Hidratao Venosa e Distrbios Hidroeletrolticos Balano Hdrico Perspectiva do Cirurgio gua total do organismo Compartimentos: Intracelular - 40% do peso corpreo, Extracelular - 20% do peso corpreo Intersticial 5% Intravascular 15%

Intracelular Ctions: nions: Extracelular Ctions: nions: cloretos (Cl-) bicarbonato (HCO3-) sdio (Na+) fosfatos protenas potssio (K+) clcio (Ca2+) magnsio (Mg2+)

SDIO (Na+) requer energia para ser eliminado para fora da clula atravs da membrana Bomba Na-K ou Na-K-ATPase

Sdio exerce controle na distribuio da gua em todo o organismo Controle da Osmolaridade A quantidade total de Na+ existente no organismo de +/- 4000 mEq

maior parte dessa quantidade encontra-se no esqueleto

Homeostase a manuteno de condies estveis e/ou constantes e/ou equilibradas no meio interno Difuso : Movimento aleatrio de partculas em um solvente OSMOSE: o soluto no pode atravessar a membrana as nicas partculas capazes de se mover livremente atravs da membrana so as molculas de gua Da regio de maior para a de menor concentrao Osmolaridade refere-se ao nmero de partculas osmoticamente ativas de soluto contidas em 1 litro de soluo. Osmolalidade refere-se ao nmero de partculas osmoticamente ativas de soluto presentes em 1 quilograma do solvente.

Osmolalidade uma unidade de concentrao relacionada com a molalidade baseada no nos moles de soluto, mas nos moles de partculas por quilograma de solvente, os quais so o fator determinante da osmose. um mol de cloreto de sdio produz aproximadamente dois moles de partculas (ons Na+ e ons Cl-) em soluo. Osmolaridade: Um baixo valor indica uma quantidade de gua maior do que a usual em relao s partculas dissolvidas. Um alto valor indica condio inversa, uma quantidade de gua relativamente menor. Composies inicas - plasma e lquido intersticial podem ser consideradas idnticas concentrao desigual de protena (nions orgnicos) Equilbrio de Gibbs-Donnan

As diferenas na composio entre o lquido intracelular (LIC) e o LEC so mantidas ativamente pela membrana celular membrana semipermevel (totalmente permevel gua, seletivamente permevel a outras substncias) A gua atravessa livremente todas as membranas celulares O movimento da gua atravs da membrana celular equalizar as presses osmticas intra e extracelulares A presso osmtica efetiva determinada por substncias que no podem passar atravs da membrana semipermevel

Presso onctica ou coloidosmtica a resultante da passagem limitada das protenas plasmticas na interface capilar uma presso osmtica, eficaz, que mantm a gua dentro do vaso

Na interface LEC / membrana celular h substncias que no atravessam a membrana semipermevel, como o sdio, que contribuem para a presso osmtica eficaz do LEC Balano Hdrico Alteraes agudas do peso corporal refletem aumentos ou diminuies na gua total do organismo Histrico: dificuldades de obteno do peso dirio Balano Hdrico Dirio Cumulativo Estimativa das perdas por evaporao Reflete as alteraes da gua total do organismo

EQUILBRIO HDRICO (no adulto) INGESTA DIRIA Lquidos 1500 ml Slidos - 800 ml gua de Oxidao -300ml TOTAL 2600 ml PERDAS Fecais 100ml Cutneas 600 ml Pulmes 400ml Diurese - 1500 ml TOTAL = 2600 ml

Aplicao clnica limitada: dificuldades em medir o contedo hdrico de alimentos slidos, fezes e perdas pela evaporao Simplificao na prtica clnica, ps-op e UTI quase todo o aporte de gua intravenoso menor ou nenhuma ingesta via oral o dbito urinrio pode ser medido com facilidade Perdas por Evaporao: so inferiores a 1000 ml/dia nos pacientes afebris nos pacientes febris: clculos que possibilitam avaliar as perdas aproximadas *ambiente com ar condicionado *hiperventilao - queimaduras graves O volume plasmtico a nica medida de volume clinicamente disponvel valor limitado: valores normais variam Exame clnico do paciente essencial Sinais e sintomas indicam a existncia de anormalidade no volume hdrico do organismo Sistema Cardiovascular o indicador mais sensvel Presso Venosa Central (PVC) FC (Taquicardia) Presso Arterial Congesto Pulmonar -Edema Sistema Nervoso Central (SNC) Dficit na gua total do organismo Excessos isotnicos Sinais teciduais so tradicionalmente usados para avaliar a hidratao turgor cutneo diminudo, olhos encovados e lngua seca sinais tardios de dficit de lquido edema subcutneo um sinal tardio de sobrecarga, tem outras causas tambm

Conhecimento da composio das vrias secrees orgnicas grande valia Em pediatria: reposio do drenado gstrico Desidratao por seqestro interno de lquido (3 ESPAO) Definio s custas do LEC reduz volume efetivo hemoconcentrao e hipovolemia

Hidratao Venosa em Pediatria

Diferenas: RN x lactentes x crianas x adolescentes/adultos Em Neonatologia, Cirurgia Peditrica e Cirurgia Plstica (queimados) Necessidades bsicas dirias Necessidades Dirias de gua RN dia 1: 50 a 80 (100) ml/kg/dia SG 10%

RN dia 2: 100 ml/kg/dia SG 10%, SF 0,9% RN > 7 dias: 100-150 ml/kg/dia, idem 0 a 10 kg = 100 ml/kg/dia 10 a 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kilograma acima de 10 kg > 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kg/dia para cada kilograma acima de 20 kg Ps-op Resposta ao Trauma Sepse Febre Necessidades Dirias de Eletrlitos Sdio: 1 a 5 mEq/kg/dia 1 ml NaCl 20% = 3,4 mEq de Na+ Potssio: 1 a 4 mEq/kg/dia Respeitadas concentrao e velocidade de infuso 1 ml KCl 10% = 1,3 mEq de K+ 1 ml KCl 19,1% - 2,48 mEq (2,5mEq) de K+ Clcio: 100 a 500 mg/kg/dia 1 ml Gluconato de Clcio10% = 100 mg Ca++ Desidratao uma diminuio na quantidade total de gua corprea com hiper, iso ou hipotonicidade dos fluidos orgnicos

Sinais e Sintomas Sede: com perda de 2% do peso corpreo) Precoces: mucosas secas, pele intertriginosa seca, perda da elasticidade da pele, oligria Tardios: taquicardia,hipotenso postural, pulso fraco, obnubilao, febre,coma Morte: com perda de 15% a 20% do peso corpreo Conduta Corrigir o problema primrio Estimar o volume a ser reposto No se considera mais to importante quantificar o grau de desidratao, importante o grau de gravidade/repercusso clnica (choque) e laboratorial (distrbios associados) Na desidratao grave, inicie imediatamente a repleo hdrica - no espere pelos resultados das determinaes eletrolticas Desidratao Isotnica

No esquema de Darrow o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaos hdricos.

Desidratao Isotnica Causas perda no compensada de lqidos isotnicos perdas digestivas agudas (vmitos, diarria, fstulas digestivas) seqestro no terceiro espao (leo adinmico, peritonite, grandes reas de disseco cirrgica) paracentese Sintomas e sinais: sobretudo os relacionados diminuio do espao extracelular (oligria e em casos graves choque hipovolmico) Tratamento: Solues isotnicas

Desidratao Hipotnica

Causas: Administrao insuficiente de gua Administrao insuficiente de sais Perda no compensada maior de sais que de gua Perdas digestivas crnicas isotnicas (vmitos, diarria, fstulas) tratadas com solues hipotnicas, hipoaldosteronismo primrio, perda salina em nefropatas, etc. Sintomas dependem da reduo do espao extracelular (choque hipovolmico, oligria) da expanso do intracelular (sialorria, diarria, vmitos) reduo das taxas de Na+ e de CI- (astenia, tremores, leo adinmico, choque). A escolha da soluo a ser ministrada depende do grau de hipotonicidade do lqido extracelular. Se a hiponatremia leve a correo feita apenas com soluo isotnica; Se a hipotonicidade acentuada com Na+ plasmtico abaixo de 120 mEq/l + repercusso clnica importante soluo hipertnica de NaCI (300 ou 500 ml de NaCI 5% ou 3% no adulto) soluo salina isotnica.

Causas Perda de lqido hipotnico na taquipneia Sudorese Diabete inspido Diurese osmtica por hiperglicemia Oferta insuficiente de liquido durante nutrio enteral/parenteral

Aumento tonicidade LEC gua do intracelular para o extracelular reduo do volume e aumento da tonicidade tambm do intracelular Sinais/Sintomas sede intensa oligria acentuada Febre agitao psicomotora confuso mental coma Tratamento supresso da entrada de sais infuso de soluo hipotnica (glicosada 5%) at que a tonicidade seja corrigida soluo isotnica Quanto de gua repor? Estimar pelo desaparecimento dos sintomas e sinais de desidratao 30< DU < 60 mEq/l no adulto DU > 2 ml/kg/hora Quando iniciar o K+? Se h diurese mnima + densidade > ou = 1018 K+ Super(-)(h)idratao Super(-)(h)idratao Isotnica

sempre por perda insuficiente O rim normal sempre d conta da superoferta As causas mais comuns so: cardaca, renal e heptica O quadro clnico corresponde a sintomas e sinais de reteno hdrica e da doena bsica, insuficincia cardaca, renal ou heptica

Tratamento

medidas restritivas pode incluir, na medida da gravidade e da etiologia da super-hidratao dieta hipossdica, diurticos, cardiotnicos, dilise peritoneal ou hemodilise

Super-Hidratao Hipotnica

A causa a excessiva oferta de gua na presena de baixa diurese Fonte de gua ingesto oral OU excessiva administrao parenteral de gua com glicose

Controle Endcrino do Equilbrio Hidroeletroltico Distrbios do Sdio O sdio = ction + comum no LEC Os ons de sdio participam da manuteno do EH, da transmisso dos impulsos nervosos e da contrao muscular A sua concentrao normal no LEC varia entre 136 e 144mEq/l. O EHE regido por um princpio fisiolgico importante: a gua vai para onde for o sdio. Hiponatremia Deficincia corprea do sdio e/ou diluio por excesso de gua excreo ineficiente de gua frente ao excesso de administrao

Etiologia Depleo de sdio: perdas de fluidos que contm Na+ com continuada ingesto de gua perdas gastrintestinais (diarria, vmito) perdas pela pele (leses exsudativas da pele, queimaduras, sudorese) perdas para o 3 espao (p. ex. obstruo intestinal) perda renal (primria ou secundria a estados de depleo, incluindo as perdas por diurticos e na doena de Addison) Sinais e sintomas dificuldades de concentrao, alteraes da personalidade, confuso mental, delrio, coma, oligria Conduta Controle do peso/BH Tratar a doena de base determinar se a hiponatremia secundria perda de sal ou sobrecarga de gua Conduta Hiponatremia por depleo salina: Repor o sdio, calculando o seu dficit com base no volume da gua total Riscos na reposio rpida A hiponatremia por excesso de gua tratada como intoxicao hdrica

Variao diria no deve exceder 10mEq

Hipernatremia Geralmente associada a desidratao, com dosagem srica de Na+ > 150 mEq/l Etiologia Perda de gua superior de sdio: diarreia e vmitos, insuficincia renal, diabetes insipidus, diabetes mellitus, febre, insolao, hiperventilao Reposio insuficiente das perdas hdricas: diminuio da ingesto hdrica por nuseas, vmitos ou incapacidade fsica Administrao de sobrecarga de soluto: suplementao de protenas e sal, na alimentao, por sonda, envenenamento acidental por sal de cozinha, diurticos osmticos, dilise; excesso de esterides. Sinais e Sintomas sede, oligria, mucosas secas, febre, taquipnia e alteraes neurolgicas que podem ser variadas, incluindo tremor, hiperreflexia profunda, confuso mental, alucinaes e coma agitado Conduta Controle de peso/BH Tratar a doena primria Estimar a porcentagem de perdas em termos de peso corpreo Repleo hdrica deve ser lenta risco de edema cerebral Tratamento: Da doena base Supresso temporaria de Na+ Reposio hdrica com SG 5%, administrando se metade do volume nas primeiras 8-12 horas Reposio lenta Distrbios do Potssio O potssio o principal ction intracelular Papel regulador da excitabilidade neuromuscular e da contratilidade muscular Essencial para a sntese de glicognio Essencial para a sntese protica Essencial para a manuteno do equilbrio acido-bsico os ons K+ competem com os ons H+ Na acidose, ocorre eliminao de um H+ para cada K+ retido Na alcalose, d-se o contrrio Controle homeosttico do potssio rins Quando a aldosterona aumenta, a urina elimina maior quantidade de potssio Permuta com o Na+ nos tbulos renais: a reteno de sdio acompanhada pela eliminao de potssio Nveis sricos normais: entre 3,5 a 5 mEq/l Os valores plasmticos representam os valores extracelulares Normalidade ou aumento no significam alteraes globais dos seus valores Na+ predomina no LIC Valor plasmtico importante: parada cardaca irreversvel em alteraes amplas Hiperpotassemia (Hipercalemia) Etiologia

Insuficincia renal aguda, doena de Addison, acidose, transfuses e hemlise, leses por esmagamento de membros e outras causas de degradao de protenas, grande ingesto de K+ frente insuficincia renal Sinais e Sintomas Fraqueza muscular, paralisia flcida, diminuio de rudos hidroareos, parestesias (face, lngua, ps, mos), hiperxcitabilidade muscular Arritmias cardacas e outras alteraes eletrocardiogrficas (onda T em campnula , complexos QRS alargados), parada cardaca em distole Conduta gluconato ou cloreto de clcio bicarbonato de sdio soluo polarizante sem K (glico-insulina) resinas de troca inica (Kayexalate,Sorcal) dilise Hipopotassemia (Hipocalemia) Causas hidratao parenteral inadequada perdas excessivas por poliria (perodo polirico da insuficincia renal aguda ou por ao de diurticos) diarria e fstulas digestivas Doena de Cushing, sndrome de Conn e desvio inico (alcalose) Hipo K+ hipotonia da musculatura lisa e estriada Quadro Clnico astenia, fraqueza muscular, parestesias, paralisias, leo adinmico, irritabilidade, letargia arritmias cardacas tipo bigeminismo e/ou trigeminismo parada cardaca em sstole alteraes de repolarizao miocrdica prolongamento e depresso do espao QT e diminuio da amplitude da onda T - que se achata com base mais ampla, chegando eventualmente a se inverter Tratamento Reposio lenta de KCl distribuio > no LIC - variaes do K+ no LEC sujeitas a limites muito estreitos

Reposio de Potssio emprica Solues a 40 a 60 mEq/l Velocidade de infuso: 30-40 mEq/h Na criana: 0,1 a 0,3 mEq / kg / h em seis horas nova dosagem Recomenda se no ultrapassar: 0,5 mEq/min 40 mEq/h 100 mEq/dia Casos especiais Cirrticos Digitalizados Aps tratamento da acidose em geral Cetoacidose diabtica

Distrbios do Clcio