instituto politécnico de santarém 2º curso de mestrado em...

Instituto Politécnico de Santarém

Escola Superior de Saúde de Santarém

2º Curso de Mestrado em Enfermagem de Reabilitação

Unidade Curricular Trabalho de Projeto

A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO DE REABILITAÇÃO NA PROMOÇÃO

DO AUTOCUIDADO: GESTÃO DO REGIME TERAPÊUTICO, NO

PLANEAMENTO DA ALTA DO IDOSO COM DPOC

Relatório de Trabalho de Projeto para obtenção de grau de Mestre em

Enfermagem de Reabilitação

Autora: Maria Goréti Gomes Rainho Mendes: Nº 100430002

Orientadora: Professora Doutora Maria João Esparteiro

Coorientador: Professor Mestre José Lourenço

Santarém

Julho, 2013

INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO DE REABILITAÇÃO NA PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO: GESTAO DO

REGIME TERAPEUTICO, NO PLANEAMENTO DA ALTA DO IDOSO COM DPOC

AGRADECIMENTOS

A concretização deste trabalho de projeto resulta de um esforço pessoal, e

tornou-se possível pelo apoio e incentivos de múltiplos intervenientes, aos quais

manifesto o meu mais intenso apreço.

À Professora Doutora Maria João Esparteiro, pela orientação e acompanhamento

ao longo deste projeto, demonstrando o seu profissionalismo e dedicação em momentos

difíceis.

Ao professor José Lourenço pela disponibilidade e ajuda demonstrada.

A todos os participantes deste trabalho de projeto pela sua colaboração e

disponibilidade, por partilharem as suas vivências e permitirem que este fosse possível.

Ao Conselho de Administração do CHO.

Ao Diretor de serviço Dr. António Domingos e à Enfermeira Chefe Isabel Filipe

pelo apoio, colaboração e facilidades concedidas.

Ao meu marido Sérgio, pelas palavras de coragem e incentivo, nos momentos

mais difíceis de todo este percurso, pela paciência e apoio demonstrado.

Aos meus filhos Valéria e Luís pelo seu amor, carinho, compreensão e apoio

incondicional.

Aos colegas e amigos pela colaboração e pela partilha de experiências.

A TODOS O MEU MUITO OBRIGADA!



PENSAMENTO

“Sou definitivamente contra o definido,

porque o definido é o bastante e

o bastante não basta”

Fernando Pessoa



RESUMO

Este relatório de trabalho de projeto visa a análise e reflexão sobre a intervenção do

enfermeiro de reabilitação, no âmbito do projeto “promoção do autocuidado: gestão

do regime terapêutico, no planeamento da alta do idoso com DPOC”, implementado

na Pneumologia-C/ CHO-Torres Vedras.

Realizou-se a revisão sistemática da literatura, utilizando-se a metodologia PI[C]O. O

objetivo foi analisar a evidência científica sobre as intervenções de enfermagem de

reabilitação, na promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no sentido de

as integrar na prática clinica. Formulou-se a pergunta: Quais as intervenções de

enfermagem de reabilitação, que promovem o autocuidado: gestão do regime

terapêutico, no idoso com DPOC?, e selecionaram-se três artigos de investigação.

Concluiu-se que as intervenções de enfermagem de reabilitação (no hospital e

domicilio), baseadas no treino da respiração diafragmática, da técnica de conservação

de energia e gestão de esforço, melhoraram a adesão, a autonomia nas AVD e a

qualidade de vida.

Palavras-chave: Enfermagem, Reabilitação, Idoso com DPOC, Autogestão do regime

terapêutico



ABSTRACT

The aim of this report project is to analyze and reflect on the intervention of the

rehabilitation nurse, under the project "Promotion of self-care: management of

therapeutic regimen, in planning the discharge of the elderly with COPD",

implemented in Pulmonology-C/ CHO - Torres Vedras.

We conducted a systematic literature review using the methodology PI[C]O. The

objective was to review the scientific evidence on the rehabilitation nursing

interventions, promotion of self-care: management regimen in order to integrate

them into clinical practice. The question formulated: What are the rehabilitation

nursing interventions that promote self-care: management of therapeutic regimen in

elderly patients with COPD?, and we selected three research articles.

It was concluded that the rehabilitation nursing interventions (household and hospital),

based on the practice diaphragmatic breathing, technique in energy conservation and

management efforts, improved adherence, autonomy in activities of daily living and

quality of life.

Keywords: Nursing, Rehabilitation, Elderly COPD, Self-management of therapeutic

regimen



ÍNDICE

p.

INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 14

1- CONTEXTUALIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA: O IDOSO EM

SITUAÇÃO DE DPOC ........................................................................................... 18

1.1- A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO DE REABILITAÇÃO NA

PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO: GESTÃO DO REGIME

TERAPÊUTICO ................................................................................................. 21

2- DESENVOLVIMENTO E AVALIAÇÃO DO PROJETO

“PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO: GESTÃO DO REGIME

TERAPÊUTICO NO IDOSO COM DPOC” ........................................................ 30

2.1- APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DA IMPLEMENTAÇÃO

DO PROJETO .................................................................................................... 38

2.2 - DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS .............................................. 42

3- REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA ................................................... 46

3.1 – PROTOCOLO DE PESQUISA ......................................................................... 46

3.2- ANÁLISE CRÍTICA DOS ARTIGOS SELECIONADOS .................................. 49

4- CONCLUSÕES E ANÁLISE REFLEXIVA RELATIVA ÀS

IMPLICAÇÕES DO PROJETO ............................................................................ 53

5- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 58

ANEXOS

ANEXO I: Projeto: “Promoção do autocuidado: gestão do regime

terapêutico, no planeamento da alta do idoso com DPOC” .................... 66

ANEXO II: Pedido de autorização para a concretização do projeto, no

serviço de Pneumologia C ....................................................................... 67

ANEXO III: Consentimento informado, livre e esclarecido para participação

do doente ................................................................................................. 68

ANEXO IV: Norma de planeamento da alta do idoso com DPOC ................................. 69

ANEXO V: Instrumento de colheita de dados para identificação das

necessidades do idoso com DPOC .......................................................... 70



ANEXO VI: Programa de educação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico… ........................................................................................... 71

ANEXO VII: Folheto sobre o autocuidado: gestão do regime terapêutico no

idoso com DPOC ..................................................................................... 72

ANEXO VIII: Tabelas com resultados da pesquisa de artigos no cruzamento

de descritores ......................................................................................... 73

ANEXO IX : Tabelas de análise dos artigos selecionados.............................................. 74



ÍNDICE DE QUADROS

p.

Quadro nº 1- Alguns dados de caraterização do serviço de Pneumologia C, no

ano 2012……………………………………………………………

33

Quadro nº 2 - Constituição da equipa de saúde do serviço de Pneumologia C ….. 33

Quadro nº 3-

Quadro nº4 -

Caraterização dos idosos segundo a idade ………………………..

Caraterização dos idosos segundo o género …………...…………..

38

38

Quadro nº 5 - Caraterização psicológica dos idosos ……………………………... 39

Quadro nº 6 - Caraterização social dos idosos …………………………………… 39

Quadro nº 7 - Caraterização da situação clinica dos idosos ……………………... 40

Quadro nº 8 - Adesão ao regime terapêutico medicamentoso antes e após a

intervenção de enfermagem………………………………………..

40

Quadro nº 9 - Gestão do regime terapêutico não-medicamentoso antes e após a

intervenção de enfermagem ……………………………………….

41

Quadro nº 10 - Avaliação da autonomia física e autonomia instrumental ………… 41

Quadro nº 11 - Avaliação da qualidade de vida ………………………………….... 42

Quadro nº 12 - Critérios para a formulação da questão de investigação ………….. 47

Quadro nº 13 - Critérios de inclusão/ exclusão dos artigos da RSL ………..……... 48



ÍNDICE DE TABELAS

p.

Tabela nº 1 – Nº de artigos nas plataformas de pesquisa, em full text, publicados

de janeiro de 2008 a dezembro de 2012, resultante dos

descritores: Nurs*, Rehabilitation, COPD, Self-Management,

Therapeutics ……………………………………………………… 73

Tabela nº 2 – Nº de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa, em full

text, publicados de janeiro de 2008 a dezembro de 2012,

resultante do cruzamento entre os descritores: Nurs*+

Rehabilitation; Nurs*+ COPD; Nurs*+Self-Management;

Nurs*+Therapeutics ……………………………………………… 73



resultante do cruzamento entre os descritores: Rehabilitation +

COPD; Rehabilitation+Self-Management; Rehabilitation+

Therapeutics ……………………………………………………… 73



resultante do cruzamento entre os descritores COPD+ Self-

Management; COPD+Therapeutics ……………………………… 73



resultante do cruzamento entre os descritores Self-Management+

Therapeutics………………………………………………………. 73

Tabela nº 6 – Nº de artigos pesquisados nas plataformas, em full text,

publicados entre janeiro de 2008 a dezembro de 2012 resultantes

do cruzamento entre os descritores ................................................. 73

Tabela nº 7 – Análise do artigo sobre a revisão sistemática da literatura da

reabilitação respiratória no idoso com DPOC ……………………... 74



Tabela nº 8 – Análise do artigo sobre o estudo do regime terapêutico em doentes

com DPOC: entre as expectativas e a realidade e a perspetiva dos

doentes……………………………………………………………… 74

Tabela nº 9 – Análise do artigo sobre o estudo piloto de um programa de

reabilitação pulmonar em idosos com DPOC ……………………... 74



SIGLAS

AIVD - Atividades Instrumentais da Vida Diária

AVD - Atividades de Vida Diária

ACS – Alto Comissariado da Saúde

COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHO – Centro Hospitalar do Oeste

CPLEER – Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de

Reabilitação

DALYS – Disability Adjusted Life Years

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

GRT – Gestão do Regime Terapêutico

ICN – International Council of Nurses

INE – Instituto Nacional de Estatística

IRG – Insuficiência Respiratória Global

MS – Ministério da Saúde

OE – Ordem dos Enfermeiros

OLD – Oxigenoterapia de Longa Duração

OMS - Organização Mundial de Saúde

ONDR – Organização Nacional das Doenças Respiratórias

PI[C]O – Participantes; Intervenções; [Comparações]; Outcomes

PBE – Prática Baseada na Evidência

RD – Respiração Diafragmática

RT – Regime Terapêutico

RSL – Revisão Sistemática da Literatura

PR – Plano de Reabilitação

s – Desvio Padrão

VNI – Ventilação Não-Invasiva

Xmáx.- máximo

Xmin - minimo



WHO - World Health Organization



ABREVIATURAS

ed.- edição

et al - e outros

nº - número

p. – página

Prof. – Professor

Vol. - Volume



Relatório de Trabalho de Projeto 14

INTRODUÇÃO

No âmbito do II Curso de Mestrado de Enfermagem de Reabilitação, Unidade

Curricular Trabalho de Projeto e com a intenção de obter o grau de mestre, de acordo

com Regulamento dos Segundos Ciclos de Estudos do IPS (Regulamento nº 618/2010

com as alterações de 23 de fevereiro de 2011 e de 12 julho de 2013), foi elaborado o

presente relatório sobre os resultados/ avaliação do Trabalho de Projeto:

“Promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da alta

do idoso com DPOC”, desenvolvido no serviço de Pneumologia C, do Centro

Hospitalar do Oeste - Unidade de Torres Vedras, entre Fevereiro 2012 e Janeiro de

2013.

Assim, utilizou-se a metodologia de trabalho de projeto para investigar e

melhorar os cuidados de enfermagem de reabilitação na promoção do autocuidado:

gestão do regime terapêutico, no âmbito do planeamento da alta do idoso1 com DPOC,

no serviço de Pneumologia C.

A Enfermagem2 requer a produção e renovação contínua do conhecimento,

assegurada pela investigação (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2006). De acordo com a

OE (2006) são sobretudo a investigação clinica e a investigação-ação que melhor

contribuem para a incorporação dos resultados da investigação na prática clinica dos

enfermeiros.

Neste sentido, MANY et al (2006) salientam que o trabalho de projeto se

aproxima da investigação-ação por ser uma metodologia que se baseia num conjunto de

técnicas e procedimentos para estudar um aspeto da realidade, centrando-se na

investigação, análise e também na intervenção para a resolução do problema.

A escolha da temática decorreu da nossa perceção, na prática diária, de

reinternamentos frequentes nos idosos com DPOC, da ausência de um plano de

1 Neste documento, de acordo com a OMS, o idoso é toda a pessoa com 65 ou mais anos que

atingiu a idade da reforma preconizada para Portugal. São ainda consideradas muito idosas, as pessoas com 85 ou mais anos (WHO, 2004).

2 Enfermagem “é a profissão que, na área da saúde, tem como objetivo prestar cuidados de enfermagem ao ser humano, são ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos grupos sociais em que ele está integrado, de forma que mantenham, melhorem e recuperem a saúde, ajudando-os a atingir a sua máxima capacidade funcional tão rapidamente quanto possível” (OE, 2002. p. 3).




educação para a promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, de forma

estruturada e do nosso interesse em melhorar as práticas de enfermagem de forma a

melhorar o autocontrolo da doença no domicílio e a qualidade de vida do idoso com

DPOC.

Esta problemática foi validada, inicialmente, pela equipa de enfermagem de

acordo com um questionário realizado a todos os enfermeiros do serviço (anexo I).

Para nós, a pertinência do assunto prende-se ainda com o facto da DPOC ser

uma das principais causas de morbilidade crónica e mortalidade no idoso (DGS, 2009).

Ser responsável por um consumo elevado de fármacos, de oxigenoterapia, de

ventiloterapia domiciliária de longa duração e de recursos de saúde associados à elevada

frequência de idas ao serviço de urgência e de internamentos hospitalares evitáveis,

normalmente prolongados (DGS, 2010).

O impacte da DPOC na sociedade tem sido crescente devido ao aumento da sua

prevalência, relacionado com a maior sobrevivência dos doentes, o aumento da

população idosa e devido à incapacidade que provoca (MS, ACS, 2010; DGS, 2011).

Estima-se que a doença atinja 210 milhões de pessoas a nível mundial,

assumindo o 5º lugar das patologias incapacitantes e representado a 4ª causa de morte

nos países mais desenvolvidos (ONDR, 2011). Em Portugal, a sua prevalência é

de14,2%, sendo mais frequente no homem do que na mulher (ONDR, 2011).

Representa 28,1% das mortes por causa respiratória (INE, 2009) e é responsável por

61% do total de DALYS3 gerados por incapacidade, muito acima do AVC (27%) e do

enfarte agudo do miocárdio (9%); (ONDR, 2011).

Os internamentos por DPOC têm vindo a aumentar e quase duplicaram desde

1994, representando a segunda causa de internamentos evitáveis (29,4%) (INE, 2009;

DGS, 2013). Considerando apenas os preços dos internamentos, os custos ultrapassam

os 20 milhões de euros (ONDR, 2007; DGS, 2013).

Assim, a DGS (2011) salienta a importância da prevenção e controlo da doença,

através do diagnóstico precoce e do “cuidado integral4” baseado em ações de vigilância

e de educação de acordo com a evidência científica, que promova o conhecimento da

doença, estilos de vida saudáveis e a diminuição da exposição a fatores de risco.

3 Os DALYS calculam os anos de vida perdidos por causa de uma determinada doença, quer por causa de uma mortalidade prematura, que por causa de uma incapacidade (ONDR, 2011). 4 O Cuidado Integral prevê a prestação de cuidados de saúde no continuum da doença de acordo com as necessidades do doente, através de intervenções de saúde e de comunicação coordenadas, para e com o doente, e com o envolvimento dos vários níveis de cuidados (USA et al, 2005)




Recomenda, também, a necessidade de implementar programas de reabilitação

respiratória individualizados baseados na reeducação funcional respiratória e na

educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico para promover a melhoria

do autocontrolo da doença, da funcionalidade5 e da qualidade de vida do doente com

DPOC (DGS, 2009).

De acordo com a OE (2010), o enfermeiro de reabilitação possui conhecimentos

elevados e experiência acrescida que lhe permite desenvolver ações de promoção da

saúde, prevenção de complicações, tratamento e reabilitação para ajudar os doentes

crónicos a “maximizarem o seu potencial funcional e a sua independência”.

No âmbito da reabilitação respiratória do idoso com DPOC, o enfermeiro de

reabilitação instrui e treina técnicas específicas de reabilitação, intervém na educação do

doente e pessoas significativas, no planeamento da alta, na continuidade dos cuidados,

proporcionando-lhe a melhoria das funções, nomeadamente a nível cardiorrespiratório;

a manutenção ou recuperação da independência nas atividades de vida; a minimização

do impacte das incapacidades instaladas; a capacitação no autocontrolo da doença; a

reintegração na família e na comunidade; o direito à dignidade e a melhoria da

qualidade de vida (OE, 2010).

Assim, na elaboração deste relatório foram definidos os seguintes objetivos:

Avaliar as atividades desenvolvidas no âmbito do trabalho de projeto “Promoção

do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da alta do idoso

com DPOC”;

Analisar as intervenções de enfermagem de reabilitação promotoras do

autocuidado: gestão do regime terapêutico, no idoso com DPOC, de acordo a

evidência científica e através da revisão sistemática da literatura;

Analisar a importância da utilização da metodologia de projeto no processo

formativo;

Propor intervenções de enfermagem de reabilitação com vista à melhoria dos

cuidados, no âmbito do autocuidado: gestão do regime terapêutico, destacando

as melhores evidencias cientificas.

5 De acordo com a OMS (2003), a funcionalidade refere-se ao termo genérico para as funções do corpo, estruturas do corpo, atividades e participação, indicando os aspetos positivos da interação entre um indivíduo, com uma condição de saúde, e os seus fatores contextuais, quer ambientais, quer pessoais.




Dada a necessidade de conhecer a evidência científica sobre o autocuidado:

gestão do regime terapêutico, no idoso com DPOC, realizou-se a revisão sistemática da

literatura utilizando-se a metodologia PICO (Population, Intervention, Comparation e

Outcomes) e a seguinte pergunta PICO: Quais as intervenções de enfermagem de

reabilitação (I), que promovem o autocuidado: gestão do regime terapêutico (O),

no idoso com DPOC (P)?

Perante os focos de atenção no domínio do autocuidado, foi adotado como

referencial teórico a teoria do Autocuidado de Orem, pois de acordo com OREM

(1995), o enfermeiro promove a educação para o autocuidado quando as capacidades de

autocuidado desenvolvidas não são operáveis ou adequadas ao conhecimento existente.

Este relatório de trabalho de projeto está dividido em três partes: na primeira

parte apresenta-se a contextualização teórica sobre a temática; na segunda, a análise e

avaliação do projeto desenvolvido; e na terceira apresenta-se a revisão sistemática da

literatura, o protocolo de pesquisa, a análise de três (3) artigos (de acordo com as

orientações da escola) e as suas conclusões.




1- CONTEXTUALIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA: O IDOSO EM

SITUAÇÃO DE DPOC

As alterações demográficas em Portugal apresentam importantes repercussões

sociais, económicas e também na saúde. Os avanços científicos e tecnológicos, bem

como a melhoria nas condições sanitárias levou ao aumento da esperança de vida, com

o consequente aumento da população idosa e das doenças crónicas, nomeadamente a

DPOC (MS, ACS, 2008; DGS, 2013).

O envelhecimento da população resulta da transição demográfica das

sociedades, definida como a passagem dum modelo demográfico de fecundidade e

mortalidade elevados para um modelo de níveis baixos dos mesmos e, simultaneamente,

um aumento generalizado da esperança média de vida das populações. Neste processo,

observa-se um estreitamento relativo da base da pirâmide de idades (menor peso de

efetivos populacionais jovens) e um alargamento do topo (aumento relativo de efetivos

populacionais idosos) (MS, 2010).

De acordo com os Censos 2011, a população residente em Portugal era de 10

561 614, em que 19,1% tinham 65 e mais anos de idade (INE, 2011), prevendo-se que

aumente para 32,3% em 2060 (INE, 2009). Como já referido anteriormente, quer a nível

internacional quer a nível nacional, a DPOC tem vindo a aumentar, sendo a doença

respiratória crónica mais frequente nos idosos (ONDR, 2011)

A DPOC é definida por uma doença crónica progressiva caraterizada por uma

limitação progressiva do débito aéreo, não totalmente reversível, que evolui por

exacerbações e está associada a uma resposta inflamatória anómala dos pulmões à

inalação de partículas ou gases nocivos, com repercussões sistémicas importantes

(GOLD, 2011). As alterações conduzem à hiperinsuflação pulmonar, levando a pessoa a

respirar próximo da capacidade pulmonar total. Está associada a efeitos sistémicos,

como a inflamação sistémica (presença de stress oxidativo sistémico, concentrações

anormais de citocinas circulantes e ativação das células inflamatórias) e a disfunção

muscular esquelética, com perda progressiva de massa muscular e a presença de várias

anomalias bioenergéticas (NAZIR et al, 2009). Estas alterações provocam dispneia,




intolerância ao esforço, perda de autonomia e declínio da condição de saúde (NAZIR et

al, 2009; DGS, 2010; GOLD, 2011).

O tabagismo é o principal fator de risco da DPOC, porém, a poluição do ar

resultante da queima de lenha e biomassas, a deficiência hereditária da Alfa-1-anti

tripsina, infeções respiratórias repetidas e a exposição a substâncias irritantes de

natureza ambiental (fumos, poeiras e produtos químicos) também têm sido identificados

como outros fatores de risco (NAZIR, 2009; GOLD, 2011; ONDR, 2011).

Os sintomas da DPOC aparecem lenta e progressivamente, sendo comum a

pessoa dar atenção à doença somente quando se encontra em estádio avançado, já que

os sinais podem no início não serem valorizados (ONDR, 2011). A dispneia é o sintoma

mais comum da DPOC, facilmente identificada pela pessoa como cansaço que,

inicialmente, surge com os grandes esforços físicos ou perante infeções respiratórias,

piorando progressivamente ao longo do tempo. Outro sintoma muito frequente é a tosse.

A tosse é crónica (meses a anos), podendo ser diária ou intermitente, geralmente

produtiva, cuja expetoração é mais intensa pela manhã e pior durante as infeções

respiratórias. Outro sintoma é a pieira que, normalmente, acompanha a dispneia.

(NAZIR, 2009; GOLD, 2011).

A DPOC associada ao envelhecimento aumenta a incapacidade, a perda da

autonomia e da qualidade de vida (DGS, 2010; GOLD, 2011; ONDR, 2011). No idoso,

os mecanismos envolvidos na destruição pulmonar podem estar aumentados: as

alterações celulares provocadas pelo envelhecimento e as provocadas pelo fumo do

tabaco e/ou outros pneumopoluentes interrelacionam-se, perturbando a reparação e a

manutenção orgânica de forma mais acentuada, (RODRIGUES, 2009).

O diagnóstico é realizado através do exame objetivo e da espirometria. A

espirometria permite avaliar a limitação do fluxo respiratório e classificar o estádio da

doença (NAZIR et al, 2009; GOLD, 2011).

O tratamento contempla a abordagem medicamentosa e não medicamentosa.

No regime terapêutico medicamentoso, os medicamentos mais utilizados são os

broncodilatadores, que podem ser de curta ou longa duração, combinações de um ou

mais broncodilatadores, anti-inflamatórios, mucolíticos, antibióticos, vacinas (para

prevenção das infeções respiratórias) (NAZIR, 2009; GOLD, 2011). Também é

frequente a oxigenoterapia, num período de pelo menos 18H/ diárias, para doentes com

hipoxemia e a ventiloterapia não-invasiva para doentes com IRG e hipercapnias




elevadas (NAZIR, 2009; GOLD, 2011). O regime terapêutico não-medicamentoso

baseia-se no treino das técnicas de reeducação funcional respiratória, de gestão de

esforço, de conservação de energia; contempla ainda a evicção tabágica e as medidas de

higiene e dietéticas (NAZIR et al, 2009; DGS, 2010; GOLD, 2011).

Referimos também o tratamento cirúrgico, em que é realizado o transplante de

pulmão, sendo a sobrevida de 50% aos 5 anos (GOLD, 2011).

A DPOC é uma doença prevenivel e tratável, sendo recomendadas estratégias

fáceis de implementação como sejam a realização de consultas que promovam a

redução/ evicção dos fatores de risco, a divulgação de normas de boas práticas e a

implementação de programas de reabilitação respiratória que minimizem as

exacerbações e a evolução da doença (DGS, 2010).

A reabilitação respiratória é definida como a intervenção global e

multidisciplinar, baseada na evidência, dirigida a doentes sintomáticos e,

frequentemente, com redução das AVD6, para reduzir os sintomas, otimizar a

funcionalidade, aumentar a participação social e reduzir custos de saúde, através da

estabilização ou regressão das manifestações sistémicas da doença (DGS, 2009).

No âmbito da reabilitação respiratória, a educação para o autocuidado: gestão do

regime terapêutico é uma estratégia, que visa o autocontrolo da doença no domicílio,

permitindo reduzir o recurso á urgência hospitalar por agudizações ou complicações;

diminuir a morbilidade e mortalidade, racionalizar a prescrição e o consumo de meios

terapêuticos (DGS 2010).

Os enfermeiros de reabilitação reúnem um conjunto de competências específicas

que lhes permitem prestar cuidados de reabilitação aos idosos com DPOC, e promover o

autocuidado: gestão do regime terapêutico (OE, 2010) e que abordamos seguidamente.

6 No contexto da reabilitação, as atividades de vida diária (AVD), refere-se ao conjunto de atividades que as pessoas desempenham no seu dia-a-dia. Estas dividem-se em dois grupos: (1) cuidado pessoal ou em atividades básicas de vida diária (ABVD), que se referem às funções do corpo, estruturas envolvidas e atividades para a sua execução e incluem a higiene pessoal; alimentação (usar os talheres, partir os alimentos, dirigir comida à boca); vestuário (escolher a roupa do armário e vestir-se), controlo da eliminação vesical e intestinal e uso de sanitário; locomoção e transferências (sair da cama para a cadeira e vice-versa, da cadeira para outra superfície) (2) atividades domésticas ou comunitárias ou atividades de vida instrumental diária (AIVD), referem-se as capacidades para gerir o ambiente em que vive e inclui a preparação de refeições, realizar as tarefas domesticas, lavar roupa, gerir o dinheiro, usar o telefone, gerir a terapêutica, fazer compras e usar os meios de transporte (FRICKE, 2010; CARDOSO, 2011).




1.1- A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO DE REABILITAÇÃO NA

PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO: GESTÃO DO REGIME TERAPÊUTICO

As alterações respiratórias relacionadas com a progressão da DPOC, no idoso,

acarretam graves limitações na capacidade funcional, com substancial perda de

qualidade de vida (ONDR, 2011). A qualidade de vida inclui “a perceção do indivíduo

da sua posição na vida, no contexto, na sociedade”, e é influenciada pela “cultura e

sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas,

padrões e preocupações” (OMS, 2005). É um valor atribuído à vida e que se altera com

a deficiência, o estado funcional, a perceção de saúde e as oportunidades sociais devidas

a uma doença (LOPEZ, 1996; AMORIM, 2009).

As limitações da funcionalidade no idoso com DPOC podem originar

incapacidade e obrigar a alterações permanentes, determinando consequências ao nível

da pessoa, com aumento da dependência nas AVD, (essencialmente na higiene pessoal,

no vestir/despir, na locomoção, fazer compras, preparar refeições, realizar as tarefas

domésticas, usar transportes e conduzir); do desempenho em família e em sociedade

(com diminuição das saídas de casa para passear, ir de férias, visitar familiares e

amigos, e manter atividades ocupacionais e de lazer), que comprometem o seu bem-

estar7, no quotidiano (HOEMAN, 2011; ONDR, 2011). Referem-se também as

consequências a nível económico relacionadas com os gastos com a sua doença

tendencialmente crescentes, nomeadamente com o regime terapêutico, com a realização

de exames auxiliares de diagnóstico, com os custos das deslocações frequentes ao

hospital e no acesso a outros recursos (HOEMAN, 2011; DGS, 2009).

A DGS (2009) apela à congregação de esforços dos serviços prestadores de

cuidados a nível primário, secundário e terciário, no sentido de se evitar ou controlar a

doença.

No âmbito do programa de Prevenção e Controlo da DPOC e de acordo com as

orientações técnicas da reabilitação respiratória, a educação para o autocuidado: gestão

do regime terapêutico promove a adesão8 ao regime terapêutico; a modificação do

7 Bem-estar é entendido como “a experiência humana de saúde que resulta da capacidade que cada pessoa tem para ultrapassar equilíbrios perdidos e de se adaptar às circunstâncias da vida, por si só ou com ajuda” (BASTO, 2009, p 14) 8 “Ação auto-iniciada para promoção de bem-estar, recuperação e reabilitação (…). Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como prescritos (…)” (ICN, 2011, p. 38).




comportamento e do estilo de vida; o autocontrolo da doença no domicílio, otimiza

o recurso aos serviços de saúde, melhora a funcionalidade e a qualidade de vida

(MAGALHAES, 2009; DGS, 2010, GOLD, 2011).

A este propósito, a OMS (2000) refere que a educação é um direito básico e

salienta a estratégia de habilitar as comunidades e os indivíduos, capacitando-os

(empoderamento) para controlarem a sua saúde e o ambiente.

Nesta sequencia a educação para a saúde tem de se constituir como um processo

sistematizado, orientado para utilização de estratégias que permitam o melhor nível de

saúde do idoso com DPOC, respeitando os princípios do envelhecimento ativo (WHO,

2003).

A educação da pessoa com necessidades de saúde tem importância para que esta

se possa autocuidar OREM (1995) e constitui um aspeto importante na garantia de

autonomia9, segurança e participação em sociedade (CARLSON, 2006; OE, 2010).

O autocuidado é definido como as “atividades que a pessoa10 inicia e executa

para benefício próprio, com o intuito de preservar a vida, manter a saúde11 e o bem-

estar” OREM (1995) cit. por TOMEY (2004, p. 213) e é um foco da prática de cuidados

de enfermagem (ICN, 2011).

Assim, no processo de cuidados12 ao idoso com DPOC, o enfermeiro avalia a

natureza multidimensional dos compromissos respiratórios, os conhecimentos e a

capacidade para o autocuidado: gestão do regime terapêutico, desenvolvendo o plano de

cuidados de enfermagem (HOEMAN, 2011). Este é um processo ativo e cognitivo no

qual o doente assume a responsabilidade pelo seu processo de saúde-doença,

procurando manter a sua saúde ou controlar a sua situação de doença e conseguir o

bem-estar (OREM, 1995). Este deve ser desenvolvido em parceria com a pessoa e a

9 Segundo VEIGA (2011), o conceito de autonomia, na enfermagem é transversal em todas as construções teóricas, no entanto ela emerge como elemento central no modelo de Orem. Esta refere-se à autonomia como a aptidão da pessoa fazer as próprias escolhas no desempenho do seu autocuidado. 10 Para Orem e de acordo com a OE (2002, p. 6) a Pessoa “é um ser social, agente intencional de comportamentos baseados nos valores, nas crenças e nos desejos de natureza individual, o que torna cada pessoa num ser único, com dignidade própria, e direito a autodeterminar-se”(…) 11 Saúde, de acordo com OREM (1995), que apoia a definição de saúde da OMS, é o estado de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença; inclui os cuidados de promoção e manutenção de saúde (prevenção primária), o tratamento da doença ou da lesão (prevenção secundária) e a prevenção de complicações (prevenção terciária). 12 Processo de cuidados é para AMENDOEIRA (2000), “um processo de interação onde o centro de interesse é a pessoa e, onde o profissional possui os conhecimentos específicos que lhe permitem diagnosticar e planear o trabalho, que ele próprio executa e controla”.




família13, pelo seu suporte nas componentes físicas e emocional, nomeadamente nos

períodos após hospitalização (MARTINS, 2003; MENDES, 2009).

Perceber a natureza dos cuidados que presta e a teoria que os suporta conduz a

uma adequação conceptual dos cuidados. Nesta perspetiva, o modelo do autocuidado de

OREM, que regula a atuação do enfermeiro às necessidades da pessoa em autocuidado e

a sua previsão e manutenção numa base de continuidade para a manutenção da vida,

pode conduzir o enfermeiro no apoio e educação para o autocuidado: gestão do

regime terapêutico. (OREM 1995).

Segundo OREM (1995), no cuidado à pessoa incapaz ou limitada na satisfação

do seu autocuidado, o enfermeiro planeia e implementa um conjunto de intervenções

que visam cuidar da pessoa com diferentes graus de dependência e promover o seu

autocuidado.

OREM (1995), desenvolveu a teoria de enfermagem do autocuidado, a qual é

composta por três teorias inter-relacionadas: a teoria do autocuidado; a teoria do deficit

de autocuidado e a teoria dos sistemas de enfermagem.

A autora sugere, também, três classificações de sistemas de enfermagem de

forma a poder dar resposta aos requisitos de autocuidado: o sistema totalmente

compensatório, parcialmente compensatório e o sistema de apoio e educação. No

sistema totalmente compensatório, as pessoas apresentam limitações que as tornam

socialmente dependentes de outros para continuar a sua existência e o seu bem-estar. No

sistema de enfermagem parcialmente compensatório, o cuidado baseia-se nas ações de

manipulação ou deambulação. No sistema de apoio-educação, a pessoa para

desempenhar o seu autocuidado necessita de aprender a executar através de orientação.

O enfermeiro de reabilitação, no seio da equipa multidisciplinar, tem um

papel fundamental na reabilitação do idoso com DPOC. O seu nível de conhecimentos e

a sua experiência acrescida permite-lhe tomar decisões relativas à promoção da saúde,

prevenção de complicações secundárias, tratamento e reabilitação, maximizando o

potencial do idoso com DPOC (OE, 2010).

De acordo com HOEMAN (2011) as intervenções no âmbito da enfermagem de

reabilitação pretendem: “definir objetivos para níveis máximos de independência

funcional e nas AVD; promover o autocuidado; prevenir complicações; reforçar

comportamentos de adaptação; assegurar a acessibilidade e a continuidade de cuidados

13 A família é entendida como os “membros ligados através da consanguinidade, afinidade emocional ou parentesco… pessoas que são importantes para o cliente …” (ICN, 2006)




e serviços; advogar a melhor qualidade de vida; (…) contribuir para reformas na

prestação de cuidados e na estrutura dos serviços de saúde” (HOEMAN, 2011, p3).

Considerando as competências específicas, o enfermeiro de reabilitação: Cuida

de pessoas com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida, em todos os

contextos da prática de cuidados; Capacita a pessoa com deficiência, limitação da

atividade e ou restrição da participação para a reinserção e exercício da cidadania;

Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa

(REGULAMENTO nº 125/ 2011).

Assim, no âmbito da prevenção, o enfermeiro de reabilitação promove o

diagnóstico e ações preventivas de enfermagem de reabilitação14, de forma a garantir a

manutenção das capacidades funcionais, prevenir complicações e evitar a incapacidade

(OE, 2010). Numa situação já existente ou previsível, o enfermeiro de reabilitação tem

como objetivo que a pessoa com deficiência15 ou incapacidade16 consiga manter o

melhor nível de funcionalidade e autonomia, evitando situações de desvantagem17

(HESBEEN, 2003). Na sua intervenção, o enfermeiro de reabilitação utiliza práticas

específicas de reabilitação e intervém na educação do doente e pessoas significativas, no

planeamento da alta, na continuidade dos cuidados e na sua reintegração na família e na

comunidade, facultando-lhes assim, o direito à dignidade e à qualidade de vida (OE,

2010).

A adesão e manutenção do autocuidado: gestão do regime terapêutico no idoso

com DPOC, reduz a dispneia, melhora a capacidade física e a qualidade de vida

(EFRAIMSSON et al, 2008; NAZIR, 2009; EFFING et al, 2009), pelo que tem um

efeito positivo não só na doença em si, como nas suas repercussões sistémicas: diminui

a progressão de outras doenças associadas como é exemplo a doença cardiovascular;

melhora a tolerância ao esforço; previne as alterações psicológicas que aparecem ou se

agravam com a longa duração da doença (depressão e/ou ansiedade); é facilitadora do

convívio com os amigos e outras pessoas, tornando possível viver de novo, em

14 A enfermagem de reabilitação “é um processo criativo que começa com cuidados preventivos imediatos, no estádio inicial da doença (…), continua na fase de recuperação e envolve a adaptação da pessoa como um todo ao novo estilo de vida” (HOEMAN, 2011) 15 Deficiência: qualquer perda ou alteração de uma estrutura ou de uma função fisiológica, psicológica ou anatómica. Ex: dispneia, tosse, expetoração, depressão, ansiedade (HESBEEN, 2003). 16 Incapacidade: restrição ou falta de capacidade para uma atividade, dentro dos moldes e limites considerados normais. Ex: intolerância ao esforço, incapacidade de deambulação (HESBEEN, 2003). 17 Desvantagem: representa a expressão social de uma deficiência ou de uma incapacidade (influenciada pelos carateres culturais, sociais, económicos e ambientais). Ex: desvantagem na independência física, na capacidade de ocupação, na integração social, na independência económica (HESBEEN, 2003).




sociedade e ao mesmo tempo conviver com a doença (COSME et al, 2006;

MAGALHAES, 2009; PANDILHA; 2010).

A adesão ou concordância é influenciada por fatores internos, como as crenças,

as experiências positivas e a forma como as mobiliza e fatores externos, como o suporte

dado pela família na manutenção da adesão (SILVA, 2010). OSTERBERG et al (2005),

referem também a influência da educação do doente; da comunicação estabelecida entre

profissionais de saúde e doente; da posologia e tipo de fármaco; e da acessibilidade aos

serviços de saúde.

A adesão pode ser avaliada de acordo com o grau de conformidade entre as

recomendações dos profissionais de saúde, o comportamento da pessoa relativamente ao

regime terapêutico proposto, os conhecimentos que a pessoa tem, quer em termos do

seu problema de saúde, quer relacionado com o regime terapêutico, a permanência em

programas de tratamento, o seguimento das consultas previamente estabelecidas, a

aquisição dos medicamentos prescritos e a toma dos mesmos de forma adequada, o

seguimento de regimes alimentares ou a prática de exercício físico, ou ainda, o

abandono de comportamentos de risco e mudanças de hábitos de vida que coincidam

com o regime terapêutico prescrito (DELGADO et al, 2001; SILVA, 2010; GASPAR,

2011).

O idoso com DPOC está sujeito a um regime terapêutico complexo com recurso

a múltiplas estratégias farmacológicas e não farmacológicas em simultâneo. Realça-se a

polimedicação, com recurso a vários fármacos, diferentes horários, necessidade de

adequação das dosagens em função dos valores resultantes da auto vigilância, a

utilização de diferentes vias de administração (via oral, inalatória), em simultâneo com,

a utilização de estratégias não farmacológicas, como a adequação de hábitos

alimentares, realização de exercício e o autocontrolo de sintomas. (PANDILHA, 2010).

A promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico no idoso com

DPOC, baseia-se nas ações de incentivo da evicção tabágica; na educação sobre a

doença (fisiopatologia das doenças respiratórias e patologias associadas; causas de

dificuldade respiratória, sinais e sintomas); a nutrição adequada; a gestão da

inaloterapia, oxigenoterapia e ventiloterapia; a intervenção nas agudizações, saídas

de casa e viagens; e a gestão do regime terapêutico não-medicamentoso

(MAGALHÃES, 2009; DGS, 2009).




Das intervenções recomendadas para a promoção do autocuidado: gestão do

regime terapêutico não-medicamentoso (DGS, 2010; GOLD, 2011), salientam-se as

seguintes:

O treino de técnicas de relaxamento para controlo de pânico e ansiedade,

situações que influenciam a ocorrência de sintomas como a dispneia. As técnicas de

descanso e relaxamento, também, têm como objetivo reduzir a tensão física e psíquica,

permitindo um melhor desempenho na realização dos exercícios de reeducação

funcional diafragmática. O doente deve ser posicionado em decúbito dorsal e membros

inferiores ligeiramente fletidos, para favorecer o relaxamento dos músculos abdominais.

Em doentes dispneicos, deve-se elevar a cabeceira da cama (HEITOR et al, 1988;

LYNES, 2007). Em caso de crise de dispneia, devem ser treinadas as posições de

descanso, como a “posição de cocheiro”, em que o diafragma adquire uma curvatura

mais fisiológica e todos os músculos acessórios da respiração, pescoço, cintura

escapular, e membros superiores ficam em posição de relaxamento. A esta posição o

doente deve associar a técnica de dissociação dos tempos respiratórios18 (LYNES, 2007)

O treino de reconhecimento de dispneia19. A dispneia é o sintoma frequente na

DPOC (DGS, 2010) e interfere com a capacidade de respirar, falar, dormir, de

autocuidado, de andar em casa, subir escadas, andar na rua, ter relações sexuais, de

realizar atividades domesticas e de socialização (LYNES, 2007; ALMEIDA et al,

2009). Instruir o idoso a reconhecer a dispneia e a ter o seu autocontrolo no desempenho

das atividades no dia-a-dia, permite-lhe maior tolerância à atividade física (LYNES,

2007; ALMEIDA et al, 2009). Na avaliação da dispneia o doente reconhece e

discrimina os diferentes estímulos, atribuindo-lhes um valor de acordo com uma escala,

nomeadamente, a Escala de BORG20. A realização de atividade física intercalada com

períodos de descanso considera a perceção da dispneia (FISHMAN et al, 2008;

ALMEIDA et al, 2009).

O treino da respiração diafragmática e expiração com os lábios semicerrados

ajuda a diminuir a hiperinsuflação dinâmica, favorece as trocas gasosas, promove o

aumento da força e resistência dos músculos respiratórios e otimiza o padrão

18 Na técnica de dissociação dos tempos respiratórios a pessoa inspira pelo nariz (“cheira uma flor”) e expira pela boca lentamente (“sopra a vela”) (HEITOR et al, 1988; ALMEIDA et al, 2009). 19 Dispneia pode definir-se como perceção de respiração difícil por parte da pessoa doente, a sensação subjetiva de desconforto, dificuldade em respirar (O'DONNELL, 2007). 20 Escala de Borg Modificada: avalia a dispneia de 0-10, sendo 0 nenhuma falta de ar e 10 a máxima falta de ar, de acordo com a perceção do doente (BORG, 1982).




respiratório tóraco-abdominal. O controlo destas técnicas facilita a gestão da dispneia

durante as exacerbações ou em períodos de ansiedade ou maior esforço e melhora a

capacidade de exercício (FISHMAN et al, 2008; DGS, 2009). Para que a manobra seja

correta o tórax deverá permanecer imóvel, havendo apenas movimento a nível

abdominal. O doente é instruído e treinado a inspirar pelo nariz e a expirar lentamente

pela boca com os lábios semicerrados. Assim, mantem-se a pressão positiva das vias

aéreas, evitando o colapso dos bronquíolos terminais e a hiperinsuflação torácica

(HEITOR et al, 1988; FISHMAN et al, 2008). Devido à produção de muco é importante

instruir e treinar, também, a técnica de expiração forçada21 e a técnica de tosse dirigida22

para realizar a higiene brônquica diária (FISHMAN et al, 2008; PRESTO et al, 2009).

O treino de técnicas de conservação de energia e de controlo de dispneia, nas

quais o doente é instruído a realizar a atividade intercalada com períodos de descanso,

não aumentando a dispneia. No período de descanso deve ser executada a dissociação

dos tempos respiratórios e a expiração com os lábios semicerrados (DGS, 2009;

PRESTO et al, 2009). No desempenho do autocuidado o idoso deve ser aconselhado a

tomar banho sentado num banco; vestir/ despir, calçar e descalçar os sapatos sentado;

fazer a higiene pessoal sentado (escovar os dentes, lavar a cara, pentear-se e barbear-se);

usar sapatos sem cordão; dividir o tempo para a realização de tarefas do dia-a-dia e não

ter pressa aquando da sua realização; e subir escadas degrau a degrau (DGS, 2009).

Estas alterações nas tarefas diárias reduzem a sensação de dispneia e diminuem o

aparecimento de alterações metabólicas e respiratórias durante a realização das mesmas

(DGS, 2009; PRESTO et al, 2009). Aconselha-se a colocação de barras de apoio na casa

de banho para diminuir o gasto de energia e aumentar a segurança nas transferências ao

sentar/ levantar da banheira/ poliban – cadeira e vice-versa, cadeira- sanita (DGS, 2009;

PRESTO et al, 2009).

A planificação da realização das atividades e de períodos de descanso, a

disposição dos objetos mais frequentemente utilizados em locais de fácil acesso e a

eliminação de barreiras arquitetónicas são fundamentais para reduzir o gasto de energia

21 Na expiração forçada a pessoa inspira profundamente pelo nariz e de seguida faz a expiração rápida com a glote aberta, que se assemelha à técnica de “embaciar um vidro”, sempre com a coordenação dos músculos abdominais (PRESTO et al, 2009). 22 Na realização da tosse a pessoa inspira profundamente pelo nariz e faz a expiração forçada com a glote fechada (semelhante ao reflexo de tosse) e com contração da musculatura abdominal (PRESTO et al., 2009).




e a sensação de dispneia, permitindo que o idoso se mantenha ativo, facilitando a sua

reintegração no contexto familiar e na comunidade (ALBERT et al, 2008).

O treino de exercício físico, designado por treino de esforço, é aglutinador dos

outros componentes da reabilitação respiratória, e associa o treino de endurance e o

treino de força (DGS, 2009). Este melhora a função esquelética e morfológica dos

músculos afetados pela inatividade, diminuindo a dispneia com a atividade e

melhorando a capacidade para o exercício (FISHMAN et al, 2008; ALMEIDA, 2009).

O treino de endurance baseia-se no treino simples (exercícios de moderada

intensidade, por um período relativamente longo. Ex: marcha, bicicleta) e no treino

intervalado (exercícios com intensidade variável, com períodos curtos de elevada

intensidade e seguidos de períodos de baixa intensidade, aplicados de forma

sequencial), usado particularmente em doentes com capacidade física mais diminuída

(DGS, 2009). O treino de força consiste na realização de exercícios dos membros

superiores e inferiores, com utilização de resistências ou pesos/halteres (DGS, 2009).

Na realização do treino de esforço, é recomendado o uso de oxigénio em doentes

com hipoxemia em repouso ou induzida pelo exercício, por aumentar significativamente

a capacidade de exercício e reduzir os efeitos adversos. O doente é ensinado a expirar

com os lábios semicerrados durante a fase de esforço e inspirar durante a fase de

relaxamento (LYNES, 2007).

O treino dos músculos respiratórios está indicado quando a sua força está tão

diminuída que passa a ser um componente da limitação ao exercício (DGS, 2009).

O treino resistido dos membros inferiores melhora a locomoção, uma vez que

são os que mais sofrem com a inatividade. Os exercícios resistidos para os membros

superiores melhoram o desempenho em muitas tarefas e ajudam a reduzir a dispneia,

uma vez que alguns músculos envolvidos no movimento dos membros superiores

também atuam como músculos acessórios da respiração (LYNES, 2007; ALMEIDA,

2009).

A atividade física progressiva, aumenta a capacidade para o exercício e

interrompe o ciclo de descondicionamento físico. O descondicionamento físico está

relacionado com o estilo de vida sedentário que o doente com DPOC adota

frequentemente, devido à presença de dispneia e intolerância à atividade. A presença da

dispneia com a atividade física, leva o doente a reduzir a atividade. Da inatividade

surgem alterações na estrutura e função dos músculos periféricos, resultando menos




capacidade para o movimento, mais dispneia e fadiga ao exercício, levando a mais

sedentarismo e assim sucessivamente (LYNES, 2007; ALMEIDA et al, 2009).

Todos os doentes que apresentam dispneia, em pequenas caminhadas, em piso

sem inclinação, aparentam ter benefícios com a reabilitação respiratória, tais como, a

redução da dispneia, da fadiga, maior tolerância ao esforço, maior participação nas

AVD e melhoria a nível emocional (MAGALHÃES, 2009; GOLD, 2011).

O aumento da capacidade funcional para o exercício, aumenta a participação

social, reduz o número de hospitalizações, reduz o custo com o tratamento, através da

estabilização ou regressão das manifestações da doença e diminui a taxa de mortalidade

(ALMEIDA et al, 2009; DGS, 2010; OSTHOFF et al, 2010).

Assim, tendo em conta que a intervenção do enfermeiro de reabilitação,

apresenta-se no próximo capítulo os resultados do projeto elaborado e desenvolvido no

serviço de Pneumologia C, com a finalidade de melhorar os cuidados de enfermagem na

promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico.




2- DESENVOLVIMENTO E AVALIAÇÃO DO PROJETO “PROMOÇÃO DO

AUTOCUIDADO: GESTÃO DO REGIME TERAPÊUTICO, NO IDOSO

COM DPOC”

No âmbito da Unidade Curricular de Seminário Projeto, do Curso de Mestrado

de Enfermagem de Reabilitação, conforme referido anteriormente, foi elaborado e

desenvolvido o trabalho de projeto de intervenção de enfermagem de reabilitação:

“Promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da alta

do idoso com DPOC”, com a finalidade de melhorar os cuidados de enfermagem de

reabilitação (anexo I). Neste, foi utilizada a metodologia de trabalho projeto e de acordo

com LEITE et al (2003) foram percorridas as seguintes etapas: identificação/formulação

do problema, pesquisa/produção e apresentação/globalização/avaliação final.

Assim, partindo do pressuposto de que a capacitação para o autocuidado: gestão

do regime terapêutico, no idoso com DPOC, permite o autocontrolo da doença no

domicílio e melhora a sua qualidade de vida; e como enfermeira especialista a prestar

cuidados de enfermagem de reabilitação, no serviço de Pneumologia C, particularmente

na área da reabilitação respiratória, ter percecionado empiricamente os reinternamentos

frequentes no idoso com DPOC, quer por ter constatado a ausência de um plano que

permitisse a intervenção estruturada no planeamento da alta e na promoção do

autocuidado, nasceu a intenção de elaborar o projeto. Esta intenção levou à identificação

e validação da problemática com a equipa de enfermagem; e formulação da questão/

problema: quais são as intervenções de enfermagem de reabilitação que promovem o

autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da alta do idoso com

DPOC?

Ainda, no sentido do aprofundamento dos conhecimentos, foi realizada a revisão

bibliográfica sobre o autocuidado: GRT, no idoso com DPOC e as intervenções de

enfermagem de reabilitação para a sua promoção; a partir desta foi elaborado o plano de

atividades, com a definição de objetivos, atividades e a inventariação dos recursos

necessários para melhorar a promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico.




A implementação do projeto decorreu de acordo com o plano de atividades

planeado e os seguintes objetivos:

Estruturar procedimentos para a promoção do autocuidado: GRT, no

planeamento da alta do idoso com DPOC;

Implementar o plano de educação do idoso com DPOC, no autocuidado:

GRT;

Assegurar a continuidade dos cuidados na comunidade através da

melhoria da articulação com os cuidados de saúde primários e do apoio

formal nas primeiras semanas após a alta.

No âmbito das atividades desenvolvidas salienta-se a elaboração e apresentação

de um instrumento de colheita de dados para avaliar as necessidades do idoso com

DPOC, nomeadamente de educação para o autocuidado: GRT; a elaboração e

apresentação do plano de educação para o autocuidado, para facilitar a estruturação das

intervenções de enfermagem; a elaboração e apresentação do panfleto informativo para

complementar as ações desenvolvidas; a implementação do correio eletrónico para

partilhar a informação com o enfermeiro do Centro de Saúde e encaminhar a carta da

alta de enfermagem em tempo “real”; a criação de uma linha telefónica para

esclarecimento de dúvidas e apoio ao idoso e família; a implementação da visita

domiciliária (na primeira semana após a alta) em conjunto com o enfermeiro do Centro

de Saúde, aos idosos com OLD e VNI para assegurar a continuidade dos cuidados e a

elaboração e apresentação da norma do planeamento da alta e promoção do

autocuidado: gestão do regime terapêutico.

Assim, o planeamento da alta e a promoção da educação para o autocuidado:

GRT, foi implementado de forma estruturada de acordo com a norma elaborada e

implementada no serviço (anexo IV), desde a admissão do idoso. Segundo

PETRONILHO (2007), o planeamento da alta desde a admissão, possibilita que o

doente no dia da alta se encontre preparado para regressar ao domicílio. A norma

mencionada e aprovada pela direção do serviço, após o período de teste, que teve a

duração de cerca de quatro semanas, contemplou a:

a realização da avaliação das necessidades de educação para o autocuidado:

gestão do regime terapêutico, do idoso com DPOC, nas primeiras 24 horas;

a implementação do plano de educação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico, precocemente, de acordo com a situação clínica;




a promoção da continuidade dos cuidados no domicílio através da melhoria

da articulação de cuidados de enfermagem de reabilitação, entre o serviço e

o Centro de Saúde e com a partilha de informação em tempo real.

Considerando a intervenção do enfermeiro de reabilitação na educação para o

autocuidado: gestão do regime terapêutico e no sentido de avaliar e analisar o impacte

do projeto referenciado, foi realizado o estudo no idoso com DPOC, para avaliar a

intervenção de enfermagem de reabilitação, procurando-se responder à seguinte

questão: Quais os efeitos da intervenção do enfermeiro de reabilitação na promoção do

autocuidado: gestão do regime terapêutico, no idoso com DPOC?

O objetivo geral do estudo foi avaliar os efeitos da intervenção do enfermeiro de

reabilitação na promoção do autocuidado gestão do regime terapêutico, na adesão, na

autonomia e na qualidade de vida do idoso com DPOC.

Referem-se ainda como objetivos específicos (1) caraterizar os idosos segundo

as dimensões biopsicossociais; os fatores de risco; a situação clinica e o regime

terapêutico; (2) avaliar a adesão ao regime terapêutico, (3) avaliar a autonomia (física e

instrumental) e a (4) qualidade de vida.

No sentido de dar resposta a estes objetivos procurou-se numa primeira fase

operacionalizar o processo de recolha de dados; identificar os sujeitos a incluir no

estudo e definiram-se os procedimentos metodológicos a ter em conta, de forma a

permitirem a análise sistemática dos resultados obtidos.

Em relação aos Sujeitos, foram selecionados 11 idosos internados no serviço de

Pneumologia C do CHO, Unidade de Torres Vedras, com o diagnóstico de DPOC. O

grupo de idosos foi obtido de modo não aleatório, de acordo com os seguintes critérios

de inclusão:

Ter o diagnóstico DPOC;

Estar orientado no tempo, no espaço e na pessoa;

A viver no domicílio e no concelho de Torres Vedras.

Quanto ao Contexto/ Caraterização do serviço, refere-se que o serviço de

Pneumologia C faz parte do CHO: Unidade de Torres Vedras e é constituído por quatro

enfermarias e dois quartos (utilizados frequentemente para o isolamento), num total de

18 camas. Os doentes são admitidos pelo Serviço de Urgência (89,0%), Consulta

Externa (4,7%) e de outros serviços (6,3%), sendo os diagnósticos mais frequentes a




Pneumonia, a DPOC, a neoplasia pulmonar, a asma agudizada e o derrame pleural. De

acordo com o quadro nº 1, no ano 2012, foram internados 489 doentes. Cerca de 11,3%

dos doentes (55) foram internados com o diagnóstico de DPOC, em relação à idade a

sua maioria (84,5%) tinham idade igual ou superior a 65 anos; apenas 14,5% tinham

idades compreendidas entre 52 e 64 anos23.

Quadro nº 1: Alguns dados de caraterização do serviço de Pneumologia, no ano 2012

Em relação à constituição da equipa de saúde e segundo o quadro nº 2,

salienta-se que a equipa de enfermagem é constituída por 13 enfermeiros, sendo apenas

um especialista de reabilitação.

A organização dos cuidados de enfermagem é feita pelo método individual,

sendo a distribuição dos doentes realizada de acordo com o número de horas de

cuidados de enfermagem necessários, segundo a classificação de doentes.

Quadro nº 2: Constituição da equipa de saúde do serviço de Pneumologia C

ENFERMEIROS Nº 12 Enfermeiros (inclui 1 enfermeiro especialista de reabilitação) 12 Enfermeira Chefe 1 MEDICOS Médicos Pneumologistas 8 OUTROS PROFISSIONAIS Assistentes Social 1 Dietista 1 Fisioterapeuta 1 Secretária de Unidade 1

Assistentes Operacionais 9

Relativamente ao instrumento de recolha de dados, foi utilizado o instrumento

elaborado para a avaliação das necessidades do idoso com DPOC, no âmbito da

enfermagem de reabilitação (anexo V) e que inclui:

a avaliação biopsicossocial e da capacidade funcional (autonomia física e

instrumental), através do Método de Avaliação Biopsicossocial (MAB);

a avaliação da adesão ao regime terapêutico medicamentoso, através da Medida de

Adesão Terapêutica (MAT) e da adesão ao regime terapêutico não medicamentoso;

a avaliação da qualidade, através do questionário respiratório (SGRQ).

23 Dados relativos ao ano 2012, de acordo com o programa SONHO do CHO: Unidade Torres Vedras.

Nº doentes internados

Doentes tratados por cama

Demora media (dias)

Taxa de ocupação

Taxa de reinternamentos

Taxa de mortalidade

489 27 12 91, 3% 11, 0% 14,7%




A utilização do Método de Avaliação Biopsicossocial – MAB (BOTELHO,

2011), permitiu avaliar o idoso nos domínios mental, físico, funcional e conhecer as

alterações na autonomia física e instrumental. Para a avaliação no domínio Biológico

foi incluída a idade, sexo, estado de nutrição (IMC [peso (Kg) /altura (m) 2] e cintura)24;

no domínio Psicológico foi incluído o estado cognitivo (orientação tempo e espaço) e

as queixas emocionais; no domínio Social foi questionado o estado civil, onde e com

quem vive e a escolaridade25; A avaliação da autonomia física baseia-se na avaliação

do autocuidado: lavar-se/tomar banho, vestir-se/despir-se, alimentar-se/comer; usar a

sanita/bacio/urinol, controlar a urina, controlar as fezes, deitar-se/levantar-se da cama,

sentar-se/levantar-se da cadeira e andar) e a autonomia instrumental baseia-se na

avaliação da dependência nos itens: usar o telefone, fazer compras, preparar refeições,

tarefas de lida da casa; lavar/tratar da roupa; usar transportes, onde não pode ir a pé;

tomar os seus medicamentos e gerir o seu dinheiro. A classificação dos domínios está

estruturada segundo uma escala tipo Likert, com quatro níveis (0-incapaz; 1-

dependente; 2-autónomo; 3-independente), integrados numa abordagem dicotómica 0 e

1 desfavorável/indesejável/dependente; 2 e 3- favorável/ desejável/autossuficiente.

A utilização da Medida de Adesão Terapêutica (MAT) permitiu o registo de

dados relativos a sete variáveis sobre o comportamento do idoso face à adesão ao

regime medicamentoso, avaliada também, através de uma escala de tipo Likert com 6

opções. A adesão ao regime medicamentoso é tanto maior, quanto mais elevada for a

cotação obtida (DELGADO et al, 2001).

Para avaliar a capacidade para gerir o regime terapêutico não

medicamentoso foi observado e registado em tabela o comportamento do idoso no

âmbito da gestão do regime terapêutico de acordo com as recomendações da DGS

(2009), nomeadamente a capacidade de reconhecer a dispneia, de realizar a técnica de

relaxamento, a técnica de conservação de energia; a técnica de gestão de esforço e o

reconhecimento de sinais de alerta. As respostas foram classificadas segundo: Demostra

conhecimento/ executa bem (D); Não demonstra conhecimento ou executa mal (ND).

24 O Índice de Massa Corporal (IMC), que idealmente se deve situar entre 18 e 25 (PORTAL DA

SAÚDE, 2005); O IMC deve ser sempre calculado nos doentes com DPOC, para identificar situações que

necessitam de encaminhamento: o IMC baixo é muitas vezes revelador de disfunção muscular, por outro

lado o IMC elevado pode acarretar limitações na ventilação (ALMEIDA, 2009). Ambas aumentam o

risco para readmissão hospitalar (WEDZICHA et al, 2009). 25 Anos de Escolaridade: (0) 0 anos /analfabeto, (1) 1 a 6 anos, (2)7 a 12 anos, (3) 13 ou mais anos.




Na avaliação da qualidade de vida do idoso com DPOC, foi utilizado pelo seu

nível de abrangência e maior especificidade, o Questionário St. George Hospital

(SGRQ). É um questionário respiratório específico, validado para a população

portuguesa por TAVEIRA et al (1999) e recomendado pela DGS (2009), que avalia

especificamente a qualidade de vida e quantifica os ganhos em saúde após as

intervenções dos profissionais de saúde. Este questionário aborda os aspetos

relacionados em três domínios: sintomas (oito questões), atividade (dezasseis questões)

e impacte psicossocial (vinte seis questões) que a doença respiratória provoca. No

domínio dos sintomas é avaliada a presença da dispneia, da pieira, da tosse e das

agudizações. O domínio da atividade abrange as AVD que estão limitadas pela dispneia

e o domínio psicossocial, os aspetos relacionados com o comportamento social e

alterações emocionais (TAVEIRA et al, 1999).

Os resultados variam entre zero e cem, em que os com valores mais baixos

indicam melhores níveis de qualidade de vida. Valores acima de 10%, refletem uma

qualidade de vida alterada naquele domínio. Alterações iguais ou maiores que 4% após

uma intervenção, em qualquer domínio, indica uma mudança significativa na qualidade

de vida (TAVEIRA et al, 1999).

No âmbito dos procedimentos metodológicos, refere-se que o projeto

“Promoção da autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da alta do

idoso com DPOC” foi aprovado em abril de 2012 (anexo II), pela direção de

enfermagem e direção clínica do Hospital, bem como do serviço de Pneumologia C.

Na colheita de dados e nas intervenções realizadas foram levadas em conta as

questões éticas. Os idosos e família foram previamente informados do objetivo do

projeto (anexo III), sendo garantida a confidencialidade, o direito à intimidade, à

proteção contra o desconforto e a liberdade para poder ou não participar no estudo,

tendo em conta os princípios preconizados por FORTIN (2003). Foi garantido que seria

omitida a sua identidade, pois os resultados seriam apresentados de forma global, não

permitindo nunca a possibilidade destes serem identificados.

Entre maio de 2012 e janeiro de 2013, foi aplicado o instrumento de colheita de

dados aos doentes internados com os critérios já mencionados. Foi realizada a avaliação

inicial e a identificação das necessidades de educação para o autocuidado. As

necessidades do idoso com DPOC foram avaliadas, sempre que possível, nas primeiras

24 horas, através da entrevista com o idoso e família.




Quando a situação clinica do doente já estava estável, era iniciado o programa de

educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico. Foram realizadas sessões de

educação para o autocuidado, de segunda-feira a sexta-feira, no turno da manhã (8-16h),

pela enfermeira especialista ou pelo enfermeiro generalista com supervisão do

enfermeiro especialista, de acordo com as necessidades e a capacidade de aprendizagem

do idoso. O familiar mais próximo era convidado a assistir às ações de educação e

sempre que possível participava na realização das ações desenvolvidas, de forma a

poder dar apoio em casa.

O plano de educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico no

idoso com DPOC (anexo VI), baseou-se:

Na educação sobre a fisiopatologia da DPOC, reconhecimento da dispneia,

reconhecimento de sinais e sintomas de exacerbação26 e a sua gestão;

Na educação para o controlo de fatores de risco (minimizar a exposição ao fumo

de tabaco, fumo da lareira e outros, minimizar o contato com doentes com infeções

respiratórias; realizar a vacinação recomendada);

Na educação para a adesão e gestão da terapêutica inalatória, oxigenoterapia e

ventiloterapia (verificação da técnica inalatória, horário e doses dos medicamentos;

cumprimento da oxigenoterapia e ventiloterapia, verificação dos equipamentos,

instrução sobre a limpeza e manutenção dos mesmos);

Treino de técnicas de relaxamento;

Treino de técnicas de reeducação funcional respiratória (respiração

diafragmática, expiração com lábios semicerrados e tosse dirigida);

Treino de técnicas de conservação de energia nos autocuidados (treinando o

idoso a realizar o autocuidado banho e vestir/ despir sentado, comer, andar e

subir/descer escadas devagar, realizando momentos de pausa, a dissociação dos tempos

respiratórios e a expiração com lábios semicerrados, mantendo a dispneia entre 1 e 5, de

acordo com escala de Borg modificada);

Treino de gestão de esforço (realização de pedaleira, caminhada e treino de força

dos membros superiores com halteres e membros superiores com pesos. O tempo de

exercício e os pesos utilizados foram aumentados progressivamente de acordo com a

tolerância dos doentes).

26 As exacerbações são caraterizadas por um agravamento da dispneia, tosse, mudanças na coloração e no volume da expetoração, com necessidade de adição de outros medicamentos, normalmente utilizados em situações agudas (WEDZICHA, 2009).




Como reforço da informação e dos treinos efetuados, foi entregue o folheto

informativo sobre o autocuidado: gestão do regime terapêutico, possibilitando a

consulta dos exercícios implementados (anexo VII).

A intervenção de enfermagem de educação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico foi continuada no domicílio do idoso após a alta, com pelo menos duas

visitas por semana até perfazer 3 meses após a alta. A primeira visita domiciliária era

combinada com o doente, família e enfermeiro do Centro de Saúde, no dia da alta e

sempre que possível era marcada para o dia seguinte. As visitas seguintes eram

marcadas de acordo com a situação clinica do idoso e a sua capacidade para o

autocuidado.

As visitas domiciliárias foram realizadas à tarde e tinham a duração aproximada

de 1 hora. A primeira visita era realizada com o enfermeiro especialista de reabilitação

do Hospital e o enfermeiro do Centro de Saúde. Nesta visita eram identificadas as

barreiras arquitetónicas e condições habitacionais, aconselhadas as alterações na

disposição do mobiliário ou outras alterações de forma a facilitar as AVD; Era revisto

com o idoso/família o programa de reabilitação respiratória, possibilitando as

adaptações ao contexto domiciliário, nomeadamente, o treino das técnicas de

conservação de energia a subir/ descer as escadas e a passear no exterior do domicílio,

assinalando com o idoso os pontos de referência para fazer as pausas e a dissociação dos

tempos respiratórios. Avaliava-se com o idoso/família a terapêutica medicamentosa,

prescrita pedindo para exemplificar a técnica de terapêutica inalatória, a colocação da

máscara da VNI e outros procedimentos relacionados com a gestão da VNI e

oxigenoterapia, esclarecendo dúvidas e corrigindo os aspetos necessários. Os idosos

foram incentivados a realizar o programa mesmo nos dias em que não tinham visita

domiciliária.

No final dos três meses foi aplicado o instrumento de recolha de dados, de forma

a avaliar os resultados em casa do idoso. Os instrumentos foram aplicados pela autora.

O plano de educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico foi

apresentado à Enfermeira Chefe e Enfermeiros de Reabilitação do Centro de Saúde e

implementado no Centro de Saúde. Foram definidas as estratégias de melhoria de

articulação dos cuidados, a informação mínima a disponibilizar e os instrumentos a

utilizar na avaliação das intervenções. Foi implementado o correio eletrónico para




partilhar a informação e enviar a carta da alta de enfermagem para o Centro de Saúde

em tempo real.

Para tratamento da informação recolhida, foi realizado o processamento da

informação e tratamento de dados, através do programa informático Statistic Package

for Social Science (SPSS), versão 17.0, para Windows. Para a análise dos dados foi

utilizada a estatística descritiva, sendo apresentadas as frequências absolutas (nº)

relativas (%), a medida de tendência central- média ( ) e as medidas de dispersão ou

variabilidade – desvio padrão (s), mínimos (Xmin) e máximos (Xmáx).

2.1- APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DA IMPLEMENTAÇÃO DO

PROJETO

Para dar a conhecer os resultados da implementação do projeto, de acordo com

os objetivos estabelecidos, apresentaram-se os dados segundo: a caraterização dos

idosos quanto à idade, ao género, situação psicológica, social e situação clinica; a

avaliação da adesão ao regime terapêutico medicamentoso e não-medicamentoso; a

avaliação da autonomia física e instrumental; e da qualidade de vida. Foram

apresentadas tabelas com o objetivo de facilitar a leitura dos resultados, seguindo-se a

respetiva análise e discussão dos mesmos.

Caraterização dos idosos, segundo a idade, género, situação psicológica,

social e clinica.

Foram estudados 11 idosos, com a idade média de 75,7 anos (quadro nº 3),

sendo 6 (54,5%) do sexo masculino e 5 (45,5%) do sexo feminino (quadro nº 4).

Quadro nº 3: Caraterização dos idosos segundo a idade

nº Xmín Xmáx s

IDADE 11 65 87 75,73 6,650

Quadro nº 4: Caraterização dos idosos segundo o género

SEXO nº % Feminino 5 45,5 Masculino 6 54,5




Em relação ao estado cognitivo, verifica-se no quadro nº 5, que todos os idosos

apresentavam boa orientação espaço-temporal; 54,5% tinham o estado emocional

satisfatório e 45,5% bom (o que à partida era considerado indispensável, por ser um

critério de inclusão dos idosos no estudo).

Quadro nº 5: Caraterização psicológica dos idosos

Em relação ao estado civil, verifica-se pelo quadro nº 6, que a maioria dos

idosos, 54,5% eram viúvos, separados ou solteiros, no entanto a maioria, 81,8% viviam

acompanhados, sendo que 27,1% viviam com a(o) companheira(o) e 54,6% viviam com

parentes. Em relação aos cuidadores 27,2% eram a esposa (o), 18,2% as (os) filhas (os)

e na maioria, 54,6% eram outros parentes. Os cuidadores eram todos do contexto

familiar o que de certa forma facilitou o seu apoio pelos laços que os uniam. Em relação

à escolaridade, verifica-se que a maioria dos idosos possuíam baixa escolaridade, sendo

que 36, 4% eram analfabetos.

Quadro nº 6: Caraterização social dos idosos

Estado civil nº %

Casado/ União de facto 5 45,5 Viúvo/Separado/Solteiro 6 54,5 Habilitações literárias Analfabeto 4 36,4 1-6 anos 4 36,4 7-12 anos 2 18,2 13 ou mais anos 1 9,1

Agregado familiar Vive sozinho 2 18,2 Vive com a(o) companheira (o) 3 27,2 Vive com parentes 6 54,6 Cuidador Próprio 2 18,2 Esposa (o) 3 27,2 Filha (o) 2 18,2 Outro 4 36,4

Satisfatório Bom nº % nº %

Orientação tempo e espaço - 0,0 11 100,0

Estado emocional 6 54,5 5 45,5




Pelo quadro nº 7, constata-se que a maioria dos idosos (63,6%) estiveram

expostos a fatores de risco, principalmente o tabaco e todos apresentavam outras

comorbilidades ou patologias associadas. A maioria tinha peso adequado (54,5%), no

entanto, cerca de 45,5% eram ou obesos ou magros. No domicílio, encontravam-se

polimedicados com terapêutica broncodilatadora inalatória, antibioterapia,

corticoterapia, e outra. Cerca de 81,8% tinham oxigenoterapia e 54,5% tinham VNI.

Refere-se também que a maioria dos idosos (81,8%) tiveram um ou mais

internamentos no último ano, apenas 18,2% não referiram internamentos anteriores.

Quadro nº 7: Caraterização da situação clínica dos idosos

Fatores de risco nº % Tabagismo 7 63,6 Exposição a pó 1 9,1 Sem fatores conhecidos 3 27,3 IMC Adequado 6 54,5 Magro/Obeso 5 45,5 Patologias associadas HTA 10 90,9 Cardiopatia 7 63,7 Diabetes 1 9,1 Doença osteoarticular 1 9,1 Terapêutica medicamentosa Terapêutica inalatória e outra 11 100,0 Oxigenoterapia 18H 3 27,3 Oxigenoterapia 24H 6 54,5 Ventiloterapia não-invasiva 6 54,5 Internamentos anteriores (último ano) Sim 9 81,8 Não 2 18,2

Adesão ao regime terapêutico medicamentoso e não-medicamentoso

Conforme o quadro nº 8, em relação à adesão ao regime terapêutico

medicamentoso constata-se que esta era baixa em 63,7% dos idosos, antes da

intervenção. Após a intervenção de enfermagem os resultados foram bastante positivos

pois 100,0% dos idosos apresentaram uma adesão elevada ao regime terapêutico.

Quadro nº8: Adesão ao R.T. medicamentoso antes e após a intervenção de enfermagem

Adesão ao regime terapêutico medicamentoso

Antes da intervenção Após a intervenção nº % nº %

Não adesão ou Baixa adesão (entre 1 e 3) 7 63,7 - 0,0 Adesão ou Adesão elevada (entre 4 e 6) 4 36,4 11 100,0




Em relação ao regime terapêutico não medicamentoso e conforme quadro

nº9, após a intervenção de enfermagem de reabilitação, verificou-se que todos os idosos

executavam bem a técnica de respiração diafragmática, de conservação de energia e de

gestão de esforço; cerca de 63,6% melhoraram o reconhecimento da dispneia e os sinais

de alerta/exacerbação; e 54,5% melhoraram a execução das técnicas de relaxamento.

Quadro nº9: Gestão do R.T. não-medicamentoso antes e após a intervenção de

enfermagem.

Gestão do regime terapêutico não –medicamentoso

Antes da intervenção Após a intervenção Executa bem Executa bem

Sim Não Sim Não nº % nº % nº % nº %

Reconhecimento de dispneia - 0,0 11 100,0 7 63,6 4 36,4

Técnica de relaxamento - 0,0 11 100,0 6 54,5 5 45,5 Técnica de conservação de energia - 0,0 11 100,0 11 100,0 - 0,0 Exercícios respiratórios (R.D.) 1 9,1 10 90,9 11 100,0 - 0,0 Gestão de esforço - 0,0 11 100,0 11 100,0 - 0,0

Reconhecimento de sinais de alerta 1 9,1 10 90,9 7 63,6 4 36,4

Avaliação da autonomia física e instrumental

Em relação à autonomia física, no quadro nº 10 refere-se que antes da

intervenção a maioria dos idosos 63,6% eram dependentes de terceiros e apenas 36,4%

idosos eram independentes. Após a intervenção verificamos melhoria da autonomia

física, sendo que 90,9% dos idosos tornaram-se independentes e apenas 9,1% dos idosos

continuaram ainda dependentes de terceiros. Também em relação à autonomia

instrumental, os idosos melhoraram a sua independência, pois antes da intervenção

todos os idosos eram dependentes e após a intervenção 36,4% passaram a ser

independentes.

Quadro nº 10: Avaliação da autonomia física e autonomia instrumental

Antes da intervenção Após a intervenção Dependente de terceiros

Independente Dependente de terceiros

Independente

nº % nº % nº % nº % Autonomia Física 7 63,6 4 36,4 1 9,1 10 90,9 Lavar-se/ Tomar banho 7 63,6 4 36,4 1 9,1 10 90,9

Vestir-se/ Despir-se 6 64,5 5 35,5 1 9,1 10 90,9 Usar sanitário 3 27,3 8 72,7 - 0,0 11 100,0 Deitar-se/ levantar-se da cama 3 27,3 8 72,7 - 0,0 11 100 Sentar-se/levantar-se da cadeira e andar

3 27,3 8 72,7 - 0,0 11 100

Alimentar-se / Comer 1 9,1 10 90,9 - 0,0 11 100 Autonomia Instrumental 11 100,0 - 0,0 7 63,6 4 36,4




Avaliação da qualidade de vida

Conforme o quadro nº 11, a qualidade de vida do idoso era baixa ( = 65,3%),

antes da intervenção de enfermagem, sendo o impacte dos sintomas de 29,8% e o

impacte na atividade e a nível psicossocial de 35,5%. Depois da intervenção refere-se a

melhoria da qualidade de vida média para 17,9%, tendo diminuído o impacte dos

sintomas para 3,2% e o impacte na atividade e a nível psicossocial para 14,7%.

Quadro nº 11: Avaliação da qualidade de vida

Antes da intervenção Após a intervenção Xmín Xmáx s Xmín

. Xmáx s

Qualidade de vida 50,0% 84,0% 65,3% 9,166 9,0% 40,0% 17,9% 8,360

Impacte de sintomas 18, 0% 40,0% 29,8% 8,920 - 20,0% 3,2% 6,014 Impacte na atividade e psicossocial

28,0% 44,0% 35,5% 4,927 8,0% 21,0% 14,7% 4,519

Tendo em conta os dados apresentados, seguidamente procede-se à discussão e

análise dos resultados.

2.2 - DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS

Na análise dos dados biopsicossociais e situação clinica, verifica-se que apesar

dos idosos apresentarem uma média de idade elevada ( =75,7 anos), o seu estado

cognitivo e emocional é satisfatório ou bom, o que permite a intervenção de educação e

o treino do regime terapêutico, no sentido da capacitação para o autocuidado. De acordo

com a WHO (2003), não existe consenso acerca da influência da variável idade, no

entanto com o avanço desta, o estado cognitivo pode deteriorar-se e comprometer a

capacidade de aprendizagem. Também o estado emocional influencia a adesão. De

acordo com MACHADO (2009), idosos com estado emocional insatisfatório, são

menos empenhados na realização do autocuidado.

O facto dos idosos apresentarem baixa escolaridade ou serem analfabetos, pode

influenciar negativamente o processo de educação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico (WHO, 2003), exigindo do enfermeiro a preocupação de falar numa

linguagem acessível, e validar com o idoso e família se compreenderam bem as




orientações dadas para a gestão do regime terapêutico. É obrigatória a clareza e a

objetividade da linguagem, que deve ir de encontro ao nível cultural e cognitivo do

doente e ser de fácil memorização (MACHADO, 2009).

No que diz respeito ao apoio social, verificou-se que apesar da maioria dos

idosos serem viúvos, separados ou solteiros, viviam no entanto com familiares, que

podiam dar apoio em casa, incentivando e supervisionando o autocuidado: gestão do

regime terapêutico (WHO, 2010; VEIGA, 2011).

Quanto à presença de outras doenças verificou-se que todos os idosos estudados

tinham outras patologias associadas. Segundo ARAÚJO (2010) a DPOC provoca

diversas alterações não só a nível pulmonar como também a nível extrapulmonar,

acarretando múltiplas consequências como patologias cardiovasculares, metabólicas e

músculo-esqueléticas.

Em relação ao regime terapêutico, os idosos estavam polimedicados com

terapêutica anti-hipertensora, terapêutica inalatória, oxigenoterapia e ventiloterapia, o

que está de acordo com o estudo de PANDILHA (2010), no qual refere que os idosos

com DPOC estão sujeitos a um regime terapêutico complexo com recurso a múltiplas

estratégias farmacológicas e não farmacológicas em simultâneo. Realçando-se a

polimedicação, com recurso a vários fármacos, diferentes horários, necessidade de

adequação das dosagens em função dos valores resultantes da autovigilância, a

utilização de diferentes vias de administração (via oral, inalatória), em simultâneo,

pressupõe um controlo e supervisão do autocuidado de forma sistemática.

Os fatores relacionados com a doença de base e as comorbilidades,

nomeadamente: a gravidade dos sintomas, a incapacidade física, a duração e a

complexidade do regime terapêutico, a realização de alterações frequentes na

terapêutica, a ausência imediata de melhoria dos sintomas, e os efeitos secundários da

terapêutica dificultam o autocuidado (OSTERBERG, 2005; SILVA, 2010;

MACHADO, 2009), o que requer por parte do enfermeiro um acompanhamento e

supervisão contínua do idoso/família.

Verificou-se no estudo que a maioria dos idosos eram do sexo masculino e

tinham como principal fator de risco o tabagismo. De acordo com ARAÚJO (2011), a

prevalência mundial da DPOC é superior nos homens, no entanto a discrepância entre

os dois sexos tem vindo a diminuir, sendo que a aproximação deve-se sobretudo à

alteração dos hábitos tabágicos nas mulheres. Segundo o mesmo autor, em Portugal, o




custo estimado dos doentes com DPOC é de cerca de 242 milhões de euros, 197 dos

quais atribuíveis ao tabaco.

Ainda em relação ao IMC dos idosos, referimos que a maioria tinha o peso

adequado, no entanto cerca de 45,5% eram obesos ou magros. De acordo com

ALMEIDA (2009), o IMC baixo é revelador de disfunção muscular e por outro lado o

IMC elevado pode acarretar limitações na ventilação. Ambas aumentam o risco para

readmissão hospitalar (WEDZICHA et al, 2009).

Na análise dos resultados, considerando os ganhos em saúde, refere-se que a

intervenção de enfermagem de reabilitação, no âmbito do programa de educação para o

autocuidado: gestão do regime terapêutico melhorou consideravelmente a adesão ao

regime terapêutico medicamentoso e não medicamentoso; melhorou a capacidade

funcional (autonomia física e instrumental) e a qualidade de vida do idoso. Podemos

então concluir que a educação e treino levados a cabo durante o programa, que

incluíram as técnicas descritas no estudo, tiveram um efeito favorável na saúde do idoso

com DPOC.

As intervenções educacionais, promotoras do conhecimento acerca da doença e

do regime terapêutico, através de programas educacionais individuais, são medidas

simples e vitais destinadas a melhorar a adesão e o autocuidado, que permitem o

autocontrolo da doença no domicílio, o aumento da autonomia e melhoria da qualidade

de vida (MACHADO, 2009; MAGALHÃES, 2009; BASTOS, 2010; ARAÚJO, 2011;

GOLD, 2011).

Em síntese, de acordo com os resultados sobre os doentes estudados e de acordo

com os autores abordados na revisão bibliográfica (ALMEIDA et al., 2009; BASTO,

2009; MAGALHÃES, 2009; DGS, 2010; GOLD, 2011), a intervenção de enfermagem

de reabilitação na educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico, baseada

num programa formal e estruturado permitiu melhorar a adesão e autogestão do regime

terapêutico, capacitando-o para o autocontrolo da doença no domicílio. O aumento das

competências no autocuidado: gestão regime terapêutico, designadamente no

reconhecimento da dispneia, no conhecimento sobre as técnicas de conservação de

energia e o treino da gestão de esforço permitiram o controlo da dispneia, aumento da

tolerância ao esforço e consequentemente maior independência na autonomia física, na

autonomia instrumental e melhoria da qualidade do idoso.




Assim, no âmbito da reabilitação respiratória, recomenda-se que o enfermeiro de

reabilitação promova o autocuidado: gestão do regime terapêutico no idoso com DPOC,

de acordo com o programa de educação, que o partilhe com a equipa de enfermagem e

os enfermeiros de reabilitação do centro de saúde, assegurando a continuidade dos

cuidados no domicílio, ajudando o idoso a manter o desempenho do autocuidado e o

autocontrolo da doença.




3- REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

A revisão sistemática da literatura consiste em realizar uma análise crítica de um

conjunto de publicações pertinentes, possibilitando integrar informações válidas,

comparar divergências e semelhanças e refletir sobre os mesmos (FORTIN, 2009).

De acordo com GALVÃO et al (2005), é um tipo de estudo que se baseia na

formulação de uma pergunta (PI[C]O) e na análise crítica das evidências disponíveis,

identificadas e selecionadas através de métodos sistemáticos e que dão resposta à

pergunta formulada. A informação obtida permite a tomada de decisão sobre a prática,

de acordo com as melhores evidências (GALVÃO et al, 2005).

No sentido de conhecer a evidência científica sobre o autocuidado: gestão do

regime terapêutico no idoso com DPOC, procedeu-se à revisão sistemática da literatura,

de forma a comparar as diferenças e semelhanças, a refletir sobre o cuidado ao idoso

com DPOC e a integrar o conhecimento científico na prática de enfermagem de

reabilitação, melhorando o planeamento da alta e na promoção do autocuidado.

Assim sendo, esta revisão sistemática da literatura teve com objetivo aprofundar

conhecimentos sobre a intervenção do enfermeiro de reabilitação na promoção do

autocuidado: gestão do regime terapêutico, no idoso com DPOC, fomentando o cuidado

de enfermagem de reabilitação baseado na evidência cientifica.

Para conhecer a evidência científica sobre a problemática em análise através do

recurso às bases de dados científicas, foi realizado o protocolo de pesquisa, sendo

formulada a pergunta em formato PI[C]O, selecionados os artigos e realizada a análise

dos resultados.

3.1 – PROTOCOLO DE PESQUISA

O objetivo da pesquisa foi analisar a evidência científica no âmbito da promoção

do autocuidado: gestão do regime terapêutico, integrar as informações sobre os estudos




pesquisados, comparar divergências e semelhanças e refletir sobre a mesma, no sentido

de a incorporar nas práticas de cuidados de enfermagem de reabilitação.

Foi definida a pergunta PI(C)O: Quais as intervenções de enfermagem de

reabilitação (I) que promovem o autocuidado: gestão do regime terapêutico (O), no

idoso com DPOC (P)?

A questão de investigação funcionou como guia orientador para a elaboração da

revisão sistemática da literatura (quadro nº 12)

Quadro nº 12 – Critérios para a formulação da questão de investigação

P I C O

Participantes Intervenções Comparações Outcomes

Quem foi

estudado?

O que foi feito? Podem existir

ou não?

Resultados/ Efeitos

ou Consequências

Idoso em

situação de

DPOC

Intervenção do enfermeiro de

reabilitação na promoção do

autocuidado

Autogestão do

regime terapêutico

Após definição da pergunta, iniciou-se o processo de pesquisa, que na sua

origem tem a identificação das palavras-chave. Deste modo, surgiram os termos de

interesse: Enfermeiro, Reabilitação, Autogestão, Regime terapêutico, DPOC e Idoso. Os

termos apurados, no contexto desta metodologia, devem ser os orientadores da seleção

dos artigos. Os termos mais específicos constituíram o conjunto dos descritores e foram

submetidos à validação em locais de avaliação dos descritores. Sem este passo, o

pesquisador corre o risco de não utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos

científicos, o que dificulta a pesquisa.

Na validação das palavras-chave pela plataforma MeSHBrowser (Medical

Subjetcs Headings), Browser em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html,

obteve-se como descritores correspondentes:

Nurs*

Rehabilitation

COPD

Self-Management

Therapeutics




Para reunir a literatura relevante e de interesse para a investigação, foi efetuado

o roteiro de pesquisa com este conjunto de palavras-chave (com a ordem/orientação

referida anteriormente), procedeu-se à consulta na base de dados informatizadas, tendo-

se selecionado a CINAHL Plus with Full text, MEDDLINE with Full Text, Cochrane

Database of Systematic Reviews e Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive,

através da EBSCOhost Web em http://search.ebscohost.com/ (anexo VIII).

Os delimitadores utilizados foram: artigos publicados entre janeiro de 2008 e

dezembro de 2012; publicação do texto disponível; resumo disponível; pelo menos um

autor é enfermeiro; ser humano; faixa etária: 65 anos ou mais; texto completo em PDF.

Quadro nº 13: Critérios de inclusão/ exclusão dos artigos da RSL

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Artigos publicados cuja população alvo

seja indivíduos de ambos os sexos, com

DPOC


seja indivíduos com outra patologia que

não a DPOC


seja indivíduos com 65 anos ou mais

anos.


seja indivíduos com idade inferior a 65

anos de idade.

Artigos publicados que abordem as

intervenções de enfermagem na

promoção do autocuidado: gestão do

regime terapêutico

Artigos publicados que não abordem as

intervenções de enfermagem na promoção

do autocuidado: gestão do regime

terapêutico

Artigos em língua portuguesa ou inglesa Artigos em outras línguas sem ser

portuguesa ou inglesa

Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão acima descritos no quadro

nº13, emergiram vários artigos conforme tabela nº 6 (anexo VIII). Destes foram

selecionados e analisados os três artigos mais recentes e com maior nível de evidência.

Na análise dos artigos foram construídas tabelas (anexo IX) com o título, os autores, o

método, os objetivos, os participantes, as intervenções e os resultados dos estudos,

nomeadamente: a tabela nº 7 com análise do artigo sobre a revisão sistemática da

literatura sobre a reabilitação respiratória no idoso com DPOC, a tabela nº 8 com a




análise do artigo sobre o estudo do regime terapêutico em doentes com DPOC: entre

as expectativas e a realidade e a perspetiva dos doentes e a tabela nº 9 com análise

do artigo sobre o estudo piloto de um programa de reabilitação pulmonar em idosos

com DPOC.

3.2- ANÁLISE CRÍTICA DOS ARTIGOS SELECIONADOS

De acordo com os autores dos artigos selecionados, relativamente às

intervenções de enfermagem na promoção do autocuidado: gestão do regime

terapêutico, no âmbito da reabilitação respiratória do idoso com DPOC, as informações

dos estudos pesquisados são semelhantes e permitiram dar resposta à pergunta PI[C]O

que serviu de orientação nesta pesquisa.

Assim, de acordo com a análise dos artigos, as intervenções de enfermagem de

reabilitação na promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, englobam:

o treino da respiração diafragmática e da expiração com lábios semicerrados

(LACASSE et al, 2009; ROZENBAUM et al, 2008; NORWEG et al, 2008);

o treino da autogestão da dispneia (o reconhecimento da dispneia, a identificação

das suas causas e as estratégias de minimização ou redução) (LACASSE et al, 2009;

ROZENBAUM et al, 2008; NORWEG et al, 2008);

o treino de técnicas de conservação de energia (LACASSE et al, 2009;

ROZENBAUM et al, 2008; NORWEG et al, 2008);

no treino de técnicas de gestão de esforço (treino de endurance: bicicleta/pedaleira e

caminhada; tonificação muscular dos membros superiores e inferiores com pesos e

halteres, com aumento gradual da intensidade e do peso), mantendo a dispneia entre

leve a moderada de acordo com a escala de BORG (LACASSE et al, 2009;

ROZENBAUM et al, 2008; NORWEG et al, 2008).

Ainda, segundo NORWEG et al (2008), no artigo da tabela nº 9, nos doentes com

hipoxemia deve ser promovida a gestão da oxigenoterapia e nos doentes que apresentam

limpeza das vias áreas ineficaz, deve ser executada a drenagem de secreções e manobras

acessórias. A técnica de conservação de energia pode ser treinada com a realização das

AVD, nomeadamente: trabalho doméstico (fazer a cama, arrumar armários); jardinagem

e trabalhos de carpintaria.




Estas intervenções vão de encontro às recomendações da DGS (2009) e da

GOLD (2011) e adotadas no plano de educação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico, implementado no serviço de Pneumologia C, no âmbito deste trabalho de

projeto.

Ainda, nos artigos das tabelas nº 7 e nº 8, LACASSE et al (2009) e

ROZENBAUM et al (2008) salientam a importância da reabilitação respiratória.

Segundo estes a intervenção de enfermagem de reabilitação na educação do idoso com

DPOC para o autocuidado: gestão do regime terapêutico promove a adesão e a

capacitação na autogestão do regime terapêutico, tendo impacte positivo na capacidade

funcional, na tolerância ao esforço, no desempenho das AVD, na melhoria do estado

mental e na qualidade de vida. Refere-se, também, a melhoria do autocontrolo da

doença, a minimização da sua progressão e a diminuição dos reinternamentos

(ROZENBAUM et al, 2008; NORWEG et al, 2008).

ROZENBAUM et al 2008) e também NORWEG et al (2008), nos artigos das

tabelas nº 8 e nº 9, referem que a aquisição de habilidades no controlo da respiração e na

autogestão da dispneia; o treino de exercícios respiratórios e da técnica de conservação

de energia diminui a dispneia, a fadiga, melhorando a autonomia no desempenho das

AVD, nas atividades como andar, subir escadas e na realização das tarefas domésticas.

Segundo os mesmos autores, o treino de gestão de esforço aumenta a tolerância

ao esforço e a capacidade de realizar atividade física (ROZENBAUM et al, 2008;

NORWEG et al, 2008). A melhoria da autonomia e da qualidade de vida melhora a

confiança e esperança dos idosos em relação à sua situação de saúde (LACASSE et al,

2009; NORWEG et al, 2008).

Ainda de acordo com ROZENBAUM et al (2008), no artigo da tabela nº 8, a

reabilitação respiratória e a promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, em

contexto domiciliário deve ser considerada como uma abordagem integrante das

intervenções de enfermagem, particularmente nos doentes com estádio da doença

moderado e grave.

Segundo este autor, no artigo da tabela nº 8, o conhecimento inadequado dos

profissionais de saúde sobre as guidelines no tratamento da DPOC, contribuem para a

baixa implementação de programas de reabilitação e para o impacte negativo dos

cuidados prestados no autocontrolo da DPOC.




Os idosos que participaram no programa de reabilitação e foram treinados na

gestão do regime terapêutico, tiveram benefícios significativos no controlo da dispneia,

na melhoria do estado emocional, na tolerância ao esforço, no desempenho das AVD, na

autonomia e na qualidade de vida, com resultados estatisticamente relevantes, como

indicaram os estudos analisados (LACASSE et al, 2009; ROZENBAUM et al, 2008;

NORWEG et al, 2008).

Também de acordo com MAGALHÃES (2009), DGS (2010), GOLD (2011) a

educação para ao autocuidado: gestão do regime terapêutico é considerada um dos

componentes fundamentais da reabilitação respiratória, recomendada para todos os

doentes com alterações da funcionalidade e que permite o autocontrolo da doença no

domicílio, diminui a dispneia, melhora a tolerância ao esforço, melhora a autonomia, o

estado mental e a qualidade de vida. Ainda de acordo com os resultados nos idosos

estudados no âmbito deste projeto, as intervenções de enfermagem de promoção do

autocuidado: gestão do regime terapêutico melhoraram a adesão ao regime terapêutico,

a autonomia e a qualidade de vida.

Assim, NORWEG et al (2008), no artigo da tabela nº 9, refere que a capacitação

para o autocuidado, melhora o autoconhecimento da doença, e a perceção sobre o estado

de saúde, permite o autocontrolo da doença e evita as exacerbações. Também neste

sentido, ROZENBAUM et al (2008), no artigo da tabela nº 8, referem que as

exacerbações têm um impacte negativo na qualidade de vida e quando estas ocorrem

podem ser usados corticosteroides, antibioterapia e aumentados os broncodilatadores

por via inalatória. O autor salienta também, a necessidade de supervisionar a gestão da

terapêutica inalatória e da oxigenoterapia; e de complementar as instruções com

informação escrita (ROZENBAUM et al, 2008).

Conclui-se que de acordo com a evidência científica e segundo os autores

referidos na contextualização teórica, a reabilitação respiratória do idoso com DPOC,

deve-se basear na implementação de programas de educação para o autocuidado: gestão

do regime terapêutico que promovam a adesão e a capacitação para o autocontrolo da

situação de saúde, no domicílio (ALBERT et al., 2008; ALMEIDA et al., 2009; DGS,

2010), evitando os reinternamentos, a progressão da doença e permitindo a

racionalização de custos (DGS, 2010; GOLD, 2011; ONDR, 2011) e obtendo, ganhos

em saúde, nomeadamente, a melhoria da capacidade funcional e do desempenho das

AVD, da participação em sociedade, melhoria do estado emocional, aumento do bem-




estar e da qualidade de vida (MAGALHÃES, 2009; DGS, 2009; GOLD, 2011;

ARAÚJO, 2011).




4- CONCLUSÕES E ANÁLISE REFLEXIVA RELATIVA ÀS IMPLICAÇÕES

DO PROJETO

A elaboração e desenvolvimento do Trabalho de Projeto permitiu investigar e

melhorar os cuidados de enfermagem de reabilitação na promoção do autocuidado:

gestão do regime terapêutico e no planeamento da alta do idoso com DPOC, no serviço

de Pneumologia C.

Através deste foi possível identificar a problemática do autocuidado: gestão do

regime terapêutico, no âmbito do planeamento da alta do idoso, identificar as

intervenções do enfermeiro de reabilitação na promoção do autocuidado, criar

instrumentos e desenvolver estratégias de melhoria relacionadas com o processo de

planeamento da alta e da promoção do autocuidado. Deste modo, foi possível planear a

alta e a sua educação para o autocuidado desde a admissão; e assegurar a continuidade

dos cuidados após o regresso a casa, de forma a capacitar o idoso progressivamente para

exercer a sua missão de controlar a evolução da sua própria doença.

Foi um trabalho gratificante que decorreu de uma realidade vivida, segundo o

interesse e escolha pessoal, que mobilizou e integrou as aprendizagens decorrentes das

diferentes unidades curriculares, das evidências cientificas mais recentes, o que permitiu

ligar a educação aos objetivos programáticos da Unidade Curricular de Trabalho de

Projeto constituindo-se como a ponte entre a teoria e prática.

Ainda a nível individual, permitiu à autora assumir um papel ativo na construção

do seu próprio saber, contribuindo para o aprofundamento dos conhecimentos na

temática estudada; o aperfeiçoamento do pensamento crítico na apropriação de saberes;

o desenvolvimento de competências de pesquisa da evidência cientifica, utilizando a

RSL, possibilitando a prestação de cuidados de enfermagem de reabilitação baseadas

nas melhores evidências cientificas.

A partilha dos conhecimentos científicos e troca de saberes e experiências com

os colegas, em sessões de formação, nas reuniões de trabalho e nas passagens de turno,

sobre o processo de planeamento da alta e da promoção do autocuidado: gestão do




regime terapêutico permitiu refletir sobre a prática e delinear estratégias de intervenção

tendo em vista a melhoria dos cuidados de enfermagem no contexto.

Desta forma, foi possível sistematizar as intervenções de enfermagem no

planeamento da alta e na promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico,

de acordo com o programa de educação elaborado. A capacitação para o autocuidado foi

promovida progressivamente desde a admissão, com o envolvimento do idoso e família

e da equipa. A programação da alta foi realizada pelo médico responsável do idoso, pelo

enfermeiro de reabilitação e equipa de enfermagem, de acordo com a preparação do

idoso e as condições existentes na comunidade. O apoio no domicílio, através das

visitas domiciliárias, asseguradas pelos enfermeiros do Centro de Saúde, garantiu a

continuidade dos cuidados no domicílio, onde foi mantido o treino das técnicas

iniciadas no hospital, nomeadamente, as técnicas de reeducação respiratória, de gestão

de esforço, de conservação de energia, de reconhecimento de dispneia e de gestão de

agudizações. Foi supervisionada e melhorada a gestão da terapêutica inalatória,

oxigenoterapia e ventiloterapia.

No processo de cuidados de enfermagem, o idoso e família/cuidado, foram

considerados o centro do cuidado de enfermagem e o familiar mais próximo foi

envolvido e convidado a estar presente nas sessões de educação, de forma a poder

apoiar e incentivar a realização dos exercícios no domicílio. A ação educativa do

enfermeiro comtemplou a partilha da informação e a coresponsabilização do idoso no

processo terapêutico. As intervenções foram avaliadas utilizando escalas adequadas, que

possibilitaram validar a eficiência das ações implementadas.

O estudo de multi-casos, realizado com os 11 idosos, permitiu avaliar o impacte

dos cuidados de enfermagem de reabilitação desenvolvidos no âmbito do projeto

“Promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da alta do

idoso com DPOC”, num contexto restrito, representado pelo grupo de idosos internados

no serviço de Pneumologia C do CHO: Unidade Torres Vedras.

Dos principais resultados obtidos salienta-se a melhoria da adesão ao regime

terapêutico medicamentoso e da capacidade de gestão do regime terapêutico não

medicamentoso. Refere-se, como ganhos em saúde, a melhoria na autonomia dos

idosos, nomeadamente no autocuidado: banho, vestir/ despir, alimentar-se, transferir-se

cama-cadeira e cadeira cama, levantar-se/ sentar-se da cadeira e andar e na autonomia

instrumental. Assim como, a melhoria da qualidade de vida, evidenciando-se a redução




dos sintomas, a melhoria do desempenho das atividades e a melhoria a nível

psicossocial.

A revisão sistemática da literatura permitiu conhecer e aplicar metodologias de

pesquisa da evidência científica sobre as intervenções de enfermagem de promoção do

autocuidado: gestão do regime terapêutico, no contexto profissional e melhorar a prática

no âmbito da reabilitação respiratória.

Assim, a intervenção do enfermeiro de reabilitação, no âmbito da reabilitação

respiratória do idoso, deve basear-se na educação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico, salientando-se o treino dos exercícios de reeducação funcional respiratória

(diafragmática e expiração com lábios semicerrados), de reconhecimento de dispneia, de

técnicas de conservação de energia e de gestão de esforço o que veio corroborar o

programa elaborado e implementado na prática de cuidados.

As intervenções permitem a capacitação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico e maior adesão a este, reduzindo assim, a dispneia, aumentando a tolerância

ao esforço, melhorando a capacidade funcional; o estado emocional, a autonomia nas

AVD e a qualidade de vida. Também diminuem as agudizações e a necessidade de

internamento, minimizando a progressão da doença.

A elaboração do relatório permitiu sistematizar, organizar e interpretar a

informação, dando a conhecer a pertinência do projeto, o caminho percorrido na

minimização do problema da promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico e

planeamento da alta, transmitindo a informação e transformando-a em conhecimento.

Através da análise e divulgação dos resultados, torna-se possível fornecer a informação

científica aos profissionais, tendo como finalidade a incorporação da evidência

científica na prática e a consequente melhoria dos cuidados de enfermagem. Também

assegura o conhecimento externo e poderá ser uma forma de sensibilizar os outros

profissionais para o problema em causa, servindo também de inspiração para delinearem

estratégias e minimizarem este problema noutros contextos.

No que diz respeito às limitações do projeto consideram-se em primeiro lugar

as decorrentes do número de enfermeiros especialistas em reabilitação (apenas um no

serviço de Pneumologia C e um no Centro de Saúde), onde um número elevado de

doentes apresentam DPOC.

Assinala-se, também, a necessidade de reformular e melhorar os documentos

elaborados e adotados no serviço, relativos ao planeamento da alta dos idosos e da




norma relativa à função educativa do enfermeiro junto do idoso/ família ou cuidador

informal, no sentido de delinear estratégias que contribuam para uma maior eficácia na

aderência ao programa de educação para o autocuidado.

Em relação às implicações para a Prática, o desenvolvimento do projeto

permitiu a melhoria dos cuidados de enfermagem de reabilitação na promoção do

autocuidado, salientando-se a sistematização do planeamento da alta, da educação no

autocuidado: gestão do regime terapêutico e a articulação dos cuidados no contexto

domiciliário.

Destaca-se a dinâmica que se imprimiu na prestação de cuidados de enfermagem

na sequência deste projeto. Mantêm-se as atividades de planeamento e promoção do

autocuidado: GRT, salientando-se, a melhoria da identificação das necessidades,

planeamento, avaliação dos cuidados e elaboração dos respetivos registos. A todos os

doentes continuamos a aplicar o instrumento de colheita de dados (anexo V) nas

primeiras 24 horas, para a identificação das necessidades de educação para o

autocuidado. As intervenções de enfermagem de reabilitação são planeadas,

implementadas e avaliadas de acordo com o plano de educação para o autocuidado:

gestão do regime terapêutico (anexo VI).

No âmbito da articulação dos cuidados de enfermagem com os cuidados de

saúde primários, a equipa continua a referenciar todos os doentes utilizando o correio

eletrónico e através do contato telefónico. Nos doentes com OLD e VNI continua a ser

realizada a visita domiciliária conjunta com o enfermeiro do Centro de Saúde,

garantindo assim o plano de educação implementado no internamento.

No âmbito da formação, as ações de formação desenvolvidas no contexto

possibilitaram à equipa o aprofundamento dos conhecimentos e a melhoria da promoção

do autocuidado.

Sendo os resultados relevantes para a Prática de cuidados de enfermagem,

considera-se pertinente a sua apresentação aos enfermeiros e coordenadores dos

restantes serviços, particularmente os de medicina, de modo a definirem estratégias

conjuntas para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados á população afeta a este

Hospital.

Seria também importante verificar se os idosos acompanhados neste projeto

tiveram um maior ou menor número de reinternamentos.




Em relação a projetos futuros, sugerimos algumas intervenções para

complementar este projeto:

melhorar os protocolos orientadores da prática de cuidados de enfermagem,

baseados na evidência científica, quer na área do planeamento da alta, quer na função

educativa, no âmbito da gestão do regime terapêutico e reforçando o papel da família/

cuidador junto do idoso;

realizar um protocolo de articulação dos cuidados de enfermagem de

reabilitação entre o Hospital e o Centro de Saúde, que estabeleça normas de

referenciação sistematizadas, que promova sinergias entre as instituições e que

introduza a organização dos cuidados de enfermagem por gestão de caso ou outro

modelo, delineados entre as duas organizações, em que prevê a disponibilização de um

enfermeiro na área da reabilitação respiratória;

promover a adequação dos sistemas de informação às necessidades de

comunicação e de partilha desta, que garanta e melhore o acesso a esta em tempo útil,

permitindo a monitorização e as respostas mais apropriadas e assegurando a satisfação

dos doentes e dos profissionais.

Pretende-se com este projeto melhorar a adesão e o autocuidado: gestão do

regime terapêutico nos doentes com DPOC, contribuindo para resultados mais eficazes

nos ganhos em saúde.




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ANEXOS




ANEXO I: Projeto: “Promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no

planeamento da alta do idoso com DPOC”




ANEXO II: Pedido de autorização para a concretização do projeto no serviço de Pneumologia C




ANEXO III: Consentimento informado, livre e esclarecido para participação do doente




ANEXO IV: Norma de planeamento da alta do idoso com DPOC




ANEXO V: Instrumento de colheita de dados para identificação das necessidades do

idoso com DPOC




ANEXO VI: Programa de educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico




ANEXO VII: Folheto sobre o autocuidado: gestão do regime terapêutico no idoso com

DPOC




ANEXO VIII: Tabelas com resultados da pesquisa de artigos no cruzamento de descritores




ANEXO IX – Tabelas de análise dos artigos selecionados

INSTITUTO POLITÉCNICO DE SANTARÉM

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DE SANTARÉM

2ºCURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÂO

Unidade de Seminário Projeto

Ano letivo 2011/2012

PROJETO

Orientadora: Prof. Doutora Maria João Esparteiro

Coorientador: Prof. Mestre José Lourenço

Mestranda:

Goréti Rainho

Nº 100430002

SANTARÉM

Abril 2012

Promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da

alta do idoso com DPOC

INSTITUTO POLITÉCNICO DE SANTARÉM

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DE SANTARÉM

2ºCURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO

Unidade de Seminário Projeto

Ano letivo 2011/2012

PROJETO

Orientador: Prof. Mestre José Lourenço

Coorientadora: Prof. Doutora Maria João Esparteiro

Mestranda:

Goréti Rainho

Nº 100430002

SANTARÉM

Abril 2012

Promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da alta do idoso

com DPOC

Pensamento

“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher.”

Cora Coralina

SIGLAS AVD – Atividades de Vida Diária AIVD – Atividades de Vida Instrumentais CHO – Centro Hospitalar do Oeste DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica EER – Enfermeiro Especialista de Reabilitação GRT – Gestão do Regime Terapêutico OLD – Oxigenoterapia de Longa Duração OMS - Organização Mundial de Saúde PR – Plano de Reabilitação USF – Unidade de Saúde Familiar VNI – Ventilação Não Invasiva ABREVIATURAS Cit. - Citado Et al - e outros Prof. - Professor Srª. - Senhora Sr.- Senhor

ÍNDICE

INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 6

1- IDENTIFICAÇÃO DA PROBLEMÁTICA ...................................................................... 7

2- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ......................................................................................... 12

2.1- O IDOSO COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA …………… 12

2.2- A REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA E A INTERVENÇÃO DO EER NA

EDUCAÇÃO DO IDOSO COM DPOC PARA AUTOCUIDADO: GESTÃO DO

REGIME TERAPÊUTICO ………………………………………………………… 15

3- PLANO DE ATIVIDADES ............................................................................................... 21

4- CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES ............................................................................ 23

5- CONSIDERAÇÕES FINAIS E ANÁLISE REFLEXIVA SOBRE O PROJETO

ELABORADO ................................................................................................................... 24

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 25

ANEXOS

ANEXO I: Formulário dirigido aos idosos com DPOC internados no serviço de

Pneumologia C, do CHO: Unidade Torres Vedras, para avaliar a adesão e a

capacidade de gerir o autocuidado: gestão do regime terapêutico. ...................... 30

ANEXO II: Questionário dirigidos aos enfermeiros para identificar as práticas e validar se

a educação do idoso com DPOC, no autocuidado: gestão do regime

terapêutico, no âmbito do planeamento da alta, é uma problemática no

serviço de Pneumologia C, do CHO: Unidade Torres Vedras. ............................ 34

PROJETO: PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO: GESTÃO DO REGIME TERAPÊUTICO, NO PLANEAMENTO DA

ALTA DO IDOSO COM DPOC

Goréti Rainho Página 6

INTRODUÇÃO

No âmbito do 2º Curso de Mestrado de Enfermagem de Reabilitação da Escola Superior

de Saúde de Santarém, Unidade Seminário Projeto, pretende-se elaborar e desenvolver o projeto

de intervenção na prática de cuidados de enfermagem com o título: “Promoção do

autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da alta do idoso com DPOC”,

com a finalidade de melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem na promoção do

autocuidado: gestão do regime terapêutico e no planeamento da alta do idoso1 com DPOC,

no serviço de Pneumologia C do CHO: Unidade Torres Vedras, através da intervenção do

EER.

A escolha desta problemática relaciona-se com o facto de a DPOC representar um

importante problema de saúde pública, com elevada morbilidade e mortalidade (GOLD, 2009) e

constatarmos que no serviço de Pneumologia C, no âmbito do planeamento da alta, o

autocuidado: gestão do regime terapêutico não ser promovido de forma estruturada, no sentido

da capacitação para o autocontrolo da doença no domicílio.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica é uma doença crónica, progressiva

incapacitante, caraterizada por tosse, dispneia progressiva e intolerância à atividade física,

provocando dependência nas atividades de vida diária2 e diminuição da qualidade de vida, com

impacte negativo na vida familiar e social (GOLD, 2009; ONDR, 2011).

De acordo com a OMS (2008) é a 4ª causa de morte no mundo e a sua prevalência

aumenta com a idade. Como resultado do aumento do envelhecimento da população, a

prevalência da DPOC continuará a crescer nas próximas décadas (GOLD, 2009).

As agudizações e internamentos frequentes agravam a situação de doença e aumentam a

incapacidade, aumentando as necessidades de cuidados e os gastos em saúde (DGS, 2009). Na

1 O idoso é a pessoa que atingiu a idade da reforma preconizada para Portugal (65 ou mais anos), tal como definido pela OMS. São ainda consideradas muito idosas, as pessoas com 85 ou mais anos (WHO, 2004a). 2 As atividades de vida diária, refere-se ao conjunto de atividades que as pessoas desempenham no seu dia-a-dia. Estas dividem-se em dois grupos: (1) cuidado pessoal ou em atividades básicas de vida diária (ABVD), que se referem às funções do corpo, estruturas envolvidas e atividades para a sua execução e incluem a higiene pessoal; alimentação (usar os talheres, partir os alimentos, dirigir comida à boca); vestuário (escolher a roupa do armário e vestir-se), controlo da eliminação vesical e intestinal e uso de sanitário; locomoção e transferências (sair da cama para a cadeira e vice-versa, da cadeira para outra superfície) (2) atividades domésticas ou comunitárias ou atividades de vida instrumental diária (AIVD), referem-se as capacidades para gerir o ambiente em que vive e inclui a preparação de refeições, realizar as tarefas domesticas, lavar roupa, gerir o dinheiro, usar o telefone, gerir a terapêutica, fazer compras e usar os meios de transporte (FRICKE, 2010; CARDOSO, 2011).




europa os custos relacionados com a doença são cerca de 102 milhões, prevendo-se o seu

aumento, nomeadamente pelo aumento dos encargos sociais com os doentes com incapacidade

grave (OMS, 2008).

A intervenção do enfermeiro de reabilitação na promoção do autocuidado pode reduzir

os sintomas, evitar a progressão da deterioração do estado de saúde, melhorar a funcionalidade3

e a qualidade de vida do idoso com DPOC (DGS, 2009; HOEMAN, 2011).

Na elaboração e desenvolvimento deste projeto utilizou-se a metodologia de trabalho

projeto, que se baseia nas seguintes etapas: identificação/formulação do problema,

pesquisa/produção e apresentação/globalização/avaliação final (LEITE et al,2003).

Assim, refere-se como objetivo geral: elaborar e desenvolver o projeto de intervenção,

para melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem na promoção do autocuidado: gestão do

regime terapêutico no idoso com DPOC, no serviço de Pneumologia C.

Como objetivos específicos, refere-se:

Identificar a problemática da promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico,

no âmbito do planeamento da alta do idoso com DPOC, no serviço de Pneumologia;

Realizar a revisão bibliográfica sobre o idoso com DPOC e o autocuidado: GRT;

Elaborar o plano de atividades, com a definição de objetivos, atividades e a

inventariação dos recursos necessários para melhorar a promoção do autocuidado:

gestão do regime terapêutico do idoso com DPOC.

O referencial teórico que sustenta o projeto é a teorização de Orem por considerar o

idoso com necessidades de educação para o autocuidado: GRT, no sentido de conseguir o

autocontrolo da doença no domicílio, a melhoria do bem-estar e da qualidade de vida. De

acordo com OREM (1995), a educação da pessoa com necessidades de saúde tem importância

para que esta se possa autocuidar e constitui um aspeto importante na garantia de autonomia,

segurança e participação em sociedade.

Este projeto está estruturado em três partes. Na primeira efetuou-se a identificação da

problemática, salientando-se as seguintes fases: a caracterização do problema, bem como a

contextualização do mesmo, as experiências concretas, as causalidades, as tendências, a

perceção e identificação do problema. Na segunda, realizou-se a revisão bibliográfica sobre: o

idoso com DPOC, o regime terapêutico, a reabilitação e a educação para o autocuidado: gestão

do regime terapêutico. Na terceira, apresenta-se o plano de atividades, com os objetivos, as

atividades, os recursos e os indicadores de avaliação. Por último, tendo em conta a delimitação

no tempo, apresenta-se o cronograma do projeto.

3 Segundo a OMS (2003) a funcionalidade refere-se ao termo genérico para as funções do corpo, estruturas do corpo, atividades e participação, indicando os aspetos positivos da interação entre um indivíduo, com uma condição de saúde, e os seus fatores contextuais, quer ambientais, quer pessoais.




1- IDENTIFICAÇÃO DA PROBLEMÁTICA

O Trabalho de Projeto é centrado no estudo de problemas no seu contexto social

(LEITE et al, 2001). O Problema é a discrepância entre a situação que existe a situação desejada

e a sua identificação baseia-se na Caracterização do problema, das Experiências concretas,

das Causalidades; das Tendências do problema; da Perceção do problema e da Formulação

do problema (LEITE et al, 2003).

Para caraterizar a problemática da promoção do autocuidado: GRT, no âmbito do

planeamento da alta do idoso com DPOC, no serviço de Pneumologia C, do CHO: Unidade

Torres Vedras, começou-se por descrever esta unidade e o serviço onde se pretende desenvolver

o projeto.

Assim, a Unidade de Torres Vedras, tem a lotação de 277 camas e dá apoio à população

de Torres Vedras, Lourinhã, Cadaval, com um índice de envelhecimento superior à média

nacional (138,8%) num total de 119.428 habitantes (INE, 2011). O Serviço de Pneumologia C é

composto por quatro enfermarias e dois quartos, utilizados para situações de isolamento, num

total de 20 camas. Admite doentes do Serviço de Urgência (91%), da Consulta Externa (5%) ou

transferidos de outros serviços (4%). Na sua maioria têm idade igual ou superior a 65 anos

(56%). A demora média de internamento é de 13,7 dias e a taxa de ocupação de 87.44%. Em

2011 registou-se a média de 24 doentes tratados por cama (440 doentes), a taxa de

reinternamento de 11% e a taxa de mortalidade de 17,9%, abrangendo exclusivamente a

população acima dos 45 anos (Estatística do CHO: Unidade Torres Vedras, 2011).

Os doentes internados têm como patologias mais frequentes a pneumonia, a DPOC

agudizada, a asma agudizada, o derrame pleural e a neoplasia pulmonar. Após a alta, regressam

ao domicílio ou ingressam em unidades de cuidados ajustados à sua situação (unidades de

convalescença, unidades de cuidados paliativos, centros de dia, lares…). Na comunidade, têm o

apoio do Centro de Saúde e da consulta médica de pneumologia (não existem estruturas de

suporte especializado na área da enfermagem, como por exemplo, Hospital de dia, Consulta de

enfermagem…). O serviço de Pneumologia C conta atualmente com 13 enfermeiros (inclui um

enfermeiro-chefe e 1 enfermeiro especialista em reabilitação). A organização dos cuidados de

enfermagem é feita pelo método de prestação de cuidados individualizados4, sendo realizada a

4 Baseia-se no conceito de cuidado global, em que no turno, a totalidade de cuidados são prestados pelo enfermeiro afeto ao doente. O atendimento não é fragmentado durante o tempo em que o enfermeiro está




distribuição de doentes pelo número de horas de cuidados necessários, de acordo com o Sistema

de Classificação de Doentes. No serviço existem ainda 8 médicos pneumologistas, 9 assistentes

operacionais e 1 administrativa. A equipa conta também, com a colaboração de 1 assistente

social, 1 fisioterapeuta e 1 nutricionista.

O levantamento das necessidades de educação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico no idoso com DPOC, não é realizado precocemente e a promoção do autocuidado

não é planeado e realizado de forma estruturada, pelo que, frequentemente, o idoso recebe as

informações sobre a gestão do regime terapêutico apenas no dia da alta; A carta de referência de

enfermagem é entregue aos idosos que mantêm necessidades de cuidados de enfermagem

relacionados com a presença de feridas, de entubação nasogástrica e de cateter vesical.

Para clarificar o problema descrevem-se duas situações/ experiências concretas:

o Experiencia 1: Uma idosa com 76 anos, independente nas AVD antes do internamento, vive

sozinha, perto da casa da filha. Neste internamento apresenta- se dependente de terceiros

nas AVD, por dispneia e intolerância à atividade. Iniciou oxigenoterapia 24 horas e

ventiloterapia não-invasiva, por insuficiência respiratória global. Durante o internamento, a

idosa foi assistida nos autocuidados e na gestão do regime terapêutico. A alta é comunicada

no próprio dia, são entregues a carta de informação clinica e as receitas, é facultada

informação sobre a administração da antibioterapia, corticosteroides, terapia inalatória,

oxigenoterapia e ventiloterapia. No dia da alta a idosa e família foi confrontada com as

dificuldades inerentes à sua dependência na autonomia física e às necessidades de educação

para o autocuidado: gestão do regime terapêutico. Como pertence a uma USF que não tem

enfermeiro de reabilitação, não foi possível garantir a continuidade dos cuidados

nomeadamente, na promoção do autocuidado: GRT não medicamentoso.

o Experiencia 2: Sra. A, 72 anos vive em sua casa e cuida de um filho adulto deficiente. Tem

a apoio das filhas. Apenas no dia da alta (Fev./ 2012), foi-lhe dada informação sobre a

necessidade de iniciar oxigenoterapia e ventiloterapia no domicílio. Foi reforçado o ensino

sobre as técnicas de reeducação funcional respiratória (respiração diafragmática e técnicas

de conservação de energia). Foi referenciada para o enfermeiro de reabilitação, no entanto,

como frequenta o Centro de dia, e não esta em casa no horário laboral do mesmo, ficou sem

apoio na gestão do regime terapêutico.

Tendo em conta as causalidades/ fatores que possam levar a que a situação não se

altere ou que justifique a sua existência, salientam-se:

o Em relação às condições do contexto de onde emerge o problema:

de serviço. A afetação de um enfermeiro a um doente ou mais, deve ser de acordo com o número de horas de cuidados necessários (COSTA, 2004).




Quando está lotado, os recursos humanos têm pouco tempo para as ações de

educação para a promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico (média de

horas negativas de 45 horas/ dia de acordo com a classificação de doentes);

Não existe um plano de educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico

que permita a promoção do autocuidado de forma estruturada;

A alta médica é comunicada muitas vezes no próprio dia.

o Em relação ao idoso com DPOC:

A maioria dos idosos têm uma adesão baixa e não demonstram conhecimentos

adequados para o autocuidado: gestão do regime terapêutico. De acordo com os

resultados do formulário para avaliar a adesão e a capacidade de gerir o regime

terapêutico (anexo I), aplicado a 16 idosos com DPOC, internados entre em janeiro

e fevereiro de 2012, no serviço de Pneumologia C, entre Janeiro 2012 e Fevereiro

2012, verificou-se que 65% dos idosos tinham baixa adesão ao regime terapêutico;

100% não demonstraram reconhecer a dispneia e as técnicas de conservação de

energia, executavam mal a administração de OLD e os exercícios respiratórios.

Apenas 14 idosos (87%) executavam corretamente a técnica de administração de

terapêutica inalatória, no entanto, quando se sentiam melhorados não a realizavam.

No que se refere às tendências do problema, algumas questões se colocam, tais como:

o Será que o idoso com DPOC/família são informados sobre as consequências da

descontinuidade do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no controlo da doença e na

melhoria da funcionalidade?

o O idoso com DPOC/família querem ser informados e ajudados?

o No serviço existe a preocupação de planear as ações de educação para o autocuidado: gestão

do regime terapêutico, de acordo com as necessidades do idoso, de forma a garantir a o

autocuidado e autocontrolo da doença no domicílio?

o Os recursos da comunidade existentes são suficientes para dar continuidade aos cuidados?

A educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico no idoso com DPOC, com

alterações da funcionalidade é um problema percecionado pela autora (na experiência

profissional através da prática diária e através das reflexões quotidianas) e pelos enfermeiros do

serviço da Pneumologia C. De acordo com o questionário realizado em Fevereiro de 2012

(anexo II), 100% dos enfermeiros responderam afirmativamente quando questionados se

consideravam a promoção do autocuidado: GRT, uma problemática do serviço. Todos

(100%dos enfermeiros) referiram sentir dificuldades para realizar ensinos ao idoso/ família,

nomeadamente: por falta de tempo (resposta de quatro enfermeiros), por a comunicação da alta

ser feita no próprio dia (resposta de um enfermeiro), por não existir um plano que permita a




estruturação e continuidade das ações (resposta de um enfermeiro); por falta de envolvimento

das famílias para cuidar do idoso no domicílio (resposta de três enfermeiros);e por a

continuidade de cuidados não ser assegurada (resposta de dois enfermeiros). Apenas 3

enfermeiros (25%) referiram realizar/validar com frequência as sessões de educação de quem

cuidam, enquanto 9 enfermeiros (75%) referiram que raramente realizaram as sessões de

educação.

Todos os enfermeiros (100%) referem que a promoção do autocuidado: gestão do

regime terapêutico, do idoso com DPOC, pode ser melhorada, nomeadamente através da

melhoria do planeamento desde o início do internamento, da promoção do envolvimento dos

idosos, família e da equipa multidisciplinar (resposta de seis enfermeiros); da programação e

validação da educação (resposta de quatro enfermeiros); da criação de uma linha de apoio (via

telefónica) para esclarecimentos de dúvidas existentes (resposta de um enfermeiro), da melhoria

da articulação com o centro de saúde (resposta de três enfermeiros) e o acompanhamento

continuado no domicílio por especialistas, a fim de reforçar/ validar os ensinos, no sentido de

prevenir as agudizações da doença e consecutivos internamentos (quatro enfermeiros).

Tendo em conta a realidade apresentada e a necessidade de melhorar a intervenção de

enfermagem de reabilitação na promoção do autocuidado: GRT, no planeamento da alta do

idoso com POC, para que este seja capaz de autocontrolar a doença no domicílio, formulou-se

a/o seguinte questão/ problema: quais são as intervenções de enfermagem de reabilitação que

promovem o autocuidado: gestão do regime terapêutico no idoso com DPOC?

Assim, no sentido de dar resposta a este problema, procedeu-se à revisão da literatura de

forma a aprofundar os conhecimentos sobre esta problemática e planear as atividades para a

melhoria da promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico no idoso com DPOC, no

serviço de Pneumologia C.




2- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Neste capítulo é realizada a revisão da literatura sobre o conceito, os dados

epidemiológicos, os fatores de risco, o diagnóstico, os sintomas, o tratamento medicamentoso e

não medicamentoso na DPOC. É abordada também, a reabilitação respiratória e a educação para

o autocuidado: gestão do regime terapêutico.

2.1- O IDOSO COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA

A doença pulmonar obstrutiva crónica é doença progressiva, caraterizada pela limitação

do fluxo das vias aéreas (medido através da espirometria), associada a uma resposta

inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos, com efeitos extra pulmonares

importantes (GOLD, 2009).

As alterações pulmonares conduzem a uma limitação ventilatória durante o exercício,

com ocorrência de dispneia e intolerância à atividade física (GOLD, 2009; NAZIR et al, 2009).

Os efeitos sistémicos, tais como a inflamação sistémica e a disfunção muscular esquelética

acentua as limitações físicas e, dessa forma, o declínio da condição de saúde (NAZIR et al,

2009). Estas alterações são mais acentuadas quando associadas ao processo de envelhecimento,

nomeadamente a nível biológico, com maior declínio funcional e maior dificuldade na reposição

do equilíbrio hemostático (GOLD, 2009). É uma doença evitável, tratável, que evoluí por

exacerbações (GOLD, 2009; DGS, 2010).

Em Portugal 14,2% da população apresenta a doença (INE, 2006), no entanto, esta

encontra-se sub-diagnosticada (ONDR, 2011). Afeta mais homens e classes sociais mais baixas,

no entanto, a sua prevalência tem vindo a aumentar nas mulheres, relacionando-se

provavelmente, com o aumento da prevalência das mulheres fumadoras (INE, 2009).

O principal fator de risco é o tabagismo ativo e passivo. Outros fatores de risco

incluem a poluição no interior das habitações provocada pela queima de lenha e outros

combustíveis para cozinhar e para o aquecimento; a poluição ocupacional (poeiras e agentes

químicos); as infeções frequentes das vias aéreas inferiores, particularmente nas crianças; e

fatores genéticos, tais como a deficiência da alfa-1 antitripsina (GOLD, 2009; ONDR, 2011).

Os sintomas mais comuns são a tosse crónica, a presença de expetoração e a dispneia ao

esforço (GOLD, 2009).




De acordo com a GOLD (2009), a espirometria é essencial para o diagnóstico e para a

classificação da doença nos diferentes estádios5.

A deteção precoce da doença permite o tratamento adequado e evitam o agravamento do

seu estádio (GOLD,2009; DGS, 2011c).

O regime terapêutico instituído deve ser baseado na avaliação individualizada e na

gravidade da doença, podendo ser medicamentoso e não medicamentoso.

No regime terapêutico medicamentoso, são utilizados os broncodilatadores inalados,

que podem ser de curta ou longa duração e mucolíticos (GOLD,2011). Refere-se também, a

administração de oxigenoterapia de longa duração para todos os doentes com PaO2= ou <55

mmHg ou doentes com PaO2 entre os 55 e os 60 mmHg, com cor pulmonale, e ou com

hematócrito> 55% (DGS, 2011b). A OLD tem como objetivo manter PaO2> a 60mmHg e a

SaO2> 90% (DGS, 2011b). Esta quando realizada por mais de 18 horas/dia aumenta a

esperança de vida (NAZIR et al, 2009).

A ventiloterapia-não-invasiva é também uma opção terapêutica eficaz em doentes com

PaCO2> que 55mmHg ou PaCO2 entre os 50mmHg e os 55 mmHg, com dessaturação noturna

ou mais de dois episódios por ano de insuficiência respiratória aguda com internamento (DGS,

2011d). Esta permite manter os valores de gasimetria e reduzir os episódios de internamento por

exacerbações6 (WEDZICHA et al, 2008; GOLD, 2009).

Nas exacerbações é utilizada a antibioterapia e a corticoterapia por via oral, A

corticoterapia deve ser reduzida progressivamente e suspensa logo que possível devido aos seus

efeitos colaterais de uso prolongado (GOLD, 2009).

É recomendada a vacinação antiinfluenza e antipneumocócica, para a prevenção das

infeções respiratórias (DGS, 2009).

O regime terapêutico não medicamentoso baseia-se no treino das técnicas de:

relaxamento para controlo de pânico, da ansiedade e para reduzir a tensão física e psíquica

(DGS, 2009);

reconhecimento de dispneia7, em que o doente reconhece e discrimina os diferentes

estímulos e atribui-lhes um valor de acordo com uma escala, nomeadamente, a Escala de

5 Gravidade da DPOC de acordo com os valores de espirometria: Estádio I – Ligeiro FEV1 ≥80% ; Estádio II – Moderado 50%≤FEV1 <80%; Estádio III – Grave 30%≤FEV1 <50%; Estádio IV – Muito Grave FEV1 <30% ou FEV1 <50% com insuficiência respiratória crónica (GOLD, 2009). 6 Segundo (GOLD, 2009) as exacerbações são caraterizadas pelo agravamento da dispneia, tosse, mudança da expetoração (quantidade e cor), levando ao aumento e ou adição da utilização da medicação habitual. 7 A dispneia é a perceção de respiração difícil por parte do doente. Sensação subjetiva de desconforto, relacionado com a dificuldade em respirar, ( BORG, 1982).




BORG8 (CARPENITO-MOYET et al., 2006; DGS, 2009). Em caso de crise de dispneia

devem ser treinadas as posições de descanso como a “posição de cocheiro”, em que o

diafragma adquire uma curvatura mais fisiológica e todos os músculos acessórios da

respiração, pescoço, cintura escapular, e membros superiores ficam em posição de

relaxamento. A esta posição deve ser associada a técnica de dissociação dos tempos

respiratórios9 (LYNES, 2007).

respiração diafragmática e expiração com os lábios semicerrados: o doente posicionado

em decúbito dorsal e membros inferiores ligeiramente fletidos, inspira pelo nariz e a expira

lentamente pela boca com os lábios semicerrados, sendo que no momento em que inspira

deve elevar o abdómen e quando expira deve contrai-lo (EFFING et al., 2009; WEDZICHA

et al 2009; PRESTO et al, 2009; DGS, 2009);

expiração forçada10 e tosse dirigida11 para realizar a higiene brônquica diária (PRESTO et

al, 2009);

conservação de energia e de controlo de dispneia, na qual o doente é instruído a realizar

as atividades intercaladas com períodos de descanso e a executar a técnica da respiração:

expiração com os lábios semicerrados (DGS, 2009). No desempenho dos autocuidados o

doente com DPOC deve ser aconselhado a tomar banho sentado num banco; vestir/ despir,

calçar e descalçar os sapatos sentado; fazer a higiene pessoal sentado (escovar os dentes,

lavar a cara, pentear-se e barbear-se); usar sapatos sem cordão; dividir o tempo para a

realização de tarefas do dia-a-dia e não ter pressa aquando da sua realização; e subir escadas

degrau a degrau (DGS, 2009; PRESTO et al, 2009). Aconselha-se a colocação de barras de

apoio na casa de banho para diminuir o gasto de energia e aumentar a segurança nas

transferências ao sentar/ levantar da banheira/ poliban para a cadeira e vice-versa. A

planificação das AVD, com períodos de descanso, as alterações na disposição dos objetos

mais frequentemente utilizados e a eliminação de barreiras arquitetónicas são fundamentais

para reduzir o gasto de energia e a sensação de dispneia, permitindo que o doente se

mantenha ativo e facilitando a sua reintegração ao contexto familiar e da comunidade

(ALBERT et al., 2008; DGS,2009; OE, 2010).

8 Escala de BORG modificada é escala categórica, vertical e pontada de 0 (nenhuma dispneia) e 10 (dispneia máxima) em que cada número está associado a uma descrição textual do grau de dispneia (BORG, 1982) 9 Na técnica de dissociação dos tempos respiratórios a pessoa inspira pelo nariz (“cheira uma flor”) e expira pela boca lentamente (“sopra a vela”) (GOLD, 2009) 10 Na expiração forçada a pessoa inspira profundamente pelo nariz e de seguida faz a expiração rápida com a glote aberta, que se assemelha à técnica de “embaciar um vidro”, sempre com a coordenação dos músculos abdominais (PRESTO et al, 2009). 11 Na realização da tosse a pessoa inspira profundamente pelo nariz e faz a expiração forçada com a glote fechada (semelhante ao reflexo de tosse) e com contração da musculatura abdominal (PRESTO et al, 2009).




treino de esforço, que associa o treino de endurance e o treino de força muscular. O treino

de endurance baseia-se no treino simples (exercícios de moderada intensidade, por um

período relativamente longo. Ex: marcha, bicicleta) e no treino intervalado (exercícios com

intensidade variável, com períodos curtos de elevada intensidade e seguidos de períodos de

baixa intensidade, aplicados de forma sequencial (DGS, 2009). O treino de força consiste

na realização de exercícios dos membros superiores e inferiores, com utilização de

resistências ou pesos/halteres (DGS, 2009). Na realização do treino de esforço, é

recomendado o uso de oxigénio em pessoas com hipoxemia em repouso ou induzida pelo

exercício, por aumentar significativamente a capacidade de exercício e reduzir os efeitos

adversos (DGS, 2009). O treino dos músculos respiratórios está indicado quando a sua força

está tão diminuída que passa a ser um componente da limitação ao exercício. O doente é

ensinado a expirar com os lábios semicerrados durante a fase de esforço e inspirar durante a

fase de relaxamento (DGS, 2009).

A gestão do regime terapêutico medicamentoso permite reduzir o trabalho respiratório,

diminuindo a obstrução ao fluxo aéreo e a inflamação das vias aéreas, melhorando a

sintomatologia e/ ou as complicações dos doentes (GOLD, 2009; DGS, 2011d). A gestão do

regime terapêutico não medicamentoso influencia positivamente os efeitos sistémicos,

nomeadamente o descondicionamento físico, a disfunção psicossocial e as comorbilidades, em

particular a cardiovascular (DGS, 2009; EFFING, 2009); diminui a dispneia, aumenta a

tolerância ao esforço e melhora a qualidade de vida dos doentes (MAGALHÃES, 2009) e

diminui as exacerbações, as consultas e internamentos hospitalares (DGS, 2009; WALTERS et

al, 2010; WARWICK et al, 2010), sendo a educação do idoso com DPOC, para promover o

autocuidado: gestão do regime terapêutico, no âmbito da reabilitação respiratória, fundamental

(DGS, 2009).

2.2- A REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA E A INTERVENÇÃO DO EER NA

EDUCAÇÃO DO IDOSO COM DPOC PARA AUTOCUIDADO: GESTÃO DO

REGIME TERAPÊUTICO

A reabilitação respiratória é uma intervenção global e multidisciplinar, recomendada

nos doentes sintomáticos, com redução das AVD, para reduzir os sintomas, otimizar a

funcionalidade, aumentar a participação social, reduzir os custos de saúde, através da

estabilização ou regressão da doença (DGS, 2009; GOLD, 2009).




Segundo o programa nacional de prevenção e controlo da DPOC, e de acordo com as

orientações sobre a reabilitação respiratória, a educação ao idoso com DPOC, insere-se nas

estratégias de prevenção secundaria ou terciária, e visam tornar o doente o mais autónomo no

autocontrolo12 da doença e no recurso aos serviços de saúde (DGS, 2009).

De acordo com a DGS (2009), a educação para o autocuidado: GRT deve ser

considerada como um processo estruturado, efetuado por profissionais treinados e abordar a

fisiopatologia das doenças respiratórias e patologias associadas; os sinais e sintomas; a

terapêutica farmacológica; as técnicas de reeducação respiratória, de relaxamento, de

conservação de energia e de gestão de esforço; intervenção nas agudizações; dieta adequada;

sexualidade e viagens. Deve comtemplar aspetos básicos relacionados com a doença e o regime

terapêutico, que seja aplicável no quotidiano da pessoa, sendo, preferencialmente, alargado à

família ou pessoas significativas (MACHADO, 2009).

A educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico ajuda o idoso a

reconhecer o seu corpo em condições associadas ao envelhecimento e ao processo de doença

cronica, promove a alteração de hábitos de vida, a adesão ao regime terapêutico, a conhecer a

intervenção adequada a adotar em cada momento e o momento de recorrer aos serviços de

saúde, prevenindo as complicações da doença e influenciando a qualidade de vida13

(EFRAIMSSON et al., 2008; MAGALHÃES, 2009; EFFING et al., 2009; DGS, 2009;

WALTERS et al., 2010).

Segundo OREM (1995), o autocuidado é definido como o cuidado pessoal que as

pessoas necessitam cada dia de forma a regular o seu próprio funcionamento. Um processo ativo

e cognitivo no qual a pessoa assume a responsabilidade pelo seu processo de saúde-doença,

procurando manter a sua saúde14 ou controlar a sua situação de doença, com o objetivo de

conseguir o melhor bem-estar15 e qualidade de vida (OREM, 1995). Segundo mesma autora, a

pessoa diferencia-se de outros seres vivos pela sua capacidade de refletir sobre si mesmo e o seu

ambiente, e orientar os esforços para fazer coisas que são benéficas para si e para os outros. O

funcionamento humano integrado inclui aspetos físicos, psicológicos, interpessoais e sociais,

sendo que a pessoa tem potencial para aprender e desenvolver. Para a pessoa satisfazer as suas 12 Considera as “Disposições tomadas para tomar conta do necessário para a sua própria manutenção; para se conservar ativo, lidar com as suas necessidades básicas e íntimas e as atividades de vida” ICN (2010) 13 Qualidade de vida é definida como “a perceção que o indivíduo tem da sua posição na vida, contexto da cultura e do sistema de valores nos quais vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”(OMS , 1995) 14 Saúde, de acordo com OREM (1995), que apoia a definição de saúde da OMS, é o estado de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença; inclui os cuidados de promoção e manutenção de saúde (prevenção primária), o tratamento da doença ou da lesão (prevenção secundaria) e a prevenção de complicações (prevenção terciária). 15 Bem-estar é entendido como “a experiência humana de saúde que resulta da capacidade que cada pessoa tem para ultrapassar equilíbrios perdidos e de se adaptar às circunstâncias da vida, por si só ou com ajuda” (BASTO, 2009, p 14)




necessidades de autocuidado, tem de ter habilidade, conhecimento, capacidade e motivação para

executar as suas atividades, quando não apresenta estas condições, torna-se dependente ou

parcialmente dependente, existindo três sistemas de enfermagem16 que devem ser utilizados

consoante o nível de capacidade da pessoa, referindo-se ao sistema de enfermagem de apoio-

educação, quando a pessoa é potencialmente capacitada para satisfazer as suas necessidades de

autocuidado.

De acordo com OREM (1995) a enfermagem é exigida quando as pessoas necessitam de

adquirir competências de autocuidado recentemente prescritas e/ ou complexas, cuja realização

exige conhecimento e habilidade especializados, adquiridos através de treino e experiência, ou

quando a pessoa necessita de ajuda para recuperar da doença ou da lesão, ou para enfrentar os

seus efeitos. Segundo a autora as intervenções do enfermeiro compreendem a combinação de

técnicas de suporte, o apoio, a orientação, o ensino e proporcionar um ambiente favorável ao

desenvolvimento da pessoa como agente do autocuidado.

O enfermeiro de reabilitação tem um papel fundamental na educação para o

autocuidado: gestão do regime terapêutico, pois é o profissional com o “conhecimento

aprofundado no domínio específico de Enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos

processos de vida e aos problemas de saúde, que demonstra níveis elevados de julgamento

clinico e tomada de decisão OE (2010, p. 1) (…) e com as competências específicas de “cuidar

de pessoas com necessidades especiais, no ciclo vital, em todos os contextos de cuidados; de

habilitar a pessoa com deficiência ou incapacidade para a reinserção na comunidade e exercício

de cidadania; de maximizar a funcionalidade promovendo a autonomia e a qualidade de vida

(OE, 2010).

Assim, o papel do enfermeiro de reabilitação é fundamental para a identificação das

necessidades do idoso e família, por forma a garantir os cuidados necessários (HOEMAN,

2011). No processo de cuidados17, utiliza técnicas específicas de reabilitação e intervém na

educação do autocuidado (OE, 2010), para que o idoso com DPOC mantenha (adesão ao

tratamento18) e saiba gerir o regime terapêutico19 (tomada de decisão), de modo a autocontrolar

16 Sistema de enfermagem (1) totalmente compensatório, (2) parcialmente compensatório e (3) de apoio-educação; classificação de acordo com a relação entre a ação da pessoa e a do/a enfermeiro/a. 17 Para Amendoeira (2000), o processo de cuidados é “um processo de interação onde o centro de interesse é a pessoa e, onde o profissional possui os conhecimentos específicos que lhe permitem diagnosticar e planear o trabalho, que ele próprio executa e controla”. 18 Comportamento de Adesão é um tipo de Comportamento de Procura de Saúde com as seguintes características específicas: ação auto iniciada para promover o bem-estar, recuperação e reabilitação, seguindo as orientações sem desvios, empenhado num conjunto de ações ou comportamentos (ICN, 2006). 19 A Gestão do Regime Terapêutico é definida como o tipo de comportamento de adesão com as seguintes características específicas: executar as atividades, cumprindo um programa de tratamento da doença e das suas complicações, atividades essas que são satisfatórias para atingir objetivos específicos de saúde, integrar atividades para tratamento ou prevenção da doença na vida diária (ICN, 2006).




a doença no domicílio e melhorar a sua qualidade de vida (MAGALHAES, 2009; MENDES,

2010; O.E., 2010).

Nos países desenvolvidos a adesão ao regime terapêutico nos doentes crónicos ronda os

50% (MACHADO, 2009). A adesão ao regime terapêutico é influenciada por fatores internos

como as crenças, as experiências positivas e a forma como o doente as mobiliza; e fatores

externos: como o suporte dado pela família na manutenção da adesão (SILVA; 2008).

A fraca adesão aumenta o risco de mais recaídas, de aumentar a dependência, de efeitos

adversos, de desenvolver resistências, de toxicidade e da ocorrência de acidentes (WHO, 2003).

A adesão ou concordância pode ser avaliada de acordo com o grau de conformidade

entre as recomendações dos profissionais de saúde, o comportamento relativamente ao regime

terapêutico proposto, os conhecimentos que o doente tem quer em termos do seu problema de

saúde, quer relacionado com o regime terapêutico; a permanência em programas de tratamento,

o seguimento das consultas previamente estabelecidas, a aquisição dos medicamentos prescritos

e a toma dos mesmos de forma adequada, o seguimento de regimes alimentares ou a prática de

exercício físico, ou ainda, o abandono de comportamentos de risco e mudanças de hábitos de

vida (LIMA, 2001; SILVA; 2008).

O idoso com DPOC está sujeito a um regime terapêutico complexo com recurso a

múltiplas estratégias farmacológicas e não farmacológicas em simultâneo. Realçando-se a

polimedicação, com recurso a vários fármacos, com um elevado número de tomas diárias,

diferentes horários, necessidade de adequação das dosagens em função dos valores resultantes

da auto vigilância, a utilização de diferentes vias de administração (via oral, inalatória), em

simultâneo com, a utilização de estratégias não farmacológicas, como a alteração de hábitos

alimentares e de exercício e a autocontrolo20 de sintomas. (PANDILHA, 2010).

A mudança de comportamento requerido pode ser desenvolvida utilizando o modelo

transteórico de PROCHASKA E DICLEMENT (1982). Este baseia-se na mudança de

comportamento e pretende explicar as relações entre o pensamento e o comportamento das

pessoas, relativamente às questões afetas à saúde e à doença. Insere-se no pressuposto de que

compreendendo as suas crenças, valores e atitudes, será possível planear uma intervenção mais

eficaz, que permita modificar e controlar os comportamentos adotados. Este é constituído por

cinco estádios: o estádio ou fase de pré-contemplação em que a pessoa não tem ainda qualquer

intenção de mudar; a fase de contemplação, em que a pessoa começa a considerar a

possibilidade de mudar; a fase de preparação, quando a pessoa começa a realizar pequenas

mudanças e aproximações ao comportamento desejado; a fase de ação em que a pessoa adota o

20 “Disposições tomadas para tomar conta do necessário para a sua própria manutenção; para se conservar ativo, lidar com as suas necessidades básicas e íntimas e as atividades de vida” ICN (2011)




novo comportamento e finalmente a fase de manutenção em que a pessoa mantém o

comportamento desejado ao longo do tempo (MACHADO, 2009).

Na primeira e segunda fase, será muito importante a informação e a sensibilização para

ir criando no idoso a necessidade e as disposições para mudar. Na fase de preparação e ação será

importante dar informações precisas acerca do que mudar e como mudar, indicando estratégias

práticas que facilitem a adoção do comportamento desejado e proporcionar ao idoso um

acompanhamento personalizado e individualizado. Na fase de manutenção o acompanhamento

será mais espaçado, uma vez que o idoso já é capaz de manter ao longo do tempo o

comportamento desejado (MACHADO, 2009).

A intervenção do enfermeiro de reabilitação deve ter por base a utilização de planos de

educação e grelhas, com aspetos orientadores, que permitam dar à equipa uma visão global do

ponto da situação em termos de educação, e dar continuidade, consolidando e validando o

trabalho desenvolvido (SANTOS, 2010).

De acordo com o modelo de gestão integrado da doença cronica21, o cuidado ao idoso

com DPOC deve basear-se numa intervenção centrada no doente e nas suas necessidades e na

coordenação dos recursos do hospital, da comunidade e dos diversos profissionais envolvidos

permitindo a promoção da educação no autocuidado e a racionalização dos custos

(PETRONILHO, 2007; HOEMAN, 2011). O envolvimento do idoso e da família permite uma

coresponsabilização nas decisões tomadas. Fundamenta-se numa relação personalizada, na qual

o idoso e família com DPOC são parceiros na gestão do processo saúde – doença, e em que se

coresponsabilizam pela saúde em todo o ciclo de vida (OMS, 2005, OE, 2010, ONDR, 2011).A

família pode desempenhar um apoio efetivo, lembrando e motivando e ajudando o idoso a pôr

em prática os aspetos ensinados (PETRONILHO, 2007; CHOLOWSKI & CANTWELL, 2007;

MURRAY et al., 2007; STEVEN et al., 2008; RIEGEL et al., 2008).

O planeamento da alta deve ser iniciado na admissão e deve englobar os seguintes

passos: reunir com o idoso/família para levantamento das necessidades na pós-alta; promover

sessões educativas ao idoso/família para o autocuidado; reunir com a assistente social e equipa

multidisciplinar no sentido de conhecer os recursos disponíveis e contatar com os cuidados de

saúde primários, de forma a identificar e preparar as necessidades antecipatórias de saúde

(técnicas e humanas), para que o dia de ir para o domicílio coincida com o dia da alta clinica

(TAVARES, 2008).

21 Sistema coordenado de intervenções de saúde e comunicação, para e com o cliente, com o envolvimento de todos os níveis de cuidados, de forma, a assegurar as condições para o desenvolvimento do autocuidado. Prevê que os cuidados de saúde sejam prestados no continuum da doença de acordo com as necessidades do cliente e comtempla a prevenção de comorbilidades e complicações (DMMA et al, 2005).




A Lei de Bases da Saúde (Lei nº48, 1990) recomenda a “ a intensa articulação entre os

vários níveis de cuidados de saúde” e a “circulação recíproca e confidencial de informação

clínica relevante sobre os utentes”.

A partilha de informação e a utilização de estruturas, entre diferentes unidades de

cuidados de saúde, que permitem a comunicação em tempo real, nomeadamente pela utilização

do contato eletrónico, pode proporcionar maior integração dos níveis de cuidados, tornando as

comunicações mais efetivas, com a troca correta e imediata de informação, entre hospital e

centro de saúde e vice-versa; maior acessibilidade aos cuidados, com a diminuição do tempo de

espera para a obtenção de cuidados de enfermagem apropriados; melhor qualidade dos

cuidados, com a articulação e funcionamento do sistema mais eficiente (OE,2008; SILVA,

2011). A “carta de alta/transferência” deve ter a informação precisa acerca dos problemas e dos

cuidados prestados (as necessidades identificadas e as ações de educação para saúde realizadas)

(TAVARES, 2008).

A continuidade dos cuidados e o acompanhamento dos idosos com alterações da

funcionalidade, através da visita domiciliaria e/ou seguimento em hospital dia é relevante na

adesão ao regime terapêutico e no autocontrolo da doença (ONDR, 2011). A visita domiciliária

possibilita a promoção do reforço da educação e permite detetar os problemas relacionados com

o tratamento/ regime terapêutico; a adequação e funcionamento do equipamento instalado; as

melhoria das acessibilidades e a eliminação barreiras arquitetónicas e a adequada utilização dos

produtos de apoio, potenciando uma melhor adaptação ao contexto familiar, social e

comunitário, minimizando os efeitos negativos da doença e maximizando a independência

(TAVARES, 2008; OE, 2010; ONDR, 2011).

Assim, considerando-se o conhecimento científico exposto, apresenta-se o plano de

atividades para a implementação das ações de melhoria dos cuidados de enfermagem na

educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico, no âmbito do planeamento da alta

do idoso com DPOC.




3- PLANO DE ATIVIDADES

Tendo por base a revisão da literatura, elaborou-se o plano de atividades, com os

objetivos, atividades resultados e indicadores de avaliação salientando-se: a estruturação dos

procedimentos no planeamento da alta e da educação do idoso com DPOC para o autocuidado:

GRT; a elaboração e implementação de um plano de educação e a promoção da continuidade

dos cuidados de enfermagem no domicílio.com a finalidade melhorar a qualidade dos cuidados

na promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico e o planeamento da alta do idoso

com DPOC, no serviço de Pneumologia C.

Os recursos humanos que apoiarão este projeto serão os enfermeiros da equipa de

Pneumologia C e do Centro de Saúde de Torres Vedras, idosos com DPOC que sejam

internados no serviço referido e seus familiares/ cuidadores. Os recursos materiais utilizados

serão os instrumentos de colheita de dados, plano de educação para o autocuidado: gestão do

regime terapêutico, panfleto informativo sobre autocuidado, norma de planeamento da alta,

carta de Alta, meios informáticos, telefone, oxímetro de pulso, monitor cardíaco, halteres,

pedaleira.

PROJETO: PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO: GESTÃO DO REGIME TERAPÊUTICO, NO PLANEAMENTO DA ALTA DO IDOSO COM DPOC


PLANO DE ATIVIDADES

OBJETIVOS ATIVIDADES RECURSOS AVALIAÇÃO

- Estruturar procedimentos na promoção do autocuidado: gestão do RT, no planeamento da alta do idoso com DPOC.

- Realização da revisão bibliográfica;

- Elaboração e apresentação de um instrumento de colheita de dados para avaliar as necessidades do idoso com DPOC, nomeadamente de educação para o autocuidado: gestão do RT;

- Elaboração e apresentação da norma do planeamento da alta.

- Instrumento de colheita de dados;

- Norma de planeamento da alta

- Nº de instrumentos de colheita de dados preenchidos.

- Registos com aplicação da norma do planeamento da alta.

- Implementar o plano de educação do idoso com DPOC, no autocuidado: gestão do regime terapêutico.

- Realização da revisão bibliográfica;

- Elaboração e apresentação do plano de educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico;

- Elaboração e apresentação do panfleto informativo.

-Plano de educação para o autocuidado: gestão do RT.

-Panfleto informativo.

- Conhecimento/ capacidade no autocuidado: gestão do regime terapêutico do idoso.

- Assegurar a continuidade dos cuidados na comunidade através da melhoria da articulação com os cuidados de saúde primários e do apoio formal nas primeiras semanas após a alta.

- Implementação do correio eletrónico para partilhar a informação com o enfermeiro dos cuidados continuados e encaminhar a carta de alta;

- Criação de uma linha telefónica para esclarecimento de dúvidas, apoio à pessoa idosa e família com DPOC.

- Implementação da visita domiciliária (na primeira semana após a alta) em conjunto com o enfermeiro do centro de saúde, aos idosos com OLD e VNI.

-Meios informáticos e telefone;

- Folha de Alta;

- Oxímetro de pulso e monitor cardíaco;

- Halteres, Pedaleira;

- Veiculo automóvel

Nº de referenciados com folha de alta/ total de idosos com DPOC com alta x 100;

Nº contactos com enfermeiro da comunidade total idosos com DPOC com alta x 100;

Nº de visitas domiciliárias/ total de idosos com DPOC com alta com VNI e OLD x 100.

PROJETO: PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO: GESTÃO DO REGIME TERAPÊUTICO, NO PLANEAMENTO DA ALTA DO IDOSO COM DPOC


4- CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES

DATA

OBJ ETIVOS

Fevereiro/ 2012

Março/ 2012

Abril/ 2012

Maio/ 2012

Junho/ 2012

Julho/ 2012

Agosto/ 2012

Setem

bro/ 2012

Outubro/ 2012

Novem

bro/ 2012

Dezem

bro/ 2012

Janeiro/ 2013

- Validar a problemática da educação do idoso com DPOC para o autocuidado: gestão do regime terapêutico, no âmbito do planeamento da alta, com a equipa de enfermagem.

X

- Estruturar os procedimentos de planeamento da alta e da educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico do idoso com DPOC.

X X X X X X X X X X X

- Promover a educação do idoso e família com DPOC, no autocuidado: gestão do regime terapêutico.


-Assegurar a continuidade dos cuidados na comunidade através da articulação com os cuidados de saúde primários e do apoio formal nas primeiras semanas após a alta.


-Elaborar o relatório X X X




5- CONSIDERAÇÕES FINAIS E ANÁLISE REFLEXIVA SOBRE O PROJETO

ELABORADO

Na fase final de elaboração deste projeto evidenciam-se os sentimentos de satisfação por

progredir mais um pouco no processo de aprendizagem, como profissional e mestranda e que

resultam do caminho percorrido até ao momento. Este surge como processo de aprendizagem,

que liga a teoria e a prática, unificando vários aspetos, nomeadamente a intencionalidade da

ação, a sua inserção no contexto social e o empenho pessoal (LEITE, 2003).

O levantamento da problemática e a apresentação dos resultados junto da equipa de

enfermagem foi um estímulo positivo para a melhoraria das práticas na educação do idoso e na

promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico. A pesquisa bibliográfica permitiram o

aprofundamento dos conhecimentos e a reflexão sobre as ações desenvolvidas no contexto e as

que são recomendadas de acordo com os conhecimentos científicos recentes, aumentaram o

empenhamento pessoal e da equipa para projetar as ações que promovem a melhoria da

qualidade dos cuidados de enfermagem na promoção do autocuidado: gestão do regime

terapêutico, no serviço de Pneumologia C, do CHO: Unidade Torres Vedras, apresentadas no

plano de atividades.

Através da implementação/ desenvolvimento e avaliação deste projeto pretende-se e

elaborar o relatório de trabalho de projeto, para obtenção do grau de mestre em Enfermagem de

Reabilitação. Este pretende, também, servir de base à reflexão sobre a função de educador do

enfermeiro de reabilitação, na área da reabilitação respiratória, no âmbito do planeamento da

alta e melhorar as competências, como enfermeira especialista de reabilitação, no cuidado ao

idoso com DPOC, contribuindo para a promoção do autocuidado, do autocontrolo da doença e

da melhoria da qualidade de vida do idoso.

Como todo o projeto estará sujeito a alterações ou reformulações, no decorrer do seu

desenvolvimento e avaliação, tendo em conta as oportunidades de aprendizagem que possam ir

surgindo.




6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Prescrição de Oxigenoterapia. Lisboa

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ANEXOS




ANEXO I: Formulário dirigido aos idosos com DPOC internados no serviço de Pneumologia

C, do CHO: Unidade Torres Vedras, para avaliar a adesão e a capacidade de gerir o

autocuidado: gestão do regime terapêutico.




FORMULÁRIO

Diagnóstico: ADMISSÃO: __ /__ / __

Motivo de internamento:

Sexo: Feminino Masculino Idade: ≥80 anos 65 a 79 anos 50 a 64 anos 18 a 49 anos

ESTADO DE CONSCIÊNCIA

Consciente Obnubilado Estupor Coma

Em que ano estamos? não responde / não sabe / errado certo

Em que mês estamos? não responde / não sabe / errado certo

Quantos são hoje (dia do mês)? não responde / não sabe / errado certo (

Em que estação do ano estamos? não responde / não sabe / errado certo

Que dia da semana é hoje? não responde / não sabe/ errado certo

Média dos itens

0 – 0 a 0,9 má

1 – 1 a 1,9 insatisfatória

2 – 2 a 2,9 satisfatória

3 ‐3 bom

Score Estado

Cognitivo

(Média dos itens)

0 – 0 a 0,9 mau

1 – 1 a 1,9 insatisfatório

2 – 2 a 2,9 satisfatório

3 – 3 bom

Como se chama o nosso país? não responde / não sabe / errado certo

Em que distrito vive? não responde / não sabe / errado certo

Em que terra vive? não responde / não sabe / errado certo

Como se chama esta casa? não responde / não sabe / errado certo

Em que andar/serviço estamos? não responde / não sabe / errado certo

Orien

‐tação

no Espaço

Média dos itens

0 – 0 a 0,9 má

1 – 1 a 1,9 insatisfatória

2 – 2 a 2,9 satisfatória

3 – 3 bom

Estado Civil: viúvo/separado/solteiro (0) casado / união de facto (3)

Onde vive: Domicilio Lar Outro _____________________________

N.º de coabitantes: vive só vive com outros

Cuidador(es): ________________

Tempo em que está só nas 24h: 8 ou mais horas menos de 8 horas (3)

Ter com quem desabafar/ter confidente: não tem confidente tem confidente

Isso‐lam

ento Social Média dos itens

0 – 0 a 0,9 mto isolado

1 – 1 a 1,9 isolado

2 – 2 a 2,9 pouco isolado

3 – 3 não isolado

Escolaridade: 0 anos/analfabeto 1 a 6 anos 7 a 12 anos 13 ou + anos

Profissão: __________________________

Há‐bilitações Literárias Média dos itens

0 – 0 a 0,9 baixas

1 – 1 a 1,9 insatisfatório

2 – 2 a 2,9 satisfatório

3 – 3 bom

Médico de família: _________________ Última consulta:_____

Pneumologista: ________________________ Última consulta:_____

Internamentos / Recurso ao S.Urg.:________________________________________________________________________




ANTECEDENTES

Fumador: Não passivo activo ex‐fumador ______ UMA (nº cigarros/dia/20Xn.º anos)

Exposição ocupacional: Não Sim ____________

Patologia Associadas Não Sim______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

IMUNIZAÇÕES influenza pneumococos ? _________________________________________________

HISTÓRIA FAMILIAR:

MEDICAÇÃO HABITUAL

OLD: Não Sim _____ h/dia Débito: ____ l/m VNI: Não Sim _____ h/dia Débito O2: _____l/m EPAP: _____ IPAP: ______

Desconforto associado à máscara de VNI:

ESTADO DE NUTRIÇÃO IMC (peso/alt2) = (______ / ______2) = _____Kg/m2

<16 (magreza) ou >30 (obesidade) (0) 16 a 18,4 (baixo peso) ou 25,1 a 30 (excesso peso) (1) 18,5 a 25 (adequado) (3)

CINTURA = _______cm F < 80 (adequado); M < 94 (adequado) (3)

F > 88 (obesidade II); M > 102 (obesidade II) (0) F – 80 a 88 (obesidade I; M – 94 a 102 (obesidade I) (1)

Score Estado de nutrição

(a média dos itens)

0 – 0 a 0,9 magro / obeso

1 – 1 a 2,9 baixo / excesso peso

3 – 3 adequado

Apoio Social: Cuidador informal Centro de dia Apoio Domiciliário Outro _____________________________

Condições habitacionais: escadas elevador Wc água canalizada luz eléctrica sist. aquecimento

__________________________________




CAPACIDADE PARA GERIR O REGIME TERAPÊUTICO

D‐ Demonstra capacidade desempenho (executa bem) / ND – Não tem capacidade desempenho (executa mal)

Regime terapêutico ADM ALTA Regime terapêutico ADM ALTA

Reconhecimento da dispneia (considera que a sua dispneia está relacionada com a sua doença? / como faz quando tem falta de ar?)

Oxigenoterapia

Técnicas de conservação de energia nas AVDs Ventiloterapia

Exercício regular (Que exercício realiza semanalmente?) Viagens/saída de casa

Dieta adequada (Que cuidados tem com a sua alimentação?) Sinais de alerta (sinais e sintomas) / intervenção nas agudizações

Técnica de administração de terapia inalatória (Como faz?) Técnicas de relaxamento

ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO Score ( Σ ÷7 ): __________

Inaloterapia e outros medicamentos (marque na escala com

um círculo)

OLD (marque na escala com uma cruz)

VNI (marque na escala com quadrado) Sem

pre

Qua

se

sem

pre

Com

fre

quên

cia

Por

vez

es

Rar

amen

te

Nun

ca

1. Alguma vez se esqueceu de tomar os medicamentos para a sua doença?

2. Alguma vez foi descuidado com as horas da toma dos medicamentos para a sua doença?

3. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença por se ter sentido melhor?

4. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença, por sua iniciativa, após se ter sentido pior? Porquê?

5. Alguma vez tomou mais um ou vários comprimidos para a sua doença, por sua iniciativa, após se ter sentido pior? Porquê?

6. Alguma vez interrompeu a terapêutica para a sua doença por ter deixado acabar os medicamentos? Porquê? _________________________________________________________________

7. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença por alguma outra razão que não seja a indicação do médico? Qual a razão?




ANEXO II: Questionário dirigidos aos enfermeiros para identificar as práticas e validar se a

educação do idoso com DPOC, no autocuidado: gestão do regime terapêutico, no

âmbito do planeamento da alta, é uma problemática no serviço de Pneumologia C,

do CHO: Unidade Torres Vedras.




Questionário

Este questionário surge no âmbito do 2º Curso de Mestrado de Enfermagem de

Reabilitação da Escola de Saúde de Santarém, Unidade Seminário de Trabalho de Projeto, e

destina-se a identificar as práticas e validar se a educação do idoso com DPOC, no

autocuidado: gestão do regime terapêutico, no âmbito do planeamento da alta, é uma

problemática sentida pelos enfermeiros do serviço de Pneumologia C. A promoção da educação

para o autocuidado: gestão do regime terapêutico e a continuidade dos cuidados, favorece o

autocontrolo controlo da doença no domicílio.

É anónimo. Os resultados serão divulgados no serviço.

1. Considera a educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico um problema

do idoso e família com DPOC, internado no seu serviço? SIM NÃO

2. Tendo em conta as situações em que o idoso e família parecem ter capacidade para

receber informação, desenvolve algumas intervenções? SIM NÃO

Se respondeu sim, diga quais:

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Sente dificuldades? SIM NÃO

3.1- Se respondeu sim, diga quais:

_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Com que frequência realiza/valida sessões de educação de quem cuida?

Nunca

Raramente

Frequentemente

Sempre

5. Que assuntos aborda quando promove as sessões de educação para a

saúde?_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________




6. Pensa que o planeamento da alta e a educação do idoso, no autocuidado: gestão do

regime terapêutico pode ser melhorado? SIM NÃO

6.1 - Se respondeu sim, mencione pelo menos um aspeto que pode ser melhorado.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Comentários / Sugestões

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Obrigada!

Goréti Rainho

Fevereiro/2012

CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO

Maria Goreti Gomes Rainho Mendes, enfermeira de reabilitação no serviço de

Pneumologia C e aluna do 2º Curso de Mestrado de Enfermagem de Reabilitação da

Escola de Saúde de Santarém, Unidade Seminário de Trabalho de Projeto, vem solicitar

a participação de Vossa Excelência, no trabalho de projeto desenvolvido no serviço

referido, com o título: “Promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no

planeamento da alta do idoso com DPOC”, que tem a finalidade de promover o

autocuidado: gestão do regime terapêutico e o autocontrolo da doença no domicílio.

São efetuadas sessões de reabilitação respiratória no hospital e no domicílio até

3 meses após a alta, onde são ensinados/treinados o reconhecimento da dispneia, gestão

da inaloterapia, ventiloterapia, exercícios respiratórios, técnicas de conservação de

energia e gestão de esforço. São também efetuados ensinos sobre fatores de risco,

fatores exacerbantes e eliminação de barreiras arquitetónicas. Algumas sessões são

efetuadas na presença do familiar/ prestador de cuidados. Serão feitas avaliações no

início e no final do programa com as seguintes escalas: MAB (Método de Avaliação

Biopsicossocial), para avaliar os domínios mental, físico, funcional e conhecer as

alterações na autonomia física e instrumental; MAT (Medida de Adesão Terapêutica)

para avaliar a adesão ao regime medicamentoso; e o questionário SGRQ (St. George

Hospital) para avaliar a qualidade de vida. Nas sessões de reabilitação respiratória

(no início e no final de cada sessão) é também avaliada a saturação periférica de

oxigénio, a frequência cardíaca e a pressão arterial.

A participação no mesmo é voluntária, não sofrendo o doente qualquer prejuízo

em termos assistenciais no caso de não ter interesse em integrar o projeto. Este projeto

foi aprovado pelo CHO: Unidade de Torres Vedras. Toda a informação recolhida é

confidencial e tem como objetivo exclusivo o desenvolvimento do projeto e o relatório

de trabalho de projeto no âmbito do mestrado já referido.

Se necessitar, não hesite em solicitar mais informações ou esclarecimentos.

Se concorda com a proposta que lhe foi feita, queira assinar este

documento.

Grata pela sua colaboração!

Assinatura: ____________________________________________

NORMA: Planeamento da alta do idoso com DPOC.

1. CONCEITO

Planeamento da alta idoso com DPOC, promovendo o autocuidado: gestão do regime

terapêutico e articulação dos cuidados com o centro de saúde ou outras instituições

comunitárias no sentido de promover a continuidade dos cuidados no domicílio.

2. FINALIDADE

Promover o autocuidado: gestão do regime terapêutico no idoso com DPOC e o

autocontrolo da DPOC no domicílio.

3. OBJECTIVO GERAL

Promover a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem no planeamento da alta

e promover o autocuidado: gestão do regime terapêutico, no idoso com DPOC.

4. OBJECTIVOS ESPECÍFICOS

o Sistematizar os procedimentos no planeamento da alta;

o Promover o planeamento da alta desde o 1º dia de internamento;

o Promover a educação do idoso com DPOC e família, no autocuidado: gestão do

regime terapêutico;

o Assegurar a continuidade dos cuidados pela melhoria da articulação dos cuidados

entre o Hospital e o Centro de Saúde ou outros recursos da comunidade.

5. CAMPO DE APLICAÇÃO

• Doentes Alvo: Idosos com DPOC internados no Serviço da Pneumologia C.

2

6. DESCRIÇÃO

O planeamento da alta é iniciado com a colheita de dados e avaliação das necessidades

do idoso e família com alterações respiratórias (necessidades no autocuidado, condições

habitacionais e comunitárias, necessidades relacionadas com produtos de apoio).

A avaliação deve ser realizada nas primeiras 24 horas de internamento, utilizando o

instrumento de colheitas de dados, para identificação das necessidades na pós-alta

(anexo1), disponível no dossier de “gestão de altas”, através da entrevista com o idoso e

família.

A avaliação e registo são realizados pelo enfermeiro responsável (segundo a

distribuição), no turno da manhã e pelo enfermeiro especialista e/ ou enfermeira chefe.

O planeamento da alta considera o idoso com DPOC e família como parceiros e envolve

a colaboração da equipa multidisciplinar (médicos, enfermeiros, assistente social,

dietista, fisioterapeutas e outros).

No idoso com DPOC, com dependência no autocuidado: gestão do regime terapêutico

deve ser implementado o plano de educação para o autocuidado: gestão do regime

terapêutico (anexo 2), de acordo com os critérios

A articulação dos cuidados entre Hospital e Centro de Saúde ou outros recursos da

comunidade é assegurada pela partilha de informação, através de carta da alta (anexo 3),

por contato eletrónico e/ ou telefónico.

7. REGISTOS

O plano da alta e a avaliação das intervenções devem ser registados em instrumentos

próprios, nomeadamente: a folha de Planeamento da alta e colheita de dados, o plano de

educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico e a folha de alta.

3

Doente estável do ponto de vista clínico

8. FLUXOGRAMA

Inicio

Identificação do doente e Colheita de dados

Avaliação de necessidades, condições habitacionais, recursos

da comunidade

Entrevista com doente e família

Planeamento de cuidados

Implementação do plano de educação para o autocuidado: gestão do regime

terapeutico

4

Realizar registos

Transição para o domicílio

Articulação de cuidados com Centro de Saúde e/ou outros recursos da

comunidade (utilização da carta da alta) por contato eletrónico ou

telefónico

Realização da visita domiciliária em doentes com VNI ou OLD

1

Instrumento de colheita de dados para identificação das necessidades do idoso com

DPOC

2

ÁREA DE RESIDÊNCIA: _______________________________

ORIGEM: Serv. Urgência Consulta externa Outro Hospital

DESTINO APÓS ALTA: _______________________________

CONTACTOS: ______________________________________

Diagnóstico: ADMISSÃO: __ /__ / __ ALTA __/ __/ __

Motivo de internamento:

Sexo: Feminino (0) Masculino (1) Idade: ≥80 anos (0) 65 a 79 anos (1) 50 a 64 anos (2) 18 a 49 anos (3) BIO

Score Idade____

Score Sexo____

ESTADO DE CONSCIÊNCIA

Consciente Obnubilado Estupor Coma

Em que ano estamos? não responde / não sabe / errado (0) certo (3) Em que mês estamos? não responde / não sabe / errado (0) certo (3) Quantos são hoje (dia do mês)? não responde / não sabe / errado (0) certo (3) Em que estação do ano estamos? não responde / não sabe / errado (0) certo (3) Que dia da semana é hoje? não responde / não sabe/ errado (0) certo (3)

Orien

tação no Tem

po

Média dos itens 0 – 0 a 0,9 má 1 – 1 a 1,9 insatisfatória 2 – 2 a 2,9 satisfatória 3 ‐3 Orientado no tempo

PSICO

Score Estado Cognitivo

(Média dos itens) 0 – 0 a 0,9 mau 1 – 1 a 1,9 insatisfatório 2 – 2 a 2,9 satisfatório 3 – 3 bom

Como se chama o nosso país? não responde / não sabe / errado (0) certo (3) Em que distrito vive? não responde / não sabe / errado (0) certo (3) Em que terra vive? não responde / não sabe / errado (0) certo (3) Como se chama esta casa? não responde / não sabe / errado (0) certo (3) Em que andar/serviço estamos? não responde / não sabe / errado (0) certo (3)

Orien

tação no

Espaço

Média dos itens 0 – 0 a 0,9 má 1 – 1 a 1,9 insatisfatória 2 – 2 a 2,9 satisfatória 3 – 3 Orientado no espaço

Estado Civil: viúvo/separado/solteiro (0) casado / união de facto (3)

Onde vive: Domicilio Lar Outro _____________________________ N.º de coabitantes: vive só (0) vive com outros(3) Cuidador(es): ________________ Tempo em que está só nas 24h: 8 ou mais horas (0) menos de 8 horas (3)

Ter com quem desabafar/ter confidente: não tem confidente (0) tem confidente (3)

Isolamen

to

Social

Média dos itens 0 – 0 a 0,9 mto isolado 1 – 1 a 1,9 isolado 2 – 2 a 2,9 pouco isolado 3 – 3 não isolado

SOCIAL

Score Estado Social

(Média dos itens) 0 – 0 a 0,9 mau 1 – 1 a 1,9 insatisfatório 2 – 2 a 2,9 satisfatório 3 ‐3 bom

Escolaridade: 0 anos/analfabeto (0) 1 a 6 anos (1) 7 a 12 anos (2) 13 ou + anos (3)

Profissão: __________________________ não qualificado (0) qualificado(1) intermédio(2) especialista (3) H

abilitações

Literárias

Média dos itens 0 – 0 a 0,9 baixas 1 – 1 a 1,9 insatisfatório 2 – 2 a 2,9 satisfatório 3 – 3 bom

Médico de família: _________________ Última consulta:_____ Pneumologista: ________________________ Última

consulta:_____ Internamentos / Recurso ao S.Urg.: ANTECEDENTES

Fumador: Não passivo activo ex‐fumador ______ UMA (nº cigarros/dia/20Xn.º anos) Exposição ocupacional: Não Sim ____________

Patologia Cardíaca: __________________________________________________________________________________ HTA: Sim Não Diabetes: NID ID Patologia Neurológica: ____________________________________________________________________________ Outras patologias: ______________________________________________________________________________________________________Alergias: ______________________________________________________________________________________________________________ IMUNIZAÇÕES influenza pneumococos Sensibilização a alergenos Quais? _________________________________________________

HISTÓRIA FAMILIAR

MEDICAÇÃO HABITUAL

OLD: Não Sim _____ h/dia Débito: ____ l/m VNI: Não Sim _____ h/dia Débito O2: _____l/m EPAP: _____ IPAP: ______ Desconforto associado à máscara de VNI:

QUEIXAS DE SAÚDE

Visão Diminuída _____________________________ Audição Diminuída _____________________________

Gastro‐intestinais Obstipação Outras ____________________________ Músculo‐esqueléticas. ______________________ Pele Integra Com lesões ______________________________________________________ Risco UPP (escala Braden) _______ Outras queixas _________________________________________________________________________________________________

BIO

Score Queixas de saúde

(a menor pontuação) 0 – com queixas 3 – sem queixas

3

Exame Físico (outros dados: Edemas, sinais de desidratação)

Força (escala de

Lower) Espasticidade

(escala de Ashworth)

MS MI

Equilíbrio

Coordenação Sensibilidade

térmica Sensibilidade táctil

Boa Razoável Não tem

SINAIS VITAIS

Respiração: _____c/m Torácica Abdominal Toraco‐adb. / Regular irregular / simétrica assimét Tensão Arterial (mmHg)

Dispneia (Escala de Borg Modificada) Pulso (b/m)

Sat.. O2 (com ou sem O2/sist. admin.) Temperatura Timpânica (ºC)

Gasimetria PH HCO3‐ PaO2

PaCO2 SatO2

Dor (VAS/Escala numérica)

Expetoração Mucosa Purulenta MP Hemoptoica

Pele: Corada Cianosada Ictérica ______________

Sons respiratórios: sibilos estertor ______________

QUEIXAS EMOCIONAIS

Triste / deprimido: mto tempo / sem resp (0) metade do tempo (1) pouco tempo (2) nunca(3) Nervoso / ansioso: mto tempo / sem resp (0) metade do tempo (1) pouco tempo (2) nunca(3) Outras queixas emocionais: com queixas (0) sem queixas (3) Padrão de sono: ____________________________ P

SICO Score Queixas Emocionais

(a média dos itens) 0 – 0 a 0,9 mau 1 – 1 a 1,9 insatisfatóri 2 – 2 a 2,9 satisfatório 3 ‐3 bom

QUEDAS Nº quedas (último ano): 4 ou + (0) 2 a 3 (1) 1 (2) sem quedas (3)

Momento das quedas: há menos de 1 mês (0) entre 1 mês e 1 ano há mais de 1 ano (2) sem quedas (3)

Motivo das quedas: interno + externo (0) interno (1) externo(2) sem quedas (3)

Sequelas das quedas ocorridas: c/ alt. mobilidade (0) s/ alt. mobilidade (1) s/ sequelas (2) sem quedas (3)

BIO

Score Quedas (a média dos itens)

0 – 0 a 0,9 mau 1 – 1 a 1,9 insatisfatóri 2 – 2 a 2,9 satisfatório 3 ‐3 bom

LOCOMOÇÃO Locomoção e meios para visão e audição: meios (2) independente (3)

Andar em casa, dentro de edifícios: incapaz (0) depende de 3ºs (1) meios (2) independente (3)

Andar na rua: incapaz (0) depende de 3ºs (1) meios (2) independente (3)

Andar em escadas: incapaz (0) depende de 3ºs (1) meios (2) independente (3)

BIO

Score Locomoção (a menor pontuação)

0 – incapaz 1 – dependente 2 – autónomo 3 ‐3 independente

HÁBITOS

Actividade Física/semana (andar a pé na rua/ ginática ou desporto/ outra actividade física): 0 horas (0) < 2 horas (1) 2 a 4 horas (2) > 4 horas (3)

Nº de Refeições/dia: _____ 0 – 2 (0) > 6 (1) 3 (2) 4 – 6 (3) SOCIA

L

Score Hábitos (a média dos itens)

0 – 0 a 0,9 mau 1 – 1 a 1,9 insatisfatóri 2 – 2 a 2,9 satisfatório 3 ‐3 bom

ESTADO DE NUTRIÇÃO IMC (peso/alt2) = (______ / ______2) = _____Kg/m2 <16 (magreza) ou >30 (obesidade) (0) 16 a 18,4 (baixo peso) ou 25,1 a 30 (excesso peso) (1) 18,5 a 25 (adequado) (3) CINTURA = _______cm F < 80 (adequado); M < 94 (adequado) (3) F > 88 (obesidade II); M > 102 (obesidade II) (0) F – 80 a 88 (obesidade I; M – 94 a 102 (obesidade I) (1)

BIO Score Estado de nutrição

(a média dos itens) 0 – 0 a 0,9 magro / obeso 1 – 1 a 2,9 baixo / excesso peso

3 – 3 adequado

Apoio Social: Cuidador informal Centro de dia Apoio Domiciliário Outro _____________________________ Condições habitacionais: escadas elevador Wc água canalizada luz eléctrica sist. aquecimento __________________________________

AUTONOMIA FÍSICA ADMISSÃO ALTA

Lavar‐se/tomar banho (entrar/sair, estar, lavar‐se)

incapaz (0) depende de 3ºs (1) meios (2) independente (3)

Vestir‐se/despir‐se (escolher, preparar, vestir)

Usar a sanita e/ou bacio/urinol (usar, limpar‐se, roupa, despejar)

Deitar‐se/levantar‐se da cama (mover‐se, transferir‐se, andar)

Sentar‐se/levantar‐se de cadeiras (mover‐se, transferir‐se, andar) Usa: Canadiana/bengala andarilho prótese

Controlar a urina Urinol/Arrastadeira Fralda Dispositivo urinário: N.º ___ Tipo: ______ Data Col.: ___/___/___

Controlar as fezes Arrastadeira Fralda

Alimentar‐se/comer (servir‐se, preparar alimentos, comer) SNG N.º ___Data Col.: ___/___/___Dieta: _____________

Autonomia Física e meios para visão e audição meios (2) independ. (3)

Score Autonomia Física (a menor pontuação) 0 – incapaz; 1 – dependente; 2 – autónomo; 3 ‐3 independente

TOLERÂNCIA AO ESFORÇO (METS)

PROJECTO DE VIDA (O que o doente deseja continuar a fazer com as suas limitações)

4

GESTÃO do REGIME TERAPÊUTICO NO IDOSO COM DPOC

ADESÃO AOS TRATAMENTOS Score ( Σ ÷7 ): __________

Inaloterapia e outros medicamentos (marque na escala com um círculo)


VNI (marque na escala com quadrado) Sem

pre

(1)

Qua

se s

empr

e (2

)

Com

freq

uênc

ia

(3)

Por v

ezes

(4)

Rar

amen

te

(5)

Nun

ca (6

)




4. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença, por sua iniciativa, após se ter sentido pior?Porquê?

5. Alguma vez tomou mais um ou vários comprimidos para a sua doença, por sua iniciativa, após se ter sentido pior?Porquê?

6. Alguma vez interrompeu a terapêutica para a sua doença por ter deixado acabar os medicamentos?Porquê? _________________________________________________________________



D‐ Demonstra capacidade desempenho (executa bem) / ND – Não tem capacidade desempenho (executa mal) / PD – Potencial para o desenvolvimento capacidade desempenho

Regime terapêutico ADM ALTA Regime terapêutico ADM ALTA

Reconhecimento da dispneia (considera que a sua dispneia está relacionada com a sua doença? / como faz quando tem falta de ar?)

Oxigenoterapia

Técnicas de conservação de energia nas AVDs Ventiloterapia Exercício regular (Que exercício realiza semanalmente?) Viagens/saída de casa Dieta adequada (Que cuidados tem com a sua alimentação?) Sinais de alerta (sinais e sintomas) / intervenção nas agudizações Técnica de administração de terapia inalatória (Como faz?) Técnicas de relaxamento

AUTONOMIA INSTRUMENTAL ADMISSÃO (antes da crise)

Usar o telefone (marcar n.ºs, atender)


Fazer compras (todas as compras necessárias)

Preparar refeições (planear bem, preparar, servir‐se)

Tarefas de lida da casa (pesadas e leves, com limpeza)

Lavar/tratar da sua roupa (grande e pequena)

Usar transportes, onde não pode ir a pé (públicos/taxi/carro, conduzir)

Tomar os seus medicamentos (nas doses e tempos correctos)

Gerir o seu dinheiro (contas, cheques, idas ao banco)

Autonomia instrumental e meios para visão e audição meios (2) independente (3)

Score Autonomia Instrumental (a menor pontuação) 0 – incapaz; 1 – dependente; 2 – autónomo; 3 ‐3 independente

QUALIDADE DE VIDA ADMISSÃO

Parte 1: Impacto nos Sintomas = (ScoreX100) ÷ 27

Parte 2: Impacto psico‐social = (ScoreX100) ÷ 47 (adicionar 1 por cada resposta aberta que o doente acrescentar)

TOTAL

ESTRUTURA FAMAILIAR (estrutura interna/externa/relações/papeis/forma de organização/dinâmica)

OUTROS REGISTOS

5

REGISTO DE ACOMPANHAMENTO

AUTONOMIA INSTRUMENTAL FOLLOW‐UP

1 MÊS FOLLOW‐UP 3 MESES

FOLLOW‐UP 1 ANO

Usar o telefone (marcar n.ºs, atender)


Fazer compras (todas as compras necessárias)

Preparar refeições (planear bem, preparar, servir‐se)

Tarefas de lida da casa (pesadas e leves, com limpeza)

Lavar/tratar da sua roupa (grande e pequena)

Usar transportes, onde não pode ir a pé (públicos/taxi/carro, conduzir)

Tomar os seus medicamentos (nas doses e tempos corretos)

Gerir o seu dinheiro (contas, cheques, idas ao banco)

Autonomia instrumental e meios para visão e audição meios (2) independente (3)

Score Autonomia Instrumental (a menor pontuação) 0 – incapaz; 1 – dependente; 2 – autónomo; 3 ‐3 independente

QUALIDADE DE VIDA FOLLOW‐UP

1 MÊS FOLLOW‐UP3 MESES

FOLLOW‐UP1 ANO

Parte 1: Impacto nos Sintomas = (ScoreX100) ÷ 27

Parte 2: Impacto psico‐social = (ScoreX100) ÷ 47 (adicionar 1 por cada resposta aberta que o doente acrescentar)

TOTAL

AUTONOMIA FÍSICA FOLLOW‐UP

1 MÊS FOLLOW‐UP 3 MESES

FOLLOW‐UP 1 ANO

Lavar‐se/tomar banho (entrar/sair, estar, lavar‐se)


Vestir‐se/despir‐se (escolher, preparar, vestir)

Usar a sanita e/ou bacio/urinol (usar, limpar‐se, roupa, despejar)

Deitar‐se/levantar‐se da cama (mover‐se, transferir‐se, andar)

Sentar‐se/levantar‐se de cadeiras (mover‐se, transferir‐se, andar)

Controlar a urina

Controlar as fezes

Alimentar‐se/comer (servir‐se, preparar alimentos, comer)

Autonomia Física e meios para visão e audição meios (2) independente (3)

Score Autonomia Física (a menor pontuação) 0 – incapaz; 1 – dependente; 2 – autónomo; 3 ‐3 independente

Tolerância ao esforço (Mets) / Prova da caminhada dos 6 minutos


D‐ Demonstra capacidade desempenho (executa bem) / ND – Não tem capacidade desempenho (executa mal) / PD – Potencial para o desenvolvimento capacidade desempenho

Regime terapêutico 1 MÊS 3 MESES 1 ANO Regime terapêutico 1 MÊS 3 MESES 1 ANO

Técnicas de relaxamento Oxigenoterapia Técnicas de conservação de energia nas AVDs Ventiloterapia Exercício regular (Que exercício realiza semanalmente?) Viagens/saída de casa Dieta adequada (Que cuidados tem com a sua alimentação?)

Sinais de alerta (sinais e sintomas) / intervenção nas agudizações

Técnica de administração de terapia inalatória (Como faz?)

ADESÃO AOS TRATAMENTOS Score ( Σ ÷7 )

Inaloterapia e outros medicamentos (marque na escala com um círculo)


VNI (marque na escala com quadrado)

Sempre (1) / Quase sempre (2) Com frequência (3) / Por vezes (4)

Raramente (5) / Nunca (6)

1 MÊS 3 MESES 1 ANO




4. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença, por sua iniciativa, após se ter sentido pior?Porquê?

5. Alguma vez tomou mais um ou vários comprimidos para a sua doença, por sua iniciativa, após se ter sentido pior?Porquê?

6. Alguma vez interrompeu a terapêutica para a sua doença por ter deixado acabar os medicamentos?Porquê? _________________________________________________________________


SCORE TOTAL

6

RECURSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE / EXPOSIÇÃO FOLLOW‐UP


FOLLOW‐UP1 ANO

Nº Exacerbações após alta

Nº de idas ao SU após alta

Nº VD/Consultas não programadas após alta

Hábitos tabágicos/exposição a partículas

SINAIS VITAIS FOLLOW‐UP


FOLLOW‐UP1 ANO

Respiração (Freq., localização, ritmo, simetria)

Dispneia (Escala de Borg)

Tensão Arterial (mmHg)

Pulso (b/m)

Temperatura Timpânica (ºC)

Dor (VAS/Escala numérica)

DATA OCORRÊNCIAS INTERVENÇÕES

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

NO PROJETO “Promoção do autocuidado: gestão do regime terapêutico, no planeamento da

alta do idoso com DPOC”

Idoso com Estado cognitivo satisfatório ou bom

O idoso aceita participar no programa de educação para o autocuidado

O idoso pertence ao concelho de Torres Vedras

7

Autorização de utilização dos instrumentos MAT e MAB

ÁREA DE RESIDÊNCIA: _________________________

_ ________________________________________

CONTACTOS: _______________________________

Plano de educação para o autocuidado: gestão do regime terapêutico

Data Avaliação

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Inicio Fim

CONHEC

IMEN

TO

DA

Instruir e treinar fisiopatologia da doença Instruir e treinar a identificar as manifestações da doença Instruir e treinar o doente a evitar fatores de risco da doença/agudizações

GESTÃ

O

TERAPÊU

TICA

MED

ICAMEN

TO

Instruir e treinar / estimular a autoadministração de inaloterapiaInstruir e treinar / estimular a autoadministração de antibioterapia Instruir e treinar / estimular a autoadministração de corticoterapia Instruir e treinar / estimular a autoadministração de OLD Instruir e treinar / estimular autoadministração de VNI

CONTR

OLE DA

RESPIRAÇÃO Implementar plano de exercícios respiratórios, _____ ciclos em cada:

Posição de relaxamento

Dissociação dos tempos respiratórios, com expiração com lábios semicerrados

Respiração diafragmática

CONSERVAÇÃO DE

ENER

GIA

Treinar a técnica de conservação de energia nos autocuidados, mantendo o seu nível de dispneia entre 3‐5 na escala de Borg:

Realizar a higiene pessoal / tomar banho

Usar o sanitário

Vestir‐se ou despir‐se sentado

Levantar‐se / transferir‐se

Andar ____ metros com/sem auxiliar de marcha

ALIMEN

TAÇÃO

Instruir sobre regime alimentar adequado (Dieta polifracionada, variada e em pequenas quantidades, especialmente antes de dormir) Estimular a realizar reforço hídrico de _____ l/dia

GESTÃ

O DE ESFO

RÇO Implementar plano de exercícios físicos _____X/semana, _____

ciclos em cada exercício (folheto) Instruir e treinar a suspender a atividades se dispneia> 5 na escala de Borg: Estimular a realização de exercícios:

Realizar atividades com pedaleira

Treinar de tonificação de membros superiores e membros inferiores

GESTÃ

O DAS

AGUDIZAÇÕES

Instruir e treinar sinais de alerta

Dispneia, Tosse, Expetoração Instruir e treinar intervenção nas agudizações

Posição de “cocheiro”

Utilização da medicação

Utilização dos serviços de saúde

ANEXO VIII: Tabelas com resultados da pesquisa de artigos no cruzamento de descritores

Tabela nº 1 - Número de artigos nas plataformas de pesquisa, em full text, publicados

de janeiro de 2008 a dezembro de 2012, resultante dos descritores:

Nurs*, Rehabilitation, COPD, Self Management, Therapeutics

DESCRITORES PLATAFORMAS DE

PESQUISA

Nº DE ARTIGOS

PESQUISADOS

NURS*

CINAHL Plus with Full Text;

MeDLINE with Full Text;

Cochrane Database of Systematic

Reviews ; Nursing & allied health

collection

N= 181 970

REHABILITATION N= 57 111

CHRONIC OBSTRUCTIVE

PULMONARY

DISEASE

Nº = 13 471

SELF MANAGEMENT Nº = 8 821

THERAPEUTICS Nº= 54 389

Tabela nº 2 - Número de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa, em full text,

publicados de janeiro de 2008 a dezembro de 2012, resultante do

cruzamento entre os descritores: Nurs*+ Rehabilitation; Nurs*+ COPD;

Nurs*+Self Management; Nurs*+ Therapeutics

DESCRITORES PLATAFORMAS DE PESQUISANº DE ARTIGOS

DA PESQUISA

NURS* + REHABILITATION CINAHL Plus with Full Text;

MeDLINE with Full Text; Nursing

& Allied Health Collection:

Comprehensive; Cochrane

Database of Systematic Reviews

N= 24 541

NURS* + COPD Nº= 4 998

NURS* + SELF-

MANAGEMENT Nº= 6 339

NURS* + THERAPEUTICS Nº=14 830



cruzamento entre os descritores: Rehabilitation + COPD;

Rehabilitation+Self- Management; Rehabilitation+ Therapeutics.


PESQUISA

Nº DE ARTIGOS

DA PESQUISA

REHABILITATION + COPD CINAHL Plus with Full Text;

MeDLINE with Full Text; Nursing &

Allied Health Collection:

Comprehensive; Cochrane Database of

Systematic Reviews

Nº= 2 304

REHABILITATION + SELF -

MANAGEMENT Nº= 2 560

REHABILITATION +

THERAPEUTICS Nº = 5 833



cruzamento entre os descritores COPD+Self-Management;

COPD+Therapeutics.


PESQUISA

Nº DE ARTIGOS

DA PESQUISA

COPD+ SELF MANAGEMENT CINAHL Plus with Full Text;

MeDLINE with Full Text; Nursing & Allied

Health Collection: Comprehensive;

Cochrane Database of Systematic Reviews

N= 786

COPD + THERAPEUTICS N= 1 701



cruzamento entre os descritores Self Management+Therapeutics.


PESQUISA

Nº DE ARTIGOS

PESQUISADOS

SELF -MANAGEMENT +

THERAPEUTICS

CINAHL Plus with Full Text; MeDLINE with Full Text; Nursing

& Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane

Database of Systematic Reviews

N= 1 202

Tabela nº 6 - Número de artigos pesquisados nas plataformas, em full text, publicados

entre janeiro de 2008 a dezembro de 2012 resultante do cruzamento entre

descritores.

DESCRITORES/PALAVRASCHAVE Nº ARTIGOS

PESQUISADOS

NURS* REHABILITATION

N= 24 541

NURS* REHABILITATION COPD

N= 1 406

NURS* REHABILITATION COPD SELF- MANAGEMENT

N= 301

NURS* REHABILITATION COPD SELF -MANAGEMENT THERAPEUTICS N= 53

instituto politécnico de santarém 2º curso de mestrado em...

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