historia clinica niño
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Historia clinica niño 2TRANSCRIPT
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ESTOMATOLOGÍA INTEGRADA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II
ALUMNO: Castro Rodríguez Yuri Alejandro DOCENTE: Dra. Rita Salcedo TURNO: Lunes 9 a 1pm
TEMA: HISTORIA CLÍNICA Y CASO CLÍNICO
PACIENTE: Manolo Rodríguez; 9años 11meses
CIUDAD UNIVERSITARIA, MAYO 2012
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO
I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1. FILIACIÓN:
Nombre del paciente : Manolo Rodriguez.
Apelativo : “Lolo”
Edad : 9años 11meses
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : Lima
Domicilio : MzF Lt04 San Pedro
Distrito : San Martin de Porres
Teléfono : 5771507
Número de hermanos : 5
Grado de instrucción : Primaria
Persona responsable : Adolfo Rodriguez
Parentesco : Padre
Teléfono : 96274912
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Su padre, persona responsable del niño, acude a consulta pues desea que revisen los
dientes a su hijo pues ha notado que uno de ellos ha empezado a moverse
2.1.-Motivo de consulta (resumen del operador)
En base a la anamnesis y primer contacto con su padre y el niño, el paciente niño Manolo
Rodriguez de 9 años 11meses acude a consulta para un análisis de uno de sus dientes
superiores que ha empezado a movilizarse; no refiere sintomatología alguna ni tampoco
refiere antecedentes de algún tipo de trauma
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTE DE SALUD
3.1.-ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:
Diabetes (--) Corazón (--) Hepatitis (--)
Asma (--) Alergias (--) Tuberculosis (--)
Otra: Parkinson Grado de parentesco: Abuela
3.2.-ANTECEDENTES DEL NIÑO
3.2.1.-DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO
3.2.1.A.-FISIOLÓGICOS
3.2.1.A.a.-PRENATALES
Edad de la madre en la gestación (40) Pre-eclampsia (--) Tomó vitaminas (Si) Infección
dental (--) Infección urinaria (--) Otra infección (--)
Traumatismos físicos (--) Hemorragias (--) Anemia (--)
Tomó otra medicación? (--) ¿cuál?.................... Tiempo......................
¿En qué momento de la gestación? (edad del feto).................................
Refiere haber tomado vitaminas del tipo hierro, calcio y acido fólico durante los
trimestres primero y segundo
3.2.1.Ab.-NATALES.- DEL PARTO
Normal (Sí) Cesárea (--) Prematuro (--)
A término (--) Fórceps (--) Prolongado (--)
APGAR: 8 puntos Peso: 2 Kg Talla: 32 cm
Presentó alguna anomalía al nacer? (NO)
3.2.1Ac.-POST NATALES – DE LA LACTANCIA
¿Tomó leche materna? (SI) Tiempo? 2 años y 6 meses
Fórmula (Materna) Tiempo? 6 meses
¿Usó biberón? (Sí) ¿cuánto tiempo? 1 año ¿Puso azúcar al biberón? (No)
¿Cuántas? ........... ¿Usó chupón? (No)
Lactancia materna nocturna? (SI) 6 meses
Alimentación mixta: Desde los 2 años y medio aproximadamente
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
3.2.1B.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.- ENF. DE LA INFANCIA:
Respiratorios (--) Fiebre reumática (--) Virales (--)
Cardiacas (--) Alergias (--) Anemia (--)
Hematológicas (--) Trastornos del lenguaje (--) Otros (--)
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (--) ¿Por qué? .............................
¿ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? (No)
3.2.2.-DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO
3.2.2.a.- HÁBITOS DE HIGIENE.
¿Tubo alguna consulta odontológica anterior? (SI)
¿Hace cuanto tiempo? No se recuerda (aproximadamente hace 5 años)
¿Qué procedimiento le realizaron? Exodoncias Fue agradable? (NO)
¿Cuántas veces se cepilla al día? (1) ¿Sangran sus encías al cepillarse? (--)
¿Le duele algún diente al cepillarse? (NO) ¿usa hilo dental? (NO) Usó flúor (No)
3.2.2.b.-HÁBITOS NOCIVOS
Succiona (--) Muerde (--)
Bruxismo (NO) Respiración:(Bucal y nasal) Interpone lengua (--)
3.2.3.-CONDUCTA PSICOSOCIAL: (UNMSM.- Odontopediatria)
A.-DEL NIÑO
a.-Colaborador (SÍ) d.-Extrovertido (--) g.-Ansioso (--)
b.-No colaborador (--) e.-Introvertido (SÍ) h.-Agresivo (--)
c.-Infante (--) f.-Habilidades diferentes (--)
B.-DE LOS PADRES
Sobreprotegen (--) Determinan límites (SI) Amonestan (--) Castigan (--)
Evaluación del cuestionario
Paciente niño de 9 años 11 meses. Su padre refiere que le revisen uno de sus dientes que
ahe empezado a moverse y que los dejen limpios. Nació de parto eutosico a los 9 meses de
gestación, la edad de la madre a la que tuvo a su hijo fue a la edad de 40 años. Tomó leche
materna aproximadamente por 1año.No posee antecedentes sistémicos a considerar. Ha
visitado al odontólogo hace más o menos 5 años. Se cepilla 1 veces al día y no le sangran las
encías al cepillarse, no ha usado fluor. Es colaborador, padres determinaban límites y no
amonestan.
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
B.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL
B.-ECTOSCOPÍA
ABEG, ABEH, ABEN. Peso: 28.5kg. Talla: 1.30 cm.
Funciones vitales:
P.A: Resp: 33 resp /minuto Temperatura: 36.5 0
Pulso: 98 puls/min
Piel y anexos:
Tez mestiza, un poco seca, Cabello lisótrico, negro, corto y bien implantado, uñas bien
insertadas pero con alteraciones de la continuidad. Sin adenopatías a la palpación a nivel
cervical. Tejido celular subcutáneo escaso y bien distribuido.
B.1.a.-EXTRAORAL
Cráneo: mesocéfalo
Cara: dolicofacial
Perfil: recto
Facies: simétrico
Respiración: Mixta
A.T.M. apertura: Normal. Sin dolor a la palpación, ni a la apertura ni al cierre. Sin
ningún ruido al abrir y cerrar la boca, sin desviación de la mandíbula a la apertura y cierre.
Cuello: Cilíndrico, medianamente largo, móvil, flexible.
B.1.b.-INTRAORAL
Labios: Isotónicos, poco hidratados, color rosado y presenta simetría.
Carrillos: Color rosado, carúncula de stenon permeable, indentación bilateral.
Frenillos: Centrados; frenillo lingual con inserción media.
Paladar:
Duro : Rugas palatinas pronunciadas, paladar poco profundo, forma elíptica.
Blando: Color rosado pálido, buena humectación, Móvil y sin reflejo nauseabundo.
Orofaringe: Úvula céntrica, larga y móvil, amígdalas hipertrófica.
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
Lengua: Tamaño mediano. Papilas gustativas bien distribuidas, bordes regulares buena
movilidad y saburra en tercios posteriores.
Piso de boca: Inserción del frenillo baja, buena vascularización y glándulas salivales
permeables, depresible, profunda.
Encía libre: Eritematosa en la parte anterior superior
Encía adherida: Conservada, puntillada, con ligeras manchas melanicas
Saliva: Abundante, fluida y transparente.
DIENTES
PERMANENTES: Erupcionadas (22) por erupcionar (2) Ausentes (0)
Tamaño: medianos forma: rectangulares color: blanquecinos
Dolor: frío (NO) Calor (NO) Percusión (NO)
Movilidad: Fisiológica ( Sí ) de las piezas deciduas 5 3 y 5 5
Patológicas (NO)
OCLUSIÓN
PLANOS TERMINALES
PLANO TERMINAL DERECHO (Mesial)
PLANO TERMINAL IZQUIERDO (Mesial)
FORMA DE LA ARCADA
ARCO SUPERIOR FORMA (Eliptica)
ARCO INFERIOR FORMA (Ovalada)
RELACIÓN CANINA
RELACIÓN CANINA DERECHA (No registrable)
RELACIÓN CANINA IZQUIERDA (II)
RELACIÓN INCISAL
Overbite: 45%
Overjet: 1-2mm
LINEA MEDIA
Conservada (NO) Desviada: derecha (Sí), izquierda (NO)
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
B.1.c.-INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
Superior Inferior TI TM X
M I M M I M
16 11 26 36 31 46
2 1 2 0 1 2 2 6 1,4
Bueno(NO) Regular(Sí) Malo(NO)
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLON: 1,1 (Regular)
C.-EXÁMENES AUXILIARES
RADIOGRÁFICO: Panorámica (SÍ) Oclusal (NO) Bite wing (No).
Modelos de estudio (SI) Fotografias (SI)
OTROS: Interconsulta médica (NO) Hematológica (NO) Psicología (NO)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
EXAMEN RADIOLÓGICO (1) 01 panorámica
TOMA DE MODELOS (2) Superior
Inferior
FOTOGRAFÍAS (5) De frente.
De sonrisa
En máxima intercuspidación.
Arcada superior.
Arcada inferior.
OTROS EXÁMENES (3) Ficha dietética
Análisis dietético
Consejo dietético
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS FRONTAL
Cara forma alargada, dolicofacial, piel trigueña, cabello color oscuro, lisótrico y corto.
Ojos de tamaño normal y esclerótica blanca.
Cejas en cantidades escasas y esparcidas.
Pestañas cortas y de cantidad regular.
Nariz centrada y ligeramente plana.
Labios ligeramente asimétricos, con mayor volumen en el labio inferior. Presenta una
coloración rosado coral del labio superior e inferior; aparente deshidratación de ambos
labios.
Existe simetría en forma global con relación a la línea media.
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS DE LOS TERCIOS
Análisis de los tercios en una vista frontal, existe ligera simetría entre los tercios
superior y medio; el tercio inferior se encuentra más aumentado con respecto a los otros
dos
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS DE PERFIL
Cráneo dolicocéfalo, cara
dolicocéfalo, nariz ligeramente
aplanada, presencia de competencia
labial y mandibular
Perfil recto; asimetría en los tercios
faciales
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS DE LOS QUINTOS
ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR
Tercio inferior más grande que
el tercio medio; Proporción del
tercio inferior de 1:2
Simetría de los quintos, ligera
asimetría de la zona nasomalar
derecha con respecto a la línea
media
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS DE SONRISA
Presencia de exposición gingival superior
Espacios negativos pequeños
Ausencia de arco de la sonrisa
Buena posición dentaria
Presencia de contorneado gingival.
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS INTRAORAL
ANÁLISIS DE MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
Tejidos blandos:
Frenillo superior de inserción media.
Encía adherida color rojo coral en todo el maxilar y en toda la mandíbula, con ligera
pigmentación melánica
Se observa la mucosa gingival muy vascularizada.
Tejidos duros:
Presencia de dentición Mixta
Piezas de color blanquecina y de forma rectangular.
Oclusión:
Mordida fisiológica
Línea media ligeramente desviada 1 a 2 mm hacia la derecha.
Ausencia de diastemas, ausencia de acople de caninos de forma bilateral
Vista de frente
Vista derecha Vista izquierda
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS INTRAORAL
ANÁLISIS DE LA ARCADA SUPERIOR
Tejidos blandos:
Gingiva vestibular color rosado coral..
Se distingue un paladar profundo, con rugas palatinas pronunciadas y con coloración
rosacea.
Rafe medio ligeramente prominente.
Tejidos duros:
Se observan 12 piezas dentarias. 10 permanentes y 2 deciduas (53 y 55)
Presencia de piezas con erupción parcial de las coronas
Arcada de forma elíptica.
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS INTRAORAL
ANÁLISIS DE ARCADA INFERIOR
Tejidos blandos:
Se observa una gingiva color rosa coral.
Piso de boca mediano bien vascularizado con inserción de frenillo lingual media
Lengua normoglosica y móvil
Tejidos duros:
Presencia de 12 piezas, todas permanentes, Arcada de forma ovalada.
Piezas de color blanquecino y forma rectangular.
Presencia de la erupción parcial de la corona de algunas piezas
Presencia de una lesión cavitada en pieza 3 6 a nivel vestibular.
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA
Pieza 16: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas presenta
una lesión dudosa en surco central al secado.
Pieza 55: Color blanco amarillento con fosas y fisuras retentivas, presenta movilidad
fisiológica tipo 2
Pieza 14: Color blanco amarillento con fosas y fisuras retentivas de color pardos
Pieza 53: Color blanquecino forma cónica, presenta una mancha blanca en zona vestibular
que compromete tercio medio y cervical, presenta movilidad fisiológica tipo 2
Pieza 12: Color blanquecino forma rectangular sin anomalías ni dolor a la exploración
Pieza 11: Color blanquecino forma rectangular, tamaño más grande de lo normal
Pieza 21: Color blanquecino forma rectangular, tamaño más grande de lo normal
Pieza 22: Color blanquecino forma rectangular sin anomalías ni dolor a la exploración
Pieza 23: Color blanquecino forma cónica sin anomalías ni dolor a la exploración, presenta
erupción parcial de la corona solo hasta el nivel del tercio medio
Pieza 24: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas con lesión
dudosa en surco central al secado de color marrón y fondo rugoso
Pieza 25: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas presenta
una lesión dudosa en surco central al secado.
Pieza 26: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas.
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
Pieza 36: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas.
Pieza 35: Color blanco amarillento forma cuadrangular presenta fosas y fisuras
retentivas
Pieza 34: Color blanco amarillento de forma cuadrangular con fosas y fisuras retentivas,
ausencia de la erupción mesial de la corona por lingual
Pieza 33: Color blanquecino forma cónica sin anomalías ni dolor a la exploración, presenta
erupción parcial de la corona hasta tercio medio
Pieza 32: Color blanquecino forma rectangular sin anomalías ni dolor a la exploración
Pieza 31: Color blanquecino forma rectangular
Pieza 41: Color blanquecino forma rectangular
Pieza 42: Color blanquecino forma rectangular sin anomalías ni dolor a la exploración
Pieza 43: Color blanquecino forma cónica sin anomalías ni dolor a la exploración, presenta
erupción parcial de la corona hasta tercio medio
Pieza 44: Color blanco amarillento de forma cuadrangular con fosas y fisuras retentivas
Pieza 45: Color blanco amarillento forma cuadrangular presenta fosas y fisuras retentivas
Pieza 46: Color blanco amarillento con fosas y fisuras profundas y retentivas presenta
una lesión dudosa en surco central al secado, además de una pequeña lesión cavitada en
vestibular de fondo marrón y rugoso
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
MODELOS DE ESTUDIO
Modelo Inferior Modelo Superior
• FORMA: Triangular
• PALADAR: Profundo
• SIMETRIA DEL ARCO: Simétrico.
• FACETAS DE DESGASTE: No presenta
• GIROVERSIONES: Palatoversion 22
• ALTERACIONES DEL DESARROLLO: No
Presenta
• DIASTEMAS, APIÑAMIENTOS: No
Presenta
• FORMA: Ovoidea
• PISO DE BOCA: Profundo
• SIMETRIA DEL ARCO: Simétrico.
• FACETAS DE DESGASTE: No presenta
• GIROVERSIONES: Linguoversion 32, 42
• ALTERACIONES DEL DESARROLLO: No
Presenta
• DIASTEMAS, APIÑAMIENTOS: Apiñamiento en sector anterior
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO
Vista Frontal
Vista Lateral
derecha
Vista Lateral
izquierda
• OVER BITE: 45%
• OVER JET: 1-2MM
• RELACION MOLAR: Derecha clase II,
Izquierda clase I
• RELACION CANINA: Derecha clase I,
Izquierda clase II
• LINEA MEDIA: Desviada
• DENTICION: Mixta segunda etapa
M.R 9ª11m M.R 9ª11m
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
FICHA DIETÉTICA
Alumno: Castro Rodríguez Yuri
Paciente: Manolo Rodríguez Código: 08050044
Edad: 9 años 11 meses. Docente: Dra. Rita salcedo
ALIMENTO HORA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA
DESAYUNO 8:00
A.M.
Leche con
avena + 1
cucharita de
azúcar
2 panes con
mantequilla
1 huevo
avena con
frutas + 1
cucharita
de azúcar
2 panes con
queso y
mantequilla
Leche con
avena + 1
cucharita
de azúcar
2 panes con
aceituna y
mantequilla
Leche con 1
cucharita de
azúcar
2 panes con
huevo y
mantequilla
EXTRAS 10:30
A.M.
1 Pan con
mantequilla
1 vaso de
agua
1 plátano
Más un vaso
de agua
1pan con
huevo
1 plátano
ALMUERZO 3:00
P.M
Lentejas con
arroz,
plátano frito
y ensalada.
Jugo de
papaya con 1
cucharada de
azucar.
Estofado
de pollo con
arroz.
Jugo de
fresa con
una
cucharada
de azucar
Seco de
carne con
arroz más
un vaso de
manzanilla
con una
cucharada
de azucar
Pallares con
arroz, pollo
frito y
ensalada.
Un vaso de
chicha
morada con
una
cucharada de
azucar
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
EXTRAS 5:15
PM
1 manzana 1 plátano 1 galleta 1 naranja
CENA 8:00
PM.
Lenteja con
arroz,
plátano frito
Agua de
manzanilla
con una
cucharada de
azúcar
Estofado
de pollo con
arroz
Avena con 2
cucharadas
de azúcar
Seco de
carne con
arroz.
Jugo de
papaya con
dos
cucharadas
de azucar
Pallares con
arroz, pollo
frito y
ensalada
Agua de
manzanilla
mas 1
cucharada de
azúcar
EXTRAS 3 3
4 3
TOTAL FINAL : 13
Fecha de entrega: 26 – 4 - 12
Fecha de devolución: 30 – 4 -12
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ANÁLISIS DIETÉTICO
Alumno: Castro Rodríguez Yuri
Paciente: Manolo Rodríguez Código: 08050044
Edad: 9 años 11 meses. Docente: Dra. Rita Salcedo
FORMA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA
SÓLIDOS 01 vaso de
avena (1c)
01 vaso de
avena (1c)
01 vaso de
avena (2c)
01 leche con
avena (1c)
01 galleta(1c)
01 vaso de
leche (1c)
LÍQUIDOS 01 jugo de
papaya (2c)
01 vaso de
manzanilla
(1c)
01 jugo de
fresa (2c)
01 jugo de
papaya (2c)
01 vaso de
manzanilla(1c)
01 vaso de
chicha (1c)
01 vaso de
manzanilla
(1c)
TOTAL 3 3 2 3
PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3.25 EXPOSICIONES DE AZÚCAR.
FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: MODERADO
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
CONSEJO DIETÉTICO
En base al análisis de los hábitos alimenticios del niño Manolo Rodríguez de 9 años y 11
meses de edad, sugiero incrementar el consumo de vegetales y frutas, pues he analizado
que su niño no consume la cantidad suficiente de frutas en el transcurso de este tiempo;
sugiero aumentar a dos porciones por día el consumo de manzanas, naranjas y que continúe
con las porciones de plátanos que su niño ingiere durante el día; además le sugiero que su
niño disminuya el consumo de cucharaditas de azúcar que le agrega a los líquidos que el
niño consume; cucharaditas tales como en los jugos que ingiere por las mañanas, le sugiero
que reduzca la cantidad de cucharadas o no usarlas pues es un contenido de carbohidratos
que estará en exceso en el desayuno del niño; le sugiero que los remplace por otro tipo de
refrescos a base de frutas frescas sin cucharaditas de azúcar, frutas y vegetales; todo
esto con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries de su niño.
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
ODONTOGRAMA
TOTAL DE PIEZAS CARIADAS: 3
TOTAL DE PIEZAS OBTURADAS: 0
FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO: Bajo
Lesiones cariosas en piezas 2
4 por oclusal, 16 por vestiular
y pieza 5 3 por vestibular; las
piezzas 53 y 55 presentan
movilidad grado 2
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
RADIOGRAFIA PANÓRAMICA-ANÁLISIS
Estructuras óseas aparentemente conservadas
Senos maxilares asimétricos
Estructuras articulares en buena posición y morfología
Desarrollo dentario acorde a su edad; 9años 11meses
Cornetes aparentemente hipertróficos
1.1 Estadio de Nolla 10
1.2 Estadio de Nolla 10
1.3 Estadio de Nolla 9
1.4 Estadio de Nolla 5
1.5 Estadio de Nolla 6
1.6 Estadio de Nolla 6
5.3 Reamente coronario
5.5 Remanente coronario
2.1 Estadio de Nolla 10
2.2 Estadio de Nolla 10
2.3 Estadio de Nolla 9
2.4 Estadio de Nolla 7
2.5 Estadio de Nolla 7
2.6 Estadio de Nolla 7
2.7 Estadio de Nolla 6
3.1 Estadio de Nolla 10
3.2 Estadio de Nolla 10
3.3 Estadio de Nolla 9
3.4 Estadio de Nolla 7
3.5 Estadio de Nolla 8
3.6 Estadio de Nolla 10
3.7 Estadio de Nolla 7
3.8 Estadio de Nolla 1
4.1 Estadio de Nolla 10
4.2 Estadio de Nolla 10
4.3 Estadio de Nolla 9
4.4 Estadio de Nolla 7
4.5 Estadio de Nolla 8
4.6 Estadio de Nolla 10
4.7 Estadio de Nolla 7
4.8 Estadio de Nolla 1
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
Factor 1:
Índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillon
Escala: 0.5
Riesgo MODERADO
Factor 2:
Experiencia de caries: Odontograma
Presencia de 3 piezas con lesiones cariosas:
Riesgo BAJO
Factor 3:
Análisis dietético:
Promedio de 3.25 exposiciones diarias de alimentos cariogénicos.
Riesgo MODERADO
Conclusión:
El paciente presenta riesgo MODERADO el primero, riesgo BAJO el segundo y riesgo
BAJO el tercero, por lo tanto el paciente presenta:
Riesgo Estomatológico MODERADO
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
DIAGNÓSTICO Del estado general de salud del paciente:
El paciente niño Mauricio Infante Gonzales de 9 años y 11 meses no presenta riesgo
sistémico aparente para el tratamiento odontológico
Riesgo de la salud del paciente: Sin aparente riesgo al tratamiento
Riesgo estomatológico: Riesgo moderado
Diagnóstico estomatológico:
Tejidos Blandos:
- Gingivitis marginal localizada a nivel anterosuperior en inferior asociada a placa
Tejidos Duros:
- Remanentes coronarios: Piezas 53 y 55
- Fosas y fisuras profundas sanas: 14,16,25,26,34,35,36,44,45y46 (surcos
oclusales)
- Caries dental
Lesiones cariosas reversibles: Pieza 53 (vestibular tercio medio y cervical)
Lesiones cariosas irreversible incipientes: lesiones incipientes en piezas 24
(oclusal) y pieza 46(vestibular)
Oclusion y aspecto esquelético:
- Dolicofacial, con perfil plano, simetría facial
- Clase I esqueletica
- Maloclusion de clase II con apiñamiento en el sector anteroinferior
- Línea media ligeramente desviada 1mm hacia la derecha
- Forma de arco:
Superior : Triangular
Inferior : Ovoidea
Paladar ojival
- Simetría anteroposterior de ambos maxilares
- Simetría transversal en ambos maxilares
- Palatoversion pieza 2 2
- Linguoversion pieza 3 2 y 4 2
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase de acondicionamiento:
Educativa: Motivación a los padres y al paciente durante el tratamiento.
- Fisioterapia, como técnica del cepillado, uso del hilo dental y otros.
-
Fase preventiva:
- Control de placa bacteriana con la ayuda de los índices de higiene oral.
- Profilaxis.
- Análisis y evaluación dietética.
- Aplicación de sellantes no invasivos en las piezas:
14,16,25,26,34,35,36,44,45y46 (surcos oclusales)
- Aplicación del fluoruro de sodio al 5% en barniz
- Mantener la relación esquelética clase I
- Mejorar la relación molar clase II
Fase correctiva:
- Operatoria dental:
- Restauración con resina fluida en las piezas: 14 (oclusal), 4 6 (vestibular)
- Exodoncias:
Piezas 53 y 55
- Corregir la palatoversion de la pieza 22 y la linguoversion de la pieza 3 2 y 4 2
Fase de mantenimiento y control:
- Permanente evaluación del progreso de salud dentaria.
- Fluorizacion al mes y luego a los 6 meses con fluoruro de sodio al 5% en barniz
Paciente : Manolo Rodríguez
Edad: 9 años 11 meses
Operador: Castro Rodríguez Yuri
[Escriba texto]
CRONOGRAMA DE CITAS
Primera cita:
- Motivación a los padres.
- Medidas educativas como fisioterapia.
- Entrega de la ficha dietética.
- Primer índice de higiene oral.
- Profilaxis.
Segunda cita:
- Segundo índice de higiene oral
- Exodoncias piezas 53 y 55
Tercera cita:
- Tercer índice de higiene. Profilaxis.
- Aplicación de sellante no invasivo piezas 14,16,25,26 (oclusal)
Cuarta cita:
- Cuarto índice de higiene oral, Profilaxis
- Aplicación de sellante no invasivo piezas 44,45,46,34,35,36 (oclusal)
Quinta cita:
- Quinto índice de higiene oral
- Profilaxis
- Aplicación de resina fluida en piezas 24 (oclusal) y 46(vestibular)
Sexta cita
- Sexto índice de higiene oral
- Profilaxis
- Aplicación de fluoruro de sodio al 5% en barniz
- Recomendaciones a los padres sobre la salud odontológica de su hijo.