historia clinica niño

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIAESTOMATOLOGÍA INTEGRADA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II ALUMNO: Castro Rodríguez Yuri Alejandro DOCENTE: Dra. Rita Salcedo TURNO: Lunes 9 a 1pm TEMA: HISTORIA CLÍNICA Y CASO CLÍNICO PACIENTE: Manolo Rodríguez; 9años 11meses CIUDAD UNIVERSITARIA, MAYO 2012

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Historia clinica niño 2

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Page 1: Historia clinica niño

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD NNAACCIIOONNAALL

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““FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGIIAA””

ESTOMATOLOGÍA INTEGRADA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

ALUMNO: Castro Rodríguez Yuri Alejandro DOCENTE: Dra. Rita Salcedo TURNO: Lunes 9 a 1pm

TEMA: HISTORIA CLÍNICA Y CASO CLÍNICO

PACIENTE: Manolo Rodríguez; 9años 11meses

CIUDAD UNIVERSITARIA, MAYO 2012

Page 2: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1. FILIACIÓN:

Nombre del paciente : Manolo Rodriguez.

Apelativo : “Lolo”

Edad : 9años 11meses

Sexo : Masculino

Lugar de nacimiento : Lima

Lugar de procedencia : Lima

Domicilio : MzF Lt04 San Pedro

Distrito : San Martin de Porres

Teléfono : 5771507

Número de hermanos : 5

Grado de instrucción : Primaria

Persona responsable : Adolfo Rodriguez

Parentesco : Padre

Teléfono : 96274912

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Su padre, persona responsable del niño, acude a consulta pues desea que revisen los

dientes a su hijo pues ha notado que uno de ellos ha empezado a moverse

2.1.-Motivo de consulta (resumen del operador)

En base a la anamnesis y primer contacto con su padre y el niño, el paciente niño Manolo

Rodriguez de 9 años 11meses acude a consulta para un análisis de uno de sus dientes

superiores que ha empezado a movilizarse; no refiere sintomatología alguna ni tampoco

refiere antecedentes de algún tipo de trauma

Page 3: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTE DE SALUD

3.1.-ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

Diabetes (--) Corazón (--) Hepatitis (--)

Asma (--) Alergias (--) Tuberculosis (--)

Otra: Parkinson Grado de parentesco: Abuela

3.2.-ANTECEDENTES DEL NIÑO

3.2.1.-DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO

3.2.1.A.-FISIOLÓGICOS

3.2.1.A.a.-PRENATALES

Edad de la madre en la gestación (40) Pre-eclampsia (--) Tomó vitaminas (Si) Infección

dental (--) Infección urinaria (--) Otra infección (--)

Traumatismos físicos (--) Hemorragias (--) Anemia (--)

Tomó otra medicación? (--) ¿cuál?.................... Tiempo......................

¿En qué momento de la gestación? (edad del feto).................................

Refiere haber tomado vitaminas del tipo hierro, calcio y acido fólico durante los

trimestres primero y segundo

3.2.1.Ab.-NATALES.- DEL PARTO

Normal (Sí) Cesárea (--) Prematuro (--)

A término (--) Fórceps (--) Prolongado (--)

APGAR: 8 puntos Peso: 2 Kg Talla: 32 cm

Presentó alguna anomalía al nacer? (NO)

3.2.1Ac.-POST NATALES – DE LA LACTANCIA

¿Tomó leche materna? (SI) Tiempo? 2 años y 6 meses

Fórmula (Materna) Tiempo? 6 meses

¿Usó biberón? (Sí) ¿cuánto tiempo? 1 año ¿Puso azúcar al biberón? (No)

¿Cuántas? ........... ¿Usó chupón? (No)

Lactancia materna nocturna? (SI) 6 meses

Alimentación mixta: Desde los 2 años y medio aproximadamente

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Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

3.2.1B.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.- ENF. DE LA INFANCIA:

Respiratorios (--) Fiebre reumática (--) Virales (--)

Cardiacas (--) Alergias (--) Anemia (--)

Hematológicas (--) Trastornos del lenguaje (--) Otros (--)

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (--) ¿Por qué? .............................

¿ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? (No)

3.2.2.-DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO

3.2.2.a.- HÁBITOS DE HIGIENE.

¿Tubo alguna consulta odontológica anterior? (SI)

¿Hace cuanto tiempo? No se recuerda (aproximadamente hace 5 años)

¿Qué procedimiento le realizaron? Exodoncias Fue agradable? (NO)

¿Cuántas veces se cepilla al día? (1) ¿Sangran sus encías al cepillarse? (--)

¿Le duele algún diente al cepillarse? (NO) ¿usa hilo dental? (NO) Usó flúor (No)

3.2.2.b.-HÁBITOS NOCIVOS

Succiona (--) Muerde (--)

Bruxismo (NO) Respiración:(Bucal y nasal) Interpone lengua (--)

3.2.3.-CONDUCTA PSICOSOCIAL: (UNMSM.- Odontopediatria)

A.-DEL NIÑO

a.-Colaborador (SÍ) d.-Extrovertido (--) g.-Ansioso (--)

b.-No colaborador (--) e.-Introvertido (SÍ) h.-Agresivo (--)

c.-Infante (--) f.-Habilidades diferentes (--)

B.-DE LOS PADRES

Sobreprotegen (--) Determinan límites (SI) Amonestan (--) Castigan (--)

Evaluación del cuestionario

Paciente niño de 9 años 11 meses. Su padre refiere que le revisen uno de sus dientes que

ahe empezado a moverse y que los dejen limpios. Nació de parto eutosico a los 9 meses de

gestación, la edad de la madre a la que tuvo a su hijo fue a la edad de 40 años. Tomó leche

materna aproximadamente por 1año.No posee antecedentes sistémicos a considerar. Ha

visitado al odontólogo hace más o menos 5 años. Se cepilla 1 veces al día y no le sangran las

encías al cepillarse, no ha usado fluor. Es colaborador, padres determinaban límites y no

amonestan.

Page 5: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

B.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL

B.-ECTOSCOPÍA

ABEG, ABEH, ABEN. Peso: 28.5kg. Talla: 1.30 cm.

Funciones vitales:

P.A: Resp: 33 resp /minuto Temperatura: 36.5 0

Pulso: 98 puls/min

Piel y anexos:

Tez mestiza, un poco seca, Cabello lisótrico, negro, corto y bien implantado, uñas bien

insertadas pero con alteraciones de la continuidad. Sin adenopatías a la palpación a nivel

cervical. Tejido celular subcutáneo escaso y bien distribuido.

B.1.a.-EXTRAORAL

Cráneo: mesocéfalo

Cara: dolicofacial

Perfil: recto

Facies: simétrico

Respiración: Mixta

A.T.M. apertura: Normal. Sin dolor a la palpación, ni a la apertura ni al cierre. Sin

ningún ruido al abrir y cerrar la boca, sin desviación de la mandíbula a la apertura y cierre.

Cuello: Cilíndrico, medianamente largo, móvil, flexible.

B.1.b.-INTRAORAL

Labios: Isotónicos, poco hidratados, color rosado y presenta simetría.

Carrillos: Color rosado, carúncula de stenon permeable, indentación bilateral.

Frenillos: Centrados; frenillo lingual con inserción media.

Paladar:

Duro : Rugas palatinas pronunciadas, paladar poco profundo, forma elíptica.

Blando: Color rosado pálido, buena humectación, Móvil y sin reflejo nauseabundo.

Orofaringe: Úvula céntrica, larga y móvil, amígdalas hipertrófica.

Page 6: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

Lengua: Tamaño mediano. Papilas gustativas bien distribuidas, bordes regulares buena

movilidad y saburra en tercios posteriores.

Piso de boca: Inserción del frenillo baja, buena vascularización y glándulas salivales

permeables, depresible, profunda.

Encía libre: Eritematosa en la parte anterior superior

Encía adherida: Conservada, puntillada, con ligeras manchas melanicas

Saliva: Abundante, fluida y transparente.

DIENTES

PERMANENTES: Erupcionadas (22) por erupcionar (2) Ausentes (0)

Tamaño: medianos forma: rectangulares color: blanquecinos

Dolor: frío (NO) Calor (NO) Percusión (NO)

Movilidad: Fisiológica ( Sí ) de las piezas deciduas 5 3 y 5 5

Patológicas (NO)

OCLUSIÓN

PLANOS TERMINALES

PLANO TERMINAL DERECHO (Mesial)

PLANO TERMINAL IZQUIERDO (Mesial)

FORMA DE LA ARCADA

ARCO SUPERIOR FORMA (Eliptica)

ARCO INFERIOR FORMA (Ovalada)

RELACIÓN CANINA

RELACIÓN CANINA DERECHA (No registrable)

RELACIÓN CANINA IZQUIERDA (II)

RELACIÓN INCISAL

Overbite: 45%

Overjet: 1-2mm

LINEA MEDIA

Conservada (NO) Desviada: derecha (Sí), izquierda (NO)

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Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

B.1.c.-INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

Superior Inferior TI TM X

M I M M I M

16 11 26 36 31 46

2 1 2 0 1 2 2 6 1,4

Bueno(NO) Regular(Sí) Malo(NO)

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLON: 1,1 (Regular)

C.-EXÁMENES AUXILIARES

RADIOGRÁFICO: Panorámica (SÍ) Oclusal (NO) Bite wing (No).

Modelos de estudio (SI) Fotografias (SI)

OTROS: Interconsulta médica (NO) Hematológica (NO) Psicología (NO)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO

EXAMEN RADIOLÓGICO (1) 01 panorámica

TOMA DE MODELOS (2) Superior

Inferior

FOTOGRAFÍAS (5) De frente.

De sonrisa

En máxima intercuspidación.

Arcada superior.

Arcada inferior.

OTROS EXÁMENES (3) Ficha dietética

Análisis dietético

Consejo dietético

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Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS FRONTAL

Cara forma alargada, dolicofacial, piel trigueña, cabello color oscuro, lisótrico y corto.

Ojos de tamaño normal y esclerótica blanca.

Cejas en cantidades escasas y esparcidas.

Pestañas cortas y de cantidad regular.

Nariz centrada y ligeramente plana.

Labios ligeramente asimétricos, con mayor volumen en el labio inferior. Presenta una

coloración rosado coral del labio superior e inferior; aparente deshidratación de ambos

labios.

Existe simetría en forma global con relación a la línea media.

Page 9: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS DE LOS TERCIOS

Análisis de los tercios en una vista frontal, existe ligera simetría entre los tercios

superior y medio; el tercio inferior se encuentra más aumentado con respecto a los otros

dos

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Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS DE PERFIL

Cráneo dolicocéfalo, cara

dolicocéfalo, nariz ligeramente

aplanada, presencia de competencia

labial y mandibular

Perfil recto; asimetría en los tercios

faciales

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Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS DE LOS QUINTOS

ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR

Tercio inferior más grande que

el tercio medio; Proporción del

tercio inferior de 1:2

Simetría de los quintos, ligera

asimetría de la zona nasomalar

derecha con respecto a la línea

media

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Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS DE SONRISA

Presencia de exposición gingival superior

Espacios negativos pequeños

Ausencia de arco de la sonrisa

Buena posición dentaria

Presencia de contorneado gingival.

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Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS INTRAORAL

ANÁLISIS DE MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

Tejidos blandos:

Frenillo superior de inserción media.

Encía adherida color rojo coral en todo el maxilar y en toda la mandíbula, con ligera

pigmentación melánica

Se observa la mucosa gingival muy vascularizada.

Tejidos duros:

Presencia de dentición Mixta

Piezas de color blanquecina y de forma rectangular.

Oclusión:

Mordida fisiológica

Línea media ligeramente desviada 1 a 2 mm hacia la derecha.

Ausencia de diastemas, ausencia de acople de caninos de forma bilateral

Vista de frente

Vista derecha Vista izquierda

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Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS INTRAORAL

ANÁLISIS DE LA ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos:

Gingiva vestibular color rosado coral..

Se distingue un paladar profundo, con rugas palatinas pronunciadas y con coloración

rosacea.

Rafe medio ligeramente prominente.

Tejidos duros:

Se observan 12 piezas dentarias. 10 permanentes y 2 deciduas (53 y 55)

Presencia de piezas con erupción parcial de las coronas

Arcada de forma elíptica.

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[Escriba texto]

ANÁLISIS INTRAORAL

ANÁLISIS DE ARCADA INFERIOR

Tejidos blandos:

Se observa una gingiva color rosa coral.

Piso de boca mediano bien vascularizado con inserción de frenillo lingual media

Lengua normoglosica y móvil

Tejidos duros:

Presencia de 12 piezas, todas permanentes, Arcada de forma ovalada.

Piezas de color blanquecino y forma rectangular.

Presencia de la erupción parcial de la corona de algunas piezas

Presencia de una lesión cavitada en pieza 3 6 a nivel vestibular.

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Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA

Pieza 16: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas presenta

una lesión dudosa en surco central al secado.

Pieza 55: Color blanco amarillento con fosas y fisuras retentivas, presenta movilidad

fisiológica tipo 2

Pieza 14: Color blanco amarillento con fosas y fisuras retentivas de color pardos

Pieza 53: Color blanquecino forma cónica, presenta una mancha blanca en zona vestibular

que compromete tercio medio y cervical, presenta movilidad fisiológica tipo 2

Pieza 12: Color blanquecino forma rectangular sin anomalías ni dolor a la exploración

Pieza 11: Color blanquecino forma rectangular, tamaño más grande de lo normal

Pieza 21: Color blanquecino forma rectangular, tamaño más grande de lo normal

Pieza 22: Color blanquecino forma rectangular sin anomalías ni dolor a la exploración

Pieza 23: Color blanquecino forma cónica sin anomalías ni dolor a la exploración, presenta

erupción parcial de la corona solo hasta el nivel del tercio medio

Pieza 24: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas con lesión

dudosa en surco central al secado de color marrón y fondo rugoso

Pieza 25: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas presenta

una lesión dudosa en surco central al secado.

Pieza 26: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas.

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Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

Pieza 36: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas.

Pieza 35: Color blanco amarillento forma cuadrangular presenta fosas y fisuras

retentivas

Pieza 34: Color blanco amarillento de forma cuadrangular con fosas y fisuras retentivas,

ausencia de la erupción mesial de la corona por lingual

Pieza 33: Color blanquecino forma cónica sin anomalías ni dolor a la exploración, presenta

erupción parcial de la corona hasta tercio medio

Pieza 32: Color blanquecino forma rectangular sin anomalías ni dolor a la exploración

Pieza 31: Color blanquecino forma rectangular

Pieza 41: Color blanquecino forma rectangular

Pieza 42: Color blanquecino forma rectangular sin anomalías ni dolor a la exploración

Pieza 43: Color blanquecino forma cónica sin anomalías ni dolor a la exploración, presenta

erupción parcial de la corona hasta tercio medio

Pieza 44: Color blanco amarillento de forma cuadrangular con fosas y fisuras retentivas

Pieza 45: Color blanco amarillento forma cuadrangular presenta fosas y fisuras retentivas

Pieza 46: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas presenta

una lesión dudosa en surco central al secado, además de una pequeña lesión cavitada en

vestibular de fondo marrón y rugoso

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Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

MODELOS DE ESTUDIO

Modelo Inferior Modelo Superior

• FORMA: Triangular

• PALADAR: Profundo

• SIMETRIA DEL ARCO: Simétrico.

• FACETAS DE DESGASTE: No presenta

• GIROVERSIONES: Palatoversion 22

• ALTERACIONES DEL DESARROLLO: No

Presenta

• DIASTEMAS, APIÑAMIENTOS: No

Presenta

• FORMA: Ovoidea

• PISO DE BOCA: Profundo

• SIMETRIA DEL ARCO: Simétrico.

• FACETAS DE DESGASTE: No presenta

• GIROVERSIONES: Linguoversion 32, 42

• ALTERACIONES DEL DESARROLLO: No

Presenta

• DIASTEMAS, APIÑAMIENTOS: Apiñamiento en sector anterior

Page 19: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

Vista Frontal

Vista Lateral

derecha

Vista Lateral

izquierda

• OVER BITE: 45%

• OVER JET: 1-2MM

• RELACION MOLAR: Derecha clase II,

Izquierda clase I

• RELACION CANINA: Derecha clase I,

Izquierda clase II

• LINEA MEDIA: Desviada

• DENTICION: Mixta segunda etapa

M.R 9ª11m M.R 9ª11m

Page 20: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

FICHA DIETÉTICA

Alumno: Castro Rodríguez Yuri

Paciente: Manolo Rodríguez Código: 08050044

Edad: 9 años 11 meses. Docente: Dra. Rita salcedo

ALIMENTO HORA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA

DESAYUNO 8:00

A.M.

Leche con

avena + 1

cucharita de

azúcar

2 panes con

mantequilla

1 huevo

avena con

frutas + 1

cucharita

de azúcar

2 panes con

queso y

mantequilla

Leche con

avena + 1

cucharita

de azúcar

2 panes con

aceituna y

mantequilla

Leche con 1

cucharita de

azúcar

2 panes con

huevo y

mantequilla

EXTRAS 10:30

A.M.

1 Pan con

mantequilla

1 vaso de

agua

1 plátano

Más un vaso

de agua

1pan con

huevo

1 plátano

ALMUERZO 3:00

P.M

Lentejas con

arroz,

plátano frito

y ensalada.

Jugo de

papaya con 1

cucharada de

azucar.

Estofado

de pollo con

arroz.

Jugo de

fresa con

una

cucharada

de azucar

Seco de

carne con

arroz más

un vaso de

manzanilla

con una

cucharada

de azucar

Pallares con

arroz, pollo

frito y

ensalada.

Un vaso de

chicha

morada con

una

cucharada de

azucar

Page 21: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

EXTRAS 5:15

PM

1 manzana 1 plátano 1 galleta 1 naranja

CENA 8:00

PM.

Lenteja con

arroz,

plátano frito

Agua de

manzanilla

con una

cucharada de

azúcar

Estofado

de pollo con

arroz

Avena con 2

cucharadas

de azúcar

Seco de

carne con

arroz.

Jugo de

papaya con

dos

cucharadas

de azucar

Pallares con

arroz, pollo

frito y

ensalada

Agua de

manzanilla

mas 1

cucharada de

azúcar

EXTRAS 3 3

4 3

TOTAL FINAL : 13

Fecha de entrega: 26 – 4 - 12

Fecha de devolución: 30 – 4 -12

Page 22: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ANÁLISIS DIETÉTICO

Alumno: Castro Rodríguez Yuri

Paciente: Manolo Rodríguez Código: 08050044

Edad: 9 años 11 meses. Docente: Dra. Rita Salcedo

FORMA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA

SÓLIDOS 01 vaso de

avena (1c)

01 vaso de

avena (1c)

01 vaso de

avena (2c)

01 leche con

avena (1c)

01 galleta(1c)

01 vaso de

leche (1c)

LÍQUIDOS 01 jugo de

papaya (2c)

01 vaso de

manzanilla

(1c)

01 jugo de

fresa (2c)

01 jugo de

papaya (2c)

01 vaso de

manzanilla(1c)

01 vaso de

chicha (1c)

01 vaso de

manzanilla

(1c)

TOTAL 3 3 2 3

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3.25 EXPOSICIONES DE AZÚCAR.

FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: MODERADO

Page 23: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

CONSEJO DIETÉTICO

En base al análisis de los hábitos alimenticios del niño Manolo Rodríguez de 9 años y 11

meses de edad, sugiero incrementar el consumo de vegetales y frutas, pues he analizado

que su niño no consume la cantidad suficiente de frutas en el transcurso de este tiempo;

sugiero aumentar a dos porciones por día el consumo de manzanas, naranjas y que continúe

con las porciones de plátanos que su niño ingiere durante el día; además le sugiero que su

niño disminuya el consumo de cucharaditas de azúcar que le agrega a los líquidos que el

niño consume; cucharaditas tales como en los jugos que ingiere por las mañanas, le sugiero

que reduzca la cantidad de cucharadas o no usarlas pues es un contenido de carbohidratos

que estará en exceso en el desayuno del niño; le sugiero que los remplace por otro tipo de

refrescos a base de frutas frescas sin cucharaditas de azúcar, frutas y vegetales; todo

esto con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries de su niño.

Page 24: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

ODONTOGRAMA

TOTAL DE PIEZAS CARIADAS: 3

TOTAL DE PIEZAS OBTURADAS: 0

FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO: Bajo

Lesiones cariosas en piezas 2

4 por oclusal, 16 por vestiular

y pieza 5 3 por vestibular; las

piezzas 53 y 55 presentan

movilidad grado 2

Page 25: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

RADIOGRAFIA PANÓRAMICA-ANÁLISIS

Estructuras óseas aparentemente conservadas

Senos maxilares asimétricos

Estructuras articulares en buena posición y morfología

Desarrollo dentario acorde a su edad; 9años 11meses

Cornetes aparentemente hipertróficos

1.1 Estadio de Nolla 10

1.2 Estadio de Nolla 10

1.3 Estadio de Nolla 9

1.4 Estadio de Nolla 5

1.5 Estadio de Nolla 6

1.6 Estadio de Nolla 6

5.3 Reamente coronario

5.5 Remanente coronario

2.1 Estadio de Nolla 10

2.2 Estadio de Nolla 10

2.3 Estadio de Nolla 9

2.4 Estadio de Nolla 7

2.5 Estadio de Nolla 7

2.6 Estadio de Nolla 7

2.7 Estadio de Nolla 6

3.1 Estadio de Nolla 10

3.2 Estadio de Nolla 10

3.3 Estadio de Nolla 9

3.4 Estadio de Nolla 7

3.5 Estadio de Nolla 8

3.6 Estadio de Nolla 10

3.7 Estadio de Nolla 7

3.8 Estadio de Nolla 1

4.1 Estadio de Nolla 10

4.2 Estadio de Nolla 10

4.3 Estadio de Nolla 9

4.4 Estadio de Nolla 7

4.5 Estadio de Nolla 8

4.6 Estadio de Nolla 10

4.7 Estadio de Nolla 7

4.8 Estadio de Nolla 1

Page 26: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

Factor 1:

Índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillon

Escala: 0.5

Riesgo MODERADO

Factor 2:

Experiencia de caries: Odontograma

Presencia de 3 piezas con lesiones cariosas:

Riesgo BAJO

Factor 3:

Análisis dietético:

Promedio de 3.25 exposiciones diarias de alimentos cariogénicos.

Riesgo MODERADO

Conclusión:

El paciente presenta riesgo MODERADO el primero, riesgo BAJO el segundo y riesgo

BAJO el tercero, por lo tanto el paciente presenta:

Riesgo Estomatológico MODERADO

Page 27: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

[Escriba texto]

DIAGNÓSTICO Del estado general de salud del paciente:

El paciente niño Mauricio Infante Gonzales de 9 años y 11 meses no presenta riesgo

sistémico aparente para el tratamiento odontológico

Riesgo de la salud del paciente: Sin aparente riesgo al tratamiento

Riesgo estomatológico: Riesgo moderado

Diagnóstico estomatológico:

Tejidos Blandos:

- Gingivitis marginal localizada a nivel anterosuperior en inferior asociada a placa

Tejidos Duros:

- Remanentes coronarios: Piezas 53 y 55

- Fosas y fisuras profundas sanas: 14,16,25,26,34,35,36,44,45y46 (surcos

oclusales)

- Caries dental

Lesiones cariosas reversibles: Pieza 53 (vestibular tercio medio y cervical)

Lesiones cariosas irreversible incipientes: lesiones incipientes en piezas 24

(oclusal) y pieza 46(vestibular)

Oclusion y aspecto esquelético:

- Dolicofacial, con perfil plano, simetría facial

- Clase I esqueletica

- Maloclusion de clase II con apiñamiento en el sector anteroinferior

- Línea media ligeramente desviada 1mm hacia la derecha

- Forma de arco:

Superior : Triangular

Inferior : Ovoidea

Paladar ojival

- Simetría anteroposterior de ambos maxilares

- Simetría transversal en ambos maxilares

- Palatoversion pieza 2 2

- Linguoversion pieza 3 2 y 4 2

Page 28: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

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PLAN DE TRATAMIENTO

Fase de acondicionamiento:

Educativa: Motivación a los padres y al paciente durante el tratamiento.

- Fisioterapia, como técnica del cepillado, uso del hilo dental y otros.

-

Fase preventiva:

- Control de placa bacteriana con la ayuda de los índices de higiene oral.

- Profilaxis.

- Análisis y evaluación dietética.

- Aplicación de sellantes no invasivos en las piezas:

14,16,25,26,34,35,36,44,45y46 (surcos oclusales)

- Aplicación del fluoruro de sodio al 5% en barniz

- Mantener la relación esquelética clase I

- Mejorar la relación molar clase II

Fase correctiva:

- Operatoria dental:

- Restauración con resina fluida en las piezas: 14 (oclusal), 4 6 (vestibular)

- Exodoncias:

Piezas 53 y 55

- Corregir la palatoversion de la pieza 22 y la linguoversion de la pieza 3 2 y 4 2

Fase de mantenimiento y control:

- Permanente evaluación del progreso de salud dentaria.

- Fluorizacion al mes y luego a los 6 meses con fluoruro de sodio al 5% en barniz

Page 29: Historia clinica niño

Paciente : Manolo Rodríguez

Edad: 9 años 11 meses

Operador: Castro Rodríguez Yuri

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CRONOGRAMA DE CITAS

Primera cita:

- Motivación a los padres.

- Medidas educativas como fisioterapia.

- Entrega de la ficha dietética.

- Primer índice de higiene oral.

- Profilaxis.

Segunda cita:

- Segundo índice de higiene oral

- Exodoncias piezas 53 y 55

Tercera cita:

- Tercer índice de higiene. Profilaxis.

- Aplicación de sellante no invasivo piezas 14,16,25,26 (oclusal)

Cuarta cita:

- Cuarto índice de higiene oral, Profilaxis

- Aplicación de sellante no invasivo piezas 44,45,46,34,35,36 (oclusal)

Quinta cita:

- Quinto índice de higiene oral

- Profilaxis

- Aplicación de resina fluida en piezas 24 (oclusal) y 46(vestibular)

Sexta cita

- Sexto índice de higiene oral

- Profilaxis

- Aplicación de fluoruro de sodio al 5% en barniz

- Recomendaciones a los padres sobre la salud odontológica de su hijo.