has - metas - bahiano 2017 - novosociedades.cardiol.br/sbc-ba/aulas/cristiano macedo.pdf · vii...
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–– Controvérsias em Hipertensão Arterial Controvérsias em Hipertensão Arterial ––
AmbulatórioAmbulatório de de DoençaDoença Cardiovascular Cardiovascular HipertensivaHipertensiva GraveGrave
UDAC / HUPES / UFBAUDAC / HUPES / UFBA
Cristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano Macedo
–– Controvérsias em Hipertensão Arterial Controvérsias em Hipertensão Arterial ––
Metas Pressóricas Metas Pressóricas –– Já é hora de redefinirmos?Já é hora de redefinirmos?
O objetivo primordial do tratamento da
hipertensão arterial é a redução da
morbidade e da mortalidade cardiovascular
do paciente hipertenso
VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Rural and Urban Communities in HighRural and Urban Communities in High--, Middle, Middle--, and Low, and Low--Income Income
Countries Countries Clara K. Chow, PhD; Clara K. Chow, PhD; SalimSalim Yusuf, DPhil; et al, for the PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study Yusuf, DPhil; et al, for the PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study
investigators investigators
JAMA. 2013;310(9):959JAMA. 2013;310(9):959--968. 968.
PA e PA e MortalidadeMortalidade CVCV
Systolic Blood PressureSystolic Blood Pressure
50-59 years
60-69 years
70-79 years
80-89 years
Age at risk:
IHD IHD
256
128
64
32
Diastolic Blood PressureDiastolic Blood Pressure
256
128
64
32
Age at risk:
60-69 years
70-79 years
80-89 years
Ischemic Heart Disease Rates by SBP, DBP, and AgeIschemic Heart Disease Rates by SBP, DBP, and Age
CI, confidence interval; IHD, ischemic heart disease
Lewington S et al. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913.
40-49 years
50-59 yearsIHD
mortality
(floating
absolute
risk and
95% CI)
IHD
mortality
(floating
absolute
risk and
95% CI)
32
16
8
4
2
1
120 140 160 180
Usual SBP (mm Hg)Usual SBP (mm Hg)
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110
Usual DBP (mm Hg)Usual DBP (mm Hg)
40-49 years
50-59 years
RiscoRisco de de MorteMorte Cardiovascular Dobra a Cardiovascular Dobra a CCadaadaincrementeincremente de 20de 20/10 mm /10 mm Hg*Hg*
CardiovascularMortality
Risk
CardiovascularMortality
Risk3
4
5
6
7
8
4x4x
8x
SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure.*Individuals aged 40-69 years, starting at blood pressure 115/75 mm Hg
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure.*Individuals aged 40-69 years, starting at blood pressure 115/75 mm Hg
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
SBP/DBP (mm Hg)
0
1
2
3
115/75 135/85 155/95 175/105
2x
ControleControle da PA e da PA e reduçãoredução de de EventosEventos CV CV HOT StudyHOT Study
P<0.005
MI,
str
oke,
CV
M
I, s
troke,
CV
m
ort
alit
y/1
000 p
tm
ort
alit
y/1
000 p
t--yy
Diabetes SubgroupDiabetes SubgroupDiabetes SubgroupDiabetes Subgroup
≤≤≤≤90 mm Hg (n=501)
Goal of therapy: Goal of therapy: target diastolic BPtarget diastolic BP24.4
30
25
20
≤≤9090 85.2 mm Hg85.2 mm Hg
≤≤8585 83.2 mm Hg83.2 mm Hg
≤≤8080 81.1 mm Hg81.1 mm Hg
Hansson et al. Lancet. 1998;351:1755.
MI,
str
oke,
CV
M
I, s
troke,
CV
m
ort
alit
y/1
000 p
tm
ort
alit
y/1
000 p
t ≤≤≤≤90 mm Hg (n=501)
≤≤85 mm Hg (n=501)85 mm Hg (n=501)
≤≤≤≤80 mm Hg (n=499)
AchievedAchieved
18.8
11.9
20
15
10
5
0
HOT Study: HOT Study: RiscoRisco de de EventosEventos CV CV maioresmaiores
-5
0105 100 95 90 85 80
% R
isk r
eduction
% R
isk r
eduction
% R
isk r
eduction
% R
isk r
eduction
OptimalOptimal
DBPDBP
Achieved DBP (mm Hg)Achieved DBP (mm Hg)
-30
-25
-20
-15
-10
% R
isk r
eduction
% R
isk r
eduction
% R
isk r
eduction
% R
isk r
eduction DBPDBP
reductionreduction
Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
Od
ds R
atio
Od
ds R
atio
Od
ds R
atio
Od
ds R
atio
P P = 0.003= 0.003MIDAS/NICS/VHASMIDAS/NICS/VHAS
UKPDS C vs AUKPDS C vs A
NORDILNORDIL INSIGHTINSIGHT
HOT L vs HHOT L vs HHOT M vs HHOT M vs HSTOP ACEIsSTOP ACEIs
STOP CCBsSTOP CCBs
MRC1MRC1MRC2MRC2
1.50
1.25
1.00
RelaçãoRelação entre entre ReduçãoRedução da PAS e da PAS e MortalidadeMortalidade CVCV
Staessen JA, et al. Lancet. 2001;358:1305-15.
Difference in SBP (mm Hg)Difference in SBP (mm Hg)Difference in SBP (mm Hg)Difference in SBP (mm Hg)
Od
ds R
atio
Od
ds R
atio
Od
ds R
atio
Od
ds R
atio
0 5 10 15 20 25- 5
HOPEHOPE
STOP CCBsSTOP CCBs
CAPPPCAPPPUKPDS L vs HUKPDS L vs H
SystSyst--ChinaChina
STONESTONE
SystSyst--EurEur
MRC2MRC2
SHEPSHEP HEPHEPEWPHEEWPHE
RCT70RCT70--8080
STOPSTOP--11
PART 2/SCATPART 2/SCATATMHATMH
0.75
0.50
0.25
Terapêutica / Terapêutica / Metas Metas -- 20032003
►► IV Diretrizes Brasileiras:IV Diretrizes Brasileiras:
●● PA PA ≤≤≤≤≤≤≤≤ 140/90 mmHg140/90 mmHg
●● PA < 130/85 mmHg PA < 130/85 mmHg
(alto risco CV; DM; ICC; alt. Função (alto risco CV; DM; ICC; alt. Função renal; prevenção de AVC)renal; prevenção de AVC)renal; prevenção de AVC)renal; prevenção de AVC)
►► JNC 7:JNC 7:
●● < 140/90 mmHg< 140/90 mmHg
●● < 130/80 mmHg (DM ou doença renal)< 130/80 mmHg (DM ou doença renal)
2014 2014 EvidenceEvidence--BasedBased GuidelineGuideline for for thethe ManagementManagementofof High High BloodBlood PressurePressure in in AdultsAdults
ReportReport FromFrom thethe PanelPanel MembersMembers AppointedAppointed toto thethe EighthEighth Joint Joint NationalNational CommitteeCommittee (JNC 8(JNC 8))Paul A. James, MD; Suzanne Paul A. James, MD; Suzanne OparilOparil, MD et al, MD et al
JAMAJAMA. 2014 . 2014 FebFeb 5;311(5):5075;311(5):507--20.20.
EffectsEffects ofof bloodblood pressurepressure loweringlowering onon outcomeoutcome incidenceincidence ininhypertensionhypertension: 2. : 2. EffectsEffects atat differentdifferent baselinebaseline andand achievedachieved bloodblood
pressurepressure levelslevels--overview overview andand metameta--analysesanalyses ofof randomizedrandomized trialstrials..ThomopoulosThomopoulos C , Parati C , Parati GG, , ZanchettiZanchetti AA..
JJ HypertensHypertens. 2014 Dec;32(12):2296. 2014 Dec;32(12):2296--304.304.
Figure 6. Effects of blood pressure (BP) lowering in trials with mean on-treatment
systolic BP (SBP) below and above different cut offs.
A A RandomizedRandomized TrialTrial ofof IntensiveIntensive versusversusStandard Standard BloodBlood--PressurePressure ControlControl
The SPRINT The SPRINT ResearchResearch GroupGroup**N Engl J Med 2015;373:2103N Engl J Med 2015;373:2103--1616..
IntensiveIntensive vsvs Standard Standard BloodBlood PressurePressure ControlControl andandCardiovascular Cardiovascular DiseaseDisease OutcomesOutcomes in in AdultsAdults AgedAged ≥75 ≥75 YearsYears
Jeff D. Williamson, MD, MHS; Mark A. Jeff D. Williamson, MD, MHS; Mark A. SupianoSupiano, , MD MD et et aal. l. for The for The SPRINT SPRINT ResearchResearch GroupGroup**JAMA. doi:10.1001/jama.JAMA. doi:10.1001/jama.2016.7050 2016.7050 Published online May Published online May 19, 2016.19, 2016.
EffectsEffects ofof bloodblood pressurepressure loweringlowering onon outcomeoutcome incidenceincidence ininhypertensionhypertension: 7. : 7. EffectsEffects ofof more vs. more vs. lessless intensiveintensive bloodblood
pressurepressure loweringlowering andand differentdifferent achievedachieved bloodblood pressurepressure levelslevels --updatedupdated overview overview andand metameta--analysesanalyses ofof randomizedrandomized trialstrials..
ThomopoulosThomopoulos C , Parati C , Parati GG, , ZanchettiZanchetti AA..J Hypertens. 2016 Apr;34(4):613J Hypertens. 2016 Apr;34(4):613--22.22.
FIGURE 5 Effects of BP lowering in trials of active treatment vs. placebo and more vs. less intense treatment
(considered together), stratified in three strata with mean SBPachieved by active or more intense treatment vs. mean
SBP achieved in the placebo or less intense treatment
EffectsEffects ofof bloodblood pressurepressure loweringlowering onon outcomeoutcome incidenceincidence in in hypertensionhypertension: 10 : 10 -- ShouldShould bloodblood pressurepressure management management differdiffer in in hypertensivehypertensive patientspatients withwith andandwithoutwithout diabetes diabetes mellitus? Overview mellitus? Overview andand metameta--analysesanalyses ofof randomizedrandomized trialstrials..
ThomopoulosThomopoulos C , Parati C , Parati GG, , ZanchettiZanchetti AA..J J HypertensHypertens. 2017 May;35(5):922. 2017 May;35(5):922--944.944.
FIGURE 3 Relative risk and absolute risk reduction of various cardiovascular morbidity and mortalityoutcomes, according to SBP values achieved in the groups with active (or more active)
BP-lowering treatment.
EffectsEffects ofof bloodblood pressurepressure loweringlowering onon outcomeoutcome incidenceincidence in in hypertensionhypertension: 10 : 10 -- ShouldShould bloodblood pressurepressure management management differdiffer in in hypertensivehypertensive patientspatients withwith andandwithoutwithout diabetes diabetes mellitus? Overview mellitus? Overview andand metameta--analysesanalyses ofof randomizedrandomized trialstrials..
ThomopoulosThomopoulos C , Parati C , Parati GG, , ZanchettiZanchetti AA..J J HypertensHypertens. 2017 May;35(5):922. 2017 May;35(5):922--944.944.
FIGURE 3 Relative risk and absolute risk reduction of various cardiovascular morbidity and mortalityoutcomes, according to SBP values achieved in the groups with active (or more active)
BP-lowering treatment.
7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão ArterialArqArq BrasBras CardiolCardiol, , Volume 107, Nº 3, Suplemento 3, Setembro 2016Volume 107, Nº 3, Suplemento 3, Setembro 2016
ConclusõesConclusões
EmEm relaçãorelação àsàs metasmetas terapêuticasterapêuticas da HAS, da HAS, conformeconformeevidênciasevidências maismais recentesrecentes::
►► IndivíduosIndivíduos de alto de alto riscorisco CV, CV, nãonão diabéticosdiabéticos podempodemse se beneficiarbeneficiar de um de um controlecontrole maismais intensivointensivo da PA da PA
(120/80mmHg);(120/80mmHg);
EmEm relaçãorelação àsàs metasmetas terapêuticasterapêuticas da HAS, da HAS, conformeconformeevidênciasevidências maismais recentesrecentes::
►► IndivíduosIndivíduos de alto de alto riscorisco CV, CV, nãonão diabéticosdiabéticos podempodemse se beneficiarbeneficiar de um de um controlecontrole maismais intensivointensivo da PA da PA
(120/80mmHg);(120/80mmHg);(120/80mmHg);(120/80mmHg);
►► IdososIdosos (>75 (>75 anosanos), ), contrapondocontrapondo diretrizesdiretrizesanterioresanteriores, , apresentaramapresentaram reduçãoredução de de mortalidademortalidadecom com metasmetas maismais rigorosasrigorosas, , contudocontudo com com maiormaiorprobabilidadeprobabilidade de de eventoseventos adversosadversos; ; estaesta condutaconduta, , portantoportanto, , devedeve serser individualizadaindividualizada;;
►► EmEm diabéticosdiabéticos aparentementeaparentemente nãonão háhá benefíciobenefício ememreduzirreduzir a PAS < 130 e PAD < 80mmHg.a PAS < 130 e PAD < 80mmHg.
(120/80mmHg);(120/80mmHg);
►► IdososIdosos (>75 (>75 anosanos), ), contrapondocontrapondo diretrizesdiretrizesanterioresanteriores, , apresentaramapresentaram reduçãoredução de de mortalidademortalidadecom com metasmetas maismais rigorosasrigorosas, , contudocontudo com com maiormaiorprobabilidadeprobabilidade de de eventoseventos adversosadversos; ; estaesta condutaconduta, , portantoportanto, , devedeve serser individualizadaindividualizada;;
►► EmEm diabéticosdiabéticos aparentementeaparentemente nãonão háhá benefíciobenefício ememreduzirreduzir a PAS < 130 e PAD < 80mmHg.a PAS < 130 e PAD < 80mmHg.