instituto superior de ciÊncias da saÚde egas moniz · 2017-04-20 · modificações físicas e...

INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

EGAS MONIZ

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

IMPORTÂNCIA DO ESTADO DE SAÚDE ORAL NA NUTRIÇÃO

DOS IDOSOS

Trabalho submetido por

Carlos Poeiras

para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

Setembro de 2013

INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

EGAS MONIZ

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

IMPORTÂNCIA DO ESTADO DE SAÚDE ORAL NA NUTRIÇÃO

DOS IDOSOS

Trabalho submetido por

Carlos Poeiras

para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

Trabalho orientado por

Prof. Dr. Armanda Amorim

Setembro de 2013

3

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, por tudo o que fizeram por mim, por me apoiarem sempre que precisei,

por acreditarem em mim e por serem o meu maior orgulho.

4

AGRADECIMENTOS

Ao Instituto Superior de Saúde Egas Moniz por me proporcionar a minha formação

durante estes cinco anos.

À professora Armanda Amorim, minha orientadora, por toda a disponibilidade,

profissionalismo, auxílio e dedicação. O seu apoio foi fundamental para a realização

desta Monografia.

Aos meus amigos que são o meu orgulho, que me ajudaram sempre que precisei, que

me apoiaram em todos os momentos.

A todos os professores que passaram pela minha vida académica, e que com a maior

dedicação se empenharam a transmitir os seus conhecimentos

5

RESUMO

Com o avançar da tecnologia e da ciência, a esperança média de vida aumentou

exponencialmente neste últimos anos, e devido ao estilo de vida da actualidade a

proporção de idosos é cada vez maior. Em Portugal não sendo excepção à realidade

mundial, a população geriátrica tem vindo a aumentar, obrigando a ter uma maior

atenção a esta faixa etária e às suas características.

O envelhecimento provoca alterações na cavidade oral, umas directamente relacionadas,

outras resultantes de doenças crónicas, cujo a prevalência é bastante elevada nos idosos,

e também da medicação tomada pelos mesmos.

A perda de dentes, a diminuição da capacidade gustativa, a diminuição do fluxo salivar,

são as alterações orais mais comuns, mas também as alterações gastrointestinais, e o

consumo de medicamentos levam a alterações no consumo alimentar com alteração da

selecção, preparação e mastigação dos alimentos; como também na absorção,

distribuição e na biodisponibilidade dos nutrientes.

São consumidos menos nutrientes chave, presentes nos alimentos mais difíceis de

mastigar e deglutir, como fibras, proteínas, vitaminas, minerais, necessários para a

manutenção de um estado nutricional de qualidade e consequentemente para a saúde em

geral.

Procedeu-se a uma revisão bibliográfica, onde se refere a relação que a saúde oral tem

com a nutrição do paciente idoso especificando as alterações resultantes do

envelhecimento que possam levar a alterações do consumo alimentar, bem como as suas

consequências no estado nutricional do mesmo.

Palavras-chave: Envelhecimento, Idoso, Nutrição, Saúde oral.

6

ABSTRACT

Currently with the advance of technology and science, the average life expectancy has

increased exponentially over the last years, and because of the current lifestyle the

elderly population is increasing. Portugal being no exception to the global reality, the

geriatric population is increasing, forcing to have a greater attention to this age group

and their characteristics.

Aging causes changes in the oral cavity, some directly related, others resulting from

chronic and systemic diseases, whose prevalence is quite high in the elderly, and also

resulting the medication taken by them.

In elderly the tooth loss, the impairment of taste and the decreased salivary flow are the

most common oral changes, but also the gastrointestinal changes and the consumption

of drugs leads to changes in food consumption by changing the selection, preparation

and chewing food as well as the absorption, distribution and bioavailability of nutrients.

Are consume fewer key nutrients, present in food harder to chew and swallow, such as

fibers, proteins, vitamins and mineral, essential to maintain a quality nutritional state

and for the geral health.

Proceeded to a literature review, which refers the relationships between oral health and

nutrition of elderly, specifying the resulting changes of aging that may lead to changes

in food consumption, as well as its consequences on nutritional status of them.

Keywords: Aging, Elderly, Nutrition, Oral health.

7

ÍNDICE

I. INTRODUÇÃO ...................................................................................... 11

II. DESENVOLVIMENTO ...................................................................... 13

1. Envelhecimento ................................................................................... 13

1.1 Conceito ............................................................................................. 13

1.2 Teorias do envelhecimento ................................................................ 15

1.2.1 Teoria do envelhecimento programado ....................................... 15

1.2.2 Teoria dos radicais livres ............................................................. 15

1.2.3 Teoria da degradação contínua .................................................... 16

1.2.4 Teoria dos tóxicos ambientais e outros ........................................ 16

1.3 Contexto actual .................................................................................. 18

2. Nutrição................................................................................................ 21

2.1 Necessidades nutricionais dos idosos ................................................ 21

2.2 Problemática da desnutrição .............................................................. 26

3. Factores que afectam a ingestão alimentar ...................................... 29

3.1 Alteração da percepção sensorial ....................................................... 29

3.2 Alteração na composição e no fluxo salivar e mucosa ...................... 32

3.2.1 Causas comuns da xerostomia ..................................................... 35

3.2.1.1 Medicação .............................................................................. 35

3.2.1.2 Radioterapia da cabeça e pescoço.......................................... 37

3.2.1.3 Outras condições .................................................................... 38

3.2.2 O papel da saliva na retenção das próteses dentárias .................. 39

3.2.3 Alterações da mucosa Oral .......................................................... 40

3.4 Alteração da capacidade mastigatória ................................................ 42

3.5 Alteração das estruturas e função do esófago, estômago e intestino . 49

3.6 Efeitos adversos de fármacos ............................................................. 51

8

III. CONCLUSÃO ..................................................................................... 57

IV. BIBLIOGRAFIA ................................................................................ 59

9

ÍNDICE DE FIGURAS

Gráfico 1 - Pirâmide etária da população residente em Portugal, 2011 ..... 19

Gráfico 2 - População residente em Portugal por grupos etários, projecções

2008-2060 .................................................................................................... 20

10

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Manifestações orais resultantes de deficiências nutricionais .... 24

Tabela 2 - Causas da desnutrição, dividas consoante o seu grupo etiológico

..................................................................................................................... 27

Tabela 3 - Fármacos que afectam o fluxo salivar ....................................... 36

Tabela 4 - Medicação que pode levar a défices vitamínicos ...................... 52

Tabela 5 - Lista com possíveis efeitos adversos associados aos fármacos ou

classe de fármacos mais frequentemente tomados pelos pacientes que

possam influenciar a ingestão alimentar ..................................................... 54

Introdução

11

I. INTRODUÇÃO

A população mundial está a envelhecer, particularmente a população portuguesa onde a

proporção de idosos está a aumentar de dia para dia. Aumentado assim a ocorrência de

problemas de saúde, com repercussões na qualidade de vida, tornando-se um desafio na

prática clinica com todas as particularidades deste grupo etário (maiores de 65 anos).

Com o aumento da população geriátrica, também ocorre o acréscimo das doenças

sistémicas crónicas, muitas delas têm na alimentação e nutrição factores

desencandeantes ou agravantes. Portanto uma nutrição variada e equilibrada é essencial

para a manutenção da saúde e para o envelhecimento com qualidade. Muitos pacientes

geriátricos tendem a desenvolver problemas nutricionais resultantes duma falta de

consumo apropriada dos micronutrientes necessários diariamente.

Em virtude dessas alterações sistémicas encontradas nos idosos, uma variedade de

fármacos são utilizados pelos mesmos. Medicamentos que interferem na fisiologia do

sistema estomatognático, ocasionando alterações orais.

Segundo a American Dietetic Association (2007), a saúde oral e a nutrição têm uma

relação de sinergismo bidireccional, isto é, um dos factores que determinam a nutrição é

a saúde oral e vice-versa. Tal como afirma Ehizele, Ojehanon, & Akhionbare, (2009):

“Nutrição afecta a saúde oral e a saúde oral afecta a nutrição”.

A nutrição é um componente integral da saúde oral. Existe um sinergismo contínuo

entre nutrição e a integridade da cavidade oral na saúde e na doença. (Moynihan P.,

2005 cit in Ehizele et al. (2009)

A interacção de factores genéticos e ambientais são determinantes para o

envelhecimento com qualidade, Moriguiti, et al. (1998) cit in Monteiro (2009) afirma

mesmo que “a nutrição constitui a variável externa mais importante que afecta a

velhice”.

Os problemas orais são frequentemente encontrados na população idosa para a qual a

saúde geral se torna prioritária comparativamente a saúde oral. (Vargas, Dey, & Hayes,

2006)

Importância do estado de saúde oral na nutrição dos idosos

12

A função oral dos idosos é influenciada por dois factores principais: a quantidade e a

qualidade dos dentes e a quantidade de saliva. (Marcenes et al., 2003; Sheiham &

Steele, 2001)

Sendo a boca considerada como um indicador da saúde geral e do estado nutricional,

sintomas e sinais clínicos de nutrição e outros problemas de saúde frequentemente

aparecem em primeiro lugar na cavidade oral. Também os problemas orais podem ter

profundos efeitos sobre o estado nutricional. (Palmer, Burnett, & Dean, 2010)

A capacidade de ingestão de bons nutrientes constitui um dos factores de aumento da

qualidade de vida e saúde geral dos indivíduos geriátricos, que para isso geralmente

exige a presença de dentes naturais hígidos/sadios ou de próteses dentárias bem

adaptadas. (Dias-da-Costa et al., 2010)

Toma-se como certo que a condição oral pode interferir na ingestão dos alimentos, com

inevitáveis consequências para o seu estado nutricional e a saúde em geral. O objectivo

desta monografia foi, através de uma pesquisa bibliográfica tentar perceber quais os

principais factores orais que interferem com a dieta e as suas consequências:

Avaliar a importância da relação entre a saúde oral e a nutrição nos idosos,

destacando as consequências orais que advém do processo de envelhecimento e

a sua influência no consumo alimentar e respectiva nutrição dos pacientes

geriátricos.

Sensibilizar os médicos dentistas sobre as alterações orais, com maior

prevalência que acometem os idosos e sobre a sua influência no consumo

alimentar dos mesmos e as consequências que daí possam advir.

Envelhecimento

13

II. DESENVOLVIMENTO

1. Envelhecimento

1.1 Conceito

O conceito envelhecimento, mesmo tendo em conta um significado mais geral, remete-

nos para dois conceitos diferentes: envelhecimento individual que se divide em

cronológico e biopsicológico ou envelhecimento demográfico ou societal. (Rosa, 2012)

O envelhecimento individual, como o nome indica é algo único do indivíduo, que não

se pode generalizar. É um processo dinâmico e progressivo, caracterizado por

modificações físicas e psicológicas.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) (2002) define como início da terceira idade a

partir dos 60 a 65 anos. Segundo esta, envelhecimento representa o "prolongamento e

término de um processo representado por um conjunto de modificações fisiomórficas e

psicológicas ininterruptas à acção do tempo sobre as pessoas". (OMS, 2002)

A idade definida pela OMS como início da terceira idade foi proposta por Otto Von

Bismarck, na década de 80 e está instituída para efeitos de estatística e pesquisa, pois o

processo de envelhecimento depende de três factores principais: biológicos, psíquicos e

sociais. Estes podem acelerar ou retardar a instalação dos sinais e sintomas

característicos deste grupo etário. (Cancela, 2007)

O envelhecimento não é um estado, mas sim um processo de degradação progressiva e

diferencial. Ele afecta todos os seres vivos e o termo natural é a morte do organismo. É

assim impossível datar o seu começo porque de acordo com o nível no qual ele se situa

(biológico, psicológico e social), a sua velocidade e gravidade variam de indivíduo para

indivíduo. (Cancela, 2007)

Sendo o envelhecimento caracterizado como um processo dinâmico, progressivo e

irreversível, ligados intimamente a factores biológicos, psíquicos e sociais. (Brito &

Litvoc, 2004 cit in Fechine & Trompieri, 2012). Pode se então dizer que os indivíduos

envelhecem de três formas distintas, podendo distinguir-se em três tipos de idades:

idade biológica, social, e psicológica que podem ser muito diferentes da idade

cronológica: (Fontaine, 2000 cit in Cancela, 2007)


14

Idade Biológica – Representa o envelhecimento orgânico. Está ligado a

degradação biológica dos órgãos, levando a uma diminuição da sua função e do

seu processo de auto regulação. Tem como base as condições tecidulares destes

órgãos quando comparadas com valores normativos.

Idade social – Refere-se ao papel, aos estatutos e hábitos da pessoa,

relativamente aos outros membros da sociedade. Esta idade é fortemente

determinada pela cultura e história de um país.

Idade psicológica – relaciona-se com as competências comportamentais que a

pessoa pode mobilizar em resposta às mudanças do ambiente. Inclui a

inteligência, memória e motivação.

Segundo (Birren & Schroots, 1996), a definição de envelhecimento pode ser

compreendida a partir de três subdivisões:

Envelhecimento primário;

Envelhecimento secundário;

Envelhecimento terciário.

O envelhecimento primário, segundo estes autores, também designado como

envelhecimento normal ou senescência, atinge todos os seres humanos pós reprodutivos

independentemente, pois esta é uma característica genética típica da espécie. Atinge de

forma progressiva e gradual o organismo, tendo um efeito cumulativo. Estando o

individuo sujeito à influência de vários factores (dieta, estilo de vida, exposição a

evento, educação e posição social).

Segundo Netto (2002) cit in Fechine & Trompieri (2012), o envelhecimento primário é

determinado geneticamente ou pré-programado portanto está presente em todas as

pessoas (universal).

Hershey (1984) cit in Spidurso (2005), refere que este tipo de envelhecimento é

referente às mudanças universais com a idade numa determinada espécie ou populações,

independentemente de influências ambientais ou doença.

Para Birren & Schroots (1996), envelhecimento secundário ou patológico, relaciona-se

com doenças que não se confundem com o processo normal de envelhecimento. Variam

desde lesões cardiovasculares, cerebrais até cancro. Este envelhecimento é referente a

Envelhecimento

15

sintomas clínicos, onde se incluem os efeitos das doenças e do ambiente (Spidurso,

2005)

Netto (2002) cit in Fechine & Trompieri (2012) considera o envelhecimento secundário

como resultante das interações das influências externas, e é variável entre indivíduos em

meios diferentes. Caracteriza-se pelo decorrer de factores culturais, geográficos e

cronológicos.

O envelhecimento primário e secundário embora de causas distintas parecem ter uma

interação forte. (Spidurso, 2005) Este afirma que o stress ambiental e as doenças podem

possibilitar a aceleração dos processos básicos de envelhecimento, e vice-versa,

podendo o processo de envelhecimento aumentar a vulnerabilidade do individuo ao

stress ambiental e a doenças.

Por último o envelhecimento terciário ou terminal é o período caracterizado por perdas

físicas e cognitivas severas, originadas pela acumulação dos efeitos do envelhecimento,

e também pelas patologias dependentes da idade. (Birren & Schroots, 1996)

1.2 Teorias do envelhecimento

Vários investigadores tentaram explicar o processo de envelhecimento estabelecendo

diversas teorias, embora nenhuma delas esteja comprovada.

1.2.1 Teoria do envelhecimento programado (Cancela, 2007)

Esta teoria tem por base que o envelhecimento se deve apenas a factores genéticos, isto

é, a velocidade do envelhecimento é predeterminada pelos seus genes, ou seja, os genes

determinam o tempo que as células vivem. O envelhecimento seria então uma etapa da

programação, com expressão genética, tal com qualquer outra.

Segundo esta teoria as células estão programadas a morrer passado um certo número de

divisões celulares (mitoses). Atingindo o número máximo de divisões celulares,

desencadear-se-ia o processo de morte.

Com o desencadear deste processo de morte os órgãos tenderão a deixar de funcionar,

não conseguindo manter as funções biológicas, levando à morte do organismo.

1.2.2 Teoria dos radicais livres (Cancela, 2007)


16

Proposta por Denham Harmon em 1954, a teoria dos radicais livres defende que as

células envelhecem devido aos danos acumulados em consequência das reacções

químicas, que ocorrem no interior das células, para a produção de energia. Durante estas

reacções são libertadas toxinas, designadas radicais livres.

Os radicais livres são substâncias que apresentam electrões desemparelhados ou seja

possuem um número ímpar de electrões de valência por isso são altamente reativos

podendo mesmo reagir entre si. Procuram ligar-se a outras moléculas para emparelhar o

seu electrão livre. Cerca de um a três por cento do oxigénio consumido pelo organismo

humano em condições normais é transformado em radicais livres.

Os radicais livres oxidam praticamente tudo, conseguindo gerar novos radicais livres.

Devido a esta capacidade de oxidação estes destroem enzimas e atacam células,

causando danos estruturais sérios levando ao seu mau funcionamento e morte. Com o

decorrer do tempo irão produzir pequenas lesões, insignificantes por si, mas que ao

longo dos anos se irão acumular, substituindo os parênquimas normais por tecido

cicatricial, até que estas células deixam de funcionar normalmente ou morrem;

provocando posteriormente a morte do organismo.

As defesas antioxidantes diminuem com o tempo, de modo que com a evolução da vida

há uma mudança do potencial redox, no sentido da oxidação.

1.2.3 Teoria da degradação contínua (Ruiz, 2000)

Segundo os defensores desta teoria, em qualquer ser biológico a sua taxa de reparação é

menor que a taxa de degradação. Resultando isto em alterações quantitativas e

qualitativas que levam à perda de informação que origina mutações em células

somáticas, deficiências dos mecanismos reguladores da síntese proteica, e surgem

agentes que induzem ligações cruzadas.

Em 1963, Orgel admitia que o envelhecimento consiste na formação de proteínas

alteradas como resultado da perda de especificidade de tradução na síntese proteica

1.2.4 Teoria dos tóxicos ambientais e outros (Ruiz, 2000)

Existem numerosos tóxicos, no ambiente, que interagem pouco com os indivíduos. Os

poluentes atmosféricos, clorofluorcarbonetos, óxidos de azoto, herbicidas, os raios UV

Envelhecimento

17

(que induzem directamente o aumento da temperatura pelo efeito estufa) afectam cada

vez mais o homem.

A ingestão aumentada de vários compostos, gordura não saturada, vitamina E em doses

elevadas, bebidas alcoólicas (geradoras de radicais livres) alimentos ricos em açúcares

autoxidáveis, o fumo do tabaco vem contribuir para uma alteração negativa da

esperança de vida.


18

1.3 Contexto actual

O fenómeno do envelhecimento da população é hoje sentido na totalidade dos países da

Europa, com um aumento exponencial nas duas últimas décadas.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) “ em quase todos os países, a

proporção de pessoas idosas com mais de 60 anos está a crescer mais rápido que

qualquer outro grupo etário, como consequência do aumento da esperança média de

vida e do declínio dos índices de fertilidade.” (OMS, 2002)

O envelhecimento populacional é um dos problemas sociais que atinge actualmente a

sociedade portuguesa. Os avanços da ciência, tecnologia, e sobretudo a medicina

proporcionaram aos indivíduos, nos últimos anos, viverem mais tempo e em melhores

condições. Desencadeando um aumento considerável da esperança média de vida.

(Rosa, 2012)

Rosa (2012) afirma: “A demografia de Portugal está, assim, a bater alguns recordes

populacionais históricos, quer no que diz respeito ao seu perfil etário, quer quando se

pensa nos comportamentos demográficos que estão na base dessas alterações de perfil,

como a mortalidade e a fecundidade”

A problemática do envelhecimento resulta da passagem de um modelo demográfico em

que a natalidade e a mortalidade atingem valores muito elevados, para um modelo

actual onde a natalidade e mortalidade atingem valores muito baixos, provocando um

estreitamento da base e um alargamento do topo da pirâmide etária portuguesa. As

gerações deixam de ser substituídas numericamente e o lugar dos adultos e dos idosos

aumenta no total (Rosa, 2012), como se pode observar no gráfico 1:

Envelhecimento

19

Gráfico 1 - Pirâmide etária da população residente em Portugal, 2011 (INE, 2011)

Durante muito tempo pensou-se que a "explosão demográfica da terceira idade" era um

efeito directo do aumento da esperança de vida, no entanto esta hipótese não foi

confirmada. Actualmente reconhece-se que o principal factor responsável por este

fenómeno é o declínio da natalidade (Nazareth, 1994 cit in Martins, 2002).

Segundo as variáveis médias das perspectivas da população mundial, apesar dos

progressos na redução da mortalidade infantil, o declínio dos nascimentos verificar-se-á

para além do ano 2025. (Rosa, 2012)

Em Portugal, e nomeadamente nos países da Europa Comunitária caminha-se no sentido

do crescimento acentuado da população idosa e em particular com idade muito

avançada. Segundo o Instituto Nacional de Estatística (INE) (2011), “em menos de 20

anos, um em cada cinco portugueses terá mais de 65 anos e em meados do século XXI

essa proporção será de um para três” como se pode observar no gráfico 2:


20

Gráfico 2 - População residente em Portugal por grupos etários, projecções 2008-2060 (INE, 2009)

Nutrição

21

2. Nutrição

2.1 Necessidades nutricionais dos idosos

Torna-se necessário perceber as necessidades nutricionais da população geriátrica pois

com afirma Silva & Goldenberg (2001) dieta tanto pode retardar, como favorecer o

processo de envelhecimento.

O envelhecimento provoca mudanças fisiológicas, metabólicas e da capacidade

funcional resultando na alteração das necessidades nutricionais. (Sousa & Guariento,

2008) A população geriátrica é heterogénea pela sua diversidade social, cultural,

económica e idade fisiológica, tornando a suas necessidades nutricionais

individualizadas. (Jensen GL et al., 2001 cit in Sousa & Guariento, 2009)

Qualquer alteração no processo de consumo-gasto de energia afecta a composição do

corpo: excesso de energia é armazenada (a maioria em gordura), e a falta dela vai

provocar o gasto da energia armazenada (da gordura ou do tecido magro). (Ritz, 2001)

As necessidades energéticas do idoso são afectadas por vários factores (Ritz, 2001):

Características da idade;

Composição corporal;

Actividade física;

Saúde.

Considerando-se necessidade energética como a quantidade de energia necessária: para

manter constante o peso corporal, o nível desejável de actividade física e permanecer

em saúde. (Ritz, 2001)

O gasto de energia diminui entre 2-4% por década entre os 30 e 80 anos. Esta perda

começa aos 30 anos e acelera a partir dos 40 anos nos homens e aos 50 anos nas

mulheres. (Ritz, 2001)

É aceite que existe uma redução com a idade da actividade física, e do gasto de energia

com a actividade física. (James WPT et al., 1989; Prentice AM, 1992; Rising R., et al.

1994 cit in Ritz, 2001)

Devido a perda de massa muscular, a quantidade da ingestão calórica diminui, enquanto

a necessidade de outros nutrientes permanece praticamente inalterada. (Culross, 2008)


22

Num estudo longitudinal sobre o envelhecimento conduzido em Baltimore, concluiu-se

que o consumo de energia diminui das 2700kcal aos 30 anos para as 2100kcal aos 80

anos nos indivíduos masculinos. (Chernoff, 2006)

A ingestão diária recomendada de proteínas num paciente idoso é de 0,8 g/Kg de peso

corporal, não havendo distinção entre um paciente jovem e um idoso saudável, nem de

género (homens e mulheres), segundo Campbell, Johnson, Mccabe, & Carnell (2008) e

Wolfe, Miller, & Miller, (2008), concluindo assim que a idade não leva a alteração das

necessidades proteicas.

É recomendado que as proteínas constituam 10-35% da energia consumida (Institute of

Medicine, 2005; cit in Wolfe et al., 2008). Sendo a carne, o peixe e os ovos as maiores

fontes de proteínas, recomendando-se cerca de 2-3 refeições destes alimentos por

semana.

É estimado que cerca de 25-40% dos idosos de 65 ou mais anos, consumam uma menor

quantidade de proteínas. (Chernoff, 2006) Isto pode ser explicado pelas alterações que

ocorrem com a idade e que influenciam o consumo de proteínas, podem ser estas

alterações: sarcopenia, aumento da gordura corporal, diminuição do consumo de

alimentos, diminuição da actividade física, diminuição da capacidade funcional e o

aumento das doenças crónicas e agudas. (Chernoff, 2006)

As necessidades de hidratos de carbono devem se aproximar de 50-60% da necessidade

de energia diária. (Chernoff, 2006) Já em termos do consumo de fibras os pacientes

geriátricos devem ingerir cerca de 25-35 g/dia, variando o tipo de fibras e a sua origem:

frutas frescas, vegetais, legumes, grãos. Este é o consumo recomendado para prevenir a

obstipação e a formação de divertículos do cólon. (Chernoff, 2006)

Juntamente com os hidratos de carbono, os lípidos (gorduras) devem representar 85-

95% do total de calorias ingeridas, sendo estes dois macronutrientes substratos major no

que diz respeito ao fornecimento de energia. (Chernoff, 2006)

O consumo de gorduras deve-se limitar a 30% ou menos, representado as gorduras

saturadas cerca de 8-10%, gorduras polinsaturadas aproximadamente 10% e as gordura

monosaturadas fazendo a diferença de 15% do total de gorduras consumidas, sendo este

valor igual tanto para jovens como para idosos. (Chernoff, 2006) A ingestão de

colesterol recomenda-se que seja de 300mg/dia ou menos. (Chernoff, 2006)

Nutrição

23

Nos idosos as necessidades de nutrientes incluem o aumento da ingestão de vitaminas

D, B12 e B6 e cálcio. (Culross, 2008)

Relativamente à vitamina D, a ingestão adequada corresponde 15µg/dia para homens e

mulheres com idade superior a 70 anos. A partir dos 70 anos tende a aumentar

ligeiramente a necessidade de vitamina D. Esta é obtida por duas formas: pela

alimentação e sintetizada pela pele, a sua forma sintetizada é a fonte major deste tipo de

vitamina, torna-se então uma exposição adequada ao sol mais importante que a sua

ingestão. Mesmo assim alimentos como o salmão, sardinhas, arenque, cavala e leite são

óptimas fontes de vitamina D, portanto na ausência de uma adequada exposição solar

torna-se muito importante a ingestão destes alimentos. (Chernoff, 2006)

A ingestão de vitamina B6 recomendada é de 1,7mg/dia nos homens idosos e de

1,5mg/d nas mulheres idosas em indivíduos maiores de 50 anos de idade. (Chernoff R.,

2006)

Recomenda-se a ingestão de 90mg/dia nos homens idosos e de 75mg/dia para as

mulheres idosas de vitamina C, isto de forma a prevenir o escorbuto cujo a quantidade

necessária é de 10mg/dia de vitamina C. A sua deficiência deve-se essencialmente a sua

pobre ingestão e não há evidências do aumento da sua necessidade nos idosos.

(Chernoff R., 2006)

São aconselhados os suplementos de vitamina B12 a indivíduos com idade superior a 50

anos, devido a diminuição da sua absorção. A falta desta vitamina pode ser desencadear

depressões, distúrbios neurológicos e anemias macrocíticas. (Culross, 2008)

Silva & Goldenberg (2001), estabelecem que a dieta para os indivíduos idosos, que

contenham os nutrientes necessários para o processo de envelhecimento, deve incluir:

Menos hidratos de carbonos refinados e mais alimentos sólidos com complexos

vitamínicos B e ferro

Menos gordura

Proteínas, especialmente as animais: leite, queijos e ovos

Sumos de fruta (vitaminas)

Ingestão de muitos líquidos, especialmente água


24

A nutrição torna-se essencial para a saúde e para o conforto dos tecidos de suporte da

prótese, contribui para o sucesso da reabilitação, que é extremamente importante para os

pacientes idosos, pois suas mucosas não apresentam a mesma textura e elasticidade, de

um jovem. (Oliveira, Rezende, Borges, & Neves, 2007)

Qualquer deficiência nutricional pode se reflectir em manifestações orais, tal como é

relatado na tabela seguinte:

Tabela 1 - Manifestações orais resultantes de deficiências nutricionais (Adaptado de Ehizele et al., 2009)

Deficiências nutricionais Manifestações clinicas

Vitamina A

Gengivite

Periodontite

Hiperplasia da gengiva

Vitamina B1/Tiamina

Gretas nos lábios

Aspecto acetinado da gengiva e

língua

Queilite angular

Vitamina B2/ Riboflavina Inflamação da língua

Vitamina B3/Niacina

Inflamação vermelho-vivo da

língua

Queilite angula

Gengivite ulcerativa

Vitamina B6

Doença periodontal

Anemia

Úlceras na língua

Sensação de queimadura na

cavidade oral

Vitamina B12

Queilite angular

Halitose

Perda óssea

Gengivite hemorrágica

Separação das fibras periodontais

Úlceras dolorosas na cavidade oral

Nutrição

25

Vitamina C

Gengivas sangrentas

Mobilidade dentária

Atraso na cicatrização

Vitamina D

Hipoplasia de esmalte

Ausência de lâmina dura

Forma do osso alveolar anormal

Ferro

Língua muito vermelha, dolorosa

com sensação de queimadura

Queilite angular

Glossite

Zinco

Hipogeusia

Disgeusia

Atraso na cicatrização


26

2.2 Problemática da desnutrição

Desnutrição pode ser definida como o estado de estar pobremente nutrido. Pode ser

causado pela falta de um ou mais nutrientes ou excesso de nutrientes. (Hickson, 2005)

Já Morley JE (1998) cit in Sousa & Guariento (2008) considera que a desnutrição se

trata de um transtorno corporal produzido por um desequilíbrio entre o aporte de

nutrientes e as necessidades do indivíduo resultado de uma dieta inadequada, ou por

factores que comprometam a ingestão, absorção e utilização dos nutrientes decorrente

de alguma patologia ou por necessidades nutricionais aumentadas.

The World Health Organization (WHO) define desnutrição como o desequilíbrio celular

entre o fornecimento de nutrientes e energia e as necessidades do corpo para garantir o

crescimento, manutenção e funções específicas. (Ehizele et al., 2009) Pode-se ser de

dois tipos: sobrenutrição ou uma subnutrição.

A desnutrição não é uma consequência inevitável do processo de envelhecimento, mas

muitas das mudanças que ocorrem devido ao envelhecimento podem promover a

desnutrição. (Landi F. et al, 1999; cit in Hickson, 2005). É considerada o distúrbio

nutricional mais importante nos idosos, estando associada à mortalidade,

susceptibilidade a infecções e à redução da qualidade de vida. (Sousa & Guariento,

2008)

Mojon, Budtz-Jørgensen, & Rapin (1999), afirmam que a deficiência nutricional, em

particular a desnutrição proteica-energética é comum nos indivíduos idosos. Cerca de

60% dos idosos em casas de repouso facilmente estão mal nutridos. (Rapin, Feuz, Weill

1995 cit in Mojon et al., 1999)

Qualquer alteração na ingestão de qualquer alimento pode levar à desnutrição, com as

potenciais consequências que daí advêm. (Hickson, 2005)

Existem indicadores que permitem perceber se um indivíduo se encontra desnutrido,

que segundo Sousa & Guariento (2008) são os seguintes parâmetros:

Perda de peso involuntária de aproximadamente 5% num mês, 7,5% em três

meses e 10% em 6 meses;

Peso reduzido para a altura, inferior a mais de 20% do peso corporal ideal;

Índice de massa corporal (IMC) inferior a 22 kg/m2;

Nutrição

27

Albumina sérica com valores abaixo de 3,5 mg/dL;

Nível de colesterol sérico total inferior a 160 mg/dL;

Ingestão alimentar inadequada;

Circunferência muscular do braço inferior ao percentil 10;

Prega cutânea tricipital menor que o percentil 10 ou maior que o percentil 95.

As causas da desnutrição podem ser bastante variadas, mas segundo Hickson (2005)

podem classificadas em três grandes grupos:

Médicas;

Sociais;

Psicológicas.

Tabela 2 - Causas da desnutrição, dividas consoante o seu grupo etiológico (Adaptado de Hickson,2005)

Médicas

Falta apetite

Problemas orais e disfagia

Perda do paladar e da capacidade

olfactiva

Pertubações respiratórias

Pertubações Gastrointestinais

Perturbações Endócrinas

Pertubações Neurológicas

Incapacidade física

Interacção medicamentosa

Outras doenças (ex. cancro)

Sociais

Falta de conhecimento acerca da

nutrição/alimentos

Isolamento

Pobreza

Incapacidade de comprar/cozinhar

alimentos

Psicológicos

Confusão

Demência

Depressão


28

Ansiedade

A falta de apetite ou anorexia constitui a principal causa da desnutrição, segundo

Hickson, 2005. Como anteriormente referido o consumo de energia diminui com a

idade, então a deficiência de micro-nutrientes é mais provável de ocorrer com um

consumo diminuído de energia. (de Groot CP,1999 cit in Hickson, 2005)

O estado nutricional é bastante afectado pela presença de doenças sistémicas e crónicas.

Portanto a desnutrição na população geriátrica e doente torna-se um importante

problema com repercussões em termos de recuso a serviços hospitalares, nos cuidados

ao domicílio e comunitário. (Azevedo, Medina, Alcaraz, & Campanella, 2006)

Em Portugal ficou demonstrado em estudos realizados, que a frequência de desnutrição

associada a doença é comparável ao descrito noutros países, com uma proporção de

23% a 47,3% dos doentes com risco de desnutrição no momento da admissão hospitalar.

Com o internamento ocorre um agravamento do estado nutricional relacionando-se com

factores emocionais, rotina clínica e o tempo de internamento. (Matos et al, 2007) Isto

tem como consequências o aumento da morbilidade, diminuição da resposta ao

tratamento, aumento da toxicidade da terapêutica, aumento do tempo de internamento e

culminando aumento da mortalidade. (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003)

Russell, Rasmussen, Lichtenstein (1999) cit in Sousa & Guariento (2008) estabelece

uma pirâmide alimentar para os idosos maiores de 70 anos, de forma a prevenir as

carências nutricionais e as patologias relacionadas com uma má nutrição, sendo de

destacar:

Ingestão de alimentos ricos em fibras, com baixa concentração de gorduras e

açúcares quantidades superiores ao número de fracções diárias de cada grupo de

alimentos;

Consumir diariamente oito copos de água;

Pode ser necessário suplementar a dieta com cálcio e vitamina D (diminuir o

risco de fraturas ósseas) e vitamina B12;

No grupo de alimentos, devem-se consumir alimentos integrais, produtos lácteos

com pouca gordura, carnes magras, pescado e aves.

Factores que afectam a ingestão alimentar

29

3. Factores que afectam a ingestão alimentar

3.1 Alteração da percepção sensorial

As sensações reduzidas de paladar (disgeusia) e odor (hiposmia) são comuns nos idosos

e pode ser resultado de uma variedade de factores como: envelhecimento normal e de

certas doenças (como o Alzheimer), medicação, intervenções cirúrgicas, radioterapia e

exposição ambiental. (Monteiro, 2009)

O sabor é essencialmente uma resposta integrada às sensações do gosto e do aroma. O

gosto é atribuído aos compostos não voláteis presentes nos alimentos, entre eles os

açúcares, sais, limonina e ácidos, determinando os quatro gostos básicos conhecidos:

doce, salgado, amargo e ácido. (Franco & Janzantti, 2003 cit in Monteiro, 2009)

A redução da sensibilidade do gosto primário é tomada como uma das causas mais

relevantes da redução do consumo alimentar (Rolls, 1992; Nogués, 1995). A redução da

capacidade gustativa é um fenómeno fisiológico que atinge cerca de 80% dos indivíduos

principalmente acima dos 50 anos (Moriguchi Y, 1992; Varandas ET, 1995 cit in Silva

et al., 2011)

O gosto tem por base anatómica o número de botões gustativos, cada botão gustativo é

constituído por quatro tipos de células: células basais, células do tipo 1 e do tipo 2

(células de sustentação) e células do tipo 3 (células receptoras gustativas que fazem

conexões sinápticas com fibras nervosas sensoriais) (Schimdt, 1960; Ganong 1993; cit

in Monteiro, 2009). São encontradas quatro tipos de papilas gustativas na língua

humana: papilas circunvaladas, foliadas, fungiformes e filiformes. Estes botões

gustativos estão localizados, nos humanos, na mucosa da epiglote, palato, faringe e nas

paredes das papilas circunvaladas e fungiforme da língua. As papilas fungiformes são as

mais numerosas e localizam-se próximas da extremidade da língua, estando as

circunvaladas dispostas em V sobre o dorso da língua, são estruturas proeminentes. Já

as papilas filiformes cónicas que recobrem a língua normalmente não contêm botões

gustativos. (Amerine, 1965; Jelinek, 1985; cit in Monteiro, 2009)

Nas pessoas acima dos 70 anos o número de botões gustativos é menos de 100 enquanto

nos jovens corresponde a mais de 250 para cada papila (Nogués, 1995) conferindo o

aspecto acetinado e liso da língua nos idosos. Isto vem reforçar a teoria de Russel

(1992), sobre a diminuição do limiar de detecção e identificação do sabor como


30

resultado do envelhecimento. Ou seja comparativamente a adultos jovens, o idoso

necessita de uma maior concentração do sabor atribuído ao alimento. (Campos,

Monteiro, & Ornelos, 2000)

Kremer, Bult, Mojet, & Kroeze (2007), desenvolveu um estudo onde conclui e em

conformidade com outros estudos, que a população geriátrica necessita de alimentos

mais saborosos e espessos.

Segundo Nordin et al. (2007), existe uma perda resultante da idade, na identificação do

ácido cítrico e da quinina que foi mais acentuada do que a perda da identificação, de

sacarose e NaCl quer na ponta e quer na região da lateral mas não na região postero-

medial da língua.

Sugimoto & Sato (1978) referiram que a sensibilidade das células do gosto à quinina

aumenta com a idade mas a sensibilidade a sacarose diminui.

Nogués (1995), refere que o idoso possui dificuldades em detectar o sabor doce dos

alimentos levando-o a adoçar mais os mesmos, tal como ocorre com o sabor salgado.

Segundo Winkler, Garg, Mekayarajjananonth, Bakaeen, & Khan, (1999), apenas a

sensibilidade do gosto ao sal e à pimenta diminui com a idade, pois a percepção ao doce

e ao azedo permanece inalterada com a idade. Mesmo assim o idoso tende a concentrar

o tempero para o detectar melhor, ajustando-o ao paladar que está alterado.

Num estudo de Schiffman (1993) cit in Kremer et al.. (2007) refere que os idosos

necessitam de um aumento de 25% da concentração de NaCl, KCl e CaCl2, dissolvidos

numa solução aquosa, comparativamente com um aumento de apenas 6-12% nos

jovens.

Em contraste Mojet, Heidema, & Christ-Hazelhof (2003), refere que a discriminação da

intensidade do sabor permanece resistente ao efeito do processo de envelhecimento,

tanto numa solução aquosa como em produtos alimentares.

Fukunaga A., Uematsu, & Sugimoto (2005), referiram que o envelhecimento afecta a

percepção do gosto e as sensações somáticas orais diferentemente, com deterioração do

gosto associada à idade.

Uma das causas da diminuição de percepção gustativa é a má higiene oral, pois a

acumulação de alimentos sobre os corpúsculos gustativos leva a esta diminuição. (Kina


31

L et al, 1998; cit in Silva et al., 2011). Esta perda gustativa devido a uma pobre

higienização (Quirynen et al., 2001) ou resultante do uso de medicamentos conduz a

uma diminuição do prazer de comer como resultado da mudança do paladar, podendo

desenvolver outras percepções gustativas durante o envelhecimento.(Rosa, Zuccolotto,

Bataglion, & Coronatto, 2008) Quirynen et al. (2001), demonstraram que com a

melhoria da higienização, há um aumento da percepção do gosto doce e salgado pelos

indivíduos.

Também a percepção viscosa diminui com a idade, sendo mais pronunciada nos homens

que nas mulheres (Smith, Logemann, Burghardt, Zecker, & Rademaker, 2006). Al-drees

(2010), refere que a sensibilidade do paladar muda durante toda a vida e tende diminuir

com a idade, tendo isto implicações nas selecção e preferências dos alimentos e da dieta

dos indivíduos idosos.

Segundo Schuffman et al (1999) e Assis et al. (2004) cit in Monteiro (2009), o uso de

medicamentos é o principal factor de perda de paladar dos idosos. Alguns

medicamentos podem em vários níveis alterar o gosto e o olfacto, incluindo receptores

periféricos, vias neurais, quimiorreceptores e/ou cerebrais. Drogas excretadas pela

saliva podem potencializar estas alterações nas sensações gustativas pela modificação

da transdução de sinal ou mesmo pela produção própria de algum sabor. (Monteiro,

2009)

De acordo com Rolls (1992) e Nogués (1995), também ocorre diminuição da percepção

olfactiva, mas ainda existem poucos relatos associados às alterações decorrentes nos

idosos. (Russel, 1992) Este é um dos factores importante na sensibilidade dos sabores, o

sentido olfactivo (Guyton, 1977), através da estimulação das substâncias voláteis pelos

quimiorreceptores olfactivos.

A sensibilidade olfactiva, num estudo desenvolvido por Kremer et al. (2007), os jovens

ultrapassaram os idosos na detecção e identificação do cheiro.


32

3.2 Alteração na composição e no fluxo salivar e mucosa

A produção de saliva é fundamental para a produção do bolo alimentar, promovendo um

bom processo de digestão, contribuindo para a redução das carências nutricionais dos

idosos.

A saliva é essencial para a preservação da saúde orofaríngea e serve muitas funções no

ambiente oral e gastrointestinal. Ajuda a engolir, a limpar (mucosas, gengiva e dentes),

a falar, a digestão (lubrificação do bolo alimentar e acção enzimática), na percepção do

sabor e na manutenção do esófago desobstruído (através da estimulação contínua da

peristalse na deglutição regular de saliva) (Silva & Goldenberg, 2001). Portanto quando

se dá a hipofunção das glândulas salivares e a xerostomia, ocorrem alterações,

transitórias ou permanentes, orais e extraorais. (Turner & Ship, 2007)

Xerostomia mais comumente designada como “boca seca”, é uma queixa subjectiva dos

pacientes, que normalmente, mas nem sempre está associada à hiposalivação (evidência

objectiva de redução do fluxo salivar, fluxo salivar estimulado <0,7ml/min). (Turner,

Jahangiri, & Ship, 2008) Esta é uma das afecções mais comuns, (Macedo, Carvalho,

Lira, Sena, & Bezerra, 2009) a xerostomia embora afecte mais de 70% dos idosos, e

afectar significativamente a ingestão de alimentos, pode ser resultado do abuso de

medicamentos pelos mesmos. (Campos et al., 2000) Esta constatação, suscita

afirmações como as de Dunkerson (1998) cit in Campos et al. (2000): “a xerostomia

não é uma consequência natural do envelhecimento, mas geralmente decorrente do uso

de medicamentos e de outras doenças sistémicas.”

Segundo um estudo realizado por (Silva & Saintrain, 2006), a xerostomia estava

presente em 16% dos idosos, tendo uma maior relação com o uso de associações de

medicamentos e/ou alterações sistémicas. No estudo elaborado por Närhi (1994), 46%

dos participantes referiram sofrer de xerostomia, segundo este 17 a 29% dos idosos tem

xerostomia, com uma maior prevalência nas mulheres.

Nos idosos as células das glândulas salivares diminuem (Scott, 1977 cit in Campos et

al., 2000), mesmo não tendo sido demonstrada nenhuma relação entre o envelhecimento

e a redução da secreção salivar espontânea ou estimulada (Heft & Baum, 1984; Baum,

1989 cit in Campos et al., 2000). Piantanelli L et al (1980) cit in Al-drees, (2010)

demonstram que a alteração dos beta-adrenoreceptores durante o envelhecimento parece


33

ter um papel major nesta diminuição. Nagler & Hershkovich, (2005) afirmam que o

fluxo salivar e a totalidade dos componentes salivares estão reduzidos nos idosos.

Foram referidas uma série de diferenças estruturais, resultantes do processo de

envelhecimento, envolvendo tanto o tecido do parênquima como do estroma. Mas ainda

não é claro como é que a função das glândulas salivares é alterada por essas mudanças.

Kim & Allen (1994), cit in Al-drees (2010) demonstraram uma redução do volume dos

ácinos simultaneamente com o aumento do volume do ducto.

Vissink, Spijkervet, & Nieuw (1996) relataram uma redução do volume do tecido acinar

na parótida e um aumento do tecido fibroso e adiposo com a idade, tal como

Drummond, Newton, & Abel (1995), que demonstraram um aumento no tecido fibro-

adiposo na parótida com a idade.

Segundo Azevedo, Damante, Lara, & Lauris (2005), o processo de idade na glândula

sublingual começa com atrofia glandular, seguido da presença de estruturas ductiformes

e por fim a substituição do parênquima por tecido fibroso e/ou adiposo. O infiltrado

mononuclear muda de focal a difuso e não se observaram diferenças, entre homens e

mulheres, nas glândulas sublinguais com a idade.

Mahay et al. (2004), referiram que há infiltração de lípidos e mastócitos na parótida e

diminui a secreção de amilase e sinais de cálcio citosólico com a idade. A redução da

saliva implica também uma diminuição até 75% da produção de amilase salivar.

(Macedo et al., 2009; L. Rosa et al., 2008)

De acordo com Martinez-Madrigal F et al (1989) cit in Al-drees (2010), com a idade

surgem alterações incluindo: a proliferação de oncocitos, infiltração de gordura,

metaplasia escamosa e mucosas, hiperplasia, atrofia e regeneração.

Scott J et al (1976) cit in Al-drees (2010), demonstraram que o aumento da incidência

de focos obstrutivos com a idade o que contribui para a redução gradual do parênquima

na glândula submandibular humana.

Contrariamente Challacombe SJ et al (1995) cit in Al-drees (2010) relataram que não

foram encontradas alterações da secreção salivar da parótida com a idade. Nolan &

Puckett (1995), mostraram que a principal saída das glândulas salivares encontra-se

estável com o desenrolar da idade em pacientes geriátricos saudáveis e sugerem que a


34

disfunção salivar em pessoas idosas não deve ser considerado como normal resultante

do processo de envelhecimento. Hayflick (1996), afirma que o fluxo da saliva e de seus

componentes permanecem estáveis durante todo o processo de envelhecimento. Vissink

et al. (1997), afirmaram que não foram observadas mudanças na secreção de saliva

dependentes da idade, contudo existe relatos de mudanças na composição orgânica da

saliva idade dependente.

Ship & Fischer (1997), relatam que a desidratação está associada com o decréscimo do

fluxo salivar da glândula parótida, e essas alterações são normalmente independentes da

idade em adultos saudáveis.

Nos estudos realizados, que demonstram a diminuição da função salivar têm sido

confundidos com a presença de doenças sistémicas e, ou uso de medicamentos (Russel,

1992). Segundo Russel (1992), é provável que as células salivares que restaram numa

idade mais avançada sejam mais eficientes nas suas funções.

Antigamente pensava-se que a função salivar diminuía com a idade, mas é aceite

actualmente que a produção de saliva e a sua composição é independente da idade em

pessoas saudáveis. (Epstein, Gupta, & Sroussi, 2006)

Nogués (1995), refere que a elevada incidência de cáries, nomeadamente as radiculares,

e doenças periodontais nos idosos, a razão da precariedade da higiene oral, da elevada

acumulação de hidratos de carbono fermentáveis e das alterações salivares que

condicionam uma camada espessa de mucina, potencializando essas doenças. Existe

uma dificuldade em realizar a higiene oral devido a perda gradual de movimentos

coordenados. (Dunkerson, 1997 cit in Campos et al., 2000)

Hiposalivação é um dos factores contribuintes para aumentar a cárie dentária, a

incapacidade de usar próteses, dificuldade em falar e a sensação de queimadura na boca

sentida por inúmeros idosos. Devido a um fluxo salivar diminuído, os doentes tem

dificuldade de mastigação e deglutição, particularmente de alimentos secos,

necessitando de líquidos para engolir. Isto pode levar a mudanças na selecção dos

alimentos e dos líquidos ingeridos, podendo comprometer o estado nutricional. (Turner

& Ship, 2007)

Estes indivíduos evidenciam um inadequado tampão de ureia e bicabornato,

remineralização e limpeza dos ácidos e açúcares o que pode resultar num aumento da


35

cárie dentária. (Caplan DJ et al 1996; Guggenheimer J et al, 2003; Dawes C 2008 cit in

Wiener et al., 2010)

Outro problema que pode surgir com o fluxo salivar diminuído é a susceptibilidade

aumentada à pneumonia por aspiração, com consequente colonização dos pulmões por

anaeróbios gram-negativos a partir do sulco gengival (Turner & Ship, 2007), tal como a

susceptibilidade a uma série de infecções orais entre elas a candidíase oral (Infecção

pela Candida Albicans). (Turner et al., 2008)

3.2.1 Causas comuns da xerostomia

A disfunção salivar em idosos é maioritariamente consequência de doenças sistémicas,

da medicação e radioterapia na cabeça e pescoço. Também reflecte uma reserva

funcional reduzida. (Epstein et al., 2006)

3.2.1.1 Medicação

Os medicamentos que provocam xerostomia são uma das causas mais comuns dos

problemas orais na população idosa, que estão numa terapia a longo-prazo com esses

medicamentos. (Shetty, Bhowmick, Castelino, & Babu, 2012)

Sreebny and Schwartz (1997) relataram que 80% dos medicamentos mais comumente

prescritos causam xerostomia, com mais de 400 medicamentos associados com a

disfunção das glândulas salivares como efeito adverso.(Turner & Ship, 2007) Como os

pacientes idosos são os maiores utilizadores desta medicação e são mais vulneráveis aos

seus efeitos adversos, a xerostomia é um efeito adverso comum. (Bergdahl, 2000;

Närhi, 1994; Thomson, Chalmers, Spencer, & Slade, 2000)

O uso de medicamentos aumenta com a idade, mais de 75% dos indivíduos com 65 ou

mais anos tomam pelo menos um medicamentos (Chrischilles EA et al, 1992 cit in

Epstein et al, 2006) sendo a prevalência de medicamentos que provocam xerostomia

alta nos idosos. (Närhi, 1994) Campos et al (2000) afirmam que o consumo médio de

medicamentos pelos idosos é cerca de 1,7 tipos diferentes, diminuindo o fluxo salivar

directamente com o aumento do número de medicações, com efeitos potencialmente

hiposalivatórios.

Dos medicamentos mais comumente prescritos que causam hiposalivação são os que

tem actividade anticolinérgica (Epstein et al., 2006). Além destes, os fármacos que


36

inibem as ligações dos neurotransmissores aos receptores das membranas das glândulas

salivares perturbando a via de transporte de iões nas glândulas acinares podem afectar

negativamente a quantidade e qualidade da produção de saliva. (Turner & Ship, 2007)

Estão entre esses fármacos: os antidepressivos tricíclicos, sedativos, tranquilizantes,

anti-histamínicos, anti-hipertensores (α e β-bloqueadores, bloqueadores dos canais de

cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina), agentes citotóxicos e anti-

parkisónicos e anti-ácidos (Epstein et al., 2006; Turner & Ship, 2007). Na seguinte

tabela podemos observar os fármacos que afectam o fluxo salivar.

Tabela 3 - Fármacos que afectam o fluxo salivar (Adaptado de Scull and Felix cit in Epstein et al.,2006)

Fármacos que danificam directamente

as glândulas salivares

Drogas citotóxicas

Fármacos com acção anticolinérgica

Agentes anticolinérgicos:

Atropina, atropínicos e hioscina

Agentes antirefluxo: Inibidores da

bomba de protões (ex. Omeprazol)

Agentes psicoactivos de acção central

Antidepressivos: incluindo os

tricíclicos

Fenodiazepinas

Benzodiazepinas

Anti-histamínicos

Bupropiona

Opióides

Fármacos que actuam no sistema

simpático

Drogas com actividade

simpatomimética (ex. Efedrina)

Anti-hipertensores: α1-

antagonistas (ex. terazosina e

prazosina), α2-antagonistas (ex.

clonidina), β-bloqueadores (ex.

atenolol e propanolol), estes

também levam alteração a níveis

proteicos da saliva


37

Fármacos que levam à depleção de

fluídos

Diuréticos

Os agentes quimioterapêuticos também foram associados à redução da função salivar.

Porém estas mudanças parecem ser transitórias na maior parte dos pacientes, pois após

completarem a terapia a maioria dos pacientes sofre um retorno da sua função salivar

anterior à quimioterapia. Embora mudanças a longo prazo no fluxo salivar também

tenham sido referidas. (Turner & Ship, 2007)

O iodo radioactivo, utilizado para o tratamento de neoplasias malignas da tiróide,

danifica os tecidos salivares numa dose dependente, afectando primeiro a parótida.

(Allweis P et al, 1984; cit in Turner & Ship, 2007)

3.2.1.2 Radioterapia da cabeça e pescoço

Com o avançar da idade a probabilidade de se vir a sofrer de cancro aumenta

exponencialmente, sendo a população geriátrica mais afectada por este tipo de doença.

Devido a estilo de vida da actualidade são cada vez mais frequentes os cancros da

cabeça e do pescoço, afectando maioritariamente indivíduos com idades superiores a 50

anos.

Os tratamentos de cancros da cabeça e pescoço muitas vezes exigem como terapia a

utilização de radiação de feixe externo, esta pode causar uma severa e permanente

disfunção salivar e uma persistente queixa de xerostomia. (Shiboski CH et al, 2007 cit

in Turner & Ship, 2007)

Hipossalivação é um efeito adverso comum da terapia fracionada com radiação da

cabeça e pescoço. (Epstein et al., 2006) A radiação induz a destruição das células

salivares produtoras de saliva serosa, através de um processo de apoptose. (Turner &

Ship, 2007)

A xerostomia aguda é geralmente provocada por uma reacção inflamatória aguda,

enquanto a xerostomia crónica/tardia é resultado da fibrose das glândulas salivares, da

perda de células acinares e da redução do fluxo sanguíneo. (Epstein et al., 2006)

Numa semana após o início (depois administrados 10Gy) a função salivar diminui 60%

a 90% (Turner & Ship, 2007) não havendo recuperação até que o total da dose nos


38

tecidos salivares seja inferior a 25Gy. (Eisbruch, Ten Haken, Kim, Marsh, & Ship,

1999) Turner & Ship (2007), afirmam que muitos doentes recebem doses terapêuticas

que excedem os 60Gy, o que provoca nestes casos mudanças degenerativas, as

glândulas atrofiam e tornam-se fibróticas. Doses de radiação entre os 23-25Gy estão no

limiar, qualquer valor acima destes provoca destruição permanente na glândula salivar.

Portanto o grau de deteoriação depende do número de glândulas salivares exposta, da

radiação e da dose. (Epstein et al., 2006)

Após o início da radioterapia da cabeça e do pescoço, os doentes começam a

desenvolver uma saliva mais espessa e pegajosa, resultado da perda de secreção serosa

inicial, seguida de uma perda de qualquer secreção e xerostomia. (Epstein et al., 2006)

Radioterapia de intensidade modulada e planeamento do tratamento tri-dimensional e

técnicas de aplicação da dose podem minimizar a exposição das glândulas salivares à

radiação, poupando a função salivar e melhorar a qualidade de vida dos doentes.

Também a substituição cirúrgica das glândulas submandibulares pode ser usada para

remover as glândulas do caminho da radiação. (Turner & Ship, 2007)

3.2.1.3 Outras condições

Uma das doenças que causam xerostomia, é o Síndrome de Sjogren, trata-se de uma

doença crónica autoimune inflamatória com maior incidência nas mulheres (ratio

mulher-homem 9:1) (Turner & Ship, 2007). Tratando-se mesmo, segundo Epstein et al

(2006) da doença sistémica mais comumente associada à xerostomia no idoso. Este

caracteriza-a por uma infiltração linfocitária nas glândulas lacrimais e salivares

resultando numa hipofunção. (Epstein et al., 2006)

O Síndrome de Sjogren ocorre numa forma primária e numa secundária. Doentes com a

forma primária da síndrome de Sjogren envolvem as glândulas salivares e lacrimais,

levando a uma diminuição da produção de saliva e lágrimas. A xerostomia e a

xerostalmia são os sintomas principais da desordem primária. Na forma secundária, esta

desordem ocorre com outras doenças autoimunes sistémicas, como artrite reumatoide,

lupus eritematoso sistémico, esclero-derma, polimiosites e poliarterite nodosa. (Turner

& Ship, 2007)

A desidratação resultante de uma deficiente ingestão de líquidos, vómitos, diarreia ou

poliúria pode levar a hiposalivação. Tal como pacientes que sofram de sarcoidose, ou


39

diabetes melittus não controlada, se queixam muitas vezes de boca seca. (Sreebny,

Green, Valdini, 1992). Devido a uma percepção alterada, pacientes que sofram de

Alzheimer ou AVC, pode referir boca seca na presença de uma secreção normal de

saliva. (Epstein et al., 2006)

3.2.2 O papel da saliva na retenção das próteses dentárias

A saliva tem um papel fundamental e crítico na retenção das próteses removíveis. O

humedecimento da saliva é necessário para criar adesão, coesão e tensão superficial, que

levará a um aumento da retenção da prótese. A adesão corresponde ao elo criado entre a

saliva, o epitélio mucoso oral e a base da prótese. Coesão é a ligação entre os

componentes salivares que conduz a uma maior retenção da prótese. A tensão

superficial é a capacidade da película de saliva resistir à ruptura, impedindo a entrada de

ar entre a mucosa e as bordas da prótese, a presença de saliva é a garantia da

manutenção da retenção da prótese, está intimamente ligado com o encaixe da prótese.

(Turner et al., 2008)

Um encaixe íntimo da base da prótese com os tecidos de suporte e de uma selagem das

margens adequada proporciona uma função óptima da prótese, desde que exista saliva

em quantidades suficientes, mas também com um fluxo e consistência adequada.

(Turner et al., 2008)

Saliva permite a formação de uma pressão de vácuo na zona de assentamento da prótese

e contribui para a retenção e a satisfação dos utilizadores da mesma. (Turner et al.,

2008)

Nos pacientes com saliva insuficiente, a falta de lubrificação pode provocar ulcerações

na mucosa, tal como a diminuição do número de factores do sistema imunológico que a

saliva fornece. Estas ulcerações normalmente são de pequenas dimensões, dolorosas

com tecido fibroso circunferencial elevado. Em paciente utilizadores de próteses

dentárias, se a causa da ulceração não for tratada, pode desenvolver-se uma hiperplasia

reacional, desenvolvendo-se posteriormente uma epúlide fissurada. (Turner et al., 2008)

A xerostomia influencia o conforto dos pacientes e a satisfação com as suas próteses,

mas a produção total de saliva parece ter menos relevância na população utilizadora de

prótese que o fluxo de uma glândula específica. (Turner et al., 2008) Existe uma estreita


40

relação entre a secreção da glândula parótida e a retenção das próteses maxilares.

(Darvell & Clark, 2000)

Também foi descoberta uma relação entre o funcionamento das glândulas salivares

palatinas (localizadas entre a sutura palatina mediana e a porção vertical do rebordo

alveolar) e a retenção da prótese, independentemente de factores como a forma do

rebordo alveloar e a qualidade da mucosa. (Dormenval, Budtz-Jørgensen, Mojon,

Bruyère, & Rapin, 1999; Niedermeier et al., 2000) As glândulas palatinas minor

estabelecem então um forte papel no sucesso da utilização das próteses maxilares

removíveis.

A reabsorção das estruturas ósseas em conjunto com a redução do fluxo salivar

dificultam a retenção de próteses dentárias, afectando a função preparatória da

mastigação e dificultando a homogeneização do bolo alimentar. (Turner et al., 2008)

3.2.3 Alterações da mucosa Oral

A mucosa oral também sofre alterações com o processo de envelhecimento, sendo que

as principais alterações são a proeminência das glândulas sebácias, aparência lisa na

superfície da mucosa, diminuição da espessura do epitélio bucal e lingual e da

queratinização das camadas mais superficiais, resultantes da diminuição da capacidade

defensiva da mucosa oral e do fluxo sanguíneo tecidular. (Silva & Goldenberg, 2001)

Esta aparência lisa e a diminuição da espessura do epitélio oral interferem directamente

com o consumo de alimentos, diminuindo o apetite. A perda de apetite pode dever-se ao

aumento da sensibilidade na mucosa que provoca a sensação de ardor no idoso quando

ingere alimentos quentes ou frios. (Campos et al., 2000)

A mucosa oral torna-se atrófica e friável, com aspecto brilhante devido às alterações

metabólicas que incluem modificações no equilíbrio hídrico e perda da característica

superficial da gengiva. Clinicamente, manifestam-se, estas alterações, numa menor

resiliência dos tecidos e redução dos capilares superficiais, ocasionando um menor

suprimento sanguíneo que retarda a micronutrição e prejudica a regeneração tecidular.

Esta mucosa envelhecida torna-se mais sensível às influências externas. (Ribeiro, Silva,

Nogueira, & Filho, 2009)


41

Segundo Silva & Goldenberg (2001) a mucosa oral sofre uma perda da elasticidade e

diminuição da aderência ao tecido conjuntivo, aos ossos e músculos

Devido aos traumatismos mecânicos que a gengiva sofre ao longo do tempo e da

erupção passiva dos dentes ocorrem ressecções gengivais. (Silva & Goldenberg, 2001)

Também a língua sofre alterações com o processo de envelhecimento, além da perda de

papilas gustativas, como anteriormente referido, sofre de atrofia muscular e aumento do

tecido conjuntivo provocando alterações significativas na sua mobilidade. (Silva &

Goldenberg, 2001)

A atrofia da língua leva a que o tamanho bolo alimentar se torne mais reduzido, o que

explica a preferência por alimentos pastoso. (Silva & Goldenberg, 2001)

Observa-se também uma redução na massa palatável da língua, com diminuição até um

terço do seu total; isto provoca uma diminuição na acção de “empurrar” o bolo

alimentar pela base da língua, que é importante para a propulsão do bolo alimentar

contra o esfíncter esofágico superior. (Silva & Goldenberg, 2001)


42

3.4 Alteração da capacidade mastigatória

A mastigação é definida por muitos autores como o acto de trituração e moagem dos

alimentos, reduzindo-os em partículas menores, permitindo assim a sua deglutição.

Constitui o primeiro passo no processo de digestão. Sendo este o principal objectivo da

mastigação, a segunda função é criar uma acção bacteriana nos alimentos quando na

boca, para formar o bolo alimentar. A terceira função é o desenvolvimento normal dos

ossos maxilares através da força exercida pelo processo de mastigação e a quarta e

última função é a manutenção dos arcos dentários, com estabilidade da oclusão e

estímulo funcional sobre o periodonto, músculos e a articulação. (Douglas CR, 1998; cit

in Silva & Goldenberg, 2001)

A organização mundial de saúde (2000) refere que existe uma alta prevalência de

edentulismo em idosos maiores de 65 anos. (Oliveira et al., 2007)

Toma-se como principais causas da perda de dentes a cárie dentária e a doença

periodontal. (Oliveira et al., 2007) A cárie dentária é o problema oral mais prevalente na

maioria dos países industrializados, mas também em países da Ásia e da América latina.

(Peterson et al, 2005 cit in Oliveira et al, 2007)

Na periodontite os pacientes não sofrem de qualquer sintoma doloroso, levando à perda

continuada das estruturas que suportam o dente, com o desconhecimento do doente. Por

vezes dentes hígidos, intactos são perdidos por esta falta de suporte, tornando-se difícil,

muitas vezes, para o doente aceitar este facto. (Oliveira et al., 2007)

(Martins, Montenegro, Ventola, & Terra, 2004), referem que as dietas mais

pastosas/macias se acumulam preferencialmente sobre as superfícies dentárias

perpetuando os problemas gengivoperiodontais.

Parece estar relacionado a perda de dentes com o processo de envelhecimento. (Busdtz-

Jøgensen et al., 2000; Greksa et al., 1995; Wolf, 1998 cit in Oliveira et al, 2007)

Segundo Barbosa (2011), independentemente da condição do idoso, o edentulismo tem

uma percentagem alta, esteja o indivíduo institucionalizado ou não.

Num estudo elaborado por Dias-da-Costa et al. (2010), a perda dentária, o edentulismo e

a elevada prevalência de cáries e de doença periodontal são os principais factores que

levam a insatisfação da capacidade mastigatória. Outros factores como cáries não


43

tratadas, dor de dentes nos últimos seis meses, perdas dentárias estão associados a

capacidade insatisfatória de mastigação demonstrando o pobre estado de saúde oral.

Mas hoje em dia sabe-se que o edentulismo não é causa do envelhecimento, pois os

dentes quando bem tratados podem permanecer em funcionamento durante toda a vida

(Dunkerson, 1998 cit in Campos et al, 2000). O edentulismo resulta essencialmente

como anteriormente referido, de cáries dentárias não tratadas e de periodontite, embora

estas causas possam ser prevenidas actualmente. (Campos et al., 2000)

Com a perda de dentes a eficiência mastigatória diminui, levando naturalmente os

indivíduos a alterar a sua dieta para compensar a dificuldade em mastigar certos

alimentos (Wayler AH et al, 1984 cit in Hutton, Feine, & Morais, 2002)

Os primeiros dentes a perderem-se são os primeiros molares, causando diminuição da

dimensão vertical posterior, que além de colocar a mandíbula numa posição mais distal

também pode provocar danos na articulação temporo-mandibular (ATM). A dimensão

vertical diminuída leva a uma redução da eficácia mastigatória, necessitando da

utilização de uma prótese para melhorar o padrão de mastigação. (L. G. Silva &

Goldenberg, 2001)

A perda de dentes reduz a capacidade de mastigar e leva a alterar a selecção dos

alimentos. A Veterans Administration Dental Longitudinal Study desenvolveu em

Boston um estudo com cerca de 1.231 homens entre 1963 e 1968, e descobriram que a

perda de dentes estava associada com o decréscimo da performance mastigatória, da

facilidade de mastigar e da aceitação de certos alimentos. (Hung et al., 2003)

Indivíduos edêntulos referem mais dificuldades em mastigar que os indivíduos

dentados, tornando-se um grupo mais propício a alterar os seus hábitos alimentares

(Greska, Parraga, & Clark (1995); Fontijn-Tekamp FA, 1993 cit in Hutton et al, 2002)

Nos indivíduos com dentes, a facilidade de comer e da selecção dos alimentos é

especificamente influenciada pelo número de dentes presentes e pela sua distribuição,

tornando-se portanto a mastigação mais fácil com um grande número de dentes.

(Sheiham & Steele, 2001)


44

Segundo Brodeur, Laurin, Vallee, & Lachapelle (1993), existe um aumento

significativo da ingestão de frutas e vegetais (cerca 13%) nos indivíduos com

capacidade mastigatória aumentada que nos grupos com a capacidade diminuída

Johanson et al (1994) cit in Hutton et al (2002), demonstraram uma falta de ingestão de

fibras, vegetais, e frutas por homens edêntulos.

Os idosos edêntulos estão mais propensos a consumir mais gorduras, óleos e açúcares

que os seus homólogos dentados. (Lee et al., 2004; Shayoun, Lin, & Krall, 2003)

Neste estudo de Johanson et al (1994) há uma relação directa entre o número de dentes e

o estado nutricional. Foram encontradas diferenças nas concentrações de vitamina C e A

no sangue, entre indivíduos dentados e edêntulos. Duma maneira geral os pacientes

dentados consomem mais nutrientes que os edêntulos (Sheiham & Steele, 2001)

Existe uma diminuição do consumo de vitamina C que está relacionada com a

diminuição do consumo de alimentos chave que são difíceis de mastigar pela maioria

dos indivíduos com uma dentição deficitária. (Joshipura KJ et al 1995; Papas AS, 1998;

Wayler AH, 1984 cit in Andrade, França Caldas, & Kitoko, 2008)

Os indivíduos desdentados preferem alimentos moles e processados evitando frutas,

legumes e carne que são considerado difíceis ou impossíveis de mastigar e apresentam

um menor consumo de cálcio, vitamina C, polissacarídeos não amilácios e proteínas.

(Marcenes et al., 2003)

Segundo Marcenes et al. (2003), o número de dentes pode não ser o factor mais

apropriado da função mastigatória. Segundo este ter dentes posteriores que ocluam pode

ser mais significativo do que ter poucos dentes mal distribuídos.

Andrade et al. (2008), afirma que os indivíduos idosos com um número reduzido de

dentes maxilares em oclusão com os dentes mandibulares evitam alimentos pegajosos,

crocantes e alimentos sólidos e secos.

Segundo Dias da Costa et al (2010), torna-se de extrema importância uma dentição em

perfeito funcionamento, de forma a permitir uma ingestão de alimentos de difícil

deglutição, ricos em proteína animal, frutas e verduras. Podendo levar isto a uma perda

de peso e a desnutrição (Marcias, 2008 cit in Barbosa, 2011)


45

Dion, Cotart, & Rabilloud (2007), desenvolveu um estudo onde demonstrou que após o

ajuste dos principais factores conhecidos que influenciam o estado nutricional, uma

saúde oral pobre ainda estava ligada à malnutrição nos idosos. Revelaram assim uma

relação causal entre estado oral e estado nutricional, em que o risco de malnutrição

aumente 1,15 vezes para cada diminuição de 10 pontos percentuais na eficácia

mastigatórias, que equivale a perda de 2 molares.

Para Ritchie, Joshipura, Hung, & Douglass (2002), indivíduos com um maior número

de dentes posteriores e de unidades funcionais (dentes naturais ou artificiais em

contacto) apresentavam menor risco de perda de peso.

Greska, Parraga, & Clark (1995), referiram que a perda de dentes e a utilização de

próteses está associado ao decréscimo de uma dieta equilibrada mas sem uma mudança

do padrão da dieta.

Segundo Shayoun et al. (2003), os indivíduos com cinco ou mais pares de dentes

posteriores, o consumo de fibras é maior do que os sem pares de dentes, isto vem

confirmar o estudo de Sheiman & Steele (2001) que o estado dos dentes está

relacionado com o consumo de fibras.

Sheiham & Steele (2001) referem que POP’s são pares de dentes pré-molares e molares

naturais que contactam uns com os outros quando a boca se encontra fechada

normalmente indicando capacidade mastigatória. Alimentos que necessitam de ser mais

mastigados são extremamente afectados pelo número de POP’s

Sabe-se que a dentição adulta, no máximo, é de 32 dentes, por volta dos 28 dentes é

considerada uma dentição completa, portanto a perda limitada de certos dentes continua

a ser consistente com uma dentição completa. (Sheiham & Steele, 2001) Esta perda tem

de estar limitada a um mínimo de 20 dentes naturais e/ou cinco ou mais POP’s, pois

segundo Sheiham & Steele (2001) abaixo destes valores ocorre uma perda da

capacidade de apreciar uma dieta variada.

Num estudo elaborado por Hung et al. (2003), os homens que tem 11 a 16 dentes tem

maior probabilidade de perder mais dentes que indivíduos com 25 a 32 dentes. Isto

indica que a causa inicial da perda dos dentes pode perpetuar-se levando a perda de

mais dentes.


46

Com a perda dentária, dá-se a diminuição da superfície oclusal anatómica e funcional,

prejudicando todo o sistema estomatognático, com desequilíbrio funcional e redução da

área oclusal. (Silva & Goldenberg, 2001)

Segundo Ritchie et al. (2002) indivíduos com uma dentição comprometida podem

apresentar como consequência alterações no peso, dependentes da idade e de outras

características da população.

Sheiham & Steele (2001) afirmam que a presença de dentes naturais funcionais pode

afectar a nutrição e a saúde em geral afectando a forma como os alimentos são

preparados e a escolha dos mesmos.

A perda de dentes ou o uso de próteses, nos estudos realizados, afecta o estado

nutricional com perda de peso, do índice de massa corporal, com predominância na

população vulnerável (doentes hospitalizados ou em casas de repouso). (Ritchie et al.,

2002)

Num estudo de Sheiham, Steele, Marcenes, Finch, & Walls (2002) , onde examinaram

629 idosos na Grã-Bretanha, incluindo também idosos institucionalizados observaram

que os indivíduos desdentados tinham um maior risco de apresentar baixo peso segundo

o Índice de massa corporal (IMC) que aqueles que tinham 10 ou mais dentes.

Marcenes, et al. (2003), investigou numa população com características semelhantes à

de Sheiham et al. (2002) e chegaram a conclusão que havia uma associação entre um

IMC normal com a presença de 20 ou mais dentes.

Já Andrade et al. (2008) referem que não está comprovado que o número de dentes

esteja relacionado com o índice de massa corporal, não sendo responsável pela sua

alteração. Porém um número reduzido de pares de dentes naturais em oclusão está

associado a uma redução da ingestão de nutrientes pelos indivíduos idosos. (Andrade et

al., 2008)

A eficiência mastigatória, afecta o sistema gastrointestinal (Gunne, Wall, 1985 cit in

Oliveira et al., 2007). Os hidratos de carbono, lípidos, e proteínas tornam-se inúteis

como nutrientes se não forem submetidos ao processo de digestão preliminar que

começa na boca (Guyton; Hall, 1997 cit in Oliveira et al., 2007), através da mastigação

dos alimentos com os dentes juntamente com a presença de enzimas (Mahan & Escott-


47

Stump, 1998 cit in Oliveira et al., 2007). Torna-se então a capacidade de reduzir os

alimentos em pequenas partículas, essencial, para o processo de digestão. Tomando os

incisivos centrais o papel de cortar os alimentos, os pré-molares de quebrar os alimentos

e os molares de triturar. (Oliveira et al., 2007)

Além de alterar a escolha dos alimentos, uma capacidade mastigatória reduzida,

também altera a forma de cozinhar os alimentos, levando a que os idosos cozinhem

demais ou preparem em excesso os alimentos frescos (ex. remover casca das frutas)

tornando-os mais fáceis de mastigar. (Ehizele et al., 2009)

De acordo com Shuman (1998) cit in Campos, et al. (2000) os indivíduos utilizadores

de próteses são menos eficientes a mastigar 75 a 85% que as que possuem dentes

naturais, levando a uma diminuição do consumo de carne, frutas e vegetais frescos. Isto

explica porque os idosos utilizadores de próteses totais tendem a consumir alimentos

macios, mais fáceis de mastigar, pobres em fibras, vitaminas e minerais ocasionando um

consumo inadequado de vitaminas, energia e ferro pelos mesmos

Pacientes reabilitados com próteses totais, a força máxima de mordida é 4,5 vezes

menor que pacientes com dentição natural e saudável (Michael CG et al 1990; cit in

Catão, Xavier, & Pinto, 2011)

Mas de uma forma lógica a capacidade mastigatória é melhor em indivíduos que

utilizam próteses e que têm uma boa saúde oral, do que aqueles que não utilizam e

precisam. (Marcias, 2008 cit in Barbosa 2011)

Num estudo desenvolvido no Iowa por Marshall, Warren, Hand, Xie, & Stumbo (2002),

com uma amostra de 220 residências, demonstraram que a média de consumo de

nutrientes foi significativamente menor nos pacientes que tinham menos dentes naturais

ou funcionais ou de problemas de oclusão da prótese.

As próteses mal adaptadas ou pacientes desdentados que não utilizam próteses

constituem outro factor para a redução da qualidade da dieta e da ingestão de nutrientes.

Indivíduos com próteses bem estáveis apresentam uma ingestão de nutrientes, índices

de qualidade da dieta e índice de massa corporal semelhantes aos indivíduos com dentes

naturais. Isto vem demonstrar que a perda de dentes por si só não constitui um problema

nutricional, desde que os dentes perdidos sejam substituídos por próteses bem ajustadas

e estáveis. (Corchero & Cepeda, 2008; Lamy, Mojon, Kalykakisa, Legranda, & Butz-


48

Jørgensenb, 1999; Marchi, Hugo, Hilgert, & Padilha, 2008; Marshall et al., 2002;

Mojon et al., 1999; Rauen, Moreira, Calvo, & Lobo, 2006; Sheiham et al., 2002;

Wostmann et al., 2008)

Segundo Ritchie et al. (2002) os estudos realizados tornam-se inconclusivos quanto ao

papel do uso de próteses na ingestão de alimentos. As próteses dentárias parecem

melhorar a qualidade da dieta ingerida, porém não compensam totalmente a perda dos

dentes naturais.

Liedberg, Norlén, Owall, & Stoltze (2004), relatou que os idosos portadores de próteses

removíveis sofrem duma redução da capacidade de mastigar e tem menos capacidade de

misturar e dar forma ao bolo alimentar, ou consumir alimentos mais duros porém ainda

não está claro o impacto na ingestão de nutrientes ou no estado de saúde.

Num estudo realizado por Tsai & Chang (2010),com pacientes idosos tailandeses, a

condição da prótese dentária constitui um factor significativo no risco de desnutrição

mas também no risco de mortalidade a longo prazo dos idosos.

No mesmo estudo, os indivíduos que tinham uma pobre saúde oral ou que usavam

próteses removíveis apresentavam uma menor capacidade de mastigação, piores

escolhas nutricionais e um risco de mortalidade maior comparado com indivíduos

utilizadores de próteses fixas. (Tsai & Chang, 2010)

Devido à atrofia muscular do paciente geriátrico apresenta dificuldades em mastigar,

levando a uma diminuição de cerca de 50% da força da mordida em relação aos jovens.

(Quintale S. et al., 2002; cit in Catão et al., 2011)

Num estudo desenvolvido por Lee et al. (2004) os pacientes idosos edêntulos de etnia

caucasiana são mais propícios a sofrerem de um ingestão pobre de gordura e

micronutrientes que os indivíduos caucasianos dentados, de outro modo os pacientes

idosos de etnia negra não apresentaram significativas diferenças entre indivíduos

edêntulos e dentados.


49

3.5 Alteração das estruturas e função do esófago, estômago e intestino

Com o envelhecimento estão descritas algumas alterações no esófago: diminuição do

número de ondas peristálticas após a deglutição de alimentos e o aumento no número de

desordens nas contracções do corpo do esófago (Hollis & Castell, 1974; Castell, 1988,

Russel, 1992 cit in Campos et al., 2000)

Dá-se a diminuição do peristaltismo faríngeo, levando a que movimentação dos

alimentos encontra-se dificultada, resultando na acumulação de resíduos, (mesmo

depois da deglutição) presença de pregas e divertículos faríngeos. (Silva & Goldenberg,

2001)

Torna-se de grande importância a mastigação quando os indivíduos têm uma capacidade

digestiva alterada, particularmente no caso dos idosos. (Geissler & Bates, 1984)

Num estudo realizado por Rodriguez-Olleros, de 299 casos de gastrite primária, 83 não

tinham dentes, ou seja, 50% dos que não tinham dentes, tinham gastrite primária,

enquanto apenas 6% tinham relativa eficiência mastigatória.(Geissler & Bates, 1984)

(Geissler et al, 1984)

Geissler et al. (1984), defendem que uma mastigação inadequada está associada a uma

irritação gastrointestinal, então também a digestão dos alimentos e a absorção de

nutrientes pode estar alterada.

Segundo Hosoda (1992) e Russel (1992) cit in Campos (2000), a função esofágica,

mesmo com a idade permanece bem preservada

Uma menor produção de ácido clorídrico e diminuição da secreção do factor intrínseco,

resultado da atrofia da mucosa gástrica no idoso, leva a uma redução da absorção da

vitamina B12 (podendo resultar na instalação de um quadro de anemia perniciosa).

(Campos et al., 2000)

Esta produção reduzida de ácido clorídrico afecta a absorção de cálcio e ferro não-heme,

pois o ácido mantém o ferro férrico e o cálcio solúvel de forma a serem absorvidos no

trato intestinal. Estes tornam-se insolúveis num meio com ph superior a 5 levando a sua

não absorção. (Podrabsky, 1995; Nogués, 1995; cit in Campos, 2000)


50

Além de afectar a absorção de cálcio e ferro não-heme, segundo Podrabsky (1995) cit in

Campos (2000), a diminuição secreção ácida provoca um crescimento bacteriano

excessivo interferindo na disponibilidade biológica dos nutrientes e pode resultar numa

menor acção dos sais biliares, levando a uma má absorção de gorduras e diarreia.

Num estudo realizado por Evans et al. (1981) os indivíduos idosos demoram cerca de

123 minutos no esvaziamento gástrico de metade do bolo alimentar, enquanto os adultos

jovens demoram cerca de 50 minutos isto comprova o facto de que o envelhecimento

torna o esvaziamento gástrico mais demorado. (Campos et al., 2000)

No idoso também se observa um certo grau de atrofia na mucosa e revestimento

muscular do intestino provocando uma deficiência de absorção de nutrientes e

favorecendo o aparecimento de diverticulose, facilitada pela redução da motilidade no

intestino grosso e cólon. (Geokas & Haverback, 1969; Nogués, 1995; Podrabsky, 1995;

cit in Campos 2000)

Na população geriátrica também se observa, resultante da flacidez da mucosa, da

diminuição da resposta a estímulos e mesmo da medicação tomada (antidepressivos,

antirefluxo, antipsicóticos, anti-hipertensivos, diuréticos, bloqueadores dos canais de

cálcio, suplementos de ferro, anti-inflamatórios) obstipação intestinal. (Andre,

Rodriguez, & Moraes-filho, 2000)

Segundo Shuman (1998) está comprovado uma diminuição da absorção de cálcio, em

ambos os sexos, resultante das alterações nos vários processos de transporte. (Campos

et al., 2000)


51

3.6 Efeitos adversos de fármacos

A terceira idade tende a ter mais problemas crónicos de saúde e consumir mais

medicamentos que outros grupos etários. (Levy SM et al., 1988; Moore PA et al., 1999;

cit in Jainkittivong, Aneksuk, & Langlais, 2004)

Os idosos relativamente aos jovens sofrem mais com os efeitos secundários dos

fármacos, resultado da diminuição das suas funções vitais, do estado nutricional e da

medicação múltipla e simultânea. (Campos et al., 2000)

Os fármacos mais frequentes, que provocam alterações metabólicas e digestivas

adversas, utilizados pela população geriátrica são:

Tranquilizantes e psicofármacos que promovem o relaxamento e diminuem a

absorção intestinal

Diuréticos e laxantes que levam a desidratação e depleção de electrólitos

(magnésio, potássio e zinco)

Antibióticos que originam destruição da flora intestinal, alterando a absorção

intestinal. Levam a má absorção de hidratos de carbono, vitamina B12, cálcio,

ferro, magnésio, cobre e inibem a síntese proteica.

Glicocorticóides aumentam a predisposição a gastrites, osteoporose (interferindo

na absorção de cálcio) e hiperglicemia

Analgésicos que favorecem as gastrites e úlceras. (Campos et al., 2000)

A utilização crónica de medicação que interfira com a digestão, a absorção e o

metabolismo de nutrientes pode provocar desnutrição dos idosos, além de desenvolver

anorexia. (Fujita, 1992; Marucci, 1993; Larralde, 1994; Podrabsky, 1995; Marucci

Gomes, 1997; Chaimowicz, 1998; Moriguti et al, 1998; cit in Campos et al., 2000)

As deficiências nutricionais e as reacções medicamento-nutrientes ocorrem com maior

frequência nos pacientes idosos. É este grupo etário que toma mais medicação para as

doenças crónicas, como também podem ter outros riscos (económicos, eficácia

mastigatória, acesso) para uma ingestão nutricional inadequada. (Miriam R. Robbins,

2005)

Mesmo em doses terapêuticas os medicamentos podem interferir com a utilização de

nutrientes, especialmente quando a sua ingestão é menor do que a procura, ou quando as


52

reservas se esgotam. Défices vitamínicos e de minerais podem ocorrer devido a uma má

absorção dos nutrientes por ligação destes a certos medicamentos, ao aumento da

excrecção ou à deficiente utilização. (Miriam R. Robbins, 2005)

Dependendo da medição tomada pode ocorrer a inibição da absorção gastrointestinal de

vitaminas pela colestiramina, a excreção do potássio, magnésio, zinco por diuréticos, a

aceleração do metabolismo da vitamina D e do cálcio e o seu esgotamento pelos

anticonvulsivantes (como fenitoína e fenobarbital). (Miriam R. Robbins, 2005)

A medicação prescrita para as doenças crónicas dos idosos podem levar a problemas de

saúde significativos, como anemia megaloblástica, ferropénica, hipercalemia, hiper ou

hipocalcemia, osteomalácia e osteoporose, diminuição da cicatrização, neuropatias

periféricas, sendo responsáveis por isto os analgésicos, anti-inflamatórios,

anticonvulsivantes, antidepressivos e outros psicotópicos, anti-hipertensores, protectores

gastrointestinais, e terapia de reposição hormonal. (Miriam R. Robbins, 2005) Na tabela

5 podemos observar as deficiências nutricionais produzidas por estes fármacos segundo

a sua categoria farmacológica.

Tabela 4 - Medicação que pode levar a défices vitamínicos (Adaptado de Miriam R. Robbins,2005)

Categoria

farmacológica Exemplo

Deficiência

nutricional

Possíveis

manifestações clinicas

Analgésicos Salicilatos

Ácido

fólico

Anemia

Tiamina

Vit.C, B6, B12

Magnésio

Zinco

Antiácidos

Hidróxido

Aluminio

Ácido

fólico

Osteomalácia

Bicabornato

sódio Cálcio

Magnésio

Cobre

Ferro

Fosfato

de Zinco

Potássio

Anti-inflamatórios Costicoesteroi

des

vit. D Osteopénia

Cálcio Osteoporose


53

Zinco

Potássio

Prednisona Cálcio Osteopénia

Medicação

para Gota

Vit. K,

B12, A

Sódio

Sulfasalazina

Ácido

fólico Anemia

Glossite

Queilite

Aspirina

Ácido

fólico Anemia

Vit. C Glossite

Ferro Queilite

Proteinas

Anti-

inflamatório

não esteroides

Ácido

fólico

Anemia

Glossite

Agentes

Cardiovasculares

Glicosideos

Cardiacos

Cálcio

Magnésio

Cloreto de

Potássio Vit. B12

Anemia

perniciosa

Neuropatia

Vermelhidão e

sensação de

queimadura na

língua

Diuréticos/anti-

hipertensores

Tiazidas

Magnésio

Queilite Zinco

Potássio

Sódio

Diurético

poupador de

potássio

Ácido

fólico

Anemia

megaloblástica

Cálcio Anorexia

Glossite

Queilite

Diuréticos da

ansa

Vit. B1,

B6

Neuropatia

periférica

Magnésio

Estomatite

angular

Zinco Queilite

Potássio Glossite

Hidralazina Vit. B6

Neuropatia

periférica

Magnésio Queilite angular

Tranquilizantes Cloropramazi

na

Vit. B12 Anemia

Glossite


54

Segundo Landahl, 1987 cit in Jainkittivong et al., 2004; a medicação mais utilizada na

faixa etária dos 70 anos é constituída por: analgésicos, ansiolíticos, diuréticos e

laxantes.

A utilização concomitante de fármacos, que se tornou habitual na terceira idade devido

a multiplicidade de doenças, aumenta a incidência de efeitos colaterais e interacções

medicamentosas. O seu uso inadequado, provocam complicações graves

frequentemente. (Campos et al., 2000)

O número médio de categorias de fármacos utilizados em simultâneo aumenta com a

idade, os fármacos mais utilizados são agentes anti-hipertensivos, fármacos

cardiovasculares, vitaminas e analgésicos segundo Hale et al, 1979 cit in Jainkittivong

et al., 2004.

Segundo um estudo realizado por Jainkittivong et al. (2004) cerca de 68,3% da

população geriátrica com mais de 65 anos toma medicação. Sendo os agentes

cardiovasculares os mais utilizados, seguido dos hipoglicemiantes e por último as

preparações de agentes da tiróide.

Tabela 5 - Lista com possíveis efeitos adversos associados aos fármacos ou classe de fármacos mais

frequentemente tomados pelos pacientes que possam influenciar a ingestão alimentar (Levy SM et al.,

1988; Miller CS et al., 1992; Terezhaly GT, 1994; cit in Jainkittivong et al., 2004)

Efeito adverso Fármaco ou classe de fármacos

Eritema multiforme

Antibióticos

Carbamazepinas,

Clorpropramida,

Bloqueadores-h2,

Isoniazida,

Rinfampicina,

Fenitoína

Aumento do volume

gengival

Bloqueadores dos canais de cálcio,

Ciclosporina,

Fenitoína

Queilite


55

Reacção liquenóide a

drogas

Antibióticos,

Anti-hipertensores,

Clorquinina,

Diuréticos,

Sais de ouro,

Agentes imunossupressores,

Metildopa,

Antinflamatórios não esteróides,

Hipoglicemiantes orais,

Ácido para-aminosalicílico,

Penicilamina,

Fenotiazinas

Lupus eritmatoso

Antibióticos,

Hidralazina,

Isoniazida,

Metildopa,

Nitrofurantoína,

Fenitoína,

Primidona,

Rinfampicina,

Procaínamida,

Tiouracil

Distúrbio no paladar

Inibidores da enzima de conversão da

angiotensina,

Benzodiazepinas,

Fenobrufen,

Griseofluvina,

Inaladores,

Levodopa,

Metronidazol,

Penicilamina,

Sulindac


56

Xerostomia

Anticolinérgicos,

Antidepressivos,

Anti-histaminicos,

Anti-hipertensores,

Anti-neoplásicos,

Anti-parkisónicos,

Anti-psicóticos,

Anti-espasmódico,

Descongestionantes broncodilatadores,

Diuréticos,

Narcóticos,

Tranquilizantes,

Anti-inflamatórios não esteróides

Blazer et al. (1983) cit in Mintzer & Burns (2000) em referiram que cerca de 60% dos

pacientes residentes numa casa de repouso tomaram medicação anticolinérgica durante

um ano, comparativamente com 23% dos indivíduos geriátricos que vivem em

comunidade. Sendo os mais prescritos os que causa maiores efeitos adversos

anticolinérgicos (Tioridiazina, clorpromazina, difenoxilato/atropina)

Os pacientes geriátricos muitas vezes tomam medicação prescrita e não prescrita (Desai

& Pryadarshini, 2012) e muita da medicação não prescrita tem efeitos anticolinérgicos,

responsável pela diminuição do fluxo salivar.

Os antipsicóticos tendo efeitos anticolinérgicos, que para além da diminuição do fluxo

salivar provocam obstipação, retenção urinária, visão turva, e por vezes um

comprometimento cognitivo. Levando estes a outros problemas com cáries dentárias,

quedas e problemas gastrointestinais. (Muench & Hamer, 2010)

Os efeitos adversos gastrointestinais são os mais comuns de acontecerem segundo um

estudo de Gurwitz et al. (2003) vómitos, diarreia, obstipação e dores abdominais têm

uma prevalência de 22,1%.

Bibliografia

57

III. CONCLUSÃO

Com o envelhecimento há uma perda inerente da percepção sensorial, o que leva os

idosos a adicionarem mais tempero de forma a aumentarem o sabor dos alimentos.

Além disso a população geriátrica perde o prazer de se alimentar, levando à diminuição

do consumo de alimentos.

A redução do fluxo salivar não é considerada uma consequência inevitável do

envelhecimento, mas essencialmente o resultado da medicação tomada pelos idosos, da

radioterapia ou mesmo de outras condições ou patologias associadas (como Síndrome

de Sjrӧgen). Os pacientes geriátricos sofrem de dificuldades na mastigação (agravadas

pela incapacidade da utilização de próteses) e deglutição, principalmente dos alimentos

secos; levando a alteração da selecção dos alimentos e obrigando à ingestão de líquidos

para o processo de mastigação.

Os principais condicionantes de uma boa capacidade mastigatória são a perda de dentes,

principalmente quando há perda de dentes posteriores antagonistas, uso de próteses mal

adaptadas e indivíduos desdentados que não usam próteses. Estes tendem evitar os

alimentos mais difíceis de mastigar como legumes, frutas e carnes, perdendo assim o

seu aporte vitamínico, proteico e de fibras.

De forma a tornar os alimentos mais fáceis de mastigar os pacientes geriátricos

desdentados tende a cozinhar mais os alimentos. Consomem mais alimentos moles,

processados e pastosos, ricos em óleos, açúcares e gorduras, com elevada aderência às

estruturas dentárias que combinados com uma dificuldade na higienização oral (por

perda da coordenação motora/destreza manual) perpetuam os problemas orais como a

cárie dentária.

A população geriátrica é uma população polimedicada, levando a complicações

resultantes dessa medicação. Alguns fármacos interferem com a digestão, absorção e

metabolismo dos nutrientes, podendo ter um efeito directo no estado nutricional. Outros

podem provocar alterações na cavidade oral que condicionam a ingestão alimentar ou

mesmo o conforto na utilização de próteses.

As alterações orais decorrentes do envelhecimento, quer directamente relacionadas,

quer resultantes de outras doenças sistémicas ou da própria terapêutica levam a

alterações na selecção, preparação, digestão e biodisponibilidade dos nutrientes.


58

Deste modo salienta-se a importância da saúde oral para o estado nutricional dos idosos.

Um comprometimento oral está associado a deficiências nutricionais e estas têm

repercussões na saúde geral. É necessário a aplicação de programas de prevenção,

motivação e educação para a saúde oral e nutricional da população geriátrica,

estabelecendo-se para isso práticas multidisciplinares entre médicos dentistas,

nutricionistas, e outros profissionais de saúde contribuindo cada um com os seus

conhecimentos específicos, a fim de melhorar qualidade de vida do idoso.

A acessibilidade aos serviços de saúde oral e nutricional também deve ser melhorada, de

forma a serem detectados precocemente os problemas orais e nutricionais deste grupo

populacional.

O médico dentista deve estar sensibilizado e atento aos problemas orais que ocorrem

nos idosos e as consequências que destes advém, de forma a evitarem alterações no

consumo alimentar, com redução da ingestão de alimentos essenciais para a saúde geral.

Para um melhor entendimento da inter-relação entre a saúde oral e a nutrição é

necessário realizarem-se mais estudos, que envolvam todos os factores orais que

condicionam a nutrição, com amostras amplas e num longo período de tempo. Nem

sempre a saúde oral é avaliada nos estudos nutricionais sendo subvalorizada a sua

importância para manter um estado nutricional equilibrado.

Bibliografia

59

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