indicadores de comorbidade em pacientes com transtorno de...
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ISSN 1413-389X Temas em Psicologia – 2012, Vol. 20, no 2, 537 – 554 DOI: 10.9788/TP2012.2-19
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Endereço para correspondência: Paulo Francisco de Castro. Universidade de Taubaté, Departamento de
Psicologia. Avenida Tiradentes, 500, Bom Conselho. Taubaté/SP, Brasil. CEP: 12030-180. Telefone: +55 12
3625 4283. E-mail: [email protected].
Nota: Artigo trata de parte ligeiramente modificada da Tese de Doutorado “Caracterização da personalidade de
pacientes com Transtorno de Pânico por meio do Método de Rorschach: contribuições do sistema
compreensivo”, desenvolvida pelo autor junto ao Programa de Pós-graduação em Psicologia Escolar e do
Desenvolvimento Humano, no Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, sob orientação da
Professora Doutora Eda Marconi Custódio.
Trabalho apresentado na 41ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Psicologia, na Sessão Coordenada:
Avaliação psicológica em processos psicopatológicos. Belém – PA, Outubro de 2011.
Indicadores de comorbidade em pacientes com Transtorno de Pânico avaliados pelo Método de Rorschach
Paulo Francisco de Castro
Universidade de Taubaté – Taubaté, SP, Brasil
Universidade Guarulhos – Guarulhos, SP, Brasil
Resumo
O presente artigo objetiva a exposição de indicadores de psicopatologia observados em uma amostra
de pacientes com Transtorno de Pânico, a partir dos dados do Método de Rorschach. Em síntese, o
Transtorno de Pânico pode ser caracterizado como um quadro de vivências extremas de ansiedade,
sem aparente motivo, que ocorrem de forma repetida e levam a uma situação paralisadora e à
sensação de morte; não raro, observa-se comorbidade do pânico com outros quadros de sofrimento
psíquico. O material interpretativo do Método de Rorschach, segundo a proposta do sistema
compreensivo, apresenta seis constelações que indicam elementos de cunho psicopatológico ou de
sofrimento psíquico. Participaram da investigação 60 sujeitos de ambos os sexos, divididos
igualmente em um grupo de pacientes e um grupo de não pacientes. Os resultados indicaram
diferenças estatisticamente significativas em duas constelações: maior incidência de PTI (p=0,002)
nos pacientes do sexo masculino, revelando que os homens com Transtorno de Pânico tendem a
apresentar graves transtornos de percepção e de pensamento; presença de DEPI (p=0,009) onde
pacientes com pânico revelam sinais de depressão, sintomas depressivos ou algum tipo de transtorno
relacionado à alteração de humor. As demais constelações não diferenciaram os grupos de pacientes e
de não pacientes, seus resultados foram CDI (p=0.891), S-Con (p=1,0), HVI (p=1,0) e OBS (p=1,0).
Assim, na amostra que participou da presente pesquisa, observou-se comorbidade de sintomas
depressivos ou de humor na maior parte de todos os pacientes e perturbações severas de pensamento
nos pacientes do sexo masculino.
Palavras-chave: Avaliação psicológica, Teste de Rorschach, Transtorno de Pânico,
Psicopatologia.
Comorbidity indicators in patients with Panic Disorder assessed by the Rorschach Method
Abstract
This article aims to show psychopathology indicators obtained in a sample of patients with Panic
Disorder from the Rorschach Method. In short, Panic Disorder can be characterized as a condition of
extreme anxiety, without an apparent reason, experienced repeatedly and that can lead to a physical or
mental paralysis and the sense of impending doom or death; it is not unusual the occurrence of panic
comorbidity along with other conditions of psychic suffering. The Comprehensive System for the
Rorschach presents six constellations that show elements of psychopathological nature or psychic
suffering. Sixty subjects of both sexes participated in the investigation, equally divided into a group of
patients and a group of non-patients. Results showed statistically significant differences in two
constellations: higher incidence of PTI (p=0.002) in male patients, showing that men with Panic
538 Castro, P. F.
Disorder tend to present serious perception and thought disorders; occurrence of DEPI (p=0.009)
where patients with panic show signs of depression or some kind of depressive symptoms and
disorder related to change in humor. The other constellations did not differ between groups of patients
and non-patients; their results were CDI (p=0.891), S-Con (p=1.0), HVI (p=1.0) and OBS (p=1.0).
Therefore, in the sample that participated in this research, comorbidity of depressive symptoms or
humor was observed in most male patients with severe disturbances of thought.
Keywords: Psychological assessment, Rorschach Test, Panic Disorder, Psychopathology.
Indicadores de comorbilidad en pacientes con Trastorno de Pánico evaluados por el Método de Rorschach
Resumen
Este artículo tiene el objetivo de exponer indicadores de psicopatología observados en una muestra de
pacientes con Trastorno de Pánico a partir de los datos del Método de Rorschach. En síntesis, el
Trastorno de Pánico se puede caracterizar como un cuadro de vivencias extremas de ansiedad, sin
motivo aparente, que ocurren repetidamente y llevan a una situación paralizadora y a la sensación de
muerte; no es raro observarse co-morbilidad entre el pánico y otros cuadros de sufrimiento psíquico.
El material interpretativo del Rorschach, según la propuesta del sistema comprehensivo, presenta seis
constelaciones que indican elementos de tipo psicopatológico o de sufrimiento psíquico. Participaron
de la investigación 60 sujetos de ambos sexos, divididos igualmente en un grupo de pacientes y un
grupo de no pacientes. Los resultados indicaron diferencias estadísticamente significativas en dos
constelaciones: mayor incidencia de PTI (p=0,002) en los pacientes del sexo masculino, revelando
que los hombres con Trastorno de Pánico tienden a presentar graves trastornos de percepción y de
pensamiento; presencia de DEPI (p=0,009) donde pacientes con pánico muestran señales de
depresión, síntomas depresivos o algún tipo de trastorno relacionado a alteraciones del humor. Las
demás constelaciones no mostraron diferencias entre los grupos de pacientes y de no pacientes, sus
resultados fueron CDI (p=0.891), S-Con (p=1,0), HVI (p=1,0) y OBS (p=1,0). Así, en la muestra que
participó de esta investigación se observó co-morbilidad entre síntomas depresivos o del humor en la
mayor parte de los pacientes con perturbaciones severas del pensamiento en los pacientes del sexo
masculino.
Palabras-clave: Evaluación psicológica, Test de Rorschach, Trastorno de Pánico, Psicopatología.
Introdução
Breve introdução sobre o Transtorno de Pânico
Muito se discute a respeito dos transtornos
de pânico, seus sintomas e diagnóstico, mas,
em certos casos, é de opinião comum que existe
dificuldade para se chegar a uma conclusão
precisa, em razão da grande variedade dos
sintomas e de sua intensidade. O Método de
Rorschach pode ser importante estratégia para
investigação psicodiagnóstica nesses casos.
Quando se trata de transtorno de pânico,
não se pode deixar de citar certa dificuldade
diagnóstica e, nos relatos de casos (Gentil,
1997a), pode-se verificar que se trata de um
quadro em que profissionais tendem a cometer
enganos diagnósticos, quer por
desconhecimento do conjunto de sintomas, uma
vez que o desencadeamento de ataques de
pânico envolve mecanismos patológicos
complexos, integrando diferentes estruturas
biológicas e funcionamentos cognitivos
(Ramos, 1995), quer por desconsiderar a
gravidade do quadro.
A angústia e o estresse desencadeados pela
dificuldade em se estabelecer rapidamente um
diagnóstico agravam o quadro de pânico,
fazendo com que este se intensifique e,
consequentemente, dificulte seu tratamento
(Troiano, 2001).
Em termos genéricos, o transtorno de
pânico pode ser caracterizado pela incidência
recorrente de ataques de pânico, em razão de
uma crise aguda de ansiedade, cujo indivíduo
vive um mal-estar e sensação iminente de
Comorbidade e pânico 539
perigo e/ou morte (Gentil, 1997b; Vieira,
1997). Embora possa ser classificada como um
afeto positivo, quando a ansiedade torna-se
excessiva ou geradora de sofrimento
psicológico esta passa a ser considerada
patológica (Cheniaux, 2011; Dalgalarrondo,
2008).
Os manuais descritivos apresentam a
definição de Transtorno de Pânico com sendo a
presença de ataques de ansiedade grave e pânico
que ocorrem inesperadamente e sem qualquer
situação desencadeante, que se configuram
recorrentes, acompanhados de, pelo menos um
período de um mês, pela preocupação constante
de que ocorra outra crise e suas implicações,
associado a mudanças comportamentais
decorrentes da vivência da crise de pânico.
Embora os sintomas variem para cada
indivíduo, observa-se palpitações, dor no peito,
sensações de choque, tontura, e sentimentos de
irrealidade (despersonalização ou
desrealização), observa-se ainda grande temor
por morrer, perder o controle ou ficar louco.
Importante ressaltar que as crises de pânico não
são decorrentes de efeitos fisiopatológicos ou de
condições médicas (American Psychiatric
Association [APA], 1995; Organização Mundial
da Saúde [OMS], 1992/1993).
Para Arbona e Arnal (1995), o transtorno
de pânico constitui-se, a partir da década de
1980, como uma importante patologia para
investigações por se tratar de um grande
problema de saúde pública nas sociedades
industrializadas. Os autores esclarecem que, em
razão de sua incidência, várias pesquisas
preocuparam-se em refletir sobre a etiologia e o
tratamento mais adequado nestes quadros,
questionando modelos teóricos provenientes
tanto da Psiquiatria como da Psicologia, assim
como dos estudos sobre ansiedade e seus
distúrbios.
Segundo Del-Ben (2004), as primeiras
descrições nosológicas do que é denominado
atualmente de Transtorno de Pânico datam do
século XIX, onde soldados que atuaram na
guerra civil americana apresentaram
sintomatologia física (palpitações, dores
torácicas e outros sintomas cardíacos) sem a
presença de lesões orgânicas. Em outro
momento histórico, muitos autores associam o
conceito freudiano de neurose de angústia com
a compreensão que se tem sobre Transtorno de
Pânico (Arbona & Arnal, 1995; Del-Ben,
2004). Depois disso, observou-se que o termo
“pânico” foi introduzido, pela primeira vez, em
1962 por Klein e Fink1, quando os autores
substituíram a terminologia ataques de
ansiedade por ataques de pânico, reforçando as
diferenças entre as crises de ansiedade e a
vivência de ansiedade do tipo antecipatória no
que se refere à sua etiopatogenia (Arbona &
Arnal, 1995).
Para Gentil (1996), um ataque de pânico
que, geralmente, é inesperado e intenso, pode
ser uma experiência avassaladora. Os sintomas
vivenciados pelo paciente e as sensações de
fadiga e desconforto sentidas após a crise são
extremamente desagradáveis e levam a uma
inquietação e temor de outra ocorrência.
Na descrição bibliográfica pesquisada, há
uma grande convergência na caracterização da
crise de pânico pelos diferentes autores, cujo
termo é entendido como um período de intenso
medo, apreensão e perigo, gerado de forma
espontânea, frequentemente, acompanhado de
sensação iminente de enlouquecimento, perigo
ou morte. Após a crise, o paciente experimenta
um grande desejo de sair do ambiente onde a
mesma ocorreu (Arbona & Arnal, 1995; Del-
Ben, 2004; Gentil, 1996; Gentil, 1997b; Kaplan
& Sadock, 1991/1993; López, 1995).
De qualquer forma, apesar disso, “os
ataques de pânico são experiências ambíguas,
abertas a interpretações múltiplas e mutáveis”
(López, 1995, p. 30), em cuja periodicidade
pode demonstrar tanto a gravidade do caso
como a intensidade do distúrbio (López, 2000).
O Método de Rorschach na Investigação de Aspectos Psicopatológicos
O Método de Rorschach organizou-se e
configurou-se como uma das mais importantes
técnicas de investigação psicológica, pautando-
se em sua base fundamentalmente clínica.
Oriundo do desenvolvimento da psiquiatria e da
psicanálise na época de sua criação, despertou
grande interesse científico na área,
conquistando ampla confiabilidade entre os
profissionais de saúde mental no período (Vaz,
1997; Yazigi, 2010).
Assim, o Rorschach é, tradicionalmente,
classificado como um instrumento para
avaliação de condições normais ou patológicas
dos indivíduos (Weiner, 1986). É constituído
1 Referência original: Klein, D. F.; Flink, M. (1962).
Psychiatric reaction patterns to imipramine.
American Journal of Psychiatry, 2, 14-17.
540 Castro, P. F.
com base nas comparações entre pacientes que
apresentavam um sofrimento mental e pessoas
da população comum; pode-se dizer que o
método proposto por Rorschach nasceu
fundamentado em informações obtidas em
funcionamentos psicopatológicos, por isso,
talvez, nenhuma outra técnica de avaliação
psicológica possa, com tanta precisão, avaliar a
psicopatologia de pacientes (Yazigi, 2010).
É importante ressaltar o grande número de
pesquisas que foram ˗ e ainda são ˗
desenvolvidas na área de psicopatologia com o
método. Desde sua publicação, um grande
número de clínicos e pesquisadores
desenvolveu trabalhos com o Rorschach e as
mais diferentes formas de psicopatologias.
O conhecimento acumulado sobre a
aplicação do Rorschach nas mais variadas
psicopatologias permite uma constante revisão
dos conceitos de seus diagnósticos diferenciais,
acompanhando a evolução dos quadros e as
descobertas científicas da área. Todo clínico ou
pesquisador que utiliza o Rorschach para
investigar a psicopatologia espera que seus
estudos auxiliem nas próximas investigações e
esperam incentivar os jovens clínicos e
pesquisadores a usar também o Método de
Rorschach, mantendo aceso o interesse e o
desenvolvimento do instrumento (Campo,
1995; Chabert, 1987/1993; Cunha, 1996;
Nascimento, 2010; Santos, 1996; Vaz, 1997).
Com este instrumento, é possível tipificar e
diferenciar quadros diagnósticos, levando o
psicólogo a uma conclusão mais fiel e a um
planejamento terapêutico mais direcionado ou o
pesquisador a delineamentos mais precisos e a
considerações mais claras de seu trabalho.
Segundo Frank (1997), a possibilidade do
uso clínico do Rorschach como instrumento no
psicodiagnóstico diferencial transcende seus
dados psicométricos. Os aspectos quantitativos
constituem um importante referencial quando
se precisa realizar um diagnóstico que tem
como objetivo avaliar as diferenças
significativas entre um funcionamento típico e
um patológico. Além disso, a possibilidade de
uma leitura simbólica das verbalizações
possibilita uma compreensão psicodinâmica
bastante específica, necessária para a
contextualização individual do paciente que
está sendo avaliado.
Para que os dados quantitativos do
Rorschach em um contexto clínico sejam
usados na realização do psicodiagnóstico
diferencial, são necessárias investigações
anteriores que fundamentem os dados para uma
comparação precisa, sobretudo, no que se refere
à avaliação de manifestações psicopatológicas.
Necessita-se de pesquisas específicas, cujo
objeto de estudo seja as mais diferentes
patologias e, com base em investigações
empíricas, levantar os dados e os índices
específicos, para que as futuras avaliações
apoiem-se em proposições testadas e
comprovadas e não em especulações sem sua
devida constatação (Weiner, 1986).
Em específico no que tange ao transtorno
de pânico, pelos trabalhos realizados por
Andersen e Rosenberg (1990) e Adrados e
Figueiredo (1995), percebe-se que o Rorschach
é um instrumento capaz de caracterizar com
precisão a síndrome e suas motivações
psíquicas, tanto estruturais como inconscientes.
Estudo do pânico por meio do Método de Rorschach
Baseado no Sistema Compreensivo, o
Rorschach foi objeto de pesquisa de Andersen e
Rosenberg (1990) no estudo comparativo entre
41 pacientes com transtorno de pânico, 14 com
depressão maior e 18 com desordens de
ansiedade generalizada, cujos dados foram
comparados com 18 sujeitos normais.
Após a comparação dos dados, nos
protocolos dos pacientes com Transtorno de
Pânico foram observadas diferenças
significativas nos seguintes itens: diminuição
do número de respostas dos testes - R (p <
0,01), revelando rebaixamento da
produtividade; diminuição das respostas com
determinante de movimento humano - M (p <
0,05) que indica dificuldade de elaboração
interna mais consistente; diminuição das
respostas de cor - WsumC (p < 0,05) que expõe
a dificuldade dos pacientes em lidar com afetos
e sentimentos; diminuição da porcentagem de
respostas com localização de detalhe comum -
D (p < 0,05) que trata da dificuldade de
solucionar problemas de forma mais prática,
considerando as condições da realidade;
rebaixamento da porcentagem das respostas de
forma bem organizadas e integradas – FQ+ e
FQo (p < 0,05), indicando um afastamento do
pensamento mais convencional, que considera a
realidade objetiva; aumento da porcentagem de
respostas de conteúdo humano - H (p < 0,01)
que é interpretado como uma maior
preocupação na percepção de si e dos demais
seres humanos; diminuição da atividade
Comorbidade e pânico 541
organizativa das respostas - Zf (p < 0,01) que
revela pouca capacidade criativa e diminuição
do esforço em criar.
Por fim, os autores observaram uma
diminuição das respostas com determinantes
mistos - Blends (p < 0,001), indicando pobreza
associativa (Andersen & Rosenberg,1990). Os
autores concluíram o trabalho, expondo que os
pacientes com transtorno de pânico indicaram
um comprometimento na estrutura da
personalidade e implicações na habilidade dos
processos cognitivos. Como os resultados
mostraram-se muito relevantes no estudo do
pânico, salientaram que o emprego do
Rorschach é de extrema valia no diagnóstico
diferencial das diferentes psicopatologias,
inclusive do Transtorno de Pânico (Andersen &
Rosenberg, 1990).
Cohen e Ruiter (1992) testaram 22
pacientes, com idade entre 24 e 50 anos, com
transtorno de pânico associado à agorafobia,
empregando o Rorschach segundo o sistema
compreensivo. Compararam seus resultados
com os dados de outros quadros clínicos
publicados (esquizofrenia, distúrbios de sono e
depressão), além de dados publicados de não
pacientes. Os dados da pesquisa revelaram um
rebaixamento do índice de reação afetiva (Afr)
e um rebaixamento do valor ponderado das
respostas de cor cromática (WsumC) dos
pacientes de uma forma geral, quando
comparados aos indivíduos não pacientes. Tal
aspecto revelou características de fuga diante
do contato afetivo, gerando certa restrição na
vida afetiva dos pacientes, fazendo com que
estes usassem um mecanismo de formação
reativa para se defender da necessidade de afeto
que sentiam.
No ano seguinte, os mesmos autores
desenvolveram uma investigação com 18
pacientes holandeses com pânico associado à
agorafobia e quatro pacientes holandeses com
pânico sem agorafobia. Usaram também o
Rorschach baseado no sistema compreensivo,
identificando uma dificuldade na habilidade
dos pacientes em lidar com emoções negativas
e ansiogênicas, associadas a uma falha dos
processos defensivos (Cohen & Ruiter, 1993).
MacFadden (1994) estudou nove pacientes
do sexo feminino com diagnóstico de pânico,
por meio do Método de Rorschach, segundo o
sistema de classificação de Silveira. Após a
análise das médias obtidas nos protocolos das
pacientes, comparou os resultados aos valores
normativos propostos pelo sistema, obtendo-se
as seguintes diferenças: aumento da
porcentagem do número de respostas (%R ˗
média 69,82), revelando uma adequação do
rendimento do trabalho mental desses sujeitos;
diminuição da porcentagem de respostas
determinadas pela forma de boa qualidade
(%F+ ˗ média 63,50) que significa uma baixa
susceptibilidade aos diferentes estímulos do
ambiente; aumento da porcentagem de
respostas com conteúdo animal (%A ˗ média
45,82) que demonstra dificuldade em
estabelecer relacionamentos interpessoais de
forma adulta; diminuição do coeficiente de
elaboração intelectual das respostas (elab/R ˗
média 0,89), indicando que a produção mental
das pacientes foi pobre, restrita e pouco
criativa; aumento do índice afetivo (Af ˗ média
1,49), apresentando grande sensibilidade às
estimulações afetivas advindas do meio,
sobretudo as mais básicas e primárias; aumento
do índice de impulsividade (Imp ˗ média 0,71)
que significa falta de controle de sentimentos
mais primitivos; diminuição do índice de
Conação (Con ˗ média 33,3) que mostra uma
dificuldade subjetiva para agir no mundo
exterior; diminuição do índice Lambda (L ˗
média 0,43) oferece dados que permitem dizer
que há restrição dos recursos íntimos da
personalidade para a elaboração de seus
conteúdos (MacFadden, 1994).
Outro estudo empregando o Método de
Rorschach usou o sistema de classificação de
Klopfer, trata-se do estudo desenvolvido por
Adrados e Figueiredo (1995) a partir de um
levantamento de 85 protocolos de pacientes
diagnosticados clinicamente como portadores
de Síndrome do Pânico, de ambos os sexos.
Para as autoras, a maioria dos pacientes que
participou do estudo percebeu os estímulos do
meio externo de forma equilibrada e satisfatória
(porcentagem de respostas de forma ˗ F% ˗
adequada); houve um predomínio de uma
posição vivencial extratensiva (predomínio das
respostas de cor sobre as de movimento);
manutenção da capacidade de crítica diante dos
acontecimentos rotineiros (F+ extenso dentro
dos padrões para a população).
As autoras justificam esse dado,
entendendo que, após as crises, os pacientes
conseguem reorganizar sua estrutura egoica.
Elas indicaram certa imaturidade no grupo do
sexo feminino (respostas de movimento animal
˗ FM ˗ maior do que as respostas de movimento
humano ˗ M); excessiva emotividade e
labilidade afetiva, levando-os a reações
542 Castro, P. F.
emocionais intensas e impulsivas (respostas de
cor com características formais secundárias ˗ C
+ CF ˗ maior do que a incidência de respostas
de forma com cor ˗ FC). Por fim, revelaram que
o volume de ansiedade estava aumentado em
relação a grupos com as mesmas características
culturais, este aspecto foi mais intenso nas
mulheres que participaram do estudo (respostas
com determinantes de sombreado aumentada,
quando comparados aos dados normativos ˗
textura ˗ Fc, cF e c, profundidade ˗ FK, difusão
˗ KF e K) (Adrados & Figueiredo, 1995).
Em estudo desenvolvido por Sarvasi
(1999), foram investigadas as características
das relações objetais estabelecidas por cinco
pacientes com pânico; para tanto, foi usado o
Método de Rorschach sob dois enfoques: a
aplicação segundo o modelo proposto por
Klopfer e a atualização dos procedimentos
baseados no Rorschach Temático. A autora
notou que quatro entre os cinco pacientes
apresentaram menor incidência de respostas de
movimento humano quando comparadas à
incidência de respostas dos movimentos animal
e inanimado (M < FM + m), revelando maior
uso de fantasias em suas elaborações internas,
este aspecto também está associado a pouca
capacidade de sublimação nesses pacientes.
No estudo dos fenômenos especiais, a
autora observou a incidência em quatro sujeitos
dos seguintes aspectos: giro instantâneo do
cartão, que revela desconfiança e conflito entre
autonomia e dependência, mobilizando de
forma prematura condutas de oposicionismo e
atuação; respostas de par, indicando certo
narcisismo e, por fim, choque ao vazio,
traduzindo fantasias de abandono da mãe e uma
percepção negativa da imagem materna
(Sarvasi, 1999).
Pautada em uma leitura das relações
objetais, percebeu, a partir da articulação das
histórias narradas, que os pacientes
apresentaram um funcionamento específico das
configurações das relações objetais, como
necessidade de apoio da figura materna,
gerando uma percepção negativa dessa figura,
com base nas vivências de abandono; uso de
identificação projetiva como mecanismo de
defesa principal; conflito entre autonomia e
dependência (Sarvasi, 1999).
Farah e Villemor-Amaral (2008), em
pesquisa com pacientes com pânico, utilizando
o Rorschach no sistema compreensivo,
concluem que esses indivíduos indicam
expressões emocionais muito intensas,
sugerindo certa impulsividade, além de revelar
certa labilidade na interação emocional.
Levantaram também sentimentos intensos de
vazio emocional associado às vivências
destrutivas.
Assim, observa-se relevante utilização do
Método de Rorschach no estudo do Transtorno
de Pânico. Apesar de vastamente empregado,
justifica-se o presente estudo pela possibilidade
de discutir elementos relacionados aos
indicadores de comorbidade do quadro com
outras psicopatologias.
Objetivo
O objetivo do presente artigo é discutir os
indicadores psicopatológicos observados em
pacientes com Transtorno de Pânico, avaliados
pelo Método de Rorschach.
Método
A importância de um estudo empírico está
em proporcionar a análise de um fenômeno a
ser pesquisado de forma coerente e real,
considerando-se todos os aspectos apresentados
pelos sujeitos sob influência de variáveis
ambientais, fundamentadas na intercorrelação
que estes fenômenos podem apresentar
(Hernández, 1993).
A interpretação dos dados empíricos,
baseada no estudo das variáveis que serão
indicadas, possibilita uma intensa articulação
entre o lógico e o real, ou seja, entre o
conhecimento acumulado e descrito nos
pressupostos teóricos e a apresentação viva do
fenômeno a ser estudado nos resultados
apresentados pelos sujeitos, proporcionando
uma efetivação e um crescimento do
conhecimento científico (Hübner-D’Oliveira,
1984; Severino, 2001).
Participantes
Participaram da pesquisa um total de 60
pessoas, divididas em dois grupos homogêneos
e equivalentes para o estudo da personalidade
dos pacientes com pânico: o Grupo I,
denominado Grupo de Pacientes e o Grupo II,
para efeitos de controle, que foi chamado
Grupo de não pacientes.
Para compor o Grupo de Pacientes (Grupo
I), fizeram parte da amostra 30 sujeitos, sendo
15 do sexo feminino e 15 do sexo masculino,
todos com diagnóstico de transtorno de pânico
sem comorbidade, inscritos em programas
existentes em um Ambulatório de Saúde
Comorbidade e pânico 543
Mental de uma cidade da Grande São Paulo,
para o atendimento dessa patologia.
Para compor o Grupo de Não pacientes
(Grupo II) 30 sujeitos foram analisados, sem
qualquer tipo de queixa, com idade, nível de
escolaridade e nível socioeconômico
equivalentes aos obtidos no Grupo I, divididos
em 15 do sexo feminino e 15 do sexo
masculino. Alguns participantes do Grupo II
faziam parte da comunidade acadêmica da
Universidade (funcionários e estudantes de
outros cursos) que indicaram outros
colaboradores para participarem da pesquisa.
Houve um pareamento direto quanto à
escolaridade. No que se refere à idade dos
sujeitos, a média geral das idades dos pacientes
foi de 42,2 anos e dos não pacientes 42,5.
Quando o sexo dos colaboradores é
considerado, para o sexo feminino tem-se
média em 45,2 às pacientes e 45,3 às não
pacientes; para o sexo masculino, as médias de
idade foram 39,2 aos pacientes e 39,7 aos não
pacientes. As médias obtidas a partir da idade
dos colaboradores evidenciam semelhança
entre os dois grupos.
Instrumentos para a Coleta de Dados
Foram realizadas entrevistas dirigidas com
os participantes. Os roteiros das entrevistas
foram desenvolvidos com a finalidade de
levantar dados de caracterização da amostra,
tanto de pacientes, como de não pacientes.
Nesse sentido, foram levantadas informações
gerais de cada sujeito como: idade, sexo,
escolaridade, profissão, ocupação e estado civil.
As questões que compuseram os questionários
foram desenvolvidas baseadas no quadro dos
sintomas de pânico apresentados pelo DSM-IV
(APA, 1995), explicitado e detalhado pelo
material bibliográfico estudado, sobretudo de
Barlow e Cerny (1988/1999) e López (2000).
Estes autores foram escolhidos por tratarem
especificadamente de procedimentos
psicológicos no diagnóstico do pânico.
Em razão de sua grande eficácia e
utilidade para a análise do pânico, optou-se pela
estrutura aplicada em alguns inventários que
objetivam uma caracterização clara deste
quadro (Gentil, Ito, & Roso 1987; Ito &
Ramos, 1998; López, 2000), pois a proposta foi
de que cada um dos sintomas investigados siga
um modelo de graduação o que possibilita a
investigação não só dos sintomas específicos,
mas também de suas intensidades. O roteiro
para os sujeitos não pacientes foi desenvolvido,
pautando-se no original para os pacientes,
adaptando-se a investigação para indivíduos
que não sofreram crises de pânico.
No roteiro do questionário, empregou-se
uma estrutura similar a de uma escala, com
base em itens distribuídos no tipo Likert pela
sua objetividade, o que permite uma
padronização a respeito das informações a
serem coletadas, facilitando a análise
quantitativa dos elementos investigados. Assim,
os questionamentos distribuídos em uma escala
de investigação diagnóstica podem apresentar
um padrão sintomatológico do quadro,
possibilitando comparar os resultados ao grupo
controle (Ito & Ramos, 1998).
Para verificação do estado de saúde geral
dos participantes do grupo de não pacientes, foi
utilizado o Questionário de Saúde Geral de
Goldberg (QSG), que é um instrumento de
avaliação psicológica, com estrutura de
autorrelato, composto por 60 questões
fechadas. A tarefa do indivíduo avaliado é
responder cada um dos itens em uma folha de
respostas, comparando seu estado psicológico
usual com uma das alternativas propostas em
uma escala do tipo Likert de quatro pontos.
Segundo Cunha (2000), o QSG foi delineado
para avaliar a gravidade do estado
psicopatológico sem características psicóticas
em indivíduos para efeito de triagem.
O referido instrumento avalia cinco
aspectos específicos de saúde geral, sendo
estresse psíquico, desejo de morte,
desconfiança no desempenho, distúrbios do
sono e distúrbios psicossomáticos. Quando os
escores desses cinco fatores são somados,
compõe-se o escore de saúde geral (Goldberg,
1972/1996). Para efeito deste estudo, foi
utilizado o escore geral do QSG de cada um
dos participantes.
Além dos roteiros de entrevista e QSG,
todos os participantes foram submetidos ao
Método de Rorschach, de acordo com as
especificações técnicas do sistema
compreensivo (Exner, 1993/1994, 1995,
1995/1999). No presente trabalho, apenas serão
mencionados os resultados do Rorschach.
Procedimento para a Coleta de Dados
Conseguiu-se a autorização para a coleta
de dados em um Ambulatório de Saúde Mental
situado na Grande São Paulo, onde foi possível
utilizar a estrutura da instituição para o contato
com os pacientes, bem como para aplicação do
questionário e do Método de Rorschach.
544 Castro, P. F.
O prontuário dos pacientes do
Ambulatório foi consultado no sentido de
separar os que sofriam de Transtorno de
Pânico, sem comorbidades, que foram
convidados, por telefone ou por
correspondência, a participar da pesquisa.
Para os que aceitaram, foi agendado um
dia para as atividades. Em um primeiro
momento, a Carta de Informação sobre a
Pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido foi entregue, conforme normas
estabelecidas para pesquisas envolvendo seres
humanos dispostas pelo Ministério da Saúde
(Brasil, 1996).
Após as explicações necessárias e diante
do aceite dos colaboradores, foi realizada a
entrevista sobre os dados gerais e o
levantamento de sintomas, bem como a
aplicação do Método de Rorschach, de acordo
com a disponibilidade de cada um dos
colaboradores. A maior parte dos pacientes
agendou as atividades para um dia em que tinha
alguma atividade no Ambulatório.
A aplicação do Método de Rorschach
seguiu, rigorosamente, todas as especificações
técnicas propostas pelo sistema compreensivo
(Exner, 1993/1994, 1995, 1995/1999).
A coleta de dados dos colaboradores do
Grupo I (pacientes) ocorreu nas dependências
do Ambulatório de Saúde Mental, em ambiente
adequado às aplicações, segundo as
especificações técnicas. A instituição cedeu
uma sala para que ocorressem as aplicações. A
coleta de dados do sexo feminino terminou
antes que todos os dados fossem levantados.
Dessa forma, durante um período final de
levantamento esperou-se a colaboração apenas
de pacientes do sexo masculino.
Após o término da coleta de dados dos
pacientes, procedeu-se ao levantamento da
idade e escolaridade para o convite aos
colaboradores do Grupo II (não pacientes). Os
indivíduos que preenchiam os requisitos de
idade e escolaridade eram submetidos ao QSG
para verificação do estado psicológico geral.
Foi divulgado um convite à comunidade
acadêmica (funcionários e alunos de graduação
– exceto do Curso de Psicologia), sobre a
participação da pesquisa, estes poderiam
indicar outros indivíduos para a aplicação dos
testes.
Para fazer parte da pesquisa, os
participantes do Grupo II foram submetidos
individualmente ao Questionário de Saúde
Geral ˗ QSG (Goldberg, 1972/1996) para
verificação das características psicológicas
gerais, garantindo-se que estes não possuíam
nenhum quadro de sofrimento psicológico, quer
leve ou severo. O QSG mostrou-se como uma
estratégia eficaz para a seleção dos indivíduos.
Após a seleção da amostra, os
participantes eram submetidos ao Método de
Rorschach. A aplicação para os colaboradores
não pacientes ocorreu na Clínica Psicológica de
uma Universidade situada na Grande São
Paulo, em ambiente adequado para as
atividades.
Todos os participantes assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, de
acordo com as normas de pesquisa com seres
humanos. Cabe ressaltar que todos os
procedimentos da pesquisa foram avaliados e
aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos do Instituto de Psicologia
da Universidade de São Paulo, conforme Ofício
Of. 1206/CEPH.
Procedimento de Análise dos Dados
As respostas obtidas nas aplicações do
Método de Rorschach foram codificadas,
considerando-se todos os aspectos propostos
pelo sistema compreensivo (Exner, 1993/1994,
1995/1999).
Toda a codificação das respostas foi
realizada por dois juízes, sendo um deles o
autor da pesquisa e o outro, professor do
Método de Rorschach, membro da Associação
Brasileira de Rorschach e Métodos Projetivos e
com formação no sistema compreensivo.
Ambos codificaram, independentemente, cada
protocolo. A análise da incidência dos itens de
codificação realizada pelos juízes seguiu à
seguinte estratégia:
Concordância entre os dois juízes ˗ item de
codificação foi aceito diretamente para
análise;
Discordância entre os dois juízes ˗ o item
foi analisado por um terceiro juiz,
igualmente especializado no sistema
compreensivo que decidiu entre as duas
posições diferentes.
Foram obtidos 60 protocolos, perfazendo
um total de 1.133 respostas que foram
analisadas pelos dois juízes. Após a
comparação da codificação realizada,
observou-se que, em 29 protocolos (48,3%),
houve concordância total entre os dois
avaliadores e, em 1.072 respostas (94,6%),
também ocorreu uma concordância total nas
codificações. Dessa maneira, quando as
Comorbidade e pânico 545
respostas foram consideradas separadamente,
observou-se que a discrepância das
codificações entre os avaliadores foi mínima.
Dos protocolos analisados, 31 (51,7%)
apresentaram algum tipo de discordância,
perfazendo um total geral de 61 respostas
(5,4%) com algum tipo de diferença entre os
dois avaliadores.
No que se refere ao tipo de discordância
observada, tem-se que os itens de maior
diferença foram relacionados às determinantes
e aos códigos especiais (21 diferenças cada
um), seguidos da divergência de conteúdos (12
diferenças) e qualidade evolutiva (11
diferenças). Os itens com menor quantidade de
divergências foram: a localização (duas
diferenças) e respostas em par (uma diferença).
Os itens de codificação relacionados à
qualidade formal, respostas populares e valor
de elaboração não indicaram diferença na
codificação entre os dois avaliadores.
As diferenças foram analisadas por um
terceiro juiz que optou entre as duas
codificações apontadas. Dessa forma, foi
possível diminuir a interferência pessoal na
codificação das respostas. Após a decisão do
terceiro juiz, as respostas foram cotadas para a
organização do Sumário Estrutural de cada um
dos protocolos.
Os dados foram avaliados de acordo com
os itens que compõem as constelações
propostas pelo sistema compreensivo, divididos
em quatro grupos definidos como: PF, PM, CF
e CM para o tratamento estatístico.
Para descrever o perfil da amostra segundo
as variáveis em estudo, foram feitas tabelas de
frequência das variáveis categóricas
(classificação dos parâmetros de personalidade
identificados pelo Rorschach), com valores de
frequência absoluta (N) e porcentual (%), e
estatísticas descritivas das variáveis contínuas
(escores obtidos no Método de Rorschach),
com valores de média, desvio-padrão, valores
mínimo, máximo e mediana (Levin, 1987;
Pereira, 1999; Siegel, 1975).
Para comparação das variáveis categóricas
entre os quatro grupos, foi utilizado o teste Qui-
Quadrado ou, quando necessário, o teste exato
de Fisher (presença de valores esperados
menores que 5). Para comparar as variáveis
numéricas ou contínuas entre os quatro grupos,
foi empregado o teste de Kruskal-Wallis
(Levin, 1987; Pereira, 1999; Siegel, 1975), em
razão do tamanho dos grupos e da ausência de
distribuição Normal das variáveis. As
comparações múltiplas entre os quatro grupos
foram feitas por meio do teste post-hoc de
Dunn (Levin, 1987; Pereira, 1999; Siegel,
1975). O nível de significância adotado para os
testes estatísticos foi de 5%, ou seja, p<0.05.
Os aspectos mais significativos que
caracterizaram o grupo de pacientes foram
identificados. A seguir, foram feitos os
agrupamentos dos itens que compõem as
constelações para a interpretação proposta pelo
sistema compreensivo (Acklin, 1995; Exner,
1993/1994; Exner & Sendín, 1998/1999;
Weiner, 1998/2000).
Resultados e discussão
Após a codificação das respostas, os dados
foram analisados de acordo com sua incidência
e tratamento estatístico. A seguir, há a
exposição das seis constelações propostas pelo
sistema compreensivo, com vistas à verificação
de comorbidades presentes nos pacientes com
pânico.
São demonimadas de constelações por se
tratar de um agrupamento de sinais específicos
para cada quadro, que formam um índice de
verificação de comprometimento psicológico
em aspectos específicos da personalidade.
Nesta discussão, as descrições das
constelações e seus respectivos significados
interpretativos apresentados foram baseados
nos manuais técnicos sobre o Método de
Rorschach, segundo o sistema compreensivo
(Exner, 1993/1994; Exner, 1995/1999; Exner &
Sendín, 1998/1999; Nascimento, 2010).
Índice de Depressão
O Índice de Depressão – DEPI é obtido
pela observação de 15 variáveis que se
articularam em sete elementos de análise. O
índice seria considerado positivo, se houvesse a
presença de, pelo menos, cinco desses
elementos. Quando positivo, o DEPI indica a
possibilidade de uma vivência depressiva ou
algum tipo de transtorno afetivo, indicando
ainda que a organização psicológica do
indivíduo é bastante vulnerável à depressão ou
alterações de humor.
No que se refere à comparação dos valores
obtidos em DEPI, expostos nos dados das
Tabelas 1 e 2, foram verificadas diferenças
significativas entre os grupos pesquisados.
546 Castro, P. F.
Tabela 1 – Presença de DEPI nos quatro grupos pelo Teste Exato de Fisher
DEPI Sim Não Sig
N % N %
p = 0,009
PF 7 46,67 8 53,33
PM 8 53,33 7 46.67
CF 2 13,33 13 86,67
CM 1 6,67 14 93,33
Tabela 2 – Incidência de indicadores de DEPI nos quatro grupos pelo teste de Kruskal-Wallis
Indic. Média D.P. Min Máx Mediana Sig
PF 4,40 0,63 3,00 5,00 4,00
p < 0,001 PM 4,40 0,99 2,00 6,00 5,00
CF 3,47 0,83 2,00 5,00 3,00
CM 3,33 0,72 2,00 5,00 3,00
Como é possível verificar nos dados da
Tabela 1, os grupos de pacientes apresentaram
maior incidência de DEPI positivo, 46,67%
(N=7) nos pacientes do sexo feminino e 53,33
(N=8) nos pacientes do sexo masculino. Na
observação dos dados do grupo-controle, esta
incidência caiu para 13,33% (N=2) no controle
feminino, e 6,67% (N=1) no masculino.
Após comparação das variáveis
categóricas do Índice de Depressão pelo teste
Exato de Fischer, obteve-se a diferença p =
0,009, indicando que houve uma diferença
estatisticamente significativa entre os dois
grupos, sendo maior a incidência do Índice de
Depressão no grupo de pacientes.
Os dados da Tabela 2 mostram a
incidência das variáveis que compõem o DEPI
nos quatro grupos. Observou-se que a média
dos indicadores de DEPI no grupo de pacientes
tanto masculinos, quanto femininos foi 4,40 e
no grupo controle de 3,47 às mulheres e 3,33
aos homens. Comparando-se os resultados das
variáveis contínuas pelos testes de Kruskal-
Wallis e post-hoc de Dunn para a comparação
dos escores entre os quatro grupos, obteve-se p
< 0,001, o que revelou uma diferença
estatisticamente significativa entre eles, pois o
grupo de pacientes possui um maior número de
indicadores de DEPI quando comparado ao
grupo-controle.
Desta maneira, é possível afirmar que os
pacientes com Transtorno de Pânico que
compuseram a amostra possuíam maior
vivência depressiva do que os colaboradores do
grupo de não pacientes. Verificou-se também
que pacientes com pânico tendem a apresentar
DEPI positivo quando avaliados pelo
Rorschach, em virtude de uma possível
vivência depressiva ou de uma propensão à
alteração de humor com tendência à depressão.
Del Porto (2002) assinala que entre 40% e
80% dos casos de pânico estão associados a
transtornos depressivos. O índice de DEPI
positivo foi observado também por Exner e
Erdberg (2005) em um estudo de um caso de
pânico de um homem de 23 anos de idade,
revelando que este sujeito encontrava-se
vulnerável a situações de depressão e
sofrimento afetivo.
A relação entre pânico e depressão
também foi notada no estudo de Montiel, A. G.
S. Capovilla, Berberian e F. C. Capovilla
(2005), que observaram, baseados no
Inventário de Beck, grande incidência de
sintomas depressivos em pacientes com pânico.
Os autores concluíram que existe uma forte
relação entre os transtornos de ansiedade,
sobretudo o pânico, com o desenvolvimento de
sintomas depressivos. Explicaram que, quanto
maior a vivência de ansiedade, maior seria a
possibilidade do desenvolvimento de sintomas
depressivos.
Em trabalho anterior, Caetano (1985)
descreveu a grande ocorrência de sintomas
depressivos em pacientes com transtornos
fóbico-ansiosos, em especial, o transtorno de
pânico. Entretanto, relatou que a depressão
desenvolvida por pacientes com pânico é
produzida quando o quadro é crônico e
limitante. Resultados semelhantes foram
Comorbidade e pânico 547
observados por Andersen e Rosenberg (1990)
que perceberam grande presença de sintomas
depressivos em pacientes com pânico.
Diferentes estudos clínicos, desenvolvidos
com diversos tipos de delineamento e
levantamento de dados, também revelaram
forte associação entre o pânico e quadros ou
vivências depressivas (Blaya et al., 2006;
Castro et al., 2009; Freire et al., 2007; Mathias,
Mezzasalma, & Nardi, 2011).
Pelo fato dos dados terem identificado
forte incidência de quadros depressivos em
comorbidade com Transtorno de Pânico, optou-
se por apresentar os indicadores do Índice de
Depressão para que fosse possível a
identificação das variáveis que compõem o
referido índice. O detalhamento proporcionado
pela análise dos diferentes itens oferece maior
visão dos fatores que os pacientes apresentaram
para caracterizar o quadro depressivo.
Tabela 3 – Comparação dos indicadores de DEPI de pacientes e não pacientes pelo Teste Exato
de Fisher e post-doc de Dunn
Indicador Pacientes Não Pacientes Estatística p
% F % F
FV + VF + V > 0 6,67 2 6,67 2 Fisher 1,000 FD > 2 - - 3,33 1 Fisher 1,000 Col-Shad Blends > 0 70,00 21 33,33 10 X2 = 8,08 0,005 S > 2 6,67 2 - - Fisher 0,492 3r+(2)/R > 0.44 e Fr + rF = 0
23,33 7 20,00 6 X2 = 0,10 0,754
3r+(2)/R < 0.33 63,33 19 43,33 13 X2 = 2,41 0,121 Afr < 0.46 73,33 22 60,00 18 X2 = 1,20 0,273 Blends < 4 43,33 13 66,67 20 X2 = 3,30 0,069 SumShading > FM + m 86,67 26 50,00 15 X2 = 9,32 0,002 SumC’ > 2 40,00 12 10,00 3 X2 = 7,20 0,007 MOR > 2 3,33 1 3,33 1 Fisher 1,000 2AB + Art + Ay > 3 6,67 2 - - Fisher 0,492 COP < 2 96,67 29 93,33 28 Fisher 1,000 Isolate/R > 0.24 46,67 14 33,33 10 X2 = 1,11 0,292
Na Tabela 3, estão expostas as
comparações da incidência dos indicadores de
DEPI nos grupos de pacientes e não pacientes,
onde é possível observar diferença
estatisticamente significativa em três dados:
Incidência de determinantes mistos de cor e
sombreado (Col-Shad Blends > 0) que compõe
um indicador; somatória de sombreado maior
que movimentos animais e inanimados
(SumShading > FM + m) e somatória de
determinantes de cor acromática maior que dois
(SumC’ > 2), esses últimos, juntos, compõem
outro indicador.
Conforme assinala Castro (2008), os
indicadores de depressão observados nos
pacientes com pânico que participaram da
presente pesquisa foram identificados por três
condições em especial:
1 – Incidência de determinantes mistos de cor e
sombreado
Este dado revela que os pacientes com
pânico demonstram vivências afetivas confusas
e dolorosas, equivale a dizer que ao
experimentar qualquer tipo de afeto, este vem
carregado de ambivalência e sofrimento.
Em um caso avaliado por Exner e Erdberg
(2005), houve a incidência de um Col-Shad
Blend, que já é considerado como um sinal de
perturbação afetiva. As demais pesquisas
envolvendo a avaliação de pacientes com
pânico também indicaram, de alguma forma,
que os sujeitos passam por vivências de
sofrimento emocional que acarretam sensação
de ambivalência e pouca organização de
componentes afetivos, podendo levá-los a uma
desorganização interna (Andersen &
Rosenberg, 1990; Caetano, 1985; Cohen &
Ruiter, 1992; MacFadden, 1994; Montiel et al.,
2005; Morais & Souza, 1996; Villemor-
Amaral, Farah, & Primi, 2004).
2 – Predomínio de respostas de sombreado
sobre movimentos
Esse aspecto pode ser observado, de forma
empírica, nas pesquisas com pacientes com
pânico, em que são sempre frequentes as
indicações de sofrimento e dor psicológica
548 Castro, P. F.
vividas pelos sujeitos. Independentemente da
estratégia metodológica que tenha sido adotada,
os componentes de sofrimento psicológico são
sempre presentes e representam um indicador
característico dos quadros de pacientes com
transtorno de pânico (Andersen & Rosenberg,
1990; Caetano, 1985; Cohen & Ruiter, 1992;
MacFadden, 1994; Montiel et al., 2005; Morais
& Souza, 1996; Villemor-Amaral et al., 2004).
3 – Incidência de respostas de cor acromática
O dado indica que os pacientes não
conseguem expressar seus conteúdos afetivos
de forma clara e coerente, levando-os a certa
constrição afetiva, reforçando as indicações de
pesquisas feitas anteriormente.
Índice de Transtornos de Percepção e Pensamento
O Índice de Transtornos de Percepção e
Pensamento ˗ PTI é composto de seis
elementos que se integram na avaliação de
comprometimento na percepção ou no
pensamento e mostra-se imperativo para a
análise da ideação. Segundo normas brasileiras,
quando há incidência de três ou mais
indicadores, pode revelar a presença acentuada
de algum tipo de patologia relacionada à
ideação ou à mediação.
Tabela 4 – Incidência de indicadores de PTI nos quatro grupos pelo teste de Kruskal-Wallis
Indic. Média D.P. Min Máx Mediana Sig
PF 0,80 1,26 0,00 3,00 0,00
p = 0,002 PM 1,47 1,13 0,00 3,00 2.00
CF 0,53 1,06 0,00 3,00 0,00
CM 0,07 0,26 0,00 1,00 0,00
Os dados da Tabela 4 mostram a
incidência das variáveis que compõem o PTI
nos quatro grupos. Tem-se que a média dos
indicadores de PTI no grupo de pacientes foi
0,80 para as mulheres e 1,47 para os homens
com pânico, no grupo de não pacientes
observa-se média de 0,53 às mulheres e 0,07
aos homens. Comparando-se os resultados das
variáveis contínuas pelos testes de Kruskal-
Wallis e post-hoc de Dunn para a comparação
dos escores entre os quatro grupos, obteve-se p
= 0,002, o que revelou uma diferença
estatisticamente significativa entre eles, pois os
pacientes do sexo masculino com pânico
possuem maior número de indicadores de PTI
quando comparado ao grupo controle.
Desta maneira, é possível afirmar que os
homens com Transtorno de Pânico que
compuseram a amostra, por meio da avaliação
do Rorschach, possuíam graves problemas na
articulação perceptiva e de pensamento,
podendo ser um sinal de vivência
psicopatológicas na esfera da ideação e/ou da
percepção.
Pesquisas normativas brasileiras apontam
média para o PTI em 0,69 com desvio padrão
em 1,12 (Nascimento, 2010). Dessa maneira,
detecta-se que os valores para os pacientes do
sexo masculino encontram-se acima do que foi
apresentado pela população do país.
Villemor-Amaral, Franco e Farah (2008)
observaram diminuição da qualidade e
comprometimento do pensamento em pacientes
com pânico, por meio da análise fenômeno-
estrutural das respostas do Método de
Rorschach. Além delas, pesquisas anteriores
também assinalaram algum tipo de prejuízo de
pensamento nos quadros de pânico que levam
os pacientes a algum tipo de comprometimento
da ideação, com prejuízo às funções cognitivas
e de contato com a realidade nesses indivíduos
(Figueira et al., 1992; Mello, 1988).
Apesar do exposto, dados do estudo de
Exner e Erdberg (2005) não indicaram de PTI
no estudo de caso de paciente com pânico, cujo
valor do índice foi zero.
Índice de Déficit Relacional
O Índice de Déficit Relacional – CDI é um
escore obtido com base na observação de 11
variáveis que se agrupam em cinco elementos
de análise com presença de, pelo menos, quatro
desses elementos. Avalia a existência de
dificuldades para enfrentar eficientemente as
demandas comuns do meio social onde o
indivíduo insere-se, revelando certa falta de
aptidão ou dificuldade para os elementos
Comorbidade e pânico 549
relacionais, levando-os a problemas na
interação com os demais sujeitos que o
rodeiam. Apresentam características de
distância dos demais, pouca sensibilidade às
necessidades dos outros, levando-os a fracassos
nos contatos interpessoais.
Quando os resultados do CDI dos quatro
grupos foram comparados, nos dados das
Tabelas 5 e 6, não houve diferenças
estatisticamente significativas entre os dados de
pacientes e não pacientes.
Tabela 5 – Presença de CDI nos quatro grupos pelo Teste Exato de Fisher
CDI
Sim Não Sig
N % N %
p = 0,891 PF 11 73,33 4 26,67
PM 11 73,33 4 26,67
CF 11 73,33 4 26,67
CM 9 60,00 6 40,00
Tabela 6 – Incidência de indicadores de CDI nos quatro grupos pelo teste de Kruskal-Wallis
Indic. Média D.P. Min Máx Mediana Sig
PF 3,73 1,10 1,00 5,00 4,00
p = 0,979 PM 3,73 0,88 2,00 5,00 4,00
CF 3,73 0,88 2,00 5,00 4,00
CM 3,67 0,98 2,00 5,00 4,00
Os dados expostos na Tabela 5
demonstram que 73,33% (N=11) dos pacientes
com pânico, bem como os não pacientes do
sexo feminino indicaram CDI positivo, 60%
(N=9) do grupo controle masculino também
apresentaram a mesma indicação. Quando os
dados das variáveis categóricas do CDI foram
comparados pelo teste Exato de Fischer,
obteve-se a diferença p = 0,891, revelando que
não houve diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos.
As médias de variáveis positivas para CDI
nos quatro grupos foram muito semelhantes. De
acordo com a Tabela 6, encontraram-se 3,73
para os pacientes e controle feminino e 3,67
para controle masculino. Depois dos testes
Kruskal-Wallis e post-hoc de Dunn para a
análise das variáveis contínuas do CDI, obteve-
se um escore p = 0,979, que indica a ausência
de diferenças significativas.
Nesses dados, a maioria dos indivíduos
que compôs a amostra, indicou algum tipo de
dificuldade de interação com outras pessoas.
Como diferenças não foram observadas, esse
aspecto não foi considerado como característica
dos pacientes com pânico. Embora não tenha
sido alvo da presente investigação, conjecturou-
se que outros fatores desenvolvimentais ou
sociais podem ter interferido na dificuldade de
interação presente nos componentes da
amostra. Na avaliação de Exner e Erdberg
(2005), embora o paciente com pânico não
tenha indicado CDI positivo, apresentou três
elementos que caracterizam tal índice.
Constelação de Suicídio
A constelação de suicídio ˗ S-CON
constitui-se em um índice composto a partir da
verificação de 12 variáveis que se relacionam
para sua avaliação, é considerado positivo
quando o protocolo indicar oito ou mais
condições assinaladas. Nesse caso, revela
potencial autodestrutivo, podendo estar
associado a risco de conduta ou ideação
suicida.
Os dados da Tabela 7 apresentam os dados
de S-CON demonstrados pelos sujeitos desta
pesquisa. Observa-se que não existem
diferenças entre os quatro grupos, pacientes
com pânico feminino e masculino e controle
feminino e masculino.
550 Castro, P. F.
Tabela 7 – Presença de S-Con nos quatro grupos pelo Teste Exato de Fisher
S-Con
Sim Não Sig
N % N %
p = 1,000 PF 0 0,00 15 100,00
PM 1 6,67 14 93,33
CF 0 0,00 15 100,00
CM 1 6,67 14 93,33
Tabela 8 – Incidência de indicadores de S-Con nos quatro grupos pelo teste de Kruskal-Wallis
Indic. Média D.P. Min Máx Mediana Sig
PF 5,00 1,07 3,00 7,00 5,00
p = 0,093 PM 5,20 1,47 3,00 8,00 5,00
CF 4,00 1,41 1,00 7,00 4,00
CM 4,47 1,68 2,00 8,00 4,00
O teste Exato de Fisher teve significância
de p = 1,000. Houve um predomínio quase
absoluto da pontuação negativa de S-CON, ou
seja, quase a totalidade dos participantes do
estudo não indicou a Constelação de Suicídio
em seus protocolos do Rorschach. Apenas dois
homens, um do grupo de pacientes e outro do
grupo de não pacientes que pontuaram
positivamente na referida constelação. No
estudo de Exner e Erdberg (2005), o pacienta
com pânico avaliado também não apresentou S-
CON positivo.
A comparação dos dados dos quatro
grupos para os indicadores de S-CON, Tabela
9, indicou p = 0,093. Após a aplicação dos
testes de Kruskal-Wallis e post-hoc de Dunn,
foi revelado que não existem diferenças
estatisticamente significativas entre eles. As
médias foram: para o grupo de pacientes
femininos 5,00 e aos pacientes masculinos de
5,20. Os dados do grupo de não pacientes
demonstraram médias de 4,00 às mulheres e
4,47 aos homens.
Índice de Hipervigilância
O Índice de Hipervigilância – HVI é
indicado pela presença de respostas de
sombreado textura, associada a pelo menos
quatro outras variáveis, identificadas em um
conjunto de sete sinais. Quando presente, revela
um estado de alerta contínuo e em alguns casos
está associado a uma tendência paranoica, ou
seja, sensação constante de ser observado e
demasiadamente notado pelo ambiente e, em
decorrência disso, uma atitude negativista
diante das relações sociais.
Os dados expostos na Tabela 9, referentes
à incidência de HVI nos quatro grupos, revela,
após aplicação do teste Exato de Fisher, um
valor de significância p=1,000, revelando que
não há diferença estatisticamente significativa
entre os grupos. Apenas um paciente do sexo
masculino apresentou o Índice de
Hipervigilância. Exner e Erdberg (2005)
levantaram HVI negativo em sua avaliação com
paciente com pânico.
Tabela 9 – Presença de HVI nos quatro grupos pelo Teste Exato de Fisher
HVI Sim Não Sig
N % N %
p = 1,000
PF 0 0,00 15 100,00
PM 1 6,67 14 93,33
CF 0 0,00 15 100,00
CM 0 0,00 15 100,00
551 Castro, P. F.
Índice de Estilo Obsessivo
O Índice de Estilo Obsessivo – OBS é
identificado a partir da combinação entre cinco
variáveis associadas à referida questão. Quando
positivo, significa que o indivíduo avaliado
mostra tendência forte ao perfeccionismo e à
meticulosidade, levando-o a ações mais
minuciosas do que as demais pessoas.
Por fim, conforme é possível observar na
Tabela 10, os dados dos pacientes e não
pacientes foram absolutamente iguais, nenhum
participante indicou presença positiva do Estilo
Obsessivo. Em avaliação realizada em jovem
com pânico o OBS também foi negativo (Exner
& Erdberg, 2005).
Tabela 10 – Presença OBS de nos quatro grupos pelo Teste Exato de Fisher
OBS Sim Não Sig
N % N %
p = 1,000
PF 0 0,00 15 100,00
PM 0 0,00 15 100,00
CF 0 0,00 15 100,00
CM 0 0,00 15 100,00
Considerações finais
A vivência de um quadro psicopatológico
gera profundas consequências nas vidas dos
pacientes e seus familiares. Tal situação se
intensifica quando o sofrimento mental é
acompanhado de outros quadros associados,
configurando-se circunstâncias de
comorbidade.
O presente estudo buscou avaliar a
incidência de comorbidades em uma amostra de
pacientes com Transtorno de Pânico,
observando-se que a maior ocorrência de
quadros psicopatológicos associados ao pânico
foi o de depressão.
Na mostra investigada, a maior parte dos
pacientes com pânico indicou depressão ou
sinais de depressão como quadro associado.
Importante salientar que, na constituição da
amostra, foram selecionados pacientes sem
comorbidades diagnosticadas pela entrevista ou
pelo tratamento psiquiátrico. Os indicadores
depressivos surgiram apenas nos dados do
Método de Rorschach e foram levantados por
meio do material de interpretação do
instrumento.
Observa-se alta incidência de comorbidade
entre pânico e depressão na amostra
investigada, corroborado pelos estudos teóricos
e empíricos sobre o assunto. Esses dados
revelam a necessidade de se atentar para sinais
depressivos em pacientes com pânico, mesmo
que esses não sejam identificados em
entrevistas iniciais.
Outro fator de comorbidade foi o de
alteração ou perturbação do pensamento, nesse
caso apenas em homens com pânico, revelando
certo comprometimento da articulação da
ideação e/ou percepção desses pacientes.
Outros fatores identificados pelo
Rorschach não mostraram incidência
significativa e permitem afirmar que não
existiram outros quadros em comorbidade com
pânico.
Necessário salientar que os dados aqui
expostos referem-se à amostra investigada e
para generalizações mais amplas será
necessária a ampliação do estudo. Além disso,
necessário investigar outros possíveis quadros
associados ao pânico que não foram
investigados por não fazerem parte do grupo de
sinais psicopatológicos avaliados pelo
Rorschach.
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Recebido em 21 de Março de 2012
Texto reformulado em 24 de Outubro de 2012
Aceite em 25 de Outubro de 2012
Publicado em 31 de Dezembro de 2012