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25SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003

Conselho Editorial

Instruções aos ColaboradoresSerão bem-vindas quaisquer colaborações, desde que obedeçam aos moldes das matérias expostas narevista.O conteúdo deve ser primariamente de ordem terapêutica ou diagnóstica. Naturalmente, serão acolhidascom entusiasmo todas as modificações no sentido de tornar a informação mais assimilável e atrativa.

Agnaldo Pereira CedenhoAmérico SakaiAntonio MacedoArchimedes Nardozza FilhoArcilio de Jesus RoqueCarlos DzykCássio AndreoniClaudio J. R. Almeida

Uma publicação do

Rua Henrique Martins, 49304504-000 - São Paulo - SPTel.: (011) 3884-9911Fax: (011) 3884-9993E-mail: [email protected] site: http://www.moreirajr.com.br

Diretor Presidente: Américo Moreira Jr.Gerente Comercial: M. Rachel BellusciPublicidade: J. H. FransaniRepresentante em Presidente Prudente:Tatchia Puertas Garcia - Tel.: (18)231-4858Editor de Arte: Victor F. MarcílioRevisão: Sônia Garcia

Valdemar OrtizMiguel Srougi

Gilmar Oliveira GarroneHomero ArrudaHomero BruschiniJosé CuryJosé Carlos TruzziJosé R. KauffmannJoaquim A. ClaroJorge Haddad

Luciano NesralahMarcos Dall’OglioMarcos MoriMario ParanhosMauricio HachulNelson GatásRiberto LiguoriRogério Simonetti

Editores

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Índice

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Disciplina de Urologia daEscola Paulista de Medicina - Unifesp

sinopse de

UROLOGIA

EDITORIAL

Estudos prospectivos. Dois mil e quinhentos anos de históriaValdemar Ortiz

ARTIGOS ORIGINAIS

Cirurgia renovascular laparoscópica: estendendo as aplicações dalaparoscopia em UrologiaSidney C. Abreu

Tumores vesicais benignos na infânciaYuri T.D.A. Nobre, Ricardo G. freitas, Antônio Macedo Jr., Maurício Hachul, GilmarGarrone, Ribeiro Liguore, Valdemar Ortiz e Miguel Srougi

ARTIGOS DE REVISÃO

Verdades e mitos no seguimento de pacientes com cateteres vesicaisde demoraAna Sílvia Homenko, Maria Alice dos Santos Lelis e José Cury

Alterações da função sexual masculinaJoaquim de Almeida Claro, Homero Arruda e Miguel Srougi

Recapitulando

Teste de Educação Continuada

Desafo Clínico

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Informações Úteis

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SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 200326

E

EDITORIAL

Estamos vivendo um momento científico em que as impressões pessoais e os dogmas daMedicina estão caindo no descrédito. A medicina baseada em evidências passou a ocu-par papel de destaque nas tomadas de decisões no dia-a-dia do médico e chegamos àschamadas “diretrizes”, que transformam nossas condutas em receitas de bolo. O raciocí-nio clínico e o bom senso jamais serão substituídos por fórmulas mágicas impressasnuma cartilha. Os estudos prospectivos, quando bem elaborados, fornecem as melhoresrespostas às dúvidas da prática diária.

Numa passagem da bíblia, no Antigo Testamento, há uma referência a um verdadeiroestudo prospectivo. No Livro dos Profetas (Daniel 1,4) há um relato datado do ano 550a.C. em que Nabucodonosor após a tomada de Jerusalém transferiu para seu palácioalguns jovens israelenses.

“Nabucodonosor deu ordens para trazer-lhe jovens israelitas oriundos de famíliasnobres e dotados de todas as boas qualidades... Aptos a trabalharem no palácio...Seriam ensinados a falar e escrever a língua dos caldeus... receberiam os alimentos eo vinho da mesa real”

Daniel, Ananias, Mizael e Azarias foram escalados para trabalhar na cozinha do palácioe Daniel, talvez receoso de serem envenenados, delineou um estudo prospectivo.

“Daniel disse ao dispenseiro: Rogo-te, faze uma experiência de dez dias com teusservos Daniel, Ananias, Mizael e Azarias. Que não sejam dados senão legumes acomer e água a beber... depois então compararás nossos semblantes com os dos jo-vens que se alimentaram com as iguarias da mesa real, e farás com teus servos aquiloque terás observado”

Estamos diante de um estudo prospectivo comparativo, com período de observação dedez dias, com um grupo experimento (“teus servos”) e um grupo-controle (“dos jo-vens”) e dois procedimentos, as dietas para cada grupo. O parâmetro de avaliação foiclínico (“compararás nossos semblantes”).

“No final deste prazo, averiguou-se que tinham melhor aparência e estavam maisgordos do que todos os jovens que comiam das iguarias da mesa real... Em conse-qüência disso, o dispenseiro retirou os alimentos e o vinho que lhes era destinado emandou servir-lhes legumes”

A conclusão do estudo é clara e permitiu a aplicação clínica do mesmo.

Como vemos, bons cientistas, como Daniel, já existiam há 2.500 anos.

Valdemar Ortiz

Estudos prospectivos.Dois mil e quinhentos anos de história


ARTIGO ORIGINAL

Cirurgia renovascular laparoscópica:estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia

Sidney C. AbreuFellow em Laparoscopia – Cleveland Clinic Foundation.

Ex-residente de Urologia da Unifesp.

Introdução

É fato notório que a técnica laparoscópica reduz deforma significativa a morbidade pós-operatória. Alémdisso, resultados estéticos superiores são obtidos com esteprocedimento; até mesmo quando peças cirúrgicas volu-mosas são extraídas de forma intacta. Outra vantageminerente à laparoscopia reside no menor sangramentointra-operatório, mandatório para uma adequada visibi-lização laparoscópica.

Assim, a cirurgia minimamente invasiva vem con-quistando o seu espaço no dia-a-dia do urologista. Atu-almente, nos centros de referência por todo o mundo, oacesso laparoscópico tem se tornado prática rotineirana maioria das subespecialidades urológicas. No entan-to, os procedimentos renovasculares parecem não acom-panhar esta mudança de paradigma. Fato que se deve,essencialmente, à dificuldade na realização de suturaslaparoscópicas à “mão livre”. A ergonomia desfavorávelintrínseca aos longos instrumentos laparoscópicos, o tre-mor natural da mão humana, a pobreza de “feedback”tátil são alguns dos fatores que dificultam a reproduçãodos resultados obtidos com procedimentos vasculares“abertos”. Entretanto, o contínuo desenvolvimento dastécnicas minimamente invasivas, através de rigorososestudos laboratoriais e clínicos, levam a crer que a lapa-roscopia tem o potencial para atingir esta “última fron-teira”. Além disso, o rápido desenvolvimento tecnológi-co tornará factível e corriqueiro o uso de ferramentasrobóticas que terão a capacidade de realçar as habilida-des da “mão cirúrgica” humana.

Neste artigo, o papel da laparoscopia aplicada a ci-rurgia renovascular é analisado de forma ampla, baseadona revisão da literatura e na experiência adquirida peloautor com procedimentos urovasculares realizados emanimais de experimentação.

Aneurisma da artéria renal

O primeiro relato clínico de um procedimento reno-vascular laparoscópico foi feito por Gill e cols., em 2001(1).Usando o acesso transperitoneal, o autor descreve a res-secção de um aneurisma sacular de 3,5 cm, localizado naporção distal da artéria renal esquerda. A dissecção emobilização circunferencial do aneurisma pulsante foi opasso cirúrgico que envolveu o maior grau de dificulda-de. Os ramos nutridores do aneurisma foram controladosatraumaticamente com o uso de bulldogs laparoscópicos.O tempo total de isquemia quente foi de 31 minutos. Aartéria renal foi reconstruída com um diâmetro adequa-do, através de uma sutura contínua com polipropileno 4-0. O tempo cirúrgico total foi de 4,2 horas. O sangramen-to intra-operatório foi de 100 ml e o paciente recebeualta hospitalar no segundo dia do pós-operatório.

Recentemente, o time da Cleveland Clinic reportou omanejo laparoscópico de um aneurisma multilobulado de4 cm, localizado no ramo superior da artéria renal direi-ta(2). Devido ao fato do aneurisma encontrar-se comple-tamente intraparenquimatoso, optou-se pela realização deuma nefrectomia parcial laparoscópica como forma tera-pêutica. O uso de um probe ultra-sonográfico laparoscó-pico com efeito Doppler colorido foi descrito como críti-co para localização e secção do ramo nutridor do aneu-risma. Em seguida, o hilo renal foi clampeado “em blo-co” com um Satinsk laparoscópico e o aneurisma foi pre-cisamente ressecado. O tempo total de isquemia quentefoi 39 minutos, incluindo a sutura do sistema pielocaliciale a hemostasia do parênquima renal remanescente. O tem-po total de cirurgia foi de quatro horas. O paciente re-tornou a deambular e alimentar-se no primeiro dia do pós-operatório.

Não há dúvidas que a realização de tais procedimen-tos por via aberta convencional implicaria em incisões


extensas associadas a uma grande morbidade pós-opera-tória. Também é verdade que o tempo de isquemia quen-te, ao qual o rim foi submetido em ambos os procedi-mentos, seria abreviado. Vale ressaltar que, embora o tem-po de isquemia quente nestes casos tenha sido aceitável,este certamente não foi ideal. Sendo a sutura à “mão li-vre” em laparoscopia uma atividade que por natureza re-quer grande esforço do cirurgião. Pode-se imaginar a pres-são adicional a qual este é submetido para que estes pro-cedimentos avançados possam ser completados em umcurto espaço de tempo (em torno de 30 minutos). Assimfica claro que, a hipotermia renal deve ser o caminho aser trilhado pelos laparoscopistas. Desta forma, cirurgiascom alto grau de complexidade poderão ser realizadasde forma segura e eficaz, duplicando os princípios esta-belecidos pela cirurgia aberta convencional(3).

Bypass arterial

O primeiro relato de bypass vascular por via laparos-cópica ocorreu em 1995, quando Ahn e cols. descreve-ram o bypass aortofemoral em animais de experimenta-ção(4). No entanto, por aproximadamente cinco anos, opotencial da laparoscopia aplicado as cirurgias de revas-cularização renal permaneceu inexplorado. Somente em2000, Hsu e cols. realizaram o primeiro bypass anatômi-co (aortorrenal) laparoscópico em um modelo suíno(5).De forma inovadora, os autores adaptaram uma técnicapara obtenção de hipotermia renal in situ (laparoscópi-ca): imediatamente após a secção da artéria renal, emcateter balão tipo Pruitt de 4 F era introduzido e insufla-do no interior da artéria renal, ocluindo o seu lúmen. Emseguida, uma solução salina heparinizada gelada era in-fundida manualmente através da artéria renal e, posteri-ormente, drenada sistematicamente através da veia renalintacta. O cateter de Pruitt era mantido no lúmen arterialdurante a maior parte da anastomose vascular (100% daparede posterior e cerca de 80% da parede anterior), oque minimizou de forma significativa o tempo de isque-mia quente renal, em média de nove minutos.

Recentemente, o laboratório de pesquisas da Cleve-land Clinic reportou o uso da laparoscopia para realiza-ção de bypass esplenorrenal em cães(6). Diferentementede situações clínicas em que as artérias esplênicas e reaissão calibrosas e com aproximadamente o mesmo diâme-tro. No modelo canino, o diâmetro médio da artériaesplênica é de 2,2 mm, o que torna a sutura laparoscópi-ca semelhante a um procedimento “microcirúrgico”. A

magnificação do campo operatório obtida com avideocâmera permitiu a realização de uma anastomoseprecisa, íntima com íntima. No entanto, este procedimentorepresentou um grande desafio à destreza do cirurgião,devido ao comprimento demasiado dos porta-agulhaslaparoscópicos e ao tremor natural da mão humana. As-sim, o posicionamento adequado da mesa cirúrgica, ainserção ideal do trocarte, a utilização de instrumentoslaparoscópicos de 3 mm (needlescopy) e a escolha preci-sa do tamanho e curvatura da agulha foram pontos críti-cos para o sucesso desta anastomose(7). Vale ressaltar que,este estudo também utilizou perfusão renal in situ comsolução gelada para minimizar o tempo de isquemiaquente. Contudo, a solução de perfusão não era drena-da para circulação sistêmica. De fato, o líquido de per-fusão era drenado livremente para a cavidade abdomi-nal através de uma incisão feita no coto da veia gona-dal. Assim, a solução de perfusão (Collins) gelada erausada abundantemente sem riscos de hipervolemia ouhiperpotassemia.

Autotransplante renal

O autotransplante renal, realizado por cirurgia abertaconvencional envolve duas operações distintas: nefrec-tomia de doador vivo, seguida de transplante renal. A uti-lização da técnica laparoscópica para captação de rins dedoadores vivos resultou em uma imediata e significativaredução da morbidade pós-operatória inerente ao proce-dimento cirúrgico aberto. Além disso, o “teste do tempo”já mostrou que a qualidade dos rins obtidos através doacesso laparoscópico é equivalente a qualidade dos en-xertos obtidos por via aberta (tanto no pós-operatório ime-diato quanto no tardio)(8). Atualmente, os autotransplantesrenais são realizados rotineiramente e de forma seguraatravés de uma combinação de técnicas: laparoscopia paraa extração do órgão e cirurgia aberta para o seu reim-plante(9).

O entanto, a realização de um autotransplante renal,empregando-se somente técnicas laparoscópicas, é umaidéia bastante lógica e muita atrativa. Meraney e Gill re-alizaram um sofisticado estudo em porcos com o objeti-vo de avaliar a exeqüibilidade de um autotransplante re-nal realizado somente por laparoscopia(10). Inicialmente,os vasos ilíacos comuns eram dissecados e clampeadoscom Satinsks laparoscópicos. O rim ipsilateral, previa-mente dissecado, tinha o seu pedículo vascular secciona-do, buscando-se a preservação do maior comprimento



possível da artéria renal. Hipotermia in situ era obtidacom perfusão da artéria renal principal com solução sali-na gelada. O rim era delicadamente transposto até a pélvis,onde era anastomosado aos vasos ilíacos através de sutu-ra laparoscópica à “mão livre”. Os autores descrevem queo contínuo efluxo de solução salina pela veia renal evita-va que as paredes venosas colapsassem, facilitando sig-nificativamente a anastomose venosa. Com o objetivo dese reduzir os riscos de trombose vascular no pós-opera-tório, qualquer manipulação direta sobre à camada ínti-ma era evitada. No entanto, sempre que o endotélio erainadvertidamente manipulado, o seguimento vascular cor-respondente era prontamente ressecado. O tempo médiode isquemia quente e de reanastomose foi, respectiva-mente, de 5.1 a 64 minutos. Os animais foram posterior-mente submetidos a nefrectomia do rim contralateral; sen-do que o nível médio de creatinina sérica com rim único(autotransplantado) foi de 1.6 ng/dl. Os autores aindaressaltam que o posicionamento do rim na região pélvicado porco foi facilitado pela presença dos clampes vascu-lares, que serviram como apoio para estabilizar o rim du-rante a anastomose. No entanto, é provável que, em umatentativa clínica de se realizar um autotransplante renallaparoscópico, o posicionamento do rim no relativamen-te estreito espaço da pélvis humana venha a ser uma dasmaiores dificuldades a serem superadas. Potencialmente,o uso de bulldogs laparoscópicos em substituição aos clam-pes de Satinsk possa permitir um melhor ajustamento doauto-enxerto na cavidade pélvica humana.

Tecnologia robótica

É evidente que a maior limitação para o avanço dalaparoscopia no campo da cirurgia renovascular é repre-sentada pela dificuldade extrema em se realizar com pre-cisão e delicadeza anastomoses vasculares com suturalaparoscópica à “mão livre”. Com o objetivo de realçaras qualidades da mão humana em laparoscopia, o uso datecnologia robótica é algo deveras promissor. Atualmen-te, dois sistemas robóticos telemanipulados estão dispo-níveis para comercialização: o “da Vinci” (Intuitive Sur-gical) e o “Zeus” (Computer Montion). Estudos prelimi-nares apontam o sistema “da Vinci” como de mais fáciloperabilidade(11). Este robô é composto por três braçosmecânicos que executam com fidelidade os movimentosrealizados pelo cirurgião em um console localizado a dis-tância do campo cirúrgico. O braço central do robô segu-ra o endoscópio, composto por dois canais ópticos inde-

pendentes, que conferem ao cirurgião uma visão tridi-mensional incomparável. Os demais braços seguram osinstrumentos laparoscópicos. Os braços mecânicos detrabalho são escalonados em 5:1; ou seja, o robô con-verte cada 5 mm de deslocamento da mão do cirurgiãoem um movimento de 1 mm da extremidade do instru-mento no interior do paciente. Os instrumentos robóticosainda dispõem do sistema “Endowrist”. Este sistema écomposto por uma articulação intracorpórea, que con-fere 7 graus de liberdade de movimento aos instrumen-tos, simulando a mão humana. Vale ressaltar que a au-sência de feedback tátil com o uso dos atuais sistemasrobóticos se constitui em uma desvantagem durante arealização de delicadas anastomoses vasculares. Uma vezque fios de suturas delicados (5-0, 6-0, 7-0) podem rom-per devido ao excesso inadvertido de tensão. Na prática,verifica-se que a falta de feedback tátil é compensada pelasoberba visão tridimensional. O cirurgião é literalmentecapaz de perceber, através da visão 3-D, qual o limite detensão que pode ser aplicada a um determinado fio desutura.

Clinicamente, somente um trabalho foi publicadoenvolvendo anastomoses vasculares renais, utilizando-seo robô “da Vinci”(12). Neste estudo, o transplante renal deum doador cadáver foi realizado com sucesso. O tempocirúrgico total (incluindo o reimplante ureteral) foi de178 minutos e a anastomose arterial e venosa foi feita em57 minutos. Fio de polipropileno 5-0 foi utilizado emsuturas contínuas com sucesso.

Trombo tumoral de veia renal

Atualmente, procedimentos renais cada vez mais com-plexos são executados através de técnicas minimamenteinvasivas. No entanto, apesar do alto grau de dificuldadepresente nestes procedimentos, os princípios oncológi-cos consagrados pela cirurgia aberta convencional têmsido respeitados.

De forma “surpreendente”, a laparoscopia também seestendeu ao manejo de neoplasias renais associados atrombos venosos. Assim, a manipulação endoscópica daveia renal e até mesmo da veia cava inferior para retiradade trombos tumorais não mais se constituem em umacontra-indicação para o acesso laparoscópico. Cautelo-samente, trombos restritos a veia renal (tipo I) foram ini-cialmente manipulados com sucesso por laparoscopia.Savage e Gill(13) reportaram o primeiro caso em que umcarcinoma renal, estádio clínico T3b (pré-operatório) e



medindo 13.7 cm, foi ressecado por laparoscopia. O tem-po cirúrgico total foi de 3 horas e o paciente recebeu altahospitalar em menos de 24 horas. A angiorressonânciafoi crítica para o planejamento cirúrgico deste caso; umavez que esta revelou a localização precisa da “cabeça”do trombo tumoral (proximal a veia gonadal). Assim, aveia renal esquerda foi seccionada entre a veia cava e aveia gonadal com o uso de stapler vascular (Endo – GIA).O exame da peça cirúrgica demonstrou que o trombo tu-moral foi extraído intacto.

Recentemente, Sundaram e cols.(14) reportaram a res-secção, por técnica laparoscópica assistida com a mão,de um carcinoma renal associado a um trombo tumoralque se estendia por cerca de 1 cm para o interior da veiacava inferior. Neste caso, utilizando-se um clampe deSatinsk laparoscópico, um “cuff” de veia cava contendoo trombo tumoral foi seccionado. Em seguida, a cavoto-mia foi reparada com sucesso através de uma sutura con-tínua de polipropileno 4-0.

A estrada para a realização por via laparoscópica decasos ainda mais complexos (trombo tumoral com ex-tensão para o átrio) foi recentemente pavimentada no la-boratório de pesquisa da Cleveland Clinic. Usando novi-lhos com peso médio de 70-80 kg se conduziu um estudocom o objetivo de avaliar a praticidade de se explorar aveia cava até sua desembocadura no átrio somente comtécnicas cirúrgicas minimamente invasivas(15). Para isso,duas equipes cirúrgicas trabalharam simultaneamente notórax e no abdome do animal. Um terceiro time, com-posto por experts em cirurgia cardíaca, foi responsávelpor induzir hipotermia com parada cardíaca no animal e,posteriormente, conectá-lo a uma bomba de circulaçãosangüínea extracorpórea. Usando um acesso transperito-neal, o rim direito foi ressecado, seguido da realizaçãode uma cavotomia de aproximadamente 10 cm. Uma so-lução composta por fibrinogênio bovino e trombina hu-mana foi injetada no interior da veia cava inferior para aformação de um trombo. Após a consolidação do coágu-lo, o segundo time realizava a abertura do átrio direito eremoção da “cabeça” do trombo por toracoscopia. Con-comitantemente, o time principal removia a porção intra-abdominal do coágulo. Um ureteroscópio flexível de 7 Ffoi introduzido no interior da veia cava (angioscopia) pararemover qualquer resíduo de coágulo remanescente. Porfim, a cavotomia e a atriotomia foram suturadas à “mãolivre”. A temperatura corpórea foi restabelecida gradual-mente até que o coração do novilho voltasse a bater es-pontaneamente.

Conclusão

À luz do vasto espectro de procedimentos renovascu-lares exposto acima, pode-se concluir que praticamentenão há limites para a aplicação da técnica laparoscópicaem urologia. O aumento da habilidade dos cirurgiões e aevolução dos instrumentos endoscópicos fazem da lapa-roscopia a abordagem cirúrgica padrão para um futurobem próximo(16). No entanto, o leitor deve ter em menteque a laparoscopia não é isenta de complicações e queestas, por vezes, podem ser catastróficas. Assim, para seevitar complicações potencialmente graves, o laparosco-pista deve ser adequadamente treinado. Além disso, estedeve estar totalmente familiarizado com a “anatomia” la-paroscópica e dispor de um instrumental cirúrgico ade-quado, indispensável para o sucesso dos procedimentos.

Referências bibliográficas

1. Gill IS, Murphy DP, Hsu TH. Laparoscopic repair of renal arteryaneurysm. J Urol, 166:202-205, 2001.

2. Steinberg A, Abreu SC, Gill IS. Laparoscopic management of intra-parenchymal renal artery aneurysm. J. Urol (submetido).

3. Gill I, Abreu S, Ramani A. Laparoscopic renal hypothermia for par-tial nephrectomy: the initial clical experience. J Urol (submetido).

4. Ahm SA, Clem MF. Laparoscopic aortofemoral bypass: initial expe-rience in an animal model. Ann Surg, 222:677-683, 1995.

5. Hsu TH, Gill IS, Sung GT. Laparoscopic aortorenal bypass. J. Endo-urol, 14:123-131, 2000.

6. Abreu SC, Sung GT, Gill IS. Laparoscopic splenorenal bypass: chroniccanine study. J of Endourol, supplements, World Congress of Endo-urology, 2002.

7. Sung GT, Gill IS, Abreu SC. Laparoscopic splenorenal bypass. J.Urol (submetido).

8. Abreu SC, Goldfarb D, Gill IS. Laparoscopic live donor nephrec-tomy has equivalent early and late renal function outcomes compareto open donor nephrectomy. J of Endourol, supplements, World Con-gress of Endourology, 2002.

9. Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG. Laparoscopic retroperitoneal live donorright nephrectomy for purpose of allotransplantation. J Urol, 164:1500-1504, 2000.

10. Meraney AM, Gill IS, Kaouk JH. Laparoscopic renal autotransplan-tation. J Endourol, 15:143-149, 2001.

11. Sung GT, Gill IS. Robotic laparoscopic surgery: a comparison of theda Vinci and Zeus system. Urology, 58:893-898, 2001.

12. Hoznek A, Zaki SK, Samadi DB. Robotic assisted kidney transplan-tation. J Urol, 167:1604-1606, 2002.

13. Savage SJ, Gill IS. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cellcarcinoma in a patient with level I renal vein tumor thrombus. J Urol,163:1243-1244, 2000.

14. Sundaram CP, Rehman J, Landman J. Hand-assisted laparoscopicradical nephrectomy for renal cell carcinoma with inferior vena cavalthrombus. J Urol, 168:176-179, 2002.

15. Meraney AM, Gill IS, Desai MM. Pararoscopic inferior vena cavaand right atrial thrombectomy utilizing deep hypothermic circula-tory arrest. J of Endourol, supplements, World Congress of Endou-rology, 2002.

16. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H. Complications of transperi-toneal laparoscopic surgery. J Urol, 168:23-26, 2002.



ARTIGO ORIGINAL

Os tumores vesicais benignos da infância apresentamcaracterísticas clínicas e radiológicas que mimetizam aslesões malignas. Por sua raridade, muitas vezes não sãolembrados no diagnóstico diferencial(1).

Em determinadas circunstâncias até mesmo o diag-nóstico anatomopatológico têm se realizado de maneiraerrônea, mesmo por patologistas experientes.

Dentre as lesões vesicais benignas da infância deve-mos ressaltar os tumores inflamatórios, os neurofibromas,os hemangiomas, fibroma, leiomioma, adenoma nefrogê-nico, papiloma, hamartoma, as cistites bacteriana e tuber-culosa(2), a cistite intersticial e algumas patologias sistê-micas com acometimento do trato urinário inferior comoa epidermólise bolhosa.

Tumores inflamatórios

Os tumores inflamatórios de padrão eosinofílico têmsido descritos na literatura desde 1960, havendo somente13 casos relatados. Já os de padrão miofibroblástico sãodescritos desde 1980, com 28 casos relatados(3-6) e umaterminologia variada, também sendo chamados de pseu-dotumor inflamatório(7), tumor pseudo-sarcomatoso mio-fibroblástico(4), tumor fibromixóide atípico(8) e pseudo-sarcoma inflamatório(9). Em geral, apresentam-se comodiscreta massa vesical localizada e não como um proces-so inflamatório global da parede.

Tumor inflamatório miofibroblástico

Os tumores inflamatórios miofibroblásticos não apre-sentam etiologias conhecidas, sendo associados à infec-ção do trato urinário, cirurgia vesical prévia ou trau-ma(3,6,10). Entretanto, na maioria dos pacientes e princi-palmente nas crianças nenhum fator etiológico tem sidodeterminado.

Apresenta-se clinicamente com quadro de dor abdo-minal, hematúria estéril e sintomas urinários irritativos.

Tumores vesicais benignos na infância

Yuri T.D.A.Nobre, Ricardo G. Freitas, Antônio Macedo Jr.,Maurício Hachul, Gilmar Garrone, Riberto Liguore,

Valdemar Ortiz, Miguel Srougi

Na maioria dos quadros, não se constata a infecção dotrato urinário(6).

A lesão vesical identificada por estudos de imagemse localiza no fundo, parede lateral ou parede posterior.

A abordagem inicial se baseia na ressecção endoscó-pica do tumor com preservação vesical, no entanto al-guns casos podem necessitar subseqüentemente de ci-rurgia aberta.

A diferenciação desses tumores das lesões vesicaismalignas pode ser difícil, apresentando importantes con-seqüências na terapia adotada.

Os tumores inflamatórios miofibroblásticos têm sidodiagnosticados erroneamente como rabdomiossarcoma,leiomiossarcoma e linfoma(11,12).

O tumor miofibroblástico e os sarcomas podem sersimilares em aspectos clínicos, já que são lesões hemor-rágicas polipóides ou mixóides, e histologicamente ascélulas tumorais podem ser semelhantes às células mus-culares lisas com infiltrado ao redor da parede vesical(11).

Apesar de benignas, apresentam potencial para des-truição local severa se não abordadas de forma severa.

Tumor inflamatório eosinofílico

Trata-se de uma neoplasia vesical benigna de etiolo-gia ainda não bem definida. Tem sido associada com re-ação alérgica e eosinofilia no sangue periférico ou trau-ma vesical prévio(1,13).

Clinicamente se apresenta com hematúria, dor abdo-minal e sintomas miccionais irritativos. A urocultura emgeral é positiva.

O estudo de imagem de eleição é a ultra-sonografiaque identifica as lesões vesicais de maneira não invasiva.A abordagem endoscópica primária sempre é indicada.

O diagnóstico diferencial com lesões sarcomatosas,lesões inflamatórias reativas, cistite intersticial, cistitebacteriana ou tuberculosa e a histiocitose de células deLangerhans deve ser lembrado(2,14).


Histologicamente se caracteriza por infiltrado eosino-fílico intenso com edema e congestão. A infiltração eosi-nofílica é a mais proeminente nos casos de necroses mus-culares. As lesões crônicas tendem à apresentar infiltra-do eosinofílico discreto ou ausente.

Em alguns casos pode ocorrer inflamação eosinofíli-ca difusa da parede vesical, sem a presença de massas,ou como lesões nodulares ou sésseis(2,15).

O tratamento ideal dessas lesões ainda não está esta-belecido, variando desde a observação, passando pelaabordagem clínica com o uso de anti-histamínicos e es-teróides, até a intervenção cirúrgica.

Tumores não inflamatórios

NeurofibromaCaracteriza-se por uma neoplasia benigna dos feixes

neurais, constituídas pela proliferação da bainha deSchwan e células perineural like, assim como fibroblas-tos e células de tipo intermediário(16).

Tipo 1: Neurofibromatose de Von RecklimghausenÉ uma disordem autossômica dominante que acome-

te o braço longo do cromossomo 17, ocorrendo em 1 decada 3.000 nascimentos. Clinicamente, apresenta-se commúltiplos neurofibromas, manchas de pele café-com-lei-te e neurofibromas de nervos cranianos e espinhais. Neu-rofibromas viscerais também compõem essa patologia.O envolvimento do trato urinário raramente é reportado,sendo a bexiga o órgão mais comumente acometido.

A apresentação clínica pode mimetizar válvula deuretra posterior, podendo cursar com retenção urinária.O envolvimento vesical geralmente é extenso requeren-do cistectomia, que parece ser o tratamento de escolhanos pacientes sintomáticos(17,18).

Em alguns casos pode ocorrer transformação maligna e,muitas vezes, é difícil a diferenciação da origem extravesical.

A radioterapia foi tentada como opção terapêutica nãohavendo sucesso(19). Como é freqüentemente encontradoprecocemente na vida, ocorre geralmente na forma gene-ralizada da doença e menos comumente na forma visce-ral, devendo ser sempre considerado como um diagnós-tico possível nas crianças que tem retenção urinária e neu-rofibromatose tipo 1.

HemangiomaSão tumores vasculares benignos incomuns na bexi-

ga e que provavelmente advêm de restos embrionários

de células angioblásticas unipotentes que falharam emdesenvolver vasos sangüíneos normais.

Corresponde a 0,6% dos tumores vesicais, sendo suaimportância clínica devido ao fato de ser uma das causasbenignas de hematúria(20,21).

Ocorre em todas as faixas etárias, sendo mais freqüen-temente observado em homens com menos de 30 anos deidade(21).

O sintoma mais comum é a hematúria macroscópica,mas podem cursar também com dor abdominal e sintomasurinários irritativos. A lesão vesical pode coexistir com he-mangioma cutâneo ou estar associada com a síndrome deSturge-Weber e síndrome de Klippl-Tremaunay-Weber(20-21).

Na maioria dos casos o hemangioma é solitário (66%),menor do que 3 cm e com predileção pela cúpula vesical.Em 31% dos casos ocorre concomitância de hemangio-ma cutâneo ou de genitália externa. Histologicamente sãocompostos por uma mistura de espaços lineares de endo-télio contendo eritrócitos ou trombos organizados.

Podem ser do tipo capilar (juvenil/raro), cavernosos(mais comum), venoso e racemoso(22,23).

O diagnóstico se dá por cistoscopia com achado delesão púrpura multilobulada ou tumoração séssil, em in-divíduo jovem com hematúria, em muitos casos o tumortem aspecto de iceberg com considerável extensão extra-vesical.

O diagnóstico diferencial se dá com endometriose,melanoma e sarcoma de Kaposi, diferenciando-se histo-logicamente pela ausência de cistite papilar polipóide(21).

A condução clínica é controversa. Lesões solitárias emenores do que 3 cm devem ser tratadas com biópsia efulguração.

Outras opções como a cistectomia parcial ou total,esclerose por injeção de agentes, radioterapia, uso de es-teróides sistêmicos, uso de interferon alfa-2 e, mais re-

Figura 1 - Hemangioma vesical.



centemente, uso de laser de Neodime são utilizados demaneira individualizada.

Doença sistêmica com acometimento vesical

Epidermólise bolhosaA epidermólise bolhosa é uma patologia dermatológi-

ca rara, ocorrendo em 20/1000000 de nascimentos. A do-ença se classifica em 4 tipos e 17 subtipos baseados naavaliação histopatológica do plano de clivagem das lesõesbolhosas. O diagnóstico definitivo pode ser feito baseado

em estudos imunoistoquímicos e ultra-estruturais(24,25).Caracterizada primariamente em 1870 como doença

hereditária que acomete a pele e superfícies epiteliaisresultando em lesões bolhosas freqüentemente manifes-tadas ao nascimento; observa-se que estas podem advirde mínimos traumas que causam o rompimento da coe-são da derme com a epiderme resultando na formação devesículas e bolhas, podendo ocorrer não só na pele comoesôfago, traquéia, boca e bexiga(25).

A severidade da doença se relaciona com o nível deacometimento cutâneo pelas bolhas.


Figura 2 - Epidermólise bolhosa: A - Distrofia ungueal; B - Lesões cutâneas bolhosas; C - Ultra-sonografia vesical com lesão vegetante; D -Urografia excretora com falha de enchimento vesical.

A B

DC


Alguns casos são caracterizados como forma adquiri-da, ocorrendo de forma mais tardia e benigna com vesícu-las subepidérmicas. A forma hereditária geralmente é deapresentação mais precoce e habitualmente mais grave.

Nos pacientes com epidermólise bolhosa o acometi-mento do trato urinário pode acontecer na pelve renal,ureter e bexiga.

Outros relatos de anormalidades do trato genituriná-rio nos pacientes com epidermólise bolhosa são divertí-culo uretral e a hidronefrose associada com a obstruçãoda junção ureterovesical(26,27). Nesta patologia, o mínimotrauma do epitélio da bexiga decorrente da habitual dis-tensão vesical ou da micção tem sido relacionado comoa causa do envolvimento vesical. O espessamento da pa-rede vesical pode levar à obstrução ureteral e à necessi-dade de derivação(27).

A apresentação clínica mais comum nos pacientescom acometimento do trato urinário é hematúria macros-cópica associada ou não a disúria, estenose de meato ure-tral e em casos mais graves, até sepse urinária.

A propedêutica realizada se baseia na ultra-sonogra-fia, urografia excretora e uretrocistografia miccional quetentam identificar anormalidades como a hidronefrose ea obstrução da junção ureterovesical(28).

A realização de biópsia endoscópica da lesão vesical éindicada para descartar a possibilidade de neoplasia maligna.

A epidermólise bolhosa não tem cura, a conduta tera-pêutica no acometimento do trato urinário não está esta-belecida, variando da conduta conservadora a derivaçõescirúrgicas de exceção justificadas pela evolução catas-trófica de alguns casos.

Em resumo, as lesões vesicais benignas, apesar desua raridade apresentam grande relevância clínica deven-do ser diferenciadas das neoplasias malignas em especi-al do rabdomiossarcoma vesical.

Seu diagnóstico em geral é realizado pelo ultra-som devias urinárias, sendo preconizado na maioria dos casos abiópsia vesical endoscópica e avaliação histopatológica.

A conduta terapêutica deve ser individualizada, con-forme o diagnóstico da lesão, variando da observaçãoclínica à abordagem cirúrgica.


1. Netto, J.M.B., Pérez, L.M., Kelly, D.R., Josef, D.B.: Pediatric in-flammatory bladder tumors: miofibroblastic and eosinophilic sub-types. J. Urol., 162,1424-1429,1999.

2. Gerharz, E.W., Grueber, M., Melekos, M.B., Weingaertner, K., Bart,P. And Riedmieller, H.: Tumor-forming eosinophilic cystitis in chil-

dren: a case report and review of the literature. Eur. Urol., 25:138,1994.

3. Roth, J.A.: Reactive pseudosarcomatous response in urinary blad-der. Urology, 16:635, 1980.

4. Rojo, H., Newlton, Jr., W.A., Hamoudi, A.B., Qualman, S.J., Vacasa,H.Jaynes, F.: Pseudosarcotomatous myofibroblastic tumor of theurinary bladder in children: A Study of 11 cases with review of theliterature. Amer. J. Surg. Path., 19:1224,1995.

5. Lakshman, Y; Wills, M.L. and Gearhart, J.P.: Inflammatory (pseu-dosarcomatous) miofibroblastic tumor of the bladder. Urology, 50:285, 1997.

6. Angulo, J.C., Lopez, J.I. and Flores, N.: Pseudosarcomatousmiofibroblastic proliferation of the bladder: Report of two cases andliterature review. J. Urol., 151:1008, 1994.

7. Coyne, J.D., Wilsom, G., Snadhu, D. and Young, R.H.: Inflamma-tory pseudotumor of the urinary bladder. Histhopatology, 18: 261, 1991.

8. Goussot, J.F., Coindre, J.M., Merlio, P.M. and de Mascarel, A.: Anadult atypical fibromyxoid tumor of the urinary bladder. Tumore,75:79, 1089.

9. Gugliada, K., Nardi, P.M. and Torno, R.B.: Inflammatory pseudo-sarcoma (pseudotumor) of the bladder. Radiology, 179:66, 1991.

10. Stark, G.L., Feddersen, R., Bordn, T.A.: Inflammatory pseudotumor(pseudosarcoma) of the bladder. J.Urol.; 141:610, 1989.

11. Albores-Saavedra, J., Manivel, J.C., Essenfeld, H., Goud, E. andRosai, J.: Pseudosarcomatous miofibroblastis proliferations in theurinary bladder of children. Cancer, 66:1234, 1990.

12. Weidner, N.: Inflammatory (miofibroblastic) pseudotumor of thebladder: a review and Differential diagnosis. Adv. Anat Path., 2:363,1995.

13. Axzlrod, S.L., Ring, K.S., Collins, N.H., Reiley, E.A. and Hensle,T.W.: Eosinofilic cystitis in children. Urology, 37:549, 1991.

14. Sutphin, M.and Middleton, A.W.: Eosinophilic cystitis in children:A self limited process. J. Urol., 132:17, 1984.

15. Young, R.H.: Pseudoneoplastic lesions of the urinary bladder. Path.Ann., 23:67, 1988.

16. Sheng, L., Leibovich, B.C., Cheville, J.C. and Bostwick, D.G.: Neu-rofibroma of urinary bladder. Cancer, 86:505, 1999.

17. Riccardi, V.: Von Recklingehausen neurofibromatosis. N. Engl. J.Med., 305:1617, 1981.

18. Sorensen, S., Mulvihill, J., Nielsen, A.: Long-term follow-up of vonReckligehausen Neurofibromatosis. N. Engl. J. Med., 314:1010,1986.

19. Pitts, H.: Neurofibromatosis of urinary bladder. Urol. Cutan. Rev.,53: 623, 1999.

20. Jahn, H. and Nissen, H. M.: Haemangioma of urinary tract: reviewof literature. Br. J. Urol., 68:113, 1991.

21. Sheng, L., Nascimento, A.G. Leibovich, B.C., Cheville, J.C. andBostwick, D.G: Hemangioma of urinary bladder. Am. Cancer Soc.,86: 498, 1999.

22. Fernandes, E.T., Manivel, J.C., Reinberg, Y. Hematúria in a new-borninfant caused by bladder hemangioma. Urology., 47:412, 1991.

23. Rosemberg, J., Golimbu, M., Suarez, J., Morales, P. Congenital ar-teriovenous mal formation of bladder. J. Urol. 109:605, 1973.

24. Willians, N.L., Mechanobullous Diseases. In: Avery, M.E.; First,L.R. eds. Pediatric Medicine, 2nd ed. Baltimore: Willians & Wilkins,1999: 906-909

25. Katz, S.I.: Inherited and acquired blistering diseases. New Engl. J.Med., 327: 196,1992.

26. Glazier, D.B. & Zontz, M.R. Epibermolyses bullosa: a review ofthe Associated Urological Complications. J. Urol., 159:2122-2125,1998.

27. Eklof, O., Parkkulainen, K. Epidermolysis bullosa dystrophica withurinary tract envolvment. J. Pediatr. Surg., 19:215-217, 1984.

28. Kretkowsk, R.C. Urinary tract envolvment in epidermolysis bullosa.Pediatrics, 51:938, 1973.



ARTIGO DE REVISÃO

Em pacientes ambulatoriais uma simples cateteriza-ção vesical estéril ocasiona infecção do trato urinário(ITU) de 0,5% a 1%. Contudo, esta incidência aumentade modo marcante em pacientes hospitalizados, com ris-co de ITU de 10% a 20% em mulheres, progredindo dia-riamente na ordem de 4% a 7,5% ao dia.

Este é um dos procedimentos invasivos mais freqüen-tes no meio hospitalar e algumas práticas de uso comumdevem ser revisadas à luz de resultados de estudos cien-tíficos. Entre suas principais indicações, encontramos:drenagem urinária, mensuração de débito urinário empacientes críticos, irrigação vesical em pacientes queapresentam obstrução (ex: coágulos, cálculos ou tumo-res) ou em pós operatório de cirurgias urológicas, insti-lação de medicamentos como dimetilsulfóxido (DMSO•)em pacientes portadores de cistite intersticial ou ONCOBCG como imunoterapia no câncer de bexiga.

Este procedimento trouxe, juntamente com os bene-fícios, problemas e riscos potenciais associados à mani-pulação do trato urinário, sendo a infecção urinária a queocupa o primeiro lugar dentre as infecções hospitalares.

Como toda prática que tem resistido ao tempo e quevem acompanhando a evolução da medicina, o cateteris-mo urinário fica sujeito a conceitos ora verdadeiros, orainfundados. O objetivo deste texto é discorrer sobre al-guns mitos e verdades relacionados à indicação do cate-terismo, técnica de cateterização, cuidados com a manu-tenção do cateter, do sistema coletor de urina e preven-ção de infecção associada ao uso de cateteres urinários.

Verdades e mitos no seguimento de pacientescom cateteres vesicais de demora

Ana Sílvia Homenko* Maria Alice dos Santos Lelis**

José Cury***Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp-EPM.

* Enfermeira do Ambulatório de Urologia. Mestre pela Disciplinade Doenças Infecciosas e Parasitárias.** Enfermeira do Ambulatório de Distúrbios da Micção. Doutoran-da do Programa de Ciências da Saúde - Disciplina de Urologia.*** Doutor em Urologia. Chefe de Clínica da Disciplina de Urolo-gia.

Indicação do cateterismo urinário

Durante muito tempo acreditou-se que a melhor for-ma de tratar pacientes com bexiga neurogênica ou paci-entes que apresentavam incontinência urinária, seria autilização de cateteres urinários de demora.• Sabemos hoje que o cateterismo vesical intermitente

beneficia uma série de pacientes com bexiga neurogê-nica e é considerado como a melhor solução para o es-vaziamento da bexiga nos pacientes com disfunçãovesicoesfincteriana que apresentam grande capacidadefuncional da bexiga e alta resistência uretral(1). Este re-curso está indicado para eliminar a urina residual, aju-dar a prevenir a infecção urinária, evitar a incontinênciaurinária e mesmo as lesões do trato urinário superior(2),além de diminuir a incidência de formação de cálculosvesicais e mimetizar o processo normal de micção.

• Pacientes com incontinência urinária podem ser ade-quadamente tratados através de drogas, terapia com-portamental e reabilitação do assoalho pélvico ou in-tervenção cirúrgica, conforme o tipo de incontinência.Nos casos considerados refratários ao tratamento, opaciente pode ser beneficiado com orientação para ouso de cateteres tipo “condom”, absorventes urináriosou proteção da pele perineal(3).

Técnica de cateterização

Há consenso quanto à necessidade de se utilizar ma-terial estéril na inserção do cateter urinário de demoracom técnica rigorosamente asséptica, entretanto, os cui-dados relacionados à técnica devem ser discutidos:• Na escolha do diâmetro do cateter, imagina-se que,

quanto maior o calibre, melhor a drenagem. Conside-rando-se que os cateteres de maior calibre podemocluir as glândulas parauretrais, favorecendo a forma-


ção de abscessos e estenoses e causando erosão doesfíncter externo e do ângulo penoescrotal, moder-namente escolhemos, sempre que possível, um cate-ter de menor calibre (12F a 16F no adulto) que permi-ta uma boa drenagem urinária, evitando-se assim ascomplicações decorrentes da utilização de cateteresinadequados. Cateteres calibrosos (22F ou 24F) estãoindicados em procedimentos urológicos passíveis deformação de coágulos(4,5).

• Em relação ao uso de lubrificantes para a introduçãodo cateter urinário, alguns serviços ainda utilizamsubstâncias oleosas, como a vaselina estéril. A litera-tura relata alguns casos de embolia gordurosa devidoà absorção de substâncias oleosas(6) e recomenda autilização de substâncias hidrossolúveis, como a li-docaína geléia a 2%. Nos pacientes do sexo masculi-no, sugere-se a instilação uretral de 15 a 20 ml, en-quanto que, nas pacientes do sexo feminino, esta lu-brificação pode ser realizada diretamente no cateterurinário.

• A drenagem de urina pelo cateter pode ser utilizadana verificação da posição intravesical da extremidadedo cateter. Porém, em pacientes do sexo masculino,recomenda-se introduzir o cateter até a extremidadedistal para se confirmar que o balão de retenção esteja

dentro da bexiga, inviabilizando sua insuflação na ure-tra. Se, por imperícia, a extremidade proximal do ca-teter não atingir o oco vesical, permanecendo na luzda uretra posterior, ao ser insuflado o balão, ocasio-naremos traumatismo uretral, causa de graves seqüe-las (Figuras 1A e 1B).

• O enchimento do balão de retenção, na extremidadedo cateter, é algumas vezes realizado com solução fi-siológica (SF a 0,9%). Recomenda-se hoje a utiliza-ção somente de água destilada no balão de retenção,uma vez que soluções salinas ou com outros eletróli-tos, trazem o risco de cristalização após longos perío-dos o que pode dificultar a deflação do balão ao ten-tar-se retirar o cateter. O enchimento do balão com artambém não é recomendado, uma vez que pode ocor-rer a saída espontânea do ar, resultando em deflaçãoprecoce do balão de retenção e conseqüente saída docateter(7).

• Alguns profissionais acreditam que quanto maior ovolume introduzido no balão de retenção, menor achance de o paciente perder, acidentalmente o cateter.Estudos demonstram que insuflar o balão com 5-10ml de água destilada é suficiente. Sabe-se que a hipe-rinsuflação pode causar irritação do colo vesical, le-vando a contrações involuntárias da bexiga e possí-


A B

Figura 1 - A) Balão de retenção locado corretamente na bexiga; B) Notar extremidade do cateter dentro da bexiga e o balão abaixo do colovesical.


veis perdas urinárias pericateter; além disso o peso dobalão pode levar à lesão do colo vesical(4).

• Como é de conhecimento, a sonda de Foley, no pacien-te do sexo masculino, uma vez instalada, deve ser fixa-da no abdômen (Figura 2), de modo a evitar a escari-ficação da uretra no ângulo penoescrotal e mesmo alesão do colo vesical por deslocamento abrupto do ba-lão quando pacientes agitados ou desorientados fle-xionam e estendem a coxa de modo descoordenado(8).

Cuidados com o cateter e sistema coletor de urina

Pacientes em uso de cateter vesical de demora reque-rem da equipe de saúde prestação de cuidados especializa-dos, evitando complicações decorrentes da sua utilização.• Durante muito tempo se recomendou, como cuidado

com o cateter urinário, a limpeza do meato uretral duasvezes ao dia, com soluções como polivinilpirrolidona-iodo (PVPI). No entanto, o Center for Disease Con-trol and Prevention (CDC), após a realização de estu-dos comparando a utilização do PVPI com o uso deágua e sabão, concluiu que não há diferença na eficá-cia entre uma ou outra. Uma cuidadosa higienizaçãodo meato uretral com água e sabão neutro, uma vezao dia, mostrou ser eficiente(5,9).

• Uma vez documentada que a contaminação do tubode drenagem pela via ascendente era a mais provávelfonte de contaminação, o sistema de drenagem come-çou a ser substituído, no início dos anos 60, de siste-ma aberto para sistema de drenagem fechado(7,10). Atu-almente, os sistemas fechados de drenagem urináriautilizados são bolsas plásticas descartáveis, que vi-sam diminuir ainda mais a incidência de infecção uri-

nária, pela adição de alguns dispositivos como válvu-la anti-refluxo, câmara de gotejamento e conduto paracoleta de urina para exames.

• Quando indicada a coleta de urina para cultura, eraprática comum, devido à simplicidade dos sistemascoletores utilizados, a desconexão do cateter do siste-ma coletor fechado ou a perfuração de sua extensão.Atualmente, a grande maioria dos coletores de urinade sistema fechado disponíveis no mercado possui umdispositivo de látex auto-retrátil, especialmente dese-nhado para a coleta de urina, bastando realizar umacuidadosa assepsia com álcool a 70% e aspiração lo-cal com seringa e agulha de fino calibre(4).

• A coleta de urina para cultura deve ser realizada navigência de sinais e sintomas de infecção urinária(7).A monitorização bacteriológica de rotina não é reco-mendada(9).

• São cuidados essenciais na manutenção do cateter ebolsa coletora de urina, observar cor, volume e aspec-

Figura 2 - Fixação da sonda uretral e sonda de cistostomia no abdô-men.

Quadro 1

Pontos técnicos na cateterização vesical de demora

• Utilizar material estéril na inserção do cateter urinário de demora, com técnica rigorosamente asséptica

• Escolher cateteres de menor calibre (12F a 16F*) que permitam uma boa drenagem urinária

• Cateteres calibrosos (20F a 24F) estão indicados em procedimentos urológicos passíveis de formação de coágulos

• Utilizar substâncias hidrossolúveis na lubrificação uretral

• Em pacientes do sexo masculino, introduzir o cateter até sua extremidade distal para se confirmar que o balão de retençãoesteja dentro da bexiga

• Utilizar somente água destilada no balão de retenção

• Insuflar o balão de retenção com 5-10 ml de água destilada

• Em pacientes do sexo masculino, o cateter deve ser fixado no abdômen.

* Um French (F) corresponde a 1/3 de mm. Exemplo: 12F = 4 mm



to da urina drenada, prevenir dobras ou tensões notubo extensor, manter a bolsa coletora abaixo do nívelde inserção do cateter urinário, prevenindo refluxo daurina para a bexiga, além de monitorar rigorosamentesinais de infecção do trato urinário.

• Deve ser rigorosamente evitada a desconexão entrecateter e sistema coletor, o que indicaria a “quebra”do sistema fechado e oportunidade para a invasão bac-teriana. Segundo o CDC, a única indicação para a des-conexão é a obstrução do sistema(9).

• Com a intenção de restaurar o tônus da bexiga apóscateterização vesical prolongada, é amplamente difun-dida a técnica conhecida como “treinamento vesical”,que consiste em manter fechado o cateter e abri-loperiodicamente, antes de sua retirada. Esta prática nãotem fundamento científico, uma vez que a restaura-ção do tônus vesical deveria ocorrer naturalmente apósa retirada do cateter, não havendo contribuição do trei-namento vesical neste processo. Quando isso não acon-tece, sugere comprometimento do músculo detrusor,dificultando o esvaziamento vesical(4).

Prevenção de infecção

A introdução de um cateter de permanência em umsistema orgânico normalmente estéril facilita a entradade microrganismos, levando à infecção do trato urináriocom significativo aumento na morbidade e mortalidadeem pacientes hospitalizados, além de acrescer os custosda hospitalização.

Os riscos potenciais de infecção urinária estão asso-ciados à presença do cateter que, por constituir-se em umcorpo estranho, facilita a migração de microrganismospatogênicos que, somados à inadequação da técnica e apredisposição do paciente, favorecem a instalação do pro-cesso infeccioso(11).

Em revisão sobre infecção urinária associada a cate-teres(12) são descritas as vias de acesso dos microrganis-mos para a bexiga em pacientes utilizando cateter de per-manência (Figura 3): contaminação durante a cateteriza-ção, via ascendente periuretral (espaço extraluminal en-tre o cateter e a luz da uretra) e contaminação do sistemade drenagem (intraluminal).

Com mais detalhes, Kunin(10) enumera os fatores quepodem contribuir para a entrada de microrganismos nabexiga: área periuretral preparada de forma inadequadaantes da inserção do cateter, falhas na técnica assépticaao introduzir o cateter, trauma ou escarificação da uretrapor pressão do meato devido ao uso de cateter calibroso,entrada de microrganismos através da junção entre o cate-ter e o meato uretral, contaminação do sistema de drena-gem por desconexão do sistema e contaminação da bolsacoletora, com fluxo retrógrado para a bexiga.

Apesar da importância epidemiológica da infecção uri-nária associada a cateteres e da necessidade de medidasque possam diminuir esta condição, algumas práticas rea-lizadas com este objetivo, necessitam ser revistas, uma vezque não encontram respaldo em estudos científicos.• Por muitos anos se acreditou que a irrigação vesical

com medicamentos antimicrobianos como a nitrofu-


Quadro 2

Cuidados com o cateter e sistema coletor de urina

• Lavar as mãos imediatamente antes e após a manipulação de cateteres e sistemas coletores de urina

• Utilizar sistemas fechados de drenagem urinária

• Realizar higienização do meato uretral com água e sabão neutro, uma vez ao dia

• Colher amostra de urina para cultura através do dispositivo próprio

• Colher urina para cultura na vigência de sinais e sintomas de infecção urinária

• Observar cor, volume e aspecto da urina drenada

• Prevenir dobra ou tração no tubo extensor

• Manter a bolsa coletora abaixo do nível de inserção do cateter urinário

• A única indicação para a desconexão é a obstrução do sistema

• São consideradas vias de acesso dos microrganismos para a bexiga: via extraluminal - contaminação durante a cateterização evia ascendente periuretral e via intraluminal - contaminação do sistema de drenagem

• A necessidade de troca do cateter deve ser avaliada individualmente

• Remover o cateter o mais precocemente possível, salvo exceções


razona poderia prevenir infecções urinárias. Baseadona realização de estudos, o CDC não recomenda estaprática como rotina na prevenção de infecções, quealém de ineficaz, ainda proporciona a quebra do siste-ma fechado, resultando em oportunidade para a en-trada de microrganismos(4,9).

• Acredita-se que a quimioprofilaxia evita a ITU en-quanto o paciente estiver cateterizado. No entanto, ouso indiscriminado de antimicrobianos em pacientescateterizados por longos períodos leva à seleção demicrorganismos resistentes(10). Na vigência de sinaise sintomas compatíveis com ITU, deve-se solicitar uro-cultura e teste de sensibilidade previamente à prescri-ção de antibióticos(9). Bredt et al.(13) afirmam que, em-bora não constitua recomendação fortemente sugeridapara prevenção de ITU associada à cateterização ve-sical, o uso de antimicrobiano profilático em pacien-tes sob cateterização intermitente vem sendo avaliadonos últimos anos. Na prática médica, ministrar dosesimples de antimicrobiano (sulfametoxazol-trimeto-prim) em qualquer cateterismo de esvaziamento vesi-cal. Weiser et al.(14) preconizam que pacientes catete-rizados por longos períodos devem ser tratados comantimicrobianos de largo espectro, por três a cinco dias,somente se aparecerem sintomas de infecção.

• A rotina de troca do cateter a cada sete dias com o


Figura 3

objetivo de prevenir infecções urinárias foi realizadadurante um longo período nas instituições de saúde.Atualmente o CDC recomenda que a troca do cateterdeva ser avaliada individualmente(9).

• Os pacientes que necessitem de cateterização prolon-gada devem ser acompanhados por profissionais desaúde para que a troca do cateter seja planejada, de-vendo ser realizada na suspeita de obstrução intra ouextraluminal parcial ou total do cateter. A obstruçãodo cateter por incrustações afeta cerca de 50% dospacientes submetidos à cateterização prolongada. Oscristais mais comuns na incrustação do cateter são aestruvita (fosfato de amônio e magnésio) e o fosfatode cálcio, que se precipitam em urina alcalina. A iden-tificação dos pacientes que apresentam maior facili-dade para a formação de incrustações pode ajudar noplanejamento da troca do cateter, que comumente va-ria entre duas e quatro semanas. Alguns autores reco-mendam, nos cateterismos de longa duração, o uso decateteres fabricados com silicone(5,10).

• Dentre as recomendações para a prevenção de infec-ção urinária associada a cateteres, a lavagem das mãosimediatamente antes e após a manipulação de catete-res e sistemas coletores de urina deve ser consideradacomo imprescindível. Toda a equipe de saúde deveconscientizar-se da importância desta medida simples,


porém eficaz, e incorporá-la a sua prática diária.• É importante lembrar que o cateter deve ser removi-

do o mais precocemente possível. A cateterização pro-longada pode levar a complicações locais e sistêmi-cas como: uretrite, abscesso uretral, cálculo vesical,cistite, prostatite aguda ou crônica, epididimites, le-são na uretra bulbar por espasmo do esfíncter externono momento da cateterização, fístula retovesical, in-suficiência renal devido a pielonefrites de repetição ecarcinoma epidermóide.

• Temos que ressaltar que todo e qualquer caso de paci-entes cateterizados deve ser avaliado individualmentequanto à retirada do cateter urinário. Como exemplopodemos citar pacientes com traumatismo de bacia elesão da uretra posterior, que necessitam cateterismode permanência prolongado e cuja remoção só poderáser realizada após avaliação do urologista.


1. Bruschini, H. Como eu trato bexiga neurogênica. J.Bras.Urol.,21 (1) supl. especial, 1-6, 1995.

2. Tanagho, E.A.; Schmidt, R.A. Distúrbios Neurogênicos da bexiga.In: Tanagho, E.A.; McAnincg, J.W. Smith Urologia Geral. 13ªed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan; cap. 27, pp.350-362, 1994.

3. Glashan, R.; Lelis, M.A.S. Terapia comportamental: uma abor-

dagem para o enfermeiro no tratamento da incontinência urinária.Nursing, 4(32):18-24, 2001.

4. Constantino, G. Catheterization. In: Jeter, K.F. et al. Nursing forContinence. W.B. Saunders Company, Philadelphia. cap 15. pp.241-266, 1990.

5. Getliffe,K. Catheters and Catheterization. In: Getliffe,K; Dol-man, M. Promoting Continence. Baillière Tindall, London; cap8, pp.281-341, 1997.

6. Prado, A.R.; Dantas, L.S. Cateterismo Vesical. JBM, 57(1):25-30, 1989.

7. Cancio, L.C.; Sabanegh, E.S.; Thompson, I.M.; Managing thefoley catheter. American Family Physician, 48 (5):829-836, 1993.

8. Srougi, M. Tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática. In:Srougi, M. Hiperplasia Prostática. Record, Rio de Janeiro; pp.173-211, 1995.

9. Wong, E.S. Guideline for prevention of catheter associated uri-nary tract infections. CDC - Centers for Disease Control and Pre-vention. December, 2001.

10. Kunin, C.M. Care of the Urinary Catheter. In: Kunin, C.M. Uri-nary tract infections. Williams & Wilkins, pp. 226-275, 1997.

11. Cardenas, D. D.; Hooton, T. M. Urinary tract infection in per-sons with spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 76:272-280, 1995.

12. Hart, J.A. The urethral catheter - a review of its implication inurinary tract infection. Int. J. Nurs. Stud., 22(1):57-70, 1985.

13. Bredt, C.S.O.; Batista, R.E.A., Questões frequentes na prevençãoe manejo da ITU. In: Mangini, C. Prevenção de Infecção do TratoUrinário Hospitalar, APECIH, São Paulo, 21-22, 2000.

14. Weiser, A.C., et al. The use and misuse of antimicrobial agents inUrology. AUA update series, lesson 37, vol XXI: 290-296, 2002.



Alterações da função sexual masculina

Joaquim de Almeida ClaroHomero ArrudaMiguel Srougi

Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo -Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

Resumo

Atualmente, calcula-se que existam nos Estados Uni-dos cerca de 30 milhões de homens com disfunção erétil.Mais de 400 mil pacientes por ano procuram algum tipode tratamento. A impotência está correlacionada com aidade, atingindo 1,9% dos homens aos 25 anos, 39% da-queles com 40 anos e ultrapassando os 50% após os 70anos de idade. Cerca de 80% dos casos de impotênciasão de etiologia orgânica.

O diagnóstico etiológico preciso não é necessário emtodos os homens com disfunção erétil, e qualquer méto-do diagnóstico deve ser justificado em termos da relaçãocusto-benefício para o paciente. A avaliação diagnósticaequilibrada é facilmente executada graças aos princípiosfisiopatológicos e se lembrarmos dos resultados obtidoscom cada forma de tratamento.

Atualmente, a investigação diagnóstica visa, princi-palmente, identificar os pacientes com causas curáveisou não curáveis de disfunção erétil. Aqueles potencial-mente curáveis, ou seja, de etiologia psicogênica, hor-monal, os pacientes cuja impotência é causada pela utili-zação de drogas ou os pacientes jovens com trauma pe-rineal ou peniano devem ter as causas da disfunção erétiltratadas, visando a cura definitiva desses pacientes.

Diagnóstico

O diagnóstico etiológico preciso não é necessário emtodos os homens com disfunção erétil, e qualquer méto-do diagnóstico deve ser justificado em termos da relaçãocusto-benefício para o paciente. A avaliação diagnósticaequilibrada é facilmente executada graças aos princípiosfisiopatológicos e se lembrarmos dos resultados obtidoscom cada forma de tratamento.

Atualmente, a investigação diagnóstica visa princi-palmente identificar os pacientes com causas curáveis ou

não curáveis de disfunção erétil. Aqueles potencialmen-te curáveis, ou seja, de etiologia psicogênica, hormonal,os pacientes cuja impotência é causada pela utilizaçãode drogas ou os pacientes jovens com trauma perineal oupeniano devem ter as causas da disfunção erétil tratadas,visando a cura definitiva desses pacientes.

Por outro lado, os pacientes em que a cura não forpossível deverão receber um tratamento contínuo ade-quado para permitir uma vida sexual satisfatória. Nessegrupo de pacientes se torna obrigatório a distinção entrepacientes respondedores e não respondedores ao trata-mento por via oral com os inibidores da 5-fosfodiestera-se (tadalafil, vardenafil ou sildenafil).

Muitas vezes, história clínica acurada e exame físicocuidadoso fornecem todas as informações necessáriaspara a correta condução do paciente. Porém, em algunscasos, o diagnóstico preciso pode ser difícil e investiga-ção mais completa pode ser necessária. É fundamentalsalientar que não existe exame “padrão-ouro”, nem se-quer padronização universal para os testes de avaliaçãoda disfunção erétil. É necessário que cada dado obtidoseja levado em conta até que possamos, de forma racio-nal, fechar o diagnóstico.

Já na primeira consulta é possível estabelecer o diag-nóstico etiológico e aconselhar a maioria dos pacientesem relação às opções terapêuticas. É importante conquis-tar a confiança do paciente. Detalhada história sexual deveser obtida. Informações como presença de diabetes, hi-pertensão, tabagismo, uso de drogas, cirurgias realizadasou outras doenças concomitantes levam a pensar em causaorgânica da impotência. Por outro lado, troca recente decompanheira, estresse ou qualquer tipo de alteração emo-cional importante sugerem causa psicogênica. A idadedo paciente também é, sem dúvida, importante. Pacien-tes jovens apresentam mais provavelmente impotênciapsicogênica do que os idosos.

Se após cuidadosa entrevista com o paciente não foi

ARTIGO DE REVISÃO


possível estabelecer a causa da impotência, deveremosprosseguir com a investigação diagnóstica de forma crite-riosa. Todo paciente deve fazer obrigatoriamente dosagemde glicemia, já que a impotência pode ser o primeiro sinto-ma de diabetes não diagnosticado. Embora a disfunçãohormonal seja responsável por apenas cerca de 4% a 5%dos casos de impotência, a testosterona e prolactina séri-cas devem ser dosadas. A maioria dos centros mundiaisrealizava apenas a dosagem de testosterona, acreditandoque a hiperprolactinemia só levasse à impotência na pre-sença de deficiência da testosterona. Contudo, essa nãotem sido nossa experiência em vários pacientes; até mes-mo com hiperprolactinomas diagnosticados pela queixade impotência, a testosterona era normal. Assim, conside-ramos fundamental a dosagem da prolactinemia de rotina.

Na segunda visita, já devemos ter em mente comoconduzir o paciente. O simples aconselhamento psicoló-gico pelo próprio urologista pode solucionar até 15% doscasos de disfunção erétil psicogência.

Tratamento da disfunção erétil

No início dos anos 90 ficou claro que as chamadascirurgias vasculares penianas apresentavam resultadosmuito pobres, comparáveis ao placebo. Por causa disso,são atualmente considerados procedimentos experimen-tais, devendo-se reservar sua realização para centros uni-versitários e de pesquisa. Assim, no momento existemtrês formas de tratamento da disfunção erétil: inibidoresda 5-fosfodiesterase (tratamento oral), auto-injeção in-tracavernosa e implante de prótese peniana. Conforme oque vimos anteriormente, qualquer dessas formas de te-rapia pode tratar a impotência de qualquer etiologia.

Inibidores da 5-fosfodiesterase (tratamento oral)Uma nova classe de drogas, os inibidores da 5-fosfo-

diesterase, que são vasodilatadores têm apresentado cer-ca de 80% de sucesso no tratamento da impotência devárias etiologias. Estas drogas agem impedindo que a 5-fosfodiesterase, presente no corpo cavernoso, transfor-me o GMP cíclico em GMP, levando assim à ereção. Osildenafil (Viagra) foi a primeira droga dessa desenvol-vida, com ótimos resultados e efeitos colaterais muitodiscretos. Deve ser ingerido uma hora antes da relaçãosexual e sua meia-vida é relativamente curta, o que geraansiedade e insatisfação em alguns pacientes. Mais re-centemente, foram desenvolvidos novos inibidores da 5-fosfodiesterase, mais específicos que o sildenafil e com

algumas vantagens importantes de ordem prática. Em-bora, até o momento, o índice de sucesso de todas essasdrogas seja semelhante, o tempo para fazer efeito e a meia-vida das drogas mais modernas são bastante diferentesdo sildenafil. O vardenafil (Nuviva) deve ser ingeridomeia hora antes da relação sexual e pode apresentar efei-to até sete ou nove horas após sua ingestão. Da mesmaforma, o tadalafil (Cialis) pode ser ingerido apenas 20minutos antes da relação sexual e, graças à sua longa meia-vida, de 17,5 horas, apresenta ótimos resultados até 36ou 48 horas depois da sua ingestão. Com isso, a seguran-ça e conforto do paciente em relação ao tratamento tendea ser maior com o tadalafil, aumentando o índice de su-cesso do tratamento e também a satisfação do casal.

Auto-injeção intracavernosa de drogas vasoativasA prostaglandina E1 tem se mostrado bastante efi-

caz, alcançando sucesso em 79% dos casos, independenteda etiologia. Além disso, graças a sua rápida metaboliza-ção intracavernosa a ocorrência de priapismo é inferior a1% e o aparecimento de fibrose dos corpos cavernososcausada pela prostaglandina E1 não é freqüente. O efeitocolateral mais importante da PGE1 é a dor no local dasua aplicação, que ocorre em até 40% dos pacientes. Essador, de forte intensidade que pode durar até 3 horas apósa aplicação, é a principal causa de abandono do trata-mento. Com o objetivo de aumentar o índice de sucessoda auto-injeção e reduzir o custo do tratamento, váriasassociações de drogas foram desenvolvidas. A mais uti-lizada atualmente, conhecida como tri-mix, ou soluçãode Goldstein (Universidade de Boston), é a associaçãoda PGE1, fentolamina e papaverina. Essa associação dedrogas vasodilatadoras e relaxantes do músculo liso ca-vernoso permitiu a utilização de doses muito pequenasde cada droga, com sucesso superior a 95% dos casos deimpotência de qualquer etiologia, praticamente isenta deefeitos colaterais. O priapismo é inferior a 0,5% dos casose praticamente não existe fibrose dos corpos cavernosos.Além disso, essa associação não causa dor peniana.

Implante de prótese penianaAs primeiras próteses penianas utilizadas eram de

acrílico rígido, colocadas no tecido subcutâneo do pênis.Porém, este método apresentava complicações graves emuito freqüentes. Por isso, foram rapidamente substituí-das por próteses confeccionadas com silicone e coloca-das dentro dos corpos cavernosos, o que permitiu umaestabilidade completa das próteses.



Porém, mesmo esses modelos eram rígidos, causan-do uma ereção rígida e permanente, com desconfortoóbvio para o paciente. Somente a partir de 1973, Jonasintroduziu as próteses penianas maleáveis, utilizadas atéhoje, que consistem num fio de prata revestido por sili-cone. Esse modelo de próteses maleáveis proporcionoumaior conforto para o paciente, conciliando uma ereçãoplena com ótimo resultado coméstico. Desde então, essemodelo de próteses penianas evoluiu bastante.

Atualmente, essas próteses apresentam um desenho ecomposição que se mantêm fixas, em flexão ou ereção, mo-delando adequadamente o pênis na posição desejada. Dessaforma, o paciente reassume sua vida sexual normal, semperda da espontaneidade e de suas atividades cotidianas.

Quase simultaneamente foram desenvolvidas as pró-teses penianas infláveis, que sofreram uma evolução ain-da mais marcante que as maleáveis. As próteses infláveissão constituídas por mecanismos hidráulicos contidos porsilicone. Os cilindros dessas próteses se expandem emdiâmetro, levando à ereção plena.

Um único modelo, em que os cilindros se expandiamtambém no comprimento, apresentou vários problemas edeixou de ser utilizado. Da mesma forma, um outro modeloconhecido como de um volume, ou seja, constituído apenaspelos cilindros das próteses, não tem sido mais utilizado.

Assim, hoje dispomos de dois tipos de próteses inflá-veis, de dois ou três volumes. As próteses de dois volumessão compostas pelos cilindros e um reservatório que tam-bém funciona como bomba para encher os cilindros (Figura1). Por outro lado, nas próteses de três volumes o reservató-rio e a bomba se constituem em compartimentos distintos.

A decisão do tipo de prótese a ser utilizado em cadapaciente deve ser baseada, ao lado do aspecto econômi-co, nos seguintes fatores:• Condição clínica do paciente;• Anatomia peniana;• Hábitos do paciente;• Expectativas do paciente e de sua companheira em

relação à cirurgia;• Experiência do urologista.

Desde o início dos anos 90 temos realizado o implan-te de próteses penianas, tanto maleáveis quanto infláveis,sob anestesia local e em caráter ambulatorial (Figuras 2e 3). No caso das próteses maleáveis damos preferênciaà utilização de uma incisão peniana ventral, longitudi-nal, de 3 cm de comprimento. A seguir, a fáscia de Bucké dissecada e os corpos cavernosos são identificados. Comapresentação adequada, a túnica albugínea é incisada la-

Figura 1 -Prótese penia-na inflável dedois volumes.

Figura 2

Figura 3

Figura 4

teralmente até a exposição do músculo cavernoso. Apósisso, iniciamos a dilatação dos corpos cavernosos comvelas de Hegar ou dilatadores de Brooks.

Para preservarmos a vascularização dos corpos caver-nosos procedemos a introdução cuidadosa e lateral dosdilatadores, que não devem ultrapassar o calibre da próte-se a ser implantada (Figura 4). Com isso os pacientes apre-sentam uma ereção residual durante a excitação sexual.Essa ereção residual tem se mostrado um importante fatorna satisfação do paciente em relação à cirurgia. Da mesma



forma, uma queixa freqüente da companheira de que o pênisdo paciente estava frio, depois da cirurgia desapareceu coma adoção dessa técnica de dilatação.

Depois de completada a dilatação, o comprimentoexato do corpo cavernoso é medido com o instrumentode Furlow e a prótese é finalmente implantada. A seguir,a túnica albugínea é fechada com sutura contínua, utili-zando-se fio absorvível monofilamentar 2-0.

O procedimento é repetido no corpo cavernoso con-tralateral.

Para o implante de próteses infláveis poucas modifi-cações são necessárias.

A incisão deve ser penoscrotal, mediana, com cercade 4 cm de comprimento. A preparação dos corpos ca-vernosos é semelhante àquela para implante de prótesesmaleáveis. Contudo, para o implante do cilindro inflávelé necessária a utilização do instrumento de Furlow, quepermite a adequada colocação do cilindro, através dapunção da glande, por onde a porção distal do cilindro étracionada com ajuda de um fio de náilon, que já acom-panha os cilindros infláveis. O fechamento da túnicaalbugínea é realizado da mesma maneira que para o im-plante de próteses maleáveis. Após a colocação dos ci-lindros, a bomba é posicionada no escroto, acima da fásciade Dartos, para permitir uma fácil manipulação.

No caso de implante de próteses de três volumes, te-mos evitado a realização de uma segunda incisão atravésda simples retração da incisão penoscrotal até o anelinguinal externo. A seguir, a fáscia transversal é incisadapara permitir uma pequena dilatação digital e o posicio-namento do reservatório no espaço perivesical.

Após o término da cirurgia, as próteses infláveis de-vem ser mantidas desinfladas, ou seja, o reservatório devepermanecer cheio, por 30 dias.

Condições especiaisAlgumas condições clínicas do paciente, como dia-

betes ou alterações da coagulação, ou problemas anatô-micos do pênis, como doença de Peyronie ou fibrose doscorpos cavernosos, estão relacionadas com maior índicede complicações da cirurgia ou representam uma dificul-dade técnica importante.

Nessas situações, o preparo pré e pós-operatório, alémde uma cuidadosa técnica cirúrgica são fundamentais paraobtenção do sucesso e evitar as complicações.

O índice de sucesso da cirurgia de implante de próte-ses penianas é muito alto, atingindo 90% com as próte-ses maleáveis e 85% com as infláveis (Figura 5).

A principal complicação é a infecção e extrusão daspróteses (Figura 6). Em particular nas próteses infláveisexiste ainda risco de defeitos mecânicos, como perfura-ção dos cilindros, da bomba ou do reservatório, obstru-ção das conexões do sistema, aneurisma dos cilindros emalfuncionamento da bomba.

Tratamentos alternativos

VacuoterapiaA obtenção de uma ereção plena com auxílio de uma

bomba de vácuo tem vantagens importantes; é pronta-mente reversível e praticamente isenta de efeitos colate-rais. Geralmente a vacuoterapia leva a aumento da áreade corte sagital do pênis de 150%. Vários estudos têmdemonstrando que cerca de 85% de pacientes impoten-tes de várias etiologias obtêm uma ereção satisfatóriautilizando bomba de vácuo. Talvez a única desvantagemdessa técnica seja que a ereção não deve prolongar-sepor mais de 30 minutos, já que é considerada uma ereçãocom baixo fluxo arterial.

Cirurgias vasculares penianasDepois de um período de superutilização dessas ci-

rurgias no início dos anos 80, as “ligaduras venosas” e arevascularizações penianas foram consideradas, já no iní-cio dos anos 90, procedimentos experimentais, devidoaos seus resultados muito pobres. Na realidade, os resul-tados, a médio prazo, de qualquer tipo dessas cirurgias écomparável ou em muitas casuísticas, inferior ao place-


Figura 5

Figura 6


bo. Numa série de pacientes com seguimento rigoroso,submetidos à cirurgia para disfunção venoclusiva, obti-vemos sucesso em apenas 38% dos casos. Da mesmaforma, vários autores têm relatado sucesso inferior a 40%no tratamento da insuficiência arterial peniana. Sohn etal. demonstraram que a permeabilidade da anastomosearterial não tem nenhuma correlação com o sucesso sub-jetivo relatado pelo paciente, comprovando, assim, o efei-to o placebo da cirurgia.

Dispositivo intra-uretralA tentativa de se administrar a prostaglandina E1 por

via uretral, evitando-se uma injeção intracavernosa, é atra-ente. Embora um estudo pioneiro tenha relatado 65% desucesso com a PGE1 intra-uretral, esses resultados nãotêm sido reproduzidos. Mesmo utilizando-se doses altas,como 1.000 mcg intra-uretral, parece que o índice de su-cesso é de cerca de 40%. Além disso, uma grande partedos pacientes refere um ardor muito importante, comuretrorragia em 29% dos casos.

Doença de Peyronie

A doença de Peyronie se caracteriza pela formaçãolenta e freqüentemente dolorosa de uma placa fibrosa,que envolve o tecido cavernoso. Geralmente essa placaleva a uma deformidade peniana e algum grau de disfun-ção erétil (Figura 7).

da seja desconhecida, microtraumas repetidos durante arelação sexual são aceitos como a causa mais provável.Contudo, existem fortes evidências de uma predisposi-ção genética para a doença de Peyronie. Em cerca de 2%dos pacientes existe história familiar da doença, associa-ção com síndrome de Dupuytren (fibromatose palmar)em até 20% ou associação com doenças auto-imunes.

Diagnóstico Na maioria dos pacientes o diagnóstico é clínico. A

curvatura pode ser tão grave que impede ou dificulta muitoa penetração. Muitas vezes, a dor peniana também é im-portante e interfere na ereção. O paciente também refereflacidez peniana distal à placa, com o segmento proxi-mal sem alterações.

Tratamento cirúrgico

Técnicas de encurtamento do pênis

Cirurgia de Nesbit: consiste na correção da curvaturapeniana com o encurtamento do lado oposto à curvaturado pênis. Esse encurtamento é obtido através da excisãode elipses ou da plicatura da túnica albugínea do pênis. Acirurgia deve ser realizada somente após a estabilização dacurvatura, e tem apresentado cerca de 80% de sucesso.


Figura 7

O diagnóstico da doençade Peyronie tem se tornadomuito mais freqüente recen-temente, porém esse aumen-to pode refletir muito mais abusca dos homens por trata-mento do que um aumentoreal da incidência dessa doen-ça. De qualquer forma, a in-cidência aumenta de acordo

com a idade, de 4,3 por cem mil homens entre 20 e 29anos até o pico de incidência de 66 por cem mil homensentre 50 e 59 anos. Cerca de dois terços dos pacientes seencontram entre os 40 e 60 anos de idade.

Os sintomas da doença de Peyronie são: presença deplaca ou fibrose; curvatura peniana durante a ereção, dorpeniana e disfunção erétil.

EtiologiaEmbora a exata etiologia da doença de Peyronie ain-

Figura 8

A operação con-siste numa incisãocircunglandular e ob-tenção de uma ereçãoartificial (Figura 8).A seguir, a elipse deNesbit é retirada doponto oposto à maiorcurvatura do pênis.Para cada 10 graus decurvatura, recomenda-se a retirada de 1 mm de largura daelipse. A sutura pode ser realizada com fio absorvívelmonofilamentar.

Uma modificação da cirurgia da cirurgia de Nesbit éa realização da plicatura da túnica albugínea no pontooposto da curvatura peniana, sem a excisão da elipse deNesbit. Nesse caso, é obrigatória a utilização de fioinabsorvível para a sutura. Essa modificação técnica apre-senta o mesmo índice de sucesso que a cirurgia classica-mente descrita por Nesbit. Contudo, a desvantagem des-sas técnicas é o encurtamento peniano, podendo atingiraté 2 cm em alguns casos.


Múltiplas plicaturas paralelas: recentemente, temosrealizado uma outra variação técnica da cirurgia de Nesbit,conhecida como múltiplas plicaturas paralelas. Esseprocedimento consiste na realização de uma série de três acinco plicaturas paralelas na túnica albugínea contralate-ral ao ponto de maior curvatura do pênis, sem a excisão deuma elipse da túnica albugínea. Como não existe remoçãode elipses da túnica albugínea, nessa técnica também éobrigatória a utilização de fio inabsorvível, preferencial-mente prolene 2-0. Para permitir maior conforto para opaciente e melhorar o resultado coméstico da cirurgia aaplicação dos pontos de cada sutura deve ser invertida, se-pultando-se os nós sob a túnica albugínea plicada.

Após completada cada plicatura, induzimos uma ere-ção artificial para avaliarmos a necessidade e a melhorlocalização da próxima plicatura.

A cirurgia só é considerada terminada quando a ere-ção artificial demonstra a retificação completa do pênis.

Essa técnica tem permitido um encurtamento menordo pênis, com índice de sucesso em torno de 95%.

Todos os procedimentos descritos podem ser realiza-dos sob anestesia local e em caráter ambulatorial, semcomprometimento dos bons resultados obtidos, com con-forto e segurança para o paciente.

Técnicas de manutenção do comprimento do pênis: a

grande vantagem dessas técnicas é que não levam a umencurtamento do pênis, o que as torna muito atraentes.

Excisão e substituição da placa de Peyronie: esse pro-cedimento consiste na remoção completa da placa dePeyronie e sua substituição por enxertos autólogos ousintéticos. A região exposta pela remoção da placa podeser recoberta do testículo ou da porção crural do corpocavernoso, por enxerto de derme (Figura 9), dura-máter,veia ou por materiais sintéticos como goretex ou dacron.

Muitas vezes, devido à gravidade do caso, com placa muitoextensa, devemos proceder a reconstrução quase completa datúnica albugínea. Para tal procedimento, geralmente é ne-cessária a remoção completa da placa de Peyronie (Figura10) e utilização de enxertos de derme (Figuras 11 e 12).

Embora o principal objetivo dessas técnicas seja amanutenção do comprimento do pênis, a remoção com-pleta da placa de Peyronie apresenta o risco potencial delevar à retração cicatricial e os resultados obtidos aindasão bastantes controversos.

Incisão da placa e enxerto de veia safena: para tornara cirurgia menos agressiva, criando uma área cruentamenor do que aquela criada com a excisão completa daplaca, foram desenvolvidas várias técnicas de preserva-ção da placa de Peyronie.

Figura 9 Figura 10

Figura 12

Figura 11

Figura 14Figura 13



Essas técnicas consistem na simples incisão da placa,de vários modos; em forma de estrela, de cruz ou da letra“I”. Essas técnicas permitem um alongamento da área daplaca, restabelecendo o comprimento original do pênis,causando uma área cruenta bastante discreta, que deveser recoberta preferencialmente por veia safena.

Nossos melhores resultados têm sido obtidos com a in-cisão da placa de Peyronie em forma da letra “H”. Essa téc-nica proporciona um grande alongamento do pênis na re-gião da placa, levando ao restabelecimento do comprimentooriginal do pênis em todos os casos. Além disso, a incisãoda placa em forma de “H” permite uma colocação do enxer-to tecnicamente fácil, porque geralmente forma uma áreacruenta retangular bastante regular (Figura 13). Antes daincisão da placa, obtemos o enxerto de veia safena do torno-zelo, que é preparado, em forma retangular, de acordo como tamanho da placa de Peyronie (Figuras 14 e 15).

A preparação do enxerto e a sutura entre o enxerto eas bordas da placa é feita com fio inabsorvível, de prefe-rência prolene 5-0 (Figura 16).

Apesar da fibrose e da espessura da placa, geralmen-te a sutura com o enxerto da veia safena é muito fácil(Figura 17).

Esse procedimento também é realizado sob anestesialocal, em caráter ambulatorial.

O resultado cosmético dessa cirurgia é ótimo, o com-primento original e a completa retificação do pênis sãoobtidos em virtualmente todos os pacientes.

Tratamentos alternativosMuitas vezes, apesar dos ótimos resultados das cirur-

gias para o tratamento da doença de Peyronie, o pacientese recusa a submeter-se a qualquer tipo de cirurgia. Atérecentemente não havia nenhum tipo de tratamento alter-nativo com resultados comprovados e aceitáveis. Contu-do, há cerca de dez anos a terapia extracorpórea por on-das de choque tem sido utilizada com sucesso.

Terapia extracorpórea por ondas de choqueÀ semelhança da litotripsia extracorpórea por ondas

de choque utilizada no tratamento dos cálculos renais,essa técnica tem demonstrado alto índice de sucesso notratamento da doença de Peyronie.

O método é ambulatorial, não invasivo, realizado sem qual-quer tipo de anestesia ou analgesia, porém exige um litotripdorque permita a localização da placa de Peyronie por ultra-som.

Figura 16Figura 15

Figura 19 - Ultra-som revelando resolução completa da placa dePeyronie (depois da terapia extracorpórea por ondas de choque).

Figura 18 - Ultra-som revelando placa de Peyronie (antes da terapiaextracorpórea por ondas de choque).

Figura 17



Na nossa experiência, a maioria dos pacientes relatauma melhora importante, com regressão média de 50%da curvatura peniana, na primeira sessão da terapia deondas de choque. Contudo, a terapia até o momento deveincluir três sessões. Cada sessão dura cerca de 40 minu-tos, é indolor e o paciente recebe em média três mil on-das de choque na placa.

Embora o método seja recente e o seguimento aindacurto, os resultados subjetivos são muito bons, com to-dos os pacientes referindo resolução completa ou melho-ra importante da curvatura peniana e restabelecimentoda vida sexual normal. Da mesma forma, os resultadosobjetivos, avaliados pela medida do ângulo da curvaturapeniana e pelo ultra-som dos corpos cavernosos, são muitobons (Figuras 18 e 19). Houve apenas um caso de uretror-ragia que se resolveu prontamente.

Assim, apesar da pequena experiência com a terapiaextracorpórea por ondas de choque na doença de Peyronie,devido às suas características não invasivas, à inexistên-cia de complicações importantes e aos ótimos resultadosprecoces, o método merece atenção especial, devendo serlembrado no tratamento de pacientes que não desejamrealizar cirurgia.

Referências recomendadas

1. Carson C., Kirby R., Goldstein I. Textbook of Erectile Dysfunc-tion, 1999, Isis Medical Media, Oxford.

2. Porst H. Penile Disorders, 1996, Springer, Hambuergo.3. Claro JFA. Disfunção Sexual Masculina. In: Ramos O.L.,

Rothschild H.A. Atualização Terapêutica 19ª ed, 1999, ArtesMédicas, São Paulo.

4. Claro J.F.A, Disfunção Sexual Masculina. In: Schor N., SrougiM., Nefrologia e urologia clínica 1ª ed.; 1998, Sarvier, São Paulo

5. Claro J.F.A. Disfunction erectil Vascular. In: controversias vascu-lares en el Ariciano, 2000, Neuhaus, Buenos Aires.

6. Claro J.F.A. Nardozza A., Srougi M. tratamento da impotência equalidade de vida. Rev. Bras. Med., 57(3):152-155, 2000.

7. Claro J.F.A. Disfunção erétil de causa vascular (Editorial). Rev.Bras. Med., 57(4):278-292, 2000.

8. Claro J.F.A. A constante evolução do tratamento da disfunçãoerétil (Editorial). Rev. Bras. Med., 58(3):144-148, 2001.

9. Claro J.F.A. O envelhecimento e as alterações da ereção (Edito-rial). Geriatria, 24:12-14, 1999.

10. Claro J.F.A., Netto M.R. Jr. Tratamento quirúrgico de la disfuncionveno-oclusiva. Rev. Arg. Urol., 60(1):18-21, 1995.

11. Claro J.F.A., Netto M.R. Jr, Scaffi C., Fregonesi A, Riccetto C.Implante de prótese peniana com anestesia local e preservaçãoda vascularização cavernosa. Rev. Bras. Med., 51(6):652-653,1994.



Recapitulando. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Mulheres na menopausa e que apresentamosteoporose e história de litíase urináriapodem receber suplementação de cálcio?

A resposta é SIM. A deficiência estrogê-nica produz efeitos diretos e indiretos so-bre os ossos, acarretando a perda óssea. Amobilização de cálcio ósseo diminui a ati-vidade do paratormônio que, por sua vez,diminui a síntese da 1,25 vit. D causandoqueda na absorção intestinal de cálcio.

A reposição estrogênica é benéfica e, senecessário, pode ser associada com tiazí-dicos que reduzem a hipercalciúria e au-mentam a densidade óssea, sem nenhumrisco de litíase para essas pacientes. Lem-brar ainda que a excreção urinária de citra-to diminui após a menopausa, portanto aadministração de citrato de potássio é de-sejável em casos de hipocitratúria.

Valdemar Ortiz

Osteoporose e litíase


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1. Com relação ao câncer da próstata, qual afirmação abaixo é verdadei-ra?

a. Sua prevalência é a mesma nas diferentes regiões do planetab. Sua incidência é maior em países asiáticosc. O alto consumo de gordura animal diminui o risco da doençad. O consumo de soja aumenta o risco da doença

2. O câncer da próstata tem origem na zona periférica da glândula em:

a. 15%b. 25%c. 50%d. 75%

3. O exame com maior valor preditivo para diagnóstico do câncer da prós-tata é:

a. Toque retalb. PSAc. US transretald. Fosfatase ácida

4. O ureteroscópio rígido apresenta maior risco de complicações quando:

a. Não é utilizado cateter duplo jota após a remoção do cálculob. O cálculo está localizado no terço médio do ureterc. Utiliza-se fonte pneumática de litotripsiad. O cálculo é de ácido úrico

5. Com relação à balanite alérgica por Candida Albicans podemos afir-mar que:

a. Não há liberação de mediadores inflamatóriosb. Não melhora com corticóide tópicoc. Pode associar-se com rinite alérgicad. É sempre desencadeada pela atividade sexual

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Qual o seu diagnóstico?

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Mesmo com a irradiação prévia das mamas, a ginecomastia ocorre em 30% dospacientes tratados com flutamida.Urology, 61: 145, 2003

Após uma prostatectomia radical retropúbica, a retirada da sonda vesical com trêsou quatro dias evolui com retenção urinária aguda em 20% dos casos. Com setedias a retenção ocorre em 3%.Urology, 61: 156, 2003.

O emprego da glicoproteína A-80 por técnica imunoistoquímica permite definirtumor em biópsias de pacientes com câncer de próstata previamente tratados comterapia hormonal ou radioterapia.Urology, 61: 248, 2003

A nefrectomia associada à IL-2 no câncer renal metastático apresenta sobrevida,após dois anos, superior (44%) ao tratamento apenas com IL-2 (4%).Contemporary Urol, dec 2002

O Comitê de Consenso da Sociedade de Medicina Nuclear em Nefrourologia nãorecomenda o emprego do DTPA-Tc99 para realização do renograma diurético.BJU Int, 91: 239, 2003

A endopielotomia guiada pelo US endoluminal mostrou piores resultados (55%)quando há vaso anômalo. Sem vaso anômalo o sucesso foi de 85%.BJU Int, 91: 389, 2003

Incisões da pele na junção penoscrotal (colocação de prótese peniana) e no septoescrotal (vasectomia e pexia testicular) podem danificar a inervação escrotal.BJU Int, 91: 393, 2003

Durante a prostatectomia radical retropúbica, a linfadenectomia extensa removen-do, em média, 21 linfonodos mostrou 25% de linfonodos positivos.J. Urol, 169: 849, 2003

Pacientes com câncer de próstata, não palpável (T1c), e com nódulo detectado noultra-som transretal apresentam evolução igual aos casos com ultra-som sem nódu-lo.J. Urol, 169: 964, 2003

Você leu que.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


8:00 h - Inscrições / Recebimento material

Módulo I - Dr. Joaquim de Almeida Claro - Coordenador

08:30 h - Transplante - Dr. Cláudio Almeida08:45 h - Laparoscopia - Dr. Cássio Andreoni09:00 h - Litíase / endourologia - Dr. Nélson Gattas09:15 h - Cirurgia trauma e reconstrutiva - Dr. Sérgio

Ximenes09:30 h - Infecção - Dr. Arcílio Jesus Roque09:45 h - Discussão

10:00 - Coffe Break - (sorteio de brindes)

Módulo II - Dr. Homero Bruschini - Coordenador

10:30 h - Antígeno prostático (PSA) - Dr. Adriano Nesrallah10:45 h - Urodinâmica - Dr. Riberto Liguori11:00 h - Bexiga neurogênica - Dr. Gilmar Oliveira Garrone11:15 h - Urologia feminina - Dr. José Carlos Truzzi11:30 h - Incontinência urinária - Dr. Rogério Simonetti11:45 h - Discussão

12:00 - Almoço - (sorteio de brindes)

Mensagens do Congresso da AUA - Chicago/2003

Blue Tree Convention IbirapueraAv. Ibirapuera, 2907/2927 (ao lado do Shopping Ibirapuera)

www.uronline.unifesp.br

28 de junho de 2003

Módulo III - Dr. Miguel Srougi - Coordenador

13:30 h - Câncer de rim - Homero Oliveira de Arruda13:45 h - Câncer de pênis, testículo, uretra - Dr. Marcos

Francisco Dall’Oglio14:00 h - Câncer localizado de próstata - Dr. Mario Paranhos14:15 h - Câncer metastático de próstata - Dr. Carlos Dzik14:30 h - Câncer de bexiga - Dr. Danielo Garcia de Freitas14:45 h - Discussão

15:00 - Coffe break - (sorteio de brindes)

Módulo IV - Dr. Valdemar Ortiz - Coordenador

15:30 h - Hiperplasia prostática benigna - Dr. José Cury15:45 h - Infertilidade / Reprodução humana - Dr. Agnaldo

Cedenho16:00 h - Novos equipamentos - Dr. José Kauffmann16:15 h - Pediatria I - Dr. Antônio Macedo16:30 h - Pediatria II - Dr. Maurício Hachul16:45 h - Disfunção sexual - Dr. Archimedes Nardozza15:00 h - Discussão

Encerramento - Sorteio de brindes

P R O G R A M A Ç Ã O C I E N T Í F I C A

Informações: Sol Eventos - Fones: (11) 5548-3372 e 5697-2358


Respostas do Teste de Educação Continuada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Teste 1: Alternativa A

A prevalência do câncer da próstata, obtida em estudos de autópsia, é bastantealta e igual em todas as regiões do planeta. Porém, sua incidência clínica é me-nor e bastante variada nas diferentes regiões geográficas. Países com alto consu-mo de gordura animal na dieta apresentam maiores índices da doença, enquantoque os grandes consumidores de soja têm baixa incidência.

Sinopse de Urologia,7(1):3, 2003

Teste 2: Alternativa D

Em 75% dos casos o câncer da próstata tem origem na zona periférica da glân-dula, classicamente numa localização posterior, com poucos sintomas urinários.Os tumores da zona de transição costumam ser de baixo grau e produzirem maisPSA. As biópsias de zona de transição positivas freqüentemente se associamcom tumor também na zona periférica.

Sinopse de Urologia, 7(1):4-10, 2003

Teste 3: Alternativa B

O PSA elevado é considerado o teste de maior valor preditivo positivo paradiagnóstico do câncer da próstata, superando o toque retal e o ultra-som transre-tal. Este não deve ser empregado como exame rotineiro, mas apenas para dirigira agulha durante a biópsia prostática.


Teste 4: Alternativa B

Tanto as complicações precoces quanto as tardias ocorrem com mais freqüêncianas ureteroscopias para cálculos ureterais altos (terços médio e superior) quan-do se utiliza equipamento rígido. A complicação precoce mais temida da urete-roscopia é a perfuração e/ou avulsão do ureter (<3%) e a tardia é a estenose(<3%).


Teste 5: Alternativa C

Em 1998 foi descrita a associação entre rinite alérgica e vulvovaginite recorren-te por Candida albicans e, em 2002, Moraes relatou a associação com a balanite.



Respostas do Desafio Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nefroma cístico multilocular

Sinonímia: cisto multilocular, nefroma cístico benigno, hamartoma cístico,linfangioma cístico e doença de Perlmann.

Incidência (bimodal): na infância, entre 2 e 3 anos de idade. Em adultos, entre30 e 50 anos.

Na forma adulta acomete seis vezes mais as mulheres.

Clínica: dor, hematúria, ITU e hipertensão arterial.

Imagem: em 20% dos casos há compressão piélica. Pode haver calcificaçãoparietal. Costuma ser classificado como Bosniak 3.

Diagnóstico diferencial: na forma infantil com o tumor de Wilms cístico e naforma adulta com o carcinoma de células.

Renal cístico multilocular.

O tratamento é sempre cirúrgico porque os métodos de imagem não conseguemdiferenciar das formas malignas. A cirurgia deve ser conservadora sempre quepossível.


Atividades Científicas daDisciplina de Urologia daUnifesp-EPM

Informações úteis

• Reunião Geral às quintas-feiras das 7:30h às 9:00h.

• Reunião da Pós-graduação às quintas-feiras das 9:30h às 10:15h.

• Reunião do Grupo de Oncologia às quartas-feiras das 7:30 às 8:30h.

• Reunião do Grupo de Urologia Feminina e Urodinâmica às quintas-feiras das

10:30h às 11:30h.

• Reunião do Grupo de Reprodução Humana às quintas-feiras das 11:30h às

12:30h.

• Reunião do Grupo GELL (Geral, Laparoscopia, Endourologia e Litíase) às

segundas-feiras das 7:00h às 8:00h.

• Reunião do Grupo de Uropediatria às sextas-feiras das 7:00h às 8:00h.

Maiores informações: (011) 5576-4086 e 5576-4062 (Rachel ou Suzi)

A Disciplina de Urologia da Unifesp-EPM possuiuma home-page na Internet denominada

Urologia On Linecom várias seções e que pode ser acessada

no seguinte endereço:

http://www.uronline.unifesp.br

Nosso e-mail: [email protected]

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