Diapositiva 1

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Histria da psicopatologia
Significado e evoluo dos conceitos de normalidade e patologia

Estudos dos Fenmenos Psicopatolgicos I Aula 2

Objetivos

Levantar conceitos histricos sobre psicopatologia

Analisar as concepes da tradio sobrenatural, da tradio biolgica, e da tradio psicolgica das teorias sobre a loucura, e suas relaes com a teraputica

Identificar continuidades e descontinuidades entre as diferentes concepes em seus momentos originais e na atualidade

Analisar o estado atual das teorias psicodinmicas, fenomenolgico-existencialistas, e comportamentalistas sobre a loucura

Descrever o caminho paralelo da nosologia psiquitrica e o desenvolvimento das classificaes de doenas

Avaliar os conceitos de sade e normalidade em psicopatologia

Os modelos de doena mental tem um contexto histrico

Por milhares de anos, tentamos explicar e controlar o comportamento problemticoO que definido como normal e o que patolgico , em parte, contingente

Foucault (1972): o discurso sobre a loucura durante os sculos XV a XIX um discurso sobre formas de poder, isolamento e punio

Barlow e Durand: didaticamente, podemos identificar trs teorias principais sobre a loucura: o modelo sobrenatural, o modelo biolgico, e o modelo psicolgico

BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Traduo Noveritis do Brasil. 7a. ed. So Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.

O incio da psicopatologia biolgica: Hipcrates e Galeno

Hipcrates (460-377 a.C.) - pai da medicina ocidental

Considerava o encfalo como a sede da sabedoria, da conscincia, da inteligncia, e das emoes

Corpo hipocrtico sugeria que os transtornos mentais:podem ser tratados como qualquer outra doena

podem ser causados por patologias do crebro ou por traumas

podem ser influenciados por fatores hereditrios

Estresse psicossocial

Histeria (aprendeu dos egpcios) para descrever sintomas fsicos sem causa fsica aparente

O incio da psicopatologia biolgica: Hipcrates e Galeno

Cludio Galeno (129-198 d. C.) - adotou algumas das ideias de Hipcrates, desenvolvendo a patologia humoral

O funcionamento normal do encfalo est relacionado a quatro fluidos corporais, os humoresSangue (corao), Bile negra (bao), Bile amarela (fgado), Fleuma (encfalo)

Bile negra = mlas chol; bao = spleen

A antroposofia e a pedagogia Waldorf ainda assumem esses modelos!

A patologia humoral
e a teraputica

O excesso de um ou mais humores leva a patologia; o tratamento depende da regulao do ambiente, aumentando ou diminuindo o calor, o frio, a umidade, ou a aridez

A patologia humoral tambm produziu a prtica da sangria, com retirada de uma quantidade especfica de sangue para re-equilibrar os humores

mido

Seco

Quente

Frio

A tradio sobrenatural

Barlow & Durand: suposio de que agentes externos ao organismo influenciam o comportamento, pensamento, e emoes (divindades, demnios, espritos, campos magnticos, signos do zodaco, &c)

Millon (2004): no Imprio Persa (900-600 a.C.), todas as doenas fsicas e mentais eram consideradas atos dos demnios

Mais comumente identificado com o perodo medieval; como consequncia, esses agentes externos tambm so agentes morais

A psicopatologia medieval

Nossas ideias sobre as doenas mentais na Idade Mdia baseiam-se na literatura mdica que sobreviveu da poca

Grande Cadeia do Ser: o papel social de cada um intrnseco estrutura e funo da sociedade e da ordem divinaAlguns autores sugerem que, considerando o ajuste do campons mdio ao seu ambiente social, sua sade mental era provavelmente melhor do que a nossa (Huizinga)

provvel que existisse uma atitude ambivalente que a Igreja manifestava perante o louco. Por um lado, eram considerados bestiais (.), por outro mereciam caridade especial

Por Didacus Valades (Diego Valades) - Rhetorica Christiana, Domnio pblico, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1688250

Bruxas e demnios na psicopatologia do sc. XIV

Grande Cisma do Ocidente: entre 1309 e 1377, residncia do papado foi alterada para Avignon (sul da Frana)

O papado foi restabelecido em Roma em 1378, mas o papa eleito Urbano VI foi considerado muito autoritrio, e o Colgio dos Cardeais anulou a votao, e o novo eleito Clemente VII passou a residir em Avignon

Papa e Antipapa reclamavam o poder sobre a Igreja Catlica; a Igreja Romana afirmou que essa heresia se dava por ao do demnio

Bruxas e demnios na psicopatologia do sc. XIV

Pobres, judeus, mendigos, homossexuais, hereges, estrangeiros, leprosos, e doentes mentais passam a ser considerados mais marginais e desviantes

Aumento do foco em supostas aes sobrenaturais sobre o mundo facilita a noo de que o comportamento bizarro dos que sofrem de transtornos mentais causado por bruxas e demnios

Seguiu-se que os indivduos dominados por maus espritos eram considerados responsveis por qualquer infortnio experimentado pelos moradores das cidades, o que inspirou uma ao drstica contra os possudos

Bispo Nicole DOresme

Um dos principais conselheiros do rei francs

Sugeriu que uma doena da bile negra, em vez de demnios, era a fonte de comportamentos desviantes

Argumentava que muito da evidncia para a existncia da bruxaria (principalmente entre os considerados insanos) foi obtida sob tortura, que confessariam qualquer coisa

Estresse e melancolia na psicopatologia medieval

Forte opinio de que alguns sintomas eram fenmenos naturais

Patologia humoral herana clssica do corpo hipocrticoSoma-se um carter moral: os melanclicos, fleumticos, e colricos so descritos como degenerados; os sanguneos so descritos como representando o homem, como intentado por Deus durante a criao

Cassianus (sc. IV): acedia, um tipo de tdio inquieto acompanhado por um desejo de mudar de ambiente, descrito em monges de monastrios do deserto

Estresse e melancolia na psicopatologia medieval

A sistematizao continuada da patologia humoral levou a uma acentuao das diferenas entre duas formas de melancolia:Melancolia como excesso de bile negra natural

Melancolia como excesso de bile negra no-natural, resultante da combusto de um dos quatro fluidos

Nos pacientes do primeiro caso, a meditao d lugar tristeza. Sua atitude antes sincera e carinhosa para com a vida imerge em uma atitude de ansiedade e pessimismo

A combusto da bile negra gera humor mrbido, com preocupao com a morte; a combusto da bile amarela gera mania; a combusto do sangue produz sentimentos de alegria (euforia) ao invs de tristeza

Quais transtornos/sndromes so descritos?

A etiologia da combusto sugere que a algumas psicoses funcionais eram descritas como melanclicas, enquanto alguns estados psicticos eufricos estavam sob a rubrica da mania

Tanto a melancolia quanto a mania podem ter includo condies relacionadas a fenmenos religiosos; Kroll e Bachrach (1982) estudaram 134 vises religiosas de franceses e ingleses, dos scs. VIII a XII, mas s identificaram 4 com caractersticas psicticas (em termos modernos)

O alcoolismo era menos comum antes do sc. XVI, quando bebidas destiladas baratearam

Figuras da loucura na Baixa Idade Mdia

Imagens altamente estilizadas na literatura e nas artes

Heris do ciclo arturiano (Percival, Yvain, Lancelot, Tristo, Merlin) sofrem, como resultado de amores no-correspondidos, de episdios de loucura aguda; corriam nus na floresta, agindo de forma violenta e destrutiva (reminiscente de mania delirante)

Visio Willelmi de Petro Ploughman poema dedicado aos mais pobres; descrio de uma correlao entre estados de nimo e fases da lua (luntico)

Figuras da loucura na Baixa Idade Mdia

A substituio do tema da morte pelo da loucura no marca uma ruptura, mas sim uma virada no interior da mesma inquietude. Trata-se ainda do vazio da existncia, mas esse vazio no mais reconhecido com termo exterior e final, simultaneamente ameaa e concluso; ele sentido do interior, como forma contnua e constante da existncia. E enquanto outrora a loucura dos homens consistia em ver apenas que o termo da morte, agora a sabedoria consistir em denunciar a loucura por toda parte, em ensinar aos homens que eles no so mais que mortos, e que se o fim est prximo, na medida em que a loucura universalizada formar uma s e mesma entidade com a prpria morte (Foucault, 1972, p. 16)

FOUCAULT, M.. Histria da loucura na Idade Clssica. So Paulo: Perspecctiva, 1972.

A teraputica medieval

Os dados sobre a teraputica medieval so bastante escassos; alguns sugerem que os doentes eram mantidos em suas casas ou nas casas de parentes e amigos da comunidade imediataDe fato, durante os sculos XIV e XV, pessoas insanas, juntamente com as pessoas com deformidades fsicas ou incapacitadas, eram transferidas de casa em casa nos vilarejos medievais, de forma que os vizinhos se revezavam para cuidar delas. (Barlow & Durand, p. 9)

Outros, entretanto, podem ter sido forados mendicncia, sendo expulsos de um vilarejo a outro

Existem evidncias de que pessoas agressivas ou incontrolveis eram mandadas para igrejas, porque essas eram feitas de pedra e poderiam resistir mais violncia; no entanto, as igrejas tambm tinham a tradio de santurio

O discurso sobre o louco na Alta Idade Mdia

Desde a Alta Idade Mdia, o louco aquele cujo discurso no pode circular como o dos outros: pode ocorrer que sua palavra seja considerada nula e no seja acolhida no tendo verdade nem importncia, no podendo testemunhar na justia, no podendo autenticar um ato ou um contrato [...] Era atravs de suas palavras que se reconhecia a loucura do louco; elas eram o lugar onde se exercia a separao; mas no eram nunca recolhidas nem escutadas (Foucault, 1996, p. 1011).

Prerogativa Regis

1255-1290, sees 11 e 12, dividia os doentes mentais em duas categorias: tolos naturais (problemas de desenvolvimento cognitivo) e non compos mentis (pessoas sofrendo com sintomas temporrios e marcados por intervalos de lucidez)O diagnstico do primeiro caso baseia-se na capacidade de fazer clculos numricos simples; no segundo caso, baseia-se em problemas de memria e entendimento, e evidncia de comportamento irracional

O rei deve proteger indivduos dessas categorias (e a sua propriedade) da explorao alheia: no primeiro caso, o rei deve expropriar o insano e prover sustento; no segundo caso, no h expropriao, mas o rei deve criar um sistema de manuteno mais extenso

Por vezes, esse sistema podia ser baseado na transferncia de direitos de custdia para sujeitos privados, que aceitavam a responsabilidade em troca de uma taxaA obrigao de proteger os doentes mentais passa gradualmente dos parentes para uma autoridade pblica

Os hospitais medievais

A transio do cuidado privado para o pblico levou centralidade do hospital

Posteriormente, aparecem, na Europa, instituies hospitalares (muitas vezes filantrpicas) destinadas a dar tratamento mdico a doentes sem recursos e que passam a acolher e tratar tambm os loucos. O tratamento da loucura nessas instituies ficava, via de regra, a cargo de pessoas sem formao mdica, religiosos, quase sempre (Pessotti, p. 152)

provvel que os pacientes principalmente quando violentos fossem mantidos em confinamento solitrio em condies primitivas tollkisten

A ascenso da ideologia burguesa e a mudana de perspectiva

Os eventos do sc. XIV (peste, guerra perptua, cismas) destruram a viso teocntrica da Grande Cadeia do Ser

Entre os scs. XIII e XIV, a ascenso de uma ideologia baseada no trabalho e no comrcio demoliu a Grande Cadeia do Ser

Subjetividade privatizada incio de uma concepo de individualidade, ainda que essencialmente calcada numa viso de mundo crist expresso dos sentimentos ganha aceitao social (amor corts, relaes maritais como fonte de gratificao)

A atividade (principalmente o trabalho) passa a ser o definidor do que se , contribuindo enormemente para colocar aqueles que no se conformavam no papel de prias

A loucura na Idade Clssica: Foucault

Os loucos tinham ento uma existncia facilmente errante. As cidades escorraavam-nos de seus muros; deixava-se que corressem pelos campos distantes, quando no eram confiados a grupos de mercadores e peregrinos (Foucault, 1972, p. 8).

Para Foucault, na Idade Clssica a excluso no se d pela simples indiferena loucura, mas porque esta comea a se revelar como ameaa do desatino, do perigo constante identificado na ideia do mal.

Nas representaes artsticas, aparecem [a]s figuras da viso csmica e os movimentos da reflexo moral, o elemento trgico e o elemento crtico. (Foucault, 1972, p. 27); a loucura repreesnta o que h de trgico e defeituoso no homem.

FOUCAULT, M.. Histria da loucura na Idade Clssica. So Paulo: Perspecctiva, 1972.

A loucura na Idade Moderna: Foucault

Com a passagem dos sculos XVI e XVII, a experincia trgica perde sua fora, dando espao figura da loucura como desrazo

A experincia clssica da loucura nasce. A grande ameaa surgida no horizonte do sculo XV se atenua, os poderes inquietantes que habitavam a pintura de Bosch perderam sua violncia. Algumas formas subsistem, agora transparentes e dceis, formando um cortejo, o inevitvel cortejo da razo. A loucura deixou de ser, nos confins do mundo, do homem e da morte, uma figura escatolgica; a noite na qual ela tinha os olhos fixos e da qual nasciam as formas do impossvel se dissipou. O esquecimento cai sobre o mundo sulcado pela livre escravido de sua Nau: ela no ir mais de um aqum para um alm, em sua estranha passagem; nunca mais ela ser esse limite fugidio e absoluto. Ei-la amarrada, solidamente, no meio das coisas e das pessoas. Retida e segura. No existe mais a barca, porm o hospital. (FOUCAULT, 1972, p. 42).

O sculo XVII e a
Grande Internao

No sculo XVII, na Itlia e na Frana, os loucos tranqilos eram deixados em suas prprias casas ou perambulavam pelas estradas, expondo-se ao riso pblico. Quando eram perigosos ou agressivos, eram trancafiados junto com delinqentes comuns, acorrentados e entregues aos carcereiros. Simultaneamente, alguns loucos, mais afortunados, eram recolhidos por instituies de caridade, cujo nmero crescia no final do sculo XVIINas ltimas dcadas desse sculo, os alienados passaram a ser recolhidos sistematicamente em hospitais civis (gerais), mas sempre trancados nos locais mais apartados, lgubres e insalubres dos hospitais. Freqentemente eram colocados junto aos pacientes com doenas incurveis. Sem assistncia mdica, quase sempre. Eram confiados ao arbtrio de guardas rudes, munidos de chicote e basto. De costume, eram presos a correntes, fixadas ao pavimento ou parede (Pessotti, 1995, p. 154)

O sculo XVII e a
Grande Internao

A internao uma criao institucional prpria ao sculo XVII. Ela assumiu, desde o incio, uma amplitude que no lhe permite uma comparao com a priso tal como esta era praticada na Idade Mdia. Como medida econmica e precauo social, ela tem valor de inveno. Mas na histria do desatino, ela designa um evento decisivo: o momento em que a loucura percebida no horizonte social da pobreza, da incapacidade para o trabalho, da impossibilidade de integrar-se no grupo; o momento em que comea a inserir-se no texto dos problemas da cidade. As novas significaes atribudas pobreza, a importncia dada obrigao do trabalho e todos os valores ticos a ele ligados determinam a experincia que se faz da loucura e modificam-lhe o sentido. (Foucault, 1972, p. 78).

O surgimento da psiquiatria no sc. XVIII

no sculo XVIII o internamento em casas reservadas estritamente aos loucos comea a ser praticado de modo regular [...] Esse um dado quase inteiramente novo em relao ao sculo XVII. Muitos loucos, que cinquenta anos antes teriam sido encerrados nas grandes casas de internamento, encontram agora uma terra de asilo que s deles. (Foucault, 1972, p. 382)

Essas instituies caracterizam-se por acolher apenas doentes mentais e dar-lhes tratamento mdico sistemtico e especializado (). Existiam j antes do sculo XIX, embora sua funo hospitalar ou mdica fosse, ento, reduzida a bem pouco, visto que a figura do mdico especialista em tratar loucos, o alienista ou o freniatra, surgiria apenas no sculo XIX (Pessotti, p. 152)

O surgimento da psiquiatria no sc. XVIII

A psiquiatria surge nesse momento, com a transio do asilo custodial para o asilo teraputicoNecessidade de estabelecer um corpo mdico capacitado para administrar essas instituies de uma forma que fosse benfica ao paciente conhecimento dos transtornos mentais, da teraputica, e do uso benfico do ambiente

William Battie (1760s), Vincenzo Chiarugi (1780s), Philippe Pinel (1790s)

Phillipe Pinel

1793 empossado como mdico das enfermarias no Hospital de Bictre 400 homens aprisionados, dos quais metade eram doentes mentais

Recrutou Jean-Baptiste Pussin, ex-paciente curado de tuberculose linftica

Aplica uma administrao no-violenta, no-mdica aos pacientes, que chamaria de tratamento moral -

Nosographie philosophique ou mthode de l'analyse applique la mdecine

Nosologia baseada nas ideias de William Cullen, aplicando uma taxonomia baseada na sistemtica, com gneros e espcies de transtornos

Cinco tipos bsicos de transtornos mentais:

Melancolia - taciturnicidade, um ar pensativo, suspeitas mrbidas, e um amor pela solido; pode apresentar formas opostas (senso exaltado de auto-importncia e expectativas irrealistas, ou profundo desespero e grande depresso)

Mania sem delirium paroxismos de fria e violncia, sem prejuzo das funes cognitivas; pode ser contnua ou cclica

Mania com delirium indulgncia e fria, com prejuzo das funes cognitivas; forte presena de delrios; pode ser contnua ou cclica

Demncia abolio do pensamento; ausncia de pensamento, incoerncia extrema, anormalidades

Idiotismo - obliterao das faculdades intelectuais e afetaes

As razes da
psicopatologia biolgica

Influncias do Iluminismo francs observao clnica em contexto hospitalar por um perodo longo de tempo, eventualmente com autpsia aps a morte do paciente Pinel, Esquirol, Escola de Medicina de Paris

Bayle, Calmeil inflamao crnica da aracnide nos encfalos de pacientes com demncia crnica paralisia geral do insano: modelo paradigmtico da doena mental alguns psiquiatras passam a entender a insanidade como uma entidade nica baseada em patologia orgnica e terminando em demncia, aracnoidite, e atrofia cerebral

O crescimento no sculo XIX

Aumento rpido no nmero de asilos, como resultado de crescente urbanizao e aumento na incidncia de transtornos

Aumento no nmero de clnicas e sanatrios privados, bem como de spas e centros de tratamento residencial

Antes de 1870, a disciplina da psiquiatria estava confinada principalmente nas instituies: asilos para os pobres, clnicas privadas para os ricos () No ltimo quarto do sculo XIX, as clnicas particulares deslancharam, conforme a psiquiatria adquiria mais conhecimentos da psicologia

Johann Heinroth

Psiquiatra de Leipzig, contemporneo de Pinel

Influncia de uma psicologia tripartite de matriz kantiana (sensibilidade, entendimento, imaginao) e da tica alem

Nosologia com trs conjuntos de transtornos: Insanidade (Wahnsinn), significando falta de liberdade do humor ou sentimentos (Gemth), com delrios e alucinaes psicticas. Poderia transformar-se em melancolia.

Delrios (Verrcktheit), significando falta de liberdade da mente, com pensamentos desordenados. Poderia transformar-se em demncia, com ausncia de pensamentos.

Mania (Tollheit), significando falta de liberdade da vontade, com um desejo de destruio. Uma vontade deprimida seria incapaz de tomar decises.

A primeira Classificao Internacional de Doenas

Consulta preliminar lanada em 1886

Americanos, liderados por Clark Bell, propem uma nosologia de inspirao pineliana: mania, melancolia, demncia, idiotia, neurossfilis, monomania

Belgas, liderados por Jules Morel de Ghent, propem uma classificao mais sofisticada, incluindo a mania e melancolia, psicose progressiva sistemtica, transtorno delirante crnico, insanidades nervosas (histeria, hipocondria, epilepsia), e insanidade moral e impulsiva

Wilhelm Griesinger

Oposio ao idealismo alemo presente; grande influncia do mtodo clnico pineliano; concepo dos transtornos mentais como transtornos neurolgicos

Promulgao de reforma asilar e eliminao da restrio fsica

Estabelecimento da psiquiatria acadmica na Universidade de Berlim, criando um modelo de juno de psiquiatria e neurologia

Karl Ludwig Kahlbaum

Psiquiatra em um asilo no leste prussiano

Primeiro a classificar doenas com base em curso temporal e desfecho

Vesnias: doenas com curso rapidamente progressivo e que afetam quase todas as funes; incio com melancolia, progredindo para mania e psicose, e terminando em demncia

Vecordias: doenas com incio na puberdade que se estabilizam aps alcanar um pico

Disfrenias: doenas somticas, com curso com recuperao mas sujeitas a recada

A ascenso dos transtornos
das emoes

Concepes da loucura na Frana focam-se em alteraes da cognio e do pensamento (loucura como desrazo)

Na Alemanha, o termo Gemth descreve o humor e suas alteraes

Por volta de 1850, alteraes de Gemth figuram amplamente nas nosologias psiquitricas alems, com doenas emocionais

Shorter: as doenas emocionais no eram encaradas como hereditrias, por exemplo, e os asilos privados e clnicas particulares rapidamente capitalizaram em cima desse prestgio: Agora que tomamos o amplo campo dos transtornos emocionais [Gemthskrankheitein] histeria, hipocondria, neurastenia em resumo, todas as doenas do sistema nervoso geral que raramente no tem influncia sobre a funo psquica... o nome asilo para insanos no mais corresponde a realidade (Henrich Laehr, 1882)

Outros fatores na ascenso da psicopatologia biolgica alem

O ataque de Hermann Helmholtz, Emil Du Bois-Reymond, e Ernst Brcke s teorias vitalistas de Johannes Mller, seu mentor.Articulao de um materialismo germnico

Rudolf Virchow teoria celular da doena (1858) doenas caracterizadas por mudanas microscpicas demonstrveis na clula (omina cellule e cellula)Patologia passa a ser conceitualizada por sistema orgnico e em termos de processos patolgicos gerais (degenerao, inflamao, circulao, neoplasma, trauma, defeitos congnitos, &c)

Herbert Spencer (1855), Principles of Psychology implementao do debate sobre evolucionismo psicologia associacionista; organizao hierrquica, com base evolutiva, dos processos psicolgicos

Emil Kraepelin

1856-1926

1878: Hospital Mental Distrital de Munique

1883: professor em Leipzig, onde inicia interao profcua com Wilhelm Wundt

Escreve em 1883, sob influncia de Wundt, seu Compendium der Psychiatrie: Zum Gebrauche fr Studirende und Aertze

1903-1922: professor de psiquiatria em Munique, onde abre um hospital psiquitrico

Sofre influncia de Griesinger, Kahlbaum, e Wundt

Posies filosficas

Realismo: em relao s categorias nosolgicas, que seriam tipos naturais (ou entidades naturais de doena [natrliche Krankheitseinheiten]), existindo de forma independente do pesquisador ou do clnico; ceticismo em relao a mtodos orientados heuristicamente

Empirismo: apoio ao desenvolvimento e implementao de experimentos psicolgicos e psicofisiolgicos na psiquiatria; aspectos subjetivos (em especial os auto-biogrficos) so vistos com ceticismo; entretanto, considerava a descrio clnica importante

Paralelismo psicofsico: fenmenos mentais e neurobiolgicos so separados, mas ligados e agindo em paralelo; defesa da existncia de fenmenos mentais contra mitologias do crebro

A nosologia de Kraepelin

Postulado central: realismo filosfico os achados da anatomia patolgica, da etiologia, ou da sintomatologia clnica (incluindo curso temporal) necessariamente convergem nas mesmas entidades naturais de doena, porque elas so tipos naturais

1880-1891 busca por um sistema psiquitrico vlido e confivel, baseado em crenas naturalsticas e no arcabouo da psicologia wundtiana;Ainda no havia dementia praecox

Wahnsinn (insanidade): Agrupamento de psicoses paranides e alucinatrias clinicamente heterognea, tendendo cronicidade

1891-1915 finalizao do conceito de entidades naturais de doena; dicotomia das psicoses endgenas

A nosologia das psicoses
em Kraepelin

Dementia praecox prognstico ruim; base orgnica postulada (auto-intoxicao levando destruio de neurnios corticais); degenerao no importante

Doena manaco-depressiva diagnstico melhor; etiologia pouco clara; proposio de uma irritabilidade geneticamente determinada do afeto; degenerao importante

Parafrenia psicose com sintomatologia clnica aguda e heterognea, com o desenvolvimento de deficits permanentes; ausncia de alteraes volitivas e baixo grau de embotamento afetivo

Parania: delrios severos e crnicos sem alterao da personalidade e da volio

A mudana para conceitos funcionais e ambientalismo

Limitaes tcnicas fizeram com que a busca por marcadores biolgicos (patologia) no fossem encontrados para a grande maioria das doenas postuladasNem mesmo para as psicoses, menina dos olhos da psiquiatria alem, demonstrou-se patologia

Charcot (1870s-1880s) usa o conceito de neurose funcional para agrupar pacientes exibindo alteraes que no eram factcias, nem apresentavam defeitos neurolgicos demonstrveisIntroduo do termo psiconeurose (com etiologia psicolgica) para diferenciar de neuroses surgindo de disfunes neurais

Reintroduo de um dualismo prtico: como as tentativas de identificar a etiologia patolgica no produziram sucesso, mudou-se o foco para a ateno ao que o paciente fazia e atribuir significado a isso, e ento para afirmar que as experincias de vida eram causadoras de alteraes mentais

Karl Jaspers e a abordagem fenomenolgica em psicopatologia

Graduado em Heidelberg em 1908Ampla disposio de casos para estudo na Clnica Psiquitrica Universitria

Sade frgil e inclinao filosfica sugeridas como fatores para Jaspers ter escolhido trabalhar de forma aprofundada com casos individuais (Rodrigues, 2005)

Corpo clnico efervescente, liderana de Franz Nissl, forte influncia kraepeliniana

Metodenstreit: discusso sobre a epistemologia das cincias humanas; ser possvel aplicar um modelo dedutivo-nomolgico para as CH?

Die Phnomenologiche Forschungsrichtung in der Psychopathologie (1912): descrio do mtodo fenomenolgico e sua aplicao psicopatologia

Allgemeine Psychopathologie (1913): descries fenomenolgica de experincias especficas, com pouca referncia ao mtodo

Karl Jaspers e a abordagem fenomenolgica em psicopatologia

Phnomenologiche Forschungsrichtung: crtica ao foco da psicologia objetiva: a abordagem exclusiva aos elementos mensurveis excluiria a subjetividade da psicologia e da psicopatologia

Crtica tambm a psicologia subjetiva: alcance limitado da utilizao da empatia como instrumento

Para Jaspers, a fenomenologia a primeira etapa desse processo, distinguindo os fenmenos subjetivos, descrevendo-os e nomeando-os posicionamento pr-terico e livre de pressuposies

Alm de trabalhar apenas com os fenmenos realmente vividos pelos pacientes, propunha que a descrio e delimitao dos mesmos deveria ser realizada por meio de parmetros exteriormente observveis modo de surgir, contexto de aparecimento, contedo, &c

Os smbolos usados para a elaborao da psicopatologia deveriam corresponder aos referenciais utilizados na vida comum; assim, a estrutura da psicopatologia fenomenolgica se sustentaria na intersubjetividade

Ludwig Binswanger

Formao psiquitrica junto a Bleuer e Jung no Hospital Burghlzli

Adeso inicial psicanlise freudiana; afasta-se medida em que estuda Husserl e Heidegger: A direo de pesquisa analtico existencial em psiquiatria surgiu da insatisfao quanto aos projetos de compreenso cientfica da psiquiatria da poca (Binswanger 1970, p. 115)

Daseinanalyze: prope que se examine a questo fundamental do Ser e das relaes do fenmeno psicopatolgico com a existncia do sujeito que padece

Daseinanalyse e psicopatologia

Binswanger parte da Dasein heideggeriana para propor a descrio da experincia de mundo e as condies de existncia tal como estas se do nas condies particulares

Considerou importante, na clnica (que envolve principalmente a relao intersubjetiva mdico-paciente), observar como o paciente vivencia os modos simultneos de ser-no-mundo:Umwelt: o mundo ao redor; mundo natural, biolgico

Mitwelt: mundo com o outro; vida social

Eigenwelt: Auto-conscincia, percepo de si mesmo

Do ponto de vista do fenomenlogo, o essencial de tais fenmenos psicopatolgicos reside em que voc no v jamais um fenmeno isolado, mas aquele que se desenrola sobre um plano de fundo de um Eu, de uma pessoa, ou, dito de outra forma, ns o vemos sempre como expresso ou manifestao emanando de tal ou tal pessoa (Binswanger, 1971c, p. 105).

Adolf Meyer

Influncia de John Hughlings Jackson, Thomas Huxley, e da psicologia funcional americana

1928: concepo holstica da psicobiologia (ergasiologia); todos os processos orgnicos, emocionais, e mentais do indivduo contribuem totalidade da pessoa

Substituio do conceito de doena pelo de tipo de reao, que exigia explicaes fisiolgicas e psicolgicas

Grande influncia sobre o DSM-I

Adolf Meyer e o DSM-I

O DSM-I (1952) foi uma classificao descritiva das sndromes mentais na qual as etiologias eram neurolgicas ou psicobiolgicas, dependendo do conhecimento da poca

Conceitos etiolgicos principais: tipos de reao (sensu Meyer)

O DSM-I apresenta diversas categorias nosolgicas que so descrita como reaes:Reaes psicofisiolgicas do sistema nervoso

Reaes esquizofrnicas

Reaes psicticas involucionais

Reaes afetivas

Reaes paranicas

A psicanlise e o DSM-I

A noo de que o DSM-I representa a decadncia da psiquiatria biolgica e a ascenso da psicanlise nos EUA verdadeira somente em parte (Aragona, 2015)

Muitos fundadores da Sociedade Psicanaltica de Nova Iorque foram alunos de Meyer

A sobreposio entre as ideias de Meyer e a psicanlise pode ser visa na definio dos transtornos psiconeurticos: aquelas alteraes nas quais a ansiedade a caracterstica dominante, diretamente sentida e expressada, ou automaticamente controlada por defesas como depresso, converso, dissociao, deslocamento, formao fbica, ou pensamentos e atos repetitivos (DSM-I, p. 12)

ARAGONA, M. M.. Rethinking received view on the history of psychiatric nosology: Minor shifts, major continuities. IN: P ZACHAR, D ST STOYANOV, M ARAGONA, A JABLENSKY, Alternative perspectives on psychiatric validation: DSM, ICD, RDoC, and Beyond, pp. 37-46. Oxford: Oxford University Press, 2015.

A psicanlise e o DSM-I

EntretantoO objetivo do DSM-I era prover um sistema de classificao consistente com os conceitos da psiquiatria e da neurologia modernas (DSM-I)

O DSM-I no restringe os transtornos mentais s doenas da unidade psicobiolgica, mas tambm considera em grande detalhe os transtornos mentais associados com alteraes orgnicas do encfalo

Esses transtornos mentais associados com alteraes orgnicas do encfalo no so reaes psicodinmicas

Conceitos psicodinmicos utilizados somente no domnio dos transtornos psicticos, neurticos e de personalidade

O DSM-II (1968)

Apresentado como uma continuidade do DSM-II, por tambm refletir a tradio psicodinmica e Meyeriana

No entanto, as definies das neuroses especficas (neurose de ansiedade, neurose histrica, e assim por diante) eram basicamente descritivas

De fato, traos psicodinmicos s persistiram na definio geral de neurose, em que a ansiedade era considerada a caracterstica dominante

A principal base para o DSM-II, na realidade, o CID-8 (Spitzer, 1980)

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No. 730008

O desenvolvimento
de terapias biolgicas

O interesse renovado nas origens biolgicas dos transtornos mentais levou ao desenvolvimento de novos tratamentos

von Jauregg (1917) tratamento de 9 pacientes de neurossfilis com terapia de febre induzida por malria; respostas favorvel em 6 deles modelo paradigmtico

Joseph von Meduna (dcada de 1920) observao (falsa) de que a esquizofrenia no se desenvolve em indivduos com epilepsia o leva a propor que a convulso poderia curar a psicose base da ECT

Coma insulnico Manfred Sakel, 1927, usa insulina em pacientes psicticos para estimular seu apetite; conforme aumenta a dose, os pacientes entravam em convulso seguida de coma, e retornavam deste sem sintomas de psicose

Reserpina e neurolpticos usados, a partir da dcada de 1950, para diminuir sintomas das psicoses

O desenvolvimento
de terapias biolgicas

Em que medida o desenvolvimento dessas terapias biolgicas influenciou a psicopatologia?

O DSM-III (1980)

Grupo neo-Kraepeliniano da Washington University (Robins, Guze, Spitzer): psiquiatria concebida como uma disciplina mdica

Esse grupo introduziu o conceito de validade diagnstica para descrever os programas de pesquisa de orientao nosolgica

O conceito tambm era til para responder s crticas da anti-psiquiatria sobre o mito dos transtornos mentais

O DSM-III (1980)

Auto-definido como a-tericoEssa afirmao no deve ser uma tentativa de ausncia de teorias, mas como uma postura de suspender o julgamento acerca da etiologia possvel de transtornos fenomenalmente definidos (Aragona, 2006, p. 48)

Spitzer props a utilizao de critrios operacionais dos construtos diagnsticos (Critrios de Feighner) para avaliar a confiabilidade do diagnstico (o grau com que psiquiatras diferentes concordam em relao ao diagnstico do mesmo paciente) critrios psicomtricos (kappa de Cohen) validao desses construtos diagnsticos deveria seguir o proposto por Robbins e Guze (descrio clnica, testes laboratoriais, diagnstico diferencial, estudos de progstico, e estudos familiais)

Teoria neo-positivista da classificao:Distino entre diagnsticos cientficos e no-cientficosDiagnsticos no-cientficos apoiam-se nos ltimos resduos psicodinmicos no-testveis ainda presentes no conceito geral de neurose do DSM-II

Excluso dos diagnsticos no-cientficos como sem sentido

Crena na existncia de uma base puramente observvel

Introduo dos critrios diagnsticos operacionais como regras de correspondncia ligando o nvel observacional dos sintomas ao nvel abstrato dos transtornos mentais

A base kraepeliniana dos DSMs (Aragona, 2015)

A lista de categorias diagnsticas proposta por Kraepelin e nos DSMs muito semelhante; no isso que torna o DSM-III o mais kraepeliniano dos DSMs

O ideal kraepeliniano era enuclear entidades de doena para alm de sndromes; mas Kraepelin admitiu que, ausente a informao etiopatognica em muitos casos, a classificao sistemtica dos transtornos psiquitricos no era possvel (Aragona, 2015) estratgia do DSM-III

Alm da ausncia de informao etiopatognica, tambm no existiam achados consistentes e confiveis em relao a testes laboratoriais, e portanto as caractersticas descritivas dos construtos ainda eram as principais caractersticas definidoras

O que o DSM-III adiciona aproximao Kraepeliniana de seus predecessores para torn-la mais Kraepeliniana so as seguintes caractersticas: a) medicina interna como o modelo mdico aspirado; b) a prioridade causal dos mecanismos cerebrais; c) etiologia como o fim ideal do processo cientfico; d) nfase na descrio clnica rigorosa e diagnstico diferencial para identificar transtornos mentais (Aragona, 2015)

DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000)

DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000)

Poucas mudanas no DSM-III-R: retirada do termo neurose, uso extensivo de critrios politticos (i.e., com muitos atributos ou caractersticas, todas possudas por alguns membros da classe, mas nenhuma possuda por todos os membros) mudana para um modelo de prottipo

O DSM-III era uma mistura de convencionalismo (concordncia entre os especialistas) e empirismo (ensaios de campo para testar a confiabilidade das categorias)

O DSM-IV e sua verso revisada colocam mais nfase sobre as evidncias emprica, refletindo a ascenso de uma psiquiatria baseada em evidncias

A exploso de diagnsticos

O sistema multiaxial
(DSM-III e DSM-IV)

Sndromes clnicas e Condies no-atribuveis a transtornos mentais que so foco de ateno ou tratamento

Transtornos de personalidade e Transtornos do desenvolvimento especficos

Condies mdicas agudas ou desordens fsicas

Fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens

Avaliao Global das Funes (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliao Global para Crianas (Childrens Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100)

O DSM-5 (2013)

A esperana inicial do DSM-5 era a introduo de uma mudana de paradigma (Aragona)

Vrios modelos revolucionrios foram propostos:Diagnsticos dimensionais

Espectros

Diagnsticos baseados em etiologia

Nenhum foi implementado

O DSM-5 (2013)

Retm a aproximao sindrmica das edies anteriores, com exceo de:

Dimensionalizao limitada (eliminao do sistema multiaxial; incluso de medidas transversais de severidade de sintomas; perfil dimensional provisrio de traos de personalidade patolgicos na Seo III)

Introduo do transtorno do espectro autista

Deslocamento de alguns transtornos para outros grupos

Como esse percurso histrico nos permite refletir sobre os conceitos de normalidade e doena na psicopatologia?

Dalgalarrondo: Critrios
de normalidade

Normalidade como ausncia de doena

Normalidade ideal

Normalidade estatstica

Normalidade como bem-estar

Normalidade funcional

Normalidade como processo

Normalidade subjetiva

Normalidade como liberdade

Normalidade operacional

Podemos perceber alguns desses conceitos em diferentes momentos histricos da psicopatologia?