guilherme teixeira coelho terra - teses.usp.br · terra gtc. aplicação das imagens de...
TRANSCRIPT
GUILHERME TEIXEIRA COELHO TERRA
Aplicação das Imagens de Ressonância Magnética Convencionais e
Ponderadas por Difusão no Diagnóstico de Alterações das Glândulas Salivares
Maiores
São Paulo 2016
GUILHERME TEIXEIRA COELHO TERRA
Aplicação das imagens de ressonância magnética convencionais e
ponderadas por difusão no diagnóstico de alterações das glândulas salivares
maiores
Versão Corrigida
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Diagnóstico Bucal) para obtenção do título de Doutor em Ciências. Orientador: Prof. Assoc. Jefferson Xavier de Oliveira
São Paulo 2016
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação da Publicação Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Terra, Guilherme Teixeira Coelho.
Aplicação das imagens de ressonância magnética convencionais e ponderadas por difusão no diagnóstico de alterações das glândulas salivares maiores / Guilherme Teixeira Coelho Terra; orientador Jefferson Xavier de Oliveira. -- São Paulo, 2016.
59 p. : fig., tab., graf.; 30 cm.
Tese (Doutorado) -- Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de concentração: Diagnóstico Bucal. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Versão corrigida.
1. Ressonância magnética. 2. Imagem de difusão por ressonância magnética. 3. Glândulas salivares maiores. 4. ADC. I. Oliveira, Jefferson Xavier de. II. Título.
Terra GTC. Aplicação das imagens de ressonância magnética convencionais e ponderadas por difusão no diagnóstico de alterações das glândulas salivares maiores. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Aprovado em: 26 / 01 / 2017.
Banca Examinadora
Prof. Dr. Jefferson Xavier de Oliveira
Instituição: FOUSP Julgamento: Aprovado
Prof. Dr. Claudio Costa
Instituição: FOUSP Julgamento: Aprovado
Profa. Dra. Emiko Saito Arita
Instituição: FOUSP Julgamento: Aprovado
Profa. Dra. Adalceinda Segunda Hernández Andara
Instituição: Felix Boada Julgamento: Aprovado
Prof. Dr. Márcio Yara Buscatti
Instituição: Universidade Nove de Julho Julgamento: Aprovado
Aos meus pais, Mauro e
Vera, pela educação,
carinho e amor durante
todos esses anos.
Às minhas tias e madrinhas,
Clélia, de Batismo e Vanda,
de Profissão, pelo apoio e
incentivo ao longo de minha
vida pessoal e profissional.
À minha esposa, Vanessa,
pelo apoio incondicional e
constante inventivo.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Associado Jeferson Xavier Oliveira pelos ensinamentos e
experiências fundamentais para a minha formação profissional e pessoal.
Aos Professores do Programa Diagnóstico Bucal e da disciplina de Radiologia
da FOUSP pela paciência, ensinamentos e dedicação, fazendo com que se tornasse
possível a conclusão deste projeto em minha vida.
À Professora Doutora Adalsa Hernandez Andara pela amizade, contribuição
intelectual e cessão dos casos utilizados neste trabalho.
Ao Professor Doutor Arthur Rodriguez Gonzalez Cortês, Pós Doc da FOUSP e
Professor da Universidade Ibirapuera, pelo excelente convívio durante todo o período
do curso e auxílio na realização do tratamento estatístico desta Tese.
À Professora Vanessa Ferriello, Professora da Universidade Ibirapuera e grande
amiga, pela amizade, incentivo e colaboração no desenvolvimento deste trabalho.
À Técnica de Radiologia da Clínica Félix Boada, Maite Zamudia, pela realização dos
casos aqui utilizados.
Aos Funcionários do SDO/FOUSP Fábio Jastwebski, Valter Arino Arruda
Pompeu, Vânia M. B. de Oliveira Funaro e Glauci Elaine Damasio Fidélis pela
confecção da ficha catalográfica e revisão bibliográfica desta Tese.
Aos meus alunos, pela motivação de estar sempre em busca do melhor para suas
formações.
Aos meus colegas da FOUSP, pelo excelente convívio durante todo o período do
curso.
Aos funcionários do Departamento de Estomatologia da FOUSP pela atenção e
dedicação.
À Cidinha, secretária da Radiologia da FOUSP por toda disponibilidade, empenho,
amizade em todo e qualquer momento. Sem você não seríamos nada!!!
RESUMO
Terra GTC. Aplicação das imagens de ressonância magnética convencionais e ponderadas por difusão no diagnóstico de alterações das glândulas salivares maiores [Tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2016. Versão Corrigida.
A ressonância magnética (RM) tem sido amplamente utilizada no diagnóstico por
imagem de alterações de glândulas salivares. No entanto, a presença de aspectos
similares nas imagens com técnicas convencionais de RM dificulta a distinção do
diagnóstico entre patologias inflamatórias e neoplásicas. O objetivo deste estudo foi
comparar valores dos coeficientes de difusão aparentes (ADC – Apparent Diffusion
Coefficient) de imagem ponderada em difusão (DWI - Difusion Weighted Imaging) com
ressonância magnética, entre glândulas salivares normais, casos com sialoadenite e
com adenoma pleomórfico das glândulas salivares maiores. Vinte e dois pacientes
(totalizando 44 glândulas salivares maiores) diagnosticados com sialoadenite
unilateral (em glândula parótida ou submandibular) ou adenoma pleomórfico (apenas
em parótida) foram selecionados. Todas as glândulas contralaterais não afetadas
também foram analisadas. Imagens de RM ponderadas em T1, T2 e DWI foram
obtidas utilizando sequências de pulso spin-eco (SE) com um aparelho de ressonância
magnética de 1.5 Tesla. Primeiramente, a performance diagnóstica (sensitividade,
especificidade e acurácia) foi calculada para três observadores após analisarem
imagens de RM e DWI, separadamente. Em seguida, os valores médios de ADC foram
comparados entre os três grupos analisados (glândulas normais contralateral,
sialoadenite e adenoma pleomórfico). O uso da DWI rendeu uma melhor performance
diagnóstica em geral para todos os observadores. Além disso, casos de adenoma
pleomórfico apresentaram os maiores valores de ADC do estudo. Dentro das
limitações deste estudo, os resultados sugerem que DWI permite a diferenciação entre
sialoadenite e adenoma pleomórfico.
Palavras-chave: Ressonância magnética. Imagem ponderada por difusão. Glândulas
salivares. ADC.
ABSTRACT
Terra GTC. Application of conventional magnetic resonance imaging and diffusion weighted imaging by the diagnosis of changes in the major salivary glands [Thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2016. Versão Corrigida.
Alterations of the salivary glands are usually detected by conventional magnetic
resonance imaging (MRI) techniques. However, their imaging presentation may
present similar aspects. The aim of this study was to compare apparent diffusion
coefficient (ADC) values from diffusion-weighted MRI (DWI) among normal salivary
glands, cases with sialadenitis and with pleomorphic adenoma of major salivary
glands. Twenty-two patients (totaling 44 major salivary glands) diagnosed with either
unilateral sialadenitis (on either parotid or submandibular gland) or parotid gland
pleomorphic adenoma were selected. Contralateral non-affected glands (normal) were
also analyzed. DWI images were achieved using a spin-echo (SE) pulse sequence
with a 1.5T MRI device. Mean ADC values were compared among the three groups
analyzed (contralateral normal glands, sialadenitis and pleomorphic adenoma).
Furthermore, diagnostic performance of MRI and DWI were calculated for three
observers. DWI also presented better diagnostic performance results. In addition,
cases of pleomorphic adenoma presented the highest ADC values of the study. Within
the limitations of this study, the present results suggest that DWI allows for
differentiation between parotid sialadenitis and pleomorphic adenoma.
Keywords: MRI. Diffusion-weighted imaging. Salivary glands. ADC.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 4.1 – Equipamento de Ressonância Magnética de Campo Fechado, 1.5 T
MR, Marca GE, Modelo Optima MR360 (OptimaMR360, GE Medical
Systems®, Milwaukee, WI, USA) .................................................... 27
Figura 4.2 – Bobina crânio / cervical, modelo C SPINE ARRAY (OptimaMR360,
GE Medical Systems®, Milwaukee, WI, USA) de 8 canais .............. 28
Figura 4.3 – Imagens convencionais de RM ponderadas em T1 e T2, utilizadas
para detecção de alterações em glândulas salivares parótidas ..... 29
Figura 4.4 – Imagens dos mapas ADC, ponderadas em DWI, utilizadas para
detecção de alterações em glândulas salivares parótidas .............. 30
Figura 5.1 – Imagens convencionais de RM ponderadas em T1 e T2, mostrando
ausência de aumento de intensidade de sinal em ambas glândulas
submandibulares. No entanto, tal caso foi diagnosticado como
sialoadenite em glândula submandibular esquerda ....................... 36
Figura 5.2 – Imagem de DWI mostrando os valores ADC similares nas duas
glândulas submandibulares. No entanto, tal caso foi diagnosticado
como sialoadenite em glândula submandibular esquerda .............. 37
Figura 5.3 – Imagens convencionais de RM ponderadas em T1 e T2, mostrando
aumento de intensidade de sinal na glândula parótida esquerda
(asterisco vermelho). Tal caso foi diagnosticado como adenoma
pleomórfico em glândula parótida esquerda ................................... 38
Figura 5.4 – Imagem de DWI mostrando um valor médio de ADC mais elevado
(1.36 x 10-3 mm2/s) na glândula parótida esquerda, diagnosticada
com adenoma pleomórfico, se comparado com o valor na glândula
contralateral ................................................................................... 39
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 – Análises de performance diagnóstica para diferenciação entre
sialoadenite e adenoma pleomórfico. Abreviações: RM,
ressonância magnética; DWI, imagem ponderada por difusão; VPN,
valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo .................. 34
Tabela 5.2 – Valores médios de ADC observados neste estudo ....................... 42
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 5.1 – Performance diagnóstica de RM e DWI para detecção de alterações
em glândulas salivares ................................................................. 34
Gráfico 5.2 – Comparação dos valores médios de ADC entre glândulas normais
e com sialoadenite ........................................................................ 40
Gráfico 5.3 – Comparação dos valores médios de ADC entre glândulas parótidas
normais, com sialoadenite, e com adenoma pleomórfico. One-way
ANOVA indicou diferença significante entre os grupos (p=0.001)
...................................................................................................... 41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Apparent Diffusion Coefficient (Coeficiente Aparente de Difusão)
“b” Value Valores”b”
Cm Centímetro
DIR Direção
DTC Doença do Tecido Conjuntivo
DWI Diffusion Weighted Imaging (Imagem Ponderada por Difusão)
FOUSP Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
FOV Field off the View
GB Giga Bites
Hz Hertz
Ms Milissegundos
mm Milímetro
Nº Número
NEX Número de experimentos
PAAF Punção Aspirativa por Agulha Fina
RM Ressonância Magnética
Seg Segundos
T Tesla
TE Tempo de Eco
TR Tempo de Relaxamento
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 14
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 16
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................................... 25
4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 26
5 RESULTADOS .................................................................................................... 34
6 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 43
7 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 49
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 50
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa .................................. 55
14
1 INTRODUÇÃO
As glândulas salivares maiores são, frequentemente, acometidas por diversos
processos patológicos, tanto de caráter local como de fenômenos de processos
patológicos gerais (Kanekar et al., 2012; Liao et al., 2012; Ogawa, 2012).
Clinicamente, os processos patológicos de glândulas salivares maiores, manifestam-
se por alterações na sua forma e volume além de distúrbios de volume de secreção
(Sharma, 2012).
As lesões tumorais malignas de glândulas salivares maiores, muitas vezes
apresentam metástases à distância, o que indica o esvaziamento cervical completo
em lesões de alto grau. Como coadjuvante à Quimioterapia, a Radioterapia auxilia o
controle local do tumor, porém, a expectativa de sobrevida não é aumentada (Ettl et
al., 2012).
A Sialoadenite é uma condição que representa inflamação do parênquima de
uma glândula salivar. Ocasionalmente, pode resultar de obstrução do ducto salivar ou
questões sistêmicas. As glândulas salivares podem ser infectadas por vírus e
bactérias, levando a condições agudas, que ocorrem normalmente nas glândulas
parótida e submandibular. Como consequência da obstrução do ducto salivar ou pela
saliva excessivamente espessa, pode ocorrer a Sialoadenite aguda recorrente. No
distúrbio crônico da glândula, os sintomas são semelhantes, porém com menor
intensidade. Comumente, é relatado edema da glândula afetada, porém com um
menor desconforto e sensibilidade. Estes sintomas podem também ser observados
em lesões neoplásicas das glândulas salivares tais como o Adenoma Pleomórfico.
Exames complementares, como a Ressonância Magnética (RM), são de
grande utilidade no delineamento da anatomia glandular, sendo um exame não
invasivo e livre de radiação ionizante (Ikeda et al., 2004; Sharma, 2012, Ou et al.,
2013). A expansão da utilização da Ressonância Magnética (RM) na Odontologia,
levaram a avanços importantes no campo do diagnóstico oral, sendo um exame que,
utilizando-se de campos eletromagnéticos não ionizantes, fornece imagens
multiplanares com ótimo contraste dos tecidos moles.
Em RM sempre devemos ter, pelo menos, duas sequencias de pulso, pois o
estudo das imagens se faz por comparação. Geralmente os processos patológicos
são avaliados com sequências T1 e T2. Sequências complementares podem ser
15
adicionadas, como sequencias supressoras de gordura, T2 Fat Sat e T2 Stir. Estas
decisões que devem ser tomadas pelo radiologista, no momento da aquisição das
imagens (Sharma, 2012).
Em alterações nas glândulas salivares, a RM pode ser decisiva para o
diagnóstico e podendo também contribuir para definir a fase da doença. Dentre as
técnicas baseadas em imagens avaliadas, as Imagens ponderadas em DWI (Difusion
Weighted Imaging) parece ser promissor no diagnóstico de tumores das glândulas
salivares, e, até mesmo na classificação dos subtipos histológicos. No entanto, pouco
se sabe sobre a utilização de DWI para diagnosticar e distinguir entre lesões
inflamatórias e neoplásticas das glândulas salivares maiores (Vermoolen et al., 2012).
Dentre diversas técnicas para aquisição de imagens em RM, a Imagem
ponderada em difusão (DWI - Difusion Weighted Imaging) possibilita a obtenção de
informações anatômicas e funcionais devido à movimentação das moléculas de água
nos tecidos. Nesta técnica suas imagens são derivadas pelo movimento Browniano, é
determinado pelo movimento randômico movimentação das moléculas de água nos
tecidos. Como resultado, são obtidos dados quantitativos e qualitativos que refletem
alterações ao nível celular e, consequentemente, informações únicas sobre a
celularidade tumoral e integridade das membranas celulares (Qayyum, 2009).
Em processos patológicos, como em neoplasias de glândulas salivares,
ocorrem modificações na organização estrutural e funcional dos tecidos, com a
formação e destruição de barreiras e compartimentos intra e extracelulares, além de
alterações de celularidade. Estas alterações, por sua vez, impactam na mobilidade
das moléculas de água nos tecidos. Essas alterações de mobilidade podem ser
avaliadas através das imagens em DWI e do Coeficiente Aparente de Difusão (ADC –
apparent diffusion coefficient), obtidos a partir destas sequências de imagens (Eida et
al., 2007)
Pelo uso da sequência em DWI pode-se calcular os valores ADC, uma medida
quantitativa que é diretamente proporcional à difusão das moléculas de água. A alta
proliferação celular nos tumores malignos causa aumento da densidade celular,
criando mais barreiras para a difusão das moléculas extracelulares de água, reduzindo
o ADC e resultando na queda de sinal (Eida et al., 2007; Vermoolen et al., 2012)
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
Koyuncu et al. (2003) realizaram um estudo retrospectivo comparando
Tomografia Computadorizada Helicoidal e a Ressonância Magnética na detecção de
malignidade de glândulas salivares. Eles concluíram que a RM era melhor para
distinguir se a doença era intrínseca ou extrínseca a glândula. A taxa de imprecisão
de ambos os métodos foi igual em relação à infiltração do tumor. Os autores afirmam
ainda que a Ressonância foi superior para determinar envolvimento perineural do que
a Tomografia.
Patel et al., em 2004, em trabalho que teve como objetivo de determinar se o
coeficiente de difusão aparente poderia ser usado para identificar anormalidades nas
glândulas parótidas, em pacientes com doenças do tecido conjuntivo, afirmaram que
os resultados sugerem que os mapas ADC podem ser utilizados para detectar
anomalias em parótidas de pacientes com doenças do tecido conjuntivo, que não são
identificadas pelo padrão de imagem. Neste trabalho foram medidos os valores de
ADC para as glândulas parótidas em 121 pacientes (90 sem DTC e sete pacientes
com doenças do tecido conjuntivo [lúpus eritematoso sistêmico 5; Lúpus eritematoso
discóide 1; Síndrome de Sjogren]). O ADC para parótidas dos pacientes com doenças
do tecido conjuntivo foi significativamente mais elevado. Sugerem os autores, que, há
maior difusão em parótidas afetadas com patologias inflamatórias, quando comparado
com parótidas normais. Os autores ainda consideram que, embora preliminares, os
resultados indicam um papel potencial para o mapeamento ADC na detecção da
doença subclínica da parótida.
Segundo Thoeny et al. (2004), pode ser encontrado na literatura Discrepâncias
entre os valores ADC das glândulas salivares em voluntários saudáveis. Os autores
postulam que estas diferenças nos valores ADC podem ser devido à escolha de
diferentes valores de “b” (“b” values) aplicados, com base no fato de que a atenuação
do sinal através do aumento dos valores “b” não se assemelha a uma função
exponencial simples, e, por consequência levaria a um resultado diferente. Seus
resultados demonstram que os valores “b” são inversamente proporcionais em
glândulas salivares saudáveis, ou seja, quanto mais baixo os valores “b”, maiores são
os valores ADC e quanto mais alto os valores “b”, menor o ADC representado. Os
17
autores concluem que os valores ADC são influenciados pelos valores “b”
determinados.
Thoeny et al. (2005), concluíram que a RM permite que demonstrar de forma
não invasiva alterações funcionais nas glândulas salivares. Neste trabalho os autores
utilizaram Imagens ponderadas em difusão foram para avaliar alterações nas
glândulas salivares maiores durante a estimulação gustativa. Doze voluntários
saudáveis foram examinados com uma unidade de RM de 1.5 Tesla (T) e foram
submetidos a uma sequência de imagens ponderadas em difusão, que foram
realizadas uma vez em repouso e repetida continuamente com estimulação salivar,
com ácido ascórbico e o coeficiente de difusão aparente foi calculado. Segundo os
autores, o ADC de glândulas submandibulares não aumentou significativamente após
o início da estimulação.
Charles-Edwards e Souza, em 2006, relataram que as imagens ponderadas
por difusão são adquiridas combinando uma sequência Spin Eco ponderadas em T2,
com dois gradientes de difusão. Para tal é utilizada a sequência Stejskal-Tanner onde
se aplica um pulso de Radiofrequência de 90º, seguido de outro de 180º mais a
aplicação de dois gradientes de difusão, antes e após o pulso de Radiofrequência de
180º. A força da ponderação da difusão depende da magnitude e da duração dos
gradientes de difusão aplicados, bem como do tempo de difusão. O primeiro gradiente
de difusão altera a mudança de fase de cada próton, cujo valor depende da localização
espacial da molécula de água em relação ao gradiente. O segundo gradiente de
difusão vai inverter esta mudança de fase, caso a molécula de água não se mova
entre a aplicação do primeiro e do segundo gradiente. Se houver movimento da
molécula de água entre a aplicação do primeiro e do segundo gradiente, o
“refasamento” não ocorre, causando perda de sinal.
Eida et al. (2007) afirmam que a predição pré-operatória de malignidade do
tumor é, clinicamente, muito importante, porque essa informação influencia fortemente
o plano cirúrgico. Os autores avaliaram os mapas do coeficiente de difusão aparente
pré-operatório de tumores de glândulas salivares benignos e malignos de 31 pacientes
com suspeita de tumores benignos ou malignos de glândula Salivar. O ADC mapeia
efetivamente representado as características histológicas dos tumores de glândulas
salivares. Os mapas mostraram que as áreas mais com ADCs altos foram
significativamente maiores nos tumores benignos do que em tumores malignos.
18
Concluíram que o ADC pode proporcionar uma caracterização tecidual no pré-
operatório dos tumores de glândulas salivares.
Em trabalho que teve como objetivo comparar as alterações da glândula
parótida durante a estimulação de salivação, utilizando dois tipos de campos
magnéticos, aparelhos com 1,5 e 3 Tesla, Habermann et al. (2007) concluíram que as
imagens ponderadas em difusão e os mapas ADC parece ser uma técnica não
invasiva e confiável para mensurar as alterações funcionais alterações funcionais da
glândula parótida, com alta correlação entre os campos magnéticos de 1.5T e 3T.
Neste trabalho os autores utilizaram 27 voluntários sadios que foram submetidos aos
exames de RM, sob estimulação gustatória, realizado em Aparelhos de 1.5T e 3T,
sendo assim realizados dois exames em cada voluntário. Antes de estimulação, foi
realizada a sequência ponderada em difusão, em seguida, 5 ml de um sumo de limão
administrado por via oral, e 30 segundos mais tarde, a sequência DWI foi repetida.
Ries et al. (2008), realizaram estudo que teve como objetivo investigar o valor
de Mapas ADC em imagens ponderadas em DWI para quantificar mudanças
fisiológicas da glândula parótida, antes e após a estimulação gustativa em pacientes
que sofrem de inflamação aguda recorrente ou crônica em comparação com
voluntários saudáveis. Neste trabalho os autores verificaram, em voluntários
saudáveis, valores ADC de 1,14 antes da estimulação e 1,2 após a estimulação
gustativa. Na inflamação aguda foram percebidos valores ADC mais elevados antes
(1,22) e após estimulação (1,32). Na inflamação crônica, os valores ADC verificados
foram 1,05. As diferenças dos valores ADC percebidos em casos de sialoadenite,
comparados a glândulas saudáveis, sem estimulação gustativa prévia, foram
estatisticamente significativas. Em conclusão os autores relatam que a DWI parece
exibir as alterações fisiológicas da glândula parótida em pacientes que sofrem de uma
inflamação aguda ou crônica e pode ser útil para discriminar saudáveis de glândulas
com presença de alterações.
Habermann et al. (2009), em trabalho que teve como objetivo determinar o valor
ADC da RM ponderada em difusão na diferenciação de vários tipos de tumores da
glândula parótida primários, avaliaram 149 pacientes com suspeita de tumores da
glândula parótida foram examinados. As sequencias utilizadas foram T1, T2 e difusão,
onde os mapas ADC foram aplicados em todos os exames. Em 136 pacientes, um
tumor da glândula parótida primário foi confirmado pela histologia. Segundo os
autores, os valores ADC de Adenomas Pleomórficos foram significativamente maiores
19
do que os de todas as outras patologias, dando à RM ponderada em difusão o
potencial de diferenciar Adenoma Pleomórfico de todas as outras patologias
examinadas. Os autores reforçam que, não só entre o grupo de lesões benignas e
malignas, mas também intra-grupos, o diagnóstico não deve ser definido com base
em valores de ADC unicamente. Portanto, mais estudos combinando RM ponderada
em difusão, Mapas ADC, critérios morfológicos e, provavelmente, outras técnicas de
imagem RM parece se justificar.
Segundo Yerli et al. (2010), a RM e a punção aspirativa por agulha fina (PAAF),
são métodos amplamente utilizado para avaliação das massas da glândula parótida
no planejamento cirúrgico em casos de tumores de glândulas salivares maiores. A RM
pode indicar a correta localização da patologia da glândula, a extensão e contorno do
tumor, a relação entre o tumor e o nervo facial, bem como qualquer processo
patológico que não pode ser determinada pelo exame físico. Os autores ainda afirmam
que o coeficiente de difusão aparente, valores calculados a partir de dados de imagens
ponderadas em difusão, fornecem informações quantitativas adicionais relacionadas
à difusão aleatória de moléculas de água nos tecidos e que são uma ferramenta
complementar às imagens convencionais em RM. A acurácia das imagens de
sequências em ressonância magnética convencionais no diagnóstico de tumores em
glândulas parótidas, é controverso, embora em alguns tumores, como o hemangioma
e lipoma, podem ser bem diferenciados com base em características do sinal da
ressonância magnética, sendo os valores ADC importantes para o auxílio na definição
do diagnóstico de tumores benignos de glândulas salivares. Os autores concluem que
a RM convencional e PAAF são modalidades valiosas para diferenciar lesões
benignas de malignas, em tumores de glândulas parótidas. Além disso, concluem que,
a combinação de ressonância magnética e DWI com o cálculo dos valores nos mapas
ADC pode ter um valor de diagnóstico semelhante para determinar tipos histológicos
específicos em tumores de glândulas parótidas.
Kato et al. (2011) avaliaram a utilidade de imagens ponderadas em difusão
utilizando um método de estimulação gustativa transitória em pacientes portadores de
xerostomia. Neste estudo, dez pacientes com queixa de xerostomia e 10 voluntários
saudáveis foram examinados com uma unidade de 1.5 Tesla. Antes da estimulação,
foram obtidas imagens DWI, T1 e T2. Um minuto após a estimulação gustativa com
suco de limão, a DWI foi repetida nove vezes. Um Neurorradiologista com 11 anos de
experiência em interpretar exames Imaginológicos em região de cabeça e pescoço
20
revisou todas as imagens e definiu as regiões de interesse. As regiões de interesse
foram colocadas em ambos os lados das glândulas parótidas e submandibulares,
separadamente a maior área possível, excluindo grandes vasos, em referência às
imagens ponderadas em T2. Os autores concluíram que as imagens ponderadas em
difusão são úteis na avaliação da função das glândulas salivares de pacientes
portadores xerostomia.
A Tomografia Computadorizada fornece excelentes detalhes do tumor e pode
ser um adjuvante importante no planejamento cirúrgico e na identificação da relação
com referências ósseas, porém, é um exame que se utiliza de radiação ionizante,
exigindo em muitos casos a utilização de contraste, que sempre apresenta um risco
adicional. Além disso, soma-se aos artefatos causados na presença de corpos
metálicos como restaurações, implantes, placas e parafusos. Diferentemente da
Tomografia Computadorizada, a RM não utiliza necessariamente contraste, não se
utiliza de radiação ionizante, fornece excelentes detalhes dos tecidos moles, além de
ser superior na definição dos limites de massas tumorais e ainda sendo útil para
determinar se há envolvimento de estruturas nervosas (Kanekar et al., 2012).
Kato et al. (2012) descreveram os achados em RM, com imagens DWI e mapas
ADC, em pacientes portadores de Linfoma maligno proveniente de tecido linfóide
associado a mucosa. Nesta pesquisa foram incluídos dez pacientes com linfoma das
glândulas salivares, histologicamente confirmado. Os pacientes foram Submetidos,
além da RM, à Tomografia Computadorizada. Os autores afirmaram que as imagens
DWI e mapas ADC demonstraram uma difusão restrita das moléculas de água,
enquanto a Tomografia mostrou resultados indeterminados. Eles concluíram que as
Imagens DWI e os Mapas ADC podem desempenhar um importante papel
complementar no diagnóstico do linfoma.
Vermoolen et al. (2012), relatou que, ao longo das últimas duas décadas, a RM
tem sido uma valiosa ferramenta no diagnóstico de tumores malignos. Os avanços na
tecnologia e nas técnicas resultam em imagens de RM com excelente resolução
espacial e contraste de tecidos moles, que contribuem para a diferenciação de
tumores. No entanto, percebe-se que, utilizando-se das sequências convencionais de
ressonância magnética, uma dificuldade em diferenciar lesões benignas de malignas.
Nestes casos, as imagens ponderadas em DWI pode ser de grande valia na avaliação
do tumor, pois esta é capaz de fornecer informações sobre os tecidos afetados, com
base na difusão molecular. A autor afirma que este método de diagnóstico é utilizado,
21
com sucesso no campo da neurorradiologia, desde os anos 1990. As imagens
ponderadas em difusão pode ser avaliado de duas formas. Qualitativamente, pela
avaliação visual, e quantitativamente, pela medição dos valores ADC. Os tumores
malignos, devido a sua alta densidade celular e baixo volume do espaço extracelular,
apresentam baixos valores ADC. Em contraste, as lesões benignas são
caracterizadas por um aumento da matriz extracelular e um pequeno aumento da
densidade celular, o que pode resultar em valores ADC mais elevados. No entanto,
estudos, com resultados por vezes incompatíveis, colocam dúvidas na utilidade das
medições dos valores ADC na caracterização de lesões. Neste trabalho, os autores
relatam que os adenomas pleomórficos têm valores elevados ADC, variando de 1,54
a 2,09 em comparação com os tumores malignos, que obteve valores ADC médios
variando entre 0,79 e 1,40.
Segundo Celebi et al. (2013), as características das imagens dos tumores de
parótida são inespecíficas, e exames de imagem não podem ser os únicos parâmetros
para um diagnóstico definitivo. Os autores afirmam ainda que existem diversas
modalidades para avaliação de tumores de glândulas salivares maiores, como a
palpação clínica e exames por imagem. Embora exames como a ressonância
convencional, a tomografia computadorizada e a ultrassonografia possam detectar
estas massas tumorais com fiel sensibilidade, são exames não tão precisos para
prever o resultado histológico, pois a sobreposição de estruturas imagens pode alterar
sua característica morfológicas. As Imagens ponderada em difusão (DWI) são cada
vez mais utilizadas para avaliar processos patológicos extracranianos, com interesse
especial e crescente na avaliação de pacientes oncológicos. Quando altos valores do
“b value” são aplicados, o valor ADC se aproxima da verdadeira difusão. Valores do
“b value” baixos são influenciados tanto pela perfusão quanto pela difusão. Os autores
relataram que os valores médios dos ADC, em 49 tumores benignos, foram
significativamente maiores do os valores do ADC em 32 tumores malignos. Neste
trabalho, os autores tiveram como objetivo avaliar a utilidade diagnóstica dos mapas
ADC para classificação do estadiamento e do tipo de tumores da glândula parótida.
Os autores concluíram que os mapas de ADC podem ser úteis para distinguir entre
adenomas pleomórficos e outras massas de parótida, em particular tumores malignos.
O valor diagnóstico quando sequências de RM de rotina, como T1 e T2, são aplicadas
em combinação. A diferenciação das lesões seria muito útil no que diz respeito à
22
predição cirúrgica. No entanto, o papel principal da imagem radiológica é atualmente
limitado em determinar a localização, tamanho e morfologia das lesões.
Fruehwald-Pallamar et al. (2013), afirmaram que os tumores com estadiamento
avançado da glândula parótida, têm geralmente margens mal definidas e baixa
intensidade de sinal em T1 e T2. No entanto, também há relatos de que as margens,
homogeneidade e intensidade do sinal não são fatores discriminativos que permitam
prever corretamente se são tumores benignos ou malignos. O movimento browniano,
é restringida pelas membranas celulares, junções apertadas, ou organelas. Já as
massas tumorais, são, geralmente, compostas de tecido com alta celularidade, em
comparação com o tecido com ausência de processos patológicos. Portanto, a água
tem sua difusão diminuída em massas tumorais, o que resulta em alto sinal nas
imagens DWI e baixos valores de ADC. Afirmam ainda que as imagens ponderadas
em DWI tem a capacidade de discriminar com fidelidade tumores vitais, tumores
necróticos e tecidos com ausência de patologia. A DWI também tem sido aplicada no
pescoço para a avaliação dos gânglios linfáticos malignas e também pode ser utilizado
como um possível marcador para a caracterização da lesão. Em seus resultados foi
percebido que os valores médios ADC foi de 1,51 para os tumores malignos e 1,86
para os tumores benignos e 1,76 para os adenomas pleomórficos. De acordo com a
análise estatística, houve diferença estatisticamente significativas para os valores
ADC entre todos os tipos de tumor. Para os adenomas pleomórficos, 100% dos casos
confirmaram a hipótese diagnóstica dada pelas imagens e mapas ADC. Para os
tumores malignos e ouros tumores benignos, foi encontrada uma taxa de 71,4% de
confirmação da hipótese diagnóstica. Os autores concluíram que, com os mapas ADC,
é possível diferenciar os adenomas pleomórficos de outras lesões benignas na
glândula parótida, sendo que os mapas ADC podem ajudar os radiologistas no que
diz respeito à caracterização exata de lesões parótidas.
Segundo Zhang et al. (2013), a xerostomia é a complicação mais comum em
pacientes com carcinoma de cabeça e pescoço após a radioterapia. Imagens
ponderadas em difusão por RM, realizando estimulação gustativa, podem contribuir
para a avaliação da função da glândula salivar. Neste trabalho o autor teve como
objetivo investigar o valor da difusão para quantificar alterações fisiológicas da
glândula parótida durante a estimulação gustativa em pacientes antes e depois da
radioterapia. Foram realizadas ressonâncias magnéticas em 28 pacientes portadores
de carcinoma de nasofaringe, antes e após a radioterapia. Foi realizada uma
23
sequência de difusão uma vez em repouso e repetitivamente por sete vezes durante
a estimulação com o ácido ascórbico e o coeficiente de difusão aparente foi calculado.
Os autores concluíram que, a Difusão combinada com estímulo gustativo parece exibir
as alterações fisiológicas da glândula parótida após radioterapia, sendo os mapas
ADC uma ferramenta não invasiva para avaliar a função da glândula salivar.
Kitamoto et al. (2015), afirma que a RM é um exame de diagnóstico por imagem
eficaz para o diagnóstico de tumores e tem algumas vantagens sobre as técnicas
tradicionais, especialmente na visualização de processos patológicos de tecidos
moles. Segundo os autores, a validade da RM em dinâmica com contraste está
estabelecida na literatura, para tumores de glândulas salivares maiores e a DWI é de
grande valia no diagnóstico diferencial de tumores de glândulas salivares maiores. Em
seus estudos, perceberam que quanto maior a celularidade do tecido, comumente
observados em patologias malignas, maiores são as barreiras para a difusão,
resultando em valores ADC menores. No entanto, afirmam que uma das limitações da
utilização dos mapas ADC na região bucomaxilofacial, especialmente da cavidade
oral, seria a qualidade diminuída das imagens devido aos artefatos dos materiais
metálicos dentários, movimentos realizados durante a deglutição, movimentos da
língua, entre outros fatores.
Segundo Liu et al (2015), ao longo das últimas duas décadas, a sequência
ponderada em difusão (DWI) tem sido cada vez mais utilizada para caracterizar a
difusão nos tecidos na cabeça e pescoço, por meio dos valores ADC. Segundo os
autores, esta medição é de suma importância na diferenciação de tumores malignos
e benignos. Infelizmente, segundo os autores, há uma grande variação em relação a
medições ADC em cabeça e pescoço. O ADC medido em diferentes estudos das
glândulas parótidas, varia amplamente, de valores extremamente baixos para valores
aumentados, em indivíduos saudáveis. Além disso, a comparação dos valores ADC
das glândulas parótidas, se torna difícil devido a fatores técnicos que causam a
discrepância nas medições dos valores ADC. Dentre estas variações, os autores citam
a potência dos gradientes de difusão (“b” value), sequências de pulsos e fatores de
aceleração. Os autores concluíram que o sinal em sequencias DWI foram detectadas
com sucesso em sequências com múltiplos tempos de eco.
Attyé et al. (2016) relata que, embora resultados histopatológicos obtidos por
meio da citologia aspirativa por agulha e biópsia incisional sejam o padrão ouro no
campo do diagnóstico, a RM aparece como uma importante ferramenta para avaliação
24
de alterações em glândulas salivares maiores. A avaliação morfológica por meio de
imagens em sequências ponderadas em T1 e T2 fornecem dados que podem ajudar
a classificar os diferentes tipos de tumores benignos e malignos, porém a avaliação
da heterogeneidade do tumor e de outras características são aspectos controversos.
A utilização dos mapas ADC pode melhorar a precisão do diagnóstico de tumores de
parótida, sendo que, altos valores de ADC indicaria a presença de um adenoma
pleomórfico. Em contraste, um valor ADC menor que 1,4 mostrou uma alta
sensibilidade para uma massa maligna, mas não foi específico. Os autores afirmam
que mais marcadores da sequência DWI deveriam ser avaliados para aumentar a
precisão de dados e de imagens por RM, sem a utilização de contraste.
25
3 PROPOSIÇÃO
Comparar a performance diagnóstica da RM, em ponderações T1 e T2, e DWI
para detecção de alterações de glândulas salivares maiores.
Comparar a performance diagnóstica da RM, em ponderações T1 e T2, e DWI
para diferenciação entre sialoadenite e adenoma pleomórfico de glândulas salivares
maiores.
Associar a Hipótese diagnóstica das imagens obtidas por difusão (DWI - dados
qualitativos) com os resultados expressos nos mapas de coeficiente de difusão
aparente (ADC - dados quantitativos), tentando estabelecer um parâmetro para
hipótese diagnóstica, baseado nos resultados dos mapas ADC.
26
4 MATERIAL E MÉTODO
Foram analisados exames de ressonância magnética de 22 pacientes (16
mulheres e 6 homens com idade média de 41.32 ± 6,21 anos), sem distinção de
gênero e idade, num total de 44 glândulas salivares maiores analisadas em imagens
convencionais (ponderadas em T1 e T2) e DWI de RM, que foram encaminhados por
suspeita de alterações das glândulas salivares maiores, ao Departamento de
diagnóstico por imagem Buco-maxilo-facial, da Clínica Félix Boada (Caracas,
Venezuela). A indicação da realização do exame ficou a critério do profissional,
médico ou dentista, responsável pelo paciente. Como critério de inclusão foi
estabelecido que os pacientes devessem ter alguma suspeita de alterações das
glândulas salivares maiores.
Todos os pacientes incluídos neste estudo, autorizaram sua participação por
meio de consentimento livre e esclarecido anexado a seu prontuário da Clínica Félix
Boada.
O projeto de pesquisa foi encaminhado para apreciação do comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) e
aprovado sob protoloco 981.097 (Anexo A).
4.1 Material
Os exames foram realizados em um equipamento de Ressonância Magnética
de corpo inteiro (Figura 4.1), 1.5 T MR, Marca GE, Modelo Optima MR360 (GE Medical
Systems®, Milwaukee, WI, USA). Foi utilizada uma Bobina crânio / cervical, modelo C
SPINE ARRAY (GE Medical Systems®, Milwaukee, WI, USA) de 8 canais (Figura 4.2).
As imagens adquiridas foram manipuladas em uma estação de trabalho AWCID
Shore 5-4,6 (OptimaMR360, GE Medical Systems®, Milwaukee, WI, USA) e gravadas
em DICOM.
27
Figura 4.1 –. Equipamento de Ressonância Magnética de Campo Fechado, 1.5 T MR, Marca GE,
Modelo Optima MR360 (GE Medical Systems®, Milwaukee, WI, USA)
Para a análise das imagens em T1, T2 e DWI foi utilizado um computador iMac
(Mac OsX 10.6, Apple, Inc., Cupertino, USA) com Intel Core i5, processador de
2.5GHz, 4GB de memória, 500GB, com tela de 21.5 polegadas, resolução de
1920x1080 pixels. O software utilizado foi o Osirix MD (Apple Inc, version 3.9.4, 32
Bits - Pixmeo, Geneva, Switzerland).
28
Figura 4.2 – Bobina crânio / cervical, modelo C SPINE ARRAY (GE Medical Systems®, Milwaukee, WI,
USA) de 8 canais
4.1.1 Critérios de inclusão e exclusão
Este estudo foi conduzido em pacientes que frequentaram o serviço de
Radiodiagnóstico da Clínica Félix Boada (Caracas, Venezuela), entre setembro de
2013 e julho de 2015. Todos os pacientes apresentaram com uma suspeita clínica de
lesão inflamatória reativa ou neoplásica unilateral de uma glândula salivar parótida ou
submandibular. Todos os diagnósticos foram definidos como sialoadenite (confirmada
por análise citológica) ou Adenoma Pleomórfico (confirmado por análise histológica).
Os pacientes cujas imagens apresentaram artefatos, foram excluídos do
estudo. Também foi considerado como critério de exclusão a ausência de dados
clínicos ou Imaginológicos.
29
4.2 Método
4.2.1 Observações subjetivas para detecção de alterações de glândulas salivares
maiores em imagens de Ressonância Magnética e ponderadas por difusão
Para a avaliação da presença ou ausência de alteração (inflamatória ou
neoplásica) em glândulas salivares, foram realizados dois protocolos: um para as
imagens ponderadas em T1 e em T2 (Figura 4.3), ambas no plano axial, e outro para
imagens em DWI (Figura 4.4), no plano axial. Os dois grupos de imagens foram
avaliadas por três observadores, com mais de 5 anos de experiência em interpretação
em Ressonância Magnética. Para tal tarefa, os observadores foram orientados a
definir apenas se havia ou não alterações nas glândulas salivares. Tais observações
foram registradas em uma planilha inicial, e analisadas quanto a performance
diagnóstica, tendo em vista os resultados controle de cada caso obtidos com a
citologia ou com histologia.
Figura 4.3 – Imagens convencionais de RM ponderadas em T1 e T2, utilizadas para detecção de alterações em glândulas salivares parótidas
30
Figura 4.4 – Imagens dos mapas ADC, ponderadas em DWI, utilizadas para detecção de alterações em glândulas salivares parótidas
4.2.2 Observações subjetivas para diferenciação entre sialoadenite e adenoma
pleomórfico de glândulas parótidas em imagens de Ressonância Magnética e
ponderadas por difusão
Similarmente à análise anterior, para a avaliação da diferenciação das
alterações entre sialoadenite e adenoma pleomórfico, foram realizados dois
protocolos: um para as imagens ponderadas em T1 e em T2, ambas no plano axial, e
outro para imagens de DWI, no plano axial. Os dois grupos de imagens foram
avaliadas por três observadores, com mais de 5 anos de experiência em interpretação
de Ressonância Magnética. Para tal, os observadores foram orientados a definir se
as alterações verificadas no protocolo anterior eram compatíveis com sialoadenite ou
adenoma pleomórfico. Tais observações foram registradas em planilha, e analisadas
31
quanto a performance diagnóstica, tendo em vista os resultados controle de cada
caso, obtidos com citologia ou histologia.
4.2.3 Aquisição
Para aquisição do protocolo de Ressonância Magnética, os pacientes foram
posicionados em decúbito supino, com a cabeça centralizada na linha média e
apoiada sobre o suporte de crânio, braços posicionados para baixo, luz do Gantry
centralizada no mento e o plano de Câmper perpendicular à mesa.
4.2.4 Parâmetros Técnicos da sequência de pulso utilizada
• SE sequência DWI-EPI com TE: 96 ms (mínimo); TR: 6000 ms; Valor B: 800.
• Matriz: 160 x 160 Pixels. FOV: 40 Cm.
• Espessura de corte: 9 milímetros. GAP: 0 mm. Número de experimentos
(NEX): 1-6 Freq. Dir: D / L. Nº de cortes: 17. Duração: 24 seg.
• Cálculo do coeficiente de difusão aparente (ADC) no console do operador
com o utilizando o software Func Tool (GE healthcare®).
• Após a obtenção dos dados das imagens, estas foram enviadas para a
estação de trabalho AWCID Shore 5-4,6 (GE healthcare®).
• As imagens selecionadas foram as adquiridas nos planos coronal e sagital.
4.2.5 Parâmetros para calcular o valor do Coeficiente de Difusão Aparente (ADC)
Após a aquisição das imagens, estas foram enviadas para a estação de
trabalho (Workstation) AWCID (GE healthcare®) Shore 5-4.6, onde foi calculado o
Coeficiente de Difusão Aparente (ADC), utilizando o software Func Tool (GE
healthcare®).
32
Todos os valores de ADC foram calculados utilizando o mesmo software (Func
Tool, GE Medical Systems, Milwaukee, WI, EUA). Inicialmente, foram definidas
regiões de interesse (ROI) envolvendo a área da glândula salivar afetada e da
contralateral. Para a determinação quantitativa do ADC, DWls com diferentes forças
de gradiente (factor b: 800 s / mm2) foram registados. As mensurações do ADC foram
realizadas utilizando a seguinte equação:
ADC = log [ (S0/S1) / (b1-b0) ]
• S0: intensidade de sinal em imagens sem ponderação de Difusão.
• S1: intensidade de sinal em imagens de Difusão.
• b0: 0 seg. / mm2
• b1: valor b de 1-800 seg. / mm2
Onde S0 refere-se à intensidade do sinal em imagens que não se referem a
DWI; S1 refere-se à intensidade de sinal em imagens DWI. Assim, b0 refere-se a 0
mm2 / s; enquanto b1 varia de 1 a 800 mm2 / s.
4.2.8 Análise Estatística
O tamanho da amostra foi previamente determinado para dar ao estudo de um
poder de 80%, a um nível de significância de 5%. A normalidade para os valores ADC
foi avaliada através do teste de “Shapiro-Wilk”. Sensitividade, especificidade,
acurácia, valores preditivos positivos, negativos e razão de chance diagnóstica com
RM e DWI foram calculados para a detecção de alterações de glândulas salivares, e
para a diferenciação entre sialoadenite e adenoma pleomórfico. A comparação média
entre as glândulas salivares portadoras de Sialoadenite e as suas glândulas
contralaterais, sem sinais de processos patológicos, foram realizadas individualmente
tanto para os casos de glândulas parótidas quanto submandibulares, utilizando o teste
“t de Student”. A média de valores ADC em glândulas salivares parótidas de três
grupos (glândula normais, Sialoadenite e adenoma pleomórfico) de diferentes
33
pacientes foram comparados com o teste “one-way ANOVA”. Para examinar as
diferenças individuais entre os grupos, foi utilizado o teste “post-hoc de Tukey”.
Todas as análises estatísticas foram realizadas a um nível de significância de
5%, usando o software IBM SPSS Statistics 17 (SPSS®, Inc, Chicago, IL.).
34
5 RESULTADOS
Vinte e dois indivíduos foram incluídos no estudo (16 mulheres e 6 homens com
idade média de 41.32 ± 6,21 anos), num total de 44 glândulas salivares maiores
analisadas em imagens convencionais (ponderadas em T1 e T2) e DWI por
Ressonância Magnética. Sete pacientes foram diagnosticados com adenoma
pleomórfico da glândula parótida e 15 pacientes diagnosticados com sialoadenite (7
em glândulas salivares parótidas e 8 em glândulas salivares submandibulares). Todas
as lesões eram unilaterais, sendo, portanto, 22 glândulas salivares maiores com
ausência de processos patológicos.
As análises de performance diagnóstica revelaram uma sensitividade mínima
de 72% em imagens ponderadas em T1 e T2 (Denominadas de RM), e de 89% em
imagens ponderadas em DWI para a detecção de alterações (inflamatória ou
neoplásicas) em glândulas salivares maiores. No entanto, ambas técnicas
apresentaram uma especificidade de 100% para os três observadores (Gráfico 5.1),
com significância estatística (p=0.001).
Gráfico 5.1 – Performance diagnóstica em imagens ponderadas em T1 e T2 (RM) e DWI para detecção de alterações em glândulas salivares
0102030405060708090
100
Sensitividade
Especificidade
Acurácia
35
Já as análises de performance diagnóstica para diferenciação entre
sialoadenite e adenoma pleomórfico revelaram uma melhora expressiva dos
resultados com o advento da DWI, se comparado com a avaliação baseada
unicamente em imagens convencionais de RM ponderadas em T1 e T2,
principalmente quanto a sensitividade e especificidade (Figuras 5.1 e 5.2). Ainda
assim como anteriormente, ambas técnicas apresentaram uma alta acurácia para
detecção do diagnóstico diferencia de adenoma pleomórfico (Figuras 5.3 e 5.4), com
significância estatística (Tabela 5.1).
Tabela 5.1. Análises de performance diagnóstica para diferenciação entre sialoadenite e adenoma pleomórfico. Abreviações: RM, Imagens ponderadas em T1 e T2; DWI, imagem ponderada por difusão; VPP, valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo
* Significância de acordo com o teste exato de Fisher (P<0.05).
Análises
Observador 1 Observador 2 Observador 3
RM DWI RM DWI RM DWI
Sensitividade
(95% IC)
0.57
(0.18-0.90)
0.86 0.71 0.86 0.71 0.86
(0.42-0.99) (0.29-0.96) (0.42-0.99) (0.29-0.96) (0.42-0.99)
Especificidade 0.82 0.82 0.73 0.91 0.82 0.91
(95% IC) (0.48-0.98) (0.48-0.98) (0.39-0.94) (0.59-0.99) (0.48-0.98) (0.59-0.99)
Acurácia 0.72 0.83 0.72 0.89 0.78 0.89
(95% IC) (0.33-0.94) (0.41-0.99) (0.33-0.94) (0.56-0.98) (0.45-0.97) (0.56-0.98)
VPP 0.67 0.75 0.62 0.86 0.71 0.86
(95% CI) (0.22-0.95) (0.35-0.96) (0.24-0.91) (0.42-0.99) (0.29-0.96) (0.42-0.99)
VPN 0.75 0.90 0.80 0.91 0.82 0.91
(95% CI) (0.43-0.94) (0.55-0.99) (0.44-0.97) (0.59-0.99) (0.48-0.97) (0.59-0.99)
RCD 6 27 6.67 60 11.25 60
(95% CI) (0.70-51.1) (1.97-
368.38) (0.81-54.96)
(3.13-
1147.29)
(1.19-
106.12)
(3.13-
1147.29)
P* 0.141 0.013 0.145 0.002 0.049 0.002
36
Figura 5.1 – Imagens convencionais de RM ponderadas em T1 e T2, mostrando ausência de aumento de intensidade de sinal em ambas glândulas submandibulares. No entanto, tal caso foi diagnosticado como sialoadenite em glândula submandibular esquerda
37
Figura 5.2 – Imagem de DWI mostrando os valores ADC similares nas duas glândulas
submandibulares. No entanto, tal caso foi diagnosticado como sialoadenite em glândula submandibular esquerda
38
Figura 5.3 – Imagens convencionais de RM ponderadas em T1 e T2, mostrando aumento de
intensidade de sinal na glândula parótida esquerda (asterisco vermelho). Tal caso foi diagnosticado como adenoma pleomórfico em glândula parótida esquerda
39
Figura 5.4 – Imagem de DWI mostrando um valor médio de ADC mais elevado (1.36 x 10-3 mm2/s) na glândula parótida esquerda, diagnosticada com adenoma pleomórfico, se comparado com o valor na glândula contralateral.
40
A normalidade dos valores ADC foi confirmada (p> 0,05) para os três grupos
analisados (glândulas normais contralateral, sialoadenite e adenoma pleomórfico). A
média de resultados ADC estão disponíveis na Tabela 5.2. Uma diferença significativa
de valores ADC foi encontrada entre sialoadenite glândulas parótidas e contralateral
normal, de acordo com os resultados do teste “t de Student” (p = 0,001; Gráfico 5.2).
No entanto, não foi observada diferença significativa entre os mesmos grupos de
glândulas salivares submandibulares (p = 0,466).
Gráfico 5.2 – Comparação dos valores médios de ADC entre glândulas normais e com sialoadenite
*Significância estatística (p<0.05)
41
Para as glândulas parótidas, o teste “one-way ANOVA” revelou uma diferença
estatisticamente significativa entre os três grupos analisados (p = 0,001; Gráfico 5.3).
O teste “post-hoc de Tukey” demostrou diferenças significativas entre as glândulas
normais e sialoadenite (p = 0,001) e entre sialoadenite e adenoma pleomórfico (p =
0,020).
Gráfico 5.3 – Comparação dos valores médios de ADC entre glândulas parótidas normais, com sialoadenite, e com adenoma pleomórfico. One-way ANOVA indicou diferença significante entre os grupos (p=0.001)
42
Tabela 5.2. Valores médios de ADC observados neste estudo
*Teste One-way ANOVA. Letras em negrito indicam significância estatística (P<0.05)
**Test T de Student
Glândula Salivar Grupo Valores médios de
ADC (x 10-3 mm2/s) P
Parótida
Normal 0.53 ± 0.25
0.001* Sialadenitis 1.39 ± 0.26
Adenoma
Pleomórfico 1.91 ± 0.68
Submandibular Normal 0.84 ± 0.10
0.466** Sialadenitis 0.97 ± 0.12
43
6 DISCUSSÃO
O papel da imagem na avaliação do tumor da glândula salivar consiste
basicamente em definir a localização e extensão intra e extra-glandular, além de
detectar características malignas, avaliar a extensão local e invasão e detectar
metástases ganglionares e envolvimento sistêmico. Para lesões na parótida,
submandibular e sublingual glândulas, ultrassom é uma ferramenta aceita para a
avaliação inicial. Tal método é facilmente combinado com aspiração com agulha fina
citologia, de maneira que se existe suspeita de malignidade ou confirmação em
citologia, uma tomada de RM ou tomografia computadorizada passa a ser necessária
para avaliar a completa extensão do tumor, da invasão local e disseminação
perineural. Para todos os tumores detectados em glândula sublingual, uma
ressonância magnética deverá ser executada considerando risco de malignidade
elevado (Lee et al., 2008; Celebi et al., 2013).
Para as lesões do lobo profundo da glândula parótida e de glândulas salivares
menores, a RM e tomografia computadorizada são as modalidades de escolha, o que
oferece suporte ao presente estudo. Isso porque métodos como ultrassom tem
visualização limitada de tais estruturas, que também podem estar parcialmente
sobrepostas pelo corpo da mandíbula. Lesões de glândulas salivares menores são
vistas na mucosa da cavidade oral e faringe, em regiões que não são facilmente
acessíveis por ultrassom convencional. No entanto, ferramentas como a citologia
aspirativa com agulha fina oferecem pronta disponibilidade e capacidade de fornecer
orientações das lesões com imagens em tempo real (Lee et al., 2008).
A utilização do ultrassom é limitada a estruturas superficiais, e sua precisão é
dependente de conhecimentos especializados do profissional que realiza o exame.
Nesse contexto, RM e tomografia computadorizada são ideais para delinear a
extensão completa do tumor e diagnosticar linfadenopatia regional. Os métodos que
envolvem RM (imagem e espectroscopia) são considerados apropriados para
diferenciação e diagnóstico em tecido mole (Kind et al., 2005). Tais métodos são
importantes para a avaliação da extensão de infiltração ou edema da medula,
disseminação perineural e alterações da porção da parótida que envolvem o nervo
facial, utilizando técnicas de alta-resolução. Ele também detecta a mudança de sinal
e disseminação extra-capsular nos gânglios linfáticos regionais, sem envolver
44
qualquer uso de radiação ionizante. A desvantagem de RM é o alto custo relativo,
além da possibilidade de apresentar artefatos de susceptibilidade e de movimento
(Cortes et al., 2015).
O diagnóstico por imagem de lesões inflamatórias reativas e neoplásicas das
glândulas salivares maiores pode ser um desafio. Neste contexto, a RM é um método
não-invasivo que pode contribuir para definir o diagnóstico definitivo e o procedimento
cirúrgico no caso de necessidade (Tanaka et al., 2007). Áreas com o aumento da
intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2 têm um alto valor preditivo para
o diagnóstico de adenoma pleomórfico (Kinoshita et al., 2004). Além disso, o uso das
imagens ponderadas em DWI tem sido descrita na literatura como uma ferramenta útil
para se obter informações adicionais sobre a função das glândulas salivares (Zhang
et al., 2013), além de ajudar a distinguir entre os diferentes processos patológicos
(Yoshino et al., 2001; Yerli et al., 2010; Kato et al., 2012). Esta conclusão é
corroborada pelo presente estudo, uma vez que foram observadas diferenças
significativas estatisticamente entre os valores ADC das diferentes lesões
inflamatórias (p = 0,001; Gráfico 5.3; Tabela 5.2).
Em recente revisão da literatura sobre os mapas ADC em glândulas salivares
maiores, Attyé et al. (2016) afirmou que a avaliação morfológica por meio de imagens
em sequências ponderadas em T1 e T2 fornecem dados que podem auxiliar a
classificar os diferentes tipos de tumores benignos e malignos, porém a avaliação da
heterogeneidade do tumor e de outras características são aspectos controversos.
Nesta publicação, os autores afirmam que a utilização dos mapas ADC melhora a
precisão do diagnóstico de tumores de parótida, sendo que, altos valores de ADC
indicaria a presença de um adenoma pleomórfico, o que corrobora os achados do
presente trabalho, que demonstra valores ADC maiores para casos de Adenoma
Pleomórfico em comparação com glândulas salivares normais portadora de
sialoadenite (Tabela 5.2).
Tumores com estadiamento avançado da glândula parótida, têm geralmente
margens mal definidas e baixa intensidade de sinal em T1 e T2. Porém, há relatos de
que as margens, homogeneidade e intensidade do sinal não são fatores
discriminativos que permitam prever corretamente se são tumores benignos ou
malignos. Fruehwald-Pallamar et al. (2013), afirmam que as imagens ponderadas em
DWI tem a capacidade de discriminar tumores vitais, tumores necróticos e tecidos com
ausência de patologia. Em seus resultados foi percebido que os valores médios ADC
45
foi de 1,51 para os tumores malignos e 1,86 para os tumores benignos e 1,76 para os
adenomas pleomórficos. No que tange aos valores ADC dos adenomas pleomórficos
e a diferença estatística dos mesmos, os resultados do autor são corroborados pelos
resultados deste estudo. Ainda, com resultados semelhantes a este estudo, 100% dos
casos de adenomas pleomórficos confirmaram a hipótese diagnóstica dada pelas
imagens DWI e pelos mapas ADC. Os autores concluíram que, com os mapas ADC,
é possível diferenciar os adenomas pleomórficos de outras lesões benignas na
glândula parótida, sendo que os mapas ADC podem ajudar os radiologistas no que
diz respeito à caracterização exata de lesões de glândulas parótidas. Em nosso
estudo, percebemos valores ADC de Adenomas pleomórficos significantemente
maiores que os valores de glândulas normais (0,50 para glândulas normais; 1,91 para
adenomas pleomórficos; Tabela 5.2), o que aumenta a importância diagnóstica dos
valores ADC.
Vermoolen et al. (2012), ressaltam que variações nas medições dos valores
ADC podem ser percebidas entre diversos estudos. Nesta publicação os autores
realizaram revisão da literatura e relataram que os valores ADC dos trabalhos
pesquisados, variavam entre 1,54 a 2,09 em adenomas pleomórficos, que concordam
com nossos resultados, que apresentaram média de valores ADC de 1,91 (Tabela 5.2)
para casos de Adenomas pleomórfico. Em nossa investigação, para as glândulas
parótidas, o teste “one-way ANOVA” revelou uma diferença estatisticamente
significativa entre os três grupos analisados (p = 0,001; Gráfico 5.3) e o teste “post-
hoc de Tukey” demostrou diferenças significativas entre sialoadenite e adenoma
pleomórfico (p = 0,020; Gráfico 5.3).
As imagens de DWI, em conjunto com as análises de valores de ADC permitem
obter informações úteis sobre celularidade tumoral, de maneira que uma correlação
inversa entre marcadores de proliferação celular e valores de ADC em casos de
tumores tem sido relatada na literatura (Guo et al., 2002), o que corrobora com nossos
achados quando registramos valores ADC significantemente maiores para Adenomas
Pleomórficos em comparação com glândulas salivares normais (Gráfico 5.3; Tabela
5.1). Adicionalmente, a performance diagnóstica para a diferenciação entre
sialoadenite e Adenoma Pleomórfico revelaram melhora expressiva quando baseada
nas imagens ponderadas em DWI (Tabela 5.1).
Sugahara et al. (1999) relataram que uma correlação inversamente similar,
neste caso entre graus histológicos de gliomas e valores de ADC, corroborando com
46
Guo et a. (2002) também relataram uma clara relação inversa entre valores de ADC e
celularidade de tumores cerebrais, tais como linfomas e astrocitomas de grau elevado.
Tais achados levam a concluir que um maior grau de proliferação e edema intracelular
está associado a uma mais restrita difusão de moléculas de água. No entanto, valores
de ADC podem ser afetado não somente por celularidade, mas também pelas
características da componentes extracelulares.
Apesar da utilidade das imagens ponderadas em DWI descrita neste estudo,
tal técnica é susceptível à perda de sinal transiente, onde os valores de ADC podem
ser magnificados, quando utilizada para avaliar glândulas parótidas (Liu et al., 2015),
o que contrasta com os achados nesta investigação. Como sugerido na citação
mencionada, a fim de evitar tais problemas, foi realizado um maior número de
experimentos, se comparado a outros trabalhos semelhantes (Kato et al., 2012;
Kitamoto et al., 2015).
Em concordância com os resultados apresentados neste trabalho (Tabela 5.2),
algumas pesquisas na literatura relataram que altos valores de ADC são percebidos
casos de adenoma pleomórfico (Habermann et al., 2009; Kitamoto et al., 2015). Por
outro lado, diferentes valores ADC também têm sido citados na literatura. Um estudo
comparando com tumores malignos encontraram uma ADC médio de 2,09 ± 0,16 (x
10-3 mm2 / s) para os casos de adenoma pleomórfico (Habermann et al., 2009),
enquanto que outro estudo utilizando a sequência ponderada em DWI e sequência
em dinâmica, utilizando contraste, encontrou valores ADC médio de 1,42 ± 0,35,
resultados que contrastam também com os valores de ADC médios aqui observados
(1,91 ± 0,68; Tabela 5.1). A diferença acima mencionada pode ser devido a diferentes
parâmetros de sequência de pulsos utilizados na sequência spin-echo. Estudos
futuros com amostras maiores seriam recomendados para comparar a performance
diagnóstica de diferentes sequências de pulsos spin-echo, utilizando imagens
ponderadas em T2, para o diagnóstico das glândulas salivares portadoras de
adenoma pleomórfico.
Apesar dos achados descritos nesta investigação, o uso de DWI para
diferenciar e diagnosticar lesões inflamatórias ainda é pouco conhecido na literatura.
Neste trabalho, foi percebida diferença significativa de valores ADC entre glândulas
parótidas com presença de sialoadenite e da glândula contralateral normal, de acordo
com os resultados do teste “t de Student” (p = 0,001; Gráfico 5.2). No entanto, não foi
observada diferença significativa entre os mesmos grupos de glândulas salivares
47
submandibulares (p = 0,466). Um estudo anterior relatou valores de ADC mais
elevados para lesões inflamatórias pulmonares, em comparação ao câncer de pulmão
(Deng et al., 2016). Por outro lado, em um estudo sobre tumores orais, os valores
ADC são ainda mais elevados em casos de adenoma pleomórfico (Habermann et al.,
2009; Kitamoto et al., 2015), como apresentado em nosso estudo (média de 1,91 para
os adenomas pleomórficos; Tabela 5.2).
Em contraste com os achados descritos por Deng et al. (2016), Matsushima et
al. (2007) sugere que o uso dos valores de ADC, por si só, pode não ser suficiente
para permitir a diferenciação entre tumores malignos e benignos. Tal observação
ocorreu devido à presença considerável de valores coincidentes entre os dois grupos
de tumores. Alguns exemplos são os valores inferiores de ADC para o tumor de
Warthin, em comparação com outros tumores benignos, e os valores mais elevados
de ADC para carcinoma adenóide cístico, em comparação com outros tumores
malignos. Estes resultados sugerem que um cuidado especial deve ser tomado
quando caracterizar certos tipos específicos de tumores de glândulas salivares
usando valores de ADC.
Os nossos dados demonstraram que os valores de ADC em parótidas afetadas
pela sialoadenite (1,39; Tabela 5.2) foram significativamente maiores do que os de
parótidas normais (0,53; Tabela 5.2). Este aumento dos valores ADC, em casos de
sialoadenite, registrado na presente investigação, está em concordância no verificado
por alguns autores (Patel et al., 2004; Ries et al., 2008). Segundo os mesmos autores,
estes resultados podem indicar que o aumento dos valores ADC refletem o edema da
glândula parótida em decorrência do processo inflamatório e/ou infeccioso.
O presente estudo também visou avaliar as diferenças entre os resultados
observados para glândulas parótidas e submandibulares. De acordo com as nossas
observações, os valores ADC são significativamente maiores em casos de
sialoadenite de glândulas parótidas (p = 0,001; Tabela 5.2), mas não nos casos de
sialoadenite submandibular (p = 0,466; Tabela 5.2), em comparação com as glândulas
normais contralaterais. Esse achado está de acordo com estudos que concluíram que
a DWI é confiável para avaliar a função das glândulas parótidas, porém não tão
confiáveis para a avaliação das glândulas submandibulares (Thoeny et al., 2005; Kato
et al., 2011).
Uma das limitações do presente trabalho, é que não foi possível realizar
comparações dos valores ADC para diferenciar os diferentes tipos histológicos de
48
adenoma pleomórfico estudados. Por outro lado, alguns estudos na literatura indicam
que sequências de pulsos “fast spin-echo” poderá permitir a predição da classificação
histológica dos adenomas pleomórficos e de outros tumores de glândulas salivares
(Yoshino et al., 2001; Eida et al., 2007). Novos estudos, com amostras maiores, seriam
recomendados para comparar os resultados de ADC entre os diferentes tipos
histológicos do adenoma pleomórfico usando diferentes sequências de pulso em
ressonância magnética.
49
7 CONCLUSÕES
As imagens ponderadas em DWI, permitem a detecção de alterações em
glândulas salivares parótidas, com maior fidelidade que as imagens convencionais,
ponderadas em T1 e T2, nas alterações aqui apresentadas.
As imagens ponderadas em DWI, permitem a diferenciação entre sialoadenite
e adenoma pleomórfico de glândulas salivares parótidas, com maior fidelidade que as
imagens convencionais, ponderadas em T1 e T2, nas alterações aqui apresentadas.
Os mapas dos coeficientes de difusão (ADC), permitem a detecção de
alterações em glândulas salivares maiores, assim como a diferenciação entre lesões
inflamatórias reativas e neoplásicas das glândulas salivares parótidas, sendo possível
estabelecer parâmetros para hipótese diagnóstica, baseado nos resultados dos
mapas ADC, nas alterações aqui apresentadas.
50
___________________
1 De acordo com Estilo Vancouver.
REFERÊNCIAS1
Attyé A, Troprès I, Rouchy RC, Righini C, Espinoza S, Kastler A, Krainik A. Diffusion MRI: literature review in salivary gland tumors. Oral Dis. 2016 Jul 16. doi: 10.1111/odi.12543. [Epub ahead of print] Celebi I, Mahmutoglu AS, Ucgul A, Ulusay SM, Basak T, Basak M. Quantitative diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the evaluation of parotid gland masses: a study with histopathological correlation. Clin Imaging. 2013 Mar-Apr;37(2):232-8. doi: 10.1016/j.clinimag.2012.04.025. Charles-Edwards EM, Souza NM. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging and its application to cancer. Cancer Imaging. 2006;6(1):135–43. Cortes AR, Abdala-Junior R, Weber M, Arita ES, Ackerman JL. Influence of pulse sequence parameters at 1.5 T and 3.0 T on MRI artefacts produced by metal-ceramic restorations. Dentomaxillofac radiol. 2015;44(8):20150136. doi: 10.1259/dmfr.20150136. Deng Y, Li X, Lei Y, Liang C, Liu Z. Use of diffusion-weighted magnetic resonance imaging to distinguish between lung cancer and focal inflammatory lesions: a comparison of intravoxel incoherent motion derived parameters and apparent diffusion coefficient. Acta Radiol. 2016;57(11):1310-7. doi: 10.1177/0284185115586091. Eida S, Sumi M, Sakihama N, Takahashi H, Nakamura T. Apparent diffusion coefficient mapping of salivary gland tumors: Prediction of the benignancy and malignancy. AJNR. 2007 Jan;28(1):116–21. Ettl T, Schwarz-Furlan S, Gosau M, Reichert TE. Salivary gland carcinomas. Oral Maxillofac Surg. 2012 Sep;16(3):267-83. doi:10.1007/s10006-012-0350-9. Fruehwald-Pallamar J, Czerny C, Holzer-Fruehwald L, Nemec SF, Mueller-Mang C, Weber M, Mayerhoefer ME. Texture-based and diffusion-weighted discrimination of parotid gland lesions on MR images at 3.0 Tesla. NMR Biomed. 2013 Nov;26(11):1372-9. doi: 10.1002/nbm.2962.
51
Guo AC, Cummings TJ, Dash RC, Provenzale JM. Lymphomas and high-grade astrocytomas: comparison of water diffusibility and histologic characteristics. Radiology. 2002 Jul;224(1):177-83. Habermann CR, Gossrau P, Kooijman H, Graessner J, Cramer MC, Kaul MG, Reitmeier F, Jaehne M, Adam G. Monitoring of gustatory stimulation of salivary glands by diffusion-weighted mr imaging: Comparison of 1.5T and 3T. Am J Neuroradiol. 2007 Sep;28(8):1547–51. Habermann CR, Arndt C, Graessner J, Diestel L, Petersen KU, Reitmeier F, Ussmueller JO, Adam G, Jaehne M. Diffusion-Weighted Echo-Planar MR imaging of primary parotid gland tumors: Is a prediction of different histologic subtypes possible? AJNR. 2009 Mar;30(3):591–6. doi: 10.3174/ajnr.A1412. Ikeda M, Motoori K, Hanazawa T, Nagai Y, Yamamoto S, Ueda T, Funatsu H, Ito H. Warthin tumor of the parotid gland: diagnostic value of MR imaging with histopathologic correlation. AJNR. 2004 Aug;25(7):1256-62. Kanekar SG, Mannion K, Zacharia T, Showalter M. Parotid space: anatomic imaging. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Dec;45(6):1253-72. doi: 10.1016/j.otc.2012.08.011. Kato H, Kanematsu M, Toida M, Kawaguchi T, Shibata T, Kajita K, Hoshi H. Salivary gland function evaluated by diffusion-weighted mr imaging with gustatory stimulation: Preliminary results. J Mag Reson Imaging. 2011 Oct;34(4):904–9. doi: 10.1002/jmri.22729. Kato H, Kanematsu M, Gotoc H, Mizutad K, Aoki M, Kuzed B, Hirosee Y. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the salivary glands: MR imaging findings including diffusion-weighted imaging. Eur J Radiol. 2012 Apr;81(4):e612–7. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.12.035. Kind AD, Yeung DK, Ahuja AT, Tse GM, Yuen HY, Wong KT, van Hasselt AC. Salivary gland tumours at in vivo proton MR spectroscopy. Radiology. 2005 Nov;237(2):563–9. Kinoshita T, Ishii K, Naganuma H, Okitsu T. MR imaging findings of parotid tumors with pathologic diagnostic clues: a pictorial essay. Clin Imaging. 2004 Mar-Apr;28(2):93-101.
52
Kitamoto E, Chikui T, Kawano S, Ohga M, Kobayashi K, Matsuo Y, Yoshiura T, Obara M, Honda H, Yoshiura K. The application of dynamic contrast-enhanced MRI and diffusion-weighted MRI in patients with maxillofacial tumors. Acad Radiol. 2015 Feb;22(2):210-6. doi: 10.1016/j.acra.2014.08.016. Koyuncu M, Seşen T, Akan H, Ismailoglu AA, Tanyeri Y, Tekat A, Unal R, Incesu L. Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of parotid tumors. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Dec;129(6):726-32. Lee YY, Wong KT, King AD, Ahuja AT. Imaging of salivary gland tumours. Eur J Radiol. 2008;66(3):419-36. doi: 10.1016/j.ejrad.2008.01.027. Liao J, Saito N, Ozonoff A, Jara H, Steinberg M, Sakai O. Quantitative MRI analysis of salivary glands in sickle cell disease. Dentomaxillofac Radiol. 2012 Dec;41(8):630-6. doi: 10.1259/dmfr/31672000. Liu YJ, Lee YH, Chang HC, Huang TY, Chiu HC, Wang CW, Chiou TW, Hsu K, Juan CJ, Huang GS, Hsu HH. A potential risk of overestimating apparent diffusion coefficient in parotid glands. PLoS One. 2015 Apr 29;10(4):e0124118. Matsushima N, Maeda M, Takamura M, Takeda K. Apparent diffusion coefficients of benign and malignant salivary gland tumors. Comparison to histopathological findings. Apparent diffusion coefficients of benign and malignant salivary gland tumors. J Neuroradiol. 2007 Jul;34(3):183-9. Ogawa T, Suzuki T, Sakamoto M, Watanabe M, Tateda Y, Oshima T, Kato K, Sagai S, Kobayashi T, Shiga K. Correct diagnosis of Warthin tumor in the parotid gland with dynamic MRI. Tohoku J Exp Med. 2012;227(1):53-7. Ou D, Zhang Y, He X, Gu Y, Hu C, Ying H, Zhu G, Wu Y, Mao J, Yue L, Shen X. Magnetic resonance sialography for investigating major salivary gland duct system after intensity-modulated radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma. Int J Clin Oncol. 2013 Oct;18(5):801-7. doi: 10.1007/s10147-012-0464-y. Patel RR, Carlos RC, Midia M, Mukherji SK. Apparent Diffusion Coefficient Mapping of the Normal Parotid Gland and Parotid Involvement in Patients with Systemic Connective Tissue Disorders. AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Jan;25(1):16–20. Qayyum A. Diffusion-weighted imaging in the abdomen and pelvis: concepts and applications. Radiographics. 2009 Oct;29(6):1797-810. doi: 10.1148/rg.296095521.
53
Ries T, Arndt C, Regier M, Graessner J, Cramer MC, Reitmeier F, Jaehne M, Adam G, Habermann CR. Value of apparent diffusion coefficient calculation before and after gustatory stimulation in the diagnosis of acute or chronic parotitis. Eur Radiol. 2008 Oct;18(10):2251-7. doi: 10.1007/s00330-008-0995-9. Sharma N. Pleomorphic adenoma of the buccal salivary gland: magnetic resonance imaging findings with differential diagnoses. J Investig Clin Dent. 2012 Aug;3(3):228-31. doi: 10.1111/j.2041-1626.2011.00091.x. Sugahara T, Korogi Y, Kochi M, Ikushima I, Shigematu Y, Hirai T, Okuda T, Liang L, Ge Y, Komohara Y, Ushio Y, Takahashi M. Usefulness of diffusion-weighted MRI with echo-planar technique in the evaluation of cellularity in gliomas. J Magn Reson Imaging. 1999 Apr;9(2):53–60. Sugita R, Ito K, Fujita N, Takahashi S. Diffusion-weighted MRI in abdominal oncology: Clinical applications. World J Gastroenterol. 2010 Feb;16(7):832–6. Tanaka T, Ono K, Habu M, Inoue H, Tominaga K, Okabe S, Kito S, Yokota M, Fukuda J, Inenaga K, Morimoto Y. Functional evaluations of the parotid and submandibular glands using dynamic magnetic resonance sialography. Dentomaxillofac Radiol. 2007 May;36(4):218-23. Thoeny HC, De Keyzer F, Boesch C, Hermans R. Diffusion-weighted imaging of the parotid gland: Influence of the choice of b-values on the apparent diffusion coefficient value. J Magn Reson Imaging. 2004 Nov;20(5):786-90. Thoeny HC, Keyzer FD, Claus FG, Sunaert S, Hermans R. Gustatory Stimulation Changes the Apparent Diffusion Coefficient of Salivary Glands: Initial Experience. Radiology. 2005 May;235(2):629-34. Vermoolen MA, Kwee TC, Nievelstein RAJ. Apparent diffusion coefficient measurements in the differentiation between benign and malignant lesions: a systematic review. Insights Imaging. 2012 Aug;3(4):395–409. doi: 10.1007/s13244-012-0175-y. Yerli H, Aydin E, Haberal N, Harman A, Kaskati T, Alibek S. Diagnosing common parotid tumours with magnetic resonance imaging including diffusion-weighted imaging vs fine-needle aspiration cytology: a comparative study. Dentomaxillofac Radiol. 2010 Sep;39(6):349–55. doi: 10.1259/dmfr/15047967.
54
Yoshino N, Yamada I, Ohbayashi N, Honda E, Ida M, Kurabayashi T, Maruyama K, Sasaki T. Salivary glands and lesions: evaluation of apparent diffusion coefficients with split-echo diffusion-weighted MR imaging--initial results. Radiology 2001 Dec;221(3):837-42. Zhang Y, Ou D, Gu Y, He X, Peng W, Mao J, Yue L, Shen X. Diffusion-weighted MRI of salivary glands with gustatory stimulation: comparison before and after radiotherapy. Acta Radiol. 2013 Oct;54(8):928–33. doi: 10.1177/0284185113491089.
55
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética
56
57