/Kg EV

2 Mg/Kg IM

1 Min.

5 a 10 Min.

Colinesterasa

Plasmtica.

VENCURONIO

0.1 Mg/Kg

2 a 3 Min.

25 a 30 Min.

20% Renal.

80% Heptico.

ATRACURIO

0.5 Mg/Kg

2 a 3 Min.

25 a 30 Min.

Eliminacin

Hoffman.

PANCURONIO

0.1 Mg/Kg

3 a 5 Min.

40 a 60 Min.

80% Renal.

20% Heptico.

Evaluacin de la VA

Predictores de VAD

Clasificacin Cormack y Lehane

I: Visualizacin completa de la glotis y cuerdas vocales. II: Visualizacin de la parte posterior de las cuerdas vocales.

III: Visualizacin nicamente de la epiglotis.

IV: Visualizacin nicamente de la pared posterior de la faringe.

Clasificacin de Mallampati

-Grado I: paladar blando + vula + pilares

-Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del

paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares

-Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando

-Grado IV: no se logra ver el paladar blando

Mallampati Grado 1

Mallampati Grado 3

Mallampati Grado 4

Ley de lemon L: Look; Observar al paciente en busca de predictores de VAD

E: Evaluate (regla de los 3-3-2);

- Tres traveses de dedo deben caber en en la arcadas dentaria - Tres traveses de dedo entre el mentn y el hiodes

- Dos traveses de dedo entre cartilago tiroides y el hiodes

M: Mallampati

O: Obstruction

N: Neck; mivilizacin del cuello

Intubacin dificultosa

Intubacin Dificultosa

Complicaciones en intubacin

1: Asociadas con la maniobra de intubacin

-traumatismo laringeo( laceraciones, parlisis de cuerdas vocales, subluxacin de cart. aritenoides)

-traumatismo faringe

-rotura traqueal o bronquial

-mal posicin del tubo(bronquio derecho, esfago)

-traumatismo dentario

2: Complicaciones post extubacin

Tempranas Edema de glotis

Disfuncin laringea

Obstruccin o desplazamiento del tubo

Tardas Disfonia crnica

Parlisis de las cuerdas vocales

Estenosis laringea

Estenosis traqueal

Aspiracin de la va area

Tcnica de aspiracin: - Preoxigenar con oxigeno al 100%

- Ensamblar el catter de aspiracin con tcnica estril

- Insertar el catter hasta que se encuentre resistencia

- Retirar ligeramente

- Aspirar mientras se retira el catter de la va area

- Reoxigenar con oxigeno al 100%

- Limitar la duracin del procedimiento (15 seg)

Complicaciones : - Hipoxemia

- Traumatismo de la va area

- Arritmias

- Atelectasias

- Infecciones

- Aumento de la PIC

- Broncoespasmo

Cuidados de la Va Area

Utilizar tubos de aspiracin subglotica

Correcta presin del baln de neumotaponamiento

Mantener la cavidad bucal y fosas nasales libres de secreciones

Mantener al paciente incorporado a 30-45

Vigilar la existencia de distensin gstrica, aspirar el contenido gstrico si es preciso.

Lavado y desinfeccin de manos antes de cualquier manipulacin

Cambio de humidificadores y conexiones C/ 24 h

Si el paciente ha estado menos de 24h en VM se cambiara el filtro

Si el periodo de VM es mayor de 24 h, se cambiarn las tubuladuras,se limpiaran y se mandaran a esterilizar.

El circuito interno del ventilador, slo se esterilizar en caso de que haya confirmacin por bacteriologa de un microorganismo en l mismo.

Va Area Dificultosa

Ventilacin dificultosa

Es la imposibilidad por parte de un personal

entrenado de mantener una saturacin de

oxigeno mayor de 90% utilizando un Mscara

Facial de ventilacin y una concentracin de O2

inspirada del 100%, siempre que la SatO2 previa

a la ventilacin este en rangos normales

Intubacin dificultosa

Definida por la necesidad de ms de 3

intentos de intubacin o intentos de intubacin

por ms de 10 minutos, en manos de personal

entrenado

Va area difcil

1. Laringoscopia directa

2. Nasotraqueal "a ciegas".

3. Retrgrada

4. Fibrobroncoscopio

a. Oral

b. Nasal

5. Mascarilla larngea

6. Quirrgica

a. Traqueostoma

b. Cricotiroidotoma

7. Otras

a. Estiletes con fuentes de luz

b. Estiletes magnticos

c. Laringoscopios retraibles

Algoritmo de intubacin dificultosa

Intubacin en paciente despierto

Indicacin

En intubacin

dificultosa.

Inestabilidad

hemodinmica.

No indicado

Agitacin Psicomotriz.

Hipoxia marcada.

Broncorreicos.

Traumatizados.

Riesgo de broncoaspiracin

Estmago lleno.

Ayuno menor de 6 hs para slidos o 3 hs para lquidos.

leo Mecnico o funcional.

Embarazo.

Masa Abdominal.

Reflujo Gastroesofgico.

Hernia de Hiato.

Cncer Gstrico o Esofgico.

Acalasia.

Obesidad Mrbida.

Drogas que afectan el vaciamiento gstrico (opiceos)

Gastroparesia.

Intubacin de secuencia rpida LAS 6 P

Preparacin (Aspirac. gstrica, Gastroquinticos, Alcalinizacin)

Preoxigenacin (Fio2 1% durante 3 min, Evitar la insuflacin)

Premedicacin (Sedantes de accin corta)

Parlisis (Succinilcolina o Rocuronio)

Pasaje del TET (Maniobra de Sellick)

Postintubacin (Medidas de confirmacin)

Va Area Definitiva

Colocacin de un Tubo en Trquea con

manguito insuflado

Intubacin nasotraqueal

Intubacin Nasotraqueal

Mscara Laringea Clsica

Mascas Laringeas

Tamao 1: neonatos y bebs hasta 6.5 kg.

Tamao 2: de 6.5 kg a 20 kg.

Tamao 2: de 20 a 30 kg.

Tamao 3: jvenes de 30 a 60 kg.

Tamao 4: normal y adultos (>70 kg).

Insercin de mscara laringea

Mscara laringea Fastrach

Ventilacin Jet transtraqueal

Intubacin retrgrada

Combitube

Colocacin del combitube

Traqueostoma

Debe ser realizada por cirujano experimentado.

Debe practicarse a nivel del tercer anillo traqueal.

Debe realizarce en la misma U.T.I. En presencia del

terapista.

El paciente debe estar previamente intubado.

Traqueostoma en UTI

Ventilacin Mcanica prolongada.

Obstruccin de la Va area.

Imposibilidad de realizar un buen Toilette

pulmonar.

Trauma maxilofacial.

Apnea de sueo obstructiva.

Traqueostoma

VENTAJAS

Evita la lesin laringea directa producida por el T.E.T.

Facilita el cuidado de enfermera.

Aumenta la movilidad del paciente y mejora el confort.

Facilita la comunicacin oral.

Permite una alimentacin oral precoz.

DESVENTAJAS Presenta complicaciones

quirrgicas.

Posee mayores costos.

Deja cicatriz permanente.

Produce estenosis traqueal en

el sitio del manguito o del

ostoma.

Facilita la colonizacin

bacteriana.

Complicaciones

TEMPRANAS

Hemorragias.

Neumotorax o

neumomediastino.

Lesin del nervio

recurrente.

Paro cardiorespiratorio.

Edema pulmonar post

obstruccin.

Desplazamiento.

TARDIAS

Hemorragias.

Infecciones.

Edema de la mucosa.

Estenosis cicatrizal.

Granulomas.

Fstula traqueocutanea.

Fstula traqueoesofagica.

Set de traqueostoma

Set traqueostoma percutnea

Broncoscopios Fibrobroncoscopio

Rgidos

Extractor de cuerpo extrao

TRAQUEOSTOMA

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

vs

Traqueotoma significa abrir la trquea (incisin en el segundo o tercer cartlago traqueal para obtener una va

area permeable).

Traqueostoma se utiliza para definir la

tcnica quirrgica (abocacin de la trquea al exterior suturada de forma circunferencial y

permanente a la piel, siendo el traqueostoma la nica va de respiracin).

Indicaciones: Obstruccin de la va area

Incompetencia de la funcin de cierre de la laringe.

Respiracin asistida por tiempos prolongados en

UCI (pacientes inconscientes con ventilacin asistida, para evitar los efectos de la intubacin endotraqueal prolongada).

Intolerancia al tubo endotraqueal (lesin oral o facial grave).

Enfermos con patologa pulmonar crnica,

ventilacin asistida prolongada y fracaso en el intento de sustitucin.

Causas de obstruccin o aspiracin:

Tumores en las vas respiratorias altas.

Deformacin en el calibre de dichas vas.

Sndrome severo de apnea del sueo.

Alteraciones neurolgicas que incapaciten el paso

del aire.

Inflamaciones severas de la va area.

Aspiracin de cuerpos extraos muy

voluminosos.

TCNICA QUIRRGICA

Hay diversas modalidades dependiendo:

1. Anatoma del cuello del paciente.

2. Urgencia.

3. Tiempo para la que se programe.

Las traqueotomas transitorias, precisan de

una tcnica simple, que sencillamente asegure

la estabilidad del orificio o traqueostoma.

Las traqueotomas

permanentes pueden

necesitar una extirpacin

permanente de la laringe

(laringectomizados) o

conservando la laringe,

aunque con previsin de

una larga o definitiva

permanencia.

La configuracin del

estoma es diferente, lo que

se consigue por medio de

una suturas especiales.

La traqueotoma del laringectomizado se consigue abocando

directamente la trquea a la piel.

CNULAS Consisten en un tubo que sirve para

asegurar que la comunicacin creada entre

la trquea y la piel no se cierre de nuevo o

se deforme, ya que existe una predisposicin natural a

ello, como resultado del proceso de cicatrizacin

normal de la herida.

Las cnulas estn diseadas para adaptarse a la forma

del estoma y de la trquea proximal a ste.

Se fabrican habitualmente en una aleacin de plata o

con plsticos biocompatibles, siliconas, tefln, etc.

TIPOS DE CNULAS

Estndar.

Fenestradas.

Fonadoras (laringectomizados)

con diferentes calibres y longitudes

Traqueotomas temporales Permite el paso de aire a la

laringe

Ms cortas y anchas y

con menos curvatura.

Cnula Estndar

Para pacientes con dependencia absoluta de

ventilacin mecnica.

Con baln desinflado

Con baln inflado

Facilita la deglucin y permite la

fonacin

Impide o limita la aspiracin

de secreciones gstricas.

Cnula Fenestrada Pacientes con dependencia de VM inferior

a 12 h.

Permite la fonacin.

la respiracin por boca y/o fosas nasales durante

los perodos sin VM.

Puede cumplir los mismos fines que las estndar.

Cnulas Fonadoras

Facilitan una fonacin aceptable mediante un flujo externo variable de aire/oxgeno.

Cumple los mismos fines que la estndar.

TRAQUEOSTOMA

Qu trastornos produce en el

organismo una traqueotoma?

Se elimina el paso de aire por la nariz

Regulacin de T y Humedad

Filtracin Olfato

Aumenta el moco (seco y adherente)

Accesos violentos de tos

Se pierde transitoria o definitivamente la capacidad de

hablar

Se restringen determinados esfuerzos fsicos

Estreimiento TEMPORALES

Qu cuidados son precisos?

Cura de la herida quirrgica

Cambio de la cnula

1. Humidificar

2. Lubricar

3. Limpiar con apsitos

1. Aspiracin

2. Humidificacin secreciones

3. Uso de cnulas especiales

Fisioterapia

respiratoria

INTUBACIN TRAQUEOSTOMA

Son dos tcnicas complementarias en

pacientes que precisan VM.

La intubacin endotraqueal es la primera

opcin.

La traqueostoma es una alternativa en

determinados pacientes y situaciones.

TRAQUEOTOMA

Facilita la progresiva desconexin de la ventilacin

asistida.

Disminucin del trabajo respiratorio.

Suele acortar el tiempo de VM y en consecuencia, el

tiempo de permanencia en UCI.

Mayor movilidad del enfermo.

Facilita la aspiracin de secreciones bronquiales y

disminuye las infecciones por neumona.

Posible restablecimiento de la ingesta oral.

Menos lesiones traumticas laringotraqueales.

Cundo pasar de IT a TQ?

Se tomar la decisin de forma individualizada

Evidencia: Las complicaciones de la IT comienza

a partir de los 10 das.

Beneficios de una TQ precoz

Reduccin de la frecuencia de Neumona.

Disminucin de la duracin de la ventilacin

artificial.

Disminucin de estancias en la UCI y la estancia

hospitalaria.

Complicaciones

de la

Traqueostoma

Prdida de la va area.

Lesiones pared anterior y posterior de la Trquea.

MUCHAS GRACIAS...

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