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GUIA DE ANTIMICROBIANOS

2009

Fco Eugênio D. de Alexandria Médico Infectologista da CCIH do HGV

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SSEECCRREETTAARRIIAA DDEE SSAAÚÚDDEE DDOO EESSTTAADDOO DDOO PPIIAAUUÍÍ

HHOOSSPPIITTAALL GGEETTÚÚLLIIOO VVAARRGGAASS

SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO PIAUÍ: Dr. Francisco de Assis Carvalho DIRETORIA GERAL: Dr. Noé de Cerqueira Fortes DIRETORIA TÉCNICA ASSISTENCIAL: Dr. Maurício Batista Paes Landim DIRETORIA ADMINISTRATIVA FINANCEIRA: Drª Maria Gelzuita de Sousa Leandro Melo GERÊNCIA DE ENFERMAGEM: Drª. Luciane dos Anjos Formiga Cabral

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CCOOMMIISSSSÃÃOO DDEE CCOONNTTRROOLLEE DDEE IINNFFEECCÇÇÃÃOO

HHOOSSPPIITTAALLAARR DDOO HHGGVV::

MÉDICOS: Dr Fco Eugênio Deusdará de Alexandria (Coordenador) Dra Maria da Conceição Lustosa ENFERMEIRA: Drª Odinéa Maria Amorim Batista AUXILIAR DE ENFERMAGEM: Gilza da Silva Leal e Ysis Lucy Vieira Marques SECRETÁRIA: Etelvina Alves de Castro

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ÍNDICE

Apresentação...............................................................................................06

Definições....................................................................................................07

Antibioticoterapia empírica.........................................................................07

Principais antimicrobianos...........................................................................08

Microbiota e sua topografia........................................................................15

Antibioticoterapia empírica sob regime hospitalar....................................16

Causas de insucessos na antibioticoterapia................................................21

Antibioticoprofilaxia cirúrgica.....................................................................22

Apresentações comerciais..........................................................................25

Referências bibliográficas.............................................................................28

Anexos...........................................................................................................29

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APRESENTAÇÃO

O uso de antimicrobianos não é uma tarefa simples. Poucos são os profissionais que dominam, de fato, o uso de tais substâncias. Elaboramos* este guia, a partir da análise de várias fontes, tendo como meta auxiliar na escolha e administração destes fármacos e que o mesmo seja útil a todos os profissionais que no dia a dia utilizam os referidos medicamentos.

Fco Eugênio Deusdará de Alexandria Médico infectologista

*Nossos agradecimentos à Dra Rosânia Maria de Araújo pela sua contribuição na redação deste guia.

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DEFINICÕES:

· ANTIBIÓTICOS: substância produzida por microorganismos vivos ou por meio de processo semi-sintéticos que tem a propriedade de inibir o crescimento ou causar morte de outros microorganismos.

· BACTERICIDAS são agentes que destroem as bactérias. · BACTERIOSTÁTICOS são agentes que inibem o crescimento bacteriano. · CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (CIM/MIC): menor concentração da droga

que inibe o crescimento bacteriano. · CONCENTRAÇÃO BACTERIANA MÍNIMA (CBM/MBC): menor concentração da

droga que mata pelo menos 99,9% do inóculo bacteriano. · INFUSÃO EM BOLUS: qualquer administração de medicação endovenosa (EV) com

tempo menor ou igual a 1 minuto. · INFUSÃO RÁPIDA: é a administração EV entre um e 30 minutos. · INFUSÃO LENTA: é a administração EV realizada entre 30 e 60 minutos. · INFUSÃO CONTÍNUA: é a administração realizada em tempo superior a 60 minutos

ininterruptamente (por exemplo, de 6 em 6 horas) . · INFUSÃO INTERMITENTE: é a administração EV realizada em tempo superior a 60

minutos, não contínua (por exemplo, em 4h, uma vez ao dia).

QUE DEVE SER AVALIADO ANTES DE SE ESCOLHER UMA ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA: · Identificar o sítio de infecção; · Detectar qual a microbiota prevalente no processo infeccioso; · Escolher o antimicrobiano visando restringir a cobertura antimicrobiana ao(s)

agente(s) etiológico(s) mais provável (is); · Poupar a cobertura para os anaeróbios sempre que estes não forem à etiologia

principal; · Garantir a penetração e a concentração adequada do antimicrobiano no sítio de

infecção. · Coletar a história de reação alérgica ao fármaco em questão ou ao grupo químico

ao qual o antimicrobiano pertence; · Avaliar presença de contra-indicações ao uso de determinados antimicrobianos

como gestação, faixa etária, função hepática e renal.

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PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS NO HOSPITAL GETÚLIO VARGAS

ANTIMICROBIANOS

DOSE ORAL

DIÁRIA

DOSE

PARENTERAL DIÁRIA

EFEITOS

COLATERAIS

ESPECTRO

PREPARO E

ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL

AMOXICILINA A alimentação não interfere na absorção.

Ad=0,75 a 1,5g Cça=20-40mg/ kg

8/12h¹

Não se aplica

Exantema maculopapular, prurido, febre, diarréia eosinofilia, elevação das transaminases, leucopenia.

E. faecalis, Streptococcus sp,Neisserias , Listeria, bacilos gram-negativos (E.coli, P. mirabilis, S. typhi, Shigella sp e H. influenza)

Não se aplica.

AMOXICILINA/ CLAVULANATO

Ad=0,75 a 1,5g Cça=20-40mg/ kg

8/12h

Ad=3 a 6g Cça=20-40mg/kg (EV)

Diarréia, náuseas e dor abdominal são os efeitos mais frequentes. urticária, febre, candidíase vaginal e CPM²podem ocorrer

O mesmo da amoxicilina + Staphylococus sp, anaeróbios, H.influenzae, M. catarrhalis. Sem ou pouca atividade contra Serratia, Enterobacter, P. aeruginosa, Citrobacter e ORSA³

EV rápido(com AD) ou lento(com SF 0,9%-100ml) / IM

AMPICILINA Boa penetração em quase todos os tecidos com exceção de ossos e próstata.

Ad=2 a 4g Cça= 50-100mg/kg 6/6h

Ad=2 a 12g Cça=100-400mg/kg (IM ou EV) 4-6h

Náuseas, diarréia, dor abdominal, Nefrite intersticial, trombocitopenia.

Enterococcus sp, Streptococcus pneumoniae, H. influenza não produtores de betalactamases,S. thyphi e Listeria.

EV rápido(com AD) ou lento(com SF 0,9%-100ml) / IM

1-Intervalo de administração 2-Colite pseudomembranosa 3-S. aureus resistente à oxacilina

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ANTIMICROBIANOS

DOSE ORAL

DIÁRIA

DOSE

PARENTERAL DIÁRIA

EFEITOS

COLATERAIS

ESPECTRO

PREPARO E


AMPICILINA/ SULBACTAM Boa penetração em todos os tecidos. 1,5g da droga têm 115mg de sódio

Ad=750 a 1,5g 12/12h

Ad=6 a 12g Cça=100 –200mg/kg( EV) 6/6h

Além dos efeitos acima, da ampicilina, leucopenia, anemia, aumento das transaminases.

Infecções graves causados por germes primariamente sensíveis a ampicilina, anaeróbios e Acinetobacter

Igual à ampicilina

ANFOTERICINA B Não se aplica

Ad=Cça=0,5 a 1mg/kg/ dia ou 1 a 1,5mg/kg em dias alternados com máximo de 50mg/dia e 50mg/kg (dose total)

Nefrotoxicidade, hipocalemia, febre, náuseas, vômitos, flebite e raramente choque anafilático.

Candida albicans e outras espécies de Candida, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis e Aspergillus.

EV intermitente (com 500ml de SG 5% após reconstituir o pó com água destilada) em 4 às 6h. Fazer dose teste de 1mg antes do primeiro dia de tratamento e usar pré-medicação com hidrocortisona ou prometazina e aspirina a cada dose

AMICACINA Não atinge níveis adequados no líquor.

Não se aplica

15mg/kg EV ou IM de 12/12h ou em dose única diária¹

Nefrotoxicidade e ototoxicidade.

Enterobactérias, Staphylococcus (infecções graves em associação com oxacilina ou cefalotina), Pseudomonas aeruginosa (em associação ao betalactâmico )

EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM

AZTREONAM Penetra bem em todos os tecidos.

Não se aplica

Ad=1 a 8 g Cça= 75 a 100mg/kg (EV) 8-12/h

Alterações no paladar, icterícia, plaquetopenia, leucopenia, elevações de transaminases e de fosfatase alcalina, alteração na atividade da protrombina.

Gram-negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa. Sinergismo com aminoglicosídeos.


1-Exceto em septicemias e endocardites.

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ANTIMICROBIANOS

DOSE ORAL

DIÁRIA

DOSE

PARENTERAL DIÁRIA

EFEITOS

COLATERAIS

ESPECTRO

PREPARO E


AZITROMICINA Boa penetração na maioria dos tecidos.

10mg/Kg/dia VO em dose única diária. 24/24h

Ad=0,25 a 0,5g 24/24h

Náuseas, vômitos, dor abdominal, tonteira, cefaléia, cansaço, erupções cutâneas.

Chlamydia, Legionella, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma, Neisseria sp, moderada para Staphylococcus, Streptococcus e anaeróbios. Boa atividade T. gondii e M. avium.

EV lento ( com 100ml de SF 0,9%.

CEFALEXINA Boa penetração na maioria dos tecidos.

30-50mg/Kg/dia VO de 6/6 horas. 6/6h

Não se aplica Náuseas, vômitos, diarréia, neutropenia, Trombocitopenia e elevação das transaminases.

Streptococcus sp, Staphylococcus sp¹, gram- negativos sensíveis no antibiograma.

Não se aplica

CEFALOTINA Não atinge boa concentração no líquor.

Não se aplica

50-100mg/Kg/dia de 6/6 horas EV ou IM. Infecções graves – 150-200mg/Kg/ dia.

Neutropenia, aumento das transaminases, insuficiência renal (por necrose tubular aguda), teste de Coombs falso positivo.

O mesmo da cefalexina,

EV em bolus ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-04ml)

CEFAZOLINA Não atinge boa concentração liquórica.

Não se aplica

30-50mg/kg/dia EV 8/8h

Os mesmos da cefalexina.

Uso exclusivo em antibiótico-profilaxia cirúrgica

EV em bolus ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM( com 2,5 ml de lidocaína 0,5 a 1% sem vasoconstrictor)

CEFEPIMA Boa penetração na maioria dos tecidos.

Não se aplica

50-150mg EV 8/12h

Náusea,reações alérgicas, mal-estar, diarréia, dispepsia, visão turva e elevação das transamina-ses.

Gram-positivos (não age contra Enterococcus sp, Listeria, ORSA e anaeróbios ) e gram- negativos

EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml)

1-OSSA (S. aureus sensível à oxacilina)

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ANTIMICROBIANOS

DOSE ORAL

DIÁRIA

DOSE

PARENTERAL DIÁRIA

EFEITOS

COLATERAIS

ESPECTRO

PREPARO E


CEFOTAXIMA Não se aplica

Ad= 1 a 6g Cça=50 a 200mg/Kg 8/12h

Hipersensibili-dade¹, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases

Gram-positivos(exceto ORSA e enterococos) Boa atividade contra Gram-negativos(exceto Acinetobacter e Pseudomonas aeruginosa.


CEFTAZIDIMA Não se aplica

Ad= 2 a 6g Cça=25 a 50mg/Kg 8/8h

Hipersensibili- dade, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases.

Gram-positivos(exceto ORSA e enterococos) Boa atividade contra Gram-negativos(exceto Acinetobacter). Cefalosporina de eleição para terapia de infecções por P. aeruginosa


CEFTRIAXONA Não se aplica

Ad= 1 a 2g Cça= 50 a 100mg/kg 12/24h

Hipersensibili-dade, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases.

Semelhante a cefotaxima


CIPROFLOXACINA Boa penetração na maioria dos tecidos.

500 a 1500 mg/dia de 12/12h

200 – 400mg de 12/12ho-ras EV. 500- 1000mg VO de 12/12 horas. Casos gravíssimos: 8/8 horas EV

Náusea, diarréia, dor abdominal, elevação das transaminases, leucopenia, sonolência, convulsão, tendinite.

Gram-positivos (menor contra Streptococcus) e gram-negativos (enterobactérias e Pseudomonas ). Não atua sobre pneumococo²

EV lento

CLARITROMICINA Boa penetração na maioria dos tecidos.

Ad=0,5 a 1g Cça =15mg/kg 12/12h

15mg/Kg/ dia EV de 12/12 horas. Dose máxima de 2g/dia.

Náusea, vômitos cefaléia, tonteiras, hipoacusia, taquicardia supraventricular e psicose maníaca depressiva.

Staphylococcus, Streptococcus, e pneumococo. Chlamydia, Mycoplasma, Moraxella, anaeróbios. Atividade moderada para Haemophilus

EV lento ( com 100ml a 250ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-4ml)

1-Alguns pacientes alérgicos à penicilina também o são a cefalosporinas. 2-Não tem indicação em terapia empírica de pneumonias adquiridas na comunidade( pois principal agente etiológico é o S. pneumoniae).

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ANTIMICROBIANOS

DOSE ORAL

DIÁRIA

DOSE

PARENTERAL DIÁRIA

EFEITOS

COLATERAIS

ESPECTRO

PREPARO E


CLINDAMICINA Concentração no líquor é baixa, mesmo em presença de meningite.

Ad=0,6 a 1,8g Cça=8 a 25 mg/kg 6/8h

Ad=900 a 3,2g Cça=15 a 40mg/kg 6/8h

Náuseas, vômitos, diarréia, gosto metálico, CPM leucopenia, trombocitopenia, bloqueio neuromuscular, febre, eritema polimorfo,sín-drome de S. Johnson.

Gram-positivos(exceto enterococos) e anaeróbios.


FLUCONAZOL Boa concentração na maioria dos tecidos.

100- 400mg/dia VO ou EV dose única diária. Em meningites ou infecções graves pode-se usar até 12mg/Kg/dia.

Náuseas, vômitos, cefaléia, dor abdominal, elevação das transaminases.

Candida sp, C. neoformans e C. immitis. Atividade limitada para H. capsulatum e P. brasiliensis. Zigomicetos, Fusarium sp e Aspergillus sp são resistentes.

EV lento(velo-cidade máxima de 200mg/h)

GENTAMICINA Não se aplica

3 a 5mg/kg EV ou IM de 8/8h ou 12/12h ou dose única diária

Nefrotoxicidade e ototoxicidade

Enterobactérias, Staphylococcus (infecções graves em associação com oxacilina ou cefalotina)


IMIPENEM/ CILASTATINA Boa penetração na maioria dos tecidos.

Não se aplica

30-50mg/Kg/dia IM ou EV de 6/6 horas. A dose máxima diária é de 4g/dia.

Náuseas, diarréia febre superinfecção ( com bactérias e fungos), convulsão, leucopenia, plaquetopenia, elevação das transaminases

Gram-positivos, gram-negativos de forma geral, e anaeróbios.Não atua sobre contra Legionella sp, Chlamydia sp e Micoplasma sp

EV lento / IM (com diluente próprio- 2 ml) A formulação IM não se destina ao uso EV.

LEVOFLOXACINA

500mg/dia VO ou EV em dose única diária.

Vertigens, tonteiras, alterações de transaminasese tendinites

Gram-positivos , Mycoplasma e gram-negativos: enterobactérias, hemófilos, Moraxella, Pseudomonas, Legionella. Efeito menor para enterococos e anaeróbios.

EV lento( com 100ml de SF0,9% ou SG5%)

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ANTIMICROBIANOS

DOSE ORAL

DIÁRIA

DOSE

PARENTERAL DIÁRIA

EFEITOS

COLATERAIS

ESPECTRO

PREPARO E


METRONIDAZOL Boa penetração na maioria dos tecidos.

15mg/Kg – dose de ataque e a seguir 7,5 mg/ Kg/ de 8/8 horas VO ou EV.

Náusea, dor abdominal, diarréia, cefaléia, sensação de gosto metálico, parestesia. Associado ao álcool: efeito dissulfiram símile.

Anaeróbios e protozoários

EV lento

MEROPENEM Boa penetração na maioria dos tecidos.

Não se aplica

10- 20mg/Kg/dia de 8/8 ou de 12/12 horas EV ou IM. Em infecções do SNC a dose é de 40mg/Kg, com dose máxima de 6g/dia

Diarréia, náusea, vômito, leucopenia, trombocitopenia, elevação das transaminases, eosinofilia.

O mesmo do Imipenem, porém o risco de convulsão é menor.

EV rápido( com 20ml de AD) ou lento ( com 50ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com 02 ml de diluente próprio)

NORFLOXACINA Boa concentração somente no parênquima renal, vias urinárias, bile e fezes.

400mg VO de 12/12 horas.

Não se aplica Náusea, vômitos, diarréia, artralgia, leucopenia, eosinofilia.

Enterobactérias, ativa contra Ureaplasma, Mycoplasma e C. trachomatis.Pouca ativa contra enterococos sem ação para anaeróbios.

Não se aplica

OXACILINA Boa penetração na maioria dos tecidos.

Não se aplica

50-200mg/Kg/ dia de 4/4 ou 6/6 horas EV ou IM.

Flebite, eosinofilia, febre, aumento de TGO.

Staphylococcus, menor para Streptococcus não tem ação para Enterococcus.

EV rápido( com 10 ml de AD) ou intermitente( com 250ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml)

PENICILINA G CRISTALINA Boa penetração na maioria dos tecidos, com exceção de próstata e olho. Cada milhão de unidades contém 1,7mEq de potássio

Não se aplica

50.000- 300.000U/ Kg/dia EV de 4/4 horas.

Febre, flebite, parestesia, convulsão, coma (pode ocorrer com doses altas em idosos, doença cerebral prévia), anemia hemolítica, reações de hipersensibilidade e nefrotoxicida-de.

Gram-positivos, e anaeróbios(exceto B. fragillis, espiroquetas e actinomicetos). Nas infecções por Enterococcus deve ser associada ao aminoglicosídeo.

EV lento ( com 100ml de SF 0,9%) Reconstituir com AD 500.000UI/ml antes de diluir em SF 0,9%

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ANTIMICROBIANOS

DOSE ORAL

DIÁRIA

DOSE

PARENTERAL DIÁRIA

EFEITOS

COLATERAIS

ESPECTRO

PREPARO E


PENICILINA G PROCAÍNA Não proporciona dose adequada no líquor.

Não se aplica

400.000- 800.000U/ dia de 12/12 IM.

Febre, eritema, dor local e abcesso estéril, reações de hipersensibilidade.

Sreptococcus, Neisseria gonorrhoe, Treponema pallidum.

IM (com AD-4ml)

SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM Difunde-se adequadamente por todo o organismo.

S/800 mg-T/160 mg Cça=40mg/kg 12/12h

S=25 a 100mg/kg T=8 a 20mg/kg 6/12h

Náusea, vômitos, diarréia, anemia, leucopenia trombocitopenia, depressão, acidose tubular, anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson.

Ativo contra cocos gram-positivos e negativos(porém com resistência crescente). P. jirovecii, listeria e M, catarralis são sensíveis assim como muitas cepas de E. coli, Proteus sp, Salmonella e Shigella, Serrata sp, Klebsiella sp. Ativo contra P. brasiliensis, S. maltophilia e B. cepacia. Não age sobre anaeróbios.

EV lento: 01 ampola+ 150ml de SG 5% 02 ampolas+ 250ml de SG 5% 03 ampolas+ 500ml de SG 5%

TEICOPLANINA

Não se aplica

12-18mg/Kg /dia durante 1 dia de 12/12 horas, a seguir 6mg/Kg/dia em dose única EV ou IM.

Náuseas, vômitos, diarréia, eritema, prurido, febre, trombocitope-nia, aumento das transaminases, neutropenia, hipoacusia, raramente síndrome do homem vermelho.

Gram positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus.

EV rápido(com diluente próprio) ou lento ( com 100ml de SF 0,9%)

VANCOMICINA Não atinge concentração boa no líquor de indivíduos sem meningite.

30-40mg/Kg/dia de 12/12 horas EV. A infusão deve ser feita em 1 hora.

Febre, flebite, calafrios, hipotensão, síndrome do homem vermelho (normalmente associada à infusão rápida), leucopenia, eosinofilia, nefrotoxicidade e ototoxicidade.

O mesmo da teicoplanina. Deve-se reservar a utilização para infecções por gram positivos só sensível a esta droga ou pacientes alérgicos , pela possibilidade de emergência de multir-resistentes.

EV lento : 1g em 100ml de SF 0,9% ou SG 5% 2g em 200ml de SF 0,9% ou SG 5%

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MICROBIOTA E SUA TOPOGRAFIA

TOPOGRAFIA MICROBIOTA

1- BOCA e DENTES

1- Staphylococcus, Streptococcus, Espiroquetas, Actinomiceto, Bacteróides, Fusobactéria, e Fungos.

2- SEIOS PARANASAIS

2- Streptococcus, Haemophilus influenzae, Actinomiceto, Bacteróides, Fusobactéria, Peptococo, e Propionibacterium.

3- PELE

3- Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium,Micrococci,e Fungos.

4- INTESTINO DELGADO

4- Enterobactérias,Enterococcus e Fungos

5- INTESTINO GROSSO

5- Enterobactérias, Enterococcus, Fungos, Actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, e Bifidobactéria.

6- FLORA VAGINAL

6- Lactobacilo, Streptococcus, Corinebactéria, Micoplasma,Peptococo, Actinomiceto, e Fungos.

7- PERÍNEO e URETRA 7- Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Fungos,Micoplasma, Actinomiceto, Bacteróides e Clostridium.

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ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM INFECÇÕES

COMUNITÁRIAS SOB REGIME HOSPITALAR SUGESTÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS MAIS COMUNS QUE

NECESSITEM INTERNAÇÃO HOSPITALAR

PROCESSO INFECCIOSO

PATÓGENOS COMUNS

TERAPIA EMPÍRICA DE

ESCOLHA

TERAPIA EMPÍRICA

ALTERNATIVA

DURAÇÃO DO TRATAMENTO

COMENTÁRIOS

Abscesso cerebral Primário

Estreptococos; Bacteróides; Enterobactérias.

Ceftriaxona +metronidazol

Cefotaxima ou cefepime+ metronidazol

4 semanas

Em abscessos cerebrais primários o S. aureus tem baixa incidência

Abscesso cerebral pós-cirúrgico ou pós-traumático

S. aureus e enterobactérias

Oxacilina + ceftriaxona

Vancomicina + cefepime

4 semanas

Na suspeita de ORSA¹ optar por vancomicina.

Abscesso hepático

S.aureus, E. histolytica, Anaeróbios, Gram negativos.

Metronidazol + ceftriaxona

Metronidazol + ciprofloxacina; Clindamicina + cefotaxima; Metronidazol + aminoglocosídeo + ceftrixona

14 dias No uso do aminoglicosídeo,

acompanhar função renal e restringir seu uso a 10 dias(optar pela dose única diária)².

Diarréia aguda Infecciosa³

Viral, bacteriana ou parasitária

A terapia antimicrobiana de forma empírica aplica-se apenas aos casos acompanhado de maior toxicidade. É preferida, em casos de diarréia bacterianas a associação de SMZ+TMP ou ciprofloxacina. Terapias mais específicas dependem de resultado da coprocultura. Em caso de protozooses(giardíase ou amebíase) optar pelo secnidazol.

5 a 10 dias

Terapia de suporte e coleta de coprocultura.

Endocardite de evolução subaguda

E. viridans: manipulação dentária S. bovis: doença intestinal Enterococos: doença intestinal(menos freqüente).

Penicilina G + aminoglicosídeo

Ampicilina + aminoglicosídeo

4 a 6 semanas

Em etiologia estreptococócica a ceftriaxona pode ser alternativa de tratamento associado à aminoglicosídeo. Em etiologia por enterococos o período de terapia é de 6 semanas. Monitorização da função renal devido ao uso de aminoglicosídeos(14 dias)

1-S. aureus resistente à oxacilina 2-Vários autores orientam, atualmente, o uso de aminoglicosídeos em dose única diária, exceto em septicemias e endocardites; 3-60% das diarréias infecciosas agudas são virais não necessitando, portanto,de antibioticoterapia.

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PROCESSO INFECCIOSO

PATÓGENOS COMUNS


ESCOLHA

TERAPIA EMPÍRICA

ALTERNATIVA


COMENTÁRIOS

Endocardite de evolução aguda com fenômenos tromboembóli-cos e destruição valvar

S. aureus , S. coagulase negativos.

Oxacilina(ou cefalotina) + aminoglicosídeo

Vancomicina(se ORSA) + aminoglicosídeo

6 semanas

Monitorização da função renal devido ao uso de aminoglicosídeos(7 dias) Prótese valvar< 1 ano, usuários de drogas endovenosas e uso de catéteres vasculares.

Endocardite de evolução aguda

Fungos( candida spp)

Anfotericina B

Fluconazol

4 a 6 semanas

Imunodeprimidos (uso de próteses e cateter)

Endocardite de evolução de duração variável

Bactérias gram-negativas

Ceftriaxona + aminoglicosídeo

De acordo com o antibiograma

4 a 6 semanas

Uso de cateter e próteses

HACEK (Haemophilus sp,Actinobacillus sp,Cardiobacterium,Eikenella sp e Kingella sp)

Ceftriaxona Cefepime ou ciprofloxacina

Difícil diagnóstico

Erisipela

Streptococcus beta-hemolítico do grupo A

Penicilina G cristalina

Cefalotina; Clindamicina(em alérgicos a betalactâmicos)

10 dias

Em casos de erisipela de repetição(mais de dois episódios no ano) pode ser utilizada a profilaxia com Penicilina G benzatina² 1.200.000UI IM a cada 28 dias.

Infecções do trato urinário complicadas

E. coli, S. saprophyticus, outros bacilos gram- negativos

Ciprofloxacina

Ceftriaxona; Cefepime; Carbapenemas(se isoladas bactérias ESBL¹)

10 a 14 dias

Para gestantes, pacientes com insuficiência renal ou maior risco de adquiri-la, ou ainda com idade >60 anos, optar pela ceftriaxona. Coletar urocultura antes de instalada a antibioticoterapia ajustando-a conforme sensibilidade do germe isolado.

1-Betalactamases de espectro estendido: E. coli e klebsiella sp; 2- Indicações das Penicilina G Benzatina: terapia da Sífilis, de estreptococcias e profilaxia da febre reumática

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PROCESSO INFECCIOSO

PATÓGENOS COMUNS


ESCOLHA

TERAPIA EMPÍRICA

ALTERNATIVA


COMENTÁRIOS

Meningite em adultos sem fatores de risco

S. pneumoniae; N. meningitidis

Ceftriaxona1

Vancomicina2(se pneumococo resistente a betalactâmico) + Cefalosporina de 3ª geração

10 a 14 dias

Dose máxima da ceftriaxona. Pneumococo >80%

Meningites em fratura de base de crânio

Pneumococo, H. influenzae e S. beta-hemolítico do grupo A)

Cefalosporina de 3ª geração

Vancomicina + ceftriaxona

10 a 14 dias

Envolvimento de agentes de nasofaringe

Meningite pós-trauma penetrante

S. aureus, S. coagulase negativa e bacilos gram- negativos

Vancomicina + ceftazidima ou cefepime

Vancomicina + ceftazidima3 ou cefepime ou meropenem

10 a 14 dias

O imipenem/cilastatina4,5não deve ser indicado pela sua neurotoxicidade

Meningite pós-operatório de neurocirurgia

Bacilos gram- negativos, S. aureus e S. coagulase negativa

Meningite em derivação ventricular

S. coagulase negativa, S. aureus e Bacilos gram- negativos

1- Em infecções graves, como nas meningites, a dose da ceftriaxona é máxima; 2-A infusão rápida da vancomicina leva a chamada “síndrome do homem vermelho” que NÃO é reação de hipersensibilidade. Esta reação NÃO contra-indica o uso da droga, podendo ser prevenida com a infusão mais lenta da vancomicina. 3- Indicada em infecções por pseudomonas sensíveis; 4- O imipenem/cilastatina é epileptogênico; 5-Não deve ser primeira alternativa em terapia empírica.

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PROCESSO INFECCIOSO

PATÓGENOS COMUNS


ESCOLHA

TERAPIA EMPÍRICA

ALTERNATIVA


COMENTÁRIOS

Osteomielites aguda com porta de entrada em pele ou pós-trauma fechado

S. aureus

Oxacilina + gentamicina(em dose única diária)

Cefalosporina de 1ª ou 3ª geração, ciprofloxacina ou clindamicina; Vancomicina (se S. aureus oxacilino resistente).

Mínimo: 3 semanas.

Culturas a serem coletadas(osso e hemocultura)

Pancreatite aguda GRAVE

Enterobactérias

Ciprofloxacina + metronidazol

Imipenem/ cilastatina

10 dias

Na pancreatite aguda leve não há indicação de antibioticoterapia. A mesma deve se utilizada quando houver sinais de necrose visualizada em TC de abdome ou no diagnóstico de infecção por aspirado guiado pela TC.

Pé diabético Polimicrobiana

(Gram-negativos, anaeróbios e S. aureus)

Oxacilina + gentamicina + metronidazol

Clindamicina + ceftriaxona Clindamicina + ciprofloxacina Ceftriaxona + metronidazol

10 a 14 dias

Acompanhamento da função renal e restringir o uso do aminoglicosídeo (10 dias, optando pela dose única diária).Coletar material para cultura e antibiograma antes de instalada a antibioticoterapia.

Piomiosite, celulites e furunculoses

S. aureus

Oxacilina

Cefalotina ; Clindamicina(em alérgicos a betalactâmicos); Vancomicina(se S. aureus resistente à oxacilina).

10 dias A celulite é uma doença grave, pois pode evoluir para sepse.

Pneumonia em pacientes que precisam ser hospitalizados em enfermaria clínica

Streptococcus pneumoniae, “Germes atípicos”, H. influenzae.

Ceftriaxona + macrolídeo

Fluorquinolona com atividade anti-pneumocócica

10 dias

Cirpofloxacina não tem atividade anti-pneumocócica.

Pneumonia em pacientes que precisam de UTI.

S.pneumoniae e bacilos gram- negativos e S. aureus

Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + macrolídeo

Fluorquinolona com atividade anti-pneumocócica.

10 a 14 dias

Em suspeita de S. aureus a oxacilina pode substituir qualquer regime quando sensível.

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PROCESSO INFECCIOSO

PATÓGENOS COMUNS


ESCOLHA

TERAPIA EMPÍRICA

ALTERNATIVA


COMENTÁRIOS

Pneumonia aspirativa

Polimicrobiana

Clindamicina associado ou não à ceftriaxona

Amoxicilina-clavulonato

10 a 14 dias

A clindamicina é mais efetiva em abscesso pulmonar do que o metronidazol. Em etilistas deve-se associar a ceftriaxona.

Síndrome de Fournier

Polimicrobiana (entrobactérias, Streptococcus sp, Staphylococus sp e anaeróbios)

Oxacilina + metronidazol + gentamicina

-Ceftriaxona + metronidazol; -Clindamicina + amicacina -Imipenem associado à vancomicina(após isolamento e perfil de sensibilidade pela cultura + antibiograma)

14 a 21 dias

Acompanhamento da função renal e restringir o uso do aminoglicosídeo há 10 dias(optar pela dose única diária). Coletar material para cultura e antibiograma antes de instalada a antibioticoterapia.

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CAUSAS DE INSUCESSOS NA ANTIBIOTICOTERAPIA

· Demora no diagnóstico ou terapia;

· Diagnóstico incorreto : ausência de infecção, infecção não bacteriana ou infecção polimicrobiana;

· Erros nos testes de sensibilidade;

· Concentração inadequada do antibiótico no sítio da infecção;

· Coleções não drenadas ou tecido necrótico;

· Hospedeiro com imunidade diminuída ou outros fatores do hospedeiro;

· Infecção em sítio de difícil acesso;

· Desenvolvimento de resistência aos agentes antimicrobianos.

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS ORTOPÉDICAS

PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) ARTROPLASTIA CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA AMPUTAÇÃO CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA CIRURGIAS SEM PRÓTESES CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA FRATURAS EXPOSTAS <6h CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA FRATURAS EXPOSTAS>6h REALIZAR TERAPÊUTICA POR 10 DIAS (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA) TRAUMA <6h CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA TRAUMAS >6H REALIZAR TERAPÊUTICA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA). CIRURGIAS C/PRÓTESE CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS UROLÓGICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) PROSTATECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA NEFRECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA LITOTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA PRÓTESE PENIANA CEFAZOLINA 24h GENTAMICINA DERIVAÇÃO C/ USO DE SONDA

CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS NEUROLÓGICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) CRANIOTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA DERIVAÇÃO VENTRICULO- PERITONEAL

CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA

LAMINECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) ADENOIDECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA AMIGDALECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA RINOPLASTIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA TIMPANOPLASTIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA MASTOIDECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA OUVIDO INTERNO CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS PLÁSTICA PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIV(ALÉRGICOS) ABDOMINOPLASTIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA S/PRÓTESE


RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA C/PRÓTESE

CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA

ENXERTOS CUTÂNEOS CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) HERNIOPLASTIA* CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA TRATO BILIAR CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA +

METRONIDAZOL COLO-RETAL CEFAZOLINA +

METRONIDAZOL 24h GENTAMICINA+

METRONIDAZOL APENDICECTOMIA TERAPÊUTICA EM PERFURAÇÃO E GANGRENA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA) ESÔFAGO/GASTRO DUODENAL

CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA + METRONIDAZOL

*Uso de tela, paciente idoso,obesidade e imunocomprometimento. ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS CÁRDIO-VASCULARES PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) REVASCULARIZAÇÃO CARDIACA CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA ARTERIAIS C/ IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESES


VARIZES CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA AMPUTAÇÕES CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS GINECOLÓGICAS/OBSTÉTRICAS

PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) CORREÇÃO CISTOCELE/RETOCELE CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA CERCLAGEM UTERINA


RECONSTRUÇÃO DE TROMPAS CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA HISTERECTOMIA*/ VULVECTOMIA


HISTEROSSALPINGRAFIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA CESARIANA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA *Utilizar na histerectomia trans-vaginal a profilaxia por 24 h ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS TORÁCICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) PNEUMECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA LOBECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM TRAUMA PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) TRAUMA TORÁCICO FECHADO CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA TRAUMA ABDOMINAL FECHADO


TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE >6h

ANTIBIOTICOTERAPIA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA)

TRAUMA PENETRANTE DE CRÂNIO <6h


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ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OFTALMOLOGIA PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO TODOS COLÍRIOS (2h PRÉ E 24h PÓS) GENTAMICINA OU TOBRAMICINA OU

NEOMICINA + POLIMIXINA ASSOCIAR A CEFAZOLINA 100mg SUBCONJUNTIVAL (FINAL DO PROCEDIMENTO)

DOSE ADULTA 1-CEFAZOLINA-1 a 2g EV na indução anestésica e 1g EV às 3h de cirurgia e 1g EV de 8/8h no pós-operatório. 2-VANCOMICINA-1g EV na indução anestésica e 1g EV de 12/12h no pós-operatório. 3-GENTAMICINA-1,5mg/kg EV na indução anestésica e 80mg EV de 8/8h no pós-operatório. 4-METRONIDAZOL-1g EV na indução anestésica e 500mg EV de 8/8h no pós-operatório. 5-CLINDAMICINA-600mg EV na indução anestésica e 600mg EV no pós-operatório. DOSE CRIANÇA 1- CEFAZOLINA-30mg/kg 2- VANCOMICINA- 20mg/kg 3- METRONIDAZOL- 7,5mg/kg 4- GENTAMICINA-1,5mg/kg 1- CLINDAMICINA-15mg/kg 2- OBSERVAÇÃO: a reoperação nos primeiros dias do pós-operatório poderá acarretar um aumento na incidência de infecção na ferida operatória,mesmo assim, o esquema de aplicação e duração de profilaxia recomendada deverão ser os mesmos. O uso da antibioticoprofilaxia cirúrgica constitui uma questão controvertida.A decisão de usar deve ser baseada no peso da evidência do possível benefício em relação ao peso da evidência de possíveis eventos adversos. A utilização inadequada de um antimicrobiano determina, além das conseqüências da má utilização no paciente, um comprometimento importante para toda a comunidade hospitalar,pois pode produzir ou piorar a resistência bacteriana. Assim, o bom senso é o grande doutrinador, sempre, quando se utilizar um antimicrobiano.

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APRESENTAÇÕES COMERCIAIS

Ampicilina AMPIFAR – suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg, 1g. AMPLACILINA – suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 250mg, 500mg, 1g; injetável: 500mg, 1g AMPLOFEN – suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg BINOTAL – cápsulas e injetável: 500mg, 1g

Ampicilina-sulbactam UNASYN – comprimidos: 375mg; injetável: 1,5g e 3g; suspensão 250mg.

Amoxicilina

AMOXIL – suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg AMOXIL BD – suspensão de 200mg/5ml e 400mg /5ml; comprimidos: 875mg AMOXI-PED – suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml HICONCIL – suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg VELAMOX – suspensão: 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg, 1g; injetável: 1g

Amoxicilina-clavulanato CLAVOXIL – suspensão: 125mg/5ml; 250mg/5ml; cápsulas: 500mg. CLAVULIN – suspensão: 125mg/5ml; 250mg/5ml; cápsulas: 500mg; injetável: 500mg, 1g CLAVULIN BD – suspensão: 200mg/5ml e 400mg /5ml ; comprimidos: 875mg NOVAMOX – suspensão 250mg/5ml; comprimidos: 500mg. NOVAMOX 2X – suspensão:400mg /5ml; comprimidos: 875mg SIGMA CLAV BD-suspensão:400mg/5ml; comprimidos:875mg

Amicacina NOVAMIN – injetável: 100mg, 250mg, 500mg. Azitromicina AZI- suspensão: 600, 9000 e 1500mg; comprimidos: 500 e 1000mg CLINDAL AZ-suspensão 600 e 900mg; comprimidos:500mg ZITROMAX –suspensão: 600e 900mg; cápsulas: 250mg; comprimidos:500mg; injetável: 500mg

Aztreonam AZACTAM – injetável: 500mg, 1g.

Cefalexina CEFAPOREX – suspensão: 250mg/5ml CEPOREXIN – comprimidos: 500mg KEFLEX – suspensão: 250mg/5ml e 500mg/5ml; gotas: 5mg/gota; drágeas: 500mg, 1g

Cefalotina CEFALOT – injetável: 500mg, 1g. KEFLIN – injetável: 250mg, 500mg, 1g, 2g

Cefazolina CEFAMEZIN – injetável: 500mg, 1g. KEFAZOL – injetável: 250mg, 500mg, 1g

Cefepima

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MAXCEF – injetável: 500mg, 1g, 2g.

Cefotaxima CEFOTAX – injetável: 500mg e 1g CLAFORAN – injetável: 250mg, 500mg, 1g

Ceftazidima CETAZ – injetável: 1g FORTAZ – injetável: 1g, 2g KEFADIN – injetável: 1g TAZIDEM – injetável: 1g

Ceftriaxona CEFTRIAX – injetável: 250mg, 500mg, 1g. ROCEFIN – injetável: 250mg, 500mg, 1g TRIAXIN – injetável: 250mg, 500mg, 1g

Ciprofloxacina CIFLOX – comprimidos: 250mg, 500mg. CIPRO – comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg, 400mg CIPRO XR- comprimidos de 500 e 1000mg PROFLOX – comprimidos: 250mg, 500mg, 750mg QUINOFLOX – comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 100mg e 200mg PROCIN – comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg

Claritromicina CLAMICIN – comprimidos: 250mg, 500mg. KLARICID – suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml; comprimidos: 250mg e 500mg KLARICID UD – comprimidos 500mg KLARITRON – comprimidos 250mg

Clindamicina DALACIN C – cápsulas: 300mg; injetável: 300mg, 600mg, 900mg.

Gentamicina GENTAMICINA – injetável: 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 160mg, 280mg.

Imipenem TIENAM – injetável: 500mg

Levofloxacina LEVAQUIN – comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 250mg, 500mg. TAVANIC – comprimidos 250mg, 500mg; injetável: 500mg TAMIRAM-comprimidos 500mg

Meropenem MERONEM – injetável: 500mg, 1g.

Metronidazol FLAGYL – comprimidos:200 e 400mg; injetável: 500mg

Norfloxacina FLOXACIN – comprimidos: 400mg FLOXINOL – comprimidos: 400mg RESPEXIL – comprimidos: 400mg URITRAT – comprimidos: 400mg UROFLOX – comprimidos: 400mg

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Oxacilina STAFICILIN-N – injetável: 500mg Sulfametoxazol-trimetoprim BACTRIN – comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml; injetável:

400mg SMZ, 80mg TMP BACTRIN F – comprimidos: 800mg SMZ , 160mg TMP; suspensão: 400mg SMZ, 80mg TMP em 5ml DIENTRIN – comprimidos: 400mg SMZ , 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml ESPECTRIN – comprimidos: 400mg SMZ , 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml INFECTRIN – comprimidos: 400mg SMZ , 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml INFECTRIN F – comprimidos: 800mg SMZ , 160mg TMP; suspensão: 400mg SMZ, 80mg TMP em 5ml TRIMEXAZOL – comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP TRIMEXAZOL 800 – comprimidos: 800mg SMZ, 160mg TMP TRIMEXAZOL PEDIÁTRICO – suspensão oral: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml

Teicoplanina TARGOCID – injetável: 200mg, 400mg.

Vancomicina VANCOCINA – injetável: 500mg e 1g

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BARROS E. Antimicrobianos: consulta rápida. 4 ed. Artmed, 2008. 2. CORRÊA JC. Antibióticos no dia a dia. 2 ed. Rubio, 2002. 3. COUTO RC, PEDROSA TMG, NOGUEIRA JM. Infecção Hospitalar – Epidemiologia e Controle. 3 ed MEDSI,

2003 4. FERNANDES A.T, Infecção Hospitalar - suas interfaces na área de saúde. Atheneu, 2000. 5. FAKIH, F. T. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis , Rio de Janeiro. Reichmann &

Affonso Ed, 2000. 6. HAUSER, A.R. Antibióticos na prática clínica: fundamentos para a escolha do agente antimicrobiano

correto, Porto Alegre, Artemed, 2009. 7. LEVIN, A.S.S, Antimicrobianos: um guia de consulta rápida,São Paulo, , Ed. Atheneu, 2006 8. REESE , BETTS RF. Manual de Antibióticos. MEDSI, 2002. 11. TAVARES, W., Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos, 3ª edição. Editora Atheneu, 2002.

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ANEXOS

guia de antimicrobianos 2009-2. - temas da … · azitromicina boa penetração na maioria dos...

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