introdução à psicopatologia

Diapositiva 1

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Introduo psicopatologia

Estudos dos Fenmenos Psicopatolgicos I Aula 1

Objetivos

Definir o campo da psicopatologia e o problema da classificao

Definir os conceitos bsicos da semiologia psiquitrica

Analisar modelos uni- e multidimensionais em psicopatologia

Localizar as contribuies da gentica, das neurocincias, e das psicologias cognitiva, afetiva, do desenvolvimento, cultural e social para a psicopatologia

O que psicopatologia?

Campbell (1986): ramo da cincia que trata da natureza essencial da doena mental

Causas, mudanas estruturais e funcionais associadas a ela, formas de manifestao

Entretanto, nem todo estudo psicopatolgico segue a rigor os ditames de uma cincia sensu strictu (Dalgalarrondo)

Dalgalarrondo: psicopatologia lato sensu: o conjunto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano

DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2 ed. Porto Alegre Artmed, 2008

O campo da psicopatologia

Inclui um grande nmero de fenmenos humanos especiais, associados ao que se denominou historicamente de doena mental

Esses fenmenos so marcados, por um lado, pela especificidade psicolgica (as vivncias dos doentes mentais possuem dimenso prpria, genuna, no sendo apenas exageros do normal) e, por outro, por suas conexes complexas com a psicologia normal (o mundo da doena mental no um mundo totalmente estranho ao mundo das experincias psicolgicas normais)

Raiz no modelo biomdico privilegia a classificao derivada da observao prolongada e cuidadosa de populaes de doentes mentais

Outra raiz nas humanidades (principalmente filosofia, literatura, artes, e psicanlise), que via o transtorno como possibilidade de reconhecimento de dimenses humanas se, sem o fenmeno doena mental, permaneceriam desconhecidas


Jaspers Psicopatologia vs. prtica clnica

Para Jaspers, a psicopatologia uma cincia bsica que serve de auxlio tcnica clnica (psiquiatria, psicologia clnica),

Tcnica = conhecimento aplicado a uma prtica profissional e social concretas

Limites da psicopatologia: Ainda que o objeto de estudo seja o enfermo em sua totalidade, nunca de pode reduzir por completo o ser humano a conceitos psicopatolgicos

Se na psicopatologia o pensamento deve ser sistemtico e rigorosamente conceitual, na prtica profissional participa opinies e intuies.

Tipos de psicopatologia

Como a psicopatologia essencialmente multidimensional, o campo apresenta uma multiplicidade de abordagens e referenciais tericos

Diversidade de campos indicativa da relativa imaturidade da psicopatologia, mas tambm da complexidade e multidimensionalidade dos fenmenos patolgicos

querer uma nica explicao, uma nica concepo terica, que resolva todos os problemas e dvidas de uma rea to complexa e multifacetada como a psicopatologia impor uma soluo simplista e artificial, que deformaria o fenmeno psicopatolgico (Dalgalarrondo, p. 35)


Psicopatologia descritiva vs psicopatologia dinmica

A psicopatologia descritiva centra-se basicamente na forma das alteraes psquicas e na estrutura dos sintomas portanto, na experincia geral e tpica

Jaspers: Principalmente as formas tm mais interesse para o psicopatologista. Os contedos parecem comumente mais acidentais e inteiramente individuais

A psicopatologia dinmica concentra-se no contedo da vivncia patolgica e normal, nos movimentos internos dos afetos, desejos, temores do indivduo portanto, em sua experincia individual

Bleuler: Quando um mdico se defronta com a grande tarefa de ajudar uma pessoa psiquicamente enferma, v sua frente dois caminhos: ele pode registrar o que mrbido. Ir, ento, a partir dos sintomas da doena, concluir pela existncia de um dos quadros mrbidos impessoais que foram descritos. [...] Ou pode trilhar outro caminho: pode escutar o doente como se fosse um amigo de confiana. Nesse caso,dirigir a sua ateno menos para constatar o que mrbido, para anotar sintomas psicopatolgicos e, a partir disso, chegar a um diagnstico impessoal, e mais para tentar compreender uma pessoa humana na sua singularidade e covivenciar suas aflies, seus temores, seus desejos e suas expectativas pessoais.

Psicopatologia mdica vs. psicopatologia existencial

Perspectiva mdico-naturalista (Dalgalarrondo): noo de homem centrada no ser biolgico; adoecimento visto como desregulao do crebro.

Perspectiva existencial: doente visto como existncia singular, como ser lanado a um mundo que apenas natural e biolgico na sua dimenso elementar, mas que fundamentalmente histrico e humano (Dalgalarrondo, p. 36)


Abordagens psicolgicas conflitantes

Viso cognitiva-comportamental: Homem visto como conjunto de comportamentos observveis, regulados por estmulos especficos e gerais, indicadores de representaes cognitivas conscientes e inconscientes; sintoma resulta de comportamentos e representaes disfuncionais

Postura psicanaltica: Homem visto como ser determinado e dominado por foras, desejos, e conflitos inconscientes; sintomas considerados como forma de expresso de conflitos inconscientes, desejos que no podem ser realizados, temores aos quais o indivduo no tem acesso.

Psicopatologia categorial vs. psicopatologia dimensional

Doenas so categorias, entidades nosolgicas completamente individualizadas, com contornos e fronteiras bem-demarcados (Dalgalarrondo, p. 37) - tipos naturais

OU

Doenas so compostas por dimenses (espectros) que incluem diferentes graus de comprometimento e de alterao de funes psicolgicas


Modelo prototpico

Uma terceira estratgia para organizar e classificar os transtornos o modelo prototpico (DSM-IV-TR, DSM-5)

Identifica certas caractersticas essenciais de uma entidade de forma que voc (e outras pessoas) possam classific-la, mas que tambm permite certas variaes no-essenciais que no necessariamente mudam a classificao (Barlow & Durand).

Diversas caractersticas ou propriedades do transtorno so listadas, e um transtorno deve apresentar um nmero suficiente deles para ser considerado parte da categoria.

BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Traduo Noveritis do Brasil. 7a. ed. So Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.

Exemplo: Transtorno depressivo maior, DSM-5

Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de duas semanas e representam uma mudana em relao ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer:

Humor deprimido na maior parte do dia

Acentuada diminuio do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia

Perda ou ganho significativo de peso ou reduo ou aumento do apetite

Insnia ou hipersonia

Agitao ou retardo psicomotor

Fadiga ou perda de energia

Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes)

Capacidade diminuda para pensar ou se concentrar, ou indeciso

Pensamentos recorrentes de morte (no somente medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, uma tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio

DSM-5 - Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2014.

Exemplo: Transtorno depressivo maior, DSM-5

Os critrios diagnsticos incluem diversos sintomas no-essenciais

Se o paciente apresenta humor deprimido ou anedonia e pelo menos quatro dos oito sintomas no-essenciais, aproxima-se o suficiente do prottipo para atingir os critrios para episdio depressivo maior.

P. ex., uma pessoa pode apresentar humor deprimido, perda significativa de peso, insnia, agitao psicomotora, e perda de energia; outra pode apresentar anedonia, fadiga, sentimentos de inutilidade, dificuldade de pensar ou se concentrar, e ideao suicida.Ambos apresentam os cinco sintomas que os aproximam do prottipo, mas compartilham s um sintoma.

Psicopatologia biolgica vs. psicopatologia sociocultural

Psicopatologia biolgica enfatiza aspectos cerebrais, neuroqumicos, ou neurofisiolgicos das doenas e sintomas

Psicopatologia sociocultural enfatiza os fatores socioculturais que geram a doena, bem como das normas, valores e smbolos culturalmente construdos que do significado ao sintoma

Psicopatologia operacional-pragmtica vs. psicopatologia fundamental

Na viso operacional-pragmtica, o recorte dos sintomas e das sndromes psicopatolgicas formulado em funo da utilidade pragmtica, clnica, ou orientada pesquisa

Psicopatologia fundamental (Pierre Fedida): a pesquisa psicopatolgica deve centrar-se sobre os fundamentos de cada conceito psicopatolgico, e em seu arcabouo de sofrimento, paixo, e passividade.

Semiologia psicopatolgica

A psicopatologia parte de um sintoma, seja para definir a esfera existencial, seja para classificar

A semiologia mdica o estudo dos sintomas e sinais das doenas, permitindo identificar alteraes fsicas e mentais, ordenar os fenmenos observados, formular diagnsticos, e empreender teraputicas (Dalgalarrondo, p. 23)

Semiologia psicopatolgica o estudo dos sinais e sintomas dos transtornos mentais (idem)


Signo e semiologia

A semiologia um campo mais amplo, que estuda a vida dos signos no seio da vida social (Saussure, 1916)

O signo o elemento nuclear da semiologia; uma espcie de sinal, entendo como qualquer estmulo emitido pelos objetos do mundo (Dalgalarrondo, p. 24)

Um signo um sinal sempre provido de significao (Dalgalarrondo, p. 24)

A semiologia mdica e a psicopatolgica tratam particularmente dos signos que indicam a existncia de sofrimento mental, transtornos e patologias. (Idem)


Sinais e sintomas na semiologia psicopatolgica

Os sinais so observaes e descobertas objetivas, como os afetos constritos ou retardos psicomotores do paciente. Os sintomas so as experincias descritas por este, expressadas muitas vezes como suas principais queixas, como humor depressivo ou falta de energia (Kaplan & Sadock, p. 306)

A semiologia psicopatolgica agrupa sinais e sintomas em sndromes, formando condies reconhecveis que podem ser mais ambguas do que uma doena ou um transtorno especfico (idem)Na prtica clnica, os sinais e os sintomas no ocorrem de forma aleatria; surgem em certas associaes, certos clusters mais ou menos frequentes (Dalgalarrondo, p. 26)

KAPLAN, B. J.; SADOCK, V. A.. Compndio de psiquiatria Cincia do comportamento e psiquiatria clnica, 9 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007

Sndromes e entidades nosolgicas em psicopatologia

Ao se delimitar uma sndrome, no se trata ainda da definio e da identificao de causas especficas e de uma natureza essencial do processo patolgico (Dalgalarrondo, p. 26)

As entidades nosolgicas (doenas, entidades de doena, transtornos), por outro lado, so fenmenos mrbidos nos quais podemos identificar (ou hipotetizar de forma consistente):Fatores causais (etiologia)

Curso temporal

Estados terminais (desfechos) tpicos

Mecanismos psicolgicos e psicopatolgicos

Antecedentes genticos e de desenvolvimento

Respostas a tratamento mais ou menos previsveis


Ordenao dos fenmenos psicopatolgicos

Dalgalarrondo: classificao dos fenmenos humanos emFenmenos semelhantes em todas as pessoas (p. ex., medo de animais perigosos, ansiedade frente a uma situao social nova, &c)

Fenmenos parcialmente semelhantes, que apenas em parte so semelhantes ao que o paciente vivencia (a tristeza apenas parcialmente semelhante ao humor deprimido)

Fenmenos qualitativamente novos, que so prprios a certas doenas e estados mentais

O problema da classificao

A observao sistemtica e cuidadosa das manifestaes psicopatolgicas implica em classificar, interpretar e ordenar o observado em determinada perspectiva, seguindo certa lgica (Dalgalarrondo, p. 29)

Lgica aristotlica: o problema da classificao a questo da unidade (definies de semelhana) e da variedade (definies de diferena) dos fatos

O problema da classificao

O interesse pela classificao o interesse por algumas questes interrelacionadas:

Se um determinado transtorno mental real (ou vlido);

Se o transtorno tem potencial indutivo i.e., se os sintomas agrupam-se de maneira uniforme por todas as ocorrncias do transtorno, e se a categoria apoia inferncias sobre o tratamento (Sabbarton-Leary et al);

Qual a histria causal do transtorno;

O quo informativa a categoria classificatria

A resposta a essas questes essencial para responder s crticas da antipsiquiatria de que as entidades nosolgicas da psicopatologia so mitos convenientes

SABBARTON-LEARY, N.; BORTOLOTTI, L; BROOME, M. R.. Natural kinds and para-natural kinds in psychiatry, in: P. ZACHAR, D. ST. STOYANOV, M ARAGONA, A. JABLENSKY, eds., Alternative perspectives on psychiatric validation: DSM, ICD, RDoC, and Beyond, pp. 77-93. Oxford: Oxford University Press, 2015.

Classificao, confiabilidade, e validade

Dentro da psicopatologia, as definies de normal e anormal so questionadas, assim como o pressuposto de que algumas alteraes comportamentais ou cognitivas so parte de um transtorno e no de outro (Barlow & Durrand, p. 84)

Qualquer sistema de classificao deve descrever subgrupos especficos de sintomas que sejam evidentes e facilmente identificveis por clnicos experientes confiabilidadeSistemas de classificao pouco confiveis esto sujeitos a vieses por parte dos clnicos

Um sistema de classificao tambm deve apresentar validade


O conceito de validade

Robbins e Guze (1970) uma entidade nosolgica deve ter cinco conjuntos de validadoresDescrio clnica

Estudos laboratoriais

Diferenciao de outros transtornos

Estudos de desfecho

Estudos familiares

Dalgalarrondo: validadores importantes:Fatores causais (etiologia)

Curso temporal

Estados terminais (desfechos) tpicos

Mecanismos psicolgicos e psicopatolgicos

Antecedentes genticos e de desenvolvimento

Respostas a tratamento mais ou menos previsveis

Barlow & Durand: Validade diagnstica depende deValor de construto (os sinais e sintomas escolhidos como critrio para a categoria esto consistentemente associados, e o que identificam difere de outras categorias)

Valor preditivo/de critrio: capacidade de prever o curso e o desfecho em um paciente prototpico

Valor de contedo: os critrios diagnsticos devem refletir a maneira como a maioria dos especialistas do campo veem a categoria

O conceito de validade

Multiplicidade de conceitos:

Um diagnstico vlido se pode ser confirmado por um teste que independente dos critrios diagnsticos (p. ex., uma bipsia valida um diagnstico de cncer).

Um critrio diagnstico vlido se um indicador sensvel de um transtorno.

Um diagnstico vlido se um indicador especfico de um transtorno, distinguindo casos verdadeiros do transtorno de outros transtornos.

Um construto diagnstico vlido se amostra de forma representativa as caractersticas psicolgicas e comportamentais do transtorno.

Um construto diagnstico vlido se refere-se a uma sndrome integrada (um padro de sintomas inter-correlacionados e um curso temporal previsvel) que apia uma distino entre casos e no-casos (i.e., um agrupamento clnico natural).

Um construto diagnstico vlido se permite que um profissional faa inferncias no-triviais acerca de pacientes que contribuem para a descrio, manejo, ou tratamento do problema. No-trivial significa que as inferncias no so dedutveis a partir da definio do construto.

Um construto diagnstico vlido se for psicometricamente unidimensional.

Um construto diagnstico vlido se corresponde a uma etiologia nica (determinante de identidade, e de preferncia biolgica).

Um construto diagnstico vlido se refere-se a um transtorno objetivo que danoso ao portador.

Um construto diagnstico vlido se sua estrutura interna corresponde a como os sintomas so estruturados na populao. (Zachar & Jablensky, 2015)

Retornaremos a esse tpico na aula 3!

ZACHAR, P.; JABLENSKY, A. Introduction: The concept of validation in psychiatry and psychology. In: P. ZACHAR, D. ST. STOYANOV, M ARAGONA, A. JABLENSKY, eds., Alternative perspectives on psychiatric validation: DSM, ICD, RDoC, and Beyond, pp. 3-24. Oxford: Oxford University Press, 2015.

Modelos uni- e multi-dimensionais

Afirmar que uma doena mental causada por uma alterao no funcionamento do crebro, ou por condicionamento, ou por mecanismos de defesa inconscientes, aceitar um modelo linear um uni-dimensional, que tenta traar as origens do comportamento a uma nica causa (Barlow & Durand, p. 29)

Mesmo os modelos que afirmam se opor ao modelo biomdico tem essa caracterstica

Modelos mais contemporneos buscam interpretar as alteraes do comportamento como resultantes de mltiplas influncias perspectiva sistmicaimplica que qualquer influncia particular contribuindo para a psicopatologia no pode ser considerada fora do contexto [que], nesse caso, refere-se biologia e ao comportamento do indivduo, bem como ao ambiente cognitivo, emocional, social, e cultural (idem)


Exemplo: O caso de Judy (Barlow & Durrand)

Judy, uma garota de 16 anos, foi levada nossa clnica para tratamento de transtornos de ansiedade aps crescentes episdios de desmaio. Cerca de dois anos antes, em sua primeira aula de biologia, o professor mostrou um filme sobre a dissecao de uma r para exemplificar diversos aspectos da anatomia

Foi um filme com imagens vvidas de sangue, tecidos e msculos Mais ou menos na metade da exibio, Judy se sentiu um pouco zonza e deixou a sala. Mas as imagens no saam da sua mente. Ela continuou a ser atormentada por elas e, ocasionalmente, sentia-se nauseada. Comeou a evitar situaes nas quais poderia ver sangue ou ferimentos. Parou de ver revistas que poderiam trazer fotos de violncia e sangue. Comeou a achar difcil olhar carne vermelha crua, ou at mesmo curativos, porque eles traziam lembranas das imagens de sangue que a amedrontavam. Por fim, qualquer coisa que seus amigos ou parentes lhe diziam que trazia imagem de sangue ou ferimento fazia com que Judy tivesse a sensao de desmaio. A situao ficou to sria que, se um de seus amigos gritasse corta essa!, ela se sentia fraca.


Exemplo: O caso de Judy (Barlow & Durrand)

Seis meses antes de visitar a clnica, Judy desmaiou de fato quando inevitavelmente viu algum ensanguentado. Nem o mdico da famlia nem outros mdicos conseguiam achar nada de errado com ela. Quando foi encaminhada nossa clnica, ela desmaiava de cinco a dez vezes por semana, frequentemente durante suas aulas. bvio que isso era problemtico para ela e que a atrapalhava na escola; cada vez que Judy desmaiava, os outros estudantes se aglomeravam ao redor, tentando ajud-la, e a aula era interrompida. Pelo fato de ningum ter encontrado nada de errado, o diretor concluiu que ela estava sendo manipuladora e a suspendeu, mesmo sendo uma aluna excelente.

O diagnstico de fobia especfica a sangue-injeo-ferimentos (DSM-5, cdigo 300.29), equivalente a fobia simples (CID-10, cdigo 40.230, medo de sangue)


Fobia especfica DSM-5

Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situao (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeo, ver sangue). Nota: Em crianas, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.

O objeto ou situao fbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.

O objeto ou situao fbica ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.

O medo ou ansiedade desproporcional em relao ao perigo real imposto pelo objeto ou situao especfica e ao contexto sociocultural.

O medo, ansiedade ou esquiva persistente, geralmente com durao mnima de seis meses.

O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, profissional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

A perturbao no mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situaes associadas a sintomas do tipo pnico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situaes relacionados a obsesses (como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocao de eventos traumticos (como no transtorno de estresse ps-traumtico); separao de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separao); ou situaes sociais (como no transtorno de ansiedade social).

DSM-5 - Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2014.

O que causou a fobia de Judy?

Influncias comportamentais?Houve um evento inicial (a viso de um filme com cenas vvidas de sangue e ferimentos) que produziu uma reao ruim

A reao (UR) foi associada a situaes similares s das cenas do filme, dependendo da similaridade

A reao foi generalizada de tal forma que mesmo ouvir algum dizer Corta essa! evocava mal-estar

Ser que o caso de Judy um caso clssico de condicionamento respondente?

Mas ento por que nenhum dos outros colegas desenvolveu a mesma fobia?


Influncias biolgicas?Fisiologicamente, Judy experimentou uma sncope vasovagal, causa comum de desmaios

Quando viu o filme, ficou incomodada (como muitos ficariam), e sua frequncia cardaca e presso sangunea aumentaram conformemente

Uma ala de retroalimentao compensou essa resposta diminuindo a resistncia vascular e a frequncia cardaca, eventualmente diminuindo a presso (arco barorreflexo sinoartico); a quantidade de sangue que chega ao encfalo diminui, at que ela perca a conscincia

Uma causa possvel uma reao exagerada desse arco reflexo, uma caracterstica que tem herdabilidade moderada.

Mas ento por que pessoas com tendncias a reaes severas de sncope nem sempre desenvolvem fobias do tipo sangue-injeo-injria? E por que algumas pessoas desenvolvem essas fobias mesmo sem ter tendncias a reaes severas?


Ao afirmarmos que a fobia foi causada por uma disfuno biolgica (uma reao vasovagal hiperativa provavelmente causada por um mecanismo barorreflexo especialmente sensvel) ou por uma experincia traumtica (ver um filme inquietante) e condicionamento subsequente, estaramos parcialmente corretos nas duas afirmaes, mas ao adotar um modelo causal unidimensional iramos perder a questo mais importante: Para causar uma fobia de sangue-injeo-injria, uma interao complexa deve ocorrer entre fatores biolgicos e comportamentais (Barlow & Durrand, p. 30)



Fatores emocionais?A ansiedade e o medo podem afetar respostas fisiolgicas, como presso, frequncia cardaca, e respirao em especial quando sabemos racionalmente que no temos o que temer

No caso, aumentos rpidos na frequncia cardaca causados pelo medo podem ter disparado um barorreflexo mais forte e mais intenso

Alm disso, o medo tambm muda o que a paciente pensa sobre situaes envolvendo sangue e injria, motivando-a a evitar todas as situaes associadas (mesmo quando importante no as evitar)


Influncias sociais?Os amigos e familiares de Judy correram sua ajuda quando ela desmaiou. Esse apoio ajuda ou atrapalha?

O diretor da escola rejeitou-a e sua explicao. Que efeitos esse comportamento pode ter sobre a fobia?


Influncias de desenvolvimento?Existem perodos crticos no desenvolvimento psicolgico nos quais as pessoas esto mais ou menos reativas a determinadas situaes ou influncias

Se Judy j havia sido exposta a outras situaes envolvendo sangue, por que s desenvolveu a fobia com 16 anos?

Contribuies genticas aos transtornos mentais

Algumas caractersticas so fortemente determinadas por um ou mais genes; so poucos os transtornos mentais que so determinados da mesma forma

Mesmo caractersticas relativamente simples so polignicas i.e., influenciadas por mais de um gene, cada qual contribuindo com um pequeno efeito, e que por sua vez podem ser influenciados pelo ambiente

O ambiente fsico e social determina quais genes sero expressados, e onde sero expressados; alm disso, pode guiar modificaes ps-traducionais (modificaes qumicas de cadeias de aminocidos que alteram a funo das protenas resultantes) Epigentica

Modificaes ps-traducionais da estrutura da cromatina

No ncleo da clula, o DNA est fortemente condensado em cromatina, associado a oito histonas: duas cpias de H2A, H2B, H3 e H4

Histona H1, de ligao

Cada histona possui uma poro N-terminal que capaz de passar por mltiplas modificaes, incluindo acetilao, fosforilao, e metilao

Alguns resduos nessas pores restringem o acesso transcricional, e a acetilao desses resduos promove o acesso de fatores de transcrio

A metilao de resduos nessas regies inibe o acesso transcricional, dificultando o acesso de fatores de transcrio

Modificaes na metilao associadas a apego

Weaver et al. (2004): Ratos adultos criados por mes que exibiam altos nveis de limpeza das crias apresentavam baixos nveis de metilao do DNA associado com o gene GR (receptor glicocorticide) no hipocampo, maior expresso do gene, e mais resilincia a estressores, enquanto o contrrio era verdadeiro em relao a animais criados por mes que no limpavam suas crias

Zhang et al. (2010): Efeitos similares so observados em relao ao GAD1 (glutamato descarboxilase), em associao com mudanas na metilao da regio promotora do gene

Tyrka et al. (2012): Metilao aumentada do DNA para o gene NR3C1 (GR) em leuccitos de homens adultos com histrico de abuso infantil, perda parental, ou outros problemas de infncia, associados a respostas atenuadas de cortisol a um estressor

Beach et al. (2011): Comportamento anti-social de mulheres com histrico de abuso infantil coincide com gentipo e com hipermetilao da regio promotora do SERT

Modificaes na metilao associadas ao ambiente pr-natal

Mueller & Balle (2008): Camundongos machos adultos estressados in utero apresentam alteraes na expresso dos genes Crh e GR, metilao reduzida do gene Crh no hipotlamo e na amgdala, aumento nas respostas endcrinas a estressores, e um fentipo tipo-depresso.

Vucetic et al. (2010): Dieta de alto contedo lipdico durante a gravidez de camundongos produz crias com alta preferncia por sacarose e gordura na idade adulta, e hipometilao do DNA e sobre-expresso de diversos genes ligados recompensa (MOR, Dat) no NAcc e PFC

Devlin et al. (2010): Escores mais altos de depresso durante a gravidez esto associados com diminuio na metilao do promotor do SLC6A4 (SERT) na me (leuccitos perifricos) e no beb (cordo umbilical)

Evidncias clnicas

Mill et al. (2008): Alteraes na metilao de genes relacionados neurotransmisso GABArgica e funo do fator neurotrfico derivado do crebro (BDNF) em tecido cortical de pacientes esquizofrnicos

Koenen et al. (2011): Associao entre a metilao do SLC6A4 e o nmero de eventos traumticos em pacientes com TEPT

Keller et al. (2010): Aumento na metilao de Bdnf nos crebros de indivduos suicidas e/ou diagnosticados com TDM

O modelo de ditese-estresse

Vulnerabilidade especfica (ditese) tendncias herdadas para a expresso de certos caracteres ou comportamentos, cada qual ativado sob certas condies de estresse

Quando o tipo correto de evento de vida ocorre, como um determinado tipo de estressor, o transtorno pode se desenvolverJudy herdou uma tendncia a desmaiar ao ver sangue; a viso de um animal sendo dissecado em uma situao inescapvel ativou essa tendncia

Exemplo: Caspi et al. e o desenvolvimento de TDM

Contribuies das neurocincias para a psicopatologia

Um entendimento do funcionamento do crebro necessrio para entendermos o comportamento, emoes, e processos cognitivos, e como se alteram nos transtornos.

As alteraes dessas funes aps leses cerebrais so o campo de estudo da neurologia e da neuropsicologia, e a psicopatologia tende a se focar no papel da funo cerebral no desenvolvimento da personalidade, considerando como diferentes tipos de personalidade guiadas biologicamente impulsionadas podem ser mais vulnerveis ao desenvolvimento de certos tipos de transtornos psicolgicos (Barlow & Durrand, p. 48)P. ex., algumas pessoas impulsivas podem apresentar baixa atividade serotonrgica e alta atividade dopaminrgica


Influncias psicossociais sobre estrutura e funo do encfalo

A interao entre encfalo e ambiente de mo dupla, e o efeito do ambiente sobre o crebro relevante para os tratamentos psicolgicos

As intervenes psicoteraputicas atuam no tecido neural, produzindo alteraes no padro de comunicao sinptica de forma semelhante aos efeitos produzidos por drogas psicotrpicas. Dessa forma, o sistema nervoso central constitui o local comum s intervenes psicolgicas e farmacolgicas (Callegaro e Landeira-Fernandez, 2007)

CALLEGARO, M. M.; LANDEIRA-FERNANDEZ, J. Pesquisas em neurocincia e suas implicaes na prtica psicoterpica, In: CORDIOLI, A. V. (Org.), Psicoterapias abordagens atuais, p. 851-872, 3 ed. Porto Alegre: ArtMed, 2008

Efeito da psicoterapia sobre o funcionamento do SNC

TOC, terapia comportamental: Reduo da atividade do ncleo caudado do hemisfrio direito (PET, rCBF)

Fobia especfica a aranhas, TCC: Reduo da atividade do giro parahipocampal e do dlPFC direito; aumento da atividade do vlPFC direito; reduo da atividade da nsula e do crtex cingulado anterior direito

Fobia social, TCC: Reduo da atividade da amgdala, crtex parahipocampal, e outras estruturas lmbicas; reduo da atividade da PAG


Efeito da psicoterapia sobre o funcionamento do SNC

Transtorno bipolar, terapia psicodinmica: Aumento da atividade do PFC

Transtorno depressivo maior, terapia interpessoal: Reduo da atividade do PFC; aumento da atividade do lobo temporal

Esquizofrenia, terapia de grupo: Aumento da atividade do PFC esquerdo


Interaes entre fatores psicossociais e sistemas de neurotransmissores

Insel et al. (1988): macacos rhesus criados em ambientes com diferentes esquemas de acesso a brinquedos e alimentosUm grupo tinha acesso livre, o outro s tinha acesso quando o outro grupo escolhia

Controlabilidade

Animais com controle sobre o ambiente apresentam reaes de agressividade aps injeo de agonista inverso do stio BZD; animais sem controle apresentam reaes de ansiedade e pnico

A controlabilidade do ambiente mudou o funcionamento do sistema BZD-GABAA

Yeh et al. (1996): em lagostins que vencem confrontos, estabelecendo dominncia, a 5-HT aumenta a excitabilidade de determinados neurnios; em perdedores, a 5-HT diminui a excitabilidade dos mesmos neurnios

Berton et al. (2006): em camundongos expostos a um agressor sem possibilidade de fuga, h produo de BDNF no sistema mesolmbico, que muda sua funo de facilitar reforamento para facilitar evitao e isolamento

Concluses

Os circuitos especficos que esto envolvidos nos transtornos mentais so sistemas complexos identificados por vias de neurotransmissores que inervam vrias regies; entretanto, fatores psicolgicos e sociais influenciam fortemente esses circuitos.

As experincias psicolgicas precoces afetam o desenvolvimento do sistema nervoso e portanto determinam a vulnerabilidade a transtornos psicolgicos na vida adulta. Parece que a prpria estrutura do sistema nervoso est constantemente mudando como resultado da aprendizagem e da experincia, mesmo em idosos, e que algumas dessas mudanas tornam-se permanentes (Barlow & Durand, p. 52)

Influncias da psicologia cognitiva na psicopatologia

Alguns modelos sugerem um importante papel para o condicionamento operante e respondente como fenmeno importante para transtornos mentaisDficits de extino de medo no TEPT

Desamparo aprendido (Maier & Seligman, 1976)

Aprendizagem preparada nas fobias (Mineka, 1985)

Rescorla (1988): o fator importante no condicionamento no a contiguidade / contingncia, mas os processos cognitivos que se combinam para determinar o desfecho final da aprendizagem

Bandura (1973, 1986): comportamento, fatores cognitivos, e influncias ambientais convergem na produo da complexidade do comportamento; muito desse ambiente social

Uma anlise cuidadosa dos processos cognitivos pode produzir previses mais precisas do comportamento

Processos inconscientes

Somos capazes de processar e armazenar informao, bem como utilizar essa informao para agir, sem qualquer conscincia da informao ou do porque agimos

Weiskrantz (1992), viso inconsciente: remoo do crtex visual em um paciente o tornou cego, mas manteve sua capacidade de emitir respostas motoras a estmulos visuaisHilgard (1992), Kihlstrom (1992): Indivduos sob hipnose podem desenvolver cegueira sob sugesto, mas funcionam visualmente de maneira normal, mesmo sem conscincia ou memria de suas capacidades visuais (dissociao)

Memrias implcitas ou no-declarativas so aquelas relacionadas com habilidades motoras e perceptuais e expressam-se por meio de mudanas do comportamento ou de novas formas de reao emocional, independentemente de qualquer evocao consciente das experincias que produziram o aprendizado. Uma das principais caractersticas das memrias implcitas o fato de se manifestarem de maneira automtica e dificilmente poderem ser traduzidas em palavras (Callegaro & Landeira-Fernandez, p. 855)

Inconsciente cognitivo (Kihlstrom, 1987): o crebro efetua muitas operaes complexas, e somente o seu resultado, mas no as suas operaes, podem se transformar em contedo explcito. No temos acesso s operaes implcitas que originam os contedos explcitos.


Influncias da psicologia afetiva na psicopatologia

Diversos transtornos tem um componente emocional, central ou no

difcil definir o que uma emoo, mas alguns autores afirmam ser uma tendncia para a ao (tendncia a se comportar de determinada forma, eliciada por um evento externo e um estado de sentimento, e acompanhada de uma resposta fisiolgica caracterstica)

Um objetivo do sentimento nos motivar a iniciar comportamentos

As emoes so eventos de durao curta, e quase sempre atrelados a um evento externo; o humor um perodo mais persistente de afeto ou emocionalidade

O afeto o tnus emocional momentneo que acompanha o que falamos ou fazemos

Componentes das emoes

Comportamento: padres de comportamento emocional que diferem de emoo para emoo, e em funo do contexto; tambm tm funo comunicativa

Cognio: avaliaes, atribuies, e outras formas de processamento do fundo que so fundamentais para a experincia emocional

Fisiologia: as emoes so funes enceflicas envolvendo diversas regies; a conexo direta entre essas reas e rgos dos sentidos permite que o processamento emocional evite os processos cognitivos superiores

Aspectos culturais: Wittkower

1) em que extenso, diferenas na escala de valores em culturas contrastantes, no que tange estrutura familiar, ao papel e ao "status" da mulher, afetam a normalidade mental?

2) no que desordens mentais diferem quantitativa e qualitativamente entre nativos de populaes estabilizadas atravs de muitas geraes e os migrantes recentes?;

3) em que medida mudanas polticas e culturais - rotura das tradies familiares ou de outras instituies sociais, a industrializao e a urbanizao - afetam negativamente a sade mental?;

4) em que extenso diferenas de crena influem no contedo de manifestaes psico-patolgicas?;

5) haver sndromes relativas de natureza cultural?;

6) em que medida e de que forma fatores culturais influem sobre o contedo de manifestaes psicolgicas?;

7) porque certas tcnicas de tratamento do doente mental so mais aceitas numa cultura que em outra?;

8) qual a eficcia dos mtodos do "curandeiro" tradicional, no tratamento do doente mental, nos pases em desenvolvimento?;

9) a evoluo para a cura espontnea diferente em pases diferentes?;

10) quais os mtodos psicoterpicos ocidentais aplicveis s populaes nativas nos pases em desenvolvimento?;

11) haver diferenas culturais na resposta aos psicotrpicos?;

12) diferenas nas atitudes da comunidade diante do doente mental tero influncia no quadro clnico, bem como na evoluo das desordens mentais, em diferentes culturas?

WITTKOWER, E. D. Perspectives of transcultural Psychiatry. Rev. brasil. Psiquiat. 2:61-78, 1968

A cultura contribui com a psicopatologia de diferentes formas

Tseng (2007): De um ponto de vista conceitual, existem seis modos diferentes com os quais a cultura pode contribuir para os transtornos mentais

Efeitos patognicos: referem-se a situaes nas quais a cultura um fator causal direto na formao da doena (p. ex., ideias e crenas culturais contribuem para o estresse, que por sua vez produz patologia)A sndrome que ocorre tende a ser relacionada cultura

Efeitos seletivos: referem-se tendncia de algumas pessoas, face a acontecimentos vitais, de selecionar certos padres de reao culturalmente determinados que resultam na manifestao de certos transtornos

Efeitos plsticos: referem-se forma como a cultura contribui para a modelagem das manifestaes da patologia (p. ex., contedo de sintomas)

Efeitos elaboradores: ainda que certas reaes comportamentais sejam universais, podem tornar-se exageradas em algumas culturas atravs do reforamento cultural (p. ex., suicdio no Japo)

Efeitos facilitadores: referem-se incidncia diferencial de determinados transtornos em culturas diferentes (p. ex., transtornos alimentares nas sociedades ocidentais ps-industriais)

Efeitos reativos: referem-se maneira como os membros de uma cultura entendem e reagem a um transtorno

TSENG, W.-S.. Culture and psychopathology: A general view, In: BHUGRA, D.; BHUI, K. (Eds.), Textbook of Cultural Psychiatry, p. 95-112. Cambridge: Cambridge University Press, 2007

Formas diferentes afetam sndromes diferentes

Sndromes ligadas cultura

Transtornos epidmicos

Transtornos menores

Abuso de substncias

Transtornos maiores

Transtornos orgnicos

Determinantesscio-culturais

Determinantespsicolgicos

Determinantesbiolgicos

Efeito patognico

Efeito plstico

Efeito facilitador

Efeito reativo

introdução à psicopatologia

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