EnureseGuide de

Sumário1. Introdução

2. Classificação da Enurese

3. Avaliação clínica da enurese monossintomática

4. Instrumentos

5. Uroterapia

6. Alarme

7. Desmopressina

8. Anticolinérgicos

9. Antidepressivos tricíclicos

10. Tratamentos alternativos

11. Algoritmo de tratamento

12. Enurese resistente ao tratamento

13. Enurese não-monossintomática (NME)

A enurese é definida pela perda intermitente de urina

durante o sono e tem importância clínica após os 5 anos

de idade1, com prevalência de cerca de 10% aos 7 anos

de idade2-4, com taxa de resolução espontânea de 15%

ao ano5.

As causas da enurese são multifatoriais, envolvendo

fator hereditário8, poliúria noturna11-13, hiperatividade

vesical10 e dificuldade no despertar frente ao estímulo |da

bexiga repleta.14,15

Está associada a distúrbios emocionais, de

comportamento16, disfunção miccional, intestinal17, além de

alterações respiratórias como obstrução de vias aéreas e

apnéia do sono.18-20

A criança enurética frequentemente apresenta alterações

de humor, baixa autoestima com isolamento social e

insegurança, além de terem um alto risco de sofrer punições

verbais e até físicas.25,26

1. IntroduçãoA sociedade internacional de continência em

crianças (ICCS) estabeleceu a seguinte graduação de

resposta ao tratamento:27

• Sem resposta: <50% redução dos sintomas

• Resposta parcial: Melhora de 50-99%

• Resposta completa: Melhora de 100%

• Recidiva: >1 episódio mensal

• Sucesso contínuo: sem recidiva em 6 meses

• Sucesso completo: sem recidiva em 2 anos

2.Classificação da EnureseClassificação da Enurese

A enurese pode ser classificada

temporalmente sendo chamada de

Primária, quando a criança nunca

teve o controle dela, e Secundária,

quando o paciente volta a apresentar

enurese após um período de pelo

menos 6 meses seco.

Quanto aos sintomas a enurese

pode ser Monossintomática, quando

a enurese é seu único sintoma, ou

Não-Monossintomática, quando

apresenta sintomas diurnos.

Apresentação temporal Sintomas

Primária SecundáriaMonossin-tomática

Não-Monos-sintomática

Enurese sempre esteve

presente

Enurese após >6 meses

seco

Enurese é o único sintoma

Presença de sintomas

diurnos

Figura 1- Classificação da Enurese

3. Avaliação clínica da enurese monossintomática

Objetivo: Diferenciar tipos de enurese

Anamnese:

• Idade, se houve controle, presença de sintomas

diurnos, frequência urinária, urgência e volume

miccional;

• Hábito intestinal, número de episódios de enurese

por noite e por semana;

• Padrão do sono da criança, se possui apneia

do sono, dificuldade de despertar, distúrbos no

comportamento ou déficit de atenção, ansiedade,

stress, abuso, bullying ou punição;

• Investigar antecedente familiar;

• Usar os critérios de Roma IV e a escala de Bristol

para diagnosticar obstipação;

• Em caso de poliúria global, excluir o diagnóstico de

diabetes mellitus (glicosúria, glicemia).

Exame Físico:

• Excluir morbidades associadas;

• Exame cuidadoso da genitália e abdome para

avaliar sinais de constipação (fezes palpáveis),

avaliar região sacral para excluir sinais de

malformação espinhal oculta.

Diário miccional diurno e noturno - 2 / 3 dias, não

necessariamente consecutivos, incluindo todas as

bebidas e diureses

Normal:

4-7 micções/dia, volume médio urinado de 65-150%

da capacidade vesical esperada para a idade. Fórmula:

((Idade+1) x 30).27

Diário de noites secas de 14 dias consecutivos para avaliar

a frequência da enurese.

4. InstrumentosPara estimar o volume urinário noturno, orientar o uso de

fralda a noite para pesar a urina perdida durante a noite,

somada ao volume da noctúria e da primeira micção diurnal.

Poliúria noturna é diagnosticada quando o volume urinado

noturno é 130% maior que a capacidade vesical esperada

para a idade ou maior que o volume calculado pela fórmula

((Idade+9) x 20).27

Para a enurese monossintomática esta avaliação é

suficiente.

Consenso: O painel acredita que uma história clínica cuidadosa e meticulosa associada a um diário miccional

são as ferramentas mais importantes na avaliação da criança enurética. É importante abordar todos os problemas

comportamentais que a criança pode ter e outros exames diagnósticos normalmente são desnecessários para a

enurese monossinomática.

A uroterapia ou terapia comportamental consiste em uma

série de orientações indicadas no tratamento inicial de todos

os pacientes com enurese e deve ser mantida independente

do tratamento final proposto.27,30

O objetivo da uroterapia é didático com orientações sobre

hábitos e serve para desmistificar a enurese.27,31

Ela deve incluir orientações sobre:

• o funcionamento normal do trato urinário e dos motivos

desses sintomas

• o hábito miccional adequado (a cada 3/4 horas)

• evitar manobras retencionistas

• posição para micção adequada que promova o

relaxamento da musculatura pélvica (assento de tamanho

adequado, pés apoiados, angulação do tronco para frente)

• hábito intestinal regular (horário para evacuar, de

preferência após as refeições)

• aumentar a quantidade de líquidos durante o dia,

principalmente nas manhãs e início da tarde)

5. Uroterapia• evitar ingestão de cafeína, sucos e frutas cítricas, reduzir

o consumo de sódio a noite

• evitar qualquer líquido 2 horas antes de deitar

• urinar antes de deitar

• não utilizar fraldas ao deitar

• calendário de noites secas

• suporte e encorajamento durante o seguimento com

reforço positivo para as noites secas, por exemplo

A uroterapia é superior à observação mas inferior ao

tratamento combinado com alarme ou medicamento.32,33

A taxa de resolução da enurese com a uroterapia é de

cerca de 20%.34

Consenso: Uroterapia deve ser oferecida como primeiro tratamento, independente de ser mono ou não-monossintomática. As orientações devem ser reforçadas em todas as consultas e a associação com outra modalidade de tratamento vai aumentar as chances de sucesso terapêutico.

O alarme de enurese é um aparato eletrônico com sensor

de umidade localizado na roupa íntima e conectado com

um mecanismo vibratório e/ou sonoro que é ativado

quando a criança molha a cama. O objetivo do alarme é

acordar a criança nesses episódios para que o cuidador

leve a criança ao banheiro para completar a micção. É um

tratamento comportamental de condicionamento. A idade

recomendada para utilizar este tratamento é a partir dos 6

aos 7 anos, quando a criança tem maturidade suficiente

para aceitar e entender o tratamento.35

O alarme é considerado o tratamento mais eficaz em longo-

prazo e tem grau de recomendação 1A. Os resultados

sugerem uma taxa de sucesso de 62-75% e uma taxa de

recorrência de 15-30% no seguimento de longo prazo.36-38

O maior problema do alarme é a alta taxa de abandono

do tratamento (30-50%) por conta de falta de motivação/

insistência e outros fatores como o fato de o alarme acordar

6. Alarmeoutros membros da família durante todo o tratamento de

cerca de 6-8 semanas.38,39 Para o tratamento é importante

apoiar toda a família durante este período para reduzir a

taxa de abandono do tratamento.35

Os resultados do alarme são melhores quando o volume

urinário é igual ou maior que 65% da capacidade vesical

esperada para a idade, em crianças com maior número

de noites molhadas40 e quando os pais e a criança estão

motivadas.34 Fatores relacionados com a falha são: pais que

reagem com punições à enurese41, crianças com distúrbios

de comportamento, alto status sócio-econômico41 e se o

tratamento começou no inverno.41

Para a interrupção do tratamento é recomendado aguardar

pelo menos 14 noites secas consecutivas.

O alarme não deve ser indicado quando existe

comportamento de punição dos pais ou quando a criança

ou o clima provoca sudorese noturna, pois pode provocar

ativação equivocada do alarme pelo suor ou quando a

criança dorme com outras crianças pelo risco de bullying

posterior.

Comparada à desmopressina, estudos sugerem que o

alarme é melhor no longo prazo, mas os resultados são

equivalentes quando as altas taxas de desistência ao

tratamento são consideradas.35,39

A associação de desmopressina ao alarme melhora a taxa

de noites secas inicialmente, no longo prazo não é benéfico,

portanto não é indicada a associação a não ser que exista

falha do tratamento com terapia isolada.42

O tratamento com alarme é melhor que a oxibutinina e a

associação dessa com o alarme não melhora a resposta

inicial ao tratamento, sendo reservada para alguns casos

refratários42 e o alarme foi melhor que a imipramina na

redução de noites secas.44

A respeito dos dois tipos de alarme, o alarme que é fixado

no corpo é o preferido pelas crianças em comparação aos

tapetes44 mas não há evidência que um modelo é superior

ao outro.

Consenso: O painel recomenda fortemente o uso do alarme em crianças com enurese monossintomática com alto

número de noites molhadas e com pais motivados. Uma avaliação cuidadosa da criança e da família, identificando

eventuais problemas comportamentais ou presença de punição é importante para o sucesso do tratamento.

O acompanhamento da terapia com alarme deve ser acompanhada de perto pelo alto índice de abandono.

Quando a resposta é ruim, alternativas como a desmopressina deve ser associada.

A desmopressina é um análogo sintético da vasopressina

(hormônio antidiurético). Ela age aumentando a reabsorção

de água nos túbulos renais, aumentando a osmolaridade

urinária e reduzindo o volume de urina.45,46

Desmopressina é um tratamento de primeira linha para

enurese com grau de recomendação 1A. Os melhores

resultados podem ser obtidos em crianças com poliúria

noturna*, uma bexiga de capacidade funcional preservada**

e em crianças com mais idade e número limitado de noites

molhadas por semana.31,46

7. DesmopressinaSua posologia é oral e deve ser administrada 1 hora

antes de deitar e pelo menos 2 horas após o jantar.

Deve se iniciar com uma dose de 0,1 a 0,2 mg e ajustar,

quando necessário, até uma dose máxima de 0,6 mg/

dia, independente de idade ou peso.48 Importante ressaltar

que 1 hora antes de tomar a medicação, a criança deve

interromper a ingestão hídrica para mitigar o risco de

hiponatremia com intoxicação hídrica e para observar a

capacidade de concentração urinária ideal.49

* diurese noturna >130% da capacidade vesical estimada para a idade ou > (idade+9)x20 mL + volume da primeira micção diurna.27

** volume urinado máximo maior que 70% da capacidade vesical esperada para a idade.47

O tratamento inicial deve ser mantido por, pelo menos, 2-4

semanas para obter o efeito máximo e, se houver resposta,

deve ser mantido por pelo menos 3 meses. Caso a criança

fique seca, o desmame da medicação deve ser gradual,

com dose terapêutica em dias alternados ou com metade

da dose diariamente por 15 dias, com aparente benefício de

Consenso: O painel acredita que a desmopressina deve ser o tratamento de primeira linha para crianças com

poliúria noturna e para aquelas em que o alarme não é ideal. A dose deve ser aumentada de forma gradual até

atingir noites secas e o tratamento deve durar pelo menos 3 meses. Existe evidência para recomendar o desmame

de forma gradual e estruturada. Os pais devem ficar cientes de que apesar da raridade, caso as orientações de

restrição de líquidos não forem seguidas, existe o risco de efeitos colaterais como a hiponatremia.

redução das taxas de recidiva.48,49 Em casos com piora dos

sintomas após a redução da dose, ela deve ser novamente

reestabelecida e mantida por mais 3 meses.

A taxa de sucesso da desmopressina chega a 65% e a taxa

de recidiva, especialmente quando o desmame estruturado

não é realizado, chega até a 80%.50

O uso de anticolinérgicos em enurese deve ser limitada

(grau 1B de recomendação).51,52 Crianças com aumento

da frequência urinária reduzido e volume vesical (<65%

da capacidade vesical estimada), com hiperatividade

vesical noturna, são os melhores candidatos para o uso

de anticolinérgicos. A droga mais comumente utilizada é a

oxibutinina, apesar de novas gerações como a solifenacina

e tolterodina poderem ser utilizadas.

Os resultados com anticolinérgicos, apesar de serem

melhores que o placebo, são ruins quando utilizados

8. Anticolinérgicoscomo monoterapia e devem ser somente indicados após

a falha dos tratamentos de primeira linha.31 Nestes casos,

esta classe pode ser útil em até 40% dos pacientes,

especialmente em combinação com a desmopressina.53

O maior problema do uso de anticolinérgicos, além dos

resultados ruins, é a presença significativa de efeitos

colaterais como constipação, aumento do resíduo pós

miccional, boca seca, além de outros. Portanto, quando for

indicado o seu uso, a constipação deve ser avaliada antes

do início do tratamento.53

Outras drogas

Consenso: Os anticolinérgicos devem ser evitados e utilizados apenas em falha do alarme ou desmopressina e em

pacientes com hiperatividade detrusora identificada. Constipação e resíduo pós miccional devem ser avaliados antes

do uso da medicação.

O antidepressivo tricíclico mais prescrito para enurese é a

imipramina. Estudos randomizados demonstraram ligeira

superioridade da imipramina em relação ao placebo, mas

pelo risco de cardiotoxicidade e efeitos colaterais deve ser

considerada como 3a linha de tratamento para enurese

(grau 1C de recomendação)54-56 e só deve ser utilizado após

falha ou para pacientes sem acesso as opções de 1a linha.

O mecanismo de ação dos tricíclicos na enurese é

controverso. É sabido que eles reduzem a quantidade

de sono REM, estimulam a secreção de vasopressina e

relaxam o detrusor.

9. Antidepressivos tricíclicosImipramina se mostrou mais efetiva no curto prazo com

menos noites molhadas por semana que o placebo.54,57

Imipramina reduziu 1 noite molhada por semana com

cerca de 20% de crianças secas por pelo menos 14 noites

consecutivas. Todavia, não demonstrou resposta após

o término do tratamento com a maioria dos pacientes

recidivando após a interrupção do tratamento.54

A terapia combinada, utilizando imipramina com

anticolinérgicos, demonstrou melhores resultados no

curto e longo prazo, com menor recidiva que a imipramina

como monoterapia.54,58 A combinação de tricíclicos com

antidepressivos e desmopressina não apresentou melhores

resultados.54,59

É recomendada dose inicial de 10-25 mg que deve ser

tomada 1 hora antes de dormir e que pode ser aumentada

em 25 mg após 1 semana de tratamento. A dose máxima

em pacientes de 6-12 anos é de 50 mg/dia e para aqueles

acima de 12 anos, até 75 mg/dia. A cada 3 meses, o

tratamento deve ser interrompido por 2 semanas para

reduzir o risco de tolerância para observar a eficácia

terapêutica.

A imipramina apresenta limitações devido sua

cardiotoxicidade com risco de aumentar o intervalo QT

e depressão miocárdica em overdose. Outros possíveis

efeitos colaterais são alteração de comportamento,

irritabilidade, tontura, sonolência, cefaléia, sudorese,

letargia, distúrbio do sono, apatia, depressão entre outros.

Consenso: A imipramina e qualquer antidepressivo tricíclico devem ser reservados para aqueles que falharam aos

outros tratamentos. Deve ser utilizado com cautela e a família deve estar ciente dos possíveis efeitos colaterais

e a medicação não pode ficar ao alcance das crianças. Pelo baixo custo em comparação com os outros

tratamentos, pode ser uma opção para aqueles sem acesso aos tratamentos de primeira linha. A combinação com

anticolinérgicos deve ser considerada para melhorar os resultados.

Tratamentos alternativos como acupuntura, hipnose,

homeopatia, fitoterapia, quiropraxia, entre outros, foram

testados mas faltam evidências científicas que possam

recomendar o seu uso.

10. Tratamentos alternativos

Consenso: Os tratamentos alternativos não devem ser utilizados, exceto a eletroneuroestimulação, que pode ser

tentada em casos em que outros tratamentos falharam.

Os resultados com neuromodulação (eletroestimulação

transcutânea) são controversos e parecem reduzir as

noites molhadas mas não apresentaram resposta completa

em enurese monossintomática primária. Estudos são

necessários para validar o seu uso em enurese.60

Figura 2 - Algoritmo de tratamento

Enurese

Enurese Monossintomática Primária

Enurese Não- Monossintomática Primária

Enurese

USG rins e vias urináriasResíduo pós-miccional

Urofluxometria livre

Tratamento dos sintomas diurnos

Tratar como como enurese monossintomática primária

Enurese

Sim Não

Considerar terapia combinada (Reboxetina/

Imipramina/Anticolinérgico)

Retirada Gradual

Revisar história clínica e aderência

ao tratamento

Desmopressina (3 meses)

Desmopressina (2 - 4 semanas)

Poliúria Noturna

Sim Não

Uroterapia

Enurese

Considerar terapia combinada (Desmopressina/Imipramina/Outros)

Sim Não

Sim Não

Considerar Desmopressina ou

anticolinérgicoAlarme terapia

Hiperatividade vesical noturna

Paciente Motivado

História clínica + Exame físico + Diário miccional

11. Algoritmo de tratamento

Alguns pacientes não responderão ao alarme ou à desmo-

pressina, sendo considerados resistentes ao tratamento,

sendo necessária outras terapias.

A reavaliação da criança deve ser feita para tentar identificar

aspectos clínicos que passaram despercebidos na avaliação

inicial.49 Possíveis fatores relacionados à má resposta devem

ser investigados antes de considerar que a criança tem

enurese resistente ao tratamento.61

Algumas questões devem ser esclarecidas:

• A enurese era realmente monossintomática ou sintomas

diurnos eram presentes?

• O paciente apresentava poliúria notuna?

• A criança reduziu a ingestão hídrica nas 2 horas antes

de deitar?

• O paciente está seguindo a recomendação dietética?

(evitar cafeína e cítricos)

• A dose da desmopressina está adequada ou pode

ser aumentada?

12. Enurese resistente ao tratamento

• A desmopressina está sendo utilizada corretamente?

(1 hora antes de deitar e 2 horas após o jantar)

• O alarme está sendo utilizado da forma correta?

• Existe algum distúrbio de comportamento concomitante

como déficit de atenção, hiperatividade entre outros?

Crianças que não respondem ao tratamento com alarme

devem ser reforçadas e reorientadas sobre o mecanismo

de ação do tratamento e, para aquelas que não estão

motivadas, outras alternativas como a desmopressina

ou outras medicações devem ser iniciadas.

Em pacientes resistentes à desmopressina, possíveis

causas são: o excesso de soluto urinário secundário à uma

dieta rica em sódio, a um ritmo circadiano de excreção de

sódio alterado ou influências de hormônios vasoativos e

prostaglandinas como renina, aldosterona ou peptídeo natri-

urético atrial. Após a definição da resistência à desmopres-

sina, podemos subdividir os pacientes em aqueles que não

tiveram resposta apesar da redução da diurese noturna

e aqueles com bexiga hiperativa noturna como possível

etiologia.61

Alternativas terapêuticas para resistência à desmopres-

sina incluem: indometacina, inibidores da cicloxigenase

que, apesar de reduzirem a excreção noturna de sódio,

uréia e a excreção osmótica, não reduzem de forma

significativa o número de noites molhadas tanto como

monoterapia ou combinada à desmopressina.62,63

Furosemida também foi estudada como 2a linha de trata-

mento para resistência à desmopressina e deve ser tomada

pela manhã para aumentar a diurese e a excreção de sódio

e solutos durante o dia e, quando foi associada à desmo-

pressina, demonstrou a redução da frequência da enurese.64

Reboxetina, um antidepressivo com ação noradrenérgica,

reduziu de forma significativa os episódios de enurese em

pacientes resistentes em comparação com placebo, apesar

da maior parte das respostas serem parciais.65

A terapia combinada é uma opção nestes pacientes, como

o uso da desmopressina + anticolinérgico que foi bem

tolerada e resultou em redução significativa dos episódios

enuréticos com melhores respostas se uma alta dose de

anticolérgico é usada (até 10 mg).66,67 O efeito do uso com-

binado da desmopressina e alarme é controverso e efeitos

imediatos positivos existem68,69, porém os estudos não

demonstraram resposta duradoura.42

Consenso: A enurese resistente deve ser sempre tratada por um profissional experiente em enurese pela alta complexidade no tratamento e resposta geralmente ruim ao tratamento disponível. A revisão da história clínica e do exame físico são essenciais para o sucesso do tratamento.

A enurese não monossintomática é caracterizada pela pre-

sença de sintomas diurnos e está associada à enurese e

presente em cerca de 1/3 de todas as crianças enuréti-

cas.70 Ela tem particularidades que a diferem da enurese

monossintomática, como um risco aumentado de infecção

urinária e maior associação com constipação e distúrbios

emocionais e comportamentais.

Os pacientes com enurese não-monossintomática preci-

sam de avaliação com atenção especial para os sintomas

miccionais diurnos (urgência, frequência, incontinência e

esforço miccional) e constipação. Além do diário miccional,

a avaliação do resíduo pós miccional por ultrassonografia e

urofluxometria são necessários para o correto diagnóstico e

tratamento. A avaliação do hábito intestinal com os critérios

13. Enurese não monossintomática (NME)

de Roma IV e escala de Bristol deve ser realizada nas crian-

ças com constipação.

O tratamento inicial deve abordar os sintomas diurnos, com

atenção especial para disfunção do trato urinário inferior,

constipação e qualquer distúrbio de comportamento quan-

do presente.1

Uroterapia deve ser o primeiro tratamento e deve ser man-

tido por pelo menos 1 mês. Caso os sintomas persistam,

tratamentos mais específicos devem ser adicionados à

uroterapia. As opções terapêuticas incluem antcolinérgicos,

alfa-bloquadores, eletoneuromodulação, biofeedback e toxi-

na botulínica.

Crianças que não melhoram os sintomas diurnos e noturnos

devem continuar com as outras modalidades terapêuticas

que focam nos sintomas diurnos como: aumento da dose

da medicação, combinação de medicações ou com outras

terapias (eletroneuroestimulação, biofeedback). A consti-

pação, quando presente, deve ser abordada no início do

tratamento. A melhora do hábito intestinal é essencial para a

melhora dos sntomas miccionais.

Se a enurese persiste após a melhora dos sintomas diurnos,

o tratamento deve seguir a recomendação para enurese

monossintomática.

Consenso: A criança com enurese não-monossintomática deve ser avaliada como se tivesse uma disfunção do

trato urinário inferior: com diário miccional, urofluxometria, ultrassonografia com avaliação de resíduo pós-miccional.

A avaliação da constipacão e dos distúrbios de comportamento não podem ser deixados de lado durante a

investigação clínica e devem ser tratados se presentes. Sintomas diurnos devem ser o foco do tratamento inicial e a

enurese deve ser tratada após a melhora dos sintomas diurnos do trato urinário inferior.

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