UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

GABRIELA DEBORTOLI

INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL:

UMA ANÁLISE DOS FATORES CAUSAIS E FUNCIONAIS

PALHOÇA

2008

GABRIELA DEBORTOLI

INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL:

UMA ANÁLISE DOS FATORES CAUSAIS E FUNCIONAIS

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Orientador: Prof. Rômulo Nolasco de Brito, Msc.

PALHOÇA

2008

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente aos meus avós, Neusa e Liberato, por todo o amor,

carinho e compreensão ao longo desses 5 anos, me aturando quando eu estava nervosa com as

provas, trabalhos, etc. Vocês são meus anjos da guarda!

Obrigada especial ao meu pai que com tanto esforço conseguiu garantir a

graduação e me ajudou a concluir mais essa etapa da minha vida. Muito obrigada por tudo,

mas principalmente pelo exemplo de vida, força e determinação que foram passados ao longo

desses anos.

Ao meu tio Marcelo, mesmo eu não seguindo os passos da família, sempre me

apoiou na minha decisão e mesmo que você nunca tenha falado, sei que sente muito orgulho

de mim.

A minha irmã Jully Anne, que foi sempre presente quando eu precisava, dizendo

palavras de apoio ou ficando quieta e escutando quando a minha intenção era só desabafar,

pelos momentos difíceis que passamos juntas, mas sempre muito unidas, por me emprestar o

quarto todo final de semana, por todos os puxões de orelha que você me deu, por tudo! Te

amo incondicionalmente!

Ao meu cunhado Alan, muito obrigada pela compreensão, ajuda, incentivo, pelas

aulas de estatística e de Excel, pela paciência quando eu não sabia me expressar, por todo o

tempo que você dedicou a esse trabalho. Você foi um anjo!

Muito obrigada a minha mãe, pelas palavras de carinho, pelas horas ao meu lado,

por me levantar nas minhas quedas e por tantas vezes não me deixar desistir do meu grande

sonho. Por todo amor que dedicou nas horas em que minha paciência estava no limite e por

você estar tão presente mesmo “ausente”. Ao meu padrasto Marcelo, por toda a preocupação

com as correções de português no término desse trabalho, por me aturar reclamando de tudo e

por rir das minhas palhaçadas!

Obrigada aos meus tios, Jeff e Rico, por emprestar o corpicho, quando eu

precisava treinar alguma técnica ou massagem. Vocês são demais!

A minha avó Dóris, por toda confiança e orgulho que a Senhora sente de mim.

A toda a minha família que se não estavam presentes, sabia que estavam torcendo

por mim, de alguma forma. Amo todos vocês!

Ao meu primeiro grupo de estágio, Rajá, Darci e Gleici. Obrigado pela amizade!

A minha amiga desde a primeira fase, Elisa, pela ajuda, amizade e por todos os

momentos engraçados ou não, mas estávamos sempre juntas! Por ter sido minha “dupla”

tantas vezes, e no último semestre de novo. Por me ajudar a concluir esse trabalho. Por tudo

que fizeste por mim em todos esses 4 anos de amizade, muito obrigada de coração!

A minha amiga Ju Reis vulgo, cara de concha, muito obrigada amiga por me fazer

rir quando eu estava triste, por me dar remédio quando eu estava doente, por dormir na minha

casa quando eu tava com medo de dormir sozinha, por comer minhas invenções culinárias,

gostando ou não acabava repetindo. Já ficou provado que nossa amizade é muito forte e

ninguém vai conseguir destruir.

A minha amiga Sheila, por se dispor a me ajudar no que fosse necessário para

conclusão desse trabalho, por sempre estar alegre e sorrindo, muito obrigada por ser minha

amiga. Você é muito DIVER!

Ao Paulo, por todas as madrugadas que ficou acordado me escutando dizer que

não ia dar conta de terminar o trabalho, por toda compreensão nos momentos em que eu

estava nervosa, estressada e de mal com a vida. Obrigada por sempre estar do meu lado, me

ajudando na construção desse trabalho, me dando forças, carinho e atenção. Muito obrigada

por tudo!! Você é demais!!

Aos funcionários do SAME, obrigada por toda ajuda para construção desse

trabalho, por se preocuparem com a minha pesquisa, por pararem de trabalhar para fazer a

busca dos prontuários e por terem me acolhido tão bem no setor.

Ao meu orientador, Rômulo, que mesmo na reta final acreditou em mim e com

todo seu conhecimento e amizade esteve ao meu lado durante a construção deste trabalho.

Aos colegas conquistados durante toda a jornada e que de alguma forma sempre

estavam ao meu lado.

Aos demais professores que com toda a sua experiência, conhecimento e amizade,

contribuíram para a minha formação.

[...] Por estas razões, eu penso que o cérebro possui a função mais importante no homem; pois ele é, para nós, um intérprete do que nos vem do ar, caso ele esteja bem [...] Mas, para o conhecimento, o cérebro é o mensageiro [...] É por isso que eu digo que o cérebro é o intérprete do conhecimento [...]

(PIGEAUD, 1989:38)

RESUMO

Este estudo teve como título: Internação hospitalar de crianças com paralisia cerebral: uma

análise dos fatores causais e funcionais, realizado no Hospital Infantil Joana de Gusmão

(HIJG) em Florianópolis, SC. A paralisia cerebral é descrita como um grupo de desordens que

afeta o desenvolvimento dos movimentos e postura causando limitação das atividades e são

atribuídas a distúrbios não progressivos que ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou

infantil do cérebro. Este trabalho teve como objetivo geral analisar os fatores motivadores de

internação dos pacientes com paralisia cerebral. Para realizar a pesquisa formulou-se um

protocolo de avaliação dos prontuários junto ao Serviço de Arquivo médico e Estatístico

(SAME) do hospital para a obtenção das informações pertinentes a pesquisa. A pesquisa

demonstrou que os pacientes em grande maioria internam por motivos de cirurgia ortopédica

eletiva, alongamentos de tendão em 2005 26%, em 2006 22% e em 2007 31%, tenotomias em

2005 21%, em 2006 16% e em 2007 12%, ressecção da cabeça fêmur em 2005 0%, em 2006

10% e em 2007 4%, procedimentos ortopédicos eletivos, aplicação de toxina botulínica em

2005 18%, em 2006 12% e em 2007 12% e em menor proporção por motivos de distúrbios

respiratórios, pneumonia em 2005 3%, em 2006 16% e em 2007 27%. Outro dado avaliado

foi o tempo curto de permanência desses pacientes no hospital, que no ano de 2005 o paciente

permaneceu 2,3 dias internado, em 2006 4,6 dias e em 2007 5,8 dias, o que sugere a baixa

atuação da fisioterapia nestes pacientes.

Palavras chave: Paralisia cerebral, internação hospitalar, Fisioterapia.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 - Causas conhecidas selecionada de Paralisia Cerebral................................... 20

Quadro 2 - Classification of Cerebral Palsy.................................................................... 21

Quadro 3 - Hipotonia muscular sem fraqueza importante............................................... 28

Gráfico 1 - Sexo............................................................................................................... 38

Gráfico 2 - Procedência................................................................................................... 40

Gráfico 3 - Tônus muscular............................................................................................. 41

Gráfico 4 - Comprometimento motor.............................................................................. 43

Gráfico 5 - Histórico de internação................................................................................. 45

Gráfico 6.1 - Fator motivador da última internação – 2005............................................... 46

Gráfico 6.2 - Fator motivador da última internação – 2006............................................... 47

Gráfico 6.3 - Fator motivador da última internação – 2007............................................... 47

Gráfico 7 - Intervenção cirúrgica..................................................................................... 50

Gráfico 8 - Atendimento fisioterapêutico........................................................................ 51

Gráfico 9 - Quantidade de atendimentos fisioterapêuticos.............................................. 52

Gráfico 10 - Encaminhamentos........................................................................................... 54

Gráfico 11 - Dias de permanência no hospital.................................................................... 55

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Sexo............................................................................................................... 38

Tabela 2 - Procedência.................................................................................................... 40

Tabela 3 - Tônus muscular.............................................................................................. 41

Tabela 4 - Comprometimento motor................................................................................ 43

Tabela 5 - Histórico de internação................................................................................... 44

Tabela 6 - Fator motivador da ultima internação............................................................. 46

Tabela 7 - Intervenção cirúrgica...................................................................................... 50

Tabela 8 - Atendimento fisioterapêutico.......................................................................... 51

Tabela 9 - Quantidade de atendimentos fisioterapêuticos................................................ 52

Tabela 10 - Encaminhamentos........................................................................................... 53

LISTA DE SIGLAS

CEP - Comitê de ética e Pesquisa

CV - Coeficiente de variação

HIJG - Hospital Infantil Joana de Gusmão

NCP - Não consta no Prontuário

PC - Paralisia Cerebral

SAME - Serviço de Arquivo Médico e Estatístico

SNC - Sistema Nervoso Central

SUMÁRIO

1INTRODUÇÃO............................................................................................................... 13

2 REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................... 15 2.1 PARALISIA CEREBRAL – PC.................................................................................... 15 2.1.1 Conceitos...................................................................................................................... 15 2.1.2 Histórico....................................................................................................................... 16 2.1.3 Incidência..................................................................................................................... 17 2.1.4 Etiologia....................................................................................................................... 17 2.1.4.1 Fatores pré-natais...................................................................................................... 18 2.1.4.2 Fatores perinatais...................................................................................................... 19 2.1.4.3 Fatores pós-natais...................................................................................................... 19 2.1.5 Classificação da PC...................................................................................................... 21 2.1.5.1 Classificação quanto ao tônus muscular................................................................... 21 2.1.5.1.1 Espástico................................................................................................................ 22 2.1.5.1.1.2 Quanto ao comprometimento motor................................................................... 23 2.1.5.1.2 Movimentos involuntários..................................................................................... 24 2.1.5.1.3 Ataxia..................................................................................................................... 25 2.1.5.1.4 Hipotonia................................................................................................................ 25 2.1.5.1.5 Discinesia............................................................................................................... 26 2.1.5.1.6 Mista....................................................................................................................... 26 2.1.5.2 Classificação quanto ao grau de gravidade............................................................... 26 2.1.6 Diagnóstico.................................................................................................................. 27 2.1.7 Distúrbios associados................................................................................................... 28 2.1.8 Prognóstico................................................................................................................... 31 2.1.9 Fisioterapia................................................................................................................... 31 2.1.9.1 Fisioterapia motora.................................................................................................... 32 2.1.9.2 Fisioterapia respiratória............................................................................................. 33

3 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................................... 35 3.1 TIPO DE PESQUISA..................................................................................................... 35 3.2 INSTRUMENTOS PARA LEVANTAMENTO DOS DADOS.................................... 35 3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DOS DADOS.................................................. 36 3.4 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DE DADOS................................................... 36 3.5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO......................................................................................... 37

4 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS..................... 38 4.1 Sexo................................................................................................................................. 38 4.2 Procedência..................................................................................................................... 39 4.3 Tônus muscular............................................................................................................... 41 4.4 Comprometimento motor................................................................................................ 42 4.5 Histórico de internação................................................................................................... 44 4.6 Fator motivador da ultima internação............................................................................. 45 4.7 Intervenção cirúrgica....................................................................................................... 49 4.8 Atendimento fisioterapêutico.......................................................................................... 50

4.9 Quantidade de atendimentos fisioterapêuticos................................................................ 51 4.10 Encaminhamentos......................................................................................................... 53 4.11 Dias de permanência no hospital.................................................................................. 54

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................... 56 5.1 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES.......................................................................... 60

REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 61

APÊNDICES......................................................................................................................... 67 APÊNDICE A – Protocolo para coleta dos dados............................................................. 68

ANEXOS............................................................................................................................... 69 ANEXO A – Protocolo de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.......................... 70

1 INTRODUÇÃO

Neste capítulo serão abordados os aspectos voltados à apresentação do estudo

em questão, como definição do problema, que norteia o desenvolvimento da pesquisa,

os objetivos gerais e específicos, assim como a justificativa pela escolha do tema e suas

delimitações.

Paralisia Cerebral (PC) é relacionada a um grupo de distúrbios cerebrais de

caráter estacionário que podem ser devido a alguma lesão ou as anomalias do

desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida

(SHEPHERD, 2006). A PC também pode ser denominada como Encefalopatia crônica

da infância ou encefalopatia crônica não progressiva (BARBOSA, 2002).

Para Rotta (2002), não existe dados específicos e oficiais no Brasil a respeito

da incidência de portadores de deficiências física, sensorial ou mental. Já Mancini et al.

(2004), no Brasil os dados estimam cerca de 30.000 a 40.000 casos novos por ano.

A PC pode ser devido a um erro hereditário do desenvolvimento, aos fatores

maternos como uso de drogas e doenças, problemas placentários ou então, ser derivada

de malformações do cérebro, da prematuridade ou da ação de fatores perinatais

traumáticos que provocaram lesões ao cérebro (SHEPHERD, 2006).

Barbosa (2002) relata que a classificação da encefalopatia crônica da infância

baseia-se no tipo de desordem motora apresentada e não na etiologia ou patologia.

Ainda existe uma classificação clínica, onde se considera o envolvimento das

extremidades, o tipo de alteração tônica e as características dos movimentos

involuntários. Porém antes dos dois anos de vida ainda não é possível definir o tipo

exato de déficit motor.

A classificação da PC é para fins de tratamento, com o objetivo de associar

características semelhantes de acordo com os sinais clínicos de cada paciente, dentre as

classificações, temos com base apenas nas partes do corpo afetado (quadriplegia,

hemiplegia, diplegia, monoplegia e triplegia) e nas descrições clínicas do tônus

muscular e dos movimentos involuntários (forma espástica, atetósica, hipotônica,

atáxica e mista) (SHEPHERD, 2006).

A encefalopatia crônica da infância tem prejuízo do tônus muscular,

acometendo também musculatura respiratória, onde acarretará o comprometimento das

trocas gasosas provocando um baixo suprimento de oxigênio no organismo. As

14

alterações posturais, a diminuição da mobilidade e as deformidades torácicas também

interferem na dinâmica ventilatória (BARBOSA, 2002).

De acordo com os dados, formulou-se a seguinte questão problema: Quais os

fatores motivadores para internação dos pacientes portadores de Paralisia

Cerebral no Hospital Infantil Joana de Gusmão?

Diante do exposto, percebeu-se a necessidade de verificar quais os motivos

principais de internação em um hospital infantil, a fim de relatar e analisar estas

internações, e se poderiam ser evitadas ou seriam devido à patologia de base.

O objetivo geral desse trabalho foi analisar os fatores motivadores de

internação dos pacientes com paralisia cerebral. Os objetivos específicos foram:

• Investigar se esses pacientes receberam atendimento fisioterapêutico

e qual o número de atendimentos prestados durante o tempo de

internação;

• Identificar o sexo prevalente, cidade de procedência, classificação da

paralisia cerebral;

• Analisar o período de internação e o número de internações;

• Verificar a relação entre os fatores motivadores da internação

hospitalar com o processo de prevenção;

• Demonstrar a importância da fisioterapia na prevenção das

internações.

Não foram encontrados nas literaturas pesquisadas estudos que verificassem o

fator motivador da internação de crianças com paralisia cerebral, por isso tornou-se

necessário a realização do estudo. Devido à experiência de atendimentos através do

estágio curricular supervisionado em pediatria, percebeu-se que muitas internações

poderiam ser evitadas, com isso, compreendeu-se a importância desse estudo, que visa

relatar como essas internações poderiam ser evitadas.

Este estudo é motivado pelo fato de existirem muitas literaturas e pesquisas a

respeito da PC, porém não foram encontrados dados específicos sobre o motivo de

internação dos pacientes com esta moléstia, faixa etária, no Brasil.

Em virtude dos aspectos apresentados entende-se a relevância deste estudo que

visa analisar os prontuários de internação dos pacientes com PC no Hospital Infantil

Joana de Gusmão (HIJG) em Florianópolis, SC.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 PARALISIA CEREBRAL – PC

2.1.1 Conceitos

A paralisia cerebral pode ser descrita como uma lesão no sistema nervoso que ocorre

nos primeiros anos de vida caracterizada por um distúrbio de movimento e posturas, não

progressivo, causada por uma lesão no cérebro imaturo (FINNIE, 2000; MARCONDES et al.,

2003).

É descrita como um grupo de desordens que afeta o desenvolvimento dos

movimentos e postura causando limitação das atividades e são atribuídas a distúrbios não

progressivos que ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou infantil do cérebro (BAX et al.,

2005 apud VERSCHUREN et al., 2007).

Paralisia cerebral é um grupo de deficiências motoras, causada por uma lesão não

progressiva no cérebro imaturo. Essa patologia é caracterizada por três fatores chaves: PC é

uma desordem nos movimentos e postura; PC é causada por uma lesão não progressiva no

cérebro imaturo e a PC resulta em uma patologia músculo-esquelética progressiva

(PICCININI et al., 2006).

A paralisia cerebral ainda pode ser definida como grupo de síndromes de deficiências

motoras não-progressivas causadas por lesões no cérebro decorrentes de desenvolvimento

prematuro (MUTCH et al., 1992 apud WU et al., 2006).

Atualmente, o termo paralisia cerebral vem sendo utilizada como significado do

resultado de um dano cerebral, que leva à inabilidade, dificuldade ou descontrole de músculos

e de certos movimentos do corpo, ou seja, o termo cerebral quer dizer que área atingida é o

cérebro (Sistema Nervoso Central - SNC) e a palavra paralisia refere-se ao resultado do dano

ao SNC, com conseqüências afetando os músculos e sua coordenação motora (ANDRADE,

1999).

Finalizando a conceituação sobre Paralisia Cerebral, ela não é doença, nem condição

patológica ou etiológica, e o uso desse termo não sugere causa ou gravidade. Ao contrário,

esse termo denota uma série heterogênea de síndromes clínicas caracterizadas por ações

16

motoras e mecanismos posturais anormais, sendo causada por anormalidades

neuropatológicas não progressivas do cérebro em desenvolvimento (MILLER; CLARK,

2002).

De acordo com as informações de Cândido (2004, p.6) a respeito do conceito de

Paralisia Cerebral: Não existe um conceito suficientemente amplo ou específico sobre Paralisia Cerebral, tanto pela etiologia variada, quanto pelas manifestações clínicas múltiplas. Desta forma, o termo PC se refere a um grupo de condições crônicas que têm denominador comum a anormalidade na coordenação dos movimentos, isto é, transtorno do tônus postural e do movimento.

2.1.2 Histórico

A primeira vez que a PC foi descrita pelo ortopedista inglês William John Little, em

1843, tratava-se de uma patologia com diferentes causas e caracterizada por rigidez muscular,

que acometia os membros inferiores e em menor grau os membros superiores, ficando

conhecida como “doença de Little”. Estas crianças tinham dificuldade de pegar objetos,

engatinhar e andar e não melhoravam com seu crescimento, nem tão pouco pioravam

(SCHWARTZMAN, 2004; CÂNDIDO, 2004).

A expressão paralisia cerebral (PC) surgiu em 1897, na fase neurológica de Sigmund

Freud, descrevendo uma enfermidade caracterizada por rigidez muscular e ocasionada por

diferentes transtornos provocados ao recém-nascido (DIAMENT; CYPEL, 1998;

SCHWARTZMAN, 2004; CÂNDIDO, 2004).

Phelps (in Ingram) generalizou o termo PC co o intuito de diferenciá-lo do termo

paralisia infantil, a poliomielite, que consiste em paralisia flácida. Freud discordou de Little

quando observou as crianças com PC e que elas geralmente apresentavam outros problemas,

tais como: retardo mental, distúrbios visuais, convulsões, entre outros. Então, Freud sugeriu

que a desordem poderia afetar o cérebro antes do nascimento, durante o desenvolvimento

cerebral fetal (PIOVESANA, 2002).

Seus descritos eram focados em contraturas articulares e deformidades resultantes da

espasticidade e paralisia, Little claramente indicava que a causa da espasticidade e da paralisia

eram conseqüência de danos no cérebro durante a infância, e especificamente nascidos pré-

termo e em asfixia perinatal. Little ainda notou que desordens do comportamento e epilepsias

eram ocasionalmente complicações e não condições centrais (CÂNDIDO, 2004).

17

Podemos dizer então que a PC se compõe de um grupo diverso de enfermidades com

diferentes etiologias e prognósticos, não sendo uma patologia única e como a etiologia é

encefálica, as áreas afetadas impedem que o indivíduo tenha o controle adequado de postura e

movimento (MILLER, 1998 apud CÂNDIDO, 2004).

2.1.3 Incidência

Por ser uma patologia de critérios diagnósticos de difícil estabelecimento, a

incidência e prevalência da PC torna-se difícil de determinar tanto em países industrializados

quanto em países subdesenvolvidos como o Brasil (LIANZA, 2001).

O número de crianças afetadas com PC aumentou nos últimos anos devido aos

avanços na terapia intensiva neonatal, onde um número maior de prematuros está

sobrevivendo e muitos acabam desenvolvendo uma lesão cerebral (MARCONDES et al.,

2003, CÂNDIDO, 2004).

No serviço da Associação Brasileira de Paralisia Cerebral, obteve-se no ano de 1990

uma proporção de 1 criança com PC para cada 1.012 nascimentos (LIANZA, 2001).

A incidência nos Estados Unidos para PC tem variado de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos

vivos. Já no Brasil, estima-se que a cada 1.000 crianças que nascem 7 são portadoras de PC

(DIAMENT; CYPEL, 1996; PIOVESANA, 2002; SATOW, 2000 apud MANCINI et al.,

2004). Um estudo de Hong Kong relata que a cada 1.000 nascidos vivos cerca de 1,3 tem PC

(YAN et al., 2006).

2.1.4 Etiologia

O comprometimento do SNC em todos os casos de PC decorre, em diferentes

proporções, de fatores tanto endógenos como exógenos. Consideram-se fatores endógenos, o

potencial genético herdado que é a suscetibilidade maior ou menor do cérebro de se lesionar.

Os fatores exógenos estão relacionados ao tipo de comprometimento cerebral que dependem

da duração e intensidade do agente etiológico, que estão divididos em fatores pré-natais,

perinatais e pós- natal que estão ilustrados na tabela 1 (BRANN, DYKES, 1987; TORFS et

18

al., 1990 apud ROTTA, 2002). Podemos observar diferentes porcentagens entre os autores em

relação à incidência: pré-natal, perinatal e pós-natal. Lefèvre (1986) cita apenas a ocorrência

de hipoxemias, sendo 57%; Shepherd (1996) relata de 70% a 75% as causas são pré-natais,

20% de lesões acontecem no período perinatal e apenas de 5% a 10% dos casos são lesões

pós-natais; Andrade (1999), contrariando os autores acima relata que 60% dos casos ocorrem

devido à problemas durante a gravidez, 30% dos casos por problemas no transparto e no pós-

parto e 10% restantes relacionados à problemas pós-natais; Rotta (2000) cita que a hipóxia

pré-natal é responsável por 20% dos casos, a perinatal por 35% dos casos, e restando apenas

10% por causas pós-natais.

2.1.4.1 Fatores pré-natais

Como fatores pré-natais: as infecções e parasitoses são transmitidas para o feto via

circulação placentária, sendo as mais comuns a rubéola, a toxoplasmose, a sífilis, o

citomegalovírus, a listeriose e o HIV-1. Intoxicações por drogas, álcool e tabaco. Nos fatores

maternos podem ocorrer as lesões hipoxêmicas, devido à anemia e hemorragias durante a

gestação causando risco de aborto, eclâmpsia, hipotensão, desprendimento prematuro da

placenta e má posição do cordão umbilical. As causas circulatórias maternas são responsáveis

por situações anóxicas e/ou isquêmicas que afetam o córtex e as estruturas mais profundas do

encéfalo fetal. Radiações diagnósticas ou terapêuticas. Por traumatismo direto no abdome ou

queda sentada da gestante (DIAMENT; CYPEL, 1998; LIANZA, 2001; ROTTA, 2002).

Evidências sugerem que entre 70% e 80% dos casos de PC ocorrem no período pré-

natal (STANLEY, 1997; STEMPIEM, GAEBLER-SPIRA 1996 apud GREEN, EDWARD &

HURVITZ, 2007).

Dentre os fatores metabólicos do período pré-natal, destacam-se a Diabetes Mellitus

materna, a subnutrição da gestante, a toxemia gravídica e a eclâmpsia. (DIAMENT &

CYPEL, 1998; ROTTA, 2001; LIANZA, 2001).

19

2.1.4.2 Fatores Perinatais

Dentre os fatores é que se observa a maior incidência, cerca de 40% dos caos. Souza

apud Junckes (2006) distribuem os fatores perinatais em grupos: fatores maternos, fatores

fetais e fatores do parto.

Os fatores maternos incluem idade da mãe; desproporção céfalo-pélvica; anomalias

da placenta; anomalias do cordão umbilical; anomalias da contração uterina; necrose e

anestesia. Os fatores fetais são: primogenitura, prematuridade, dismaturidade, gemelaridade,

malformações fetais e macrossomia fetal. Já os fatores do parto são descritos como parto

instrumental; anomalias de posição fetal; duração do trabalho de parto e uso do fórceps.

Rotta (2002) relata que esses fatores podem resultar em asfixia que é a principal

causa de PC e assim podendo ser classificada como: asfixia aguda, asfixia intraparto e asfixia

crônica. Meneses (1999) relata que o sistema nervoso central (SNC) tem necessidade elevada

de glicose e O2 e não pode ser sustentado por metabolismo anaeróbio. Sete segundos sem

oxigênio leva a perda de consciência. Cinco minutos faz lesões irreversíveis.

A asfixia aguda está relacionada com as condições vitais do recém-nascido (RN),

sendo medida pelo índice de Apgar, que é significativo quando for menor que 3 no 1º, 5º, 10º,

15º e 20º minuto. Na asfixia intraparto identifica-se a presença de líquido amniótico meconial,

alteração da freqüência cardíaca fetal, convulsões e baixo pH no sangue do cordão umbilical.

A asfixia crônica, a mais grave, ocorre durante a gestação, podendo resultar em um RN com

boas condições vitais, porém com importante comprometimento cerebral (ROTTA, 2002).

2.1.4.3 Fatores pós-natais

Dentre as causas de PC que ocorrem após o parto estão os distúrbios metabólicos,

como a hipoglicemia e a hipocalcemia; as infecções, meningites; as encefalites pós-

infecciosas e pós-vacinais; a hiperbilirrubinemia; os traumatismos cranioencefálicos; as

intoxicações, produtos químicos ou drogas; os processos vasculares e a desnutrição da criança

(DIAMENT; CYPEL, 1998).

Panteliadis e Darras (1999) afirmam que cerca de 7% das crianças diagnosticadas

como paralisia cerebral tiveram uma lesão cerebral até o terceiro ano de vida.

20

Para Ratliffe (2000) a infecção pós-natal como meningite ou encefalite é responsável

por aproximadamente 60% dos casos de paralisia cerebral e os outros 40% dos casos são

vítimas de acidentes traumáticos, tumores cerebrais, acidente vascular cerebral, afogamento,

convulsões ou devido a distúrbios metabólicos com a hipocalcemia e hipoglicemia.

Duarte (1985) afirma que em convulsões contínuas, o cérebro não consegue agüentar

o distúrbio circulatório angioespástico com isso pode ocorrer uma parada cardíaca durante

uma cirurgia, os tumores devido a exposição ao chumbo e as tromboses por anemia falciforme

são os maiores responsáveis pelos casos de PC pós-natal. Diament e Cypel (1998) defendem

que os traumatismos cranioencefálicos e alguns processos vasculares podem submeter a

criança a quadros de PC.

Os fatores maternos estão relacionados com lesões hipoxêmicas, devido à anemia e

hemorragias durante a gestação causando risco de aborto, eclâmpsia, hipotensão,

desprendimento prematuro da placenta e má posição do cordão umbilical. A má circulação

materna fica responsável por situações anóxicas e/ou isquêmicas que afetam o córtex e as

estruturas mais profundas do encéfalo fetal (DIAMENT; CYPEL, 1998; LIANZA, 2001).

Quadro 1 - Causas conhecidas selecionadas de paralisia cerebral

Pré-natais Perinatais Pós-natais Genéticas Prematuridade Infecção Vírus Baixo peso ao nascimento Trauma Herpes Icterícia grave Acidente de automóvel Citomegalovirus Hemorragia intraventricular Espancamento infantil

Rubéola Desnutrição Síndrome do bebê sacudido Infecções Asfixia Asfixia Toxoplasmose Trabalho de parto prolongado Traumatismo craniano Fármacos e drogas Apresentação de nádegas Quase afogamento Álcool Prolapso de cordão umbilical Parada cardíaca Fármacos prescritos ou não Acidente vascular cerebral Com efeitos teratogênicos Tumor cerebral Exposição ao chumbo Trombose Anemia falciforme Fonte: RATLIFFE, K. T. Fisioterapia clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas. São Paulo:

Santos, 2000. p. 179.

21

2.1.5 Classificação da PC

Existem várias maneiras de classificar a PC, de acordo com Tudella et al (2004),

podemos classificar com os seguintes critérios: a) anatômico: baseado na localização

anatômica (piramidal, extrapiramidal, cerebelar ou mista); b) região do corpo afetada

(hemiplegia, dupla-hemiplegia, diplegia e quadriplegia); c) o tipo de distúrbio motor,

espástico ou rígido, atetóide, atáxico e as formas mistas; d) a gravidade da deficiência, sob

ponto de vista funcional, ou seja, leve, moderado ou grave.

A classificação mais aceita sobre PC foi publicada em 1956. Esta classificação

caracteriza o tipo de prejuízo motor presente, não levando em conta a etiologia ou a patologia

do problema, mas descreve os achados em termos das características motoras e topográficas

dos prejuízos (MINEAR, 1956 apud SCHWARTZMAN, 2004).

2.1.5.1 Classificação quanto ao tônus muscular

Ratliffe (2000) classifica a paralisia cerebral de acordo com a qualidade do tônus

muscular ou do movimento espasticidade ou hipertonia, hipotonia, tônus flutuante ou atetose,

ataxia, rigidez e misto. Conforme estudo de Green & Hurvitz (2007), observa-se a

classificação da PC observada no quadro 2.

Quadro 2 – Classificação da Paralisia Cerebral

Fonte: Cage apud Green & Hurvitz (2007)

22

2.1.5.1.1 Espástico

A espasticidade é definida por uma resistência ao estiramento passivo que pode

depender da velocidade. Trata-se de um fator incapacitante que resulta de uma lesão do

sistema nervoso central, da via piramidal em especial da via córtico-retículo-bulbo-espinal.

Experimentos recentes afirmam que a espasticidade pode ser explicada pela diminuição da

inibição pré-sináptica dos neurônios motores alfa, descartando a teoria apresentada há muito

tempo, que a lesão da via lateral era atribuída a presença de reflexos de estiramento

exacerbados a uma hiperatividade dos neurônios motores gama, porém dependendo da

localização e da extensão do comprometimento, diferentes partes do corpo são afetadas

(LIMA; FONSECA, 2004; LEITE; PRADO, 2004).

Caracteriza-se por hipertonia muscular ao movimento passivo, hiperreflexia

tendinosa, movimentos desarmônicos dos músculos e co-contração agonista-antagonista,

levando ao enrijecimento e lentidão do movimento do membro devido à exaltação funcional

das atividades reflexas monossinápticas miotáticas. Os sinais clínicos da espasticidade

referem-se ao aumento do tônus muscular que, dependendo do grau de acometimento

neurológico, irão da paresia à plegia total da musculatura hipertônica, padrões de movimentos

estereotipados e limitados, diminuição da amplitude de movimento ativa e passiva, tendência

a desenvolver contraturas e deformidades, presença persistente dos reflexos tônicos e

primitivos, e baixo desenvolvimento do mecanismo de postura (CASALIS, 1990;

CAMPBELL, 1991; CARLSON et al., 1997 apud AGUIAR; RODRIGUES, 2004).

A resistência aumenta de acordo com o aumento que é empregado para vencer essa

resistência e a rapidez com que essa força é aplicada. Este efeito geralmente esta associado ao

aumento dos reflexos miotáticos, ao clônus, reflexo cutâneo plantar (sinal de Babinski) e a

persistência de reflexos primitivos. A espasticidade pode apresentar sinergias anormais de

movimento, ou seja, as reações associadas e o padrão extensor ou flexor num movimento de

esforço. Em crianças com PC que nasceram com baixo peso 90% apresentavam-se com

espasticidade (SANGER et al., 2003 apud GREEN & HURVITZ, 2007; RATLIFFE, 2002;

SCHWARTZMAN, 2004, SOUZA apud JUNCKES, 2006; O’SHEA, 2008).

23

2.1.5.1.1.2 Quanto ao comprometimento motor

Quanto ao padrão de comprometimento motor classifica-se em monoplegia,

hemiplegia, diplegia/paraplegia, triplegia e tetraplegia (RATLIFFE, 2000).

- Diplegia: A diplegia espástica ocorre de 10 a 30% dos casos de PC, sendo a forma

mais comum em prematuros e um dos tipos de PC que acomete principalmente os membros

inferiores, onde há uma acentuada hipertonia dos adutores, que aparece em alguns doentes o

aspecto semiológico denominado Síndrome de Little, caracterizando os membros inferiores

em rotação interna e extensão, postura em cruzamento e marcha em ‘tesoura’ (LEITE;

PRADO, 2004). Durante os primeiros quatro ou seis meses, o bebê com paralisia cerebral

diplégica espástica pode parecer normal, ou seja, sem espasticidade presente. Os sintomas da

espasticidade podem estar ausentes ou muito leves nesses primeiros meses. O bebê

desenvolverá retificação normal da cabeça e, se os membros superiores não estiverem

afetados, desenvolverá também a reação de pára-quedas. As anormalidades só aparecerão

somente, quando o processo normal de extensão alcançar a parte inferior do tronco e do

quadril (BOBATH, 1984).

- Tetraplegia: A tetraplegia espástica envolve os quatro membros, com significante

comprometimento de tronco. Geralmente há predomínio do padrão extensor de membros

inferiores, com rotação medial, adução e extensão com esforço, os membros superiores

também são afetados em extensão, rotação medial e adução. Podem apresentar padrão flexor

de movimento, os quadris e os joelhos tendem a flexionar com abdução de quadril e dorsi-

flexão do tornozelo. O mesmo acontece com os membros superiores, movem-se em abdução

ou adução do ombro e cotovelo e conseqüentemente flexão do punho. Os padrões

diferenciam-se em cada criança, mas um fator importante que influencia na postura de um

paralisado cerebral grave é a posição da cabeça e do tronco, que estimula os reflexos

primitivos persistentes (RATLIFFE, 2000).

- Hemiplegia: As características marcantes são: tônus muscular e movimentos

anormais em um lado do corpo; envolvimento total do lado afetado, incluindo face, pescoço e

tronco, assim como as extremidades e o membro superior significativamente mais

comprometido; problemas associados tais como estrabismo, disfunção motora oral, disfunção

somato-sensorial e desordens perceptuais e de aprendizagem; presença de deficiência

sensorial que prejudica tanto a função quanto a espasticidade e o déficit motor; negligência do

hemicorpo envolvido e uso apenas do lado não afetado para realização das atividades

24

(CAMPBELL, 1991 apud AGUIAR E RODRIGUES, 2004). No membro superior da criança

hemiplégica aparecem como características típicas a retração e depressão da escápula, rotação

interna do ombro, flexão do cotovelo com antebraço em pronação, desvio ulnar, flexão do

punho, adução e flexão do polegar, diminuição do primeiro espaço interdigital

(MATHIOWETZ, BOLDING & TROMBLY, 1983; CASEY & KRATZ, 1988 apud

AGUIAR E RODRIGUES, 2004). No membro inferior da criança hemiplégica as

características típicas observadas são: eqüinismo dinâmico ou flexão plantar excessiva do

tornozelo durante a fase de sustentação da marcha; flexão excessiva ou hiperextensão de

joelho; flexão, adução e rotação medial do quadril e inclinação anterior da pelve durante a

fase de sustentação. (RADTKA, SKINNER, DIXON & JOHANSON, 1997 apud AGUIAR E

RODRIGUES, 2004).

- Dupla hemiplegia: O prejuízo motor pode ser assimétrico, embora comprometendo

os quatro membros, porém com predomínio dos membros superiores (SCHWARTZMAN,

2004). Pode ser confundido com quadriplegia porém a diferença está no comprometimento

motor, pode haver uma paralisia supra bulbar congênita (FINNIE, 2000).

2.1.5.1.2 Movimentos Involuntários

Ocorre em lesões dos gânglios da base, se caracteriza por acentuado estresse

emocional e resulta numa atividade motora involuntária. Geralmente, os gânglios da base

inibem os movimentos rítmicos espontâneos que se iniciam no córtex cerebral. Esses

movimentos involuntários são classificados de acordo com suas características em

coreoatetóide (combinação entre os movimentos coréicos e atetóides) e distônicos. Os

movimentos coréicos são generalizados, rápidos, arrítmicos e de início súbito, já os

movimentos atetóides são contínuos, uniformes e vagarosos, caracterizando a “dança do

atetóide”. A distonia é caracterizada pela mudança intermitente entre os movimentos

secundária a contração simultânea de músculos flexores e extensores, afetando as

extremidades, pescoço e tronco. Esses movimentos determinam posturas bizarras que duram

períodos invariáveis, seguidos de relaxamento (CÂNDIDO, 2004).

25

2.1.5.1.3 Ataxia

A ataxia na PC é um transtorno da coordenação nos movimentos voluntários devido

à discinergia muscular que geralmente é causada por disfunção cerebelar, pode ser encontrada

em 5% do total dos casos de PC A forma mista apresenta elementos de espasticidade e

discinesia. A criança apresenta dificuldade para controlar a velocidade, a amplitude, a direção

e a força de seus movimentos, apresentando fraqueza e tremor durante os mesmos.

Freqüentemente os danos são de uma abrangência global em pacientes quadriplégicos. O

tônus muscular da criança atáxica é variável, mas é geralmente hipotônico, ou seja, sem sinais

de espasticidade e uma característica da criança atáxica é a incoordenação estática e cinética

(GREEN; HURVITZ, 2007; LIMA; FONSECA, 2004; SHEPHERD, 1996).

2.1.5.1.4 Hipotonia

É descrita como um tônus baixo ou flacidez, reflexos de estiramento diminuídos,

diminuição nos padrões reflexos primitivo. É típico que um bebê hipotônico evolua para

espasticidade depois de um tempo (DELISA, 2002).

As crianças apresentam tônus muscular baixo, podem ter articulações frouxas,

músculos mal definidos, menor força e resistência. Os reflexos tendíneos profundos e a

resposta aos estímulos sensoriais também podem estar diminuídos. Apresentam uma

dificuldade para realizar movimentos contra a gravidade (RATLIFFE, 2000).

A criança assume uma posição típica de abdução, flexão e rotação externa dos

membros inferiores e superiores, a cabeça costuma cair para trás quando se coloca a criança

numa postura onde a mesma tenha que vencer a gravidade como sentada ou em pé e costuma

ter dificuldade para beber e alimentar-se, podendo ocorrer aspiração dos alimentos. Esta

condição de hipotonia pode ser transitória e precursora de espasticidade ou atetose

(FERRARETO, FERREIRA & IGNÁCIO, 1990).

26

2.1.5.1.5 Discinesia

A discinesia é caracterizada por movimentos anormais quando o paciente inicia o

movimento e são causados por uma regulação inadequada do tônus e da coordenação. Quando

o paciente relaxa ele usualmente tem uma extensão completa do movimento e uma

diminuição do tônus. O tipo mais comum de movimento discinético é o coreoatetóide. Esses

pacientes exibem movimentos estremecidos lentamente associados com abruptos, irregulares

e “aos trancos” (KYLLERMAN et al., 1982; MENKES, 1995 apud GREEN; HURVITZ,

2007).

Na forma discinética o diagnostico diferencial com doenças degenerativas é

importante e deve ser diferenciado principalmente de mitocondriopatias e aciduricas

orgânicas (CHAMOLES et al. 1998 apud FUNAYAMA, 2000), nas quais a distonia pode ser

iniciar a qualquer momento, na infância.

A instalação do quadro distônico ou coreoatetosico também pode se iniciar a

qualquer momento, devendo ter inicio antes dos três anos de idade (BURKE, FAHN &

GOLD, 1980 apud FUNAYAMA, 2000).

2.1.5.1.6 Mista

Formas mistas referem-se a diferentes associações de transtornos motores pirâmido-

extrapiramidais, pirâmido-atáxicos ou pirâmido-extrapiramidal-atáxicos. Esses transtornos

geralmente são movimentos distônicos e córeo-atetóides ou a combinação de ataxia e plegia

(sobretudo diplegia) (LOW et al., 1984 apud ROTTA, 2002 ).

2.1.5.2 Classificação quanto ao grau de gravidade

O grau de envolvimento motor pode ser classificado como: a) leve: alterações finas

de movimento; b) moderada: alterações em relação à fala e movimentos grosseiros, as

27

atividades da vida diária são realizadas sem problemas e c) grave: incapacidade de realizar os

movimentos, usar as mãos e falar.

2.1.6 Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico e deve-se basear na história e na avaliação

física e neurológica do paciente. A queixa principal dos pais de pacientes com PC quase

sempre é o atraso nas aquisições motoras (FERNANDES et al., 2007).

Para o diagnóstico utiliza-se usualmente o envolvimento de retardo ou atraso no

desenvolvimento motor, persistência de reflexos primitivos, presença de reflexos anormais, e

o desenvolvimento fraco dos reflexos protetores (RUSSMAN et al., 1997 apud LEITE;

PRADO, 2004). Contudo é importante observar a história de comprometimento

predominantemente motor não-evolutivo, realizar um exame neurológico capaz de identificar

o tipo de PC, o eletroencefalograma em casos que haja epilepsia associada, tomografia

computadorizada cerebral e ressonância magnética cerebral a fim de demonstrar alterações

nas estruturas cerebrais (ROTTA, 2002).

Durante a anamnese é importante lembrar que a PC é uma desordem motora estática,

não devendo haver evidência de doença progressiva ou perda de aquisições motoras

previamente adquiridas (FERNANDES et al., 2007), além de tumor da medula espinhal ou

distrofia muscular. Os dados da anamnese combinados com informações de diagnóstico por

imagem permitem ao neurologista o diagnóstico da paralisia cerebral (SCHWARTZMAN,

2004).

O diagnóstico da criança que apresenta hipotonia pode ser muito difícil e

freqüentemente considera-se todos os diagnósticos diferenciais envolvidos na identificação da

criança hipotônica, descritos no quadro 3.

É importante estabelecer o diagnostico etiológico e determinar o tipo específico da

PC para que se esclareça o prognóstico e planejar o programa de tratamento (FERNANDES et

al., 2007).

28

Quadro 3 – Hipotonia muscular sem fraqueza importante.

Fonte: DUBOWITZ, 1980 apud SCHWARTZMAN, 2004.

2.1.7 Distúrbios associados

Na paralisia cerebral além das alterações relacionadas à lesão cerebral, encontram-se

distúrbios associados a estas manifestações.

As desordens motoras freqüentemente são acompanhadas de distúrbios de

sensibilidade, percepção, cognição, comunicação, distúrbios de comportamento, epilepsia, e

por distúrbios musculoesqueléticos secundários aos da lesão (ROSEMBAUN, 2006 apud

O´SHEA, 2008).

Cans (2000) relata que 31% dos pacientes com PC possuem distúrbios mentais

severos, 21% possuem epilepsia e 11% distúrbios da visão (CANS, 2000 apud O´SHEA,

2008).

A inteligência é deficitária em 75% dos casos de crianças com paralisia cerebral

conforme estudo demonstrado por Braga (1985). Em um estudo realizado pela Universidade

de Brasília (UnB), onde foram avaliadas 80 crianças, as que eram portadoras de hemiplegia

espástica possuíam melhor nível cognitivo, seguidos pelos coreoatetóides, diplégicos, e

29

tetraplégicos espásticos (BRAGA, 1985). Green & Hurvitz (2007), descrevem que

aproximadamente 30 a 50% das crianças com PC possuem retardo mental. Já Miller & Clark

(2002), afirmam que 65% dos pacientes possuem retardo mental a gravidade do retardo

mental está freqüentemente co-relacionado com o grau de deficiência motora. Os pacientes

que exibem forma discinética, especialmente do tipo atetóide, possuem maiores possibilidades

de apresentarem melhor função cognitiva do que os pacientes com espasticidade bilateral, e

sendo que as crianças com quadriplegia espásticas possuem maior comprometimento mental

(MILLER; CLARK, 2002).

O distúrbio convulsivo esta presente em um terço dos pacientes com PC, sendo mais

comum no pacientes com retardo mental e associada à forma espástica (tetraplegia e

hemiplegia adquirida) e menos comum nas PC atetóide e diplegia espástica leve (MILLER;

CLARK, 2002).

As convulsões mais freqüentes são as de forma focal com generalização secundária.

Os espasmos infantis podem estar presentes em crianças que apresentam microcefalia e

tetraplegia espástica ou PC hipotônica (MILLER; CLARK, 2002).

O controle da convulsão pode ser difícil e podem causar deficiência adicional,

levando o paciente a se submeter a doses sedativas de anticonvulsivante, o que levara o

paciente a um aprendizado prejudicado e uma socialização demorada (MILLER; CLARK,

2002).

A epilepsia pode estar presente em 62% dos casos e o maior envolvimento ocorre

nos casos de lesão cortical, principalmente na forma hemiplégica, com 70,6% e na forma

tetraplégica, com 66,1%. A primeira crise acontece logo no primeiro ano de vida em 74% dos

casos. A menor freqüência ocorre em pacientes diplégicos (FERNANDES et al., 2006).

A desnutrição é um distúrbio comum associado a PC, sendo conseqüência da

insuficiência de calorias devido à má condição da mastigação e da deglutição, recusa

alimentar, vômitos e refluxo gastresofágico e também do alto consumo calórico no caso da

espasticidade. O risco de aspiração é grande devido à disfagia neurogênica. (SHAPIRO et al.,

1986)

A obesidade também pode estar presente principalmente naquelas crianças usuárias

de cadeira de rodas (SHAPIRO et al., 1986).

A dificuldade de deglutição é freqüente em casos de PC, especialmente nos casos de

coreoatetóide e tetraplegia espástica. Fatores como pequena ingesta de fibras e líquidos,

atividade física reduzida, o uso de medicação como antiácidos e alguns antiepilépticos podem

30

causar constipação intestinal crônica na criança com PC (CAMPOS DA PAZ; BURNETT &

BRAGA, 1994).

Em muitas crianças com PC a incontinência urinaria se mostra freqüente devido

principalmente à mobilidade diminuída, baixo nível de cognição e consciência e disfunções

neurogênicas (MILLER; CLARK, 2002). A dissinergia do esfíncter detrussor pode levar

crianças com PC a infecções urinarias de repetição devido à estase de urina na bexiga

(CAMPOS DA PAZ; BURNETT & BRAGA, 1994).

A fala esta prejudicada em 49% das crianças com PC. Esses distúrbios podem ser

causados por paralisia ou incoordenação dos músculos da fala (disartria) (BRAGA, 1985).

A pneumonia, muitas vezes de repetição, é o distúrbio pneumológico de maior

freqüência na PC, sobretudo na forma tetraplégica. Os fatores de risco correlacionados a

distúrbios de deglutição, aspiração traqueal, e aumento da incidência de pneumonia de

repetição, segundo Furkim (2003) são: baixo nível cognitivo, refluxo gastresofágico, epilepsia

não controlada e a dependência motora para via oral (FURKIM, 2003 apud FERNANDES et

al., 2007).

A espasticidade tende a desenvolver deformidade articular porque os músculos

espásticos não possuem crescimento normal. Nas crianças que adquirem marcha, as alterações

ortopédicas mais freqüentes são a flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e

equinismo. Já nas crianças com tetraplegia espástica a luxação paralítica do quadril e

escoliose também podem ser observadas (ROTTA, 2002). A densidade óssea e propensão a

fraturas são comuns na PC e a observação da criança que possuem marcha pode diagnosticar

deformidades ortopédicas. Em cerca de 5,5% dos casos a articulação do quadril pode subluxar

se não tratada. A contratura com adução em um quadril e a contratura com abdução no outro

são freqüentemente verificadas em pacientes com espasticidade grave. Outra deformidade

comum em pacientes com PC é a escoliose e segundo Koman et al apud Fernades et al (2008),

é de 25%, chegando a 60-75% nos casos mais graves de teraplegia, e a incidência aumenta

com a idade e diminui com a marcha. Pode ocorrer com maior freqüência nos pacientes que

possuem envolvimento total do corpo ou acamados. O pé eqüino é a deformidade ortopédica

de maior freqüência e se deve a contratura dos músculos gastrocnêmicos (STEMPIEN &

GAEBLER-SPIRA, 1996; RINSKY, 1990 apud GREEN & HURVITZ, 2007).

31

2.1.8 Prognóstico

Nos comprometimentos extremos é mais fácil se obter um prognóstico. Os fatores

sociais e ambientais influenciam em um apoio precoce e orientações para a família da criança

com PC (MOLNAR; GORDON, 1975 apud MILLER; CLARK, 2002). O prognóstico está

relacionado ao tipo clínico da PC, a alteração do desenvolvimento motor, evolução dos

reflexos infantis, déficit intelectual, deficiência sensorial e ajuste sócio-emocional. Cerca de

90% dos lactentes portadores de PC sobrevivem hoje até a fase adulta (KUDRJAVCEV et al.,

1985; EVANS, EVANS & ALBERMAN, 1991 apud MILLER; CLARK, 2002), porém

existem exceções para aqueles que apresentam deficiências múltiplas (CRICHTON,

MACKINNON & WHITE, 1995 apud MILLER; CLARK, 2002). Estudos relatam que

crianças com PC, que não conseguiam controlar as necessidades físicas e que geralmente se

alimentavam por sondas morriam em um período de 5 anos. A expectativa de vida em 20%

dos casos de PC era de ate 10 anos de idade e para os que chegavam aos 15 anos, a

expectativa era de apenas mais 4 anos (EYMAN et al., 1993 apud MILLER; CLARK, 2002).

A causa mais comum de morte entre os pacientes é devido a doenças do trato

respiratório (MILLER; CLARK, 2002).

2.1.9 Fisioterapia

A fisioterapia no paciente com PC avalia as posturas e padrões de movimentos

observando na criança suas diversas posições e formas de locomoção. O fisioterapeuta

verifica a presença de reflexos patológicos, movimentos involuntários, reações associadas,

reações posturais de proteção, retificação e equilíbrio. Ainda pode haver a necessidade de uma

avaliação específica da parte respiratória (FERNANDES et al., 2007).

32

2.1.9.1 Fisioterapia motora

A equipe multidisciplinar promoverá um tratamento adequado para a paralisia

cerebral, proporcionando para a criança os cuidados necessários: tratamento ortopédico,

nutricional, psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional, recreação, fisioterapia,

atendimento medico primário entre outros (ROTTA, 2001).

Alguns métodos terapêuticos são baseados na avaliação do desenvolvimento

neuropsicomotor da criança, e existem numerosos métodos para o tratamento da paralisia

cerebral (DIAMENTT; CYPEL, 1998).

Existem quatro categorias para se realizar a intervenção fisioterapêutica em um

paciente com paralisia cerebral: enfoque biomecânico; enfoque neurofisiológico; enfoque do

desenvolvimento; enfoque sensorial, e estas devem suprir todos os aspectos das disfunções

dos movimentos. O enfoque biomecânico aplica os princípios da cinética e da cinemática para

os movimentos do corpo. Com o objetivo de melhorar as atividades de vida diária são

utilizados movimento, resistência e forças. O enfoque neurofisiológico e do desenvolvimento

são realizados juntos, recebendo o nome de enfoque neuroevolutivo. É uma mistura de

técnicas neurofisiológicas e de técnicas que utilizam o conhecimento do desenvolvimento

como a facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamento neuroevolutivo de

Bobath. As técnicas do tratamento sensorial promovem experiências sensoriais tais como:

tátil, proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa entre outras, para que a criança

conquiste uma aferência motora apropriada (HELSEL, McGEE & GRAVELINE, 2001 apud

LEITE; PRADO, 2004).

A criança com paralisia cerebral apresenta atraso no desenvolvimento

neuropsicomotor típico, e a fisioterapia irá promover a melhora do controle motor, após uma

avaliação para identificação dos principais problemas e estabelecendo assim os objetivos de

tratamento, intervindo de maneira adequada e traçando as condutas necessárias de acordo com

cada paciente (RICHARDSON, 2002).

A fisioterapia tem como objetivo a realização de técnicas que visam à inibição da

atividade reflexa anormal a fim de normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento

normal, então proporcionando melhora na força, flexibilidade, amplitude de movimento, dos

padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a mobilidade

funcional. Contudo as metas da reabilitação são reduzir a incapacidade e motivar e

aperfeiçoar a função. No entanto não existem evidencias suficientes que indiquem que as

33

técnicas de facilitação e inibição, ou as técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptivas

são superiores umas às outras, e os exercícios tradicionais menos custosos (LEITE; PRADO,

2004). Christiansen e Lange (2008), em estudos relatam que não houve diferenças no GMFM-

66 quando comparadas a fisioterapia intermitente e contínua.

O quanto antes for iniciado o tratamento melhor serão os resultados. O tratamento

pode incluir o uso de bolas terapêuticas e o posicionamento da criança em casa ou na escola

(UMPHRED, 1994).

Os atendimentos devem ter continuidade na vida diária do paciente, ou seja, a

continuidade fora das sessões serve como aprendizado motor, e a criança se adaptam e

conquistam uma mudança permanente na capacidade de resposta (TECKLIN, 2002).

2.1.9.2 Fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória tem início, como qualquer outro tratamento, pela avaliação

criteriosa do paciente a fim de reunir o maior número de informações que ajudem o terapeuta

a fechar um diagnóstico e traçar o tratamento adequado para cada indivíduo. A ausculta

pulmonar será o procedimento de confirmação ou de direcionamento para que o terapeuta

imprima um diagnóstico respiratório mais fidedigno (BARBOSA, 2002; FERNANDES et al.,

2007).

Os pacientes portadores de PC possuem uma grande predisposição a episódios de

infecção respiratória, levando a um prejuízo do tratamento fisioterápico devido ao grande

número de internações e faltas no tratamento, deixando falhas na continuidade do tratamento

(BARBOSA, 2002).

A fisioterapia respiratória deve ser sempre aliada ao tratamento motor, com isso

observa-se um aumento no espaço intercrises. Portanto o objetivo maior da terapia respiratória

é a adequação da mecânica respiratória, para que se possa ter uma melhora global do corpo.

Outros objetivos incluem dar simetria torácica a criança, aumentar a expansibilidade e

mobilidade torácica (BARBOSA, 2002).

O tratamento é iniciado com abordagens de bom posicionamento no tórax, deixando

o mais simétrico possível, pois não é possível aplicar técnicas em uma criança que esteja em

uma má postura (BARBOSA, 2002).

34

As técnicas que serão utilizadas no tratamento irão depender da necessidade da

criança no momento do seu tratamento e essas técnicas podem ir desde as mais rotineiras

como técnicas proprioceptivas, ate as mais específicas como manobras de higiene brônquica

(BARBOSA, 2002).

As principais técnicas no tratamento respiratório são as que buscam realizar os

alongamentos da musculatura respiratória, a boa postura com o intuito de facilitar o trabalho

diafragmático, e estimulações capazes de expandir o tórax e, através de estímulos

proprioceptivos, tentar instalar uma respiração mais costal e basal, já que a respiração dessas

crianças é mais apical (BARBOSA, 2002).

3 MATERIAS E MÉTODOS

Este capítulo tratará do tipo de pesquisa, instrumentos para levantamento de

dados, procedimentos para a coleta de dados e procedimento para análise de dados

relacionados à realização do estudo.

3.1 TIPO DE PESQUISA

Segundo os conceitos de Luciano (2001), esta pesquisa é caracterizada quanto

à natureza como básica, sendo que a pesquisa classificada como básica é aquela que

tem por objetivo produzir novos conhecimentos para o avanço da ciência, sem alterar o

fenômeno do estudo. Em relação ao problema é qualitativa e quantitativa, pois o

conhecimento é traduzido em números, opiniões e informações com vistas à análise,

utilizando os recursos e métodos estatísticos (percentagem, média, moda, mediana,

desvio padrão, coeficiente de correlação e análise de regressão) e análise descritiva das

informações. Quanto aos objetivos é caracterizada em descritiva e exploratória, que

busca a descrição das características de determinada população, fenômeno ou

estabelecimento de relações entre as variáveis. E por fim em relação aos procedimentos

é de levantamento, documental e bibliográfica.

3.2 INSTRUMENTOS PARA LEVANTAMENTO DOS DADOS

Para a realização do presente estudo foram utilizados os prontuários de

pacientes internados no Hospital Infantil Joana de Gusmão no período de janeiro de

2005 até dezembro de 2007, que estavam arquivados no Serviço de Arquivo Médico e

Estatístico (SAME). Para organização dos dados, foi elaborado pela pesquisadora um

protocolo, onde eram anotados todos os achados dos prontuários (APÊNDICE A), para

melhor controle das informações, contribuindo assim para validade interna do estudo.

36

3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DOS DADOS

Para que a coleta fosse realizada o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética

em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Infantil Joana de Gusmão, onde o mesmo

foi aprovado no dia 01 de abril de 2008 sob o número de registro 021/2008

possibilitando o início da coleta dos dados (ANEXO A).

A partir disto, a coleta dos dados foi iniciada no mês de abril e concluída no

mês de maio de 2008, no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME), com o

auxílio de funcionários do local para localização dos prontuários no sistema, pelo

Código Internacional de Doenças, podendo assim selecionar registros dos pacientes com

paralisia cerebral. Após a conferência dos números no sistema, com os registros de cada

paciente, foi possível o acesso aos prontuários que estavam arquivados no SAME, a

procura dos prontuários nas estantes foi feita por funcionários do HIJG.

Os prontuários eram deixados em cima de uma mesa, localizada no interior do

SAME. Os documentos do paciente (evoluções, laudos de exames, prescrição de

medicamentos, admissão,...) são armazenados em pastas e não ficam em ordem de

internação, dificultando o acesso aos dados dessa pesquisa. Utilizando o protocolo

elaborado pela pesquisadora, deu-se início a anotação dos dados dos prontuários,

sempre procurando o documento de admissão para anotação do registro do paciente, o

sexo, a data de nascimento e a cidade de procedência. Depois foram verificados todos os

documentos de maneira minuciosa, eram lidas folha por folha para procurar as

informações necessárias para a resposta das outras questões do protocolo. Houve muita

dificuldade para o entendimento da caligrafia dos médicos nas evoluções dos pacientes.

O protocolo foi utilizado para facilitar o processo de análise e permitir maior fidelidade

dos dados apresentados e discutidos, como já citado anteriormente.

3.4 PROCEDIMENTO PARA ANÁLISE DOS DADOS

Após o fim da coleta dos dados foi iniciado o processo de tabulação para que

os mesmos fossem organizados, apresentados, analisados e discutidos com a literatura

pesquisada. Para a tabulação e apresentação gráfica e de tabelas utilizou-se o programa

Excel da Microsoft®. Para análise numérica, utilizou-se estatística simples descritiva.

37

3.5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Uma das limitações do estudo foi a busca por esses prontuários, muitos deles se

perderam pois o registro pelo CID 10 registrado nos computadores do SAME são feitos

pelo motivo da internação. Por exemplo, se o paciente internou por pneumonia, o

registro do seu prontuário será no CID correspondente ao de pneumonia. Infelizmente

ele ficou com o nome registrado em pneumonia e não por PC, que é a doença de base.

A letra de registro das informações no prontuário na maioria das vezes foi de

difícil entendimento, dificultando assim a busca por informações precisas para a coleta

dos dados.

4 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Este capítulo apresenta e discute os dados referentes ao estudo realizado. Os tópicos

a seguir são referentes a cada questão do protocolo e serão sempre divididos e analisados por

ano.

4.1 Sexo

O sexo foi uma das variáveis analisadas no presente estudo, não teve grande

relevância na pesquisa devido à doença não determinar um sexo preferencialmente. A seguir,

observa-se a Tabela 1.

Sexo  2005  2006 2007          Total          Média       DesvPad          CV (%) 

Feminino  15  19 12 46 15,3  3,5  22,9

Masculino  12  28 12 52 17,3  9,2  53,3

Total  27  47 24            Tabela 1: Sexo Fonte: Dados da pesquisadora.

Gráfico 1: Sexo. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

39

Em relação à variável sexo, no ano de 2005, observou-se que de 27 prontuários, 15

(56%) eram do sexo feminino e 12 (44%) eram do sexo masculino. Em 2006, houve um

aumento no número de internações, resultando assim em um maior número de prontuários, 47

no total, sendo que destes 19 (40%) eram do sexo feminino e 28 (60%) do sexo masculino,

mostrando uma predominância do sexo masculino em relação ao ano de 2005. No ano de

2007, o total de prontuários analisados foi de 24, e entre os sexos não houve predominância,

sendo 12 (50%) femininos e 12 (50%) masculinos.

Numa pesquisa realizada na Noruega, foram analisadas 294 crianças com PC e

dentre estas 149 (50,7%) eram do sexo masculino e 145 (49,3%) eram do sexo feminino

(ANDERSEN, et al., 2008).

4.2 Procedência

Nas estatísticas gerais do SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatístico) do

Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), os procedentes da Grande Florianópolis somam

no ano de 2005, 5.493 pacientes e de outras localidades 2.787 pacientes; no ano de 2006 da

Grande Florianópolis internaram 5.342 pacientes e de outras localidades 2.689 e por fim no

ano de 2007, 4.782 de pacientes da Grande Florianópolis e 2.994 de outros municípios do

estado de Santa Catarina.

A Grande Florianópolis abrange os municípios de: Florianópolis, São José, Palhoça,

Governador Celso Ramos, Canelinha, Biguaçu, Rancho Queimado, Nova Trento, Alfredo

Wagner, Tijucas, Angelina, Antônio Carlos e São João Batista. Os outros municípios foram

divididos por regiões do estado de Santa Catarina, os da região Sul são: Sombrio, Criciúma,

Laguna, Urussanga, Araranguá, Santa Rosa do Sul, Grão Pará, Orleans, Ermo, Sangão e

Forquilhinha; os da região Oeste são: Anchieta, Guaraciaba, Bandeirante, Lebon Régis,

Fraiburgo, Ibiam, Faxinal dos Guedes e Água Doce; na região do Planalto Serrano:

Curitibanos e Campo Belo do Sul; na região Norte do estado: Guaramirim, Major Vieira,

Mafra, Santa Terezinha e Rio Negrinho e por fim a região do Vale do Itajaí com o município

de Laurentino. Todas as regiões apresentam mais cidades do que as citadas no presente

estudo.

A tabela 2 demonstra a procedência dos pacientes com PC.

40

Procedência  2005  2006 2007       Total     Média   DesvPad  CV (%) Grande Florianópolis  14  33 15 62 20,7  10,7  51,7Oeste  4  6 2 12 4  2  50Sul  6  4 6 16 5,3  1,2  21,7Vale do Itajaí  0  1 0 1 0,3  0,6  173,2Planalto Serrano  1  1 0 2 0,7  0,6  86,6Norte  2  2 0 4 1,3  1,2  86,6Total  27  47 23 97         

Tabela 2: Procedência. Fonte: Dados da pesquisadora.

Gráfico 2: Procedência dos pacientes por região do estado de Santa Catarina. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

No que diz respeito à procedência, observou-se em todos os anos um número maior

de pacientes procedentes da região da grande Florianópolis, onde fica localizado o Hospital

Infantil Joana de Gusmão. Dos 27 prontuários analisados em 2005, 14 (52%) pacientes eram

procedentes da Grande Florianópolis, 4 (15%) do Oeste, 6 (22%) do Sul, 1 (4%) do Planalto

Serrano, nenhum (0%) do Vale do Itajaí e 2 (7%) do extremo Norte de Santa Catarina. Em

2006, dos 47 prontuários analisados, 33 (70%) pacientes da Grande Florianópolis, 6 (13%) do

Oeste, 4 (9%) do Sul, 1 (2%) do Vale do Itajaí, 1(2%) do Planalto Serrano e 2 (4%) do

extremo Norte de Santa Catarina. No ano de 2007, 1 paciente que não faz parte da tabela

acima citada era procedente da Buenos Aires, capital da Argentina, justificando a presença de

23 prontuários. Destes 23 prontuários, 15 (65%) são procedentes da Grande Florianópolis, 2

41

(9%) do Oeste, 6 (26%) do Sul, nenhum (0%) paciente das regiões do Vale do Itajaí, do

Planalto Serrano e Norte de Santa Catarina.

4.3 Tônus Muscular

Com referência ao tônus muscular dos pacientes com PC, foram classificados e

estudados conforme Ratliffe (2000) divide em atetóide, atáxico, espástico, hipotônico e

discinético. A seguir, os dados encontrados nos anos de 2005, 2006 e 2007 com referência ao

tônus muscular.

 

Tônus  2005  2006  2007 Soma   Média  DesvPad  CV (%) Atetóide  1  2  1 4 1,3 0,6  43,3 Atáxico  0  0  0 0 ‐‐ ‐‐  ‐‐ Espástico  26  44  22 92 30,7 11,7  38,2 Hipotônico  0  0  0 0 ‐‐ ‐‐  ‐‐ Discinético  1  2  1 4 1,3 0,58  43,3 NCP  0  1  1 2 0,67 0,58  86,6 Total  26  47  24            

Tabela 3: Classificação em relação ao tônus muscular. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora

Gráfico 3: Classificação em relação ao tônus muscular.

Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

42

Em todos os anos a classificação predominante quanto ao tônus muscular foi o

espástico, apresentando cerca de 94% amostra. Na forma discinética encontrou-se 4 pacientes,

cerca de 4% da amostra. Não foram encontrados nos prontuários pesquisados pacientes com

tônus muscular do tipo atetóide, atáxico e hipotônico. A sigla NCP da tabela acima, significa

“não consta no prontuário” sendo assim 2 (2%) prontuários não foram encontrados a

classificação quanto ao tônus muscular da criança com PC e então encaixados nesta

classificação.

A espasticidade é a forma mais encontrada na PC e algumas abordagens se propõe a

tratá-la, tais como: a de Kabat e a de Bobath. Segundo Kurtz e Scull (1993) apud Aguiar e

Rodrigues (2004) a fisioterapia se concentra na manutenção da flexibilidade, promoção de

força, facilitação das habilidades funcionais, tais como sentar ou andar, e promoção de

padrões normais de movimento, com isso tendo como objetivo facilitar o desenvolvimento

motor e promover a independência na imobilidade, autocuidados e atividades de lazer.

Em pesquisa realizada por Andersen et al (2008), foram analisadas 294 crianças com

PC, entre elas 96 (33%) eram espásticos unilaterais, 143 (49%) eram espásticos bilaterais, 19

(6%) apresentavam-se discinéticas, 15 (5%) eram atáxicas e 21 (7%) não puderam ser

classificadas em nenhum dos tipo de alteração do tônus muscular.

Já Christensen e Melchior (1967) apud Diament e Cypel (1998), em estudo realizado

com 543 crianças, relatarm a presença de 75% da forma espástica, 18% eram atetóides e de 1

a 2% eram atáxicos.

4.4 Comprometimento Motor

O comprometimento motor em crianças com paralisia cerebral é a característica

marcante e influencia no seu desempenho funcional (AGUIAR; RODRIGUES, 2004).

A restrição da capacidade funcional está ligada a fatores limitantes que podem estar

em maior número conforme a gravidade do comprometimento neuromotor. Os fatores

limitantes podem ter características intrínsecas, mas também aspectos extrínsecos, limitando o

desempenho funcional das crianças e aumentando a desvantagem para realização das

atividades diárias (LEPAGE, NOREAU & BERNARD, 1998; HIRST, 1989 apud MANCINI

et al., 2004). Então quanto maior o comprometimento da criança com PC, maior serão as

restrições no desempenho de atividades sociais, em decorrência das dificuldades de interação

43

com outras crianças em atividades comuns e também pela dificuldade de executar tais tarefas

com sucesso e integrar-se ao grupo (LEPAGE, NOREAU & BERNARD, 1998 apud

MANCINI et al., 2004).

A seguir observa-se a tabela 4, que se refere quanto ao comprometimento motor dos

prontuários de crianças com PC.

Comprometimento Motor  2005  2006 2007  Soma   Média  DesvPad  CV (%) Monoplegia  0  0 0  0  ‐‐  ‐‐  ‐‐ Diplegia  14  14 9  37  12,3  2,9  23,4 Triplegia  0  0 0  0  ‐‐  ‐‐  ‐‐ Tetraplegia  7  23 11  41  13,7  8,3  ‐‐ Hemiplegia  4  6 2  12  4  2  50 NCP  1  2 1  4  1,3  0,6  43,3 Total  27  47 24             

Tabela 4: Comprometimento Motor. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Gráfico 4: Comprometimento motor. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Em 2005 dos 27 prontuários, 14 (52%) são diplégicos, 7 (26%) apresentam

tetraplegia, 4 (15%) são hemiplégicos e 1 (4%) prontuário não foi encontrado o

comprometimento motor, sendo então encaixado no termo “NCP” não consta no prontuário.

Em 2006 de 47 prontuários, 14 (30%) apresentam diplegia, 23 (49%) tetraplegia, 6 (13%) são

hemiplégicos e 2 (4%) o comprometimento motor não consta no prontuário. E por fim, 2007

que foram analisados 24 prontuários, 9 (38%) apresentam diplegia, 11 (46%) apresentam

tetraplegia, seguidos por 2 (8%) que eram hemiplégicos e 1 (4%) que não constava no

44

prontuário.resentavam o comprometimento motor em diplegia. Os monoplégicos e os

triplégicos não foram encontrados em nenhum dos prontuários dos anos de 2005, 2006 e

2007.

Brown e Gordon (1997) apud Mancini et al (2004), relatam que quanto maior for o

comprometimento motor da criança com PC se comparada a uma criança normal, mais tempo

terá que ser despendido para a realização da mesma atividade.

Em estudo realizado por Funayama et al. (2000), de 35 crianças diagnosticadas com

PC, 22 (62,8%) eram tetraplégicas, a forma diplégica foi vista em 3 (8,6%), hemiplégica em 3

(8,6%), forma mista em 3 (8,6%) e 1 (2,8%) discinética.

Borges, Galigali e Assad (2005), estudaram 57 crianças e destas 27 (48%)

apresentavam-se tetraplégicas, 15 (26%) eram diplégicas, 7 (12%) eram hemiplégicas, 1(2%)

era triplégica e 7 (12%) eram atetóides.

4.5 Histórico de internação

O paciente portador de PC precisa muitas vezes de intervenções que devem ser

realizadas em ambiente hospitalar e internam muitas vezes devido às seqüelas da moléstia.

Como podemos observar na tabela abaixo (Tabela 5).

Histórico de internação  2005  2006  2007 Soma  Média  DesvPad  CV (%) Uma   3  4  5 12 4 1  25 Duas  8  4  2 14 4,7 3,1  65,5 Três  6  15  5 26 8,7 5,5  63,5 Quatro  6  12  1 19 6,3 5,5  87 Cinco ou mais  4  12  11 27 9 4,4  48,4 Total  27  47  24            

Tabela 5: Histórico de internação. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

45

Gráfico 5: Histórico de internação. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Em 2005, dos 27 prontuários analisados 3 (11%) dos pacientes tiveram uma

internação, 8 (30%) internaram duas vezes, 6 (22%) internaram três vezes, 6 (22%) foram

internados quatro vezes e 4 (15%) internaram cinco ou mais vezes. Já em 2006, o número de

prontuários analisados foi de 47, sendo destes somente 4 (9%) internaram uma vez, outros 4

(9%) internaram duas vezes, 15 (32%) internaram três vezes, 12 (26%) quatro vezes e 12

(26%) cinco ou mais vezes. Para finalizar, no ano de 2007, o número de prontuários

analisados foi menor, 24 prontuários, 5 (21%) internaram uma única vez, 2 (8%) duas vezes, 5

(21%) três vezes, 1 (4%) quatro vezes e 11(46%) cinco vezes ou mais.

4.6 Fator motivador da última internação

Os motivos que levam a criança com PC a ser internada são muito variados, dentre

esses: fatores ortopédicos (cirurgias de alongamento de tendão, ressecção da cabeça do fêmur,

osteotomias varizantes de joelho e/ou quadril, aplicação de toxina botulínica, rizotomia dorsal

seletiva), fatores respiratórios (pneumonias e insuficiência respiratória), fatores neurológicos

(crises convulsivas) e fatores nutricionais (gastrostomia e desnutrição).

46

Fator Motivador da Internação  2005 2006 2007 Soma  Média  DesvPad  CV (%) 

Ressecção  0 5 1 6 2  2,6 132,3Alongamento  9 11 8 28 9,3  1,5 16,4Botox  6 6 3 15 5,0  1,7 34,6Pneumonia  1 8 7 16 5,3  3,8 71,0Crise Convulsiva  1 2 1 4 1,3  0,6 43,3Tenotomia  7 8 3 18 6,0  2,6 44,1Osteotomia  3 0 1 4 1,3  1,5 114,6Total  27 40 24 91         

Tabela 6: Fator motivador de internação nos anos analisados. Fonte: Dados da pesquisadora.

Gráfico 6.1: Fator motivador da última internação no ano de 2005. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

47

Gráfico 6.2: Fator motivador da última internação no ano de 2006. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Gráfico 6.3: Fator motivador da última internação no ano de 2007. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Em 2005, 20 crianças com PC internaram para realizar um procedimento ou por um

motivo específico e 7 crianças para a realização de dois procedimentos. Geralmente os dois

procedimentos eram realizados em ambiente cirúrgico e na maioria das vezes o procedimento

era alongamento e toxina botulínica, totalizando assim os 34 procedimentos realizados neste

ano. Destes, 9 (27%) internaram para realizar cirurgia de alongamento de tendão, 6 (18%)

destes pacientes para aplicação de toxina botulínica, 1 (3%) por pneumonia, 1 (3%) por crise

convulsiva, 7 (21%) para tenotomia, 3 (9%) para osteotomia varizante de joelho, 4 (12%) para

48

realização de exames, 1 (3%) para carpectomia de punho, 1 (3%) para

ventriculoperitoniostomia e 1 (3%) para rizotomia.

No ano de 2006, sugere-se que um número maior de crianças com PC foram

internadas, totalizando 47, somente 3 deles internaram para realização de dois procedimentos.

Dos prontuários analisados, 5 (10%) internaram para ressecção da cabeça do fêmur, 11 (22%)

para alongamento de tendão, 6 (12%) para aplicação de toxina botulínica, 8 (16%) por

pneumonia, 2 (4%) por crise convulsiva, 8 (16%) para tenotomia, 1 (2%) para orquiectomia, 1

(2%) para cirurgia de herniorrafia inguinal, 1 (2%) para colocação de gastrostomia, 1 (2%)

por insuficiência respiratória, 1 (2%) para investigação, 2 (4%) por desnutrição, 2 (4%) para

revisão cirúrgica e 1 (2%) para realização de exames.

Para finalizar, o ano de 2007 internou 24 crianças com PC, porém foram realizados

26 procedimentos, ou seja, 2 crianças fizeram dois procedimentos. Uma (4%) criança internou

para cirurgia de ressecção de fêmur, 8 (31%) para alongamento de tendão, 3 (12%) para

aplicação de toxina botulínica, 7 (27%) por pneumonia, 1 (4%) por crise convulsiva, 3 (12%)

para tenotomia, 1 (4%) para osteotomia varizante de joelho, 1 (4%) para retirada de placa

colocada após fratura de úmero e 1 (4%) por obstrução intestinal.

O alongamento de tendão e a tenotomia promovem uma diminuição da força,

implicando numa perda funcional do membro, ou seja, o paciente passa a ter dificuldade em

subir escadas (FARIA et al., 2004).

Em estudo de Meana e Cifome (2005), foram analisados as intervanções cirúrgicas

em 42 pacientes, sendo que desses, 100% realizaram tenotomia dos músculos adutores de

quadril, 88% realizaram tenotomia do músculo psoas, 78% tenotomia do vasto medial, 100%

alongamento do músculo semitendinoso, 100% do músculo semimembranoso, 9,6%

tenotomia de bíceps femoral, 76% alongamento em “Z” do tendão de aquiles, 4,7

alongamento percutâneo do tendão de aquiles e 14% alongamento do tipo vúlpius.

O uso da toxina botulínica tipo A, inibe a reabsorção de acitelcolina na junção

neuromuscular durante a sinapse. A toxina botulínica pode controlar quadros segmentares

permitindo a colocação e uso correto de órteses e também pode ser o único tratamento

indicado em casos graves de espasticidade (HARDIE, 2000), pois o tratamento médico ou

cirúrgico em 80% dos casos é qualificado como insuficiente (LOZANO, 2002). A fisoterapia

influenciará desde o auxílio na avaliação, seleção e determinação dos objetivos de cada

paciente antes da aplicação da toxina botulínica tipo A. Apóa a aplicação, o fisioterapeuta tem

como objetivo analisar a evolução dos efeitos da injeção, e desenvolver um trabalho com o

49

ituito de acelerar e otimizar os resultados (BAIOCATO, ROZESTRATEN & OLIVEIRA,

2000).

As pneumonias são as afecções pulmonares mais comuns nas crianças com PC,

desencadeadas por conta das alterações apresentadas, associadas aos medicamentos, como

anticonvulsivantes que podem atuar dificultando a mobilidade ciliar e proporcionando o

desenvolvimento de infecções (BARBOSA, 2002).

No estudo realizado por Borges, Galigali & Assad (2005), foram analisadas 57

crianças com PC, mais da metade (56,14%) das crianças tiveram pneumonia em algum

momento de suas vidas, 66,6% dos tetraplégicos, 53% dos diplégicos, 28,57% dos

hemiplégicos e 42,85% dos atetósicos tiveram pelo menos um episódio do nascimento até a

idade atual. Das crianças tetraplégicas 100% tiveram acima de 10 episódios de pneumonia.

Pacientes espásticos principalmente os tetraplégicos são uma população de risco para

luxação de quadril, o tratamento cirúrgico pode ser realizado por várias técnicas como:

redução e reconstrução do quadril, artrodese, artroplastia total e ressecção proximal do fêmur.

Essas cirurgias têm como objetivo a prevenção da existência de dor na vida adulta e

comprometimento da mobilidade e a prevenção de deformidade em adução severa e

consequente dificuldade de higiene perineal (ROOTGOSS; MENDES, 1986 apud RAMOS et

al., 2004). A ressecção proximal do fêmur parece ser um bom método de tratamento nos

pacientes com degeneração articular e dor, que apresentam limitação da capacidade de sentar-

se e dificuldade em relação à higiene (RAMOS et al., 2004).

Como já foi citado no Capítulo 2, as crises convulsivas podem causar deficiência

adicional, levando o paciente a se submeter a doses sedativas de anticonvulsivante, o que

levara o paciente a um aprendizado prejudicado e uma socialização demorada (MILLER;

CLARK, 2002).

4.7 Intervenção cirúrgica

Os dados coletados sobre as cirurgias realizadas ao longo dos anos de 2005, 2006 e

2007 evidenciam que a maioria seja do tipo eletiva devido ao tipo de cirurgias realizadas e ao

tempo de internação do paciente.

50

Intervenção Cirúrgica  2005  2006  2007       Soma     Média 

   DesvPad       CV (%) 

Sim  22  33  12 67 22,3 10,5  47 Não  5  14  12 31 10,3 4,7  46 Total  27  47  24            

Tabela 7: Intervenção cirúrgica. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Gráfico 7: Intervenção Cirúrgica Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Nos anos de 2005 e 2006, as internações resultavam em intervenção cirúrgica na

maioria dos casos. Em 2005, 22 (81%) das crianças que internaram no HIJG passaram por

procedimentos cirúrgicos e em 2006, 33 (70%) das crianças foram para cirurgia. Já em 2007,

12 (50%) passaram pelo centro cirúrgico e outros 12 (50%) não passaram.

Na maioria dos casos as cirurgias realizadas eram marcadas com antecedência, ou

seja, eletivas.

4.8 Atendimento fisioterapêutico

O serviço de fisioterapia no HIJG, sugere um crescimento ao longo dos últimos anos

como podemos observar na tabela e no gráfico 8.

51

Atendimento Fisioterapêutico  2005  2006 2007        Total      Média

   DesvPad       CV (%)

Sim  2  10 8 20 6,7 4,2  62,4Não  25  37 16 78 26 10,5  40,5Total  27  47 24            

Tabela 8: Atendimento fisioterapêutico. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Gráfico 8: Atendimento fisioterapêutico. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

No ano de 2005, 2 (7%) crianças receberam atendimento fisioterapêutico e 25 (93%)

não receberam. Em 2006, 10 (21%) receberam fisioterapia no período de internação hospitalar

e 37 (79%) não receberam. E para finalizar, no ano de 2007, 8 (33%) receberam fisioterapia e

16 (77%) não receberam fisioterapia no perído internado.

4.9 Quantidade de atendimentos fisioterapêuticos

Dos pacientes que receberam atendimento fisioterapêutico, foi registrado a

frequência dos mesmos, para melhor análise, foram divididos em quantidades, de 1 a 5, de 6 a

10, de 11 a 15, 16 ou mais atendimentos e os que não receberam intervenções da fisioterapia

52

estão marcados como não. Observou-se nos prontuários a ficha de evolução da fisioterapia,

evoluções feitas por acadêmicos da UNISUL e de outras instituições e pelos fisioterapeutas do

HIJG, a partir daí, foram contados os atendimentos fisioterapêuticos.

Quantidade de atendimentos 

fisioterapêuticos  2005  2006 2007    Total     Média   DesvPad      CV (%) 1 a 5  0  1 1 2 1,3 0,6  436 a 10  0  2 1 3 2 1  5011 a 15  1  1 1 3 2 0  016 ou Mais  1  6 3 10 6,7 2,5  38Não Recebeu  25  37 18 80 53,3 9,6  18Total  27  47 24            

Tabela 9: Quantidade de atendimentos fisioterapêuticos Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Gráfico 9: Quantidade de atendimentos fisioterapêuticos. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

No ano de 2005, nenhuma (0%) criança recebeu de 1 a 5 atendimentos e de 6 a 10

atendimentos de fisioterapia durante o período de internação no HIJG; de 11 a 15

atendimentos 1 (4%) paciente recebeu fisioterapia, o mesmo aconteceu em 16 ou mais

atendimentos 1 (4%) paciente obteve intervenção fisioterapêutica, 25 (93%) não receberam

atendimento fisioterapêutico.

Em 2006, 1 (2%) recebeu de 1 a 5 atendimentos fisioterapêuticos, 2 (4%) receberam

de 6 a 10 atendimentos, de 11 a 15 atendimentos 1 (2%) paciente recebeu fisioterapia, 6

53

(13%) pacientes receberam 16 ou mais atendimentos fisioterapêuticos e 37 (79%) dos

pacientes internados neste ano não receberam atendimento de fisioterapia.

Para finalizar, no ano de 2007 dos 24 prontuários analisados, 1 (4%) recebeu de 1 a 5

atendimentos de fisioterapia, 1 (4%) paciente recebeu de 6 a 10 intervenções fisioterapêuticas,

1 (4%) recebeu de 11 a 15, 3 (13%) recebeu 16 ou mais atendimentos e 18 (75%) não recebeu

nenhum tipo de intervenção fisioterapêutica.

4.10 Encaminhamentos

Este item aborda os encaminhamentos médicos, quando necessários, para serviços

externos, os quais o HIJG não realiza, tais como: fisioterapia domiciliar ou clínica, exames

específicos, APAE, centro auditivo, ortesistas, etc. Os prontuários muitas vezes traziam uma

cópia do encaminhamento e quando não havia a cópia ou nenhuma anotação no resumo da

alta do paciente, ficou entendido como se ele não recebeu nenhum tipo de encaminhamento,

porém, acredita-se que o paciente possa ter recebido mas não ficou registrado em seus

documentos hospitalares.

Encaminhamentos  2005 2006 2007        Total    Média   DesvPad     CV (%) Sim Para Fisioterapia  5 7 5 17 5,7  1,2 20,4Sim Para Outros Serviços  0 1 3 4 1,3  1,5 114,6Não  22 39 16 77 25,7  11,9 46,5Total  27 47 24            

Tabela 10: Encaminhamentos. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

54

Gráfico 10: Encaminhamentos. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

No ano de 2005, 5 (19%) pacientes foram encaminhados para fisioterapia, nenhum

(0%) foi encaminhado para outros serviços e 22 (81%) não recebeu encaminhamentos. Em

2006, dos 47 prontuários analisados, 7 (15%) receberam encaminhamento para serviço de

fisioterapia, 1 (2%) recebeu encaminhamento para outros serviços (exames, órteses,...) e 39

(83%) não receberam nenhum encaminhamento. Dos 24 prontuários analisados no ano de

2007, 5 (21%) pacientes receberam encaminhamento para fisioterapia, 3 (13%) receberam

para outros serviços e 16 (67%) não receberam encaminhamentos.

4.11 Dias de permanência no hospital

Como já relatado no item 6, que diz respeito ao fator motivador da internação do

paciente portador de paralisia cerebral e o item 7, que mostra as intervenções cirúrgicas, na

maioria das internações são devido a cirurgias marcadas com antecedência ou eletivas. O

tempo de permanência no ambiente hospitalar, deve ser sempre o mínimo, devido ao hospital

ser um ambiente insalubre, o paciente com doenças ou não, fica mais susceptível a tê-las ou

evolue mal do seu quadro clínico, gerando mais infecções.

55

Gráfico 11: Dias de permanência no hospital. Fonte: Dados coletados pela pesquisadora.

Nos ano de 2005, a criança internada passou menos tempo no ambiente hospitalar se

comparado aos outros anos, ficava internada em média 2,3 dias. Em 2006, o número de dias

internado dobrou seu valor, permanecendo no hospital por 4,6 dias, deixando a família mais

apreensiva, a criança mais agitada e traumatizada com os procedimentos hospitalares. Mas, no

ano de 2007, internaram menos pacientes com PC, totalizando 24, e a média de dias internado

subiu para 5,8 dias, só dos pacientes portadores de PC.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo em vista a temática do estudo que era identificar os fatores causais e

funcionais nas internações de crianças com Paralisia Cerebral, no Hospital Infantil

Joana de Gusmão, nos anos de 2005, 2006 e 2007. Como objetivo principal desse

trabalho foi a análise dos fatores motivadores da internação hospitalar de pacientes com

PC. Neste sentido esse capítulo tem o propósito de responder a questão problema,

confirmar ou rejeitar as hipóteses deste estudo, da confirmação do objetivo geral e

objetivos específicos.

Em relação à questão problema que era: Quais os fatores motivadores para

internação dos pacientes portadores de Paralisia Cerebral no Hospital Infantil

Joana de Gusmão?, verificou-se que em 2005, 20 crianças com PC internaram para

realizar um procedimento ou por um motivo específico e 7 crianças para a realização de

dois procedimentos. Geralmente os dois procedimentos eram realizados em ambiente

cirúrgico e na maioria das vezes o procedimento era alongamento e toxina botulínica,

totalizando assim os 34 procedimentos realizados neste ano. Destes, 9 (27%) internaram

para realizar cirurgia de alongamento de tendão, 6 (18%) destes pacientes para

aplicação de toxina botulínica, 1 (3%) por pneumonia, 1 (3%) por crise convulsiva, 7

(21%) para tenotomia, 3 (9%) para osteotomia varizante de joelho, 4 (12%) para

realização de exames, 1 (3%) para carpectomia de punho, 1 (3%) para

ventriculoperitoniostomia e 1 (3%) para rizotomia.

No ano de 2006, sugere-se que um número maior de crianças com PC foram

internadas, totalizando 47, somente 3 deles internaram para realização de dois

procedimentos. Dos prontuários analisados, 5 (10%) internaram para ressecção da

cabeça do fêmur, 11 (22%) para alongamento de tendão, 6 (12%) para aplicação de

toxina botulínica, 8 (16%) por pneumonia, 2 (4%) por crise convulsiva, 8 (16%) para

tenotomia, 1 (2%) para orquiectomia, 1 (2%) para cirurgia de herniorrafia inguinal, 1

(2%) para colocação de gastrostomia, 1 (2%) por insuficiência respiratória, 1 (2%) para

investigação, 2 (4%) por desnutrição, 2 (4%) para revisão cirúrgica e 1 (2%) para

realização de exames.

Para finalizar, o ano de 2007 internou 24 crianças com PC, porém foram

realizados 26 procedimentos, ou seja, 2 crianças fizeram dois procedimentos. Uma (4%)

57 

 

criança internou para cirurgia de ressecção de fêmur, 8 (31%) para alongamento de

tendão, 3 (12%) para aplicação de toxina botulínica, 7 (27%) por pneumonia, 1 (4%)

por crise convulsiva, 3 (12%) para tenotomia, 1 (4%) para osteotomia varizante de

joelho, 1 (4%) para retirada de placa colocada após fratura de úmero e 1 (4%) por

obstrução intestinal.

Em relação aos objetivos específicos:

O primeiro que tratava-se de verificar a relação entre os fatores motivadores

com o processo de prevenção, observou-se que muitos pacientes eram internados por

cirurgia ortopédica e eletiva, procedimentos ortopédicos e uma em menor proporção por

distúrbios respiratórios, estes sim, se houvesse uma prevenção adequada as internações

por esses motivos poderiam ser evitadas;

Em relação ao segundo objetivo específico que era de demonstrar a

importância da fisioterapia na prevenção das internações, devido às limitações do estudo

não pode verificar se a fisioterapia era contínua nesses pacientes crônicos;

Em relação ao terceiro objetivo específico que era de investigar se esses

pacientes receberam atendimento fisioterapêutico e qual o número de atendimentos

prestados durante o tempo de internação, constatou-se que no ano de 2005, 2 (7%)

crianças receberam atendimento fisioterapêutico e 25 (93%) não receberam. Em 2006,

10 (21%) receberam fisioterapia no perídodo de internação hospitalar e 37 (79%) não

receberam. E para finalizar, no ano de 2007, 8 (33%) receberam fisioterapia e 16 (77%)

não receberam fisioterapia no perído internado. Sobre a quantidade desses

atendimentos, verificou-se que no ano de 2005, nenhuma (0%) criança recebeu de 1 a 5

atendimentos e de 6 a 10 atendimentos de fisioterapia durante o periodo de internação

no HIJG; de 11 a 15 atendimentos 1 (4%) paciente recebeu fisioterapia, o mesmo

aconteceu em 16 ou mais atendimentos 1 (4%) paciente obteve intervenção

fisioterapêutica, 25 (93%) não receberam atendimento fisioterapêutico. Em 2006, 1

(2%) recebeu de 1 a 5 atendimentos fisioterapêuticos, 2 (4%) receberam de 6 a 10

atendimentos, de 11 a 15 atendimentos 1 (2%) paciente recebeu fisioterapia, 6 (13%)

pacientes receberam 16 ou mais atendimentos fisioterapêuticos e 37 (79%) dos

pacientes internados neste ano não receberam atendimento de fisioterapia. Para

finalizar, no ano de 2007 dos 24 prontuários analisados, 1 (4%) recebeu de 1 a 5

atendimentos de fisioterapia, 1 (4%) paciente recebeu de 6 a 10 intervenções

58 

 

fisioterapêuticas, 1 (4%) recebeu de 11 a 15, 3 (13%) recebeu 16 ou mais atendimentos

e 18 (75%) não recebeu nenhum tipo de intervenção fisioterapêutica.

Em relação ao quarto objetivo específico que era identificar o sexo prevalente,

no ano de 2005, observou-se que de 27 prontuários, 15 (56%) eram do sexo feminino e

12 (44%) eram do sexo masculino. Em 2006, houve um aumento no número de

internações, resultando assim em um maior número de prontuários, 47 no total, sendo

que destes 19 (40%) eram do sexo feminino e 28 (60%) do sexo masculino, mostrando

uma predominância do sexo masculino em relação ao ano de 2005. No ano de 2007, o

total de prontuários analisados foi de 24, e entre os sexos não houve predominância,

sendo 12 (50%) femininos e 12 (50%) masculinos. Quanto à região de procedência dos

27 prontuários analisados em 2005, 14 (52%) pacientes eram procedentes da Grande

Florianópolis, 4 (15%) do Oeste, 6 (22%) do Sul, 1 (4%) do Planalto Serrano, nenhum

(0%) do Vale do Itajaí e 2 (7%) do extremo Norte de Santa Catarina. Em 2006, dos 47

prontuários analisados, 33 (70%) pacientes da Grande Florianópolis, 6 (13%) do Oeste,

4 (9%) do Sul, 1 (2%) do Vale do Itajaí, 1(2%) do Planalto Serrano e 2 (4%) do extremo

Norte de Santa Catarina. No ano de 2007, 1 paciente que não faz parte da tabela acima

citada era proveniente da Buenos Aires, capital da Argentina, justificando a presença de

23 prontuários. Destes 23 prontuários, 15 (65%) são provenientes da Grande

Florianópolis, 2 (9%) do Oeste, 6 (26%) do Sul, nenhum (0%) paciente das regiões do

Vale do Itajaí, do Planalto Serrano e Norte de Santa Catarina.

Quanto à classificação da paralisia cerebral foi dividida entre o tônus muscular

e o comprometimento motor; quanto ao tônus muscular, em todos os anos a

classificação predominante quanto ao tônus muscular foi o espástico, apresentando

cerca de 94% amostra. Na forma discinética encontrou-se 4 pacientes, cerca de 4% da

amostra. Não foram encontrados nos prontuários pesquisados pacientes com tônus

muscular do tipo atáxico e hipotônico. Quanto ao comprometimento motor, em 2005

dos 27 prontuários, 14 (52%) são diplégicos, 7 (26%) apresentam tetraplegia, 4 (15%)

são hemiplégicos e 1 (4%) prontuário não foi encontrado o comprometimento motor,

sendo então encaixado no termo “NCP” não consta no prontuário. Em 2006 de 47

prontuários, 14 (30%) apresentam diplegia, 23 (49%) tetraplegia, 6 (13%) são

hemiplégicos e 2 (4%) o comprometimento motor não consta no prontuário. E por fim,

2007 que foram analisados 24 prontuários, 9 (38%) apresentam diplegia, 11 (46%)

apresentam tetraplegia, seguidos por 2 (8%) que eram hemiplégicos e 1 (4%) que não

59 

 

constava no prontuário.resentavam o comprometimento motor em diplegia. Os

monoplégicos e os triplégicos não foram encontrados em nenhum dos prontuários dos

anos de 2005, 2006 e 2007.

Em relação ao último objetivo específico que era de analisar o período de

internação e o número de internações. Observou-se que o número de internações Em

2005, dos 27 prontuários analisados 3 (11%) dos pacientes tiveram uma internação, 8

(30%) internaram duas vezes, 6 (22%) internaram três vezes, 6 (22%) foram internados

quatro vezes e 4 (15%) internaram cinco ou mais vezes. Já em 2006, o número de

prontuários analisados foi de 47, sendo destes somente 4 (9%) internaram uma vez,

outros 4 (9%) internaram duas vezes, 15 (32%) internaram três vezes, 12 (26%) quatro

vezes e 12 (26%) cinco ou mais vezes. Para finalizar, no ano de 2007, o número de

prontuários analisados foi menor, 24 prontuários, 5 (21%) internaram uma única vez, 2

(8%) duas vezes, 5 (21%) três vezes, 1 (4%) quatro vezes e 11(46%) cinco vezes ou

mais. E o período de internação ao longo dos 3 anos, aumentou significativamente. Em

2005, o tempo internado em dias era de 2,3 dias em média; em 2006 dobrou o número

para 4,6 dias em média e em 2007 houve um aumento para 5,8 dias em média.

5.1 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES

Recomenda-se que nos próximos estudos que envolvam a mesma temática de

investigação, que, se possível sejam realizados estudos contemplando outros intervalos

de anos, somados a estes já pesquisados.

Sugere-se ainda que, variáveis que não fizeram parte deste estudo também

sejam estudadas (doenças, tratamentos, terapias, evoluções, prognósticos, etc.).

Finalmente, sugere-se que seja elaborada uma cartilha de orientações aos pais

ou responsáveis, a fim de informar a importância da atuação fisioterapêutica de maneira

precoce e diária e orientar quanto aos manuseios da criança em casa, prevenindo assim

o agravamento das deformidades e evitando as internações hospitalares.

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APÊNDICE

PROTOCOLO PARA COLETA DOS DADOS Dados do Paciente

1. Número do registro do prontuário no HIJG: 2. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 3. Idade: 4. Procedência: 5. Contatos:

Dados Clínicos

1. Classificação da PC: 1.1 Com referência ao tônus ( ) Atetóide ( ) Espástica ( ) Não consta no prontuário. ( ) Atáxica ( ) Hipotônica

1.2 Com referência ao comprometimento motor ( ) Monoplegia ( ) Tetraplegia ( ) Diplegia ( ) Hemiplegia ( ) Triplegia ( ) Não consta no prontuário. 2. Histórico das internações: ( ) Uma ( ) Três ( ) Cinco ou mais. ( ) Duas ( ) Quatro ( ) Não consta no prontuário. Observações: 3. Fator motivador da última internação: 4. Quantos dias permaneceu internado na última vez? __/__/__Data da internação ___ Dias internado __/__/__Data da alta 5. Intervenção cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não consta no prontuário. Observações:

INFORMAÇÕES QUANTO A FISIOTERAPIA:

1. Recebeu atendimento fisioterapêutico no HIJG? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não consta no prontuário. 2. Quantidade de atendimentos fisioterapêuticos que recebeu no período da última

internação: ( ) 1 a 5 ( ) 11 a 15 ( ) Não consta no prontuário. ( ) 6 a 10 ( ) 16 ou mais

Observações: - Encaminhamentos clínicos e terapêuticos (para outro hospital, clínica, exames fora do hospital, fisioterapia, tratamentos complementares).

ANEXO