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INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru: a proposta brasileira, os conhecimentos e as práticas dos
profissionais de saúde em maternidades públicas da cidade do Rio de Janeiro
Marcia de Abreu e Silva Hennig
Rio de Janeiro
2005
Departamento de Ensino
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru: a proposta brasileira, os conhecimentos e as práticas dos
profissionais de saúde em maternidades públicas da cidade do Rio de Janeiro
Marcia de Abreu e Silva Hennig
Dissertação apresentada à Coordenação de Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz, para obtenção do Título de Mestre.
Orientadora: Profª Drª Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes Co-orientadora: Ms. Nicole Oliveira Mota Gianini
Rio de Janeiro, Fevereiro de 2005
Marco Pólo descreve uma ponte, pedra por pedra.
“Mas qual é a pedra que sustenta a ponte?”
Pergunta Kublai Khan.
“A ponte não é sustentada por esta ou aquela pedra – responde
Marco – mas pela curva do arco que elas formam”.
Kublai Khan permanece em silêncio refletindo. Depois
acrescenta:
“Porque falar das pedras? Só o arco me interessa”.
Pólo responde:
“Sem as pedras o arco não existe”.
Ítalo Calvino, As Cidades Invisíveis
Ao meu marido Carlos
Christiano, pelo amor, dedicação,
companheirismo, bom humor e
também pela co-autoria deste
trabalho.
Agradecimentos
Aprendi que se depende sempre de tanta diferente gente Toda pessoa sempre é a marca das lições diárias de tantas outras pessoas
E é tão bonito quando a gente entende Que a gente é tanta gente onde quer que a gente vá
É tão bonito quando a gente sente que nunca está sozinho Por mais que pense estar...
Gonzaguinha, Caminhos do Coração (Pessoa = Pessoas)
Nunca pensei que fosse ficar tão feliz ao escrever este agradecimento.
Tantas pessoas a quem agradecer... Isto só pode significar muitos amigos e é grande a
alegria ao constatar isto. Gostaria de mencionar todos, mas sei que por mais que tente
sempre vai faltar. Por isso eu agradeço a todos e, em especial:
Agradeço a minha orientadora Maria Auxiliadora de Souza Mendes
Gomes, pela construção e desenvolvimento desta pesquisa.
A minha co-orientadora Nicole Oliveira Mota Gianini, pela atenção e
disponibilidade, com palavras sempre tão carregadas de afeto e incentivo e que foram
tão fundamentais neste caminho.
Pela alegria de ser novamente aluna, com muitos “deveres de casa”,
trabalhos de grupo e pelas grandes risadas compartilhadas, agradeço aos meus colegas
de mestrado, em especial, Mônica Marinatto, a Moni, pela ajuda, compreensão,
paciência e apoio em momentos fundamentais do curso.
A Suzane Menezes, com quem não só “dividi” a orientadora, mas
principalmente, pela divisão de angústias e percalços encontrados pelo caminho.
A amiga Letícia Guida da Fonseca, agradeço o apoio e incentivo, tão
importantes no momento da decisão de fazer este mestrado.
As amigas fonoaudiólogas, aqui representadas por Adelaide da Rocha e
Silva de Carvalho e Vânia Isabel de Andrade, pela compreensão e disponibilidade ao
acudirem, sem aviso prévio, aos meus incontáveis pedidos: “Por favor, pode atender
para mim hoje? E amanhã, pode também?” Vocês não tem idéia do quanto me
ajudaram.
A amiga e sócia Mirna Miguel Passos Godoy por partilhar das muitas
questões aqui trabalhadas e pelo apoio em todos os momentos desta pesquisa.
A Jorge Vargas, como amigo, e companheiro de longa data neste meu
percurso na Neonatologia e, como chefe, pela paciência e compreensão de tantas
ausências durante a execução este trabalho.
A Maria Bethânia Borba, pela cumplicidade com minhas “inquietações”
diante do objeto em estudo.
Aos meus cunhados, Carla e Oscar, que mesmo de tão longe, ajudaram
com as traduções.
A Gisélia Borges, que me ajudou a tornar tantas coisas possíveis,
inclusive este trabalho.
Aos maravilhosos bebês e suas mães, co-autores deste trabalho.
Aos profissionais que possibilitaram a realização desta pesquisa.
A todos, MUITO OBRIGADA!
RESUMO
Este trabalho contextualiza a proposta brasileira na Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso - Método Canguru (AHRNBP-MC), partindo do histórico do método no mundo e sua aplicação no Brasil.
Partindo da leitura documental de fontes primárias que incluíram textos oficiais produzidos pelo Ministério da Saúde, o estudo proporcionou uma reflexão sobre a AHRNBP-MC como estratégia de qualificação do cuidado neonatal.
Com o objetivo de identificar os conhecimentos e as práticas sobre a AHRNBP–MC de profissionais médicos e de enfermagem em maternidades públicas da cidade do Rio de Janeiro, realizamos um estudo descritivo transversal realizado através de questionário sobre as características das onze maternidades públicas da cidade do Rio de Janeiro, selecionadas para o estudo e de questionário sobre o conhecimento e as práticas da Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru, respondidos por 148 médicos e enfermeiros atuantes nestas unidades.
Os resultados aqui apresentados permitem mapear a forma de cuidado neonatal que atinge 74% dos prematuros e 67% dos muito baixo peso (MBPN) atendidos no Sistema Único de Saúde (SUS), no município do Rio de Janeiro, segundo dados do Sistema de Informação sobre Nascidos-Vivos – SINASC.
A análise do processo de implantação da AHRNBP-MC proposta pelo MS nos permite mapear uma experiência consideravelmente mais ampla do que a dos países que adotaram ou discutem o Método Canguru em cenários de extrema dificuldade de acesso à assistência neonatal e mais ampla do que aquela encontrada nos países desenvolvidos, nos quais também encontramos os elementos ligados às intervenções no ambiente e na forma do cuidado neonatal, incluindo aqui o incentivo ao contato pele-a-pele.
Em nosso estudo observamos, em relação a situação das unidades do estudo quanto à capacitação na AHRNBP-MC, que 135 profissionais participaram do curso de capacitação de 40 horas, sendo que destes, 117 permanecem na unidade. Dentre as onze unidades, cinco ofereceram estratégias locais para treinamento. Com relação aos elementos de estrutura e da rotina do cuidado neonatal, das onze maternidades estudadas oito possuem a 2ª e 3ª etapas do método, sendo cinco adequadas em relação à Norma do MS para os critérios da 2ª etapa, oito adequadas para a 3ª etapa e destas, seis com estrutura para o seguimento.
Destacamos que oito maternidades dispõem de iluminação setorizada, porém em nenhuma delas há existência de tratamento acústico.
Dentre os resultados relacionados às práticas destacamos que 83% dos profissionais relataram que as principais informações dadas aos pais na 1ª visita são sobre o quadro clínico do bebê; 81% referiram estimular a mãe para o cuidado com o bebê, exercendo a maternagem e 34% dos profissionais referiram utilização de sucção não nutritiva como estratégia de minimização de dor e desconforto.
Desta forma concluímos que, apesar do conhecimento teórico sobre a Atenção Humanizada, os profissionais ainda não o utilizam plenamente em sua prática clínica sugerindo que a abrangência de suas diretrizes ainda não está completamente assimilada.
ABSTRACT
This work starts describing the way the method is used in other countries and how it is applied in Brazil, contextualizing the Brazilian propose in the Humanized Care of Low Weight Newborn -Kangaroo Care (AHRNPB-MC).
Our primary source to systemize the experience was the analysis of documents, including official papers produced by the Brazilian health department.
The study provided a reflection on the AHRNPB-MC and may be use as tool for comparison of the Brazilian neonatal care.
With the objective to identify the knowledge and practices regarding the Human Attention of Low Birth Weight – Kangaroo Care a study was conducted using doctors and nurses in Rio de Janeiro City public hospitals. The study was accomplished by using a questionnaire applied in eleven pre-selected Rio de Janeiro City public hospitals. The questionnaire was answered by 148 doctors and nurses direct involved with Human Attention of Low Birth Weight – Kangaroo Car.
As results we found that regarding strategies for relieve pain/discomfort, 34% utilize non-nutritive suction. 83% answered that the new born clinic information are the core discussion during the parents’ first visit. 81% also give mother incentive to care for the new born using “buddy”. Those results allow us to map the way the new born treatment is practice in 74% of the premature and 67% of Low Weight Newborn born in public hospitals in the county of Rio de Janeiro, accordingly to data from SINASC (live-born information system).
At the end of our study we came to the conclusion that even though the knowledge of Humanized Care is present among the doctors and nurses it is not widely used. This fact suggests that the doctors and nurses have not yet discovered the full capacity of this type of neonatal treatment.
ÍNDICE
Apresentação ……………………………………………………………………. i
Introdução e Justificativa ……………………………………………………....... 5
Objetivos ……………………………………………………………………........ 8
Método da Pesquisa …………………………………………………………....... 9
Referências Bibliográficas .................................................................................... 16
Artigos submetidos a publicação:
Humanização em Terapia Intensiva Neonatal-A Proposta Brasileira……............ 17
Conhecimentos e Práticas dos Profissionais de Saúde sobre a AHRNBP-MC .… 42
Apêndices ..…………………………………………………………………......... 70
Anexos ................................................................................................................... 93
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características das unidades de estudo ........................................................ 51
Tabela 2. Características de funcionamento das unidades de estudo .......................... 52
Tabela 3. Situação das unidades do estudo quanto à capacitação na AHRNBP-MC... 52
Tabela 4. Elementos selecionados da estrutura e das rotinas do cuidado neonatal ..... 53
Tabela 5. Estratégias apontadas para minimizar ruído e luminosidade ...................... 54
Tabela 6. Práticas assistenciais na perspectiva da AHRNBP-MC ............................. 55
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice 1. Questionários ........................................................................................ 70
Apêndice 2. Questionário para avaliação pelos experts ............................................ 83
Apêndice 3. Termos de Consentimento Livre e Esclarecido .................................... 87
Apêndice 4. Autorização dos Hospitais .................................................................... 91
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Norma da AHRNBP-MC .......................................................................... 93
Anexo 2. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do IFF – CEP/IFF .................... 97
Anexo 3. Comprovante de envio para revista .......................................................... 99
APRESENTAÇÃO
Nove horas da manhã: UTI neonatal cheia. De bebês, de médicos, de
residentes, de acadêmicos, de técnicos de enfermagem, uma ou outra mãe presente. É
hora da dieta, de troca de medicamentos, de examinar as crianças, de dar o banho.
Radinho tocando no posto de enfermagem. Alarmes disparam, abrem e fecham-se
portinholas de incubadoras, todos os profissionais falam ao mesmo tempo...
– PSIIIIIIIUUUUUUUUUUUUU!!! Dá para falar mais baixo? Dá para diminuir
o barulho?
Eu pergunto, também gritando, tentando fazer com que minha voz se sobreponha
a todos os outros sons. “Muxoxo” geral, reclamações sendo cochichadas, olhares
fulminantes, mas o ruído diminui bastante.
– Mania de fono! Silêncio! Ora essa, não vê que estamos trabalhando?
Precisamos falar!
Numa incubadora está a técnica terminando o banho do RN. Aproximo-
me dela e digo:
– Posso fazer um ninho? Se ele ficar aconchegado vai se sentir mais
acolhido e ficará mais tranqüilo...
Olhar impaciente da técnica: – vai demorar? E diz para o RN: “quanta
frescura, né bebê? Até parece que vai ser assim em casa!”
Hora do round: “Filho de Sonia”; nasceu de parto cesáreo, Apgar 5/8,
32 semanas de idade gestacional, com 1.200g – AIG, evoluiu com desconforto
respiratório nas primeiras horas de vida, com piora progressiva. Colocado em
ventilação mecânica, permaneceu 14 dias entubado e 7 dias em CPAP nasal. Fez 14
dias de antíbioticoterapía iniciando dieta trófica no 5º dia de antibiótico, com aumento
gradual e ponderal satisfatório. Ultrassonografia transfontanela normal.
Hoje está com 36 semanas e 1 dia, peso de 1.505g. Agora só falta comer.
– Marcia, quando que o “filho de Sonia” vai começar a sugar? Só falta isto para ele ir
embora... Não demora que eu não agüento mais esta mãe aqui dentro!
Estas situações sempre me causaram uma certa perplexidade. Em vários
aspectos: pela “lógica” de que, ao se estabilizar e iniciar um processo de recuperação de
um recém-nascido, tudo fosse magicamente acontecer, independente do que ocorreu
desde o nascimento: começar a sugar (isto é tão simples!); a mãe assumir abruptamente
os cuidados de seu bebê, apesar de, até então, isto não lhe ter sido permitido; ainda ter
leite e automaticamente, ao colocar o bebê no seio, conseguir amamentar; afinal, isto é
natural!!!
Escolher como estudo a “Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de
Baixo Peso – Método Canguru” está diretamente ligado ao meu trajeto profissional.
Minha formação como fonoaudióloga e psicomotricista, trabalhando em
unidades de cuidado intensivo desde a década de 1980, tornou possível ao longo deste
período participar das muitas mudanças que ocorreram, principalmente na última
década, nas unidades neonatais.
Hoje, a boa prática em saúde pressupõe uma visão humanista que, ao lado
do cuidado individualizado, esteja atenta às repercussões emocionais trazidas pelas
separações precoces entre pais-bebê, suas conseqüências no desenvolvimento do apego,
assim como na futura qualidade de vida dessa família.
Esta prática, como refere Gomes (2000), revelou-me a fundamental
importância da assistência especializada, integral e multiprofissional a mães e bebês nas
instituições de saúde, bem como a importância entre a comunicação inicial do binômio
mãe/bebê.
A atenção com a humanização dos cuidados intensivos neonatais vem
crescendo e vagarosamente criando uma nova mentalidade nos profissionais de saúde
que a compõem. A preocupação com a sobrevivência está ao lado da busca pela
diminuição da morbidade e das iatrogenias que possam advir desta internação. Os
crescentes estudos acerca do comportamento dos bebês, principalmente dos prematuros,
vêm contribuindo enormemente para a compreensão do desenvolvimento dessas crianças
e dos efeitos que as separações precoces e prolongadas de seus pais, acrescidas dos
procedimentos dolorosos a que são submetidas durante este período, possam trazer.
A contemporaneidade e a formulação desta nova atenção nas práticas de
saúde neonatais, formuladas pelo Ministério da Saúde (MS), vem ocorrendo desde o
Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), da Iniciativa Hospital
Amigo da Criança (IHAC) e, por último, pela Norma da Atenção Humanizada ao
Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru (AHRNBP-MC).
A estratégia utilizada para o estabelecimento desta atenção é realizada
através da capacitação de profissionais de nível superior, com o objetivo de difundir e
instrumentalizar profissionais da área de saúde na utilização da Norma do Método
Canguru (MS, 2000).
A distância entre o discurso e a realidade somada às dificuldades
encontradas na incorporação deste método foram, para mim, o principal determinante
para este trabalho, tornando imperativa a necessidade de estudar e refletir no assunto,
sendo, o primeiro passo, identificar os conhecimentos e as práticas dos profissionais.
Esta dissertação é apresentada sob a forma de dois artigos: “Atenção
Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru: a proposta
brasileira” e “Conhecimentos e práticas dos profissionais sobre a Atenção Humanizada
ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru em maternidades públicas da
cidade do Rio de Janeiro”.
Ao final de cada artigo encontra-se a bibliografia própria, no formato da
revista a qual será submetido assim como os resultados encontrados.
“Nada é mais difícil de manejar, mais perigoso de conduzir, ou de mais incerto sucesso do que liderar a introdução de uma nova ordem nas coisas. Pois o inovador tem contra si todos os que se
beneficiavam das antigas condições e apoio apenas tíbio daqueles que serão beneficiados com a nova ordem”.
Maquiavel
1 – INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
No Brasil, a mortalidade neonatal ganhou maior visibilidade desde o início
da década de 90, principalmente em função da redução proporcional de óbitos pós-
natais. Assim sendo, a adoção de medidas para o enfrentamento dos problemas
existentes na assistência perinatal, incluindo o atendimento de maior complexidade,
passou a integrar a agenda de prioridades das políticas públicas em saúde no Brasil
(GOMES, 2004).
O Baixo Peso ao Nascer (BPN), definido como peso abaixo de 2500g, e a
prematuridade são grandes responsáveis pela mortalidade neonatal, representando 69%
de todos os óbitos neonatais, e pelos distúrbios funcionais entre os sobreviventes (MS,
1999).
Os prematuros e recém-nascidos de baixo peso ao nascer (RNBP) são
indivíduos de extrema fragilidade que necessitam de cuidados muito especiais por
possuírem maior risco de serem acometidos por enfermidades perinatais, como a
hemorragia cerebral e retinopatia da prematuridade, ou por distúrbios metabólicos como
a hipoglicemia. Necessitam também de mais aquecimento, maior eficiência na
identificação e no tratamento das infecções, mais contato com suas mães e pais, uma
atenção particular de profissionais habilitados e uma assistência de alta qualidade dos
serviços de saúde.
A reversão dos altos índices de mortalidade neonatal passa pela melhoria
da qualidade do cuidado perinatal, incluindo melhor manejo obstétrico e melhoria dos
cuidados imediatos aos RN nas UTI neonatais, unidades intermediárias e alojamentos
conjuntos nas maternidades.
O Programa de Assistência à Saúde Perinatal, elaborado pelo MS, define
em suas Bases Programáticas a ASSISTÊNCIA À SAÚDE PERINATAL (MS, 1991 a)
como:
“Os cuidados oferecidos à unidade mãe-feto nos períodos pré-natal,
parto, pós-parto, e ao recém-nascido para facilitar a sua adaptação ao meio ambiente e
promover o seu crescimento e desenvolvimento normais. Engloba ainda os cuidados
referentes ao período pré-concepcional, procurando assegurar a fecundação em momento
de homeostase”.
No contexto específico da melhoria da assistência neonatal, as estratégias
de humanização vêm despertando interesse crescente na literatura mundial. É fato que
hoje, o atendimento humanizado é um desafio no cuidado médico global. Os avanços
técnico-científicos da medicina não podem mais abrir mão da perspectiva humanista.
Observar que tanto o acolhimento quanto o vínculo são também
tecnologias vitais não apenas para o bebê, mas para o adequado funcionamento da díade
mãe-bebê; é possibilitar o cuidar, numa perspectiva humanizada, implicada numa atitude
de respeito ao bebê e sua família, possibilitando que sejam vistos como sujeitos, e não
apenas como objetos da assistência (LAMY, 2000).
De acordo com Oliveira e Joaquim (2002), o Método Canguru no Brasil
difere do tradicional modelo idealizado na Colômbia no fim da década de 70. O modelo
brasileiro visa fundamentalmente uma mudança no paradigma da atenção ao recém-
nascido de baixo peso, sua mãe, família e dos profissionais envolvidos nesse
atendimento, buscando principalmente uma abordagem mais humanizada.
O método brasileiro se caracteriza por se desenvolver em três etapas,
interligadas, onde o sucesso de uma etapa depende do adequado trabalho realizado na
etapa anterior (OLIVEIRA e JOAQUIM, 2002).
Na primeira etapa, após a identificação da gestante com risco de ter um
bebê de baixo peso, a gestante recebe orientações específicas sobre os cuidados a serem
tomados com ela e o bebê. No caso do recém-nascido necessitar permanecer na unidade
de terapia intensiva neonatal e/ou de cuidados intermediários, especial atenção é dada
para estimular a entrada dos pais na unidade, orientar sobre as condições clínicas da
criança, oferecer suporte e estímulo para o contato pele a pele com o bebê. É trabalhado
também o estímulo à lactação e à participação dos familiares nos cuidados com o bebê.
A segunda etapa prevê o bebê em situação clínica estável, sua mãe segura
e orientada nos cuidados com seu filho, na enfermaria de alojamento conjunto, mantendo
a posição canguru pelo período que ambos (mãe e bebê) acharem seguro e conveniente.
A terceira etapa baseia-se no acompanhamento ambulatorial após a alta,
com orientação e acompanhamentos especializados.
2. OBJETIVOS
- Sistematizar a proposta brasileira sobre Atenção Humanizada ao Recém-Nascido
de Baixo Peso – Método Canguru (AHRNBP-MC) e destacar a diferença entre o
Método Canguru no Brasil e no mundo.
- Identificar a rotinas, os conhecimentos e as práticas dos profissionais de
maternidades públicas no Município do Rio de Janeiro sobre aspectos selecionados
do cuidado neonatal na perspectiva da AHRNBP-MC;
- Conhecer elementos da estrutura e das rotinas de funcionamento da Enfermaria
Canguru (2ª etapa do Programa) e do seguimento pós-alta (3ª etapa do Programa)
nessas maternidades que contemplam as três etapas do Método.
3. MÉTODO DA PESQUISA
Para alcançar o objetivo de contextualizar a experiência brasileira na
Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso-Método Canguru (AHRNBP-
MC), empreendemos uma leitura documental com base em fontes primárias (textos
oficiais produzidos pelo Ministério da Saúde: Relatório de Gestão da Secretaria de
Políticas de Saúde (MS, 2000-2002) e o Manual Técnico da AHRNBP-MC (MS, 2002))
e com leitura de autores que discutem humanização, buscando estudar a lógica de
construção desta estratégia de cuidados no Brasil.
Com o objetivo de identificar as rotinas das unidades, os
conhecimentos e as práticas dos profissionais, utilizamos o referencial da Pesquisa
Avaliativa, definida por Contrandriopoulos et al (1997) como “o procedimento que
consiste em fazer um julgamento ex-post de uma intervenção usando métodos
científicos” (p. 37).
Neste campo, assumimos também o referencial teórico de Hartz
(1997) que enfatiza o risco de estudos que negligenciam as dimensões “complexas”
na pesquisa avaliativa na área da saúde, produzindo resultados provavelmente pouco
úteis para influenciar o comportamento organizacional.
Entendemos que este foi o caso da intervenção em estudo. A revisão
das práticas assistenciais ao recém-nascido e sua família, buscando os fundamentos
básicos propostos pela Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso,
representa um desafio importante para o sistema de saúde no geral e para os serviços
em particular. Este é evidentemente um processo complexo e que não ocorre de
forma imediata ou linear.
Assumindo um postulado da avaliação normativa, de que existe uma
forte relação entre o respeito aos critérios e às normas escolhidas e os efeitos reais de
um programa ou intervenção (Rossi & Freeman, apud Hartz, 1997), optamos por
mapear neste estudo os elementos da estrutura, das rotinas e práticas assistenciais nas
Unidades Neonatais que passaram pela capacitação realizada pelo Ministério da
Saúde.
Assim sendo, partindo das rotinas e protocolos definidos na Norma e
no Manual de Capacitação na “Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo
Peso – Método Canguru”, foram selecionados indicadores objetivando a análise de
sua incorporação pelas Unidades Neonatais capacitadas.
Indicadores:
1. Elementos da estrutura e das rotinas do cuidado neonatal
a. Número de profissionais treinados no Curso Teórico-Prático em atividade
na Unidade Neonatal/Enfermaria Canguru;
b. Ocorrência de estratégias locais de treinamento/disseminação das rotinas
preconizadas;
c. Horários para presença dos pais;
d. Direito de visita de avós;
e. Existência de práticas facilitadoras para presença da mãe;
f. Existência de Enfermaria Canguru;
g. Número de leitos na Enfermaria Canguru;
h. Rotinas clínicas para início da segunda etapa e para seguimento
ambulatorial.
2. Conhecimentos e práticas dos profissionais da Unidade Neonatal sobre aspectos
selecionados do cuidado neonatal na perspectiva da AHRNBP-MC:
a. Estratégias frente a situações de dor e/ou desconforto do RN;
b. Identificação dos fatores ambientais que interferem no bem-estar do RN;
c. Estratégias para adequação do meio ambiente em relação a ruídos e
estímulos visuais.
Seleção das Maternidades:
Foram incluídas no estudo as maternidades públicas da Cidade do Rio
de Janeiro que participaram com pelo menos três (3) profissionais do Curso de
Capacitação no período 2000 – 2002, de acordo com lista fornecida pelo Centro de
Referência da AHRNBP-MC na região sudeste:
Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth (Praça XV)
Hospital Maternidade Alexander Fleming
Hospital Maternidade Carmela Dutra
Hospital Maternidade Herculano Pinheiro
Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães
Hospital Maternidade Leila Diniz
Hospital Rocha Faria
Hospital Geral de Bonsucesso
Maternidade Escola – UFRJ
Hospital Pedro Ernesto – UERJ
Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ
Fontes de informações das maternidades estudadas:
No trabalho de campo, as informações foram obtidas a partir dos dados
fornecidos pelas unidades através de questionários com perguntas abertas e fechadas
aplicadas às chefias médica e de enfermagem, profissionais médicos e de enfermagem
que atuam como rotina e plantonistas nas Unidades Neonatais selecionadas, utilizando-
se instrumento previamente validado (anexo 1).
Em cada maternidade, a aplicação dos questionários foi previamente
agendada através de contato telefônico com as chefias de serviço e realizada após
consentimento livre e esclarecido de cada profissional. Foram necessárias, em média,
três visitas em cada unidade. Nestas visitas os questionários foram respondidos pelas
chefias, pelos profissionais que compõem as rotinas e por, pelo menos, dois plantonistas
de cada unidade.
Avaliação do Instrumento para coleta de dados:
A validação do questionário foi realizada através da aplicação de um
estudo de sensibilidade (validade de face/conteúdo), realizada por experts no assunto.
A validade de face foi testada através de instrumento com notas que
variam de 1 a 7, segundo critérios de Feinstein (1975) para “sensibilidade de
instrumentos” (Fallowfield, 1995; Oxman & Guyatt, 1991; Oxman et al., 1993; Gordis,
1979). Foi adotado para validade o ponto de corte de 75, conforme sugerido por Streiner
e Norman (1989, p. 90) para aceitabilidade mínima do valor de confiabilidade (anexo 2).
No quadro abaixo temos as notas discriminadas pelos juízes:
CRITÉRIOS JUIZ 1
JUIZ 2
JUIZ 3
JUIZ 4
MÉDIA % ITEM
CLAREZA DE ÍTENS 5 5 7 7 6 85,7%
POSSIBILIDADE DE VIESES 4 6 6 7 5,7 81,4%
SUBJETIVIDADE NAS QUESTÕES 5 5 7 7 6 85,7%
REDUNDÂNCIA DOS ÍTENS 6 7 7 7 6,7 95,7%
UTILIZAÇÃO BEM SUCEDIDA 7 6 7 7 6,7 95,7%
ATENDE AOS OBJETIVOS 7 6 5 7 6,2 88,5%
MÉDIA POR JUIZ 5,6 5,8 6,5 7 - -
% POR JUIZ 80% 82,8% 92,8% 100% - -
“Numa ciência, onde o observador é da mesma natureza que o objeto, o observador, ele mesmo, é uma
parte de sua observação” Lévi-Strauss.
O TRABALHO DE CAMPO
A pesquisa de campo teve início após um período difícil para a maioria
das maternidades municipais, pela superlotação de leitos dentre outras ocorrências
naquele período. Mesmo assim, as entrevistas em sua maior parte, ocorreram de forma
bastante agradável. Apesar da recusa de duas chefias em participar da pesquisa, a
maioria dos profissionais foi bastante solícita durante o trabalho.
Não obstante a satisfação de novamente reencontrar velhos conhecidos,
devo confessar que não foi sem um certo constrangimento que me apresentava para o
trabalho. Muitas vezes me senti como alguém, no mínimo, muito inconveniente! Esta
sensação permaneceu ao longo da pesquisa, aumentada pela recusa, por vezes
indelicada, de alguns profissionais em responder ao questionário.
Em outras situações, foi necessário retornar mais de três vezes ao mesmo
local, e sair sem nenhum questionário respondido. Durante essa etapa do trabalho,
presenciei algumas situações vividas pelas equipes, em que muitas vezes me questionei
se era possível falar em humanização diante daquele cenário. Nesses momentos, a
sensação de estar sendo inconveniente era imensa.
Porém, a generosidade dos cento e quarenta e oito profissionais que se
propuseram a me dispor de dez minutos do seu tempo, apesar de toda a sobrecarga de
trabalho, fez com que as adversidades ocorridas fossem plenamente superadas.
QUESTÕES ÉTICAS
Este projeto foi elaborado segundo as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos – Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, sendo submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ. Foram solicitadas autorizações das Direções
das Maternidades selecionadas para o estudo, assim como foi solicitado o consentimento
de todos os profissionais entrevistados através do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (anexo 3).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Mortalidade perinatal e neonatal no Brasil. Brasília,
DF, 1999.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Assistência à Saúde Perinatal/Bases
Programáticas. Brasília, DF, 1991a.
3. CONTANDRIOPOULUS AP at alli. A Avaliação na Área da Saúde: Conceitos e
Métodos. Avaliação em Saúde. Dos Modelos Conceituais à Prática na Análise da
Implantação de Programas. In: HARTZ ZMA (Org). Editora Fiocruz, 1997.
4. GOMES MASM. O Recém-Nascido de Alto Risco: Teoria e Prática do Cuidar.
Organização da Assistência Perinatal no Brasil. In MOREIRA, MEL; LOPES, JM A;
CARVALHO, M. (Org). Coleção Criança, Mulher e Saúde, Editora Fiocruz, 2002.
5. HARTZ ZMA et al. Avaliação do Programa Materno-Infantil: Análise de
Implantação em Sistemas Locais de Saúde no Nordeste do Brasil. . Dos Modelos
Conceituais à Prática na Análise da Implantação de Programas. In: HARTZ ZMA
(Org). Editora Fiocruz, 1997.
6. LAMY ZC. Unidade neonatal: um espaço de conflito e negociações. Tese de
Doutorado. IFF/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2000.
7. OLIVEIRA ND, Joaquim MCM. A Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de
Baixo Peso (Método Canguru) e a Amamentação. In REGO (Org). Aleitamento
Materno. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 2002. p.401-408.
ARTIGO 1
Humanização em Terapia Intensiva Neonatal - A Proposta Brasileira
Humanization in Neonatal Intensive Care – The Brazilian Propose
Humanização em Terapia Intensiva Neonatal - A Proposta Brasileira
Humanization in Neonatal Intensive Care – The Brazilian Propose
Resumo: Contextualizar a experiência brasileira na Atenção Humanizada ao Recém-
Nascido de Baixo Peso-Método Canguru (AHRNBP-MC), partindo do histórico do
método no mundo e sua aplicação no Brasil.
Para sistematizar a experiência partiu-se da leitura de documentos através de
fontes primárias que incluíram textos oficiais produzidos pelo Ministério da Saúde.
O estudo proporcionou uma reflexão sobre a AHRNBP-MC como estratégia de
qualificação do cuidado neonatal.
Palavras-chave: humanização – assistência neonatal – política pública de saúde
Abstract: This work starts of describing the way the method is used in other countries
and how it is applied in Brazil, contextualizing the Brazilian propose in the Humanized
Care of Low Weight Newborn -Kangaroo Care (AHRNPB-MC).
Our primary source to systemize the propose was the analysis of documents,
including official papers produced by the Brazilian health department.
The study provided a reflection on the AHRNPB-MC and may be use as tool for
comparison of the Brazilian neonatal care
Keywords: Humanized care - neonatal assistance - neonatal care - public health -
kangaroo care
Introdução
A humanização no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN) é uma questão de importância crescente nos estudos de qualidade da atenção ao
recém-nascido de risco. Isto tem especial relevância diante da maior visibilidade do
componente neonatal da Mortalidade Infantil, observada desde o início da década de 90.
A partir deste período, a Mortalidade Neonatal passou a ser o principal componente da
Mortalidade Infantil, em função, principalmente, da redução proporcional de óbitos pós-
natais e estagnação do componente neonatal precoce (Lansky et al., 2002).
A maior visibilidade dos óbitos neonatais, decorrentes inclusive, da
melhoria dos sistemas de informação, condicionou a inclusão da assistência obstétrica e
neonatal, em seus diferentes níveis de complexidade, na agenda de prioridades das
políticas de saúde nos três âmbitos de gestão do nosso sistema de saúde (Gomes, 2004).
Embora a redução da morbi-mortalidade neonatal esteja atrelada a uma
série de intervenções que buscam a melhoria das condições do pré-natal e da atenção ao
parto e nascimento, uma intervenção que se mostrou expressiva nos últimos anos, foi a
ampliação de leitos neonatais capazes de atender recém-natos prematuros e/ou
gravemente enfermos.
Os prematuros (recém-natos com idade gestacional < 37 semanas) e
recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer (peso ao nascer < 1500 g) são indivíduos
de extrema fragilidade que necessitam de cuidados muito especiais por possuírem maior
risco de serem acometidos por enfermidades perinatais, como a hemorragia cerebral e
retinopatia da prematuridade, ou por distúrbios metabólicos como a hipoglicemia.
Necessitam também de mais aquecimento, maior eficiência na identificação e no
tratamento das infecções, mais contato com suas mães e pais, uma atenção particular de
profissionais habilitados e uma assistência de alta qualidade dos serviços de saúde
(Prochnik e Carvalho, 2001).
A maior disponibilização de estudos sobre as especificidades do período
neonatal e do impacto do ambiente da terapia intensiva sobre o desenvolvimento infantil
nas suas múltiplas dimensões, mostra a importância do período de internação (por vezes,
muito prolongado) e suas repercussões na vida futura do bebê e sua família (Lansky et
al., 2002; Prochnik e Carvalho, 2001; Santoro e Santoro, 2002).
No Brasil, a partir de 1999 foi implantada pelo Ministério da Saúde (MS)
a Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru
(AHRNBP-MC), abrangendo publicação de portarias normatizadoras, elaboração de
manual técnico e um amplo processo de disseminação nos vários estados da federação.
A AHURNBP-MC engloba um conjunto de estratégias voltadas para a implementação
de um cuidado cujo principal objetivo é promover o bem-estar biopsicosocial do bebê e
de sua família, facilitando essa interação. Visa ainda aumentar o vínculo mãe-filho,
estimular o aleitamento materno, incentivar maior confiança dos pais no manuseio do
bebê, reduzir o número de recém-nascidos na Unidade Intermediária, promover melhor
relacionamento da família com a equipe de saúde, diminuir infecção hospitalar e tempo
de permanência no hospital (MS, 2001). A AHRNBP envolve intervenções na Unidade
Neonatal e o estímulo a posição Canguru (manter o RN de baixo peso, ligeiramente
vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito do adulto).
Com o objetivo de contextualizar a experiência brasileira na AHRNBP-
MC e destacar a diferença entre o método no Brasil e no mundo, este artigo faz uma
leitura do processo de implantação desta proposta no Brasil, no contexto das diferentes
estratégias de humanização do cuidado neonatal e do Método Canguru em outros países.
Estratégia Metodológica
Para alcançar o objetivo de contextualizar a experiência partiu-se de uma
leitura documental com fontes primárias que incluem textos oficiais produzidos pelo
Ministério da Saúde: Relatório de Gestão da Secretaria de Políticas de Saúde (MS,
2000-2002) e o Manual Técnico da AHRNBP-MC (MS, 2002) e com apoio na literatura
de autores que discutem humanização, estudando a lógica de construção desta estratégia
de cuidado neonatal.
Os quatro fundamentos que norteiam o método no Brasil: acolhimento do
bebê e sua família; respeito às singularidades (cuidado individualizado); promoção do
contato pele-a-pele o mais precoce possível; envolvimento da mãe nos cuidados com o
bebê foram discutidos à luz da literatura selecionada, visando marcar a diferença de
concepção na implementação da proposta brasileira em relação a outros países.
MÉTODO CANGURU
1. O Histórico do Método
O Método Mãe-Canguru (MMC) foi criado em 1978, no Instituto
Materno-Infantil (IMI) de Bogotá, na Colômbia, a partir de uma situação crítica de
superlotação de recém-nascidos prematuros e de baixo peso, na tentativa de redução das
elevadas taxas de mortalidade perinatal por infecções cruzadas causadas, por exemplo,
pela situação de se encontrar mais de uma criança em cada incubadora e pela ausência
de recursos tecnológicos. Este quadro produzia altas taxas de mortalidade neonatal,
assim como freqüente abandono materno.
Seu idealizador, Dr Edgar Rey Sanabria desenvolveu o método que
consistia na redução do tempo de permanência do recém-nascido na incubadora, na
colocação do bebê no colo da mãe, na posição canguru (contato pele-a-pele e postura
preventiva ao refluxo gastroesofágico e aspiração pulmonar), na alimentação exclusiva
ao seio e no acompanhamento ambulatorial especializado – “follow up”.
O trabalho teve continuidade com o Dr. Hector Martinez Gómez e
posteriormente, com o Dr. Luis Navarrete Pérez, médicos pediatras da mesma instituição
(Charpak et al., 1999).
Por falta de avaliações, o MMC recebeu muitas críticas nacionais e
internacionais o que gerou avaliações críticas sistemáticas permitindo modificar as
pautas iniciais do Programa MMC.
Com base nestas avaliações foi criado, em 1993, na Clínica Del Nino de
Bogotá, o Programa Método Mãe-Canguru ISS – World Lab. (Instituto de Seguro Social
e World Laboratory). A coordenação deste programa é realizada pelas médicas Nathalie
Charpak e Zita Figeroa de Calume, e serviu como base de orientação aos manuais
aplicados no Brasil (Charpak et al., 1999).
Hoje, na Colômbia, o programa é essencialmente ambulatorial, não
existindo enfermaria Canguru. O Método é praticado no domicílio materno, com
acompanhamento ambulatorial (Prochnik e Carvalho, 2001).
2. Panorama dos Países mais Desenvolvidos no Cuidado Neonatal
Como já mencionado anteriormente, em países do primeiro mundo, com
estrutura neonatal adequada, o contato pele a pele significa qualificação no cuidado
neonatal, estratégia de melhoria na perspectiva da humanização no cuidado do recém-
nascido.
Nos serviços de neonatologia da Grã-Bretanha, Alemanha, Dinamarca,
Suécia, Canadá, França, África do Sul o método é praticado como um processo de
estreitamento do vínculo afetivo mãe-bebê (Charpak et al., 1999).
Na Alemanha, o MMC foi introduzido em 1982, com rápida
disseminação até 1996, sendo que, em 91% dos 175 serviços de Neonatologia
investigados por Stening e Roth usavam o MMC (Silva, 2003).
Nos países que dispõem de tecnologia, o Método contribui para a
humanização e para o fortalecimento do vínculo mãe-bebê, beneficiando tanto as mães
quanto os bebês (Klaus e Kennell, 1995; Silva, 2003).
De acordo com Venancio e Almeida (2004), vários países europeus
adotaram a prática do MMC confirmando com suas pesquisas, grande parte dos achados
iniciais acerca das vantagens do Método.
Atenção Humanizada Ao Recém-Nascido De Baixo Peso – Método Canguru” no Brasil No Brasil, os primeiros hospitais a trabalharem com a posição canguru
foram os hospitais Guilherme Álvaro em Santos - SP em 1992 e o Instituto Materno e
Infantil de Pernambuco – IMIP, na cidade do Recife – PB em 1993 (Prochnik e
Carvalho, 2001).
A partir destas experiências, vários outros hospitais brasileiros
começaram a utilizar as posturas de colocação do RN sobre o peito da mãe, porém nem
sempre com metodologia e critérios adequados (Oliveira, 2004).
A observação de que o estabelecimento de posturas do RN sobre o peito
materno também favorecia uma abordagem psico-afetiva saudável, facilitando um maior
vínculo afetivo e melhor desenvolvimento para a criança, despertou interesse por
pesquisas e observações desta nova prática.
Venâncio e Almeida (2004), em seu trabalho de revisão citam a
associação de medidas protetoras (adequação postural, atenuação de ruído e
luminosidade excessivas e o contato pele a pele) com a possibilidade da presença e
participação dos pais no cuidado e o contato pele a pele trouxeram novas perspectivas
para estimular adequadamente o desenvolvimento neurocomportamental dos bebês.
Com a intenção de padronizar esse tipo de cuidado, o Ministério da Saúde
redigiu uma minuta para o atendimento humanizado ao RN de baixo-peso, cujo maior
objetivo foi o de estabelecer uma mudança no paradigma da atenção ao RN.
Desta forma, diferentemente de sua origem na Colômbia, o Programa, no
Brasil, não tem como objetivo a substituição da estrutura (equipamentos / recursos
humanos) necessária ao cuidado com o recém-nascido de risco (“substituir incubadora”)
e sim, a adoção deste método como promoção de uma mudança institucional na busca de
atenção à saúde, centrada na humanização da assistência e no princípio de cidadania da
família (MS, 2002).
O Método Mãe Canguru é incluído na política governamental de saúde
pública, no Brasil, como um procedimento de assistência médica, com remuneração
garantida pelo governo (inclusão na tabela SUS em 02/03/2000).
Como etapa central no processo de disseminação desta política pública,
foi realizado um amplo programa de capacitação dos profissionais das diferentes
especialidades que lidam com o RN, sua mãe e sua família. Este processo, coordenado
pelo Ministério da Saúde, foi realizado pelos Centros de Referência em diferentes
estados.
Atenção Humanizada Ao Recém-Nascido De Baixo Peso X Posição Canguru
Intervenções visando minimizar o impacto da internação neonatal
Budin, considerado o primeiro perinatologista da era moderna, já dizia
que os saberes sobre a criança e a mulher não se dissociavam e, reconhecia que era
essencial a criação de um vínculo entre a mãe e o seu bebê (Lamy, 2000).
Porém, com o desenvolvimento da tecnologia que viabilizou a sobrevida
de RN cada vez de menor peso e idade gestacional e com os conhecimentos sobre
infecção hospitalar, houve, principalmente nas décadas de 70 e 80, uma tendência de
isolamento dos neonatos de risco de suas mães.
No Brasil o Programa Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo
Peso – Método Canguru (AHRNBP-MC) se caracteriza por um novo paradigma de
atenção e cuidados à criança, à mãe e à família, observando-se suas características e
individualidades, sendo mais amplo que a posição Canguru, distinguindo-se
significativamente do Método originalmente aplicado na Colômbia.
A esta nova abordagem somam-se as altas tecnologias (equipamentos)
encontradas nas UTI Neonatais e as “tecnologias leves”, que associam a dimensão
clínica à “dimensão cuidado” (MS, 2002).
Nesta associação se ancora a Atenção Humanizada que inclui
acolhimento, visão integral da família e elementos do ambiente / cuidado na UTI (som,
luz, estímulos, dor) que vão além da Posição Canguru.
A base literária dos quatro fundamentos da AHRNBP-MC teve início na
década de 80, com os trabalhos pioneiros de Klaus e Kennel (1995), pediatras
preocupados com a importância dos cuidados maternos para o melhor desenvolvimento
do bebê chamam a atenção para o efeito que a separação precoce e prolongada de mãe e
bebê podem trazer como fator de risco para atraso no desenvolvimento e seqüelas
neurológicas. Além disso, os autores referem ainda como efeitos negativos, maus tratos
familiares e até mesmo abusos infantis.
Estes mesmos autores propõem a existência de um período vulnerável,
logo após o nascimento, onde a separação poderia trazer problemas futuros na formação
de vínculos afetivos (bonding) entre mãe e filho (Klaus e Kennell, 1993).
De acordo com Silva (2003), o conceito de ecologia familiar proposto por
Brofenbrenner (1996) onde o vínculo mãe-bebê, presença do pai / avó, relação do casal,
se o ambiente doméstico é ou não estimulante para criança, e outros fatores da dinâmica
familiar são equivalentes aos riscos biológicos para o desenvolvimento do RN prematuro
que se mostra susceptível às influências ambientais.
Lamy (1995) cita dois autores Kaplan & Mason (1960) que enfatizaram a
importância das práticas hospitalares e do papel desempenhado pelos profissionais de
saúde neste momento de crise. Por outro lado consideram que podem, quando
adequadas, desempenhar uma influência positiva.
Esta abordagem abrange a mãe, a família e também a equipe de
profissionais responsável por esse atendimento, buscando motivar para mudanças
importantes em suas ações como cuidadores.
Neste aspecto, é importante mencionar que questões como experiência
materna e satisfação com o parto, o estabelecimento de vínculo mãe-bebê, a confiança
materna para o cuidado com o bebê e a duração do aleitamento materno passam a ser
valorizados, inclusive, como importantes na avaliação de qualidade da atenção perinatal
(Jackson et al., 1999).
Outra questão contemporânea na discussão sobre a boa prática neonatal
se refere ao impacto do ambiente de terapia intensiva, repleto de estímulos estressantes e
de procedimentos invasivos, os quais, embora essenciais para a sobrevivência do RN,
têm impacto negativo no seu desenvolvimento (Klaus e Kennell, 1995; Klaus e Kennell,
1993; Hoath, 2001; Bhutta e Anand, 2002).
Dentre os principais aspectos envolvidos neste item do processo de
revisão de práticas na assistência neonatal, destacamos as estratégias para minimizar o
efeito do excesso de som e luminosidade e medidas para reduzir o desconforto do recém-
nascido em procedimentos intrusivos (álgicos ou não).
Os estudos de Als et als.(2004) mostram que os prematuros que
receberam cuidados individualizados, isto é, modificação e adaptação dos cuidados
fornecidos em resposta ao reconhecimento individual do comportamento da criança
expresso através de limites de estresse, apresentaram melhor desempenho no
desenvolvimento cortical, observado através de uma maior auto-regulação e
comportamento calmo ao longo de toda intervenção médica.
A Atenção Humanizada, no Brasil, sofreu grande influência da Pediatria
do Desenvolvimento e do NIDCAP (Newborn Development Care and Assessment
Program) e pode ser considerada uma abordagem opcional de cuidados individualizados
oferecidos de forma hospitalar e ambulatorial, por meio da atuação interdisciplinar,
favorecendo o desenvolvimento do RN e sendo facilitador do vínculo mãe-bebê (MS,
2002).
Os trabalhos de Charpak (2001) e os de Anderson et al (2004) também
mostram que o contato pele a pele precoce entre a mãe e o RN favorece o senso de
controle (domínio) e autoconhecimento resultando numa maior confiança e melhor
vínculo mãe-bebê, fator preditivo para uma amamentação duradoura.
Essa proposta se caracteriza principalmente pela mudança na forma do
cuidado neonatal baseada em quatro fundamentos básicos: o acolhimento do bebê e sua
família; respeito às singularidades (cuidado individualizado); promoção do contato pele-
a-pele o mais precocemente possível; envolvimento da mãe nos cuidados com o bebê.
Este conjunto de cuidados se traduz na Norma de Atenção ao Recém-
Nascido de Baixo Peso – Método Canguru, que vai abranger o cuidado deste, a unidade
intensiva e o acompanhamento ambulatorial. Está dividido em três etapas.
A primeira etapa está focada nos aspectos psico-afetivos que cercam o
nascimento de um recém-nascido, prematuro ou gravemente enfermo, impossibilitado de
ir para o alojamento conjunto, priorizando uma intervenção multidisciplinar iniciada
ainda no ambiente da UTI. Neste momento, aos cuidados técnicos relativos ao
atendimento do RN inclui-se o cuidado à mãe e à família, no sentido de orientar não só
quanto às condições de saúde da criança, como também estimular o livre acesso dos pais
à UTI favorecendo o contato tátil com o RN, assim como a co-participação da mãe nos
cuidados com o bebê, promovendo um processo contínuo na formação da ligação afetiva
entre bebês e seus pais.
O conhecimento sobre estes aspectos vem despertando interesse de vários
pesquisadores, como Klaus e Kennel (2000) demonstraram na revisão de 17 estudos
sobre o assunto, em que as primeiras horas e dias após o parto são um período facilitador
da vinculação mãe-bebê.
Winnicott (1990), considera que o holding (relação direta entre os pais e
o bebê, no sentido de reter, conter, sustentar, segurar) é indispensável para o
desenvolvimento inicial do potencial do bebê, abrangendo tudo aquilo que uma mãe faz
por seu bebê. No caso dos RN prematuros, na UTI, poderíamos dizer: tudo aquilo que é
possível para esta mãe fazer por seu bebê.
Esta etapa exige da equipe neonatal, instrumentos que permitam
reflexão sobre suas práticas junto ao RN e a sua família. O Programa tem perspectiva
interdisciplinar revelando “(...) um momento de amadurecimento da assistência neonatal
em que se compreende que o tratamento do RN envolve muito mais do que apenas a
utilização de procedimentos e técnicas” (MS, 2002).
A segunda etapa caracteriza-se pela melhora e estabilidade clínica do
bebê possibilitando o acompanhamento contínuo da mãe na enfermaria canguru.
O enfoque desta etapa é marcado por uma efetiva participação da mãe nos
cuidados do bebê e no seu desenvolvimento psico-afetivo, base das interações entre a
criança e seus pais.
A formação do vínculo não é um acontecimento imediato, vai-se
construindo por meio de interações sucessivas. Quanto mais oportunidades de interação
ocorrem entre mãe e bebê mais apropriado será o vínculo e, conseqüentemente, melhor
resposta materna às necessidades do filho, menos probabilidade de negligência, maus
tratos e abandono.
Lamy (1995) citando Lebovici afirma: “o destaque é posto sobre o elo
existente entre comportamento do bebê, concebido como comunicação, e a resposta da
mãe, e vice-versa” (p. 40).
A terceira etapa objetiva a continuidade da assistência através do
acompanhamento ambulatorial, individualizado, buscando observar o desenvolvimento
global do bebê, através de um programa de follow up.
A importância da identificação precoce de fatores de risco para alterações
no desenvolvimento é largamente descrita na literatura, através de protocolos, screenings
e testes avaliativos específicos para o acompanhamento de bebês de risco.
Vários estudos confirmam a importância de programas interdisciplinares
preventivos de follow up de prematuros, especialmente no 1º ano de vida com o intuito
de promover o desenvolvimento da criança e minimizar as possíveis seqüelas de saúde
do período neonatal (Brofenbrenner, 1996; Charpak, 2001; Nobre et al., 2004; Oliveira,
2002; Holanda e Silva, 2002).
Processo de Implantação da Proposta
No Brasil, o processo de construção da Norma, do Manual Técnico e dos
Cursos de Capacitação foi elaborado pela Área Técnica de Saúde da Criança do MS com
a participação de um grupo interdisciplinar de consultores com atuação efetiva na terapia
intensiva neonatal, buscando uma proposta diferenciada para além da mera substituição
de tecnologia e vinculada às estratégias de humanização. Na composição desse grupo,
encontramos uma expressiva maioria de profissionais com especialização em cuidado
neonatal e com experiência profissional e acadêmica nos diferentes aspectos que
compõem o complexo universo da atenção na Unidade Neonatal, desde o atendimento
em sala de parto até o seguimento dos egressos (MS, 2002).
A partir do estabelecimento da Norma em 05/07/2000, houve a
necessidade de se desenvolver uma estratégia para sua implementação nas diversas
unidades hospitalares. A equipe de consultores em conjunto com os técnicos da área da
Criança do Ministério da Saúde, desenvolveu um programa de treinamento teórico-
prático sobre Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método
Canguru, chamados Cursos de Capacitação, dirigidos aos profissionais de nível superior,
inseridos na terapia intensiva neonatal: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e assistentes sociais.
Esta capacitação consiste em habilitar os profissionais para exercerem um
atendimento humanizado, considerando as peculiaridades físicas e psicológicas de cada
caso; as particularidades do psiquismo específico da gestação, superposto ao da
puérpera, mãe de um recém-nascido prematuro; as características do ambiente do
cuidador até as interações comportamentais pais-bebê e o desenvolvimento do apego.
Técnicas de manuseio, vigilância quanto aos sinais de risco, estimulação sensorial
vinculada principalmente ao contato pele a pele e o acompanhamento do crescimento e
do desenvolvimento dessas crianças são abordadas nesse curso. A metodologia é calcada
em aulas expositivas, leituras de textos, dinâmica de grupo, dramatizações, debates e
exercícios práticos.
Cada unidade interessada em treinar seus profissionais para o
desenvolvimento desta proposta, inscreve cinco profissionais, de preferência observando
um caráter interdisciplinar, que são treinados em conjunto. Assim sendo, ao término do
curso, aquele hospital contará com cinco profissionais capacitados para desenvolver a
abordagem metodológica, tornando-a assim mais fácil de ser implementada29, ao
considerar os profissionais capacitados como multiplicadores do método.
Através deste processo, no período de agosto de 2000 a dezembro de 2002,
foram realizados 59 cursos com um total de 1.850 profissionais, de 269 maternidades,
capacitados no método (MS, 2003; MS 2000-2002).
Não se tem, ainda, estudos finalizados sobre o impacto destes Cursos na
mudança de postura dos profissionais que foram considerados capacitados no método.
Estratégias de Disseminação
Para disseminar o programa, o Ministério da Saúde iniciou a produção de
material e treinamento para a adoção da Norma, realizados através de Seminários
Nacionais, de Centros de Capacitação de profissionais e da elaboração de Manual
Técnico norteador desta abordagem.
Foram definidos pelo MS como Centros de Referência para Capacitação
unidades hospitalares que apresentavam características organizacionais e de estrutura
hospitalar compatíveis com a proposta de treinamento estabelecida, elegendo como
prioridade de implantação da metodologia, as maternidades pertencentes ao Sistema de
Referência de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde.
Os primeiros centros de capacitação foram: Instituto Materno e Infantil de
Pernambuco (IMIP), em Recife – PB; Maternidade Escola Assis Chateaubriant e
Hospital César Calls, em Fortaleza – CE; Hospital Universitário da Universidade Federal
do Maranhão, em São Luís – MA; Secretaria Municipal de Saúde do Estado do Rio de
Janeiro e o Hospital Universitário de Santa Catarina, em Florianópolis – SC.
A fim de obter homogeneidade e qualidade nos cursos de capacitação foi
criado o Manual Técnico pela Área Técnica da Saúde da Criança e com a colaboração de
consultores especializados. O Manual Técnico reúne conhecimentos acerca das
particularidades físicas e biológicas e das necessidades especiais de cuidados técnicos e
psicológicos da gestante, da mãe, do recém-nascido de baixo peso (RNBP) e de toda a
família, abrangendo toda a equipe multidisciplinar responsável pelo atendimento dos
RNBP.
A AHRNBP-MC como estratégia de humanização em saúde
É importante registrar que, ao final da década de 90, o processo de
implantação da política pública direcionada ao atendimento de recém-nascidos de baixo
peso, foi inserida num cenário no qual já encontrávamos as propostas de humanização
presentes, há décadas, na pauta dos movimentos feministas em relação ao parto e aos
direitos reprodutivos das mulheres (Gomes, 2004). Este conjunto de propostas estava,
entretanto, mais voltado para as questões referentes ao parto e recém-nascido de baixo
risco. A proposta da AHRNBP-MC por sua vez, tem como foco principal as situações de
risco que dificultam o desenvolvimento da relação mãe-bebê.
Na leitura dos documentos do Ministério da Saúde é possível perceber
um cuidado para que esta diretriz não seja uma proposta de substituição de tecnologia e
sim uma nova abordagem, muito mais ampla, “(...) que requer dos profissionais
conhecimentos acerca das particularidades físicas e biológicas e das necessidades
especiais de cuidados técnicos e psicológicos da gestante, da mãe, do recém-nascido de
baixo peso e de toda a família. Abrange também a equipe de profissionais responsável
por esse atendimento, buscando motivá-la para mudanças importantes em suas ações
como cuidadores” (MS, 2002).
A proposta da AHRNBP-MC está apresentada, portanto, como estratégia
de qualificação do cuidado, inserida no movimento mais global de humanização da
assistência. Em outro documento, encontramos a implementação desta diretriz inserida
na política de atenção à saúde da criança do MS, da qual um dos principais eixos
para a promoção da saúde da criança é a humanização e promoção da qualidade da
atenção prestada (MS, 2002).
Outro ponto que julgamos importante destacar a AHRNBP-MC está
calcada na certeza de que o profissional é o responsável por esta mudança de paradigma
de cuidados e deverá tornar-se um multiplicador deste conceito de humanização. Isto é:
ser capaz, através de suas ações, de propagar um novo conceito de assistência que não se
limita ao seu conhecimento técnico específico, mas que evoca outra dimensão de cuidar,
que alia tecnologia e fator humano.
A proposta de mudança do modelo tecnocrático incorporado às práticas
foi elemento central para a elaboração do curso de capacitação, que inclui sensibilização
e treinamento dos profissionais, permitindo-os entrever que os recursos humanos são o
fator mais decisivo para a implantação deste novo paradigma.
É importante frisar que também em outras áreas as normas e protocolos
que regem os cuidados inerentes à Terapia Intensiva (MS, 2001; Lamy, 2000) estão
sendo intensamente discutidos, com o objetivo de minimizar o impacto negativo de
intervenções por vezes invasivas e agressivas. Isso necessariamente requer uma nova
perspectiva para o processo de trabalho nesses ambientes.
Para Deslandes (2004) o termo “humanização” vem sendo utilizado com
freqüência no âmbito da saúde, para qualificar as formas de assistência que valorizem a
qualidade do cuidado do ponto de vista técnico, associadas ao reconhecimento dos
direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais, implicando ainda a
valorização do profissional e do diálogo intra e interequipes.
Não é, portanto, uma mudança fácil. Concordamos com Deslandes (2004)
de que há de se ter em conta que não se muda uma cultura de assistência unicamente
com capacitações dirigidas aos profissionais, que se faz necessário investimento sério
na formação dos profissionais de saúde, para que seja possível fortalecer idéias outrora
consideradas utópicas ou fora do “papel” da assistência.
Sobre esse aspecto, consideramos que a composição do grupo responsável
pela elaboração e implantação da AHRNBP-MC (técnicos do MS e consultores) foi
absolutamente estratégica para a superação da clássica fragmentação entre ações de
humanização e ações assistenciais. Encontramos, pelo perfil desse grupo, a possibilidade
de uma fala “de dentro” do espaço de cuidado intensivo neonatal, o que, certamente,
contribuiu para a legitimidade das reflexões e proposições apresentadas.
Com freqüência a humanização em saúde nos é apresentada como um
desafio que parece ser de responsabilidade exclusiva da ação do profissional dirigida
aos usuários dos serviços de saúde. Contudo não podemos e não devemos esquecer
que o cuidado, a humanização também deve ser estendida ao profissional através de
ações que envolvam seu processo de trabalho, ou como textualmente no Manual
Técnico da AHRNBP-MC: cuidar do cuidador.
Neste sentido, além da preocupação com o RN e sua família, a AHRNBP-
MC também se debruçou sobre a questão do cuidado com profissional de saúde,
propondo ações que visam estabelecer melhores condições de trabalho para equipe,
procurando diminuir o estresse provocado pela própria rotina da unidade intensiva. O
revezamento periódico dos profissionais dentro da Unidade neonatal (UTI, Unidade
Canguru e Ambulatório de Follow-Up) e a visita compartilhada entre as equipes são
exemplos de propostas apresentadas na Norma, sob a denominação de “Cuidando do
Cuidador”.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise do processo de implantação da AHRNBP-MC proposta pelo
MS nos permite mapear uma experiência consideravelmente mais ampla do que a dos
países que adotaram ou discutem o Método Canguru em cenários de extrema dificuldade
de acesso à assistência neonatal. Nesses cenários, o Método Canguru é apontado como
estratégia de substituição de tecnologia (pela ausência ou insuficiência quantitativa de
leitos levando a uma imperiosa necessidade de redução do tempo de internação neonatal)
e de incentivo ao Aleitamento Materno. Por outro lado, a experiência brasileira também
é mais ampla do que aquela encontrada nos países desenvolvidos, nos quais também
encontramos os elementos ligados às intervenções no ambiente e na forma do cuidado
neonatal, incluindo aqui o incentivo ao contato pele-a-pele.
Entretanto, os desafios ainda são muitos. Especificamente em relação à
AHRNBP-MC, entendemos que sua incorporação plena pelas maternidades brasileiras,
requer estratégias de educação continuada, da mesma forma como ocorre em outros
aspectos do cuidado neonatal. Além disso, reiteramos a importância de estudos que
avaliem sua implantação e seu impacto nos resultados neonatais em nosso país. Por fim,
devemos reiterar que esses desafios não podem ser descontextualizados da situação atual
do atendimento perinatal no setor público brasileiro, especialmente dos aspectos ligados
à assistência obstétrica e neonatal de risco. Dificuldades de acesso, fragmentação entre a
assistência pré-natal e a atenção ao parto, práticas assistenciais inadequadas e
superlotação nas maternidades estão bem documentadas em diferentes regiões
brasileiras. (Gomes, 2004).
Nesse sentido, encontramos apoio na Política Nacional de Humanização
do MS proposta a partir de 2003 (MS, 2005). Assumir que, muito mais que um mero
“programa”, a humanização deve ser eixo articulador de todas as práticas em saúde, é
tarefa imprescindível para gestores e trabalhadores nas diferentes esferas do sistema de
saúde. As reflexões e experiências dos profissionais que estão trabalhando na
perspectiva da AHRNBP-MC podem e devem ser aproveitadas para essa tarefa.
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ARTIGO 2
Conhecimentos e Práticas dos Profissionais de Saúde sobre a
“Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru”
Conhecimentos e Práticas dos Profissionais de Saúde sobre a
“Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru”
HEALTH PROFESSIONAL’S KNOWLEDGE AND PRACTICES ABOUT
“HUMAN ATTENTION OF LOW BIRTH WEIGHT- KANGAROO CARE ”
Título abreviado: Conhecimentos e Práticas sobre Atenção Humanizada
Resumo
Objetivo: identificar os conhecimentos e as práticas sobre a Atenção
Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru de profissionais
médicos e de enfermagem em maternidades públicas da cidade do Rio de Janeiro.
Método: estudo descritivo transversal realizado através de questionário sobre as
características das onze maternidades públicas da cidade do Rio de Janeiro, selecionadas
para o estudo e de questionário sobre o conhecimento e as práticas da Atenção
Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru, respondidos por 148
médicos e enfermeiros atuantes nestas unidades.
Resultados: em relação às estratégias apontadas para minimizar ruído e
luminosidade, 39% dos profissionais referiu atender rapidamente aos alarmes/cuidados
no uso dos equipamentos e 88% apontou a diminuição da luminosidade em pelo menos 1
período em 24h. Como estratégias para dor/desconforto, 34% referiram usar a sucção
não nutritiva e 9% citaram utilizar glicose. 83% relataram serem as informações do
quadro clínico as principais informações aos pais na 1ª visita. 81% incentivam a mãe no
cuidado com o bebê através da maternagem. O exame físico é o procedimento em que é
permitida a presença da mãe para 73% dos entrevistados. 59% usam como critério para a
ida do bebê ao colo materno pela primeira vez a estabilidade clínica e 25% só o
permitem se o RN estiver em ar ambiente.
Conclusão: apesar do conhecimento teórico sobre a Atenção Humanizada, os
profissionais ainda não o utilizam plenamente em sua prática clínica sugerindo que ainda
não está completamente assimilada a abrangência desta forma de cuidado neonatal.
Abstract:
Objective: To identify the knowledge and practices regarding the Human Attention of
Low Birth Weight – Kangaroo Care from doctors and nurses in Rio de Janeiro City
public hospitals.
Method: The study was accomplished by using a questionnaire applied in eleven pre-
selected Rio de Janeiro City public hospitals. The questionnaire was answered by 148
doctors and nurses direct involved with Human Attention of Low Birth Weight –
Kangaroo Care.
Results: Regarding the strategies in order accomplish noise and light reduction, 39%
mentioned answering promptly to equipment alarms/warnings, 88% mentioned dimming
the light at least once in a 24 hour period. Regarding strategies for relieve
pain/discomfort, 34% utilize non-nutritive suction and 9% mentioned using glucose.
83% answered that the new born clinic information are the core discussion during the
parents’ first visit. 81% also give mother incentive to care for the new born using”
buddy”. 73% allow the mother to be present for the new born physical exam. 59% utilize
clinical stability as the criteria for allowing the mother to hold the new born for the first
time but 25% only allow it to happen if the new born is breading regular air.
]
Conhecimentos e Práticas dos Profissionais de Saúde sobre a
“Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru”
INTRODUÇÃO
A crescente visibilidade da mortalidade neonatal tem sido um desafio
para o sistema de saúde brasileiro. A mortalidade neonatal ganhou maior visibilidade
desde o início da década de 90, principalmente em função da redução proporcional de
óbitos pós-natais. Assim sendo, a adoção de medidas para o enfrentamento dos
problemas existentes na assistência perinatal, incluindo o atendimento de maior
complexidade, passou a integrar a agenda de prioridades das políticas públicas em saúde
no Brasil1.
O Baixo Peso ao Nascer (BPN), definido como peso abaixo de 2500g, e
a prematuridade são grandes responsáveis pela mortalidade neonatal, representando 69%
de todos os óbitos neonatais, e pelos distúrbios funcionais entre os sobreviventes2.
Nos países desenvolvidos, a implantação e o impacto das ações
desenvolvidas na área perinatal somados ao desenvolvimento da neonatologia e às novas
tecnologias surgidas nas duas últimas décadas, têm possibilitado a sobrevida de RN cada
vez menores. No Brasil, as elevadas taxas de mortalidade neonatal ainda se constituem
um desafio para o nosso sistema de saúde.
Ao lado da preocupação inicial com as taxas de sobrevivência dos
neonatos de risco nos últimos anos, uma outra questão despertou grande preocupação: as
conseqüências advindas das intervenções realizadas no período da hospitalização, por
vezes prolongada, desses RN. Os olhares se voltaram, então, às seqüelas em seu
desenvolvimento, percebendo-se a importância de estudar não só os elementos
biológicos, mas também os aspectos psicossociais envolvidos e as conseqüências que o
ambiente, neste caso a unidade de neonatal (UN), poderia trazer para o crescimento e
conseqüentemente, para a qualidade de vida desses bebês e de suas famílias.
A preocupação com a separação precoce e prolongada de mãe-bebê e
família, os procedimentos dolorosos e/ou desconfortáveis, excessivo manuseio, ruído
constante, alimentação enteral, menor prevalência de aleitamento materno, maior
exposição a complicações que cursam com graves seqüelas, maior demanda de atenção
especial e de alto custo, suscitou várias linhas de pesquisa sobre as formas e
conseqüências de intervir neste ambiente3,4,5,6,7,8.
Várias propostas de intervenção, centradas na presença e participação da
mãe, surgiram com resultados que chamam a atenção no que se refere ao
desenvolvimento global da criança, incluindo as interações sociais e desempenho
escolar, a partir da década de 809,10.
No Brasil, a partir do final da década de 90, esta preocupação traduziu-se
na “Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru”
(AHRNBP-MC) elaborada e implementada pelo Ministério da Saúde (MS), através de
Norma, protocolos e de um amplo processo de capacitação nas diferentes regiões do
país.
O Método é definido pelo MS11 como:
“(...) um tipo de assistência neonatal que implica contato pele a pele
precoce entre mãe e o recém-nascido de baixo peso, de forma crescente e
pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo,
dessa forma, uma maior participação dos pais no cuidado a seu recém-
nascido (...) Só serão considerados como Método Canguru os sistemas
que permitam o contato precoce, realizado de maneira orientada, por
livre escolha da família, de forma crescente e segura e acompanhado de
suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente treinada”.
A AHRNBP-MC se caracteriza principalmente pela mudança na forma
do cuidado neonatal baseada em quatro fundamentos básicos:
� acolhimento do bebê e sua família;
� respeito às singularidades (cuidado individualizado);
� promoção do contato pele-a-pele o mais precoce possível;
� envolvimento da mãe nos cuidados com o bebê.
O método brasileiro caracteriza-se por ser desenvolvido em três etapas,
interligadas, onde o sucesso de uma etapa depende do adequado trabalho realizado na
etapa anterior12.
Na primeira etapa, após a identificação da gestante com risco de ter um
bebê de baixo peso, ela recebe orientações específicas sobre os cuidados a serem
tomados com ela e o bebê. No caso do recém-nascido necessitar permanecer na unidade
de terapia intensiva neonatal e/ou de cuidados intermediários, especial atenção é dada
para estimular a entrada dos pais na unidade, orientar sobre as condições clínicas da
criança, oferecer suporte e estímulo para o contato pele a pele com o bebê. É trabalhado
também o estímulo à lactação e à participação dos familiares nos cuidados com o bebê.
A segunda etapa prevê o bebê em situação clínica estável, sua mãe segura
e orientada nos cuidados com seu filho, na enfermaria de alojamento conjunto, mantendo
a posição canguru pelo período que ambos (mãe e bebê) acharem seguro e conveniente.
A terceira etapa baseia-se no acompanhamento ambulatorial após a alta,
com orientação e acompanhamentos especializados.
Para essa abordagem do cuidado neonatal, a readequação das rotinas foi
acompanhada pelos desafios inerentes à incorporação de novas práticas, da mesma
forma como acontece em outros aspectos assistenciais. Vale destacar que o uso
criterioso de antimicrobianos e a nutrição enteral precoce (trófica), práticas já
consagradas pelas evidências científicas, ainda não estão plenamente incorporados no
cotidiano das Unidades Neonatais (UN)13,14,15,16.
Em nosso meio, potencializando as dificuldades na incorporação de novas
práticas, encontramos a carência de leitos intermediários e de terapia intensiva,
dificuldades na estrutura dos leitos existentes e superlotação nestas unidades,
características que estão bem documentadas no setor público brasileiro 1.
Entendendo que as propostas trazidas pela AHRNBP-MC se concretizam
em práticas e rotinas assistenciais, esse artigo visa identificar os conhecimentos e as
práticas sobre a Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método
Canguru de profissionais médicos e de enfermagem, em maternidades públicas da cidade
do Rio de Janeiro.
2. DESENHO DO ESTUDO
Estudo descritivo transversal, no campo da Pesquisa Avaliativa, sobre os
conhecimentos e práticas dos profissionais de saúde sobre a “Atenção Humanizada ao
Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru” em maternidades públicas da cidade
do Rio de Janeiro.
Partindo das rotinas e protocolos definidos na Norma e no Manual de
Capacitação da “Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método
Canguru”, foram selecionados indicadores, objetivando conhecer sua incorporação pelas
Unidades Neonatais capacitadas.
Foram incluídas no estudo as maternidades públicas da Cidade do Rio de
Janeiro que participaram com pelo menos três profissionais no Curso de Capacitação, no
período de 2000/2002.
Este estudo foi elaborado, segundo as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos – Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, sendo submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ. Foram solicitadas autorizações das Direções
das Maternidades selecionadas para o estudo, assim como foi solicitado o consentimento
de todos os profissionais entrevistados, através do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Das doze maternidades selecionadas, onze participaram da pesquisa. A
exclusão de uma maternidade ocorreu, por dificuldades de autorização junto ao Comitê
de Ética da instituição.
As maternidades participantes do estudo foram:
o Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
o Hospital Geral de Bonsucesso
o Hospital Estadual Rocha Faria
o Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
o Hospital Pedro Ernesto da Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ
o Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth (Praça XV)
o Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães - IMMFM
o Hospital Maternidade Carmela Dutra
o Unidade Integrada de Saúde Herculano Pinheiro - UISHP
o Hospital Maternidade Alexander Fleming
o Maternidade Leila Diniz
As informações foram obtidas a partir dos dados fornecidos pelas
unidades, e de questionários aplicados às lideranças (chefias médica e de enfermagem e
pelos profissionais da rotina, também médicos e enfermeiros) e plantonistas.
O agendamento das entrevistas foi realizado previamente, por contato
telefônico com os chefes de serviço das unidades, com uma breve apresentação do
trabalho e o objetivo do estudo.
Os questionários foram aplicados durante a visita da pesquisadora. Em
razão da disponibilidade de horário dos entrevistados, no momento da primeira visita e
pelo organograma da unidade, houve necessidade de retorno às maternidades, buscando
sempre que possível 100% das lideranças de cada serviço.
O compromisso central da pesquisa foi obter informações das chefias e
dos profissionais de rotina em função do seu papel formador de opinião, no processo de
trabalho das Unidades Neonatais. Entretanto, julgamos interessante obter uma visão,
ainda que exploratória, das práticas dos plantonistas. Para tanto, optamos por entrevistar
pelo menos, dois plantonistas de cada maternidade, presentes nos dias das visitas.
Foram aplicados dois tipos de questionários: um para as chefias médica e
de enfermagem e outro para profissionais da rotina (diaristas) e plantão. As questões
foram referentes às mesmas variáveis, porém apresentadas com diferentes formulações,
dependendo da inserção do entrevistado.
Em relação às chefias, procuramos investigar mais especificamente as
orientações que são dadas para o conjunto da equipe, frente às normas de cuidado na
perspectiva da Atenção Humanizada.
Para os profissionais da rotina e plantões, as questões foram formuladas
em dois aspectos: que orientações receberam e quais eram as suas práticas nas situações
específicas que foram selecionadas para a entrevista.
Os indicadores referentes aos elementos da estrutura e das rotinas do
cuidado neonatal abrangeram:
a. Número de profissionais treinados no Curso Teórico-Prático em atividade na
Unidade Neonatal/Enfermaria Canguru;
b. Ocorrência de estratégias locais de treinamento/disseminação das rotinas
preconizadas;
c. Horários para presença dos pais;
d. Direito de visita de avós;
e. Existência de práticas facilitadoras para presença da mãe;
f. Existência de Enfermaria Canguru;
g. Números de leitos na Enfermaria Canguru;
h. Rotinas clínicas para início da segunda etapa e para seguimento ambulatorial
(3ªetapa).
Para os profissionais, os indicadores foram referentes às:
a. Horários para presença dos pais;
b. Direito de visita de avós;
c. Existência de práticas facilitadoras para presença da mãe;
d. Estímulo/permanência no contato pele a pele;
e. Identificação de estratégias para adequação do meio ambiente em relação a
ruídos e
f. estímulos visuais;
g. Estratégias ante condutas dolorosas e/ou causadoras de desconforto no RN.
3 – RESULTADOS
A seguir são apresentadas as tabelas (Tabelas 1, 2 e 4) que evidenciam as
características das unidades estudadas. Estes dados foram fornecidos pelas chefias ou
direções de cada serviço, com dados referentes ao ano de 2003.
Tabela 1 – Características das Unidades de Estudo M
1 M 2
M 3
M 4
M 5
M 6
M 7
M 8
M 9
M 10
M 11 Total Média
N de Leitos UTI
06 12 14 04 20 05 20 09 10 08 08 116 10,54 (04-20)
N Leitos UI 20 28 38 10 34 15 07 30 10 10 12 214 19,25 (07-38)
N RN Nasc. Vivos
4.363 5.267 5.788 4.287 4.966 4.162 5.047 2.859 2.059 470 906 40.174 3652,18 (470-5788)
N RN < 37 sem
336 1.025 676 336 546 407 364 593 SI 121 323 4.727 429,72 (121-1025)
N de RN < 1500 g
74 264 156 78 203 87 SI SI SI 31 75 968 88 (31-264)
N Admis. Unid. Neo
1.539 1.940 1.034 1.110 699 811 722 SI 827 154 337 9.173 833,90 (154 -1940)
N Leitos Un. Cang.
06 08 03 04 06 05 - - 05 - - 37 5,28 (03-08)
N Admis. Un.Cang.
SI 361 67 52 101 78 - - SI - - 659 94,14 (52-361)
Dentre as unidades incluídas no estudo, as maternidades 7, 8 e 11 não
possuem Unidade Canguru. A maternidade 9, apesar de ter sido apontada tanto pelas
lideranças quanto pelos plantonistas, como tendo uma clientela com perfil de
prematuridade e de muito baixo peso, não soube informar o número de nascidos com
estas características no ano de 2003.
Tabela 2 - Características de funcionamento das Unidades do Estudo
SIM NÃO Estrutura de preparo para gestante de risco 7 3 Pré-parto individualizado 5 6 Permitido Acompanhante no Pré-parto 7 4 Permitido Acompanhante na Sala de Parto 7 4 Pessoas específicas para suporte a gestante no trabalho de parto/parto 3 8
No item estrutura de preparo para gestante de risco, a maternidade 4 não é
considerada referência para gestação de risco, apesar de receber RN de risco. Embora
esteja apresentado que 7 das unidades do estudo permitem acompanhante, só 36%
relataram presença de acompanhante.
No que se refere à situação das unidades do estudo, quanto à capacitação
na AHRNBP-MC (Tabela 3), verificamos que das 11 maternidades, 135 profissionais,
variando de 3 a 8, participaram do curso de capacitação de 40 horas. Esses cursos,
realizados em uma semana de trabalho, têm a duração de 40 horas, conduzidas
consecutivamente, sendo realizados através de aulas expositivas, práticas clínicas,
discussões e oficinas. Dos 135 profissionais, 87% permanecem na unidade.
Tabela 3 - Situação das unidades do estudo quanto à capacitação na AHRNBP-MC
M 1
M 2
M 3
M 4
M 5
M 6
M 7
M 8
M 9
M 10
M 11 Total
N profissionais com curso de 40 h 12 05 12 26 38 09 13 11 SI 03 06 135
N profissionais com curso de 40 h que permanecem na unidade
11 05 10 25 30 06 11 11 SI 03 05 117
Estratégias locais para treinamento
S S S S N S N N SI N N 05
N profissionais capacitados nos treinamentos unidade
56 20 - 29 - 49 - - - - - 154
Apesar da maternidade 9 não informar, foi possível identificar através do
questionário, 5 profissionais que realizaram treinamento no método, sendo dois
capacitados com curso de 40 horas. Todos os 5 permanecem em atividade na unidade.
Apenas 5 unidades realizaram estratégias locais de treinamento.
Na tabela 4, apresentamos alguns elementos selecionados da estrutura e
das rotinas do cuidado neonatal, abrangendo a participação da família na unidade, tais
como: acesso à família, estratégia para permanência da mãe durante a internação do
bebê, as estratégias ambientais para controle de luz e ruído e adequação das unidades à
norma do MS para os critérios da 2ª e 3ª etapas (enfermaria canguru e acompanhamento
ambulatorial).
Tabela 4 - Elementos selecionados da estrutura e das rotinas do cuidado neonatal
M 1
M 2
M 3
M 4
M 5
M 6
M 7
M 8
M 9
M 10
M 11
Total S
Acesso livre mãe S N N N S S S S N S N 06
Acesso livre pai 1ª etapa
N N N N S S N S N S N 04
Direito visita avós 1ª etapa
S S S S S S S S N S S 10
Direito visita outros 1ª etapa
S S S N S N N N N S S 06
Estratégia para permanência da mãe
S S S S S S S S S S S 11
Incentivo ao contato pele a pele na 1ª etapa
S N N S N N S S N N N 04
Atividades de apoio e suporte durante
permanência da mãe S S S N S N N S S N S 07
Iluminação setorizada S S N S S S N S N S S 08
Tratamento acústico N N N N N N N N N N N 0
Adequação à norma (MS) dos critérios
para 2ª etapa S N S S S S - - N N - 05
Acesso livre do pai na 2ª etapa
N N S N S S - - N S - 04
Dir visita de outros 2 etapa
S S S S S S - - S S - 08
Adequação à norma (MS) dos critérios
para 3ª etapa S S S S S S - - S S - 08
Estrutura para seguimento 3ª etapa
S N S S S S - - N S - 06
Em relação à norma para os critérios da 2ª e 3ª etapas, consideramos
adequadas as unidades que responderam com pelo menos 70% dos quesitos exigidos
pelo MS.
Nenhuma das unidades pesquisadas apresentou qualquer tipo de
tratamento acústico, apesar do grande número de pessoas (profissionais, pacientes,
funcionários administrativos, dentre outros) e equipamentos existentes nas unidades.
Na tabela 5 são apontados os itens que foram prevalentes nas respostas
dadas aos questionários no que diz respeito a ruído e luminosidade, sendo cento e dois (n
= 102) de profissionais de chefia (n = 22) / rotina (n = 80) e quarenta e seis (n = 46) de
profissionais plantonistas, totalizando cento e quarenta e oito profissionais (n = 148).
Tabela 5 - Estratégias apontadas para minimizar ruído e luminosidade
Chefias / Rotinas N=102
Plantonistas N=46
Total N=148
Ruído - Atender rapidamente aos alarmes / cuidados no uso dos equipamentos
44% 28% 39%
- Restrição uso celular 43% 24% 37% - Não tem 28% 39% 31% - Alguém reclama 31% 28% 30% - Proibição aparelho sonoro 11% 13% 12% Luminosidade - Diminuir a luminosidade em pelo menos 1 período em 24h
84% 95% 88%
- Cobrir Incubadora 18% 24% 20%
Mais de uma estratégia para diminuição de ruído foi identificada pelos
profissionais, assim como para redução da luminosidade, sendo o mais freqüente apagar
as luzes e deixar somente uma iluminação central acesa, nos períodos da tarde, após a
visita médica, e durante a madrugada.
Com relação ao ruído, foi questionado a cada profissional, como
considerava, dentre baixo, médio, alto e muito alto, o ruído habitual da unidade. Um
profissional não apontou nenhuma classificação por considerar que o volume do ruído
depende de cada equipe, variando assim, de dia para dia. Dos 147 profissionais que
responderam, apenas 1,3% considerou o ruído baixo; 36% consideraram médio, 46%
consideravam alto e 15% consideraram muito alto. Grande parte relatou ser o período da
manhã o mais ruidoso por ser o horário das visitas médicas, estando presentes neste
horário, a maioria dos profissionais. Outra observação dos profissionais foi o nível do
ruído, que pode variar bastante – de médio para alto e de alto para muito alto, de acordo
com a equipe do dia.
Na elaboração do questionário, houve a preocupação de incluir outros
indicadores significativos na atenção humanizada, cujo caráter é bastante específico da
prática individual de cada profissional, o que difere um pouco dos dados apresentados
nas tabelas acima. A seguir serão apresentados os resultados referentes a estes itens
(Tabela 6). Mais de um quesito foi dado como resposta pelos profissionais. Em relação
às estratégias para redução de dor / desconforto do RN, a sucção não nutritiva foi eleita
por 70% dos profissionais como a estratégia mais utilizada.
Tabela 6 – Práticas assistenciais na perspectiva da AHRNBP-MC
Rotinas Plantonistas Total A- Estratégias para dor/desconforto N=80 N=46 N=126 Sucção Não Nutritiva 31% 39% 34% Conversar com o bebê 16% 24% 19% Posturais 10% 28% 17% Farmacológicas 14% 22% 17% Adequação dos procedimentos (agrupar/intervalar) 5% 17% 10% Glicose 10% 7% 9% B - Principais informações aos pais na 1ª visita N=70 N=46 N=116 Quadro clínico 84% 80% 83% Apresentação das normas do hospital e higiene 31% 54% 40% Orientação sobre amamentação 30% 17% 25% De acordo com a demanda dos pais 9% 11% 9% C - Estímulo para a mãe no cuidado com o bebê N=70 N=46 N=116 Maternagem 76% 89% 81% Orientação sobre amamentação 35% 24% 31% Cuidados assistenciais 23% 24% 23% D - Procedimentos em que a mãe participa N=70 N=46 N=116 Exame físico 78% 63% 73% Procedimentos não invasivos 46% 59% 51% Cuidados assistenciais 25% 54% 37% Maternagem 40% 17% 32% E - Momento em que o RN de risco deve ir ao colo da mãe pela 1ª vez
N=70 N=46 N=116
Estabilidade ventilatória e hemodinâmica 73% 39% 59% Ainda entubado 36% 21% 30% Só em ar ambiente 19% 35% 25%
Nestas perguntas, temos uma redução do número de profissionais de
rotina que responderam, já que alguns desses profissionais têm atividades
predominantemente no Alojamento Conjunto ou de natureza gerencial. Optamos por
abordar os seguintes aspectos: principais informações para os pais na 1ª visita a UN,
estímulo para a mãe no cuidado com o bebê, procedimentos em que a mãe participa,
momento em que o RN deve ir ao colo da mãe pela primeira vez, se estimula o contato
pele a pele e em que momento o profissional estimula este contato. Responderam esses
quesitos 116 profissionais (n=116).
Na primeira visita dos pais a UN, 83% responderam ser o quadro clínico
a principal informação dada e 40%, a apresentação das normas do hospital e
procedimentos de higiene. Apenas 9% relataram informar de acordo com a demanda dos
pais.
Maternagem (interação entre mãe e RN através do tocar, conversar, estar
próxima do bebê o maior tempo possível) foi o principal estímulo para a mãe no cuidado
com o bebê para 81% dos entrevistados; 31% estimulam com orientações sobre
amamentação.
O total de 73% dos profissionais relatou ser o exame físico o
procedimento em que é permitida a participação da mãe; 51% informaram que são os
procedimentos não invasivos (incluindo coleta de sangue arterial).
Em relação à questão sobre o momento em que o RN de risco deve ir ao
colo da mãe pela primeira vez, 59% dos profissionais citaram a estabilidade clínica
como critério, porém para 25% é permitido ir ao colo apenas os RN que já se encontram
sem qualquer tipo de assistência ventilatória (ar ambiente).
Os 99% dos entrevistados afirmaram estimular o contato pele a pele.
Quanto ao momento em que o profissional estimula esse contato, 64% o fazem ainda na
unidade de terapia intensiva (UTI) e 15% exclusivamente na unidade de cuidados
intermediários (UI); no entanto, 26% dos profissionais confundem tocar, com contato
pele a pele (RN ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o
peito do adulto).
DISCUSSÃO
As 11 maternidades estudadas apresentam características diferentes no
que se refere ao número de leitos, variando entre 04 e 20 leitos de UTI e 07 e 38 leitos
de UI. Essas unidades foram responsáveis pelo atendimento de 4.727 prematuros
nascidos na Cidade do Rio de Janeiro em 2003, dos quais 968 com peso inferior a 1500
g (Tabela 1). Assim sendo, as rotinas, os conhecimentos e práticas dos profissionais que
cuidam desses recém-natos aqui apresentados permitem mapear a forma de cuidado
neonatal que atinge 74% dos prematuros e 67% dos muito baixo peso (MBPN)
atendidos no Sistema Único de Saúde (SUS), no município do Rio de Janeiro, segundo
dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos – SINASC17. (Tabela 1).
Foi interessante notar que a grande maioria dos profissionais não
identificava o método pelo seu nome - Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de
Baixo-Peso-Método Canguru (AHRNBP-MC), reconhecendo-o apenas ao ouvirem a
palavra canguru.
A AHRNBP-MC no Brasil difere bastante da idealizada e implementada
em seu país de origem, a Colômbia. De Método Canguru ou Mãe Canguru, a proposta
brasileira como o próprio nome o diz, é muito mais abrangente, fundamentando-se num
contexto de assistência neonatal mais amplo, baseado em cuidados individualizados,
intervenção centrada na família, contato pele a pele precoce como facilitador do vínculo
entre pais e bebê, intervenções no meio ambiente e na assistência neonatal prestada
através de seus profissionais, objeto deste estudo. Entretanto a “marca” canguru é muito
forte e as respostas dos profissionais sugerem que ainda não está completamente
assimilada esta abrangência da proposta brasileira.
Dentre as unidades estudadas, 7 dispõem de estrutura física diferenciada
para internação conjunta mãe-bebê, correspondendo à segunda etapa da AHRNBP-MC
(Enfermaria Canguru). A literatura é vasta sobre a importância do contato mãe-bebê, o
mais precoce possível, para a formação do vínculo parental. É necessário oferecer um
espaço físico que permita não só um maior e constante contato físico, mas também que
possibilite adquirir gradualmente a confiança em sua capacidade de cuidar e proteger seu
filho 18,19,20,21,22,23.
Sabemos que a influência da separação precoce e prolongada entre mãe e
bebê pode interferir negativamente na formação do vínculo afetivo. Budin, primeiro
perinatologista moderno, já em 1907 observava que: ”as mães, quando separadas dos
filhos ainda muito pequenos, perdem todo o interesse por aqueles que não puderam
cuidar ou afagar”. Para Klaus e Kennel24, a prematuridade e o longo período de
internação desses bebês, com conseqüente afastamento familiar, são a gênese de
diversos fatores de risco para atraso do desenvolvimento, abuso e maus tratos familiares
24,25.
No que se refere a outras estratégias de humanização da atenção ao parto
e nascimento, encontramos em 7 das 11 unidades a possibilidade de acompanhante no
pré-parto e sala de parto, sendo que 5 maternidades já contam com pré-parto
individualizado. Três maternidades relataram trabalhar com suporte específico para a
gestante no trabalho de parto / parto. Estes são indícios suficientes de que a revisão das
rotinas de atenção ao parto e nascimento está em curso, o que vem ao encontro das
propostas da OMS e do MS1. Entretanto, os desafios ainda são muitos. Um exemplo
claro é a proporção de partos com acompanhante sempre inferior a 50% (Tabela 2).
Mesmo que apenas na resposta ao questionário, encontramos referência a
existência de estratégias para o preparo de gestantes de risco, em 3 das unidades
pesquisadas. Vale lembrar que para a própria norma do MS, o início da atenção
adequada ao RN antecede ao período do nascimento, quando, uma vez identificada a
gestação de risco, esta gestante deve ser encaminhada para unidades de referência de
risco e serem oferecidas informações sobre cuidados médicos específicos e humanizados
26.
Para instrumentalizar os profissionais na AHRNBP-MC, o MS elaborou
um Programa de Disseminação da Atenção Humanizada, realizado através de cursos de
capacitação com a duração de 40 horas, conduzidas consecutivamente, em uma semana
de trabalho, com aulas expositivas, práticas clínicas, discussões, oficinas realizadas pelo
grupo de consultores que elaborou o Manual Técnico, base da Norma da AHRNBP-MC.
Esses cursos são realizados por todo o país, através de Centros de Referência, sendo
responsável, no Rio de Janeiro, a SMS-RJ. Além desta capacitação, estratégias locais de
capacitação e reciclagem fazem parte do programa, com cursos variando de 06 a 20
horas, de acordo com a disponibilidade de cada unidade.
Em nosso estudo, destacamos como positivo o fato de 87% dos
profissionais treinados no curso de 40 horas pelo centro de referência, ainda
permanecerem em atividade na unidade. Também identificamos 5 maternidades que
ofereceram treinamento local, capacitando 154 profissionais (Tabela 3). Dentro desta
perspectiva foi interessante observar que grande parte dos profissionais vincula a
AHRNBP-MC apenas à posição canguru (manter o RN de baixo peso, ligeiramente
vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito do adulto) e identifica a
atenção humanizada ao momento da redução de luz do ambiente: “Aqui diminuímos a
luz quando acaba a visita... nós chamamos de hora da humanização!”
Na lógica do MS e de seus consultores não está contemplada a aferição de
incorporação dos conhecimentos ministrados no curso. Os profissionais capacitados têm
a missão de difundir os conhecimentos do curso nas suas unidades.
Na tabela 4, identificamos elementos da estrutura e das rotinas do cuidado
neonatal referentes às estratégias ambientais e sua adequação à Norma, em relação aos
acessos de mãe e pai às unidades; uma situação bastante peculiar foi evidenciada. Ao
perguntarmos se havia acesso livre dos pais para ver seu bebê, a quase totalidade dos
profissionais respondeu que sim, com uma ressalva: a necessidade de estabelecimento de
horário, em algumas unidades, para a entrada do pai (4 unidades com acesso livre) ou da
mãe (6 unidades com acesso livre), nas situações em que esta não estivesse internada
com o bebê, por questões de segurança pública (unidades situadas em área de risco).
Em relação ao direito de visita dos avós (tabela 4), ainda na 1ª etapa
(UTIN), esta parece ser uma prática já incorporada pelas unidades (10 em 11 unidades),
o que ainda não ocorre em relação ao direito de visita de outros - irmãos do bebê,
alguém escolhido a critério da mãe (6 em 11 unidades). De acordo com a AHRNBP-MC,
a idéia principal que norteia o conceito de família ampliada é o reconhecimento de que
um bebê sozinho não existe e que zelar pela preservação dos vínculos afetivos familiares
é prevenir a saúde de todos os integrantes desses grupos e do bebê 21,26,27,.
Ainda na tabela 4, observamos que 100% das unidades estudadas
ofereceram estratégias para permanência da mãe durante a internação do RN, facilitando
o estabelecimento do vínculo entre a mãe e bebê. A condição da prematuridade
associada a não permanência da mãe junto ao bebê pode trazer sérias dificuldades para a
formação do vínculo parental, situação amplamente descrita na literatura9,19, 28,29,30.
A presença de atividades de suporte durante a permanência da mãe é
garantida por 7 maternidades. As estratégias utilizadas variam desde acompanhamentos
em grupos orientados por equipe interdisciplinar (psicólogos, assistentes sociais,
fonoaudiólogos, enfermeiros) até grupos de musicoterapia, atividades artesanais e de
leitura. A possibilidade de um espaço onde os conflitos, as dúvidas e as experiências
possam ser ouvidas e compartilhadas, contribui para minimizar os efeitos estressantes do
período de internação do bebê, assim como contribuir para uma melhor ambientação e
permanência da mãe nesse período 20,31,32,33,34,35.
Várias recomendações em relação ao ruído e a luz são descritos na
literatura para minimizar os efeitos dos estímulos ambientais excessivos produzidos
pelas UTI neonatais sobre o desenvolvimento dos RN3,6,36. Contudo, em relação ao
ruído, freqüentemente esses cuidados são desconsiderados (Tabela 5): cerca de 31% dos
entrevistados relataram não dispor de nenhuma estratégia para redução de ruído.
Também merece ser ressaltado que nenhuma das 11 Unidades Neonatais contava com
tratamento acústico.
Os efeitos advindos da longa exposição de um RN prematuro e/ou de
baixo peso a um ambiente ruidoso podem trazer como conseqüência, alto risco de
hemorragia intraventricular, intercorrência freqüentemente precursora de uma variedade
de desordens do desenvolvimento cerebral. Em razão da imaturidade neurológica e
instabilidade fisiológica, esses bebês gravemente doentes são especialmente vulneráveis
ao excesso de ruído das UTIN, resultando em danos neurológicos e dificuldades na
organização cerebral 4,3.
Em nossa pesquisa observamos que apesar dos profissionais referirem
como ruidosa a unidade onde trabalham, quando perguntávamos sobre os cuidados
tomados para redução de ruídos, dos 148 profissionais, apenas 39% apontaram atender
rapidamente aos alarmes e cuidados no uso de equipamentos como medida para
diminuição sonora. O uso do telefone celular foi bastante criticado, porém apenas 37%
referiram restrição quanto ao seu uso e 30% disseram reclamar quando o barulho estava
tornando-se insuportável!
Diferentemente do ruído, a diminuição setorial da luminosidade foi
relatada por grande parte dos profissionais de chefia e rotina (88%) e pela quase
totalidade dos plantonistas (95%). Foi interessante observar que, apesar da grande
maioria das unidades usar algum tipo de protetor (lençol, emborrachado, cueiro) como
black out nas incubadoras, apenas 20% apontaram o fato como recurso para redução de
luz.
A constante exposição à luz é uma das características de unidade de
cuidados intensivos onde a necessidade de contar com ambiente muito iluminado facilita
a adequada monitorização dos pacientes e permite adequação ao trabalho noturno.
A anatomia ocular do prematuro faz com que retenha maior quantidade
de luz em sua retina. Como conseqüência à exposição luminosa constante, o neonato
pode apresentar dificuldades para se ajustar ao ciclo dia / noite, podendo levar a
alterações dos ciclos circadianos endógenos que podem interferir na consolidação
normal do sono ou mesmo à sua privação. A adequada utilização dos ciclos dia / noite
permite melhora na sincronização de seus ritmos biológicos, aumento das horas de sono
noturno, melhora na eficiência alimentar e ganho ponderal além de possibilitar ao bebê
explorar e interagir com o meio e com seus pais 26.
Dentre as práticas assistenciais na perspectiva da AHRNBP-MC (Tabela
6) no que se refere às estratégias para dor / desconforto do RN, recursos como técnicas
posturais (17%), adequação dos procedimentos, ou seja, agrupar / intervalar o manuseio
doloroso (10%) e a utilização de glicose (9%) são apontados pelos entrevistados.
Encontramos ainda 17% que relataram usar fármacos durante a realização de
procedimentos sabidamente dolorosos (punção lombar, drenagem torácica, pós-
operatórios potencialmente dolorosos, dissecação venosa, dentre outros citados). Nesse
contexto, de utilização não tão freqüente dos recursos mencionados acima, foi
surpreendente encontrar 34% dos profissionais indicando a sucção não nutritiva como
paliativo em procedimentos dolorosos e 19% referindo conversar com o bebê como
forma de tranqüilizar ou avisar sobre o procedimento realizado. Concordamos com
Chermont37 de que existe um lapso entre o conhecimento e a conduta clínica e que isto
se deve a falhas na incorporação dos conhecimentos científicos a respeito da presença,
do diagnóstico e do tratamento da dor na prática diária dos profissionais de saúde.
O reconhecimento que o recém-nascido sente dor e que é capaz de
responder aos estímulos nociceptivos já é um consenso na comunidade médica. O estudo
do desenvolvimento fetal e do comportamento dos prematuros nos permite conhecer os
efeitos que a exposição à dor podem provocar nos sistemas sensoriais do neonato. Sua
reduzida capacidade de inibição da dor, associada à sua capacidade de percepção
dolorosa podem refletir-se negativamente, por meio de alterações orgânicas, fisiológicas
e comportamentais repercutindo no desenvolvimento do SNC e até na interação mãe-
bebê37,38,39,40,41.
Com relação às principais informações dadas aos pais na primeira visita a
UN, um percentual expressivo de profissionais (83%) relatou ser o quadro clínico a
primeira e principal informação dada aos pais. Essa resposta era sempre seguida de uma
observação: “da forma mais simples possível, sem termos técnicos para que eles possam
entender o real estado do bebê...” Apesar da preocupação explícita nessa fala, em tornar
acessível a informação aos pais, fica clara a dificuldade dos profissionais em ouvir a real
demanda dos pais sobre o seu bebê. Lamy35, citando Green (1979) descreve os pais de
bebês internados em UN como “... simplesmente incapazes de entender o que está
acontecendo”. De acordo com nosso estudo apenas 9% informam de acordo com a
demanda dos pais 18,24,28,42.
A importância e os benefícios advindos da presença e participação dos
pais desde a internação do bebê é inquestionável, portanto julgamos importante observar
num mesmo contexto, as respostas dadas sobre o estímulo dado para a mãe no cuidado
com o bebê e nos procedimentos em que é permitido a mãe participar.
Tocar, conversar, estar próximo do bebê o maior tempo possível
(maternagem) foram itens respondidos por 81% dos profissionais em relação ao estímulo
no cuidado com o bebê, porém apesar de bastante reconhecido pela literatura, os
benefícios que esta maternagem pode trazer como atenuante nos manuseios dolorosos
e/ou desconfortáveis18,22,30,41, apenas 32% dos entrevistados citaram procedimentos em
que a mãe participa.
Nos cuidados assistenciais (troca de fraldas, sucção não nutritiva), 23%
estimulam como forma de cuidado e 37% como forma ativa de participação da mãe nos
procedimentos. Esta prática não só reforça a confiança materna no cuidado, como
também estimula a responsabilidade parental 18,30. Devemos lembrar que esse enfoque
dos profissionais não pode ser desvinculado de uma atenção cuidadosa às possibilidades
de cada mãe em cada momento.
Para 31% dos entrevistados, o estímulo ao cuidado se dá ao incentivar a
ida da mãe ao banco de leite para ordenha de leite e para manutenção da lactação
(orientação sobre amamentação). Embora esse estímulo, inegavelmente, contribua para
reforçar na mãe sua importância na melhora do seu bebê 11,18, entendemos que assim
como para as outras formas de participação deve-se levar em conta seu desejo e suas
possibilidades. É importante refletir que nessas situações de promoção da maternagem,
da participação, nos cuidados assistenciais e no aleitamento materno, existe uma linha
muito tênue entre o estímulo e a cobrança.
Desde o início ficou claro para nós, que os entrevistados confundiam
“participar” e “assistir” quando questionados sobre os procedimentos em que a mãe
participa. É claro que estar ao lado, tocar, já é participar, mas a pergunta referia-se a
participação ativa/direta no cuidado. Desta forma, assistir correspondeu a 73% dos
profissionais que responderam no exame físico e a 51% outros procedimentos, incluindo
coleta de sangue arterial que, apesar de “não invasivo” é, segundo vários trabalhos,
extremamente doloroso2. Um dado interessante foi que a maioria dos profissionais
esclareceu deixar a critério da mãe permanecer ou não durante o procedimento,
demonstrando um cuidado “novo” na prática dos profissionais de saúde.
Chamou-nos a atenção, a dificuldade ainda presente nos profissionais em
permitir a ida de um RN de risco ao colo. Apesar de 59% responderem que depende de
estabilidade clínica para ir ao colo materno pela primeira vez, apenas 30% responderam
permitir este contato com o bebê estabilizado, mas ainda entubado.
Não há na literatura contra-indicação para que um RN, estável
clinicamente, porém entubado, possa ir ao colo. Entendemos a necessidade de extrema
cautela, assim como de equipe técnica disponível para tornar possível esta ação, porém
chamou nossa atenção o fato dos profissionais relutarem, francamente, a incorporar tal
ação a sua prática.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao final de nosso estudo, apesar de em várias situações, ficar claro que
muitos dos conceitos da atenção humanizada estão bastante difundidos e, a priori, o
profissional os conhecer, eles ainda não foram plenamente incorporados em sua prática
clínica. Ainda é grande a lacuna entre os conhecimentos e a aplicação prática das
mudanças propostas pela AHRNBP-MC. Elas requerem mais do que a adoção de rotinas
e o treinamento formal de alguns profissionais. É necessária a educação permanente em
todos os níveis de formação dos profissionais de saúde que cuidam de RN.
A inadequação na estrutura das Unidades Neonatais em nosso país,
encontrada também nos relatos dos profissionais das maternidades visitadas nesse
estudo, certamente contribui para aumentar a dificuldade de implementação de uma
prática comprometida com a singularidade de cada família. Por outro lado, embora a
proposta brasileira inclua todo o período de internação do neonato, ficou evidente que os
profissionais ainda relacionam basicamente a AHRNBP-MC à segunda etapa, Unidade
Canguru.
Por fim, é importante reiterar que a riqueza das propostas trazidas pela
AHRNBP-MC justifica os esforços de todos os profissionais, visando a superação dos
desafios cotidianos. Nesse sentido, novos estudos que possam contribuir para a avaliação
ampla da implantação e dos resultados do cuidado neonatal sob essa perspectiva
certamente ajudarão na melhoria do cuidado neonatal em nosso país.
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APÊNDICE 1
QUESTIONÁRIOS
INFORMAÇÕES GERAIS DA UNIDADE
HOSPITAL: _________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________
TELEFONE: _________________________________________________
RESPONSÁVEL: _____________________________________________
DATA: ___/___/____
1. Nº DE LEITOS NA UNIDADE:
• UTI: _________
• UI: __________
• ALOJAMENTO CONJUNTO: __________
• UNIDADE CANGURU: _______________ � Não se aplica
• AMBULATÓRIO – 3ª ETAPA __________ � Não se aplica
2. Nº DE NASCIDOS (2003):
VIVOS: __________; NASCIDOS VIVOS PREMATUROS: ___________;
NASCIDOS VIVOS < 1500g __________________________.
3. Nº TOTAL DE ADMISSÕES DE RN NA UNIDADE NEONATAL (UTI + UI) NO ÚLTIMO ANO
(2003): _____________________.
4. Nº DE ADMISSÕES NA UNIDADE CANGURU: ___________ � Não se aplica
5. Nº DE ACOMPANHAMENTOS NO AMBULATÓRIO: ______ � Não se aplica
6. Nº DE MÉDICOS DIARISTAS: � UTI � UI
7. Nº DE MÉDICOS PLANTONISTAS: � UTI � UI
8. Nº DE ENFERMEIRAS DIARISTAS: � UTI � UI
9. Nº DE ENFERMEIRAS PLANTONISTAS: � UTI � UI
10. Nº DE TÉCNICOS DE ENFERMAGEM DIARISTAS: � UTI � UI
11. Nº DE TÉCNICOS DE ENFERMAGEM PLANTONISTAS: � UTI � UI
12. Nº DE MÉDICOS NO AMBULATÓRIO (FOLLOW UP): ________________
13. QUAIS SÃO AS ESTRATÉGIAS DE PREPARO DA GESTANTE DE RISCO, ACOMPANHADA
NO PN DESTA UNIDADE OU AQUI INTERNADA, PARA O NASCIMENTO DE UM BEBÊ DE
RISCO?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. É PERMITIDO ACOMPANHANTE NA SALA DE PARTO? � N � S
15. O PRÉ-PARTO É INDIVIDUALIZADO? � N � S
16. É PERMITIDA A PERMANÊNCIA DE ACOMPANHANTE NO PRÉ-PARTO?
� N � S
Quem: _________________________ Horário:__________________________
17. 15. O HOSPITAL CONTA COM PESSOAS ESPECÍFICAS PARA SUPORTE À MULHER EM
TRABALHO DE PARTO/PARTO (DOULA)? � N � S
18. QUAL O PERCENTUAL DE PARTOS COM ACOMPANHANTE NO ANO DE 2003? (Delimitar o
período que tem informado)________________
19. QUANTOS PROFISSIONAIS FIZERAM O CURSO ATENÇÃO HUMANIZADA AO RECÉM-
NASCIDO DE BAIXO PESO – MÉTODO CANGURU DE 40 H?
Médico: ___OBST ; _____PED/NEO ____ Enfermeiro
____ Fono _____ Fisio
_____ TO _____ Nutricionista
Outros __________________________________________ � Sem informação
20. QUANTOS PROFISSIONAIS QUE FIZERAM O CURSO DE 40 HORAS AINDA PERMANECEM
EM ATIVIDADE NA MATERNIDADE? Médico: _____G.O. ; _____PED/NEO ____ Enfermeiro
____ Fono _____ Fisio _____ TO _____ Nutricionista
Outros: ____________________________________ � Sem informação
21. FORAM DESENVOLVIDAS OUTRAS ESTRATÉGIAS LOCAIS PARA TREINAMENTO DOS PROFISSIONAIS NA ATENÇÃO HUMANIZADA AO RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO – MÉTODO CANGURU?
� N � S
Quais: _______________________________________________________________ Carga Horária: ________________________________________________________
Quem desenvolveu? ____________________________________________________
22. QUANTOS PROFISSIONAIS FIZERAM?
Médico: _____G.O. ; _____PED/NEO ____ Enfermeiro
____ Fono _____ Fisio _____ TO _____ Nutricionista
Outros: ____________________________________� Sem informação
QUESTIONÁRIO PARA GERÊNCIA DA UNIDADE NEONATAL
Maternidade: ____________________________________________________________
Chefia: � Médica � Enfermagem
Nome: __________________________________________________________________
Data: ____/____/____ Tempo de Formado: ______________ Sexo: 1. M; 2. F
Trabalha também na rede: 1. privada 2. estadual 3. municipal 4. federal 5. docência
1. Você participou do Curso “Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método
Canguru?”
� Não � Sim Quando? _______________________________________
Onde? _______________________________________________________________
2. Total de horas deste treinamento? ___________________________________________
3. Fez reciclagem? � Não � Sim Quando? ___________________________ 4. Qual (is) a (s) orientação (ões) para a equipe em relação ao contato mãe-bebê, na sala de parto, nas situações de risco?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Quais as estratégias para informar à mãe ou à família sobre as condições clínicas do bebê antes que ela possa ir vê-lo na Unidade Neonatal? _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Esta maternidade dispõe de algum tipo de estratégia para a permanência da mãe junto ao bebê após a alta obstétrica?
� Não � Sim
Outras:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
� Permanecer no Alojamento Conjunto � Alojamento de Mães (hotelzinho) � Estar para as mães � Vale transporte � Garantia de refeição � Casas de apoio � Nenhuma
7. Existe horário de visita materna caso a mãe não fique internada? � Não � Sim
Qual? UTI ___________________ UI______________________
8. Horário de visita pai:
� livre � horário definido Qual: ____________________________ 9. Existe direito de visita de outro familiar?
� não � sim Quem: _______________________ 10. Qual (is) a(s) orientação(ões) para a equipe à estimulação da mãe no cuidado com o bebê?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Qual (is) a(s) orientação(ões) para a equipe em relação ao contato pele a pele?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. Existem atividades de apoio/suporte às mães durante o período de internação neonatal?
� Não � Sim Quais? _________________________________________
_______________________________________________________________________
13.A Unidade Neonatal conta com iluminação setorizada / individualizada?
� Não � Sim � Parcialmente 14. Em caso negativo, qual a estratégia utilizada para promover períodos de redução da luminosidade? _____________________________________________________________________________________
15. Classifique o ruído habitual desta unidade:
� Baixo � Médio � Alto � Muito alto 16. Há tratamento acústico no ambiente?
� Não � Sim Qual: _____________________________________________ 17. São realizados cuidados quanto a redução de ruído na Unidade Neonatal?
� Não � Sim Qual: ______________________________________
18. A equipe discute os casos em conjunto? � Não � Sim 19. Em caso afirmativo, onde é realizada a discussão dos casos? _________________________________
_____________________________________________________________________________________
20. Quem participa das discussões?
_____ Médico ____ Enfermeiro
____ Fono _____ Fisio _____ TO _____ Nutricionista _____ Assist. Social _____ Psicólogo
Outros __________________________________________________________________
21. A equipe realiza estratégias em relação ao manejo dor/desconforto do bebê durante o período de internação?
� Não � Sim Quais: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
� enrolamento, � “contenção facilitada”, � contato pele a pele, � sucção não nutritiva, � sacarose 22. Qual a orientação para a equipe sobre cuidados individualizados? _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
23. Quais os critérios para o início da 2ª etapa? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
24. Qual o tempo médio de permanência do bebê no contato pele-a-pele?___________________________
25. É possível a mãe ausentar- se por período ≥ 12 horas durante a 2ª etapa?
� Não � Sim
26. Qual a rotina para o RN nestes casos?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
27. Horário de visita pai:
� livre � horário definido Qual: ____________________________ Freqüência ____________________
28. Existe direito de visita de outro familiar?
� Não � sim Quem: _______________________ Freqüência ____________________
Horário _______________________
29. Na 2ª etapa onde fica o bebê nos momentos em gque a mãe precisa sair do contato pele a pele
brevemente? � incubadora, � “berço aquecido”, � berço simples
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
30. Quais são os critérios deste serviço para alta hospitalar dos bebês egressos da 2ª etapa?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
31. Qual a estrutura para apoio no seguimento pós-alta dos bebês egressos da 2ª etapa?
� Garantia de retorno freqüente à unidade
� Acesso à unidade neonatal a qualquer momento de urgência
� Agendamento ambulatorial assegurado na alta hospitalar
� Agenda ambulatorial aberta permitindo retorno não agendado caso a criança necessite
� Outras ______________________________________________
QUESTIONÁRIO PARA PROFISSIONAIS
Unidade: ________________________________________________________________
Responsável pelas Informações: _____________________________________________
Categoria Funcional: ______________________________________________________
Data: ____/____/____ Tempo de Formado: ______________ Sexo: 1. M; 2. F
Trabalha também na rede: 1. privada 2. estadual 3. municipal 4. federal 5. docência
1. Você participou do Curso “Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método
Canguru?”
� Não � Sim Quando? _____________
Onde? _______________________________________________________________
2. Total de horas deste treinamento? ____________________________________________
3. Fez reciclagem? � Não � Sim Quando? ________________________________
4. Qual (is) a(s) orientação(ões) dadas em relação ao contato mãe-bebê, na sala de parto, nas situações de risco?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Quais são as estratégias da equipe para a primeira visita da mãe à Unidade Neonatal?
� estimular/convidar a mãe; � dizer que pode tocar; � dizer que é importante tocar; � acompanhar; � não tem _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Existe horário de visita materna caso a mãe não fique internada? � Não � Sim
Qual? UTI ___________________ UI______________________
7. Horário de visita pai:
� livre � horário definido Qual: ____________________________ Freqüência ____________________
8. Existe direito de visita de outro familiar?
� Não � sim Quem: _______________________ Freqüência ____________________Horário _______________________
9. Quais são as principais informações dadas à mãe/pai na 1ª visita? � informações do quadro clínico; � apresentação das normas do hospital � depende da demanda dos pais;
Outros:___________________________________________________________________________________________________________________________
10. Como você estimula a participação da mãe na atenção ao bebê?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Quando e em quais procedimentos a mãe pode participar? _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Em que momento o RN deve ir ao colo da mãe pela primeira vez?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Você estimula o contato pele a pele? � Não � Sim
Em que momento?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14. Qual o tempo médio de permanência do bebê no contato pele-a-ele?____________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Nesta unidade são realizados períodos de redução da luminosidade?
� Não � Sim 16. Em caso afirmativo, quais / como? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
17. Em caso negativo, por que? ______________________________________________
________________________________________________________________________
18.Classifique o ruído habitual desta unidade?
� Baixo � Médio � Alto � Muito alto 19. Há tratamento acústico no ambiente?
� Não � Sim Qual: _________________________________________________
20. São realizados cuidados quanto a redução de ruído na Unidade Neonatal?
� Não � Sim Qual: __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
21. A equipe discute os casos em conjunto? � Não � Sim 22. Em caso afirmativo, onde é realizada a discussão dos casos?
_____________________________________________________________________________________
23. Quem participa das discussões?
_____ Médico ____ Enfermeiro
____ Fono _____ Fisio _____ TO _____ Nutricionista ______ Assist. Social ______ Psicólogo
Outros: ________________________________________________________________
24. Quais estratégias você realiza para redução da dor/desconforto do recém-nascido durante a internação? � analgesia medicamentosa � sucção não nutritiva � sacarose � contato pele a pele ou
contenção facilitada pela mãe � contenção facilitada pelo profissional � outras ____________
_______________________________________________________________________ 25. Há estratégias que você use no manuseio do RN?
� Não � Sim � às vezes � enrolamento, � “contenção facilitada”, � contato pele a pele, � sucção não nutritiva, � sacarose
• Quais? ________________________________________________________
__________________________________________________________________
• Em que momento?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
APÊNDICE 2
QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO
DA VALIDADE DE FACE PELOS EXPERTS
QUESTIONÁRIO DE VALIDAÇÃO-EXPERTS
AVALIAÇÃO DO INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
(S/O = “Sua Opinião”) 1) Como classifica o instrumento em termos de clareza de itens?
Inaceitável Pobre Bom Excelente 1 2 3 4 5 6 7
S/O__________________________________________________________
_____________________________________________________________
2) A forma e o conteúdo das questões do instrumento podem gerar vieses
nas respostas (favor discriminar os itens sujeitos a vieses)
Bastante provável Provável Pouco provável Improvável
1 2 3 4 5 6 7
S/O__________________________________________________________
_____________________________________________________________
3) Em que extensão serão necessárias decisões subjetivas para responder às questões formuladas pelo instrumento? (Favor discriminar os itens)
Grande Boa Limitada Pequena 1 2 3 4 5 6 7
S/O__________________________________________________________
_____________________________________________________________
4) Quantos itens são redundantes/desnecessários? (Favor descrevê-los na
linha abaixo)
Muitos Alguns Poucos Nenhum 1 2 3 4 5 6 7
S/O__________________________________________________________
_____________________________________________________________
5) Na sua opinião, a utilização deste instrumento será bem sucedida?
Improvável Pouco provável Provável Bastante provável 1 2 3 4 5 6 7
S/O__________________________________________________________
_____________________________________________________________
Considerando como objetivos deste instrumento:
• Objetivo geral:
� avaliar a implantação da “Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso –
Método Canguru” em maternidades públicas da cidade do Rio de Janeiro que
participaram do programa.
• Objetivos específicos:
� Descrever as rotinas e práticas ligadas à presença dos pais durante a internação na Unidade Neonatal;
� Conhecer as práticas e conceitos dos profissionais das Unidades Neonatais sobre aspectos selecionados
do desenvolvimento e das características comportamentais do recém-nascido de baixo-peso;
� Identificar os conhecimentos e as práticas dos profissionais das Unidades Neonatais sobre o impacto
dos fatores ambientais no desenvolvimento do recém-nascido de baixo-peso;
� Comparar elementos da estrutura e das rotinas de funcionamento da Enfermaria Canguru (2ª etapa do
Programa) e do seguimento pós-alta (3ª etapa do Programa) das maternidades selecionadas com a
Norma do MS.
6) Em que extensão as entrevistas atendem a estes objetivos?
Pequena Limitada Boa Grande 1 2 3 4 5 6 7
S/O:_________________________________________________________
_____________________________________________________________
APÊNDICE 3
TERMOS DE CONSENTIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu ________________________________________________________,
na função de _________________________________________________, na
Instituição ______________________________________________________,concordo
em participar do projeto de pesquisa Avaliação da Implantação do Programa “Atenção
Humanizada ao Recém Nascido de Baixo Peso – Método Canguru” em Maternidades
Públicas da Cidade do Rio de Janeiro, realizado pela mestranda Marcia de Abreu e
Silva Hennig, da Pós-Graduação em Saúde da Criança do Instituto Fernandes
Figueira/FIOCRUZ. Este Programa de Atenção Humanizada está inserido na política de
atenção à saúde da criança do Ministério da Saúde e foi implementado através de normas
e protocolos e de um amplo processo de capacitação nas diferentes regiões do país. Esta
pesquisa tem como principal objetivo avaliar a implantação desta política de saúde em
Maternidades Públicas da Cidade do Rio de Janeiro, que participaram da capacitação do
programa. A avaliação se dará através da aplicação de entrevistas fechadas sobre a
descrição e o conhecimento das práticas dos profissionais de nível superior que atuam
nas Unidades Neonatais. Esta pesquisa não trará nenhum risco ou dano aos profissionais,
aos pacientes ou a instituição onde se dá a avaliação. Fica esclarecido que tenho
liberdade de recusar a participar ou retirar este consentimento, em qualquer fase da
pesquisa, sem qualquer tipo de penalização ou prejuízo e que os dados coletados e suas
conclusões poderão ser obtidos junto à pesquisadora sempre que houver interesse por
mim. O pesquisador também está comprometido com a manutenção do sigilo acerca das
informações prestadas, resguardando minha individualidade e divulgando apenas o
conjunto dos resultados, sendo que estes resultados só poderão ocorrer em publicação
científica da área.
Rio de Janeiro, ____/____/ ____ ________________________________________
Marcia de Abreu e Silva Hennig
Rio de Janeiro, ____/____/ ____ ________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu______________________________________________________________,
responsável pelo Serviço de ________________________________________________
da Instituição __________________________________________________, autorizo a
aluna Marcia de Abreu e Silva Hennig, da Pós Graduação em Saúde da Criança e da
Mulher do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ, a realizar a aplicação de questionário
à profissionais de nível superior deste departamento para a realização do projeto de
dissertação de Mestrado de título: Avaliação da Implantação do Programa “Atenção
Humanizada ao Recém Nascido de Baixo Peso – Método Canguru” em Maternidades
Públicas da Cidade do Rio de Janeiro, de sua autoria e que tem como orientadora a
Profª Drª Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes.
Esta autorização fica condicionada aos seguintes termos: 1) os dados coletados e
suas conclusões poderão ser obtidos junto ao pesquisador sempre que houver interesse
por esta instituição; 2) o pesquisador manterá sigilo acerca das informações,
resguardando a individualidade dos entrevistados envolvidos e da unidade, divulgando
apenas o conjunto dos resultados; 3) a publicação dos resultados da pesquisa só poderá
ocorrer em publicação científica da área.
Rio de Janeiro, ____/____/ ____ ____________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu_________________________________________________________,
_________________________________________________, concordo em submeter o
projeto de pesquisa Avaliação da Implantação do Programa “Atenção Humanizada ao
Recém Nascido de Baixo Peso – Método Canguru” em Maternidades Públicas da
Cidade do Rio de Janeiro, realizado pela mestranda Marcia de Abreu e Silva Hennig, da
Pós-Graduação em Saúde da Criança do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ, a um
estudo de sensibilidade (validade de face/conteúdo). A avaliação se dará através da
aplicação de entrevistas fechadas sobre a descrição e o conhecimento das práticas dos
profissionais de nível superior que atuam nas Unidades Neonatais de Maternidades
Públicas da Cidade do Rio de Janeiro, que participaram da capacitação do programa. A
validade de face será testada através de instrumento com notas que variam de 1 a 7,
segundo critérios de Feinstein (1975) para “sensibilidade de instrumentos” (Fallowfield,
1995; Oxman & Guyatt, 1991; Oxman et al., 1993; Gordis, 1979). Será adotado para
validade o ponto de corte de 75, conforme sugerido por Streiner e Norman (1989, p. 90)
para aceitabilidade mínima do valor de confiabilidade.
Esta avaliação fica condicionada aos seguintes termos: 1) os dados coletados e
suas conclusões poderão ser obtidos junto ao pesquisador sempre que houver interesse
por esta instituição; 2) o pesquisador manterá sigilo acerca das informações,
resguardando a individualidade dos entrevistados envolvidos e da unidade, divulgando
apenas o conjunto dos resultados; 3) a publicação dos resultados da pesquisa só poderá
ocorrer em publicação científica da área.
Rio de Janeiro, ____/____/ ____ _________________________________________
Marcia de Abreu e Silva Hennig
Rio de Janeiro, ____/____/ ____ ________________________________________
APÊNDICE 4
AUTORIZAÇÃO DOS HOSPITAIS
Ao Comitê de Ética em Pesquisa
Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ
Informo que tenho ciência e estou de acordo com
a realização da Pesquisa “Avaliação da Implantação
da Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo
Peso – Método Canguru em Maternidades Públicas da
Cidade do Rio de Janeiro”, da Mestranda Marcia de
Abreu e Silva Hennig nesta Instituição, desde que
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
IFF/FIOCRUZ.
ANEXO 1
NORMA DA ATENÇÃO HUMANIZADA AO RECÉM-NASCIDO
DE BAIXO PESO – MÉTODO CANGURU
Norma da Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru
Três etapas da Atenção Humanizada – Método Canguru
1ª etapa:
Período após o nascimento de um recém-nascido de baixo peso que, impossibilitado de ir para o
alojamento conjunto, necessita de internação na unidade. Nessa etapa, os procedimentos deverão
seguir os seguintes cuidados especiais;
1.1 – orientação à mãe e à família sobre as condições de saúde da criança, ressaltando as
vantagens do método. Estimular o livre e precoce acesso dos pais à Unidade Neonatal,
propiciando sempre que possível o contato tátil com a criança.
1.2 – ressaltar, sempre, a importância da atuação da mãe e da família na recuperação da criança.
1.3 – após o parto, os primeiros cinco dias deverão ser utilizados para prestar todos os
ensinamentos à mãe e à família. Portanto, deve ser assegurada à puérpera a permanência na
unidade hospitalar, pelo menos durante esse período, recebendo todo o suporte assistencial
necessário.
1.4 – decorrido esse período, se a criança não preencher os critérios de entrada na etapa seguinte
(2ª) e houver necessidade da volta da mãe ao domicilio, deverão ser asseguradas à puérpera
as seguintes condições:
• vinda diária à unidade hospitalar, onde manterá contato com seu filho, receberá
orientação e manterá ordenha do leite;
• auxílio transporte para a vinda diária à unidade de saúde;
• refeições durante a permanência diurna na unidade;
• espaço adequado para a permanência, que permita descanso e possa ser utilizado
para palestras. Esse espaço, servirá também para o congraçamento entre mães, o que
propiciará maior confiança materna;
• o pai terá acesso à unidade e será estimulada sua participação nas reuniões com a
equipe de saúde.
2ª Etapa:
O recém-nascido encontra-se estabilizado e poderá ficar com acompanhamento
contínuo de sua mãe. Nessa etapa, após o período de adaptação e treinamento realizados na etapa
anterior, a mãe e a criança estarão aptas a permanecer em enfermaria conjunta, onde a posição
canguru será realizada pelo maior tempo possível. Essa enfermaria funcionará como um
“estágio” pré-alta hospitalar da mãe e do filho.
2.1 – São critérios de elegibilidade para a permanência nessa enfermaria:
2.11 Da mãe:
• certeza de que quer participar deste tipo de assistência, se tem disponibilidade de
tempo e existência de um serviço social de apoio;
• certeza de que a decisão seja tomada por meio de consenso entre mãe, familiares e
profissionais da saúde;
• capacidade de reconhecer as situações de risco do recém-nascido (mudança de
coloração da pele, pausas respiratórias, regurgitações e diminuição de
movimentação);
• conhecimento e habilidade para colocação da criança em posição canguru.
2.1.2 Da criança:
• estabilidade clínica;
• nutrição enteral plena (peito, sonda gástrica ou copo);
• peso mínimo de 1.250g;
• ganho de peso diário maior que 15g..
2.2 Para que possa haver ganho de peso, deve-se garantir a amamentação a cada duas horas no
período diurno e a cada três horas no período noturno.
2.3 As crianças que não apresentarem ganho adequado de peso devem realizar a
complementação láctea com leite posterior da própria mãe, via sonda gástrica ou copo.
2.4 A utilização de medicamentos orais (complexo vitamínico, medicação contra refluxo
gastroesofágico, xantinas, etc.) não contra-indica a permanência nessa enfermaria.
2.5 A administração de medicação intravenosa intermitente, através de dispositivo intravascular
periférico, também não contra-indica a permanência em posição canguru.
2.6 São critérios para a alta hospitalar com transferência para a 3ª etapa:
• mãe segura e bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado domiciliar
da criança;
• mãe psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado na
maternidade;
• compromisso materno e familiar para a realização do método por 24 horas/dia;
• garantia de retorno freqüente à unidade de saúde;
• peso mínimo de 1.500g;
• criança com sucção exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos três dias que
antecederem a alta;
• garantia, se houver necessidade de complementação da dieta, de que ela não esteja
sendo ministrada por sonda gástrica;
• condição de acompanhamento ambulatorial assegurada, sendo que na primeira
semana a freqüência deverá ser de três consultas; na segunda semana de duas
consultas; na terceira semana e nas seguintes, de pelo menos uma consulta até o
peso de 2.500g;
• condição de recorrer à unidade hospitalar de origem a qualquer momento de
urgência, quando ainda na terceira etapa.
3ª Etapa:
Essa etapa consiste no adequado acompanhamento da criança no ambulatório
após a alta.
3.1 São atribuições do ambulatório de acompanhamento:
• realizar exame físico completo da criança tomando como referencias básicas o grau
de desenvolvimento, o ganho de peso, o comprimento e o perímetro cefálico,
levando-se em conta a idade gestacional corrigida;
• avaliar o equilíbrio psicoafetivo entre a criança e a família;
• corrigir as situações de risco, como ganho inadequado de peso, sinais de refluxo,
infecção e apnéias;
• orientar e acompanhar tratamentos especializados, como exame oftalmológico,
avaliação audiométrica e fisioterapia motora;
• orientar esquema adequado de imunizações.
3.2 O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes características:
• ser realizado por médico treinado e familiarizado com o seguimento do recém-
nascido de risco;
• observar a periodicidade já referida em item anterior;
• ter agenda aberta, permitindo retorno não agendado caso a criança necessite;
• levar em conta que é a criança que determinará o tempo de permanência em posição
canguru, o que ocorre, de modo geral, quando ela atinge o termo ou o peso de
2.000g;
• após o peso de 2.500g, o acompanhamento passa a ser orientado de acordo com
as normas para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento do
Ministério da Saúde.
ANEXO 2
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO IFF – CEP/IFF
ANEXO 3
COMPROVANTE DE ENVIO PARA REVISTA
