Injúria Renal Aguda (AKI)Injúria Renal Aguda (AKI)

Curso de UTI 2009Curso de UTI 2009Coordenador: Aécio GoisCoordenador: Aécio Gois

Residente responsável: Ricardo Residente responsável: Ricardo B.C de SouzaB.C de Souza

O Rim: Estrutura e FunçãoO Rim: Estrutura e Função

Funções: manter a volemia e equilibrio Funções: manter a volemia e equilibrio iônico; excreção de produtos de iônico; excreção de produtos de degradação metabólica fixos ou não-degradação metabólica fixos ou não-volateis (Cr, U, ac úrico); eliminação de volateis (Cr, U, ac úrico); eliminação de substâncias e toxinas exógenassubstâncias e toxinas exógenas

Órgão endócrino: renina, eritropoetina, Órgão endócrino: renina, eritropoetina, 1,25 vit D, prostaglandinas, cininas; 1,25 vit D, prostaglandinas, cininas; catabolismo de proteínas de baixo peso; catabolismo de proteínas de baixo peso; amoniogênese e gliconeogêneseamoniogênese e gliconeogênese

Rim: estrutura e função Rim: estrutura e função Córtex (glomérulos): 85% a 90% do fluxo renal Córtex (glomérulos): 85% a 90% do fluxo renal

(10% medula externa e 1 a 2% medula interna)(10% medula externa e 1 a 2% medula interna) Glomérulo: cápsula de bowmanGlomérulo: cápsula de bowman Tufo glomerular (cels endoteliais, cel Tufo glomerular (cels endoteliais, cel

mesangial, cel epiteliais viscerais)mesangial, cel epiteliais viscerais)-barreira entre sangue e espaço urinário: endotélio -barreira entre sangue e espaço urinário: endotélio

frenestrado, MBG (proteoglicanos): carga frenestrado, MBG (proteoglicanos): carga negativa, cels epiteliais viscerais (podócitos)negativa, cels epiteliais viscerais (podócitos)

-FSR <--> TFG (auto-regulação): -FSR <--> TFG (auto-regulação): Vasoconstritores (endotelina, Tx, AII, SNS, Vasoconstritores (endotelina, Tx, AII, SNS,

vasopressina): redução FSRvasopressina): redução FSRVasodilatadores (PGI2 e E2, peptídeos atriais, Vasodilatadores (PGI2 e E2, peptídeos atriais,

bradicinina, NO): aumentam o FSRbradicinina, NO): aumentam o FSR

Rim: estrutura e FunçãoRim: estrutura e Função Aparelho Justaglomerular: situado no pólo vascular Aparelho Justaglomerular: situado no pólo vascular

do glomérulo;do glomérulo;-formado por 4 estruturas: mácula densa, arteríolas -formado por 4 estruturas: mácula densa, arteríolas

aferente (secreção de renina) e eferente, mesangio aferente (secreção de renina) e eferente, mesangio extraglomerularextraglomerular

-retroalimentação tubuloglomerular-retroalimentação tubuloglomerular-Túbulo Proximal: Na/K ATPase: força propulsora para -Túbulo Proximal: Na/K ATPase: força propulsora para

absorção de solutos (glicose, aa, citrato, lactato, absorção de solutos (glicose, aa, citrato, lactato, acetato, P)acetato, P)

amoniogênese (Glu: NH3amoniogênese (Glu: NH3NH4+): intensificado na NH4+): intensificado na hopoK e ac metabólicahopoK e ac metabólica

secreção de substâncias, como algumas geradas secreção de substâncias, como algumas geradas no fígado (urato, oxalato, sais biliares) no fígado (urato, oxalato, sais biliares)

Rim Estrutura e FunçãoRim Estrutura e Função Ramos Delgados da Alça de Henle (medula Ramos Delgados da Alça de Henle (medula

interna): concentração e diluição de urinainterna): concentração e diluição de urina-descendente: aquaporina I: muito permeável a -descendente: aquaporina I: muito permeável a

agua e pouco aos solutos (aumento na agua e pouco aos solutos (aumento na concentração NaCl e U no liquido tubular)concentração NaCl e U no liquido tubular)

-ascendente: baixa permeabilidade osmótica a -ascendente: baixa permeabilidade osmótica a agua, moderada a uréia e alta ao NaCl)agua, moderada a uréia e alta ao NaCl)

-Túbulo Distal: RAE: gera e mantém interstício -Túbulo Distal: RAE: gera e mantém interstício medular hipertônico; Na-K-2Cl; absorção de Ca medular hipertônico; Na-K-2Cl; absorção de Ca (passiva e PTH); principal local de absorção de Mg(passiva e PTH); principal local de absorção de Mg

TCD: absorve Na; impermeável a TCD: absorve Na; impermeável a agua; absorção de Caagua; absorção de Ca

-Ductos coletores: transporte água; -Ductos coletores: transporte água; cel intercalada: acidificação cel intercalada: acidificação

(anidrase)(anidrase) cel principal: Na/K (aldosterona)cel principal: Na/K (aldosterona)

Epidemiologia, Definição e Epidemiologia, Definição e ImportânciaImportância

Uniformização da definição recente (>35 Uniformização da definição recente (>35 definições na literatura prévia)definições na literatura prévia)

RIFLE: AKIRIFLE: AKI pequenas alterações na pequenas alterações na função renal alteram desfechofunção renal alteram desfecho

Homem > mulher (califórnia 2002: 356 x Homem > mulher (califórnia 2002: 356 x 240 pmp/ano), aumento com a idade240 pmp/ano), aumento com a idade

Incidência comparável à sepse grave e Incidência comparável à sepse grave e SDRASDRA

Prognóstico renal após RRT: multicêntrico Prognóstico renal após RRT: multicêntrico (13% IRCT: sobretudo se IRC prévia)(13% IRCT: sobretudo se IRC prévia)

Desigler et al, crit care 2006: melhora nos Desigler et al, crit care 2006: melhora nos últimos 10 anos após correção para últimos 10 anos após correção para severidade, idade e disfunção orgânicaseveridade, idade e disfunção orgânica

Critérios de RIFLECritérios de RIFLE

RiskRisk Aumento Cr 1,5x ou Aumento Cr 1,5x ou diminuição TFG em diminuição TFG em 25%25%

Diurese < Diurese < 0,5ml/kg/h por 0,5ml/kg/h por 6h6h

RR mort RR mort = 2,4= 2,4

InjuryInjury Aumento Cr 2x ou Aumento Cr 2x ou diminuição TFG em diminuição TFG em 50%50%

Diurese < Diurese < 0,5ml/kg/h 0,5ml/kg/h por12hpor12h

RRmort RRmort = 4,15 = 4,15

FailureFailure Aumento Cr 3x ou Aumento Cr 3x ou diminuição TFG em diminuição TFG em 75%75%

Diurese < Diurese < 0,5ml/kg/h por 0,5ml/kg/h por 24h ou anúria24h ou anúria

RRmort RRmort = 6,37= 6,37

LossLoss Diálise por mais que 4 semanas Diálise por mais que 4 semanas

ESRDESRD

Diálise por mais que 3 mesesDiálise por mais que 3 meses

Utilidade do RIFLEUtilidade do RIFLE Sobretudo para alertar importância da AKI e seu Sobretudo para alertar importância da AKI e seu

diagnóstico precoce, conforme demonstrado abaixo:diagnóstico precoce, conforme demonstrado abaixo:

-Tempo de internação: sem AKI = 6 dias; Risk = 8 -Tempo de internação: sem AKI = 6 dias; Risk = 8 dias; Injury = 10 dias; Failure = 16 diasdias; Injury = 10 dias; Failure = 16 dias

-mortalidade: fator independente e classificação no -mortalidade: fator independente e classificação no RIFLE tem correlação com mortalidadeRIFLE tem correlação com mortalidade

-melhora da mortalidade: mortalidade constante, mas -melhora da mortalidade: mortalidade constante, mas após correção para severidade, idade e disfunção após correção para severidade, idade e disfunção de órgão, houve melhora após RRT nos últinos 10 de órgão, houve melhora após RRT nos últinos 10 anosanos

-Prognóstico renal após RRT: estudo multicêntrico: -Prognóstico renal após RRT: estudo multicêntrico: 13% tornaram-se portadores de DRCT (maior risco 13% tornaram-se portadores de DRCT (maior risco se IRC prévia)se IRC prévia)

Problemas do RIFLEProblemas do RIFLE Problemas do uso da Cr: não reflete a TFG Problemas do uso da Cr: não reflete a TFG

enquanto não atingir novo estado de equilíbrio enquanto não atingir novo estado de equilíbrio (Ex: IRA severa: Cr pode ser baixa por falta de (Ex: IRA severa: Cr pode ser baixa por falta de tempo hábil para o seu acúmulo; aumento tempo hábil para o seu acúmulo; aumento tardio); removido por diálise; diferentes cut-off; tardio); removido por diálise; diferentes cut-off; falso-positivos falso-positivos

Cr: boa correlação com mortalidade em UTI. Cr: boa correlação com mortalidade em UTI. Entretanto, diurese não prediz Entretanto, diurese não prediz independentemente mortalidadeindependentemente mortalidade

Impacto indefinidoImpacto indefinido Azotemia e oligúria: doença ou resposta Azotemia e oligúria: doença ou resposta

fisiológica (sem alternativas simples para o fisiológica (sem alternativas simples para o diagnóstico até o momento) diagnóstico até o momento) UTI: pré-renal é UTI: pré-renal é raro!raro!

Marcadores funcionais (Cr e diurese) Marcadores funcionais (Cr e diurese) provavelmente serão substituídos por provavelmente serão substituídos por marcadores de injúria celular renal: “novos marcadores de injúria celular renal: “novos biomarcadores troponina-like”biomarcadores troponina-like”

Critérios de AKINCritérios de AKINmodificações do critério de RIFLE:

-manteve definição de início abrupto (até 48h) de aumento Cr de 50% e oligúria de <0,5ml/kg/mi por mais de 6 horas, mas acrescenta um aumento absoluto de Cr > 0,3 no critério (baseado em dados epidemiológicos que associam este aumento a uma maior mortalidade de até 80%).

-critério deve ser aplicado apenas após otimização volêmica

-se oligúria como único critério, precisa excluir pós-renal.

-“loss” e “ESRD” deixam de ser considerados estágios e são classificados como desfechos

- incerto se superior ao RIFLE para predizer desfechos

Novos Biomarcadores AKINovos Biomarcadores AKI-até o momento: AKI: oligúria e aumento Cr.

-oligúria: bem como a azotemia, pode significar resposta fisiológica a redução volemia ou do FSR (difícil diferenciar até o momento). IRA pré-renal = “acute renal success” (raro em hospitalizados!!!)

-Cr: tardio; influenciado por várias variáveis (massa muscular, secreção tubular, peso, sexo, volume, consumo de proteínas, metabolismo muscular), além de poder ocorrer doença renal sem aumento da Cr (reserva renal; secreção tubular)

-“troponina-like”: diagnóstico precoce; específico; estratificação de risco

-Novos Biomarcadores:

Plasma: NGAL e cistatina C

Urina: NGAL, IL-18, KIM-1. Problemas em anúricos, alteração na concentração da urina ou uso de diuréticos.

Novos BiomarcadoresNovos Biomarcadores

Novos BiomarcadoresNovos Biomarcadores-NGAL: produção epitelial: Rim, pulmão e TGI; início em 2h e pico em 6h; necessita ser validada em pacientes com maior comorbidades e fatores confusão (produção por cels epiteliais)

-IL-18: só aumenta na NTA (diferencia das demais): início 6h e pico em 12h; já validado em SDRA; valor prognóstico per si.

-cistatina C: proteína endógena produzida constantemente por cels nucleadas; livremente filtrada e não é absorvida ou secretada;

vantagem: elevação precoce, não é afetada por idade, sexo, massa muscular, sendo assim útil em IRC, transplantados, desnutridos, cirróticos, extremos de idade

desvantagem: marcador de filtração, mas não de injúria;

-KIM-1: induzida em lesões túbulo proximal: diferencia NTA de pré-renal; parece melhor para NTA; não é afetada por IRC ou ITU; início 12-24h após o insulto (associação com os outros biomarcadores deverá ser necessária)

Etiologia e Abordagem AKIEtiologia e Abordagem AKIPrincipais Síndromes Renais:

a) Doenças Glomerulares: ambas, aguda ou insidiosas e primárias ou secundárias (neoplasias, imune, drogas, infecções, genéticas)

A1) Sd Nefrítica: inclui todas as causas de GNRP; inflamação e urina ativa (hemáceas, leucocitos e cilindros)

A2) Sd Nefrótica: sem inflamação; proteinúria nefrótica e sedimento urinário inativo

b)Doenças Tubulo-Intersticiais: mais comum: NTA e nefrite tubulo-intersticial (drogas). Se crônico: Rins policisticos, auto-imune, sarcoidose, Sjogren

c)Doenças Vasculares: Aguda: principal = vasculites; outras: êmbolos, SHU, hipertensão maligna, esclerodermia; Crônica: nefroesclerose benigna, estenose artéria renal

d)Anormalidades Urinárias Assintomáticas

e)IRA (AKI): pré-renal; pós-renal; intra-renais/intrínseca. No hospital, maioria por causas hemodinâmicas e/ou tóxicas.

-1º Passo: buscar classificação entre Pré-Renal, intra-renal e pós renal, sobretudo através de dados da história e exame fisico, alterações posturais PA, exame de sangue e urina.

A) IRA pré-renal

-definição: resposta fisiológica à redução da volemia efetiva ou do fluxo sanguíneo renal, com função normal das células tubulares.

-Auto-regulação: preserva FSR mesmo com PAS < 70-80, sendo raro evoluir para lesão intrínseca

-Indícios de IRA pré-renal: Urina I normal ou próxima do normal (problema se IRC prévia);

Relação U e Cr: absorção Na e águaaum [U] intratubularaum absorção

Oligúria e história que sugira depleção de volume

FENa < 1%: representa a redução da excreção de Na corrigida pelo tecido renal funcionante. Obs: não necessariamente benigno (GN, sepse)

Importante: oligúria e azotemia com aumento osmolalidade urinária e redução Na urinário representa função tubular intacta e não pré-renal (Ex: IRC pode ter FENa> 1%: sempre avaliar pela história e otimizar volemia)

Teste laboratorialTeste laboratorial Pré-renalPré-renal Lesão tubular agudaLesão tubular aguda

Osmolalidade Osmolalidade urinariourinario

>500 mOsm/Kg de >500 mOsm/Kg de agua agua

<350 m Osm/Kg de <350 m Osm/Kg de águaágua

Na urinarioNa urinario <20<20 >40>40

Cr urinária/ Cr Cr urinária/ Cr plasmáticaplasmática

>40>40 <20<20

FENaFENa <1%<1% >1%>1%

Condições associadas à FENa < 1%Condições associadas à FENa < 1%Vasoconstricção intra-renal Vasoconstricção intra-renal intensaintensa

Cirrose, ICC, uso de Cirrose, ICC, uso de noradrenalina, grandes noradrenalina, grandes queimados, sepse, AINE, queimados, sepse, AINE, obstrução ureteral bilateral obstrução ureteral bilateral aguda, meios de contraste aguda, meios de contraste iodadosiodados

Inflamação vascularInflamação vascular Glomerulonefrite aguda, Glomerulonefrite aguda, vasculite aguda, rejeição de tx vasculite aguda, rejeição de tx renalrenal

b) Obstrução Pós-renal

-pode haver redução diurese ou anúria, mas também pode não ocorrer caso haja obstrução unilateral (não causa IRA), ou caso aumento da pressão supere obstrução; buscar antecedentes de uropatia ou bexigoma

-Também apresenta Urina I normal ou com poucas alterações, a não ser que haja infecção sobreposta (sempre checar SVD e excluir com US)

c) Causas Intra-Renais

C1)Glomérulos: Infarto e/ou isquemia glomérulos: lesão vascular (esclerodermia, hipertensão maligna, eclâmpsia, microangiopatia), noradrenalina (?), AINE, contraste iodado (sobretudo se vasoconstricção renal preexistente associado a hipovolemia ou diabetes); doença ateroembólica artérias renais; oclusão tromboembólica artérias renais

Inflamação: glomerulonefrites

Padrão semelhante a pré-renal (aum U/Cr, urina concentrada com pouco sódio), mas pode ocorrer proteinúria e/ou hematúria (se cilindros = certamente renal!!)

-Comum a ocorrência de HAS por retenção de sal e água (glomerulonefrite) ou liberação de renina (isquemia de tecido renal): importante no diferencial NTIA após excluir pré-renal ou NTA.

-sinais da doença sistêmica ou dor em flanco (obstrução ou infarto renal)

C2) Lesão dos Tubulos Renais: causa mais comum!! Classicamente associada com cilindros contendo celulas tubulares lesadas (cilindros granulosos, que podem não ser excretados..). Se grave, pode haver também eritrócitos e cels inflamatórias.-auto-regulação: em geral, precisa de “segunda agressão”

-Nefrotoxinas endógenas: Hb, mioglobina, proteínas (cadeia leve), cristais intratubulares, oxalatos

-nefrotoxinas exógenas: Pb, ATB, QT

Importante: concentração no liquido intratubular é fundamental (aumento do gradiente para absorção passiva)

C3) Nefrite intersticial: presença de cels inflamatórias no interstício renal, em geral, secundário à lesões imunológicas (auto-imune ou alérgica) ou infecciosas.

-drogas (71%): início das medicações é importante; tríade febre, rash e eosinofilia é raro ATB, AINE, iBP, diuréticos, alopurinol, mesalamina

-Urina I semelhante à NTA, mas há maior presença de PMN, sobretudo eosinófilos (melhor visto se coloração do sedimento por método hansel, ao invés do método de wright: S=67% e E=83%): leucócitos, hemáceas, cilindros leucocitários, sem proteinúria ou <1g/dia

-Quando agudo, em geral por hipersensibilidade ou infecção, podendo seus respectivos sinais sistêmicos estarem presentes.

(Cont NTIA):

-drogas (71%): início das medicações é importante; tríade febre, rash e eosinofilia é raro ATB, AINE, iBP, diuréticos, alopurinol, mesalamina

-infecção (15%), idiopática (8%), síndrome uveite e nefrite tubulointersticial (5%), auto-imune

-achados de disfunção tubular como síndrome de fanconi, acidose tubular e HAS (sobretudo se excluído pré-renal e NTA, isto é, para diferenciar entre causas vasculares/glomerulares) na apresentação são dicas importantes.

-FENa em geral > 1% (<1% em alguns raros casos não-oligúricos e com doença menos severa)

-cintilografia com gálio: captação bilateral difusa e intensaapesar de vistos em outros casos, útil para descartar NTA (situação na qual a cintilografia é quase sempre negativa).

-biópsia renal: única forma de confirmar

-na ausência de doença severa teste terapêutico = suspender a medicação (corticóide se necessário)

URINA I e Sedimento Urinário no diagnóstico AKI

-É o exame fundamental: “biópsia líquida”

-proteinúria: fita reagente detecta albumina, mas não outras proteínas como as cadeias leves; baixa sensibilidade (300 a 500mg/d);

Teste ac. Sulfassalicilico: detecta todas as proteínas

Quanttativo: urina 24h; relação albumina:Cr

-fita reagente para hematúria, Hb, mioglobina

-fita reagente para leucócitos: piúria estéril: nefrite intersticial, TB renal, nefrolitíase

-Enterobactérias: nitratonitrito

Sedimento Urinário:

cristalúria: maior importancia se IRA e oxalato de cálcio (ingesta de etileno glicol) ou se IRA e ac úrico na urina (lise tumoral)

celular: hemaceas, leucócitos, cels epiteliais, cels neoplásicas

futuro: podocitúria: marcador de doença glomerular ativa

(cont: sedimentos urinários)

-cilindros: Proteína de Tamn-Horsfall: secretada normalmente no ramo ascendente + redução fluxo urinário = agregação proteínas (cilindros hialinos); quando se agrega eritrocitos = cilindros hemáticos (conforme também ocorre na formação dos demais cilindros) Cilindros = Lesão Renal (exceto o hialino)

-Cilindros hialinos: urina concentrada

-cilindros hemáticos: glomerulonefrite ou vasculite

-cilindros leucocitários: doença tubulointersticial ou pielonefrite

-Cilindros com cels epiteliais: NTA, GN aguda

-Cilindros granulosos: cels epiteliais com restos associados a debris (sobretudo NTA)

Padrões de Urina I na AKIPadrões de Urina I na AKI

Hematúria com cilindros Hematúria com cilindros hemáticos, dismorfismo, hemáticos, dismorfismo, proteinúriaproteinúria

Doença glomerular ou vasculiteDoença glomerular ou vasculite

Cilindros granulares/ epiteliais Cilindros granulares/ epiteliais com cels epiteliais livrescom cels epiteliais livres

NTANTA

FP = aumento bilirrubinaFP = aumento bilirrubina

Piúria com cilindros Piúria com cilindros leucocitários e granularleucocitários e granular

Dç tubular ou intersticial ou Dç tubular ou intersticial ou obstrução urináriaobstrução urinária

Hematúria e piúria sem Hematúria e piúria sem cilindros hemáticoscilindros hemáticos

NTIA (eosinófilos), glomerular, NTIA (eosinófilos), glomerular, vasculite, obstrução, infartovasculite, obstrução, infarto

Hematúria isoladaHematúria isolada IRA: vasculite ou obstruçãoIRA: vasculite ou obstrução

Dor: Infarto ou litíaseDor: Infarto ou litíase

Doença glomerular leveDoença glomerular leve

Piúria isoladaPiúria isolada ITU (inclusive TB), NTIAITU (inclusive TB), NTIA

Normal ou pouco alteradaNormal ou pouco alterada Pré-renal/obstrução, mas tb Pré-renal/obstrução, mas tb hiperCa, mieloma, algumas NTA, hiperCa, mieloma, algumas NTA, dc glomerular isquêmica mas sem dc glomerular isquêmica mas sem infarto (esclerodermia, infarto (esclerodermia, ateroembolia, alguns casos de ateroembolia, alguns casos de PAN)PAN)

Prevenção e Tratamento NTA

NTANTA Nome não reflete as alterações Nome não reflete as alterações

patológicas encontradaspatológicas encontradas Def: síndrome clínica que pode haver Def: síndrome clínica que pode haver

perfusão renal adequada para perfusão renal adequada para manter integridade tubular, mas não manter integridade tubular, mas não para sustentar a filtração (pouca para sustentar a filtração (pouca alteração no parênquima mesmo em alteração no parênquima mesmo em disfunção severa)disfunção severa)

Disfunção endotelial, anomalias Disfunção endotelial, anomalias coagulação, inflamação sistêmica, coagulação, inflamação sistêmica, estresse oxidativoestresse oxidativo

Prevenção NTA: 1º : Prevenção NTA: 1º : reconhecer individuos de alto reconhecer individuos de alto

riscorisco

-2º : modificar fatores de risco possíveis: expansão volêmica antes de exposição a nefrotoxinas, otimizar a volemia (talvez com bicarbonato)

-iniciar prevenção indicada: evitar nefrotoxinas, controle hemodinâmico e hipovolemia.

-reconhecer pré-renal rapidamente e restaurar perfusão renal (muitas vezes, já há NTA mínima ou indetectável)

-Importante: na sepse, NTA pode não ser precedida de pré-renal.

-hipotensão prlongadaNTA (cirurgia de grande porte; sepse; hipovolemia; pancreatite grave)

-prevenção farmacológica: no momento, sem medicações validadas:

-fenoldopam: prevenção NTA na sepse e cirurgia cardíaca tendência a benefício: AKI (OR = 0,43); RRT (0,54); morte hospitalar (OR= 0,65); necessita estudos melhores desenhados.

-diuréticos, DA e N-acetilcisteína: sem valor

-Controle intensivo da insulina??

-Diversos agentes estudados na tentativa de manter função renal, visando aumentar fluxo renal, prevenir ou reverter obstrução tubular, mas sem benefício em estudos: diuréticos, ANP e DA, fenoldopam.

-mais recentemente, diversos agentes desenvolvidos na tentativa de preservar a viabilidade celular: bons resultados em animais, mas sem benefícios em clinical trials.

-Agentes antiapoptóticos/necrose:

Minociclina

Guanosina (redução p53)

PARP (reparo DNA)

Radicais livres: deferoxamina; piruvato

Fatores de crescimento: HGF, IGF-1; eritropoetina

Heme-oxigenases: tranforma heme em Fe, CO (vasodilatação) e bileverdina (gerando bilirrubina, associada a menor injúria de reperfusão)

Anti-inflamatórios: ação sobretudo na fase inflamatória inicial: anti ICAM-1; SIP (redução linfócitos no rim); PPAR (redução NF-kB), hormônio estimulador alfa-melanócitos (redução IL-8, ICAM-1, redução NO); estatinas

Antioxidantes

Agentes estimuladores da regeneração

-Tratamento: Sem tratamento específico amplamente validado:

-etiologia: pré-renal e pós-renal: sempre excluir e reverter

glomerulonefrites, nefrites tubulo-intersticiais e vasculites (corticosteróides, imunossupressores, plasmaférese)

NTA: tratamento farmacológico ainda controvérsio e aguardando melhor validação, sendo fundamental: evitar “lesão adicional” (profilaxia: perfusão renal, evitar nefrotoxinas, correção de dose para função renal); controle das complicações (hipervolemia, restaurar equilíbrio H-E) e suporte dialítico quando necessário.

-Tratamento farmacológico da NTA:

a)Diurético: controle volemia (não postergar diálise)

b)DA: sem valor

c)Fenoldopam (agonista DA) 155 pacientes: 72h fenoldopam x placebo: redução necessidade diálise (16 x 25), mas mortalidade semelhante

d)ANP: anaritide 200ng/kg/min por 24h x placebo redução diálise (43 x 47%), subgrupo não-oligúricos: pior com a medicação (48 x 59% sem diálise)

Oligúrico (<400ml/d): benefício com anaritide (livre-diálise: 27%x8%) gerou novo estudo: sem benefício;

-estudo com 50ng/kg/min até eventual diálise x placebo: redução de diálise (6x14%)

e) IGF-1: sem valor até o momento

TRR: Príncípios BásicosTRR: Príncípios Básicos Díalise: transporte água e soluto por membrana Díalise: transporte água e soluto por membrana

semi-permeávelsemi-permeável 2 mecanismos de remoção de soluto:2 mecanismos de remoção de soluto:-Difusão Passiva: obedece diferença de conc entre -Difusão Passiva: obedece diferença de conc entre

plasma e banho, depende peso e forma espacial do plasma e banho, depende peso e forma espacial do soluto, resistencia da membrana e da velocidade de soluto, resistencia da membrana e da velocidade de fluxo; mais importante na HDI (usa filtro de menor fluxo; mais importante na HDI (usa filtro de menor permeabilidade)permeabilidade)

-Ultrafiltração: UF da água do plasma através da -Ultrafiltração: UF da água do plasma através da membrana carrega solutos por arraste; velocidade membrana carrega solutos por arraste; velocidade depende da PTM; pouco importante na HDI depende da PTM; pouco importante na HDI convencional, mas ganha importância nos métodos convencional, mas ganha importância nos métodos contínuos usando alto fluxo e membranas de alta contínuos usando alto fluxo e membranas de alta permeabilidade (hemofiltros); clearence superior permeabilidade (hemofiltros); clearence superior para moléculas de médio e grande tamanho (até para moléculas de médio e grande tamanho (até 40kDalton), como os mediadores inflamatórios.40kDalton), como os mediadores inflamatórios.

Métodos diáliticos:

HDI: perda de solutos sobretudo por difusão passiva; filtro de menor permeabilidade

CRRT: filtros de altíssima permeabilidade; perda de solutos por convecção ganha grande importância (sobretudo nas modalidades veno-venosas que usam bomba de impulsão que gera maior PTM e maior volume de UF por minuto). Há várias modalidades:

-SCUF (UF lenta contínua): UF tem composição = plasma como não há reposição, a depuração de solutos é mínima (útil p/ controle de volemia)

-CAVH: volume ultrafiltrado é reposto parcialmente ou totalmente (o que determinará o balanço final de água); transporte de soluto por convecção

-CAVHD: semelhante a CAVH, mas também se utiliza solução dialisante: principal mecanismo de transporte de soluto é a difusão (pois como não há bomba impulsora, a PTM é baixa, levando a menor perda por convecção de soluto)

CVVH: método mais utilizado das CRRT

-fluxo em geral entre 150 a 200ml/min

-bomba impulsora: Alta PTM através de membrana de alta permeabilidade, levando a perda de água e soluto até 40kD)

-filtrado é descartável e o líquido perdido é parcialmente substituído´por uma solução contendo os principais componentes cristalóides do plasma em níveis fisiológicos

-se houver necessidade de maior depuração, acrescenta-se a diálise por difusão, ao fazer passar a solução de diálise pelo compartimento do dialisato

-remoção de líquido é lenta e depuração de soluto baseia-se mais na convecção que na difusãosem grandes alterações na osmolaridade durante a diálise (idéia de se usar na insuficiência hepática, coma e TCE)

membranas: celulose (cuprofane): alta permeabilidade para moléculas pequenas e baixa para as maiores; maior resposta inflamatória

celulose modificada

sintética: maior permeabilidade a moléculas médias e grandes; alta capacidade UF e alta permeabilidade a solutos urêmicos; menor resposta inflamatória

anticoagulação: heparina (mais usado), citrato, prostaciclina

solução dialisado: Na, Cl, K, glicose, bic, Ca, Mg; “remodelagem do sódio”

TRR na AKITRR na AKI

Início: prevenir uremia e morte imediata Início: prevenir uremia e morte imediata pelas complicações IRA: possível que pelas complicações IRA: possível que tempo de início, modalidade e dose tempo de início, modalidade e dose possam afetar desfechos, inclusive possam afetar desfechos, inclusive mortalidademortalidade

Inclui: hemodiálise intermitente (IHD)Inclui: hemodiálise intermitente (IHD)

terapia de reposição renal contínua (CRRT) terapia de reposição renal contínua (CRRT)

híbrida: SLED híbrida: SLED

a) Início da diálise

-1970: BUN 90 a 100mg/dl x 150 a 200mg/dl: 3 estudos retrospectivos e 1 prospectivo melhora da sobrevida

-mais recente:

A1) retrospectivo, n=100: 41 início com BUN < 60 x 59 início com BUN >60 (sobrevida de 39 x 20%)

A2) após cir cardiaca: início se oligúria <100ml/8h (mesmo com diurético) x parâmetros laboratoriais clássicosmelhora da sobrevida

A3) PICARD: multicêntrico e observacional: BUN < 76 x BUN > 76: redução da mortalidade em 60 dias

A4) 1 estudo randomizado e prospectivo: 106 oligúricos e avaliado sobrevida com diferentes tratamentos precoce e CVVH em alto volume (74% sobrevida), precoce e CVVH baixo volume (69%), tardio e baixo volume CVVH (75%): grande crítica = mortalidade muito acima da vista em AKI nas UTI’s

b) Escolha da Modalidade

CRRT: hemofiltração contínua (convecção): clearence superior para moléculas médias e maiores

hemodiafiltração: terapia convectiva e difusão

Obs: venovenosa: maior clereance de solutos e sem complicações de canular uma artéria quando comparado a arteriovenosa

B1)CRRT x IHD: pouca evidência também, mas parece comparáveis quanto à recuperação renal e sobrevida

-hemo diafe study: prospectivo, randomizado, grupos semelhantes quanto à AKI e a DMO sobrevida em 60 anos: 32 x 33% e mesma taxa de hipotensão

-recuperação função renal: CRRT benéfica?? (ainda não mostrado em estudos)

-defensores CRRT: estabilidade hemodinâmica (?), aumento remoção Na e água permitindo melhor manejo de hipervolemia e requerimento nutricional; se TCE e IHAG: melhor perfusão cerebral;

aumento clearence mediadores inflamatórios (convectivo)

B2) Diálise Peritoneal x CRRT: DP associada a pior sobrevida

B3) SLED: sem comparação com IHD ou CRRT

c) Dose Ótima de Diálise

-844 pacientes, retrospectivos: IHD dose por sessão x frequencia: maior Kt/V associado a melhor sobrevida

-ATN Study:

intensivo (Kt/V= 1,2 a 1,4; CRRT 35ml/kg/h, 6x/semana) x menos intensivo (Kt/V = 1,2 a 1,4 por tratamento, 3x/semana, CRRT=20ml/kg/h) sobrevida e recuperação semelhante, com maior hipotensão no grupo intensivo

Situações Frequentes em Situações Frequentes em UTI UTI

Oligúria, hipervolemia e diuréticos de Oligúria, hipervolemia e diuréticos de alçaalça

Rim da SepseRim da Sepse Síndrome CardiorrenalSíndrome Cardiorrenal Nefropatia por ContrasteNefropatia por Contraste Drogas Vasoativas e IRA/AKIDrogas Vasoativas e IRA/AKI RabdomióliseRabdomiólise

Oligúria, hipervolemia e Oligúria, hipervolemia e diuréticos diuréticos

Oligúria na UTI: lembrar que pré-renal é Oligúria na UTI: lembrar que pré-renal é raro em UTI, mas prova de volume pode raro em UTI, mas prova de volume pode ser indicada para correção de suspeita de ser indicada para correção de suspeita de depleção volume (melhora desfechos? depleção volume (melhora desfechos? Aumento de diurese indica fluidoterapia?)Aumento de diurese indica fluidoterapia?)

Oligúria pode agravar e dificultar o manejo Oligúria pode agravar e dificultar o manejo das complicações da IRA (dist H-E, das complicações da IRA (dist H-E, hipervolemia, uremia, diminuição hipervolemia, uremia, diminuição excreção mioglobinas/drogas/toxinas)excreção mioglobinas/drogas/toxinas)

Hipervolemia: edema periférico, ascite, Hipervolemia: edema periférico, ascite, efusão pleural, complicações efusão pleural, complicações cardiopulmonares, maior tempo em VMcardiopulmonares, maior tempo em VM

-Cirurgia colorretal eletiva: reposição orientada por perdas, mesmo se reposição volêmica aumentasse PAM e diurese: menor incidencia de deiscência, sepse, sangramento, complicações cardiopulmonares, infecção de ferida operatória

-Mesmo após ressuscitação inicial bem sucedida (PAM, DC, PVC, diurese), pode persistir oligúria ou desenvolver oligúria nas próximas horas ou dias

-Furosemida: Devo usar?

Teoria: reduçao consumo de oxigênio alça henle espessa ascendente, melhora hemodinâmica, propriedades imunossupressora (redução TNF, IL-6, IL-8)

Benefício?? Estudos que mostram até aumento na mortalidade!!! (caso esteja usando com frequencia, talvez seja a hora de iniciar diálise)

Atraso na diálise: aumento de mortalidade e menor recuperação renal

Controle hipervolemia (natriurese e diurese), mantém acido-base e K

Drogas Vasoativas e AKIDrogas Vasoativas e AKI

Racional do uso: fora da área de auto-Racional do uso: fora da área de auto-regulação, FSR regulação, FSR PAM (PAM: meta para PAM (PAM: meta para proteção renal, sobretudo se hipotensão proteção renal, sobretudo se hipotensão após ressuscitação volêmica)após ressuscitação volêmica)

Preocupação: aumento da resistencia ser Preocupação: aumento da resistencia ser maior que aumento PAM, ocasionando maior que aumento PAM, ocasionando redução FSR (bem como do fluxo redução FSR (bem como do fluxo sanguíneo ao TGI): parece verdade em sanguíneo ao TGI): parece verdade em pacientes hipotensos e hipovolêmicos pacientes hipotensos e hipovolêmicos

-Anderson WP, Korner PI, Selig SE: Mechanisms involved in the renal responses to intravenous and renal artery infusions of noradrenaline in conscious dogs. J Physiol 1981; 321:21–30Doses clinicas Noradrenalina (0,2 a 0,4 ug/Kg/min) em cachorros com choque hiperdinâmicos e hipotensos, associadas a vasodilatação renal (aumento da PAM levando a menor resposta adrenérgica de barorreceptores renais??)Efeitos semelhantes com adrenalina

-Qual vasopressor??Martin C, Viviand X, Leone M, et al: Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2758–2765Dopamina (até 50ug/kg/min) x Noradrenalina (até 1ug/kg/min): NA se mostrou melhor para aumento PAM, menor aumento Cr, melhor diurese e melhor sobre aumento do lactato

-Adrenalina: inotrópico positivo, aumento DC e VS, aumento PAM, vasoconstricção renal e redução fluxo renal (sem alt Clcr), aumento fluxo mesentérico, alterações metabólicas (hiperlactatemia, acidose, taquicardia, hiperglicemia)não é primeira escolha!!!

-Vassopressina (baixas doses): provavel deficiencia relativa de AVP no choque séptico; aumento PAM, redução DC e FC, aumento de diurese e aumenta ClcrVasopressin in Septic Shock Trial: baixa dose vasopressina associada a noradrenalina versus noradrenalina isolada: sem alterações nos desfechos

Patofisiologia do Rim da Patofisiologia do Rim da SepseSepse

Provável combinação de fatores: Provável combinação de fatores: imunológicos, tóxicos e inflamatórios, imunológicos, tóxicos e inflamatórios, acometendo microcirculação e cels tubularesacometendo microcirculação e cels tubulares

Isquêmico e vasoconstriçao? Hiperemia e Isquêmico e vasoconstriçao? Hiperemia e vasodilatação? Simples disfunção de cel vasodilatação? Simples disfunção de cel tubular? Pode ocorrer todas as combinações!tubular? Pode ocorrer todas as combinações!

Def: critérios de sepse + critérios RIFLE + Def: critérios de sepse + critérios RIFLE + ausência de outra causa ausência de outra causa

Patofisiologia do Rim da Patofisiologia do Rim da SepseSepse Modelos animais: Brenner et al: Modelos animais: Brenner et al:

desenvolvimento de AKI mesmo após desenvolvimento de AKI mesmo após aumento do fluxo renalaumento do fluxo renal

Langenberg (kidney 2006): AKI hiperemica e Langenberg (kidney 2006): AKI hiperemica e melhora com dim DC, dim FSR e aumento melhora com dim DC, dim FSR e aumento resistencia vascular renal (vasodilatação resistencia vascular renal (vasodilatação eferente > vasodilatação aferente?)eferente > vasodilatação aferente?)

-Injúria não-hemodinâmica: tóxico? -Injúria não-hemodinâmica: tóxico? Imunológico? Parte da Disfunção de órgãos Imunológico? Parte da Disfunção de órgãos da Sepse!!!da Sepse!!!

-Papel da Apoptose?? Ratos sem receptor TNF: -Papel da Apoptose?? Ratos sem receptor TNF: menos AKI na sepse!! Correlação nível Fas-menos AKI na sepse!! Correlação nível Fas-ligand e Crligand e Cr

-Organ cross-talk: Imai Y, JAMA 2003; 289: -Organ cross-talk: Imai Y, JAMA 2003; 289: 2104-2112:VM protetora na SDRA: pode 2104-2112:VM protetora na SDRA: pode proteger AKI (menos resposta inflamatória)proteger AKI (menos resposta inflamatória)

Dificuldades na SepseDificuldades na Sepse

Alterações urinárias sem valor diagnóstico Alterações urinárias sem valor diagnóstico e prognóstico (FENa, FEUr)e prognóstico (FENa, FEUr)

Sheldon Magder; J Intensive Care Sheldon Magder; J Intensive Care Med.2007, 22: 44-49: 26 oligúricos: após Med.2007, 22: 44-49: 26 oligúricos: após volume, 13 aumentaram o DC, mas volume, 13 aumentaram o DC, mas apenas 1 melhorou diurese!!! apenas 1 melhorou diurese!!!

Choque séptico: disfunção mitocondrial: Choque séptico: disfunção mitocondrial: diálise e rim normal na necrópsia diálise e rim normal na necrópsia (semelhante à cardiodepressão)(semelhante à cardiodepressão)

Síndrome CardiorrenalSíndrome Cardiorrenal

1 dos 3 fatores a seguir: ICC e DRC significativa; 1 dos 3 fatores a seguir: ICC e DRC significativa; Piora da fç renal durante tratamento da ICC Piora da fç renal durante tratamento da ICC descompensada; resistência ao diuréticodescompensada; resistência ao diurético

Prevalencia semelhante entre ICC sistólica e Prevalencia semelhante entre ICC sistólica e diastólicadiastólica

Resistência aos diuréticos: congestão pulmonar Resistência aos diuréticos: congestão pulmonar persistente com ou sem piora da função renalpersistente com ou sem piora da função renal

piora da fc renal ocorre comumente na ausência de piora da fc renal ocorre comumente na ausência de sinais de congestão pulmonar, mas também na sinais de congestão pulmonar, mas também na presença de congestãopresença de congestão

Tanto resistência ao diurético, quanto pior da função Tanto resistência ao diurético, quanto pior da função renal ocorrem mais frequentemente em DRCrenal ocorrem mais frequentemente em DRC

Table 1. Features of the cardiorenal syndrome

Cardiorenal failureMild: HF eGFR 30–59 mL/min/1.73 m2Moderate: HF eGFR 15–29 mL/min/1.73 m2Severe: HF eGFR 15 mL/min/1.73 m2 orDialysis

Worsening renal function during treatment of ADHFChange in creatinine 0.3 mg/dL or 25% baseline

Diuretic resistancePersistent congestion despite80 mg furosemide/day240 mg furosemide/dayContinuous furosemide infusionCombination diuretic therapy (loopdiuretic + thiazide + aldosteroneantagonist)

HF, heart failure; eGFR, estimated glomerularfiltration rate by Modification of Diet in Renal Diseaseequation; ADHF, acute descompensated heart failure

Patofisiologia da Sd Patofisiologia da Sd cardiorrenalcardiorrenal

ICC sistólica e diastólica: redução DC e ICC sistólica e diastólica: redução DC e preenchimento arterialpreenchimento arterial(ativação SRAA + (ativação SRAA + endotelina + ADH) x vasodilatadores (PG, endotelina + ADH) x vasodilatadores (PG, Peptídeos natriuréticos, NO): perpetuação Peptídeos natriuréticos, NO): perpetuação deste ciclo na ICC leva a hipóxia crônica no deste ciclo na ICC leva a hipóxia crônica no rim, inflamação e estresse oxidativo rim, inflamação e estresse oxidativo (doença renal intrínseca em pacientes (doença renal intrínseca em pacientes jovens com CMP dilatada sem outras jovens com CMP dilatada sem outras comorbidades, DM e HAS, ou aterosclerose)comorbidades, DM e HAS, ou aterosclerose)

Fisiopatologia da piora da TFG na ICC Fisiopatologia da piora da TFG na ICC descompensadadescompensada

Classicamente: pré-renal por depleção de volume Classicamente: pré-renal por depleção de volume (?) e redução DC apesar de hipervolemia (?)(?) e redução DC apesar de hipervolemia (?)

Nohria A, Lewis E, Stevenson LW: Medical Nohria A, Lewis E, Stevenson LW: Medical management of advanced heart failure.management of advanced heart failure.JAMA JAMA 2002; 287:628–640: dim TFG com pressões de 2002; 287:628–640: dim TFG com pressões de enchimento normais ou baixas, mas também no enchimento normais ou baixas, mas também no início do tratamento (quando ainda há início do tratamento (quando ainda há hipervolemia e aumento VEC)hipervolemia e aumento VEC)

Fluxo renal: preservado até IC < 1,5L/m2Fluxo renal: preservado até IC < 1,5L/m2 Pacientes com desregulação cardiorrenal: Pacientes com desregulação cardiorrenal:

vasodilatadores e diuréticos normalizam as vasodilatadores e diuréticos normalizam as pressões de enchimento sem reduzir DC (curvas pressões de enchimento sem reduzir DC (curvas DC x pós-carga e Frank-Starling)DC x pós-carga e Frank-Starling)

Se pensamento simplista: dim volume arterial?Se pensamento simplista: dim volume arterial?volume para pacientes congestos!!! volume para pacientes congestos!!!

-Varios Fatores contribuintes para Síndrome Cardiorrenal:

-aumento da PVC e incapacidade de reduzi-la: redução (PAM – Pvenosa renal)redução do fluxo renal (mais marcante em HAP, regurgitação tricúspide, disfunção VD)

-aumento adenosina por feedback tubuloglomerular devido aumento Na distal secundário ao diurético: constricção arteríola aferente (redução FSR) e aumento absorção Na no túbulo proximal e distal (retenção Na e água). Entretanto, sem redução da piora da função renal ao se usar UF ao invés de diuréticos (UF x diuréticos): outros mecanismos de liberação endotelina?

-vasoconstricção persistentevasodilatadoresmelhora DC e FSR

-aterosclerose artéria renal uni ou bilateral, inclusive ateroembolismo: obstrução pequenos vasos, isquemiahipertensão

-início iECA (em geral, é apenas o “2º golpe”)

-SEMPRE pensar em uso de drogas nefrotóxicas, contraste, obstrução ou infecção

-Enfim: MULTIFATORIAL

Fisiopatologia Resistência aos Fisiopatologia Resistência aos DiuréticosDiuréticos

Furosemida 1ª escolha: absorção VO: perfusão Furosemida 1ª escolha: absorção VO: perfusão TGI, edema mucosa (usar EV)TGI, edema mucosa (usar EV)

Liga-se albumina e precisa ser secretada no Liga-se albumina e precisa ser secretada no túbulo proximal: se hipoalbuminemia, aumento túbulo proximal: se hipoalbuminemia, aumento distribuição da droga e reduz aporte ao rim distribuição da droga e reduz aporte ao rim (furosemida + albumina: ainda não provado)(furosemida + albumina: ainda não provado)

Secreção túbulo proximal e ação alça henle: IRC Secreção túbulo proximal e ação alça henle: IRC ocorre secreção de ácidos orgânicos que ocorre secreção de ácidos orgânicos que competem com secreção do diurético no TPcompetem com secreção do diurético no TP

RD: aumento absorção Na (mecanismos pouco RD: aumento absorção Na (mecanismos pouco conhecidos, mas melhora com múltiplas doses)conhecidos, mas melhora com múltiplas doses)

hipertrofia cels tubulares distais (associar hipertrofia cels tubulares distais (associar outro diurético?) outro diurético?)

Table 2. Approach to the patient with cardiorenal syndrome1. Anticipate: ICC longa data e terapia otimizada; marco de transição para estagio D

e tentar medidas para reduzir risco (retirada gradual de volume?)2. Optimize HF therapy (vasodilatadores, diuréticos, e tratar causa de base).

Inotrópicos em casos selecionados (apenas se ICC sistólica, sinais de má perfusão/piora função renal na vigência de congestão)

3. Evaluate renal structure and function (ultrasonography accompanied by renal vascular evaluation with Doppler and resistive indices)

4. Optimize diuretic dosing (contínuo: menos efeitos colaterais, melhor diurese, alguns estudos mostrando menor tempo internação e até menor mortalidade); associar tiazídico

5. Consider renal-specific therapiesa. Renal-dose dopamine (sem valor)b. Nesiritidec. Ultrafiltration and/or hemodialysis (melhor controle volemia, mas melhora em

desfechos incertas; importante: piora TFG sem relação com volume retirado; maquinas novas de baixo fluxo necessitam apenas acesso periférico; dim neuro-humoral)

6. Investigational therapiesa. Hypertonic saline high-dose loop diuretics: aumento FSR e natriurese, reduz

ativação neuro-humoralb. Vasopressin antagonistsc. Adenosine antagonistsHF, heart failure.

Nefropatia Por ContrasteNefropatia Por Contraste Frequente (3ª causa); piora dos desfechosFrequente (3ª causa); piora dos desfechos Poucos dados em UTI (extrapolação)Poucos dados em UTI (extrapolação) Redução na última década (15Redução na última década (157%): 7%):

prevençãoprevenção Impacto no prognóstico: 7% x 34% (mesmo Impacto no prognóstico: 7% x 34% (mesmo

após parear para idade e co-morbidades)após parear para idade e co-morbidades) Aumento do risco de eventos CV após PCI, Aumento do risco de eventos CV após PCI,

aumento de sangramento e aumento aumento de sangramento e aumento complicações vascularescomplicações vasculares

Em geral, disfunção renal moderada, mas Em geral, disfunção renal moderada, mas pode necessitar de diálisepode necessitar de diálise

Fisiopatologia Fisiopatologia

Contraste: seguros, mas podem desencadear Contraste: seguros, mas podem desencadear hipersensibilidade, hipotensão, arritmias, hipersensibilidade, hipotensão, arritmias, precipitação de ICC, trombose, precipitação de ICC, trombose, trombocitopenia, além de IRA.trombocitopenia, além de IRA.

No rim: vasodilatação seguida de intensa No rim: vasodilatação seguida de intensa vasoconstrição, lesão endotelial, lesão vasoconstrição, lesão endotelial, lesão células tubulares (toxicidade direta e radicais células tubulares (toxicidade direta e radicais livres), alterações reologia sanguínea, livres), alterações reologia sanguínea, apoptose, gerando hipóxia sobretudo região apoptose, gerando hipóxia sobretudo região medula renal (até com necrose)medula renal (até com necrose)

Alterações exacerbadas em pacientes de Alterações exacerbadas em pacientes de risco risco

Fatores de Risco:

-mais importante: TFG basal!!! (IRC: risco de até 50% de AKI)

-outros: DM (multiplicador), ICC, hipovolemia ou instabilidade hemodinâmica, nefrotoxinas, instabilidade hemodinâmica, anemia, outras comorbidades (sobretudo se redução do volume arterial efetivo), intervalo entre exames (<5 dias), volume e tipo de contraste.

-Fatores são aditivos, mas sem estratificação de risco validado para UTI

-Definição: aumento Cr nas primeiras 24h (0,5) ou redução 25% TFG nas primeiras 24h após contraste (pico em até 5º dia)

PREVENÇÃO Nefropatia por contraste

-a)Tipo de Contraste: primeira geração: iônico e alta osmolalidade (1400 a 1800mosmol/Kg),

Segunda geração: baixa osmolalidade (500 a 850mosmol/Kg): iohexol (não-iônico) e ioxaglato (iônico)

iso-osmolar iodixanol (290 mosmol/kg)

-iohexol x hiper-osmolar após PCI e Cr basal > 1,4: AKI 7,2 x 15,8%

após PCI e DM: 11,8 x 27%

grupo de baixo risco: sem grandes benefícios

-meta-análise de 16 estudos dublo-cego e randomizados:

Iohexol x iodixanol: Cr > 1,5: benefício com iodixanol (AKI: 2,8 x 8,4%)

IRC e DM: benefício maior com iodixanol (3,5 x 15,5%)

(maior osmolalidademaior risco)

-Volume de contraste: risco independente regra geral: se TFG = 30, usar até 60ml de contraste (sempre o dobro)

b) Hidratação sozinho x plus DA x plus furosemida x plus manitol: menor incidencia com hidratação sozinha em subgrupo de alto risco de IRC (40% x 73 a 82%)

c) Hidratação: benefício claro!!!

-Solução salina x soro ao meio (ambas 1ml/Kg/h por 6 a 12h antes do procedimento até 12h após): Cr basal = 0,9 em ambos grupos: benefício da solução fisiológica: AKI: 0,7 x 2%; subgrupo DM: 0 x 5,5%; subgrupo que recebeu mais que 250ml contraste (0 x 3%), subgrupo de IRC (14 x 17%: sem diferença estatística nesta siruação)

- Bicarbonato de sódio isotônico: alcalinização protegeria de radicais livres?

-REMEDIAL trial: BicNa plus N-acetilcisteína x SF0,9% plus N-acetilcisteína x SF0,9% plus N-acetilcisteína e ácido ascórbico: 3ml/Kg/h 1 hora antes procedimento e 1ml/Kg/h por 6 horas após procedimento em pacientes de alto risco (Cr > 2 e TFG<40%): AKI = 1,9 x 9,9 x 10,3%, respectivamente. Dois outros trials sem benefício!!!...

-BicNa 3ml/Kg/h 1 hora antes procedimento e 1ml/Kg/h por 6 horas após procedimento versus SF0,9% 1ml/Kg/h 12 horas antes e depois do procedimento resultados semelhantes (uso do BicNa se necessidade de preparo mais rápido??)

-Sabe-se que diurese > 150ml/h nas 6 horas após o procedimento reduz AKI

d) N-acetilcisteína: propriedades antioxidativas e redução vasoconstrição.

-benefício controverso: redução da Cr em 0,8mg/dl na população saudável, mas parece não abaixá-la em DRC.

-meta-análise de 41 estudos: redução comparada a solução salina isolada (RR=0.62, 95% IC 0.44 to 0.88)

-dose: 600mg 2 x dia VO na maioria dos estudos; mas 1200mg 2x VO parece melhor.

-administração EV: sem estudos adequados que validam em pacientes de alto risco e relatos de 7% de reação anafilóide com altas doses; benefício em pacientes de baixo risco.

e)Hemofiltração profilática

-SF0,9% 1ml/kg/h versus hemofiltração 4 a 8horas antes até 18 a 24 horas após: benefício a favor da hemofiltraçãoAKI (5 x 50%); diálise (3 x 25%); mortalidade em 1 ano (10 x 30%)

-benefício intermediário ao acima se hemofiltração realizada apenas após o procedimento

Obs: hemodiálise: sem benefício

f) RNM

-gadolíneo: nefrotoxicidade semelhante ao iohexol?? (estudos animais e, em humanos, alguns estudos com diversas críticas: uso de grande quantidade de gadolíneo, maior número de diabéticos no grupo RNM, pouco volume de iohexol)

fibrose sistêmica nefrogênica

g)Inibidores Vasoconstrição Renal

-teofilina, aminofilina, nifedipina, captopril, fenoldopam, baixas doses de dopamina: sem benefício

-antagonista receptor endotelina: deletério

-peptídeo natriurético atrial: sem benefício nos pacientes de alto risco

-estatina: melhora função endotelial e redução radicais livres?? diversos estudos retrospectivos, não-pareados e grupos heterogêneos; no momento, aguarda estudos

-trimetazidina: agente anti-isquêmico celular: bom resultados em estudo randomizado e prospectivo pequeno, quando associado a solução salina; aguarda mais estudos.

Tratamento Nefropatia Por Contraste

-sem tratamento específico quando nefropatia instalada

-suporte como qualquer causa de NTA, visando sobretudo o balanço hídrico e eletrolítico

-Logo, focar na prevenção:

-avaliar risco-benefício do exame;

-identificar pacientes de alto risco e realizar as medidas de prevenção sempre que possível:

Hidratação com solução isotônica (SF0,9% ou bicarbonato de sódio)

N-acetilcisteína

Contraste de baixa osmolalidade ou iso-osmolar

Menor volume de contraste necessário

Hemofiltração??

RabdomióliseRabdomiólise Síndrome caracterizada por necrose Síndrome caracterizada por necrose

muscular e liberação de seus constituintes muscular e liberação de seus constituintes intracelulares: desde aumento intracelulares: desde aumento assintomático enzimas musculares até assintomático enzimas musculares até evolução bem agressivaevolução bem agressiva

1941: observou-se cilindros pigmentares 1941: observou-se cilindros pigmentares nos túbulos em pacientes mortos por IRA nos túbulos em pacientes mortos por IRA após bomba em londres após bomba em londres

IRA: vasoconstrição intrarenal (depleção IRA: vasoconstrição intrarenal (depleção de volume e disfunção endotelial, como de volume e disfunção endotelial, como toda AKI, por lesão oxidativa e inflamação toda AKI, por lesão oxidativa e inflamação mediada por leucócitos) mediada por leucócitos)

-QC: pode ser bem oligossintomático, sendo a suspeita clínica fundamental para o diagnóstico: dor muscular, urina avermelhada/marrom (mioglobinúria), fraqueza muscular se dano muscular extenso, sinais de IRA/uremia, além do aumento da CPK, podem ocorrer.

-Diagnóstico:

aumento da CPK: alguma correlação com a ocorrência de IRA

mioglobina: proteína respiratória que contém grupo heme; não se liga à proteína e é rapidamente filtrada e clareada do plasma (pode ter aumento CPK e mioglobinúria ausente)

IRA: depleção de volume + obstrução tubular + injúria pelo Fe livre

Síndrome compartimental (causa ou após ressuscitação hídrica)

distúrbios eletrolíticos:

-lise de cel: aumento K e P

-hipocalcemia: depósito em mm lesados e menor resposta óssea ao PTH, redução 1,25 vit D por hiperfosfatemia. Costuma normalizar após melhora da doença (até elevar-se por liberação do mm lesado, hiperpara secundário da IRA e aumento de calcitriol)

-Aumento ac úrico: liberação de purinas e, se IRA, redução da excreção

-acidose metabólica

-Etiologia

traumática/compressiva

Relacionadas ao exercício:

-músculo normal: indivíduos destreinados, calor/umidade, roupas ou medicações que reduzem perda de calor, traço falciforme e exercícios em altas altitudes, redução de K pelo suor, estados hipercinéticos (convulsões, delirium tremens, overdose anfetaminas)

-músculo anormal (miopatias metabólicas): raro, mas suspeitar se rabdomiólise recorrente após exercício, HF+, intolerancia ao exercicio, cãibras recorrente e fadiga desde infância. Ex: 50% deficiência de CPT e 25% doença de McArdle (deficiência de fosforilase muscular)

Causas não-traumáticas e não relacionadas ao exercício:

-síndromes hipertérmicas

-drogas e toxinas: miotóxicas diretamente (colchicina e estatinas), secundário a estados comatosos (álcool e opióides: imobilização e compressão isquêmica), hipertermia induzida por cocaína, picadas de cobras

-infecções: virais, piomiosite bacteriana, septicemia sem envolvimento muscular direto, malária falciparum

-Desordens eletrolíticos: sobretudo redução de K (aumento de fluxo sanguíneo muscular durante exercício é mediado por liberação K pelo mm), redução de P (sobretudo etilistas e hiperalimentação), mais raramente em estados hiperosmolares (hiperglicemia), hipocalcemia, hiponatremia (sobrewtudo polidipsia primária) e aumento Na.

-Endocrinopatias: hiperglicemia e hipotireoidismo; mais raro: feocromocitoma e hipertirteoidismo

-miopatia inflamatória

-miscelânea: estado de mal asmático, BNM 9sobretudo se uso de corticóide prévio), síndrome choque tóxico, “capillary leak syndrome”, retirada rápida de baclofeno

Manejo: causa de base

hidratação vigorosa e precoce

prever complicações eletrolítica (sobretudo K)

após restaurar perfusão renal: diurese alcalina forçada (bic e manitol)

suporte diálitico: hipervolemia, aumento K, acidose severa, uremia

Prevenção da IRA: objetivo é corrigir depleção volêmica e evitar obstrução intratubular. Após instalação NTA, tratamento é suporte.

-Reposição Volêmica: objetivo: aumentar perfusão renal e aumentar diurese (200 a 300ml/h enquanto persistir mioglobinúria)

Em geral, inicia-se com 1 a 2 L/h (até melhora PA e diurese, ou até sinais de hipervolemia)

-diurese alcalina forçada: PH > 6,5 pode reduzir toxicidade renal da mioglobina (redução precipitação heme c proteína de tamm-horsfall = redução cilindros pigmentares, redução conversão hemoglobina em metemoglobina, redução liberação Fe livre). ENTRETANTO, sem evidências clínicas que alcalinização seja melhor que diurese salina

-manitol: redução de depósitos cilindros pigmentares e redução radicais livres; mas também sem benefício comprovado.

Estudos retrospectivos, maioria não-controlados: n = 2083: IRA, diálise e mortalidade semelhantes entre solução salina x bic Na + manitol, com uma tendência ao benefício se CPK > 30.000 no último grupo.

Assim, não se pode fazer uma recomendação formal sobre qual a melhor composição de fluidos a ser usada:

-Solução Salina: alta oferta de cloreto pode piorar acidose

-alcalinização: reduz K, depósito Ca/P, piora manifestações hipocalcemia. Suspender se Ph urinário não se elevar após 4 a 6 horas de tratamento ou se sintomas de hipocalcemia

-manitol: perda de água livre (hiperNa), se usado em grande quantidade e/ou IRA, sinais de hiperosmolalidade e expansão volêmica (suspender se gap osmolal > 55mmosmol/kg). Usar apenas após atingir volemia adequada. Valores acima de 800g/dia associada a IRA per si (osmotic nephrosis). Pode reduzir edema muscular (síndrome compartimental) e deslocar líquido para o intravascular

CRRT: se hipercalemia refratária (K>6,5 e alteração no ECG) ou com rápido aumento do K, acidose refratária (<7,1), anúria ou oligúria por > 6h.

Uso de antioxidantes e combate aos radicais livres (pentoxifilina, vit E e vit C): pequenos relatos de caso com benefício; aguardam estudos consistentes.

Obrigado!!!!!!!!!

Agradecimentos: André Botucatu, o Bofe, e o Dr Aécio pela ajuda

Flávio e matheus por não atrapalharem

Ricardo B.C de Souza