Hiperparatiroidismo 1º Normocalcémico

Dra. Daniela Mana

Endocrinología IDIM

Introducción:

� En 1960 Wills describió el término Hiperparatiroidismo 1º con normocalcemia

� Durante los últimos 10 a 20 años, de forma creciente, se hanreportado casos con valores ALTOS de PTH asociados aconcentraciones de calcio NORMALES

Consenso del 2002 lo denominó “ HPNC”� Consenso del 2002 lo denominó “ HPNC”

� En la actualidad, la evaluación de la “salud ósea” de la mujeren la menopausia temprana, así como la medición de PTH enpacientes con baja masa ósea han permitido detectar máscasos , y establecer un seguimiento a largo plazo.

� La hipercalcemia no está siempre presente en pacientes con HPT 1º y en algunas determinaciones pueden ser normales

� En el HTNC, el calcio debe ser SIEMPRE normal

� También el calcio iónico debe ser NORMAL

� TODAS las causas de HPT 2º deben ser excluidas (falla

Puntos a tener en cuenta:

� TODAS las causas de HPT 2º deben ser excluidas (falla hepática, renal, hipercalciuria y malabsorción)

� Los bajos niveles de vitamina D deben ser corregidos y luego revalorado el cuadro

� En pacientes medicados con estrógenos, diuréticos de asa, bifosfonatos y anticonvulsivantes, el cuadro se debe revalorar una vez suspendido el fármaco

Epidemiología

� Lundgren y col. 2002 : 5202 postmenopáusicas en Suecia (entre 55 y 75 años) 109 con PTH alta, 30 (27.5%) fueron normocalcémicas (no se excluyó def. vit D)

� Maruani y col. 2003: de 178 pacientes con PTH aumentada, Maruani y col. 2003: de 178 pacientes con PTH aumentada, 34 son catalogadas como HPNC (19%)

� García-Martín y col. 2012: 100 ♀ postmenopáusicas, 6

HPNC (6%)

Fisiopatología

� Maruani y Col. (2003) postularon que en el HPNC existe una resistencia a la PTH en los tejidos “blanco”.

� Rao y Col. (1988) describen que la 1º anormalidaddetectable en el HPT 1º es un aumento de la PTH connormocalcemia ( hiperparatiroidismo “subclínico”) ; y en lanormocalcemia ( hiperparatiroidismo “subclínico”) ; y en la2º etapa ya se encontrarían PTH y Ca altos.

� Silverberg y Bilezikian (2003) tomaron este concepto y lo modificaron

Resistencia a la

PTH de los tejidos “blanco”

� 178 pacientes con HPT 1º - 34 Normocalcémicos

� PTH 93 Hipercalcémicos

75 Normocalcémicos

-Es el menor valor de PTH lo que

mantiene la normocalcemia??mantiene la normocalcemia??

Maruani y Col. JCEM 2003

Resistencia a la PTH

de los tejidos “blanco”

- La PTH tendría menor efecto biológico sobre el hueso- El efecto tubular renal de la PTH es diferente en ambos grupos (menor reabsorción tubular de calcio, menor efecto sobre la reabsorción tubular de fosfato y menor estimulación de la producción de 1,25 vit D)

Maruani y Col. JCEM 2003

� Presencia de PTH truncada ( N terminal o 7- 84)

� Factor adicional atenuando el efecto PTH sobre el hueso y el riñón (volumen y sodio del extracelular, PH, concentración de Mg, etc)

Resistencia a la PTH

de los tejidos “blanco”

� Deficiencia de vitamina D

� Deficiencia de estrógenos

� Diferencia en el índice de masa corporal (BMI)

Maruani y Col. JCEM 2003

- 80 pacientes con HPT 1º asintomático

Teoría de la

“Enfermedad bifásica”

SUBCLINICA

FASE 1FASE 1PTH ALTA-CALCIO NORMAL

CLINICA

FASE 2FASE 2PTH ALTA- CALCIO ALTO

- 80 pacientes con HPT 1º asintomático

- Todos los pacientes se diagnosticaron en la fase clínica

- Seguimiento de 46 meses con índices bioquímicos y DMO (antebrazo) estables

- Un porcentaje o el total de los normocalcémicos se convertirá en hipercalcémicos con el tiempo

Rao y Col. 1988

HPT 1º “incipiente”

� 22 pacientes (57 años, 20 ♀, 17 postmenopáusicas) con HPNC

� Motivo de derivación: 10 por osteoporosis, 1 por fractura vertebral, 3 por litiasis renal y 8 interesadas en su salud ósea (sin osteoporosis)(sin osteoporosis)

� No hubo correlación de la PTH con el Ca u, función renal, vitamina D o DMO (T o Z score)

� Seguimiento durante 1 año: 3 presentaron franco aumento de la calcemia (el MIBI no encontró adenoma en 2/3)

Silverberg y Bilezikian 2003

� Estos pacientes con niveles elevados de PTH en ausencia dehipercalcemia puede proporcionar una forma de acercamiento

HPT 1º “incipiente”

SUBCLINICA

FASE 1FASE 1PTH ALTA-CALCIO NORMAL

CLINICA

FASE 2FASE 2PTH ALTA- CALCIO ALTO

hipercalcemia puede proporcionar una forma de acercamiento a esta nueva fase de la enfermedad, anteriormente no reconocida.

� Una de las expectativas más importante es que, los cambios que progresivamente se producen en estos pacientes, puedan ser monitoreados con el tiempo, una observación que bien puede compararse con la falta de cambio que es típico de los pacientes con la forma más evidente de la enfermedad

Silverberg y Bilezikian 2003

La experiencia

Columbia

� 37 pacientes (58 años, 95% ♀ 5% ♂) normocalcémicos

� Motivo de consulta: baja masa ósea 27, fractura 4, litiasis 2 y 4 HPT encontrados en evaluaciones por otras molestias

� Seguimiento por 3.1 años promedio (máximo 8 años)

� 7 pacientes (19%) desarrollaron hipercalcemia (mayor % en � 7 pacientes (19%) desarrollaron hipercalcemia (mayor % en aquellos con valores de calcio normales-altos)

Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007

La experiencia

Columbia

� En el seguimiento 41% desarrolló otros indicadores de progresión:

� 8/16 tuvieron adenomas en el MIBI

� Cirugía:

-3/30 hipercalcémicos 3 por osteoporosis, 6 criterios

-4/7 normocalcémicos p/ paratireodectemia (?) , 1 elect.

Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007

La experiencia

Columbia

� La hipótesis que el HPNC representa una manifestación temprana del HPT puede ser sostenida a partir de este estudio

� La evolución de la enfermedad no es uniforme a lo largo del tiempo planteando incluso la posibilidad que algunos pacientes NUNCA progresenpacientes NUNCA progresen

� La aparición de hallazgos clínicos de HPT es igual de impredecible que el curso evolutivo

� No hubo preponderancia de pérdida de hueso cortical, visto en pacientes con HPT asintomático y las fracturas por fragilidad fueron más frecuentes en esta cohorte que la descripta para pacientes asintomáticos

Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007

La experiencia

Columbia

HPNCHPNCHPHP

AsintomáticoAsintomáticoHPT HPT

SintomáticoSintomático

Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007

HPTHPT

SintomáticoSintomático

HPHP

AsintomáticoAsintomático

HTNCHTNC

HTNC HTNC AsintomáticoAsintomático

La experiencia

Columbia

HPNCHPNC

Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007

HPT HPT SintomáticoSintomático

Presentación

Clínica

� 156 pacientes que consultaron para valoración ósea se encontraron 14 (8.9%) con HPNC

- 5 (35.7%) pacientes tenían osteoporosis de al menos 1 de las 3 zonas evaluadas (28.5% CL, 28.5% 1/3 distal radio y 21.4% cuello femoral)

- 21.4% (3 pacientes) tuvieron fracturas vs 16.2% de las no seleccionadas

- 28.6% tuvo litiasis renal (vs 0.7%)

� Estudio de Lowe y col:

- 11% pacientes tuvieron fracturas

- El sitio más afectado fue el CF y la columna lumbar

- 2.5 % tuvo litiasis renal

Conclusión: El HPNC tiene diversas presentaciones fenotípicas

Marques y Col. 2011

Presentación

Clínica

70 pacientes: 33 NC y 37 HC

� Fenotipo con preservación de la cortical� Mayor afectación renal que ósea� Diferentes sensibilidades???

Amaral L y Col. 2011

Anormalidades

metabólicas asociadas

� 30 pacientes con HPNC y 30 controles sanos

� Cx. en 15 de los HPNC

Resultados:

- casos de HPNC muestran dislipemia pro aterosclerótica, - casos de HPNC muestran dislipemia pro aterosclerótica, niveles mas altos de glucemia en ayunas y BMI más alto.

- Todas las alteraciones corrigieron con la paratiroidectomía(excepto la glucemia)

- El HPNC debe ser tenido en cuenta como factor de riesgo CV junto con el HPT leve asintomático y el HPT 1º

Hagströn y Col. 2006

Conclusiones

� El HPNC debe incluirse como entidad

� No está clara su etiopatogenia

� Existen diversos fenotipos donde diferentes sectores pueden ser afectados

� La evolución del cuadro puede ser parte de un espectro que finaliza en un HPT 1º franco o persistir sin evolucionar durante varios años

� No está clara la conducta a seguir con estos pacientes, excepto el control evolutivo a lo largo del tiempo

Muchas graciasMuchas gracias