i mpacto da definição de berlin

Impacto da Definição de Berlin

Alexandre Marini Ísola

http://congresso.cardiol.br/nn-2007/default.asp




Medicina Intensiva: qual a base de nosso castelo?

2004 – 2013: o que mudou na SDRA?

Marini, J; Gattinoni, L. Crit Care Med 2004; 32:250 –255

SARA: o que mudou desde 1967?

DEFINIÇÃO

Descrita SARA em 1967

“ The respiratory-distress syndrome in 12 patients was manifested by acute onset of tachypnea, hypoxemia, and loss of compliance (…); the syndrome did not respond to usual and ordinary methods of respiratory therapy. The clinical and pathological features closely resembled those seen in infants with respiratory distress (…). Positive end-expiratory pressure was most helpful in combating atelectasis and hypoxæmia. (...)”

Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults.

Lancet 1967 Aug 12;2(7511):319-23

O “pulmão de choque”

Reposição volêmica imediata com solução balanceada de sal

Transfusão rápida de sangue preservado por congelação

Resgate aéreo no Vietnã

Relatos publicados de reposição volêmica com mais de 30 litros de Solução Balanceada de Sal

Primeiros relatos de insuficiência Respiratória e morte pós-ressuscitação

Pulmão de choque ou Pulmão de Danang

Pulmão de Choque / Pulmão de Danang

SARA… primeira classificação mais usada:Lung Injury Score (LIS)

Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis 1988;138: 720-3.

Componente Valor

Escore da Radiografia de tórax Nenhum infiltrado alveolar Infiltrado em 01 quadrante Infiltrado em 02 quadrantes Infiltrado em 03 quadrantes Infiltrado em 04 quadrantes

01234

Escore da Hipoxemia PaO2/FiO2 ≥ 300 PaO2/FiO2 225-299 PaO2/FiO2 175-224 PaO2/FiO2 100-174 PaO2/FiO2 < 100

01234

Escore da Complacencia (Csr em ml/cm H2O) ≥ 80 60-79 40-59 20-39 <20

01234

Escore de PEEP (em cm H2O) ≤ 5 6-8 9-11 12-14 > 14

01234

Soma-se a pontuação e divide-se por 4

Escore final: 0,1 – 2,5 = Lesão leve a moderada > 2,5 = Lesão grave (SARA)

Problemas do LIS

Envolvia recursos que muitos não dispunham na época como cálculo da mecânica e muitos ventiladores não dispunham de PEEP

O trabalho não foi reproduzido

Continuava-se muito heterogênea a classificação da Sd. na literatura, dificultando comparação entre resultados de estudos.

Conferência Norte-Americana e Europeia de 1994 (AECC)

Hipoxemia (PaO2/FiO2 ≤200), aparecimento agudoPaO2/FIO2< 300 – Lesão pulmonar aguda

Infiltrado pulmonar agudo, geralmente bilateral

POAP ≤ 18 mm Hg (quando disponível)

Ausência de sinais de SAE ou falência cardíaca

Stewart, T.E.; Int. Care Med. 2000, 26: 1151-1155Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49

ALI e ARDS: Espectros diferentes da mesma Síndrome!

PaO2/FIO2 < 300 / PaO2/FIO2 < 200

• Dependente de parâmetros de VM: O2 x CPAP x PEEP x VC)

Infiltrado pulmonar bilateral: outros dx

Ter que afastar ICC com POAP

Faltam nela:

• Fatores de risco de ocorrência e propensão• Relação com outros escores de gravidade:

• APACHE, SOFA, MOF, SAPS• Fatores de prognóstico

Limitações da Definição do AECC (1994)

Berlim 2011: Nova proposta de definição de SARA: porquê?

Variáveis não incluídas por terem menor viabilidade (feasibility)

Pressão de platô

Medida do Espaço Morto

Água pulmonar Extra Vascular

Medida de biomarcadores inflamatórios

Tomografia computadorizada (obrigatória)

Tomografia por Bioimpedância Elétrica

Objetivo da ressuscitação volêmica/cardíaca

Variáveis com maior viabilidade - incluídas

Tempo do insulto claramente identificado

Hipóxia

Origem do Edema (não cardiogênico)

Alterações Radiológicas

Alterações fisiológicas adicionais

Publicação final da Classificação SARA (Berlim 2011 – utilizada atualmente)

SARA

Critério LEVE MODERADA GRAVE

Tempo de início Aparecimento súbito (dentro de 1 semana de agressão conhecida) ou aparecimento de novos sintomas respiratórios ou piora deles

Origem do edema Insuficiência respiratória não claramente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica

Anormalidades radiológicas

Opacidades bilaterais em radiografia torax ou TOMOGRAFIA (CT)(não explicáveis por nódulos, derrame pleural e/ou atelectasia)

Hipoxemia (PaO2/FIO2) **

201-300 com PEEP/CPAP ≥ 5

101 - 200 com PEEP ≥ 5 ≤ 100 com PEEP ≥ 5

Published Online: May 21, 2012. doi:10.1001 /jama.2012.5669

Diretrizes Brasileiras

Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br

Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):

Como classificar gravidade sem considerar a PEEP no momento do diagnóstico?

A QUESTÃO DA PEEP NA DEFINIÇÃO

AECC AECC limitação Berlim

O que precisa ficar claro:Em que momento deve ser “classificado”o paciente?

1 - Antes de intubar, sob VNI com CPAP ≥ 5 cm H2O?

2 - Depois de intubar? (Antes ou depois de PEEP trial?)

3 - É pra considerar a menor PEEP possível para a melhor PaO2/FiO2?

Proposta: classificar após PEEP trial, encontrando a P/F sob a melhor PEEP.

P/F = 88: SARA GRAVE? P/F = 250: SARA LEVE?


Diagnósticos diferencias e condutas diferentes para cada um...

• Pneumonia Intersticial • Hemorragia Alveolar• Pneumonia Eosinofílica• BOOP• Pneumonia por hipersensibilidade• Reação a drogas

INFILTRADO RADIOLÓGICO BILATERAL AECC AECC limitação Berlim


A questão da hiper-hidratação no paciente crítico!

PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ARTERIA PULMONAR AECC AECC limitação Berlim

Berlin Definition:Mild ARDS: mortality : 27% ( 95%CI-24-30%)Moderate ARDS: mortality: 32% ( 95%-29-34%)Severe ARDS: mortality: 45% ( 95%- 42-48%)

Predictive validity for mortality:AECC definition : AU-ROC: 0.536 (95% CI- 0.520-0.553)

X (p< 0.001)

Berlin Definition: AU-ROC: 0.577 ( 95%CI-0.561-0.593)

130 ARDS :

• 49 (37,7%) Mild• 68 (52,3%) Moderate • 13 (10%) Severe

130 ARDS:

• Pplat= 26,8± 4,8 cmH20• PEEP= 10,8± 3,0 cmH20• Driving pressure:16±1,8 cmH20)• VT= 9 mL/Kg PBW

28 day Mortality: 38,5% (CI= 30,1-46,8)

Hospital Mortality: 49,2% (CI=40,6-57,8)

Figure 1: Thoracic tomographic assessment of maximal recruitment strategy in an ARDS patient (before and after recruitment maneuver and tomographic PEEP titration).

Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16

Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16

AEEC ARDS definition

(1994)

Impacto com a Berlin Definition

(2012)

O que poderia ou deveria ser incluído

Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE

Inclusão de um grupo com falência de VD

CategorizaçãoPrognóstico

Nenhuma Somente PaO2/FiO2

Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores.

Parâmetros Ventilatórios necessários

Independiam da PEEP

CPAP/PEEP≥ 5 cmH20

Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente

Avaliação do CO2

Independe do CO2

Independe do CO2

Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto

Avaliação da Imagem

Radiografia torax

Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax

Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.

Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16

AEEC ARDS definition

(1994)

Impacto com a Berlin Definition

(2012)

O que poderia ou deveria ser incluído

Necessidade de obtenção da POAP

Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar

Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW

Necessidade de identificar fator de risco para SARA

Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então.

Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores

Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética

Tempo para inicio dos sintomas

Não Sim, uma semana

Inclusão de marcadores precoces de screening

Fatores agravantes e prevenção

Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção

ARDS com ACP (22%), tem maior mortalidade

Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733

Nova abordagem deve ser incluída na avaliação do paciente com SDRA: Função do VD

Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733

ACP foi identificado em 22% dos pacientes SDRA. Cor pulmonale ocorreu mais freqüentemente nos caso de sepse e Pressão de Distensão (Driving Pressure) elevadas.

Terapias específicas e medidas destinadas a atenuar disfunção vascular pulmonar e disfunção de RV devem ser testados em pacientes SDRA com cor pulmonale.

Proposta: Right Ventricular Protective Approach

Vieillard-Baron, A et al. Intensive Care Med (2013) 39:1836–1838

Pulmonary Hypertension , right ventricular dysfunction and ARDS

Sub-group stratification ( 15-20%):1. High mortality 2. Different ventilatory stategy? Prone position?3. Pulmonary Vasodilator?

Bull TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1123–8.

TPG >12 mm Hg X TPG < 12 mmHg ARDS mortality(30% vs. 19%; P=0.02)

Permeabilidade aumentada no Pulmão Lesado

O pulmão do paciente crítico não se comporta como o pulmão normal quando submetido a uma sobrecarga de volume.

Alterações de permeabilidade capilar generalizada aumentam o vazamento capilar em todos os órgãos e tecidos.

Fluidoterapia na SARA

No choque: repor o volume do compartimento intra-vascular.

O pulmão agredido na SARA encontra-se com sua permeabilidade endotelial muito aumentada.

Isso faz com que haja uma influência muito maior do componente hidrostático na passagem do líquido para a intimidade alveolar, do que no pulmão normal.

Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108

Sd. do vazamento capilar: versão original

Takala J Intensive Care Med (2003) 29:890–893

Equação de Starling

Onde:P=pressão hidrostática, π = pressão oncótica,Kfc= Coeficiente de Filtração Capilar (produto da condutividade hidráulica do capilar x área de superfície capilar), e Kd=coeficiente de reflexão (varia de 0 a 1; 0= capilar totalmente permeável a proteínas e 1=capilar totalmente impermeável a proteínas).

Sd. Vazamento Pulmonar: versão nova - Entra em cena a EGL: endothelial glycocalyx layer: aumenta o papel do Sistema Linfático na drenagem residual de fluidos.

Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112

Fluidoterapia na SARA

Estudo SOAP: os riscos independentes de mortalidade

incluíram elevado balanço positivo de fluidos oferecidos

ao paciente.

Reposição de fluido vigorosa nas primeiras

seis horas da sepse grave / choque séptico.

Após a ressuscitação volêmica ter sido finalizada, manter

excesso de oferta de líquidos não trará mais benefício ao paciente e sim malefício.

Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108Rivers, E. N Engl J Med 10.1056/nejme068105, May, 2006

Sobre a Fluidoterapia na SARA

Há poucos estudos randomizados avaliando manejo de fluidos na SARA

A resposta dos pacientes difere se há ou não sepse presente.

Preocupações existem quanto ao uso de colóides, como hemodiluição, insuficiencia renal, coagulopatias

Deve-se preocupar com uso irrestrito de fluidos, associado a parametros hemodinamicos menos confiáveis. .

Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112

Monitorizar a Agua Pulmonar Extra-Vascular (EVLW)

Relação entre Água Pulmonar Extra-Vascular (EVWLi), Indice de Permeabilidade Vascular Pulmonar (PVPI) e a classificação de Berlim:

• SARA LEVE – EVLWi = 16,2 , PVPI= 2.7• SARA MODERADA -EVLWi = 17.2 , PVPI =3 (p<0.05) • SARA GRAVE - EVLWi = 19.1, PVPI=3.2

Kushimoto S et al. Crit Care. 2013 , 20;17(4):R132.

US pulmonar

Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103

US pulmonar pode ser ferramenta de detecção precoce de SARA mostrando linhas B não homogêneas e de distribuição independente da gravidade, com áreas poupadas, espessamento pleural e consolidaçoes subpleurais.

Pode permitir a medida da EVLW e a densidade pulmonar, auxiliando no manejo do paciente

A combinação com o Eco permite avaliar melhor a interação pulmonar e a influencia da VM na hemodinâmica.


US pulmonar


CONSOLIDAÇÃOPOSTERIOR

DERRAMEPLEURAL

US pulmonar

US e EVLW


EVLW baixo EVLW moderado EVLW elevado

A tomografia como ferramenta para avaliargravidade, estágio da doença e prognóstico

EIT: futura ferramenta de condução

PEEP (cmH2O)

5101520

Perce

nt o

f colla

pse

d/

hyp

erd

istend

ed

lun

g u

nits

0

10

20

30

40

50

collapsed units (%)hyperdistended units (%)

PEEP = 23

PEEP = 19

PEEP = 15

PEEP = 11

PEEP = 07

Peep titration with Electrical Impedance Tomography in a patient with ARDS associated with H1N1-influenza virus infection

Barbas CS et al. Critical Care Research and Practice , 2012. doi:1155/2012/952168

E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído?

Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9

Há mais dados brasileiros recentes!

31% pacientes com SDRA

Mortalidade geral UTI de pac sob VM: 34%

Mortalidade geral pac. com SARA: 52%

Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63

Achados importantes na realidade Brasil!


Mortalidade de acordo com Berlim



Quanto mais grave, maior a mortalidade

O PRINCIPAL IMPACTO DA CLASSIFICAÇÃO DE BERLIN:AJUDAR A DIAGNOSTICAR E CLASSIFICAR PRECOCEMENTE, APLICANDO A MELHOR ESTRATÉGIA DESDE LOGO, CONFORME GRAU DE GRAVIDADE E EVIDÊNCIAS.

COM ISSO TENTAR MELHORAR ESSA TERRIVEL TAXA DE MORTALIDADE!

Concluindo...

Exemplo:

Fonte, ESICM Congress, Berlin 2011, Marco Ranieri et alAdaptado por Holanda, M. xlung.net

Identificar os casos com ACP

OBRIGADO

i mpacto da definição de berlin

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