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II Simpósio Gestão em Saúde – Caxias do Sul

Indicadores de Qualidade em Saúde

Recomendações e Evidências

Fernando Thomé 14/8/2010

O que medem os indicadores?

Variáveis causadoras de desfechosou

associadas a desfechos

Variáveis modificáveisou

não modificáveis

Os indicadores podem avaliar resultadosestruturaprocessos

O indicador ideal deveria propiciar intervenções que possamresultar em melhoria, a qual será constatada em futuras avaliações

Indicadores de natureza biológica, que pretendam medirresultados de um tratamento podem ter diferentes interpretaçõesem subpopulações diferentes ou em momentos diferentes

Por exemplo:

Fósforo baixo quando cronicamente: diminui mortalidade quando agudamente: aumenta mortalidade

Pressão arterial baixa quando cronicamente: diminui mortalidade quando agudamente: aumenta mortalidade

INDICADORES ASSISTENCIAIS

1.Controle da pressão arterial

Média mensal da pressão arterial sistólica pré-diálise medida na segunda sessão de cada semana

menor do que 140 mmHg

Pressão arterial e mortalidade: curva em U?

5433 pacientes foram seguidos por cinco anos,com medidas de PA sistólica e diastólica antes e após a diálise

Ajustes para idade, sexo, etnia, doença básica, Kt/V, albumina, drogas

Resultados:PA pré-diálise não se correlacionou com mortalidade cardio-vascular

PA pós-diálise maior ou igual a 180/90ou

PA sistólica menor do que 110

se correlacionaram com mortalidade cardio-vascular

Kidney Int. 1998 Aug;54(2):561-9

AMBSIS-SIS

AMBDIA-DIA

Δ

viés

DP

precisão AcuráciaΔ

viés

DP

precisão Acurácia

PRE -16,9* 17,8 24,5 -6,2* 10,7 12,4

PÓS -4,0* 17,2 17,7 0,1 10,6 10,6

INTRA -5,4* 15,2 16,1 -0,9 10,0 10,0

PRE+

PÓS+

INTRA-6,4* 14,7 16,0 -1,3 9,7 9,8

PRE+

PÓS

-10,6* 15,0 18,4 -3,1* 9,7 10,2

Comparação entre cinco métodos de avaliar PA em hemodiálisePadrão de referência: monitorização ambulatorial inter-dialítica

Obs.: seis medidas (2semanas);*= significante

Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72

Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72

Curva ROC avaliando PA medida pelo método intra-HD+pré+pós,tendo a medida ambulatorial como referência

Valor de corte para definir hipertensão = 135/75 mmHg

O que dizem as diretrizes internacionais?

KDOQI: Manter PA pré-diálise menor do que 140/90 Manter PA pós-diálise menor do que 130/80

KDIGO: Medida inter-dialítica é melhor do que pré ou pós dialítica

PA sistólica pré-HD maior do que 150 aumenta mortalidade

PA pós-HD maior do que 180/90 aumenta mortalidade

PA sistólica pré-HD < 115 + cardiomiopatia aumenta mortalidade

Pressão arterial e mortalidade

Estudo unicêntrico avaliando faixas de PA medidasde diferentes maneiras

Menor mortalidade:

Medida domiciliar da PA sistólica entre 120-130 mmHg (uma semana)

Medida ambulatorial da PA sistólica entre 110-120 mmHg (um intervalo)

As medidas pré e pós-diálise não se correlacionaram com mortalidade

Agarwal et al, Hypertension, 2010 Mar; 55(3):762-8.


2.Estado nutricional (e inflamatório)

Albumina sérica maior ou igual a 3,5 g/dl

Relationship between serum protein and mortality in adultson long-term hemodialysis: exhaustive review and meta-analysis

Herselman, M.et al.Nutrition, 2010; 26:10-32

38 estudos, 265.330 pacientes.

Resultados: Redução de mortalidade total 30 % Redução de mortalidade cardio-vascular 13%

O impacto foi reduzido quando os estudos eram controlados para inflamação, adequação da diálise, co-morbidades.

O que dizem as diretrizes internacionais?

KDOQI: Manter albumina maior do que 4,0 g/dl

ERA-EDTA: EBPG Guuideline on Nutrition:A albumina é um indicador das reservas de proteína visceral

“Patients with a serum albumin level below 35 g/l have a relative mortality risk of 4, or a 2-year survival of 20% as compared with a2-year survival of 80% in those with a serum albumin greater than 40 g/l.”

“Serum albumin should be above 40 g/l by bromocresol green method(Evidence level III).”

Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87

Serum albumin is a valid and clinically useful measure of protein energy

nutritional status in maintenance dialysis (MD) patients.

(Evidence)

• The predialysis or stabilized serum albumin is a measure of visceral

protein pool size.

• The serum albumin at the time of initiation of chronic dialysis therapy or

during the course of maintenance dialysis is an indicator of future mortality

risk.

• A predialysis or stabilized serum albumin equal to or greater than the

lower limit of the normal range (approximately 4.0 g/dL for the bromcresol

green method) is the outcome goal.

• Individuals with a predialysis or stabilized serum albumin that is low

should be evaluated for protein-energy malnutrition.

• The presence of acute or chronic inflammation limits the specificity of

serum albumin as a nutritional marker.

KDOQI – Guideline 4


3. Metabolismo mineral

Fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl

O que dizem as diretrizes?

KDOQI: Guideline 3.2 In CKD patients with kidney failure (Stage 5)

and those treated with hemodialysis or peritoneal dialysis,

the serum levels of phosphorus should be maintained between

3.5 and 5.5 mg/dL (1.13 and 1.78 mmol/L). (EVIDENCE)

The 4 cross-sectional studies that met the inclusion criteria evaluated the association of serum phosphorus levels with extraskeletal outcomes. Two studies evaluated the relative risk of mortality associated with serum phosphorus levels in patients treated with hemodialysis.

• In 1 study, a reference serum phosphorus range of 4.6 to 5.5 mg/dL (1.49 to 1.78 mmol/L) was used; the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels >6.5 mg/dL (2.10 mmol/L).

• In the other study, a reference range of 5 to 7 mg/dL (1.61 to 2.26 mmol/L) was used; the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels less than or greater than this range. The increase in mortality was particularly significant for levels of phosphorus >7 mg/dL (2.26 mmol/L) or <3 mg/dL (0.97 mmol/L). Serum phosphorus levels <2.5 mg/dL (0.81 mmol/L) may be associated with abnormalities in bone mineralization such as osteomalacia.

• In another study, serum phosphorus levels >6.2 mg/dL (2.00 mmol/L) were associated with increased blood pressure, hyperkinetic circulation, increased cardiac work, and high arterial tensile stress. One study failed to find an association between serum phosphorus levels and quality of life.

K-DIGO

Manter fósforo normal (2,5-4,5) – Evidência fraca, grau baixo

Estudos observacionais mostram diferentes níveis acima dos quaisa mortalidade aumenta:3,5; 5,0; 5,5; 6,0; 6,5

O estudo DOPPS mostrou maior mortalidade associada a fósforo < 2,0 mg/dl

Kidney Int.Aug 2009; 76(S113):S50

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Manter fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl


4. Controle da anemia

Hemoglobina acima de 10,0 g/dl

Clinical practice guidelines for anemia in chronickidney disease: problems and solutions. A positionstatement from Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO)

Francesco Locatelli, Allen R. Nissenson, Brendan J. Barrett, Rowan G. Walker, David C. Wheeler,Kai U. Eckardt, Norbert H. Lameire and Garabed Eknoyan

The current evidence, based on mortality data, forhemoglobin target levels intentionally aimed with ESAtreatment in CKD patients treated indicates that* levels of >13 g per 100 ml can be associated withharm,* levels of 9.5–11.5 g per 100 ml are associated withbetter outcomes compared with >13 g per 100 ml* for levels between 11.5 and 13 g per 100 ml, there isno evidence at this time for harm or benefitcompared with higher or lower levels.

Kidney Int.,2008

Anaemia management in patients with chronic kidney disease:a position statement by the AnaemiaWorking Group of EuropeanRenal Best Practice (ERBP)

Francesco Locatelli, Adrian Covic, Kai-Uwe Eckardt, Andrzej Wiecek and Raymond Vanholder on behalf of the ERA-EDTA ERBP Advisory Board

Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 348–354

In the opinion of the ERBP Work Group, it appears reasonableto maintain the lower limit of the target, although

the actual evidence for choosing this value is also very limited.

On the basis of new evidence, Hb values of 11–12 g/dl should be generally sought in the CKD population

without intentionally exceeding 13 g/dl.

DIRETRIZES CANADENSESClinical Practice Guidelines for evidence-baseduse of erythropoietic-stimulating agents

Louise M. Moist, Rob N. Foley, Brendan J. Barrett, Francois Madore, Colin T. White, Scott W. Klarenbach, Bruce F. Culleton, Marcello Tonelli and Braden J. Manns

3.1.1 Initiate erythropoietic-stimulating agent (ESA) therapywhen iron stores have been corrected, other reversiblecauses of anemia have been treated, and the hemoglobinlevel is sustained below 100 g/l (Opinion).

Prescribe ESA therapy to achieve a target hemoglobinlevel of 110 g/l (Grade A for hemodialysis-chronickidney disease (HD-CKD) and nondialysis-chronickidney disease (ND-CKD); Grade B for peritonealdialysis-chronic kidney disease (PD-CKD)). Anacceptable hemoglobin level range is 100–120 g/l.

Kidney International (2008) 74 (Suppl 110), S12–S18;

Guideline 3.7 C-HB: Target haemoglobin

Patients with CKD should achieve an outcome distribution of haemoglobin of 10.5-12.5 g/dl. (Evidence).

Diretrizes inglesas:


5.Adequação da diálise

Kt/V sp igual ou superior a 1,2

Dose de dialise (KtV):

Correlação inversa com mortalidade ate 1,3

Kidney Int.1996,50(2) 550-6

HEMO Study - NEJM 2002, 347 2010-19

Não mostrou benefício elevando Kt;V de 1,32 a 1,71

KDOQI Guidelines 2000 e 2006:

Manter KtV sp maior ou igual a 1,2

Porém...

A relação entre KtV e mortalidade varia,Conforme Volume, raça e sexo


6. Complicações da hemodiálise

Ocorrência de pirogenia

2323N =

PCR_POSPCR_PRE

60

50

40

30

20

10

0

-10

3

Deionized water

Reverse osmosis

mg/l

CRP

Fig. 2 - Levels of C-reactive protein (CRP) in the same dialysispatients with different water treatments (median, quartiles, range)

IL-6(pg/ml) PCR (mg/l) antes depois antes depois

DI 9,6 ±10,7 15,2 ± 23,1* 9,4 ± 16,4 11,8 ± 16,3

OR 4,7 ± 3,2 7,6 ± 7,7 4,7 ± 2,1 5,1 ± 2,6

TOTAL 7,9 ± 9,0 12,5 ± 19,2* 8,4 ± 14,7 10,5 ± 14,8

DI=deionizadora; OR=osmose reversa; IL-6=interleucina-6;PCR=proteína C-reativa. Média ± desvio-padrão.* = p<0,05 antes X depois.

ESTUDO DELINEAMENTO DESFECHOS

Kleophas et al.

NDT, 1998

Retrospectivo, n=399, 10 anos, controle inadequado

Albumina

Schiffl et al.

NDT, 2001

Prospectivo, controlado, n=48

um ano.

Marcadores inflamatórios Parâmetros nutricionais

Albumina

Necessidade de EPO

Kaysen et al.

J.Renal Nut, 2004

Ecológico

n=5234

Albumina

Índice de massa corporal


Sitter et al.

NDT, 2000

Prospectivo, n=30,

Randomizado

Marcadores inflamatórios

Necessidade de EPO

Schiffl et al.

NDT, 2001

Prospectivo, controlado, n=48

um ano.

Marcadores inflamatórios Parâmetros nutricionais

Albumina

Necessidade de EPO

Matsuhashi et al. Nephron,2002

Prospectivo, n=27

Controle histórico

Necessidade de EPO


De Los Santos

2004

Prospectivo, n=31,

controle histórico

Anemia

Proteína C-reativa (PCR)

Felfeli et al.

NDT, 2003

Prospectivo, n=31

Controle histórico

PCR

Necessidade de EPO

Hsu et al.

J.Nephrol,2004

Prospectivo, cruzado

n=34, 6 meses

PCR, ferritina

Necessidade de EPO

VANTAGENS DA ÁGUA PURA:

1. Reduzir necessidade de eritropoetina:Nível 2b Grau de recomendação B

2. Melhorar nutrição: Nível 2b Grau de recomendação B

3. Reduzir velocidade da perda da função renal residual: Nível 2b Grau de recomendação B

VANTAGENS DA ÁGUA PURA:

4. Reduzir incidência de complicações crônicasrelacionadas a inflamação:

Nível 4 Grau de recomendação C5. Reduzir morbidade por outras razões:

Nível 4 Grau de recomendação C6. Reduzir mortalidade:

???


7.Adesão ao programa de diálise

Percentual de sessões realizadas dentre as previstas

Dois artigos demonstram prejuizos da não adesão:

1.AJKD 1998, 32(1) 139-45

Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mêsaumenta a mortalidade em 25%

2. Kidney Int. 2003,64(1):254-62

Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mêsocasiona

Risco relativo para mortalidade 1,3Risco relativo para hospitalização 1,13


8. Acesso vascular

Percentual de pacientes em diálise com cateter

KDOQI 2006 Guidelines for vascular access

-Menos do que 10% de cateteres permanentes-Cateteres temporários não podem ser usados por mais de 3 meses

RealidadeNos Estados Unidos, percentual de uso de cateteres varia de 13 a 26 %

Semin.Dial.2005,18(1) 52-61

Porcentagem de pacientes em hemodiálise que usam cateter venoso, ,

censo 2009censo 2009

Porcentagem de pacientes em hemodiálise que usam cateter venoso, ,

censo 2009censo 2009

Usam catetervenoso12,4%%

Usam catetervenoso12,4%%

(5.986 / 48.207)(5.986 / 48.207)

Número total de pacientes hospitalizados (2.861/53.816) e por problemas com acesso vascular (485/48.207), janeiro

2009

Número total de pacientes hospitalizados (2.861/53.816) e por problemas com acesso vascular (485/48.207), janeiro

2009

NN

2.861

485

HospitalizadosHospitalizados Acesso venoso Acesso venoso

%%

5,3

1,0

HospitalizadosHospitalizados Acesso venoso Acesso venoso


9.Mortalidade

Mortalidade percentual bruta por mês

Número de óbitos e taxa de mortalidade anual de pacientes em diálise, censo 2009, censo 2009

Número de óbitos e taxa de mortalidade anual de pacientes em diálise, censo 2009, censo 2009

%%

17,1

NN

9.180

13.235

ObservadoObservado EstimadoEstimado

(9.180 / 53.816)(9.180 / 53.816)

OBRIGADO

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