INTOXICAÇÃO POR INTOXICAÇÃO POR COCAÍNACOCAÍNA

Dr. Carlos A. Caldeira MendesDr. Carlos A. Caldeira MendesCEATOX – SJRio PretoCEATOX – SJRio Preto

Hospital de BaseHospital de BaseFUNFARME/FAMERPFUNFARME/FAMERP

Intoxicação por CocaínaIntoxicação por Cocaína• É um alcalóide tropano, extraída da folha do É um alcalóide tropano, extraída da folha do

arbusto da coca (arbusto da coca (Erythroxylon cocaErythroxylon coca).).• Natural da Colômbia, Peru, Bolívia, México, Natural da Colômbia, Peru, Bolívia, México,

Oeste da Índia e Indonésia.Oeste da Índia e Indonésia.• Século VI dC: habitantes do Peru já utilizavam Século VI dC: habitantes do Peru já utilizavam

por razões sociais ou religiosas (mascavam a por razões sociais ou religiosas (mascavam a folha).folha).

• Ano 1100 dC: Incas utilizavam como anestésico Ano 1100 dC: Incas utilizavam como anestésico local para trepanação (perfuração do crânio).local para trepanação (perfuração do crânio).

CuriosidadesCuriosidades Em 1886, John Styth Pemberton criou um "soft drink" isento de álcool,

para estar de acordo com os princípios religiosos da sociedade americana

do século XIX, mas com cocaína (60 mg por garrafa de oito onças,

aproximadamente 240 ml) e com extrato de noz de cola, que era usado

como tônico para o cérebro e os nervos. Assim nasceu a Coca-Cola.

Atualmente, a cocaína foi substituída por cafeína, sendo o alcalóide

retirado da fórmula em 1906, ainda que folhas de coca "descocainizadas"

continuem sendo empregadas no seu preparo.

Consumidores notórios: Stevenson. Escritor de "Dr. Jekyll e Mr. Hyde"

escreveu sob efeito da droga, sendo que os dois protagonistas

representam com exatidão o fenômeno de dissociação de personalidade

em dependentes da substância. Arthur Conan Doyle, autor do

personagem Sherlock Holmes, era um notório consumidor de cocaína.

Rev. Bras. Psiquiatr. v.23 n.2  São Paulo jun. 2001 - Pedro Eugênio M Ferreira e Rodrigo K Rev. Bras. Psiquiatr. v.23 n.2  São Paulo jun. 2001 - Pedro Eugênio M Ferreira e Rodrigo K Martinib Martinib

EpidemiologiaEpidemiologia

• EUA: 1999 – 29 milhões utilizaram no mínimo EUA: 1999 – 29 milhões utilizaram no mínimo 1 vez1 vez

• 3,7 milhões utilizaram no último ano3,7 milhões utilizaram no último ano• 1,9 milhão usuários contumazes1,9 milhão usuários contumazes• Causa mais comum de morte relacionada a Causa mais comum de morte relacionada a

drogasdrogas• Droga mais comum nas emergências e Droga mais comum nas emergências e

centros de tratamento especializados em centros de tratamento especializados em drogadosdrogados

Uso de cocaína no mundo – 2005Uso de cocaína no mundo – 2005

Fonte: Relatório UNODC (Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Fonte: Relatório UNODC (Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Crimes – UNODC.Brasil@unodc.orgCrimes – UNODC.Brasil@unodc.org

Relatório da UNODC – escritório das nações Relatório da UNODC – escritório das nações unidas contra drogas e crimes unidas contra drogas e crimes 20052005

O mercado de cocaína se manteve estável, como mostram os O mercado de cocaína se manteve estável, como mostram os indicadores tanto da oferta como da demanda. indicadores tanto da oferta como da demanda.

A área total de produção diminuiu 29% de 2000-2006 e está em A área total de produção diminuiu 29% de 2000-2006 e está em 157.000 hectares157.000 hectares

A diminuição na área de plantio se deu principalmente por A diminuição na área de plantio se deu principalmente por erradicações de plantações na Colômbia.erradicações de plantações na Colômbia.

Peru e na Bolívia Peru e na Bolívia aumento na área de plantação, mas os níveis aumento na área de plantação, mas os níveis estão mais baixos que há uma década (- 45% para os dois países estão mais baixos que há uma década (- 45% para os dois países no período de 1995-2006)no período de 1995-2006)

O declínio na área de plantação entre 2000-2005 não significou O declínio na área de plantação entre 2000-2005 não significou redução na produção. O uso de fertilizantes e pesticidas e a redução na produção. O uso de fertilizantes e pesticidas e a melhoria das tecnologias de plantio melhoraram a produtividade. melhoria das tecnologias de plantio melhoraram a produtividade.

Em 2005, 50% das Em 2005, 50% das apreensões mundiais de cocaínaapreensões mundiais de cocaína ocorreram na ocorreram na América do Sul (incluindo Caribe e América Central). América do Sul (incluindo Caribe e América Central).

América do Norte e Europa Central, os maiores consumidores do América do Norte e Europa Central, os maiores consumidores do mundo, apreenderam 28% e 14% respectivamente.mundo, apreenderam 28% e 14% respectivamente.

Colômbia, seguida dos Estados Unidos, Venezuela, Espanha, Colômbia, seguida dos Estados Unidos, Venezuela, Espanha, Equador e México foram os países que mais apreenderam em 2005. Equador e México foram os países que mais apreenderam em 2005.

A maior parte da cocaína entra nos EUA via México.A maior parte da cocaína entra nos EUA via México. O volume de apreensão de cocaína mundialmente continuou O volume de apreensão de cocaína mundialmente continuou

elevado. As interdições mostram progresso na redução da oferta. elevado. As interdições mostram progresso na redução da oferta. Os índices de apreensão aumentaram de 24% em 2000 para 42% Os índices de apreensão aumentaram de 24% em 2000 para 42%

em 2006. O aumento na cooperação entre forças de segurança de em 2006. O aumento na cooperação entre forças de segurança de diversos países foi um dos motivos dos elevados índices de diversos países foi um dos motivos dos elevados índices de apreensão. apreensão.

Relatório da UNODC – escritório das nações Relatório da UNODC – escritório das nações unidas contra drogas e crimes unidas contra drogas e crimes 20052005

Prevalência anual de uso de cocaína Prevalência anual de uso de cocaína por região - 2005por região - 2005

Fonte: Relatório UNODC Fonte: Relatório UNODC (Escritório das Nações (Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Unidas contra Drogas e

Crimes) Crimes) UNODC.Brasil@unodc.orgUNODC.Brasil@unodc.org

Prevalência anual 2005 – número de usuáriosPrevalência anual 2005 – número de usuários

Fonte: Relatório UNODC (Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Fonte: Relatório UNODC (Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Crimes – UNODC.Brasil@unodc.orgCrimes – UNODC.Brasil@unodc.org

• O constatação do aumento no uso de cocaína na América do Sul em O constatação do aumento no uso de cocaína na América do Sul em 20052005 se se deve principalmente à nova deve principalmente à nova Pesquisa Domiciliar realizada no BrasilPesquisa Domiciliar realizada no Brasil, que , que contem 40% da população do continente. A pesquisa mostrou índices de contem 40% da população do continente. A pesquisa mostrou índices de prevalência mais altos que na pesquisa realizada em prevalência mais altos que na pesquisa realizada em 20032003. A pesquisa . A pesquisa doméstica nacional de doméstica nacional de 20012001 apontou níveis de apontou níveis de 0.4%0.4% de uso anual de cocaína. de uso anual de cocaína.

• A segunda pesquisa, realizada em A segunda pesquisa, realizada em 20052005, encontrou , encontrou 0.7%0.7% como taxa de como taxa de prevalência anual de cocaína. prevalência anual de cocaína.

• Esta está de acordo com os resultados de pesquisas de estudantes no Brasil e Esta está de acordo com os resultados de pesquisas de estudantes no Brasil e a proporção entre pesquisas de estudantes e pesquisas domésticas nos a proporção entre pesquisas de estudantes e pesquisas domésticas nos países vizinhos. países vizinhos.

• Apesar dos altos índices de prevalência da pesquisa doméstica nacional de Apesar dos altos índices de prevalência da pesquisa doméstica nacional de 2005, os atuais dados disponíveis não excluem a possibilidade de não ter 2005, os atuais dados disponíveis não excluem a possibilidade de não ter ocorrido um aumento significativo do uso de cocaína no Brasil. ocorrido um aumento significativo do uso de cocaína no Brasil.

• Pesquisas escolares não demonstraram aumento nos últimos anos. Pesquisa Pesquisas escolares não demonstraram aumento nos últimos anos. Pesquisa nacional realizada em escolas nacional realizada em escolas (2004)(2004) mostrou índices de prevalência na vida mostrou índices de prevalência na vida em torno de em torno de 2%2% (praticamente o mesmo número encontrado em (praticamente o mesmo número encontrado em 1997 - 2.1%1997 - 2.1%). ).

Relatório da UNODC – escritório das nações unidas Relatório da UNODC – escritório das nações unidas contra drogas e crimes contra drogas e crimes 20052005

(Fonte: CEBRID, Levantamento Nacional Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio da Rede Pública de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras, 2004).4 UNODC e CICAD – Sistema Subregional de Información e Investigación sobre Drogas en Argentina, Bolivia, Chile, Ecuador, Perú y Uruguay, Primer estudio comparativo sobre uso de drogas en poblaciónescolar secundaria de Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú y Uruguay, Lima, Sept. 2006.

Uso de cocaína no BrasilUso de cocaína no Brasil

Cocaína no BrasilCocaína no Brasil• No Brasil, o aumento de 0.4% (prevalência anual) em

2001, para 0.7% em 2005 - registrado na pesquisa domiciliar realizada no país.

• Pesquisas escolares mostram estabilidade no uso de cocaína entre 1997 – 2004.

• Ao mesmo tempo, há registros de aumento de atividades de gangues de traficantes de cocaína nos estados da região Sudeste e aumento da exploração do Brasil por grupos do crime organizado internacional.

• O país é importante ponto para o tráfico de droga vinda da Colômbia, Bolívia e Peru, destinada à Europa, com freqüência via África. Isso também pode ter ocasionado aumento no consumo de cocaína no Brasil.

• Sudeste e o Sul mais afetados, Nordeste e Norte consumo mais moderado.

Apreensão de drogas no mundoApreensão de drogas no mundo

Fonte: Relatório UNODC (Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Fonte: Relatório UNODC (Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Crimes – UNODC.Brasil@unodc.orgCrimes – UNODC.Brasil@unodc.org

Apreensão de cocaína no mundoApreensão de cocaína no mundo

Fonte: Relatório UNODC - Escritório das Nações Unidas contra Drogas e CrimesFonte: Relatório UNODC - Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Crimes UNODC.Brasil@unodc.orgUNODC.Brasil@unodc.org

• Nome: BenzoilmetilecgonineNome: Benzoilmetilecgonine• 2 formas disponíveis2 formas disponíveis• Depois de refinada fica com aspecto de pó Depois de refinada fica com aspecto de pó

branco (sal hidrocloreto).branco (sal hidrocloreto).• Utilizada como aspiração nasal, endovenosa Utilizada como aspiração nasal, endovenosa

ou oralou oral• Crack é cocaína alcalina, não salina - obtido Crack é cocaína alcalina, não salina - obtido

da mistura da pasta de cocaína com da mistura da pasta de cocaína com bicarbonato de sódio. Mais barata, uso bicarbonato de sódio. Mais barata, uso disseminado entre população de baixa disseminado entre população de baixa renda. renda.

• É “fumada”- estável no calor. Tem efeito É “fumada”- estável no calor. Tem efeito rápido, semelhante uso EV.rápido, semelhante uso EV.

FarmacologiaFarmacologia

FarmacologiaFarmacologia• O hidrocloreto é bem absorvido em todas as O hidrocloreto é bem absorvido em todas as

mucosas, portanto pode ser utilizado por mucosas, portanto pode ser utilizado por aspiração nasal, sublingual, vaginal e retal.aspiração nasal, sublingual, vaginal e retal.

• Quando comparada com a administração EV, Quando comparada com a administração EV, tem efeito mais lento, porem mais duradourotem efeito mais lento, porem mais duradouro

• Na forma fumada (crack), o início de ação se Na forma fumada (crack), o início de ação se dá em segundos, e tem efeito breve.dá em segundos, e tem efeito breve.

• Crack é a forma mais potente e viciante da Crack é a forma mais potente e viciante da drogadroga

• Dose letal: não é bem definidaDose letal: não é bem definida

CocaínaCocaína

CRACKCRACK

Estrutura químicaEstrutura química

Plantação de cocaPlantação de coca

Cocaína - póCocaína - pó

FarmacologiaFarmacologia

Farmacocinética da cocaína de acordo Farmacocinética da cocaína de acordo com a rota de administraçãocom a rota de administração

Rota deRota deadministraçãoadministração

Início deInício deaçãoação

EfeitoEfeitomáximomáximo

Duração de Duração de açãoação

Inalação (fumar)Inalação (fumar) 3 – 5 s3 – 5 s 1 - 3 min1 - 3 min 5 – 15 min5 – 15 min

EndovenosaEndovenosa 10 – 60 s10 – 60 s 3 – 5 min3 – 5 min 20 – 60 min20 – 60 min

Intra nasal ouIntra nasal ououtra mucosaoutra mucosa

1 – 5 min1 – 5 min 15 – 2015 – 20minmin

60 – 90 min60 – 90 min

FarmacologiaFarmacologia• É metabolizada no plasma e fígado, tem meia É metabolizada no plasma e fígado, tem meia

vida de 45 a 90 minutos e somente 1% da vida de 45 a 90 minutos e somente 1% da droga é recuperada algumas horas após a droga é recuperada algumas horas após a ingestaingesta

• Metabólitos podem ser detectados no Metabólitos podem ser detectados no sangue ou urina após 24 a 36 hs sangue ou urina após 24 a 36 hs

• Detecção no cabelo é bastante sensível e Detecção no cabelo é bastante sensível e pode ser um marcador de uso após semanas pode ser um marcador de uso após semanas ou mesesou meses

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação• Inibe a recaptação de catecolaminas Inibe a recaptação de catecolaminas

endógenas (noradrenalina e dopamina)endógenas (noradrenalina e dopamina)• Inicialmente: descarga simpática inicialInicialmente: descarga simpática inicial• Uso crônico: depleção de catecolaminasUso crônico: depleção de catecolaminas• Estudos em usuários crônicos encontraram Estudos em usuários crônicos encontraram

uma alteração na molécula transportadora de uma alteração na molécula transportadora de dopamina, com aumento da eficiência na dopamina, com aumento da eficiência na recaptação – resposta adaptativa recaptação – resposta adaptativa

• Efeito anestésico local devido a bloqueio dos Efeito anestésico local devido a bloqueio dos canais de Nacanais de Na++

Quadro clínicoQuadro clínico• Potente estimulante do SNC e coraçãoPotente estimulante do SNC e coração• Estimulação inicial é seguida por depressãoEstimulação inicial é seguida por depressão• Todas as rotas de administração (intranasal, Todas as rotas de administração (intranasal,

oral, retal, vaginal, endovenosa, inalada) oral, retal, vaginal, endovenosa, inalada) estão relacionadas com os efeitosestão relacionadas com os efeitos

• Os efeitos desenvolvem-se rapidamente, Os efeitos desenvolvem-se rapidamente, minutos a uma hora. Nos pacientes que minutos a uma hora. Nos pacientes que ingerem invólucros podem desenvolver os ingerem invólucros podem desenvolver os efeitos mais tardiamente, após ruptura dos efeitos mais tardiamente, após ruptura dos mesmos no trato gastro intestinalmesmos no trato gastro intestinal

Quadro clínicoQuadro clínico• Ingesta concomitante de cocaína-etanol forma um Ingesta concomitante de cocaína-etanol forma um

composto no fígado: cocaetileno, que está composto no fígado: cocaetileno, que está relacionado com aumento significativo do risco de relacionado com aumento significativo do risco de morte súbita em pacientes sem doença coronariana.morte súbita em pacientes sem doença coronariana.

Sinais e sintomasSinais e sintomas• HipertermiaHipertermia• Midríase, perda de sobrancelha e cílios, queimaduras Midríase, perda de sobrancelha e cílios, queimaduras

da via aérea superior (crack)da via aérea superior (crack)• Epistaxe, perfuração de septo nasalEpistaxe, perfuração de septo nasal

Quadro clínicoQuadro clínicoCardiovascular:Cardiovascular:

• Taquicardia e hipertensãoTaquicardia e hipertensão• Arritmias cardíacas (taqui sinusal, FA, ESSV, Arritmias cardíacas (taqui sinusal, FA, ESSV,

ESV, TV, FV...)ESV, TV, FV...)• Isquemia miocárdica e IAM mesmo em Isquemia miocárdica e IAM mesmo em

pacientes jovenspacientes jovens• MiocarditeMiocardite• Endocardite, rotura e dissecção de aortaEndocardite, rotura e dissecção de aorta• Doses elevadas EV pode levar a morte súbita Doses elevadas EV pode levar a morte súbita

por ICC ou arritmiaspor ICC ou arritmias

Quadro clínicoQuadro clínico

NeurológicoNeurológico• Alteração do estado mental (ansiedade, Alteração do estado mental (ansiedade,

agitação, delírio, psicose...)agitação, delírio, psicose...)• Convulsões, coréia, distoniasConvulsões, coréia, distonias• CefaléiaCefaléia• Hemorragia subaracnóide e intracerebralHemorragia subaracnóide e intracerebral• Infarto cerebral e da medulaInfarto cerebral e da medula• ComaComa

Quadro clínicoQuadro clínicoRespiratórioRespiratório

• Insuficiência e parada respiratóriaInsuficiência e parada respiratória• Broncoespasmo, pneumomediastinoBroncoespasmo, pneumomediastino• Hemoptise, dor torácica, infiltrado pulmonar, Hemoptise, dor torácica, infiltrado pulmonar,

asma, hemorragia pulmonarasma, hemorragia pulmonar• Epistaxe (intra nasal)Epistaxe (intra nasal)

Gastro intestinalGastro intestinal• Vômitos, isquemia e infarto intestinal, Vômitos, isquemia e infarto intestinal,

úlcerasúlceras• Abertura de invólucros no TGI pode causar Abertura de invólucros no TGI pode causar

dano local gravedano local grave

Quadro clínicoQuadro clínicoOutrosOutros

• Rabdomiólise, mioglobinúria, Ins. Renal Ag., Rabdomiólise, mioglobinúria, Ins. Renal Ag., acidose metabólica, coagulopatia, CID (Coag. acidose metabólica, coagulopatia, CID (Coag. Intravasc. Disseminada)Intravasc. Disseminada)

• Placenta prévia, baixo peso ao nascimentoPlacenta prévia, baixo peso ao nascimento• Depressão, psicose, desordens de pânicoDepressão, psicose, desordens de pânico• Déficit de atençãoDéficit de atenção• Isquemia da pele/membrosIsquemia da pele/membros

Stover M and Perrone J. N Engl J Med 2006;355:2021Stover M and Perrone J. N Engl J Med 2006;355:2021

A 54-year-old man with a history of parenteral substance abuse, hepatitis C virus infection, and poor peripheral venous access presented to the

emergency department with a history of progressive pain, swelling, and discoloration of his left thumb

Quadro Clínico – Risco de VidaQuadro Clínico – Risco de Vida

• 1) Placenta prévia/aborto espontâneo 2)  Dissecção de Aorta3)  Isquemia/infarto Intestinal4)  Parada cardíaca 5)  Hemorragia/Infarto do SNC6)  Crise Hipertensiva 7)  Hipertermia 8)  Isquemia/infarto do miocárdio9)  Pneumotórax/Pneumome-diastino

• 10)  Hipertensão Pulmonar

11)  Trombose pulmonar

12)  Infarto

esplênico/hepático/renal

13)  Rabdomiólise

14)  Convulsões

15)  Isquemia/infarto de medula

16)  Arritmias supraventriculares

instáveis

17)  Taquicardia ventricular

Crack – disseminação do uso

Cuidados – transportador (mula)Cuidados – transportador (mula)

Os invólucros de cocaína tem entre Os invólucros de cocaína tem entre 10 e 20 g cada um.10 e 20 g cada um.

O rompimento é de extrema O rompimento é de extrema gravidadegravidade

TratamentoTratamento• Cuidados de suporte.Cuidados de suporte.• Ingestão de pacotes de cocaína requer condutas Ingestão de pacotes de cocaína requer condutas

diferenciadasdiferenciadas• ABC (avaliar necessidade de entubação e ventilação ABC (avaliar necessidade de entubação e ventilação

mecânica)mecânica)• Monitorização cardíaca e da PAMonitorização cardíaca e da PA• Convulsões:Convulsões: Diazepam 10 mg EV ou Fenobarbital Diazepam 10 mg EV ou Fenobarbital• Hipertensão:Hipertensão: geralmente transitória, respondendo geralmente transitória, respondendo

aos benzodiazepínicos, nitroprussiato de sódio aos benzodiazepínicos, nitroprussiato de sódio (nipride)- casos graves – primeira escolha (nipride)- casos graves – primeira escolha

• Hipotensão:Hipotensão: (uso crônico com depleção de (uso crônico com depleção de catecolaminas) volume (SF0,9%)catecolaminas) volume (SF0,9%)

TratamentoTratamento• Arritmias:Arritmias: • Taquicardia sinusal geralmente responde a Taquicardia sinusal geralmente responde a

benzodiazepínicosbenzodiazepínicos• Propranolol (casos de arritmias) – cuidado com Propranolol (casos de arritmias) – cuidado com

hipertensão (bloqueio hipertensão (bloqueio ββ mas não mas não αα))• Labetalol: preferível Labetalol: preferível (bloqueio (bloqueio ββ e e αα))• Lidocaína e Amiodarona (arritmias ventriculares)Lidocaína e Amiodarona (arritmias ventriculares)• Hipertermia:Hipertermia: acalmar com benzodiazepínico, retirar acalmar com benzodiazepínico, retirar

vestes, sala fria, banho friovestes, sala fria, banho frio• Ansiedade e agitação:Ansiedade e agitação: benzodiazepínico e tentar benzodiazepínico e tentar

acalmar o pacienteacalmar o paciente

TratamentoTratamento• Dor torácica:Dor torácica: Tratar como isquemia Tratar como isquemia

miocárdica (ECG, nitrato, aas), evitar miocárdica (ECG, nitrato, aas), evitar estreptoquinaseestreptoquinase

• Nos casos de ingestão (pacotes),Nos casos de ingestão (pacotes), deve-se deve-se tentar retirar os invólucros com endoscopia, tentar retirar os invólucros com endoscopia, caso tenha risco de perfuração, usar carvão caso tenha risco de perfuração, usar carvão ativado e laxantes, alta somente após a saída ativado e laxantes, alta somente após a saída de todos os pacotes.de todos os pacotes.

• Rabdomiólise:Rabdomiólise: Hidratação, diurético Hidratação, diurético osmótico e alcalinizaçãoosmótico e alcalinização