implementaÇÃo da classificaÇÃo kdigo para...
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UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA-UNB
FACULDADE DE CEILAcircNDIA- FCE
CURSO DE ENFERMAGEM
ALYNNE VICENTINA ELIAS DA SILVA
IMPLEMENTACcedilAtildeO DA CLASSIFICACcedilAtildeO KDIGO PARA
AVALIACcedilAtildeO DA FUNCcedilAtildeO RENAL NO POacuteS-OPERATOacuteRIO DE
CIRURGIA GERAL
BRASIacuteLIA (DF)
2013
ALYNNE VICENTINA ELIAS DA SILVA
IMPLEMENTACcedilAtildeO DA CLASSIFICACcedilAtildeO KDIGO PARA
AVALIACcedilAtildeO DA FUNCcedilAtildeO RENAL NO POacuteS-OPERATOacuteRIO DE
CIRURGIA GERAL
Trabalho de Conclusatildeo de Curso
apresentado agrave disciplina Trabalho de
Conclusatildeo de Curso em Enfermagem 2
como requisito para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Bacharel em Enfermagem Universidade
de Brasiacutelia- Faculdade de Ceilacircndia
Orientaccedilatildeo Profordf Drordf Marcia Cristina da Silva Magro
BRASIacuteLIA (DF)
2013
Autorizo a reproduccedilatildeo e divulgaccedilatildeo total ou parcial deste trabalho por qualquer
meio convencional ou eletrocircnico para fins de estudo e pesquisa desde que citada a
fonte
Silva Alynne Vicentina Elias da
Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral ndash 2013
52 f il color 30 cm
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo) ndash Universidade de Brasiacutelia
Faculdade de Ceilacircndia
Curso de Enfermagem 2013
Orientadora Professora Dra Marcia Cristina da Silva Magro
1 Injuacuteria Renal Aguda 2 KDIGO 3 Poacutes- Operatoacuterio I Magro
Marcia Cristina da Silva II Universidade de Brasiacutelia Curso de
Enfermagem III Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo
da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral
ALYNNE VICENTINA ELIAS DA SILVA
IMPLEMENTACcedilAtildeO DA CLASSIFICACcedilAtildeO KDIGO PARA AVALIACcedilAtildeO DA
FUNCcedilAtildeO RENAL NO POacuteS-OPERATOacuteRIO DE CIRURGIA GERAL
Trabalho de Conclusatildeo de Curso de Enfermagem (TCCE) apresentado a Comissatildeo de
Graduaccedilatildeo para TCCE da Faculdade de Ceilacircndia Universidade de Brasiacutelia como
requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Bacharel em Enfermagem
Data de aprovaccedilatildeo ___ de ____________________ de 2013
______________________________________________
Profa Dr
a Marcia Cristina da Silva Magro- Orientadora
______________________________________________
Profa Dr
a Paula Regina de Souza
______________________________________________
Prof Msc Luciano Ramos de Lima
Dedico este trabalho a meu querido Deus e salvador a minha
famiacutelia pai matildee e irmatilde aos amigos da igreja e da faculdade e
por fim a minha querida mestre e orientadora Marcia Magro
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus primeiramente que foi meu refuacutegio e fortaleza em todos os
momentos por me amar incondicionalmente por ter me dado forccedilas em todo esse
periacuteodo de formaccedilatildeo e agora por estaacute prestes a concluir mais uma etapa da minha vida
Agrave minha matildee Santana Elias que me auxiliou em toda minha caminhada sempre
com palavras de conforto abraccedilando-me nos momentos de dificuldades e apesar das
limitaccedilotildees financeiras fez tudo para que eu me tornasse a pessoa que sou hoje Foi meu
exemplo de luta companheirismo e dedicaccedilatildeo
Ao meu pai Antonio Oliveira que com muita garra mostrou-se um verdadeiro
pai trabalhando de sol a chuva para natildeo faltar nada em casa Ele me ensinou que amar eacute
doar-se a si mesmo em favor do outro e aprendi com ele que murmurar natildeo vai mudar o
rumo da nossa histoacuteria
Agrave minha irmatilde Alana Thays que a cada dia me surpreende com seus gestos de
amor me auxiliou nessa caminhada estimulando-me a prosseguir quando eu queria
desistir Chorou comigo nos momentos de tristeza e pulou de felicidade em cada vitoacuteria
Agrave minha Tia Raquel e a minha prima Carol por estarem presentes em minha
vida expressando palavras amigas nos momentos de dificuldades me proporcionaram
momentos de alegria
Agrave minha liacuteder Dayanne que me ensinou e ensina a cada dia que natildeo existe
vitoacuteria sem persistecircncia que entre o Egito e a terra prometida existe um deserto e que
esperar em Deus eacute ter certeza que o melhor estaacute por vir
Aos amigos (Maacutercia Samra Sigefredo Pedro Guilherme Liacutedia Anna Carolina
Jackeline Mayara Roberto e Nelma) agradeccedilo a eles amigos e irmatildeos na feacute que me
motivaram a concluir o curso de enfermagem e demonstraram o valor da amizade
Agrave Ceacutelyda por ter sido minha companheira de faculdade sempre esteve pronta
para auxiliar e a caminhar junto nas viagens cursos e etc
Agrave Fernanda por ser companheira em todos os momentos um exemplo de
superaccedilatildeo natildeo desisti mesmo quando as ondas viram-se contra Me ajudou nos
momentos de dificuldade me estendendo a matildeo
Agrave Jacy por me ensinar que a vida eacute curta demais para sermos mal humorados
ela que tem um jeito muito engraccedilado de ser e sempre me faz rir com suas frases
Agrave Geovana e a Nataacutelia que mesmo longe de seus familiares enfrentando crises
natildeo desistiram e foram agrave luta para realizaccedilatildeo profissional
Agrave Alessandra por caminhar junto comigo agora no final do curso e ter me dado
forccedilas para natildeo desistir ela com seu jeito simples e doce de ser me ensinou a estar mais
proacutexima de Deus e ficar mais tranquila diante de situaccedilotildees adversas
Agrave cada integrante da minha turma ldquoa turma mais bonita da cidaderdquo filho e
filhas de Florence que de certa forma marcou a minha formaccedilatildeo Aprendi muito com
vocecircs e vou levar para sempre esse aprendizado
Agrave Universidade de Brasiacutelia e agrave Faculdade de Ceilacircndia que me deu incentivo
acadecircmico para realizaccedilatildeo de trabalhos que me forneceu por todo esse tempo bolsa para
permanecircncia na Universidade e por proporcionar professores e estrutura para ser uma
excelente profissional
Finalmente agradeccedilo a querida professora Marcia Magro por ser um grande
exemplo de dedicaccedilatildeo profissional e um diferencial na minha formaccedilatildeo acadecircmica me
acolheu quando mais precisei Ela me ensinou que eacute necessaacuterio pensarmos antes de nos
pronunciarmos para natildeo nos expor de forma errocircnea Ela caiu do ceacuteu como um presente
de Deus
ldquoO futuro pertence agravequeles que acreditam na beleza de seus sonhosrdquo
(Elleanor Roosevelt)
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
ALYNNE VICENTINA ELIAS DA SILVA
IMPLEMENTACcedilAtildeO DA CLASSIFICACcedilAtildeO KDIGO PARA
AVALIACcedilAtildeO DA FUNCcedilAtildeO RENAL NO POacuteS-OPERATOacuteRIO DE
CIRURGIA GERAL
Trabalho de Conclusatildeo de Curso
apresentado agrave disciplina Trabalho de
Conclusatildeo de Curso em Enfermagem 2
como requisito para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Bacharel em Enfermagem Universidade
de Brasiacutelia- Faculdade de Ceilacircndia
Orientaccedilatildeo Profordf Drordf Marcia Cristina da Silva Magro
BRASIacuteLIA (DF)
2013
Autorizo a reproduccedilatildeo e divulgaccedilatildeo total ou parcial deste trabalho por qualquer
meio convencional ou eletrocircnico para fins de estudo e pesquisa desde que citada a
fonte
Silva Alynne Vicentina Elias da
Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral ndash 2013
52 f il color 30 cm
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo) ndash Universidade de Brasiacutelia
Faculdade de Ceilacircndia
Curso de Enfermagem 2013
Orientadora Professora Dra Marcia Cristina da Silva Magro
1 Injuacuteria Renal Aguda 2 KDIGO 3 Poacutes- Operatoacuterio I Magro
Marcia Cristina da Silva II Universidade de Brasiacutelia Curso de
Enfermagem III Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo
da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral
ALYNNE VICENTINA ELIAS DA SILVA
IMPLEMENTACcedilAtildeO DA CLASSIFICACcedilAtildeO KDIGO PARA AVALIACcedilAtildeO DA
FUNCcedilAtildeO RENAL NO POacuteS-OPERATOacuteRIO DE CIRURGIA GERAL
Trabalho de Conclusatildeo de Curso de Enfermagem (TCCE) apresentado a Comissatildeo de
Graduaccedilatildeo para TCCE da Faculdade de Ceilacircndia Universidade de Brasiacutelia como
requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Bacharel em Enfermagem
Data de aprovaccedilatildeo ___ de ____________________ de 2013
______________________________________________
Profa Dr
a Marcia Cristina da Silva Magro- Orientadora
______________________________________________
Profa Dr
a Paula Regina de Souza
______________________________________________
Prof Msc Luciano Ramos de Lima
Dedico este trabalho a meu querido Deus e salvador a minha
famiacutelia pai matildee e irmatilde aos amigos da igreja e da faculdade e
por fim a minha querida mestre e orientadora Marcia Magro
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus primeiramente que foi meu refuacutegio e fortaleza em todos os
momentos por me amar incondicionalmente por ter me dado forccedilas em todo esse
periacuteodo de formaccedilatildeo e agora por estaacute prestes a concluir mais uma etapa da minha vida
Agrave minha matildee Santana Elias que me auxiliou em toda minha caminhada sempre
com palavras de conforto abraccedilando-me nos momentos de dificuldades e apesar das
limitaccedilotildees financeiras fez tudo para que eu me tornasse a pessoa que sou hoje Foi meu
exemplo de luta companheirismo e dedicaccedilatildeo
Ao meu pai Antonio Oliveira que com muita garra mostrou-se um verdadeiro
pai trabalhando de sol a chuva para natildeo faltar nada em casa Ele me ensinou que amar eacute
doar-se a si mesmo em favor do outro e aprendi com ele que murmurar natildeo vai mudar o
rumo da nossa histoacuteria
Agrave minha irmatilde Alana Thays que a cada dia me surpreende com seus gestos de
amor me auxiliou nessa caminhada estimulando-me a prosseguir quando eu queria
desistir Chorou comigo nos momentos de tristeza e pulou de felicidade em cada vitoacuteria
Agrave minha Tia Raquel e a minha prima Carol por estarem presentes em minha
vida expressando palavras amigas nos momentos de dificuldades me proporcionaram
momentos de alegria
Agrave minha liacuteder Dayanne que me ensinou e ensina a cada dia que natildeo existe
vitoacuteria sem persistecircncia que entre o Egito e a terra prometida existe um deserto e que
esperar em Deus eacute ter certeza que o melhor estaacute por vir
Aos amigos (Maacutercia Samra Sigefredo Pedro Guilherme Liacutedia Anna Carolina
Jackeline Mayara Roberto e Nelma) agradeccedilo a eles amigos e irmatildeos na feacute que me
motivaram a concluir o curso de enfermagem e demonstraram o valor da amizade
Agrave Ceacutelyda por ter sido minha companheira de faculdade sempre esteve pronta
para auxiliar e a caminhar junto nas viagens cursos e etc
Agrave Fernanda por ser companheira em todos os momentos um exemplo de
superaccedilatildeo natildeo desisti mesmo quando as ondas viram-se contra Me ajudou nos
momentos de dificuldade me estendendo a matildeo
Agrave Jacy por me ensinar que a vida eacute curta demais para sermos mal humorados
ela que tem um jeito muito engraccedilado de ser e sempre me faz rir com suas frases
Agrave Geovana e a Nataacutelia que mesmo longe de seus familiares enfrentando crises
natildeo desistiram e foram agrave luta para realizaccedilatildeo profissional
Agrave Alessandra por caminhar junto comigo agora no final do curso e ter me dado
forccedilas para natildeo desistir ela com seu jeito simples e doce de ser me ensinou a estar mais
proacutexima de Deus e ficar mais tranquila diante de situaccedilotildees adversas
Agrave cada integrante da minha turma ldquoa turma mais bonita da cidaderdquo filho e
filhas de Florence que de certa forma marcou a minha formaccedilatildeo Aprendi muito com
vocecircs e vou levar para sempre esse aprendizado
Agrave Universidade de Brasiacutelia e agrave Faculdade de Ceilacircndia que me deu incentivo
acadecircmico para realizaccedilatildeo de trabalhos que me forneceu por todo esse tempo bolsa para
permanecircncia na Universidade e por proporcionar professores e estrutura para ser uma
excelente profissional
Finalmente agradeccedilo a querida professora Marcia Magro por ser um grande
exemplo de dedicaccedilatildeo profissional e um diferencial na minha formaccedilatildeo acadecircmica me
acolheu quando mais precisei Ela me ensinou que eacute necessaacuterio pensarmos antes de nos
pronunciarmos para natildeo nos expor de forma errocircnea Ela caiu do ceacuteu como um presente
de Deus
ldquoO futuro pertence agravequeles que acreditam na beleza de seus sonhosrdquo
(Elleanor Roosevelt)
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
Autorizo a reproduccedilatildeo e divulgaccedilatildeo total ou parcial deste trabalho por qualquer
meio convencional ou eletrocircnico para fins de estudo e pesquisa desde que citada a
fonte
Silva Alynne Vicentina Elias da
Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral ndash 2013
52 f il color 30 cm
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo) ndash Universidade de Brasiacutelia
Faculdade de Ceilacircndia
Curso de Enfermagem 2013
Orientadora Professora Dra Marcia Cristina da Silva Magro
1 Injuacuteria Renal Aguda 2 KDIGO 3 Poacutes- Operatoacuterio I Magro
Marcia Cristina da Silva II Universidade de Brasiacutelia Curso de
Enfermagem III Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo
da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral
ALYNNE VICENTINA ELIAS DA SILVA
IMPLEMENTACcedilAtildeO DA CLASSIFICACcedilAtildeO KDIGO PARA AVALIACcedilAtildeO DA
FUNCcedilAtildeO RENAL NO POacuteS-OPERATOacuteRIO DE CIRURGIA GERAL
Trabalho de Conclusatildeo de Curso de Enfermagem (TCCE) apresentado a Comissatildeo de
Graduaccedilatildeo para TCCE da Faculdade de Ceilacircndia Universidade de Brasiacutelia como
requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Bacharel em Enfermagem
Data de aprovaccedilatildeo ___ de ____________________ de 2013
______________________________________________
Profa Dr
a Marcia Cristina da Silva Magro- Orientadora
______________________________________________
Profa Dr
a Paula Regina de Souza
______________________________________________
Prof Msc Luciano Ramos de Lima
Dedico este trabalho a meu querido Deus e salvador a minha
famiacutelia pai matildee e irmatilde aos amigos da igreja e da faculdade e
por fim a minha querida mestre e orientadora Marcia Magro
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus primeiramente que foi meu refuacutegio e fortaleza em todos os
momentos por me amar incondicionalmente por ter me dado forccedilas em todo esse
periacuteodo de formaccedilatildeo e agora por estaacute prestes a concluir mais uma etapa da minha vida
Agrave minha matildee Santana Elias que me auxiliou em toda minha caminhada sempre
com palavras de conforto abraccedilando-me nos momentos de dificuldades e apesar das
limitaccedilotildees financeiras fez tudo para que eu me tornasse a pessoa que sou hoje Foi meu
exemplo de luta companheirismo e dedicaccedilatildeo
Ao meu pai Antonio Oliveira que com muita garra mostrou-se um verdadeiro
pai trabalhando de sol a chuva para natildeo faltar nada em casa Ele me ensinou que amar eacute
doar-se a si mesmo em favor do outro e aprendi com ele que murmurar natildeo vai mudar o
rumo da nossa histoacuteria
Agrave minha irmatilde Alana Thays que a cada dia me surpreende com seus gestos de
amor me auxiliou nessa caminhada estimulando-me a prosseguir quando eu queria
desistir Chorou comigo nos momentos de tristeza e pulou de felicidade em cada vitoacuteria
Agrave minha Tia Raquel e a minha prima Carol por estarem presentes em minha
vida expressando palavras amigas nos momentos de dificuldades me proporcionaram
momentos de alegria
Agrave minha liacuteder Dayanne que me ensinou e ensina a cada dia que natildeo existe
vitoacuteria sem persistecircncia que entre o Egito e a terra prometida existe um deserto e que
esperar em Deus eacute ter certeza que o melhor estaacute por vir
Aos amigos (Maacutercia Samra Sigefredo Pedro Guilherme Liacutedia Anna Carolina
Jackeline Mayara Roberto e Nelma) agradeccedilo a eles amigos e irmatildeos na feacute que me
motivaram a concluir o curso de enfermagem e demonstraram o valor da amizade
Agrave Ceacutelyda por ter sido minha companheira de faculdade sempre esteve pronta
para auxiliar e a caminhar junto nas viagens cursos e etc
Agrave Fernanda por ser companheira em todos os momentos um exemplo de
superaccedilatildeo natildeo desisti mesmo quando as ondas viram-se contra Me ajudou nos
momentos de dificuldade me estendendo a matildeo
Agrave Jacy por me ensinar que a vida eacute curta demais para sermos mal humorados
ela que tem um jeito muito engraccedilado de ser e sempre me faz rir com suas frases
Agrave Geovana e a Nataacutelia que mesmo longe de seus familiares enfrentando crises
natildeo desistiram e foram agrave luta para realizaccedilatildeo profissional
Agrave Alessandra por caminhar junto comigo agora no final do curso e ter me dado
forccedilas para natildeo desistir ela com seu jeito simples e doce de ser me ensinou a estar mais
proacutexima de Deus e ficar mais tranquila diante de situaccedilotildees adversas
Agrave cada integrante da minha turma ldquoa turma mais bonita da cidaderdquo filho e
filhas de Florence que de certa forma marcou a minha formaccedilatildeo Aprendi muito com
vocecircs e vou levar para sempre esse aprendizado
Agrave Universidade de Brasiacutelia e agrave Faculdade de Ceilacircndia que me deu incentivo
acadecircmico para realizaccedilatildeo de trabalhos que me forneceu por todo esse tempo bolsa para
permanecircncia na Universidade e por proporcionar professores e estrutura para ser uma
excelente profissional
Finalmente agradeccedilo a querida professora Marcia Magro por ser um grande
exemplo de dedicaccedilatildeo profissional e um diferencial na minha formaccedilatildeo acadecircmica me
acolheu quando mais precisei Ela me ensinou que eacute necessaacuterio pensarmos antes de nos
pronunciarmos para natildeo nos expor de forma errocircnea Ela caiu do ceacuteu como um presente
de Deus
ldquoO futuro pertence agravequeles que acreditam na beleza de seus sonhosrdquo
(Elleanor Roosevelt)
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
ALYNNE VICENTINA ELIAS DA SILVA
IMPLEMENTACcedilAtildeO DA CLASSIFICACcedilAtildeO KDIGO PARA AVALIACcedilAtildeO DA
FUNCcedilAtildeO RENAL NO POacuteS-OPERATOacuteRIO DE CIRURGIA GERAL
Trabalho de Conclusatildeo de Curso de Enfermagem (TCCE) apresentado a Comissatildeo de
Graduaccedilatildeo para TCCE da Faculdade de Ceilacircndia Universidade de Brasiacutelia como
requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Bacharel em Enfermagem
Data de aprovaccedilatildeo ___ de ____________________ de 2013
______________________________________________
Profa Dr
a Marcia Cristina da Silva Magro- Orientadora
______________________________________________
Profa Dr
a Paula Regina de Souza
______________________________________________
Prof Msc Luciano Ramos de Lima
Dedico este trabalho a meu querido Deus e salvador a minha
famiacutelia pai matildee e irmatilde aos amigos da igreja e da faculdade e
por fim a minha querida mestre e orientadora Marcia Magro
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus primeiramente que foi meu refuacutegio e fortaleza em todos os
momentos por me amar incondicionalmente por ter me dado forccedilas em todo esse
periacuteodo de formaccedilatildeo e agora por estaacute prestes a concluir mais uma etapa da minha vida
Agrave minha matildee Santana Elias que me auxiliou em toda minha caminhada sempre
com palavras de conforto abraccedilando-me nos momentos de dificuldades e apesar das
limitaccedilotildees financeiras fez tudo para que eu me tornasse a pessoa que sou hoje Foi meu
exemplo de luta companheirismo e dedicaccedilatildeo
Ao meu pai Antonio Oliveira que com muita garra mostrou-se um verdadeiro
pai trabalhando de sol a chuva para natildeo faltar nada em casa Ele me ensinou que amar eacute
doar-se a si mesmo em favor do outro e aprendi com ele que murmurar natildeo vai mudar o
rumo da nossa histoacuteria
Agrave minha irmatilde Alana Thays que a cada dia me surpreende com seus gestos de
amor me auxiliou nessa caminhada estimulando-me a prosseguir quando eu queria
desistir Chorou comigo nos momentos de tristeza e pulou de felicidade em cada vitoacuteria
Agrave minha Tia Raquel e a minha prima Carol por estarem presentes em minha
vida expressando palavras amigas nos momentos de dificuldades me proporcionaram
momentos de alegria
Agrave minha liacuteder Dayanne que me ensinou e ensina a cada dia que natildeo existe
vitoacuteria sem persistecircncia que entre o Egito e a terra prometida existe um deserto e que
esperar em Deus eacute ter certeza que o melhor estaacute por vir
Aos amigos (Maacutercia Samra Sigefredo Pedro Guilherme Liacutedia Anna Carolina
Jackeline Mayara Roberto e Nelma) agradeccedilo a eles amigos e irmatildeos na feacute que me
motivaram a concluir o curso de enfermagem e demonstraram o valor da amizade
Agrave Ceacutelyda por ter sido minha companheira de faculdade sempre esteve pronta
para auxiliar e a caminhar junto nas viagens cursos e etc
Agrave Fernanda por ser companheira em todos os momentos um exemplo de
superaccedilatildeo natildeo desisti mesmo quando as ondas viram-se contra Me ajudou nos
momentos de dificuldade me estendendo a matildeo
Agrave Jacy por me ensinar que a vida eacute curta demais para sermos mal humorados
ela que tem um jeito muito engraccedilado de ser e sempre me faz rir com suas frases
Agrave Geovana e a Nataacutelia que mesmo longe de seus familiares enfrentando crises
natildeo desistiram e foram agrave luta para realizaccedilatildeo profissional
Agrave Alessandra por caminhar junto comigo agora no final do curso e ter me dado
forccedilas para natildeo desistir ela com seu jeito simples e doce de ser me ensinou a estar mais
proacutexima de Deus e ficar mais tranquila diante de situaccedilotildees adversas
Agrave cada integrante da minha turma ldquoa turma mais bonita da cidaderdquo filho e
filhas de Florence que de certa forma marcou a minha formaccedilatildeo Aprendi muito com
vocecircs e vou levar para sempre esse aprendizado
Agrave Universidade de Brasiacutelia e agrave Faculdade de Ceilacircndia que me deu incentivo
acadecircmico para realizaccedilatildeo de trabalhos que me forneceu por todo esse tempo bolsa para
permanecircncia na Universidade e por proporcionar professores e estrutura para ser uma
excelente profissional
Finalmente agradeccedilo a querida professora Marcia Magro por ser um grande
exemplo de dedicaccedilatildeo profissional e um diferencial na minha formaccedilatildeo acadecircmica me
acolheu quando mais precisei Ela me ensinou que eacute necessaacuterio pensarmos antes de nos
pronunciarmos para natildeo nos expor de forma errocircnea Ela caiu do ceacuteu como um presente
de Deus
ldquoO futuro pertence agravequeles que acreditam na beleza de seus sonhosrdquo
(Elleanor Roosevelt)
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
Dedico este trabalho a meu querido Deus e salvador a minha
famiacutelia pai matildee e irmatilde aos amigos da igreja e da faculdade e
por fim a minha querida mestre e orientadora Marcia Magro
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus primeiramente que foi meu refuacutegio e fortaleza em todos os
momentos por me amar incondicionalmente por ter me dado forccedilas em todo esse
periacuteodo de formaccedilatildeo e agora por estaacute prestes a concluir mais uma etapa da minha vida
Agrave minha matildee Santana Elias que me auxiliou em toda minha caminhada sempre
com palavras de conforto abraccedilando-me nos momentos de dificuldades e apesar das
limitaccedilotildees financeiras fez tudo para que eu me tornasse a pessoa que sou hoje Foi meu
exemplo de luta companheirismo e dedicaccedilatildeo
Ao meu pai Antonio Oliveira que com muita garra mostrou-se um verdadeiro
pai trabalhando de sol a chuva para natildeo faltar nada em casa Ele me ensinou que amar eacute
doar-se a si mesmo em favor do outro e aprendi com ele que murmurar natildeo vai mudar o
rumo da nossa histoacuteria
Agrave minha irmatilde Alana Thays que a cada dia me surpreende com seus gestos de
amor me auxiliou nessa caminhada estimulando-me a prosseguir quando eu queria
desistir Chorou comigo nos momentos de tristeza e pulou de felicidade em cada vitoacuteria
Agrave minha Tia Raquel e a minha prima Carol por estarem presentes em minha
vida expressando palavras amigas nos momentos de dificuldades me proporcionaram
momentos de alegria
Agrave minha liacuteder Dayanne que me ensinou e ensina a cada dia que natildeo existe
vitoacuteria sem persistecircncia que entre o Egito e a terra prometida existe um deserto e que
esperar em Deus eacute ter certeza que o melhor estaacute por vir
Aos amigos (Maacutercia Samra Sigefredo Pedro Guilherme Liacutedia Anna Carolina
Jackeline Mayara Roberto e Nelma) agradeccedilo a eles amigos e irmatildeos na feacute que me
motivaram a concluir o curso de enfermagem e demonstraram o valor da amizade
Agrave Ceacutelyda por ter sido minha companheira de faculdade sempre esteve pronta
para auxiliar e a caminhar junto nas viagens cursos e etc
Agrave Fernanda por ser companheira em todos os momentos um exemplo de
superaccedilatildeo natildeo desisti mesmo quando as ondas viram-se contra Me ajudou nos
momentos de dificuldade me estendendo a matildeo
Agrave Jacy por me ensinar que a vida eacute curta demais para sermos mal humorados
ela que tem um jeito muito engraccedilado de ser e sempre me faz rir com suas frases
Agrave Geovana e a Nataacutelia que mesmo longe de seus familiares enfrentando crises
natildeo desistiram e foram agrave luta para realizaccedilatildeo profissional
Agrave Alessandra por caminhar junto comigo agora no final do curso e ter me dado
forccedilas para natildeo desistir ela com seu jeito simples e doce de ser me ensinou a estar mais
proacutexima de Deus e ficar mais tranquila diante de situaccedilotildees adversas
Agrave cada integrante da minha turma ldquoa turma mais bonita da cidaderdquo filho e
filhas de Florence que de certa forma marcou a minha formaccedilatildeo Aprendi muito com
vocecircs e vou levar para sempre esse aprendizado
Agrave Universidade de Brasiacutelia e agrave Faculdade de Ceilacircndia que me deu incentivo
acadecircmico para realizaccedilatildeo de trabalhos que me forneceu por todo esse tempo bolsa para
permanecircncia na Universidade e por proporcionar professores e estrutura para ser uma
excelente profissional
Finalmente agradeccedilo a querida professora Marcia Magro por ser um grande
exemplo de dedicaccedilatildeo profissional e um diferencial na minha formaccedilatildeo acadecircmica me
acolheu quando mais precisei Ela me ensinou que eacute necessaacuterio pensarmos antes de nos
pronunciarmos para natildeo nos expor de forma errocircnea Ela caiu do ceacuteu como um presente
de Deus
ldquoO futuro pertence agravequeles que acreditam na beleza de seus sonhosrdquo
(Elleanor Roosevelt)
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus primeiramente que foi meu refuacutegio e fortaleza em todos os
momentos por me amar incondicionalmente por ter me dado forccedilas em todo esse
periacuteodo de formaccedilatildeo e agora por estaacute prestes a concluir mais uma etapa da minha vida
Agrave minha matildee Santana Elias que me auxiliou em toda minha caminhada sempre
com palavras de conforto abraccedilando-me nos momentos de dificuldades e apesar das
limitaccedilotildees financeiras fez tudo para que eu me tornasse a pessoa que sou hoje Foi meu
exemplo de luta companheirismo e dedicaccedilatildeo
Ao meu pai Antonio Oliveira que com muita garra mostrou-se um verdadeiro
pai trabalhando de sol a chuva para natildeo faltar nada em casa Ele me ensinou que amar eacute
doar-se a si mesmo em favor do outro e aprendi com ele que murmurar natildeo vai mudar o
rumo da nossa histoacuteria
Agrave minha irmatilde Alana Thays que a cada dia me surpreende com seus gestos de
amor me auxiliou nessa caminhada estimulando-me a prosseguir quando eu queria
desistir Chorou comigo nos momentos de tristeza e pulou de felicidade em cada vitoacuteria
Agrave minha Tia Raquel e a minha prima Carol por estarem presentes em minha
vida expressando palavras amigas nos momentos de dificuldades me proporcionaram
momentos de alegria
Agrave minha liacuteder Dayanne que me ensinou e ensina a cada dia que natildeo existe
vitoacuteria sem persistecircncia que entre o Egito e a terra prometida existe um deserto e que
esperar em Deus eacute ter certeza que o melhor estaacute por vir
Aos amigos (Maacutercia Samra Sigefredo Pedro Guilherme Liacutedia Anna Carolina
Jackeline Mayara Roberto e Nelma) agradeccedilo a eles amigos e irmatildeos na feacute que me
motivaram a concluir o curso de enfermagem e demonstraram o valor da amizade
Agrave Ceacutelyda por ter sido minha companheira de faculdade sempre esteve pronta
para auxiliar e a caminhar junto nas viagens cursos e etc
Agrave Fernanda por ser companheira em todos os momentos um exemplo de
superaccedilatildeo natildeo desisti mesmo quando as ondas viram-se contra Me ajudou nos
momentos de dificuldade me estendendo a matildeo
Agrave Jacy por me ensinar que a vida eacute curta demais para sermos mal humorados
ela que tem um jeito muito engraccedilado de ser e sempre me faz rir com suas frases
Agrave Geovana e a Nataacutelia que mesmo longe de seus familiares enfrentando crises
natildeo desistiram e foram agrave luta para realizaccedilatildeo profissional
Agrave Alessandra por caminhar junto comigo agora no final do curso e ter me dado
forccedilas para natildeo desistir ela com seu jeito simples e doce de ser me ensinou a estar mais
proacutexima de Deus e ficar mais tranquila diante de situaccedilotildees adversas
Agrave cada integrante da minha turma ldquoa turma mais bonita da cidaderdquo filho e
filhas de Florence que de certa forma marcou a minha formaccedilatildeo Aprendi muito com
vocecircs e vou levar para sempre esse aprendizado
Agrave Universidade de Brasiacutelia e agrave Faculdade de Ceilacircndia que me deu incentivo
acadecircmico para realizaccedilatildeo de trabalhos que me forneceu por todo esse tempo bolsa para
permanecircncia na Universidade e por proporcionar professores e estrutura para ser uma
excelente profissional
Finalmente agradeccedilo a querida professora Marcia Magro por ser um grande
exemplo de dedicaccedilatildeo profissional e um diferencial na minha formaccedilatildeo acadecircmica me
acolheu quando mais precisei Ela me ensinou que eacute necessaacuterio pensarmos antes de nos
pronunciarmos para natildeo nos expor de forma errocircnea Ela caiu do ceacuteu como um presente
de Deus
ldquoO futuro pertence agravequeles que acreditam na beleza de seus sonhosrdquo
(Elleanor Roosevelt)
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
Agrave Geovana e a Nataacutelia que mesmo longe de seus familiares enfrentando crises
natildeo desistiram e foram agrave luta para realizaccedilatildeo profissional
Agrave Alessandra por caminhar junto comigo agora no final do curso e ter me dado
forccedilas para natildeo desistir ela com seu jeito simples e doce de ser me ensinou a estar mais
proacutexima de Deus e ficar mais tranquila diante de situaccedilotildees adversas
Agrave cada integrante da minha turma ldquoa turma mais bonita da cidaderdquo filho e
filhas de Florence que de certa forma marcou a minha formaccedilatildeo Aprendi muito com
vocecircs e vou levar para sempre esse aprendizado
Agrave Universidade de Brasiacutelia e agrave Faculdade de Ceilacircndia que me deu incentivo
acadecircmico para realizaccedilatildeo de trabalhos que me forneceu por todo esse tempo bolsa para
permanecircncia na Universidade e por proporcionar professores e estrutura para ser uma
excelente profissional
Finalmente agradeccedilo a querida professora Marcia Magro por ser um grande
exemplo de dedicaccedilatildeo profissional e um diferencial na minha formaccedilatildeo acadecircmica me
acolheu quando mais precisei Ela me ensinou que eacute necessaacuterio pensarmos antes de nos
pronunciarmos para natildeo nos expor de forma errocircnea Ela caiu do ceacuteu como um presente
de Deus
ldquoO futuro pertence agravequeles que acreditam na beleza de seus sonhosrdquo
(Elleanor Roosevelt)
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
ldquoO futuro pertence agravequeles que acreditam na beleza de seus sonhosrdquo
(Elleanor Roosevelt)
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral Trabalho de
Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Enfermagem) ndash Faculdade de Ceilacircndia
Universidade de Brasiacutelia Ceilacircndia Brasiacutelia 2013 52p
RESUMO
Introduccedilatildeo Injuacuteria renal aguda (IRA) no poacutes-operatoacuterio (PO) destaca-se como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Objetivo Verificar efetividade da
Classificaccedilatildeo KDIGO em identificar pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no
poacutes-operatoacuterio (PO) de cirurgia geral Metodologia Estudo prospectivo descritivo
longitudinal quantitativo desenvolvido em Hospital puacuteblico aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa sob CAAE 13699713000005553 Amostra constituiacuteda por 30
pacientes em PO de cirurgia geral Incluiacutedos pacientes com idade superior a 18 anos
sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia e excluiacutedos aqueles com histoacuterico de transplante renal
preacutevio sem termo de consentimento livre e esclarecido assinado com histoacuteria de
insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt 60mLmin173m2 e
submetido a exame contrastado nas uacuteltimas 72 horas antes da cirurgia Foi aplicado a
Classificaccedilatildeo KDIGO no PO Imediato 1ordm e 2ordm PO para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal
em estaacutegios de comprometimento Dados expressos em meacutedia desvio padratildeo
porcentagem e mediana Resultados Todos pacientes estavam sob ventilaccedilatildeo
mecacircnica 567 do sexo masculino idade meacutedia de 52 anos diagnoacutesticos mais
comuns hemorragia subaracnoide pneumonia e neoplasia benigna cerebral PEEP
meacutedio de 7cmH2O iacutendice APACHE 22 433 dos pacientes estavam em uso de
drogas vasoativas e 467 evoluiacuteram com disfunccedilatildeo renal Isoladamente de acordo com
a Classificaccedilatildeo KDIGO o criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio
para identificar disfunccedilatildeo renal Conclusatildeo A Classificaccedilatildeo KDIGO apresentou
efetividade em identificar os pacientes com IRA no PO de cirurgia geral
predominantemente pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio
Descritores Injuacuteria renal aguda Periacuteodo poacutes-operatoacuterio Cirurgia geral
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
SILVA Alynne Vicentina Elias da Implementation of the Classification KDIGO for
evaluation of renal function postoperatively general surgery Completion of course
work (Nursing Course) - University of Brasilia Faculty of Ceilacircndia Ceilacircndia
Brasilia 2013 52p
ABSTRACT
Introduction Acute kidney injury (AKI) postoperative (PO) stands out as an abrupt
reduction in glomerular filtration rate Objective To determine the effectiveness of
KDIGO Classification to identify patients who develop AKI in the postoperative (PO)
in general surgery Methodology A prospective descriptive longitudinal quantitative
developed in Public Hospital approved by the Committee of Research Ethics CAAE
13699713000005553 Sample of 30 patients in the postoperative general surgery
Included patients aged over 18 years with no prior history of renal injury and excluded
those with a history of renal transplantation prior term without consent signed with a
history of chronic renal insufficiency (glomerular filtration rate lt 60mlmin 173m2)
and subjected to contraste examination in the last 72 hours before surgery Was applied
Classification KDIGO in PO Immediate 1ordm and 2ordm PO for stratification of renal function
in stages of commitment Data expressed as mean standard deviation percent and
median Results All patients were mechanically ventilated 567 male mean age 52
years the most common diagnoses subarachnoid hemorrhage pneumonia and benign
brain PEEP average 7cmH2O APACHE 22 433 of patients were on vasoactive
drugs and 467 developed renal dysfunction According to the criterion KDIGO the
urine flow showed greater discriminatory power to identify renal dysfunction
Conclusions KDIGO classification were effective in identifying patients with AKI PO
in general surgery predominantly by urinary flow criterion
Keywords Acute kidney injury Postoperative General surgery
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas
Distrito Federal 2013 24
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo
com a classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013 25
Tabela 3 - Definiccedilatildeo de hemodiaacutelise de acordo com a concepccedilatildeo dos
enfermeiros Distrito Federal 2012 26
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo
renal Distrito Federal 2013 26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013 25
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
LISTA DE ABREVIATURAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
CEP Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
CrS Creatinina Seacuterica
DRC Doenccedila Renal Crocircnica
IMC Iacutendice de Massa Corporal
IRA Injuacuteria Renal Aguda
KDOQI Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative
PEEP Pressatildeo Positiva no Final da Expiraccedilatildeo
PO Poacutes-Operatoacuterio
RIFLE Risk Injury Failure Loss and End Stage
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TRS Terapia Renal Substitutiva
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 OBJETIVOS 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA 20
31 Tipo de estudo 20
32 Local do estudo 20
33 Periacuteodo de coleta 20
34 Casuiacutestica 20
35 Criteacuterios de inclusatildeo 20
36 Criteacuterios de exclusatildeo 20
37 Aspectos eacuteticos 21
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo 21
39 Definiccedilotildees 22
310 Anaacutelise Estatiacutestica 22
4 RESULTADOS 23
4 DISCUSSAtildeO 28
5 CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA 35
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 44
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO 45
ANEXO C ESCORE APACHE II 46
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO 47
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 49
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 52
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
Pacientes que toleram uma intervenccedilatildeo ciruacutergica satildeo aqueles considerados bem
adaptados com suas necessidades equiliacutebrio aacutecido-base e balanccedilo hidroeletroliacutetico
normais e funcionamento adequado dos principais sistemas orgacircnicos (STRACIERI
2008)
Qualquer complicaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria eacute definida como uma patologia secundaacuteria
inesperada que pode ocorrer em ateacute trinta dias apoacutes a realizaccedilatildeo de qualquer cirurgia
Essas complicaccedilotildees alteram o quadro clinico geral do paciente levando a necessidade
de intervenccedilatildeo terapecircutica (ANGOOD ANDERSEN GINGALEWSKI 2003)
De acordo com Kulaylat et al (2010) as complicaccedilotildees operatoacuterias satildeo
consideradas frustrantes e difiacuteceis Elas ocorrem por vaacuterios motivos mesmo que a
cirurgia tenha obtido ecircxito As mais frequentes estatildeo relacionadas com formaccedilatildeo de
feridas distuacuterbios de termorregulaccedilatildeo respiratoacuterios cardiacuteacos metaboacutelicos
gastrointestinais renais e do trato urinaacuterio (KULAYLAT et al 2010)
A injuacuteria renal aguda (IRA) destaca-se entre as complicaccedilotildees renais como uma
reduccedilatildeo abrupta da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) que culmina em um acuacutemulo
sistecircmico de resiacuteduos nitrogenados e pode permanecer por horas a semanas sendo
geralmente reversiacutevel Esta patologia eacute adquirida frequentemente no cenaacuterio hospitalar e
influencia adversamente os resultados ciruacutergicos sobretudo a taxa de mortalidade
especialmente quando haacute necessidade da terapia renal substitutiva Segundo Kulaylat et
al (2010) haacute dois tipos de IRA a oliguacuterica e natildeo oliguacuterica A injuacuteria renal oliguacuterica eacute
caracterizada por deacutebito urinaacuterio inferior a 480 ml por dia enquanto a natildeo oliguacuterica
envolve deacutebito superior a 2Ldia e estaacute associada a grandes quantidades de urina
isosteacutenuacuterica sem eliminaccedilatildeo das toxinas da corrente sanguiacutenea
Em condiccedilotildees renais normais a perfusatildeo efetiva dos glomeacuterulos eacute mantida por
um mecanismo de autorregulaccedilatildeo e envolve as arteriacuteolas aferentes e eferentes Qualquer
fator que interfira ou interrompa esse mecanismo pode resultar em IRA O aumento da
creatinina seacuterica estaacute tambeacutem associado com risco de mortalidade e nesta direccedilatildeo a
precocidade na identificaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal torna-se uma ferramenta essencial no
manejo individualizado de cada paciente A injuacuteria renal preacute-renal eacute secundaacuteria agrave
hipotensatildeo pela vasoconstriccedilatildeo arteriolar aferente e vasodilataccedilatildeo eferente
concomitante Tal efeito tambeacutem tem mostrado relaccedilatildeo com o uso de anti-inflamatoacuterios
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
16
natildeo esteroidais (AINES) que inibem a vasodilataccedilatildeo A sepse por gram-negativos pode
por sua vez causar reduccedilatildeo da resistecircncia vascular perifeacuterica aumentando a
vasoconstriccedilatildeo renal (KULAYLAT et al 2010)
Aleacutem disso segundo Murphy et al (2000) sabidamente a incidecircncia de
nefropatia induzida por contrastes estaacute aumentando e pode ocorrer lesatildeo tubular apoacutes 48
horas da administraccedilatildeo de constraste O trauma fechado associado a lesotildees por
esmagamento predispotildee os pacientes ao risco de IRA em decorrecircncia de elevados niacuteveis
seacutericos de hematina e mioglobina ambos considerados agentes nefrotoacutexicos quando
encontrados em niacuteveis elevados nos tuacutebulos renais A siacutendrome compartimental
abdominal por aumento da pressatildeo intra-abdominal representa outra categoria no poacutes-
operatoacuterio determinante da IRA quando natildeo tratada adequadamente Pode sobretudo
desencadear a falecircncia ou mal funcionamento de muacuteltiplos orgatildeos (MALBRIN et al
2005 MOORE et al 2004)
De acordo com Biesen et al (2006) o termo IRA preferencialmente deve ser
restrito a pacientes que tecircm doenccedila renal aguda e necessidade de terapia renal
substitutiva (TRS)
A literatura conteacutem mais de 50 definiccedilotildees para IRA Essas definiccedilotildees variam
amplamente entre os estudos adotando aumentos absolutos ou relativos no valor da
creatinina seacuterica basal A falta de padronizaccedilatildeo desta definiccedilatildeo pode explicar diferenccedilas
na incidecircncia da IRA Nesta vertente em 2004 um grupo denominado Acute Dialysis
Quality Iniciative Group (ADQI) propocircs a Classificaccedilatildeo RIFLE a fim de uniformizar a
definiccedilatildeo de insuficiecircncia para injuacuteria renal aguda (BELLOMO et al 2004 KELLUM
et al 2005)
A necessidade de descrever identificar e diagnosticar a IRA com precisatildeo
desencadeou o desenvolvimento deste sistema de classificaccedilatildeo multidimensional que
descreve a gravidade da IRA O acrocircnimo RIFLE descreve 3 estaacutegios de gravidade para
a IRA (risco lesatildeo e falecircncia) e 2 desfechos (perda da funccedilatildeo e doenccedila renal em estaacutegio
terminal) A caracteriacutestica singular do RIFLE tem por objetivo descrever a gravidade da
lesatildeo renal baseada no niacutevel seacuterico da creatinina mudanccedilas na taxa de filtraccedilatildeo
glomerular (TFG) e reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio (BIESEN et al 2006 GOLDSTEIN et
al 2007)
Mais recentemente uma versatildeo modificada foi proposta pelo ROSNER M H Acute
Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash578
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
17
(AKIN) Os dois sistemas de definiccedilatildeo para IRA diferem em alguns aspectos
principais No RIFLE o diagnoacutestico eacute baseado nas mudanccedilas ocorridas na creatinina
seacuterica e no fluxo urinaacuterio no periacuteodo de uma semana enquanto pelo AKIN as mudanccedilas
devem ocorrer no periacuteodo de 48 horas Aleacutem disso o criteacuterio TFG natildeo foi incluiacutedo na
Classificaccedilatildeo AKIN (ENGLBERGER et al 2011 MEHTA et al 2007)
A disfunccedilatildeo renal eacute definida pelo AKIN como aumento da creatinina seacuterica
acima de 50 de seu valor basal ou aumento maior ou igual a 03mgdL (em intervalo
de pelo menos 48 horas) A IRA eacute uma siacutendrome complexa que ocorre em vaacuterias
situaccedilotildees com manifestaccedilotildees que variam desde a elevaccedilatildeo na creatinina seacuterica (CrS) agrave
insuficiecircncia renal com anuacuteria O prognoacutestico cliacutenico pode evoluir da recuperaccedilatildeo total
ao oacutebito ou pode evoluir para doenccedila renal crocircnica (DRC) e dependecircncia de diaacutelise
(DASTA et al 2008)
Neste panorama vale ressaltar que a Classificaccedilatildeo Kidney Disease Improving
Global Guidelines (KDIGO) proposta em marccedilo de 2012 reuacutene o RIFLE e o AKIN
Sabidamente estas 3 classificaccedilotildees (RIFLE AKIN e KDIGO) estatildeo baseadas em
mudanccedilas relativas da creatinina seacuterica (JOSLIN OSTERMANN 2012)
Aleacutem disso evidecircncias sugerem que pacientes com IRA tem risco aumentado de
morte doenccedila renal crocircnica e cardiovascular De acordo com KDIGO pacientes com
IRA devem ser considerados com risco aumentado para doenccedila renal crocircnica e ser
acompanhado de acordo com o guideline do Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) para indiviacuteduos com risco para DRC Outras
recomendaccedilotildees incluem estratificaccedilatildeo dos pacientes de risco para IRA e monitorizaccedilatildeo
da creatinina seacuterica e do fluxo urinaacuterio para aqueles com risco assim como aqueles com
IRA estabelecida (COCA et al 2009 KHWAJA et al 2012 WALD et al 2009
YEHIA et al 2005)
A elevaccedilatildeo dos custos hospitalares e da taxa de mortalidade pode apresentar
relaccedilatildeo direta com a porcentagem de pacientes graves portadores da IRA como possiacutevel
complicaccedilatildeo Quando natildeo haacute piora na funccedilatildeo renal a taxa de mortalidade hospitalar
chega a 1 quando haacute alteraccedilotildees moderadas na funccedilatildeo renal a incidecircncia permanece
em torno de 20 e excede 50 quando haacute necessidade de TRS (CALABROgrave et al
2006 MANGANO et al 1998)
IRA eacute diagnosticada pelo aumento progressivo da creatinina seacuterica durante
vaacuterios dias e pode ou natildeo ser acompanhada por oliguacuteria Alteraccedilotildees na creatinina seacuterica
podem diferir de mudanccedilas reais na TFG O retardo no diagnoacutestico cliacutenico eacute muitas
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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TAKAOKA M MATSUMURA Y Pathophysiological role of endothelin in ischemic
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43
TRIVINtildeOS A N S Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa
qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1987
UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
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WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
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WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
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WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
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YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
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YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
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ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
18
vezes determinado pela falta de sinais de deterioraccedilotildees da funccedilatildeo renal (MEHTA et al
2007 PARIKH et al 2005)
Haacute um crescente reconhecimento de que mesmo uma pequena reduccedilatildeo da funccedilatildeo
renal estaacute associada com um pior prognoacutestico incluindo maior risco de complicaccedilotildees
tais como tempo de internaccedilatildeo prolongado elevada mortalidade e necessidade de TRS
a longo prazo (THAKARC et al 2003)
Embora natildeo haja nenhuma terapia curativa para IRA evidecircncias cientiacuteficas na
uacuteltima deacutecada identificaram vaacuterios meios para impedir ou limitar essa siacutendrome
Infelizmente estes natildeo satildeo amplamente conhecidos e praticados variam em todo o
mundo o que resulta em perda de oportunidades em otimizar o atendimento e os
resultados de pacientes com IRA Eacute importante notar que natildeo existe nenhuma
abordagem unificadora para o cuidado destes pacientes Haacute uma necessidade mundial
em reconhecer pacientes em risco de IRA com o propoacutesito de intervir inicialmente e de
contornar a necessidade da terapia renal substitutiva (THAKARC et al 2003)
Nesse contexto este estudo justifica-se pela necessidade de identificar a
ocorrecircncia de IRA em pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral para que medidas
preventivas possam ser implementadas precocemente minimizando ou impedindo
complicaccedilotildees graves para os pacientes Sabidamente a enfermagem tem papel
fundamental e insubstituiacutevel em identificar os pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA sendo assim sua participaccedilatildeo eacute relevante na identificaccedilatildeo de
indicadores de risco para ampliar a sua assistecircncia
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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THAKARC V et al Renal dysfunction and serious infections afteropen-heart surgery
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43
TRIVINtildeOS A N S Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa
qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1987
UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
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WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
requiring dialysis JAMA v 302 n11 p 1179ndash1185 2009
WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
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WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
in older adults Clin Geriatr Med v 14 n2 p 255-65 1998
YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
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YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
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ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Estratificar pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral de acordo com a funccedilatildeo
renal por meio da classificaccedilatildeo KDIGO
22 Objetivos especiacuteficos
- Verificar o perfil dos pacientes que evoluem com injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
- Identificar os fatores de risco determinantes da injuacuteria renal aguda no poacutes-operatoacuterio
de cirurgia geral
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
20
3 MEacuteTODO E CASUIacuteSTICA
31 Tipo de estudo
Prospectivo descritivo longitudinal quantitativo O estudo descritivo permite
descrever com exatidatildeo os fatos e fenocircmenos de determinada realidade (TRIVINtildeOS
1987)
32 Local do estudo
Foi desenvolvido em um Hospital da rede puacuteblica do Distrito Federal
33 Periacuteodo de coleta
Os dados foram coletados durante o periacuteodo de seis (6) meses
34 Casuiacutestica
Constituiacuteda por 30 pacientes em poacutes-operatoacuterio de cirurgia geral sem disfunccedilatildeo
renal preacutevia Os pacientes foram acompanhados desde o periacuteodo preacute-operatoacuterio ateacute 72
horas de poacutes-operatoacuterio
35 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram acompanhados todos os pacientes
Idade superior a 18 anos
Sem histoacuteria de lesatildeo renal preacutevia de acordo com o estaacutegio 1 da classificaccedilatildeo
KDIGO
36 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com histoacuterico de transplante renal preacutevio
Sem o termo de consentimento livre e esclarecido assinado
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
21
Com histoacuteria de insuficiecircncia renal crocircnica (taxa de filtraccedilatildeo glomerular lt
60mLmin173m2
)
37 Aspectos eacuteticos
De acordo com a Resoluccedilatildeo 19696 este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica e Pesquisa da Fundaccedilatildeo de Ensino e Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede da SES ndash
FEPECSSES sob CAAE 13699713000005553 Apoacutes aprovaccedilatildeo aplicou-se o termo
de consentimento livre e esclarecido aos pacientes de acordo com os criteacuterios preacute-
estabelecidos ou aos seus familiares Para todos os participantes foi explicado a
finalidade e as etapas da pesquisa Natildeo havendo portanto prejuiacutezos fiacutesicos
psicoloacutegicos ou mentais aos sujeitos do estudo identificados em evidecircncias cientiacuteficas
ateacute o momento
Foi garantida aos participantes a manutenccedilatildeo do sigilo eacutetico e confidencialidade
dos dados conforme coacutedigo de Eacutetica Meacutedica para Pesquisas com Seres Humanos
Os benefiacutecios esperados estatildeo relacionados com a melhora da qualidade
assistencial e aumento da expectativa de vida dos pacientes a longo prazo Esses fatores
tecircm por meta facilitar a consolidaccedilatildeo da seguranccedila e qualidade assistencial
38 Operacionalizaccedilatildeo do estudo
Apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) pelo paciente ou seu familiar
responsaacutevel foi iniciado o acompanhamento dos pacientes assim como a coleta de
dados O pesquisador iniciou o acompanhamento a partir do primeiro dia de internaccedilatildeo
na UTI ou Cliacutenica Ciruacutergica apoacutes o procedimento ciruacutergico Verificou-se para fins de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo prognoacutestica os exames laboratoriais do dia anterior ao evento
ciruacutergico e a partir deste periacuteodo ateacute as primeiras 72 horas ou 2ordm dia de poacutes-operatoacuterio
foram acompanhados e armazenados em planilha do Microsoft Excel os registros do
prontuaacuterio
Os dados foram coletados a partir de um instrumento estruturado de coleta de
dados (APEcircNDICE A) que constou de dados de identificaccedilatildeo demograacuteficos cliacutenicos
(doenccedilas pregressas medicamentos em uso exames laboratoriais preacute-cirurgia)
ciruacutergicos (tempo de cirurgia uso de drogas vasoativas tempo de intubaccedilatildeo exames
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
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improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
22
laboratoriais poacutes-cirurgia tipo de cirurgia) hemodinacircmicos (pressatildeo arterial pressatildeo
venosa central temperatura frequecircncia cardiacuteaca) periacuteodo e internaccedilatildeo na UTI e
hospitalar
O pesquisador aplicou a Classificaccedilatildeo KDIGO (ANEXO B) no poacutes-operatoacuterio
(POI 1ordm PO e 2ordm PO) para estratificaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em um dos estaacutegios de
comprometimento e acompanhamento da evoluccedilatildeo da funccedilatildeo renal (YEHIA et al
2005)
39 Definiccedilotildees
Injuacuteria renal aguda Foi definido com IRA o paciente que apresentou aumento
de 03mgdL em tempo menor ou igual a 48 horas ou aumento de 15 a 19 vezes da
creatinina basal ou ainda reduccedilatildeo do fluxo urinaacuterio lt05mLkgh por 6 horas
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Essa escala
foi desenvolvida por Knaus et al em 1981 e revisada e simplificada em 1985 O meacutetodo
tem o intuito de responder agrave possibilidade de recuperaccedilatildeo Esse escore eacute constituiacutedo de
caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais a fim de caracterizar a casuiacutestica e permitir a
determinaccedilatildeo prognoacutestica dos pacientes (ANEXO C)
APACHE representa um sistema de pontuaccedilatildeo para determinar a extensatildeo do
comprometimento dos oacutergatildeos ou taxa de falha A pontuaccedilatildeo eacute baseada em seis
variaacuteveis pertinentes aos sistemas respiratoacuterio cardiovascular hepaacutetico
hematopoieacutetico (coagulaccedilatildeo) renal e neuroloacutegico (KNAUS et al 1985)
310 Anaacutelise Estatiacutestica
Todos os resultados foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo do teste de Mann Whitnney e o teste t para
comparaccedilatildeo da disfunccedilatildeo renal entre os diferentes momentos do periacuteodo perioperatoacuterio
aleacutem da tendecircncia de correlaccedilatildeo com disfunccedilatildeo renal por meio do caacutelculo de
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson Foram considerados significativos os resultados
com plt005
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
23
4 RESULTADOS
Este capiacutetulo evidencia a caracterizaccedilatildeo de 30 pacientes que foram submetidos agrave
cirurgia geral e durante o periacuteodo poacutes-operatoacuterio desenvolveram a injuacuteria renal aguda
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes acompanhados eram do sexo
masculino (567) com idade meacutedia de 52 anos e iacutendice APACHE de 22 Ressalta-se
que 433 usaram drogas vasoativas 267 foram submetidos a cirurgia pregressa
Todos os pacientes apresentaram tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 65 dias com
uma PEEP meacutedia de 7 cmH2O Dentre o percentual total de pacientes 467 evoluiacuteram
com disfunccedilatildeo renal O diagnoacutestico de internaccedilatildeo mais frequente (167) foi de
hemorragia subaracnoide seguido de pneumonia e neoplasia benigna cerebral (133)
333 da amostra era portadora de hipertensatildeo e 30 de diabetes
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
24
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas Distrito
Federal 2013
Caracteriacutesticas (n = 30)
Idade (anos)a 52 15
Sexo masculinob 17 (567 )
IMC (kgm2)a 240 67
Uso de drogas vasoativasb 13 (433 )
Apache IIa
224 39
Cirurgia pregressab 8 (267 )
Duraccedilatildeo da cirurgia (min)c 35 (25 - 40)
Tempo de ventilaccedilatildeo (dias)c 65 (3 - 10)
PEEPa
cmH2O 72 22
Disfunccedilatildeo renalb 14 (467 )
Diagnoacutestico de internaccedilatildeob
Pneumonia 4 (133 )
insuficiecircncia respiratoacuteria 3 (100 )
choque seacuteptico 3 (100 )
hemorragia subaracnoide 5 (167 )
traumatismo intracraniano 3 (100 )
neoplasia cerebral benigna 4 (133 )
neoplasia maligna do enceacutefalo 3 (100 )
Comorbidadesb
sem informaccedilatildeo 13 (433 )
Hipertensatildeo 10 (333 )
Diabetes 9 (300 )
Tabagismo 2 (67 )
ameacutedia plusmn desvio padratildeo
bn ()
cmediana (25 - 75)
IMC = iacutendice de massa corpoacuterea
= um ou mais dados por paciente
= 20 pacientes com dados
Segundo a Classificaccedilatildeo KDIGO 467 dos pacientes evoluiacuteram com disfunccedilatildeo
renal O criteacuterio fluxo urinaacuterio apresentou melhor desempenho na sinalizaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo renal quando comparado ao criteacuterio creatinina
Pelo criteacuterio fluxo urinaacuterio 267 dos pacientes foram estratificados no estaacutegio 1
e 167 no estaacutegio 2 de disfunccedilatildeo renal Entretanto pelo criteacuterio creatinina 10 dos
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
25
pacientes foram estratificados no estaacutegio 1 e 33 no estaacutegio 2 Por ambos criteacuterios
nenhum paciente foi classificado no estaacutegio 3
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes em estaacutegios de disfunccedilatildeo renal de acordo com a
classificaccedilatildeo KDIGO Distrito Federal 2013
Estaacutegio crit Creat crit Fluxo n ()
Normal 26 (867) 17 (567) 16 (533)
estaacutegio 1 3 (100) 8 (267) 8 (267)
estaacutegio 2 1 (33) 5 (167) 6 (200)
estaacutegio 3 0 (00) 0 (00) 0 (00)
Ressalta-se que o gecircnero feminino predominou (643) entre os pacientes com
disfunccedilatildeo renal Essa relaccedilatildeo foi estatisticamente significativa (p=0035)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo do gecircnero dos pacientes de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
O tempo de cirurgia foi similar entre os pacientes com e sem disfunccedilatildeo renal entretanto
natildeo mostrou relaccedilatildeo significativa com disfunccedilatildeo renal (p=027) Os pacientes com
750
357
250
643
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
normal (n = 16) com disfunccedilatildeo (n = 14)
p = 0035
masculino
feminino
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
26
disfunccedilatildeo apresentaram um tempo meacutedio de cirurgia de 375 minutos enquanto o grupo
sem disfunccedilatildeo 35 minutos
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do tempo de cirurgia de acordo com a funccedilatildeo renal Distrito
Federal 2013
normal (n = 13) disfunccedilatildeo renal (n = 12) p
Tempo de cirurgia (min) 35 (25 - 35) 375 (25 - 85) 027
Dados expressos em mediana (25 - 75) 5 pacientes sem dados
Os dados expressos na tabela 4 mostram que a idade meacutedia do grupo com
disfunccedilatildeo renal foi de 51 anos e 286 faziam uso de drogas vasoativas Entretanto
essas variaacuteveis natildeo mostraram relaccedilatildeo estatiacutestica significativa com a ocorrecircncia de
disfunccedilatildeo renal
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da idade e drogas vasoativas de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 16) disfunccedilatildeo renal (n = 14) p
Idade (ano) 54 (44 - 605) 51 (41 - 57) 074
Uso de drogas vasoativas 9 (563) 4 (286) 012
Dados expressos em mediana (25 - 75)
Dados expressos em frequecircncia ( do total da coluna)
Os pacientes com disfunccedilatildeo renal apresentaram iacutendice APACHE mediano de 22
e uma PEEP de 7cmH2O O valor de p natildeo teve significacircncia estatiacutestica na comparaccedilatildeo
entre os grupos
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
27
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo do iacutendice APACHE e PEEP de acordo com a funccedilatildeo renal
Distrito Federal 2013
normal (n = 9) disfunccedilatildeo renal (n = 11) P
APACHE 24 (22 - 26) 22 (19 - 25) 027
PEEP (cmH2O) 65 (5 - 8) 7 (5 - 10) 042
Dados expressos em mediana (25 - 75) 10 pacientes sem dados
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
28
4 DISCUSSAtildeO
Injuacuteria renal aguda perioperatoacuteria continua a ser uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos agrave cirurgia (BORTHWICK
FERGUSON 2010 ZHU et al 2010 CHE et al 2011 LI et al 2011) A incidecircncia
varia entre 1 a 36 dependendo do tipo de cirurgia e da definiccedilatildeo da injuacuteria renal
(BRIENZA GIGLIO MARUCCI 2010 KATAGIRI et al 2012 PAROLARI et al
2012 PATEL et al 2012 SHAW et al 2012)
Embora tenha sido demonstrado que existe um risco associado de IRA
relacionado com cirurgias natildeo cardiacuteacas relativamente haacute poucos dados disponiacuteveis
sobre a incidecircncia os fatores de risco e os efeitos dessas cirurgias sobre a funccedilatildeo renal
(GEORGE et al 2012 PORTAL et al 2010 YALAVARTHY EDELSTEIN
TEITELBAUM 2007)
A IRA estaacute descrita em muitos estudos a partir de vaacuterios conceitos nos uacuteltimos
anos Tal evidecircncia pode estar relacionada agraves diferentes metodologias utilizadas pelos
pesquisadores para identificar injuacuteria renal aguda e agraves diferentes realidades e
necessidades de cada populaccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2000 PALEVSKY 2006)
Em linhas gerais diferentes estudos tem estimado a taxa de prevalecircncia de IRA
de 32 a 20 em pacientes internados fora do cenaacuterio de terapia intensiva e de 22 a
67 em pacientes criacuteticos Neste estudo de acordo com a classificaccedilatildeo KDIGO 467
dos pacientes acompanhados evoluiacuteram com IRA
Ressalta-se que foi encontrado apenas um estudo que tenha avaliado a incidecircncia
de IRA pela classificaccedilatildeo KDIGO sendo essa de 15 (HO 2012) Diferentemente
deste estudo em que por meio desta mesma classificaccedilatildeo mostrou uma incidecircncia de
IRA de 467 O criteacuterio fluxo urinaacuterio sinalizou maior poder discriminatoacuterio para IRA
do que o criteacuterio creatinina Esses dados quando combinados demonstram que as
incidecircncias de IRA descritas em nosso estudo satildeo comparaacuteveis agraves existentes na
literatura contudo tambeacutem fica claro que mesmo com a utilizaccedilatildeo de criteacuterios
semelhantes a incidecircncia de IRA poacutes-cirurgia ainda eacute bastante variaacutevel (SAMPAIO
2013)
O desenvolvimento de IRA determina impacto sobre o prognoacutestico de pacientes
submetidos agrave cirurgia com mortalidade estimada de 15 a 30 sendo interessante
observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmaacutetica se associam
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
29
significativamente agrave mortalidade (BARBOSA et al 2011 BRITO et al 2009
CHERTOW et al 1998 MACEDO et al 2008 ROSNER OKUSA 2006 SANTOS
et al 2004)
De acordo com Magro et al (2009) atualmente mesmo com toda evoluccedilatildeo
tecnoloacutegica e cientiacutefica existente os pacientes de terapia intensiva estatildeo mais idosos
acumulam comorbidades que agravam o quadro cliacutenico e consequentemente adoecem
mais Nesta vertente um fator importante e determinante da IRA na uacuteltima deacutecada tem
sido a idade avanccedilada da populaccedilatildeo e representa um fator de risco independente para o
desenvolvimento dessa siacutendrome Por exemplo pacientes hospitalizados com IRA e
necessidade de diaacutelise satildeo mais idosos do que aqueles sem necessidade de diaacutelise (634
vs 476 anos) (HSU 2013) A idade dos pacientes acompanhados no presente estudo
estaacute em torno de 52plusmn15 anos Esta realidade foi verificada nos estudos de Ferreira e
Viegas (2004) e Magro (2009) com meacutedia de idade dos pacientes foi de 52 e 55 anos
respectivamente
O conhecimento adquirido a partir da compreensatildeo destes riscos associados com
IRA no paciente idoso deve ser utilizado para o desenvolvimento de estrateacutegias
preventivas e de proteccedilatildeo que diminuem a probabilidade de diaacutelise (ROSNER 2013) O
gecircnero masculino neste cenaacuterio eacute mais suscetiacutevel que o feminino agrave isquemiareperfusatildeo
induzida na lesatildeo renal com piora da funccedilatildeo renal (TAKAOKA MATSUMURA
2003) Diferenccedilas entre os sexos foram bem estabelecidos em vaacuterias doenccedilas renais O
gecircnero feminino geralmente tem maior proteccedilatildeo em comparaccedilatildeo com o masculino a
partir da inibiccedilatildeo do estrogecircnio e ativaccedilatildeo do androgecircnio (KANG MILLER 2003)
No estudo de Magro et al (2009) e Machado (2009) assim como neste estudo
houve predominacircncia do sexo masculino Mas a despeito disto a IRA acometeu mais o
sexo feminino e sobretudo mostrou relaccedilatildeo estatisticamente significativa ao contraacuterio
do estudo de Mehta et al (2002) e Liantildeo e Pascual (1996) que relatam a prevalecircncia de
IRA predominantemente no sexo masculino
Evidecircncia cientiacutefica descreveu uma taxa de mortalidade superior a 80 para os
pacientes com IRA e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda (CHERTOW 1995) Portanto a
compreensatildeo da fisiopatologia da lesatildeo pulmonar associada com IRA impotildee a
necessidade crucial de um novo tratamento para melhorar os desfechos (DOI et al
2011)
Em que pese esta relevante ocorrecircncia de acordo com Rodrigues et al (2009) e
Guimaratildees e Rocco (2006) o diagnoacutestico de pneumonia eacute considerado fator de risco
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
30
para injuacuteria renal aguda assim como no presente estudo aleacutem da hemorragia
subaracnoide e neoplasia benigna cerebral Aleacutem disso Bernardina (2008) descreve
como fatores de risco para IRA os eventos nefrotoacutexicos infecciosos obstrutivos
choque insuficiecircncias cardiovasculares hepaacuteticas respiratoacuterias e neoplasias
Neste segmento a sepse representa um a resposta inflamatoacuteria agrave infecccedilatildeo e um
dos fatores mais comuns que contribui para ocorrecircncia da IRA em pacientes criacuteticos
(BAGSHAW 2007) Estudos anteriores sobre sepse e IRA mostraram que cerca de
60 dos pacientes com choque seacuteptico desenvolveram IRA e determinaram maior
mortalidade e maior duraccedilatildeo na internaccedilatildeo hospitalar em pacientes com IRA em
comparaccedilatildeo aos pacientes sem IRA (BAGSHAW 2009 PLATAKI 2011) Neste
estudo esta relaccedilatildeo ocorreu em 10 dos casos de IRA
A sepse eacute um fator de incitaccedilatildeo notoacuteria para IRA determinante de quase metade
de todos os casos resultando em maior risco de morte acima de todos as outras
etiologias (ANDERSON DENNEN DOUGLAS 2010 UCHINO et al 2005)
Sepse e choque seacuteptico satildeo as etiologias que por deficiecircncias na microcirculaccedilatildeo
culminam em IRA A disfunccedilatildeo da microcirculaccedilatildeo subsequentemente causa um
desarranjo do fluxo sanguiacuteneo e obstruccedilatildeo na microcirculaccedilatildeo determinando a
isquemia O pronto reconhecimento e tratamento da sepse pode diminuir a incidecircncia de
IRA e seus efeitos sobre outros sistemas orgacircnicos (DIRKES 2013)
IRA eacute um dos maiores problemas de sauacutede com impacto sobre a morbidade e
mortalidade (HOSTE et al 2006 MANNS et al 2003 UCHINO et al 2005) Apesar
de melhora progressiva nos cuidados intensivos cerca de 67 dos pacientes criacuteticos
podem desenvolver algum grau de IRA (BAGSHAW 2011)
Sural et al (1999) evidencia que pacientes de UTI com IRA apresentam
frequentemente falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos o que eleva o risco de mortalidade De
acordo com Winchester e Rakowski (1998) existem alguns aspectos que satildeo
negligenciados na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e que estatildeo relacionados agraves comorbidades
tais como hipertensatildeo diabete melito e aterosclerose Este estudo mostrou que a
maioria dos pacientes apresentou uma ou mais comorbidades sendo as mais frequentes
Hipertensatildeo e Diabetes
Diabetes tipo I e II podem determinar mudanccedilas funcionais e estruturais nos rins
desencadeando a nefropatia diabeacutetica (DWYER et al 2013) Uma caracteriacutestica da
histoacuteria natural da nefropatia diabeacutetica que estaacute ganhando renovada investigaccedilatildeo eacute a
progressatildeo da albuminuacuteria normal para proteinuacuteria e em seguida a insuficiecircncia renal
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
31
No paradigma claacutessico proteinuacuteria evidente precede o decliacutenio da funccedilatildeo renal (LEWIS
et al 2013)
A prevalecircncia de obesidade em todo o mundo e especialmente nos paiacuteses
desenvolvidos tem alcanccedilado proporccedilotildees epidecircmicas Ateacute 30 de todos os pacientes
internados em unidades de terapia intensiva adulto nos Estados Unidos satildeo obesos e
cerca de 7 satildeo obesos moacuterbidos (SOTO et al 2012) Obesidade estaacute associada a um
conjunto de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares conhecida como a siacutendrome
metaboacutelica que inclui a hipertensatildeo dislipidemia resistecircncia a insulina e diabetes
mellitus (LAU et al 2007) Pacientes obesos em geral tecircm um risco aumentado para o
desenvolvimento de injuacuteria renal aguda devido agrave sua maior carga de comorbidades e
devido as mudanccedilas estruturais subjacentes que ocorrem nos rins de pacientes obesos
apesar de apresentar enzimas normais (AMANN BENZ 2013 CHAGNAC et al
2000) Vaacuterios estudos jaacute estabeleceram a associaccedilatildeo entre o iacutendice de massa corporal
elevado e aumento da prevalecircncia da doenccedila renal (KRAMER et al 2006) Flegal et al
(2002) refere que a obesidade tem aumentado de forma significativa nas duas uacuteltimas
deacutecadas e representa um fator de risco para perda progressiva da funccedilatildeo renal situaccedilatildeo
constatada tambeacutem neste estudo
A ventilaccedilatildeo mecacircnica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos incluindo injuacuteria renal aguda (GURKAN et al 2003
KUIPER et al 2005 SLUTSKY TREMBLAY 1998) Vaacuterios efeitos podem estar
envolvidos no uacuteltimo processo incluindo os efeitos hemodinacircmicos e neuro-hormonais
de ventilaccedilatildeo de pressatildeo positiva e os efeitos sobre os gases sanguiacuteneos arteriais
(KOYNER MURRAY 2008)
Nesta vertente Brito et al (2009) e Anderson et al (2000) evidenciaram que o
tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica superior a 24 horas foi maior no grupo com IRA quando
comparado ao grupo sem IRA Enquanto neste estudo o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica
foi em meacutedia de 65 dias o que pode ter relaccedilatildeo com o desfecho de IRA
Nesse contexto a pressatildeo positiva no final da expiraccedilatildeo durante a terapia
respiratoacuteria pode prejudicar a funccedilatildeo renal por alterar a hemodinacircmica renal ou
aumentar a secreccedilatildeo de hormocircnio antidiureacutetico (KAUKINE EEROLA 1979)
A IRA muitas vezes desenvolve-se como um componente de disfunccedilatildeo na
falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos em pacientes criacuteticos e pode conduzir a taxas de
mortalidade elevadas (60) (CHERTOW et al 1998 LASSNIGG et al 2004
UCHINO et al 2005 STAR et al 1998) IRA grave em pacientes criticamente
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
32
enfermos eacute tipicamente parte de uma triacuteade que inclui choque insuficiecircncia respiratoacuteria
e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo positiva (MURRAY et al 2005) O
impacto fisioloacutegico da ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva e os seus efeitos sobre a
perfusatildeo e funccedilatildeo renal satildeo bem documentadas (DRURY et al 1947) Recentes
avanccedilos em cuidados intensivos incluindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias ventilatoacuterias
de proteccedilatildeo pulmonar tem revelado o papel de mediadores inflamatoacuterios e da lesatildeo
pulmonar A lesatildeo pulmonar induzida pela ventilaccedilatildeo mecacircnica especificamente na
patogecircnese da IRA em alguns casos pode apropriadamente ser chamado de lesatildeo renal
induzida pela ventilaccedilatildeo
De acordo com Ko et al (2009) valores elevados de PEEP diminuem o fluxo
urinaacuterio a excreccedilatildeo urinaacuteria de soacutedio e a depuraccedilatildeo de creatinina A despeito disto
neste estudo natildeo foi identificado relaccedilatildeo estatisticamente positiva da PEEP com a
disfunccedilatildeo renal
O APACHE II eacute o escore mais frequentemente citado na literatura meacutedica e um
dos mais utilizado atualmente sendo recomendado no Brasil desde 1998 (LASSNIGG
et al 2004 ROCCO et al 2005) Representa um modelo prognoacutestico mais usado na
UTI para prever o resultado de pacientes com certas doenccedilas graves incluindo injuacuteria
renal aguda (MACCARIELLO et al 2008) No entanto o resultado das anaacutelises do seu
desempenho em subgrupos satildeo controversos (BALBI et al 2005 FERNANDES et al
2009) isto tecircm estimulado o desenvolvimento de modelos especiacuteficos (LIANtildeO et al
1993 MEHTA et al 2002) Neste estudo por exemplo o APACHE II natildeo mostrou
relaccedilatildeo significativa com a ocorrecircncia da disfunccedilatildeo renal
Injuacuteria renal aguda eacute uma complicaccedilatildeo comum da cirurgia natildeo cardiacuteaca e estaacute
associada com excesso de morbidade e mortalidade (WALSH et al 2013) O tempo
meacutedio das cirurgias neste estudo foi de 35 minutos nos indiviacuteduos que evoluiacuteram com
funccedilatildeo renal normal e 375 minutos naqueles que desenvolveram IRA variaccedilatildeo incluiacuteda
no intervalo (20 a 120 minutos) descrito no estudo de Piccoli e Galvatildeo (2001)
divergindo do estudo de Ferreira e Viegas (2004) cujo tempo meacutedio de cirurgia foi de 3
horas e 22 minutos
Atualmente quando a IRA estaacute presente haacute tipicamente muita polecircmica na
utilizaccedilatildeo de vasopressores devido a crenccedila de que a vasoconstriccedilatildeo renal eacute responsaacutevel
pela IRA e ainda devido a crenccedila que tais drogas iratildeo fazer a vasoconstriccedilatildeo renal
agravar-se e induzir a IRA (BELLOMO et al 2008)
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
33
De acordo com Ostini et al (1998) as drogas vasoativas satildeo comumente
empregadas em pacientes graves e seu uso eacute corriqueiro em Unidades de Terapia
Intensiva Como verificado neste estudo 286 dos pacientes acometidos por IRA
estavam em uso de drogas vasoativas Percentuais diferentes foram encontrados nos
estudos de Santos (2009) e Ponce (2011) onde o uso de drogas vasoativas variou entre
673 e 783 respectivamente
Neste contexto os custos nos cuidados para pacientes com IRA satildeo elevados e
haacute grande variabilidade na praacutetica IRA eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce e
tratamento sendo assim diretrizes e sistemas de classificaccedilatildeo adotados na praacutetica cliacutenica
tecircm o potencial para reduzir as variaccedilotildees melhorar os resultados e reduzir os custos
(KELLUM et al 2013)
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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43
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
34
5 CONCLUSAtildeO
Neste estudo conclui-se que a classificaccedilatildeo KDIGO apresentou efetividade em
identificar os pacientes com injuacuteria renal aguda no PO de cirurgia geral O criteacuterio do
fluxo urinaacuterio apresentou maior poder discriminatoacuterio para diagnosticar disfunccedilatildeo renal
do que o criteacuterio creatinina
Os pacientes acometidos pela IRA foram classificados predominamente no
estaacutegio de risco mostrando a necessidade de implementaccedilatildeo precoce das medidas
preventivas pela equipe multiprofissional
O gecircnero feminino foi um fator de risco para injuacuteria renal aguda
35
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WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
requiring dialysis JAMA v 302 n11 p 1179ndash1185 2009
WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
injury in patients having noncardiac surgery Anesth Analgv117 n4 p924-31 2013
WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
in older adults Clin Geriatr Med v 14 n2 p 255-65 1998
YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
chronic kidney disease following liver transplantation Hemodial Intv11 p7-12
2007
YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
following coronary artery bypass grafting Nephrology v10 n6 p541-3 2005
ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
35
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UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
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cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
36
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
37
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44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
38
GURKAN O U et al Differential effects of mechanical ventilatory strategy on lung
injury and systemic organ inflammation in mice Am J Physiol Lung Cell Mol
Physiol v 285 p710ndash718 2003
HO J et al Serum creatinine measurement immediately after cardiac surgery and
prediction of acute kidney injury Am J Kidney Dis v52 p 196-201 2012
HOSTE E A et al RIFLE criteria foracute kidney injury areassociated with hospital
mortality incritically ill patients AcohortanalysisCrit Care v10 2006
HSU R K et al Temporal changes in incidence of dialysis-requiring AKI J Am Soc
Nephrol v 24 n 1 p 37-42 2013
JOSLIN J OSTERMANN M Care of the Critically Ill Emergency Department
Patient with Acute Kidney Injury Emergency Medicine International v 2012 p1-6
2012
KANG A K MILLER J A Impact of gender on renal disease the role of the renin
angiotensin system Clin Invest Med v 26 n 1 p 38ndash44 2003
KATAGIRI D et al Combination of two urinary biomarkers predicts acute kidney
injury after adult cardiac surgery Ann Thorac Surg v93 p577ndash83 2012
KAUKINEN S EEROLA R Positive end expiratory pressure ventilation renal
function and renin Ann Clin Res v1 n2 p58-62 1979
KELLUM J A et al Consensus development in acute renal failure the acute dialysis
14 International Journal of Nephrology quality initiative Current Opinion in Critical
Care v11 n6 p527ndash532 2005
KHWAJA A KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury Nephron
Clinical Practic v 120 n 2 p 179ndash184 2012
KNAUS W A et al ldquoAPACHE II a severity of disease classification systemrdquo
Critical Care Medicine v 13 n10 p 818ndash829 1985
KO G J RABB H HASSOUN H T Kidney-lung crosstalk in the critically ill
patient Blood Purif v28 n2 p75-83 2009
39
KOYNER J L MURRAY PT Mechanical ventilation and lung-kidney interactions
ClinJ Am Soc Nephrol v 3 p 562ndash570 2008
KRAMER H J et al Increasing body mass index and obesity in the incident ESRD
population J Am Soc Nephrol v 17 p1453-1459 2006
KUIPER J W et al Mechanical ventilation and acute renal failureCrit Care Med
v33 p1408ndash1415 2005
KULAYLAT M D et al Complicaccedilotildees ciruacutergicas In TOWNSEND CM
BEAUCHAMP RD EVERS BM MATTOX KL Sabiston tratado de cirurgia A
base bioloacutegica da praacutetica ciruacutegica moderna 18 ed Rio de janeiro Sauders 2010
cap17 p309-343
LASSNIGG A et al Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients
after cardiothoracic surgery a prospective cohort study J Am Soc Nephrol v15 n6
p1597ndash1605 2004
LAU D C et al Canadian clinical practice guidelines on the manage mentand
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LEWIS E J et al The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic
nephropathy The Collaborative Study Group N Engl J Med v 329 n20 p 1456-
1462 1993
LI SY et al Acute kidney injury network classification predicts in-hospital and long-
term mortality in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting surgery
Eur J Cardiothorac Surg v39 p323-8 2011
LIANtildeO F et al ldquoPrognosis of acute tubular necrosis an extended prospectively
contrasted studyrdquo Nephron v 63 n1 p21ndash31 1993
LIANtildeO F PASCUAL J Epidemiology of acute renal failure a prospective
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Int v 50 n 3 p 811-8 1996
MACCARIELLO E et al ldquoPerformance of six prognostic scores in critically Ill
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Intensiva v 20 p115ndash123 2008
40
MACEDO E et al Impact of mild acute kidney injury (AKI) on outcome after open
repair of aortic aneurysms Ren Fail v 30 n 3 p 287-96 2008
MACHADO M N Lesatildeo renal Aguda apoacutes revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com
Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Arq bras cardiol v93 n3 p 247-252 2009
MAGRO M C Set al Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em pacientes no poacutes- operatoacuterio de
cirurgia cardiacuteaca a classificaccedilatildeo AKIN prediz disfunccedilatildeo renal aguda Rev Bras Ter
Intensiva v 21 n 1 p 25-31 2009
MALBRIN M L N G et al Intra -abdominal hypertension in the critically ill It is
time to pay attention Curr Opin Crit Care v 11 p 156-171 2005
MANGANO C M et al Renal dysfunction after myocardial revascularization risk
factors adverse outcomes and hospital resource utilization The Multicenter Study
Perioperative Ischemia Research Group Ann Intern Med v 128 n3 p 194-203
1998
MANNS B et al Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care
unitClinical andresource implications of renal recovery Crit Care Med v 31 p449-
455 2003
MEHTA R L ldquoRefining predictive models in critically ill patients with acute renal
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2002
MEHTA R L et al Acute Kidney Injury Network Acute Kidney Injury Network
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MURPHY S W et al Contrast nephropathy J Am Soc Nephrol v 11 p 177-182
2000
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41
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Ribeiratildeo Preto v 31 p 400-411 1998
PALEVSKY P M Epidemiology of acute renal failure the tip of the iceberg Clin J
Am Soc Nephrol v1 p 6-7 2006
PARIKH C R et al Urine IL-8 is an early diagnostic marker and predicts mortality in
the Intensive Care Unit J Am Soc Nephrol v16 p 3046-3052 2005
PAROLARI A et al Monzino Research Group on Cardiac Surgery Outcomes Risk
factors for perioperative acute kidney injury after adult cardiac surgery role of
perioperative management Ann Thorac Surg v 93 p 584ndash91 2012
PATEL U D et al Pre-operative serum brain natriuretic peptide and risk of acute
kidney injury after cardiac surgery Circulation v 125 p 1347-1355 2012
PICCOLI M GALVAtildeO C M Enfermagem perioperatoacuteria identificaccedilatildeo do
diagnoacutestico de enfermagem risco para infecccedilatildeo fundamentada no modelo conceitual de
Levine Rev Latino-am Enfermagemv 9 n4 p37-43 2001
PLATAKI M et al Predictors of acute kidney injury in septic shock patients an
observational cohort study Clin J Am Soc Nephrol v 6 p 744-51 2011
PONCE D et al Injuacuteria renal aguda em unidade de terapia intensiva estudo
prospectivo sobre a incidecircncia fatores de risco e mortalidade Rev bras ter
intensiva v23 n3 2011
PORTAL A J et al Neutrophil gelatinasendashassociated lipocalin predicts acute kidney
injury in patients undergoing liver transplantation Liver Transpl v16 p1257ndash66
2010
ROCCO J R et al ldquoPerfomace of eight prognostic scores in patients admitted to the
intensive care unitrdquo Revista Brasileira de Terapia Intensiva v17 p165ndash169 2005
RODRIGUES P M A et al Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
epidemiologia e impacto na evoluccedilatildeo cliacutenica de pacientes em uma unidade de terapia
intensiva J Bras Pneumol v 35 n 11 p1084-10912009
ROSNER M H Acute Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash
578202013
42
ROSNER M H OKUSA M D Acute kidney injury associated with cardiac surgery
Clin J Am Soc Nephrol v 1 n 1 p19-32 2006
SANTOS ER RIFLE Association with mortality and length of stay in critically ill
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SANTOS F O et al Acute renal failure after coronary artery bypass surgery with
extracorporeal circulation -- incidence risk factors and mortality Arq Bras Cardiol
v 83 n 2 p150-4 145-9 2004
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Surg v143 p676ndash81 2012
SLUTSKY A S TREMBLAY L N Multiple system organ failure Is mechanical
ventilation a contributing factor Am J Respir Crit Care Med v157 p1721ndash1725
1998
SOTO G J et al Body massind exand acute kidney injury in the acute respiratory
distress syndrome Crit Care Med v40 p 2601-2608 2012
STAR R A Treatment of acute renal failure Kidney Int v 54 p1817ndash18311998
STRACIERI L D S Cuidados e complicaccedilotildees poacutes- operatoacuterias Medicina ribeiratildeo
preto v 41 n 4 2008
SURAL S et al Acute renal failure in an intensive care unit in India--prognostic
factors and outcome J Nephrol v 12 n 6 p390-4 1999
TAKAOKA M MATSUMURA Y Pathophysiological role of endothelin in ischemic
acute renal failure Recent Res Dev Life Sci v1 p203ndash220 2003
THAKARC V et al Renal dysfunction and serious infections afteropen-heart surgery
Kidney International v 64 n1 p239ndash246 2003
43
TRIVINtildeOS A N S Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa
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UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
multicenter study JAMA v 294 p813-818 2005
WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
requiring dialysis JAMA v 302 n11 p 1179ndash1185 2009
WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
injury in patients having noncardiac surgery Anesth Analgv117 n4 p924-31 2013
WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
in older adults Clin Geriatr Med v 14 n2 p 255-65 1998
YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
chronic kidney disease following liver transplantation Hemodial Intv11 p7-12
2007
YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
following coronary artery bypass grafting Nephrology v10 n6 p541-3 2005
ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
39
KOYNER J L MURRAY PT Mechanical ventilation and lung-kidney interactions
ClinJ Am Soc Nephrol v 3 p 562ndash570 2008
KRAMER H J et al Increasing body mass index and obesity in the incident ESRD
population J Am Soc Nephrol v 17 p1453-1459 2006
KUIPER J W et al Mechanical ventilation and acute renal failureCrit Care Med
v33 p1408ndash1415 2005
KULAYLAT M D et al Complicaccedilotildees ciruacutergicas In TOWNSEND CM
BEAUCHAMP RD EVERS BM MATTOX KL Sabiston tratado de cirurgia A
base bioloacutegica da praacutetica ciruacutegica moderna 18 ed Rio de janeiro Sauders 2010
cap17 p309-343
LASSNIGG A et al Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients
after cardiothoracic surgery a prospective cohort study J Am Soc Nephrol v15 n6
p1597ndash1605 2004
LAU D C et al Canadian clinical practice guidelines on the manage mentand
prevention of obesityin adults and children CMAJ v 176 p1-13 2007
LEWIS E J et al The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic
nephropathy The Collaborative Study Group N Engl J Med v 329 n20 p 1456-
1462 1993
LI SY et al Acute kidney injury network classification predicts in-hospital and long-
term mortality in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting surgery
Eur J Cardiothorac Surg v39 p323-8 2011
LIANtildeO F et al ldquoPrognosis of acute tubular necrosis an extended prospectively
contrasted studyrdquo Nephron v 63 n1 p21ndash31 1993
LIANtildeO F PASCUAL J Epidemiology of acute renal failure a prospective
multicenter community-based study Madrid Acute Renal Failure Study Group Kidney
Int v 50 n 3 p 811-8 1996
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repair of aortic aneurysms Ren Fail v 30 n 3 p 287-96 2008
MACHADO M N Lesatildeo renal Aguda apoacutes revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com
Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Arq bras cardiol v93 n3 p 247-252 2009
MAGRO M C Set al Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em pacientes no poacutes- operatoacuterio de
cirurgia cardiacuteaca a classificaccedilatildeo AKIN prediz disfunccedilatildeo renal aguda Rev Bras Ter
Intensiva v 21 n 1 p 25-31 2009
MALBRIN M L N G et al Intra -abdominal hypertension in the critically ill It is
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MANGANO C M et al Renal dysfunction after myocardial revascularization risk
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Perioperative Ischemia Research Group Ann Intern Med v 128 n3 p 194-203
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Ribeiratildeo Preto v 31 p 400-411 1998
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PARIKH C R et al Urine IL-8 is an early diagnostic marker and predicts mortality in
the Intensive Care Unit J Am Soc Nephrol v16 p 3046-3052 2005
PAROLARI A et al Monzino Research Group on Cardiac Surgery Outcomes Risk
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PATEL U D et al Pre-operative serum brain natriuretic peptide and risk of acute
kidney injury after cardiac surgery Circulation v 125 p 1347-1355 2012
PICCOLI M GALVAtildeO C M Enfermagem perioperatoacuteria identificaccedilatildeo do
diagnoacutestico de enfermagem risco para infecccedilatildeo fundamentada no modelo conceitual de
Levine Rev Latino-am Enfermagemv 9 n4 p37-43 2001
PLATAKI M et al Predictors of acute kidney injury in septic shock patients an
observational cohort study Clin J Am Soc Nephrol v 6 p 744-51 2011
PONCE D et al Injuacuteria renal aguda em unidade de terapia intensiva estudo
prospectivo sobre a incidecircncia fatores de risco e mortalidade Rev bras ter
intensiva v23 n3 2011
PORTAL A J et al Neutrophil gelatinasendashassociated lipocalin predicts acute kidney
injury in patients undergoing liver transplantation Liver Transpl v16 p1257ndash66
2010
ROCCO J R et al ldquoPerfomace of eight prognostic scores in patients admitted to the
intensive care unitrdquo Revista Brasileira de Terapia Intensiva v17 p165ndash169 2005
RODRIGUES P M A et al Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
epidemiologia e impacto na evoluccedilatildeo cliacutenica de pacientes em uma unidade de terapia
intensiva J Bras Pneumol v 35 n 11 p1084-10912009
ROSNER M H Acute Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash
578202013
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ROSNER M H OKUSA M D Acute kidney injury associated with cardiac surgery
Clin J Am Soc Nephrol v 1 n 1 p19-32 2006
SANTOS ER RIFLE Association with mortality and length of stay in critically ill
acute kidney injury patients Rev Bras Ter Intensiva v 21 n4 p359-368 2009
SANTOS F O et al Acute renal failure after coronary artery bypass surgery with
extracorporeal circulation -- incidence risk factors and mortality Arq Bras Cardiol
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SLUTSKY A S TREMBLAY L N Multiple system organ failure Is mechanical
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SOTO G J et al Body massind exand acute kidney injury in the acute respiratory
distress syndrome Crit Care Med v40 p 2601-2608 2012
STAR R A Treatment of acute renal failure Kidney Int v 54 p1817ndash18311998
STRACIERI L D S Cuidados e complicaccedilotildees poacutes- operatoacuterias Medicina ribeiratildeo
preto v 41 n 4 2008
SURAL S et al Acute renal failure in an intensive care unit in India--prognostic
factors and outcome J Nephrol v 12 n 6 p390-4 1999
TAKAOKA M MATSUMURA Y Pathophysiological role of endothelin in ischemic
acute renal failure Recent Res Dev Life Sci v1 p203ndash220 2003
THAKARC V et al Renal dysfunction and serious infections afteropen-heart surgery
Kidney International v 64 n1 p239ndash246 2003
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TRIVINtildeOS A N S Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa
qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1987
UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
multicenter study JAMA v 294 p813-818 2005
WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
requiring dialysis JAMA v 302 n11 p 1179ndash1185 2009
WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
injury in patients having noncardiac surgery Anesth Analgv117 n4 p924-31 2013
WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
in older adults Clin Geriatr Med v 14 n2 p 255-65 1998
YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
chronic kidney disease following liver transplantation Hemodial Intv11 p7-12
2007
YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
following coronary artery bypass grafting Nephrology v10 n6 p541-3 2005
ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
40
MACEDO E et al Impact of mild acute kidney injury (AKI) on outcome after open
repair of aortic aneurysms Ren Fail v 30 n 3 p 287-96 2008
MACHADO M N Lesatildeo renal Aguda apoacutes revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com
Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Arq bras cardiol v93 n3 p 247-252 2009
MAGRO M C Set al Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal em pacientes no poacutes- operatoacuterio de
cirurgia cardiacuteaca a classificaccedilatildeo AKIN prediz disfunccedilatildeo renal aguda Rev Bras Ter
Intensiva v 21 n 1 p 25-31 2009
MALBRIN M L N G et al Intra -abdominal hypertension in the critically ill It is
time to pay attention Curr Opin Crit Care v 11 p 156-171 2005
MANGANO C M et al Renal dysfunction after myocardial revascularization risk
factors adverse outcomes and hospital resource utilization The Multicenter Study
Perioperative Ischemia Research Group Ann Intern Med v 128 n3 p 194-203
1998
MANNS B et al Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care
unitClinical andresource implications of renal recovery Crit Care Med v 31 p449-
455 2003
MEHTA R L ldquoRefining predictive models in critically ill patients with acute renal
failurerdquo Journal of the American Society of Nephrology v13 n 5 p 1350ndash1357
2002
MEHTA R L et al Acute Kidney Injury Network Acute Kidney Injury Network
report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury Critical Care v11
n2 p1-8 2007
MOORE A F K et al Intra-abdominal hypsertension and the abdominal compartment
syndrome BR J Surg v 91 p 1102-1110 2004
MURPHY S W et al Contrast nephropathy J Am Soc Nephrol v 11 p 177-182
2000
MURRAY P et al Renal effect of critical illness in Murray P Brady B Hall R (eds)
Intensive Care Unit Nephrology London Taylor amp Francis p 47ndash67 2005
41
OSTINI FM et al O Uso de Drogas Vasoativas em Terapia Intensiva Medicina
Ribeiratildeo Preto v 31 p 400-411 1998
PALEVSKY P M Epidemiology of acute renal failure the tip of the iceberg Clin J
Am Soc Nephrol v1 p 6-7 2006
PARIKH C R et al Urine IL-8 is an early diagnostic marker and predicts mortality in
the Intensive Care Unit J Am Soc Nephrol v16 p 3046-3052 2005
PAROLARI A et al Monzino Research Group on Cardiac Surgery Outcomes Risk
factors for perioperative acute kidney injury after adult cardiac surgery role of
perioperative management Ann Thorac Surg v 93 p 584ndash91 2012
PATEL U D et al Pre-operative serum brain natriuretic peptide and risk of acute
kidney injury after cardiac surgery Circulation v 125 p 1347-1355 2012
PICCOLI M GALVAtildeO C M Enfermagem perioperatoacuteria identificaccedilatildeo do
diagnoacutestico de enfermagem risco para infecccedilatildeo fundamentada no modelo conceitual de
Levine Rev Latino-am Enfermagemv 9 n4 p37-43 2001
PLATAKI M et al Predictors of acute kidney injury in septic shock patients an
observational cohort study Clin J Am Soc Nephrol v 6 p 744-51 2011
PONCE D et al Injuacuteria renal aguda em unidade de terapia intensiva estudo
prospectivo sobre a incidecircncia fatores de risco e mortalidade Rev bras ter
intensiva v23 n3 2011
PORTAL A J et al Neutrophil gelatinasendashassociated lipocalin predicts acute kidney
injury in patients undergoing liver transplantation Liver Transpl v16 p1257ndash66
2010
ROCCO J R et al ldquoPerfomace of eight prognostic scores in patients admitted to the
intensive care unitrdquo Revista Brasileira de Terapia Intensiva v17 p165ndash169 2005
RODRIGUES P M A et al Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
epidemiologia e impacto na evoluccedilatildeo cliacutenica de pacientes em uma unidade de terapia
intensiva J Bras Pneumol v 35 n 11 p1084-10912009
ROSNER M H Acute Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash
578202013
42
ROSNER M H OKUSA M D Acute kidney injury associated with cardiac surgery
Clin J Am Soc Nephrol v 1 n 1 p19-32 2006
SANTOS ER RIFLE Association with mortality and length of stay in critically ill
acute kidney injury patients Rev Bras Ter Intensiva v 21 n4 p359-368 2009
SANTOS F O et al Acute renal failure after coronary artery bypass surgery with
extracorporeal circulation -- incidence risk factors and mortality Arq Bras Cardiol
v 83 n 2 p150-4 145-9 2004
SHAW A Update on acute kidney injury after cardiac surgery J Thorac Cardiovasc
Surg v143 p676ndash81 2012
SLUTSKY A S TREMBLAY L N Multiple system organ failure Is mechanical
ventilation a contributing factor Am J Respir Crit Care Med v157 p1721ndash1725
1998
SOTO G J et al Body massind exand acute kidney injury in the acute respiratory
distress syndrome Crit Care Med v40 p 2601-2608 2012
STAR R A Treatment of acute renal failure Kidney Int v 54 p1817ndash18311998
STRACIERI L D S Cuidados e complicaccedilotildees poacutes- operatoacuterias Medicina ribeiratildeo
preto v 41 n 4 2008
SURAL S et al Acute renal failure in an intensive care unit in India--prognostic
factors and outcome J Nephrol v 12 n 6 p390-4 1999
TAKAOKA M MATSUMURA Y Pathophysiological role of endothelin in ischemic
acute renal failure Recent Res Dev Life Sci v1 p203ndash220 2003
THAKARC V et al Renal dysfunction and serious infections afteropen-heart surgery
Kidney International v 64 n1 p239ndash246 2003
43
TRIVINtildeOS A N S Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa
qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1987
UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
multicenter study JAMA v 294 p813-818 2005
WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
requiring dialysis JAMA v 302 n11 p 1179ndash1185 2009
WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
injury in patients having noncardiac surgery Anesth Analgv117 n4 p924-31 2013
WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
in older adults Clin Geriatr Med v 14 n2 p 255-65 1998
YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
chronic kidney disease following liver transplantation Hemodial Intv11 p7-12
2007
YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
following coronary artery bypass grafting Nephrology v10 n6 p541-3 2005
ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
41
OSTINI FM et al O Uso de Drogas Vasoativas em Terapia Intensiva Medicina
Ribeiratildeo Preto v 31 p 400-411 1998
PALEVSKY P M Epidemiology of acute renal failure the tip of the iceberg Clin J
Am Soc Nephrol v1 p 6-7 2006
PARIKH C R et al Urine IL-8 is an early diagnostic marker and predicts mortality in
the Intensive Care Unit J Am Soc Nephrol v16 p 3046-3052 2005
PAROLARI A et al Monzino Research Group on Cardiac Surgery Outcomes Risk
factors for perioperative acute kidney injury after adult cardiac surgery role of
perioperative management Ann Thorac Surg v 93 p 584ndash91 2012
PATEL U D et al Pre-operative serum brain natriuretic peptide and risk of acute
kidney injury after cardiac surgery Circulation v 125 p 1347-1355 2012
PICCOLI M GALVAtildeO C M Enfermagem perioperatoacuteria identificaccedilatildeo do
diagnoacutestico de enfermagem risco para infecccedilatildeo fundamentada no modelo conceitual de
Levine Rev Latino-am Enfermagemv 9 n4 p37-43 2001
PLATAKI M et al Predictors of acute kidney injury in septic shock patients an
observational cohort study Clin J Am Soc Nephrol v 6 p 744-51 2011
PONCE D et al Injuacuteria renal aguda em unidade de terapia intensiva estudo
prospectivo sobre a incidecircncia fatores de risco e mortalidade Rev bras ter
intensiva v23 n3 2011
PORTAL A J et al Neutrophil gelatinasendashassociated lipocalin predicts acute kidney
injury in patients undergoing liver transplantation Liver Transpl v16 p1257ndash66
2010
ROCCO J R et al ldquoPerfomace of eight prognostic scores in patients admitted to the
intensive care unitrdquo Revista Brasileira de Terapia Intensiva v17 p165ndash169 2005
RODRIGUES P M A et al Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
epidemiologia e impacto na evoluccedilatildeo cliacutenica de pacientes em uma unidade de terapia
intensiva J Bras Pneumol v 35 n 11 p1084-10912009
ROSNER M H Acute Kidney Injury in the Elderly Clin Geriatr Med v 29 p 565ndash
578202013
42
ROSNER M H OKUSA M D Acute kidney injury associated with cardiac surgery
Clin J Am Soc Nephrol v 1 n 1 p19-32 2006
SANTOS ER RIFLE Association with mortality and length of stay in critically ill
acute kidney injury patients Rev Bras Ter Intensiva v 21 n4 p359-368 2009
SANTOS F O et al Acute renal failure after coronary artery bypass surgery with
extracorporeal circulation -- incidence risk factors and mortality Arq Bras Cardiol
v 83 n 2 p150-4 145-9 2004
SHAW A Update on acute kidney injury after cardiac surgery J Thorac Cardiovasc
Surg v143 p676ndash81 2012
SLUTSKY A S TREMBLAY L N Multiple system organ failure Is mechanical
ventilation a contributing factor Am J Respir Crit Care Med v157 p1721ndash1725
1998
SOTO G J et al Body massind exand acute kidney injury in the acute respiratory
distress syndrome Crit Care Med v40 p 2601-2608 2012
STAR R A Treatment of acute renal failure Kidney Int v 54 p1817ndash18311998
STRACIERI L D S Cuidados e complicaccedilotildees poacutes- operatoacuterias Medicina ribeiratildeo
preto v 41 n 4 2008
SURAL S et al Acute renal failure in an intensive care unit in India--prognostic
factors and outcome J Nephrol v 12 n 6 p390-4 1999
TAKAOKA M MATSUMURA Y Pathophysiological role of endothelin in ischemic
acute renal failure Recent Res Dev Life Sci v1 p203ndash220 2003
THAKARC V et al Renal dysfunction and serious infections afteropen-heart surgery
Kidney International v 64 n1 p239ndash246 2003
43
TRIVINtildeOS A N S Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa
qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1987
UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
multicenter study JAMA v 294 p813-818 2005
WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
requiring dialysis JAMA v 302 n11 p 1179ndash1185 2009
WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
injury in patients having noncardiac surgery Anesth Analgv117 n4 p924-31 2013
WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
in older adults Clin Geriatr Med v 14 n2 p 255-65 1998
YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
chronic kidney disease following liver transplantation Hemodial Intv11 p7-12
2007
YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
following coronary artery bypass grafting Nephrology v10 n6 p541-3 2005
ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
42
ROSNER M H OKUSA M D Acute kidney injury associated with cardiac surgery
Clin J Am Soc Nephrol v 1 n 1 p19-32 2006
SANTOS ER RIFLE Association with mortality and length of stay in critically ill
acute kidney injury patients Rev Bras Ter Intensiva v 21 n4 p359-368 2009
SANTOS F O et al Acute renal failure after coronary artery bypass surgery with
extracorporeal circulation -- incidence risk factors and mortality Arq Bras Cardiol
v 83 n 2 p150-4 145-9 2004
SHAW A Update on acute kidney injury after cardiac surgery J Thorac Cardiovasc
Surg v143 p676ndash81 2012
SLUTSKY A S TREMBLAY L N Multiple system organ failure Is mechanical
ventilation a contributing factor Am J Respir Crit Care Med v157 p1721ndash1725
1998
SOTO G J et al Body massind exand acute kidney injury in the acute respiratory
distress syndrome Crit Care Med v40 p 2601-2608 2012
STAR R A Treatment of acute renal failure Kidney Int v 54 p1817ndash18311998
STRACIERI L D S Cuidados e complicaccedilotildees poacutes- operatoacuterias Medicina ribeiratildeo
preto v 41 n 4 2008
SURAL S et al Acute renal failure in an intensive care unit in India--prognostic
factors and outcome J Nephrol v 12 n 6 p390-4 1999
TAKAOKA M MATSUMURA Y Pathophysiological role of endothelin in ischemic
acute renal failure Recent Res Dev Life Sci v1 p203ndash220 2003
THAKARC V et al Renal dysfunction and serious infections afteropen-heart surgery
Kidney International v 64 n1 p239ndash246 2003
43
TRIVINtildeOS A N S Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa
qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1987
UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
multicenter study JAMA v 294 p813-818 2005
WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
requiring dialysis JAMA v 302 n11 p 1179ndash1185 2009
WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
injury in patients having noncardiac surgery Anesth Analgv117 n4 p924-31 2013
WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
in older adults Clin Geriatr Med v 14 n2 p 255-65 1998
YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
chronic kidney disease following liver transplantation Hemodial Intv11 p7-12
2007
YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
following coronary artery bypass grafting Nephrology v10 n6 p541-3 2005
ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
43
TRIVINtildeOS A N S Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa
qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1987
UCHINO S et al Acute renal failure in critically ill patients A multinational
multicenter study JAMA v 294 p813-818 2005
WALD R et al Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury
requiring dialysis JAMA v 302 n11 p 1179ndash1185 2009
WALSH M et al The association between perioperative hemoglobin and acute kidney
injury in patients having noncardiac surgery Anesth Analgv117 n4 p924-31 2013
WINCHESTER J F RAKOWSKI T A End-stage renal disease and its management
in older adults Clin Geriatr Med v 14 n2 p 255-65 1998
YALAVARTHY R EDELSTEIN C L TEITELBAUM I Acute renal failure and
chronic kidney disease following liver transplantation Hemodial Intv11 p7-12
2007
YEHIA M et al Acute renal failure in patients with pre-existing renal dysfunction
following coronary artery bypass grafting Nephrology v10 n6 p541-3 2005
ZHU M et al Strong impact of acute kidney injury on survival after liver
transplantation Transplant Proc v42 p3634ndash8 2010
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
44
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
Resoluccedilatildeo nordm 19696 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
O (a) Senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar do projeto Implementaccedilatildeo
da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-operatoacuterio de
cirurgia geral
O objetivo desta pesquisa inclui a investigar os pacientes no poacutes-operatoacuterio de
cirurgias gerais com risco de desenvolvimento da injuacuteria renal aguda para que
possamos propor estrateacutegias que aperfeiccediloem ainda mais a assistecircncia prestada neste
periacuteodo e decisotildees acertadas e precisas possam ser adotadas a fim de favorecer a
prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo dos pacientes acometidos pela injuacuteria renal aguda melhorando
a qualidade da praacutetica assistencial
O(a) senhor(a) receberaacute todos os esclarecimentos necessaacuterios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome natildeo apareceraacute sendo mantido o mais
rigoroso sigilo atraveacutes da omissatildeo total de quaisquer informaccedilotildees que permitam
identificaacute-lo(a)
As informaccedilotildees necessaacuterias seratildeo obtidas atraveacutes do seu prontuaacuterio e seratildeo
registradas em um questionaacuterio que seraacute preenchido pelo pesquisador na Unidade de
Terapia Intensiva ou Cliacutenica Ciruacutergica diariamente Informamos que o(a) Senhor(a) ou
responsaacutevel familiar poderaacute recusar a participaccedilatildeo a qualquer momento ou diante de
qualquer situaccedilatildeo que lhe traga constrangimento podendo desistir de participar da
pesquisa sem nenhum prejuiacutezo
Os resultados da pesquisa seratildeo divulgados na Instituiccedilatildeo (Hospital Regional de
Ceilacircndia) podendo ser publicados posteriormente Os dados e materiais utilizados na
pesquisa ficaratildeo sobre a guarda do pesquisador
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer duacutevida em relaccedilatildeo agrave pesquisa por favor
telefone para Profordf Dr(a) Marcia Cristina da Silva Magro na Universidade de Brasiacutelia
telefone(61)8269-0888 ou (61) 3107-8418 no horaacuterio 8 agraves 16 horas
Este projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da SESDF As
duacutevidas com relaccedilatildeo agrave assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem
ser obtidos atraveacutes do telefone (61) 3325-4955
Este documento foi elaborado em duas vias uma ficaraacute com o pesquisador
responsaacutevel e a outra com o sujeito da pesquisa
______________________________________________
Nome assinatura
____________________________________________
Pesquisador Responsaacutevel
Nome e assinatura
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
45
ANEXO B CLASSIFICACcedilOtildeES RIFLE AKIN E KDIGO
Categoria
RIFLE
Criteacuterio creatinina seacuterica filtraccedilatildeo
glomerular (TFG)
Criteacuterio fluxo urinaacuterio
Risco aumento para 150-200 da creatinina
de base (15 a 20 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt25
05 mLkgh por 6 horas
Lesatildeo aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes) ou diminuiccedilatildeo
da TFG gt50
lt05 mLkgh por 12 horas
Falecircncia aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou diminuiccedilatildeo da TFG
gt75 ou creatinina seacuterica 354 molL
(40 mgdL) com aumento agudo de
pelo menos 44 molL (05 mgdL)
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Estaacutegio
AKIN
Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento 264 molL (03 mgdL) ou
aumento para 150-200 da creatinina de
base (15 a 20 vezes)
05 mLkgh por 6 horas
2 aumento para gt200-300 da creatinina
de base (gt2 a 3 vezes)
lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica 354
molL (40 mgdL) com aumento agudo
de pelo menos 44 molL (05 mgdL) ou
tratamento com RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
KDIGO Criteacuterio creatinina seacuterica Criteacuterio fluxo urinaacuterio
1 aumento gt265 molL (03 mgdL) em
le48 horas ou de 15 a 19 vezes a
creatinina de base
05 mLkgh por 6 horas
2 de 2 a 29 vezes a creatinina de base lt05 mLkgh por 12 horas
3a aumento para gt300 da creatinina de
base (gt3 vezes) ou creatinina seacuterica
3536 molL (40 mgdL) ou iniciaccedilatildeo
de RRT
lt03 mLkgh por 24 horas
ou anuacuteria por 12 horas
Adaptado do R Bellomo C Ronco J A Kellum R L Mehta and PPalevsky ldquoAcute renal failuremdashdefinition
outcome measures animal models fluid therapy and information technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Grouprdquo Critical Care vol 8 no 4 pp R204ndash
R212 2004 e do R LMehta J A Kellum S V Shah et al ldquoAcute kidney injury network report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injuryrdquo Critical Care vol 11 article R31 2007
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
46
ANEXO C ESCORE APACHE II
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
47
ANEXO D CONQUISTAS DO ESTUDO
aCertificado de Apresentaccedilatildeo de Pocircster no Congresso Paulista de Terapia
Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
48
b Publicaccedilatildeo em anais do Congresso Paulista de Terapia Intensiva
Tema Implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo KDIGO para avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo renal no poacutes-
operatoacuterio de cirurgia geral
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
49
ANEXO E PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
50
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
51
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
52
APEcircNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificaccedilatildeo
Nome
Registro
Setor
Dados pessoais
Idade_______Sexo_______Peso________Altura______IMC_______Raccedila_______
1 Caracteriacutesticas cliacutenicas
Comorbidades ( ) diabetes ( )tabagismo ( )Alcoolismo ( ) Hipertensatildeo Arterial ( )
alergias_________ ( )doenccedilas respiratoacuterias___________ ( ) uso de
drogas___________________
Medicamentos em uso
Cirurgias pregressas
2 Diagnoacutestico atual_____________________________________________________
21 Cirurgia Realizada
______________________________________________________________________
22Complicaccedilotildees
______________________________________________________________________
23 Data e Horaacuterio da saiacuteda do CC
______________________________________________________________________
24 Apresentou complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
Quais_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3 Ventilaccedilatildeo mecacircnica ( ) sim ( ) natildeo
31Tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica____________minutos
32 Peep__________
33 Ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sim( ) natildeo( ) Tempo do tratamento________________
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
53
4 Drogas vasoativas ( ) sim ( ) natildeo
Quais___________________
Tempo de uso_____________
5 Utilizaccedilatildeo de Contrastes ( ) sim ( ) natildeo
Qual_________
Dia de uso _________
6 Funccedilatildeo renal
61Fluxo Urinaacuterio
POI (_________)
POI(_________
)
1ordmPO(_________) 2ordm PO(_________)
6 horas 6 horas 6 horas
12 horas 12 horas 12 horas
18 horas 18 horas 18 horas
24 horas 24 horas 24 horas
62 Uso de SVD ( ) sim ( ) natildeo
63 Alteraccedilotildees de micccedilatildeo
( )Poliuacuteria ( ) Polaciuacuteria ( )Nictuacuteria ( )Disuacuteria ( )Hematuacuteria ( )Proteinuacuteria
outros___________
7 Dados laboratoriais
Dia
1
Dia
2
Dia
3
Dia
4
Dia
5
Dia
6
Dia
7
Dia
8
Dia
9
Dia
10
Creatinina
Ureacuteia
Potaacutessio
Soacutedio
pH arterial
Bic
Hematoacutecrito
Hemoglobin
a
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC
54
8 Paracircmetros hemodinacircmicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
PSPD
PAM
Tax
FCritmo
FR
PVC