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1 Departamento de CiênciasBiológicas e da Saúde,Faculdade de Odontologia,UNIPLAC. Av. CasteloBranco 170, Universitário.88509-900 Lages SC.ramona@uniplac.net

Heterocontrole da fluoretação da água de abastecimento públicode Lages, Santa Catarina, Brasil

External control of fluoride levels in the public water supplyin Lages, Santa Catarina State, Brazil

Resumo O objetivo deste estudo foi monitorarmensalmente e oficializar um programa de hete-rocontrole dos níveis de flúor na água de abasteci-mento público de Lages, Santa Catarina, Brasil.O município foi dividido geograficamente em dezpontos e a coleta realizada de outubro de 2004 asetembro de 2005, em duplicata. Após a coleta, asamostras eram enviadas para o Laboratório deVigilância Sanitária de Flúor da Universidadedo Vale do Itajaí (Santa Catarina), que realizouas análises utilizando o método eletrométrico (Ori-on 920A/Eletrodo Orion 9609). Após doze meses,45,8% das amostras de água coletadas apresenta-ram teores inadequados de flúor. Verificou-se umaelevada e contínua variabilidade nos resultados.Entre os pontos que apresentaram teores inade-quados de flúor, houve predomínio daqueles comexcesso de fluoretos (35,8%). Também houve umsignificativo número de unidades amostrais comuma concentração adequada de flúor (54,2%). Osresultados permitiram concluir que o heterocon-trole em Lages é fundamental para a manutençãode um correto programa de fluoretação das águasde abastecimento público.Palavras-chave Fluoretação, Tratamento da água,Análise da água, Abastecimento de água

Abstract The purpose of this study is a monthlyassessment of fluoride levels in the public watersupply in Lages, Santa Catarina State, Brazil. Thistown was divided into ten regions, where watersamples were collected from October 2004 to Sep-tember 2005. Two samples were drawn from eachregion and sent to the Fluoride Health Surveil-lance Laboratory at Vale do Itajaí University foranalysis through an electrometric method (Ori-on 920A/Orion Electrode 9609). After twelvemonths, 120 samples had been collected, demon-strating gaps in the fluoride levels and some pointswith excessive fluoride levels (35,8%). Severalpoints with ideal fluoride concentrations (54.2%)also appeared. These findings lead to the conclu-sion that external controls are required for mon-itoring fluoride levels in the public water supplyin Lages.Key words Fluoridation, Water treatment, Wa-ter analysis, Water supply

Ramona Fernanda Ceriotti Toassi 1

Mirian Kuhnen 1

Gisela Ana Cislaghi 1

Jocelito Rosa Bernardo 1

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Introdução

A fluoretação das águas de abastecimento é con-siderada uma medida coletiva de aplicação deflúor mais importante em Saúde Pública, por sero método mais eficiente, adequado, prático, eco-nômico e perene de prevenção da cárie dentária,desde que respeitadas a continuidade e regulari-dade dos teores adequados1,2,3.

Programas de fluoretação da água têm sidoimplementados em aproximadamente 39 países,atingindo mais de 200 milhões de pessoas. Acres-centa-se a isto um adicional estimado de outras40 milhões de pessoas que ingerem água natu-ralmente fluoretada4.

Estudos científicos observaram sua ação nadiminuição da prevalência da cárie dentária de40 a 60%, quando comparada com as regiõesnão-fluoretadas5. Newbrun6, Cury7, Cury8 e Pin-to9 relataram que comunidades que consomemágua fluoretada em níveis ideais, sem interrup-ções, têm conseguido reduzir os níveis de cárieem 50 a 60%.

A primeira cidade do mundo a implantar umsistema de fluoretação de águas foi o municípiode Grand Rapids, nos Estados Unidos, em 1945,produzindo reflexos positivos tanto na saúdepública quanto na prática odontológica1.

Recomendada pela Associação DentáriaAmericana desde 1950 e pela Organização Mun-dial da Saúde (OMS) desde 1969, a fluoretaçãode águas no Brasil vem sendo utilizada desde 1953,como primeiro projeto instalado em Baixo Guan-du, no Espírito Santo10,11. Além disso, o Brasildetermina a obrigatoriedade da implantação dométodo por meio da Lei 6.050 e do Decreto 76.872de 197512.

Apesar de todas as vantagens comprovadasque a fluoretação de águas pode proporcionarcomo medida de promoção de saúde e preven-ção da cárie dentária, muitas são as cidades bra-sileiras que não dispõem desse processo ou nãopossuem uma política de vigilância sanitária quecontrole de forma satisfatória a sua execução13.Contudo, para que esta medida possa efetiva-mente oferecer os benefícios esperados, é neces-sário que seja mantida a continuidade e regulari-dade dos teores ótimos de íon flúor presentesnas águas de abastecimento2. Apesar de todas asvantagens e benefício comprovados que o flúorpode proporcionar, como qualquer outra subs-tância farmacologicamente ativa, deve ter suautilização controlada em termos de risco-benefí-cio, uma vez que, enquanto a subdosagem nãotraz benefícios, a sobredosagem, por tempo con-tinuado, durante o período de formação dosdentes, associa-se à ocorrência de uma anomaliade desenvolvimento que afeta a estética do es-malte dos dentes sob a forma de manchas co-nhecidas como fluorose dentária3,14.

No Brasil, estima-se que aproximadamente65 milhões de brasileiros ingiram água fluoretadaem quase mil municípios4. Em Santa Catarina,130 dos 217 municípios, em junho de 1992, erambeneficiados por esta medida de Saúde Pública15.Em um estudo feito em 25 estados do Brasil, ob-servou-se que um percentual muito alto das 8.032amostras analisadas apresentavam concentraçõesde flúor inadequadas. Segundo Ferreira15, em San-ta Catarina, 48,71% da água tratada apresenta-ram níveis de flúor insuficientes, 35,64% apresen-taram níveis adequados e 15,64% tinham excessode flúor. A concentração média de flúor das 1010amostras de água tratada foi de 0,652 partes pormilhão (ppm), sugerindo que o Estado precisariaconsumir mais água, para que a população rece-besse água adequadamente fluoretada.

Em Lages, estudo realizado por Ferreira15 nosanos de 1994, 1995 e 1996 mostrou que, das 50amostras de águas tratadas analisadas, 36% apre-sentavam teores insuficientes de flúor e 64 %,teores adequados de flúor na água de consumo.

Em 2003, porém, uma pesquisa sobre preva-lência de cárie dentária na Escola Lupércio deOliveira Köeche, situada no bairro da Várzea,em Lages, que também contemplava a vigilânciasanitária dos teores de flúor da água consumidapor esta população escolar, mostrou que, das 35amostras de água analisadas de agosto de 2003 afevereiro de 2004, todas apresentaram teores ina-dequados de flúor para o município de Lages,sendo que 34 apresentaram valores insuficientesde flúor e 1 apresentou excesso de flúor ainda noprimeiro mês de coleta. Já nos meses de abril emaio de 2004, alguns poucos pontos passaram aapresentar teores adequados de flúor na água,sempre de modo irregular (Tabela 1).

Diante deste quadro e com o objetivo de su-prir a carência de informações, o presente estudopretende vigiar, de forma periódica e sistemática,o teor de flúor adicionado à água de abasteci-mento público de Lages – SC, já que não fluore-tar a água no Brasil ou interromper sua conti-nuidade é considerada uma atitude juridicamen-te ilegal, cientificamente insustentável e socialmen-te injusta.

Métodos

O município de Lages situa-se no Planalto Ser-rano, no centro do Estado de Santa Catarina epossui uma população de 157.682 habitantes.Sua zona urbana apresenta 153.582 habitantes16.O abastecimento público de água do municípioatinge a maior parte da população da zona ur-bana (99%). O órgão responsável pelo trata-mento da água de abastecimento público domunicípio é a Secretaria Municipal de Água eSaneamento (SEMASA).

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A água de abastecimento público de todomunicípio de Lages passou a ser analisada quan-to aos seus teores de flúor a partir do mês deoutubro de 2004. O mês de setembro, data deinício da pesquisa, serviu para o estabelecimentodos pontos de coleta de água e contato com auto-ridades, moradores e órgãos públicos envolvidos.

O laboratório de referência para as análisesfoi o Laboratório de Vigilância Sanitária de Flúor– Faculdade de Odontologia do Vale do Itajaí -FAOVI/UNIVALI, em Itajaí, Santa Catarina.

O mapeamento dos pontos de coleta levouem consideração o número de habitantes abas-tecidos pela água tratada (cidades com 100 a 200mil habitantes, como é o caso de Lages, no míni-mo dez pontos de coleta)15.

A coleta foi realizada mensalmente, em umúnico dia, em dias previamente sorteados, emduplicata, ao longo dos dez meses de duraçãooficial da pesquisa. As amostras foram coletadasem dois frascos plásticos de 5 ml, para cada pon-to de coleta. Antes da coleta, os frascos eram en-xaguados por três vezes com a mesma água e sercoletada e identificados. Fez-se uma lista com oendereço completo dos pontos de coleta, o dia, ahora e o responsável pela mesma. Os pontos decoleta foram divididos geograficamente de ma-neira que abrangesse todas as regiões da cidade eestavam situados em locais públicos e diretamentede torneiras ligadas à rede de abastecimento.

O envio ao Laboratório de Vigilância Sanitá-ria do Flúor da UNIVALI foi feito, preferencial-mente, no mesmo dia da coleta. A mensuraçãodos níveis de flúor na água aconteceu no máxi-mo quinze dias após a coleta, para não haveralteração dos resultados, já que não há variaçãodos mesmos quando fechados em frascos plásti-cos num período de até 150 dias17.

Para a determinação da concentração de flúorna água, foi utilizado o método eletrométrico

descrito por Frant e Ross18, que se baseia na me-dida direta dos íons fluoretos livres. Um eletrodocombinado seletivo para flúor (Orion 9609BN)é utilizado em conjunção com o medidor de ati-vidade iônica (Orion 920A). O elemento chavedo eletrodo é uma membrana de cristal que se-para uma solução interna de fluoreto da água naqual se submerge o eletrodo. Como resultadodas diferentes concentrações de flúor, se estabe-lece uma diferença de potencial em “volts” pormeio da membrana. O eletrodo é calibrado comsoluções de fluoreto de sódio em concentraçõesconhecidas. Para que as soluções padrões e asamostras sejam de forças iônicas comparáveis,foi adicionado às soluções um tampão ajusta-dor de força iônica com CDTA (Ácido Ciclo-He-xano Diamino Tetracético), o qual promove rea-ção de complexação dos íons interferentes, evi-tando a reação desses com o íon fluoreto. Para aobtenção de resultados mais precisos, as con-centrações das amostras sempre estiveram entreos limites máximo e mínimo da curva de pa-drões15. Embora o método eletrométrico exija oequipamento mais caro, o procedimento é mui-to simples; devido à seletividade do eletrodoquando usado em presença do tampão ajusta-dor de força iônica, raramente é necessário a des-tilação preliminar. É considerado o método maisexato quando comparado com o visual de aliza-rina e com o SPADNS fotométrico19.

A concentração de flúor aceitável identificadanas amostras e medida por parte por milhão(ppm) foi definida a partir das médias máximasdiárias da temperatura do ar. No caso de Lages,a média das temperaturas máximas diárias veri-ficadas até o mês de julho de 2005 foi de 21,55o

C20. Estabeleceu-se, então, valores de níveis deflúor adequados na faixa de 0,7 a 1,0 ppm, sendo0,8 o teor considerado ideal para a água de abas-tecimento público.

Tabela 1. Resultados das análises de flúor da água de abastecimento público do bairro da Várzea, Lages, SC,Brasil, agosto de 2003 a maio de 2004*.

Pontos decoleta de

água

Ponto 1Ponto 2Ponto 3Ponto 4Ponto 5

Mês8/2003

0,431,040,150,460,43

Mês9/2003

0,360,440,360,440,44

Mês10/2003

0,380,410,410,400,38

Mês11/2003

0,420,390,550,620,44

Mês12/2003

0,410,160,320,150,40

Mês1/2004

0,480,490,540,500,54

Mês2/2004

0,330,340,410,330,30

Mês4/2004

0,690,790,700,560,60

Mês5/2004

0,510,650,630,500,73

Valores de referência: de 0,7 a 1,0 ppmF.* No mês de março de 2004, a análise da água não foi realizada.

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Resultados

As concentrações de íons flúor obtidas das aná-lises laboratoriais das amostras de água coleta-das realizadas por laboratório independente va-riaram entre 0,24 e 1,63 ppmF. Os dados são apre-sentados nas Tabelas 2 e 3.

Nesses doze meses de coleta, pode-se obser-var que 45,8% das 120 amostras de água coleta-das apresentaram teores inadequados de flúor naágua de Lages, sendo 10% com teores insuficien-

tes de flúor (abaixo de 0,7 ppmF) e 35,8% comteores excessivos de flúor (acima de 1,0 ppmF).

No mês de novembro de 2004, os teores deflúor estavam adequados em todos os pontos decoleta analisados. Já o mês de maio de 2005 ca-racterizou-se pela presença de excesso de flúorem todos os pontos de coleta.

As maiores irregularidades foram observa-das nos meses de fevereiro a junho de 2005, pre-dominando pontos com excesso de fluoretos.Destaca-se que no mês de março de 2005, ao con-

Tabela 3. Resultados das análises de flúor da água de abastecimento público, Lages, SC, Brasil, janeiro asetembro de 2005.

Pontos de coleta de água

Ponto 1: Bairro Santa MônicaPonto 2: Bairro N. Senhora AparecidaPonto 3: Bairro Santa CatarinaPonto 4: Bairro CentroPonto 5: Bairro Sagrado Coração de JesusPonto 6: Bairro Maria LuízaPonto 7: Bairro AraucáriaPonto 8: Bairro UniversitárioPonto 9: Bairro CoralPonto 10: Bairro Gethal

Mês1/

2005

0,740,820,730,730,820,990,910,990,971,04

Mês2/

2005

0,951,080,900,911,131,041,201,171,261,30

Mês03/

2005

0,920,830,401,340,760,550,320,240,640,79

Mês04/

2005

0,980,880,821,251,211,140,931,400,931,23

Mês05/

2005

0,541,141,331,381,421,631,451,541,471,55

Mês06/

2005

0,740,861,011,291,211,321,441,231,291,19

Mês07/

2005

0,660,760,830,950,951,071,000,961,200,64

Mês08/

2005

0,970,911,051,050,900,850,870,870,890,90

Mês09/

2005

1,211,271,051,050,900,850,870,870,890,90

Valores de referência: de 0,7 a 1,0 ppmF.

Valores de referência: de 0,7 a 1,0 ppmF.

Tabela 2. Resultados das análises de flúor da água de abastecimento público, Lages, SC, Brasil, outubro adezembro de 2004.

Pontos de coleta de água

Ponto 1: Bairro Santa MônicaPonto 2: Bairro Nossa Senhora AparecidaPonto 3: Bairro Santa CatarinaPonto 4: Bairro CentroPonto 5: Bairro Sagrado Coração de JesusPonto 6: Bairro Maria LuízaPonto 7: Bairro AraucáriaPonto 8: Bairro UniversitárioPonto 9: Bairro CoralPonto 10: Bairro Gethal

Mês 10/2004

0,930,650,960,910,931,080,680,951,121,14

Mês 11/2004

0,850,890,920,810,861,000,700,900,990,95

Mês 12/2004

0,710,790,620,860,611,020,790,810,910,74

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trário do de vinha acontecendo nos meses ante-riores, 50% dos pontos de coleta estavam comteores insuficientes de flúor. No mês de maioapenas um ponto e, em julho, dois pontos apre-sentaram teores insuficientes de flúor.

Nos meses de janeiro, fevereiro, abril, agostoe setembro de 2005 nenhum ponto estava comteores insuficientes de flúor, mas 1 (janeiro), 7(fevereiro), 5 (abril), 9 (maio), 8 (julho), 2 (agos-to) e 4 (setembro) estavam com excesso, o quetambém deve ser observado com cautela.

Discussão

Ao longo dos anos, a odontologia tem passadopor grandes mudanças relacionadas ao entendi-mento do processo saúde-doença, assumindonovas posturas preventivas em relação à doençacárie. Nas últimas décadas do século XX, a medi-da de maior impacto referente ao controle dodesenvolvimento dessa doença foi o uso de flúor.Em relação à utilização do flúor em saúde públi-ca, de acordo com dados da Organização Mun-dial de Saúde, a fluoretação das águas de abaste-cimento público tem sido uma das principaismedidas na redução dos índices de cárie em todoo mundo13. A fluoretação da água de abasteci-mento público é considerada o método coletivomais eficaz de prevenção da cárie, de melhor re-lação custo-benefício, por ser capaz de atingirtodos os segmentos da população, independen-temente da idade e do nível socioeconômico oucultural21.

Segundo Nadanovsky22, a redução mundialda doença cárie pode ser explicada por diversosmotivos, tais como os dentifrícios com flúor,mudanças no consumo de açúcar, mudanças nodiagnóstico da cárie e também pela fluoretaçãodas águas de abastecimento público. Porém,

como a maioria das ações de saúde pública, des-de a sua implantação, a fluoretação tem enfren-tado grupos opositores e falhas na continuidadedo método que, indiscutivelmente, só terá efeti-vidade se os níveis de flúor estiverem dentro doconsiderado “nível ótimo” e de forma ininter-rupta por longos períodos2.

Silva23 observou que a descontinuação da flu-oretação da água de abastecimento público, viade regra, resulta em um aumento no índice decárie da população.

Em Lages, os resultados de um ano de hete-rocontrole mostraram uma irregularidade de te-ores de flúor em quase 50% dos pontos analisa-dos. Destes pontos irregulares, a maioria (78,2%)apresentou teores excessivos de flúor.

Barros et al.24 mostraram a inadequação dosteores de flúor na água de abastecimento públicode Porto Alegre, Rio Grande do Sul, num perío-do de análise de treze anos, o que confirma aimportância do heterocontrole na busca da ma-nutenção de um correto programa de fluoreta-ção de águas. Lima et al.2 , no município de Pelo-tas, Rio Grande do Sul, também verificaram umainconstância nos resultados de doze meses de he-terocontrole.

Conclusões

Apesar do pouco tempo de monitoramento, apósdoze meses de análise dos teores de flúor da água,observa-se que o heterocontrole é essencial emLages, uma vez que os níveis de flúor na águaapresentaram elevada e contínua variabilidade,prejudicando o efeito preventivo da fluoretaçãono controle da cárie dentária e aumentando osriscos de fluorose. Sugere-se a continuação doheterocontrole enquanto houver fluoretação daságuas de abastecimento público em Lages.

Colaboradores

RFC Toassi trabalhou na concepção, redação fi-nal e aprovação da versão a ser publicada. MKuhnen e GA Cislaghi trabalharam na metodo-logia e JR Bernardo, na pesquisa e redação dosresultados.

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Referências

Horowitz HS. The effectiveness of community wa-ter fluoridation in the United States. Journal PublicHealth Dentistry 1996; 56:253-58.Lima FG, Lund RG, Justino LM, Demarco FF, DelPino FAB, Ferreira R. Vinte e quatro meses de hete-rocontrole da fluoretação das águas de abasteci-mento público de Pelotas, Rio Grande do Sul, Bra-sil. Cad Saúde Pública 2004; 20(2): 422-29.Aerts D, Abegg C, Cesa, K. O papel do cirurgião-dentista no Sistema Único de Saúde. Rev C S Col2004; 9(1):131-38.Ministério da Saúde. Parecer técnico de 24 de agos-to de 1999, do Comitê Técnico - Científico (CTC)de assessoramento à área técnica de saúde bucal doMinistério da Saúde, DF, Brasil, com o objetivo deesclarecer seu posicionamento técnico-científicosobre o método de fluoretação da água de abasteci-mento público. Brasília: Ministério da Saúde; 1999.Dantas NL, Domingues JEG. Sistema de Vigilânciados Teores de Flúor na Água de AbastecimentoPúblico de Curitiba. Divulgação em Saúde para De-bate 1996, 13:70-82.Newbrun E. Cariologia. 2a ed. São Paulo: Santos;1988.Cury JA. Uso do Flúor. In: Baratieri LN, et al. Pro-cedimentos preventivos e restauradores. São Paulo:Santos; 1989. p. 60.Cury JA. Fluoretação da água: benefícios, riscos esugestões. Revista Odontológica do Brasil Central 1992;2(5):32-4.Pinto VG. Saúde bucal coletiva. 4a ed. São Paulo:Santos; 2000. p.158-73.Torriani DD. Cárie dental: métodos preventivos. In:Busato AL, et al. Dentística: restaurações em dentesposteriores. São Paulo: Artes Médicas; 1996. p. 12-22.Ferreira HCG, Gomes AMM, Silva KRCS, Rodri-gues CRMD, Gomes AA. Avaliação do teor de flúorna água de abastecimento do município de Vitória- ES. Revista APCD 1999; 53(6):455-59.Lei federal 6.050 de 24 de Maio de 1975. Decretofederal 76. 872 de 22 de Dezembro de 1975. Dispõesobre a fluoretação da água em sistemas de abaste-cimento público quando existe estação de trata-mento. Diário Oficial da União 1975.

Maia LC, Valença AMG, Soares EL, Cury JA. Con-trole operacional da fluoretação da água de Nite-rói, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2003;19(1):61-7.Toassi RFC, Abegg C. Fluorose dentária em escola-res de um município da serra gaúcha, Rio Grandedo Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2005; 21(2):652-55.Ferreira R. Fluoretação das águas de abastecimen-to público no Estado de Santa Catarina nos anos de1994, 1995 e 1996. II Encontro Catarinense de Odon-tologia em Saúde Coletiva 1996:36-41.Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Ibge).Censo Demográfico 2000. Disponível em: http://www1.ibge.gov.br/cidadesat/default.phpPrado IAT, Beevmlieri CM, Narvai, PC, Scheneider,DA, Mandrefini, MA. Estabilidade do flúor emamostras de água. RGO 1992; 40: 197-99.Frant M, Ross JR, James W. Electrode for sensingfluoride ion activity in solution. Science 1966;154:1553-54.Schneider Filho DA, Prado, IT, Narvai, PC, Barbo-sa, SE. Fluoretação da água. Como fazer a vigilân-cia sanitária? Cadernos de Saúde Bucal 1992; 1:1-23.Empresa de Pesquisa Agropecuária e Extensão Ruralde Santa Catarina (Epagri). Boletim das temperaturasdiárias médias de Lages – SC. Florianópolis; 2005.Brandão IMGB, Valsecki Junior A. Análise da con-centração de flúor em águas minerais na região deAraraquara, Brasil. Revista Pan Americana de la Sa-lud/Pan American Journal Public Health 1998;4(4):238-42.Nadanovsky P. O declínio da cárie. In: Pinto VG.Saúde bucal coletiva. 4a ed. São Paulo: Santos; 2000.p. 341-51.Silva MFA. Prevenção da cárie dental. In: PintoVG. Saúde bucal coletiva. 4a ed. São Paulo: Santos;2000. p. 353-401.Barros ERC, Tovo MF, Scapini C. Análise crítica dafluoretação de águas no Município de Porto Ale-gre/RS. RGO 1990; 38:247-54.

Artigo apresentado em 10/01/2006Aprovado em 05/09/2006Versão final apresentada em 16/01/2006

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