Aspectos Operacionais da RN 167Aspectos Operacionais da RN 167

Novo Rol de Procedimentos da ANSNovo Rol de Procedimentos da ANS

““GUIA EXPLICATIVO DA RN 167”GUIA EXPLICATIVO DA RN 167”

DEFINIÇÃO:DEFINIÇÃO: “Passo a passo” de como consultar a RN 167 e utilizar suas diretrizes.

ELABORAÇÃO:ELABORAÇÃO: Unimed do BrasilUnimed do Brasil Áreas de Intercâmbio Assessoria Médica

VALIDAÇÃO: VALIDAÇÃO: a. Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do Brasil b. Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed

Conceitos gerais da RN 167:Conceitos gerais da RN 167:

1. “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” Caráter multidisciplinar Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Outros profissionais da área da saúde, além da área médica

(Fono / TO / Nutrição / Psico). Solicitação pelo médico assistente, exceto odontologia.

2. Anexo I : Procedimentos e Eventos.

3. Anexo II: Diretrizes de Utilização.

Conceitos gerais da RN 167: Conceitos gerais da RN 167: (continuação)(continuação)

4. Art. 8º. - Obesidade MórbidaObesidade Mórbida: Equipe multidisciplinar.

5. Complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos (estéticos, inseminação artificial, transplantes, entre outros), têm cobertura obrigatória, desde que o tratamento da complicação esteja previsto no anexo I da RN, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT (art. 9°).

6. Art 11° - Parágrafo único: Planos individuais é obrigatória a cobertura de SAÚDE OCUPACIONALSAÚDE OCUPACIONAL e ACIDENTES DE ACIDENTES DE TRABALHOTRABALHO.

7. Atenção domiciliar e assistência farmacêutica são facultativas.

Plano REFERÊNCIAPlano REFERÊNCIA

8. Art. 13º - Parágrafo único: EXCLUSÕESEXCLUSÕES

ÍTEM I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental:

a. Fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou

técnicas: pesquisas em fase I, II ou III ou

b. Medicamentos ou produtos não registrados ou experimentais

ou

c. Medicamentos com indicações que não constem da bula

(uso off-label ).

Plano REFERÊNCIA Plano REFERÊNCIA (continuação)(continuação)

8. Art 13° Parágrafo único: EXCLUSÕESEXCLUSÕES (continuação):

Ítem II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

Ítem V - Medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados;

Ítem VI - Medicamentos para tratamento domiciliar; (Medicamentos ONCOLÓGICOS)

Plano AMBULATORIALPlano AMBULATORIAL

9. Art. 14: Coberturas

Ítem III – Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional;

Ítem IV – Cobertura de psicoterapia; Ítem V – Procedimentos de fisioterapia;

Plano AMBULATORIAL Plano AMBULATORIAL (continuação)(continuação)

Parágrafo único: EXCLUSÃOEXCLUSÃO

Ítem I – Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;

Ítem II – Quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação;

Ítem III – Embolizações; Ítem IV – Radiologia intervencionista.

Procedimentos Procedimentos COMCOM Diretrizes de Utilização na RN167 Diretrizes de Utilização na RN167

Acilcarnitinas – Perfil quantitativo e/ou qualitativo (Acesse o conteúdo) Análise molecular de DNA para doenças genéticas (Acesse o conteúdo)

Avidez de IgG para toxoplasmose (Acesse o conteúdo)Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raio X ou US (mamotomia) (Acesse o conteúdo)

Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) (Acesse o conteúdo)Citomegalovirus – qualitativo por PCR (Acesse o conteúdo)

Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbidaColocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida (Acesse o conteúdo)D-Dímero (Acesse o conteúdo)

DermolipectomiaDermolipectomia (Acesse o conteúdo)Eletroforese de proteínas de alta resolução (Acesse o conteúdo)

Fator V Leiden, análise de mutação (Acesse o conteúdo)Galactose-1-fosfato uridiltransferase (Acesse o conteúdo)

Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátricaGastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) (Acesse o conteúdo)Hepatite B - teste quantitativo (Acesse o conteúdo)

Hepatite C – genotipagem (Acesse o conteúdo)HIV – genotipagem (Acesse o conteúdo)

Implante de Desfibrilador interno, placas, eletrodos e gerador (Acesse o conteúdo)Implante intra-tecal de bombas para infusão de fármacos (Acesse o conteúdo)

Imunofixação para proteínas (Acesse o conteúdo) Inibidor dos fatores da hemostasia (Acesse o conteúdo)

Laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e VasectomiaLaqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia (Acesse o conteúdo)Mamografia Digital (Acesse o conteúdo)Succinil acetona (Acesse o conteúdo)

Técnicas citogenéticas moleculares - FISH (fluorescence in situ hybridization) (Acesse o conteúdo)

Teste de inclinação ortostática (Tilt Test) (Acesse o conteúdo)X-frágil, análise molecular (Acesse o conteúdo)

Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)

Cobertura obrigatória: > 18 (dezoito) anos e Grau estável há pelo menos 01 ano com:

1. MiopiaMiopia moderada e grave, de graus entre

– 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0; ou

2. HipermetropiaHipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.

Colocação de banda gástrica para Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbidacirurgia de obesidade mórbida

Cobertura obrigatória: 1. IMC = ou > 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC = ou > 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade. 2. Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC < 50 Kg/m2). 3. Falha do tratamento clínico por + de 2 anos. 4. Obesidade mórbida há + de 5 anos.

Contra-indicada:1. Hábito excessivo de comer doce.2. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio).3. Usuários de álcool ou drogas.

Gastroplastia para obesidade mórbida Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica)(cirurgia bariátrica)

Cobertura obrigatória: 1. IMC = ou > 40 Kg/m2 sem co-morbidades

e sem resposta ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado por 2 anos;

2. IMC = ou > 40 Kg/ m2 com co-morbidades;

3. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2 + doenças crônicas (diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras).

DermolipectomiaDermolipectomia

Cobertura obrigatória:

1. Paciente apresentando abdomen em avental (em conseqüência de tratamento para obesidade mórbida) ou após cirurgia de redução de estômago; e

2. Freqüentes complicações típicas desta condição, tais como: candidíase de repetição, infecções bacterianas, odor fétido, hérnias etc.

Laqueadura tubária / Laqueadura tubária / Laqueadura tubária laparoscópica e Laqueadura tubária laparoscópica e VasectomiaVasectomia

Embasada na Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996 (Planejamento familiar);

Portaria nº 048 de 11 de fevereiro de 1999 (Ministério da Saúde);

Ficha de registro individual de notificação de esterilização;

(arquivada no prontuário do paciente)

“DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO

DE RESTRIÇÕES PARA REALIZAÇÃO

DE ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA

E ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE

DA OPERADORA DE PLANO DE

SAÚDE”

Procedimentos Procedimentos SEMSEM Diretrizes de Utilização na RN167 Diretrizes de Utilização na RN167

1. COM necessidade de solicitação por parte do médico assistente

Consulta/sessão de nutrição - 6 por anoConsulta/sessão de terapia ocupacional - 6 por anoSessão de Psicoterapia - 12 por anoSessões de Fonoaudiologia – 6 por ano

2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal - inclui o dispositivo

3. Procedimentos relacionados à genética

1. COM necessidade de solicitação por parte do médico assistente

Nutrição / Terapia Ocupacional / Psicoterapia / FonoaudiologiaNutrição / Terapia Ocupacional / Psicoterapia / Fonoaudiologia

Risco de credenciamento poderá gerar demanda excessiva.

Algumas Unimed estão contratando de acordo com a demanda.

Os profissionais destas especialidades determinarão o tempo de atendimento e o intervalo entre consulta / sessão.

Estes profissionais não poderão solicitar exames.

A atuação de profissionais de outras áreas têm códigos definidos e publicados pela Unimed do Brasil, por meio das planilhas de equivalência.

2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal -

Inclui o dispositivo;

Código específico;

SUGESTÃO:

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - INCLUSÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

Itens não codificados no Rol de Procedimentos UnimedItens não codificados no Rol de Procedimentos Unimed

Das novas inclusões, 73 procedimentos de cobertura obrigatória, ainda não possuem codificação determinada pela Associação Médica Brasileira (AMB).

A Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do Brasil, constantemente avalia as sugestões enviadas pelas Unimeds e, realiza a atualização das planilhas de equivalência à medida que for necessário.

Sugestões de “Termo de Consentimento”Sugestões de “Termo de Consentimento”

Laqueadura Vasectomia Implante do DIU

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

1. Orienta-se que, até formação de consenso a respeito das indicações, os setores de auditoria e de liberaçãoauditoria e de liberação de procedimentos não não verifiqueverifique a cobertura do procedimento somente pelas palavrassomente pelas palavras constantes no texto da Resolução, mas sim pelo grupo de mas sim pelo grupo de procedimentosprocedimentos a que o Rol oferece cobertura (análise médica), pois como há indicações genéricas, determinados procedimentos que podem não parecer cobertos, terão sua cobertura garantida pela redação utilizada na RN. A informação de que determinado procedimento não tem cobertura, caso ele o tenha, pode implicar em sanção pela ANS, por isso, reforçamos a importância do papel do médico auditor

2. Negativa de cobertura2. Negativa de cobertura

Conforme informações obtidas no site da ANS, as operadoras que decidirem não acatar o novo Rol de Procedimentos poderão sofrer multas referentes à negativa de cobertura destes procedimentos podendo chegar a R$ 80 mil. No caso de negativa de cobertura coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo número de usuários da operadora, podendo chegar a R$ 1 milhão.

Acesso ao Rol de Procedimentos UnimedAcesso ao Rol de Procedimentos Unimed

• www.unimed.com.br

• Informar login e senha

(ptu@cfd.unimed.com.br)

---- Guia explicativo da RN 167

Link de auxílio:Link de auxílio: “HELP DO ROL DE PROCEDIMENTOS” (ANS)

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Diretoria de Integração Cooperativista Superintendência MédicaDiretoria de Integração Cooperativista Superintendência Médica

Dr. João Batista Caetano Dr. Jurimar AlonsoDr. João Batista Caetano Dr. Jurimar Alonso