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INSTRUMENTO PARA CONTROLE E PREVENO DE INFECO
DE STIO CIRURGICO EM NEUROCIRURGIA
Autora: Elsie Storch Borges
Orientadora: Prof a
Dra Simone Cruz Machado Ferreira
Linha de Pesquisa: O contexto do cuidar em sade
Niteri, fevereiro de 2016
2
INSTRUMENTO PARA CONTROLE E PREVENO DE
INFECO DE STIO CIRURGICO EM
NEUROCIRURGIA
Autora: Elsie Storch Borges
Orientadora: Prof a
Dra
Simone Cruz Machado Ferreira
Dissertao do Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial da
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da
Universidade Federal Fluminense/UFF
como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre.
Niteri, fevereiro de 2016
3
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
INSTRUMENTO PARA CONTROLE E PREVENO E DE
INFECO DE STIO CIRURGICO EM NEUROCIRURGIA
Linha de Pesquisa: O contexto do cuidar em sade
Autora: Elsie Storch Borges
Orientadora: Prof a
Dra
Simone Cruz Machado Ferreira
Banca Examinadora
Presidente: Prof. Dr Simone Cruz Machado Ferreira - EEAAC/UFF
____________________________________________________
1 Examinadora: Snia Regina de Souza - EEAP/UNIRIO
____________________________________________________
2 Examinadora: Prof. Dr Ana Karine Ramos Brum - EEAAC/UF
____________________________________________________
Suplentes
Prof. Dr Graciele Oroski Paes - EEAN/UFRJ
____________________________________________________
Prof. Dr Gisella de Carvalho Queluci - EEAAC/UFF
____________________________________________________
4
Ficha catalogrfica
B 732 Borges, Elsie Storch.
Instrumento para controle e preveno de infeco de stio
cirrgico em neurocirurgia. / Elsie Storch Borges. Niteri:
[s.n.], 2016.
92 f.
Dissertao (Mestrado Profissional em Enfermagem
Assistencial) Universidade Federal Fluminense, 2016.
Orientador: Prof. Simone Cruz Machado Ferreira.
1. Controle de Infeces. 2. Infeco da Ferida Operatria.
3. Vigilncia. 4. Neurocirurgia I. Ttulo
CDD 616.9
5
Dedicatria
Ao meu esposo Guilherme e ao meu filhinho Pedro, por serem a minha fora
e estmulo de tudo o que me move;
Aos meus pais Dcio e Melita, por serem responsveis por formar o melhor
que h em mim.
6
Agradecimentos
Primeiramente a Deus, por dar-me sade, inteligncia e perseverana e por responder
minhas preces quando mais precisei;
Aos meus queridos pais, que sempre me apoiaram e incentivaram a encontrar o meu
melhor;
minha orientadora querida, que sempre disse a coisa certa na hora certa, e por ter
depositado confiana em mim, mesmo quando eu mesma no a tinha!
banca de qualificao, me impulsionar a buscar outros caminhos para um melhor
resultado;
Aos meus colegas de trabalho da CCIH do INCA: Dr. Velasco, Dra Ianick, Dra Marianne,
Dr. Carlos, s queridas enfermeiras Vnia e Ana Paula e tambm ao Tito. Obrigada pela
pacincia com minhas ausncias e por me ensinarem todos os dias. Este ttulo e tudo o que
aprendi sero usados para o nosso servio;
Aos colegas de trabalho da CCIH do Hospital Federal da Lagoa: Dra Rosana, Dra Ana
Lcia, Dr. Vitor e minhas queridas amigas Bianca e Ins. Obrigada pela amizade e por me
apoiarem sempre. Este ttulo e todo o conhecimento adquirido sero tambm para o nosso
servio.
Em especial enfermeira e amiga Bianca, sempre me dando tantas ideais geniais!
Obrigada tambm por ter me ajudado na coleta de dados, voc foi fundamental! Obrigada!!
s minhas amigas do MPEA Rita, Carla e Paula, vocs foram a melhor surpresa do
mestrado! Sem vocs essa trajetria teria sido muito mais rdua;
E por ltimo e no menos importante ao meu querido esposo e filhinho! Obrigada pela
pacincia e pela compreenso com minha ausncia. Vocs so o motivo de tudo o que me
move! Amo vocs!
7
Abstract
Methodological study with quantitative approach, with the aim of drawing up a reasoned
check instrument in the assessment of actions for evaluation and follow-up of patients
undergoing neurosurgery, with views to the control of surgical site infections (ISC),
understand that your filling is performed by professional surveillance action of hospital
infection control Committee (CCIH). For both, this instrument has been built and validated
as five methodological steps: 1-bibliographic survey; 2-construction of the first version of
the instrument based on literature; 3-data collection with content validation by judges-
experts; 4-analysis and discussion of the validation performed by the judges-experts; 5-
production of the final version of the instrument. In the first phase was carried out
bibliographical through integrative review, with search in the databases LILACS,
CINAHAL, PUBMED, LILACS and portal CAPES. 23 articles were selected. This search
three categories emerged which gave rise to the first version of the instrument that was
subdivided into checking: pre-operative actions, intra operative and post operative, with 24
items to be checked for appropriateness. For the validation step, judges were selected
experts with expertise in pre, intra or post-operative neurosurgery between nurses and
doctors, each professional assessing the issues pertinent to your practice. For obtaining the
consensus of experts, it was used a questionnaire with Likert type scale of four points,
numbered from 1 to 4, where 1 corresponds to the lowest agreement, and 4, the larger
agreement. Analysis was used to calculate content Validity index (CVI), where he was
found 0.96. The instrument demonstrated content validity in the opinion of experts. It is
concluded that this instrument may facilitate work processes of the CCIH professionals,
enabling the monitoring of potential risks to the patient submitted to Neurosurgery.
Keywords: Neurosurgery, Surgical Wound Infection, Infection Control.
8
Resumo
Estudo metodolgico com abordagem quantitativa, com o objetivo de elaborar instrumento
de checagem fundamentado no levantamento das aes para avaliao e acompanhamento
dos pacientes submetidos neurocirurgia, com vistas ao controle das Infeces do Stio
Cirrgico (ISC), entendendo que o seu preenchimento se constitui em ao de vigilncia
realizada pelos profissionais da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Para
tanto, este instrumento foi construdo e validado de conforme cinco etapas metodolgicas:
1- Levantamento bibliogrfico; 2- Construo da primeira verso do instrumento com base
na literatura; 3- Coleta de dados com a validao de contedo por juzes-especialistas;4-
Anlise e discusso da validao realizada pelos juzes-especialistas ;5- Produo da
verso final do instrumento. Na primeira etapa foi realizado levantamento bibliogrfico por
meio de reviso integrativa, com busca nas bases de dados LILACS, CINAHAL,
PUBMED, LILACS e portal CAPES. Foram selecionados 23 artigos. Desta busca
emergiram trs categorias as quais deram origem primeira verso do instrumento de
checagem que foi subdividido em: aes pr operatria, intra operatria e ps operatria,
com 24 itens a serem checados quanto sua adequao. Para a etapa de validao, foram
selecionados juzes especialistas com atuao no pr, intra ou ps operatrio de
neurocirurgia entre enfermeiros e mdicos, cada profissional avaliando as questes
pertinentes sua prtica. Para obteno do consenso dos especialistas, foi utilizado um
questionrio com Escala do tipo Likert de quatro pontos, numeradas de 1 a 4, onde 1
corresponde menor concordncia, e 4, maior concordncia. Utilizou-se a anlise com o
clculo de ndice de Validade de Contedo (IVC), onde foi encontrado 0,96. O
instrumento demonstrou validade de contedo na opinio de especialistas. Conclui-se que
este instrumento poder facilitar os processos de trabalho dos profissionais da CCIH,
possibilitando a vigilncia de potenciais riscos ao paciente submetido neurocirurgia.
Descritores: Neurocirurgia, Infeco da Ferida Operatria, Controle de Infeco.
9
Sumrio
LISTA DE TABELAS ........................................................................................................ 11 LISTA DE FIGURAS ......................................................................................................... 12 LISTA DE SIGLAS ............................................................................................................ 13
1.INTRODUO ................................................................................................................ 14 1.1 Justificativa ................................................................................................................ 16 1.2 Objetivos .................................................................................................................... 19
1.2.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 19 1.2.2 Objetivos Especficos ......................................................................................... 19
2. BASES CONCEITUAIS ................................................................................................. 19 2.1 O Contexto de Segurana do Paciente e a Infeco de Sitio Cirrgico como Evento
Adverso ............................................................................................................................ 19
2.3 Infeco de stio cirrgico ......................................................................................... 26 2.3.1 Etiologia ............................................................................................................. 27 2.3.2 Definies ........................................................................................................... 28 2.3.3 Fatores de risco ................................................................................................... 29
2.4 Vigilncia das infeces do stio cirrgico ................................................................ 30 2.4.1 Vigilncia de processos ...................................................................................... 30
2.4.2 Clculo de taxa de ISC ....................................................................................... 31 3. METODOLOGIA ............................................................................................................ 32
3.1 Tipo de estudo ........................................................................................................... 32 3.2 Cenrio ...................................................................................................................... 34
3.3 Participantes do estudo: juzes especialistas .............................................................. 35 3.4 Percurso Metodolgico .............................................................................................. 36
3.4 Validao do instrumento .......................................................................................... 37 3.6 Coleta de dados .......................................................................................................... 37 3.7 Anlise dos dados ...................................................................................................... 38
3.8 Aspectos ticos da Pesquisa ...................................................................................... 39 4 - APRESENTAO, ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS: AS CINCO
FASES DO PERCURSO METODOLGICO ................................................................... 39 4.1 Fase 1: levantamento bibliogrfico ........................................................................... 39
4.1.1 Anlise dos artigos selecionados ........................................................................ 43
4.2 Fase 2: Construo do Instrumento: Processo de elaborao da verso a ser validada
......................................................................................................................................... 50 4.3 Fase 3: validao de contedo pelos juzes- especialistas ........................................ 51
4.4- Anlise e discusso .................................................................................................. 56 4.4.1- Validao dos itens relacionados ao pr operatrio: ......................................... 56 4.4.2- Validao dos itens relacionados ao intra operatrio: ....................................... 58 4.4.3- Validao dos itens relacionados ao ps operatrio: ........................................ 59
4.4 Verso final do instrumento validado:.................................................................... 60
5- CONCLUSO: ............................................................................................................... 64 6. REFERNCIAS .............................................................................................................. 66
APNDICE ......................................................................................................................... 75 Apndice I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................................... 75
Apndice II Carta Convite ................................................................................................ 76 Apndice III Orientaes para o preenchimento do formulrio ................................... 77 Apndice IV - Instrumento elaborado pela autora 1
a verso ........................................ 78
10
Apndice V- Questionrio para os especialistas.............................................................. 83 Apndice VI Resumo dos peridicos selecionados para o estudo ................................ 84
ANEXOS ............................................................................................................................. 90 Anexo I- Parecer consubstanciado do CEP ..................................................................... 90 Anexo II - Autorizao da diretoria do HFL ................................................................... 91
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Patgenos mais comuns reportados ao CDC........................................................27
Tabela 2: Fatores de risco para ISC de acordo com as caractersticas do paciente e
caractersticas da cirurgia.....................................................................................................30
Tabela 3: Distribuio dos itens classificados em 3 ou 4 em uma escala Likert fr quatro
pontos entre 24 especialistas. Niteri, 2016.........................................................................35
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Critrios para seleo dos participantes. Niteri, 2016........................................35
Figura 2: Fluxograma de seleo dos estudos. Niteri, 2016...............................................42
Figura 3: Identificao das publicaes quanto ao ano, resta, Qualis Capes e nvel de
evidcia. Niteri, 2016.........................................................................................................44
Figura 4: Aes agrupadas em categorias relacionadas aos artigos de reviso integrativa.
Niteri, 2016.........................................................................................................................47
13
LISTA DE SIGLAS
ISC - Infeco do stio cirrgico
CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
IRAS Infeces relacionadas a assistncias Sade
IHI - Institute for Healthcare Improvement
OMS - Organizao Mundial da Sade
ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
HFL - Hospital Federal da Lagoa
IBEAS - Estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos na Ateno Sade
ICPS -International Classification for Patient Safety
SOA - Society of Actuaries
CDC - Disease Control and Prevention
SAS - Secretaria de Ateno Sade
MS- Ministrio da Sade
PNSP- Programa Nacional de Segurana do Paciente
PNPCIRAS - Programa Nacional de Preveno e Controle das Infeces
Relacionadas Sade
CBA - Consrcio Brasileiro de Acreditao
NNIS - National Nosocomial Infections
MRSA - Staphylococcus aureus resistente a oxacilina
SNC - Sistema nervoso central
14
1.INTRODUO
O objeto deste estudo foi o desenvolvimento de instrumento para vigilncia
relacionada ao controle e preveno das Infeces do Stio Cirrgico (ISC), em
neurocirurgia, destinado a direcionar as aes da Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH). Sua construo se deu a partir da identificao das aes de maior
impacto para o controle dessas infeces com base na literatura atual, luz dos conceitos
de Segurana do Paciente e com a validao do seu contedo por juzes- especialistas.
A escolha deste tema est ligada a experincia da autora de aproximadamente 10
anos como enfermeira na rea de Controle de Infeco Hospitalar, onde so vivenciadas
dificuldades enfrentadas no dia a dia para implantao de uma vigilncia para a ISC
efetiva.
As definies de procedimentos cirrgicos, infeco e indicadores constituem a
base que norteia o trabalho da CCIH. A utilizao uniforme de definies, procedimentos e
critrios para diagnosticar uma infeco de modo harmonizado, possibilitam a vigilncia
efetiva e fidedigna, permitindo a comparao entre os dados e a atuao correta da
comisso. Do contrrio, os dados podem ser interpretados de forma errada.
H praticamente um consenso atual sobre a necessidade de novas prticas que
resultem em indicadores e taxas que realizem no s a vigilncia epidemiolgica, mas
avaliem a qualidade das prticas de controle de infeco na assistncia. Uma maneira para
a avaliao de qualidade nas prticas assistenciais a construo de instrumentos para
checagem das chamadas vigilncias de processos e estruturas. Estes contemplam a
verificao de itens desejveis, que estejam ou no em conformidade para preveno de
determinada infeco, medidos de forma contnua ou peridica, para que se verifique
deficincias em determinadas reas da assistncia ou estruturas, favorecendo a melhor ao
da CCIH. Estes instrumentos auxiliam ainda na mensurao para mudanas na rea
assistencial, porque podem mostrar a realidade para quem no est inserida nela, a
exemplo dos gestores e gerentes das instituies. 1
Para se conseguir dados fidedignos no que se refere ISC, faz-se necessria a
obteno de taxas e comparao destas, vigilncia e interveno baseadas na mesma
especialidade cirrgica. possvel afirmar que os procedimentos cirrgicos de diferentes
15
especialidades no podem ser comparados, uma vez que os fatores predisponentes para
ISC nos diversos tipos de cirurgias diferem muito.
Na unidade de sade, cenrio deste estudo, j existe aes que visam o controle das
ISC desenvolvidas pela CCIH, tais como: Prevalncia pontual com levantamento mensal
das infeces nas clnicas cirrgicas; Visitas semanais ao Centro Cirrgico para avaliao
dos procedimentos e estruturas; Visita peridica Central de esterilizao para anlise dos
processos ali desenvolvidos; Busca ativa de casos de ISC nas cirurgias que envolvem
prteses; Auditoria de processos nas unidades cirrgicas, entre outras aes. Porm, trata-
se de uma unidade hospitalar que realiza cerca de 500 procedimentos cirrgicos por ms,
com um Centro Cirrgico com 11 salas de operao, com a atuao de inmeras equipes
multiprofissionais e grande quantidade de processos envolvidos. Faz-se necessria busca
ativa e sistemtica das adequaes relacionadas ao controle das infeces, tornando-se
ainda mais relevante em se tratando de cirurgias limpas, como as realizadas pela
neurocirurgia.
Atualmente, dados internacionais nos mostram que as ISC contribuem em cerca de
15% de todas as infeces relacionadas a assistncia a sade e cerca de 37% das infeces
de pacientes cirrgicos adquiridas em hospital . 2,3
Dois teros das infeces do stio
cirrgico so incisionais e um tero confinado ao espao orgnico. Em pases ocidentais, a
freqncia de tais infeces de 1520% de todos os casos, com uma incidncia de 215%
em cirurgia geral. Nos EUA pelo menos 780.000 infeces do stio cirrgico ocorrem a
cada ano, com altas taxas como 13% para cirurgias de clon de alto risco. 2,4
Antes do incio do movimento de segurana do paciente, a preveno das chamadas
infeces relacionadas assistncia sade era vista como um trabalho de epidemiologia
hospitalar. Essas infeces eram consideradas como danos inerentes ao tratamento. No
entanto, vem se acumulando evidncias de que algumas medidas podem diminuir de
maneira significativa a ocorrncia dessas infeces. Muitas infeces relacionadas a
dispositivos, como pneumonias associadas ventilao mecnica (PAV) e infeco de
corrente sangunea associada a cateteres centrais podem ser prevenidas e controladas
atravs da implementao de estratgias bem definidas. 5
16
Ao utilizarmos os conceitos de segurana do paciente, podemos considerar as
Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS) como eventos adversos evitveis,
visto que podem ocorrer como resultado de falha de adeso s prticas baseadas em
evidncias. Os profissionais de sade que prestam cuidados aos pacientes so elementos
chave no processo de evitar erros referentes aos cuidados e tambm, de assumir um papel
de liderana no avano e no uso de estratgias para promover a segurana e qualidade do
cuidado.4 Porm, cabe CCIH normatizar e implementar medidas, bem como, realizar
vigilncia dos processos para diminuir os riscos de eventos adversos evitveis, tais como as
ISC.
Devido problemtica explicitada, foi escolhida a neurocirurgia como foco deste
estudo, por ser uma modalidade cirrgica que possui poucos riscos extrnsecos para
aquisio de ISC na condio de cirurgia limpa, porm com grande potencial para
complicaes graves caso ocorra uma ISC. Na unidade hospitalar onde o estudo foi
desenvolvido, ocorrem em mdia 10 neurocirurgias por ms, que considerado um
quantitativo expressivo para aquisio de ISC, porm factvel de realizar acompanhamento
pela CCIH. Nesta perspectiva, podemos sumarizar a situao problema deste estudo no
seguinte hiptese: As ISC podem ser avaliadas e acompanhadas por um instrumento de
vigilncia das aes nas etapas de pr, trans e ps operatrio de pacientes submetidos
neurocirurgia.
1.1 Justificativa
As infeces em neurocirurgia so complicaes graves, que atingem diretamente o
prognstico do paciente, com alta letalidade e grande nmero de sequelas entre os
sobreviventes. um assunto bastante explorado e estudado apesar da baixa prevalncia
absoluta de ISC (1% a 11%), visto que so associadas alta morbidade e letalidade.
Todavia, sabido que podem ser evitadas ou tratadas precocemente. Essas infeces so
tambm responsveis pelo aumento de dias de internao em unidade de tratamento
intensivo (UTI) e ainda podem ocasionar reabordagem cirrgica. 6
A maior parte da literatura encontrada sobre o assunto utiliza a definio de
infeco do sistema nervoso central (SNC) do Centro de Controle de Doencas/The
National Healthcare Safety Network (CDC/ NHSNE) 7 que as divide como: 1) infeco
17
superficial, 2) infeco intracraniana: abscesso cerebral, infeco subdural ou peridural,
encefalite; 3) meningite ou ventriculite; 4) abscesso espinal sem meningite. A maior
incidncia de infeces superficiais. Num estudo, foi vista a incidncia de infeces ps
craniotomia em 2.994 pacientes, desses 117 (4%) evoluram com infeco de sistema
nervoso e em 30 deles foi detectada infeco de stio cirrgico. 8
A incidncia de ISC em neurocirurgia tem correlao com o potencial de
contaminao: 1% a 5% para cirurgias limpas, 3% a 11% para cirurgias potencialmente
contaminadas, 10% a 17% para cirurgia contaminada e maior que 27% para cirurgias
infectadas. 9
As manifestaes infecciosas ps craniotomias mais comuns so: a infeco de
ferida cirrgica, ostemielite craniana, meningite, ventriculite, encefalite, abscesso cerebral
e empiema subdural ou epidural. 6
Aps a inoculao inicial, so necessrios cerca de 1000 organismos bacterianos
por grama de tecido para que haja infeco no local ou outras complicaes infecciosas.
Os organismos mais comuns a infectar o stio cirrgico so em geral patgenos comuns
flora da pele. Staphylococcus aureus o patgeno mais incidente em infeces incisionais
e profundas em neurocirurgia, mas Staphylococcus epidermidis tambm frequentemente
isolado em pacientes com quadro de ISC. Estudos demonstram a incidncia de ISC em
neurocirurgia por Propionibacterium acnes, considerada uma bactria contaminante dos
folculos pilosos presente no couro cabeludo e clinicamente insignificante. No entanto, por
vezes so responsveis por infeces intracranianas.8,10,11
Estudo recente demonstrou que os fatores de risco para ISC em craniotomia tm
relao com cirurgias por trauma, reoperao, operao no turno vespertino e doenas
crnicas. O mesmo estudo demonstra que os fatores extrnsecos tm 1,7 vezes mais risco
para desenvolver ISC se comparado aos fatores intrnsecos. 12
Outro estudo mostrou
atravs de anlise multivariada que a presena de fstula liqurica e reoperao no mesmo
stio so fatores fortemente associados aquisio de ISC em neurocirurgia. 13
Outro
estudo encontrou ainda fatores de risco independentes para ISC onde neurocirurgias foram
realizadas por mdicos menos experientes ou a cirurgia foi feita para causas infecciosas. 14
18
Muitos so os fatores de risco atribudos ISC em neurocirurgia especificamente.
Porm as pesquisas sobre fatores de risco ainda so recentes. As novas tecnologias,
disponibilidade de profilaxia antimicrobiana e informao dos profissionais de sade
trouxeram avanos no controle dessas infeces. No entanto, ISC continua a ser uma causa
de mortalidade e morbidade entre pacientes submetidos a essas cirurgias. Isto ocorre
tambm devido ao aumento do aparecimento de patgenos resistentes aos antimicrobianos,
ao aumento do nmero de pacientes cirrgicos que so idosos e / ou so acometidos por
doenas crnicas ou so imunocomprometidos.
Apesar da importncia atribuda a ISC em neurocirurgia, as variveis mostram-se
difceis de serem controladas e observadas sistematicamente na prtica diria, devido
diversidade de situaes e fatores que podem desencadear este evento. Desenvolver uma
lista de verificao ou checagem que atenda ao proposto no uma tarefa fcil. Por
exemplo, possvel citar todas as listas utilizadas e recomendadas hoje pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) que passaram por modificaes e adaptaes at chegarem sua
forma final. Porm, podemos constatar atravs de exemplos da indstria e tambm dos
exemplos atuais em sade, que essas listas tm sido bastante importantes na preveno de
erros e eventos adversos.2,5,15
No entanto, apesar da existncia dos mais variados tipos de
instrumentos de avaliao e checagem encontrados na literatura, a ausncia de
instrumentos construdos para a avaliao de determinadas variveis torna necessria a
elaborao de novos instrumentos, ao passo que muitos destes no foram construdos com
preocupao em apresentar caractersticas psicomtricas satisfatrias, sendo estas
caractersticas obscuras ou inexistentes. 16
Assim, o produto deste trabalho, que consiste num instrumento de checagem para
vigilncia de ISC em neurocirurgia, concretiza uma iniciativa de obteno de dados
confiveis e mensurveis que auxiliem o trabalho da CCIH.
Acredita-se que esse estudo venha contribuir para fornecer um instrumento de
checagem validado, que possa servir de base para utilizao em diversos cenrios de sade.
Pretende-se tambm fomentar a discusso acerca deste tema na realidade estudada, tendo
como principal contribuio preveno de ISC em neurocirurgia na assistncia em sade.
19
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo Geral
Elaborar instrumento de checagem baseado em evidncias sobre as aes de
controle das Infeces do Stio Cirrgico em neurocirurgia.
1.2.2 Objetivos Especficos
1) Identificar as evidncias disponveis na literatura acerca das aes de controle das ISC
em neurocirurgia.
2) Elaborar instrumento de checagem para vigilncia relacionada preveno e controle
das ISC em neurocirurgia.
3) Validar o instrumento de checagem elaborado.
2. BASES CONCEITUAIS
2.1 O Contexto de Segurana do Paciente e a Infeco de Sitio Cirrgico como Evento
Adverso
Atualmente a segurana do paciente uma das questes mais crticas para a sade.
A necessidade crescente de diminuir complicaes evitveis e prevenir os erros serve como
impulso para incentivar o uso da prtica baseada em evidncias, possibilitando a
diminuio de complicaes indesejveis.
No final de 1999, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) dos Estados Unidos
da Amrica (EUA) publicou o relatrio To Err is Human: Building a Safer Health
System (Errar Humano: Construindo um sistema mais seguro de sade), no qual os
autores estimaram que entre 44mil e 98 mil norte-americanos morrem a cada ano devido a
20
erros associados aos cuidados em sade. O relatrio ainda destacou a necessidade de
trabalhar as questes relacionadas com a segurana do paciente, colocando este assunto
como uma importante prioridade para as autoridades de sade dos EUA. Desde ento, a
presso para aumentar a segurana do paciente tem crescido continuamente em todo o
mundo. 17
Confrontada pelas evidncias mundiais de danos substanciais na sade pblica
devido segurana inadequada do paciente e em ateno a Resoluo 55.18, da 55
Assemblia Mundial da Sade ocorrida em maio de 2002, a Organizao Mundial da
Sade (OMS) lanou, em outubro de 2004 a Aliana Mundial para a Segurana do
Paciente. Essa Aliana tem o objetivo de despertar a conscincia profissional e o
comprometimento poltico para uma melhor segurana na assistncia sade e apoiar os
Estados Membros no desenvolvimento de polticas pblicas e na induo de boas prticas
assistenciais. Assim, com a finalidade de diminuir a incidncia desses erros evitveis, deu-
se o incio do lanamento de campanhas com objetivos e diretrizes claros. Os chamados
Desafios Globais para a Segurana do Paciente, previstos na Aliana Mundial para a
Segurana do Paciente, orientam a identificao de aes que ajudem a evitar riscos para
os pacientes e ao mesmo tempo, norteiam os pases que tenham interesse em implant-los.
2,18
A cada ano, a Aliana organiza programas que buscam melhorar essa segurana, e a
cada dois anos um novo desafio formulado para fomentar o comprometimento global e
destacar temas correlacionados e direcionados para uma rea de risco identificada como
significativa em todos os Estados Membros da OMS. 2
O primeiro desafio global, no binio 2005-2006, focou-se nas infeces
relacionadas assistncia sade, com o tema Uma Assistncia Limpa uma Assistncia
mais Segura. O propsito era promover a higiene das mos como mtodo sensvel e
efetivo para a preveno das infeces. 9
No Brasil, a OMS vem trabalhando este tema em parceria com a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA), envolvendo aes de promoo e preveno de
infeco em servios de sade desde 2007, aps a assinatura da Declarao de
Compromisso na Luta contra as IRAS, pelo Ministro da Sade, neste mesmo ano .20
21
Entre 2007 e 2009, realizou-se o estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos na
Ateno Sade (IBEAS) em cinco pases da Amrica Latina.21
Este estudo mostrou que
10,5 % dos pacientes hospitalizados sofrem algum tipo de evento adverso e destes, 58,9%
poderiam ter sido evitados. A estimativa de que, aproximadamente, uma em cada 10
admisses hospitalares resulta na ocorrncia de pelo menos 1 evento adverso alarmante,
ainda mais se considerarmos que metade destes incidentes poderiam ter sido evitados. No
Brasil, estudo realizado em trs hospitais de ensino evidenciou a incidncia de eventos
adversos de 7,6%, dos quais 66,7% foram considerados evitveis.20,22
De acordo com a Classificao Internacional para a Segurana do Paciente
(International Classification for Patient Safety ICPS), um evento adverso, no contexto da
rea da sade, um incidente ou circunstncia que resulta em dano desnecessrio.5,23
ainda definido como leso no intencional causada pela assistncia em sade e no pela
evoluo natural da doena de base.17,24
importante destacar que, os efeitos adversos devem ser distinguidos em efeitos
adversos resultantes da assistncia mdica e efeitos adversos resultantes da morbidade e
mortalidade que os pacientes sofrem em consequncia de uma condio mdica adjacente.
Os primeiros so conhecidos ainda como danos e foram definidos pelo IHI como:
Leso corporal no intencional resultante de ou promovida por cuidados mdicos
(incluindo a ausncia de tratamento mdico indicado) que exige um acompanhamento
adicional, tratamento ou hospitalizao, ou que resulta em bito.25
A segunda categoria de
eventos se referem a efeitos nocivos inerentes ao tratamento mdico na ausncia de
quaisquer erros (p ex. devido a efeitos colaterais de quimioterapia). Portanto, a literatura da
segurana do paciente separa os eventos adversos como evitveis e no evitveis. 5,20, 21, 23,
Outro estudo nos EUA conduzido pela Society of Actuaries (SOA) verificou que
eventos adversos previsveis custariam 19,5 bilhes em 2008 ao sistema de sade
americano. No ranking relacionado ao nmero de eventos, a quantidade de Infeces Ps-
Operatrias ficou na segunda colocao, estando atrs apenas do evento lcera por
Presso. A estimativa de Infeces Ps-Operatrias de 252.695 nmeros de eventos,
com um custo total de US$3.676 bilhes. 19,26
22
O Center for Disease Control and Prevention (CDC) estima que 1 em cada 10 a 20
pacientes hospitalizados desenvolvero uma Infeco Relacionada Assistncia Sade
(IRAS) e que estas so responsveis por 100 mil mortes por ano nos EUA. Refere ainda
que a estas infeces atribudo um custo em torno de 30 a 40 bilhes de dlares. A
grande maioria destas infeces poderia ser evitada com a adeso de medidas simples,
como a adoo de bundles, ou com a correta higienizao das mos. 27
Em sade, nem todos os erros culminam em eventos adversos e nem todos os
eventos adversos so resultantes de erros. Fazer essa diferena torna-se importante para a
implementao de estratgias de preveno, em especial de eventos adversos consequentes
de erros. 20,23
Nem sempre o agravo ao paciente advm de grandes falhas realizadas em
atividades com sistemas complexos, mas podem advir de pequenos deslizes capazes de
ocasionar consequncias fatais, dependendo das condies do paciente.20
Os erros que ocorrem na assistncia sade no so decorrentes de aes
intencionais e nem significam falta de treinamento ou comprometimento dos profissionais
de sade. Eles advm de sistemas ou processos que tm outras prioridades, como o lucro
ou cuidado individual e no a cultura de segurana do paciente. Neste sentido, os
profissionais de sade foram chamados de segundas vtimas, pois apesar da boa
formao e comprometimento, muitas vezes exercem sua profisso em sistemas caticos,
sem processos estabelecidos, propiciando a ocorrncia de erros. 28
Em 2009, a OMS definiu a data de 5 de maio para instalao da Campanha Mundial
de higiene das mos. O objetivo foi convidar os pases membros e os servios de sade a
promoverem iniciativas sobre a temtica higiene das mos destinadas tanto aos
profissionais de sade como aos cidados. 19
J o segundo Desafio Global (2007-2008) para a Segurana do paciente dirigiu a
ateno para os fundamentos e prticas da segurana cirrgica, que so,
inquestionavelmente, componentes essenciais da assistncia sade. A estratgia consistiu
em definir um conjunto bsico de normas de segurana dirigidas preveno das infeces
ps-cirrgicas, a segurana dos procedimentos anestsicos e das equipes cirrgicas e a
mensurao dos indicadores cirrgicos. Esse desafio Global tem como objetivo aumentar
os padres de qualidade nos procedimentos cirrgicos, diminuindo a ocorrncia de erros e
23
morbimortalidade causada pelas intervenes cirrgicas. Sumariza-se com os seguintes
itens: 1) preveno de infeces de stio cirrgico; 2) anestesia segura; 3) equipes
cirrgicas seguras; e 4) indicadores da assistncia cirrgica.
2,18
O programa A Cirurgia Segura Salva Vidas pretende melhorar a segurana
cirrgica e reduzir o nmero de mortes e complicaes cirrgicas de quatro maneiras.2,18
1) fornecendo aos mdicos, administradores hospitalares e funcionrios pblicos de Sade,
informao sobre a funo e os padres de segurana cirrgica em sade pblica;
2) definindo um conjunto mnimo de medidas uniformes ou de indicadores cirrgicos,
para a vigilncia nacional e internacional da assistncia sade;
3) identificando um conjunto simples de padres de segurana que possam ser usados em
todos os pases e cenrios e que sejam compilados em uma lista de verificao de
segurana cirrgica para uso nas salas de operao; e
4) testando a lista de verificao e as ferramentas de vigilncia em stios - piloto em todas
as regies da OMS e ento distribuindo a lista de verificaes para hospitais de todo o
mundo.
O programa da OMS prope ainda dez objetivos bsicos e essenciais em qualquer
procedimento cirrgico:
1. A equipe operar o paciente certo e o local cirrgico certo.
2. A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de anestsicos,
enquanto protege o paciente da dor.
3. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou de
funo respiratria que ameacem a vida.
4. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas
sanguneas.
24
5. A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica sabidamente
de risco ao paciente.
6. A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco de
infeco no stio cirrgico.
7. A equipe impedir a reteno inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas
cirrgicas.
8. A equipe manter seguros e identificar, precisamente, todos os espcimes cirrgicos.
9. A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a conduo
segura da operao.
10. Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre a
capacidade, volume e resultados cirrgicos.
O produto deste binio foi divulgao de uma lista de verificao de segurana
cirrgica nos servios de sade, com uma avaliao integral do paciente previamente a
cada procedimento cirrgico, na qual realizada verificaes em trs momentos: antes da
induo anestsica, antes da cirurgia comear e antes do paciente sair da sala cirrgica. 2,18
No Brasil, o tema do segundo desafio vem sendo desenvolvido junto Secretaria de
Ateno Sade (SAS) e ANVISA, do Ministrio da Sade (MS),20,23
que lanaram este
desafio em 13 de maio de 2010 mostrando a preocupao e interesse nacionais para com
esse tema. 2
Dentro deste contexto esto inseridos tambm o controle e preveno de
Infeces do Stio Cirrgico.
Em consonncia com as recomendaes mundiais, em julho 2013 foi publicada pela
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) a RDC n 36, que institui aes para
a segurana do paciente em servios de sade. Nela, formaliza-se a obrigatoriedade da
formao de um Ncleo de Segurana do Paciente, onde devero ser desenvolvidas aes
nesse sentido. Torna-se obrigatrio a notificao de eventos adversos, sendo todas as
Infeces Relacionadas Assistncia Sade, consideradas como eventos adversos. 29
25
O Programa Nacional de Segurana do Paciente foi institudo atravs de Portaria n
529, de 1 de abril de 2013. direcionado aos gestores, profissionais e usurios da sade e
tem como objetivo geral contribuir para a qualificao do cuidado em sade em todos os
estabelecimentos de sade do territrio nacional. O programa aborda vrios aspectos
relacionados segurana do paciente, porm a insero deste trabalho se d nos artigos 5
e 7. 30
O Artigo 5 Constitui estratgias de implementao do PNSP, onde, entre outras
estratgias, est tambm descrito a implementao de sistemtica de vigilncia e
monitoramento de incidentes na assistncia sade, com garantia de retorno s unidades
notificantes (Artigo 5 - V). O artigo 7 diz respeito s competncias do Comit que
dever realizar a implantao do programa, onde so includas a elaborao e validao de
protocolos, guias e manuais voltados segurana do paciente em diferentes reas, tais
como infeces relacionadas assistncia sade e procedimentos cirrgicos. 30
O Programa Nacional de Preveno e Controle das Infeces Relacionadas Sade
(PNPCIRAS) foi publicado em setembro de 2013 pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA) e traa objetivos especficos para a reduo de Infeces
Relacionadas Sade (IRAS) entre os anos de 2013 e 2015. Dentre os quatro objetivos
estabelecidos pelo programa, dois deles possuem articulao com o estudo proposto, a
saber: Objetivo II. Reduzir Infeces do Stio Cirrgico (ISC) e Objetivo III. Estabelecer
mecanismos de controle sobre a Resistncia Microbiana (RM) em Servios de Sade. 31
O programa tem o foco inicial no controle das ISC nas cirurgias cesreas31
, mas
nota-se a importncia desse tema como um todo, tendo em vista a sua incluso como um
dos quatro objetivos estabelecidos. possvel inferir que a incluso somente desse tipo de
cirurgia se d pela ausncia de dados significativos a respeito de ISC no Brasil atualmente,
fazendo com que a ANVISA iniciasse a vigilncia nacional por apenas um tipo de cirurgia,
para posterior abrangncia das aes no sentido de obter dados consolidados e coesos a
respeito das taxas de ISC em todo o Brasil.
26
2.3 Infeco de stio cirrgico
As Infeces de Stio Cirrgico (ISC) so infeces que ocorrem no local do
procedimento cirrgico e podem ocorrer nas camadas superficiais ou profundas da inciso,
rgos ou espao que foi manipulado ou traumatizado, tais como o espao peritoneal,
espao pleural, mediastino ou espao articular. 32
As tentativas de reduzir a taxa de infeces de stio cirrgico datam do incio do
sculo XIX com o estudo da epidemiologia e preveno da febre cirrgica, por James
Young Hamilton. Posteriormente, Joseph Lister foi pioneiro no uso de anti-spticos para a
preveno de infeco cirrgica ortopdica, em 1865. Felizmente, foram feitos muitos
avanos no que se refere cirurgia e controle de infeco ao longo dos ltimos 150 anos.
No entanto, medida que a medicina tem avanado novos tipos de riscos de infeco tm
emergido. Por exemplo, ao longo dos ltimos 50 anos, a frequncia de cirurgias aumentou,
tambm os procedimentos tornaram-se mais invasivos, com maior proporo de tcnicas
operatrias com a insero de corpos estranhos e os procedimentos so realizados em uma
populao de pacientes cada vez mais predisposta a complicaes devido sua morbidade
prvia. Como resultado, ISC permanece como uma das principais causas de morbidade e
mortalidade em cuidados de sade modernos. 33
As infeces de stio cirrgico levam a um aumento mdio da durao da
internao hospitalar em 4-7 dias. Esses pacientes tm duas vezes mais chance de ir a
bito, duas vezes mais chance de serem internados numa unidade de tratamento intensivo e
cinco vezes mais chance de serem readmitidos aps a alta. Os custos da assistncia sade
aumentam substancialmente para pacientes com ISC. 2,18,34
Alm disso, h o sofrimento
emocional e fsico do paciente acometido devido ao prolongamento da doena e
hospitalizao, o que causa tempo maior de afastamento de suas atividades, convvio social
e transtornos familiares em funo da piora de seu estado e incerteza quanto ao agravo
sade.
No Brasil, a ISC ocupa a terceira posio entre todas as infeces em servios de
sade, compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados.
27
Estudo nacional realizado pelo Ministrio da Sade no ano de 1999 encontrou uma
taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirrgicos analisados. Esta taxa atinge
maior relevncia em razo de fatores relacionados populao atendida e procedimentos
realizados nos servios de sade. Recentemente, sua prevalncia tem sido usada como um
indicador da qualidade dos hospitais e cirurgies. 18,32
2.3.1 Etiologia
A contaminao microbiana durante um procedimento cirrgico um precursor
da infeco do stio cirrgico. A maioria das feridas cirrgicas contaminada
por bactrias, mas apenas uma minoria progride para infeco clnica. A
infeco no ocorre na maioria dos pacientes porque as defesas inatas do
hospedeiro eliminam os contaminantes no stio cirrgico de maneira eficiente.
H pelo menos trs importantes determinantes para que a contaminao leve a
infeco do stio cirrgico: a dose de contaminao bacteriana, a virulncia das
bactrias e a resistncia do paciente. A probabilidade de infeco aumenta
proporcionalmente com o aumento do nmero e virulncia das bactrias.
Caractersticas locais da ferida, tais como tecido necrtico residual, presena de
drenos ou sutura, podem agravar a ISC. Portanto, quanto mais virulento for o
contaminante bacteriano, maior a probabilidade de infeco. 32,35
Tabela 1: Os patgenos mais comuns em ISC reportados ao CDC.
Patgeno %
Staphylococcus aureus 20
Staphylococcus coagulase negativa 14
Enterorococcus 12
Pseudomonas aeruginosa 8
Echerirchia coli 8
Enterobacter spp 7
Proteus mirabilis 3
Streptococcus 3
Klebsiella pneumoniae 3
Candida albicans 2
Fonte: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) reportados de Outobro1986 a Abril
1996, emitido em maio de 1996. 24
28
As principais bactrias causadoras de ISC so as que esto presentes na microbiota
da pele. Staphylococcus aureus a causa mais comum de ISC, ocorrendo em 20% dos
casos reportados para o CDC, atravs do sistema de vigilncia de IRAS americano, o
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). 36
(tabela 1) Esse dado relevante e
devido a alta incidncia de S. aureus resistente a oxacilina (MRSA), tem um papel
importante na gravidade e desfecho das ISC. 37
2.3.2 Definies
Por definio, as ISC so divididas em: ISC superficial, ISC profunda e ISC
rgos/cavidade. 38,39
1) Incisional superficial Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve
apenas pele e subcutneo;
2) Incisional profunda Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM
ano, se houver colocao de prtese, e envolve tecidos moles profundos
inciso (ex: fscia e/msculos);
3) rgo / cavidade - Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM ano, e
envolve qualquer rgo ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada
durante a cirurgia.
Os procedimentos cirrgicos so classificados de acordo com o seu potencial de
infeco, e normalmente utilizada a definio do CDC: 7
1) Feridas limpas: Uma ferida operatria no infectada na qual nenhuma inflamao
encontrada e os tratos respiratrio, alimentar, genital ou urinrio no infectado
no so penetrados. So fechadas por primeira inteno e, se necessrio,
drenados por drenagem fechada. As feridas incisas operatrias que so
conseqncia de trauma no penetrante devem ser includas nesta categoria.
2) Feridas limpas contaminadas: Feridas operatrias nas quais os tratos
respiratrio, alimentar, genital ou urinrio so penetrados sob condies
controladas e sem contaminao incomum. Especificamente, cirurgias
29
envolvendo o trato biliar, apndice, vagina e orofaringe so includas nesta
categoria, contanto que nenhuma evidncia de infeco ou de quebra importante
na tcnica seja encontrada.
3) Feridas contaminadas: Incluem feridas abertas, recentes, acidentais. Alm disso,
cirurgias com quebras importantes na tcnica estril ou exposio grosseira do
trato gastro intestinal e incises nas quais inflamao aguda, no purulenta seja
encontrada so includas nesta categoria.
4) Feridas sujas ou infectadas: Incluem feridas traumticas antigas com tecido
desvitalizado ou aprisionado e as que envolvem infeco clnica existente ou
vsceras perfuradas. Esta definio sugere que microrganismos causadores de
infeco ps operatria estavam presentes no campo operatrio antes da
cirurgia.
2.3.3 Fatores de risco
As caractersticas e co-morbidades dos pacientes so determinantes na ocorrncia
de ISC. Estudos mostram que infeces em outros locais diferentemente do local operado,
(principalmente a colonizao por S.aureus), diabetes mellitus mal controlado, tabagismo,
uso de corticides sistmicos e outras medicaes imunossupressoras, obesidade, extremos
de idade, estado nutricional debilitado, transfuso sangunea, e internao pr e ps
operatria prolongadas aumentam o risco de ISC. 40-48
Outro fator de risco encontrado com frequncia na literatura idade avanada. Em
um estudo de coorte com mais de 144.000 pacientes, o risco para ISC em pacientes acima
de 65 anos foi significativo quando comparado a idades inferiores a 65 anos.48
Portanto, os fatores de risco para ISC podem ser advindos das caractersticas do
paciente ou das caractersticas da cirurgia, como listados na tabela 2:
30
Tabela 2: Fatores de risco para ISC de acordo com as caractersticas do paciente e
caractersticas da cirurgia.
Caractersticas do paciente Caractersticas da cirurgia
Idade Preparo pr operatrio da pele
Estado nutricional Tricotomia pr operatria
Diabetes Profilaxia antimicrobiana
Fumo Antissepsia pr operatria das mos e
antebraos da equipe cirrgica
Obesidade Ambiente da sala de operao
Colonizao por microorganismos Roupas e campos cirrgicos
Resposta imune alterada Esterilizao dos instrumentos
Durao da internao pr e ps operatrio
Tcnica cirrgica: hipotermia, trauma aos
tecidos, visceras ocas, remoo de tecido
desvitalizado, drenos cirrgicos, material
de sutura e erradicao de espao morto
Fonte: Cirurgias seguras salvam vidas. Organizao Mundial da Sade. 2010 p102
2.4 Vigilncia das infeces do stio cirrgico
2.4.1 Vigilncia de processos
A vigilncia tem sido descrita como a contnua e sistemtica coleo, anlise,
avaliao e disseminao de dados e amplamente utilizada pela CCIH como ferramenta
para obteno e comparao de dados. Os sistemas de monitoramento usam critrios de
avaliao baseados em definies padronizadas, ajustes para riscos, habilidade para coletar
e validar e analisar dados. Atravs da vigilncia, a CCIH pode fornecer s equipes
assistenciais informaes importantes para a otimizao do cuidado ao paciente. Um
programa ativo de vigilncia necessrio para identificao das infeces de ferida
operatria (IFO) e uma das ferramentas que podem ser utilizadas o check list. 2
As listas de verificao ou listas de checagem tm sido amplamente utilizadas em
todas as reas da segurana do paciente. Apesar de aparentemente simples, esse mtodo
tem se mostrado eficaz para preveno de erros e eventos adversos. 5
Ao liderar o estudo
31
multicntrico que validou a lista de segurana cirrgica da Organizao Mundial da Sade
(OMS), o cirurgio Atul Gawande conclui que o valor desta simples lista de verificao
se d no somente na verificao de itens em si, mas da padronizao e disseminao de
procedimentos que se incorporam prtica com o decorrer do tempo. Gawande reflete
sobre esta prtica naturalmente incorporada rea de aviao, onde as listas de verificao
so comuns e incorporadas ao dia a dia, porm, na sade h uma grande resistncia apesar
de serem realizados procedimentos to ou mais complexos. De acordo com o autor, as
listas de verificao no podem resolver todos os problemas, mas elas, alm de outras
aes orientadas para a segurana, como padronizao, simplificao, funes foradas e
dupla checagem, podem nos auxiliar a prestar um cuidado de sade mais seguro e
confivel. 15
H que se levar em conta na construo e implantao de uma lista de verificao
de processos clnicos complexos ou simples, as questes culturais, de mo de obra e
operacionais. 5,15
Por isso a importncia da sua validao, com adaptaes para cada
cenrio.
2.4.2 Clculo de taxa de ISC
De acordo com orientao da ANVISA, as taxas de ISC e vigilncias de processos
devem ser obtidas pela CCIH de cada unidade hospitalar e deve priorizar procedimentos
com menor risco intrnseco de infeco. A escolha do procedimento para vigilncia deve
levar em conta ainda: 32
1) Frequncia da realizao na unidade e/ou
2) Procedimentos limpos de grande porte ou complexidade e/ou
3) Procedimentos limpos com uso de prteses e/ou
4) Outros procedimentos relevantes para a instituio.
A frmula para o clculo da taxa deve ter como numerador todas as infeces
diagnosticadas no procedimento submetido avaliao. As infeces devem ser
computadas na data em que o procedimento correspondente foi realizado e no na data do
diagnstico da ISC. Como denominador devem ser includos todos os procedimentos em
32
anlise no perodo. A razo multiplicada por 100 (cem) e expressa na forma de
percentual:
Taxa de ISC = n de ISC no procedimento escolhido X 100
n total do procedimento escolhido
As vigilncias de processos e estruturas tambm devero gerar taxas que so
expressas atravs da razo entre n de observaes totais sobre o n de observaes
adequadas multiplicados por 100. E expressa sob forma percentual. Por exemplo:
Taxa de adequao a procedimentos X=
N de adequaes a um determinado processo ou estrutura X100
N total de um determinado processo ou estrutura
A ANVISA sugere indicadores para acompanhamento e controle, porm, outros itens para
vigilncia podem ser acrescentados de acordo com sua relevncia no procedimento
escolhido. Os indicadores sugeridos pela ANVISA so:32
1) Tempo de internao pr operatria 24h
2) Tricotomia com intervalo 2h
3) Tricotomia com aparador e tesoura
4) Antibiticoprofilaxia realizada at 1h antes da inciso
5) Antissepsia do campo operatrio
6) Durao da antibioticoprofilaxia
7) Inspeo da caixa cirrgica
3. METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo metodolgico com abordagem quantitativa para validao de
contedo de um instrumento para vigilncia da CCIH relacionada a ISC em neurocirurgia.
A pesquisa metodolgica pode ser definida como a investigao controlada dos aspectos
tericos e aplicados de matemtica, estatstica, mensurao e os meios de reunir e analisar
os dados49
. aquela que se refere s investigaes dos mtodos de obteno, organizao e
anlise dos dados, tratando-se da elaborao de instrumento para coleta e anlise de
33
dados50
, aqui entendidos como aspectos referentes ao controle das ISC. Os estudos
metodolgicos visam investigao de mtodos para coleta e organizao dos dados, tais
como: desenvolvimento, validao e avaliao de ferramentas e mtodos de pesquisa, o
que favorece a conduo de investigaes com rigor acentuado.49,50
A pesquisa metodolgica tem como uma estratgia utilizar de maneira sistemtica os
conhecimentos existentes, visando elaborar uma nova interveno, ou melhorar uma
interveno, ou ainda, elaborar ou melhorar um instrumento, um dispositivo ou um mtodo de
medio. 50,51
Basicamente, um estudo metodolgico abrange as seguintes etapas:
Definir o construto ou comportamento a ser medido
Formular os itens da ferramenta
Desenvolver instrues para os usurios e respondentes
Testar a confiabilidade e validade da ferramenta. 49
As trs primeiras etapas requerem uma reviso da literatura especfica e exaustiva para
obter bases slidas para o construto. No entanto, ao optar pela construo de um novo
instrumento, o pesquisador tem a responsabilidade de garantir que este, de fato, apresente
caractersticas psicomtricas satisfatrias, que lhe atribuam fidedignidade dos resultados, o
que requer sua validao para verificar se o instrumento capaz de medir ou avaliar aquilo
a que se prope medir ou avaliar. 16
O aspecto mais significativo e criticamente importante da pesquisa metodolgica
abordado em mensurao e estatstica chamado de psicometria. Este tipo de mensurao
estatstica fundamenta-se na teoria da medida em cincias para explicar o sentido que tm
as respostas dadas pelos sujeitos a uma srie de tarefas e propor tcnicas de medida dos
processos mentais 49
. A psicometria lida com a teoria e o instrumento de medio (p. ex.
questionrios), ou tcnicas de medio (p.ex. ferramentas de observao) ao longo do
processo de pesquisa. A psicometria lida, portanto, com a medio de um conceito com
ferramentas confiveis e vlidas. 49,52,53
34
Como referencial metodolgico para elaborao e anlise dos itens do instrumento,
utilizou-se estudos de Fernandes 54, Alexandre & Colucci55 e Silva56.
3.2 Cenrio
O cenrio da realizao deste estudo foi o Hospital Federal da Lagoa (HFL). O
HFL uma Unidade de Sade Pblica com gesto direta do Ministrio da Sade. Situa-se
no Municpio do Rio de Janeiro e tem ampla atuao desde a ateno bsica, passando pela
ateno de mdia e alta complexidade, sendo realizadas por atendimento ambulatorial e de
internao. No h setor de Emergncia nesta Unidade. Acontecem na Unidade cerca de
500 procedimentos cirrgicos por ms, sendo esses de baixa, mdia e alta complexidade. 57
So realizadas cerca de 10 neurocirurgias por ms.
Em resposta s demandas internacionais e nacionais com a preocupao com
questes relacionadas Segurana do Paciente e Qualidade, o Hospital Federal da Lagoa
vem construindo nos ltimos anos sua prpria estrutura para a gesto e implementao
nesse sentido. A partir de 2009 iniciou-se um movimento com vistas adequao nos
moldes do Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA), que usa diretrizes da The Joint
Comission para conceder selos de qualidade e acreditao hospitalar. Buscou-se
consultoria para iniciar um diagnstico do hospital nesta direo.
O setor de Gerncia da Qualidade foi formalmente constitudo no ano de 2010,
composto por profissionais da rea mdica, enfermagem e administrao, envolvidos na
busca de qualidade e segurana do paciente e desde ento vem desenvolvendo aes neste
sentido. A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) desta unidade tambm
participa ativamente deste processo, no intuito de unir foras e utilizar as mesmas diretrizes
para otimizao dos resultados.
A escolha desse cenrio se deve pelo nmero significativo de neurocirurgias
realizadas e pela necessidade de sistematizar a vigilncia das ISC na CCIH deste hospital .
Os critrios dessa escolha se justificam nas recomendaes da ANVISA, onde cada
unidade de sade deve escolher os procedimentos para vigilncia a partir dos critrios pr
estabelecidos e de acordo com a freqncia da realizao na unidade. 54
35
3.3 Participantes do estudo: juzes especialistas
Os participantes do estudo foram os juzes-especialistas, que so profissionais
com reconhecida especializao e/ou experincia profissional no assunto-foco. Ressalta-se
que, para a seleo dos participantes na validao de um instrumento de extrema
importncia o nvel de qualificao profissional e/ou experincia prtica sobre a rea
temtica a ser estudada para que se possa obter consenso de idias especializadas. A
seleo da amostra considerada no aleatria, de convenincia ou intencional e se
justifica uma vez que o interesse selecionar juzes especialistas na temtica de estudo.55
De acordo com critrios encontrados na literatura, o grupo de avaliadores deve ser
constitudo com 9 a 15 integrantes para uma validao consistente. 58
Assim, para ser
considerado participante desta pesquisa, foi caracterizado o perfil descrito abaixo:
Figura 1: Critrios para a seleo de participantes. Rio de Janeiro, 2015
Critrios para seleo dos participantes
1. Ser graduado em medicina ou enfermagem e
2. Ter prtica de pelo menos dois anos em uma das seguintes reas de atuao:
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, neurocirurgia ou pr e ps
operatrio de pacientes neurocirrgicos e/ou
3. Ter capacitao (especializao / residncia) nas reas citadas; e
4. Trabalhar na instituio em que o instrumento foi validado.
Itens obrigatrios: 1 e 4. Adicionar os itens 2 ou 3.
Tais critrios foram estabelecidos por acreditar que estes profissionais renem
requisitos quanto ao conhecimento terico-prtico essenciais proporcionando uma
validao consistente do instrumento, visto ser um instrumento para uso essencialmente na
prtica.
O grupo de avaliadores foi escolhido considerando a sua atuao nas etapas do
tratamento cirrgico. Assim, para validar o contedo referente s informaes acerca do
preparo pr-operatrio, buscou-se as enfermeiras das unidades cirrgicas, que executam ou
supervisionam a execuo desses procedimentos. Os juzes-especialistas no que se refere
ao contedo das informaes intra-operatrias, foram os neurocirurgies, cujo
conhecimento e atuao avalizam sua anlise acerca do momento operatrio propriamente
36
dito. Na mesma lgica, para responder o instrumento de validao acerca do ps-operatrio
foram selecionadas as enfermeiras do Centro de Tratamento Intensivo (CTI), que prestam
cuidados a esses pacientes no ps-operatrio e possuem expertise nos procedimentos
realizados nesse perodo. Ressalta-se que todos os pacientes realizam o ps operatrio no
CTI.
Tambm, como pblico de interesse na utilizao do instrumento em situao de
validao, foi includo como parte do grupo de juzes especialistas, os membros da CCIH,
que se dispuseram a valid-lo no que se refere adequao do instrumento quanto sua
utilizao para vigilncia de ISC em neurocirurgia.
Cada grupo de participantes realizou a avaliao dos itens do instrumento
referente sua prtica, com a exceo do grupo de juzes dos profissionais da CCIH, que
avaliaram todos os itens.
Assim, o grupo de juzes-especialistas foi constitudo por 6 enfermeiras das
clnicas cirrgicas, 5 neurocirurgies, 8 enfermeiras do CTI e 5 membros da CCIH.
3.4 Percurso Metodolgico
Para melhor entendimento, este trabalho foi didaticamente separado em 5 fases:
1 Fase: Levantamento bibliogrfico;
2 Fase: Construo do instrumento e dos kits para validao do instrumento;
3 Fase: Coleta de dados: validao de contedo por juzes-especialistas;
4 Fase: Anlise e discusso da validao realizada pelos juzes-especialistas
5 Fase: Produo da verso final do instrumento
Por tratar-se de uma pesquisa metodolgica, o detalhamento de cada fase do percurso
metodolgico se deu no captulo a seguir, com os elementos que significam o movimento
de pesquisa e a sua respectiva descrio.
37
3.4 Validao do instrumento
No processo de construo de um instrumento, a avaliao determinada por
variveis que podem ser denominadas como propriedades psicomtricas, dentre as quais se
destacam a confiabilidade e validade. A confiabilidade pode ser resumida como medir
fielmente o que se pretende avaliar. J a validade consiste em medir com preciso o que o
seu objetivo prope avaliar. 16,50
A validade pode ser verificada atravs da Validade de Contedo, Validade
Prtica ou de Critrio e Validade de Construo. A Validao de Contedo o mtodo
mais utilizado na rea de sade e pretende medir com exatido a capacidade que o
instrumento possui para aferir o fato estudado. Busca verificar quo representativas so as
perguntas que foram elaboradas para determinado tpico. 16,50,55
Neste estudo utilizou-se o mtodo de Validade de Contedo pelo julgamento de
especialistas, referindo-se consistncia e valor de cada item para avaliar as prticas a que
se destinam ao controle de ISC em neurocirurgia.
Para obteno do consenso dos especialistas, foi utilizado um questionrio com
Escala do tipo Likert de quatro pontos. A Escala Likert uma escala no comparativa,
onde se obtm itens relacionados opinio do avaliador. Quando conta com quatro pontos,
o avaliador classifica as questes quanto a discordo totalmente, discordo parcialmente,
concordo parcialmente e concordo totalmente.59
Posteriormente utilizou-se a anlise com o clculo de ndice de Validade de
Contedo (IVC) para efetiva validao do instrumento. 55
3.6 Coleta de dados
A coleta de dados neste estudo teve por finalidade a validao de contedo por
juzes-especialistas do instrumento elaborado com base em levantamento bibliogrfico
feito pela autora.
Aps a seleo dos juzes-especialistas foram realizados dois blocos com duas
reunies cada. O primeiro bloco de reunies aconteceu em 03/03/2015 s 09h e 09/03/2015
s 14h. Este primeiro grupo consistiu de mdicos da neurocirurgia e profissionais da
CCIH. O segundo bloco de reunies aconteceu em 26 e 28 de outubro/2015, ambas s
38
14h e foi realizado com enfermeiros do CTI e enfermeiros da unidade cirrgica. Este
espao de tempo ocorreu por problemas de sade da pesquisadora. Nessas reunies
ocorreu a explicao dos objetivos e procedimentos da pesquisa. Aps alguns
questionamentos e esclarecimentos, houve a concordncia de todos e assim, assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), (APNDICE I). Foi tambm garantido
o anonimato e foi ressaltado que a participao seria voluntria. Ainda, nessas ocasies, foi
entregue a cada participante, um kit contendo a carta convite do estudo (APNDICE II),
orientaes para o preenchimento do formulrio de avaliao (APNDICE III),
instrumento elaborado pela autora (APNDICE IV) e formulrio com as questes para
avaliao dos itens do instrumento (APNDICE V). Os kits foram recolhidos aps as
respostas dos juzes-especialistas, pela prpria pesquisadora, num prazo de uma a duas
semanas de acordo com a data das reunies.
O formulrio com as questes para avaliao dos itens pelos especialistas foi
confeccionado com base na Escala Likert de 4 pontos com as seguintes variaes: 1= No
claro, 2= Pouco claro, 3= Claro, 4= Muito claro. Ao final do formulrio havia um espao
em aberto para o juiz-especialista dar sua contribuio/opinio.
Vale ressaltar que, como dito anteriormente, cada juiz-especialista recebeu
formulrio para validao referente sua rea de especialidade. Somente os profissionais
da CCIH realizaram a avaliao de todo o instrumento.
3.7 Anlise dos dados
Nesse estudo, os dados foram obtidos atravs das respostas dos juzes-
especialistas ao instrumento de validao, cuja anlise quantitativa e expressa valorao
que melhor representou o grau atribudo pelo participante em cada item do instrumento.
Para considerar um item validado, foi utilizado o ndice de Validade de Contedo (IVC),
que se refere proporo ou porcentagem de juzes que esto em concordncia sobre
determinados aspectos do instrumento e de seus itens. 55
Esta medida permite que
inicialmente se analise cada item do instrumento e depois o instrumento como um todo.50,55
Foram considerados os seguintes critrios para a taxa de concordncia aceitvel
entre os especialistas: nos grupos com at cinco participantes, todos devem concordar, e no
caso de seis ou mais participantes, a concordncia deve apresentar uma taxa de ndice de
39
Validade de Contedo maior que 0,78. O escore do ndice calculado por meio da soma de
concordncia dos itens que foram marcados por 3 e 4. Os itens que receberam a
pontuao 1 e 2 foram eliminados. 50, 55,56
Os itens foram avaliados separadamente quanto proporo de concordncia
entre os especialistas, usando o clculo da mdia dos valores de cada questo dividido pelo
nmero de itens considerados na avaliao. Este clculo pode ser expresso pela frmula:
IVC = nmero de respostas 3 ou 4/ nmero total de respostas. 50, 55, 56
Para o instrumento completo, foi calculado o ndice de Validade de Contedo por
Escala (IVCE), que traz a proporo dos itens com escore 3 e 4 por todos os
avaliadores envolvidos. Para este clculo, no h um consenso sobre como faz-lo50,55
. No
presente estudo, ser utilizada a mdia dos valores dos itens calculados separadamente, isto
, somando-se todos os IVC calculados separadamente divididos pelo nmero de itens
considerados na avaliao. Para verificar a validade de novos instrumentos, como nesta
pesquisa, concordncia mnima deve ser de 0,80 a 0.90. 50,55
3.8 Aspectos ticos da Pesquisa
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio
Antonio Pedro, em 08/08/2014, sob parecer n 725.095, registro CAAE:
31289314.0.0000.5243 (ANEXO I), de acordo com a resoluo 466/2012.
A coleta de dados iniciou-se no Hospital Federal da Lagoa com o consentimento
formal da direo do hospital (ANEXO II).
Como dito anteriormente, os participantes da pesquisa assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) ao incio da coleta de dados (APNDICE I).
4 - APRESENTAO, ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS: AS
CINCO FASES DO PERCURSO METODOLGICO
4.1 Fase 1: levantamento bibliogrfico
40
A identificao, com base na literatura, das aes de maior relevncia no controle
das ISC em neurocirurgia constitui na ntegra um dos trs objetivos deste trabalho, sendo
necessria uma busca cuidadosa e minuciosa para cumprir o objetivo proposto. Trata-se de
uma reviso integrativa da literatura que consiste em sintetizar mltiplos estudos
publicados sobre determinado assunto e identificar lacunas que precisam ser preenchidas
com a realizao de novos estudos. 60
Para operacionalizar a reviso foi adotada a sequncia das seguintes etapas: 1-
identificao do tema e seleo da questo de pesquisa; 2- estabelecimento de critrios
para incluso e excluso de estudos/amostragem; 3- definio das informaes a serem
extradas dos estudos selecionados/categorizao dos estudos; 4- avaliao dos estudos
includos; 5- interpretao dos resultados e 6- apresentao da reviso/sntese do
conhecimento. 60
Foi realizado por meio da busca online de artigos a fim de responder a seguinte
questo de pesquisa: Quais so as aes de maior relevncia no controle e diminuio das
infeces de stio cirrgico em neurocirurgia, passveis de interveno da CCIH?
A busca foi realizada nas Bases de Dados a Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Cincias da Sade (LILACS), na Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature (CINAHL), na US National Library of Medicine (PUBMED), Biblioteca
Virtual em Sade (BVS) e portal da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES). Foram utilizados os descritores em cincias da sade (DeCS):
Neurocirurgia, infeco de ferida operatria, controle de infeco, com suas respectivas
tradues padronizadas no Medical Subject Heading (MESH): neurosurgery, surgical
wound infection, infection control e em espanhol: Neurocirurga, infeccin de la herida e
control de infeccin. Em razo das caractersticas especficas de cada base de dados, as
estratgias de busca foram adaptadas de acordo com o objetivo e os critrios de incluso
deste estudo.
A busca foi realizada no perodo de 15 de janeiro a 15 de fevereiro de 2015, sendo
estabelecidos limites de 10 anos quanto ao ano de publicao (2004 a 2014). Os estudos
foram selecionados mediante os seguintes critrios de incluso: artigos cientficos, teses ou
dissertaes publicados nos idiomas ingls, portugus ou espanhol que abordassem
41
medidas para controle, preveno e vigilncia de infeco do stio cirrgico em
neurocirurgia e disponveis na ntegra nas bases de dados selecionadas, ou atravs de
contato com os autores ou compra virtual. Consideraram-se apenas estudos com
neurocirurgias, com ou sem dispositivos e estudos que expusessem alguma ao com
alguma influncia sobre a incidncia de ISC, que pudesse ser executada (ou deixar de ser
executada), passveis de implantao, execuo ou vigilncia pela CCIH. Foram excludos
os artigos que abordassem tcnicas ou procedimentos cirrgicos, cirurgias de trauma e
emergncias e artigos que trouxessem fatores de risco intrnsecos para ISC, tais como
comorbidades, tempo de internao pr operatrio e tempo de cirurgia. Foram encontrados
muitos artigos com a temtica de ISC por S.aureus com protocolos para controle e
vigilncia deste patgeno. No entanto, optou-se pela excluso devido especificidade
desse assunto. Os relatos de casos informais, captulos de livros, artigos de reflexo,
reportagens, editoriais de jornais sem carter cientfico, revises sistemticas e integrativas
tambm foram excludos.
Iniciou-se pela base de dados PUBMED, utilizando o formulrio avanado com as
combinaes dos descritores. Seguiu-se a consulta nas bases; CINAHL, LILACS, CAPES
e BVS. A busca realizou-se pelos descritores individualmente, em seguida, fizeram-se os
cruzamentos, utilizando o operador booleano and, entre os descritores. Aps os
cruzamentos, foram encontradas 1.182 publicaes. Ao final da busca, foram encontrados
23 artigos. O processo de seleo dos artigos se encontra na Figura 2:
42
Figura 2: Fluxograma de seleo dos estudos. Rio de Janeiro, 2015
PUBMED
n= 416
CINAHAL
n=122
LILACS
n=14
CAPES
n=329
BVS
n=301
Estudos encontrados a partir da associao de descritores:
APLICADO CRITRIO TEMPORAL
PUBMED
n=194 LILACS
n=6
CAPES
n=99
BVS
n=146
CINAHL
n= 50
Excluses aps a leitura de resumos:
No respondem questo norteadora: 102
No atendem aos critrios pr estabelecidos: 81
Repetidos: 288
PUBMED
n=09 CINAHL
n=0 LILACS
n=4
CAPES
n= 3
BVS
n=7
Estudos includos: 23 artigos
Total
1182
Total 495
43
Foi utilizado um instrumento de coleta de dados para avaliao das publicaes
selecionadas. Ele contempla itens relativos ao artigo, tais como: identificao,
caractersticas metodolgicas, e relativas ao contedo, como: objetivos, mtodo,
intervenes mensuradas e resultados encontrados. Aps a leitura na ntegra dos artigos
selecionados, foram extrados os itens para preencher o instrumento de avaliao. Os dados
foram digitados em uma planilha eletrnica tipo Microsoft Excel 2007 para anlise
descritiva. Em seguida, foram sintetizados em tabelas para a sntese das informaes, que
encontra-se no APNDICE VI.
Para a avaliao do nvel de evidncia cientfica foi utilizada a classificao de sete
nveis: nvel 1- reviso sistemtica ou metanlise de relevantes ensaios clnicos
randomizados controlados ou oriundas de diretrizes clnicas baseadas em revises
sistemticas de ensaios clnicos randomizados controlados; nvel 2- derivadas de pelo
menos um ensaio clnico randomizado controlado bem delineado; nvel 3- ensaios clnicos
bem delineados sem randomizao; nvel 4- estudos de coorte e de caso-controle bem
delineados; nvel 5- reviso sistemtica de estudos descritivos e qualitativos; nvel 6-
estudo descritivo ou qualitativo e nvel 7- opinio de autoridades e/ou relatrio de comits
de especialistas. 61
4.1.1 Anlise dos artigos selecionados
A maior concentrao de publicaes foi nos EUA (N=6) e Europa (N=8). O
Brasil foi responsvel por trs publicaes. A maior parte dos peridicos foi elaborada por
profissionais mdicos. Enfermeiros foram responsveis pela publicao de cinco artigos.
No foram encontradas publicaes de outras categorias de profissionais. Quanto ao tipo
de publicao, todos foram artigos cientficos.
O Qualis - Peridicos o conjunto de procedimentos utilizados pela Comisso de
Aperfeioamento de Pessoal do Nvel Superior (Capes) para estratificao da qualidade da
produo intelectual dos programas de ps-graduao. Como resultado, disponibilizado
uma lista com a classificao dos veculos utilizados pelos programas de ps-graduao
para a divulgao da sua produo. A classificao de peridicos pela Capes realizada
pelas reas de avaliao e atualizada anualmente. Esses peridicos so enquadrados em
44
estratos indicativos de qualidade - A1 (o mais elevado); A2; B1; B2; B3; B4; B5; C (com
peso zero) 62
. Para esta anlise, as revistas nas quais no havia a rea de avaliao
Enfermagem, foi utilizada a rea de avaliao Medicina.
A tabela 1 apresenta as caractersticas dos artigos quanto ao nome do peridico em que foi
publicado, ano e a nota Qualis da Capes e grau de evidncia segundo a AHRQ.
Figura 3- Identificao das publicaes quanto ao ano, revista, Qualis Capes e nvel de
evidencia (N=23). Rio de Janeiro, 2015.
Estudo Revista Qualis Ano Nvel de
evidncia
Estudo 163
- Craniotomia sem tricotomia: avaliao
de 640 casos
Arquivos de
Neuropsiquiatria A1 2004 4
Estudo 2 64
- The importance of protecting surgical
instrument tables from intraoperative contamination
in clean surgeries
Revista Latina
Americana de
Enfermagem
A2 2013 2
Estudo 3 65
- Protocolo de curativo em craniotomia:
incidncia de infeco
Acta paulista de
enfermagem A2 2004 4
Estudo 4 66
Is the tricotomy needed in the usual
craniotomy practices?
Revista Chilena
de neurocirurgia B4 2007 4
Estudo 5 67
Prescription of prophylactic antibiotics
for neurosurgical procedures in teaching hospitals in
Iran
Americam
Journal of
Infection
Control
A1 2007 4
Estudo 6 68
- Risk factors for neurosurgical site
infections: an 18-month prospective survey
Journal of
Neurosurgery A2 2008 4
Estudo 7 69
- Zero tolerance to shunt infection: can it
be achived?
Journal of
neurological and
neurosurgical
psychiatry
A2 2004 3
Estudo 870
- Risk factors and outcomes associated
with surgical site infections after craniotomy or
craniectomy
Journal of
Neurosurgery A2 2014 4
Estudo 971
- Effect of an intraoperative double-
gloving strategy on the incidence of cerebrospinal
fluid shunt infection
Journal
neurosurgery
pediatrics
B2 2006 3
45
Estudo 1072
- Impact of surgical site infection
surveillance in a neurosurgical unit
Journal of
Hospital
Infection
A1 2011 4
Estudo 11 73
- A standardized protocol to reduce
pediatric spine surgery infection: a quality
improvement initiative
Journal
neurosurgery
pediatrics
B2 2014 3
Estudo 12 74-
Surgical site infection surveillance for
Neurosurgical procedures: A comparison of passive
surveillance by surgeons to active surveillance by
infection control professionals
Americam
Journal of
Infection
Control
A1 2007 4
Estudo 13 75
- Risk factors for neurosurgical site
infections after craniotomy: a critical reappraisal of
antibiotic prophylaxis on 4,578 patients
British Journal
of Neurosurgery B2 2005 4
Estudo 14 76
- Shampoo after craniotomy: a pilot
study
Canadian of
neurosciense
nursing
B4 2007 4
Estudo 1577
- Sterile surgical technique for shunt
placement reduces the shunt infection rate in
children: preliminary analysis of a prospective
protocol in 115 consecutive procedures
Child's Nervous
System B2 2007 2
Estudo 1678
- Reduction in surgical site infections in
neurosurgical patients associated with a bedside hand
hygiene program in Vietnam.
Infection control
and hospital
epidemiology
A1 2007 3
Estudo 17 79
- Bandages, dressings, and cranial
neurosurgery
Journal of
Neurosurgery A2 2007 4
Estudo 18 80
- Risk factors for adult nosocomial
meningitis after craniotomy: role of antibiotic
prophylaxis
Neurosurgery A2 2006 2
Estudo 19 81
- Does shaving the incision site increase
the infection rate after spinal surgery?
Spine (
Philadelphia
PA. 1976)
B1 2007 2
Estudo 20 82
- Nonconcordance with surgical site
infection prevention guidelines and rates of surgical
site infections for general surgical, neurological, and
orthopedic procedures
Antimicrobial
agents and
chemotherapy
A1 2011 4
Estudo 21 83
- A simple method to reduce infection of
ventriculoperitoneal shunts
Journal
neurosurgery
pediatrics
B2 2010 2
Estudo 22 84
- Surgical safety checklist is associated
with improved operating room safety culture,
reduced wound complications, and unplanned
readmissions in a pilot study in neurosurgery
Scandinavian
Journal of
Surgery
2013 3
46
Estudo 2385
- Risk factors for surgical site infection
following spine surgery: efficacy of intraoperative
saline irrigation
Journal of
neurosurgery:
spine
B1 2007 4
Fonte: Elaborado pela autora
A maior parte dos artigos foi publicada em 2007 (N=9), com publicaes em
quase todos os anos do perodo determinado para a presente pesquisa. Os artigos foram
distribudos em 16 revistas. Dessas, dez possuem a avaliao do Capes Qualis A,
considerado o melhor conceito em publicao. Quanto ao nvel de evidncia dos artigos
selecionados, catorze artigos foram categorizados com nvel 4, quatro com nvel 3 e cinco
com nvel 2.
Os resultados desta pesquisa foram organizados em 4 categorias: aes Pr
operatrias, Intra operatrias, Ps operatrias e Vigilncia. Esta ltima categoria foi
acrescentada devido sua relevncia no contexto da temtica deste trabalho e ao nmero
de publicaes encontradas. A tabela 2 mostra os artigos subdivididos de acordo com as
categorias.
Categoria 1: Aes no pr operatrio
Nesta categoria ressalta-se a tricotomia como tema prevalente, emergindo em trs
das quatro publicaes deste grupo. Trata-se especificamente a respeito da realizao ou
no da raspagem dos cabelos nas craniotomias e dos plos nas cirurgias de coluna cervical.
Estes estudos trazem resultados contrrios ou indiferentes prtica da tricotomia no
impacto s ISC. Os achados destas produes corroboram com outras publicaes
encontradas, a exemplo de reviso sistemtica que buscou as evidncias a respeito das
vantagens e desvantagens dessa prtica. Nesta, foram avaliadas 21 publicaes, onde os
autores concluram que no h nenhuma evidncia para apoiar a realizao rotineira de
tricotomia no pr-operatrio de neurocirurgia para a preveno de ISC 86
.
47
Figura 4 Aes agrupadas em categorias relacionadas aos artigos da reviso integrativa.
Rio de Janeiro, 2015.
Categorias Aes Cdigo do artigo Total de artigos
Aes no pr operatrio
Tricotomia 1,2,4,19 4
Limpeza do ambiente
Aes no intra operatrio
Paramentao 5,6,7,8,9,13,15,
18,20,21,23
11
Antibioticoterapia
Derivao ventricular
Irrigao do campo operatrio
Aes no ps operatrio
Protocolo de curativos 3, 14, 16, 17 4
Manuteno de Derivao
Ventricular Externa (DVE)
Lavagem dos cabelos
Higiene das mos
Vigilncia
Vigilncia passiva versus
vigilncia ativa
10,11,12,22 4
Lista de verificao
Implantao de protocolo
Fonte: Elaborado pelas autoras
Categoria 2: Aes no intra-operatrio
O maior nmero de artigos encontrados nesta busca se referiu a alguma ao no
intra-operatrio (11 artigos). As publicaes desta categoria se dividiram basicamente em
artigos que buscaram evidncias sobre a importncia do uso correto da
48
antibioticoprofilaxia e em artigos focados em aes especficas durante o procedimento
cirrgico.
A antibioticoprofilaxia cirrgica correta depende de fatores como horrios de
administrao durante a cirurgia, posologia e durao do tratamento. Trs artigos
selecionados tiveram a inteno de analisar o impacto nas ISC do uso correto dos
antibiticos em neurocirurgia. Um deles, Estudo n13, encontrou a ausncia desta prtica
como fator independente para ISC e mostrou que a correta profilaxia diminuiu a taxa de
infeco de 9,7% para 5,8%. Outro, Estudo n18, mostrou a reduo da taxa pela metade
nas infeces superficiais em neurocirurgia, porm sem impacto nas meningites.
Reforando es