Influenza.

Introdução:

A gripe é uma doença muito contagiosa provocada pelo vírus Influenza, que surge geralmente durante o inverno e que afeta o trato respiratório superior de vertebrados, como o Homem, cavalos, aves, porcos e até mesmo de focas. Comparado com a maioria das infecções respiratórias virais, como a constipação normal, uma infecção provocada pelo vírus Influenza pode levar a problemas mais sérios. Este vírus é disseminado de indivíduo para indivíduo pelo ar, pelas gotículas que se formam quando falamos, tossimos ou espirramos. Uma vez inspiradas pelo nariz ou pela boca, estas partículas têm uma grande probabilidade de atingir o trato respiratório, desencadeando a infecção.

Os principais sintomas são os calafrios, tosse seca, febre (38-40ºC, nas crianças pode chegar aos 41ºC), vómitos, dores abdominais, secreção nasal, espirros e fraqueza. Quando o vírus ataca o hospedeiro, as defesas imunitárias deste ficam debilitadas facilitando a ocorrência de infecções bacterianas secundárias de foro mais grave, como as pneumonias, dores de cabeça e dores musculares. Os principais grupos de risco são os indivíduos com idades superiores há 65 anos e indivíduos com problemas respiratórios, cardíacos e renais, diabetes e anemia.

O vírus Influenza tem sido responsável por algumas das piores pandemias da história humana. Pensa-se que terá causado uma epidemia em Atenas no ano 430 a.C. e terá destruído o exército de Carlos Magno em 876. Também existem fortes evidências de casos de Influenza no séc. XVI. O primeiro registo de pandemia data de 1580, ocorrendo em África e na Europa. Foi responsável pela morte de milhares de pessoas em 1647 à medida que alastrava das Caraíbas até Nova Inglaterra.

É normalmente conhecido como “la grippe”, “jolly rant” ou “the new acquaintance”, só depois da epidemia de 1732-33 que ocorreu nas colónias americanas é que um médico inglês- John Huxham- introduziu o termo Influenza – que deriva do termo latino infuencia – relacionando os sintomas provocados pelo vírus com a influência astrológica das estrelas.

O Influenza, só começou a despertar interesse aquando da pandemia de 1918-19 que ficou conhecida pelo nome “Spanish flu”, uma vez que até aí as atenções eram desviadas para outras doenças. Esta pandemia foi responsável  pela morte de mais de 20 milhões de pessoas, ultrapassando os números da Primeira Guerra Mundial.

Este tipo de vírus, como o que provocou a gripe de Hong-Kong em 1968-69, matando cerca de 34000 pessoas nos Estados Unidos, ou o surto recente provocado por uma nova estirpe (H5N1) em Hong-Kong, lembram-nos constantemente que o Influenza não deve ser completamente ignorado, e que as epidemias podem acontecer novamente.

Morfologia:

Existem 4 tipos de gêneros dentro da família ortomyxoviridae da qual a influenza esta incluso. Conhece-se influenza vírus A, influenza vírus B, influenza vírus C, thogotovirus. O que vai diferenciar dos tipos de influenza é a quantidade e expressão de neuroaminidase e hemaglutinina. Essas proteínas HA e NA possui variações, por exemplo, a hemaglutinina possui 16 tipos e a Neuroaminidase possui 9 subtipos. Cabe aqui ressaltar que somente os subtipos N1 e N2 é que infectam o homem por enquanto. As aves são o grande reservatório, são delas que os vírus migram para parasitar outras espécies, os vírus infectam o homem são as seguintes combinações, H1N1, H3N2, H1N2, (H2N2) * H5N1 foi constatado casos de transmissão para humanos via aves (principalmente na Ásia, porem, não ouve disseminação entre humanos o que muito comum para os outros tipos).

A nomenclatura se dá seguinte forma.

Tipo/animal/origem/nº amostra/ ano do isolamento/ subtipo. *quando a origem for humana pode ser descartado do nome, pois se subentende que foi o homem.

Característica comparativa entre os tipos A, B e C.

O tipo A causa doença mais grave, tem como reservatório Aves, suínos, equinos e foca. Tem uma disseminação pandêmica, e possui variações Shift e drift. É o único que contamina aves. Geralmente as aves selvagens não morrem, mas aves de capoeira (galinha e perus) morrem.

O tipo B causa uma doença menos grave quando comparada com o tipo A, suspeita-se de reservatório ser a foca, é epidêmica, possui variação drift no seu material genético.

O tipo C é o tipo menos perigoso quando comparado com os outros tipos, suspeita-se também do reservatório ser um suíno, tem disseminação esporádica, e o seu material genético possui variação drift.

Shift= O outro tipo é designado de “desvio antigénico”. O “desvio antigénico” é uma mudança abrupta, maior nos vírus de influenza A e cujo resultado é um novo tipo que pode contaminar os seres humanos, apresentando uma combinação de HA ou de HA e NA que há muito tempo não surge nos seres humanos. O desvio do vírus origina o aparecimento de um novo subtipo de vírus influenza A. Quando este novo subtipo contamina os seres humanos, nomeadamente a maior parte das pessoas sem ou com certa capacidade de proteção, este vírus é capaz de se transmitir entre os seres humanos e originar uma pandemia (transmissão a nível mundial). A mutação antigénica major (“shift”) resulta da alteração drástica das proteínas superficiais (HA e NA) substituindo-se todo um segmento genético viral por outro segmento da mesma proteína. Este processo pode ocorrer quando duas estirpes virais de diferentes origens infectam a mesma célula hospedeira. Durante o empacotamento pode haver rearranjos levando ao surgimento de

um virion contendo segmentos genéticos de duas estirpes diferentes. Reassortment (reestruturação)

Drift=Um dos tipos é designado por “variação antigénica”, ou seja, que ocorre através de pequenas variações nos vírus ao longo do tempo. A variação antigénica produz novas estirpes do vírus que poderão não ser reconhecidas pelos anticorpos das estirpes iniciais de influenza. Assim, os seres humanos irão contrair repetidamente novas influenzas, e necessitam de se submeter anualmente a vacinas antivirais, por forma a obter capacidade imunitária.  A mutação antigénica minor (“drift”) resulta do acumular de mutações que alteram o tipo de aminoácidos nos epítopos das proteínas, ocorrendo tanto na hemaglutinina como na neuraminidase, resultando na alteração gradual do vírus. Estas alterações vão reduzir a ligação aos anticorpos e assim a imunidade que já existia no hospedeiro facilitando a disseminação do vírus (no

entanto, pode ocorrer imunidade parcial). Mutação pontual

O vírus influenza está constatemente a ter uma “variação antigénica”, mas o “desvio antigénico” ocorre apenas ocasionalmente. Os vírus influenza A podem aparecer com essas duas mudanças, mas os vírus influenza B apenas mudam mediante a variação antigénica.

Estirpes: Os vírus influenza B e os subtipos do vírus influenza A podem ser classificados em diferentes estirpes (apenas o A e o B tem relevância clinica). Ao ocorrer à propagação de uma nova estirpe de vírus influenza, esta vai substituir a antiga estirpe. Este processo é chamado desvio. Quando aparece uma nova estirpe de vírus influenza humano, a antiga vacina anti-estirpe origina anticorpos, que poderão não ser capazes de combater as novas estirpes. Assim as vacinas são atualizadas anualmente por forma a acompanhar a mudança dos vírus influenza

Patogênese:

O modo de transmissão se dá pela inalação, contato direto ou contato indireto (fômites). A entrada se dá pelo trato respiratório superior, mucosa e conjuntiva a saída do vírus é via gotículas de saliva contendo o vírus, seja no falar ou no ato de espirrar. Esse vírus pode causar doença como nasofaringite, laringotraqueobronquite, bronquiolite e pneumonia.

Epidemiologia: Os vírus influenza são únicos na habilidade de causar epidemias anuais recorrentes e menos frequentemente pandemias, atingindo quase todas as faixas etárias num curto espaço de tempo. Isto é possível devido à sua alta variabilidade e capacidade de adaptação. A natureza fragmentada do material genético do vírus influenza induz altas taxas de mutação durante a fase de replicação, em especial da hemaglutinina e neuraminidase, as duas glicoproteínas de superfície do vírus. Estas mutações ocorrem de forma independente e habitualmente provocam o aparecimento de novas variantes para as quais a população ainda não apresenta imunidade, já que a infecção prévia por determinada cepa confere pouca ou nenhuma proteção contra os vírus de surgimento mais recente. Soma-se a isto a facilidade de transmissão da influenza. Os vírus se replicam nas células epiteliais colunares do trato respiratório e, a partir daí, misturam-se às secreções respiratórias e são espalhados por pequenas partículas de aerossol geradas durante o ato de espirrar, tossir ou falar. O período de incubação da influenza mostra-se bastante curto (1 a 4 dias) e um único indivíduo infectado pode transmitir a doença para grande número de pessoas susceptíveis. Epidemias de influenza de gravidade variável têm ocorrido de maneira sistemática a cada 1 a 3 anos, predominantemente no inverno. Já as pandemias de influenza - que acometem extensos contingentes da população - têm ocorrido de forma irregular, geralmente com 30 a 40 anos de intervalo. Desde o século XVI descreveram-se ao menos 30 episódios pandêmicos. Dentre as comunidades, as epidemias e pandemias de influenza iniciam-se de forma abrupta e atingem o pico em duas ou três semanas, com duração total de 5 a 8 semanas. O impacto das epidemias de influenza é reflexo da interação entre a variação antigênica viral, o nível de proteção da população para as cepas circulantes e o grau de virulência dos vírus. Os vírus influenza estão sujeitos a dois tipos de variações antigênicas, as menores ou antigênica drift ou as variações maiores, chamadas também de antigênica shift. As variações antigênicas menores ocorrem a cada dois ou três anos para os subtipos do vírus A e a cada 5 ou 6 anos para os vírus do tipo B. Tais variações se devem a mutações pontuais nos segmentos do genoma viral que resultam em mudanças nos aminoácidos que compõem as glicoproteínas de superfície, particularmente na hemaglutinina. Surgem, então, novas variantes virais capazes de escapar da imunidade estimulada por infecção ou vacinação prévias. As variações antigênicas maiores são aquelas associadas à completa substituição de um ou ambos os segmentos do genoma viral, que controlam a produção de glicoproteínas de superfície. Essas alterações se devem ao reagrupamento entre vírus humanos e vírus que infectam outras espécies animais, e estão relacionadas com a segmentação do material genético que facilita sua recombinação com o material genético de outros vírus influenza sempre que ocorrem infecções mistas. Quando ocorrem grandes variações antigênicas, conhecidas como antigênica shift, à maioria da população não tem imunidade para os novos vírus e a doença dissemina-se rapidamente, afetando indivíduos de todas as faixas etárias. Uma das dificuldades para o controle da disseminação dos vírus influenza se dá pela existência de diversos reservatórios animais, especialmente aves e mamíferos, possibilitando o reagrupamento entre genes de vírus que infectam seres humanos e animais. As grandes pandemias foram consequências de variações antigênicas maiores e responsáveis por milhões de mortes nos episódios das Gripes Espanhola (1918-1919), Asiática (1957), e de Hong Kong (1968). O vírus influenza do tipo B, isolado pela primeira vez em 1940, apresenta estabilidade antigênica intermediária entre os vírus do tipo A e C. Este último, descoberto em 1949, mostra-se mais estável e, portanto, menos frequentemente envolvido em epidemias. Os vírus influenza dos tipos B e C – que não dispõem de inúmeros reservatórios animais – não têm apresentado grandes variações genéticas, muito mais frequentes nos vírus influenza do tipo A.

Ciclo replicativo: O ciclo replicativo do vírus Influenza inicia-se quando uma partícula viral entra em contato com a célula-alvo. A ligação entre o vírus e a célula é possível devido à afinidade que a hemaglutinina (HA) possui com uma muco proteína que contém resíduos de ácido siálico. Esta ligação pode ser anulada pela ação da neuraminidase (NA) prevenindo que a partícula viral se ligue a células inadequadas para a sua replicação.

A ligação da HA aos receptores vai induzir a entrada do vírus na célula por endocitose mediada por receptores formando um endossoma. Os endossomas vão ser acidificados no citoplasma até PH = 5.0, provocando a clivagem dos monómeros da hemaglutinina levando à formação de dois polipeptídios, o HA1 e o HA2. Com a clivagem, a HA sofre uma mudança conformacional induzindo a atividade de fusão de membrana do polipeptídio HA2.

A atividade de fusão de membrana do polilépide HA2 e a proximidade do envelope lipídico com a membrana do endossoma provoca a fusão das duas membranas libertando as nucleocápsides no citoplasma. A acidificação do endossoma também cativa os canais iónicos, as proteínas M2, que transportam os ions H+ para dentro dos virions, ajudando o desempacotamento, uma vez que desestabiliza as proteínas de matriz (M1). Todos os segmentos são transportados para o núcleo onde vão ser transcritos pelos três polipeptídios da polimerase RNA que estão associados a cada segmento. O RNA viral é então copiado em RNA m viral usando os cap dos pré-mRNA da célula hospedeira, os quais são usados como primers para a polimerização. Todos os RNA m são transportados para o citoplasma. No caso dos RNA m provenientes dos segmentos sete e oito e que codificam as proteínas NS2 e M2 podem ainda ocorrer splicing. Os RNA m que codificam as proteínas de membrana (HA, NA, e M2) são traduzidos por ribossomos no retículo endoplasmático. Posteriormente estas proteínas vão entrar na via de secreção do hospedeiro, sofrendo glicolisação no Complexo de Golgi. Todos os outros RNA m vão ser traduzidos por ribossomos citoplasmáticos. As proteínas PA, PB1, PB2 e NP são importadas para o núcleo onde catalisam a síntese de toda a cadeia (+) de RNAs e depois a cadeia viral (-) de RNAs, formando-se vários fragmentos de nucleocápsides. Algumas das novas cadeias (-) de RNA sintetizadas entram para a via de síntese de novos RNAm. As proteínas M1 e NS1 são também transportadas para o núcleo. A ligação da proteína N1 a novos RNAs virais induz a paragem da síntese de novos RNAm virais e em conjunto com a proteína NS2 promove a exportação das novas nucleocápsides para o citoplasma. As proteínas HA, NA e M2 são transportadas para a superfície da célula sendo incorporadas na membrana plasmática, formando posteriormente o envelope. As nucleocápsides virais associam–se às proteínas M1 e NS2, são transportadas para a superfície celular associando-se às regiões da membrana.

Resposta imune: Um número de mecanismos imunitários específicos, junto com mecanismos de defesa não específicos são chamados para eliminar um vírus infectante. Ao mesmo tempo o vírus na tentativa de prolongar a sua sobrevivência, vai atuar de modo a tentar ultrapassar um ou mais destes mecanismos. O resultado final da infecção vai depender da capacidade de defesa do hospedeiro contra as técnicas ofensivas do vírus.

A resposta imunitária inata a uma infecção viral é realizada primariamente através da indução de interferes tipo I (IFN- e IFN-) e a ativação das células NK. O RNA de dupla cadeia (dsRNA) produzido durante o ciclo de replicação – pode induzir a expressão de IFN- e IFN- pela célula infectada. Macrófagos, monócitos e fibroblastos também são capazes de sintetizar estas citocinas, mas os mecanismos que induzem a produção de interferons tipo I nestas células não são ainda completamente conhecidos. IFN- e IFN- podem induzir uma resposta antiviral ou uma resistência à replicação viral pela ligação ao receptor IFN-/. Uma vez ligados, o IFN- e IFN- ativam o mecanismo JAK-STAT, que por sua vez induz a síntese de vários genes.

 

um desses genes codifica para uma enzima conhecida como 2’-5’-oligo-adenilate sintetase [2-5 (A) sintetase], que vai ativar uma ribonuclease (RNAs e L) que degrada o RNA viral. Outros genes ativados pela ligação de IFN-alfa/ ao seu receptor, como por exemplo, o que codifica para uma quinase específica conhecida por PKR, que inativa a síntese proteica, logo bloqueia a replicação viral em células infectadas. A ligação de IFN-alfa e IFN-alfa às NK induzem nas mesmas uma atividade lítica, tornando-as muito eficientes a matarem as células infectadas por vírus. A atividade das NK também é muito aumentada pela IL-12, uma citocina que é produzida muito cedo numa resposta à infecção viral.

Resposta humoral: Anticorpos específicos para as superfícies antigénicas dos vírus são muitas vezes cruciais na contenção da dispersão do vírus durante a infecção e na proteção contra a reinfecção. Os anticorpos são particularmente eficientes na proteção contra a infecção quando se encontram no local de entrada do vírus. Muitos vírus expressam receptores de superfície que lhes permitem reconhecerem e ligarem-se às células alvo do hospedeiro e iniciarem a infecção.

O vírus Influenza liga-se a resíduos de ácido siálico das glicoproteínas e glicolípidos da membrana celular. Se o hospedeiro conseguir criar um anticorpo específico para o receptor viral, então pode bloquear as ligações do vírus às suas células.

As IgAs de secreção que se encontram nas secreções mucosas têm um papel importante na defesa do hospedeiro contra os vírus ao bloquear a ligação viral às células epiteliais das mucosas. Estes anticorpos específicos contra a HÁ protegem contra a infecção do vírus Influenza, mas a sua especificidade é para a estirpe sendo facilmente ultrapassável pelo “drift” antigénico. Estes anticorpos são específicos para determinadas zonas da molécula (que se encontram a vermelho, na Figura 8), os epitopos. Os anticorpos apresentam um pico alguns dias após a infecção e depois decrescem ao longo dos seis meses seguintes.

 

A neutralização viral pelos anticorpos algumas vezes envolve mecanismos que operam depois da ligação viral às células hospedeiras. Se o anticorpo induzido for de um isotipo ativador do complemento, a lise de virions com envelope pode começar. Anticorpos ou o complemento podem também aglutinar partículas virais e funcionar como um agente opsonizante que facilita a fagocitose das partículas virais.

Estes anticorpos não parecem ser necessários para que o hospedeiro recupere da infecção, pois os pacientes com a gama globulinemia recuperam da gripe. Mas, os anticorpos do soro parecem desempenhar um papel importante na resistência à reinfecção pela mesma estirpe.

Repostas celular: Apesar dos anticorpos desempenharem um papel importante na contenção da dispersão do vírus, eles não são capazes de eliminar o vírus, uma vez a infecção já iniciada. Uma vez a infecção instalada, os mecanismos de resposta celular são muito importantes na defesa do hospedeiro. Geralmente as células CD8+TC e CD4+TH1 são as principais componentes da resposta celular antiviral. As células TH1 ativadas produzem algumas citocinas, tais como a IL-2, IFN- e TNF, que defendem o hospedeiro quer diretamente quer indiretamente. IFN- age diretamente ao induzir um estado antiviral nas células. IL-2 age indiretamente ao ajudar no recrutamento de precursores das CTLs. Tanto a IL-2 e IFN- ativam as NK, que desempenham um papel importante na defesa do hospedeiro durante os primeiros dias de uma infecção viral, até uma resposta específica, tenha sido desenvolvida pelas CTLs. As CTLs específicas para o vírus eliminam células infectadas pelo vírus, logo eliminam fontes potenciais de novos vírus. A importância das CTLs na defesa contra os vírus é demonstrada pela habilidade de CTLs específicas de certos vírus conferirem proteção em recipientes não imunizados por transferência adoptiva. A especificidade viral das CTLs pode ser demonstrada por transferência adoptiva: a transferência adoptiva de CTL específica para a estirpe do vírus Influenza estirpe X, protege os ratos contra a Influenza estirpe X, mas não contra a Influenza estirpe Y.

Caraterísticas clinicas

A gravidade da doença durante as epidemias e pandemias de influenza é bastante variável, causando. desde quadros de rinofaringite leve até pneumonia viral com complicações fatais. A presença de febre acompanhada de manifestações respiratórias e sintoma sistêmicos como dores musculares, calafrios ou fadiga auxiliam muito na distinção da influenza de outras infecções respiratórias como o resfriado comum, porém não são suficientemente. específicos para se fazer um diagnóstico totalmente seguro sem confirmação laboratorial. No entanto, informações sobre a circulação do vírus influenza na comunidade podem aumentar a especificidade do diagnóstico clínico. A sensibilidade e especificidade reportadas para o diagnóstico baseado na definição clínica de síndrome gripal incluindo febre e tosse são de 63%-78% e 55%-71%%, respectivamente, comparados à confirmação por cultura celular. As infecções pelos vírus influenza A dos subtipos H1N1, H2N2 e H3N2 e pelos vírus do tipo B normalmente causam um espectro similar de quadros clínicos. no entanto, a frequência de infecções graves com necessidade de internação ou com complicações fatais é significantemente maior nas infecções causadas pelo influenza A do que nas causadas pelo influenza B. Os sintomas mais frequentes da gripe são caracterizados por febre, calafrios, cefaleia, tosse seca, dor de garganta, congestão nasal ou coriza, mialgia, anorexia e fadiga. A febre normalmente varia entre 38 a 40º. Com duração de 1 a 3 dias e pico nas primeiras 24 horas. Também são observados em menor frequência náuseas, dores abdominais, diarreia e fotofobia. Em adultos e crianças saudáveis, a doença dura cerca de uma a duas semanas, e as consequências da mesma são geralmente moderadas. Por outro lado, o impacto em idosos ou indivíduos portadores de doenças crônicas pode ser mais grave, resultando muitas vezes no desenvolvimento de pneumonia viral e bacteriana e descompensarão de agravos de saúde pré-existentes, com consequentemente necessidade de hospitalização.

Obs.: ataca mais crianças (maior morbidade) e mata mais idosos (mortalidade).

Patologia: causa uma inflamação difusa na laringe, traqueia e brônquios, com uma vacuolização de células epiteliais, perda de cílios e das células ciliadas. Com edema submucoso com presença de infiltrado de PMN e MN. Encontra-se nas células epiteliais e MN material genético do vírus.

Diferença entre gripe V.S. resfriado

Gripe; de inicio súbito, com febre alta, com tosse produtiva, cefaleia forte, mialgia, exaustão desconforto torácico moderado.

Resfriado; todas as características acimas ao contrario, e com a presença de congestão nasal, espirro e dor de garganta.

Preocupação com H5N1: 1. Mutação rápida e adquire genes de vírus que infectam outras espécies animais;2. Pode causa doença grave em humanos;3. Aves que sobrevivem podem excretar o vírus por pelo menos 10 dias, por via oral ou fecal, disseminando o vírus em mercados e para aves selvagens.4. Quanto maior o número de aves infectadas, maior a possibilidade de contaminação e transmissão para o homem;5. Quanto mais humanos infectados, maior a probabilidade das pessoas se infectarem.tornarem infectadas com cepas humanas e aviárias.6. Os humanos podem servir como “recipiente de mistura” formando “novo”vírus que pode ter fácil transmissão inter-humana, marcando o início de uma PANDEMIA pelo vírus influenza.

Vigilância epidemiológica: Devido às epidemias anuais de gripe e ao risco de novas pandemias, o monitoramento epidemiológico do vírus influenza é de fundamental importância. Iniciada em 1947, a rede de vigilância epidemiológica da gripe coordenada pela Organização Mundial de

Saúde (OMS) inclui atualmente cerca de 110 Laboratórios Nacionais de Influenza distribuídos em 80 países, apoiados por quatro Centros de Referência localizados em Londres, Atlanta, Melbourne e Tóquio. As cepas de vírus influenza coletadas nas várias regiões do globo são classificadas e catalogadas por intermédio de um código oficial da OMS que se baseia em: 1) tipo antigênico da nucleoproteína central (p.e. tipo A, B ou C); 2) hospedeiro de origem (p.e. suíno, eqüino ou aviário); quando não especificado o vírus tem origem humana; 3) localização geográfica do primeiro isolamento (p.e. Texas, Taiwan, Beijing ou Sydney); 4) número laboratorial da cepa, atribuído de acordo com a ordem cronológica na qual a cepa foi isolada, em determinada localidade e 5) ano de isolamento.Além disso, para o vírus influenza tipo A, os subtipos de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N) são discriminados entre parênteses. Assim, a cepa A/Sydney/5/97 (H3N2) é uma variante dotipo A, de origem humana, isolada na cidade de Sydneyem 1997, com antígenos de superfície H3 e N2. Com base nos dados coletados ao redor do mundo, um comitê de espertos reúne-se na OMS duas vezes ao ano para formalizar a recomendação das cepas do vírus influenza a ser incluídas na composição da vacina, para que se obtenha a formulação adequada para a próxima temporada de gripe. Desde 1977 , a recomendação para a composição da vacina contra gripe tem incluído três cepas virais: duas do tipo A, respectivamente dos subtipos H1N1 e H3N2, e uma do tipo B. No Brasil, são três os Laboratórios Nacionais de Influenza: Instituto Adolfo Lutz (IAL) em São Paulo,Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) no Rio de Janeiro e Instituto Evandro Chagas (IEC) em Belém. Inspirado no trabalho do Grupo Regional de Observação da Gripe francês, em 1995 foi criado no Brasil o Grupo Regional de Observação da Gripe (GROG) com o objetivo de sistematizar a coleta de informações sobre a circulação de vírus respiratórios no país, especialmente o vírus influenza. A partir do ano 2000, este projeto ganhou maior abrangência e passou a chamar-se Projeto VigiGripe. O grupo, vinculado à Universidade Federal de São Paulo, está integrado à rede mundial de vigilância em trabalho conjunto com a Seção de Vírus Entéricos e Respiratórios do IAL, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de Atlanta (EUA) e a OMS. O Projeto VigiGripe colabora com informações que ajudam a traçar o perfil epidemiológico da doença no Brasil.

Antiviral:

Embora a vacinação seja a ferramenta de primeira escolha para a prevenção da influenza, os antivirais específicos são medicamentos de grande relevância na prevenção e controle da influenza. Atualmente estão disponíveis na Europa e Estados Unidos quatro medicamentos antivirais específicos para influenza: os fármacos clássicos amantadina e rimantidina, e os antivirais de segunda geração oseltamivir e zanamivir, sendo que estes dois últimos também foram licenciados pelas autoridades sanitárias brasileiras e encontram-se disponíveis no mercado desde 2000. Nos Estados Unidos, a amantadina e a rimantidina estão licenciados para a profilaxia e tratamento da infecção pelo vírus influenza do tipo A desde, respectivamente, 1976 e 1993. No entanto, estes antivirais apresentam algumas importantes limitações, como o espectro de ação restrito, o rápido desenvolvimento de resistência viral e o fato de provocarem reações adversas no sistema nervoso central e trato gastrintestinal, que têm restringido sua utilização na prática clínica. Os antivirais de segunda geração, por sua vez, representam novas opções para o tratamento e/ou profilaxia da gripe. Estes são integrantes de uma nova classe de medicamentos específicos contra os vírus influenza A e B, classificados como inibidores de neuraminidase, tendo sido aprovados para o tratamento da influenza nos Estados Unidos e no Brasil, respectivamente, em 1999 e 2000. Na América do Norte, o oseltamivir também já está aprovado para a quimio profilaxia da influenza. Indicações: o oseltamivir está licenciado no Brasil para o tratamento de infecção por influenza não complicada em adultos maiores de 18 anos apresentando sintomas gripais há menos de 36 horas. Em outros países, o oseltaivir também já está aprovado para utilização em crianças maiores de um ano de idade e adolescentes, bem como para a profilaxia da influenza. Em nosso meio, o processo de aprovação destas outras indicações de uso encontrasse

em tramitação no Ministério da Saúde. O antiviral zanamivir está aprovado para o tratamento de doença não complicada causada pelo vírus influenza em indivíduos maiores de 12 anos de idade, sintomáticos por no máximo 48 horas.

Eficácia: quando administrado nos dois primeiros dias - idealmente nas primeiras 36 horas - do início das manifestações da gripe, os inibidores de neuraminidase podem reduzir em 25% - 30% a duração e em aproximadamente 40% a gravidade dos sintomas d e infecções não complicadas. Além disso, estes antivirais mostram-se promissores na redução, em aproximadamente dois dias, do tempo necessário para que o indivíduo acometido restabeleça as atividades normais. Com relação ao papel dos antivirais na quimio profilaxia da influenza, quando administrados profilaticamente para adultos ou crianças saudáveis, os antivirais amandatina e rimantadina apresentam eficácia de 60%-90% na prevenção de infecção por influenza do tipo A, enquanto o oseltamivir apresenta 60%-90% de eficiência na prevenção da influenza causada pelos vírus do tipo A e do tipo B. Não há dados suficientes referentes ao uso dos inibidores de neuraminidase em gestantes, bem como ainda são aguardados resultados complementares sobre a eficácia dos mesmos no tratamento de indivíduos de alto risco de complicações relacionadas à influenza. Reações adversas: estudos clínicos realizados com zanamivir inalável evidenciaram a mesma frequência de eventos adversos para os pacientes que receberam o fármaco e para o grupo que recebeu placebo. Os eventos adversos mais frequentes nos dois grupos, observados em menos de 5% dos pacientes foram: diarreia, náusea, sinusite, sintomas nasais, bronquite, tosse, cefaleia, e infecções no nariz, ouvido ou garganta. Com relação ao oseltamivir, os eventos adversos mais frequentemente relatados foram de ordem gastrointestinal: 10% dos indivíduos apresentaram náuseas (contra 6% do grupo placebo) e 9% apresentaram vômitos (contra 3% do grupo placebo). Alguns estudos referem que a administração concomitante de oseltamivir com alimentos diminui a frequência de manifestações gastrointestinais