HIPOVITAMINOSE A EM COMUNIDADESDO ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL *

Maria José Roncada **Donald Wilson **Rosa Nilda Mazzilli **Yaro Ribeiro Gandra *

RONCADA, M. J. et al. Hipovitaminose A em comunidades do Estado de São Paulo,Brasil. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 15:338-49, 1981.

RESUMO: Foram realizados inquéritos nutricionais completos (de con-sumo de alimentos, bioquímico e clínico) referentes à deficiência de vitaminaA em onze comunidades do Estado de São Paulo. O inquérito alimentarmostrou consumo muito baixo de alimentos fontes de vitamina A, tanto deorigem animal como vegetal. O inquérito bioquímico mostrou alta preva-lência de níveis plasmáticos de vitamina A classificados como "deficiente"e "baixo". O inquérito clínico mostrou baixos coeficientes de prevalênciapara lesões oculares, principalmente as mais graves. Embora nem a cegueira,nem as lesões oculares graves constituissem um problema de Saúde Pública,a maioria dessas populações corria o risco de que tais lesões viessem a setornar um problema.

UNITERMOS: Vitamina A, deficiência. Inquéritos nutricionais. Estado deSão Paulo, Brasil. Xeroftalmia.

* Trabalho realizado através de convênio com o Serviço do Vale do Ribeira (Departamento deÁguas e Energia Elétrica do Governo do Estado de São Paulo) e Secretaria dos Negócios daSaúde de São Paulo. Apresentado no XI Congresso Internacional de Nutrição. Rio de Janeiro.Brasil, 1978.** Do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo- Av. Dr. Arnaldo, 715 — 01255 — São Paulo. SP — Brasil.

INTRODUÇÃO

Nunca é demais e n f a t i z a r a impor tânc iade estudos epidemiológicos regionais sobredeficiências nutricionais, especialmente adeficiência de vitamina A — um dos trêstipos mais comuns de desnutrição.

No Brasil, muito poucos estudos destanatureza foram publicados em relação àhipovitaminose A, baseados em pesquisaspopulacionais incluindo consumo alimentar,e em exames clínicos e bioquímicos. Umdos mais conhecidos talvez seja aquelerealizado pelo Interdepartmental Committeeon Nutrition for National Development

( I C N N D ) , em 19636, envolvendo seis dosnove estados do Nordeste brasileiro.

Com o objetivo de contribuir para oconhecimento do estado nutricional de outrasregiões do Brasil, o Departamento de Nu-trição da Faculdade de Saúde Pública daUniversidade de São Paulo realizou, de1969 a 1973, inquéritos nutricionais com-pletos em várias comunidades do Estadode São Paulo, Brasil.

Os inquéritos foram realizados nas se-guintes comunidades: Iguape, Icapara ePontal do Ribeira (Fig. a, b. c), em

1968; Apiaí, Ribeira e Barra do Chapéu(Fig. d, e, f), em 1970; Embu-Guaçue Getulina (Fig. g, h), em 1972; e,f inalmente, Cipó, Morro Agudo e SallesOliveira (Fig. i, j, k ) , em 1973.

As comunidades indicadas como a, b, c,d, e e f estão localizadas no Vale do Ribeira,

as três primeiras na região litorânea. Essaregião é uma das menos desenvolvidas doEstado de São Paulo.

Neste trabalho, analisaremos os resulta-dos encontrados referentes aos inquéritosalimentar, bioquímico e clínico, no que dizrespeito à vitamina A.

MATERIAL E MÉTODOS

Amostragem

Foi realizado um cadastramento em cadauma das comunidades estudadas para esta-belecer o número de famíl ias residentes.Em Icapara e Pontal do Ribeira o inquéri tode consumo alimentar foi realizado na tota-

lidade da população. Nas comunidades res-tantes, como as populações eram homo-gêneas, extraiu-se uma amostra casualsimples, não-estratificada. Em Morro Agudoe Salles Oliveira os inquéritos clínico ebioquímico foram realizados na mesmaamostra dos inquéritos de consumo dealimentos, e nas outras comunidades emsub-amostras do inquérito alimentar.

Inquérito de Consumo Alimentar

O consumo de alimentos foi obtido emduas visitas a cada família, no mesmo dia.A primeira visita era feita à hora do almoçoe todos os alimentos preparados erampesados; a segunda, era à hora do j an ta r ,tendo sido usado, então, o método recorda-tório, uma vez que ambas as refeições t inhampraticamente a mesma composição (um traçocu l tu ra l ) .

Para o cálculo de calorias e quantidadede nutrientes foi usada a tabela de compo-sição química de alimentos, compilada peloDepartamento de Nutrição 8. Os parâmetrospara a adequação da dieta foram as reco-mendações do National Research Council(NRC) 7. A adequação média "per capita"da dieta foi calculada para cada famí l ia ,considerando-se a composição fami l i a r e apresença de cada membro em cada refeição.

Inquérito Bioquímico

Colheu-se sangue de todos os ind iv íduoscom idade de 2 anos e mais por venipunção,que foi acondicionado em tubos de corâmbar contendo EDTA, sendo então trans-portado para o laboratório de campo sobrefr igeração. Lá, o sangue era cen t r i fugadoimediatamente, o plasma era separado econservado em congelador a - 18°C.

No inquér i to de 1969 as determinaçõesde vi tamina A e caroteno foram realizadasno laboratório de campo. Nos outros inqué-ritos, elas foram realizadas nos laboratóriosdo Departamento de Nutr ição da FSP/USP,no máximo 15 dias após a coleta. As amos-tras eram transportadas congeladas. Asetapas de cent r i fugação, separação e deter-minação bioquímica fo ram sempre reali-zadas em penumbra , para m i n i m i z a r o e fe i toda luz.

O método b ioquímico u t i l izado foi o deCarr-Price, realizando controle de qual idadedas análises através de amostras-controle,constituídas de plasma homogêneo. Os resul-tados foram classificados de acordo com oscritérios do I C N N D 5 .

Inquérito Clínico

Os sinais clínicos atribuíveis à deficiênciade vi tamina A que foram pesquisados são:xerose cutânea, hiperceratose fo l i cu la r ,mancha de Bitot, xerose conjunt ival , xerosecorneal, ceratomalácia, ulceração corneal,pe r fu ração e cicatriz corneal. Os resul-tados dos exames oculares foram codificadosde acordo com o cri tério recomendado pelaOMS/AID 3.

RESULTADOS

Inquérito de Consumo Alimentar

A Tabela 1 mostra o valor calórico dadieta e as quantidades de proteína total,prote ína an imal , gordura, vi tamina A totale v i tamina A pré-formada nos alimentosconsumidos nas várias comunidades.

Houve pequena variação nos valores caló-ricos médios, exceto em Ribe i ra , o qualapresentou um valor médio de cerca de 750calorias menor do que o mais alto encon-trado (Salles Ol ive i ra ) .

Com relação à proteína, verificou-se quesua contr ibuição para o valor calórico totalfoi u n i f o r m e (entre 11 e 13%).

Houve grande variação no consumo degorduras (23g a 80g), o mesmo aconte-cendo com a vi tamina A (133mg a 803mg).

Dis t r ibuindo os resultados em níveis deadequação de calorias e proteínas (Tabela2), nota-se que uma grande proporção defamíl ias apresentou um nível de adequaçãoabaixo de 80%. Quanto à vi tamina A, maisde 80% das f amí l i a s apresentaram níveis deadequação abaixo de 60%.

Na maior ia das comunidades o consumomédio diár io "per capita" de vegetais efrutas foi insat isfa tór io , enquanto que emIcapara, Pontal do Ribei ra e Ribeira foiin s ign i f i can te (Tabela 3).

Inquérito Bioquímico

As determinações de vitamina A foramrealizadas em cerca de 75% das pessoasexaminadas clinicamente. De acordo com aclassificação do ICNND 5, não se encontrou,em duas das comunidades estudadas, umúnico indivíduo com valores plasmáticos devitamina A abaixo de 20mg/100ml (Tabela4). Com relação ao caroteno (Tabela 5),em duas comunidades não houve resultadosclassificados como "deficiente" (ICNND);por outro lado, em quatro delas, não foramencontrados resultados considerados "alto".

As mais altas proporções de indivíduoscom resultados de vitamina A plasmáticaabaixo do normal foram encontradas entreos pré-escolares (Tabela 6, sub-total). O

mesmo foi observado quanto ao caroteno(Tabela 7).

Inquérito Clínico

De 1.660 indivíduos examinados, trezentose quarenta (20,5%) tinham menos de 7anos de idade.

Considerando as lesões oculares (Tabela9), independentemente das cutâneas, as pro-porções variaram entre 15% e 16% paraxerose conjuntival (X1A), entre 0,0% e1,5% para xerose conjuntival mais manchade Bitot (X1B) e entre 0,0% e 1,3% paraxerose conjuntival mais xerose corneal (X2).Os grupos etários com as mais altas pro-porções de lesões oculares foram aquelesde 7 a 10 anos e de 11 a 14 anos de idade.

COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES

Embora muitas famílias nas comunidadesestudadas pertencessem a um baixo nívelsócio-econômico, a ingestão calórica foiadequada na maioria delas (Tabela 2).

Os resultados referentes ao consumo deproteínas pode ser considerado satisfatório,pois uma grande proporção de famíliasestudadas situou-se nos níveis mais altos(Tabela 2).

A proporção de proteína de origem animalem relação à proteína total foi tambémsatisfatória (Tabela 1), especialmente nasáreas litorâneas, onde o peixe e a farinhade mandioca eram os alimentos básicos.

Quanto à vitamina A, o oposto foiobservado. As médias diárias "per capita"foram baixas em todas as comunidades,exceto uma (Cipó). Isso porque, aíuma família consumiu 1,5kg (cerca de300g "per capita") de fígado no diaem que foi visitada. O fato, natural-mente, aumentou o consumo médio diário"per capita" nessa comunidade. Entretanto,o consumo de tão grandes quantidades defígado não é usual, não somente conside-rando comunidades, como também estafamília em particular. Este acontecimento éuma das falhas onde o consumo médio "percapita" é usado em estudos de comunidade.

Embora o consumo de vitamina A tenhasido baixo, cerca de 30% foi de vitaminaA pré-formada em 73% das comunidadesestudadas. Em comunidades onde o peixeé o alimento básico, o consumo de vitaminaA pré-formada foi até mais alto (60% daatividade total de vitamina A). Provavel-mente tal fato se deve ao hábito de con-sumir pequenos peixes sem remover as vís-ceras 4.

Em relação à proteína e gordura, os re-sultados indicam um equilíbrio relativamenteadequado entre os elementos energéticosque compõem a dieta, excetuando-se Icaparae Pontal do Ribeira, onde o consumo degordura foi acentuadamente baixo. É pos-

sível que um consumo satisfatório de gor-dura (22% a 29%) em nove comunidadesseja responsável por uma melhor absorçãode vitamina A.

Considerando os dados bioquímicos dasonze comunidades como um todo (Tabela4), podemos admitir que a deficiência devitamina A é um problema de Saúde Pú-blica, pois 5,4% dos indivíduos apresentaramníveis sangüíneos de 10mg/100ml ou menos,e 18,3%, de 20mg/100ml ou menos (deacordo com o critério do ICNND).

Entretanto, considerando as comunidadesisoladamente, pode-se observar que 4 delasnão apresentaram níveis críticos com re-lação à carência de vitamina A.

Distribuindo os resultados de acordo coma idade (Tabela 6), torna-se evidente queos pré-escolares apresentaram os coeficientesmais altos de resultados tanto abaixo de10mg/100ml como abaixo de 20mg/100ml.Esses coeficientes foram tanto menoresquanto maior a idade.

Os níveis plasmáticos de caroteno sãoíndices úteis para estimar o estado nutri-cional de uma população com relação àvitamina A, pois a maioria dos indivíduosdepende, em grande parte, deste precursor;e os níveis plasmáticos de caroteno referem-se à ingestão recente de vegetais ricos neste

pigmento2. Tanto o inquérito bioquímico,como o de consumo de alimentos (Tabelas5 e 3) indicam uma baixa ingestão deverduras e frutas consideradas ricas emcaroteno. Nas três comunidades litorâneasnenhum resultado "alto" foi obtido, ao passoque a prevalência de resultados abaixode 40mg/100ml foi alta. Estes resultadosnão são surpreendentes, uma vez que essascomunidades são habitadas principalmentepor pescadores, cuja alimentação básica épeixe e farinha de mandioca4; o consumode alimentos ricos em caroteno foi muitobaixo: vegetais mais frutas correspondiama 47g diárias "per capita" em Icapara, 26gem Pontal do Ribeira e 137g em Iguape;

a maioria das frutas era constituida porbananas, já que essa região é a maiorprodutora dessa fruta no Estado de SãoPaulo. Ribeira, que também não apresentouresultados de caroteno plasmático classifi-cados como "alto" era, na ocasião, a maiorprodutora de mamão no Estado, emboraquase a totalidade da produção fosse ex-portada para outras cidades, especialmentea Capital, o que originou um consumo insig-nificante1. Inversamente, Salles Oliveiramostrou o maior consumo "per capita" devegetais e frutas (222g) e nenhum resul-tado "deficiente".

Apesar disso, os resultados apresentadosdevem ser considerados com cautela, poisos resultados bioquímicos são individuais eos referentes ao consumo de alimentosrepresentam médias familiares.

As maiores proporções de resultados "de-ficiente" (Tabela 7), referentes ao caroteno,ocorreram entre crianças de 2 a 6 anosde idade, imediatamente seguidas poraquelas de 7 a 10 anos de idade. Isso sugereque o consumo de vegetais e frutas é baixoentre as crianças, talvez devido a crençaspopulares relacionadas a estes alimentos,que limitariam seu uso.

Esses fatos levam-nos a acreditar queo baixo consumo de vegetais e frutas pornossas populações se devem à sua igno-rância no que concerne ao valor nutricionaldesses alimentos, uma vez que eles sãomuito mais baratos e mais disponíveis doque as fontes da vitamina A pré-formada.A importância da educação nutricional éóbvia.

Os dados apresentados na Tabela 8 mos-tram que a maioria dos sinais clínicos apre-sentados pelos indivíduos são cutâneos, semlesão ocular. Entretanto, os coeficientespara as lesões oculares não são baixos.Considerando os grupos etários, não houvediferenças significantes entre os coeficientesde prevalência.

Considerando os sinais clínicos ocularesatribuíveis à deficiência de vitamina A, vê-seclaramente que a xerose conjuntival (X1A)é, incontestavelmente, o sinal clínico maisprevalente e igualmente distribuído portodos os grupos etários. Mancha de Bitotmais xerose conjuntival (X1B) foram poucoprevalentes, assim como xerose conjuntivalmais xerose corneal, X2 (Tabela 9).

Embora os dados bioquímicos mostremque a hipovitaminose A é um problema deSaúde Pública, os dados clínicos mostramque a xeroftalmia não o é (critério da OMS).

Entretanto, outros aspectos devem serconsiderados. Com relação à história na-tural da deficiência de vitamina A, temosque reconhecer que a xeroftalmia representauma conseqüência final da deficiência.Quando a xeroftalmia se apresenta comoum problema, a deficiência de vitaminaA subjacente se apresenta como umproblema muitas vezes maior. Inversa-mente, quando a deficiência de vitamina Ase apresenta como um problema de SaúdePública, embora a xeroftalmia não se apre-sente, seu aparecimento será apenas umaquestão de tempo e, se medidas não foremtomadas, a população ficará exposta a umrisco cada vez maior no que diz respeito àcegueira.

Considerando-se os nossos dados, con-cluímos que, nessas comunidades:

— foi baixo o consumo tanto de fontes devitamina A pré-formada, como da pró-vitamina;

— foi alta a prevalência de níveis plasmá-ticos de vitamina A classificados como"deficiente" e "baixo";

— os sinais clínicos cutâneos da deficiênciade vitamina A apresentaram alta preva-lência, o inverso acontecendo com osoculares.

RONCADA, M.J. et al. [Vitamin A deficiency in communities of the State of S. Paulo,Brazil]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 15:338-49, 1981.

ABSTRACT: Eleven communities of the State of S. Paulo, Brazil, weresurveyed for vitamin A deficiency, through food consumption survey, clinicalsurvey and biochemical survey. The food consumption survey showed verylow consumption of vitamin A rich foods, both animal and vegetable. Thebiochemical survey showed high prevalence of low and deficient plasma levelsof vitamin A (ICNND classification). The clinical survey showed low preva-lence rates for ocular lesions, specially the more severe ones. Although neitherblindness nor severe ocular lesions are a Public Health problem the majorityof populations are at risk of such lesions becoming a problem in the future.

UNITERMS: Vitamin A deficiency. Nutrition surveys. State of S. Paulo,Brazil. Xerophthalmia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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8. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Faculda-de de Saúde Pública. Departamento deNutrição. Tabela de composição químicados alimentos: compilação de váriastabelas nacionais e estrangeiras. SãoPaulo, 1971. [mimeografado].

Recebido para publicação em 08/08/1980Aprovado para publicação em 15/05/1981