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INSTITUTO SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE

EGAS MONIZ

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTRIA

CASO CLNICO- REABILITAO ORAL NUM PACIENTE

GERITRICO

Trabalho submetido por

Yuliya Solovyova

para a obteno do grau de Mestre em Medicina Dentria

Junho de 2016

INSTITUTO SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE

EGAS MONIZ

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTRIA

CASO CLNICO- REABILITAO ORAL EM PACIENTE

GERITRICO

Trabalho submetido por

Yuliya Solovyova

para a obteno do grau de Mestre em Medicina Dentria

Trabalho orientado por

Prof. Doutora Eduarda Carvalho Marques da Silva

Junho de 2016

Agradecimentos

A concretizao deste mestrado integrado significa a finalizao de uma etapa da minha

vida e a realizao de um grande sonho e s foi possvel devido a um grande apoio das

pessoas a minha volta s quais eu gostava de agradecer.

Em primeiro lugar quero agradecer a minha orientadora Prof. Doutora Maria Eduarda

Silva e ao meu coorientador Prof. Doutor Vtor Tavares pelo seu envolvimento,

orientao, acessibilidade e tempo disponibilizado.

Ao Prof. Doutor Paulo Maurcio que sempre esteve disponvel para me auxiliar nas

questes da minha tese.

minha me pela confiana e fora que depositou em mim desde sempre e

principalmente durante esses 5 anos. Aos meus amigos que so os grandes pilares da

minha vida: Jorge Rocha, Maria Afonso e Marta Amorim que sempre estiveram ao meu

lado. Sinto uma enorme gratido por vos ter na minha vida, obrigada do fundo do meu

corao.

5

Resumo

O tratamento em pacientes geritricos mais desafiador e complexo que em

pacientes mais jovens devido a vrias alteraes orais associadas com a idade, como a

diminuio de saliva, aspetos relacionados com a falta de dentes, incapacidade motora,

reduo mastigatria entre outros.

Este caso clnico sobre um paciente geritrico tendo como objetivo final a sua

reabilitao oral. O tratamento abrange vrias reas da Medicina Dentria sendo estas

reas a Periodontologia, Dentisteria Restauradora, Cirurgia, Reabilitao Oral e claro a

Geriatria.

Todas as consultas foram descritas nesse trabalho bem como o registo

fotogrfico de cada etapa, desde a primeira que foi a Triagem at a consulta final.

Este trabalho divide-se em trs partes, comeando pela Introduo Terica,

prosseguindo com a Apresentao do Caso Clnico e finalizando com o Relatrio Final.

Palavras-chave: paciente geritrico, odontogeriatria, reabilitao oral, periodontologia

7

Abstract

Geriatric Patients Treatment is more challenging and complex than the same

treatment in younger patients due to oral modifications occurred with age like the

decrease in the amount of saliva, missing teeth, motor disability, masticatory reduction,

etc.

The main purpose of this case report is to discuss the oral rehabilitation of a

geriatric patient. This treatment covers Dentistry areas such as Periodontology,

Restorative Dentistry, Surgery, Oral Rehabilitation and Geriatrics.

All the consultations and photographic records of each stage were included in

this report, starting with the screening until the last consultation.

This thesis is divided in three parts: the theoretical introduction, the case report

presentation and the final report.

Keywords: Geriatric Patient, Geriatrics, Oral Rehabilitation, Periodontology

8

ndice Geral

I - Introduo .......................................................................................................................... 11

1. Envelhecimento - Alteraes fisiolgica e patolgicas ................................................ 111

2. Geriatria e Odontegeriatria ......................................................................................... 12

2.1. Polimedicao .......................................................................................................... 12

2.2. Xerostomia ............................................................................................................... 13

3. Doenas orais mais comuns num paciente Geritrico .................................................. 13

3.1. Cries ....................................................................................................................... 13

3.2. Doena periodontal .................................................................................................. 14

3.3. Leses orais .............................................................................................................. 15

3.4. Desgaste dentrio...................................................................................................... 16

II- Apresentao do caso clinico .............................................................................................. 17

1. 1 e 2 Consultas de Periodontologia Diagnstico e Status Radiogrfico ........................ 23

2. 1 Consulta de Cirurgia Exodontia do 36 e 37................................................................ 25

3. 3 Consulta de Periodontologia Consulta de Alisamento radicular do 1 e 2 quadrante

........................................................................................................................................... 27

4. 1 Consulta de Dentisteria Restauradora Plano de tratamento ..................................... 27

5. 1 Consulta de Reabilitao Oral Histria Clnica e Impresses Preliminares ................ 28

6. 4 Consulta de Periodontologia Consulta de Alisamento Radicular de 3 e 4 quadrante

........................................................................................................................................... 30

7. 2 Consulta de Reabilitao Oral Impresses Definitivas ............................................... 30

8. 3 Consulta de Reabilitao Oral Registo Intermaxilar ................................................... 31

9. 4 Consulta de Reabilitao Oral Prova de Dentes ........................................................ 33

10. 5 Consulta de Periodontologia - Reavaliao ................................................................ 35

11. 5 Consulta de Reabilitao Oral Entrega da Prtese .................................................. 37

12. Resultado final .............................................................................................................. 40

13. Consultas Agendadas..................................................................................................... 44

III - Relatrio do caso clinico .................................................................................................... 46

1. Triagem ....................................................................................................................... 46

2. Periodontologia ........................................................................................................... 46

3. Cirurgia ....................................................................................................................... 52

4. Dentisteria Operatria.................................................................................................. 53

5. Reabilitio oral .......................................................................................................... 54

6. Consideraes finais59

IV Referncias Bibliograficas ................................................................................................ 62

9

ndice de Figuras

Figura 1- Fotografia extra-oral frontal normal ......................................................................... 17

Figura 2 - Fotografia extra-oral frontal a sorrir ........................................................................ 18

Figura 3 - Fotografia extra-oral de perfil direito ....................................................................... 18

Figura 4 - Fotografia extra-oral de perfil esquerdo .................................................................. 19

Figura 5 - Ortopantomografia de dia 15/11/2015 .................................................................... 19

Figura 6 - Fotografia intra-oral vista frontal ............................................................................. 20

Figura 7 - Fotografia intra-oral vista frontal direita .................................................................. 20

Figura 8 - Fotografia intra-oral vista frontal esquerda .............................................................. 21

Figura 9 - Fotografia intra-oral vista oclusal superior ............................................................... 21

Figura 10 - Fotografia intra-oral vista oclusal inferior .............................................................. 22

Figura 11 - Ficha Dentria Internacional .................................................................................. 22

Figura 12 - Destartarizao...................................................................................................... 23

Figura 13 - Periodontograma inicial da arcada superior ........................................................... 24

Figura 14 - Periodontograma inicial da arcada inferior ............................................................ 24

Figura 15 - Status Radiogrfico ................................................................................................ 25

Figura 16 - Antes da exodontia do 36 e 37. .............................................................................. 26

Figura 17 - Dente 36 aps exodontia ....................................................................................... 26

Figura 18 - Dente 37 aps exodontia ....................................................................................... 27

Figura 19 - Restaurao a resina composta da Classe V do 41 .................................................. 28

Figura 20 - Impresses preliminares ........................................................................................ 29

Figura 21 - Impresses preliminares vazados a gesso tipo III.................................................... 29

Figura 22 - Alisamento Radicular do 3 Quadrante ................................................................... 30

Figura 23 Moldeiras individuais perfuradas .......................................................................... 31

Figura 24 - Bloco de mordida para o Registo Intermaxilar ..................................................... 31

Figura 25 - Registo Intermaxilar vista frontal ........................................................................... 32

Figura 26 - Registo Intermaxilar vista lateral direita ................................................................. 32

Figura 27 - Registo Intermaxilar vista lateral esquerda ............................................................ 33

Figura 28 - Prova de Dentes vista frontal (a direita) e oclusal (a esquerda) .............................. 33

Figura 29 - Prova de Dentes vista lateral direita....................................................................... 34

Figura 30 - Prova de Dentes vista lateral esquerda .................................................................. 34

Figura 31 - Periodontograma de Reavaliao das arcadas superior e inferior ........................... 36

Figura 32 - Prtese superior e inferior vista frontal.................................................................. 37

Figura 33 - Prtese superior vista lateral direita ...................................................................... 38

Figura 34 - Prtese superior vista lateral esquerda .................................................................. 38

Figura 35 - Prtese inferior vista lateral direita ........................................................................ 38

Figura 36 - Prtese inferior vista lateral esquerda ................................................................... 39

Figura 37 - Prtese superior colocada em boca vista oclusal .................................................... 39

Figura 38 - Prtese superior colocada em boca vista oclusal .................................................... 40

Figura 39 - Prteses superior e inferior em boca (vista frontal) ................................................ 40

Figura 40 - Prteses superior e inferior em boca (vista lateral direita) ..................................... 41

Figura 41 - Prteses superior e inferior em boca (vista lateral esquerda) ................................... 41

Figura 42 - Fotografia extra-oral frontal normal final ............................................................... 42

file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563220file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563226file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563229file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563231file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563232file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563235file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563236file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563237file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563238file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563239file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563240file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563241file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563242file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563243file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563244file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563245file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563246file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563247file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563248file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563249file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563250file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563251file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563252file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563253file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563254file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563255file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563256file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563257file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563258file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563259file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563260file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563261

10

Figura 43 - Fotografia extra-oral frontal a sorrir final ............................................................... 42

Figura 44 - Fotografia extra-oral de perfil esquerdo a sorrir final ............................................. 43

Figura 45 - Fotografia extra-oral de perfil direito a sorrir final ................................................. 44

Figura 46 - Fotopolimerizao da restaurao classe V do dente 32 ........................................ 54

ndice de Tabelas

Tabela 1 - Guidelines para a determinao da Severidade de Periodontite. ............................. 47

file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563262file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563263file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563264file:///C:/Users/Utilizador/Downloads/tese-finalV3.docx%23_Toc454563265

Introduo

11

I - Introduo

Neste trabalho apresento um caso clinico multidisciplinar de um paciente

geritrico que apareceu na minha consulta e achei o caso bastante completo e

interessante. Vou comear por abordar vrias reas de medicina dentria que se

relacionam entre si e complementam o tratamento no mbito de geriatria.

A Organizao Mundial de Sade (1999) estabeleceu o incio da terceira idade

aos sessenta anos nos pases em desenvolvimento e 65 nos pases desenvolvidos. Apesar

do nosso paciente ter 61, sendo reformado e devido ao seu nvel socioeconmico neste

contexto pode ser inserido e caracterizado como paciente geritrico.

1. Envelhecimento - Alteraes fisiolgica e patolgicas

O corpo envelhece e sofre vrias transformaes reproduzindo assim as

condies de vida e de trabalho que as pessoas perpassaram durante toda a sua vida. A

cavidade oral no a exceo, mas sim o espelho que reflete, na velhice, as condies

em que as pessoas viveram, trabalharam e foram cuidadas. O processo de

envelhecimento de uma pessoa no um processo homogneo, mas sim uma interao

entre os fatores fsicos, psicolgicos, sociais, econmicos e culturais. Envelhecer por

um lado um processo individual e por outro marcado pelos padres socioculturais de

uma poca. (Dias, 2006)

A pele dos idosos torna-se enrugada devido a perda de elasticidade, h

diminuio do tnus muscular. A avulso dos elementos dentrios e a abraso dos

dentes remanescentes alteram a dimenso vertical podendo proporcionar a queilite

angular e a aproximao do pice nasal ao mento. A diminuio do volume salivar est

associada com a atrofia glandular que se estabelece com a idade, para alm de que a

toma de certos medicamentos pode afetar a funo de glndulas salivares

proporcionando o aparecimento de xerostomia. A ausncia de saliva ou a sua

diminuio pode provocar o aparecimento de cries de rampante, candidase, disfagia e

desconforto em mastigar e em usar a prtese. (Dias, 2006)

Caso Clnico Reabilitao Oral num Paciente Geritrico

12

2. Geriatria e Odontegeriatria

Ahmed et al (2014) verificou o aumento de percentagem de idosos. Neste

momento mais de 60% de populao mundial constituda por idosos. Estima-se que

existem 841 milhes de pessoas idosas no mundo. Com as melhorias de cuidados de

sade aumentou-se a esperana mdia de vida, o que por sua vez aumentou o nmero de

doenas cronicas. Por isso muitas vezes estes pacientes geritricos so polimedicados.

Lamster et al (2008) afirma que cuidados de sade orais em pacientes geritricos

so mais complexos que em pessoas mais novas. Isso deve-se ao facto das alteraes

orais associadas com a idade, como a diminuio de saliva ou incapacidade de fornecer

cuidados adequados a si prprios, incapacidade motora, aspetos relacionados com falta

de dentes, doena periodontal, reduo de capacidade mastigatria entre outras. Pelo

que a promoo de sade oral nesses pacientes seja um desafio maior.

2.1. Polimedicao

O aumento da esperana mdia de vida levou ao aparecimento de diversas

patologias relacionadas com a idade e uma maior prevalncia das patologias crnicas.

Assim sendo surge o conceito de polimedicao. (Sousa e Pires, 2011)

Mdicos Dentistas devem informar-se constantemente sobre os medicamentos

recm-comercializados e os que so usados com frequncia nos pacientes geritricos

bem como as implicaes dentrias desses medicamentos. fundamental a formao

especializada em odontogeriatria e consultas literatura cientfica para a correta

prescrio e gesto de todos os medicamentos usados pelo paciente geritrico (Aubertin,

2010). Polimedicao uma grande preocupao no cuidado dos pacientes geritricos.

Existem vrios fatores que contribuem para este problema sendo que a identificao

destes mesmos fatores constituem o primeiro passo para a abordagem do problema. A

identificao dos indivduos em risco de medicao, bem como a implementao de

estratgias especficas para reduzir o problema vai possibilitar que a Indstria

Farmacutica desenvolva medicamentos seguros e baseados em evidncia cientfica,

minimizando assim o risco de reaes adversas. O sucesso de tratamento em pacientes

geritricos no necessariamente encontrar um determinado nmero de medicamentos e

tentar ficar abaixo dele, mas sim encontrar o medicamento certo, na dosagem certa e

Introduo

13

durante o perodo mais curto possvel, observando sempre cada caso. O tratamento

atravs desta abordagem individualizada ira proporcionar uma maior segurana e

eficcia na prtica dentria, melhorando significativamente a qualidade de vida destes

pacientes conforme afirmam os autores Planton e Edlund (2010).

2.2. Xerostomia

A Xerostomia ou a sensao de boca seca frequentemente descrita como

sintoma na populao idosa no entanto no uma consequncia direta do processo de

envelhecimento. (National Institute of Dental and Craniofacial Research, 2014)

No caso da polifarmcia os medicamentos que mais causam a xerostomia

pertencem ao grupo farmacolgico dos antidepressivos, ansiolticos, sedativos,

hipnticos, anti psicticos, neurolpticos, anti parkinsonianos, anti-hipertensivos,

diurticos e antiemticos. (Brunetti-Montenegro, 2013)

3. Doenas orais mais comuns num paciente Geritrico

Num paciente geritrico a sade geral est mais comprometida e associada a

hbitos pouco saudveis tais como o tabagismo, consumo de bebidas alcolicas,

consumo de acar e higiene oral inadequada e a diversos fatores ambientais como

baixo nvel educacional, incapacidade financeira e acesso inadequado aos cuidados de

sade predispem ao aumento da prevalncia das doenas orais em idade avanada.

(Brunetti-Montenegro, 2013) A perda dentria pode ser o resultado de crie, de doena

periodontal, trauma, extraes para tratamentos ortodnticos ou protsicos. (Lamster,

2008).

3.1. Cries

Lamster et al. 2008 afirma que a crie dentria uma doena infeciosa que

requer a presena de bactrias (Streptococcus mutans, Lactobacillus) o substrato e a

suscetibilidade do hospedeiro. Os produtos resultantes de metabolismo bacteriano


14

podem provocar desmineralizao do esmalte e da dentina e se o processo de

desmineralizao for superior ao processo de remineralizao resulta a crie dentria.

Idosos com mais de 65 anos continuam a ter dentes com cavitaes tanto nas

coroas como nas razes por tratar. A crie dentria continua a ser a causa maioritria de

perda de dentes nos idosos. No entanto a prevalncia desta doena infeciosa diminuiu

em pases industrializados, mas no em idosos economicamente desfavorecidos. (Tirth e

Kumar, 2012)

Segundo Thomson (2013) as pessoas idosas com a crie ativa aumentam em

mdia uma superfcie cariada por ano, no havendo diferena significativa nesse

aumento entre a crie da coroa e a crie da raiz.

Snchez-Garca (2010) no estudo realizado para identificar os fatores

associados com o desenvolvimento da crie radicular na populao idosa num perodo

de 12 meses concluram que existe um aumento de prevalncia da doena periodontal e

isso implica um aumento da exposio da superfcie radicular a nveis elevados de

micro-organismos associados crie radicular (Streptococcus Mutans e Lactobacilos).

Os indivduos que tm limitaes nas tarefas bsicas dirias, os que fumam e os que no

fazem bochechos com colutrios desinfetantes tiveram uma maior ocorrncia de crie

radicular. Verificou-se uma associao positiva entre a experiencia da crie no passado

com a atividade cariognica na idade avanada. A concluso desse estudo realizado na

populao idosa Mexicana foi que quanto maior numero de superfcies expostas maior a

probabilidade de desenvolver crie radicular.

3.2. Doena periodontal

Segundo o Christoph e Ramseier (2009) a doena periodontal a causa principal

de perda de dentes em adultos. Esta doena iniciada pelas bactrias residentes no

biofilm gengival provocando uma resposta do hospedeiro, ocorrendo assim a

inflamao dos tecidos moles e perda de osso de suporte.

O Biofilm bacteriano constitudo por vrias espcies no entanto apenas um

nmero limitado de agentes patognicos foi associado a etiologia da periodontite,

podendo estas bactrias atuar isoladamente ou em combinao. Tais espcies incluem:

Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Campilobacter rectus,

Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros,

Introduo

15

Porphyromonas gingivalis, Provotella intermedia, Prevotella nigrescens, Streptococcus

intermedius e Treponema sp. (Dias, 2006)

A Gengivite e a Doena Periodontal esto associadas a uma pobre higiene oral

embora algumas doenas sistmicas, comuns na populao idosa, como a Diabetes

podem aumentar o risco de desenvolver a Doena Periodontal. Na deficiente eliminao

da placa bacteriana desenvolve-se a gengivite, tendo esta como sinais clnicos a

inflamao e o sangramento, provoca tambm desconforto e mau hlito. A correta

tcnica de escovagem, a limpeza interdentria com ajuda do fio dentrio e escovilhes

pode inverter a gengivite, promovendo assim as gengivas saudveis. Quando esta no

tratada pode progredir para a periodontite onde ocorre a destruio dos tecidos de

suporte. Ocorre a receo gengival com exposio da raiz dentria, mobilidade e numa

fase mais avanada pode ocorrer a perda das peas dentrias afetadas. A gengivite e

periodontite no so consequncias inevitveis do envelhecimento e podem ser

prevenidas atravs de boa higiene oral. (Daly e Smith, 2015)

3.3. Leses orais

Na idade avanada a mucosa torna-se mais frivel, as prteses mal adaptadas e

os dentes partidos podem facilmente provocar lceras. O paciente pode no se queixar

da lcera, no entanto o dentista pode suspeitar o seu aparecimento pelo facto do doente

se recusar a comer, de tirar as prteses para comer ou mastigar apenas de um lado. A

candidase tambm comum nos pacientes idosos que usam uma ou duas prteses

dentrias associada a inadequada higiene oral. Apresenta-se como pequenas manchas

brancas na mucosa junta das prteses e na lngua. (Daly e Smith, 2015)

Cancro oral o sexto cancro mais comum, com uma taxa anual de incidncia

300 mil casos dos quais 62 por cento surge nos pases em desenvolvimento. Cancro oral

pode aparecer na lngua, na mucosa jugal, no lbio e na faringe. A maior preocupao

abrange os idosos com 65 anos ou mais, uma vez que estes tm 7 vezes maior

probabilidade de apresentar cancro oral do que os idosos at 65 anos de idade. H uma

significativa diferena na incidncia do cancro oral em diferentes regies do mundo. As

taxas de cancro oral podem variar de 20% na ndia, a 10% no Reino Unido e menos de

2% no Mdio Oriente. Em comparao com a populao do Reino Unido onde o cancro


16

oral manifesta a forma maligna em 3%, na ndia esse valor sobe para os 30% de todos

os cancros. (Tirth e Kumar, 2012)

3.4. Desgaste dentrio

comum na populao idosa como um efeito cumulativo de vrios fatores

relacionados com a idade, tais como a perda de vrias peas dentrias a qual leva a um

aumento da carga funcional sobre os dentes remanescentes, hbitos de morder objetos,

refluxo gstrico, incorreto hbito de escovagem e dieta rica em componentes cidos.

Num estudo realizado pelo National Survey of Adult Oral Health na Austrlia o

desgaste dentrio foi comum nos pacientes idosos: 44,1% nas idades compreendias

entre 55 e 74 anos, e 50,5% para os que possuam 75 anos ou mais. Os valores para o

desgaste severo deram 7,8% e 12% respetivamente. Na pesquisa dada a cabo por Adult

Dental Health Survey de 2009, no Reino Unido foi observado o desgaste dentrio nas

trs superfcies nos seis dentes anteriores (vestibular, palatina e inscisal) e o resultado

obtido dos seis dentes anteriores inferiores foi: algum desgaste, desgaste moderado e

desgaste severo com exposio de dentina secundria ou polpa, respetivamente.

Noventa e dois por cento dos dentados com idades compreendidas entre 65 e 74 tinham

algum desgaste, 44% tinham desgaste moderado e 6% apresentavam desgaste severo.

(Brunetti-Montenegro, 2013)

Apresentao do caso clnico

17

II- Apresentao do caso clinico

O nosso paciente C.R de 61 anos de idade, do sexo masculino reformado e

com um bom estado geral de sade, porm 5 anos atrs foi-lhe efetuada uma

lobectomia, e desde a tem feito visitas peridicas ao IPO. O motivo da primeira

consulta foi para ver o estado dos meus dentes (sic). No toma nenhum medicamento

de momento, um paciente motivado e assduo s consultas. Escova os dentes duas

vezes por dia. Tem uma configurao craniofacial dolicofacial, sem assimetrias faciais e

com a dimenso vertical diminuda e nunca usou qualquer tipo de prtese dentria. Na

primeira consulta de triagem foi elaborada a histria clinica e o plano de tratamento,

ortopantomografia (figura 5) e as fotografias extra-orais (figuras 1, 2, 3 e 4) e

fotografias intra-orais (figuras 6, 7, 8, 9 e 10). Foi feita a palpao da articulao

temporomandibular e a palpao dos msculos no referindo o paciente qualquer tipo de

sintomatologia dolorosa.

Figura 1- Fotografia extra-oral frontal normal


18

Figura 2 - Fotografia extra-oral frontal a sorrir

Figura 3 - Fotografia extra-oral de perfil direito


19

Figura 4 - Fotografia extra-oral de perfil esquerdo

Figura 5 - Ortopantomografia de dia 15/11/2015


20

Figura 6 - Fotografia intra-oral vista frontal

Figura 7 - Fotografia intra-oral vista frontal direita


21

Figura 8 - Fotografia intra-oral vista frontal esquerda

Figura 9 - Fotografia intra-oral vista oclusal superior


22

Figura 11 - Ficha Dentria Internacional

Como se pode ver na FDI (figura 11) o paciente desdentado parcial superior e

inferior. Apresenta hemorragia gengival, mobilidade dentria de Grau I e II. Sem

alteraes de tecidos moles e as seguintes alteraes das estruturas dentrias: abraso,

eroso e leses de abfrao. Verificou-se a existncia de algumas leses de cries e

mltiplas leses de abfrao (classe V) e portador de doena periodontal. O plano de

tratamento proposto foi: consulta em Medicina Dentria Preventiva, em cirurgia onde

efetuou-se exodontia do 36 e 37, em periodontologia, em dentisterias, em reabilitao

oral e em implantologia. Na consulta de triagem para alm do plano de tratamento

optou-se por fazer logo a destartarizao (figura12).

Figura 10 - Fotografia intra-oral vista oclusal inferior


23

1. 1 e 2 Consultas de Periodontologia Diagnstico e Status Radiogrfico

Nesta consulta efetuou-se o diagnstico periodontal, sondagem com sonda

periodontal, clculo de ndice de placa que deu igual a 30% e ndice hemorragia

gengival igual a 15% e posterior elaborao do periodontograma (figura 13 e 14). Foi

instrudo ao paciente a correta tcnica de escovagem, uso de fio dentrio e de

escovilho.

Figura 12 - Destartarizao


24

Figura 14 - Periodontograma inicial da arcada inferior

Figura 13 - Periodontograma inicial da arcada superior


25

Na consulta de status radiogrfico o paciente apresentava IP de 15,78% e IG de

5,26%, valores significativamente menores em relao a primeira consulta. Foram

realizadas nove radiografias periapicais como podemos ver na figura 15.

Figura 15 - Status Radiogrfico

Diagnstico dado foi Periodontite Crnica Severa Generalizada. Remarcou-se o

paciente para a prxima consulta de periodontologia para avanar com os alisamentos

radiculares.

2. 1 Consulta de Cirurgia Exodontia do 36 e 37

O paciente compareceu na consulta no dia seguinte consulta de periodontologia,

para efetuar exodontia dos dentes 36 e 37.


26

Exodontia do 36 e 37 (figuras 17 e 18) com administrao de 1 anestubo

(1,8mL) de lidocana a 2% com vasoconstrictor (epinefrina 1:80.000), e sutura com fio

de seda 3/0 com ponto cruzado no alvolo do 36 e 37. Ficou combinado com o paciente

para vir passado uma semana para remover os pontos e ver a cicatrizao.

Figura 16 - Antes da exodontia do 36 e 37.

Figura 17 - Dente 36 aps exodontia


27

3. 3 Consulta de Periodontologia Consulta de Alisamento radicular do 1 e 2

quadrante

O paciente compareceu na consulta de alisamento radicular e apresentava ndice

de Placa de 13,8% e ndice Gengival de 0,5%. De seguida foram realizados alisamentos

radiculares do 1 e 2 quadrantes.

4. 1 Consulta de Dentisteria Restauradora Plano de tratamento

Nesta consulta foi elaborado o plano de tratamento em Dentisteria Restauradora

de acordo com as prioridades dos dentes a tratar e com a ajuda de Bitewings. Foram

propostas 13 restauraes que incluem classe II, III e V, sendo estas ltimas, leses de

abrao, presentes em maioria (figura 19).

Foram marcadas vrias consultas de Dentisteria Restauradora intercaladas com

as consultas de outras especialidades.

A cor escolhida foi A4, a resina usada foi Filtek z250 e o sistema adesivo

Scotchbond Universal.

Figura 18 - Dente 37 aps exodontia


28

5. 1 Consulta de Reabilitao Oral Histria Clnica e Impresses Preliminares

Na primeira consulta preencheu-se a histria clnica de reabilitao oral e fez-se

impresses preliminares das arcadas superior e inferior em alginato com moldeiras

universais (figura 20). De seguida efetuou-se vazamento a gesso tipo III (figura 21) para

confeo de modelos de estudo e moldeiras individuais. O paciente apresentava classe II

superior (modificao 1) e classe I inferior (sem modificao) de Kennedy. Em relao a

classificao de Angle apresentava classe I direita e esquerda. Na avaliao das partes

duras o maxilar superior apresentava a reabsoro do rebordo no sentido mesio-distal

plano, no sentido cervico-oclusal mdio, com forma arredondada, regular e tamanho da

arcada grande e forma arredondada, sem presena de tors. Na avaliao de partes moles

o maxilar superior apresentava-se firme com freios de tamanho e insero normais e sem

alteraes da mucosa. Na avaliao de partes duras e moles da mandibula estas tinham

caractersticas semelhantes com a exceo da forma do rebordo em que este triangular e

na avaliao de partes moles a mucosa resiliente. Na avaliao de parmetros oclusais

observou-se a extruso do dente 26, facetas de desgaste no 5 sextante, sem disfuno

TemporoMandibular, guias incisiva e canina presentes.

Na fase pr-prottica ficou definido fazer dentisterias restauradoras aos dentes

propostos na consulta de plano de tratamento a dentisteria. Na fase prottica optou-se por

fazer prtese parcial acrlica superior de cinco elementos com gancho no dente 26 e

Figura 19 - Restaurao a resina composta da Classe V do 41


29

Figura 21 - Impresses preliminares vazados a gesso tipo III

prtese parcial acrlica inferior de cinco elementos com ganchos nos dentes 34 e 44. A

sequncia das consultas: 1 Historia Clinica e impresses preliminares, 2impresses

definitivas, 3registo de mordida, 4 prova de dentes e 5 entrega das prteses.

Figura 20 - Impresses preliminares


30

6. 4 Consulta de Periodontologia Consulta de Alisamento Radicular de 3 e 4

quadrante

O paciente compareceu na consulta de alisamento radicular e apresentava ndice

de Placa de 15% e ndice Gengival de 0%. De seguida foram realizados alisamentos

radiculares do 3 e 4 quadrante como podemos observar na figura 22.

7. 2 Consulta de Reabilitao Oral Impresses Definitivas

O paciente compareceu nesta consulta para efetuar as impresses definitivas

superior e inferior com alginato, desta vez com moldeiras individuais perfuradas (figura

23). Os modelos foram vazados com gesso tipo III e confeccionados os modelos de

trabalho, foi pedido ao laboratrio a elaborao dos blocos de mordida em cera para

posterior registo de mordida.

Figura 22 - Alisamento Radicular do 3 Quadrante


31

8. 3 Consulta de Reabilitao Oral Registo Intermaxilar

Aps uma semana da ltima consulta de reabilitao oral, foi efetuado o registo

intermaxilar com blocos de mordida em cera elaborados no laboratrio interno da

faculdade (figuras 24, 25, 26 e 27). A cor escolhida foi A4 com o consentimento do

paciente, e pediu-se ao laboratrio a prova de dentes para a prxima consulta.

Figura 23 Moldeiras individuais perfuradas

Figura 24 - Bloco de mordida para o Registo Intermaxilar


32

Figura 25 - Registo Intermaxilar vista frontal

Figura 26 - Registo Intermaxilar vista lateral direita


33

9. 4 Consulta de Reabilitao Oral Prova de Dentes

Na consulta anterior de reabilitao oral pediu-se ao laboratrio a prova de

dentes sendo a cor escolhida A4 (figuras 28, 29 e 30)

Figura 27 - Registo Intermaxilar vista lateral esquerda

Figura 28 - Prova de Dentes vista frontal (a direita) e oclusal (a esquerda)


34

Figura 29 - Prova de Dentes vista lateral direita

Figura 30 - Prova de Dentes vista lateral esquerda


35

Nesta consulta verificar a cor, a forma e o posicionamento dos dentes artificiais

sendo o ponto de referncia os dentes remanescentes. Teve-se em conta a relao

intermaxilar determinada anteriormente. Verificou-se a inexistncia de interferncias

dos dentes artificiais com os remanescentes. Pediu-se ao laboratrio a acrilizao das

prteses.

10. 5 Consulta de Periodontologia - Reavaliao

Passadas 8 semanas aps ltima consulta de periodontologia o paciente

compareceu na consulta e foi observada a resposta dos tecidos ao alisamento radicular.

Como em todas as consultas de periodontologia foi mais uma vez calculado ndice de

Placa (16%) e ndice Gengival (7%). de salientar que tanto o ndice de Placa bem

como o ndice Gengival melhorou bastante desde a primeira consulta de

Periodontologia, passando os valores para metade. Foi realizada a sondagem de todos os

dentes e os resultados encontram-se na figura 31.


36

Figura 31 - Periodontograma de Reavaliao das arcadas superior e inferior


37

Verificou-se que alguns dentes superiores e inferiores continuam a apresentar

um certo grau de mobilidade, no entanto os dentes que apresentavam grau II na consulta

inicial passaram a apresentar grau I. Praticamente todas as bolsas diminuram a

profundidade de sondagem, assim sendo o paciente foi remarcado daqui a 8 semanas

para a consulta de Suporte Periodontal.

11. 5 Consulta de Reabilitao Oral Entrega da Prtese

Para esta consulta o laboratrio enviou-nos as prteses acrilizadas (figuras 32,

33, 34, 35 e 36), foram feitos os ajustes necessrios, verificao da ocluso em boca e a

sua colocao. Foram tiradas fotografias intra-orais com as prteses em boca como

podemos ver nas figuras 37 e 38.

Figura 32 - Prtese superior e inferior vista frontal


38

Figura 33 - Prtese superior vista lateral direita

Figura 34 - Prtese superior vista lateral esquerda

Figura 35 - Prtese inferior vista lateral direita


39

Figura 36 - Prtese inferior vista lateral esquerda

Figura 37 - Prtese superior colocada em boca vista oclusal


40

12. Resultado final

Para vermos a evoluo dos tratamentos e comparar o resultado final aps todas

as consultas realizadas com o inicial, foram tiradas fotografias finais intra-orais (figuras

39,40 e 41) e extra-orais (figuras 42,43,44 e 45).

O paciente ficou muito satisfeito com o resultado final obtido, tanto a nvel de

esttica como a nvel da funo mastigatria.

Figura 38 - Prtese superior colocada em boca vista oclusal

Figura 39 - Prteses superior e inferior em boca (vista frontal)


41

Figura 40 - Prteses superior e inferior em boca (vista lateral direita)

Figura 41 - Prteses superior e inferior em boca (vista lateral esquerda)


42

Figura 42 - Fotografia extra-oral frontal normal final

Figura 43 - Fotografia extra-oral frontal a sorrir final


43

Figura 44 - Fotografia extra-oral de perfil esquerdo a sorrir final


44

13. Consultas Agendadas

Ficou agendada a consulta de periodontologia para fazer Terapia Periodontal de

Suporte passado 8 semanas aps a reavaliao. Aps uma semana a consulta da entrega

da prtese o paciente ficou de vir para efetuar uma consulta de controlo e avaliar se h a

necessidade de fazer algum ajuste a prtese.

Figura 45 - Fotografia extra-oral de perfil direito a sorrir final


45


46

III - Relatrio do caso clinico

1. Triagem

Na primeira consulta foi feita uma triagem em que se executou minuciosamente

o exame extra-oral e intra-oral com auxilio de exames complementares de diagnstico

(ortopantomografia), histria clinica e fez-se o diagnostico do paciente. O paciente

apresentava a dimenso vertical diminuda devido as regies edntulas posteriores,

leses de abfraao, eroso e abraso nas estruturas dentarias, mltiplas leses de cries,

dois dentes com mobilidade indicados para a extrao e doena periodontal.

2. Periodontologia

A gengivite e a periodontite so condies inflamatrias cronicas que afetam

cerca de 80% da populao adulta sendo considerada uma das doenas com maior

prevalncia no mundo (Kim e Kim, 2013), doena periodontal quando no tratada

passa para uma situao inflamatria crnica da a necessidade de ser diagnostica e

tratada o mais rpido possvel.

Segundo o autor Highfield et al. (2009) a doena periodontal tem sido

reconhecida e tratada durante pelo menos cinco mil anos. Assim que o paciente foi

diagnosticado na consulta de Triagem com a doena periodontal foi logo

reencaminhado para o departamento de Periodontologia, para realizar o diagnstico

preciso dessa doena e comear o respetivo tratamento com base na evidncia cientfica.

A Periodontite uma doena inflamatria e infeciosa que afeta o tecido

conjuntivo, o epitlio sulcular e o tecido de suporte que envolve os dentes, o ligamento

periodontal e o osso alveolar e que dependendo do grau de comprometimento pode

levar a perda total dos tecidos de suporte dos dentes. A sua etiologia principalmente

infeciosa e a persistncia do biofilme formado sobre a superfcie dentria sobregengival

e subgengival, induz assim uma resposta imunitria do hospedeiro para controlar os

micro-organismos. No incio os sinais clnicos da inflamao no so visveis ao olho

nu, mas medida que o processo inflamatrio progride ocorre a degradao dos tecidos

de suporte, resultando na formao de bolsa periodontal que so caractersticas da

periodontite. A periodontite tambm caracterizada pelo aprofundamento do sulco

Relatrio do caso clnico

47

gengival sendo na prtica clinica considerado a partir de 4 mm e deve apresentar

hemorragia a sondagem, perda de insero e perda ssea radiogrfica. O tratamento

concentra-se principalmente em controlar a infeo e reduo da inflamao. (Botero e

Bedoya, 2010; Moreno e Contreras, 2013)

Segundo a American Academy of Periodontology a periodontite pode ser

classificada com base na perda de insero clinica como ligeira, moderada e severa

como podemos ver resumido na Tabela 1 retirada do Journal of Periodontology, 2015

Ligeira Moderada Severa

Profundidade de

sondagem

>3 e 30% ou >5 mm

Perda de insero 1 a 2 mm 3 a 4 mm 5 mm

Tabela 1 - Guidelines para a determinao da Severidade de Periodontite

Os sistemas de classificao de doena periodontal surgiram para permitir que os

Mdicos Dentistas consigam identificar a doena em relao sua etiologia, patognese

e o respetivo tratamento, sendo isso apenas possvel com uma sistemtica classificao

corretamente aplicada. Estes sistemas de classificao permitem tambm que os clnicos

e os investigadores de todo o mundo consigam comunicar com uma linguagem

universal. O sistema de classificao mais aceite o da American Academy of

Periodontology. Aps o seu diagnstico e identificao da etiologia possvel definir

um plano de tratamento adequado para cada doente. O diagnstico clnico da doena

periodontal feito pelo reconhecimento de vrios sinais e sintomas dos tecidos

periodontais e exige um bom conhecimento por parte do mdico dentista da sade

periodontal. Como tal numa situao de sade periodontal esta caracterizada pela

gengiva rosa plida, podendo ter o efeito de casca da laranja stippling, firme e com

margem gengival bem definida, presena de sulco gengival entre 1 a 3 mm de


48

profundidade e ausncia de hemorragia. (Highfield, 2009)

American Academy of Periodontology classificou a Periodontite Cronica como

sendo prevalente nos adultos, podendo ocorrer tambm em crianas e adolescentes, com

grau de destruio consistente com os fatores locais, associada a diversos padres

bacterianos, com uma taxa de progresso de doena lenta a moderada podendo registar

perodos de progresso rpida, com clculo subgengival frequentemente presente,

podendo ser classificada com base de extenso e severidade, associada com fatores

predisponentes (fatores iatrognicos), podendo ser modificada por ou associada a

doenas sistmicas (HIV, Diabetes, infees) e podendo ser modificada por fatores

como stress ou tabaco. (Journal of Periodontology, 2015)

Segundo o Highfield et al. (2009) a periodontite cronica resulta da inflamao

das estruturas de suporte dos dentes, progressiva perda de osso alveolar e ligamento

periodontal. caracterizada com a formao de bolsa e/ou receo gengival. Esta

reconhecida como a forma mais frequente da periodontite. Ainda de acordo com este

autor a Periodontite Crnica pode ser localizada ou generalizada, dependendo do

nmero de locais afetados. Assim, classifica-se como Periodontite localizada quando

verifica-se menos de 30 por cento de locais afetados e generalizada quando so mais de

30 por cento de locais afetados.

As caractersticas da Periodontite Agressiva so a rpida perda de aderncia,

destruio ssea e tendncia familiar. As caractersticas secundrias que esto

geralmente presentes mas no universais so a quantidade de depsitos bacterianos que

so inconsistentes com a gravidade da destruio dos tecidos periodontais, elevadas

quantidades de Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis,

alteraes funcionais dos neutrfilos e resposta deficiente dos anticorpos aos agentes

agressores. (Journal of Periodontology, 2015)

A periodontite Agressiva ainda pode ser localizada ou generalizada. Tendo como

a designao localizada quando afeta primeiros molares e incisivos, e generalizada

quando afeta primeiros molares, incisivos e pelo menos mais trs dentes permanentes

afirma Highfield et al. (2009).

A hemorragia sondagem pode ser considerada um preditor da Doena

Periodontal e juntamente com os sinais da inflamao clnica como indicador de

inflamao periodontal. Em relao a mobilidade dentria, como os dentes no esto em

contacto direto com o osso alveolar estes tm mobilidade fisiolgica devido a presena

do ligamento periodontal. A mobilidade dentria patolgica pode ser o resultado da


49

doena periodontal, porm existem outras causas como o trauma oclusal e os

movimentos ortodnticos que devem ser tidos em conta uma vez que provocam o

aumento da mobilidade dentria. Ao contrrio das duas causas anteriormente referidas a

mobilidade causada pela periodontite aumenta com o tempo e no reversvel para uma

mobilidade fisiolgica. A mobilidade dentria mede-se com 2 cabos de instrumentos

metlicos e aplicando uma presso no sentido vestbulo-lingual sendo que Grau 0:

mobilidade fisiolgica 0,1-0,2 mm horizontalmente; Grau 1: 1mm horizontalmente;

Grau 2: > 1 mm horizontalmente; Grau 3: movimento horizontal e vertical. (Botero e

Bedoya, 2010)

O nvel de insero mede-se com recurso de uma sonda graduada desde a juno

amelo-cementria at ao fundo do sulco gengival ou bolsa, conseguindo assim avaliar a

perda de insero.(Lindhe, 2005)

As radiografias peri-apicais permitem ver a altura do osso alveolar, perda de

continuidade (radiopacidade), defeitos sseos, aumento do espao do ligamento

periodontal, o contorno da crista ssea, possibilitando assim ao clinico avaliar a

extenso da perda ssea. Do-nos tambm a informao da altura e da configurao do

osso alveolar inter-proximal. Na cavidade oral os dentes e os tecidos sseos muitas

vezes dificultam a visualizao do contorno da crista ssea. Sendo as radiografias peri-

apicais uma ferramenta secundria no diagnstico da periodontite, foi realizado ao

paciente o status radiogrfico para confirmar o diagnstico. (Lindhe, 2005; Botero e

Bedoya, 2010)

O paciente foi diagnosticado com a Periodontite Crnica Severa Generalizada. O

tratamento dessa doena passa pela eliminao da placa subgengival e sobregengival. O

resultado vai depender muito da habilidade do clinico na execuo dos alisamentos

radiculares e na capacidade da motivao do paciente para a higiene oral diria. A

suscetibilidade do paciente pode influenciar o resultado do tratamento bem como os

fatores de risco locais e sistmicos que podem influenciar a microbiologia que por sua

vez tambm pode desafiar a resposta do hospedeiro a estes microrganismos. (Lindhe,

2005)

Assim que foi feito o diagnstico ao paciente, o tratamento vai processar-se em

3 fases, sendo a primeira fase designada pela terapia inicial (associada causa) em que

vai ocorrer o controlo e a eliminao da placa bacteriana e trtaro atravs de alisamentos

radiculares efetuados com as curetas. Foi administrada anestesia ao paciente para este

procedimento tal como recomendado na bibliografia do autor a baixo referenciado.


50

Nesta fase tambm so eliminados os fatores retentivos da placa bacteriana, como as

restauraes debordantes, coroas mal adaptadas e remoo de leses de cries ativas.

Para controlar eficazmente a placa bacteriana nesta consulta o clinico tem que motivar o

paciente para a higiene oral e exemplificar a correta tcnica de escovagem, uso de fio

dentrio e de escovilhes caso seja necessrio. A fase seguinte que toma o nome de fase

corretiva vai depender muito do resultado obtido da primeira fase, esta engloba a

reabilitao oral, endodontia, exodontia e implantologia. Caso esta fase falhe pode haver

a necessidade de se fazer a cirurgia periodontal. E por ultimo a terceira fase que se

designa terapia periodontal de manuteno que tem como objetivo a preveno da

recorrncia da doena e uma apertada vigilncia no controlo da placa e manuteno de

sade oral. (Lindhe, 2005)

Ainda de acordo com este autor foram efetuados vrios estudos acerca do

resultado da primeira fase de tratamento em pacientes que adotaram adequada higiene

oral e os resultados foram coesos em que houve uma resposta positiva aps tratamento

no cirrgico passados cerca de 3-6 meses, com diminuio significativa da hemorragia

sondagem, aumento de tecido de suporte e diminuio de profundidade de sondagem.

Passado 8 semanas aps a realizao de alisamentos radiculares o paciente veio

consulta para fazer a reavaliao. Foi medido com ajuda de sonda periodontal a

profundidade de sondagem, as mobilidades dos dentes, calculou-se o ndice de Placa e

ndice Gengival registando-se tudo no periodontograma.

O intervalo de tempo entre as consultas de tratamento periodontal de suporte

devem ser adequadas para cada paciente de acordo com as suas necessidades, pelo que o

intervalo de 6 meses possa no ser suficiente em determinados casos. Nestas consultas o

clinico deve executar um minucioso exame a cavidade oral dando especial ateno aos

sinais da inflamao gengival, verificar se o intervalo das consultas adequado atravs

de monitorizao do nvel clinico de insero, avaliar a higiene oral e remoo completa

de placa subgengival e sobregengival. Como o paciente tem uma razovel higiene oral

marcou-se para fazer a consulta de tratamento periodontal de suporte passado 8 semanas

aps a reavaliao. (Armitage e Xenoudi, 2016)

Botero e Bedoya, (2010) afirmam que aps o tratamento periodontal a

mobilidade dentria reduzida, mas continua a haver uma mobilidade residual a qual

pode ser controlada pelo meio de aplicao de frulas.

Como tem sido referido anteriormente e com elevada evidencia cientifica acerca

da persistncia do biofilm sobre a superfcie dentria com a doena periodontal de


51

extrema importncia a remoo eficaz da mesma. Assim o paciente recebeu adequada

motivao para higiene oral em todas as consultas de periodontologia, foi explicado a

correta tcnica de escovagem e higienizao interdentria. Os mtodos fisiolgicos e

naturais (ao da lngua, das bochechas e do fluxo salivar) no so suficientes para a sua

eficaz remoo porem os mtodos de remoo de placa mecnicos interrompem

eficazmente o desenvolvimento do biofilm. Existem vrios tipos de escovas no

mercado, mas as mais aceitas so as flexveis, com as pontas arredondadas e cerdas

macias. de salientar que a escovagem apenas elimina a placa dentria das superfcies

livres, sendo que o fio dentrio usado para efetuar a limpeza interdentria. Os

escovilhes dentrios devem ser usados nos diastemas, uma vez que o paciente

apresentava alguns diastemas foi tambm recomendado o seu uso. Os utenslios de

remoo mecnica de placa bacteriana devem ser personalizados de acordo com a

destreza do operador e capacidades de cada paciente. Este autor ainda afirma que aps a

higienizao com os dispositivos mecnicos acima referidos 67% das superfcies

intraorais no so alcanadas e podem ser colonizadas por microrganismos. (Botero e

Bedoya, 2010)

Embora evidencia clinica demostra que o controlo da placa bacteriana atravs da

remoo mecnica fundamental para prevenir e controlar a doena periodontal, de

salientar que o controlo ideal no alcanado pela maioria dos pacientes. Este facto

pode dever-se a falta da motivao ou destreza manual. O nvel socioeconmico, a

compreenso de todo o processo da doena periodontal e das suas consequncias pode

igualmente afetar a qualidade da higiene oral. A utilizao adjuvante de agentes

qumicos tem sido investigada como forma de ultrapassar a inadequada remoo

mecnica da placa bacteriana, uma vez que reduzem a formao da placa e inflamao,

influenciando positivamente a sade periodontal. Assim o clinico deve avaliar os

critrios para selecionar os agentes teraputicos em relao a sua eficcia, em relao s

preferncias individuais e caractersticas dos pacientes. Os bochechos recomendados

so aqueles que tm evidncia cientfica em relao a sua de eficcia, segurana e efeito

significativo tanto a curto como a longo prazo contra o biofilm e gengivite. Deve

tambm demostrar eficcia contra uma ampla variedade de bactrias Gram + e Gram -.

Ainda de acordo com este autor as limitaes na populao idosa devido a vrias

doenas (Parkinson, limitaes fsicas, artrite) e a sua aceitao e adeso aos diferentes

procedimentos de higiene oral sugere a implementao de anti-spticos orais para

melhorar as medidas de controlo mecnico de biofilm. (Botero e Bedoya, 2010)


52

Ainda de acordo com os mesmos autores os objetivos do tratamento periodontal

incluem a reduo ou a sesso da gengivite, reduo da profundidade das bolsas,

eliminao da exposio de furcas em dentes multirradiculares e satisfao individual

com o restabelecimento da funo e esttica.

3. Cirurgia

As cirurgias que foram efetuadas foram a extrao do dente 36 e 37. Os

materiais utilizados foram o sindesmtomo para desinserir as fibras gengivais que

circundam o dente, a alavanca para efetuar a luxao do dente dentro do alvolo e por

fim o botico apropriado para cada dente, neste caso o botico para molares inferiores.

Aps a extrao foi usada uma cureta para limpar os alvolos. (Boyce e Kirpalani,

2016)

Perante a ansiedade do paciente antes da anestesia local na literatura aconselha-

se a aplicao de anestesia tpica, esta diminui o medo do paciente, eliminando e

controlando a dor deixando o paciente menos ansioso. (Boyce e Kirpalani, 2016)

Peterson et al. 2005 afirma que existem limites da quantidade de anestsico local

que podem ser usados em cada paciente. Para fornecer uma anestesia adequada para

extrao de mltiplos dentes pode ser necessria administrao de vrios anestubos.

Administrou-se anestsico local (1 anestubo) com vasoconstrictor (Lidocana a 2% com

epinefrina a 1:80.000, em anestubos de 1,8 mL) por meio de anestesia troncular, uma

vez que se tratava de molares inferiores.

Ainda de acordo com o mesmo autor, na literatura aconselha-se uma avaliao

clnica dos dentes a serem extrados, fatores como acesso ao dente, mobilidade,

condio da coroa foram tidos em conta. A presena de grandes restauraes a

amlgama provoca fragilidade na coroa e as restauraes tendem fraturar durante a

extrao, como aconteceu com o dente 37.

Tanto o dente 36 como o 37 apresentavam acumulao de clculos, por isso

antes da cirurgia foi efetuada destartarizao a fim de evitar a possibilidade de

contaminao dos alevolos pelos clculos. (Peterson, 2005)

No final da cirurgia e aps terem sido verificados os alvolos a fim de no deixar

nenhum resto radicular efetuou-se a sutura com dois pontos simples e instruiu-se o

paciente para os cuidados ps-operatrios. Ficou combinado o paciente vir retirar os

pontos e observar a cicatrizao passado uma semana.


53

4. Dentisteria Operatria

Roberson et al. (2006) caracteriza a dentisteria operatria como um ramo de

medicina dentria que abrange o diagnstico, o tratamento e o prognstico dos defeitos

dos dentes mas que no abrange a total cobertura do dente pela restaurao. O

tratamento passa pela execuo de uma restaurao com forma, funo e esttica

apropriadas mantendo assim uma relao harmoniosa com os tecidos a sua volta.

Feito o plano de tratamento dentisteria verificou-se que o paciente tinha vrias

leses de abfrao na cavidade oral, um tipo de leso cervical no cariosa

caracterizada pela perda de tecidos dentrios com diferentes aparncias clinicas e de

etiologia multifatorial. So mais prevalentes na populao adulta, com a crescente

incidncia de 3% a 17% entre 20 e 70 anos de idade. As leses de abrao podem

ocorrer como um resultado da funo normal e anormal dos dentes e pode ser

acompanhada por desgastes patolgicos como o caso da abraso e da eroso. Esse tipo

de leses ainda comprometem a integridade estrutural, promove a reteno de placa

bacteriana, sensibilidade dentria, vitalidade pulpar e esttica. Estas leses podem

observar-se nas faces vestibulares dos dentes, so leses em cunha ou em forma de V

com ngulos externos e internos bem definidos afirma Nascimento e Dilbone et al. 2015

Ainda de acordo com os mesmos autores com a idade o grau de desgaste

oclusais e cervicais aumenta e, por isso, devem ser considerados como processos

fisiolgicos naturais. As facetas de desgaste fisiolgico podem ser encontradas no

esmalte, na dentina primria, na dentina secundria e na dentina reparadora

(esclertica). Como mecanismos de defesa do dente perante o desgaste, ocorre a

formao de dentina reacional e reparadora e tambm a obstruo dos tbulos

dentinrios pelos depsitos minerais.

Como intervenes preventivas temos o aconselhamento na mudana dos

hbitos do paciente tais como a dieta, tcnica de escovagem, uso de goteiras de

relaxamento em casos de bruxismo e uso de pastilhas para estimular o fluxo salivar.

Outras opes de tratamento so a monitorizao da progresso da leso, ajustes

oclusais, alvio de sensibilidade, colocao de restauraes e a cobertura da exposio

radicular atravs de procedimentos cirrgicos combinada com as restauraes. A

deciso clnica para restaurar as leses de abfrao pode basear-se na necessidade de se

substituir a forma e a funo ou para aliviar a hipersensibilidade dos dentes

comprometidos ou ainda por razes estticas. Todas as classes V foram devidamente


54

restauradas, nas leses de abfraao justa gengivais ou infra gengivais foi usado fio de

retrao, a resina usada foi Filtek Z250 e sistema adesivo Scotchbond Universal.

(Nascimento e Dilbone, 2015)

Figura 46 - Fotopolimerizao da restaurao classe V do dente 32

5. Reabilitio oral

Moreira Carneiro et al. 2013 define a desdentao parcial como ausncia de

algumas peas dentrias nas arcadas dentrias e est associada crie dentria e

periodontite. Outros fatores podem estar associados como o nvel socioeconmico,

assiduidade s consultas de medicina dentria, a atitude do paciente e a atitude do

mdico dentista. Com as melhorias nos cuidados de sade e melhor acessibilidade as

mesmas notrio um decrscimo na prevalncia da desdentao em todos os grupos

etrios nos pases industrializados. Com objetivo de facilitar a troca de informaes e

dados clnicos entre clnicos e investigadores a desdentao parcial na cavidade oral tem

sido alvo de diversas classificaes. Tendo um destaque maior a classificao de

Kennedy que se baseia na distribuio topogrfica dos dentes perdidos e remanescentes,

dividindo-se em quatro classes: Classe I desdentado posterior bilateral, Classe II

desdentado posterior unilateral, Classe III desdentado intercalar e Classe IV

desdentado anterior.


55

Num estudo conduzido pela Clnica Universitria da Faculdade de Medicina

Dentria da Universidade do Porto quanto ao tipo de reabilitao com prtese parcial

removvel a mais confecionada foi PPR acrlica tanto na maxila (32,6%) como na

mandibula (23,2%) em relao a prtese parcial removvel esqueltica na maxila

(15,2%) e na mandbula (17,7%). Ainda de acordo com o mesmo estudo verificou-se

que a percentagem maior dos dentes ausentes dos molares inferiores seguidos de

molares superiores, pr-molares superiores, incisivos superiores, pr-molares inferiores,

incisivos inferiores, caninos superiores e caninos inferiores. Relativamente Classe de

Kennedy a classe III mais frequente na maxila e classe I mais frequente na

mandibula, que vai de acordo com a situao do nosso paciente. (Moreira Carneiro,

2013)

A reabilitao oral de arcos parcialmente edntulos umas das situaes mais

desafiantes que o Mdico Dentista pode ter que lidar (Prasad e Hegde 2012)

A reabilitao oral em pacientes desdentados parciais envolve diversas tcnicas

para cada paciente. importante ter em conta as espectativas do paciente, o estado dos

dentes remanescentes e a relao destes com a anatomia dos tecidos orais. Seja qual for

o tratamento proposto o resultado final deve ser a melhor soluo possvel para o

paciente em questo afirma Patel (2014).

Foram apresentadas vrias opes de tratamento ao paciente incluindo a

reabilitao oral com Implantes, com Prtese Combinada, com Prtese Esqueltica, com

Prtese Flexvel e com Prtese acrlica.

Cooper et al. 2008 afirma que a colocao de implante pode prevenir a

reabsoro contnua do osso. E a prtese retida por implantes oferece muitas vantagens

em comparao com a prtese convencional.

No entanto o paciente preferiu a reabilitao oral com a prtese parcial

removvel acrlica. Este tipo de prtese distingue-se das outras prteses parciais

removveis pelo facto de possuir uma base em acrlico que suportada pelas regies

desdentadas das arcadas dentrias e ainda no maxilar superior pelo palato duro. Este

tipo de prtese quando comparado com as outras prteses parciais removveis tem a

vantagem de ser mais econmica, mais esttica, facilidade de acrescentar os dentes caso

seja necessrio e de fcil ajuste. Porm tem como desvantagens elevado risco de

ocorrncia de crie dentria, gengivite, doena periodontal, estomatite dentria,

reabsoro do osso alveolar, migrao dentria, pode desencadear o reflexo de vmito e

facilmente pode ser danificada. Hoje em dia so indicadas para carter temporrio ou


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paliativo ou pelos fatores econmicos, como o caso do nosso paciente que devido aos

fatores socioeconmicos optou por este tipo de prtese. A resina acrlica deste tipo de

prteses pode ser reforada por fios ou fibras de metal. (Baat e Witter 2011)

Uma prtese parcial removvel quando bem confecionada tem uma integrao

perfeita ao rgo mastigatrio e por isso o portador a maior parte das vezes esquece que

a tem na boca. Isso apenas ocorre nas prteses bem planeadas, baseadas em princpios

mecnicos e biomecnicos rigorosos. (Kliemann e Oliveira, 2006)

Os objetivos da colocao de uma prtese parcial removvel so o

restabelecimento da funo mastigatria e fontica. No entanto como um trabalho

removvel o seu controle fundamental, e a preservao dos tecidos remanescentes s

ocorre se a prtese apresentar um comportamento satisfatrio em funo. Outro objetivo

devolver a esttica ao paciente atravs da reposio de dentes ausentes, permitindo

assim melhorar o autoestima, uma vez que a sociedade moderna d cada vez mais

importncia a uma boa aparncia fsica. E por fim tem que proporcionar conforto ao

paciente porque se esta for incmoda o paciente no vai us-la. Na literatura ainda de

acordo com os mesmos autores estabelecido que cerca de 50% das prteses parciais

removveis realizadas no so utilizadas porque o paciente no se habitua as mesmas.

Na primeira consulta de Reabilitao Oral foi efetuada uma histria clinica

pormenorizada, e segundo a classificao de Kennedy o paciente apresentava Classe II

(desdentados posterior unilateral) modificao 1 superior e Classe I (desdentado

posterior bilateral) inferior, sem modificao. (Volpato e Garbelotto, 2012; Kliemann e

Oliveira, 2006). Os dentes 36 e 37 estavam em mau estado e devido a mobilidade que

apresentavam tinham mau prognostico para serem dentes pilares da prtese, assim

sendo optou-se pela extrao de ambas peas dentrias. Optou-se por fazer prtese

parcial superior e inferior acrlica de acordo com as preferncias do paciente. Passado

mais de um ms aps as exodontias dos dentes 36 e 37, em que ocorreu a reabsoro

ssea e a cicatrizao adequada dessa zona efetuaram-se os modelos de estudo pois

servem de um meio de anlise e so importantes no planeamento de uma prtese. As

impresses foram feitas em alginato e vazados de imediato, com gesso tipo III. De

seguida foram pedidas ao laboratrio as moldeiras individuais para uma impresso mais

fidedigna da rea que ir ser reabilitada, na consulta seguinte foi efetuado registo

intermaxilar com os blocos de mordida provenientes do laboratrio, nesta consulta

tambm escolheu-se a cor dos dentes a colocar na prtese. A seleo da cor foi realizada

por comparao, ou seja, com ajuda de uma escala observou-se a boca do paciente e a

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Baat%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21319416http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Witter%20DJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21319416


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cor que mais se aproximou foi escolhida, neste caso A4 da escala Vita. Pediu-se a prova

de dentes e por fim a acrilizao da prtese. (Kliemann e Oliveira, 2006).

Nas impresses definitivas foram usadas moldeiras individuais provenientes do

laboratrio, com alginato, sendo um dos materiais mais utilizados em prtese parcial

removvel. O vazamento dos moldes foi feito de imediato uma vez que o hidroclide

irreversvel pode sofrer alteraes dimensionais, alterando a impresso afirma Kliemann

e Oliveira et al. 2006.

Ainda de acordo com o mesmo autor o registo correto das relaes

intermaxilares um passo de extrema importncia para a montagem correta dos dentes,

exigindo pacincia e tempo.

Na prova de dentes deve-se verificar a cor, forma e o posicionamento dos dentes

artificiais sendo o ponto de referncia os dentes remanescentes, deve-se ter em ateno a

relao intermaxilar anteriormente determinada. No deve haver interferncia dos

dentes artificiais com os remanescentes, a forma e a posio dos dentes artificiais vai

influenciar a fontica uma vez que vo ser nessas superfcies que as palavras so

pronunciadas. A opinio do paciente um fator a ter em conta, o conceito esttico

muito subjetivo, o que para o clnico esttico pode no ser para o paciente. Assim

sendo tanto a cor como a prova dos dentes foram realizadas com o consentimento do

paciente. (Kliemann e Oliveira, 2006)

Aps a entrega da prtese foram dadas as instrues especficas ao paciente para

garantir uma boa manuteno e harmonia na cavidade oral. Kliemann e Oliveira, (2006)

afirmam que estes pacientes precisam de ter uma atitude positiva uma vez que vo

passar por um perodo de adaptao emocional e fsica. Cada paciente um caso, e as

suas condies fsicas e mentais e da cavidade oral so individuais, por isso no devem

estar a comparar o seu progresso na adaptao nova prtese com a espectativas de

outras pessoas. O que pode ser doloroso para um paciente no quer dizer que seja para

outro. O paciente tem que ser informado que se usar a prtese corretamente os dentes

sero preservados e que uma das funes da prtese sustentar os tecidos orais (lbios,

bochechas) permitindo assim um perfil facial mais equilibrado, atua tambm como

mantedor de espao e mantm os dentes em posio. Com a prtese posta o paciente vai

sentir conforto e facilidade no ato de mastigao. importante que os alimentos sejam

bem mastigados para facilitar a digesto e promover a sade do sistema digestivo.

Existem vrias letras do alfabeto que necessitam o auxlio dos dentes para formarem os

seus sons. Uma vez colocada a prtese os problemas da fala podem ser recuperados.


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Assim, na consulta da colocao da prtese o paciente foi corretamente instrudo para o

uso das mesmas e alertado para os fatores a cima referidos. Foi informado tambm que

a prtese deveria ser retirada durante a noite, para os tecidos remanescentes

descansarem e serem humedecidos pela saliva. As Guidelines baseadas na evidncia

cientfica no que toca a manuteno das prteses afirmam que estas no devem ser

usadas 24 horas por dia na tentativa de reduzir ou minimizar a estomatite prottica,

nunca devem ser colocadas em gua a ferver, as prteses devem ser higienizadas

diariamente com pastas especificas no abrasivas e fora da cavidade oral, no devem ser

imersas por perodos mais de 10 minutos em solues que contenham hipoclorito de

sdio, no sentido de no provocar danos a prtese e devem ser imersas em gua aps a

sua limpeza nos perodos em que o paciente no vai usar para no se entortarem, e ainda

a baixa evidncia sugere que as prteses devem ser higienizadas anualmente pelo

clinico usando como produto de limpeza ultra-sons no sentido de minimizar a

acumulao de biofilm ao longo do tempo. A maioria dos pacientes que usam as

prteses parciais removveis perdem os seus dentes devido a falta destes

esclarecimentos e/ou falta de motivao. Por isso temos que redobrar o nosso esforo no

sentido de conseguir por parte do paciente uma correta e adequada higienizao tanto

das prteses como da cavidade oral e consultas de controlo peridicas, promovendo

assim uma longevidade da prtese. (Kliemann e Oliveira, 2006; Felton, 2011)

Volpato e Garbelotto (2012) afirmam que a relao sade/doena de extrema

importncia, e que muitas vezes os mdicos dentistas esquecem e indicam trabalhos

protticos em condies de doena. As consequncias so graves e resultam em

agravamento da doena j existente. Por isso nas nossas consultas o paciente primeiro

foi seguido em periodontologia e s depois de a doena periodontal estar bem

controlada e vigiada iniciou-se o processo de confeo de prtese.

Noutro estudo conduzido pelo Vaccarezza et al (2010) confirmou-se a

associao entre as leses orais recorrentes causados por prteses mal ajustadas com

leses pr-cancergenas (carcinoma de clulas escamosas). Esta observao est de

acordo com a hiptese de que a irritao fsica crnica da mucosa contribui para o efeito

cancergeno tpico de tabaco na cavidade oral. Este autor ainda sugere que os

indivduos afetados de forma recorrente por lceras orais podem ter um risco maior de

infeo por Cndida albicans, e que as enzimas desenvolvidas por estas leveduras so

capazes de produzir carcinogneos qumicos. O planeamento de consultas regulares de

controlo de prtese dentria representam uma atitude no negligencivel para a


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preveno do cancro oral.

Num estudo realizado no Brasil, no estado do Rio Grande do Norte, que teve

como objetivo mostrar a relao da prtese dentria com a incidncia e o tipo de leses

bucais, bem como o tipo de prtese que est mais relacionado verificou-se que 70,9%

dos pacientes com alguma leso existente relacionavam-se com a necessidade de

confeo de uma nova prtese. Da mesma amostra 54,5% relacionava-se com o tempo

de uso das prteses superior a 5 anos. As leses mais prevalentes relacionadas com o

uso da prtese dentria foram a candidase e hiperplasia fibrosa inflamatria. Conclui-se

com este estudo que as prteses dentrias que apresentaram a relao direta com as

leses orais possua mais de 5 anos de uso e tinham a indicao de troca, este facto

indica a importncia de conscientizarmos os nossos pacientes de que as prteses

dentrias no so definitivas e que os pacientes tm que comparecer nas consultas de

rotina. (Conceio Dantas de Medeiros, 2015)

Estomatite prottica uma condio patolgica, caracterizada por um processo

inflamatrio que agride a mucosa oral, de etiologia multifatorial e comum em

pacientes portadores de prtese dentria. So observadas alteraes teciduais, sendo

visvel uma rea de eritema por baixo da prtese, principalmente nas prteses

superiores. Os pacientes normalmente referem os seguintes sintomas: dor, inchao,

xerostomia, halitose e hemorragia, sendo esses sintomas na maioria dos casos

impossibilitam o uso da prtese. A remoo diria e eficiente do biofilm presente tanto

na cavidade oral como na prtese essencial para minimizar a estomatite prottica e

promovendo assim uma boa sade oral. Em cerca de 67% de pacientes portadores de

prtese dentria com estomatite prottica pensa-se existir associao com Cndida

albicans. Vrios estudos foram realizados para ver o papel dessa bactria na patognese

na estomatite prottica e verificou-se mltiplas estirpes de Cndida presentes nos

tecidos orais e na base da prtese. A erradicao desta doena requer o tratamento tanto

dos tecidos orais como a sua eliminao das prteses. (Felton, 2011; Melo e Guerra,

2014)

O Kliemann e Oliveira, 2006 afirmam que o insucesso no da prtese mas sim

do dentista, uma vez que a prtese vai depender dos bons resultados obtidos dos

tratamentos. Os insucessos ocorrem quando a prtese altera o funcionamento do sistema

mastigatrio, quando lesa os tecidos remanescentes, quando destri os dentes pilares

(mobilidade, trauma) ou ainda se provocar alguma reao indesejada como o caso da

disfuno temperomandibular.


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O tratamento periodontal de suporte nos pacientes que passaram a ser portadores

de prtese parcial removvel tem um efeito benfico na preservao dos dentes pilares.

recomendado o tratamento periodontal de suporte a cada 3 a 6 meses. (Tada e Allen,

2015)

Consideraes finais

Depois de todos tratamentos efetuados tiramos as seguintes consideraes:

O doente geritrico necessita de um planeamento diferenciado das outras faixas etrias

para um tratamento eficaz.

importante haver dissertaes no mbito de casos clnicos atualizados sobre o estado

da arte em cada uma das especialidades de medicina dentria, dando a oportunidade aos

outros mdicos dentistas informarem-se acerca dos melhores tratamentos para os seus

pacientes baseados na evidncia cientfica.

O nosso paciente apesar de ter 61 anos foi inserido e descrito como paciente geritrico

devido ao facto de ser reformado e da sua condio socioeconmica. A falta de dentes

nos segmentos posteriores das arcadas dentrias e a consecutiva perda de dimenso

vertical influenciava a capacidade mastigatria do paciente, refletindo-se negativamente

no estado geral de sade.

Os resultados foram bastante positivos e superaram as espectativas do paciente.

Verificou-se uma grande melhoria e a crescente preocupao no que toca a higiene oral

por parte do paciente, sempre ciente do facto que as consultas de rotina tm que ser

realizadas. A compreenso da doena periodontal e as suas consequncias ajudaram

positivamente na preservao da sade oral. O objetivo principal era a reabilitao oral

do paciente, aps a doena periodontal estar estabilizada e controlada, atravs de prtese

parcial acrlica superior e inferior, restabelecendo assim a funo mastigatria e

devolvendo a esttica ao paciente. Os hbitos alimentares estavam comprometidos

devido a ausncia de vrias peas dentrias, tendo-se o problema resolvido com a

colocao das prteses dentrias que devolveram ao paciente a capacidade mastigatria

at a perdida. O paciente sentiu a melhoria de sade tanto ao nvel oral como ao nvel

geral.

Outros casos clnicos sobre doentes geritricos com outras temticas podem ser

ralizados.


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62

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