Guia de Orientação ao Usuário Diabetes Mellitus – Insulino Dependente

(CID 10: E10.2; E10.3; E10.4; E10.5; E10.6; E10.7; E10.8; E10.9; O24.4; O24.9)

1. Medicamento

• Insulina Aspart 100UI/mL

• Insulina Lispro 100UI/mL

• Insulina Glargina 100UI/mL,

• Insulina Detemir 100UI/mL

2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia) 2.1. Documentos pessoais

Solicitação inicial ( ) Carteira de Identidade – RG ( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF ( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS ( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência) ( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos

2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico Solicitação inicial Renovação a cada 3 (três) meses

( ) Laudo para Solicitação de Medicamentos da

Farmácia de Acolhimento - LSM.

( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)

meses de tratamento

( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do

paciente, diagnóstico informando sinais e sintomas

clínicos do paciente.

( ) Laudo para Solicitação de Medicamentos da

Farmácia de Acolhimento.

( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)

meses de tratamento;

2.3. Exames Solicitação inicial Renovação a cada 3(três) meses

( ) Hemoglobiona Glicosilada – AC1 ou Hemoglobina Glicada. (Apresentar 2 exames dos últimos 6 (seis) meses)

( ) Hemoglobiona Glicosilada, após controle a cada 6 (seis) meses.

3. Para Receber os Medicamentos O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Acolhimento (AL) munido de documento de identificação com foto e Cartão do Usuário.

4. Observações: 1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias; 2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias; 3. Os documentos (LSM – Laudo para Solicitação de Medicamento, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma legível em acordo com a legislação vigente; 4. Regras estabelecidas pela Norma Técnica 03/2012, para o tratamento de Diabetes Insulino Dependente.

FARMÁCIA DE ACOLHIMENTO (AL)

LAUDO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE 1.Número do CNES* 2.Nome do estabelecimento de saúde solicitante*

3.Nome do Paciente*

4.Nome da Mãe do Paciente*

5.Medicamento(s)* 6.Quantidade solicitada*

1º Mês 2º Mês 3º Mês

1

2

3

4

5

7.CID-10* 8.Diagnóstico

9.Nome do médico solicitante* 12.Assinatura e carimbo do médico*

10.Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante*

11.Data da solicitação*

13.Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* 14.Telefone(s) para contato do paciente

Branca Amarela -

Preta Indígena. Informar Etnia:_______________________ -

Parda Sem informação -

15.Número do documento do paciente*

CPF CNS

*CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

*OBRIGATÓRIA APRESENTAÇÃO DE RECEITA MÉDICA PARA 90 DIAS