guia derrame peural

5/23/2018 Guia Derrame Peural

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INTRODUCCI NLa pleura puede ser afectada por diversas enfermedades, sea que lacomprometan en forma directa o que afecten su intercambio lquidoindirectamente por trastornos del equilibrio hdrico. Su compromiso esgeneralmente detectado por el clnico general y varias de sus enfermedades

caen dentro de su campo de competencia.

Con frecuencia el compromiso pleural pasa inadvertido, dejando comotestimonio reas localizadas de fibrosis o paquipleuritis que constituyenhallazgos radiogrficos o de autopsia. Si el compromiso pleural es de suficientemagnitud, sus principales sntomas y signos son:

Dolor pleural. Puede ser del tipo de puntada de costado, pero puede ser sordoo faltar. Se debe a la irritacin de la pleura parietal, inervada por los nerviosintercostales. Generalmente el paciente lo localiza en la pared costal sobre lazona comprometida, excepto en el caso de la pleura diafragmtica, en el cual eldolor se refiere al hombro por irritacin del nervio frnico. Ocasionalmente, lairritacin de los nervios intercostales bajos produce un dolor referido alabdomen .

Tos seca. Se debe a la irritacin de terminaciones nerviosas de la pleura y,salvo enfermedad bronquial o alveolar concomitante, no se acompaa deexpectoracin.Disnea. No es constante y depende de la cantidad de derrame y del estadoprevio del pulmn. Se presenta generalmente en relacin a esfuerzos. aunqueen derrames de gran volumen puede ser de reposo

Antecedentes. Es importante indagar sobre exposiciones laborales,especialmente a asbestos, y uso de medicamentos que pueden constituiragentes causales de derrame.

Frotes pleurales. Se originan en el roce de las pleuras deslustradas por fibrina ydesaparecen cuando las hojas se separan por interposicin de lquido.

Cambios de espacios intercostales: pueden estar protruidos en derrames muyabundantes o deprimidos si la presin intratorcica es muy negativa poratelectasia del pulmn subyacente

Sndrome de derrame pleural: matidez con curva de Damoisseu y abolicin delmurmullo pulmonarSndrome de neumotrax: hipersonoridad con atenuacin o abolicin delmurmulla pulmonar


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CAPITULO 49DERRAME PLEURAL

En 1852 Laennec escribi que "las afecciones de la pleura consisten casisiempre en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estadonormal". Esta observacin sigue siendo cierta, ya que el derrame pleural es laprincipal manifestacin de las enfermedades de la pleura. El lquido que ocupael espacio pleural o derrame puede ser de diversa naturaleza y la mayora delas veces corresponde al clnico general iniciar su estudio.

Transudado. Es el lquido que se forma por incremento de la ultrafiltracin alnivel capilar, debido a un aumento de la presin hidrosttica, una disminucinde la presin coloido-osmtica intracapilar o una presin intrapleuralexageradamente negativa. Se caracteriza por tener una concentracin de

protenas considerablemente menor que la del plasma) y por carecer deindicadores de inflamacin. Su presencia indica que el derrame se debe a unaalteracin hidrosttica por una enfermedad que no reside en la pleura que , ens misma, se encuentra indemne.

Exudado. Es el lquido resultante de una lesin pleural con aumento de lapermeabilidad capilar, que permite la salida de protenas sanguneas al lquidopleural . Usualmente presenta indicadores de inflamacin

Sangre. Proviene de la ruptura de vasos sanguneos de la pleura. Laacumulacin de sangre en el espacio pleural se denomina hemotrax.

Quilo. La acumulacin de quilo en la pleura se debe a lesiones del conductotorcico por trauma o infiltracin tumoral y se denomina quilotrax.

MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURAL

Los mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el espaciopleural pueden ser los siguientes:

a) Aumento de la presin hidrosttica en la microvasculatura pleural.

b) Disminucin de la presin onctica intravascular.

c) Aumento de la negatividad de la presin intrapleural.

d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de lquido y protenas.

e) Obstculo al drenaje linftico por bloqueo a nivel de los estomas parietales ode los ganglios mediastnicos.

f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a travs de linfticos o de pequeos


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orificios del diafragma.

g) Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.

Es posible que dos o ms de estos mecanismos se asocien en la gnesis de underrame.

En la tabla 49-1 se anotan enfermedades de la pleura y de otros rganos queconducen a derrame pleural. Aunque no es exhaustiva puede apreciarse el altonmero de diagnsticos que pueden barajarse ante un derrame pleural , perodebe tenerse presente que en muchas de ellas el derrame no significa mayorproblema y no exige entrar a un diagnstico diferencial amplio. En cambio, enotras etiologas que son la materia de este y el prximo captulo, el derrame esel eje del cuadro clnico por su cuanta, sus sntomas o su significacin y exigeuna identificacin etiolgica

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Tabla 49-1CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

TRANSUDADOS

AUMENTO DE LA PRESION CAPILARInsuficiencia cardaca congestiva *DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA

Sndrome nefrticoPASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEALCirrosis heptica con ascitis*Dilisis peritonealMECANISMOS NO PRECISADOSEmboliaSarcoidosisMixedema

EXUDADOS

A.- INFECCIONES

Infecciones bacterianas*Tuberculosis*VirusHongosParsitos

B.- NEOPLASIASPropagacin directa y/o metstasis*MesoteliomaSarcoma de Kaposi en SIDA

C.- EMBOLIA PULMONAR*


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D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATODIGESTIVOPancreatitisAbsceso subfrnico

Absceso hepticoPerforacin esofgica

E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARESArtritis reumatoideaLupus eritematoso diseminado

F.- DROGASDerrame aislado o asociado a neumonitis:(nitrofurantona,antineoplsicos, metisergida, etc.)Manifestacin de lupus inducido por drogas

G.- EXUDADOS MISCELANEOSSndrome post pericardiotoma o postinfarto (Sndrome deDressler)AsbestosisUremiaPulmn inexpansibleSndrome de MeiggsSndrome de uas amarillasSarcoidosis

RadioterapiaIatrogenia: catter subclavio mal colocado

H.- HEMOTORAX

I.- QUILOTORAX

* El asterisco indica las causas ms frecuentes

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

Dado que la mayora de las veces el derrame es manifestacin de unaenfermedad pulmonar o de una insuficiencia cardaca es difcil diferenciar lasalteraciones funcionales propias de la pleura y, adems, estas son muyvariables. Lo mas corrientes es una limitacin de tipo restrictivo en la cualpueden intervenir varios factores:

a.- Dolor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios.

b.- El volumen lquido disminuye el espacio para el pulmn que se retrae o es

comprimido. lo que, por no afectar en igual grado a alvolos y vasos, conducea trastornos /Q que pueden provocar hipoxemia


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c-.El peso del liquido en derrames importantes puede aplanar la cpuladiafragmtica correspondiente e,incluso invertir su curvatura.

d.- El aumento de tamao del hemitrax pone en desventaja acorta losmsculos inspiratorios con la consiguiente desventaja mecnica.

EXAMEN FISICO

Para comprender los signos fsicos y radiogrficos de derrame pleural, espreciso considerar los factores que determinan cmo se acumula y distribuye ellquido en el trax:

a) A medida que se acumula lquido en el espacio pleural, la presin negativaintratorcica disminuye y el volumen del pulmn se reduce por efecto de su

retraccin elstica, conservndose aproximadamente su forma. El lquido vaformando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar yel menor en la cara mediastnica (Figura 49-1).

Figura 49-1.Distribucin espacial del lquido pleural en posicin de pies. Ellmite superior del derrame es en realidad horizontal como se representa en elesquema a la izquierda, pero en la radiografa aparece como si fuera cncavocon su parte ms alta en la pared lateral (derecha). Un corte horizontal en laparte alta del derrame, a nivel de la lnea a-b, demostrara que la distribucin

del lquido en el plano horizontal no es homognea (esquema central),constituyendo una capa ms gruesa en la zona lateral porque el pulmn secolapsa ms fcilmente en sentido transversal. Los rayos anteroposteriores quepasan por la lnea c-d y sus vecindades slo deben atravesar las delgadascapas de lquido en las caras anterior y posterior del trax, generando unaopacidad poco perceptible. En cambio, los rayos que pasan por la lnea e-fdeben atravesar varios centmetros de lquido, produciendo una sombra densahacia la pared lateral. Lo expuesto tambin explica que a la percusin lamatidez sea ms alta en la zona axilar que las frontal y dorsal (curva deDamoisseau).

b) El lquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando sudistribucin segn la posicin del cuerpo. En posicin erecta, el lquido empiezapor acumularse entre el pulmn y el diafragma, para luego pasar a ocupar el


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ngulo costofrnico posterior, que tiene la situacin ms baja, seguido por elngulo costofrnico lateral y, finalmente, entre la cara externa del pulmn y lapared costal. Su lmite superior es horizontal pero, como se ha explicado,parece curvo en el examen fsico y radiogrfico.c) Lo anterior es vlido para una cavidad pleural libre, pero puede no cumplirse

si hay adherencias que limiten el desplazamiento del lquido o si existenvariaciones locales de la colapsabilidad del pulmn.Cuando la cantidad de lquido sobrepasa los 300 ml es posible detectar elderrame en el examen fsico. Sus signos ms caractersticos son la matidez y elsilencio respiratorio:

Matidez. La percusin sobre el rea de proyeccin del lquido acumuladoorigina un sonido mate, que en posicin vertical alcanza mayor altura en la lneaaxilar media, donde la capa de lquido tiene mayor grosor (Figura 49-1). Lamatidez se desplaza con los cambios de posicin; si no lo hace, significa que ellquido se encuentra encapsulado por adherencias pleurales o que la matidez

se debe a otros mecanismos. Este signo es de mediana sensibilidad, pero suespecificidad es alta.Abol ic in d el murmu l lo pulmo nar y de la t ransm is in d e la voz. Se deben ala interposicin de lquido entre el pulmn y la pared.Soplo espirator io. El parnquima condensado bajo el derrame puede darorigen a un soplo que se modifica por la interposicin del lquido pleural. Seausculta en el borde superior del derrame donde la capa de lquido es msdelgada y puede orse como un soplo espiratorio suave. La denominacin desoplo pleurtico se ha abandonado, porque este signo no es exclusivo decompromiso pleural, ya que tambin puede auscultarse en neumonas sinderrame.

Los dos ltimos signos son de baja sensibilidad, por lo que no deben exigirsepara realizar el diagnstico de derrame. En derrames de mayor cuanta, puedeapreciarse un aumento de tamao del hemitrax y, si el derrame es masivo,puede acompaarse de retraccin inspiratoria costal unilateral (signo de Hooverunilateral), debido a la traccin centrpeta del hemidiafragma aplanado por elpeso del lquido.

EXAMEN IMAGENOLOGICO

El examen radiogrfico es de alto valor para detectar derrames pequeos,determinar sus caractersticas morfolgicas y detectar alteracionesconcomitantes del pulmn y corazn. Si bien es posible demostrar laacumulacin inicial de derrame entre pulmn y diafragma con estudiosradiogrficos dirigidos, lo corriente es que la primera manifestacin que llama laatencin es la ocupacin de los ngulos costofrnicos. Esta se evidenciaprimero en el ngulo costofrnico posterior visible en la radiografa lateral(Figura 49-2), y luego se extiende al ngulo lateral en la placa frontal (Figura49-3).


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Figura 49-2. Derrame pleural pequeo de menos de 300 mL: slo es detectableen radiografa lateral como un velamiento del seno costodiafragmtico posterior,que es la parte ms dependiente del trax. En la placa frontal el velamientoqueda oculto detrs del diafragma.

Figura 49-3. Derrame pleural sobre 300 mL. El mayor volumen de lquidoalcanza a llenar el seno costodiafragmtico lateral.

A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciendeadoptando un lmite superior cncavo que sube hacia el borde axilar (Figura 22-16) por las razones antes vistas. En la radiografa en decbito dorsal la imagenes menos clara, ya que el lquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capadelgada y extensa que da un velamiento difuso y tenue.

Cuando, adems de lquido, hay aire en la pleura (hidroneumotrax), lahorizontalidad del lmite superior del derrame se aprecia claramente, por el

contraste de la interfase aire-lquido (Figura 22-17). La disposicin usualdescrita puede perderse por tabicamiento de la cavidad pleural (Figura 49-4) o


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por alteraciones localizadas en la consistencia del pulmn que imponen suforma al lquido acumulado.

Figura 49-4. Derrame pleural loculado. Debido a la formacin de adherencias ytabiques pleurales se forman cmaras aisladas que impiden que el lquido sedesplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.

Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puedeadoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones. La ecografa esmas sensible para la pesquisa de derrames pequeos y para determinar sulocalizacin, sirviendo de gua para su puncin. Otra variante en la coleccin dellquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardaca, es suacumulacin en las cisuras, dando imgenes que asemejan un tumor, quedesaparecen al corregirse la congestin pulmonar causante del derrame (Figura49-5).


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Figura 49-5.Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulacin de lquidose ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su

situacin cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla comoun derrame enquistado en la cisura menor del pulmn derecho.

Ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y, sinembargo, mantenerse en situacin exclusivamente infrapulmonar, dando unafalsa imagen de ascenso diafragmtico. Por la forma especial del falso bordedel diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estmago cuando elderrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad. Parademostrarla se recurre a la radiografa con rayo horizontal en decbito lateralsobre el lado afectado. Si hay lquido, ste se desplaza hacia la pared costal,formando una capa horizontal fcilmente identificable (Figura 49-6). Un espesorde 10 mm significa que la cantidad de lquido es suficiente para permitir unapuncin diagnstica. La ecografa es especialmente til para demostrar estaforma de acumulacin de lquido.

Figura 49-6. Derrame infrapulmonar izquierdo. En la placa frontal se observaun aparente ascenso del hemidiafragma izquierdo con el senocostodiafragmtico libre. Sin embargo la distancia entre el presunto diafragma yla burbuja de aire del estmago mayor de 2 cm hace sospechar un derrame


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infrapulmonar, lo que se puede comprobar con una radiografa en decbitolateral izquierdo con rayos horizontales. En esta posicin el lquido se desplazaformando una capa horizontal sobre la pared lateral ms baja.

En los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazadohacia el lado contrario (Figura 49-7).

Figura 49-7.Derrame pleural masivo. El lquido asciende hasta el vrtice,desplazando el mediastino hacia el lado contrario.

Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasiasimultnea del mismo lado del derrame, o en rigidez o congelacin delmediastino por infiltracin tumoral.Si bien cabra esperar que una radiografa tomada despus de vaciarcompletamente un derrame permitira conocer el estado del pulmnsubyacente, en la prctica este procedimiento es de bajo rendimiento, pordificultades en su interpretacin. Con frecuencia queda lquido retenido en laszonas donde el pulmn alterado no expande de inmediato y no es fcildiferenciar entre atelectasias secundarias al derrame y condensacionespreexistentes.

La tomografa axial computada (TAC) puede dar simultneamente informacinsobre el parnquima pulmonar, pleura en s misma y espacio pleural, y estindicada en casos complejos, usualmente de resorte del especialista.

EXAMENES FUNCIONALES

Por su inespecificidad no tienen utilidad en el diagnstico del sndrome ni en laidentificacin de su etiologa. Para evaluar la gravedad funcional del cuadro se

recurre a los gases en sangre arterial que dan un balance global ms til.


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ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

Establecida la existencia de un derrame, el prximo paso es obtener una

muestra del lquido por puncin pleural o toracocentesis, para identificar laetiologa o estrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagnsticoclnico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardaca, es posibleomitir la puncin y esperar el efecto del tratamiento de la condicin basal, salvoque se sospeche otra enfermedad agregada.

TORACOCENTESIS

Es el procedimiento fundamental para enfrentar el estudio de los derrames y,previo un entrenamiento supervisado, cae en el campo del clnico general. Lapuncin pleural puede ser diagnstica o teraputica. Su principal

contraindicacin es la existencia de un dficit de coagulacin, pero en caso denecesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque seatransitoriamente, el trastorno de coagulacin si este es importante(infusin deplasma, plaquetas, etc.). Tampoco debe puncionarse a travs de una pielinfectada.La puncin empieza con una anestesia cutnea con aguja fina yluego paulatinamente de las capas musculares hasta llegar al liquido.Habitualmente se punciona en la regin dorsal a unos 10cm de la lnea mediaya que es su inicio la arteria intercostal no esta siempre protegida por el bordeinferior de la costilla. y en un espacio intercostal bajo el borde superior de lamatidez. La aguja debe deslizarse perpendicularmente a la pared costal porsobre el borde superior de la costilla inferior de manera de evitar los vasosintercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada porencima (Figura 49-8).En los pacientes ancianos hay que ser muy cuidadosoporque la arterias se hacen sinuosas, saliendo del area protegida. Si el derramees pequeo o localizado, la puncin puede hacerse bajo gua de ecografa.


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Figura 49-8. Puncin pleural. La aguja debe introducirse rasando el bordesuperior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados alborde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomarmuestras sin que entre aire.

La toracocentesis evacuadora o teraputica busca aliviar la disneadisminuyendo en forma importante el volumen del derrame. Para su realizacines conveniente usar un dispositivo que consiste en un catter plstico que seintroduce al espacio pleural montado sobre una aguja que acta como mandril,con lo que se evita el riesgo de lacerar el pulmn al acercarse ste a la pared.No debe evacuarse ms de 1.000 ml, salvo que se mida simultneamente lapresin intratorcica y se controle que sta no baje de -20 cmH2O. Si ladisminucin es mayor, puede producirse un edema pulmonar por cadaexcesiva de la presin intratorcica (edema exvacuo). En el derrame

secundario a ascitis, debe tenerse presente que se puede estar evacuandosimultneamente el abdomen con el peligro de hipovolemia e hipoproteinemia sise saca demasiado lquido. Despus de la evacuacin de un derramela PaO2puede disminuir hasta en 20 mmHg, probablemente por edema alveolarsubclnico o por recuperacin ms rpida de la perfusin que de la ventilacin.

En los derrames pleurales en que es necesario mantener la pleura libre delquido (empiemas, hemotrax, quilotrax, neoplsicos de rpida reproduccin)se deja colocada una sonda cuyo extremo externo debe conectarse a unatrampa de agua que impida la entrada de aire (Figura 49-9). Esta maniobratiene mayor riesgo que puncin por lo que exige un entrenamiento previoadecuado o la asistencia de un especialista

Figura 49-9. Sello o trampa de agua. El tubo que viene de la pleura estsumergido bajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o


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lquido pleural e impide que entre aire atmosfrico hacia la pleura. Durante lainspiracin el agua del frasco sube por el tubo por efecto de la presin negativaintratorcica, por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajodel nivel del trax.

.

Entre las complicaciones de la toracocentesis cabe mencionar el dolor poranestesia inadecuada; el neumotrax que se evita con la correcta manipulacinde agujas y jeringas, la infeccin, controlable por una adecuada asepsia y elreflejo vagal con bradicardia e hipotensin grave. Para su prevencin hacealgunos aos era corriente premedicar con atropina subcutnea, peroactualmente se prefiere tener a mano el medicamento e inyectarlo de inmediatosi se presenta algn sntoma sospechoso. La frecuencia de las complicacioneses inversamente proporcional a la experiencia del operador, por lo que deberealizarse un entrenamiento supervisado antes de intentarla.

ASPECTO MACROSCOPICO.

El aspecto del lquido extrado puede dar alguna orientacin diagnsticainmediata (Figura 49-10).

Figura 49-10.Elementos diagnsticos macroscpicos del lquido pleural


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La mayoria de los transudados y exudados son de color amarillento o cetrino ytransparente . Un aspecto francamente turbio o lechoso sugiere alto contenidode clulas y detritus (empiema) o de lpidos (quilotrax). Estas condicionespueden diferenciarse centrifugando el lquido: en el empiema el sobrenadantees claro por sedimentacin de las clulas y partculas slidas; en cambio, en el

quilotrax permanece lechoso. Ocasionalmente se encuentran lquidos turbiosque pueden corresponder a transudados o exudados de otras etiologas yalgunos quilotorax no llegan a ser francamente lechosos.

El aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, ya que bastan 2ml de sangre para teir de rojo un litro de lquido pleural. La contaminacinsangunea producida por el trauma de la toracocentesis puede sospecharseporque el color va aclarando a medida que se extrae el lquido. Aunque sloalrededor de un 10% de los derrames neoplsicos son hemorragicos, esta es laprincipal causa de ellos, siendo seguidas por trauma, neumona y embolapulmonar

Cuando el aspecto hemorrgico es muy marcado, debe centrifugarse el lquidopleural y medir el espesor de la capa de eritrocitos precipitados (pleurocrito): seacepta que si ste es superior a la mitad del hematocrito sanguneo, el derramees un hemotrax, pero si han pasado unos das en que se ha detenido elsangramiento el hematocrito pleural puede bajar rpidamente por dilucin o porlisis de eritrocitos. Igualmente si hay otros signos o circunstancias que haganprobable un sangramiento masivo ste debe ser investigado aunque elpleurocrito sea menor.

EXAMENES BIOQUIMICOS

DIFERENCIACION ENTRE EXUDADOS Y TRANSUDADOS

La diferenciacin entre transudado y exudado es el primer paso del estudioqumico del lquido: si resulta un transudado, la atencin debe dirigirse a otrossistemas del organismo que pueden alterar el equilibrio hdrico, no siendonecesario un mayor estudio de la pleura. En cambio, si es un exudado, lainvestigacin debe continuar hasta identificar la causa de la alteracin de laserosa.

Protenas. La elevacin de las protenas pleurales es, por definicin, un

marcador de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado. Seconsidera como indicadora de tal una concentracin mayor que la mitad de ladel plasma. Esta forma de expresin es preferible al uso de cifras absolutas yaque la interpretacin de stas puede variar marcadamente segn cual sea elnivel de protenas plasmticas. As, 3 g/dl de protenas en la pleura en un sujetocon 5,5 g/dl de protenas plasmticas corresponden a un exudado, mientrasque el mismo valor en un paciente con 7,5 g/dl de protenas plasmticas,corresponde a un transudado.LDH. Otro indicador de alteracin pleural es el incremento de lalactodehidrogenasa (LDH) asociado a la acumulacin de clulas inflamatorias otumorales en la pleura.

Ninguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidadabsolutas, pero usados en combinacin tienen un buen rendimiento. Los


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criterios para su interpretacin, propuestos por Light en 1972 y reformulados en1983, establecen que un lquido es un exudado si presenta una o ms de lassiguientes caractersticas:

Relacin entre protenas del lquido y protenas del plasma

superior a 0,5 Relacin entre LDH del lquido y LDH del plasma superior a 0,6 Concentracin de LDH pleural sobre 2/3 del lmite superior normal

del suero

Por el contrario, si el lquido no presenta ninguna de estas alteraciones es untransudado. Estos criterios identifican correctamente a los exudados en un 98-99% de los casos en los estudios originales, pero cerca de un 20% de lostransudados pueden ser errneamente calificados como exudados, lo quesucede especialmente en insuficiencia cardiacas tratadas con diurticos . Enestas condiciones se concentra el lquido pleural por salida preferente de agua.

Al aplicar estos criterios debe tenerse presente que el lmite superior normal delsuero (LSNS) vara ampliamente segn el mtodo de medicin empleado y laedad y sexo del paciente. Esto significa que laboratorio debe informar cual essu LNNS para la edad y sexo del paciente. Si no es as el mdico tratante debeexigir esos datos. En el laboratorio de la Universidad Catlica, por ejemplo, ellmite superior normal del suero para un hombre adulto es de 225, de maneraque el punto de corte para ese paciente es de 150 U/L. La diferencia por sexoes poca, pero en nios la LDH normal en la sangre es considerablemente msaltaEs importante tener presente que, no siendo la sensibilidad y especificidad de100%, cabe la posibilidad de falsos diagnsticos, de manera que si losresultados son discordantes con el cuadro clnico debe recurrirse a la repeticindel estudio, al uso de otros ndices o a interpretar los resultados utilizando loscuocientes de probabilidad calculados para diferentes niveles de los resultados,en lugar de usar un punto de corte nico.La LDH es tambin un buen indicador de la intensidad de la infiltracin celular,de manera que su medicin seriada permite evaluar la evolucin de lainflamacin pleural.

Colesterol. Dado que otros investigadores usando los criterios de Light hanobtenido con rendimientos inferiores, se han estudiado diversos indicadores,

entre los cuales destaca la concentracin de colesterol, que tambindependera de la permeabilidad capilar. Por sobre 45 mg/dl indica que el lquidoes un exudado, y bajo este nivel, un transudado. Usado aisladamente susensibilidad es muy satisfactoria, pero su especificidad es menor que loscriterios de Light. En nuestro Departamento hemos demostrado que estalimitacin se compensa con la consideracin simultnea de la LDH pleural: si elcolesterol est sobre 45 mg/dl o la LDH sobrepasa el 88% del lmite normalsuperior del suero, o sea, 200 U/L en un adulto y con nuestro mtodo demedicin, el lquido es un exudado. La sensibilidad de la combinacin es de99% y la especificidad de 98%.En el metanlisis mas amplio que se ha hechosobre esta materia se concluy que esta combinacin y los criterios de Light

tienen similar rendimiento.


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En derrames crnicos pueden encontrarse concentraciones muy elevadas decolesterol, que llegan a dar al lquido un aspecto lechoso que se diferencia delquilotrax por un bajo contenido de triglicridos (pseudoquilotrax).

Las limitaciones de la calificacin de resultados como positivos o negativos

sobre la base de un punto de corte nico, analizada en la introduccin deSemiologa, es muy evidente para los indicadores recin vistos.

Un ejemplo puede ayudar a valorar este aspecto: una relacin pleura /suero delLDH de 0.57 tendra que calificarse como excluyente de exudado, lo que seaceptara sin dificultad si el paciente presenta signos de insuficiencia cardaca.En cambio, si el enfermo tiene 20 aos y tiene un cuadro febril de 20 das enuna zona de alta prevalencia de TBC, lo ms probable es que se dude delresultado excluya la probabilidad de exudado. Esto demuestra que laprobabilidad clnica previa al examen influye sobre la interpretacin de unresultado cercano al punto de corte, hecho que puede ser cuantificado si, en

casos difciles, se aplican los cuocientes de probabilidad de niveles cercanos alpunto de corte.

OTROS INDICADORES

Identificado el derrame como exudado corresponde iniciar la determinacin desu etiologa para lo cual se miden otros indicadores que pueden ayudar en estatarea.

Glucosa. En los transudados y en muchos exudados, el nivel de glucosapleural se equilibra con el de la sangre, debiendo tenerse presente que esteequilibrio demora entre 60 y 90 minutos. Esto significa que despus de unacomida o de una infusin de suero glucosado, los niveles de amboscompartimentos pueden diferir importantemente. Descartada esta eventualidad,un nivel de glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glucemiapuede producirse por dos mecanismos diferentes.

Metabolizacin de la glucosa por grmenes, leucocitos o clulastumorales, como sucede con alta frecuencia en los empiemas(80%) y con menor frecuencia en neoplasias (30%) y tuberculosis(20%). En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dl indica la

presencia de gran cantidad de clulas malignas, lo que se asociaa una evolucin ms grave y acelerada.

Bloqueo selectivo de difusin de la glucosa hacia el espaciopleural, observado en la mayora (85%) de los derrames porartritis reumatoidea.

Si la muestra no va a ser analizada de inmediato, es necesario agregarlefluoruro de sodio para evitar la glicolisis in vitro.

pH. En condiciones fisiolgicas el lquido pleural tiene un pH sobre 7,50 porexistir normalmente una mayor concentracin de bicarbonato en la pleura que

en la sangre. Los transudados tienen generalmente pH sobre 7,40 y la mayorade los exudados lo tienen sobre 7,30. Cuando el pH baja de este nivel, en


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ausencia de acidosis sistmica, el abanico de posibilidades etiolgicas seestrecha. En empiemas y artritis reumatoide el pH bajo es casi constante. Se lopuede observar tambin en un 30-40% de las neoplasias, 10-20% de las TBC yen un 30% de los lupus.El pH resulta del balance entre la produccin local de hidrogeniones y el

intercambio de iones y tampones entre pleura y sangre. Los mayores grados deacidez se encuentran en empiemas, en los cuales se puede alcanzar pHcercanos a 5,00. En stos, el principal determinante de la acidez es lametabolizacin anaerbica de glucosa por grmenes y leucocitos, de maneraque el grado de acidificacin es ndice de la intensidad de la infeccin einflamacin pleural.En los derrames neoplsicos el determinante principal del pH bajo es tambinmetablico y depende de la masa total de clulas neoplsicas. Por ello, lospacientes con lquido pleural con pH bajo 7,30 tienen una sobrevida menor, unamayor frecuencia de citologa neoplsica positiva y un peor resultado en elsellamiento qumico de las pleuras. Dada su patogenia, en las infecciones y

neoplasias la cada del pH se acompaa de baja proporcional de la glucosa yalza del CO2y de lactato.En la artritis reumatoidea y lupus no se ha demostrado mayor actividadmetablica en el lquido pleural, por lo que se ha supuesto que existe unbloqueo selectivo a la difusin de iones y tampones.La muestra para la medicin de pH debe tomarse en estricta anaerobiosis ytransportarse sumergida en hielo, para ser procesada con la menor demoraposible. Su anlisis debe hacerse en un equipo de medicin de gases ensangre ya que los dems sistemas son menos exactos. Dado que esteprocedimiento es ms complejo que la obtencin de una muestra corriente,tiene ms posibilidades de error, de manera que en caso de discordanciaclnica es conveniente repetirlo extremando las precauciones.

Lactato. La concentracin de cido lctico es un ndice directo demetabolizacin anaerbica de la glucosa en la pleura. Su determinacin permitela diferenciacin entre derrames paraneumnicos simples, en que no hayinvasin bacteriana de la pleura, y los complicados o infectados, con grmenesque se multiplican en la cavidad pleural. En los primeros slo hay una limitadaactividad metablica de leucocitos, por lo que el lactato no sube de 5 mMol/L.En cambio, la multiplicacin de grmenes y actividad fagoctica leucocitaria enlos empiemas lo elevan por sobre este lmite. La sensibilidad y especificidad del

lactato son similares a las del pH para el diagnstico de derrame pleuralcomplicado, pero tiene la ventaja que puede medirse en muestras corrientes, noanaerbicas. Este indicador no tiene aplicacin para el diagnstico diferencialcon otras etiologas, que pueden presentar lactato elevado o bajo, dependiendode la celularidad del derrame.

Adenosindeaminasa (ADA). Es una enzima ampliamente repartida en elorganismo, que se eleva especialmente en los linfocitos T activados. Estos seencuentran aumentados en los derrames por TBC, artritis reumatoidea ylinfomas, de manera que los mayores incrementos de ADA se encuentran enderrames de estas etiologas. Por razones no precisadas, tambin se eleva en

algunos empiemas.Los criterios usados en nuestro hospital para interpretar los resultados derivan


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de investigaciones locales y son los siguientes:

Bajo 30 U/L: tuberculosis extremadamente improbable. Entre 30 Y 80 U/L: Segn la prevalencia local de tuberculosis en

diferentes pases se han adoptado puntos de corte entre 40 y 55

U/L, pero la especificidad se ve limitada porque existen casos deneoplasia que superan estos valores, si bien no son frecuentes.En nuestra experiencia, la probabilidad clnica pre-test es undeterminante crtico para determinar la significacin de los nivelesintermedios de ADA: si se trata de un sujeto joven con un cuadroclnico infeccioso, una concentracin de ADA de 45a 50 UL sepuede considerar como un apoyo suficiente como para iniciartratamiento, sin tener que recurrir a otros exmenes. Al contrario,en un fumador de 60 aos en riesgo de cncer, exigiremos un altonivel de ADA para inclinarnos por tuberculosis.

Sobre 80 U/L: las posibilidades etiolgicas se reducen a TBC,

empiema, artritis reumatoidea y linfoma. Dado que estas tresltimas entidades son, en general, clnicamente caractersticas, unnivel de ADA de esta magnitud permite identificar una TBC ydescartar un derrame neoplsico, que es la principal alternativadiagnstica en personas mayores .

Cifras extremas sobre 250 U/L se han observado solo enempiemas y linfomas

Amilasa. Este indicador debe solicitarse si el cuadro clnico es sospechoso de:

a) Pancreatitis aguda : su elevacin en la pleura se debe a la permeacin deldiafragma por el exudado inflamatorio del pncreas. Generalmente el nivelpleural de amilasa es mayor que en el plasma que est tambien elevado.

b) Pseudoquiste pancretico: si este se fistuliza hacia la pleura la amilasapleural puede llegar hasta 100.000 U/L

c) Ruptura del esfago. En este caso la amilasa es de origen salival El lquidoest, casi invariablemente, infectado por anaerobios, con pH muy bajo. Lacombinacin de amilasa alta y pH bajo 7,00 es diagnstica de esta condicin.

Descartadas las alternativas anteriores una amilasa salival elevada slo en lapleura puede corresponder a un adenocarcinoma, especialmente bronquial odel ovario. Esta posibilidad se observa en un 10 a15% de esta neoplasiasMarcadores inmunolgicos. El nico especfico es la presencia de clulas delupus. El factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los niveles decomplemento son sugerentes pero no especficos.Triglicridos. Su medicin est dirigida al diagnstico de quilotrax: sobre 110mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es slo de 5%.

Quilomicrones.Su presencia es 100% especfica para quilotrax.

Se han estudiado una multiplicidad de otros indicadores pero hasta el momentoestos estn en el rea de investigacin, ya que en clnica los que hemos


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analizado tiene una mejor relacin costo/beneficio

EXMENES CITOLGICOS.

Leucocitos. Si bien algunas etiologas pueden asociarse con mayor frecuenciaa determinados recuentos totales de leucocitos, la especificidad y sensibilidadde estas asociaciones son bajas. En cambio, la proporcin depolimorfonucleares y linfocitos permite diferenciar entre procesos agudos ycrnicos. El predominio polimorfonuclear es caracterstico de los procesosagudos: derrames paraneumnicos, embolias, pancreatitis aguda y fase inicialde una pleuresa tuberculosa. El predominio linfocitario es caracterstico en lostransudados y en los exudados por tuberculosis y neoplasias de evolucincrnica.

El aumento de eosinfilos es de limitado valor diagnstico por producirse enmltiples condiciones, desde neoplasia a penetracion de aire o sangre a lacavidad pleural..

Uun recuento sobre 100.000 eritrocitos por mm3 restringe las posibilidadesdiagnsticas a neoplasia, embolia, TBC, sndrome post-injuria cardaca ypleuresa por asbesto, siendo la primera la causa ms frecuente. Cantidadesmenores carecen de valor diagnstico, ya que pueden encontrarse incluso entransudados o ser producto de la puncin.

Clulas mesoteliales. Es corriente encontrar clulas mesoteliales libres entransudados, mientras que en los exudados son ms escasas. Se supone queesto se debera a su destruccin por el proceso inflamatorio, o al depsito defibrina sobre la superficie pleural que impide su exfoliacin. Se ha dicho que unporcentaje superior al 5% excluye tuberculosis, pero existen suficientesexcepciones como para no confiar exclusivamente en este dato para descartaresta etiologa. Un aspecto importante de las clulas mesoteliales es su facilidadpara adoptar formas atpicas, especialmente en infartos pulmonares, lo quepuede llevar a falsos diagnsticos de neoplasia si el citlogo no es experto.

Clulas neoplsicas. La correcta identificacin de las clulas neoplsicas

depende de la pericia del observador, lo que explica que las sensibilidadescomunicadas en la literatura varen ampliamente entre 50 y 90%. Para evaluareste rendimiento debe tenerse presente que cabe esperar positividad slocuando el derrame es producto de la invasin tumoral directa de la pleura. Nose encontrar clulas malignas cuando el derrame es consecuencia de bloqueolinftico por metstasis mediastnicas o se debe a atelectasias o neumonasobstructivas originadas en un cncer bronquial. Una segunda muestra, tomadaen otro da, aumenta levemente la sensibilidad . Suele ser til centrifugar ellquido pleural y examinar el block celular resultante con tcnicas histolgicas einmunoqumicas Debe extremarse las precauciones para evitar la formacin decogulos, que atrapen a las clulas, usando 10 UI de heparina por ml de

muestra y, si estos se forman pueden ser til tratarlos como blocks celulares. Sibien parece razonable suponer que la sensibilidad del examen sera mayor a


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medida que aumente la cantidad de lquido examinado, las evidencias no handemostrado esta hiptesis y la bsqueda de estas clulas debe efectuarse entodas las muestras aunque sean pequeas

MICROBIOLOGICOS

Tincin de Gram.Ante la posibilidad de una infeccin bacteriana de la pleura,la tincin de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar unaorientacin inicial en la eleccin de antibiticos. Por no tener una altasensibilidad, la negatividad del examen carece de valor.Cultivos aerobio y anaerobio. Son de mayor sensibilidad que el Gram y suespecificidad es absoluta. Su rendimiento mejora si se siembra la muestra deinmediato al lado de la cama en un frasco para hemocultivos. Tienen elinconveniente de la demora para la toma de decisiones inmediata.Baciloscopa y cultivo. Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad estan baja (10-20%), y los resultados del cultivo tan lentos, que slo

excepcionalmente constituyen una ayuda til. En cambio, si se hace necesariollegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una buenasensibilidad, por lo que es conveniente hacerlo.

EXAMENES HISTOLOGICOS

Biopsia pleural por aguja. No entraremos en detalles sobre su tcnica, ya queel empleo de la aguja de Cope o de Abrams exige un entrenamientosupervisado para asegurar un buen rendimiento y evitar complicaciones. Suprincipal indicacin es la diferenciacin entre TBC y neoplasias. Aunqueocasionalmente puede dar diagnstico en otras enfermedades, su rendimientoes tan bajo que raramente se justifica su empleo otros diagnsticos.El mejor resultado se obtiene tomando un mnimo de 4 muestras a partir delmismo sitio de puncin. La sensibilidad para neoplasia es alrededor de 60% yes menor que la de la citologa, porque el compromiso tumoral de la pleura esirregular y el de la hoja parietal es ms tardo que el de la visceral. Para TBC lasensibilidad es sobre 75% y sube a 90% si se aade cultivo de una de lasmuestras, pero tiene el inconveniente de la demora de su resultado. Cuando lasospecha clnica es muy fuerte y la biopsia revela slo cambios inespecficos,es conveniente el contacto directo con el patlogo para realizar un mayornmero de cortes histolgicos de la muestra. En caso de negatividad de la

primera biopsia, una segunda en otro sitio mejora importantemente estosresultados, pero una tercera no aumenta el rendimiento. La biopsia estcontraindicada en trastornos de coagulacin o cuando existe sospecha deempiema.Biopsia toracoscpica. Mediante la introduccin al trax de un endoscopioespecial, es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsiasdirigidas, con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas poraguja, especialmente en lesiones neoplsicas. Es un procedimiento de utilidaddemostrada pero, por su costo e invasividad, debe indicarse en conjunto con elespecialista en aquellos casos en que el estudio usual bien llevado no hayadado diagnstico.

Biopsia quirrgica. Con el adecuado uso de los mtodos antes analizados, la


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necesidad de realizar una biopsia quirrgica se reduce, justificndose cuandoha fracasado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagnsticopreciso. Ante la sospecha de un mesotelioma, suele ser necesario recurrir a ellacon ms frecuencia, porque el diagnstico histolgico de este tumor es difcil ynecesita de una muestra mayor que la obtenida con aguja.

Conviene destacar que incluso despus de la biopsia quirrgica, puede quedarun pequeo nmero de pacientes sin diagnstico, de los cuales dos terciossanan espontneamente. Posiblemente parte de estos son infecciones viralesque en estudios se ha demostrado que existen, pero son difciles de comprobaren clnica..El otro tercio termina por ser una neoplasia, por lo generalmesotelioma o linfoma.En los casos en que hay dificultades para establecer diagnstico, puede ser tilla medicin seriada de LDH ya que si va en disminucin indica que el procesova a regresin, mientras que si va en ascenso justifica insistir en exmenes msinvasivos.

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DERRAME TRANSUDATIVO

PULMON CONGESTIVO

La causa ms frecuente de transudado en derrames pleurales es la congestinpulmonar pasiva por problemas cardacos. En su gnesis intervienen mltiplesfactores, siendo el principal la hipertensin venosa pulmonar debida ainsuficiencia cardaca izquierda o a estenosis mitral. El lquido extravasado infiltraprimero el intersticio pulmonar y luego pasa al espacio pleural a travs de la hoja

visceral. El lquido as formado se evaca a travs de los linfticos parietales. Sise agrega hipertensin venosa sistmica por falla derecha, el drenaje linftico seve limitado, ya que los linfticos se vacian al sistema venoso.

Si el cuadro clnico de compromiso cardaco es claro, el derrame es bilateral y desimilar cuanta y no hay sntomas o signos ajenos al problema cardilgico no esnecesario realizar puncin pleural y la observacin del efecto del tratamiento dela enfermedad causal suele ser suficiente. .

Si hay dudas sobre la existencia de insuficiencia cardaca, el derrame esunilateral o hay otros sntomas y signos se debe verificar la calidad del derrame

mediante puncin.Debe tenerse presente que si se han usado diurticos ellquido puede puede presentar caractersticas limtrofes de exudado. En estecaso ayuda la medicin del peptido natriurtico (pro PNB) en sangre queaumenta cuando hay dilatacin de cavidades cardiacas.

Aunque exista una insuficiencia cardiaca clara, la existencia de de un derramesde mucha magnitud que provoque disnea importante justifica una puncin, yaque la evacuacin de 500 a 1000 ml puede producir un alivio significativo. Estose explicara por reduccin de la distensin del trax, lo que mejora elfuncionamiento de los msculos de la respiracin y disminucin del peso dellquido sobre el diafragma.

.


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ASCITIS

En alrededor de un 6% de los pacientes con ascitis se observa un derramepleural concomitante, ms frecuentemente al lado derecho, debido a laaspiracin del lquido peritoneal por la presin negativa del trax a travs de

linfticos y defectos del diafragma. Dado que en la cirrosis heptica existe unmayor riesgo de tuberculosis pulmonar e infeccin bacteriana espontnea ypueden coexistir neoplasias, es necesario verificar que los lquidos de ambascavidades son transudados antes de aceptar el mecanismo antes mencionado.En la evacuacin de estos derrames para tratamiento sintomtico o comopreparacin para un sellamiento pleural es conveniente ser prudente, porquepuede drenarse simultneamente la ascitis con prdida de protenas ehipovolemia. En la dilisis peritoneal puede producirse derrame pleural por elmismo mecanismo de la ascitis

OTRAS CAUSAS

. En un 20% de los sndromes nefrticos se observan transudados, generalmentebilaterales por la hipoproteinemia que disminuye la presin onctica del plasma.En atelectasias, el aumento de la negatividad de la presin intratorcica puededar origen a pequeos derrames por transudacin. En las embolias pulmonareslos derrames son generalmente exudados, pero en un 25% de los casos puedenser transudados.

ENFERMEDADES CON DERRAME EXUDATIVO

De las mltiples causas de exudado pleural slo veremos las ms frecuentes ennuestro medio.

DERRAMES PARANEUMONICOS

Reciben esta denominacin los derrames que complican a una neumona,absceso pulmonar o bronquiectasias complicadas. Aunque su evolucin es uncontnuo potencialmente progresivo hacia la agravacin, se distinguen tresformas o etapas de muy diferente significacin.

Derrame paraneumnico simple. El exudado presenta exmenes

microbiolgicos e indicadores indirectos de infeccin negativos y se debera alaumento de la permeabilidad capilar en la pleura por efecto de la difusin demediadores qumicos desde el foco inflamatorio pulmonar.La mayora de loscasos responde al tratamiento correcto de la neumona causante, pero otroscasos avanzan a la etapa que sigue por falta de deteccin, por tratamientoinadecuado o por la naturaleza de la enfermedad causal.

Derrame paraneumnico complicado. Se debe a la invasin de la pleura porgrmenes propagados desde el foco pulmonar.La consiguiente inflamacinintensa se acompaa de abundantes depsitos de fibrina que loculan o tabican elespacio pleural. Inicialmente el exudado es transparente , detectndose la

proliferacin bacteriana ya sea por tincin de Gram y cultivo, o indirectamente,por efecto del metabolismo microbiano que consume glucosa y acidifica el lquido


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por produccin de cido lctico. La diferenciacin oportuna entre derrame simpley complicado tiene carcter de extrema urgencia, ya que en seis horas underrame libre puede locularse y terminar por ser imposible de drenar. Losindicadores que permiten afirmar la existencia de invasin bacteriana son elaislamiento de grmenes, la presencia de glbulos de pus, la cada progresiva

del pH bajo 7,20 con cada de la glucosa, el aumente del lactato pleural sobre 5mMol/L y la aparicin de loculaciones que son un signo tardo. Si no media untratamiento adecuado, el derrame se hace progresivamente purulento por laacumulacin de piocitos, condicin denominada empiema. La infeccin alojadaen lculos indrenables condiciona una supuracin crnica grave y prolongadaque suele exigir tratamiento quirrgico para evitar la muerte .

Fibrosis pleural. Si la infeccin pleural no se controla y se prolonga, la fibrinaque forma los tabiques pleurales y tapiza las pleuras es invadida por fibroblastos,formndose una paquipleuritis o capa fibrosa rgida y gruesa que termina porinutilizar funcionalmente al pulmn.

ETIOLOGIA

Todos los grmenes que afectan al pulmn pueden ser causa de un derrameparaneumnico simple. Si se hace una bsqueda dirigida se puede detectarderrame pleural en el 40% de las neumonas (60% en neumoccicas, 20% enmicoplasma), pero slo en una parte de ellas alcanza un nivel suficiente comopara tener repercusin clnica.

En los derrames complicados, los grmenes ms frecuentes son los aerobios,responsables de la mayor parte de las neumonas. A de pesar que la incidenciade neumonas por anaerobios es considerablemente menor, estos grmenes sonlos responsables nicos de un 15% de los derrames infectados y con frecuenciason parte de infecciones mixtas. Esto se debe probablemente a que el cuadroclnico de la neumona anaerbica es, con frecuencia, insidioso, lo que hace queel tratamiento especfico se inicie tardamente. El derrame infectado es tambinfrecuente en neumonas necrotizantes por estafilococos y gramnegativos.

Existen otras vas de infeccin que pueden conducir a empiemas que, sinperjuicio de las conductas exigidas por la enfermedad primaria, deben serestudiados y tratados en igual forma que los asociados a neumonas. Los

grmenes pueden llegar a la pleura a travs de la pared torcica (heridaspenetrantes, intervenciones quirrgicas), del diafragma (abscesos abdominalesaltos) o provenientes del mediastino (ruptura esofgica en maniobrasinstrumentales o en vmitos intensos).

CONDUCTA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA

La deteccin del derrame paraneumnico corresponde generalmente al clnicogeneral a travs de radiografa o ecografa y lo primero que debe decidir es sies un derrame simple o uno complicado

Las caractersticas clnicas generales del cuadro (fiebre, leucocitosis, extensinde la neumona, etc.) no sirven para esta diferenciacin, la que debe basarse en


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el estudio del lquido pleural. En consecuencia, la toracocentesis est indicada entodo derrame paraneumnico clnica y radiolgicamente evidente, salvo que nosea puncionable por ser muy pequeo, ocupando slo el fondo de los senoscostofrnicos o presentando un espesor de menos de 1 cm en la radiografa endecbito lateral con rayo horizontal. En estas circunstancias debe optarse por un

seguimiento estrecho del derrame, que en la gran mayora de estos casosevoluciona paralelamente a la neumona y responden a la terapia antibitica.

En la primera puncin en un derrame paraneumnico debe incluirse :

observacin directa : si es purulento es suficiente para hacer el diagnsticode empiema o si tiene mal olor se sabe que hay invasin bacteriana

examen citoqumicopH y lactato. Si no indican acidificacin, pero persisten las sospechas

clnicas se debe repetir los exmenes cada 8-12 horas, ya que la evolucinprogresiva de estos ndices tiene valor diagnstico

evacuacin de la totalidad del lquido ya que, si es una contaminacin inicial,esta medida, junto al tratamiento antibitico de la neumona, pueden sersuficientes para impedir su progresin

Las radiografas en diferentes posiciones, la ecografa y la tomografa axialcomputarizada aportan informacin de valor en caso de sospecharse odemostrarse tabicaciones, indicando los lugares ms apropiados para colocartubos y, eventualmente, la necesidad de drenaje quirrgico abierto o portoracoscopia.

Detectado un derrame complicado debe decidirse si se drenar mediante unasdos o tres tracocentesis y si deber colocar un tubo pleural transtorcico. Seacepta que la segunda opcin est perentoriamente indicada ante cualquiera delos siguientes ndices:

-Tincin de Gram positiva ,porque indica alta poblacin bacteriana- Glbulos de pus- Glucosa bajo 40ml/dl- pH bajo 7.0- LDH 3 veces superior al lmite superior del suero- Loculaciones

Ante cifras limtrofes debe considerarse el estado clnico general del paciente

Si fracasa el drenaje del derrame, ser necesario recurrir a procedimientos decreciente complejidad y riesgo, como tubos mltiples, debridacin quirrgica,drenaje amplio hacia el exterior con reseccin de un trozo de costilla, extirpacinde toda la membrana pigena o empiemectoma, etc. El uso de fibrinolticoslocales es controvertido. Si controlada la infeccin quedan secuelas fibrticassignificativas, debe considerarse la decorticacin o eliminacin de la cscarafibrosa depositada sobre el pulmn.

De lo expuesto resulta obvio que la gravedad y complejidad de los derramescomplicados necesitan precozmente de la colaboracin de especialistas de


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experiencia.

PLEURESIA TUBERCULOSA

En nuestro pas el 80% de las tuberculosis son pulmonares y un 20%

extrapulmonares y de stas un tercio corresponde a pleuresa tuberculosa.

El micobacterio tuberculoso puede llegar a la pleura por dos vas.

La ms frecuente es la extensin de focos pulmonares subyacentes que,aunque generalmente son inaparentes en la radiografa, han sido demostradospor TAC y en exmenes anatomopatolgicos. Esto explica por qu en ms omenos un 20% de las pleuresas TBC puede encontrarse baciloscopias positivasen la expectoracin y que, cuando la pleuresa no recibe tratamiento antibiticoadecuado, en 2/3 de los casos se haga evidente una TBC pulmonar dentro de los6 aos siguientes . Cuando la invasin pleural se debe al vaciamiento de un foco

pulmonar caseoso, se produce un empiema tuberculoso de evolucinusualmente crnica. La posibilidad de compromiso pleural por diseminacin hematgena essugerida por el hecho de que el antecedente de pleuresa TBC es muy frecuenteen localizaciones hematgenas como la renal, sea, endometrial, etc.

Estudios experimentales sugieren que no basta la presencia de bacilos en lapleura para que se produzca un derrame, sino que existira unahipersensibilizacin inmunolgica que sera un determinante importante delfenmeno exudativo. La inflamacin pleural produce aumento de permeabilidadde los capilares con formacin de un exudado y, al mismo tiempo, por oclusinde los estomas linfticos, disminuye su remocin.

Una parte de las pleuresas se produce en los 3 a 7 meses que siguen a lainfeccin primaria y, por lo tanto, en nios y adultos jvenes, pero por la etapaepidemiolgica en que se encuentra nuestro pas, es ms frecuente su aparicintarda.

CUADRO CLINICO

La forma de presentacin es variada: puede ser la de un cuadro febril agudo con

tos seca y puntada de costado o la de un derrame de instalacin insidiosa, quepuede o no acompaarse de sndrome infeccioso o compromiso de estadogeneral. Hay disnea segn la magnitud del derrame.

Diagnstico

En los 2-3 das iniciales puede haber predominio de polinucleares en el lquido,pero luego el derrame se hace linfocitario. Salvo que exista otra etiologaevidente, un exudado linfocitario obliga a considerar la etiologa tuberculosa. Elexamen ms concluyente es la biopsia pleural por aguja, que tiene unaespecificidad de 100% y una sensibilidad de 50-80% para una biopsia y sobre

90%, para dos. El cultivo de uno de los trozos de tejido as obtenidos sube lasensibilidad conjunta a ms de 95%, pero tiene el inconveniente de su demora.


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La baciloscopa del lquido es tambin especfica, pero su sensibilidad es muybaja (10-20%).

El nivel de ADA es muy til en dos puntos de corte:

sobre 80 U/L es diagnstica si se ha descartado artritis reumatoide, empiema ylinfoma, lo que suele lograrse fcilmente con los elementos clnicos bajo 20 UL la TBC es muy improbable

Con valores intermedios la decisin depende de la probabilidad pre-test del caso:en la etapa epidemiolgica actual d Chile en pacientes menores de 30 aos conbaja probabilidad de neoplasia, una cifra superior a 45 U/L permite iniciartratamiento antituberculoso, pero en personas mayores es necesario basarse enindicadores ms especficos.

Las clulas mesoteliales escasas (menos de 5%) son un factor de sospecha,

pero no permiten asegurar el diagnstico.

TRATAMIENTO

Aunque el derrame suele regresar lentamente en forma espontnea, esto nosignifica que la enfermedad tuberculosa haya curado, como lo demuestra la altafrecuencia de tuberculosis pulmonar o de otros rganos en los 5-10 aos quesiguen a una pleuresa TBC no tratada.

El tratamiento medicamentoso se rige por los mismos esquemas indicados para

la tuberculosis pulmonar con bacteriologa negativa (2HRZ/4H2R2) y tiene comoobjetivo importante esterilizar las lesiones pulmonares y las siembrashematgenas que pueden acompaar a la pleuresa. La regresin del derramees usualmente lenta, demorando algunas semanas. Dado que las drogas anti-TBC tienen complicaciones que, aunque escasas, pueden ser graves, esimportante respaldar el diagnstico con biopsia o, en su defecto, con ADA.

Como medidas complementarias para aliviar la disnea pueden considerarse elvaciamiento del derrame si ste es muy abundante, y la kinesiterapia conmovilizacin del hemitrax comprometido, para estimular la reabsorcin linfticay evitar secuelas retrctiles. Los corticoides no modifican substancialmente la

evolucin y secuelas de la pleuresa TBC, pero pueden ayudar en los casos enque la fiebre y compromiso del estado general son muy intensos o prolongados.

NEOPLASIAS PLEURALES

La pleura puede ser comprometida por neoplasias primarias o, msfrecuentemente, por la extensin directa de un cncer bronquial o por metstasishematgenas. Estos ltimos mecanismos son la principal causa de derramespleurales sobre los 60 aos. Conviene tener presente que puede existir

compromiso tumoral importante de la pleura sin que haya derrame y que hastauna cuarta parte de los derrames neoplsicos son inicialmente asintomticos,


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constituyendo un hallazgo de examen fsico o radiolgico.

NEOPLASIAS SECUNDARIAS

No siempre un derrame pleural concomitante con una neoplasia pulmonar o de

otro rgano significa invasin pleural: un cncer bronquial puede provocarderrame indirectamente por bloqueo metastsico de los ganglios mediastnicosque drenan los linfticos parietales, por neumona obstructiva con derrameparaneumnico o por atelectasia. Las flebotrombosis paraneoplsicas puedentambin originar embolias pulmonares que se acompaan de derrame. Por otraparte, la radioterapia de un tumor bronquial o mamario puede tambincomprometer la pleura. Finalmente, queda la posibilidad de la concomitancia deotra enfermedad independiente del tumor. Todo lo anterior indica que la aparicinde un derrame pleural en un paciente con cncer no significa necesariamenteinvasin tumoral de la pleura, por lo cual ste debe ser estudiado hasta identificarsu causa con la mayor precisin posible.

La causa ms frecuente de derrame neoplsico secundario es el cncerbronquial, ya sea por extensin directa o por metstasis linfticas ohematgenas. Lo siguen el cncer de la mama, linfomas, tumores ovricos y, conmenor incidencia, las neoplasias renales, gstricas, pancreticas, etc. El derramepuede ser, ocasionalmente, la primera manifestacin de la enfermedad tumoral(7%). Si el tumor primario es asintomtico, su bsqueda puede ser muy complejay, a veces, infructuosa, por lo cual conviene dirigirla a aquellas neoplasiassusceptibles de ser tratadas con hormonas o quimioterapia, pudiendo ser diferidaen tumores sobre los cuales no hay posibilidad de actuar.

Si bien los derrames masivos (sobre 2000 ml) suelen ser neoplsicos, no sedebe exigir esta caracterstica para plantear la sospecha de esta etiologa, yaque los derrames tumorales son con frecuencia medianos (500-1000 ml). Si bienla tendencia a reproducirse rpidamente es muy sugerente de esta etiologa, ellano siempre est presente.

El derrame por invasin tumoral es un exudado, corrientemente linfocitario y confrecuencia hemorrgico. El elemento diagnstico especfico es el hallazgo declulas neoplsicas, pero su sensibilidad es aproximadamente de un 60% y stapuede mejorar con una segunda muestra. Como se enfatiz anteriormente, la

experiencia del citlogo es fundamental para la correcta interpretacin de esteexamen. La adicin de una biopsia pleural por aguja mejora el rendimiento y,ms aun, la biopsia por toracoscopia. Los ndices de alta celularidad como son laLDH elevada y la cada del pH y de la glucosa se asocian a mejor rendimiento dela citologa, pero tambin apuntan a un peor pronstico.

La terapia del derrame por invasin pleural es sintomtica y paliativa, sinperjuicio del tratamiento que pueda tener el tumor primario. Cuando lareproduccin del derrame ocasiona disnea, se recurre al sellamiento de lacavidad pleural, provocando la adherencia de ambas hojas mediante lainstilacin endopleural de talco u otro irritante. Si este mtodo fracasa, puede

hacerse una abrasin de la pleura con yodo-talco por va quirrgica otoracoscpica. La sobrevida de los derrames metastsicos vara usualmente


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entre 2 y 11 meses.

NEOPLASIAS PRIMITIVAS DE LA PLEURA

Su frecuencia es baja y su diagnstico histolgico es difcil, aun para patlogos

experimentados. Se clasifican. en primer termino, en localizadas y difusas yluego en benignas y malignas, esto ltimo ms por su comportamiento biolgico(invasin y metstasis) que por su aspecto histolgico.

Formas localizadas.

La forma localizada ms frecuente fue, durante mucho tiempo, considerada comooriginada en el mesotelio y, por su evolucin preponderantemente benigna , seles design como mesotelioma benigno. Actualmente se acepta que no es deorigen epitelial sino fibroblstico y se prefieren la denominacin de tumor fibrososolitario de la pleura. Se presenta como masas fibrosas de forma y tamao

variables, especialmente en la pleura visceral. Suelen no dar sntomas salvo quesu tamao sea considerable y son con frecuencia un hallazgo radiogrfico.Pueden ser pediculados o ssiles y como ocasionalmente se pueden malignizar.su tratamiento es la extirpacin quirrgica y controlperidico,independientemente de su aspecto histolgico, Su diagnsticodefinitivo se confirma frecuentemente slo con la pieza operatoria , ya que lasmuestras obtenidas por puncin pueden no ser concluyentes.

Forma difusa : mesotelioma maligno

Los mesoteliomas malignos son tumores de gran capacidad invasora que tiendena comprometer extensamente la pleura y a encarcelar el pulmn. La mayora delos mesoteliomas tienen el antecedente de exposicin a inhalacin de fibras deasbesto, ya sea en minas, astilleros, industrias o incluso en el vecindario destas. El tiempo de latencia entre el contacto inicial y la aparicin del tumor es de20 a 40 aos.

Se manifiestan preferentemente por dolor torcico y, con menos frecuencia, portos, disnea y compromiso del estado general. Suele acompaarse de derramepleural grande o masivo y es posible detectar en la radiografa de trax unengrosamiento de la pleura con grandes ndulos (Figura 50-1) e invasin del

mediastino.


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Figura 50-1.Mesotelioma pleural. Se observa un derrame de grado mediano ymasas con base pleural en la pared lateral derecha del trax.

La tomografa computada es muy til para evaluar estas caractersticas, ya quedefine muy bien la distribucin y extensin de las masas tumorales,diferencindolas del derrame.

El lquido es un exudado, frecuentemente hemorrgico, con pH bajo 7,30 en el70% de los casos. La biopsia pleural por aguja es con frecuencia insuficientepara diferenciar los mesoteliomas de otros tumores, especialmente metstasis deadenocarcinomas, y tiene el riesgo de sembrar el tumor en el trayecto depuncin. La citologa del lquido pleural es de utilidad limitada. Incluso, enbiopsias quirrgicas es frecuentemente necesario recurrir a inmunohistoqumicay microscopia electrnica para definir el diagnstico, ya que simulan otros

tumores y las clulas mesoteliales reactivas pueden presentar morfologas muyvariadas.

La constatacin de un lquido pleural viscoso, debida a una concentracin alta decido hialurnico, es un fuerte apoyo al diagnstico, pero su sensibilidad es muybaja.

Estos tumores responden pobremente a quimioterapia y la radioterapia y cirugacombinadas son de eficacia limitada, por lo que el tratamiento suele ser slopaliativo. Su pronstico es, en consecuencia, muy malo con 6 a 12 meses desobrevida. Por ser frecuente la siembra del tumor en el trayecto de puncindiagnstica es conveniente dejar marcado el sitio de sta y de confirmarse unmesotelioma irradiar la zona.

EMBOLIA PULMONAR

La embolia pulmonar es una causa frecuente de derrame pleural que siempredebe tenerse presente, sobre todo si existe disnea desproporcionada a lamagnitud del derrame. La mayor parte de las veces el lquido es un exudado poraumento de la permeabilidad capilar, debido a la isquemia pleura. Los estudiosque informan de un 10 a 20% de casos con transudado, han sido controvertidos.

Usualmente los derrames emblicos son pequeos o medianos y lascaractersticas del lquido son inespecficas. Se ha insistido mucho en su carcterhemorrgico, pero esta alteracin est presente slo en un 20% de los casos.


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Dado que del examen del lquido no cabe esperar claves diagnsticas, si sesospecha el origen emblico, la exploracin debe dirigirse al sistema venoso(flebografa) y al pulmn (cintigrafa, angio-TAC, angiografa).

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Usualmente el derrame es una manifestacin ms dentro del cuadro general y suestudio tiene por objeto principal descartar que pueda ser producto deenfermedades concomitantes. Ocasionalmente, el derrame puede ser la primeramanifestacin de la enfermedad de fondo, siendo las ms frecuentes la artritisreumatoidea y el lupus .

El derrame de la artritis reumatoide es un exudado que se caracteriza por:

a) Glucosa muy baja, que no sube aunque se eleve la glicemia mediante unafleboclisis de suero glucosado, debido a un bloqueo pleural selectivo para el paso

de la glucosa.b) Un pH frecuentemente bajo.c) ADA elevado, en algunos casos.d) Indicadores inmunolgicos positivos: anticuerpos antinucleares, factorreumatoideo.

Su evolucin es usualmente paralela a la de la artritis reumatoidea y no necesitade tratamientos especiales.

En el lupus, el elemento diagnstico especfico son las clulas de lupus, pero susensibilidad es baja.

HEMOTORAX

La acumulacin de sangre en la pleura no es una enfermedad en si, sino unacomplicacin de otras condiciones. Como se destac en el captulo anterior lasola coloracin roja del lquido pleural no basta para diagnosticar hemotrax sinoque comprobar que el hematocrito pleural es superior al 50% del de la sangre .Sin embargo, si existe una causa evidente de hemorragia pleural es prudentemantener la sospecha de hemotrax aunque el hematocrito pleural sea algomenor.

Esta complicacin es frecuente en traumatismos torcicos importantes en loscuales su presencia debe descartarse metdicamente. En raras ocasiones lacausa puede ser no traumtica : diseccin artica, ruptura de adherenciaspleurales en neumotrax, infartos pulmonares, lesiones pulmonaresneurticas,etc. Por su potencial letalidad su deteccin oportuna es imprescindibley su manejo es similar a de los hemotrax traumticos , requiriendo el concursode un cirujano de trax

QUILOTORAX

En las rupturas traumticas, quirrgicas o neoplsicas del conducto torcico, seacumula quilo en la pleura. La condicin se caracteriza por un lquido lechoso


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que no aclara al centrifugarlo. El diagnstico se confirma por la presencia dequilomicrones. y un alto de nivel de triglicridos (> 110 mg/ml) lo apoyafuertemente, aunque su sensibilidad no es absoluta. Su principal efecto deletreoes la desnutricin grave que puede provocar. El tratamiento es complejo,incluyendo drenaje, alimentacin parenteral, sellamiento pleural, ligadura del

conducto torcico, tratamiento de la enfermedad causal, etc., todo lo cual exigeun trabajo en equipo de varios especialistas

En derrames crnicos, de tres o ms aos, se puede acumular colesterol, quetambin da un aspecto lechoso al lquido (pseudoquilotrax), que se diferenciacon los anlisis ya mencionados.

Drenajes Pleurales

La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermtico y quecuente con alguna forma de vlvula unidireccional, que permita drenar elcontenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a esteespacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptadoen el mbito de la ciruga torcica hasta principios de este siglo, cuando conrelacin a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemaspleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidi en USA formar unacomisin que estudiara este hecho: Comisin de Empiema, dirigida por E.Graham. Esta comisin recomend el uso de drenajes pleurales cerrados enlas fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad acifras cercanas a un 3%.

Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubrela cara interna de la pared torcica, diafragma y mediastino y a nivel de loshilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamenteal pulmn, producindose de esta manera el espacio pleural entre ambashojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de lquido pleural que tiene

como funcin lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios.

Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, quefundamentalmente debido a la disposicin anatmica, principalmente deldiafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiracin, gatillada por lacontraccin diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez lascostillas adoptan una posicin horizontal Estos dos hechos permiten queaumenten los dimetros internos del trax, producindose una presin negativaen los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejidoelstico del pulmn, el cual al final de la inspiracin comienza a contraerseproducindose de esta manera la espiracin. Esta presin negativa debe

mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea por ocupacin


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por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera lahermeticidad anatmica de esta zona.

INDICACIONES DE PLEUROSTOMA

Neumotrax:

Espontneo (Primario o Secundario) Hipertensivo

Traumtico (Abierto o Cerrado)

Iatrognico (Puncin Venosa Central,Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutnea,Ventilacin Mecnica)

Hemotrax

Derrames

Pleurales:

Exudados

Transudados

Quilotrax

Post Ciruga:Toracotomas

Esternotomas

Por las condiciones fisiolgicas antes mencionadas, cada vez que se instalauna pIeurostoma, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, sedebe conectar el extremo distal a un sistema de vlvula unidireccional, el cualfacilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada

de aire en l. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua (Fig. 1).

Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremodistal est sumergida 2 cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior

se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcinde esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como


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una vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en una direccin. Unasegunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo quefacilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema.

Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como

vlvula unidireccional y como cmara de recoleccin a la vez. El drenaje esfacilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de lapleurostoma (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoriacomo a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.

Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua esinsuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge lavarilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. Deigual forma si adems se drena aire, se forma una solucin espumosa quedificulta su medicin. En estos casos se usa un sistema de dos botellas,interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que

tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleuraly la segunda al sello de agua.

Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. 2).

Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sinaumentar la resistencia en el sistema y adems facilita la identificacin dellquido a drenar y su medicin.

Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que nose ha logrado una reexpansin pulmonar adecuada, se debe considerar usarun tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin (Fig. 3).


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Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solucin fisiolgicay que tiene como funcin regular la presin a la cual aspirar el sistema (lapresin de aspiracin ser igual a la distancia que esta varilla esta bajo ellquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adems otras dos varillas, laprimera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiracin. Estesistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con unaintensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyoextremo libre est en contacto con el medio ambiente. Esto producir unburbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dichavarilla se encuentra bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua,

la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deber restarse estaltima a la presin del frasco de aspiracin, para as tener la presin final quees la que se aplica al espacio pleural (fig. 4).


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guia derrame peural

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