InternosPaulo VerriPriscila MainardesVinícius Fernandes

CADDocente: Mário LiberattiMedicina UEL – Londrina 2010

Câncer mais comum do Trato Gastrintestinal;

Segunda causa de morte oncológica em países industrializados;

No Brasil, à semelhança de outros países, o câncer colorretal está entre as cinco primeiras causas de câncer;

Dados do INCA de 2004 estimam que esta neoplasia incide em 10,96 por 100.000 homens e 11,73 por 100.000 mulheres;

Idosos; incidência é maior após 60 anos e é semelhante entre homens e mulheres;

Adenocarcinoma (derivado do epitélio glandular colônico) corresponde à mais de 95% dos casos;

É mais freqüente no reto, no sigmóide e no descendente, onde surgem 70% dos tumores seguidos pelo ascendente e pelo transverso;

Sobrevida de 5 anos: 50%; porém, se detectado precocemente, a terapêutica oferece índices de sobrevida maior que 90%;

em 85% dos casos pode ser classificado como esporádico, de caráter não-familiar e resultante da ação cumulativa de agentes carcinógenos ;

15% tem caráter hereditário: - síndrome de polipose adenomatosa familiar (PAF)

em 1% dos casos;- síndrome do câncer colorretal hereditário sem

polipose (do inglês, hereditary non-poliposis colorectal cancer, HNPCC) em até 15%;

DIETA: - Risco: rica em calorias, gordura de origem animal e/ou carboidratos refinados, baixa ingesta de fibras;

- Proteção: fibras insolúveis, cálcio, ácido fólico, selênio;

Colite ulcerativa com sete anos de evolução têm uma chance maior de desenvolver câncer colorretal e o risco aumenta cerca de 10% a cada década;

Doença de Crohn ou ileocolite o risco é 4 a 20 vezes maior;

A maior parte dos tumores colorretais surge de adenomas pré-existentes e o risco de desenvolver câncer colorretal aumenta com o tamanho dos adenomas;

Os adenomas vilosos, túbulo-vilosos e tubulares são, em ordem decrescente, lesões que poderão se transformar em câncer, passando pela seqüência de eventos adenoma-carcinoma:

Fase precoce: totalmente assintomático Sangramento (oculto ou exteriozado) Dor abdominal Alteração do hábito intestinal ( constipação

ou diarréia) Presença de massa abdominal palpável

CA do cólon E (descendente, sigmóide) Constipação progressiva /hiperdefecação ou diarréia*fezes semi sólidas, em vez de líquidas

CA do cólon D (ascendente, ceco) Sangue oculto nas fezes Anemia ferropriva ( TU altamente sangrantes) Raramente causa obstrução Maiores e mais invasivos ao diagnóstico

CA retal Predomina a hematoquezia, persistente ou

intermitente Constipação, tenesmo, eliminação de muco Sintomas relacionados à invasão dos órgão

adjacentes (uropatia obstrutiva, hematúria, fístulas vaginais)

Metástases: Hepatomegalia dolorosa, ascite carcinomatosa ,

disfunção da bexiga, corrimento e sangramento vaginais, comprometimento pulmonar e ósseo

Anamnese Histórico familiar Idade, sinais e sintomas

Toque retal Superfície característica dura, grosseira e irregular

Exames confirmatórios: Retossigmoidoscopia flexível Clister opaco ( duplo contraste) colonoscopia

TNM Dukes Astler- Coller

• TC de abdome contrastada pode revelar metástase hepática e acometimento nodal à distância ( M, N)

• O estadiamento T e o estadiamento N só podem ser determinados com precisão durante ou após a cirurgia ( estadiamento patológico)

• USG endoscópico transretal, cada vez mais usado (T, N).

RAIO-X de tórax: metástase em pulmão TC de crânio: sintomas neurológicos Cintilografia óssea: sintomas ósseos CEA: não tem valor diagnóstico ( baixa

sensibilidade e especificidade) > 10ng/ml geralmente indica doença avançada Controle de cura após cirurgia

Curativo ou Paliativo POLIPECTOMIA:

◦ CRITÉRIOS DE CURA: Pediculado Histologicamente bem diferenciado, sem critérios de mau

prognóstico Mais de 2 cm de margem, sem invasão da base do pólipo Invasão mínima da submucosa

PALIATIVO: ◦ STENT com dilatação de estenose

Complicações: perfuração, necrose

CURATIVO:◦ Ressecção do tumor primário

Possível em 90% dos casos, mortalidade 2-10% Idealmente, restauração da continuidade do intestino e

manutenção da função◦ Ressecção de metástase

PALIATIVO◦ Alívio dos sintomas

URGÊNCIA: obstrução, perfuração, hemorragia◦ APROXIMADAMENTE 25%◦ MAU PROGNÓSTICO

Deve considerar as vias de extensão tumoral◦ Extensão intramucosa◦ Invasão direta de estruturas adjacentes◦ Disseminação linfática◦ Disseminação hematogênica◦ Disseminação intraperitoneal◦ Implantação anastomótica

Princípios: margens de ressecção livres de neoplasia 5 cm

ressecção em bloco do tecido linfático de drenagem

PLANEJAMENTO CIRÚRGICO:◦ Grau de invasão local◦ Mobilidade tumoral◦ Acessibilidade◦ Tamanho◦ Acometimento linfonodal

Preparo pré-operatório intestinal◦ 3 dias de enemas, laxantes e restrições dietéticas

Preparo psicológico: possibilidade de ostomias, temporária ou permanente, e disfunção sexual nas dissecções pélvicas extensas

A drenagem linfática está relacionada com o suprimento arterial, logo, o tamanho da ressecção depende do suprimento arterial que supre a área afetada pelo tumor e a ligadura arterial possibilita uma adequada dissecção linfática.

Localização RessecçãoCólon direito Hemicolectomia D a. ileocólica, a. cólica DCólon transverso Hemicolectomia D ou E

ampliadas ou transversectomia

Incluir a. Cólica média (ramo D e/ou E), 1° ramo

Cólon descendente Hemicolectomia E a. Cólica E/ 1° ramo a sigmóidea

Sigmóide Sigmoidectomia a. sigmóideReto superior/retossigmóíde

Retossigmoidectomia a. Sigmóideb. A. retal sup.

Reto médio 5-11cm Retossigmoidectomia com anastomose colorretal baixa ou coloanal (manual ou mecânica)

Reto terço inferior <5cm Ressecção abdomino-perineal* ou Ressecção anterior baixa com anastomose coloanal

Margem 2cm

RCUI, HNPCC, FAP (procto)colectomia total c/ ou s/ preservação do reto

TUMORES DE RETO◦ Menores que 2 cm◦ Histologicamente favoráveis◦ T1N0M0 através de USG

endorretal◦ Preferencialmente na parede

posterior Injeta-se SF na submucosa

e resseca-se o Tumor com margens livres de 2 cm livres de neoplasia

T3N1

Ressecção paliativa Derivações externas Derivações internas

Peritoniectomia

Ressecção de metástases◦ Doença primária controlada◦ Metástases ressecáveis◦ Mx hepáticas ressecáveis: SV 5a = 25-40%

QT◦ Neoadjuvante: Tumores de Reto baixo/médio,

irressecáveis◦ adjuvante T3-4?(JOVEM)/N+M+◦ Paliativo: doença avançada, aumento de sobrevida

RT◦ neoadjuvante: tumores de Reto médio e baixo◦ adjuvante: Tumores de Reto médio e baixo quando

não realizada neoadjuvante◦ Complicação: colite actínica

Anamnese/Ex. Físico completo CEA Abdome: TC/USG abdome + pelve (TU reto) Tórax: Rx/TC Cintilografia PET-scan Colonoscopia/Retossigmoidoscopia

BOM: polipóide / desmoplasia / instabilidade de micro-satélites (HNPCC) / bem diferenciado / sangramento

MAU: viloso, ulcerado /pouco diferenciado /obstrução / comprometimento linfonodal /jovens

SABISTON

SHWARTZ

NETTER