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ÁREA 3. CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES (ISSN 1886-6530)

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HEMEROTECA

Las“Psicoterapias”yla“ClínicaGrupal”,ejescentralesenlosProgramasde“Formación”y“Asistenciales”enlosSSM1

RosaGómezEsteban2

“Lapsicoterapiaparaelpueblotomaráloselementosmásimportantesyeficacesdelpsicoanálisis”.Freud(1)“Eléxitodelaterapiahabrádeobtenerseigualmenteen

lacolectividad”.Freud(2)

INTRODUCCIÓN

Estetextoeseltercerodetresartículos,juntoa:“LaClínicaGrupal”3y“Laformacióndel psicoterapeuta grupal”4. El término “Clínica Grupal” se refiere a un nuevo modo deentender laClínicade lossujetos,parejas,familiase institucionesenlosServiciosdeSaludMental (SSM). Se basa en la teoría grupal de Pichon-Rivière5, de base psicoanalítica, y suámbitodeactuaciónsonlosgruposterapéuticos,familiaresymultifamiliares.Enestetextonos planteamos tres objetivos centrales: el primero, es que el modelo psicoterapéutico

1 Trabajo publicado en Revista Asociación Española Neuropsiquiatría 2020; 40 (138): 133-159 2 Rosa Gómez Esteban es médico-psiquiatra, psicoanalista, psicoterapeuta de grupo. Doctora en psiquiatría en el “Programa de fundamentos y desarrollos psicoanalíticos” en la UAM. Autora de dos libros, “El médico como persona en la relación médico-paciente”, y “Mujer, deseo y embarazo”. Fue fundadora y Presidenta de la Sección de Psicoterapia de Grupo (desde 2012 hasta octubre de 2019), y Ex Secretaria General y Vicesecretaria de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), desde 1987 a 1993. Didacta y supervisora de FEAP. Miembro del equipo docente de la Escuela, y de la Revista de Área 3. 3 Gómez Esteban R. La Clínica grupal, la clínica de los grupos terapéuticos. Rev. Área 3, Cuadernos de temas grupales e institucionales. 2019; nº 22. 4 Gómez Esteban R. La formación del psicoterapeuta grupal. Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136): 121-146. 5 Pichon-Rivière E. El proceso grupal. Buenos Aires: Paidós. 1975.

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basadoen la “Clínicagrupalpsicoanalítica-operativa”,que complejiza la conceptualizacióndel proceso de salud/enfermedad mental y del tratamiento de estos padecimientoshumanos,seauninstrumentofundamentalenlosSSM.

ElsegundoobjetivoesproponeralasComisionesNacionalesdeEspecialidades(CNE)y Oficinas Regionales de Salud Mental (ORSM) la imprescindible inclusión de las“Psicoterapias”, a nivel teórico-práctico, en los “Programas de Formación de psiquiatras ypsicólogos clínicos”, y, por tanto, en los “Programas asistenciales en SaludMental”. Unainclusiónqueha de ser dirigida a obtener la titulaciónde “psiquiatra- psicólogo clínico/ ypsicoterapeuta”duranteelperíodoMIRyPIR.

El tercer objetivo es reivindicar la eficacia de las psicoterapias, entre ellas, laspsicoanalíticas, y subrayar la relevancia de las psicoterapias de grupo. Es necesaria estareivindicaciónfrentealataquedealgunasAsociacionesfirmantesdelborradordel“InformesobrePseudoterapias”propuestoporlosMinisteriosdeSanidadyEducación.Uninformeenel que no participaron las Asociaciones Científicas, y que fue cuestionado por la AEN y laFEAP,entreotras.ElinformedelaAEN,2019,fueelaboradoporlaSeccióndePsicoanálisis,ynosotroscolaboramoscomo“SeccióndePsicoterapiadeGrupo”6.LAEFICACIADELASTERAPIASPSICOANALÍTICAS

La “atención a la Salud Mental atraviesa una crisis profunda”, de acuerdo conFernándezLiria7,queexigenuestrocompromisoyresponsabilidadcomopsicoterapeutas.Esimprescindiblerealizarundebateseriosobrelaspsicoterapias,másalládelasrivalidadesycomparaciones entre las diferentes teorías y escuelas8,9,10 porque las problemáticaspsicopatológicassonunadelascausasmássignificativasdemorbimortalidadydiscapacidadanivelmundial,yalcanzancotascadavezmásaltasentrelapoblación.

Lacrisisen laatenciónenSM,ademásdesucomplejidad,hadeenmarcarseen lasrivalidadeshistóricasentredosgrandes teorías, lapsicoanalíticay la cognitivo-conductual.En los años1950, laAsociaciónAmericanadePsiquiatría (APA) reivindicó la formaciónen“psicoterapia psicodinámica”, orientación dominante entre los psiquiatras. Dos añosdespués, Eysenck, de la Asociación Americana de Psicólogos cuestionó su utilidad, y segeneraron numerosas investigaciones sobre las psicoterapias cognitivo-conductualesafirmandosueficacia11,12.Pero,deacuerdoconLiria13,14,elmayornúmerodeestudiosnopermitededucirsusuperioridad.Enelmomentoactual, lamayoríadelosautoresquehaninvestigado la eficacia de las psicoterapias coinciden en tres conclusiones significativas: la 6 Frere J. Documento AEN al borrador del “Informe sobre Pseudoterapias del Ministerio” (web AEN), 2019. 7 Fernández Liria A. ¿Por qué hablar de psicoterapias en el Sector Público? Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136):147-155. 8 Ávila A. ¿Qué es la psicoterapia? En Ávila A. y Poch J. (eds). Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. Madrid: Siglo XXI; 1998. 9 Fernández Liria A., Rodríguez Vega B. Psicoterapias en la red comunitaria de atención a la Salud Mental. La óptica de las narrativas. Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136):175-189. 10 González Torres M. A. Las psicoterapias en los equipos públicos. De la preferencia personal a la respuesta terapéutica necesaria. Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136): 189-203. 11 Shedler, J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist. 2010; 65 (2), 98-109. 12 Sunyer JM. Psicoterapia de grupo grupo-analítica. La co-construcción de un conductor de grupos. Madrid: Biblioteca Nueva; 2008. 13 Fernández Liria A. Algunas reflexiones sobre la práctica publica y la integración de las psicoterapias. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica. 1999; 4 (3): 203-213. 14 Fernández Liria A., Hernández Monsalve M., Rodríguez Vega, B. Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración, Madrid: AEN; 1997.

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investigación en Salud Mental es muy compleja por la precariedad de sus sistemasdiagnósticos; lasmetodologías utilizadas son inapropiadas al basarse en ensayos clínicos;entrelaspsicoterapiasseconstatanescasasdiferenciassiseutilizancriteriosrigurosos.

La buena noticia es que la Asociación de Psiquiatría Americana en investigacionesrecientes ha constatado que la mayoría de los pacientes mejora con tratamientospsicoterapéuticos, y que éstos disminuyen la tasa de recaídas en los programas deseguimiento. Evidenciaron que “la psicoterapia era tan eficaz como el tratamientopsicofarmacológico,acortoplazo,enloscuadrosdepresivos”15,16.Estecambioderumboseprodujo por los estudios de Shedler, miembro de esta Asociación; y gracias a susinvestigacionesse logróque laspsicoterapiascognitivo-conductualesperdieransuposiciónprivilegiada.En2010,enunamplísimoestudiocomparativoentrelasdiversaspsicoterapiasllega una fuerte conclusión: “las psicoterapias psicoanalíticas, al promover cambiosestructuralesynosóloconductuales,alargoplazotienenmayoréxitoterapéutico”.

Shedler es más contundente cuando añade: “los resultados de las psicoanalíticasserían aún mejores, si se incluyeran dos variables: la alianza terapéutica y las relacionesinterpersonales”.Confirmaestateoríaconelapoyodemuchasinvestigaciones,entreellas,la de Fonagy. Este autor, en una de sus investigaciones, evidenció que la psicoterapiapsicoanalítica, con seguimiento posterior durante 5 años, lograba que sólo el 13% de lospacientes “borderline” mantuviera los criterios diagnósticos, frente al 87% con otrostratamientos.

Los resultados fueron concluyentes: “las psicoterapias breves son eficaces entrastornos leves y moderados, y las prolongadas en trastornos de personalidad y graves.Estasinvestigaciones,porsugranimportancia,deberíansertenidasmuyencuentaporlosresponsablesdelaFormaciónydelaAsistenciaenSaludMental.Cuestionólasmetodologíasutilizadas en los estudios previos, al seguir el modelo farmacológico y, por tanto, serinapropiadas.LaAsociaciónAmericanadePsicólogosen2012,dosañosdespués,reconociólaeficaciadelassiguientespsicoterapias:lasterapiasdeconducta,psicoanalíticas,cognitivo-conductuales,humanistas,ysistémicas.

La psicoterapia, en todas las guías de práctica clínica, se va mostrando como untratamiento fundamental en SM. Sin embargo, en nuestro país, a pesar de la crisiseconómicadel 2008yde los altos costeseconómicosenpsicofármacos, sepuedeafirmarque el uso de psicofármacos en los dispositivos de SM sigue siendo abusivo en 2020. Seobserva la medicación de duelos normales, trastornos de adaptación y patologías leves;cuando la indicación en los primeros sería observar y no tratar, y en los segundos, eltratamientopsicoterapéutico.

La investigación en las diversas psicoterapias es imprescindible para evitar falsosdebates en nuestro país. En nuestro caso, tenemos especial interés en las psicoterapiaspsicoanalíticasindividualesy,sobretodo,grupales,alhabermostradosueficaciaennuestrapráctica clínica. Es prioritario promover y apoyar investigacionesmulticentros en los SSMpara que los profesionales puedan evidenciar y constatar su eficacia 17, 18, 19, 20. Las 15 De Maat S, Dekker J, Schoevers R, De Jonghe F. Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews [Internet]; 2006. 16 Garnés Camarena, O. Reseña del libo de Shedler, J. “The efficacy of psychotherapy”. American Psychologist 2010; 65 (2), 98-109. 17Mitjavila M. Investigación y aportaciones de Peter Fonagy, una revisión desde el 2002 al 2012. Temas de Psicoanálisis. 2013; nº 5

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Comisiones docentes de las Áreas en cada CCAAdeberían implementar aquellas practicaspsicoterapéuticasqueobtuvieranmejoresresultados,esdecir,aquellasqueseposicionarancomolasmáseficacesyeficientes.

¿PORQUÉREALIZARPSICOTERAPIAPSICOANALÍTICAINDIVIDUALYGRUPAL?

La psiquiatría clásica con su concepción biológica de la enfermedad mental fuecuestionada por Freud, a finales del S. XIX, quienmostró losmecanismos psíquicos en lapsicopatología.Afirmóen“Psicologíadelasmasasyanálisisdelyo”,1920,quelapsicologíaindividual siempre es social. Y que el orden social generaba modos de relación que seinternalizabaneinfluíanenelmododepensar,sentiryhacerdelsujeto.Formulósuteoríapsicoanalítica, descubrió el “inconsciente”, y la “cura por la palabra”. Señaló que las“formacionesdel inconsciente”, lapsus,síntomasysueños,parasuobservaciónprecisabanlareglafundamental,la“asociaciónlibre”.

Descubrió que los síntomas psicopatológicos se producían por ideas inconciliablescon lamoral del sujeto, y de ahí su represión o rechazo. El síntoma era una satisfacciónsustitutivadeldeseoreprimido,queseconstituíaenelretornodeloreprimido,enelcasodelaneurosis,ydelorechazado,enlapsicosis.Freud,al inicioplanteóqueelrecuerdodeloolvidado, y la descarga de la tensión era suficiente para la desaparición de los síntomas;posteriormentesuprácticalemostraráquelossíntomaspersistíaneinsistíanporqueenelhombre hay una tendencia a la repetición. El descubrimiento de la “compulsión a larepetición”enlapsicosomática, lossueñospostraumáticos,yla“transferencianegativa”lepermitieron observar uno de los conceptosmás importantes de su teoría, la “pulsión demuerte”.

Freudjuntoalapulsióndevida,queserefierealamoralosotros,asímismo,alosdeseosyproyectos,descubriólatendenciadelhombrearepetireldolorylodisplacentero.Descubriólasatisfacciónenelsíntoma,latendenciadelhombreainsistirenaquelloquelehacía sufrir, y la denominó “pulsión demuerte”; quemuestra que la “vía del sentido” esinsuficiente, y que en la experiencia analítica ha de tenerse en cuenta la otra cara delsíntomafreudiano,la“satisfacciónpulsional”.Éstahacecomprensibleelapegodelsujetoalsíntoma, por ello su resolución requiere otro tipo de intervenciones diferentes a las deldesciframiento.Lacan,siguiendoaFreud,descubreelconceptode“goce”,unasatisfacciónparadójica,displacentera,quehacesufrir.Elsíntomaeslamanerade“gozar”delsujeto;porello,nosetratasólode“quéquieredecir”elsíntoma,sinode“cómogoza”enesesíntoma.

Sinelconceptodepulsióndemuertenopodemoscomprenderlavidaintrapsíquica,nilasrelacionesintersubjetivas;ytampocolaorganizacióndelosgrupos,institucionesydelosocial.Lapulsióndemuerteseevidenciadíaadíaenlapolítica,lasguerras,yentodoslosámbitosdenuestraexistencia,yporsupuestoenlasinstitucionessanitariasysocialesdelasqueformamosparte.Elconceptodepulsióndemuerteesfundamentalparaacercarnosaloincomprensible, a la idea y al hecho de que el hombre va contra simismo. También nos

18 Ribé JM. Psicoterapia psicoanalítica grupal con psicóticos: teoría y adaptaciones técnicas. Temas de psicoanálisis. 2017; 13 19 Korman V. Psicoterapia vs Psicoanálisis. Asociación Madrileña de Psicoterapia Psicoanalítica. 2006; 2:7-38. 20 Frisch S. La psicoterapia psicoanalítica dentro del espacio socio - político de Europa. ¿Llega la peste? Ponencia XII Congreso SEPYPNA, Gerona, oct. 1999.

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permiteleerlossíntomasdenuestrasinstitucionesdeSaludMental;unodeellos,elescasoyparadójicolugarqueseledaalasPsicoterapias.

Lasteoríascognitivo-conductuales,interpersonalesysistémicassoneficaces,perolaspsicoanalíticas abordan mejor la complejidad de las psicopatologías, los síntomas, y losmodos de vinculación del sujeto. Ofrecen el “plus” de permitir conocer la función y elsentidodelossíntomas,elmalestardelsujeto,yfacilitarloscambiossubjetivos.

Nuestromodelopsicoterapéuticoes la“Clínicagrupalpsicoanalítica-operativa”,quepermite realizar una atenta escucha y lectura de los “síntomas”; que leemos comomanifestacionespermanentesdelinconsciente,enunadoblelectura,ladelsentidoyladel“goce” displacentero que hace sufrir al sujeto. En nuestra Clínica grupal privilegiamos losgruposterapéuticosporquenospermitenintervenirsobretresespaciospsíquicos:

- la“realidadpsíquica”delosintegrantes,niveldelointrapsíquico,- la“realidadpsíquicavincular”,niveldelointersubjetivo,- y la “realidad psíquica grupal” (“latente grupal” denominada por la teoría

pichoniana,y“aparatopsíquicogrupal”,porlakaesiana).¿POR QUÉ LAS PSICOTERAPIAS PSICOANALÍTICAS INDIVIDUALES Y GRUPALES HAN DERECONOCERSE EN LA TITULACIÓN, FORMACIÓN, ASISTENCIA E INVESTIGACIÓN ENNUESTROPAÍS?

Schedlerconstatóensusinvestigacionesunosresultadosabrumadoresquedeberíanmodificar los funcionamientos de los SSM: “las psicoterapias psicoanalíticas reducen lademanda asistencial en un 80% frente a las cognitivo-conductuales”. Evidenciócientíficamenteque:“laeficaciadelapsicoterapiapsicoanalíticaalargoplazoentrastornosgraves eramuyalta”. Los resultadosde Fonagy eran concluyentes: “el tratamientode losTrastornos Límites de Personalidad con psicoterapia psicoanalítica obtiene casi un 90%demejorías, frente al 13% de la psicoterapia cognitivo-conductual. El autor también refiereestudios de tratamientos con psicoterapia psicoanalítica durante 20 semanas, y el “90%reconocíasumejoría”.

UnosdatosmuysignificativosqueobliganaquelosSSMrealicentransformaciones,entreellas, laexigenciadeunabuena formaciónpsicoterapéuticaygrupalde los JefesdeServicios para que realmente puedan ejercer la función de coordinación. Sólo en estafunción pueden promover el trabajo en “equipo”, para que la indiscriminación de roles,tareasyobjetivosnosealadinámicahabitual.Paraquecumplanelobjetivodeimplementarestrategiaspsicoterapéuticaseficacesyeficientes.Lainsuficienciayduplicidadhallevadoala cronicidad de algunas problemáticas; han sido frecuentes las consultas simultáneas apsiquiatraypsicólogo,sinencuadresclaros,niobjetivoscompartidos,nidelimitacióndelasresponsabilidades de cada uno. La psicopatología derivada de problemas laborales es unbuenejemplodeestafaltadecriterio.Fueparadójicoquenoseimplementaranencuadresgrupales y breves que hubieran potenciado los recursos personales, y facilitado laincorporaciónaltrabajo.

Apostamos por los encuadres psicoterapéuticos grupales: breves, medios oprolongados; para intentar disminuir la confusión, indiscriminación y ambigüedad en lostratamientos. Psicoterapias bien encuadradas en función de la psicopatología, edad yrecursos de la institución para evitar la iatrogenia y cronicidad. Y proponemos incorporarnuevas estrategias grupales terapéuticas en los dispositivos de SM: los grupos de

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“evaluación diagnóstica e indicación terapéutica”, los grupos de “crisis”, y los grupos“corredores terapéuticos”.Asimismo,promovergrupos familiaresymultifamiliaresporquesondegranutilidadeneltrastornomentalgrave.EnAtenciónPrimaria(AP)sepromoveráyapoyará los grupos terapéuticos con patologías crónicas, y los grupos coordinados porenfermería:psicoeducación,apoyocon técnicasde respiracióny relajación,en situacionesdeduelo,momentosvitalesdecambio,yensíntomasleves.

Para salir de la crisisque sufre la atenciónenSM,que señalaba Liria, proponemosprivilegiar la psicoterapia grupal por su eficacia. Este cambio de rumbo nos permitiráterminar con la “sobrecarga asistencial” y la ineficacia de algunos tratamientos que serealizanen los SSM. Losencuadresde “psicoterapia individual”hande serbiendefinidos,revisandocriterioseindicaciones,ysiempreentiemposlimitadosparaquenoseconviertanen“entrevistasterapéuticas”,sinfechadefinalizaciónyperíodosmuyalargados.Esurgenteabordar estas problemáticas para no privar a los pacientes de otros instrumentosterapéuticos eficaces, y para no seguir privilegiando a los psicofármacos y la psicoterapiacognitivo-conductual,predominanteenlaformaciónuniversitaria.

La psicoterapia en algunos países de la Unión Europea, por el contrario, es tanrelevante que el término se ha incluido en la denominación de la propia titulación. Losespecialistas de Suiza y Alemania, desde hace años, obtienen el título de “Psiquiatría-Psicología y Psicoterapia”. Esta denominación es emergente del lugar que dan a lapsicoterapia,yevidenciasurelevanciaenlostratamientosdelasproblemáticasypatologíasde salud mental. Una situación muy diferente a la de nuestro país que, por otro lado,tambiénesmuydiversaenfuncióndelasinstitucionesyComunidadesAutónomas(CCAA);dondeseobservagranvariabilidad,desdeun“nolugar”atenerunabuenaposición.

LasComisionesNacionalesdeEspecialidadesdePsiquiatríayPsicologíaclínica(CNEP)y las Oficinas Regionales de Salud Mental (ORSM) tiene un papel fundamental en esteprocesode cambio. LasCNEP son responsablesde su incorporaciónen los “ProgramasdeFormación”. Y, a su vez, las ORSM de su implementación en la red asistencial. LasComisionesdeEspecialidadeshandeclarificar lashorasdeformaciónteóricayprácticaenpsicoterapia,individualygrupal,paraacreditarestaformaciónalosMIRyPIR(reflexiónquedesarrollaréenlosapartadosfinalesdeestetexto).

HayqueserconscientesdequenopodríanseguirselasdirectricesdelaFormaciónenPsicoterapia, si las ORSM y Unidades Docentes no se responsabilizan de organizar sindilación un “Programa de Psicoterapia” en todos los CSM. Estos Programas son elinstrumentoparalaformacióndelosresidentesenlosdiversosencuadrespsicoterapéuticosenfuncióndelagravedad,dispositivos,yrecursos.

TenemosuncompromisoéticoconlaPsicoterapia,yqueremosqueseaunproyectourgentedegestoresyresponsables.Yparaqueesteproyectosearealproponemosque latitulación de psicoterapeuta sea reconocida para los psiquiatras y psicólogos. Por eso, lareivindicamosen losProgramasdeFormación,Asistenciae Investigación,ydeesamaneracumplir con la acreditación. Conocemos el “deseo de no saber” de los sujetos, loobservamosennuestraprácticaclínicacotidiana;perotambiénque,sinoseabordanestospadecimientos a través de la palabra, las evoluciones se cronificarán. Si no se incluye laPsicoterapia como tratamiento fundamental se estará promoviendo activa o pasivamentelos intereses económicos de las farmacéuticas, y el “deseo de no saber” inherente a lacondiciónhumana.

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Nosinteresanlaspsicoterapiaspsicoanalíticasporquegenerancambiossubjetivosalargoplazo21.YesprecisoapoyarinvestigacionesenlosCentrosquenoseanexcesivamentereglamentadasparaqueseaviablesyasíconocerlasmáseficaces.Desearíamostambiéndarrespuestaaalgunosinterrogantes:

-¿CuálessonlascondicionesdeposibilidaddelaPsicoterapia?-¿QuédemandasypsicopatologíassebeneficiandelaPsicoterapia?- ¿Qué teorías y técnicas psicoterapéuticas, en función de las características delpaciente,desudemanda,ydesupsicopatología?-¿CuándolaPsicoterapiahadesereltratamientodeelección?- ¿En qué psicopatologías ha de utilizarse como único tratamiento, y cuándocombinarlaconmedicación?- ¿Cuándo combinar la medicación-psicoterapia con otras estrategiaspsicoterapéuticas,gruposdeapoyo,rehabilitaciónosociales?- ¿Qué encuadres psicoterapéuticos, y por qué?, ¿qué duración, en función de lapsicopatología,demanda,yrecursos?Estas reflexiones nos ayudarán a mejorar los encuadres a proponer: individuales,

grupales, familiaresomultifamiliares (definiendo tiempo, frecuenciayduración, ynúmerolímitedesesiones).

LOS “PROGRAMAS DE COORDINACIÓN ENTRE SALUD MENTAL (SM) Y ATENCIÓNPRIMARIA (AP)”. LOS GRUPOS DE “EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA E INDICACIÓNTERAPÉUTICA”.

El programa de coordinación y el diálogo entre SM y AP es una herramientafundamentalparamejorar laposiciónde laPsicoterapia.Enestosnecesariosencuentrosydesencuentros ubicarán a los psicofármacos en el lugar que les corresponde, yaprehenderán los buenos resultados de la Psicoterapia; la importancia del vínculoterapéutico,ylarelevanciadela“palabra”y“escucha”entreambos22.Conocerántambiénlapotencia terapéutica de la psicoterapia grupal, y el enriquecimiento que suponen losvínculosintersubjetivos.

LafunciónpsicoterapéuticadelosmédicosfueampliamentedesarrolladaporBalintysumujer Enid 23, 24; sumetodología grupal se extendió en elmundo entero gracias a losdenominados “grupos Balint”. En estos grupos, a través de la discusión de casos, seanalizabanlasproblemáticasdelpaciente,surelaciónconlaenfermedad,yelvínculoentreambos. Lo novedoso era el análisis de las transferencias entre médico y paciente, y lasdirigidas a la institución. En los CSM de Getafe, Parla y Alcorcón, donde trabajé, llevéadelanteestosprogramasdecoordinaciónentreSMyAP;enlasreunionespromovíamosla“escucha” del médico, enfermería y trabajadores sociales. El objetivo era que sesensibilizaran a los factores psicológicos y sociales, para que pudieran realizar grupos de

21 Castro Solano A. ¿Son eficaces las terapias psicológicas?, internet. 22 Gómez Esteban, R., “Palabra y escucha en la relación médico-paciente” en Manual de la Relación Médico-Paciente, Foro de la Profesión Médica, 2109. 23 Balint E., Norell J. S. Seis minutos para el paciente, las interacciones en la consulta con el médico general. Buenos Aires: Ed. Paidós; 1979. 24 Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Ed. Libros Básicos; 1961.

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“apoyo”enproblemáticascomolosdueloscomplicados,trastornosadaptativos,ypatologíascrónicasmáscomunes:obesidad,diabetes,hipertensióncáncer,diálisis,postinfartados,etc.

La“funciónpsicoterapéutica”seconsolidaenestamutuacolaboración,quefacilitalaorganización, y el progresivo aprendizaje alrededor del equipo, de tareas y objetivoscomunes.LasrotacionesdelosresidentesdeAPenSMsonimprescindiblesparaunmejoraprendizajeenlastareasdeevaluación,psicoterapiaindividualygrupal.Estaexperienciafuerealizadaatravésdelespejounidireccional,enelCSMdeParla,yenelCSMdeAlcorcón,enpresencia.

Hemos promovido numerosos espacios grupales porque funcionan comoinstrumentos instituyentesyrelevantesenlaredasistencial,comoconstatamosenelCSMdeParla.EneldeAlcorcónfuemásdifícilporlaausenciadetrabajoenequipoenaquellosaños, antes del 2012. Sería interesante investigar si estos programas de coordinacióndisminuyen la prescripción de psicofármacos en AP y las listas de espera a SM, y siincrementanlasdemandasdepsicoterapia.Enbaseanuestraexperiencia,proponemosunainnovaciónenlosCSM,laimplementacióndegruposde“evaluacióndiagnósticaeindicaciónterapéutica”yde“intervenciónencrisis”,conelobjetivodedisminuirlaslistasdeesperaymejorar la evolución, y el compromiso de los pacientes. Esta propuesta la intentamosrealizarenelCSMdeAlcorcón,peronofueposibleporlafaltadeapoyoinstitucional.Ambasestrategiasposibilitanabordarlossíntomasensusiniciosyprevenirlasintomatologíagraveenlaspsicosis.

La tarea en los primeros grupos sería la evaluación, diagnóstico e indicaciónterapéutica; se realizaría en tres entrevistas de dos horas de duración, y se destinarían aaquellos pacientes que aceptaran la evaluación grupal. Estas entrevistas grupales deevaluación tienenundoble interés:amplíarelcampodeobservaciónyanálisis,yproducirefectosterapéuticos.Estosencuadresgrupalesbrevísimossonmuycontenedoresyeficacesalfuncionarcomoespaciodeacogidadelossíntomas,palabras,afectosyacciones.Entresusfuncionesdestacamoslassiguientes:

-elanálisisdelademanda,-unaevaluacióndemayorcomplejidaddelasdiferentesproblemáticasypatologías,-el conocimientode labiografía,de losmomentosdecambioosignificativosen lavidadeunsujeto,lapsicopatologíaymodosdevinculación,- laobservaciónde los factorespsicológicosy sociales implícitosenel “procesodelenfermar”.- lamejora del criterio clínico para las indicaciones de tratamiento, derivaciones opropuestasdealta,-elincrementodelcompromisodelospacientesconeltratamiento,-ladisminucióndelosencuadresconfusosinstitucionales,-larealizacióndeencuadresdetratamientomáseficacesyeficientes-ladisminucióndelconsumodepsicofármacos,-laproduccióndeefectosterapéuticosenlosparticipantes,-lamejoradelalistadeespera,-elrecorteenlosgastosfarmacéuticos,-lamejororganizacióndelainstitución,-elmejorfuncionamientodelequipo,-lacoordinacióneficienteAPySMenbaseaobjetivoscompartidos,-elaprendizajemásintegradodelosresidentesdeSMyAP.

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Estosgruposson instituyentesporque facilitan laconstrucción,desarrolloycambiode losequipos;yademásfuncionancomoalternativarealalcolapsoactualde las listasdeespera. En los trastornos graves evitan evoluciones graves y, en las patologías leves ymoderadas, su posible evolución hacia la cronicidad. En resumen, la implementación deestosdispositivosydel“grupodecrisis”proporcionaunprontoacogimientodelsufrimientopsíquico, la menor medicalización de los malestares, un mejor pronóstico de todas laspsicopatologías,ylareducciónsignificativadelapresiónasistencialenAPySM.LASCOMISIONESNACIONALESDELAESPECIALIDAD(CNEP)

LascompetenciasdepsiquiatrasypsicólogosclínicossondefinidasenlosProgramasde Formación de las CNEP. Pero, paradójicamente, al finalizar su residencia no estaránformados para cumplir con las prestaciones obligatorias del SNS; se les exige realizarpsicoterapias individuales,depareja, familiaygrupales.ElProgramadePsiquiatría incluyelascompetenciasen losprincipiosde lasprincipalespsicoterapias individuales,deparejayfamilia;yconocerlosfactorescomunesalosdistintosmodelospsicoterapéuticos.

Respecto a la práctica han de documentar un caso de psicoterapia, en niños,adolescentesyadultos,enlosdosprimerosaños;ycincocasosdepsicoterapiaindividualyde familia, en el tercer y cuarto año. Referente a las prácticas en psicoterapia de grupo,solicitandosintervencionesenlosdosúltimosaños.Nosparecemuyinteresante,porquesise cumpliera seriamente casi se lograrían los tiempos precisos para ser acreditados comopsicoterapeutas. Pero, si nos fijamos en la letra pequeña, y nos referimos a las prácticasgrupales, en ese período, en general, se rota fuera de los CSM. ¿Al no constar el tiemponecesario de las intervenciones grupales, podrían aceptarse como válidas, prácticas quetuvieranunaduracióndedosmeseseinclusointervencionesmáspuntuales?¿seregulanlasprácticas, si el dispositivo no ofrece grupos terapéuticos? Creemos que para asegurar lasprácticasgrupaleshandeiniciarsedesdeelprimeraño,queeseltiempodesurotaciónenelCSM.

Proponemos que las CNEP se orienten en la línea de los psiquiatras y psicólogosalemanes y suizos, que obtienen el título de especialistas en Psiquiatría-Psicología yPsicoterapiaalterminarsuformación.Latitulacióndepsicoterapeutaexigesuformaciónyacreditación en psicoterapia; por ello, las CNEP deberían orientar sus Programas deformaciónparaconseguirtambiéneltítulodepsicoterapeuta.¿EstosobjetivossecumpliríanmejorsihubieramayorpresenciadelasAsociacionesCientíficasenlasCNEP?Creemosquela elección por criterios políticos obstaculiza los procesos y resultados, y que en sucomposicióndeberíanprevalecerlasAsociacionesyprofesionalesformadosenpsicoterapiaytrabajandoenactivoenlosSSM.

En la actualidad sólo participa un representante de la Asociación Española deNeuropsiquiatría(AEN)yotrodelaSEP(SociedadEspañoladePsiquiatría),curiosamenteenuna proporción similar a los residentes. De los siete integrantes restantes, dos sonnombradosporlosMinisteriosdeEducaciónySanidad,ycuatroporRecursosHumanosdelSNS,yunoporelColegiodeMédicos.Comopodemosobservarunacomposiciónenlaqueprimaránlasdecisionespolíticasyadministrativas.

La composición debería ser a la inversa, con una mayor representación de lasAsociacionesCientíficas.LaAEN,almenosrepresentadaporsupresidente,eldelaSeccióndePsicoanálisis,yelde laSeccióndePsicoterapiadeGrupo.LaAEN,históricamente,es la

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que mejor puede argumentar el papel relevante de la Psicoterapia en la formación,investigación y asistencia. Sus profesionales se basan en tres premisas fundamentales: elproceso de salud/enfermedad mental como efecto de factores biológicos-psicológicos ysociales; una psicología individual que es siempre social; y un sujeto, que es efecto delinconsciente y de sus tramas vinculares familiares. Y, una teoría del tratamiento más depsicoterapia orientada al sujeto y a los diferentes ámbitos que lo constituyen (individual,pareja,familiaeinstitución),apoyadacunadoseaprecisoenlopsicofarmacológico,peronoenunlugarprivilegiado,niexclusivo.

Las CNEP, por otro lado, han de ser conscientes de que la Psicoterapia es ya unanueva disciplina universitaria en algunos países europeos, por ejemplo, Alemania. EstadecisióndelParlamentoalemánabre lapuertaaejercer legalmentecomopsicoterapeutassin tener experiencia clínica. Y nos preguntamos, ¿cómo afectará la nueva titulación apsiquiatras y psicólogos clínicos, si en nuestro país se aprobara como disciplinauniversitaria?, y ¿si a los psiquiatras y psicólogos clínicos no se les reconoce comopsicoterapeutas en su titulación, no estarán en situaciones de mayor indefensión antedenunciasdepacientesofamiliares?LA PSICOTERAPIA: “ÁREA DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA” EN LOS PROGRAMAS DEFORMACIÓNMIRYPIR

Unade las principales funcionesde la CNEes la creaciónde áreas de capacitaciónespecífica.Tambiénelestablecimientodecriteriosparalaevaluacióndeunidadesdocentesyformativasyelinformesobreprogramasycriteriosrelativosalaformacióncontinuadadelos profesionales. En la actualidad las competencias sonmuy amplias, pero algunas áreascomo laPsicoterapia tieneunescasodesarrolloenPsiquiatría, yaunqueenPsicología seamásamplio,larealidaddelaformaciónparaMIRyPIResque,ensumayorparte,escomún.

Sabemosquelaformaciónenpsicoterapiaesunaprendizajedifícildeobtener,yquecon frecuencia no se han dado las condicionesmás favorables. Esta formación tiene granvariabilidad en función de la CCAA, del Área de referencia, de la formación del jefe deestudios y tutores, de los recursos psicoterapéuticos institucionales, del funcionamientoinstitucional y de la carga asistencial. Es general, ha dependido en gran medida delvoluntarismo,formación,deseoycapacidaddetransmisióndelostutores.

Los contenidos en los Programas teóricos han sidomuy diversos en función de laorientacióndeljefedeestudios.Respectoalapráctica,sehagarantizadoquetantolosMIRcomo los PIR observen y realicen entrevistas de evaluación diagnóstica y tratamientos enpsicoterapiaindividual;enorientacionesteóricasdiversasenfuncióndelaformacióndelostutores.Enloquerespectaalapsicoterapiadegrupo,enmuchosCentrosnosehandadolascondicionesdeparticiparengrupos.Porestas circunstancias, laPsicoterapiahade serunobjetivofundamentalenlaFormacióndepsiquiatrasypsicólogos,paranosercómplicesdelasevidentesygrandesdiferenciasparaformarseenPsicoterapia.

Pararesolverestascarenciasydesigualdades,nuestrapropuestafundamentalesquela Psicoterapia sea un “Área de capacitación específica” relevante en los Programas deFormación de Psiquiatría y Psicología clínica. Un Área que incluiría las diferentesmodalidadesdepsicoterapias:individualesygrupales(que,asuvez,integraríalasfamiliares,y multifamiliares). El Programa de Formación en esta Área de Psicoterapia incluiría losfundamentos teóricos pertinentes, adaptados a los cuatro años de la residencia, y sería


comúnaniveldeCCAA.Las técnicas“on line”actualespueden facilitarque los residentestenganunabuenaformación independientementedesu lugarderesidencia,sobretodo,aaquellas Comunidades con menores recursos. Los contenidos teóricos de psicoterapiasiempre estarán en función de las prestaciones obligatorias del SNS, la psicoterapiaindividual,grupalyfamiliar.Yestoscontenidoshandebasarseenlaidealewiniana:“nohaynadamás práctico que unabuena teoría”. Es decir, una teoría que se basa en la prácticaclínica,yunasprácticasquesereformulanconlateoría.

El Programa de Formación incluiría, por tanto, contenidos teóricosmuy clínicos, yexigiría la documentación de las prácticas psicoterapéuticas imprescindibles para sucapacitación. Estaría orientado por las necesidades reales de pacientes y profesionales, yaseguradoconlosresponsablesdelasOficinasregionalesdeSaludMental(ORSM).Respectoalasprácticas,elaprendizajeenpsicoterapiaindividualygrupalseríaprogresivo.Enloquerespectaalapsicoterapiagrupal,proponemosparticipar,almenos,enungrupoterapéuticoalolargodeloscuatroañosdelaresidencia;primerocomoobservadores,paraenelúltimoañoasumirlafuncióndelcoordinadorresponsable.LaslíneasestratégicasenloscontenidosdeloscursosdepsicoterapiaseelaboraríanentrelosrepresentantesdocentesdelasÁreasylos responsablesde laFormaciónContinuada,enprogramacionesanuales.Este trabajoencomúnposibilitaría,asuvez,laorganizacióndeloscursosparalosadjuntosyprofesionalesdelÁrea;inclusosepodríahaceralgunaformaciónencomún,unapropuestaquecuestionalaprohibiciónactualdeparticiparalosMIR,PIRyEIRenestoscursos.

Los “Programas de Formación MIR y PIR” especificarían los contenidos teóricos ytécnicosdepsicoterapiaimprescindibles,yladocumentacióndelasprácticasindividualesygrupales supervisadas. Proponemos que se documenten un poco más de los 13 casosactuales,perorepartidosdesdeeliniciodelaresidencia.Esdecir,unapsicoterapiaindividual(niño,adolescenteyadulto)yunodefamiliaalaño,porsupuestosupervisados.

Respecto a la psicoterapia grupal, en el primer año de la residencia deberíadocumentarse la observación de 1 grupo terapéutico, los primeros seis meses comoobservadornoparticipante,yluegoparticipante.Enelsegundoungrupocomoobservador,yenelterceroungrupocomoco-coordinador.Elobjetivodelaformaciónenelcuartoañoseríaelejerciciodelafuncióndecoordinacióndeungrupoterapéutico.Laplanificacióndesesiones clínicas es central por son los espacios donde se puede transmitir y compartir lapsicoterapiaindividual,grupal,familiarymultifamiliar.EL “PROGRAMADEPSICOTERAPIAS”, EJEDE LAS INTERVENCIONESASISTENCIALES ENELCSM.EL“PROGRAMADEPSICOTERAPIASDEGRUPO”

Cumplir losobjetivosdelSNSexigeunbuenprogramateóricoen losProgramasdeformaciónde laespecialidad,yunaprácticapsicoterapéutica,quesólopuedeobtenersesiseimplementaunserio“ProgramadePsicoterapiasenlosCSM”.EsteproyectorequierelacoordinacióndelasORSM,ComisionesdeDocencia,yelcompromisodelosJefesdeServiciodelosCSM.

El“ProgramadePsicoterapiasdelCSM”hadeserelejecentraldelostratamientosydelfuncionamientoinstitucional;basadoenlasdemandasynecesidadesdelospacientesyun objetivo prioritario del equipo. La colaboración entre las instituciones y personasresponsables de las CNE, ORSM, Unidades docentes, y Formación continuada esimprescindible.Serequiereunaapuestadecididaporlapsicoterapiaenlopúblico,paraque


eldestinodelaformacióndelosfuturosespecialistasnoquedelibradaalvoluntarismodetutores, supervisores, adjuntos y residentes. Sin la coordinación de estas institucionesresponsables no se cumplirán los objetivos del SNS. La psicoterapia individual, grupal yfamiliarnopodráserefectivaenlacarteradeservicios,siestadisciplinanoocupael lugarrelevantequelecorrespondeenlaredasistencialyenlaFormación.

El “Programa de Psicoterapias” se organizaría a partir de los tratamientospsicoterapéuticosrealizadosenelCSMydispositivosdelÁrea.Estableceríasuscriteriosdeindicación de cada estrategia psicoterapéutica (individual, grupal y familiar), y los deevaluaciónenfuncióndelosrecursos,decaraamejorarlacalidaddelaspsicoterapias.Laspsicoterapias ofrecidas estarán en función de prevalencias, gravedad, edades,psicopatologíasyrecursos.

El“Subprogramadegruposterapéuticos”seráelnúcleocentraldeesteProgramadePsicoterapias.Estesubprograma,enlamedidaenquepuedaconsolidarseconprofesionalesformados, ofertará grupos terapéuticos, familiares ymultifamiliares. Pero, esperemosquenopasendemasiadosañosparaquepuedanofrecerseotrosencuadresnovedososeficaces:los“gruposdeevaluacióndiagnósticae indicaciónterapéutica”, losgruposde“crisis”y los“corredoresterapéuticos”25.

Ubicamosalo“grupal”enelcentrodelProgramaporquelosgruposterapéuticossonesenciales,sisoncoordinadosporprofesionalesbienformados,yaquefacilitanyaceleranlosprocesospsicoterapéuticos.En laspatologíasgravesypsicóticasposibilitan losvínculosintersubjetivos, y aminoran los fenómenos transferenciales hacia el terapeuta. Son muyeficaces en tratamientos únicos o en combinación con psicofármacos y, en el trastornomentalgravecombinadosconpsicoterapiadelgrupofamiliary/omultifamiliar.Ydeacuerdocon Schedler reducen lademandaasistencial y dan respuesta al colapsoasistencial de losSSM.

El “Programa de Psicoterapias” cumpliría con los objetivos del SNS y además seríafundamental para generar el ambiente terapéutico propicio que precisan nuestrasinstituciones. Queremos que sean instituciones de cuidado, y no de cronificación de laenfermedad. Los espacios grupales terapéuticos dotarán de estructuración, dinámica, ysentidoalasinstituciones,porelloseránuninstrumentoimprescindibleenlosSSM,yeste“buenhacer”posibilitaráinvestigarygenerarnuevasestrategiaspsicoterapéuticas.

El Programa de Psicoterapias del CSM se construirá progresivamente para laorganización de la asistencia y de la formación, con la planificación de las prácticas y lasupervisión de la psicoterapia individual, de grupos terapéuticos, familiares ymultifamiliares26. Las tareas asistenciales y de formación, son muy complejas, y sucoordinacióntambién,poreso,las“supervisionesinstitucionales”,sondemuchointerésenmomentos de obstáculos que dificultan la tarea asistencial. A estos espacios grupalesprefierodenominarlos“Gruposdereflexión institucional”,cuyafunciónes facilitar la tareaasistencial,ylacomplejidaddeltrabajoenequipo,ejecentraldelaorganizaciónasistencial. 25 De Felipe V. Efectividad de la psicoterapia grupal en la Unidad de Salud Mental. Modelo operativo psicoanalítico. En: De Castro Oller MJ, Gómez Esteban R, De la Hoz Martínez A. La Clínica Grupal en los SSM. Madrid: AEN; 2020. 26 Ayerra Balduz J.A. El grupo multifamiliar. Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136):205-221.


LAFORMACIÓNPSICOTERAPÉUTICA

Losprogramasdeformaciónyasistenciaenpsicoterapiasoncentralesparaatenderlasaludmentaldelapoblaciónycumplirconelobjetivodela“humanización”,queexigeuntratoycuidadodignoyrespetuosoalpaciente,reconociendosuvulnerabilidad.Porlamayorvulnerabilidad de nuestros pacientes, lograr un “clima terapéutico” ha de ser un granobjetivoen las institucionesdeSM.Lapsicoterapiaesungran instrumentoparaconseguiresteobjetivo,y,portanto,imprescindibleenlaformacióndelospsiquiatrasypsicólogos.LaPsicoterapiaaseguralacalidaddelostratamientosyofreceinstrumentospara“saberestaryhacer”,promoviendorelaciones interpersonalesmássaludables.Yotroaspectocrucial, lasbasesdelaformaciónpsicoterapéuticasonesencialesparaevitarlosefectosperjudicialesenlasalud.Sehaevidenciadoquelosdéficitsformativosenlopsicológicoysocial,enunatareadegranexigenciacomoesla“prácticaclínica”,produceenfermedadesenlosprofesionales.Formacióninsuficienteyefectosenlasaluddelosprofesionales.

El estrés intenso que genera la práctica clínica ha sido evidenciadopor numerosasinvestigaciones científicas. En la investigación, base demi libro titulado “Elmédico comopersona en la relaciónmédico-paciente” 27, las dos principales variables de estrés de losmédicos de familia eran: las carencias en la formación psicológica, y las dificultades en larelaciónconelpaciente.Enestainvestigación,seconstatóquelosnivelesdeansiedadquegeneraba la práctica clínica eranmuy elevados: el 20% afirmaba tener ansiedad alta, y el70%moderada. La disminución significativa de la angustia se evidenciaba al incluir en elaprendizaje,laformaciónenlarelaciónmédico-paciente,yenlosvínculosconlosfamiliaresylainstitución.

Las investigaciones sobre la salud de los profesionales muestran datos muypreocupantes. Se constata que los médicos presentan porcentajes más altos depsicopatología, enfermedades orgánicas, psicosomáticas y suicidios; si se compara conprofesionales de similares características. Los datos son más preocupantes en losprofesionales de Salud Mental en estudios comparativos con Atención Primaria28. Sedenominó“Burnout”,yenespañol“Síndromedelquemado”,aestapsicopatología;sehacíareferencia a las causas institucionales, pero en la práctica se pensaban como patologíasindividuales.Esevidentequelascausassoninstitucionales,aunqueaquienesmásafecteseaalosmédicosmáscomprometidosconlaprácticaclínica.Ladisminucióndel“burnout”exigela mejora de las condiciones institucionales (contratos y sueldos pertinentes, trabajo enequipo,tiemposmínimossuficientesdeconsulta,formaciónenpsicoterapiayprogramasdeapoyo social). Esta grave problemática es una asignatura pendiente para los responsablessanitarios.Abordarestasvariablesesfundamentalparadisminuir losnivelesdeansiedadyangustiadelprofesional.

Los conocimientos básicos en Psicoterapia permiten abordar las frecuentesproblemáticas emocionales en AP, además de disminuir los riesgos en la salud de losprofesionales. En AP han de aprehender que, aunque los síntomas sean psicopatológicos,siempre remiten a problemáticas de pareja, grupales (familiares o laborales) e 27 Gómez Esteban, R., El médico como persona en la relación médico–paciente, Madrid, Ed. Fundamentos, 2002. 28 Gómez Esteban, R., “Los afectos del médico y sus efectos sobre la salud” en Manual de la Relación Médico-Paciente, Foro de la Profesión Médica, 2109.


institucionales.LamejorformaciónpsicoterapéuticaenAPySMredundaríaenunamenorprescripcióndepsicofármacosy,portanto,enunamejoradelasaluddelapoblación.Y,porotro lado, en un importantísimo ahorro en los costes en psicofármacos, que podríandestinarseamejorarlosProgramasdeFormación.

2.Metodologías grupales en la formación: los grupos “Balint” y “Operativos”. “Devenirpsicoterapeuta”

Enlosgrupos“Balint”y“Operativos”querealizamosenelInstitutoPsiquiátricoJoséGermain de Leganés (IPJG), Madrid, se trabaja sobre la clínica, el vínculo terapéutico, laimplicacióndelterapeuta,ylasdificultadesenelroleidentidadprofesional.Afirmamosqueel objetivo de la formación es “devenir psicoterapeuta”, y nos basamos en las propiasreflexiones de los residentes. El emergente central, en la evaluación y finalización de losprocesosanuales,es:“enlaresidencia,setratadellegaraserun-buenpsicoterapeuta-”.LosMIR y PIR definen claramente cual es la principal función del quehacer psiquiátrico ypsicológico:llegaraser“unbuenpsicoterapeuta”29.

A lo largo del devenir grupal, los emergentes reiteran la carencia de instrumentospsicológicosparaabordarlaclínicaindividual,yunainsuficienciaaunmayorenlaclínicadeparejayfamilia.La“angustia”eselemergentecentral,generadaporlascontinuasrelacionesconpacientesyfamiliareseinstitución.Laangustiageneradaenestascarenciasformativasyal no encontrar cómo ubicarse en estas conflictivas relaciones de pareja o familia.Reconocen sus identificaciones fluctuantes entre paciente y familiares, y sus actitudesregresivasomnipotentes.Esunmecanismodefensivoparaaliviarsumalestarporlosdéficitsformativos,yporsupocaexperienciavitalenloreferenteaestascomplejasrelaciones.Lascarencias formativassonaunmayoresenpsicoterapiagrupal; lamayoríanohaobservadoningúngrupoterapéutico,esunagravecarenciaporquelamitadestáneneltercerycuartoañodelaresidencia.

Enlosgrupos“Operativos”y“Balint”tomanconcienciaprogresivadelaimportanciade lo psicológico y social en el padecimiento del sujeto. Y observan la relevancia de lointrapsíquico,delinconsciente,delvínculoterapéutico,delosvínculosintersubjetivos,ydellatente grupal. Se asombrande la influencia del equipo y la institución sobre su actitud yrelación con el paciente. Comprenden que “devenir un buen psicoterapeuta” es un largocamino,yqueelanálisispersonalpuedefacilitarlessuposiciónenestosvínculosquepuedenserterapéuticosoantiterapéuticos.

Aprehenderánqueelobjetivodesusintervencionesescontener,sostener,apoyarypromover, cuando sea posible, los procesos de significación y sentido de los síntomas.También en el trastorno mental grave, en el grupo pueden observar cómo los delirios,alucinaciones y certezas son creaciones propias para rellenar sus vacíos carentes designificación. Se sensibilizarán con laspsicoterapiaspsicoanalíticas, yel tratamientode losconflictos intrapsíquicos, intersubjetivos, grupales e institucionales. El objetivo central esqueaprendana realizarunaatentaescuchay lecturade laspalabrasyactosdelpaciente.Sobretodo,enlarepeticióncompulsivadelotraumáticoquellevaalospacientesadañarseasímismos,yaperjudicaralosotros;esdecir,tomaránconcienciadeunodelosconceptosmásenigmáticosfreudianos,lapulsióndemuerte.

29 Arroyo Guillamón R. Convertirse en psicoterapeuta. Rev. A.E.N. 2017; 37 (131):79-94.


En resumen, llegar a ser un buen psicoterapeuta requiere una buena formaciónteórica-técnica- y diversas prácticas en psicoterapia individual y grupal. Y también laparticipación en grupos de reflexión personal para conocer su propia implicación en laclínica. “Devenir psicoterapeuta” es un largo “proceso” que se adquiere en unaresponsabilidadprogresiva,ypermitedisponerdeinstrumentosquealiviaránelsufrimientosubjetivo,familiareinstitucional.Enesteprocesoaprehenderánqueelvínculoterapéuticoescentral;queesuninstrumentofundamentalparamejorarlosresultadosdeltratamiento,comoevidencianlasinvestigaciones.LACLÍNICAGRUPALYELLUGARDELASPSICOTERAPIASDEGRUPOENLOSSSM

La “Clínica grupal psicoanalítica operativa” se apoya en dos ideas centrales: laprimeraeslaconstrucciónsocialdelasubjetividady,lasegunda,laconceptualizacióndeunsujetoquees, almismo tiempo, sujetodel inconscienteydel “grupo”. Esdecir, un sujetoconstruido en tramas vinculares, intersubjetivas, grupales y sociales, que al internalizarseconformaránsu“grupointerno”.Ennuestraclínicagrupal,el“vínculo”yel“grupointerno”son dos conceptos son centrales que nos permiten pensar las diferentes interconexionesentrelosespaciosintrapsíquicos,intersubjetivos,grupalesysociales.

Losdiferentesvínculosymodosderelaciónemergenenelprocesodelenfermarysedespliegan en el grupo terapéutico, que proponemos como escenario privilegiado paraabordar y resolver los conflictos intrapsíquicos y las problemáticas intersubjetivas. En losgrupos terapéuticos observamos los fenómenos que proceden del inconsciente, de lovincularydelagrupalidad,ylarelaciónentrelossíntomasyladinámicadelgrupofamiliar.En los procesos de estos grupos detectamos los emergentes individuales y grupales, yaquellosdatossignificativosquemuestranlospuntosdeinflexiónylasdiferentesetapasqueocurreneneldevenirgrupal.Losgruposterapéuticos,modelosdeeficaciayeficiencia

LaspsicoterapiasdegruposonprestacionesobligatoriasdelSNS,y lasproponemoscomoalternativaparalabuenaorganizacióndelostratamientosenlosSSM.Sabemosquelas psicoterapias individuales sonmuyeficaces, peroen lopúblico seprecisa elaborar susindicaciones,yrealizarseenfuncióndelosrecursosytiempodelosprofesionales,esdecir,enencuadresmásomenosbreves.

Estapropuestalarealizamosporquehemosconstatadoquelosgruposterapéuticosabordan la compleja realidad de las problemáticas de saludmental, y ayudanmejorar suevolución. Por ello, hemos de comprometernos en su puesta en marcha en toda la redasistencial. Los grupos terapéuticos, además de ser muy eficaces y eficientes, facilitan laorganización de los tratamientos en función de la demanda, diagnósticos, recursos deprofesionales,yespacios-tiemposdelainstitución.

Lostiemposhandeorganizarsedemaneracuidadosaparamejorarlaeficiencia,enlamayoríadelostrastornoslevesymoderadosproponemosencuadresbrevesde3a6meses.Yenlosmoderados,deseismesesauno/dosaños,enfuncióndelagravedad.Losencuadresprolongados los ofrecemos en trastornos graves, con evaluaciones en las dos últimassesionesalfinalizarelencuadreanual.Sabemosquelaeficaciadeltratamientorequiereel


imprescindibledeseodecambiodel sujetoyporello lo tratamosdeapoyara lo largodelproceso.

Laevaluaciónde losgrupos terapéuticosesdegranayudaparavalorarydecidirelalta.Larealizamosduranteenlasdos/tresúltimassesiones;latarea,enestosmomentos,eslareflexiónytomadeconcienciade loscambiossubjetivosrealizados,y laelaboracióndelduelo,tantoparalosquesevandealtacomoparalosquesequedan.Untrabajodedueloporque es preciso separarse del grupo y de los vínculos creados en el mismo. En laactualidad,hepropuestoala“evaluación”comoun“factorterapéuticogrupal”significativo.Por otro lado, para reivindicar los grupos terapéuticos ayudarían las evaluacionescualitativas,ycuantitativas30.Éstassonmuycostosas,comotodossabemos,yexperimentéen la investigación realizada sobre la relación médico-paciente31; por eso, misinvestigacionessobregruposterapéuticoshansidobásicamentemetodologíascualitativas.

Cuando contábamos con la ayuda de los MIR y PIR utilizábamos tambiénmetodologías cuantitativas. En algunos grupos realizamos encuestas previas y posteriorescon el cuestionario de Hassanyeh, Eccleston y Davidson, 1981, que valoraba ansiedad,depresiónyvulnerabilidad.Constatamoslamejoríadetodoslospacientes.OtrocriterioqueutilizamosfuelanosolicituddeconsultasposterioresenelCSM,unavariabledenominada“independización”. No estudiamos los datos cuantitativamente, lo investigabamos en lasreunionesdelequipoyenlascoordinacionesconAPyS.Sociales.

LavaloracióncuantitativadelaterapiagrupalfueinvestigadaporelequipodelCSMdeGetafeenMadrid,dondeestuvetrabajando.Montilla,Mariluz Ibáñezetal32estudiaronlos indicadores de “consumo asistencial e independización” a lo largo de 5 años.Compararon el CSM Getafe, con terapia grupal, y el de Leganés, que sólo realizabapsicoterapia individual en aquellos años. Concluyeron que la independización con terapiagrupaleracincovecesmayor,yquelasasistenciasnecesariasenterapiaindividualerancasieldoblequeenterapiagrupal(28.2vs.17.0).

Las numerosas referencias bibliográficas para la investigación de rentabilidad yeficacia de los grupos terapéuticos es otro interés de este trabajo. Sintetizo en tresconclusionessutrabajo:

I.-Laspsicoterapiasgrupalessonmáseficacesquelasindividuales.II.-LaspsicoterapiasindividualesgeneranmayornúmerodeasistenciasenlosCSM.III.-Laspsicoterapiasgrupalessonmuyeficientes.Esunamodalidaddetratamientomuyrentable,encuantoautilizacióndeespacio,tiempoypersonal.Estostrabajosconstatannuestraexperienciaen“Clínicagrupal”iniciadaen1974,que

noshapermitidoconstatarque,“laspsicoterapiasdegrupoofrecenun“plus”ygarantizanlaexcelencia psicoterapéutica por sus numerosos factores terapéuticos”. Además de ofreceruna relación coste/beneficio de gran interés; por su potencial terapéutico y buenosresultados, se han hecho imprescindibles para la red asistencial33,34,35,36. Los grupos

30 Burlingame GM, Fuhriman A, Mosier J. The differential effectiveness of group psychotherapy: a meta-analytic perspective. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 2003; 7(1):3-12. 31 Gómez Esteban R. Tesis doctoral sobre las “Ansiedades del médico en la relación médico-paciente”, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, 2000. 32 Montilla F, Ibáñez M, et al. Evaluación de eficacia de la psicoterapia de grupo en un ámbito ambulatorio y público según indicaciones de consumo de asistencia a largo plazo. En Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración. Madrid: AEN;1997. pp. 205. 33 Gómez Esteban R. El discurso grupal en las patologías neuróticas, psicóticas, borderline y enfermedades orgánicas. Rev. Área 3, cuadernos de temas grupales e institucionales. 2018; número especial 3.


terapéuticos son eficaces y cumplen los criterios de eficiencia, al ser compatibles con elnúmerodeprofesionalesdelequipo;ypuedenofrecerseconagilidadyencuadressemanalesen situaciones de crisis, y en encuadres breves o menos breves para la mayoría de lospacientes.

En el CSM de Getafe se ofrecían con diferentes encuadres: semanales-quincenales/breves-prolongados/corredoresterapéuticos/situacionesdecrisis;ysiempreenfunción de la gravedad de la psicopatología. Y, en el CSM de Alcorcón las realicé enpatologías graves, psicosis esquizofrénicas, bipolares y trastornos de personalidad. Losgruposterapéuticosalevitarlacronificacióndesíntomas,patologíasytratamientoshandeseruncompromisoineludible.Lostratamientoshanderealizarseenlosiniciosdelascrisisyen encuadres frecuentes para evitar su evolución a la cronicidad. Lograremos un mejorpronósticoparalospacientes,silasintervencionespsicoterapéuticassonágiles,concriterioscompartidosyencuadresclaros.

LaspsicoterapiasdegrupoenlosSSMcontribuyenaladisminucióndel“estigma”delas patologías mentales. Los propios pacientes en los grupos aprehenden a dudar de lascausasquelosocialylo“científico”handadoasumalestar,elorigenbiológico.Lascertezasdelospsicóticos,inamoviblesaliniciodelosgrupos,fueronpuestasencuestión.Elpuntodeinflexiónseproduceen la relaciónydialogocon losotros, cuandoexpresansusconflictosinterpersonales,despuésdeserconscientesdelvalordeltratamientofarmacológico37.

Enresumen,seconstataquelosprocesosterapéuticosgrupaleslogranlamejoríaenla evolución y pronóstico, y en algunos pacientes cambios subjetivos. Una oferta grupalampliaenlacarteradeserviciostendríacomoefectoladisminucióndelasresistenciasalostratamientos psicológicos; que es un rechazo en la psicosis y, por ello, no demandantratamiento. En nuestra experiencia, si el profesional muestra su deseo y constancia alpacientegrave,lograrásuparticipaciónenelgrupoterapéuticodurantelargosaños.Losgruposterapéuticosenlostrastornosgraves

La “Clínica grupal” se constata comoun instrumentoestabilizador en lospacientesgravesyenlaspsicosis,alposibilitarunespacioprivilegiadoderelaciónconelotro38,39.Laestrategia de elección, en las patologías graves, es la psicoterapia grupal combinada conpsicofármacos. El grupo les procura un espacio donde disminuirán sus temores a lasrelacionesinterpersonales,hablarándesussíntomas,paradespuésubicarlosenelcontextode significación, sus vínculos con los otros. Es un gran espacio terapéutico porque les

34 Gómez Esteban R. Una perspectiva psicoanalítica y grupal de los Trastornos Límite de Personalidad. En Experiencias terapéuticas grupales, Irazábal Martín, E., Hernández Monsalve. Madrid: Grupo 5; 2013. 35Irazábal E. coord. Situaciones grupales difíciles en salud mental. Madrid: Ed. Grupo 5; 2014. 36 Gamo Medina E., Gómez Esteban, R. (coordinadores). Grupos terapéuticos y asistencia pública. Madrid: ed. A.E.N.; 1997. 37 Gómez Esteban R. “Clínica grupal” con pacientes bipolares: un largo camino desde la “locura” a la separación. En: De Castro Oller MJ, Gómez Esteban R, De la Hoz Martínez A. La Clínica Grupal en los SSM. Madrid: AEN; 2020. 38 Gómez Esteban R. ¿Trastorno bipolar/psicosis maníaco - depresiva o psicosis melancólica-bipolar?, tratamiento con psicoterapia psicoanalítica grupal combinada con psicofármacos. En Gómez Esteban R. y Rivas Padilla E. La integración del psicoanálisis en la sociedad de nuestro tiempo. Madrid: Ed. A.E.N.; 2007. 39 Gómez Esteban R. Psicoterapia de grupo psicoanalítica en la esquizofrenia, algunas fases del proceso grupal. En Gómez Esteban, R. y Rivas Padilla, E. La práctica analítica en las Instituciones de Salud Mental, la Psicosis y el malestar en la época actual. Madrid: Ed. A.E.N.; 2006.


permite poner en palabras la agresividad, los delirios y las alucinaciones, y desplegar el“grupointerno”,ylasproblemáticasintersubjetivasdesugrupofamiliaractualenel“grupoexterno”;sabiendoquelointernoesexternoyviceversa.

El analista grupal/coordinador, en sus intervenciones facilitará la interacción,cohesión, interrelación, laproduccióndevínculosduales,subgrupalesygrupales. Enestosgrupossetratadeaminorarlastransferenciasverticaleshaciaelcoordinador,ypromoverlastransferencias laterales, los vínculos intersubjetivos. Estas intervenciones en la psicosis ypatologíasgravesgeneranunaredvincularentreellosyconelcoordinador,loqueproduceuna“tramagrupal”queesesencialparasumejoría.Esta“estructuragrupal”organizadaenla vinculación grupo-coordinación-tarea, investigada por Bauleo40 es fundamental en laspsicopatologíasgraves.Sabemosquelonuclearenlapsicosiseselrechazoallazosocial,elaislamientoen las relacionescon losotros;yen laspatologías“borderline”, la fragilidadydificultadenlasrelacionesinterpersonales.

Los procesos grupales terapéuticos en estos pacientes son de gran interés por laproduccióndetriangulacionessucesivasquepermitencuestionar lasimbiosis“dual”conlamadre.Lasmúltiplesvinculaciones,estructuracionesydinámicasfacilitaránlaseparacióndelvínculosimbióticoeindiscriminadoconelOtromaterno.Enestospacientesque,nolograronincorporar la función paterna y, por tanto, no accedieron al registro simbólico, estosprocesos de triangulación son de extraordinaria importancia para la incorporación del“tercero”enlarelación.Elgrupoterapéuticotieneestafuncióndesuplenciadelafallaenlafunciónpaterna.Elgrupoposibilitaráelaccesoalapalabray,portanto,laentradaalordensimbólico, que es un registro muy afectado en los pacientes graves, si previamente hacumplido su función de espacio de contención pulsional y pertenencia. El grupo actuarácomoun“tercero”,comolaLeysimbólicaqueposibilitalaentradaprogresivaalosprocesosdesignificacióny sentido.Pero,encualquiercaso, seprecisaráun largoprocesoparaquepuedanconstruirsecomosujetos.

En resumen, las psicoterapias de grupo han de ser el eje-central de la asistencia,docencia e investigación porque además promueven el funcionamiento en equipo. Losgruposdepsicoterapia,porsus importantes factoresterapéuticos,sonrelevantesenSMytambién enAPpara el tratamiento de las patologías crónicas causadas por problemáticasafectivas o psicopatologías derivadas de enfermedades somáticas. Las estrategiaspsicoterapéuticas grupales son el instrumento privilegiado para reducir los costessocioeconómicosylaslistasdeespera,ypromoverunamejororganizaciónyfuncionamientodelosSSM,yunamejorcoordinaciónconAP,ServiciosSocialesyotrosdispositivos.

Enelaprendizajedurantelaresidencia,losprofesionalesaprehenderánqueelsujetose construye en la relación con elOtro y los otros. Y que sus vínculos significativos seránfundamentalesensusmodosdevinculaciónconlosotros,supsicopatología,ylamodalidaddelvínculoterapéutico.Lasmetodologíasgrupalesseránexcelentesparaelconocimientodelascomplejasredesvincularesyparalacomprensióndesuinfluenciaenlossujetos.

40 Bauleo A. Psicoanálisis Operativo. A propósito de la grupalidad. Buenos Aires: Atuel; 2005.


ConclusionesyPropuestasI.-Formación

-Lapsicoterapia individual,familiarydegruposon“prestacionesobligatorias”parapsiquiatras y psicólogos enel SNS (real decreto1030/2006). Paradójicamente, el títulodeEspecialista en Psiquiatría y Psicología clínica no habilita legalmente para ejercer comopsicoterapeuta.Situaciónparadójica,despuésde10añosdeestudiosparalosMIRy8paralosPIR, sin contar la preparaciónparael examende residencia, ni la notade cortede13sobre14puntosenMedicina,en2020.

-Seproponeun“ÁreadecapacitaciónespecíficaenPsicoterapia”,queserárelevantey central en el Programa de Formación MIR y PIR. Los conocimientos básicos en lasdiferentespsicoterapiasseofertaránenelprimeraño,paraqueenañossucesivossepuedaprofundizarenesadisciplina.

- El Área de capacitación ofertará una amplia formación en “psicoterapiapsicoanalítica individual y grupal” porque esta teoría y práctica ha evidenciado similaresresultados a corto plazo con otras psicoterapias, peromayor eficacia a largo plazo. Se haconstatadocomouninstrumentoimprescindibleparadevelaraquelloquenofuesignificadoporelsujetoyleresultótraumático.LaSeccióndePsicoterapiadeGrupodelaAENyladePsicoanálisispodríancolaborareneldesarrollodeestoscontenidosdelPrograma.II.-Asistencia

- Para cumplir los objetivos en la formación de los residentes, el responsable depsicoterapiadelCSM,conelapoyoinstitucional,propondráun“ProgramadePsicoterapias”comoejecentraldelostratamientosenlosSSM.Esunprogramaimprescindibleporquelaevidenciacientíficahamostradoquelapsicoterapiahadesereltratamientodeelecciónenlostrastornos levesymoderados;yencombinaciónconlospsicofármacos,enlosgravesyalgunosmoderados.

- El “Programa de Psicoterapia de los CSM” integrará y promoverá los gruposterapéuticos en los dispositivos de SM de su territorio, garantizando la calidad de lostratamientospsicoterapéuticos,yelaprendizajedelapsicoterapiaindividualygrupaldelosMIRyPIR.

-ElProgramadepsicoterapiastendráunnúcleocentral:elProgramade“Psicoterapiagrupal”, que se organizará con los grupos terapéuticos, familiares y multifamiliares. EstesubprogramaserádeelecciónporquelogrupaleselinstrumentoposibilitaráelcambiodelaAtención a SaludMental. Los grupos terapéuticosmejoran indicadores fundamentales: lamenor evolución a la cronicidad, la lista de espera, la prescripción de psicofármacos, elnúmero de asistencias y urgencias enA. Primaria, CSM, y hospitalaria, (número y días deingreso).Porotro lado, la independizaciónde los Servicios, losdíasdebaja y laspérdidaslaborales.

- Instamos a las CNE, ORSM, Unidades y Comisiones Docentes, y de FormacióncontinuadaaquetrabajencoordinadamenteparalograrquelasPsicoterapiasy,sobretodo,lasdeGrupo,ocupenellugarrelevantequelescorrespondeenelcampodelaSaludMental(asistencia,docenciae investigación). Y, sobre todo,privilegiarlasenel tratamientode lostrastornosmentalesgraves,juntoalapsicoterapiadelgrupofamiliarymultifamiliar.


III.-Titulación

-Seproponeque latitulaciónal finalizarelMIRyPIRsedenomine“EspecialistaenPsiquiatría-Psicología clínica y Psicoterapia”. Las horas de acreditación de psicoterapia,teórica y práctica, serían aseguradas por las CNE en los Programas de Formación. En loscuatroañosderesidencia,con3horassemanales,secumpliríanloscriteriosdelasentidadesacreditadoras,entreellas,laAENyFEAP(500horasteóricasparalaAENy600horasparalaFEAP).Respectoalasprácticas,sóloconladocumentacióndelapsicoterapiasemanaldeunpaciente,una familiayungrupoalaño,a lo largode los4años, se lograrían lashorasdeacreditación en la práctica psicoterapéutica (los primeros 6 meses como observador noparticipante).

-Referentea laSupervisión,con lascorrespondientessupervisionesquincenalesdelas psicoterapias realizadas se lograrían 260 horas. Y respecto al requisito de experienciapersonal,conlaintroducciónde“GruposOperativosoBalint”,conunafrecuenciamensualyduracióndehoraymedia,seobtendrían66horas;quesuperanlas50h.quesolicitanlaAENylaFEAP.

-LoscambiosnecesariosenlosProgramasdeFormaciónactuales,laplanificacióndelos cursos de psicoterapia, y el nombramiento de un responsable de los tratamientospsicoterapéuticosenlosdispositivossólorequiereunamejororganizaciónenequipo.SilasCNEPincorporanestaformaciónpsicoterapéuticacumpliránungranpapelenlaresolucióndel vacío legal existente en el reconocimiento de la profesión de “psicoterapeuta”. Ysentaránlasbasesparalaimprescindiblelegislaciónoficialquedeberíaregularlaformación,elaccesoyelejerciciodelaPsicoterapia.

Antesdeterminar,señalarunasbrevespalabrasenrelacióncon laactualy terrible“pandemiadelcoronavirus”quehaconmocionadoyasoladoanuestropaísyalmundo.Susefectoshan sido y seránmuygravesparamuchos sujetos y sus familias; la enfermedadymuerte en soledad, las graves secuelas, el aislamiento social, la angustia, la depresión...Durantelargotiempoobservaremoslasrepercusionesdeestacrisisentodoslosámbitosdenuestrasociedad,sobretodo,enlolaboral,económico,enlasalud,yenlascondicionesdevidadelapoblación.Enestasituaciónmeplanteodospreguntas:

- ¿Cómo se abordarán estas pérdidas tan importantes de vida, salud, trabajo,relacionesyvínculos?

- ¿Se ofrecerá psicoterapia en los CSM para elaborar el sufrimiento subjetivo yfamiliar, y evitar la transmisión de lo traumático a las siguientes generaciones?, o ¿segeneralizaráelusodemedicacionesqueexcluyanelsufrimientoyeldolor,ydejenque lotraumáticoquedesinelaborar?

TerminoconunaspalabrasdeagradecimientoaFreud,creadordelateoríaytécnicapsicoanalítica, y de la “psicoterapia” que permitió hablar del sufrimiento subjetivo; y aPichonRiviere,porsuteoríagrupalpsicoanalítica-operativa.Ydesearíaqueestetextofueraunapequeñacontribuciónallogrodeldeseofreudiano:“laformafuturadela-psicoterapiaparaelpueblo-tomarálosingredientesmáseficacesdelpsicoanálisis”.


AMariluzIbáñez,queconocícomoalumnaen“logrupal”,yluegofuemicercanacompañeraenelCSMdeGetafe(CAM).Contodomicariño.

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