Halley Pacheco de Oliveira

~

HEMATOLOGIA CLINICA Princpios de fisiopatologia,

estudo clnico, diagnsticos e orientao teraputica das enfermidades do sangue

Halley Pacheco de Oliveira Livre- Docente da Disciplina de Hematologia -

Universidade Federal do Rio de Janeiro Chefe do Setor de Hematologia- SMC- Hospital

dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro

Hematologia Clnica Com um Captulo sobre coagulao intravascular em colaborao com

Franz Rodriguez-Erdmann-Professor de Medicina - Universidade de

lllinois - Estados Unidos e um Captulo sobre eritrocintica por

Maximo Medeiros -Professor de Biofsica da Universidade

Gama Filho - Rio de Janeiro

LIVRARIA ATHENEU- Rio de Janeiro- So Paulo -1978

Colaboradores Franz Rodriguez-Erdmann-Professor de Medicina. Chefe do Laboratrio de Coagulao Diretor do Centro de Hemofilia do Hospital Universitrio. Universidade de lllinois. Chicago. Estados Unidos da Amrica.

Mximo Medeiros -Professor Titular de Biofsica da Universidade Gama Filho -Chefe da Seo de Radiobiologia do instituto Estadual de Hematologia -Pesquisador do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico.

(Preparada pelo Centro de Clltaloga().nn lon tc do SINOICA'I'O NACIONAL DOS E011'0RES DE L[VROS. RJ)

1 047h

77~176

Ollvern, Hrulcy Pacheco de. Hcmntlogla cllnica, com un l capitulo

sobre coagulao intrava.sculnr em colaborao com Frnn Rodn guez..Erdmann e um capitulo sobre critroclnHicn por Maximo Medelri)S. Rio de Janeiro, Uv. Al.hcneu, 1977.

p llust..

BbUografia

I . Hematologia I. Rodngucr.-Erdmnon, Fran1. 11. Medeiros, Mnxlmo rtl. Titulo

CDD - 616. 15 CDU - GIG . IS

Livraria A TH ENE U R. Bambina 74- Tcl.: 266-1295 c 226-4793 Rua Senador Dantas 56 - Te!.: 221-0491 RIO DE JANEIRO Rua Jesuno 30 - Tel.: 220-9186 SO PAULO

Reservados todos os direitos, inclusive os de traduo para outras lnguas. proibida, sem a prvia autorizao da editora, a reproduo, por qualquer processo, deste livro, no todo ou em parte.

'

memria de Walter Oswaldo Cruz

Prefcio

A hematologia clnica constitui um dos ramos da medicina interna cujo carter interdisciplinar dos mais marcantes. Por isto, o seu conhecimento preciso essencial para o internista e para os especialistas dos demais setores da clnica mdica. Tal esprito, imbudo desta profunda interdependncia orgnica das vrias especialidades clnicas, presidiu a organizao do Hospital dos Servidores do Estado e est impregnada no presente livro. O mesmo o resultado direto da atividade profissional do autor, h 20 anos responsvel pelo Setor de Hematologia do Servio de Clnica Mdica daquele Hospital. Durante todos estes anos tm passado pelo Setor, colaborando ativamente no cuidado dos pacientes, algumas centenas de Residentes, cuja meta profissional a medicina clnica, seja no seu exerccio profissional como no seu ensino universitrio, tanto em carter geral como especializado. Destes numerosos e dedicados residentes um pequeno nmero - pouco mais de uma dezena - permaneceram um terceiro ano no Setor, a fim de iniciar sua especializao na Clnica Hematolgica aps os dois primeiros anos indispensveis de medicina interna, e hoje so especialistas competentes e experimentados em vrios centros hospitalares do pas.

Na formao de todos estes Residentes, o autor e seus dedicados comp~eiros do Setor- Dr.a Maria Nazareth Petrucelli (atualmente em Braslia), Dr.a Maria Tereza Attem, Dr.a Iieselotte Laun, Dr. A. Mamede Neves, Dr. Ricardo Figueiredo, Dr. Mixel Tenenbaum- ministraram anualmente um curso de hematologia clnica, patrocinado pelo Centro de Estudos. Atualmente, alm deste curso, de durao de quatro semanas, tambm ministrado outro curso, de durao de um ano letivo, dedicado aos Residentes em estgio de especializao. Esta longa experincia no ensino da especialidade levou o autor prepap1o deste texto, que pretende dar uma viso global do atual estado da hematologia, resentindo-se, como natural, das deficincias inerentes s obras pessoais. Mas pareceu ao autor que a vantagem de uma viso global do assunto, impossvel nos textos preparados por numerosos especialistas, merecia correr o risco de inevitveis incorrees e impropriedades, em se tratando de assunto to vasto. , Experincia igualmente importante nestes ltimos anos foi a participao ativa do autor no curso de graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, a convite dos Professores Clementino Fraga Filho e Emiliano Gomes. Este contato ntimo com nossa realidade

.. universitria atual alertou sobre a necessidade de abordar a]gumas noes preliminares, em geral consideradas como j conhecidas nos livros de texto estrangeiros, mas ainda indispensveis para o nosso estudante, cuja formao bsica no to completa.

Tratando-se essencialmente de um texto de um clnico para outros clnicos, o autor no abordou a1guns aspectos hematolgicos, tanto por falta de competncia prpria como por fugir prtica clnica habitual. Destes aspectos hematolgicos no abordados, o principal se refere imuno-hematologia e hemoternpia. Cr o autor que esta especialidade ganhou foros de independncia e seu estudo deve ser efetuado nos tratados especializados e no como um simples e deficiente apndice de uma hematologia geral. Pelo mesmo motivo - tratar-se de condio eminentemente ligada patologia imuno-hematolgica, com tratamento essencialmente hemoterpico - no foi abordado o problema da doena hemoltica do recm-nascido.

Obedecendo a esta orientao clnica, aps os indispensveis captulos sobre os problemas fundamentais da hematologia, os diversos captulos sobre as afeces hematolgicas so discutidos principalmente sob o aspecto de sua fisiopatologia, manifestaes. clnicas, critrio dignstico e orientao teraputica. No fim de cada captulo clnico foram dispostos planchas com os aspectos iconogrficos mais importantes de cada condio.

Aps estas notas de esclarecimento inicial, o autor deseja agradecer a todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realizao deste livro. Em primeiro lugar o aittor deseja agradecer de modo muito especial ao Dr. Mrio Mesquita, fundador do Servio de Hemoterapia do HSE, cujos mritos, quer como pessoa humana, quer como profissional, so um privilgio dos que com ele convivem. Ao Dr. MesqUita o autor agradece a pacincia com que leu e discutiu os originais deste livro, tendo sido suas ponderaes da maior competncia e valia. Da mesma forma o autor deseja agradecer ao Professor Alberto B. Hargreaves a anlise e discusso do captulo sobre os imunoglobulinas. Aos seus companheiros de trabalho na equipe de hematologia clnica do HSE, Dr.as Maria Tereza Attem e lieselotte Laun e Drs. Mixel Tenenbaum, Ricardo Figueiredo e Saulo Rolim, tambm os agradecimentos do autor. Igualmente valiosa foi a cooperao de antigos Residentes especialistas, especialmente os Drs. Crescncio Netto e Nelson Fraiji. Ao br. Ernani Saltz, brilhante ex-residente especialista e atual companheiro de lides clnicas, meus agradecimentos muito particulares.

Ao Dr. Theobaldo VIanna e aos companheiros do Servio de Clnica Mdica do HSE o autor presta o seu maior reconhecimento, pois sem a existncia deste atuante grupo de medicina interna este livro no se teria tornado uma realidade. Como foi salientando nas linhas iniciais deste prefcio, a

9

orientao deste texto reflete fielmente a organizao interdisciplinar modelar do Servio de Clnica Mdica chefiado pelo Dr. Vianna. Da mesma forma o autor agradece a todos os colegas do Hospital dos Servidores do Estado, entre os quis cumpre destacar os companheiros do Servio de Patologia: o Professor Domingos De Paola, nos tempos de sua brilhante atuao naquele Servio, no qual foi sucedido pela atuao no menos brilhante de Francisco Duarte. Igualmente o autor deseja exprimir seu reconhecimento aos colegas dos Servios de Radiologia, muito especialmente aos Drs. Waldyr Maymone e Hermilio Guerreiro. O mesmo reconhecimento extensivo ao caro amigo Luiz Renato Caldas, quando de sua passagem pela Chefia do Servio de Radioterapia do HSE, com quem tanto o autor aprendeu, no s da sua especialidade, a qual domina amplamente, como muito especialmente de sua refinada cultura humanista. Igualmente uma palavra de agradecimentos aos companheiros do magnfico Servio de Hemoterapia do HSE, Dr.3 Vera Leite Ribeiro, Dr. Rinaldo Belo da Silva, e Dr. Roberto Morteo, Dr.3 Maria Cecilia Azevedo e Dr.3 Clelia Berthier. Fmalmente, no poderia ser esquecido o Dr. Carlos M. Monteiro, que tem realizado com a sua reconhecida proficincia a cirurgia de quase todos os pacientes portadores de hemopatias operados no HSE e na clnica particular do autor. Nesta, tem sido da maior valia a cooperao que tem recebido dos Drs. Flvio de Oliveira Gomes e Jos Carlos da Silva Lima.

Ao Dr. Paulo da Costa, Rzezinski, mais do que Editor, verdadeiro amigo, os agradecimentos do autor por ter tomado possvel este livro. A Carlos Prosperi, que exclusivamente por amizade tomou a si a tarefa da diagramao artstica deste livro, o profundo reconhecimento pela sua sensibilidade e competncia profissional, assim como de sua equipe, muito especialmente o Sr. Jos Carlos Moreira.

Dedico este livro a Walter Oswaldo Cruz, com quem iniciei minha carreira de hematologista, talvez da melhor maneira -efetuando sob sua orientao trabalhos de pesquisa cientfica no saudoso Instituto Oswaldo Cruz, tendo por companheiros a figura mpar de Haiti Moussatch - fazendo votos para que um dia nossa hematologia experimental possa retomar aos altos

. nveis internacionais alcanando sob a gide de Walter Cruz.

Fmalmente minha esposa Nancy a imensa dvida pela participao ativa, secretariando com eficincia profissional e dedicao carinhosa todas as etapas da feitura deste livro. A mesma dvida extendo minha filha Claudia, pelo seu trabalho competente e dedicado de "copy-desk" e revisora. A elas e a meu filho Halley dedico igualmente este livro com todo carinho.

Halley Pacheco de Oliveira

11

ndice Geral

Captulo I Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue

e da medula ssea ------------------------- 29 11 A eritropoiese e seu controle fisiolgico 51

Ill Fisiologia do eritrcito - A hemoglobina porfirias eritropoiticas -------~--------------- 61

IV Anemias: Eritrocintica 79 V O paciente com anemia 91

VI Metabolismo do ferro - As anemias hipocrmicas 105 VII As anemias megaloblsticas 123

VIII Anemias hemolticas I - Introduo - Defeitos da membrana e do metabolismo do eritrcito---------------145

IX Anemias hemolticas li -As hemoglobinopatias -As talassemias-------------------------164

X Anemias hemolticas III - Anemias imunohemolticas 197 XI Anemias aplsticas e diseritropoiticas 215

XII As poliglobulias - Policitemia vera 239 XIII Introduo fisiopatologia da granulocitopoiese

As neutropenias e a agranulocitose------------------253 XIV Leucemias - Etiologia, patogenia e classificao 269 XV As leucemias agudas na infncia e no adulto

Formas raras de leucemias - As retculo endotelioses XVI As leucemias crnicas - Leucemia mielide crnica

277

e leucemia linfoctica crnica-------------------- 315 XVII Metaplasia mielide agnognica - Trombocitemia

hemorrgica--------------------------339 XVIII Introduo s doenas linfoproliferativas

Adenomegalias reativas- Mononucleose infecciosa-----------361 XIX Os linfomas - Doena de Hodgkin - Linfomas

linfocticos e histiocticos---------------------- 377 XX As imunoglobulinopatias - Mieloma mltiplo -

Doena de Waldenstrm- Doenas das cadeias pesadas - Amiloidose----------------------- 419

XXI A hemostasia primria - Prpuras 467 XXII Fisiologia e patologia da coagulao sangumea

As hemofilias- Tratamento dos defeitos da coagulao---------493 XXIII Coagulao intravascular disseminada 523 XXIV Protocolo de quimioterapia das hemopatias malignas 533

12

ndice AnaJtico

Captulo I - Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

Introduo -----------------------29 A hematopoiese fetal 30 A hematopoiese ps-natal 31

' Morfologia das clulas hematopoiticas ~-------------32 Clulas reticulares 32 Srie granuloctica 32 Srie eritropoitica 34 Srie linfocitria 35 Clulas plasmticas 36 Moncitos 36 Plaquetas 37

A medula ssea ----------------------37 Bipsia da medula ssea 38 O estudo citomorfolgico da medula ssea 39

Bases gerais dos mtodos de exame hematolgicos 40 do sangue perifrico 40 Hemoglobinometria 40 Hematimetria 40 Hematcrito 41 ndices eritrocitrios 41 Sedimentao eritrocitria 42 Viscosidade plasmtica 43 Volume sangneo 43

~~illoo ~ Plaquetas 4fi Anlise crtica dos mtodos hematolgicos de rotina 45

Exame do esfregao sangneo----------------45 Eritrcitos 46 Leuccitos 4 7 Plaquetas 47

Referncias -----48

Captulo 11

Captulo 111

Captulo IV

13

- A eritropoiese e seu controle fisiolgico

A mielopoiese e a eritropoiese -----------------51 O compartimento das ch1las primitivas 52 O compartimento das clulas comissionadas 54 O compartimento diferenciado 54

Citocintica------------------,---------55 Citocintica da medula ssea 55 Ciclo celular 55 Mtodos de estudos citocinticos 56 Exame da medula ssea 56

Fisiologia da eritropoiese-------------------56 O eritron 56 Processo de maturao eritrocitrio 56 Controle da eritropoiese 57 Eritrocinese 59

Referneias---------------------------59

- A fisiologia do eritrcito - A hemoglobina -Porfirias eritropoieticas .

O metabolismo do eritrcito-----------------61

A hemoglobina---------------------63 O heme 63 As globinas 65 Funes da hemoglobina 69 Variantes normais da hemoglobina 71 Formas de desnaturao da hemoglobina normal 71

A hemlise------------------------72 Introduo 72 Destruio extra-vascular 74 Destruio intra-vascular 74

Referncias-------------------------75

As porfirias eritr

Captulo VI

14

O radiocromo---------------------------------------------- 86 Sobrevida das hemcias---------------------------------- 86 Curvas de captao "in vivo''------------------------- 89

Referncias------------------------------------------------ 90

- O paciente com anemia Captulo V Introduo---------------------------------------------- 91

Deteco da anemia 92

Histria clnica ----------- -------------------------------- 93 Perda sangnea 93 Idade e sexo ---------------------------------------- 94 Raa 94 Ocupao 94 Histria medicamentosa 95 Histria familiar 95 Rapidez da instalao dos sintomas 95 Sintomas prvios -------------------------------------- 95 Sintomas associados 96

Exame fsico-------------------------------------------- 97

Palidez sem outros achados fsicos anormais--------------- 97 Palidez com ictercia 97 Palidez e esplenomegalia sem ictercia 98 Palidez e prpura 98 Febre, pulso e presso arterial 98 Fneros e pele 99 Manifestaes oculares 99 Cavidade oral 100 Manifestaes cardiovasculares 100 Trax 101 Abdmen 101 Reto 102 Genitlia 102 Membros 102

Referncias para estudo complementar -------------------10~

- Metabolismo do ferro - As anemias hipocrmicas Introduo------------------------------------------------105

Metabolismo do ferro 106 Absoro intestinal do ferro 107 Transporte do ferro 109 Depsitos de ferro 111

Deficincia em ferro 111 Introduo 1ll Clnica: 112

Histria 112 Dados do exame fsico 113 Caracterizao laboratorial 113

Captulo VII

15

Deficincia de ferro na infncia------------115 Diagnstico laboratorial diferencial 115 Complicaes 116

Etiologia: 116 Na infncia e na gestao 116 A anemia ancilostomtica 117 Anemia ps-gastrectomia 118

Tratamento da anemia ferropriva 118

Referncias 119

- As anemias megaloblsticas Introduo--------------------------123 Deficincias da vitamina B12 123

Introduo. Classificao 124 Absoro e transporte 125 Clnica das deficincias de vitamina B12 : 126

A anemia perniciosa: 127 Introduo 127 Fisiopatologia e etiopatogenia 127 Quadro clnico 129 Aspectos hematolgicos 131 Diagnstico 132 Tratament" 133

Gastrectomias 133 Causas intestinais 134

Folatos 134

Qumica-----------------------134 Reservas orgnicas e necessidades 135 Absoro 136 Causas de deficincias de folatos: 136

Nutricional 137 Disabsoro 137 Excesso de utilizaco 137 Prematuridade 137 Doenas hematolgicas 137 Mieloesclerose 137 Doenas inflamatrias crnicas 138 Hemodilise 138 Drogas antifolato 138

Diagnostico da deficincia de folatos 138 Tratamento da deficincia de folatos 139

Referncias -------------------------140

Captulo VIII - Anemias hemolticas I -Introduo- Defeitos da membrana e do metabolismo do eritrcito

Introduo-~-----~----------------145 Sinais de hiper-hemlise 146 Sinais de hiperatividade eritropoiUca compensadora 147

Captulo IX

16

Classificao _____ -,--:. _________________ 148

"' Anemias hemolticas por defeitos da membrana do eritrcito: ---150

Classificao----------------------150 A membrana do glbulo vermelho: 150

Composio 151 Protenas 151 Lipdeos 151 OrganizaP

Captulo X

17

um amino-cido interno: 180 Hemoglobinas M 180 Hemoglobinas instveis 181 Hemoglobinas com afinidade alterada pelo oxignio 181

Hemoglobinopatias quantitativas - As talassemias: -------182

Introduo 182 Controle gentico da sntese da hemoglobina 182 Controle citoplasmtico da sntese da hemoglobina 182

As beta-talassemias: 183 Introduo 183 Talassemias beta heterozigticas 185 Talassemia beta homozigtica 186 Talassemia "intermdia" 186

As alfa-talassemias: 186 Introduo 186 Talassemia alfa heterozigtica 188 Talassemia alfa homozigtica 188

Hemoglobinopatias mistas - Associao de defeitos quantitativos e qualitativos:----~-------------188

Hemoglobina S-Talassemia 188

Referncias 189

- Anemias hemolticas 111 - Anemias imuno-hemolticas. Introduo-------------------------------------------197

Mecanismo fisiopatolgico da destruio imunolgica dos eritrcitos------------------198

Anticorpos IgG 198 Anticorpos IgM 200 O sistema complemento 200

MtodoS> laboratGriais utilizados para o estudo das anemias imuno-hemolticas----------------201

Clnica das anemias imuno-hemolticas - Classificao------202

Anemias imuno-hemoltica primria 203

Introduo------ -~------------------------------203 Exame fsico 204 Exame do sangue 204 Tratamento 205 Anemias imuno-hemolticas secundrias: ---------206

Anemias hemolticas induzidas por drogas:-------206 1) Tipo Stibophen 206 2) Tipo penicilina 206 3) Tipo cefalotina 207 4) Tipo metil-dopa 207

Anemias hemolticas induzidas por infeces 208 Anemias hemolticas nas colagenoses 208 Anemias hemolticas em condies malignas 208 Anemias hemolticas em condies com deficincias imunolgicas----------------209

Captulo XI

Captulo XII

18

Anemias hemolticas por anticorpos frios------------ 209

A hemoglnbinuria paroxstica noturna 210

Referncias-----~-------------------------212

- Anemias aplsticas e diseritropoieiticas. Introduo- Classificao 215

Anemias aplsticas: 216 Anemias aplsticas ocasionadas po1 agentes mielodepressores 217

Agentes regularmente mielodepressores: 217 Radiaes ionizantes 217 Agentes citostticos 217 Benzol 218

Agentes esporadicamente mielodepressores: 218 Noes gerais - Incidncia 218 Agentes etiolgicos 221

Cloroanfenicol 222 Fenil-butazona 223 Anticonvulsivantes 223 Sais de ouro 223 Indometacina 224 Sulfamidas 224 Diversos medicamentos 224

Anemias aplsticas no dependentes de fatores mielotxicos - 224

Anemias aplsticas consecutivas a infeces 224 Anemias aplsticas relacionadas com fatores constitucionais 224 Anemias aplsticas idiopticas 225 Aspectos clnicos 225 Aspectos hematolgicos 226 Tratamento 226 Complicaes 230

Anemias aplsticas puras 230

Modalidade aguda 230 Modalidades crnicas 230

Forma congnita 230 Formas adquiridas 230

Anemias por disfuno medular: as anemias sideroblsticas e diseritropoiticas 231 Referncias 233

- As poliglobulias - A policitemia vera. Introduo - Classificao -----------'-------239 Poliglobulias relativas 240 Poliglobulias secundrias 241

19

Poliglobulias devidas hipoxia:-------------241 Residncia em altitudes elevadas 241 Doena pulmonar crnica 242 Doenas cardiovasculares 242 Obesidade extrema (sndrome de Pickwick) 242 Alteraes da afinidade da hemoglobna pelo oxignio-- 242

Poliglobulias secundrias por causa no ligadas hipxia sistmica: 242

Doenas renais 242 Doenas do sistema nervoso central 243 Outros tumores 243 Sndrome de Cushing 243 Poliglobulias iatrogrticas 243

Policitemia vera 243 Introduo 243 Incidncia 245 Manifestaes clnicas 245 Exame fsico 246 Exames hematolgicos 247 Diagnstico 249 Tratamento e curso clnic 249 Complicaes 251

Referncias 252

Captulo XIII - Introduo fisiopatologia da granulocitopoiese -As neutropenias e a agranulocitose. Cintica dos granulcitos------------------253

Cintica dos neutrfilos em indivduos normais 254 Cintica da medula ssea 254 Cintica dos neutrfilos nos exudatos 256 Mecanismos de neutrofilia e de neutropenia 256 Regulao da granulocitopoiese 258 Cintica das clulas leucmicas 258

Propriedades dos neutrfilos 259 Defeitus funcionais dos neutrfilos 260 Alteraes morfolgicas dos neutrfilos 261 "Moncitos, eosinfilS e basfilos 261 Neutropenia e agranulocitose 262

Etiologia 262 I - Remoo acelerada dos neutrfilos da circulao---262 II - Sobrevida diminuda dos neutrfilos: 263

Neutropenias induzidas por medicamentos------263 Neutropenias nas colagenoses 266 Neutropenia neo-natal 266 Neutropenia induzida por transfus5es 266 Neutropena imunolgica primria 266 Neutropenia nas grandes esplenomegalias 266

III- Neutropenias por desvio para o compartimento margnal---------------------266

20

IV - Neutropenias por granulocitopoiese deficiente-----266 V - Neutropenias por mecanismo

etiopatognico desconhecido ------------267 Referncias 268

Captulo XIV - Leucemias- Etiologia, patogenia e classifico. Introduo----------------------------------~-----269 Etiologia 269 Patogenia 271 Classicao e nomenclatura 273 Referncias 275

Captulo XV - As leucemias agudas na infncia e no adulto -Formas raras de leucemias - As reticuloendotclioses Introduo----------------------------------------------277 Leucemias agudas na infncia 277

Incidncia 277 Fisiopatologia 278 A clula leucmica 278 Diagnstico 279

Exame clnico 279 Exame do sangue perifrico e da medula ssea 279 Radiologia 280 Outros exames 280 Diagnstico diferencial 280

Fatores prognsticos 281 T~atamento: 281

Cuidados gerais: 282 A hiperuricemia 282 As hemorragias 283 Controle das infeces 283

Bacterianas 284 Por protvzorios 284 Micticas 285. Por vrus 285

Quimioterapia das leucemias agudas: 286 Tcnicf!. do tratamento das leucoses linfoblsticas--286 O comprometimento do sistema nervoso central 287 A leucemia mieloblstica (na infncia) 287

Imunoterapia ---------------------------------288 Concluses 288 Referncias 288

Leucemias agudas nos adultos 289 Caracterizao citomorfolgica 290

Leucemias mieloblsticas 290 Ieucemias promielocticas 290 Leucemias mielomonocticas 290 Leucemias monocticas 291 Eritremia aguda 291

21

Eritroleucemia---------------------291 Leucemias linfoblsticas 291

Incidncia 291 Fisiopa tologia 292 Manifestaes clnicas 293 Diagnstico 293 Diagnstico diferencial 295 Curso e tratamento: 296

Tratamento quimioterpico 298 Leucemia mieloblstica 298 Leucemia promieloctica 299 Leucemia linfoblstica (do adulto) 300

Formas raras de leucemias 301 Leucemias eosinfilas 301 Leucemia basoflicas 302 Mielose eritrmica 302 Cloroma 302

Referncias 302 Retculo-endotelioses 303 Granuloma eosinfilo, doena de Letterer-Siwe e de Hand-Schller-Christian------------------ 304 Referncias 306

Captulo XVI - As leucemias crnicas Introduo-----------------------------315 Leucemia mielide crnica 315

Incidncia 316 Patogenia 316 Histria natural da doena 317 Achados hematolgicos 318 Diagnstico e diagnstico diferencial 320 Curso clnico: prognstico 322 Tratamento 323 Formas atpicas das leucemias mielides crnicas: 325

Leucemia mielide juvenil--------------Leucemias mielo-monocticas crnicas---------325

Referncias 326 Leucemia linfoctica crnica 326

Incidncia 326 Etiologia 327 Patogenia 327 A~pectos clnicos 329

Exame fsico 330 Estado hematolgico 330

Diagnstico e diagnstico diferencial 330 Curso, complicaes e prognstico 331 Tratamento 333 Leucemia prolinfoctica 335 Referncias 336

22

Captulo XVII - Metaplasia mielide agnognica -Trombocitemia hemorrgica

Inroduo------------------------------------------339 Metaplasia mielide agnognica 339

Introduo - Histrico 339 Etiologia 340 Fisiopatologia 340 Manifestaes clinicas 343 Aspectos hematolgicos 344 Outros exames 345 Citogentica 345 Radiologia ---345 Diagnstico 345 Tratamento e evoluo 348 Trombocitemia hemorrgica 349 Introduo 349 Aspectos clnicos 350 Fisiopatologia 351 Tratamento 352 ~ernc~----------------------------------------------352

Captulo XVID - Introduo ao estudo das doenas linfoproliferativas. Adenomegalias reativas - Mononucleose infecciosa. Introduo ao estudo das doenas tinfoproliferativas-------361

Consideraes gerais 361 Biologia dos linfcitos - clulas B, T e nulas 362

Modelo para o estudo das doenas linfoproliferativas baseado nas respo.c;tas imunolgicas dos linfcitos aos estmulos antignioos------------------364 Classificao imunolgica das doenas linfo proliferativas humanas ---------------------------366 Breve discusso dos diferentes tipos de doenas linfoproliferativas: -_-----------------367

Leucemia linfoblstica. 367 Leucemia linfoctica crnica 367 Leucemias de clulas em cabeleira 367 Linfomas linfocticos 368 Doena. de Waldenstrm 368 Mieloma mltiplo 368 Sndrome de Szary 368 Doena de Hodgkin 368

Modelo de Lennert para a classificao das subpopulaes linfocitrias ---------------------368

~erncias 369 Adenomegalias reativas - Mononucleose infeeciosa 370

Consideraes gerais 370 A sndrome mononuclrore infecciosa 371

~erncias 375

23

Captulo XIX - Os linfomas - Doena de Hodgkin -

Captulo XX

Linfomas linfoctico e histioctico Introduo----------------------------------------------377 Histrico 377 Etiologia 378 Incidncia - Epidemiologia 379 Classificao 380

A classificao dos linfomas de GaU e Rappaport 380 A clula de Reed-Sternberg 381 Classificao da doena de Hodgkin (Rye): 382

Prevalncia linfoctica 382 Esclerose nodular 382 Celularidade mista 383 Depleo linfocitria 383

A classificao dos linfomas de Lennert (Kiel, 1974) 386 Linfomas e leucemia 386

Estudo clnico dos linfomas 387 Consideraes gerais 387 Doena de Hodgkin: 389

Aspectos clnicos e radiolgicos 390 Estagiamento 392 Plano de tratamento: 393

Radioterpico 393 Quimioterpico 394

Linfomas linfocticos 396 Clnica 396 A invaso sangnea 397 Conduta teraputica 398 O linfoma de Burkitt 399

Linfomas histiocticos------------------399 Complicaes dos linfomas: 400

Efuses serosas 400 Complicaes neurolgicas 400 Complicaes iatrognicas 401 Complicaes imunolgicas - infeces e superinfeces--------------------401

Referncias 401

- As imunoglobulinopatias monoclonais -Mieloma mltiplo - Doena de Waldenstrm -Doenas de cadeias pesadas- Amiloidose.

In~duo-------------------------------------------419 Imunoglobulinas 420

Classes de imunoglobulinas 421 Imunoglobulinas G 422 Imunoglobulinas A 424 Imunoglobulinas M 425 Imunoglobulinas D 427 Imunoglobulinas E 427

24

Correlao entre as imunoglobulinas normais e as imunoglobulinas monoclonais---------------427 Mtodos laboratoriais para o estudo das imunoglobulinas monoclonais:--------------- 429

Mielcma Mltiplo 431

Introduo 431 Incidncia 432 Patognese 432-Manifestaes clnicas 433 Aspectos patofisiolgicos especiais: 434

Insuficincia renal 435 Deficincia imunolgica 436 Manifestaes neurolgicas 436 Infiltraes de diferentes rgos 437

Achados radiolgicos 437 Classificao imunoqumica dos mielomas 438 Achados laboratoriais diversos 439 Diagnstico 440 Associao com outras doenas 441 Variantes antomo-clnicas: 442

Plasmocitoma solitrio 442 Formas extra-medulares 442

Leucemia de clulas plasmticas 442 Curso, tratamento e prognstico 442

Doena de Waldenstrm 446

Introduo-----------------------446 Incidncia e etiologia 447 Patognese 447 Manifestaes clnicas - Sndrome de hiperviscosidade 448 Diagnstico 449 Evoluo, prognstico e tratamento 451

Crioglol!ulinemia 451

Doenas de cadeias pesadas ------------------451

Doena de cadeia pesada Y - Doena de Franklin -----452 Doena de cadeia pesada a - (Seligmann) 452 Doena de cadeia pesada JJ 453

AJniloidose----------------------------453

Amiloidose primria - Amiloidose concomitante com mieloma 454 Outras formas de amiloidose 455

Gamopatia monoclonal benigna 55

Referncias 455

ImunoglobUlinas - mieloma mltiplo 455 Doena de Waldenstrm - Doenas de cadeias pesadas -Amiloidose 457

25

Captulo XXI - Hemostasia primria - As prpuras

Introduo----------------------------------------------467

As plaquetas---------------------------------------------- 468

Fisiopatologia das plaquetas -----------------------------468 Estrutura e metabolismo das plaquetas 468 Funes das plaquetas 470

Perturbaes da hemostasia primria devidas s plaquetas- Estados purpricos:--------------------------473

Classificao-------------------------473 Trombocitopenias: 473

I - Trombocitopenias por transtornos na produo de plaquetas: 474

II - Trombocitopenias por seqestrao plaquetria 475 UI - Trombocitopenias por excessiva destruio ou

utilizao das plaquetas: 475 Etiopatogenia e classificao: 475

Trombocitopenias devidas a sangramentos 475 Trombocitopenias devidas destruio imunolgica das plaquetas 476

Formas secundrias 476 yorma "idioptica" 477

Trombocitopenias devidas a um consumo excessivo de plaquetas 477

Estudo clnico das prpuras imunolgicas 477 Aspectos gerais 478 Maaifestaes clnicas 479 Estudo laboratorial 480 Diagnstico-----------------------481 Tratamento e evoluo 481 A prpura trombocitopnica idioptica nos adultos-----------------------------481 A prpura trornbocitopnica idioptica na infncia------------------------------------- 483

Transfuso de plaquetas 484 Trombocitopatias: 484

Condies por defeitos hereditrios das plaquetas 484 Condies por defeitos adquiridos das plaquetas 485

Prpuras vasculares---------------------------------------- 486

Telangiectasia hemorrgica hereditria-------------------- 486 Prpura simples 487 Prpura senil 487 Sndrome de ( Ehlers- Danlos) 487 Prpura esteride 487 Prpura factcia 487 Prpura anafilatide 487

Referncias ----------,----------------------------------------488

26

Captulo XXII - Fisiologia e patologia da coagulao sangnea. Introduo--------------------------------------------493 A Coagulao do sangue 496 Propriedades dos fatores da coagulao: 500

Fibrinogneo 500 Trombina 502 Fator V 502 Fator VII 502 Fator VIII 502 Fator IX 503 Fator-X 503 Fator XI 503 Fator XII 503 Fator XIII 503

O sistema fibrinoltico 504 Defeitos da coagulao: 506

Anormalidades do fibrinogneo 506 Defeitos congnitos 506 Deficincias adquiridas 506

Protrombina 506 Fator V 507 Fator VII 507 Fator VIII 507

Hemofilia A 508 Doena de von Willebrand 508 Deficincias adquiridas do F. VIII - Inibidores 509

! Fator IX-------------------------------------------509

Hemofilia B ou Doena de Christmas 509 Fator X - Fator Stuart-Prower 51fJ Fator XI 510 Fator XII - Fator Hageman 510 Fator XIII 511

Referncias------------------------------------------------511 Tratamento dos defeitos da coagulao 511

Consideraes gerais 511 Teraputica substitutiva nas hemofilias A e B 512 Tratamento de problemas especficos nas hemofilias A e B: ------------------------------------515

Hemartroses 515 Hemorragias exteriorizadas 515 Hematomas 516 Avulses dentrias 516 Hemorragias do S.N.C. 516

Tratamento de outras deficincias da coagulao sangnea:-----------------------------------517

Doena de von Willebrand 517 Deficincia do Fator V 517 Deficincia do Fator VII 517

Deficincia do Fator X----------------517 Deficincia do Fator XI 517 Flbrinogneo 517

Complicaes da teraputica substitutiva: 517 Hipervolemia 517 Reaes alrgicas 518 Hepatite 518 Inbidores do Fator VIII 518

Tratamento dos defeitos adquiridos da coagulao 518

Referncias 519

Captulo XXIII - Coagulao intravascular disseminada.------------523

Apndice

In~uo 523

Sndrome de coagulao intravascular disseminada-------525

Diagnstico 528

TratEnento 530

Referncias-----------------------531

- Protocolos de poliquimioterapia para o tratamento das lencemias e dos linfomas.----------------533

Protocolos para o tratamento da leucemia aguda--------533

Leucemias linfoblsticas 534 Protocolo G.A.T.L.A. (10-LA-72) 534 Protocolo VII do St. Jude Cbildren's Hospital 535

' Leucemia mieloblstica 536 Protocolo daunoblastina/arabinosdeo-C ~37 Protocolo arabinosdeO-C/thioguanne----------537 Protocolo COAP 537

Protocolos para o tratamento dos linfomas----------538

Protocolo MOPP'--------------------538 Protocolo COP 539 Protocolo de linfomas G.A.T.L.A. 540

Referncias-----------------------541

28

ndice. das planchas em cores (Planchas A a N)

Plancha A Esquema da eritropoiese normal

Plancha B Esquema da granulocitopoiese normal

Plancha c Principais alteraes morfolgicas eritrocitrias

Plancha D Aspectos citomorfolgicos da hipossiderose

Plancha E Medula ssea na anemia megaloblstica

Plancha F Medula ssea na leucose linfoblstica

Plancha G Citoqumica da leucose mieloblstica e linfoblstica (PAS e "Sudan-black")

Plancha H Medula ssea na leucose mieloblstica

Plancha I Medula ssea nas leucoses pr-mieloctica, mielomonoctica e monoctica

Plancha J Sngue perifrico na leucemia mielide crnica

Plancha K Sangue perifrico na leucemia linfoctica crnica

Plancha L Sangue perifrico na metaplasia mielide agnognica

Plancha M- Sangue perifrico na mononucleose infecciosa

Plancha N- Medula ssea no mieloma mltiplo

544

545

546

547

548

549

550

551

552

553

554

555

556

557

Captulo I

O eritrcito o produto final das c-lulas do sistema eritropoitico. Todo este sistema destina-se unicamente a prover veculos apropriados para sntese, trans-porte e proteo da hemoglobina. Ou se-ja, produzir um pigmento respiratrio capaz de receber, transportar e liberar oxignio e prover um ambiente onde o pigmento possa ser mantido em seu es-tado funcional.

O eritrcito circula no sangue, on-de todo um sistema complexo foi desen-volvido para que estas clulas, devida-mente oxigenadas nos pulmes, atinjam toda a economia do orgmismo, liberando a nvel tecidual a carga adequada de oxi-gnio. Este sangue circulante perfaz cer-ca de 8% do peso corporal total. Em con-dies normais 45% constitudo por c-lulas e 55% por fluidos. A parte celular tem sua origem nos rgos hemopoiti-cos, principalmente na medula ssea, ba-o, fgado e gnglios linfticos. O pro-cesso pelo qual as clulas proliferam, amadurecem e finalmente atingem o san-gue denominado hematopoiese. Espe-cificamente, esta hematopoiese deno-minada eritropoiese quando se destina produo de eritrcitos, e leucopoiese

Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea

quando relacionada com a produ.o de leuccitos. Esta, por sua vez, com-preende a granulocitopoiese e a . lin-fopoiese. Uma terceira linhagem desti-na-se produo das plaquetas e deno-mina-se trombocitopoiese. A inter-rela-o entre estas linhagens celulares tem sido objeto de debates que tiveram sua origem com os primrdios da hemato-logia, dando origem a diferentes escolas que defendiam vigorosamente seus pon-tos de vista. A primeira destas escolas, que pode ser denominada monofiltica, defende a hiptese de que todas as c-lulas sanguneas, inclusive os linfcitos, tm origem numa clula sangnea pri-mitiva multipotencial (teoria monofil-tica de Maximow e Bloom). J Ferrata admitia apenas que as clulas da medula proviessem de um nico elemento, a c-lula mesenquimatosa fixa primitiva, de-nominada por ele como hemohistioblas-to. Outros pesquisadores (Naegeli, Sabin e Doan) defendiam origens diferentes pa-ra as sPies medulares. Schilling ainda acrescentou uma modificao teoria de Naegeli, admitindo que os moncitos se originassem diretamente, sem etapas in-termedirias, das clulas reticuloendote-

liais. Trabalhos mais recentes evidencia-ram, como ser discutido no prximo Ca-ptulo, a exstncia indiscutvel de uma clula primitiva pluripotencial, gerando, como fora antevisto por Ferrata, a linha-gem mielopoitica. Sua identidade mor-folgica porm ainda permanece obscura. Tambm o desenvolvimento dos linfcitos e sua heterogeneidade foi demonstrada

30

por tcnicas modernas. O relacionamen-to dos moncitos com as outras linha-gens celulares ainda no est inteira-mente esclarecido, mas h evidncias que sugerem uma origem retculo-histiocit-ria. Um esquema aceitvel da origem e inter-relacionamento das clulas sangu-neas encontra-se na Tabela 1.1., tomada de Lewis, 1974.

Clula reticular primitiva

' Hemocitoblasto

~ Proeritroblasto

~ Eritroblasto basfilo

~ Eritroblasto policromtico

+ Eritroblasto ortocromtico

~ Reticulcito

+ Eritrcito

~ Mieloblastos

l Promielcito

+ Mielcito {neutrfilo/eosinfilo/basfilo)

" Metamielcito

" Forma em basto ~ Segmentado polimorfonuclear

~ ~ ~ ~

Linfoblasto Monoblasto Megacarioblasto

l ! l Prolinfcito

~ Moncito Megacaricito

~ Linfcito Plaquetas

Tabela 1.1 - Origem das clulas sangneas (seg. Lewis, 1974, mod.)

A hematopoiese fetal - a forma-o de sangue no embrio muito im-portante para o hematologista. Nume-rosas afeces determinam sintomas cujo mecanismo s pode ser compreendido com o conhecimento deste perodo hema-topoitico. A hematopoiese fetal pode ser diferenciada num perodo pr-heptico, heptico e linfomedular. Na terceira se-mana de vida da espcie humana sur-gem as clulas sanguneas. Na superfcie das reservas vitelinas dispem-se algu-mas clulas mesenquimatosas em peque-nos grupos. Os elementos perifricos vo se diferenciar para formar o endotlio vascular. Os lementos centrais perdem suas ligaes com as clulas vizinhas, tornam-se esfricos e do origem s pri-meiras clulas sanguneas. Como estas clulas ficaram no interior do endotlio vascular que se foi constituindo, logo que o corao inicia seus batimentos. estas c-lulas primitivas sanguneas comeam a

circular. No incio so inteiramente des-providas de hemoglobina: tratam-se de clulas tronco ("stem cell" dos autores ingleses; "cellules souches" dos autores franceses). Ulteriormente estas clulas se transformam e comea a aparecer no seu interior uma hemoglob~na especial denominada. hemoglobina. Gowers. Como estas clulas se assemelham s da eritro-poiese dos estados carenciais de fatores de maturao na patologia humana, fo-ram denominadas "megaloblastos primi-tivos". A durao deste perodo mesobls-tico da hematopoiese no conhecida com preciso. Desaparece no embrio de 50 mm. No terceiro ms o fgado comea a funcionar como rgo hematopoitico, atividade esta que mantm at o nasci-mento. D origem ento eritropoiese de linhagem definitiva, a qual se pro-cessa tambm no bao. Nesta ocasio surgem tambm os granulcitos que se tornam numerosos no 49 ms. Por esta

poca tambm comeam a aparecer os megacaricitos, mas os linfcitos ainda no so encontrados. S na segunda me-tade do perodo heptico da hemopoiese comea a surgir a linfopoiese tmica. Os primeiros esboos de gnglios linf-ticos aparecem nos embries de 3 meses. Gradualmente aumentam de volume e por volta do 5Q ms produzem linfcitos, cujo nmero circulante atinge o dobro dos granulcitos.

Perodo linfa-medular - A funo hemopoitica do fgado diminui a partir do 5Q ms, para cessar um pouco antes do nascimento. Simultaneamente sur-gem a hematopoiese medular, esplnica e ganglionar. No incio desta transio o fgado sobretudo eritropoitico e a me-dula leucopoitica, mas, pouco a pouco, os rgos tomam o grau de especializao definitiva, como encontrada no adulto.

Hematopoiese pos-natal - ao nas-cer, a medula hematopoitica, de cor vermelha, ocupa todo o interior dos ossos do esqueleto e assim persiste por 2 a 3 anos. Durante este perodo os stios ge hematopoiese extra-medular ficam em repouso, a menos que haja um es-tmulo anormal, como por exemplo per-das sanguneas. Neste caso, j que a me-dula encontra-se toda em plena ativi-dade, a hematopoiese suplementar para fazer face demanda excessiva s pode ser executada pelos rgos previamente hematopoiticos, isto , o fgado e o bao.

31 (I) Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

No decorrer da infncia h uma gradual substituio da medula vermelha por medula amarela, gordurosa, de escassa atividade hematopoitica. Esta substitui-o se processa em sentido centrpeto e no adulto no vai mais ser encontrada atividade hematopoitica nos ossos dos membros. Isto se prende provavelmente a dois fatos principais: primeiro, tem-peratura relativamente mais baixa dos membros, no tima para atividade he-matopoitica; segundo, existncia de uma reserva de cavidade medular exces-sivamente extensa, desnecessria ativi-dade hematopoitica normal, para a qual a cavidade medular dos ossos do tronco e da cabea so suficientes. Entretanto, estmulos anormais da hematopoiese, de qualquer natureza, podem reativar a he-matopoiese no esqueleto dos membros dos adultos. No indivduo velho, a me-dula torna-se, mesmo no esqueleto do tronco, parcialmente substituda por gor-dura, o que explica a fragilidade do sis-tema hematopoitico geritrico.

A extenso da atividade ertropoi-tica do organismo pode ser demonstrada pela incorporao de 59Fe. (Figura 1.1).

interessante observar que o vo-lume de medula ativa da criana e do adulto so semelhantes, o que se explica devido necessidade de uma maior ati-vidade medular na infncia, j_ que o vo-lume sanguneo encontra-se em expan-so paralela do peso corporal.

Espao medular total (Adulto de 70 kg) = 2600 a 4000 ml Medula vermelha ativa= 1200 a 1500 g

Espao medular tota! (Criana de 15 kg = 1600 ml Medula vermelha ativa= 1000 a 1400 g

figufa 1.1 -Comparao da medula vermelha ativa na crian-a e no adulto. H uma quantidade quase idn-tica de medula vermelha em ambos, a despeito de uma diferena de peso corporal de 5 vezes. (Seg. Bierman, HR: Homeostasis of the blood cell etements. In: Functions of Blood p. 357. Ed: FG Mac-Farlane e AHT Robb. Smith. Blackwell, Oxford, 1961).

Morfologia das clulas hematopoiticas

Neste tpico sero abordados os principais aspectos dos diferentes est-gios do desenvolvimento celular. pre-ciso no esquecer que este desenvolvi-mento efetua-se de modo contnuo e no por etapas, como poderiam fazer crer as classificaes propostas, que so basica-mente didticas e, portanto, artificiais. Na prtica, na presena de uma clula, por vezes difcil determinar seu estgio exato de diferenciao.

A transformao de uma clula, de imatura para matura, envolve modifica-es tanto citoplasmticas como nuclea-res, que, em condies normais, ocorrem de modo mais ou menos sincrnico. As transformaes citoplasmticas so rela-cionadas com o contedo de cido nu-clico. As clulas, quando coradas pelo mtodo pantico, variam de um citoplas-ma profundamente azul (basfilo) quan-do imaturas, devido riqueza de cido ribonuclico, at a total desapario desta basofilia, quando maturas. No caso especial da eritropoiese, a gradual subs-tituio do cido ribonuclico dos eritro-blastos imaturos pela hemoglobina en-contrada nos estgios finais de matura-o, visualizada pela transio da co-lorao basfila, intensamente azul, para colorao alaranjada, de natureza aci-dfila, conferida pela hemoglobina. As fases intermedirias de maturao apre-sentam a coexistncia de ambos elemen-tos no citoplasma, isto , cido ribonu-clico e hemoglobina, conferindo uma co-lorao ambgua ao citoplasma, meio ba-sfila e meio eosirifila, denominada po-licromatofilia. J nos granulcitos a mo-dificao de cor do citoplasma correla-cionada com o aparecimento de grnulos com enzimas, que conferem uma colora-o especial, seja neutrfila, basfila ou eosinfila.

A medida que se processa a matu-rao, h uma redu~o na dimenso do

/ ncleo, com condensao da cromatina e desapario do nuclolo, com seu con-tedo de cido ribonuclico. Esta con-densao pode ser acompanhada de mo-dificaes de formas do ncleo, como por

32

exemplo a forma plurisegmentada do neutrfilo maturo. De um modo geral a relao ncleo-citoplasma mais elevada nas clulas menos maturas.

Clula reticular Tambm denominada hemo-histio-

blasto por Fern La. a menos matura das clulas identificveis correlacionadas com a hemopoiese. Apresenta um dime-tro varivel de 15 e 25 micra, contornos irregulares, amebides. Ncleo oval, com cromatina finamente reticulada de co-lorao vermelho purpreo. Presena de 3 a 6 nuclolos de contornos irregulares, de dimenses reduzidas. Citoplasma azul plido, moderadamente entremeado de zonas mais claras, exibindo uma fina granulao azurfila. A relao ncleo citoplasmtica de 1: 1. A microscopia eletrnica demonstra perfeitamente bem o aparelho de Golgi, vacolos do retculo endoplsmico e citosomas e a presena de microtbulos e estruturas fibrilares pro-eminentes. As mitocndrias so es-cassas e os ribosomas so encontrados muito raramente.

Outra clula reticular seria o he-mocitoblasto, de identificao menos f-cil nos esfregaos da medula ssea. Tem 20 a 30 micra de dimetro e apresenta o mesmo tipo de ncleo reticulado do he-mo-histioblasto. O citoplasma mais cla-ro, principalmente em torno do ncleo e no apresenta grnulos. Os contornos ce-lulares so mais regulares e a relao ncleo-citoplasmtica de 1 a 1,5:1. Na microscopia eletrnica exibe um maior nmero de mitocndrias, embora o n-mero de ribosomas e poliribosomas per-manea escasso.

Srie eritropoitica (Ver Plancha A) PRO-ERITROBLASTO (sinnimo: pronormoblasto) - a clula eritropoi-tica menos matura identificvel morfo-logicamente. Tem dimetro de 15-20 mi-cra. O ncleo, corado pelos mtodos pa-nticos, tem cor vermelha purpreo cla-ro, com cromatina delicada de distri-buio uniforme, assumindo por vezes aspecto de massa fragmentada. Apre-senta de 1 a 3 nuclolos bem evidentes.

O citoplasma tem aspecto granular e intensamente basfilo. A ultramicrosco-pia revela numerosas e grandes mitocn-drias e abundantes ribosomas, principal-mente na forma de poliribosomas. H um centrosoma proeminente composto

Eritroblasto basfilo

33 (I) Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

de centrolos e corpos de Golgi e existem poucos microtbulos e fibrilas. Podem ser visualizadas molculas de ferritina disseminadas no citoplasma, estando al-gumas presentes nas mitocndrias. (Fig. 1. 2)

I I

# I I

Ribosomas

Mitocndrias

Nuclolos

~ + l @ '

+

Eritroblasto basfilo

Eritroblasto policromtico

Eritroblasto ortocromtico

Hemoglobina

\ ~---- Reticulcito-----~

Eritrcito Eritrcito

Figura 1 . 2 - Linhagem eritropoitica vista em microscopia convencional ( esquerda} e electrnica ( di-reita), esquematicamente. Segundo Bernard e Levy, modificado, 1976.

ERITROBLASTO BASFILO - (normo-blasto basfilo) - semelhante clula anterior, porm sem nuclolo. Ncleo com a cromatina mais densa, apresen-tando mais tendncia configurao de massa rachada.

ERITROBLASTO POLICROMTICO -(normoblasto policromtico) - nesta clula a hemoglobinizao visualizada pela primeira vez: o citoplasma toma uma cor azul-avermelhada. O ncleo di-minui de tamanho e a cromatina torna-se mais compacta. Dimetro celular de 12 a 15 micra, com relao ncleo ci-toplasmtica favorecendo o citoplasma. A ultra-estrutura revela abundantes mi-

tocndrias e ribosomas (poliribosomas); a ferritina residual agrupa-se em peque-nos conglomerados siderticos. Desapa-rio dos microtbulos.

ERITROBLASTO ORTOCROMTICO-(normoblasto ortocromtico; normoblas-to picntico; normoblasto acidfilo; nor-moblasto oxiflico). H grande diminui-o do dimetro celular, que desce para 8 a 12 micra. Ncleo escuro, constitudo por massa homognea de cromatina, sem estrutura visvel, de localizao excn-trica, movendo-se para a periferia da c-lula, em estgio que precede a sua ex-pulso. Nesta fase a clula atingiu o fim de sua capacidade de sntese de

,,

ADN e incapaz de atividade mittica. RETICULCITO- representa a primei-ra etapa no nucleada da srie. Dime-tro de 7 a 10, micra, contendo ainda certa quantidade de cido ribonuclico e de ribosomas, os quais so responsveis pela sua colorao policromtica com os mtodos panticos. So igualmente os elementos responsveis pela colorao "em retcula" quando corados pelo azul brilhante de cresil ou outros corantes para reticulcitos. O reticulcito tem contornos irregulares, o que reflete a existncia do movnento celular ativo.

ERITRCITO - Em 2 a 3 dias o reti-culcito atinge a fase definitiva de eri-trcito adulto. Este normalmente apre-senta-se como um disco bicncavo com 7 a 8 micra de dimetro. microscopia tica apresenta-se como uma massa sem estrutura contendo hemoglobina em seu interior mais ou menos bem dissolvida. O exame pela microscopia eletrnica, en-, tretanto, revela um certo nmero de es-truturas; a membrana constituda de 3 camadas, sendo uma eletron-translu-cente, recoberta por duas camadas, in-terna e externa, eletronicamente densas. A seco do citoplasma apresenta-se densa e homognea. Porm, uma poro do seu interior revela vacolos autof-gicos.

Srie granuloctica (Ver Plancha B) MIELOBLASTO- uma clula redon-da de 12 a 20 micra de dimetro. O n-cleo ocupa quase toda a superfcie e a re-lao ncleo-citoplasmtica de 6:1. O ncleo apresenta uma rede cromatnica fina, uniformemente distribuda, exibin-do dois ou mais nuclolos bem visveis de colorao azul plida. O citoplasma azul claro com o contorno mais basfilo. No contm grnulos. Na microscopia eletrnica so visualizadas numerosas mitocndrias e ribosomas, principalmen-te em forma de rosetas. O aparelho de Golgi muito ntido.

PROMIELCITO - (sinnimo: progra-nulcito) - uma clula ligeiramente maior que o mieloblasto, com um ncleo

34

grande, ovide, por vezes ligeiramente denteado, exibindo uma cromatina de cor purprea clara. O citoplasma, mais abundante que no mieloblasto, apresen-ta colora,o azul clara e exibe numero-sos e finos grnulos de colorao azur-fila (vermelho-vinhoso). O ncleo apre-senta dois ou mais nuclolos de colora-o azul clara, menos ntidos que os do mieloblasto. A ultra-estrutura revela nu-merosas mitocndrias volumosas e um grande nmero de ribosomas livres. Pre-sena de ergatoplastnas. Aparelho de Golgi proeminente, localizado na zona de concavidade do ncleo, responsvel pela granulocitognese incipiente (Bessis). MIELOCITO - mede 12 a 18 micra de dimetro. uma clula de ncleo arre-dondado ou ovalado, cujo citoplasma contm quase que exclusivamente gra-nulaes especficas neutrfilas, vendo-se de permeio raras granulaes azur-filas. Ncleo menor do que o do pr-mielcito, francamente denteado, com massas croma tnicas mais densas; no mais exibe nuclolos. O exame micros-copia eletrnica demonstra uma clula idntica ao granulcito maturo, com ex-ceo apenas da forma do ncleo.

METAMIELCITO - o metamielcito apresenta todos os caracteres citolgicos do mielcito, diferenciando-se apenas pelo ncleo reniforme, cuja convexidade quase tangente superfcie da clula. Sua concavidade corresponde ao centro-soma. O ncleo constitudo por croma-tina densa, distribuda por numerosos fragmentos delimitados de forma mais ntida que no ncleo do mielcito. o mais jovem dos granulcitos que pode ser encontrado em condies normais no sangue circulante na proporo de 1 a 5% dos granulcitos circulantes. O es-tudo de sua ultra-estrutura idntico ao do granulcito maturo.

GRANULCITOS - granulcitos neu-trfilos: so clulas arredondadas de 12 a 14 micra de dimetro, caracterizadas pela forma de seu ncleo, motivo pelo qual recebeu a designao inexata de "polinucleares", quando na verdade tra-ta-se de um nico ncleo com vrias zo-

nas estreitadas, formando finas pontes de substncia nuclear. No estado normal no se encontram neutrfilos com mais de cinco segmentos. Estes segmentos se dispem ao acaso no citoplasma, for-mando configuraes em S, Z, E, G, etc., que dependem basicamente da maneira como foi efetuado o esfregao na lmina. A cromatina muito densa, formada de massas separadas por faixas de oxicro-matina, mais clara. So vistos igualmen-te os apndices sexuais. O citoplasma, li-geiramente acidfilo repleto das granu-laes especficas. Pelo mtodo pantico so de cor bege, variando bastante de tom conforme o pH da preparao e a persistncia ou no de granulaes azu-rfilas. A microscopia eletrnica exibe um ncleo formado de blocos de basicro-matina, presena de poros nucleares, ci-toplasma com raros ribosomas, aparelho de Golgi no centro da clula com a for-ma de uma pequena esfera, contendo dois centrolos de onde partem microt-bulos. Presena de numerosas partculas de glicogneo. Granulaes: o citoplas-ma repleto de granulaes de formas variveis.

O granulcito eosinfilo - procede de etapas de maturao semelhantes s do granulcito neutrfilo. O mieloblasto no identificvel: hipoteticamente de-ve existir um "eosinofiloblasto" (Bessis). J no estgio de promielcito possvel identificar raras granulaes eosinfilas: coradas pelo mtodo pantico surgem como grandes granulaes cuja cor varia conforme o estado de maturao; no in-cio so violceas, aps azul-violetas e fi-nalmente tomam a cor laranja. So gra-nulaes muito maiores que as do neu-trfilo, atingindo O. 4 a O. 8 micra de di-metro de forma esfrica ou ovide. O granulcito eosinfilo apresenta em sua maioria (70%) dois lobos ligados por uma fina ponte nuclear. As granulaes so as descritas nos seus precursores. A microscopia eletrnica revela uma estru-tura semelhante do granulcito neu-trfilo, com um aparelho de Golgi juxta-nuclear, do qual partem os microtbu-los, alguns ribosomas, ergatoplasmas e grnulos eosinfilos.

35 (I) Aspectos mofflgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

Os granulcitos basfilos apresen-tam etapas de maturao idnticas s das outras sries. As primeiras granula-es identificveis surgem nos promiel-citos e formam-se no aparelho de Golgi. As granulaes ditas basfilas so na realidade metacromticas (Bessis). Elas crescem e tornam-se redondas, atingindo por vezes 2 micra de dimetro. O granu-lcito basfilo tem um dimetro de 10 a 14 micra sendo, pois, o menor dos granu-lcitos. O ncleo dificilmente visuali-zado, mascarado pelos grnulos, que so em geral abundantes, ovais ou redondos, com O. 2 a 1 micron de dimetro. O ci-toplasma rosa claro, cor lavanda, s vezes mesmo quase incolor. O aspecto geral da clula semelhante ao dos ou-tros granulcitos microscopia eletr-nica. Os grnulos (que variam conforme a espcie animal), apresentam no ho-mem uma membrana que encerra par-tculas uniformemente distribudas.

Srie linfocitria Neste pargrafo somente sero abor-

dados os aspectos morfolgicos conven-cionais dos linfcitos, como so vistos nos esfregaos sangneos ou sua ultra-estrutura. O problema da heterogenei-dade da origem linfocitria em popula-es B e T ser discutido no captulo sobre as condies linfoproliferativas.

LINFOBLASTO- uma clula com 10 a 18 micra de dimetro. O ncleo pre-valente e apresenta uma relao ncleo~ citoplasmtica de 6: 1. A cromatina nu-clear prpura profundo e apresenta-se agregada em torno da membrana nu-clear; sua distribuio menos delicada que a do mieloblasto, de um modo geral. Os nuclolos so em nmero de um a dois, no muito bem delimitados, e seu carter essencial a palidez da colora-o azul. Citoplasma azul intenso, com halo claro perinuclear, exibindo rara-mente grnulos azurfilos. Sua distino do mieloblasto somente possvel com colorao citoqumica, com demonstra-o de glicogneo intracitoplasmtico pelo PAS, como ser discutido no cap-tulo referente s leucoses.

LINFCITOS - duas formas de linf-citos so vistas no sangue perifrico: o grande linfcito, com um dimetro de 8 a 16 micra e o pequeno linfcito, cujo dimetro oscila entre 7 e 9 micra. So clulas redondas, com ncleo tambm redondo o qual em geral ligeiramente excntrico. A cromatina intensamente purprea, de consistncia compacta, com membrana nuclear bem demarcada. Au-sncia de nuclolos. Citoplasma azul cla-ro, por vezes abundante, com zona clara juxta~nuclear. No pequeno linfcito o ci-toplasma pode apresentar-se apenas co-mo um fino anel perinuclear. No grande linfcito podem ser vistos ocasionais gr-nulos azurfilos. A ultra:estrutura dos grandes linfcitos revela um ergatoplas-ma proeminente, algumas pequenas mi-tocndrias e raros ribosomas. Os peque-nos linfcitos tm grande mitocndrias e grnulos densos. Os ribosomas so es-pecialmente abundantes nos pequenos linfcitos com citoplasma hip.erbasfilo. Ao contrrio, so escassos nos linfci-tos com citoplasma claro.

Clulas plasmticas Os plasmdblastos no so vistos ha-

bitualmente na medula ssea normal e sero discutidos no tpico relacionado com as discrasias plasmocelulares. Os plasmcitos tm em geral um dimetro de 12 a 15 micra. O ncleo oval carac-teristicamente excntrico, ocupando um dos polos da clula, que tambm ovalar. O maior eixo do oval nuclear perpen-dicular ao maior eixo celular. O aspecto da cromatina, profundamente purprea, caracterstico, distribuindo-se em blo-cos grosseiros, separados por estreitos es-paos de htero-cromatina rosa-claro, muito caracterstica do ncleo do plas-mcito. O citoplasma apresenta uma co-lorao azul ultramar prpria, com zona clara justanuclear e uma basofilia cen-trfuga que toma um aspecto marcheta-do na periferia da clula, onde podem ser vistos com freqncia vacolos. A microscopia eletrnica revela um ergato-plasma muito desenvolvido, que somente no ocupa a rea clara justanuclear que o local do centrosoma. O ergatoplasma composto de sacos contendo lminas

36

paralel~s e um produto no homogneo representando a secreo protica. So contornados por poliribosomas em n-mero de 5 a 15 elementos. O ncleo com-preende 6 a 8 blocos de cromatina ade-rente membrana nuclear, que apresen-ta numerosos poros. O aparelho de Golgi bem desenvolvido e localiza-se no lado citoplasmtico do ncleo. As mitocn-drias so volumosas, com matrizes densas.

Moncitos O monoblasto tem 12 a 20 micra de

dimetro, com um ncleo redondo ou oval volumoso, com colorao purprea clara e cromatina disposta em delicada rede. A membrana nuclear bem mar-cada e a relao ncleo-citoplasmtica de 1,5: 1 a 2: 1. Citoplasma basfilo sem grnulos. O moncito a maior das c-lulas normais circulando no sangue. Tem 12 a 20 micra de dimetro, exibe um ncleo de um oval irregular, por ve-zes reniforme, com cromatina purprea clara, composta por delicada rede que tem tendncia a se condensar prximo membrana do ncleo. Ausncia de nu-clolos. Relao ncleo-citoplasmtica 2,5: 1. Citoplasma azul plido acinzenta-do, contendo finos grnulos azurfilos. O aspecto mais caracterstico dos mon-citos em microscopia eletrnica a exis-tncia de numerosas projees prximas membrana livre com uma aparncia digital. Estas projees tornam o mon-cito capaz de atividade fagocitria, e for-mam na periferia das clulas vacolos fagocticos.

Plaquetas Para o estudo da trombocitopoiese o

leitor deve dirigir-se ao captulo XXI. Nesta seo sero apenas abordados os aspectos morfolgicos das plaquetas e de seus precursores.

MEGACARiCITO - a maior das c-lulas do sistema hematopoitico com 40 a 100 micra de dimetro. Apresenta em geral dois a oito ncleos, com cromatina disposta em grumos grosseiros. Citoplas-ma abundante, de colorao plida, com fina granulao azurfila. Apresenta nu-

merosas projees digitais em sua peri-feria, nas quais em geral j possvel identificar estruturas plaquetrias.

PLAQUETA- (sinnimo: trombcito) - apresenta-se com a forma de um dis-co com 2 a 3 micra de dimetro. A mi-croscopia convencional pouco contribui para a sua anlise, demonstrando ape-nas a existncia de uma zona perifrica, mais clara, o hialmero e uma zona cen-

37 (I) Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

tral, de cor purprea, inais densa, o cen-trmero. A ultra-estrutura da plaqueta ser analisada conjuntamente com o es-tudo da hemostasia primria.

A caracterizao citoqumica das di-ferentes clulas sangneas ser descrita nos captulos referentes aos processos patolgicos da hemopoiese. Entretanto, os caracteres citoqumicos gerais so cor-relacionados na Tabela 1. 2.

Tabela 1.2 Caracterizao citoqumica das clulas sangneas normais

Clula Foslatase Peroxidases Lipdeos PAS alcalina (glicogneo)

Blastos o o O a+ + Mielcitos +++ +a+++ Metamielcitos o +++ +a+++ + Neutrlilos a+ +++ +a+++ +++ Eosinlilos a+++ +++ +a+++ o Basfilos o o +a+++ o Linfcitos o o o Moncitos o a++ +a++ + Proeritroblastos o o o o Eritroblastos o o o o Megacaricitos o + = traos; + = ligeira; ++ = moderado; +++ = intensa. (Seg. S.M. Lewis, op. cit. 1974)

Medula ssea

A medula ssea humana constitu-da por uma delicada rede de sinusides, ditos primrios e coletores, que se locali-zam entre duas trabculas sseas (ver figura 1. 3), pela qual penetra uma ar-tria nutritiva e uma veia. A artria di-vide-se em capilares que vo desaguar nos sinusides poligonais primrios e que fluem para os sinusides coletores, que por sua vez desembocam na veia co-letora. O espao entre os sinusides ocupado por clulas adiposas, que perfa-zem de um a dois teros do espao me-dular em condies normais. Os sinusi-des so cobertos por clulas endoteliais, algumas das quais contm ferro identi-ficado pela reao do azul da Prssia.

Clulas reticulares dispem-se na super-fcie das clulas adiposas, margeando os sinusides. A partir destas clulas reti-culares so encontradas as clulas he-matopoiticas, numa disposio de ca-chos. Junto s clulas dos sinusides so encontradas as clulas plasmticas. J os mastcitos so encontrados junto s estruturas vasculares. Este sistema apre-senta modificaes em sua microvascula-tura na dependncia de uma maior ou menor atividade hematopoitica.

O mecanismo pelo qual as clulas maturas passam para o sangue perif-rico ainda objeto de investigao. Po-rm, ao que tudo indica, esta passagem depende do grau de flexibilidade da

membrana da clula: as clulas imatu-ras apresentam um grau menor de fle-xibilidade da membrana celular. Isto de-termina uma menor plasticidade celular,

impe~o a clula de atravessar um ori-fcio vascular cuja luz muito inferior ao seu dimetro. Esta passagem somente seria efetuada pelas clulas maturas, ca-

capilares peristeos

38

pazes de uma deformao comparvel a de uma ameba. A existncia de clulas imaturas no sangue em estados patol-gicos seria explicada pela formao ex-tramedular hemopoitica: ho bao e no fgado no existiria um sistema micro-tubular de controle de liberao celular.

MEDULA SSEA

Figura 1 .3 - Diagrama da circulao na medula ssea. O suprimento arterial depende basicamente dos vasos sseos e a drenagem. venosa efetuada no grande sinuside central, que recebe o sangue dos sinusides primrios e coletores. (Seg. de Bruyn PPH, Breen, PC e Thomas, TB: The microcirculation of the bone marrow. The Anatomical Records 168: 55, 1970).

Bipsia da medula ssea A bipsia da medula ssea, para o

estudo de sua composio estrutural um mtodo indispensvel ao hematolo-gista, ao lado da simples puno para o estudo da citologi~ medular. A inexistn-cia de uma boa agulha para a realizao desta tcnica contribuiu muito para a de-mora de divulgao do mtodo. O autor cr que a introduo da agulha de Jams-hidi representou um real progresso, per-mitindo com a maior facilidade a obten-o de uma amostra adequada de medula ssea para estudo histopatolgico, sem qualquer grau de desconforto para opa-ciente. Simultaneamente, efetuado o estudo citolgico que o autor realiza fa-zendo rolar o cilindro obtido por bip-sia em lminas de microscopia, obtendo

impresses que do excelente material para o estudo citomorfolgico. O local para a realizao da bipsia da medula ssea sistematicamente a apfise ila-ca posterior, acerca de 6 em da asa do ilaco e a 4 em da linha mediana. Ou-tros locais somente devem ser utilizados em casos de irradiao prvia teraputi-ca, que inutiliza o local como amostra-gem significativa da medula ssea.

A bipsia da medula ssea essen-cial para estabelecer o diagnstico de anemia aplstica e para investigar a existncia de invaso medular, sobretu-do no estagiamento dos linfomas (Ell-man). Igualmente, . fundamental pa-ra a correta avaliao da correlao entre a medula ativa e a medula adi-

posa. Tambm fundamental para o diagnstico dos processos de mielofibrose e mieloesclerose. A avaliao dos dep-sitos de ferro da medula tambm feita com mais exatido pela bipsia. Igual-mente no estudo da trombocitopoiese, so-mente possvel avaliar de modo satis-fatrio a massa megacarioctica medu-lar pela anlise dos cortes histolgicos da medula ssea.

Na Plancha I o leitor poder ana-lisar alguns exemplos de bipsias efetua-das pelo autor e estudadas em colabora-o com o Dr. Cludio Lemos. V-se a importncia para o estudo da infiltrao linfomatosa (fig. 1), aplasia (fig. 2), mielofibrose (figura 3) e avaliao de hiperplasia hematopoitica (figuras 5 e 6: medula hiperplstica em policitemia vera). O estudo citomorfolgico da medula ssea

O autor cr que no tenha maior importncia a realizao de contagens diferenciais da medula ssea, denomina-das "mielogramas". A razo fundamen-tal da pouca validade deste mtodo pa-rece residir na falta de homogeneidade dos esfregaos obtidos a partir da me-dula ssea, pois, ao contrrio dos esfre-gaos do sangue, cujo meio diluidor ho-mogneo, a medula diluda numa so-luo heterognea, em cuja composio entram a gordura medular e o prprio sangue. E justamente este constitui o fator de maior variabilidade das aspira-es medulares, pois sua presena, em grau maior ou menor, depende da quan-tidade de material aspirado. Assim, no estudo citolgico da medula ssea no se deve pretender realizar contagens, com nmeros de preciso ilusria e sim realizar uma avaliao cuidadosa de v-rias preparaes, tendo o cuidado de exa-minar os grumos existentes no comeo e no fim dos esfregaos.

Obteno do material- no caso da puno da medula para obteno de ma-terial por aspirao, esta pode ser exe-cutada em vrios stios do esqueleto. Tradicionalmente, desde sua introduo em 1929, por Peabody, utiliza-se o ester-no, embora seja este um stio em que h

39 (I) Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

risco, embora mnimo, de acidente srio por perfurao da auriculeta. Todos os acidentes fatais relatados na literatura tiveram esta origem, com exceo dos casos imputveis intolerncia aos anes-tsicos locais. O estemo fornece excelente material e a zona de eleio logo abai-xo do manbrio, sempre executando a puno ao nvel dos espaos intercostais e no ao nvel das costelas. A puno pode ser efetuada com qualquer agulha calibrosa com mandril: por exemplo: 25 mm x 1,2 mm (calibre 18 na escala americana). No esterno prefervel uti-lizar agulhas com anteparos prprios para no penetrar alm de uma certa profundidade, como a "University of Illi-nois Sternal Needle" (Mueller & Co.). O autor, pessoalmente, prefere realizar de rotina a puno na crista ilaca pos-terior, com obteno de um material igualmente bom e sem qualquer risco para o paciente. O nico cuidado pe-netrar um pouco mais profundamente, para atingir a medula vermelha. Igual-mente satisfatrios so a crista ilaca anterior e a apfise espinhosa, desde que haja o necessrio treino. O material aspirado (sempre em pequena quantida-de para evitar a hemodiluio: 0.2 a 0.5 ml) deve ser colocado imediatamente em cima de lminas de microscopia e ao efe-tuar o esfregao ter o cuidado de inter-romp-lo, sem deixar formar "franjas", pois o bordo final retilneo muito til para avaliar a riqueza celular e o con-tedo de megacaricitos. Parte da got-cula colocada na lmina que sobrou do esfregao ento esmagada entre duas lminas, tambm para proceder ava-liao da riqueza celular do material. (Figura 1. 5). O material seco de pre-ferncia com um pequeno secador de ca-belos (acessrio utilssimo) e corado pe-las tcnicas habituais, panticas ou ci toqumicas. Os diferentes aspectos en-contrados nas vrias condies patol-gicas sero descritos nos captulos pr-prios. entretanto fundamental o co-nhecimento dos elementos no s hema.-topoiticos, mas tambm dos osteoblas-tos, osteoclastos, clulas do endotlio vascular, clulas adiposas, etc., para no confundi-los com elementos patol-

gicos invasivos da medula ssea. Para isto, recomendado o estudo cuidadoso dos excelentes atlas existentes, como o de McDonald e cols.

Esmagar grumo

entre 21minas

Fazer esfrego como para sangue

Parar bruscamente, para ficar um bordo final grosso

Figura 1. 5

Bases gerais dos mtodos de exame hematolgico do sangue perifrico

Nos itens subseqentes sero dis-cutidas as principais tcnicas que se uti-lizam habitualmente para o estudo do sangue. No sero, no entanto, aborda-dos os detalhes prticos de sua execuo, o que foge s finalidades deste compn-dio, essencialmente clnico. O leitor po-der encontrar todos os dados necess-rios. no excelente manual de Dacie e Le-wuis, ou, em edio brasileira, no Ma-nual de Tcncas publicado pela Socie-dade Brasileira de Hematologia e Hemo-terapia.

Hemoglobinometria - a capacidade de combinao com o oxignio do sangue 1. 34 ml 02 por g de hemoglobina. Igualmente, o contedo de ferro, que po-de ser determinado de modo acurado por espectofotometria, permite correlacion-lo com o contedo de hemoglobina, sa-bendo-se que 100 g de hemoglobina = O. 347 g de ferro. Por estes dois m-todos possvel determinar de modo muito preciso a hemoglobina. Embora se-jam excessivamente laboriosos para a prtica corrente, eles fornecem a chave

40

para determinar-se a relao do coefi-ciente milimolar de extino para o con-tedo de hemoglobina. O Comit Inter-nacional de Padronizao em Hematolo-gia estabeleceu para a cianometahemo-globina, na base de um peso molecular de 64458, um coeficiente milimolar de extino de 44. O. Dado possibilidade de obter-se padres comerciais de ciano-metahemoglobina, o mtodo generalizou-se, embora tenha a desvantagem de uti-lizar um reativo especial e levar alguns minutos para se completar a reao. O mtodo da dosagem da oxihemoglobina, que efetuado em qualquer fotocolor-metro, utilizando como diluente gua distilada alcalinizada com amnea, sem dvida mais simples. Mas tem a desvan-tagem da inexistncia de um padro sa-tisfatrio. Os mtodos antigos, utilizando hematina cida, encontram-se em inteiro desuso, por defi'cincias tcnicas impor-tantes. A concentrao da hemoglobina expressa em g/100 ml. A concentrao de hemoglobina expressa em percenta-gem de um valor arbitrrio obsoleta.

A concentrao de hemoglobina imediatamente aps o nascimento de 20 g/100 ml. H uma queda de hemoglo-bina e nos primeiros 3 meses de vida seu valor situa-se entre 10 a 11 g/100 ml. Na idade de 1 ano encontra-se entre 10 a 13 g/100 ml, aumentando para 11.5 a 14.8 g/100 ml em tomo de 10 a 12 anos e atin-ge a cifra usual dos adultos aos 15 anos; 13. 5 a 18 g/100 ml para os homens e 11. 5 a 16. 5 para as mulheres. Estas ci-fras so de origem europia (Lewis). Em nosso meio, Cruz as determinou em um grupo de homens e mulheres hgidos, de nvel scio-econmico superior, e encon-trou cifras semelhantes. Determinaes efetuadas por aquele autor em popula-es nordestinas revelaram nveis muito mais baixos, mas tratam-se evidentemen-te de indivduos desnutridos e parasi-tados.

Hematimetria - at o advento dos mtodos automticos, constitua um pro-cedimento extremamente falho, com de-ficincias relacionadas com problemas inerentes ao prprio mtodo e, sobretudo, a deficincias pessoais muito comuns na

sua execuo, como por exemplo a fadiga visual ou emprego de material de quali-dade no satisfatria. Alguns mtodos automticos, sobretudo os aparelhos do tipo de fluxo de clulas e modificao da impedneia do meio, tornaram estas de-terminaes bem mais precisas, descen-do de um coeficiente de variao de 11% para o visual, para 3% para o eletrnico. Entretanto, o mtodo no isento de erros e mesmo de erros gros-seiros se no for corretamente operado, o que exige pessoal adequadamente trei-nado. Tambm essencial uma manu-teno e calibrao peridicas e um cui-dadoso programa de controle de quali-dade. Portanto, pelo fato de uma conta-gem ter sido efetuada em contadores ele-trnicos no deve o clnico inferir de que se trate de uma boa determinao e sim saber do11 cuidados com que foi executa-da. Uma contagem visual cuidadosa um mtodo cientfico, embora com um coeficiente de variao elevado. Uma contagem eletrnica sem os cuidados pertinentes ao mtodo no simples-mente nada.

Ao nascimento o nmero de hema-tias situa-se entre 4,0 a 6,0 x 106/mm3. A contagem cai na infncia de modo pa-ralelo ao da hemoglobina: no primeiro ano de vida de 3,6 a. 5,0, dos 10 aos 12 anos de 4,2 a 5,2. Nos adultos o nvel usualmente aceito 4,5 a 5,6 x ~06 /mm3 nos homens e de 3,9 a 5,6 x 106 /mm3 nas mulheres. Esta margem to ampla talvez deva-se impreciso dos mtodos hema-timtricos utilizados para sua determi-nao. Padres efetuados com metodo-logia moderna ainda no so disponveis para a h ema timetria.

Hematcrito - quando o sangue co-letado num anticoagulante adequado centrifugado, h separao em duas ca-madas, uma plasmtica e outra celular. O volume celular expresso em porcenta-gem do sangue total denominado vo-lume globular, ou, mais freqentemente, pelo nome do aparelho utilizado para esta determinao, o hematcrito, intro-duzido por Wintrobe. Na parte superior ficam concentradas as plaquetas e leu-ccitos que perfazem normalmente 1%

41 (I) Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

do volume total e so facilmente distin-guveis. Nos casos em que se apresentam aumentados, esta cifra de elementos "brancos" deve ser referida no resultado. O mtodo mais empregado at h alguns anos foi o do tubo de Wintrobe, centri-fugado a 3000 rpm em um centrfuga-dor clnico habitual, o que provia a for-a gravitacional necessria. Ultimamente utiliza-se praticamente s o microhema-tcrito, centrifugado a 10 a 12000 rpm por 3 min. Nestes mtodos a colheita (garroteamento muito prolongado!), o uso de anticoagulantes inadequados (tanto na qualidade como na concentra-o relativa ao sangue que crtica) e a deficincia na centrifugao constituem falhas que tornam o mtodo impreciso. Se bem determinado, o hematcrito constitui mtodo precioso, com um coe-ficiente de variao de cerca de 1%. Va-lores normais so de 40 a 52% para o homem e de 35 a 47% para a mulher. Ao nascimento pode atingir 60%, caindo para 32 a 40% na idade de 1 ano.

O hematcrito pode tambm ser de-terminado por mtodos de condutncia eltrica ou atravs da impedncia, indi-retamente nos contadores de fluxo e im-pedncia, como o Modelo 1 S da Coulter. Nestes casos apresentam um valor de 3% abaixo dos valores encontrados pelos mtodos mecnicos, que sempre deixam um resduo de plasma entre os eritrci-tos. A utilizao destes mtodos inteira-mente automticos exige, obviamente, um alto grau de sofisticao na manu-teno e na execuo, apenas possvel em grandes centros,

ndices eritrocitrios Volume globular mdio: obtido di-

vidindo-se o volume dos eritrcitos pelo seu nmero num dado volume de san-gue. A frmula usual para calcul-lo a seguinte:

V.G. X 10 VGM = ---------

Hm em milhes/micro 1

Sendo V.G. volume globular (hema-tcrito) e Hm: hemcia.

O volume globular mdio do adulto oscila entre 76 a 96 micra c~icas. Aos 3

meses seu valor encontra-se entre 83 e 110, caindo no fim do primeiro ano para 77 a 101.

A hemoglobina globular mdia- o contedo de hemoglobina existente em cada glbulo. : obtida dividindo a quan-tidade de hemoglobina pelo nmero de clulas em uma quantidade pr-determi-nada de .sangue.

O valor normal da hemoglobina glo-bular mdia oscila de 27 a 32 micro-micrograma. (Ou picograma = pg).

A concentrao de hemoglobina glo-bular mdia exprime a percentagem do eritrcito hemoglobinzado. O limite su-perior de 36%, nvel de saturao do glbulo vermelho em hemoglobina. A forma para calcul-lo dividir a hemo-globina pelo volume globular numa quantidade conhecida de sangue:

Hemoglobina em gr por 100 ml de sangue

CHGM =-----------X 100 Volume globular %

Os valores normais oscilam de 30 a 36%. : preciso lembrar que estas ci-fras no so vlidas para as contagens efetuadas com contadores automticos integrados, que determinam o hemat-crito por mtodos no mecnicos. Dimetro eritrocitrio mdio - pode ser determinado medindo o dimetro de 100 eritrcitos com um micrme-tro ocular ou por um mtodo de di-frao. Pode-se construir por estes meios uma curva de distribuio, deno-minada curva de Price-J ones. Estes m-todos tiveram um grande perodo de popularidade na dcada de 30 e caram em desuso devido a serem muito labo-riosos. O advento de modernos mtodos eletrnicos permite estabelecer estes ndices com um grau de preciso ao que parece muito aceitvel e possvel que tais determinaes retornem prtica hematolgica. De qualquer maneira, a determinao subjetiva, efetuada pelo hematologista experimentado, exami-nando os esfregaos, constitui ainda o m,todo mais seguro para a avaliao do dimetro eritrocitrio. O dimetro mdio determinado pelos mtodos clssicos os-cilava de 6,5 a 8 micra (mdia 7,2) para o adulto, com um dimetro maior para

42

o recm-nato, em torno de 8 a -g micra.

Contagem dos reticulcitos - efe-tuada indiretamente com corantes di-tos vitais, habitualmente em nosso meio, o azul brilhante cresil. A cifra normal de 0,2 a 2,0% para os adultos e de 2 a 6% para os recm-nascidos a termo. Em nmeros absolutos pode os-cilar de 24 X 103 a 84 X 103/mm3. A contagem reticulocitria reflete a ativi-dade eritropoitica efetiva (ver captulo sobre eritrocinese). Entretanto, no um ndice absolutamente fiel, pois, se em condies normais os reticulcitos per-manecem 24 h em circulao, de seus 2 a 3 dias de maturao, em condies de demanda anormal passam circulao mais precocemente, onde ficam como reticulcitos por um perodo mais pro-longado. Isto falseia o nmero, que se torna mais elevado, no s pelo maior nmero de reticulcitos enviados cir-culao, mas pela presena destes por um tempo mais prolongado. Vrios ndi-ces foram propostos para corrigir esta fa-lha do mtodo.

Sedimentao eritrocitria - comu-mente denominada de hemossedimen-tao, a medida da estabilidade da suspenso dos eritrcitos no sangue in vitro. Vrios mtodos .foram propostos para sua realizao, sendo praticamente empregado o de Westergreen, que uti-liza uma pipeta de 30 mm de comprimen-to, com o dimetro de 2,5 mm e o mto-do utilizando o tubo para determinao de hematcrito de Wintrobe. O primeiro mtodo mais sensvel. Os valores nor-mais oscilam entre 5 a 7 mm para o ho-mem e 7 a 12 mm para a mulher (Da-cie e Lewis) .

Os fatores envolvidos no mtodo so extremamente complexos. O fenmeno fundamental a formao de "rou-leaux", isto , o empilhamento eritroci-trio, que segue uma progresso geom-trica: forma-se um par de eritrcitos, este par empilha-se sobre outro par e assim progressivamente. O fenmeno de-pende do contedo de fibrinogneo e das variaes quantitativas e qualitativas das globulinas. Alm do que, apresenta uma

variao diretamente proporcional ao grau de anemia do paciente. Vrias ta-belas para corrigir este ltimo fator fo-ram apresentadas, mas tm sido pouco aceitas na prtica clnica. Aumentos fi-siolgicos da hemossedimentao ocor-rem na gestao e aps exerccios fsicos.

Viscosidade plasmtica - as globuli-nas e o fibrinogneo so molculas longas, no esfricas, que em soluo apresentam-se mais viscosas que as mol-culas esfricas da albumina. Assim, con-centraes aumentadas de fibrinogneo ou de globulinas, especialmente da fra-o M, determinam modificaes impor-tantes na viscosidade do sangue, que vo se refletir no fenmeno da hemossedi-mentao. O mtodo pode ser executado com os vrios tipos de viscosmetros existentes no mercado ou pode ser facil-mente improvisado em qualquer labora-trio, utilizando uma pipeta adequada e procedendo a medidas do tempo de des-carga de seu contedo sob a ao da gravidade, determinando o tempo nor-mal com soros de indivduos sadios. Trata-se de um mtodo extremamente simples e til para o estudo e acompa-nhamento das gamopatias. Volume sangneo - todos os exames propostos at este item, referem-se a determinaes relativas dos valores eri-trocitrios, com exceo, bvio, dos ndices eritrocitrios. Existe, entretanto, um certo nmero de doenas em que, alm da variao numrica dos eritr-citos por micro/I, existe tambm uma variao absoluta do volume de sangue total, como por exemplo na policitemia vera, que se caracteriza por uma hema-tinietria elevada, com um volume total de eritrcitos circulante tambm eleva-do. Os mtodos empregados para esta de-terminao so mtodos de diluio, seja eritrocitria ou plasmtica. Entre estes ltimos, foi muito popular a colorao do plasma com o azul de Evans (Mtodo de Gregersen); avaliando com um foto-colormetro a diluio plasmtica de uma quantidade previamente conhecida inje-tada do corante, determina-se o volume do plasma do paciente. O mesmo pode ser efetuado com rdio-iodo ligado albumi-

43 (I) Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

na. Outros mtodos referem-se massa eritrocitria e baseiam-se em agentes marcadores dos eritrcitos. Moderna-mente so empregados istopos, como o s1cr, o 32p e o ssFe. O s1cr em forma de cromato o mais habitualmente utiliza-do.

O mtodo tem suas indicaes mais importantes no diagnstico e tratamen-to da policitemia, no preparo de pacien-tes de alto risco cirrgico, e na elucida-o de anemias obscuras em que haja suspeita de um componente pseudo-an-mico por hemodiluio.

Leuccitos o nmero total de leuccitos no

sangue circulante varia amplamente em condies normais. Isto em parte deve-se aos mtodos de contagem utilizados, pois uma variao de 16% considerada aceitvel para os mtodos visuais. Com os mtodos eletrnicos esta variao po-de cair para 4%, o que constitui um aprecivel progresso, desde que seja res-peitada a metodologia prpria do pro-cessamento eletrnico, como bvio. Alm da variao numrica individual normal, os glbulos brancos apresentam uma ampla flutuao fisiolgica diurna. Os valores normais segundo Lewis, so: ao nascimento 10 a 25 X 103/mm3; ao fim do primeiro ano: 6.0 a 18.0; crian-as de 4 a 7 anos: 6.0 a 15.0; crianas de 8 a 12 anos: 4.5 a 13.0; adultos: 4.0 a 11. O. Estas cifras compreendem cerca de 90% das pessoas sadias; entretanto, as cifras acima e abaixo destes valores podem ser encontradas em indivduos perfeitamente normais. Na realidade, h uma sobreposio dos valores normais e patolgicos: cifras que so perfeitamen-te normais para uma pessoa podem ser patolgicas para outra. Esta noo no deve ser esquecida para no se realizar exploraes radiolgicas e laboratoriais desnecessrias em indivduos portadores de leucocitoses supostamente anormais, mas na realidade normais para os mes-mos. Alm do que, existem variaes fi-siolgicas, como a leucocitose do exerc-cio, flutuaes prprias do ciclo mens-trual e sobretudo a leucocitose da gesta-o, que com freqncia atinge cifra de

15.000 clulas nos ltimos dois meses.

Contagem diferencial - habitualmen-te executada sobre um esfregao san-gneo, contando pelo menos 200 c-lulas nos 4 cantos do esfregao, tendo o cuidado de fazer um movimento como em "franja grega", dada a desigual dis-tribuio dos leuccitos no esfregao.

Os neutrfilos e os moncitos ocupam os bordos do esfregao; os lin-fcitos situam-se no centro da lmina.

_Por isso, mesmo em mos experimenta-das e procedendo com todos os cuidados tcnicos, h um largo coeficiente de va-riao para a proporo das diferentes

22.000 21.000 20.000 19.000 18.000 17.000 16.000

. 15.000 14.000 13.000 12.000 11.000 10.000 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000

44

clulas, e uma variao de 10% o melhor que se pode pretender do mto-do. A porcentagem dos diferentes tipos celulares a seguinte, em condies nor-mais no adulto:

Neutrfilos 40- 75% 2500 a 7500 por mm3 Linfcitos 20- 45% 1500 a 3500 Moncitos 2- 10% 200 a 800 Eosinfilos 1 - 6% 40 a 440 Basfilos o - 1% O a 100

Variaes fisiolgicas tambm po-dem ocorrer na frmula diferencial, as-sim como ocorre na sua contagem total. Na infncia, h notvel predomnio de linfcitos. (Fig. 1. 6)

......_. Leuccitos .__... Granulcitos o-o Linfcitos i.--- Moncitos

1.ooo LLw..uuwm~~~ru~tl~~_j

idade

meses semanas

6 8 10 12 14

anos

Figura 1.6 - Variaes da contagem total e diferencial de leuccitos na infncia e adolescncia (Seg. Wintrobe Clinicai Hematology, 6~ ed. p. 261, Henry Kimpton, London, 1967).

Plaquetas

Os mtodos de contagem de plaque-tas so muito numerosos, talvez devido ao fato de nenhum ser inteiramente sa-tisfatrio. Dos mtodos usuais, parece ao autor o mais adequado a contagem em plasma obtido por sedimentao, diludo e colocado diretamente em cmara, ob-servada em contraste de fases. Os mto-dos de contagem eletrnicos exigem um meio absolutamente livre de partculas, o que uma condio fcil de ser espe-cificada mas muito difcil de obter-se na prtica. O problema da calibrao do aparelho tambm muito crtico, ofere-cendo dificuldades muito mais srias que as referentes s contagens de glbulos vermelhos. Por este motivo, uma conta-gem de plaquetas que aparentemente no corresponda ao quadro clnico deve ser repetida. E toda contagem de pla-queta deve ser conferida visualmente pelo exame do esfregao sangneo.

O nmero de plaquetas varia ampla-mente com o mtodo utilizado. Segundo Dacie e Lewis, oscila entre 150 a 400.000 p.mm3. No h diferenas entre os sexos e no foi verificada a existncia de va-riao diurna. Somente foi verificada a existncia de uma pequena variao con-forme o ciclo menstrual.

Geralmente considera-se uma cifra de plaquetas inferior a 100.000 p.mm3 como definidamente patolgica.

Anlise crtica dos mtodos hematolgicos de rotina

Na dependncia da disponibilidade de mtodos automatizados ou no, de-vem ser analisados os valores relativos dos diferentes mtodos hematolgicos. Os mtodos fundamentais para a cons-tatao de uma anemia so facilmente executados em um pequeno laboratrio que disponha de um fotocolormetro cor-retamente calibrado e de uma centrfu-ga adequada . .J as contagens visuais de eritrcitos encerram um fator de erro bastante elevado para tornar os ndices hematolgicos bastante falhos. Por isto, pequenos desvios do volume globular m-dio ou da hemoglobina mdia no devem ser valorizados nestas circunstncias. As

45 (I) Aspectos morfolgicos e quantitativos do sangue e da medula ssea.

contagens de plaquetas devem ser reser-vadas para os casos em que h efetiva necessidade de investigao da hemosta-sia, bastando para a rotina clnica geral sua avaliao no esfregao.

O advento de contagens eletrnicas trouxe a vantagem de uma melhor de-terminao dos ndices citados e permi-tiu o uso corrente da contagem eritroci-tria como um dos parmetros para a avaliao da evoluo de uma anemia. importante, todavia, distinguir duas etapas no processo de automatizao. Na primeira, utiliza-se apenas um contador de partculas e as dosagens da hemoglo-bina e a determinao do hematcrito so efetuadas por mtodos usuais. Numa segunda etapa, com a utilizao de apa-relhos integrados, a determinao da he-matimetria, hemoglobinometria e do he-matcrito efetuada pelo mesmo apare-lho. Isto traz srios problemas de con-trole de qualidade e nestes casos pra-ticamente essencial a integrao com um centro de computao, para estabe-lecer mdias dirias, que permanecem constantes dentro de um certo padro para cada laboratrio. Caso no sejam tomadas estas e outras precaues muito cuidadosamen.te os resultados podem fu-gir inteiramente do controle.

O segun