iii. implementaÇÃo do psf no municÍpio de vitÓria (es) iii... · o psf surgiu como experiência...

III. IMPLEMENTAÇÃO DO PSF NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA (ES)

1. ANTECEDENTES E PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO PSF

Antecedentes

Antes da implantação do PSF com recursos federais do PAB, o município de Vitória não

possuía um programa próprio similar que tenha servido de base para o PSF, contudo

encontrava-se em processo de organização de sua rede assistencial e a adesão à estratégia

do PSF teve por objetivo aprimorá-la.

Com a municipalização dos serviços de saúde, ocorrida em 1995, a SMS de Vitória

iniciou um processo de reorganização da atenção básica. A perspectiva era reorientar o

modelo assistencial anterior, implantando um sistema integrado de serviços de saúde, de

base territorial, criando 6 Regiões de Saúde e áreas de abrangência para cada unidade de

saúde.

Em janeiro de 1998 foi criado o PSF no município como um mecanismo para agilizar a

reorientação do modelo assistencial proposto pela SMS e aprimorar o processo iniciado

anteriormente. O PSF surgiu como experiência piloto na região de São Pedro, escolhida em

razão de grandes dificuldades de acesso à assistência médica de população local e esteve

articulada a um projeto urbanístico e intersetorial do governo municipal para a região.

O PACS foi implantado concomitante ao PSF com três equipes em 1998 e ampliado para

até 9 equipes. Em 2001 diversas equipes PACS foram transformadas para PSF,

permanecendo em 2002 apenas quatro equipes de PACS.1

Contexto político e institucional do município no momento de implantação do PSF

O contexto político no momento de implantação do PSF no município de Vitória em 1998

caracterizou-se por continuidade nos mandatos de coalizão encabeçada pelo PSDB, o

mesmo partido do governo estadual. Desde 1993, esta coalizão detinha o poder municipal

em Vitória e em 1998 tinha maioria na Câmara de Vereadores, que não ofereceu

resistências ao processo de implantação do PSF.

Em abril de 2002, o prefeito estava na segunda gestão e a composição partidária na Câmara

de Vereadores permanecia favorável ao executivo municipal. A coalizão do governo

estadual prosseguia sob liderança do PSDB mas na presença de conflitos internos ao

VITÓRIA (ES) – IMPLEMENTAÇÃO DO PSF

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próprio partido, não constituía apoio ao município. Segundo os gestores da saúde no

município, a SES/ES sofreu durante a década de 90, grande descontinuidade político-

gerencial devido à alta rotatividade no cargo de secretário estadual de saúde, o que teria

gerado fragmentação na condução da política estadual de saúde, com enfraquecimento do

papel da SES.

No município, diferentemente, a manutenção da coalizão no poder municipal por quase dez

anos garantiu maior estabilidade, o que foi considerado pelos gestores do setor saúde como

um grande facilitador para a estratégia de implementação do PSF.

O secretário municipal de saúde na época de realização da pesquisa fora nomeado em abril

de 2002, em virtude da desincompatibilização do secretário anterior para concorrer a cargo

eletivo. O subsecretário de saúde, que ocupara este cargo por três anos assumiu a SMS,

dando prosseguimento à política adotada.

Em Vitória, a municipalização do sistema público de saúde era recente e incipiente. O

município não fora habilitado em nenhuma das condições de gestão da NOB 93, estando

habilitado desde 11 de fevereiro de 1998, na NOB 96 à condição de gestão plena de

atenção básica. Pode-se assim considerar a gestão municipal em saúde de Vitória como de

baixo aprendizado institucional.2

Em meados de 2001 a estrutura da SMS passou por uma ampla reorganização, com o fim

de atender às novas exigências gerenciais e à proposta de habilitação na condição de gestão

plena do sistema de saúde. Segundo os gestores municipais, havia a perspectiva de que até

fins de 2002 Vitória passasse à condição de gestão plena do sistema municipal.

Motivação para implantação do PSF

As motivações para implementação do PSF em Vitória estiveram relacionadas à

perspectiva de reorganização da atenção básica visando a constituição de um sistema

integrado de serviços de saúde de base territorial. O PSF foi considerado como a estratégia

que permitiria acelerar a proposta de reorientação do modelo assistencial em discussão

desde 1995. Ao mesmo tempo, a implantação inicial do PSF procurou contemplar áreas de

exclusão social, representando, assim, também um mecanismo de ampliação do acesso aos

serviços de saúde no município. No momento de sua implantação, o PSF estava vinculado

1 Conforme dados do SIAB, o PACS contava em 1998 com 3 equipes, em 1999 com 9, em 2000 com 8, em

2001 com 5 e em 2002 novamente com 3 equipes PACS. 2 O conceito de aprendizado institucional foi adaptado de Viana et al. (2002).


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a um projeto intersetorial prioritário do governo municipal – o Projeto Terra – voltado para

políticas de urbanização, infra-estrutura e desenvolvimento social para população em áreas

de exclusão do município. Posteriormente, o PSF se desvinculou do Projeto Terra e a

implantação de novas ESF esteve relacionada a outras variáveis tais como a afinidade de

uma determinada equipe da UBS com a estratégia, a identificação de demandas da própria

comunidade e da equipe de profissionais de saúde. Tinha-se como proposta a implantação

do PSF em todo o município até 2004.

As áreas de abrangência de cada unidade de saúde já haviam sido definidas no processo de

territorialização organizado em 1994, o que facilitou a implantação do PSF em 1998.

Todavia o que existia era uma delimitação geográfica, e não uma responsabilização sobre

os problemas dentro do território. Para a coordenação municipal do PSF, com a

implantação do PSF, não apenas foram definidas áreas de abrangência, mas instaurou-se

prática profissional diferenciada, na qual a demanda é reconhecida e organizada.

“Realmente, a equipe passa a se apropriar dos problemas de saúde que existem naquela

unidade de saúde e naquele território”.

A humanização da assistência e a perspectiva de maior equidade dando-se prioridade para

populações em risco, potencialmente propiciadas pela estratégia de saúde da família, foram

também mencionadas como motivos pelos gestores. Os motivos para implantação do PSF

estiveram portanto muito mais relacionados às possibilidades de bem estruturar uma

atenção básica resolutiva e menos à perspectiva de captação de recursos dos incentivos

financeiros federais.

Iniciativa e apoios para a implantação do PSF

A iniciativa de implantação do PSF foi discutida coletivamente por técnicos da SMS, e

contou com grande empenho do então secretário municipal de saúde, que foi o grande

estimulador de sua concretização. Na decisão para o processo de implantação o gestor

contou com o apoio dos técnicos e posteriormente do Conselho Municipal de Saúde

(CMS), da sociedade organizada e do COSEMS.

No momento inicial da implantação, segundo os gestores locais, ocorreu importante apoio

de consultoria externa de Eugênio Villaça Mendes (ex-assessor da OPAS e consultor em

sistemas e serviços de saúde). Este consultor participara da formulação do sistema

integrado de serviços de saúde de base territorial. Posteriormente, por indicação do

consultor outro importante apoio externo passou a ser da Escola de Saúde Pública do Ceará


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que contribuiu principalmente na qualificação de pessoal.

O prefeito apoiou politicamente a implantação desde o seu mandato anterior, dando

respaldo e autonomia ao secretário na construção da política setorial e reconheceu a

necessidade de organização da Atenção Básica. Segundo os gestores da saúde, o prefeito se

apropriou do discurso da saúde, embora engenheiro, discorrendo publicamente com

entusiasmo sobre a importância do PSF. Além do apoio político, o prefeito incentivou

financeiramente o PSF destinando recursos próprios do município para condução do

processo de implantação.

No contexto de implantação do PSF em Vitória, outros atores também foram importantes.

A Pastoral de Saúde da Igreja Católica, apoiou o programa, e se destacou como parceira no

trabalho de campo. Em 2002, a Arquidiocese de Vitória por meio da Cáritas Diocesana

(uma ONG), tinha estreito vínculo com o PSF pois contratava os ACS pelo regime CLT

com base a convênio com a SMS-Vitória. A Igreja Batista também apoiou o PSF, por meio

do trabalho social que desenvolvia na região de São Pedro, local de implantação das

primeiras equipes.

No governo municipal, segundo os gestores locais, a área social trabalhava a partir da

intersetorialidade e o PSF contou com apoio das Secretarias de Educação e de Ação Social.

A Secretaria de Educação, apoiou com atividades realizadas pelas escolas em algumas

áreas e a Secretaria de Ação Social, por meio da organização de grupos de terceira idade,

Projeto Família Cidadã e programa de atividades para a convivência de crianças e

adolescentes em horários alternativos à escola. Os objetivos deste projetos se coadunavam

com o trabalho do PSF, proporcionando momentos de integração.

A coordenação do PSF não encontrou resistências dentro da SMS para implantação do

PSF. Os gerentes da SMS apoiaram muito o PSF e os gerentes das unidades manifestaram

inclusive o desejo de que a implantação ocorresse o quanto antes em suas unidades.

A posição dos profissionais da rede de saúde municipal foi diferenciada entre as categorias

de médicos e enfermeiros. Inicialmente a adesão dos médicos da rede foi pequena, “poucos

profissionais ousaram entrar ‘de cara’ no início do processo”, nas palavras de um dos

gestores. A baixa adesão esteve relacionada principalmente a três ordens de questões: a) às

incertezas provocadas pelo desconhecimento sobre o programa e quanto às suas

perspectivas de continuidade; b) em razão de insegurança dos profissionais e dificuldades

para atuação como generalista após longa experiência de exercício profissional como


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especialista nas clínicas básicas; e c) à carga horária elevada, uma vez que exerciam outras

atividades além do vínculo com a SMS.

O principal motivo referido para a baixa adesão dos profissionais da rede que o município

já possuía uma rede de atenção básica relativamente estruturada e com resolutividade, o

que levou à descrença na possibilidade de o PSF ensejar um novo modelo de atenção

básica à saúde. De acordo com a coordenação do PSF os profissionais de enfermagem

(enfermeiros e auxiliares) foram os que mais se engajaram no programa, motivo pelo qual

são os enfermeiros que ocupam, em sua maior parte, os cargos de coordenadores das ESF.

Entre os enfermeiros, a adesão de profissionais da rede foi importante. Muitos enfermeiros

que gerenciavam unidades de saúde passaram a trabalhar no PSF. Segundo o gestor

municipal, foi estabelecida uma relação de parceria de trabalho com as entidades

representativas da categoria de enfermagem – ABEN, COREN – e com o Departamento de

Enfermagem da Universidade Federal, inclusive para elaboração de protocolos para

determinadas atividades.

Os clubes de serviço também apoiaram a implantação em algumas áreas. A

territorialização possibilitou a criação de vínculos localizados tendo ocorrido articulações

diferenciadas conforme presença e atuação de distintas entidades por área do PSF.

Embora tivessem assinalado como apoio, os gestores consideraram que não havia grande

interlocução com as associações dos portadores de patologias, pois estas não participam do

CMS e têm atuação direcionada para serviços mais complexos.

Não foram identificadas, no momento inicial, pelos gestores locais manifestações

contrárias à implantação do PSF no município. A implantação inicial de um número

reduzido de equipes (apenas cinco) possibilitou que fosse experimentada a forma como o

processo seria conduzido, estratégia que em parte preveniu resistências.


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Quadro 9 – Posicionamentos dos diversos atores no momento de implantação do PSF,

segundo os gestores municipais do programa, Vitória (ES), 1998

Atores Não se

manifestou

Manifestou-se

Contra

Apoiou Apoiou

muito

SES X

Prefeito X

Câmara de Vereadores X

Secretário Municipal de Saúde X

Gerentes da SMS X

Profissionais de saúde da rede básica da SMS X

Sindicato dos médicos X

Enfermeiros / COREN X

Conselho Municipal de Saúde X

Setor privado prestador de serviços de saúde X

Associações de portadores de patologias X

Associações de moradores de bairro X

Grupos religiosos: Pastoral, Igreja Batista X

Clubes de serviço X

Técnicos externos: Consultoria, Escola Saúde

Pública Ceará

X

Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ

No segundo momento, com o avanço do programa permaneceram os importantes apoios

dos gerentes da SMS, incluindo gerentes de UBS que mostravam-se interessados em

implantar o SF em suas unidades, contudo surgiram resistências. A partir do ano 2000 o

PSF teve grande ampliação, passando de cinco para trinta e uma equipes, e em 2001

manifestações contrárias se tornassem visíveis. A principal resistência, foi das entidades

profissionais de médicos.

O Conselho Regional de Medicina questionou as práticas profissionais dos enfermeiros no

PSF em relação à qualificação e papel da enfermagem na realização de procedimentos e

prescrições, apontando exercício ilegal da profissão e denunciando suposta diminuição de

qualidade da atenção prestada. O CRM-ES com apoio de parlamentares médicos exerceu,

segundo o secretário municipal de saúde, forte pressão sobre a SMS, por meio de

denúncias, audiências públicas, abertura de processos, chegando a promulgar portaria

definindo o ato médico.

Outras críticas da categoria médica estavam relacionadas à dedicação exclusiva e à carga

horária elevada e inflexível. A forma de contratação por meio de contrato temporário

também foi criticada pois não garantia a estabilidade do profissional. Outra resistência,

embora velada, era dos profissionais médicos da própria rede que não se integraram ao

processo de implantação.

No que se refere ao setor privado, é importante assinalar que não ocorreu em nenhum dos


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momentos manifestação, indicando que a implantação do PSF não interferiu em seu

mercado.

Na Câmara de Vereadores onde em um primeiro momento não foram criados quaisquer

problemas para o trâmite de legislação para contratação de profissionais para o PSF, com a

ampliação do programa, surgiram em plenário manifestações contrárias ao programa em

período eleitoral.

A população participou da discussão para implantação do PSF inicialmente por meio dos

representantes no Conselho Municipal de Saúde, e após decisão pela SMS dos locais e

unidades para implantação do PSF a comunidade local foi envolvida, em geral com boa

adesão, segundo os gestores. A partir da implantação do programa em algumas áreas

ocorreram várias solicitações de comunidades reivindicando o PSF. Os principais atrativos

do programa para a população seriam a possibilidade de atenção domiciliar por médico

para pacientes acamados e a expectativa de que os agentes de saúde agendariam as

consultas facilitando o acesso às unidades de saúde.

Os gestores consideram a população participativa e exigente. Em Vitória realiza-se

também processo de orçamento participativo, sendo que no setor saúde inicialmente a

principal reivindicação segundo o gestor local era a construção de unidades de saúde,

contudo apenas poucas áreas nas quais foram implantadas as primeiras equipes não

dispunham deste equipamento coletivo, tornando-se necessário esclarecer a proposta de

organização do sistema como um todo.


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Quadro 10 – Posicionamentos dos diversos atores em relação ao PSF no momento da

pesquisa, segundo os gestores municipais do programa, Vitória (ES), abril

de 2002

Atores Não se

manifestou

Manifestou-se

Contra

Apoiou Apoiou

muito

SES X

Prefeito X

Câmara de Vereadores X

Secretário Municipal de Saúde X

Gerentes da SMS X

Profissionais de saúde vinculados a SMS X

Médicos / CRM / Sindicato X

Enfermeiros / COREN X

Conselho Municipal de Saúde X

Setor privado prestador de serviços de saúde X

Associações de portadores de patologias X

Associações de moradores de bairro X

Grupos religiosos X

Clubes de serviço X

Técnicos externos: UFES, Escola Saúde

Pública Ceará

X


Papel da SES no desenvolvimento do PSF

Os gestores municipais consideraram que em abril de 2002 a SES apoiava o PSF em

Vitória. Na opinião do secretário municipal de saúde, todavia o apoio foi instável em

decorrência de descontinuidade político-administrativa na secretaria estadual de saúde com

mudança do gestor, o que teria fragmentado a condução da política estadual de saúde.

No Espírito Santo, um dos últimos estados a implantar o PSF (1997), a SES atuava na

divulgação, na capacitação das ESF e na orientação e assessoria aos municípios para adotar

o Saúde da Família como estratégia, acompanhando todo o processo desde a seleção de

ACS e monitorando os repasses financeiros por meio do SIAB. A SES tomou a iniciativa

no estado tendo sensibilizado gestores municipais para implantar o programa. A SES

participava também junto ao Ministério da Saúde da qualificação das ESF e oferecia apoio

técnico para a instalação e operação do SIAB, e em 2002 continuava a dar a orientação

técnica aos municípios que solicitassem. Após a implantação, o acompanhamento era

realizado por meio de supervisão sob responsabilidade das quatro regionais da

coordenação estadual do PSF, cujos técnicos consolidavam as informações do SIAB e em

2002 haviam iniciado rotina de análise dos dados. A assessoria e supervisão era realizada a


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partir de demandas municipais e em resposta a denúncias de descumprimeto de normas.3

Segundo a coordenação estadual, não havia estrutura administrativa suficiente para

supervisão sistemática nos 78 municípios do estado.

A SES-ES criou um incentivo financeiro específico para os municípios de pequeno porte

(até 20 mil habitantes) para que pudessem ampliar a cobertura. O incentivo era de R$ 2 mil

por ESF implantada desde que o município atingisse cobertura de 70%, com autonomia

para aplicação dos recursos pelo município. Em 2002, segundo a coordenação estadual, o

incentivo financeiro não estava sendo pago. Vitória não se enquadrava nestes critérios para

auxílio financeiro, tendo recebido apoio da SES principalmente na capacitação de recursos

humanos através do Pólo de Capacitação.

Segundo as gestoras estaduais do PSF, para constituição do Pólo de Capacitação houve

dificuldade de articulação com a universidade que não estaria sensibilizada para a mudança

de modelo assistencial proposto. A SES coordenava o Pólo de Capacitação que deveria ter

sido assumido pelas instituições de ensino superior. O Pólo foi criado pela SES em 1997, e

o primeiro convênio com o MS foi firmado em 1998. O MS não reconheceu em um

primeiro momento como Pólo de Capacitação em razão da insuficiente articulação com a

Universidade. Posteriormente, a SES conseguiu estabelecer algum nível de parceria com a

Universidade e com o COSEMS possibilitando a estruturação e reconhecimento do Pólo.

Foram tomadas iniciativas para integração e em 2002, a Universidade apoiava na

realização de alguns cursos específicos, com cessão de espaço físico para os cursos e na

seleção dos profissionais para a pós-graduação. A avaliação dos gestores estaduais era de

que, mesmo assim, a dificuldade de articulação continuava existindo. Não fora a

universidade que tomara a iniciativa de preparar os profissionais “Não foi a Academia que

começou a preparar profissionais para o mercado ... O mercado é que está exigindo

mudanças dentro da Academia”

Segundo os gestores municipais, a SES colaborou na implantação do PSF em Vitória,

tendo tido participação importante no desenvolvimento da estratégia do município,

mobilizando, incentivando a iniciativa e capacitando as primeiras equipes. Contudo com a

ampliação do número de ESF o município adquiriu maior autonomia e passou a formar

seus profissionais através de curso básico e a auxiliar na formação de pessoal para o

estado, com monitores para os cursos promovidos pelo Pólo. Em 2002, para a coordenação

3 Uma denúncia freqüente era o não cumprimento de carga horária pelos médicos.


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estadual, a relação existente com o município de Vitória era de parceria e não mais de

assessoria.

A coordenação estadual do PSF, considerou boa a parceria com os gestores do PSF em

Vitória, cujos técnicos participavam como monitores dos cursos introdutórios, e sinalizou

maior autonomia da capital devido à qualidade dos técnicos e à rede local de serviços

estruturada. Vitória era um aliado e referência para divulgação do programa e

sensibilização de profissionais e gestores de outros municípios, pois segundo a

coordenação estadual conseguira implantar a estratégia e apresentar alguns resultados. A

relação de parceria se concretizava por meio de troca freqüente de informações e

experiências. Consideravam ainda que o município de Vitória tinha forma própria de

organizar o serviço, fazendo com que existissem algumas discordâncias, como por

exemplo devido à realização não rotineira de visitas domiciliares pelos profissionais de

nível superior das ESF e atendimento à demanda espontânea. Todavia, os gestores

estaduais consideravam que pela novidade das experiências em atenção básica seria difícil

concluir sobre a adequação ou não destas especificidades da implantação local.

De todo modo, os gestores municipais do PSF se ressentiam da ausência de supervisão

sistemática por parte da coordenação estadual, o que poderia contribuir e ao mesmo tempo

facilitar a compreensão por parte dos gestores estaduais de particularidades municipais.4

Mecanismos e intensidade da divulgação do PSF, estratégias de ampliação da base de

apoio e de comunicação com atores sociais e institucionais

O debate e mobilização da população e os processo de sensibilização de profissionais de

saúde e gerentes da SMS envolveram diversas atividades.

Os gerentes da SMS apoiaram a implantação do PSF e o processo de sensibilização de

profissionais de saúde da rede foi semi-ampliado. Incluiu reunião prévia com todos os

profissionais para informar da prioridade na contratação de profissionais efetivos do

quadro para o programa, além de diversas reuniões por unidade que se realizavam a cada

pequena crise em razão da mudança de perfil da UBS para USF, no processo de

substituição do modelo assistencial. Contudo o gestor municipal considerou que a

construção de alianças prévias não foi suficiente e maior articulação provavelmente

4 Uma portaria da Bipartite do ES definiu que o desligamento de ACS deveria ser aprovado pelo CMS. Em

grandes centros urbanos, nos quais o contingente de ACS é elevado, como no caso de Vitória esta medida

dificultava e atrasava a substituição dos agentes, não sendo por estes motivos respeitada segundo gestores

municipais.


65

poderia ter evitado conflitos previsíveis principalmente com as categorias profissionais.

O lançamento do PSF como parte de um projeto intersetorial da prefeitura contribuiu para

divulgação da estratégia para dentro da prefeitura, facilitando articulação com outros

setores.

O programa foi amplamente divulgado para o município e para os outros municípios. No

momento inicial da implantação foi realizado evento para o lançamento do programa, com

ampla mobilização e contou com a participação de várias entidades. Ao final do primeiro

ano foi realizado seminário envolvendo equipes, técnicos, comunidade e lideranças. Neste

período a mídia (rádio, jornal, televisão) divulgou amplamente o SF.

O Conselho Municipal de Saúde foi envolvido em todo o processo, discutindo-se os

principais desafios e dificuldades e na Conferência Municipal de Saúde de 2001 o Saúde

da Família foi amplamente discutido, consolidando-se como modelo de atenção básica no

município.

Todavia segundo a coordenação municipal do PSF a divulgação ainda era insuficiente pois

não atingia toda a população usuária dos serviços.

A SES teve papel importante na divulgação: promoveu uma grande campanha publicitária

para divulgar o PSF em todo o estado, mais intensa na região metropolitana e capital. Foi

veiculada propaganda na televisão, instalados outdoors e distribuídos cartazes e folders.

Além disso, promoveu em parceria com o Conselho Estadual de Saúde, nas regionais

estaduais, quatro seminários com conselheiros municipais para divulgar o Saúde da

Família.

2. CARACTERIZAÇÃO GERAL DO PSF E ETAPAS DA IMPLEMENTAÇÃO

Concepção do modelo e situação atual – composição das equipes, áreas selecionadas,

áreas priorizadas, mapeamento e cadastramento dos habitantes

O PSF em Vitória foi implantado na perspectiva de agilizar a reorientação do modelo

assistencial pretendida pela SMS com constituição de um sistema integrado de serviços de

saúde de base territorial – Sistema Integrado de Serviços de Saúde (SISS). Não obstante,

foi iniciado como um programa com coordenação específica e implantado em áreas com

grandes dificuldades de acesso aos serviços de saúde com a concepção de estender a

cobertura para grupos vulneráveis.


66

Inicialmente, o programa foi instituído, articulado a um projeto urbanístico e intersetorial

do governo municipal – Projeto Terra. Este projeto prioritário do governo municipal,

voltado para políticas de urbanização, infra-estrutura urbana e desenvolvimento social e

financiado com recursos do BNDES e Banco Mundial, envolveu diversas secretarias da

Prefeitura integrando ações nas áreas de educação, saneamento, habitação e saúde com

intuito de produzir impacto social positivo. Para sua instalação foram selecionadas áreas de

maior risco social.

O PSF foi um dos subprojetos do Projeto Terra e foi implantado como experiência piloto

com cinco equipes em cinco unidades de saúde distantes umas das outras em uma das 6

regiões do município – São Pedro –, definida de acordo com os objetivos do projeto mais

amplo e considerada uma das áreas com piores indicadores sociais do município, expressos

nas altas taxas de desemprego, baixa renda, e com carência de equipamentos urbanos e

oferta insuficiente de serviços de saúde.

A implantação como parte do Projeto Terra facilitou a articulação intersetorial uma vez

que em cada bairro de atuação constituía-se escritório com profissionais dos diversos

setores para definição de ações prioritárias. Posteriormente à implantação seguiu a

regionalização setorial e na perspectiva de expandir e integrar as unidades, com base em

sucessivas etapas de territorialização, o PSF foi desvinculado do Projeto Terra.

O Saúde da Família foi assumido como estratégia de mudança do modelo da atenção

básica programando-se a conversão de unidades básicas preexistentes em USF. A proposta

de organização do SUS municipal envolvia as concepções de Sistema Local de Saúde com

base em território de saúde e de vigilância à saúde, a estratégia do PSF para a atenção

básica, e, a criação de mecanismos de referência para garantia da integralidade das ações

(PMV/SMS, 1999). Entre as diretrizes operacionais do PSF definidas no Projeto de

Implantação do PSF e PACS destaca-se o caráter substitutivo das práticas tradicionais,

articulando-se atividades preventivas e de educação em saúde com atenção clínica “com

ênfase no promocional mas sem descuidar do curativo-reabilitador (...), otimizando

recursos e aumentando a satisfação do usuário” (PMV/SMS/DAS, s/d).

Segundo o Plano Municipal de Saúde 2002-2005 a USF, com suas equipes e territórios,

deveria constituir-se na porta de entrada do sistema, estar localizada próxima à residência

do usuário e potencialmente teria resolubilidade de 80% dos problemas de saúde da

população residente sob sua responsabilidade (PMV/SMS, 2001a:34).


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A estratégia de saúde da família foi assumida pelos gestores como base de um Sistema

Integrado de Serviços de Saúde (SISS) – a partir da proposta de Mendes (s/d) – concebido

com um sistema voltado para a “gestão de riscos populacionais e da oferta e utilização de

serviços e realizada através de uma rede integrada de unidades de saúde que presta

atenção contínua à determinada população”. Uma reforma na concepção de sistemas

integrados de saúde pressuporia mudanças no sentido: da primazia da promoção/prevenção

e da atenção primária, da cura para o cuidado, do hospital para o ambulatório, da

autonomia do clínico para a liberdade restringida pelos protocolos, “de procedimentos

eficazes para procedimentos eficazes de menor custo”, entre outras (PMV/SMS, 2001:43).

Neste sentido, a estratégia de saúde da família integrou concepção mais ampliada de

reorganização do sistema de atenção. Foi definido processo de transição para a conversão

das unidades básicas e a substituição gradual das equipes. O número inicial de equipes,

cinco, foi definido como experiência piloto.5 Este número de ESF permaneceu inalterado

até 2000, quando ocorreu grande expansão do programa, expressa tanto no número de

equipes quanto em relação à população coberta. Em 2000, diversas equipes de PACS,

foram transformadas em ESF e ao final do ano, 31 ESF estavam implantadas. Em 2002, o

PSF em Vitória contava com 41 equipes, cobrindo 39% da população do município, o que

corresponde à faixa de cobertura 5 estabelecida pela PT 1329/99 e recebia R$ 41.220,00 de

incentivo financeiro anual por ESF.

5 Segundo o Plano de Ação 1997-2001 pretendia-se em 1997 implantar o PSF em quatro unidades de saúde e

em 1998 em outras quatro (PMV/SMS, 1997).


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Quadro 11 – Implantação das ESF e cobertura do PSF no município de Vitória (ES),

dezembro de 1998 a abril de 2002

dez. 1998 dez. 1999 dez. 2000 dez. 2001 abr. 2002

Nº de ESF 5 5 31 41 41

Nº de famílias cadastradas 4.435 3.932 13.042 29.431 29.431

Nº médio de famílias por ESF 887 786 420 718 /////////

% população coberta (1) 6,4% 6,4% 36,6% 48,4% /////////

% população coberta pelo PSF(2) 6,5% 5,5% 18,2% 39,0% 39,0%

População coberta 17.556 15.024 49.234 105.413 105.413

Fonte: SMS/Vitória (ES) (1) Estimativa considerando-se média de 3.450 pessoas adscritas por família. (2) Estimativa da SMS local, em geral tendo por base número de famílias cadastradas.

Segundo relato do Secretário Municipal de Saúde, o desenvolvimento do programa

obedeceu a um planejamento da SMS discutido anualmente. Para o desenvolvimento do

programa a SMS recebia, em 2002, apoio técnico da Escola de Saúde Pública do Ceará e

contava, desde o início da implantação, com consultoria dos professores Eugênio Vilaça

Mendes e Carmem Unglert, especialmente no processo de territorialização.

Para o mapeamento de áreas foram utilizados estudos cartográficos a partir de imagens

aéreas e contagens populacionais do IBGE. Para definição de área de abrangência foi

estipulado parâmetro de adscrição populacional de 800 a 1000 famílias por ESF

(PMV/SMS/DAS, s/d). Segundo a coordenação do PSF, o mais freqüente é a adscrição de

800 famílias por ESF, cabendo a cada ACS o acompanhamento de 150 famílias (variando

entre 145 e 250 famílias).

Como se observa no quadro anterior, em 2001 cada equipe era responsável em média por

718 famílias, o que se encontra dentro dos parâmetros sugeridos pelo MS. É de se supor

contudo que parte das ESF tenha sob sua responsabilidade número inferior de famílias pois

ao calcular-se a cobertura tendo por base a estimativa de 3450 pessoas adscritas por ESF, o

valor encontrado (48%) é bem superior ao informado pela SMS com base no número de

famílias cadastradas. Segundo informações dos gestores locais o número máximo de

famílias por ESF em 2002 era de 1.100 e o menor número de 650.

Em 2002 estavam implantadas ESF em cinco das seis regiões de saúde da cidade. A

distribuição do número de ESF por região pode ser vista no quadro abaixo. A maior

concentração de ESF situa-se na região de Maruípe (19) embora o maior número de

unidades do PSF esteja localizada na região de São Pedro (5). A única região de saúde que

não dispunha de PSF em 2002 era Santo Antônio, onde estavam localizadas duas equipes


69

PACS. Além destas, o município contava ainda com mais duas outras equipes PACS,

inseridas, cada uma, nas regionais Forte São João e Goiabeiras.

Quadro 12 – Equipes de Saúde da Família e unidades do PSF por região de saúde no

município de Vitória (ES), abril de 2002

Região ESF Unidades do PSF UBS

Centro 2 2 2

Forte São João 2 1 3

Goiabeiras/Continental 5 1 4

Maruípe 19 4 -

São Pedro 13 5 -

Santo Antônio 0 0 3

Total 41 13 12

Fonte: SMS/Vitória (ES); PMV/SMS, 2002 para UBS.

A expansão do programa para outras áreas do município incorporou, além da ampliação da

cobertura assistencial, uma série de outras variáveis, das quais se destacam a afinidade e a

identificação dos profissionais da rede básica com a proposta e a demanda da própria

população. A partir deste momento, segundo o secretário municipal de saúde, o município

passou a experimentar situações distintas em relação às áreas do PSF, tendo sido inclusive

implantadas equipes em bairros de classe média.

A composição das ESF é a mesma desde o início da implantação do programa, seguindo o

padrão recomendado pelo Ministério da Saúde: um médico, um enfermeiro, dois auxiliares

de enfermagem e quatro a cinco agentes comunitários de saúde (ACS). Não foram

constituídas equipes de saúde bucal, todavia, outros profissionais como odontólogos,

assistentes sociais e psicólogos, integram as unidades de saúde da família. Estes

profissionais integravam a rede assistencial do município anteriormente ao PSF, estando

vinculados à SMS como estatutários. Vale destacar que muitas ESF contam com a

presença de um ou dois médicos de apoio. São profissionais das especialidades básicas que

atendem tanto a demanda programada como a demanda espontânea, dando suporte técnico

aos médicos generalistas.

Como a adesão dos profissionais da rede ao programa foi pequena, novos profissionais

foram contratados, por meio de contratos temporários com a SMS. Embora a adesão de

enfermeiros tenha sido mais intensa, em 2002 ocorriam dificuldades de fixação de

enfermeiros que estariam sendo atraídos por salários superiores oferecidos em outros

municípios da região.

Para a implantação de cada ESF o processo incluiu em um primeiro momento discussões

com os profissionais da unidade de saúde a ser transformada em USF, seguidas por debate


70

no Conselho Local de Saúde e divulgação para a comunidade informando-a sobre o

processo de mudança na unidade. A partir daí ocorreu seleção de agentes comunitários e

inserção dos profissionais na USF com substituição gradual da equipe anterior. Segundo

gestores locais, o processo de seleção dos ACS desencadeia ampla discussão envolvendo a

comunidade na implantação.

Capacidade instalada do PSF e atividades realizadas

Em dezembro de 2001, as 41 ESF estavam instaladas em 13 USF. Em geral em cada USF

atuava mais de uma equipe sendo que em quatro unidades trabalhavam cinco ESF. A

principal estratégia utilizada pela SMS de Vitória para implementar o PSF foi a conversão

de unidades básicas tradicionais em unidades PSF. Até 2002, 11 unidades haviam sido

convertidas, abrigando 34 ESF.

A primeira unidade de saúde da família, contudo, foi um prédio alugado na região de São

Pedro, comportando duas equipes. Possui sala de recepção e arquivo, dois consultórios

médicos, almoxarifado, sala de esterilização, farmácia e uma pequena sala para realização

de atividades de grupo. A estrutura é bem precária, necessitando de reparos. Esta unidade

permanecia até 2002 como a única casa alugada para o PSF.

Apenas uma unidade foi construída para o PSF, comportando 5 ESF. A maioria das

unidades de saúde da família passou por reformas recentes, apresentando ótimo espaço

físico. Algumas unidades possuem até três andares e elevadores. Possuem de dois a três

consultórios médicos, consultório de enfermagem, sala para assistente social e/ou

psicólogo e consultório odontológico. Há também sala para recepção e arquivo, sala de

imunização, sala de curativos, farmácia, almoxarifado, sala de esterilização e sala de

reuniões. Em algumas unidades há ainda um pequeno auditório. Todas as unidades,

inclusive a que funciona em prédio alugado, são equipadas com TV e vídeo para a

realização de atividades de educação em saúde.


71

Quadro 13 – Capacidade instalada do PSF, Vitória (ES), dezembro de 2001

Tipo unidade de saúde N.º de

unidades

N.º total ESF

neste tipo de

unidade

N.º unidades conforme o

n.º de ESF na unidade

1 2 3 4 5

Unidades PSF construídas novas 1 5 - - - - 1

Unidades básicas tradicionais convertidas 11 34 2 2 3 1 3

Unidades PSF em imóveis alugados 1 2 - 1 - - -

N º Total USF* 13 \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 2 3 3 1 4

N º Total ESF \\\\\\\\\\\\\\\\ 41 \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

Fonte: SMS/Vitória (ES) *Em 2002, 3 destas USF encontravam-se em processo de conversão.

As unidades possuem ainda postos de coleta de material para exames complementares

básicos, que são encaminhados para o Laboratório Central da SMS. Muitas unidades

dispõem de telefone, oferecendo a possibilidade de marcação de consultas. O cartão SUS

está implantado em algumas unidades, sendo Vitória uma das cidades selecionadas como

experiência piloto.

Além das ESF, as unidades contam ainda com um ou dois médicos de apoio, um ou dois

odontólogos, técnico de higiene dental e auxiliar de consultório dentário. Em algumas

unidades há ainda a presença de um assistente social e/ou de um psicólogo.

As unidades funcionam de 2ª a 6ª feira, das 7 às 18 horas, sendo que alguns profissionais

trabalham das 7 às 17h e outros das 8 às 18h, com intervalo de almoço. Todas as unidades

possuem um Conselho Local de Saúde, composto por representantes da coordenação da

USF, dos profissionais de saúde e do movimento associativo local. Estes conselhos

encontravam-se em processo de regulamentação a ser concluído na Conferência Municipal

de Saúde, prevista para o segundo semestre de 2002.

O planejamento das atividades desenvolvidas pelas ESF é feito de modo diferenciado nas

USF, havendo reuniões de equipe semanais, quinzenais ou mensais, dependendo da

unidade. As atividades são programadas para a população cadastrada, embora em algumas

unidades abra-se exceção para a população não adscrita no que se refere ao primeiro

atendimento, não dando, todavia continuidade ao tratamento e encaminhando para UBS de

residência. São oferecidas ações voltadas para os grupos prioritários, definidos no Pacto

de Atenção Básica (crianças e adolescentes, mulheres gestantes, idosos, diabéticos e

hipertensos, portadores de tuberculose e hanseníase), incluindo ainda atividades de Saúde

Mental e DST/AIDS. As USF oferecem consulta médica, odontológica e de enfermagem,

busca ativa, visita domiciliar, realização de atividades em grupos e de educação em saúde.

Estas ações são realizadas tanto no interior das USF como fora de seu espaço físico nas

comunidades. Nas unidades com espaço físico menor (como é o caso da casa alugada), as


72

atividades em grupo são feitas preferencialmente extra-muros. Os médicos também

realizam visitas domiciliares, em conjunto com enfermeiros, assistentes sociais e

psicólogos nos casos de usuários com dificuldades de locomoção e aos grupos

populacionais definidos como prioritários.

As consultas de demanda programada são agendadas pelos ACS ou diretamente pelo

usuário na própria unidade. As ESF também atendem à demanda espontânea, através da

reserva de consultas em aberto em cada turno.

Cada ESF tem um coordenador, em geral o enfermeiro, e cada USF possui um gerente, que

pode ser qualquer profissional de nível superior indicado pela SMS entre médicos,

enfermeiros, assistentes sociais, dentistas ou psicólogos. O gerente de unidade é cargo

comissionado, e se responsabiliza pela administração da unidade, define metas para o

território e acompanha a execução das mesmas pelas ESF sob sua responsabilidade.

Muitas ESF desenvolvem ações intersetoriais, seja com outras secretarias e órgãos

governamentais seja com entidades da sociedade civil e organizações não governamentais.

Entre as experiências relatadas, além do Projeto Terra, destacam-se as parcerias com a

Secretaria Municipal de Ação Social, escolas, igrejas e associações de moradores.

Em algumas localidades, a grande rotatividade das famílias que não conseguem se fixar em

um único endereço e as precárias condições de vida de grandes parcelas da população são

indicadas pelas ESF como aspectos que dificultam a realização do trabalho, limitando o

nível de resolutividade das ações desenvolvidas.

A SMS instituiu fóruns regionais nas seis regiões de saúde compostos por gerentes de

unidades de saúde da região e de um centro de referência. Contam com um secretário

executivo e um coordenador, em geral um dos gerentes das unidades de saúde. Estes fóruns

têm reuniões semestrais e visam propiciar maior articulação e integração entre os serviços

de cada região e traçar as linhas gerais e diretrizes da organização dos serviços em cada

território.

Etapas de implementação do PSF

Em uma primeira fase o PSF foi implantado como experiência piloto. Após um ano de

desenvolvimento da experiência piloto ligada ao Projeto Terra com cinco equipes, em uma

segunda etapa, nos anos de 2000 e 2001, ocorreu importante expansão de ESF e da

cobertura populacional em diferentes bairros do município. Na fase de expansão surgiram


73

dificuldades administrativas e resistências corporativas. Em 2002 observou-se

desaceleração do processo de expansão e os gestores consideravam o momento como de

qualificação dos profissionais e do trabalho das ESF. No ano de 2002, pretendia-se

implantar apenas quatro ESF em uma unidade nova e readequar territórios de outras

unidades. Todavia, a perspectiva da SMS era de que ao final de 2004 toda a população do

município estivesse coberta pelo PSF.

3. COORDENAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Composição, atribuição, atividades

A implantação do PSF em Vitória foi realizada por meio da constituição de coordenação

específica para o programa que até o inicio de 2002, encontrava-se gerencialmente

subordinada ao Departamento de Ações Integrais de Saúde, responsável pelas vigilâncias

sanitária, epidemiológica e ambiental e pelos diversos programas de saúde pública. A

coordenação municipal do PSF em 2002 era realizada por duas enfermeiras, sendo que

uma delas estava no cargo desde a implantação e a outra, responsável pelo PACS, passou a

integrar a equipe em 1999.6

Em abril de 2002, segundo o secretário municipal de saúde, a perspectiva era recompor a

coordenação do PSF, atraindo médicos e enfermeiros e, sobretudo, reforçando a visão do

programa como estratégia, a qual perpassa toda a estrutura de serviços de saúde do

município. Para apoio da coordenação como mencionado acima foi criado um fórum

virtual de coordenadores de unidades de saúde visando a discussão dos problemas

regionais mesmo assim a avaliação dos gestores foi de que a equipe de coordenação ainda

era muito pequena para acompanhar as ações desenvolvidas nas 41 equipes do PSF. A

reestruturação da SMS buscava, também, adequar a instituição às exigências gerenciais

ligadas à perspectiva de habilitação na condição de gestão plena do sistema municipal.

Supervisão, educação continuada, acompanhamento e monitoramento das ESF

Na avaliação da coordenadora do PSF o acompanhamento das equipes era difícil e, na

maioria das vezes a discussão dos relatórios encaminhados representava a única atividade

de supervisão possível. Através das informações sobre cobertura, atividades desenvolvidas

e dificuldades surgidas no cotidiano das ações e referidas nos relatórios, eram sugeridas

6 Segundo o secretário municipal, pretendia-se que o coordenador fosse um médico, contudo não fora

possível encontrar um profissional de perfil adequado que se dispusesse a se qualificar para o cargo.


74

alternativas de organização dos serviços. A principal dificuldade apontada pela

coordenação para realizar a supervisão foi, além do tamanho reduzido da equipe, a falta de

instrumentos objetivos que possibilitassem o feedback para as ESF.

Não existia nenhum instrumento específico de avaliação do trabalho realizado pelas ESF, o

monitoramento era feito a partir da observação do atendimento da população nas unidades

de saúde pretendendo-se verificar a existência ou não de mudanças no que se refere ao

vínculo e à humanização da assistência. A supervisão do trabalho dos ACS e auxiliares de

enfermagem era freqüente e promovida pelos enfermeiros das próprias ESF. Os gerentes

das unidades instituíram mecanismos diversos para acompanhar e monitorar o trabalho das

ESF. Observou-se em algumas unidades, a introdução de cadernos de campo, onde os

profissionais registravam diariamente as atividades desenvolvidas. Eram também

realizadas reuniões de equipe e acompanhamento das ações por meio dos formulários e

relatórios do SIAB.

Entre os mecanismos de supervisão podem também ser arrolados procedimentos de

educação continuada. Segundo o secretário municipal de saúde havia defasagem

importante na formação de profissionais para o PSF tendo-se tomado iniciativas para

qualificação. O processo de qualificação dos profissionais foi ampliado desde a consultoria

de Eugênio Villaça Mendes, em 1999 e a participação da Escola de Saúde Pública do

Ceará. A partir do convênio com esta instituição, foram criados grupos de aperfeiçoamento

profissional (GAP), equivalentes a grupos de educadores permanentes, compostos por

profissionais médicos das especialidades básicas (pediatria, gineco-obstetrícia e clínica

médica), responsáveis pela capacitação técnica dos médicos das ESF. Cada GAP é

responsável por dez a doze médicos. Os profissionais foram contratados com salário

equivalente ao dos médicos do PSF e carga horária estabelecida também idêntica. A

prioridade conferida à capacitação foi justificada devido às dificuldades na formação do

médico generalista. Havia a perspectiva de que esta experiência fosse estendida também às

demais categorias profissionais.

Assim, ainda que na ausência da supervisão rotineira da coordenação, havia supervisão

clínica proporcionada pelos educadores permanentes. Desta forma, quando o médico se

deparava com casos clínicos mais complexos, o paciente era agendado para ser atendido

pelo médico tutor. Esse atendimento era realizado na USF e com a presença do médico do

PSF possibilitando a capacitação em serviço. A atividade tinha o objetivo de estimular o


75

profissional da ESF a buscar o conhecimento diariamente, desconstruindo a idéia “de que

já sabe tudo”. Cada grupo de dez médicos do PSF reunia-se quinzenalmente com os

educadores permanentes para discutir os casos clínicos complexos, constituindo-se assim,

um grupo de aperfeiçoamento profissional.

Avaliação – rotinas, instrumentos do SIAB – manuseio, dificuldades e uso das

informações

O SIAB estava implantado em todas as unidades de saúde da família, sendo os formulários

preenchidos manualmente e encaminhados à coordenação do PSF para digitação e análise.

O SIAB foi considerado um importante sistema de informação para o planejamento das

ações na unidade de saúde. A coordenação utiliza as informações do SIAB para organizar

os serviços da unidade, planejar as ações, monitorar as dados sobre óbitos infantis

integrando essas informações com o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Elabora

também boletins com características da população cadastrada (PMV/SMS/DAC/DIS,

1998).

No entanto, apesar de não terem sido mencionadas dificuldades no processo de

operacionalização, o sistema foi considerado “pobre” no aspecto qualitativo, ou seja, na

avaliação dos gestores não apresenta informações importantes, dificultando algumas

análises e avaliações. A identificação dos motivos de hospitalização, por exemplo, foi

considerada uma tarefa difícil a partir dos dados do SIAB, pois no sistema são

especificadas apenas algumas causas e não era possível acessar dados do SIH por território.

Outro problema referido pela coordenação foi a impossibilidade da ESF, através do SIAB,

consultar dados através do nome da família atendida, não existindo meios de pesquisar e

identificar o histórico das famílias. Também em Vitória, os gestores locais apontaram o

problema da falta de articulação entre os sistemas de informação, gerando necessidade de

duplicidade de alimentação e registro, no SIAB e no SIA.

Dificuldades da Coordenação do PSF

Na perspectiva da coordenação municipal do PSF a principal dificuldade vivida na

consolidação do programa foi garantir a adesão e sensibilização dos profissionais que

atuavam na rede convencional para a mudança do modelo assistencial. Outra dificuldade

referida foi o fluxo de demanda espontânea que “fugiria” ao controle das ESF. Na

avaliação o processo de cadastramento aumentou a demanda das famílias que antes não

possuíam nenhuma vinculação e acesso às unidades, gerando num primeiro momento, uma


76

maior procura por atendimento principalmente do profissional médico. Para a coordenação

do PSF em Vitória, em seu primeiro momento ocorreu, reforço da visão da atenção à saúde

centrada no médico.

A coordenação ressaltou também dificuldades ligadas às relações com algumas entidades

civis e representativas de categorias profissionais, principalmente, com o Conselho

Regional de Medicina e Sindicato dos Médicos. Estas organizações questionaram a atuação

do enfermeiro no trabalho da equipe, ou seja, as atividades de prescrição, atendimento e

consulta de enfermagem, as quais estariam gerando superposição de atribuições e a

substituição do profissional médico. Segundo a coordenação, esta questão criou um intenso

debate no município.

4. INTEGRAÇÃO À REDE

Estratégias de integração do PSF à rede básica e de conversão do modelo

Em Vitória, a conversão de unidades básicas tradicionais em unidades PSF foi realizada de

modo gradual com processo de transição no qual os profissionais da unidade básica foram

progressivamente substituídos, havendo período de convivência em uma mesma unidade

dos dois modelos assistenciais. Outros profissionais como odontólogos, assistentes sociais

e psicólogos, integram as unidades de saúde da família e algumas USF contam com a

presença de um ou dois médicos de apoio. São profissionais das especialidades básicas que

atendem tanto a demanda programada como a demanda espontânea, dando suporte técnico

aos médicos generalistas.

A conversão das unidades básicas em unidades de saúde da família foi realizada a partir de

programação prévia e, como já mencionado, de modo gradual. Em função das

especificidades do território e das unidades, da adesão e substituição dos profissionais que

não se vincularam ao projeto, da aproximação da comunidade e da entrada do ACS, a

conversão das unidades da rede ocorreu em um período de dois meses a um ano. Em 2002,

o município contava com vinte e cinco unidades de saúde sendo onze convertidas.7

Como estratégia inicial e primeiro passo do processo de conversão, ACS foram vinculados

7 Segundo gestores locais, no cadastro do SIA/SUS, o número de unidades apresentado é maior pois por

sugestão do MS, para cada USF foi criado outro registro no SIA. Caso contrário alguns procedimentos não

poderiam se informados, nem faturados. O sistema aceita como produção para USF apenas determinados

procedimentos correspondentes ao nível de hierarquia 1. Os gestores locais sugeriram reformulação para

evitar perda de informação e duplicidade de registro de unidades.


77

às unidades preexistentes e começaram o cadastramento das famílias, promovendo

aproximação com a comunidade. Ao interior da unidade era elaborado cronograma e

construído processo de transição para garantir continuidade da assistência com

responsabilidades para a equipe que estava entrando e os profissionais que estavam saindo,

com transferência de vínculos, e inclusive suporte por parte de especialistas na formação

do generalista da ESF. Após este período de transição a unidade era completamente

convertida. O fato de não existir qualquer ESF inquilina de unidade básica de saúde

tradicional foi decorrente de experiência anterior malsucedida.

Enfatizando o respeito que a coordenação dedicou ao período de transição, a coordenadora

do PSF ressaltou que o processo de expansão tem acontecido a partir da substituição

“radical” das Unidades de Saúde em USF e que o município de Vitória não trabalha com

unidades mistas (atenção básica tradicional e PSF) pois o modelo de atendimento é o

proposto pelo PSF.

Apesar das estratégias adotadas para sensibilização e incorporação dos profissionais

existentes na rede de saúde do município em relação ao PSF, a adesão dos mesmos ao

programa foi baixa.8 Os profissionais que não aderiram foram transferidos para serviços de

pronto-atendimento, outros passaram a ser referência ao interior da rede básica e aderiram

ao Programa de Educação Permanente (iniciado com 16 profissionais). Novos profissionais

foram contratados em regime temporário com contratos anuais renováveis por até três

anos.

Existiam certos conflitos entre os profissionais do PSF e os que integram a rede de atenção

básica tradicional, decorrentes tanto dos salários e carga horária diferenciados quanto da

percepção de que os serviços de atenção básica então existentes encontravam-se bem

estruturados e com alguma resolutividade. Na opinião do secretário municipal de saúde no

início não fora possível ganhar a confiança dos médicos de que o programa daria certo e

que seria um campo adequado de requalificação e exercício da prática profissional.

Para o gestor municipal, o principal entrave para o redesenho do modelo assistencial estava

no aparelho formador. Na sua opinião, em Vitória, a Universidade contribuiu para que os

enfermeiros aderissem ao projeto, uma vez que desde sua fundação na década de 80,

investiu em um currículo voltado para a saúde pública, progressivamente aprimorado, o

8 No início da implantação, entre os 250 médicos da rede apenas 20 aderiram ao projeto. Na maioria das

vezes só os profissionais administrativos mantiveram-se nas USF.


78

que todavia não ocorreu em outras áreas de formação como a medicina.

Observaram-se diferentes opiniões entre os gestores quanto ao espaço físico das unidades

preexistentes e necessidade de adaptação para conversão do modelo. Para a coordenação

do programa, o espaço físico constituía um dos nós críticos da transição, já que uma USF

teria competências para além da disponibilidade ou construção de consultórios. “Uma USF

tem toda a complexidade de uma unidade convencional ou mais ainda, porque tem que ter

espaço para o agente comunitário, para receber a comunidade numa reunião de conselho

local...”. Já na perspectiva do secretário de saúde, as unidades básicas preexistentes

estariam superdimensionadas para o trabalho proposto pelo SF, e tiveram que ser

adaptadas somente quanto à disponibilidade de certos equipamentos e internamente para

redefinição de fluxos.

Na avaliação dos gestores, uma dificuldade importante para a mudança do modelo

assistencial era a baixa compreensão por parte dos profissionais de seu novo papel no

atendimento da demanda organizada e por parte da população que demandava atendimento

imediato.

Quanto à adscrição de clientela, uma dificuldade assinalada referia-se à problema de

acesso às USF pela população trabalhadora, uma vez que o cadastramento é realizado por

local de moradia. “As vezes um trabalhador passa o dia inteiro em determinado bairro,

mas a família dele não é assistida lá, está cadastrada no bairro de origem.” Estava em

discussão a possibilidade de oferecer opções de horários alternativos de atendimento.

Em Vitória, o PSF havia sido também implantado em um bairro de classe média (Jardim da

Penha), experiência com particularidades. O projeto foi apresentado à comunidade e nas

palavras do gestor “comprado pela associação de moradores” que discutia as prioridades

e defendia Programa. A percepção da comunidade era de um serviço dirigido para

empregados domésticos, agregados das famílias, ou para ações pontuais como vacinação e

entrega de medicamentos, especialmente para hipertensos. Contudo, a partir do

funcionamento da unidade criaram-se vínculos com a população de terceira idade, “que às

vezes é muito solitária num bairro de classe média”. Esta experiência reforça a

potencialidade do programa para o atendimento contínuo ao paciente crônico, um desafio

contemporâneo da assistência à saúde tanto pública como privada.

A conversão de unidades básicas em USF em 2002 encontrava-se em processo. Cerca da

metade das unidades básicas municipais havia sido convertida, programando-se


79

transformar todas as unidades básicas até 2005.

Adscrição de clientela, conformação da rede de serviços e sistematização da oferta:

mecanismos de referência e contra-referência

Tanto as USF quanto as UBS trabalham com população adscrita, dentro do conceito de

territorialização, sendo que as USF têm sua população cadastrada. De acordo com o

secretário municipal de saúde, não há duplicidade de ações no que se relaciona à área de

abrangência das unidades de saúde. O município de Vitória está dividido em seis regiões

cada um com suas unidades e populações adscritas, perfazendo um total de 24 territórios

de saúde.

As UBS possuem área de abrangência delimitada, a população não é cadastrada mas não

há superposição de áreas de abrangência com o PSF, ou seja não há paralelismo de ações.9

As UBS oferecem consulta médica nas especialidades básicas (clínica médica, gineco-

obstetrícia e pediatria), consultas odontológicas, de enfermagem e de psicologia.

Desenvolvem ainda atividades de grupo vinculadas aos programas de hipertensão arterial,

controle do diabetes, tuberculose e hanseníase, planejamento familiar e acompanhamento

pré-natal, idosos e crianças e adolescentes. No espaço físico de algumas destas UBS são

realizadas reuniões de grupos de auto-ajuda como AA e Narcóticos Anônimos. As

consultas são agendadas previamente, reservando-se diariamente vagas para atendimento à

demanda espontânea. Não houve relato de implantação da estratégia de acolhimento como

existente nas USF. Em algumas UBS estava sendo implantado programa com objetivo de

integração dos profissionais destas unidades. A exemplo do que ocorre nas USF, as UBS

contam com Conselhos Locais de Saúde. A estrutura física das 9 unidades básicas

tradicionais é bastante semelhante à encontrada nas USF, até porque estas últimas, em sua

maior parte, são unidades básicas convertidas. As UBS também passaram por reformas

recentes, apresentando excelente espaço físico, comportando em torno de 3 consultórios

médicos, 1 odontológico e 1 de enfermagem, salas de imunização, curativos, nebulização e

esterilização, farmácia, almoxarifado, recepção e arquivo, além de uma sala de reuniões.10

Trabalham apenas com prontuário individual e o sistema de informações utilizados é o

SIA/SUS. A direção destas unidades é exercida por um profissional de nível superior,

podendo ser médico, enfermeiro, assistente social, dentista ou psicólogo.

A perspectiva da SMS era que as ESF e as unidades básicas conformassem a porta de

9 Em algumas UBS é solicitado comprovante de residência para atendimento.


80

entrada do sistema de saúde e que o estabelecimento de fluxos ao interior do sistema e a

instauração de mecanismos de referência e contra-referência garantissem o atendimento

integral aos munícipes, segundo o conceito de sistema integrado de serviços de saúde.

Neste sentido, a acesso a especialidades nas unidades municipais somente ocorria por meio

de encaminhamento da USF ou unidade básica. Na prática, no entanto, o fato do município

não dispor de serviços de média e alta complexidade próprios, aliado à sua condição de

gestão apenas da atenção básica, constituíam grandes limites à concretização deste

propósito. No território de Vitória estavam localizados muito serviços estaduais mais

complexos, contudo a articulação da rede era insuficiente.11 Na opinião dos gestores locais,

embora programassem um sistema integrado, a garantia de atenção nos outros níveis fugia

à governabilidade local pois os serviços de média e alta complexidade encontravam-se sob

gestão estadual.

O município vem buscando construir alternativas às lacunas do processo de integração.

Neste sentido, foram implantadas algumas policlínicas de especialidades na perspectiva de

constituir a primeira referência secundária do município (média complexidade). Havia uma

experiência de integração dos serviços implantada na região de São Pedro articulando a

atenção básica com policlínica de especialidades e referências garantidas.

A integração de serviços para a acompanhamento de pré-natal, parto e puerpério e, para a

criança estava em implantação em todo o município. Para a atenção à gestação, a rede de

atenção básica, incluindo o PSF, fazia a captação e acompanhamento do pré-natal,

contando com apoio diagnóstico, e encaminhava as intercorrências para a policlínica. Ao

mesmo tempo, foi estabelecido convênio com a Santa Casa de Misericórdia (hospital

escola da faculdade particular de medicina) para transformá-lo na referência para partos no

município. Essa experiência foi considerada bastante satisfatória pelos gestores pois

implicou o hospital em um processo do qual participava até então apenas como mais um

prestador de serviços, passando a trabalhar em conjunto com as unidades básicas de saúde,

inclusive na elaboração de protocolos integrados e no cadastro do SIS-Pré-natal. Até o

final de 2002 programava-se organizar todo o subsistema referente ao pré-natal, parto e

puerpério, estabelecendo-se protocolo técnico e operacional definindo fluxos e garantindo-

10 O horário de funcionamento destas unidades é de 2ª a 6ª feira, das 7 às 19 horas. 11 A condição de capital do estado faz com que Vitória concentre muitos serviços estaduais. Segundo o

secretário municipal de saúde, cerca de 60% dos recursos SUS do estado do Espírito Santo eram aplicados

em Vitória. Deste modo havia porta aberta para especialidades em alguns hospitais como a Santa Casa e o

HU.


81

se referência.

Existiam ainda, como elos de integração da rede assistencial, o Centro de Referência em

Saúde Mental (CAPS), o Centro de Prevenção e Tratamento de Toxicômanos (CPTT), o

Centro de Referência de Atendimento ao Idoso, o Serviço de Orientação ao Exercício

(reabilitação), o Centro de Controle de Zoonoses e uma parceria com o Centro de

Referência de Saúde do Trabalhador. As políticas de saúde do município específicas destas

áreas eram traçadas a partir destes centros de referência, segundo a lógica do PSF, com o

objetivo de alcançar maior resolutividade.

Para melhor organização do sistema havia discussão quanto às necessidades de oferta de

serviços de média e alta complexidade e quanto a sua localização, se deveriam ser

territorialmente regionalizados ou ofertados de modo centralizado.

Em 2002, o município dispunha de uma pequena estrutura que seria uma incipiente central

de marcação de consultas operacionalizada manualmente e que disponibilizava serviços de

cardiologia, otorrino, dermatologia, entomologia, pneumologia, mamografia e

papiloscopia. Os encaminhamentos de média complexidade no município seguiam o fluxo

que se iniciava com a solicitação do médico da USF, por meio de guia de encaminhamento

e com agendamento sob a responsabilidade da unidade básica. Um auxiliar administrativo

da gerência da unidade de saúde (UBS ou USF), fazia a marcação uma vez por semana na

central de agendamentos da SMS. Este fluxo era o mesmo tanto para o PSF como para a

rede básica tradicional.

Estava programada para o primeiro semestre de 2002, a instalação de sistema gerencial

informatizado “Sistema Integrado de Saúde Pública” que incluía um módulo de central de

agendamentos. Seriam definidas cotas por unidade básica por especialidade e a unidade

básica faria a definição de atendimentos prioritários internamente.

A SES/ES dispunha de uma central de marcação de consultas, o Centro de Referência de

Especialidades, no qual os encaminhamentos de média complexidade eram agendados uma

vez ao mês, diretamente pelas unidades de saúde municipais mas sem interferência da

SMS. O Centro de Referência estabelecia cotas de encaminhamentos por unidade de saúde.

De acordo com relatos de profissionais de saúde das unidades visitadas, para algumas

especialidades o agendamento era fácil enquanto para outras, o tempo de espera seria

grande, sobretudo para os serviços de oftalmologia, neurologia, ortopedia, endocrinologia,

urologia. Segundo os gestores locais, existiria ociosidade de vagas para algumas


82

especialidades se comparadas com a capacidade instalada no estado, existindo filas de

espera desnecessárias na ausência de melhor organização. A PPI detectará ociosidade para

algumas especialidades, sendo aventada a hipótese de que os profissionais da ponta não

estariam detectando adequadamente os casos para encaminhamento. O sistema de

agendamento também seria deficiente, tempos longos de espera fariam com que o paciente

por vezes não comparecesse, deixando vagas ociosas.

O centro estadual de referência para especialidades era responsável por 34 municípios da

região metropolitana incluindo Vitória. Contudo, a proximidade geográfica e o fato de

pertencer à Regional de Vitória, facilitava o acesso aos moradores de Vitória, e ao mesmo

tempo funcionava como um dificultador do acesso para os municípios mais distantes.

Neste centro além de consultas com especialistas eram também realizados exames mais

complexos como ultra-sonografia, endoscopia, mamografia, eletroencefalografia. Para os

exames de alta complexidade a autorização partia do estado, ficando todavia para o

município a responsabilidade pela elaboração de laudo por especialista, anexando-se os

exames prévios necessários, para emissão da autorização.

Não existia uma central de regulação de internações na SMS, sendo o contato informal

com colega médico o mecanismo mais usual para viabilizar as internações. No Espírito

Santo havia Centrais de Regulação de Internações distribuídas pelas regionais de saúde,

organizadas pelo gestor estadual, contudo “mesmo que se saia de um serviço com uma guia

de encaminhamento para uma internação, não há garantia de atendimento”, salientou um

gestor local.

A secretaria municipal de saúde disponibilizou 35 médicos para o hospital universitário, na

intenção de estabelecer um fluxo de atendimento, mas, na prática, “a pressão externa do

sistema foi muito maior e atropelou a proposta e não deu conta de responder”. O fluxo

“não é pactuado entre as instituições nem entre os diferentes níveis de governo, é um fluxo

interpessoal”. A relação do hospital universitário com a SMS ainda era muito incipiente,

não havia garantia de atendimento para os encaminhamentos das equipes.

Quanto aos SADT, o município possui um laboratório que funciona como Central de

Exames de Patologia Clínica, com capacidade para 58.000 exames/mês. As USF e UBS

têm posto de coleta de material, sendo estabelecidas quotas diárias de exames para cada

unidade. Os exames de urina, fezes e hemograma podem ser coletados todos os dias nas

unidades e enviados ao laboratório central. Para alguns exames, como por exemplo


83

citologia oncótica para controle de câncer cérvico-uterino, não eram estabelecidas cotas

pois poderiam ocasionar perda de cobertura em programa prioritário. Serviços privados

foram contratados para cobrir tal demanda.

A central municipal marcava também alguns exames especializados mas não havia

referência garantida, exames mais complexos eram realizados pelo CREE, conforme

mencionado. Estava prevista a contratação de prestadores privados pelo município para

exames complementares como mamografia e ultra-sonografia obstétrica e ginecológica.

Para encaminhamentos era utilizado formulário próprio em papel, contudo o retorno à

unidade básica com relatório do atendimento prestado era pouco freqüente. A contra-

referência era realizada por alguns hospitais, principalmente nos casos de internação em

pediatria, por iniciativa dos próprios médicos, não podendo ser considerado como

existindo efetivo sistema de referência e contra-referência para todo o município, uma vez

que o sistema não estava informatizado.

Na região de S. Pedro, na qual o sistema estava integrado os mecanismos de contra-

referência estavam bem estabelecidos. Havia interlocução entre o especialista e os

generalistas. Os médicos do pronto-atendimento da policlínica também haviam sido

treinados para fazer a contra-referência, todavia na opinião dos gestores locais esta ainda

era insatisfatória.

Atendimento à demanda espontânea

As unidades de saúde da família também atendem à demanda espontânea, organizando-se

de diferentes modos para responder à pressão por atendimentos individuais de grupos não

prioritários. Segundo o secretário municipal de saúde, havia uma heterogeneidade no

atendimento à demanda espontânea no município de Vitória. Existiam unidades

empenhadas em absorver toda a demanda, convivendo com outras que atuavam no outro

extremo, concentradas no trabalho programático. A SMS, para equacionar este problema,

buscou estabelecer fluxos de atendimento, contudo ainda sem muito sucesso, condicionado

pela gestão incompleta do sistema de saúde definida pela sua condição de habilitação. A

reorganização do serviço por meio da construção de serviços de pronto-atendimento (PA)

nas 24 horas, de maior porte, e a gestão dos serviços de urgência seriam possíveis soluções

para o impasse, porém ainda não fora possível implementá-las.

Para a Coordenadora do PSF, um dos itens mais complexos na organização das USF no


84

município referiu-se ao aumento da demanda espontânea nas unidades, que fugiu ao

controle. Segundo relatos de profissionais de algumas ESF, o atendimento da demanda

espontânea, em algumas unidades, chegava a 70% dos atendimentos realizados. O aumento

na demanda deveu-se também, ao cadastro realizado pelas unidades que revelou uma

parcela da demanda até então reprimida. A concepção da população relacionando à idéia

de atenção adequada com pronto atendimento, associada às ansiedades do trabalho do

agente comunitário de saúde também teria contribuído para esse aumento. Se, por um lado

a população acreditava que a implantação de uma USF próxima de casa, com um médico

de família, era sinônimo de atendimento a qualquer hora, por outro lado, o cotidiano do

trabalho do ACS, em confronto com situações que não conseguia resolver induzia a

demanda, gerando encaminhamentos de usuários para a unidade de saúde.

A proposta de sistematização de fluxos de atendimento para diminuir a demanda

espontânea, variou segundo a USF. Cada Unidade possuía uma agenda própria tanto no

que se referia às diretrizes do PSF quanto à organização da USF para receber à demanda

espontânea. Em geral reservava-se um determinado número de vagas de consultas

diariamente para atender a demanda espontânea. Algumas unidades estabeleceram um

rodízio entre as equipes, responsáveis pelo atendimento da demanda espontânea da sua

área de abrangência por duas horas diárias, depois do qual retomavam as atividades

programáticas. O usuário podia ser atendido por membros de outras equipes fora desses

horários. Se não fosse uma urgência, o usuário era agendado para a sua equipe de

referência. Outras unidades determinaram o rodízio programado por turnos, de acordo com

a demanda do território, com atendimentos à criança, gestante, idoso, entre outros.

Algumas USF implantaram a estratégia de acolhimento, realizado, em geral, por psicólogo

e/ou assistente social. No acolhimento é feita a escuta da demanda do usuário, dadas

orientações gerais sobre a dinâmica do programa e realizada triagem. Demandas mais

urgentes são atendidas no mesmo dia pelo médico de apoio ou encaminhadas para as

policlínicas ou hospitais, conforme o caso. Demandas de caráter eletivo são agendadas para

atendimento em novo horário, de acordo com disponibilidade de vagas. Em outras

unidades a recepção é feita pelo pessoal de enfermagem de nível médio que recebe o

usuário e identifica o risco e encaminha para atendimento ou agenda.

Na opinião dos gestores locais, uma das dificuldades das equipes era convencer a

população que um profissional não médico seria capaz de identificar os casos que


85

poderiam ser agendados e aqueles que deveriam ser atendidos. Outra dificuldade seria

referida às intercorrências agudas e pequenas urgências que pressionavam o serviço12,

ameaçando de a USF se transformar em serviços de pronto-atendimento PA’s. Este

problema apontava, segundo os gestores, para a necessidade de treinamento dos

profissionais, capacitando-os para identificar os sinais de perigo, o grau de risco e

responder às demandas, mantendo uma rotina sem ferir as diretrizes do PSF.

Normatizações e elaboração de protocolos para dar suporte a quem recebe o usuário nas

USF estavam sendo elaboradas, segundo informação da coordenação do PSF. Pretendia-se

aprimorar o acolhimento nas USF.

Mesmo o estabelecimento dessas reservas de atendimento, não foi suficiente para dissolver

a grande demanda espontânea do município. Além disso, moradores de municípios

vizinhos também buscavam atendimento nas unidades locais em virtude da carência de

atendimento no seu próprio município ou por trabalharem em Vitória. Pesquisa de opinião

encomendada pela Prefeitura de Vitória identificou como pontos de menor satisfação dos

usuários, o tempo de espera para atendimento e o item atendimento e marcação de

consultas. A competência dos médicos teve pontuação elevada e o PSF foi avaliado como

ótimo/bom por 81% dos usuários de serviços de saúde entrevistados. Nesta mesma

pesquisa, a região de S. Pedro, onde 70% dos entrevistados estava cadastrada no PSF,

apresentou o menor índice de satisfação de usuários (Futura, 2001).

Pronto-atendimento e emergência

O município não contava com um pronto-socorro ou hospital municipal, os atendimento ás

emergências estava sob gestão estadual. Os atendimentos à urgência e emergência eram

prestados em policlínicas, no hospital universitário e Hospital da Polícia Militar (HPM). O

município contava com 3 serviços de pronto atendimento, contudo não funcionavam 24

horas. Na região de São Pedro com a reorganização da rede de serviços no processo de

territorialização (Projeto Integrar) uma das unidades de saúde da região foi transformada

em Policlínica com oferta de diversas especialidades13 e estabelecido serviço de pronto

atendimento para responder às demandas do PSF. Embora estivesse bem equipada,

contando com sala de repouso, sala de cirurgia, oxigênio, exame laboratorial urgente, raio

X e ambulância própria, sua atuação estava restrita a uma região distante do município,

12 Em momentos de demanda mais intensa como episódios de surtos de diarréia ou a epidemia de dengue no

estado a situação se agravava. 13 Atendia cinco especialidades médicas, prevendo-se a inclusão de três outras.


86

além de não funcionar 24 horas.

Na opinião dos gestores locais os serviços de emergência e hospitalares estavam

sobrecarregados uma vez que recebem pacientes oriundos de todo o estado, do sul da

Bahia e de Minas Gerais, acarretando em dificuldades de acesso e desumanização no

atendimento. Segundo os gestores locais, caso não existisse este excesso de demanda, seria

possível atender ao município de Vitória com os três PA’s existentes. Programava-se

reformular o pronto-atendimento municipal com a instalação de um PA 24 horas

centralizado, com leitos de observação, tendo um hospital de retaguarda.

As USF e UBS reservavam um certo número de consultas diárias para pronto atendimento.

Contudo, conforme acima mencionado, somente na região de S. Pedro o sistema estava

organizado de modo a articular o serviço de pronto-atendimento com a USF. As demais

unidades de saúde da família para os casos de emergência acionavam a central de

ambulâncias municipal.

Outras estratégias de integração à rede

Desde 1990, existem boletins que permitem acompanhar o atendimento na unidade, os

diagnósticos, a produtividade dos profissionais e a procedência. Estava em fase de

implantação um sistema de prontuário eletrônico que ligaria todas as unidades em rede.

Ocorrera um movimento de elaboração de prontuários de família e de protocolos de fluxo

que não chegou a se concretizar.

Para contatos com as centrais de marcação, central de ambulância e centros de referência

era possível fazer uso do telefone. Para efeito de efetivação do serviço, a coordenação

oferecia um suporte informal às unidades além da supervisão, do controle e manutenção

do banco de dados e do envio de relatórios.

Existia uma assessoria de infra-estrutura e apoio técnico para a realização de eventos e

utilização de banco de dados. Foi realizada capacitação das unidades para preenchimento

do Boletim Único de Produtividade, registro dos procedimentos executados e

processamento de informações do SIA-SUS.

Conforme foi citado, a estruturação da atenção básica no município está voltada para as

diretrizes do PSF, desde os centros de referência até as iniciativas em saúde bucal,

imunização, saúde da mulher, da criança, etc. Esta relação mantinha-se mais ao nível


87

gerencial e operacional, do que em termos de integração do trabalho14. Da mesma forma,

as informações geradas pelo município não era utilizadas rotineiramente para uma

avaliação realizada pelas equipes uma vez que, os dados não são regionalizados. Há uma

proposta, junto ao DATASUS para a desagregação dos dados gerados pelo SIH por setor

censitário, mas ainda não foi implementado.

Outros instrumentos de informação gerados pelo sistema, como os relatórios do SIAB,

SIM, SINASC, SINAN, e boletins que alimentam o SIA-SUS, eram utilizados somente no

momento da supervisão e auditoria das USF, embora houvesse um cronograma de atuação

do departamento de controle, avaliação e auditoria que previa a utilização sistemática

destes dados.

Articulação do PSF aos programas de saúde coletiva

No município de Vitória, a saúde coletiva estava concentrada no Departamento de Ações

Integrais de Saúde (DAI) onde se localizavam as Vigilâncias Sanitária, Epidemiológica e

Ambiental, sendo que esta última ainda estava sendo organizada. Além dessas, pertenciam

ao Departamento: a Direção de Assistência Farmacêutica, o Laboratório de Análises

Clínicas e o Centro de Controle de Zoonozes ligado à Vigilância Ambiental.

O PSF era subordinado ao Departamento de Ações Integrais de Saúde que também tinha

sob sua responsabilidade os programas de saúde pública (Saúde da Criança, Saúde da

Mulher, Saúde do Idoso, Saúde Mental, Hanseníase, DST e outros).

As diretrizes políticas, relacionadas às ações coletivas, emanavam do Departamento de

Ações Integrais de Saúde, estabelecendo-se intercâmbio com as unidades de saúde para

que as ações pudessem ser realizadas no nível local com o suporte do nível central.

Segundo os gestores entrevistados, não havia diferença no relacionamento da saúde

coletiva com o PSF e com os outros setores e serviços da SMS. As políticas e as diretrizes

eram traçadas baseadas na situação epidemiológica do município. A partir daí eram

levadas para discussão e implantação nas unidades de saúde, fossem elas básicas ou saúde

da família. A articulação das ações era feita a partir de uma programação de acordo com a

realidade local, e diferenciada pela necessidade. A ESF fazia uma solicitação,

caracterizando o perfil local existente e o Departamento estudava o que podia ser feito.

14 No Programa de Saúde Bucal, por exemplo, existia um técnico responsável por colher informações sobre

as crianças de 0 a 14 anos que estavam fora da escola, quando estes dados já eram colhidos pelo ACS durante

o cadastro da família.


88

A vigilância epidemiológica estava centralizada neste departamento, e atuava em conjunto

com ESF e UBS. Cada unidade de saúde do município, como mencionado tinha uma

clientela adscrita, e no caso de doenças de notificação compulsória, a notificação era

informada à unidade de saúde responsável pelo território do paciente por telefone, que

quando tinha estrutura e pessoal treinado realizava os procedimentos de controle. Caso

contrário, fazia um acordo com a coordenação do DAI que dava o suporte para a realização

das ações.

A articulação da coordenação do Departamento de Ações Integrais de Saúde com a

coordenação do PSF foi favorecida em decorrência do programa, estar localizado no

mesmo Departamento. As discussões quanto à capacitação, treinamento, assistência

farmacêutica eram conjuntas, entretanto não existia envolvimento na rotina de trabalho do

PSF. O Programa de Educadores Permanentes (PEP) implementado também contribuía

para a articulação entre diferentes setores por meio de capacitações e treinamentos.

A coordenação do Departamento de Ações Integrais de Saúde considerou que o PSF

possibilitava a organização da Atenção Básica, em consonância com as diretrizes do

Departamento. Em dezembro de 2001 foi lançada pela SMS uma campanha mobilizadora

da redução de mortalidade infantil. A campanha englobaria, os dez eixos da NOAS, dando

ênfase à questão materno-infantil. A meta seria alcançar uma taxa de mortalidade infantil

de apenas um dígito.

A vigilância epidemiológica continuava centralizada, contudo ações de vigilância à saúde e

controle de riscos e doenças estavam sendo gradativamente incorporadas pelas ESF. Na

opinião da coordenação do Departamento, o PSF estaria diretamente relacionado com a

vigilância, pois por sua própria concepção deveria estar vigilante para o que acontecia na

realidade. “A partir do momento que se apropria de um determinado espaço de um

território, tem que saber como aquelas pessoas estão nascendo, como estão vivendo e do

que estão morrendo, porque estão morrendo e o que pode ser feito”. O curso básico do

PSF abordou estas questões para que se tivesse um olhar mais abrangente para o meio, e da

forma de interferência no modo de vida dos indivíduos.

A coordenadora ressaltou ainda o papel fundamental dos ACS no processo de integração

que pelo fato de serem moradores da região conheciam melhor do que qualquer

profissional a realidade da comunidade

Não houve nenhuma estratégia diferenciada para integração do PSF aos programas


89

coordenados pelo Departamento de Ações Integrais de Saúde. Os mesmos materiais usados

para a unidade básica de saúde eram usados para as USF. Os treinamentos também não

eram específicos para o PSF, e eram oferecidos conforme as necessidades das ESF. Alguns

treinamentos eram direcionados a todos os profissionais. Para outros o coordenador

indicava alguns profissionais para participar.

A coordenação não trabalhava diretamente com os dados do SIAB fazendo apenas

consultas esporádicas. Embora a SMS ainda não tivesse um sistema de informação

totalmente estruturado, o Departamento apoiava o PSF com informações e dados

epidemiológicos. O Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (SINAN) estava

sob responsabilidade do DAI e desse modo, todas as doenças de notificação compulsória

eram repassadas para os gerentes de território para que pudessem tomar suas decisões.

Além disso, a coordenação apoiava com outras informações, como por exemplo metas de

cobertura vacinal do idoso. Os territórios eram informados do tamanho da população, da

meta a ser cumprida e a partir disso organizavam o seu cronograma. Em troca, informavam

à coordenação do DAI quem estava acamado, que organizava o cronograma de vacinação

para esta população.

A coordenação das Ações Integrais em Saúde avaliou como sendo positiva a experiência

de integração do PSF com os programas de saúde coletiva. A articulação foi feita

principalmente a partir da instrumentalização dos profissionais por meio de treinamento,

capacitação e reciclagens. Considerou como sendo de grande importância que o DAI

estivesse sempre capacitando, subsidiando e melhorando a qualidade do trabalho.

Segundo a coordenadora, não houve dificuldade para integração do PSF aos programas de

saúde coletiva e por isso não seriam necessários ajustes na coordenação para integração

com o PSF. Ressaltou como fundamental para a integração o papel dos educadores

permanentes (PEP). Eles atuavam como multiplicadores, com metodologias específicas

(grupo de estudos, palestras, treinamentos) e repassavam as informações para os outros

profissionais, dentro de um cronograma de trabalho.

A coordenação, todavia, considerou que alguns ajustes eram necessários para mudança no

perfil dos profissionais que estavam ingressando no PSF, a partir da sensibilização

individual. “É necessário despertar os profissionais para um olhar mais amplo da saúde,

para estarem vigilantes para prevenir e promover a saúde e não só curar e fazer

assistencialismo”.


90

Avaliação dos gestores quanto ao processo de integração do PSF à rede de serviços

Os gestores locais avaliavam positivamente a experiência de integração proporcionada pelo

modelo de organização de Sistemas Integrados de Serviços de Saúde (SISS).

Implementado a partir do PSF, estava permitindo a criação de uma rede de atenção

integrada, contudo não atingia todo o território municipal estando restrito à região de S.

Pedro. Neste território fora possível articular a atenção básica com um segundo nível

prestado pela policlínica com pronto-atendimento, especialidades e cirurgias ambulatoriais.

Para a atenção à saúde da mulher e da criança o processo de integração também estava em

desenvolvimento.

Na avaliação dos gestores, ocorreu crescimento da rede com a implantação do PSF,

ampliando-se a demanda por especialidades e o atendimento à demanda espontânea que

estava reprimida. O município encontrava-se no terceiro ano de organização do SISS o que

possibilitara uma articulação das unidades de saúde regionalizadas em função da

construção de um modelo de atenção básica no qual o PSF era o objetivo central.

Na opinião de gestores locais, o grande nó crítico estaria na garantia de atenção integral ao

usuário. O princípio de integralidade da atenção estaria ameaçado pelo fato da atenção

secundária e terciária estarem fora dos limites de governabilidade do município. A

insuficiente disponibilidade de atenção de média e alta complexidade e a gestão destes

serviços pelo nível estadual dificultavam a integração da rede. Enquanto esses entraves não

fossem superados, o desenvolvimento do PSF em Vitória não evoluiria para discussões de

maior abrangência na efetivação de uma rede integrada de serviços.

Além disso, segundo os gestores municipais não havia consenso entre os 78 municípios do

estado quanto ao programa. divergências de concepção dos modelos assistenciais entre

município e estado dificultavam maior integração. Enquanto Vitória orientava sua rede de

serviços em função do PSF, um dos gestores entrevistados considerou que “há um

movimento de desmonte do PSF em nível estadual”.

Outro problema assinalado foi quanto ao sistema de informações que ainda era deficitário,

não só em relação ao PSF, mas para toda a rede. Existiam diversos bancos de dados sendo

alimentados sem que o fluxo de informações estivesse articulado e disponibilizado para

toda a SMS.


91

Pontos críticos relacionados à implantação do Plano Diretor da Regionalização (PDR)

e da PPI

A elaboração do Plano Diretor de Regionalização no estado estava em curso porém haveria

lentidão no processo segundo gestores locais de Vitória. Uma proposta para o Plano

Diretor de Regionalização fora elaborada contudo ainda não passara pela Comissão

Intergestores Bipartite (CIB). Ocorrera descontinuidade administrativa na gestão estadual

do Espírito Santo com mudanças freqüentes de secretário o que interferira na implantação

das Normas Operacionais, segundo percepção do gestor municipal. Na implementação da

NOAS o processo também estaria moroso. Em uma primeira fase o COSEMS tivera

importante participação na elaboração do Plano Diretor de Regionalização, contudo em seu

formato à época da pesquisa, segundo o gestor local, o COSEMS estivera ausente da

discussão e o PDR fora elaborado principalmente por técnicos da SES. Em abril de 2002

fora reiniciada a discussão e uma nova versão do PDR seria apresentada ao COSEMS.

Na primeira versão do PDR, a Capital deveria habilitar-se à gestão plena do sistema de

saúde e ser sede de um módulo que incorporava toda a Região metropolitana e municípios

do entorno, reunindo quase dois milhões de habitantes, o que foi considerado pelos

gestores municipais de Vitória como inviável. Propunham que a Região Metropolitana, por

concentrar população e serviços de maior complexidade, tivesse três módulos com três

municípios em gestão plena como sede. O cenário desenhado era de Vitória assumir a

gestão plena do sistema em 2003.

5. CONTROLE SOCIAL

O estudo dos aspectos ligados ao controle social no processo de discussão e

implementação do PSF no município de Vitória foi viabilizado, principalmente, através das

entrevistas realizadas com os conselheiros representantes dos usuários no Conselho

Municipal de Saúde e análise de atas do CMS, relatórios e documentos sobre a

reorganização da atenção à saúde. O projeto de implantação do PSF foi aprovado por

unanimidade em sessão ordinária no dia 8 de maio de 1997, como registrado em ata do

CMS e a perspectiva de garantir o controle social das ações foi articulada posteriormente à

atuação dos Conselhos Gestores de Unidade e Conselhos Locais de Saúde. Estas instâncias

criadas através do Plano Municipal de Saúde de 1988, buscavam fortalecer a

representatividade dos territórios e a aproximação com as demandas de saúde da

população. No período de maio a junho de 1999, foi elaborado um “Relatório de Visitas”


92

por um conselheiro representante dos usuários. No documento, constava a identificação de

problemas e “pontos de estrangulamento” como o número insuficiente de médicos e

agentes de saúde em bairros populosos e, também, dificuldades de comunicação entre a

comunidade e a coordenação do programa. A Assembléia Geral Ordinária realizada em 8

de julho de 1999, representou um momento de discussão das denúncias do Relatório de

Visitas e busca de alternativas. Este esforço se estendeu, posteriormente, na realização da

3a Conferência Municipal de Saúde “Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanização

na atenção à saúde com controle social”, realizada no período de 10 a 12 de novembro de

2000. Dentre os subtemas da Conferência, o “Modelo assistencial - Atenção primária,

secundária e terciária” incorporou a necessidade de uma avaliação cuidadosa do

desenvolvimento do PSF. A avaliação permanente dos níveis de satisfação dos usuários

foi proposta como elemento chave para o aumento da resolubilidade do PSF no município.

Nas reuniões do CMS em 2001 os participantes mostraram a preocupação com a melhor

capacitação dos conselheiros e com os desdobramentos da IV Plenária Estadual de

Conselhos de Saúde, da II Plenária de Conselhos de Saúde da Região Sudeste, do Fórum

Municipal de Vigilância Sanitária, da X Plenária Nacional de Conselhos de Saúde e do

Encontro de representações de secretários executivos dos Conselhos de Saúde

(SEMUS/PMV, Relatório de Gestão, 2001)

O ponto de vista dos Conselheiros representantes dos usuários sobre a participação

do CMS na implementação do PSF

Segundo os conselheiros entrevistados, o PSF já veio pronto e, portanto, com pouca

margem para discussão no âmbito do Conselho Municipal de Saúde. Na avaliação do

Conselheiro 1, não havia uma reflexão consistente sobre como o PSF iria ser desenvolvido

na comunidade, quais suas semelhanças com o modelo do médico de família vindo do

Canadá e que parâmetros seriam utilizados para a implementação do programa. O

Conselheiro 2 informou que apenas uma apresentação sucinta do PSF foi realizada e

mesmo assim, com as decisões mais importantes praticamente tomadas. Posteriormente, na

medida em que os problemas foram surgindo, o CMS discutiu possibilidades e alternativas

baseadas, sobretudo, na opinião dos usuários. No entanto, na opinião dos conselheiros

entrevistados, prevaleceu uma discussão fragmentada do PSF.

Em relação ao grau de apoio ao PSF no município de Vitória, os conselheiros informaram

que o Prefeito, o Secretário Municipal de Saúde, os gerentes da SMS e os agentes


93

comunitários de saúde e suas entidades, apoiaram muito a implementação do programa. O

Ministério da Saúde, os profissionais de saúde da SMS, as associações de moradores, os

Conselhos Locais de Saúde, os Conselhos Comunitários e os usuários, também

manifestaram apoio. No entanto, na opinião dos dois conselheiros entrevistados o

Secretário Estadual de Saúde, a Coordenação Estadual do PSF, os médicos, enfermeiros e

suas respectivas entidades, o setor privado de saúde e os clubes de serviço não se

manifestaram.

Os conselheiros mostraram algumas divergências em relação ao apoio dado pelos demais

atores sociais ao processo de implantação do PSF. O Conselheiro 1, informou que os

auxiliares de saúde e suas entidades representativas e o Conselho Municipal de Saúde

apoiaram muito; o Governador do Estado e a Coordenação Municipal do PSF

manifestaram apoio e a Câmara de Vereadores, as Associações de Portadores de

Patologias, grupos religiosos, ONGs e Universidades não se manifestaram. O Conselheiro

2 informou, porém, que a Coordenação Municipal do PSF e os Agentes Comunitários de

Saúde e suas entidades apoiaram muito; a Câmara de Vereadores, os auxiliares de saúde e

suas entidades, o Conselho Municipal de Saúde, as Associações de Portadores de

Patologias, grupos religiosos e universidades manifestaram apoio e o Governador do

Estado não se manifestou. O Conselheiro 1 não soube informar quais representantes no

CMS manifestaram apoio ao PSF mas relatou que nenhum representante foi contrário ao

programa. Já o Conselheiro 2 informou que os usuários manifestaram apoio e não apontou

quem se manifestou contra o PSF no município.

Na avaliação de ambos conselheiros a implantação do PSF não foi suficientemente

discutida no CMS e não foi possível modificar ou adaptar o desenho das ações. Além

disso, para os conselheiros, o CMS demonstrou não ter poder para controlar as atividades

realizadas no PSF. Quanto ao grau de interferência do CMS nas diretrizes e prioridades do

PSF, o Conselheiro 1 considerou ser sido pequena a interferência e o Conselheiro 2

considerou que o CMS participou das discussões sobre o PSF mas não teve real

interferência. Na opinião do Conselheiro 1 o PSF é o programa mais importante da atual

Secretaria Municipal de Saúde porque é primordial para a reorientação da Atenção Básica.

Já para o Conselheiro 2, o programa não é o mais importante, pois a SMS está envolvida

com outros projetos como os programas de combate à dengue e à raiva, entre outros.

Para ambos conselheiros, o CMS nunca participa da seleção/indicação de profissionais e


94

tampouco de ACS, da definição do montante de recursos financeiros destinados ao PSF, da

definição da quantidade e tipo de medicamentos necessários nas USF, das discussões nos

Conselhos Locais de Saúde e da capacitação dos Conselheiros Locais de Saúde.

Em relação à participação nas demais atividades os conselheiros tiveram opiniões

divergentes. O Conselheiro 1 informou que o CMS sempre participa na análise dos

resultados das atividades sobre as condições de saúde da população, poucas vezes no

acompanhamento das informações do SIAB e nunca na escolha das comunidades que serão

atendidas pelo PSF, na localização das USF, na criação de USF, na definição das

atividades que são oferecidas pelas ESF/USF, no acompanhamento das atividades

realizadas pela ESF, na definição da quantidade e tipo de equipamentos necessários nas

USF, na supervisão e controle do PSF no município, na capacitação das ESF e na escolha

de Unidades Básicas para transformar em USF. Já o Conselheiro 2 informou que o CMS

sempre participa na escolha das comunidades que serão atendidas pelo PSF, na localização

das USF, na criação de USF, na escolha de Unidades Básicas para transformar em USF e

na capacitação das ESF. Participa poucas vezes, na definição das atividades que são

oferecidas pelas ESF/USF, no acompanhamento das atividades realizadas pela ESF, na

definição da quantidade e tipo de equipamentos necessários nas USF e na supervisão e

controle do PSF no município. Quanto à capacitação das Conselheiros Locais de Saúde, o

Conselheiro 2 informou que não houve ainda, mas a idéia é ela ser feita pelo CMS.

Segundo o Conselheiro 1 o PSF de Vitória é uma atividade de promoção de saúde que

precisa ser complementada por outros programas e atividades. O Conselheiro 2 afirmou

que o PSF é uma boa estratégia mas, ainda, insuficiente para solucionar os problemas de

saúde da comunidade. Na sua opinião, trata-se de uma boa idéia mas que, na prática, não

atende às necessidades de saúde da população. Neste aspecto, o PSF representaria apenas

uma maneira de reduzir as filas nos pronto-atendimentos e emergências. No que se refere

às possibilidades dos usuários do PSF apresentarem sugestões e/ou denúncias sobre o

funcionamento do programa, o Conselheiro 1 informou que os principais canais e fóruns

são os Conselhos Locais de Saúde. Já o Conselheiro 2 informou que a Rádio Gazeta tem

sido o principal canal para encaminhar queixas e denúncias.

Sobre os aspectos positivos do PSF, o Conselheiro 1 apontou a abrangência do PSF, o

impacto na diminuição da demanda espontânea, os vínculos estabelecidos entre as ESF e as

famílias adscritas e o maior conhecimento das ESF sobre os problemas da comunidade. O


95

Conselheiro 2 afirmou ser o acompanhamento pré-natal, a garantia de internação no parto,

o acompanhamento do recém nascido até 6 meses, o acompanhamento de hipertensos e os

cuidados domiciliares aos portadores de deficiência, os principais pontos positivos do PSF.

No que se refere aos aspectos negativos do PSF, o Conselheiro 1 apontou os vínculos

trabalhistas precários dos integrantes das ESF como os contratos temporários por 3 anos, a

formação deficiente, a rotatividade dos integrantes das ESF e o pequeno número e

enfermeiros no município - fato que exige elevação dos salários para garantir sua fixação

na capital como os principais problemas a serem enfrentados. Para o Conselheiro 2, as

consultas agendadas em detrimento do atendimento à demanda espontânea, a demora no

agendamento e o número insuficiente de médicos nas comunidades de baixa renda e com

maior proporção de famílias por ESF são os principais aspectos negativos do PSF.

O ponto de vista dos Conselheiros representantes dos usuários sobre o impacto do

PSF

Os dois Conselheiros avaliaram positivamente os impactos do PSF, foi considerado alto na

ampliação do acesso da população à atenção de saúde, na redução da pressão da demanda

sobre os serviços de urgência/emergência, na redução da mortalidade infantil, no aumento

da cobertura vacinal, na redução da mortalidade materna, no aumento no número de

consultas de enfermagem, no aumento no número de atendimentos por pessoal de nível

médio e no aumento da cobertura de pré-natal. No entanto, os conselheiros consideraram

que o impacto do PSF foi médio no que se refere à melhoria da qualidade da atenção

prestada, ao aumento no número de paciente referenciados e efetivamente atendidos, à

maior satisfação dos usuários com o sistema público de saúde e maior resolutividade do

sistema público de saúde. Para ambos conselheiros, não houve nenhum impacto do PSF

quanto ao aumento no número de consultas médicas por habitante. A discordância surgiu

em relação à mudança no perfil epidemiológico: Conselheiro 1 afirmou ser alto o impacto

do PSF quanto à mudança no perfil epidemiológico em decorrência da redução de doenças

evitáveis e o Conselheiro 2 afirmou ter sido baixo o impacto no padrão de morbi-

mortalidade da população.

Quadro 14 – Percepção dos Conselheiros representantes dos usuários no CMS sobre o

impacto do PSF em indicadores selecionados, Vitória, ( ES), 2002

Atividades Baixo Médio Alto

Ampliação do acesso da população à atenção de saúde C1 C2

Melhoria da qualidade da atenção prestada C1 C2

Redução da pressão da demanda sobre os serviços de

urgência/emergência

C1 C2


96

Mudança no perfil epidemiológico em decorrência da

redução de doenças evitáveis

C2 C1

Redução da mortalidade infantil C1 C2

Aumento da cobertura vacinal C1 C2

Redução da mortalidade materna C1 C2

Aumento no número de consultas médicas por habitante C1 C2

Aumento no número de consultas de enfermagem C1 C2

Aumento no número de atendimentos por pessoal de nível

médio (auxiliar de enfermagem)

C1 C2

Aumento da cobertura de pré-natal C1 C2

Aumento no número de paciente referenciados e

efetivamente atendidos

C1 C2

Maior satisfação dos usuários c/ o sistema público de

saúde

C1 C2

Maior resolutividade do sistema público de saúde C1 C2


Conhecimento e participação dos profissionais das ESF nas instâncias de controle

social

Profissionais de nível superior

Perguntados quanto ao conhecimento e participação nas instâncias de controle social, cerca

de 87% dos médicos e enfermeiros responderam que existia CLS em sua unidade de

trabalho e 49% participavam das atividades do CLS.


97

Tabela 40 – Existência de Conselho Local de Saúde nas unidades segundo os

profissionais de nível superior, Vitória (ES), 2002

Existência Total Médico Enfermeiro

N % N % N %

Sim 55 87,3 26 83,8 29 90,6

Não 6 9,5 3 9,7 3 9,4

Não respondeu 2 3,2 2 6,5 - -

Total 63 100,0 31 100,0 32 100,0


Dos profissionais de nível superior que informaram a existência de CLS na unidade em que

trabalham, 38% responderam que esta instância de controle social era pouco relevante na

melhoria das condições de saúde da comunidade, e para 32% era muito relevante. Apenas

5% consideraram que o CLS não era relevante. Trinta porcento dos profissionais de nível

superior informaram que havia pouco conflito no desenvolvimento dos trabalhos do CLS e

19% muito conflito.

A maioria (75%) dos profissionais de nível superior não participavam regularmente em

nenhum fórum mais geral de políticas de saúde. Entre aqueles que participavam, 14% o

faziam nas Conferências Municipais de Saúde e 11% em fóruns intersetoriais.

Tabela 41 – Participação dos profissionais de nível superior em fóruns de política de

saúde, Vitória (ES), 2002

Participação Total Médico Enfermeiro

N % N % N %

Conselho Municipal de Saúde 2 3,2 2 6,5 - -

Conferência Municipal de Saúde 9 14,3 4 12,9 5 15,6

Fóruns Intersetoriais 7 11,1 3 9,7 4 12,5

Conferência Estadual de Saúde 5 7,9 2 6,5 3 9,4

Outros fóruns 1 1,6 1 3,2 - -

Não participa 47 74,6 23 74,2 24 75,0

Não respondeu 3 4,8 1 3,2 2 6,3


Obs.: A soma dos valores absolutos e relativos ultrapassa o total de respondentes e os 100%,

respectivamente, porque a questão que deu origem à tabela admite mais de uma resposta.


98

Auxiliares de enfermagem

No que se refere à avaliação da participação das lideranças comunitárias no levantamento

das condições de saúde da comunidade, houve uma polarização entre os auxiliares de

enfermagem que responderam a pergunta. Entre os 76 entrevistados, 21% consideraram

forte a presença das lideranças comunitárias e 29% consideram fraca. Vale destacar que

44% destes profissionais não responderam a questão.

Tabela 42 – Percepção dos auxiliares de enfermagem sobre a participação de

lideranças comunitárias no diagnóstico de saúde, Vitória (ES), 2002

Participação lideranças locais N %

Forte 16 21,1

Fraca 22 28,9

Não houve participação das lideranças 4 5,3

Não respondeu 34 44,7

Total 76 100,0


Sessenta e sete porcento dos auxiliares de enfermagem entrevistados informaram existir

Conselho Local de Saúde em sua unidade de trabalho.

Tabela 43 – Existência de Conselho Local de Saúde nas unidades segundo os

auxiliares de enfermagem, Vitória (ES), 2002

Existência N %

Sim 51 67,1

Não 9 11,8


Total 76 100,0


Entre os auxiliares de enfermagem que informaram existir CLS em sua unidade, a

participação assídua foi rara: apenas dois profissionais afirmaram participar sempre das

atividades. A participação ocasional foi mais freqüente, sendo que 6 auxiliares de

enfermagem freqüentavam as reuniões como observadores e 4 eram representantes das

ESF. Sessenta e cinco porcento destes profissionais, nunca participavam.

Tabela 44 – Freqüência de participação dos auxiliares de enfermagem em CLS,

Vitória (ES), 2002

Participação N %

Sempre 2 3,9

Ocasionalmente 13 25,5

Nunca participa 33 64,7


Total 51 100,0



99

Um terço dos auxiliares de enfermagem que responderam afirmativamente sobre a

existência do CLS, não soube avaliar se a instância de controle era relevante para o

desenvolvimento das condições de saúde da comunidade. Já para 16% dos profissionais a

relevância foi considerada alta.

Tabela 45 – Percepção dos auxiliares de enfermagem da relevância do CLS para o

desenvolvimento das condições de saúde da comunidade, Vitória(ES), 2002

Relevância N %

Nada relevante 5 9,8

Pouco relevante 14 27,5

Muito relevante 8 15,7

Não sabe avaliar 17 33,3

Total 51 100,0


Em relação à existência de conflitos nas atividades do CLS, entre os entrevistados 9

declararam a existência de muitos conflitos e para 4 auxiliares de enfermagem os trabalhos

no CLS eram realizados sem conflitos.

A maioria (75%) dos auxiliares de enfermagem não participa de outros fóruns da política

de saúde. Os profissionais de nível médio que declararam participar de outros fóruns

atuam, principalmente, no Conselho Municipal de Saúde e nas Conferências Municipais de

Saúde, 5% em ambos os casos.

Tabela 45a – Caracterização dos auxiliares de enfermagem quanto à participação em

outros fóruns da política de saúde, Vitória (ES), 2002

Participação N %

Conselho Municipal de Saúde 4 5,3

Conferência Municipal de Saúde 4 5,3

Conferência Nacional de Saúde 1 1,3

Fóruns intersetoriais 1 1,3

Não participa 57 75,0





Agentes comunitários de saúde

Dentre os 202 agentes comunitários de saúde entrevistados em Vitória, 39% consideraram

forte e, portanto, expressiva, a participação e a presença das lideranças comunitárias no

levantamento da situação de saúde da população, no entanto na avaliação de 38% dos

entrevistados, este envolvimento era fraco (38%) ou inexistente (15%).


100

Tabela 46 – Percepção dos agentes comunitários de saúde sobre a participação de

lideranças comunitárias no diagnóstico de saúde, Vitória(ES), 2002

Participação lideranças locais N %

Forte 79 39,2

Fraca 76 37,6

Não houve participação das lideranças 31 15,3


Total 202 100,0


A grande maioria dos agentes comunitários de saúde (78%), informou existir Conselhos

Locais de Saúde em suas unidades. Somente 33 ACS entrevistados (16%) responderam

negativamente sobre a existência de Conselhos Locais de Saúde e 6% dos ACS não

responderam a esta pergunta.

Tabela 47 – Existência de Conselho Local de Saúde nas unidades segundo os agentes

comunitários de saúde, Vitória (ES), 2002

Existência N %

Sim 157 77,8

Não 33 16,3


Total 202 100,0


Para os agentes comunitários de saúde que afirmaram existir um Conselho Local de Saúde

em sua unidade foi perguntado se participavam nesta instância de controle social. Apenas

19% ACS participavam sempre, 31% participavam ocasionalmente, enquanto 47% nunca

participavam. Entre os ACS que participavam sempre ou ocasionalmente no Conselho

Local de Saúde, 54% eram observadores e 30% representantes da equipe de Saúde da

Família.

Tabela 48 – Freqüência de participação dos agentes comunitários de saúde em CLS,

Vitória (ES), 2002

Participação N %

Sempre 29 18,5

Ocasionalmente 49 31,2

Nunca participa 73 46,5


Total 157 100,0


Os agentes comunitários de saúde, em sua maioria (82%) não participam de outros fóruns

da política de saúde. Os fóruns intersetoriais, o Conselho Municipal de Saúde e as

Conferências Municipais de Saúde foram as instâncias de controle social mais citadas

dentre os ACS que declararam participar de outros fóruns da política de saúde: 7%, 6% e

5% respectivamente.


101

Quadro 15 – Caracterização dos ACS quanto à participação em outros fóruns de

política de saúde, Vitória (ES), 2002

Participação N %

Fóruns intersetoriais 15 7,4

Conselho Municipal de Saúde 12 5,9

Conferência M. de Saúde 9 4,5

Conferência Estadual de Saúde 3 1,5

Conferencia Nac. de Saúde 1 1,3

Plenárias de Cons. de Saúde 2 1,0

Outros 3 1,5

Não participa 166 82,2





Entre os ACS que informaram a existência de Conselho Local de Saúde em sua unidade,

38% não souberam avaliar sua relevância para o desenvolvimento das condições de saúde

da população e 31% consideraram muito relevante esta instância de controle social.

Somente 9% dos ACS consideraram o CLS pouco relevante para a melhoria das condições

de saúde da população. Neste aspecto, foi importante notar que este fórum foi considerado

um espaço importante para o desenvolvimento das condições de saúde, ainda que a alguns

dos entrevistados apontasse a existência de conflitos. Assim, entre os ACS que disseram

existir um CLS, 20% indicaram a presença de poucos conflitos e 14% de muitos conflitos

no cotidiano das atividades.

Tabela 49 – Percepção dos agentes comunitários de saúde da relevância do CLS para

o desenvolvimento das condições de saúde da comunidade, Vitória(ES),

2002

Relevância N %

Nada relevante 14 8,9

Pouco relevante 31 19,7

Muito relevante 48 30,6

Não sabe avaliar 59 37,6


Total 157 100,0


Conhecimento e participação das famílias usuárias do PSF nas instâncias de controle

social

Em 240 famílias assistidas pelo PSF entrevistadas em Vitória, apenas 30% delas conhecia

o Conselho Municipal de Saúde. Setenta por cento, portanto, desconhecem a existência

desta instância de controle social. O Conselho Local de Saúde foi ainda mais desconhecido

pela população usuária do PSF: apenas 18% referiam conhecer a existência do CLS. O

conhecimento acerca da existência de Conselho Municipal de Saúde foi maior entre as


102

famílias adscritas às equipes 01 e 03.

Entre as 72 pessoas que declararam conhecer o Conselho Municipal de Saúde de Vitória,

apenas uma tinha um membro participando quase sempre das reuniões e atividades do

CMS. Nas residências em que se ouviu falar do Conselho Local de Saúde, 83% das

famílias não participavam de suas atividades e encontros. Dezessete por cento das famílias

relataram a participação de algum membro no CLS. Na opinião dos participantes do

Conselho Local de Saúde, as reuniões eram consideradas, em primeiro lugar como um

espaço para trocar idéias sobre saúde e em segundo lugar, para organizar atividades

relacionadas à saúde.

Em relação ao conhecimento sobre órgãos e instituições identificados para realizar

denúncias ou queixas sobre os serviços de saúde, 94% das famílias entrevistadas (226)

responderam que não sabiam a quem ou onde se dirigir. Entre as famílias entrevistadas que

saberiam a quem se dirigir seis procurariam os profissionais de saúde. As famílias que

apresentaram o maior número de pessoas informadas sobre onde se dirigir em casos de

denúncias e reclamações foram as adscritas às equipe 1.

A grande maioria dos entrevistados (83%) não sabia se o levantamento da situação de

saúde da população havia sido realizado e 8% dos entrevistados afirmaram que o

diagnóstico não tinha sido feito.

6. FINANCIAMENTO

O perfil de financiamento do PSF no município de Vitória foi realizado a partir dos dados

coletados nos SIOPS (Sistemas de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde)

referentes aos anos de 1998, 1999 e 2000, disponíveis na homepage do DATASUS. Portanto,

as informações coletadas dizem respeito ao financiamento do setor saúde sob gestão

municipal, excluindo-se os recursos gerenciados pela Secretaria Estadual de Saúde e/ou

diretamente pelo Ministério da Saúde. Algumas destas informações foram cotejadas com

dados obtidos diretamente na Secretaria Municipal de Saúde. Os dados do SIOPS 2001 não

se encontram disponíveis.

Inicialmente procede-se a uma avaliação da composição da receita no município, com

ênfase nas receitas oriundas do setor saúde. Em seguida, são analisados os gastos do

município com a função saúde, destacando-se sua composição. As despesas com o PSF

merecem especial atenção, embora as informações disponíveis no SIOPS não permitam


103

maior detalhamento. Por fim, considera-se a relação entre receitas e despesas em saúde no

município, buscando-se conhecer a participação das transferências SUS e dos recursos

próprios municipais no total dos gastos do município com saúde.

Receitas

A análise da composição das receitas do município de Vitória (ES) revela grande

dependência das transferências intergovernamentais, correspondendo ao padrão das

relações federativas no país. A participação das transferências no conjunto das receitas do

município teve um incremento em 1999, sofrendo uma ligeira queda em 2000 mas ainda

mantendo uma proporção superior à verificada no ano de 1998.

Tabela 50 – Receitas municipais segundo fonte de arrecadação, Vitória (ES), 1998 a

2000 (valores correntes em R$1,00)

Tipo de Receita 1998 1999 2000

Valor % Valor % Valor %

Diretamente arrecadadas 95.341.138,00 35,73 87.617.815,00 30,20 100.238.507,20 28,81

Transferências 170.396.896,00 63,85 199.149.015,00 68,64 234.228.913,69 67,32

Receitas de capital 1.128.419,00 0,42 3.355.837,00 1,16 13.453.619,30 3,87

Total 266.866.453,00 100,00 290.122.667,00 100,00 347.921.040,19 100,00

Fonte: Ministério da Saúde / SIOPS, 1998, 1999 e 2000.

A participação da esfera estadual no conjunto das transferências é expressiva embora

decrescente no período analisado, correspondendo a mais de 40% do total de recursos do

município. A participação da União nas receitas do município oscilou entre 1998 e 2000,

observando-se uma queda em 2000, quando representou 16% das receitas do município. A

participação relativa da arrecadação própria municipal no conjunto das receitas do

município tem decrescido a cada ano, correspondendo, em 2000, a menos de 30%. Vale

salientar que há uma tendência ao incremento da rubrica outras receitas no total das

receitas de Vitória. Este aumento de dá em virtude da participação das receitas de capital

que passam de R$ 1.128.419,00 em 1998 para R$ 13.453.619,30 em 2000.

Tabela 51 – Receitas do município de Vitória (ES), segundo fonte de arrecadação,

1998 a 2000 (valores correntes em R$1,00)

Fonte 1998 1999 2000


Município 95.341.138,00 35,73 87.617.815,00 30,20 100.238.507,20 28,81

União 48.929.190,00 18,33 62.166.081,00 21,43 56.405.039,50 16,21

Estado 121.464.706,00 45,52 128.585.342,00 44,32 144.000.827,00 41,39

Outras receitas 1.131.419,00 0,42 11.753.429,00 4,05 47.276.666,49 13,59

Total 266.866.453,00 100,00 290.122.667,00 100,00 347.921.040,19 100,00



104

Nas transferências da União para o município, a função saúde significou mais de 10% do

total dos recursos repassados, embora tenha ocorrido um decréscimo nesta participação em

1999 aumentando em 2000, sem atingir os patamares de 1998. Verifica-se um significativo

aumento de outras transferências da União, mas as informações do SIOPS não permitem

especificar estas fontes.

Tabela 52 –Transferências da União segundo fontes de arrecadação, Vitória (ES),

1998 a 2000 (valores correntes em R$1,00)

Fonte 1998 1999 2000


Constitucionais 37.933.860,00 77,53 50.912.056,00 81,90 42.375.638,85 75,13

SUS 7.137.471,00 14,59 6.046.864,00 9,73 7.326.617,52 12,99

Outras 3.857.859,00 7,88 5.207.161,00 8,38 6.702.783,13 11,88

Total 48.929.190,00 100,00 62.166.081,00 100,00 56.405.039,50 100,00


As transferências da esfera estadual para o município, embora com peso significativo no

conjunto das receitas municipais, são inexpressivas no setor saúde, não ultrapassando

0,01% do total das transferências.

Em 1998 as transferências da União para o SUS municipal foram assim realizadas: 37% do

total (R$ 2.627.424,00) fundo a fundo, 33% (R$ 2.359.648,00) sob a modalidade de

convênios e 30% (R$ 2.150.399,00) relativos ao pagamento de prestação de serviços.

Nos anos de 1999 e 2000, quando o SIOPS permite detalhar alguns itens dos recursos

transferidos pela União para o SUS municipal, verifica-se que o PAB (parte fixa e

variável) corresponde a mais da metade destas transferências. Nota-se um incremento na

participação do PAB de 1999 para 2000, quando atinge o percentual de 65%. Este

incremento está relacionado com recursos do PAB variável, que passaram de 8% para 2%

de total correspondendo ao período em que ocorreu grande ampliação do número de ESF.

Tabela 53 – Transferências da União para o SUS segundo fonte de arrecadação,

Vitória (ES), 1998 a 2000 (valores correntes em R$1,00)

Fonte 1999 2000

Valor % Valor %

PAB fixo 2.926.278,00 48,39 2.942.244,00 40,16

PAB variável 472.952,00 7,82 1.816.500,58 24,79

PAB fixo + variável 3.399.230,00 56,21 4.758.744,58 64,95

SIA/AIH 1.795.523,00 29,69 2.262.171,79 30,88

FAEC 0,00 0 0,00 0,00

Convênios 852.111,00 14,09 305.701,15 4,17

Total 6.046.864,00 100,00 7.326.617,52 100,00


As informações sobre a receita vinculada ao PACS e PSF só estão disponíveis no SIOPS


105

2000, ano em que os dois programas totalizaram a receita de R$ 1.370.619,58, dos quais

74% relativos ao PSF. A receita PACS/PSF correspondeu a 76% do PAB variável, 29% do

total do PAB e 18,7% do total das transferências da União para o SUS municipal.

Informações da SMS permitem especificar que os recursos PACS/PSF em 1999

totalizaram R$ 310.686,69, o que corresponde a quase 66% do PAB variável e a 9% do

total do PAB naquele ano. Em 1998, os recursos PAB/PSF somaram R$119.799,99,

representando 68% do PAB variável e somente 5% do total do PAB. Note-se que o

aumento em termos absolutos em 1999 não se fez acompanhar do aumento do percentual

do PAB variável em virtude do incremento da receita de outras ações inseridas no PAB

variável, sobretudo do programa nacional de vigilância epidemiológica e controle de

doenças.

Os recursos SIA/AIH representam em torno de 30% das transferências da União para o

SUS municipal em 1999 e 2000. Verifica-se ainda uma redução do recursos provenientes

de convênios, que passaram de 14% em 1999 para 4% em 2000, o que pode ser explicado

pela extinção de uma série de convênios do setor saúde no município, dentre os quais, o de

combate à dengue.

Gastos em saúde

As despesas com saúde do município apresentaram um incremento a cada ano, tanto em

valores absolutos quanto na participação percentual da receita total do município: 9,6% do

total da receita municipal em 1998, 9,9% em 1999 e 10,6% em 2000.

O exame dos gastos do município com saúde por elemento de despesa indica o peso dos

gastos com pessoal no montante das despesas setoriais, correspondendo a mais de 60%.

Esta proporção vem se alterando a cada ano: em 1999, houve um incremento em relação ao

ano anterior, sofrendo uma queda em 2000, quando atingiu o percentual de 61.

Os gastos com procedimentos SIA/AIH, sob gestão municipal, são pouco expressivos no

total de gastos, ficando em torno de 2% do total de gastos.

As despesas PACS apresentaram crescimento em 2000, comparativamente ao ano anterior,

mas seu peso no total dos gastos em saúde é bastante reduzido, representando 2% do total

de gastos em saúde naquele ano. Vale destacar que o SIOPS não registra gastos PSF, apenas

PACS. Isto se deve a que os gastos com pessoal do PSF, excetuando-se os realizados com

ACS estão registrados no total de gastos com pessoal. Estas informações não estão


106

disponíveis para o ano de 1998.

O incremento nos gastos com outras despesas correntes entre os anos de 1999 e 2000 pode

ser atribuído aos gastos com serviços de terceiros – pessoa jurídica. Somente a rubrica

“demais serviços de terceiros - pessoa jurídica” passou de R$ 2.524.849,00 para R$

4.355.718,69,00 entre os dois anos.

Tabela 54 – Gastos em saúde realizados por tipo de despesa, Vitória (ES), 1998 a 2000

(valores correntes em R$1,00)

Tipo de Despesa 1998 1999 2000(*)


Pessoal e Encargos Sociais 17.372.542,00 67,67 19.700.907,00 68,05 22.501.038,52 61,31

Medicamentos 1.054.880,00 3,64 1.081.236,43 2,95

Material méd., hosp., odont. E

lab.

778.189,00 2,69 1.254.332,44 3,42

PACS 257.114,00 0,89 735.199,81 2,00

PSF 0,00 0,00 0,00 0,00

SIA/AIH** 666.588,00 2,30 727.479,46 1,98

Outras despesas correntes 7.744.145,00 30,16 4.622.684,00 15,97 6.906.388,22 18,82

Despesas de capital 556.263,00 2,17 1.870.967,00 6,46 3.493.562,86 9,52

Total 25.672.950,00 100,00 28.951.329,00 100,00 36.699.237,74 100,00


* Refere-se ao valor empenhado

** Refere-se a procedimento ambulatoriais e hospitalares, excluídos PAB

Os gastos com investimentos em saúde aumentaram sua participação no total dos gastos

setoriais, passando de 2,17% em 1998 para quase 10% em 2000.

Tabela 55 – Participação percentual dos investimentos na despesa total com saúde,

Vitória (ES), 1998 a 2000 (valores correntes em R$1,00)

1998 1999 2000(*)

Investimentos 556.263,00 1.870.967,00 3.493.562,86

Total das Despesas com Saúde 25.672.950,00 28.951.329,00 36.699.237,74

Percentual 2,17 6,46 9,52



Os gastos com serviços de terceiros – pessoa jurídica variaram nos três anos analisados.

Sua participação no total das despesas com saúde do município diminuiu em 1999,

(14,6%) comparativamente a 1998 (16,89%), voltando a aumentar em 2000 (18%),

quando, inclusive, ultrapassou o percentual de 1999. Este incremento está relacionado com

os gastos do PACS/PSF, sobretudo à contratação dos ACS, embora não se deva subestimar

o peso das despesas com procedimentos SIA/AIH procedentes da contratação de serviços

privados.


107

Tabela 56 – Participação percentual das despesas com serviços de terceiros - pessoa

jurídica na despesa total com saúde, Vitória (ES), 1998 a 2000 (valores

correntes em R$1,00)

1998 1999 2000(*)

Serviços de Terceiros – pessoa jurídica 4.335.264,00 4.070.595,00 6.580.318,88

Total das Despesas em Saúde 25.672.950,00 28.951.329,00 36.699.237,74

Percentual 16,89 14,06 17,93

Fonte: Ministério da Saúde / SIOPS, 1998, 1999 e 2000. * Refere-se ao valor empenhado

É possível constatar uma redução progressiva na participação percentual das transferências

para o SUS no total dos gastos com saúde do município de Vitória a cada ano. Em 1999, a

redução foi significativa, passando de 27% em 1998 para 21% e em 2000 as transferências

para o SUS cobriram menos de 20% do total de gastos setoriais.

Tabela 57 – Participação percentual das transferências para o SUS na despesa total

com saúde, Vitória (ES), 1998 a 2000 (valores correntes em R$1,00)

1998 1999 2000(*)

Transferências 7.152.671,00 6.061.864,00 7.326.617,52

Total das Despesas com Saúde 25.672.950,00 28.951.329,00 36.699.237,74

Percentual 27,86 20,94 19,96



Uma das idéias difundidas em relação ao PSF é a de que o custeio do programa é realizado

majoritariamente pelo Ministério da Saúde, sendo este, inclusive, o incentivo à adesão dos

municípios ao programa. A análise da relação entre as receitas do PAB variável, receitas

do PSF e as despesas com o PSF em Vitória revela que as transferências da União para o

PAB variável e para o PSF cobrem cerca de 50% dos gastos com o programa.

Em 1999, considerando a receita vinculada ao PAB variável, uma vez que as informações

específicas para o PSF não se encontram discriminadas no SIOPS, observamos que apenas

54% das despesas PSF foram custeadas pelas transferências do PAB variável. Em 2000,

com as informações das receitas PSF disponíveis no SIOPS, observa-se que as

transferências do PAB variável corresponderam a 54% das despesas PSF. Vale destacar

que em função da forma de preenchimento do SIOPS, são superestimados os gastos com

PSF custeados pelo Ministério da Saúde. De acordo com a SMS, os recursos do incentivo

financeiro do PACS/PSF são aplicados prioritariamente na capacitação dos profissionais.

A análise da participação dos recursos próprios municipais no conjunto da receita aplicada

em saúde indica que sua contribuição vem aumentando a cada ano, chegando a 10% em

2000. No entanto, esta participação ainda merece ser ampliada na perspectiva de atingir o

percentual previsto na Emenda Constitucional 29.


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Tabela 58 – Percentual de recursos próprios, provenientes de impostos e

transferências, aplicados em saúde, Vitória (ES), 1998 a 2000

Ano 1998 1999 2000(*) 2001 (**) 2002 (**)

Percentual 8,41 9,05 10,00 11,00 12,12

Fontes: Ministério da Saúde / SIOPS, 1998, 1999 e 2000.

Anos 2001 e 2002 – SMS Vitória

(*) Refere-se ao valor empenhado

(**) Refere-se ao valor empenhado, dados fornecidos pela SMS Vitória.

7. PROPOSTAS DE EXPANSÃO E CONSOLIDAÇÃO

Para o secretário municipal de saúde, apesar de já existir um plano de expansão e um

cronograma de implantação de ESF e unidades até 2004, perfazendo um total de 114 ESF

com intuito de atingir cobertura de 100% da população, ocorrera necessidade de

redimensionamento das metas e do ritmo do processo. O principal motivo deste

redimensionamento foi a necessidade de redesenhar as unidades territoriais do município –

algumas muito grandes com área de abrangência de UBS para até 30 mil habitantes – a fim

de definir um número de famílias adequado às equipes do PSF, além da baixa

disponibilidade objetiva de recursos humanos para atingir cobertura de toda a população.

Neste sentido, a perspectiva seria implantar de 5 a 7 novas equipes em 2003, avaliar a

situação e somente a partir daí programar o processo de expansão posterior.

Condições necessárias para a expansão do PSF em grandes centros urbanos (infra-

estrutura, equipamentos, pessoal, capacitação, apoio técnico e recursos financeiros)

Para garantir a expansão do PSF em grandes centros urbanos, na opinião da coordenação

local, é necessário que MS repense as estratégias e parâmetros de cobertura nas grandes

cidades e, também, a definição do número de famílias por equipe diferenciando, portanto, a

exigência do percentual de cobertura de municípios para a concessão dos incentivos

financeiros integrais a partir do porte populacional do município. A sugestão seria

estabelecer parâmetro de cobertura por região dentro do município. Assim atingida

cobertura de 100% em determinada região do município, as ESF dos territórios

correspondentes receberiam o incentivo financeiro mais elevado.

Outra sugestão seria reduzir o número de moradores/famílias adscritos por equipe. O

padrão recomendado pelo MS de até 1000 famílias/3.500 moradores adscritos por ESF era

considerado excessivo pois os profissionais das equipes não atendem apenas indivíduos,

mas trabalham grupos, as famílias e seus problemas. Na avaliação dos gestores locais se

forem seguidos todos os parâmetros de cobertura das diversas atividades dirigidas aos

grupos prioritários, os profissionais das ESF com a atual composição e quantidade de


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população adscrita não conseguem dar conta.

Segundo a coordenadora, é preciso ter um olhar diferenciado para as grandes cidades, pois

as atividades nestes contextos têm importantes especificidades. Os indicadores de violência

e o perfil dos conflitos sociais nas grandes cidades impõem, segundo a gestora, uma

configuração diferente da equipe básica e inclusão de novos profissionais com salários

diferenciados, como por exemplo, psicólogos, assistentes sociais e outros.

iii. implementaÇÃo do psf no municÍpio de vitÓria (es) iii... · o psf surgiu como experiência...

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