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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
GLAUCO MONTEIRO CAVALCANTI MANSO JÚNIOR
SISTEMA DE REMUNERAÇÃO DOS HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL –
PROBLEMAS E PROPOSTAS DE SOLUÇÕES
DOUTORADO EM ADMINISTRAÇÃO
São Paulo
2017
GLAUCO MONTEIRO CAVALCANTI MANSO JÚNIOR
SISTEMA DE REMUNERAÇÃO DOS HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL –
PROBLEMAS E PROPOSTAS DE SOLUÇÕES
Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de DOUTOR em Administração, sob a orientação da Profa. Dra. Maria Cristina Sanches Amorim.
São Paulo
2017
GLAUCO MONTEIRO CAVALCANTI MANSO JÚNIOR
SISTEMA DE REMUNERAÇÃO DOS HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL –
PROBLEMAS E PROPOSTAS DE SOLUÇÕES
Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de DOUTOR em Administração.
BANCA EXAMINADORA
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São Paulo
2017
AGRADECIMENTOS
Agradeço a DEUS por guiar meu caminho, fazendo-me não desistir diante das
dificuldades que passei para a conclusão deste insigne Doutorado.
Agradeço ao meu pai, Prof. Dr. Glauco Manso, pelo permanente incentivo à educação
com sua honrosa e distinta história acadêmica e profissional na medicina.
Agradeço a minha mãe Régia Vitória (in memoriam) pela educação que obtive,
espelho de resistência e otimismo diante dos obstáculos que a vida apresenta.
Agradeço aos meus irmãos Glauber e Lisiane pelo encorajamento permanente
durante este trabalho.
Agradeço à minha esposa Mirna pelo companheirismo e por permitir que Deus
enviasse dois presentes para mim: meus filhos Marina e Davi; alegrias diárias em
minha vida.
A todos o meu mais afetuoso muito obrigado.
RESUMO
A tese trata do sistema de remuneração dos hospitais privados no Brasil, setor que
representa parcela considerável da oferta dos serviços de saúde no Brasil,
materializando o acesso do cidadão ao seu direito à saúde. O setor tem sofrido perdas
financeiras e vem acumulando prejuízos em razão das políticas remuneratórias tanto
dos gestores do SUS, como das operadoras, ameaçando a viabilidade do
empreendimento e consequentemente, o atendimento ao cidadão. A pesquisa
objetivou apontar medidas para a solução dos problemas causados pelo sistema de
remuneração hospitalar (riscos de destruição de parte dos hospitais, em particular,
dos menores, aumento da tensão entre operadoras e prestadores de serviços) que
indiretamente prejudicam o cidadão. A metodologia consistiu na análise documental e
pesquisa sobre experiências estrangeiras na constituição e gestão dos sistemas de
remuneração dos hospitais. A primeira parte do trabalho trata do sistema de saúde e
o enquadramento da organização hospitalar no respectivo sistema. A segunda aborda
o sistema de remuneração hospitalar, comparando as práticas e sistemas adotados
na França, Japão, Espanha, Reino Unido, Estados Unidos, Austrália e Canadá. A
terceira analisa a remuneração do setor hospitalar privado no Brasil, cuja constituição
compreende a relação com o SUS, as operadoras e a Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS. A quarta parte apresenta as perspectivas remuneratórias do setor
e apresentando proposta do autor. Por resultado a pesquisa mostrou que as ações
necessárias à solução do problema respeitam ao governo federal (revisão da tabela
de preços pagos aos prestadores, simplificação do aparato legal e regulatório e maior
controle sobre as decisões da ANS) e às organizações hospitalares quanto à adoção
de estratégias e práticas voltadas à eficácia e transparência da gestão.
Palavras-chaves: Saúde, Sistema de Remuneração, Hospital Privado.
ABSTRACT
The thesis deals with the remuneration system of private hospitals in Brazil, a sector
that represents a considerable part of the offer of health services in Brazil, materializing
the citizen's access to his right to health. The sector has suffered financial losses and
has been accumulating losses due to the remuneration policies of both the SUS
managers and the operators, threatening the viability of the enterprise and,
consequently, the citizen service. The research aimed to identify measures to solve
the problems caused by the hospital remuneration system (risks of destruction of
hospitals, especially minors, increase of tension between operators and service
providers) that indirectly harm the citizen. The methodology consisted of documentary
analysis and research on foreign experiences in the constitution and management of
hospital compensation systems. The first part of the paper deals with the health system
and the hospital organization framework in the respective system. The second one
approaches the hospital remuneration system, comparing the practices and systems
adopted in France, Japan, Spain, United Kingdom, United States, Australia and
Canada. The third analyzes the remuneration of the private hospital sector in Brazil,
whose constitution includes the relationship with the SUS, the operators and the
National Supplementary Health Agency (ANS). The fourth part presents the sector's
remuneration prospects and presents the author's proposal. As a result, the research
showed that the actions required to solve the problem are related to the federal
government (revision of the price list paid to providers, simplification of the legal and
regulatory apparatus and greater control over ANS decisions) and hospital
organizations regarding the adoption of Strategies and practices aimed at the
effectiveness and transparency of management.
Key-words: Health, Remuneration System, Private Hospital.
LISTA DE QUADROS E GRÁFICOS
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Sistemas de remuneração ..................................................................... 33
Quadro 2 – Gastos em Saúde no ano de 2014 ........................................................ 52
Quadro 3 – Sistema de remuneração nas regiões pesquisadas .............................. 53
Quadro 4 – Óbices na remuneração dos prestadores de serviços no Brasil ........... 55
Quadro 5 – Estabelecimentos de saúde no Brasil 2014/2015 .................................. 58
Quadro 6 – Internações hospitalares SUS 2013/2017 (por regime) ......................... 59
Quadro 7 – Leitos de internação por tipo de prestador (maio/2017) ........................ 60
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Estabelecimentos de saúde no Brasil (out/2015) ................................... 59
Gráfico 2 – Internações Hospitalares do SUS no Brasil por Regime ........................ 60
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 9
1 O SISTEMA DE SAÚDE E A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR
1.1 O sistema de saúde ............................................................................................ 11
1.2 A Organização Hospitalar .................................................................................... 17
2 SISTEMAS DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR: ESTUDOS COMPARADOS
2.1 Sistema de remuneração hospitalar .................................................................... 28
2.2 Sistema de remuneração hospitalar no Brasil ..................................................... 35
2.3 Sistema de remuneração em alguns países ....................................................... 38
2.3.1 Sistema francês ................................................................................................ 38
2.3.2 Sistema japonês ............................................................................................... 41
2.3.3 Sistema espanhol ............................................................................................. 43
2.3.4 Sistema britânico .............................................................................................. 45
2.3.5 Sistema norte-americano ................................................................................. 47
2.3.6 Sistema australiano .......................................................................................... 48
2.3.7 Sistema canadense .......................................................................................... 50
2.4 Considerações .................................................................................................... 52
3 A REMUNERAÇÃO DO SETOR HOSPITALAR PRIVADO NO BRASIL
3.1 A remuneração hospitalar ................................................................................... 56
3.2 As relações entre SUS, ANS, Operadoras e Prestadores de Serviços ............... 62
4 PERSPECTIVAS REMUNERATÓRIAS DO SETOR HOSPITALAR PRIVADO
4.1 Considerações .................................................................................................... 71
4.2 Proposta de custeamento.................................................................................... 74
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 81
9
INTRODUÇÃO
A gestão do sistema de saúde brasileiro é tarefa complexa, envolvendo
aspectos técnicos e políticos, o subsistema de remuneração aos hospitais privados
não foge à regra: prestadores de serviços, ANS, gestores diretos e indiretos do
Sistema Único de Saúde - SUS e fontes pagadoras privadas estão em frequente
conflito.
A remuneração dos prestadores é executada por meio de regras e critérios
estabelecidos pelas condições do mercado privado, da política econômica nacional e
da política nacional de saúde, tecnicamente orquestradas, em tese, pela ANS. Como
ocorre em toda parte do mundo, tabelas de preços estabelecem teto ou piso da
remuneração dos prestadores, estas por sua vez, instrumentos que revelam os
interesses dos agentes envolvidos.
A chamada tabela SUS estabelece o valor dos procedimentos pagos pelo
governo federal aos prestadores de serviços privados, reflete os interesses dos
governos e os limites impostos pelas políticas macroeconômicas. Serve de parâmetro
para as demais “tabelas” praticadas pelas fontes pagadoras privadas. Apesar das
tabelas, ou por causa delas, as fontes pagadoras privadas atrasam e/ou se recusam
a pagar aos prestadores determinados procedimentos, trata-se da glosa, prática
sustentada por trâmites intencionalmente longos e lentos, causando grandes prejuízos
aos últimos e aos cidadãos usuários do sistema de saúde.
A tabela SUS, criada no início da década de 90, possui atualmente 1.500
procedimentos hospitalares, sendo que 1.118 procedimentos não tiveram os valores
corrigidos pela inflação desde o ano de 2008, tornando clarividente o
subfinanciamento da saúde pública no Brasil. Ademais, a forma de remuneração dos
serviços hospitalares do SUS incentiva os procedimentos de alta complexidade e ao
mesmo tempo não incentiva os procedimentos de baixa e média complexidade. A
justificativa apresentada pelos gestores do SUS para o maior incentivo aos
procedimentos de alta complexidade é em função de que estas áreas eram
desassistidas antes da implantação do SUS e, com o aumento da cobertura em
atenção básica, passaram a ser mais necessárias com o aumento da demanda para
grupos de procedimentos especializados, tais como: quimioterapia, radioterapia,
terapia renal substitutiva, hemoterapia, radiodiagnóstico, dentre outros.
10
O objetivo desta tese é apontar medidas para a solução dos problemas
provocados pelo sistema de remuneração hospitalar (riscos de destruição de parte
dos hospitais, em particular, dos menores, aumento da tensão entre operadoras e
prestadores de serviços) que indiretamente prejudicam o cidadão.
Justifica-se a realização da pesquisa pelo fato que o setor hospitalar privado no
Brasil, apesar de ser enquadrado constitucionalmente como complementar ao serviço
público, representa uma parcela considerável nos atendimentos aos usuários do SUS,
bem como atua na saúde suplementar na prestação de serviços aos beneficiários das
operadoras dos planos/seguros de saúde, demonstrando sua substancial importância
em todo sistema nacional. O setor tem sofrido perdas financeiras e vem acumulando
prejuízos em razão das políticas remuneratórias tanto do SUS, principalmente para os
hospitais não contratualizados, como das operadoras dos planos/seguros de saúde.
O empreendimento corre risco de desaparecer, o que prejudica o acesso do cidadão
aos serviços de saúde prestados pelos hospitais privados no Brasil.
As dificuldades financeiras são dadas pelo ambiente regulatório inadequado –
que se materializa no sistema de remuneração dos serviços - e por deficiências na
gestão das organizações hospitalares. Interesses divergentes e aspectos
macroeconômicos se combinam para constituir problema cuja solução exigiu
pesquisa.
A realização da pesquisa levou à investigação do sistema de remuneração dos
hospitais privados praticado pelas fontes pagadoras privadas, das relações entre SUS
e prestadores privados, da ação da ANS, dos sistemas de remuneração estrangeiros
(países selecionados tanto pela semelhança quanto pela diferença com o sistema
brasileiro) e dos modelos de gestão hospitalares.
A metodologia consistiu na observação com aspectos qualiquantitativos,
buscando mensurar por meio de investigação os fatores relevantes para as
dificuldades do sistema de saúde e, por consequência, da rede hospitalar privada. Tal
condução permite refletir acerca dos resultados concretos e qualitativos pela
observância dos aspectos subjetivos envolvidos na dimensão temática. Utilizou-se de
método sistemático no desenvolvimento por etapas durante o projeto, relatado de
forma descritiva diante dos resultados levantados no universo envolvido. A primeira
etapa compreendeu levantamento e revisão da literatura, oportunizando a segunda
etapa em que se efetuou por meio da observação e comparação na coleta de dados,
11
tabulação e processamento estatísticos dos dados, analisando-se e discutindo o
diagnóstico encontrado, para apresentação de possível prognóstico.
A primeira parte do trabalho trata sobre o sistema de saúde, legislação,
organização e regulação e participação da organização hospitalar nesse contexto. A
segunda, dos sistemas de remuneração hospitalar, verificando-se os sistemas
adotados no Brasil e países selecionados - França, Japão, Espanha, Reino Unido,
Estados Unidos, Austrália e Canadá - por meio de um estudo comparativo. A terceira,
da remuneração hospitalar no composto das relações entre o SUS, a ANS, as
operadoras e os prestadores de serviço. A quarta analisa as perspectivas
remuneratórias do setor hospitalar privado, apresentando proposta de custeio para
otimização das atividades hospitalares.
1. O SISTEMA DE SAÚDE E A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR
1.1 O Sistema de Saúde
O sistema de saúde brasileiro atual foi instaurado por meio das previsões do
art. 197, da Constituição Federal de 1988 (CF/88), definindo as ações e serviços de
saúde a serem desenvolvidos pelo Poder Público e por instituições físicas ou jurídicas
de direito privado.
Dispõe o art. 196 da CF/88 que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por esta disposição constitucional, fica evidenciado o direito à saúde a todos
os brasileiros e dever do Estado na garantia por meio de políticas socioeconômicas
pela promoção, proteção e recuperação mediante os riscos de doenças.
Já o art. 197 da CF/88 prevê que:
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
12
Através da supradita previsão na Carta Magna do Brasil, definiu-se a
participação de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado nas ações e serviços de
saúde, cabendo ao Poder Público regulamentar, fiscalizar e controlar o setor.
Nesse diapasão, o art. 199 da CF/88 prescreve:
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. § 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. § 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
A regulamentação dessas previsões constitucionais foi procedida com a edição
da Lei Federal nº 8.080/90, que trata do Sistema Único de Saúde (SUS), definido em
conformidade com o disposto no seu art. 4º:
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS). § 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde. § 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar.
Na supracitada norma estão definidos os componentes do SUS, como as
instituições dos entes federativos em suas diversas esferas, regidos por princípios e
diretrizes definidas no art. 7º, da Lei Federal nº 8.080/90, facultando a participação da
iniciativa privada em caráter complementar no SUS.
Os serviços privados de assistência à saúde estão assinalados no art. 20, da
Lei Federal nº 8.080/90, como sendo caracterizados pela atuação e iniciativa de
profissionais liberais que se encontrem legalmente habilitados, e por pessoas jurídicas
de direito privado, na promoção, proteção e recuperação da saúde, obedecendo, por
sua vez, aos princípios éticos e às normas previstas legalmente para prestação dos
serviços, conforme expresso no art. 22, da Lei Federal nº 8.080/90.
A participação complementar da iniciativa privada no SUS também está
prevista no art. 24, da Lei 8080/90, definindo que:
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema
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Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.
Por essa previsão, define o diploma legal acima dito, no seu art. 26, os critérios
e valores para remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial
estabelecidos pelo SUS, observando-se, conforme disposto no § 1° do mencionado
artigo, a garantia da qualidade na execução dos serviços contratados, serviços esses
que serão submetidos às normas administrativas e técnicas, bem como aos princípios
e diretrizes do SUS, previstos no § 2°, do mesmo artigo.
Vê-se com o exposto que o responsável pelas ações e serviços de saúde no
Brasil é o Poder Público, constitucionalmente falando em ações e serviços públicos
de saúde, sendo prevista na Carta Magna brasileira a assistência à saúde pela
iniciativa privada, cujas instituições poderão participar de forma complementar do
sistema único de saúde (SILVA, 2014; ELIAS, 2017; GREGORI, 2011; PERILLO,
2006).
O financiamento do SUS, conforme disposto no art. 31, da Lei Federal nº
8.080/90, é oriundo do orçamento da seguridade social, bem como do que está
previsto no art. 32 do supradito diploma legal, definindo outras fontes que são
provenientes dos serviços que possam ser prestados, das contribuições, doações e
donativos, de alienações patrimoniais e rendimentos de capital, de taxas, multas,
emolumentos e preços públicos; de rendas eventuais, entre outras, sendo, portanto,
resultante da arrecadação de recursos das três esferas de governo, como sendo os
recursos com orçamento da seguridade social da União e os impostos estaduais e
municipais, além das transferências dos Fundos de Participações dos Estados (FPE)
e aos dos Municípios (FPM) (BRASIL, 2017).
Nesse sentido, o SUS prevê uma estrutura de natureza híbrida na gestão da
saúde no país, baseando-se no simultâneo funcionamento de uma rede que, de um
lado é de natureza jurídica de direito público, e de outro, de natureza jurídica de direito
privado, atuando de forma complementar e em conformidade com as diretrizes do
SUS, segundo previsões estabelecidas entre os artigos 20 a 26 da Lei Federal nº
8.080/90 (BRASIL, 2017; POMPEU, 2016).
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O setor público é traduzido por Salu (2013, p. 39) como aquele que “[...] trabalha
com metas, que quando ultrapassadas não significam maior remuneração, ou seja,
cumprindo ou extrapolando a meta, a remuneração permanece a mesma”.
A saúde no Brasil conta também com a assistência suplementar, permitida
constitucionalmente à iniciativa privada, que compreende os serviços de saúde que
são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei
Federal nº 9.961/2000, como autarquia de regime especial vinculada ao Ministério da
Saúde (MS), na condição órgão para regulação, normatização, controle e fiscalização
das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, englobando
operadoras de planos de saúde, seguradoras, medicina de grupo, empresas de
autogestão, cooperativas, federações, associações e sindicatos (BRASIL, 2017).
As operadoras de planos de saúde são empresas que administram planos com
o objetivo de obtenção de lucro ou para reduzir custos com a saúde de determinada
parcela da população (SALU, 2013; PINTO, 2016; CARVALHO, 2016; SOUZA,
PINHEIRO E ANDREAZZI, 2016).
As seguradoras são empresas que atuam no ramo de seguros, em
conformidade com as regras da ANS e por regulamentações da Superintendência de
Seguros Privados do Ministério da Fazenda (SUSEP). Essas organizações atuam com
um contrato de prestação com os serviços de saúde, definindo cobertura para os
pacientes dos serviços, a rede credenciada, as tabelas de preços e materiais (SALU,
2013; PINTO, 2016; CARVALHO, 2016; SOUZA, PINHEIRO E ANDREAZZI, 2016).
A medicina de grupo compreende as instituições que comercializam planos de
saúde destinados às pessoas físicas ou jurídicas, tendo o beneficiário a utilização de
estrutura própria como médicos, hospitais, laboratórios e clínicas que são contratadas
pela operadora (BRASIL, 2017).
As empresas de autogestão são pessoas jurídicas de direito privado criadas
por empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos,
entidades de categorias profissionais ou assemelhadas, instituídas com fins não
econômicos e que atuam na operação de plano de saúde, objetivando a prestação de
assistência à saúde exclusiva aos seus funcionários, ex-empregados,
administradores, associados e dependentes de grupo familiar e beneficiários. Estas
empresas ofertam planos de saúde para o público em geral e podem ser vinculadas a
entidades públicas ou privadas, ou constituídas sob forma de associação ou fundação
para determinada categoria profissional e seus dependentes, ou ainda, estabelecidas
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para operação de plano de saúde por intermédio de departamento de recursos
humanos ou assemelhado (BRASIL, 2017).
As cooperativas obedecem ao disposto na Lei Federal nº 5.764/71, prevista
como sendo uma sociedade sem fins lucrativos e formada pela associação autônoma
de pessoas unidas voluntariamente de forma coletiva e de interesse comum. Esse tipo
de operadora comercializa planos para pessoas físicas ou jurídicas, constituindo uma
rede de serviços próprios ou de contratação de terceiros (BRASIL, 2017).
As federações são associações de grau superior constituídas por sindicatos
que representam as categorias de atividades ou profissionais, similares ou conexas,
representando hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros, com o objetivo de
defender e amparar os interesses gerais dos seus federados e estabelecimentos de
serviços de saúde, representando-os perante os poderes públicos federal, estaduais
e municipais, na defesa dos seus interesses (BRASIL, 2017).
As associações são iniciativas formais ou informais de natureza jurídica para
legalização da reunião de pessoas físicas ou jurídicas com objetivos comuns, com o
objetivo de gerar benefícios na construção de condições melhores e maiores para os
seus associados. O associativismo está embasado nos princípios da adesão
voluntária e livre, da gestão democrática pelos sócios, da participação econômica, da
autonomia e independência, da educação, formação e informação; da interação e do
interesse pela comunidade. São caracterizadas pela reunião de duas ou mais pessoas
com objetivos comuns e entidades de direito privado e não público (BRASIL, 2017).
Os sindicatos são agremiações que são fundadas e destinadas ao comum
interesse dos seus aderentes, representando categorias profissionais e classes
econômicas, regulados pelo Decreto-Lei nº 1402/39, com as prerrogativas de
representar, perante as autoridades administrativas e judiciárias, os interesses da
profissão e os interesses individuais dos associados, relativos à atividade profissional;
fundar e manter agências de colocação; firmar contratos coletivos de trabalho; eleger
ou designar os representantes da profissão; colaborar com o Estado, com órgãos
técnicos e consultivos no estudo e solução dos problemas que se relacionam com a
profissão e recolher contribuições de todos aqueles que participam das profissões ou
categorias representadas (BRASIL, 2017).
Os serviços de saúde compreendem atividades que envolvem as esferas
federal, estadual, municipal e privadas. Na esfera federal estão os estabelecimentos
que funcionam como órgãos e autarquias públicos dos Poderes Executivo, Legislativo
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e Judiciário Federal, tais como Ministérios, Secretarias, Agências e entidades do setor
de saúde; na esfera estadual estão órgãos e autarquias do Poderes Executivo,
Legislativo e Judiciário Estadual e do Distrito Federal, tais como Secretarias, Agências
e Instituições de atendimento à saúde; na esfera municipal estão os órgãos dos
Poderes Executivo e Legislativo Municipal, tais como Secretarias, Postos de Serviços,
entre outras instituições de atendimento à saúde; enquanto que na esfera privada
estão os estabelecimentos privados lucrativos simples, pessoas jurídicas, pessoas
físicas, sem fins lucrativos, beneficentes com certificação válida de entidade
beneficente de assistência social, em conformidade com a Lei Federal nº 12.101/2009,
com alterações pela Lei Federal nº 12.868/2013.
As organizações privadas do sistema de saúde podem ser sociedades
anônimas, sociedade por cotas limitadas, independentes ou vinculadas à fundação
especifica ou associação beneficentes. Assim sendo, o setor privado atua na área da
saúde na forma de hospitais, clínicas, laboratórios, consultórios particulares, planos e
seguros de saúde (CARVALHO, 2016).
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), base para
operacionalização dos Sistemas de informações em Saúde do SUS, registrava em
maio de 2017 um total de 301.569 estabelecimentos cadastrados, destes 6.783 eram
hospitais, correspondendo a um total de 438.541 leitos, sendo 304.890 destinados ao
SUS, representando 69,52% do total de leitos e 133.651 destinados ao não sus,
representando 30,48% do total de leitos (BRASIL, 2017).
O setor privado de assistência à saúde é administrado como uma empresa com
metas de negócio necessárias para se manter, com finalidade econômica, cumprindo
normas governamentais, com a liberdade de ação, captação e aplicação de seus
recursos da forma como julgar mais adequada, em consonância com suas regras
constituintes, na forma da legislação brasileira. Trata-se de uma prestação de serviços
que visa à maximização da riqueza para remunerar o capital investido e formar
reservas de investimento para contínuo desenvolvimento e modernização. As fontes
de suas receitas são o SUS, pacientes particulares e operadoras de planos/seguros
saúde, serviços educacionais, patrocínio, publicidade e merchandising e exploração
de serviço de apoio como restaurantes, lojas e serviços de hotelaria (SALU, 2013;
BRITTO, 2016; CENTA E MELLO, 2015; SOUZA, PINHEIRO, ANDREAZZI, 2016;
SILVA, AZEVEDO, SCHOSSLER, 2016).
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Observa-se, portanto, que o sistema de saúde é formado pelo cidadão que dele
faz uso, o governo que financia e normatiza o setor, as operadoras que são os planos
de saúde e fontes pagadoras da saúde suplementar e os serviços que são executados
por hospitais e associações profissionais.
Na representação governamental está a ANS que foi criada por meio da Lei
Federal nº 9.961/2000 e vinculada ao Ministério da Saúde (MS), funcionando com o
objetivo de órgão regulador, normatizador, controlador e fiscalizador das atividades
que garantam a assistência suplementar à saúde. Esta agência funciona por meio de
poder normativo, com competência para estabelecer as regras sobre a execução dos
serviços públicos transferidos para terceiros, com o sentido de contenção de abusos
entre os envolvidos na saúde suplementar no mercado, que possuem como
característica o impulso lucrativo de suas atividades, resguardando a boa atuação dos
serviços das concessionárias aos seus usuários para, ao fim, representar o cunho
para as quais foram originadas. (PESTANA, 2010; FRANÇA, 2011; SPITZCOVSKY,
2008; CARLIN, 2007; ROMAN, 2013; CARVALHO, 2016; PINTO, 2016).
Para um melhor entendimento a respeito dos estabelecimentos de saúde, em
específico a organização hospitalar, foco do presente estudo, passa-se para
abordagem acerca de sua fundamentação e desenvolvimento das suas atividades.
1.2 A organização hospitalar
O desenvolvimento das atividades médicas e hospitalares ao longo do tempo
precedeu à formação da organização hospitalar e, por consequência, a criação dos
sistemas de saúde, razão pela qual, o presente estudo efetua, inicialmente, uma
abordagem histórica acerca das atividades embrionárias até a formalização do
complexo organizacional hospitalar.
Introdutoriamente encontra-se que o termo hospital é oriundo do latim hospitalis
e derivado do adjetivo hospes, significando desde hóspede, viajante, estrangeiro e
conviva, como o local de hospedagem ou o que dá agasalho (ARAÚJO, 2017).
O termo possui também relação com a medicina e suas funções destinadas ao
cuidado do enfermo ou ferido, como também voltado para identificação da educação
médica, de enfermagem e do quadro de pessoal especial que desenvolve atividades
no ambiente hospitalar e de saúde pública, além de referenciar as atividades de
prevenção das doenças e promoção de condições higiênicas e da saúde em geral,
18
incluindo-se a pesquisa científica na área médica (SALU, 2013; ARAÚJO, 2017,
LISBOA, 2002).
Historicamente, a criação do hospital baseou-se nos valores cristãos,
notadamente sob a influência do Papado, ao se preocupar com a assistência aos
desvalidos, principalmente no que tange aos cuidados médicos – sanitários (SALU,
2013; LISBOA, 2002).
Entretanto, já na antiguidade encontram-se registros de que os enfermos eram
agrupados juntamente com órfãos, miseráveis e viajantes, não sendo comum a
identificação de um lugar próprio para tratamento por profissionais. Além disso,
localizam-se assentamentos que datam cerca de 3 mil anos a.C., relativos aos
serviços de utilização da prática médica desde os antigos assírios-babilônios, sendo
regulamentada em aproximadamente 2.250 a.C., com o Código de Hamurabi
(CAMPOS E MARQUES, 2016).
Foi na Grécia Antiga que ocorreram os primórdios das práticas médicas e
hospitalares. Nesse período, evidenciam-se registros baseados no historiador e
geógrafo grego Heródoto (485-426 a.C.), ao comentar em sua obra a existência do
exercício da medicina, no qual os enfermos seriam transportados para serem
submetidos a diagnósticos sobre suas dores e enfermidades (MATOS, 2005, SALU,
2013).
A partir de então é que, com o surgimento do Cristianismo, os enfermos
passaram a ser socorridos, resultado da edição do Decreto de Milão, de 313 d.C., do
imperador Constantino, facultando aos cristãos a assistência aos necessitados e
enfermos. Em seguida, com o Concílio de Niceia, de 325 d.C., ficou estabelecido o
compulsório atendimento aos enfermos e carentes, motivando a criação e
desenvolvimento da instituição hospitalar. Dessa forma, as diaconias promoveram
atendimento com os cuidados necessários aos que se encontrassem em petição de
socorro e, consequentemente, em decorrência de uma determinação do Concílio de
Aachen, realizada em 816 d.C., surgiu o hospital, oriundo do grego Nosokhomeion,
tornando obrigatória para os bispos em suas dioceses e para os abades em seus
conventos, a construção de Hospitalis pauperum(LISBOA, 2002, OSMO, 2012;
(BRITTO, 2016; CENTA E MELLO, 2015; SOUZA, PINHEIRO &ANDREAZZI, 2016;
SILVA, AZEVEDO, SCHOSSLER, 2016).
Nessa época a cidade de Roma dispunha de acomodações estruturadas e
vastas, nas quais se desenvolviam atividades de ajuda aos enfermos, miseráveis e
19
estrangeiros. É nesse período que as ordens monásticas criam espaços físicos dentro
dos conventos, acrescentando entre os assistidos, os idosos e os desamparados,
embrião notável das futuras Santas Casas de Misericórdia e das Sociedades de
Beneficência (MATOS, 2005; OSMO, 2012).
Durante a Idade Média, evidenciou-se a estimulação para criação de hospitais,
aprimorando o aprendizado da medicina e obras sanitárias, registrando em 1283, um
exemplar hospitalar no Cairo, que contava com enfermarias distintas e presença
médica na administração do complexo, contando com a ajuda de outros profissionais
na enfermagem assessorando o atendimento (MATOS, 2005; OSMO, 2012; LISBOA,
2002).
No século XVI, foi criada a Clínica do Hotel de Deus, em Paris, voltada para a
prática médica, mantendo-se até o presente. Desde então e ao longo dos séculos,
deu-se a evolução da instituição hospitalar, a partir do acolhimento das pessoas
empobrecidas (MATOS, 2005; OSMO, 2012; LISBOA, 2002)
A instituição hospitalar como se conhece nos tempos atuais surgiu no século
XVII, trazendo as mudanças para o domínio sobre as atividades corporais e da cura
das pessoas, inaugurando o rompimento com o hospital de exclusão, surgindo o
modelo hospitalocêntrico de cura contínua, devido ao crescimento populacional e de
atendimento, bem como por causa das constantes guerras, tornando cada vez mais
necessários os cirurgiões, alcançando prestígio na sociedade (OSMO, 2012)
No final do século XVIII e início do século XIX, em virtude das exigências por
providências nas áreas de higiene e da saúde pública, e como consequência da
Revolução Industrial Inglesa, ocorreu o surgimento dos hospitais modernos com
estruturas técnicas novas e aperfeiçoamento da medicina. A partir disso, os enfermos
foram enclausurados e distanciados da família e da sociedade, sendo asilados nos
edifícios identificados como instituição hospitalar (LISBOA, 2002; OSMO, 2012).
Em meados do século XIX, as influências e contribuições de profissionais de
diversas áreas incorporaram dados técnicos, científicos e sociológicos, possibilitando
à entidade hospitalar a consideração de instituição social (GONÇALVES, 2017).
Foi no século XX que ocorreram transformações com o avanço sobre o
conhecimento acerca das doenças e o incremento de métodos diagnósticos e
terapêuticos, bem como com a construção de aparelhagem industrial sofisticada para
identificação e tratamento de enfermidades, o crescimento do esclarecimento
populacional sobre seus direitos à prevenção e tratamento das doenças, entre outros
20
fatores, consolidando a organização complexa da administração hospitalar (LISBOA,
2002; GONÇALVES, 2017).
No Brasil, os primeiros hospitais surgiram a partir da Igreja por meio das Santas
Casas e do Exército, este na condição de principal representante do Estado
português, ambos baseados nas misericórdias portuguesas. Destarte, a primeira
instituição hospitalar brasileira foi inaugurada no ano de 1539, em Olinda-PE, com a
instalação da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia e, posteriormente, em
Santos-SP, no ano de 1543 (OSMO, 2012).
O primeiro serviço hospitalar militar no Brasil apareceu no ano de 1727, com a
origem do Hospital Real Militar, no Rio de Janeiro, para, em seguida, surgirem
hospitais associados às comunidades estrangeiras estabelecidas no Brasil, seguindo-
se um processo de organização estruturada em diversos tipos de associações e
representações conforme a sua característica jurídica e assistencial (OSMO, 2012).
No final do séc. XIX, Vecina Neto (2012, p. 4) trata que tanto no Brasil como no
resto do mundo, o “[...] hospital era o lugar onde os pobres iam morrer. Quem tinha
posse era atendido em casa. Portadores de algumas enfermidades eram segregados”,
mantendo-se, portanto, no modelo tradicional.
Foi no período compreendido entre os anos de 1897 até 1930, que os assuntos
atinentes à saúde passaram a ser tratados pelo Ministério da Justiça e Negócios
Interiores, especificamente pela Diretoria de Saúde Pública, voltada para saneamento
e combate às endemias. O acesso à assistência de saúde era vinculado à previdência
social, como direito reconhecido às classes assalariados (ALTHAUS E BAUER, 2015).
Em 1930 ocorreu a criação do Ministério da Educação e Saúde, definindo-se
por ações de caráter coletivo e apenas no ano de 1940 que o modelo de medicina se
voltou para o hospital, em virtude das especialidades e do uso intensivo de tecnologia
da época na condição de medicina científica. Expandiu-se na década de 1950, já com
a estruturação de assistência médica previdenciária, orientando, também, a
organização de hospitais estaduais e universitários (ALTHAUS E BAUER, 2015;
MERE JÚNIOR E BICHUETTI, 2015).
Merece registro a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) em
1942, seguindo o modelo rígido norte-americano e atuando com papel secundário na
saúde pública, vez que apenas cobria áreas isoladas do norte do país com um projeto
de atenção integral à saúde, e por meio de unidades mistas, pessoal em dedicação
21
exclusiva e ações de saneamento o qual, mais tarde, originou o Serviço Autônomo de
Água e Esgoto (SAAE) (VECINA NETO, 2012).
Apenas em 1953 foi criado o Ministério da Saúde (MS), período em que se
expandiu a saúde suplementar no país que se desenvolverá na transição entre as
décadas 1950/60, quando empresas industriais no ABC paulista começaram a
oferecer assistência médica aos funcionários e dependentes, sem regulação pública
e baseada apenas nos contratos e acordos entre as partes (MERE JÚNIOR E
BICHUETTI, 2016).
No período compreendido entre os anos de 1960 e 1970, ocorreu a
consolidação do processo de privatização da assistência médica pela atuação do
Estado, ocasião em que foi editada a Lei 6229/75, dispondo sobre a organização do
Sistema Nacional de Saúde, cabendo ao Ministério da Saúde a responsabilidade da
formulação das políticas e o desenvolvimento das ações. Mesmo assim, na verdade,
não foi possível haver propriamente um sistema nesta época, por conta das práticas
fragmentadas e sem nenhuma integração (ALTHAUS E BAUER, 2015).
Contudo, foi em 1976 que ocorreram ações para organização do sistema, com
o estabelecimento do registro dos dados das internações hospitalares para fins
administrativos e de pagamento aos hospitais contratados, principalmente pela
criação do Sistema Nacional de Controle de Pagamentos e Contas Hospitalares,
implantando a Guia de Internação Hospitalar (GIH) que, posteriormente, foi convertida
em Autorização de Internação Hospitalar (AIH), por conta da criação do Sistema de
Atenção Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) (MÉDICI, 2012).
A elaboração da AIH baseou-se na construção de uma lista contendo
procedimentos clínicos, organizados segundo diagnósticos e procedimentos
cirúrgicos, baseados na Classificação Internacional de Procedimentos em Medicina
da Organização Mundial da Saúde (OMS). A essa lista foram atribuídos valores
financeiros a serem pagos a cada procedimento agrupado em diárias e taxas
hospitalares, materiais e medicamentos, serviços auxiliares de diagnóstico e
terapêutica (SADT) e serviços profissionais. A cada grupo de procedimento foi
atribuído um valor único de pagamento, um tempo médio de permanência e um
sistema de pontuação para o pagamento de serviços profissionais (MÉDICI, 2012).
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, passou-se a dispor no
art. 196, todas as previsões atinentes ao setor da saúde no Brasil:
22
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por essa previsão constitucional, observa-se que o atendimento na área de
saúde passou a ser dever do Estado e direito de todo cidadão brasileiro, garantindo-
se por meio de políticas sociais e econômicas, o acesso universal e igualitário aos
serviços e ações que objetivem reduzir o risco de doenças, a recuperação, a
promoção e proteção da saúde em todo território nacional.
A regulamentação constitucional ocorreu com a edição da Lei Federal nº
8.080/90, que passou a dispor sobre as condições para promoção, proteção e
recuperação da saúde, bem como a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes, prevendo em seu art. 2º, com a redação dada pela Lei Federal nº
12.864, de 2013, que:
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. § 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade. Art. 3o Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social.
O diploma legal em apreço passou a vigorar no país estabelecendo as normas
para desenvolvimento das ações ou serviços de saúde em todo território nacional,
sejam elas realizadas por pessoas ou por empresas. Além disso, a Lei em referência
instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), englobando as ações e serviços de saúde
a serem prestado por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais,
da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.
Ao instituir o SUS, por meio do marco legal, o Estado definiu a competência,
objetivo, campo de atuação, princípios normatizadores, organização, registros,
procedimentos e acessos aos serviços de saúde. Trata-se de um sistema modelar em
sua concepção e tem sido benchmark para diversos países, contudo, após alguns
anos de suas atividades, foram apresentadas sérias lacunas derivadas da falta de
23
financiamento e falhas de gestão, entre outros problemas (MERE JÚNIOR E
BICHUETTI, 2016).
Foi a partir da década de 1990, que o Ministério da Saúde assumiu as
atribuições de gestão do sistema de assistência médica da previdência social,
definindo as informações das internações no Sistema de Informações Hospitalares
(SIH-SUS). Este sistema tornou-se a principal central de dados para o estudo das
internações hospitalares, tendo sido modelado no final da década de 1970 e
implantado em todo país entre os anos de 1983/1984, sendo considerado um avanço.
Porém, por falta de revisão no sistema de classificação e de incorporação, tornou-se
desatualizado nos anos seguintes, razão pela qual tem apresentado problemas que
limitam a possibilidade de uso, tendo em vista a lista de procedimentos estática e de
difícil atualização frente às inovações tecnológicas, muitos procedimentos cirúrgicos
não diferenciais, os portes de cirurgia, comorbidades ou outros riscos, entre outros
entraves (MÉDICI, 2012; ESCRIVÃO JÚNIOR, 2012).
Destarte, o sistema foi aprimorado durante os anos 1990, contudo continuou
apresentando problemas relacionados com a qualidade do diagnóstico da internação,
levando os pesquisadores a classificarem os motivos de internação em capítulos ou
em grupos de causa da CID, em vez da categoria e, entre outros problemas que foram
surgindo por conta do seu engessamento (ESCRIVÃO JÚNIOR, 2012).
Com a edição da Lei Federal nº 9.961/2000, foi criada a Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), que passou a ser definida como autarquia em regime
especial com vinculação ao Ministério da Saúde, com a finalidade institucional de,
conforme o seu art. 3º, “[...] promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das
ações de saúde no País”.
A criação da ANS seguiu o surgimento da proposta de modernização do Estado
oriunda do modelo de agencificação adotado no corpo jurídico norte-americano,
introduzida e enquadrada como resultado do processo de desestatização e das
mudanças subsequentes ao movimento de privatização da década de 1990, a partir
da política governamental de transferir para o setor privado a execução de serviços
públicos, reservando ao Estado a regulamentação, o controle e a fiscalização desses
serviços (DI PIETRO, 2007; MEIRELLES, 2007; PESTANA, 2010; CARVALHO, 2009;
FRANÇA, 2011; CARVALHO FILHO, 2010).
24
O objetivo das agências era de desburocratizar e desafogar politicamente a
administração pública, sendo caracterizadas como autarquias especiais, autonomia
em elevado grau, peculiar forma de investidura de seus dirigentes e a possibilidade
de adoção de processo de licitação diferenciado, entre outros (DI PIETRO, 2007;
MEIRELLES, 2007; PESTANA, 2010; CARVALHO, 2009; FRANÇA, 2011;
CARVALHO FILHO, 2010).
Essas agências são qualificadas de executivas ou regulatórias. As executivas
são aquelas que são autarquias ou fundações que celebrem contratos de gestão com
órgão da Administração Direta a que se achem vinculadas, para melhoria da eficiência
e redução de custos (DI PIETRO, 2007).
As agências reguladoras são compreendidas como qualquer órgão da
Administração Direta ou entidade da Administração Indireta, com função de regular a
matéria específica que lhe está afeta (DI PIETRO, 2007).
Essas agências reguladoras no Brasil foram criadas com base em lei,
possuindo típico poder de polícia, com a imposição de limitações administrativas
previstas em lei, fiscalização e repressão, como é o caso da ANS. Aliás, registre-se
que não apenas a doutrina jurídica, como também a jurisprudência dos tribunais no
Brasil corrobora o poder de polícia que a ANS possui, o qual está, inclusive, prescrito
nas entrelinhas do art. 18, da Lei Federal nº 9.961/2000, consubstanciando-se na
denominação “polícia administrativa”, atividade orientada para a contenção dos
comportamentos dos administrados aos interesses públicos e sociais. O regime
especial vem definido nas respectivas leis instituidoras dizendo respeito, em regra, à
maior autonomia em relação à Administração Direta; à estabilidade de seus dirigentes,
garantida pelo exercício de mandato fixo, que eles somente podem perder nas
hipóteses expressamente previstas; ao caráter final das suas decisões, que não são
passiveis de apreciação por outros órgãos ou entidades da Administração Pública.
Obedecem ao princípio da especialidade e com a função principal de controlar, em
toda a sua extensão, a prestação dos serviços públicos e o exercício de atividades
econômicas, bem como a própria atuação das pessoas privadas que passarem a
executá-las, inclusive impondo sua adequação aos fins colimados pelo Governo e às
estratégias econômicas e administrativas que inspiraram o processo de
desestatização. Além do poder regulatório, essas agências exercem atividades de
fiscalização, um dever que lhes é imposto pela legislação específica, seja quando trata
da regulação da exploração de um bem público, seja quando se trata de serviço
25
público por particulares, seja quando simplesmente atinge pessoas privadas que
exploram atividades econômicas (DI PIETRO, 2007; GASPARINI, 2011; CARVALHO
FILHO, 2010).
Desde então a ANS vem atuando e regulando a área de saúde suplementar no
país, enfrentando diversos problemas que serão posterior e devidamente explicitados
no presente estudo.
Tendo-se, portanto, acompanhado o desenvolvimento e a evolução da
instituição hospitalar por meio da abordagem histórica realizada e que compreendeu
desde as ações embrionárias ocorridas na antiguidade até o processo de sua
instituição no país, passa-se a observar que a organização hospitalar atualmente é
compreendida como:
[...] parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa quanto preventiva, incluindo os serviços extensivos à família, em seu domicílio e ainda um centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas biossociais (LISBOA, 2002, p. 28).
Neste sentido, a instituição hospitalar possui planta física, equipamentos,
recursos e organização devidamente adequados para recepção de pacientes, tanto
em regime de internação como ao seu tratamento, a fim de devolvê-los à comunidade
em condições satisfatórias de saúde e, no que concerne aos cuidados com o doente,
o mais importante requisito para os hospitais é que o mesmo seja adequadamente
acomodado tanto no que diz respeito à sua condição física, como à sua condição
social e financeira (VERBIST, 2017).
A sua estrutura básica é geralmente formada por pronto-socorro, ambulatório,
serviço de apoio ao diagnóstico e tratamento (SADT), unidades de internação, bloco
cirúrgico formado por centros cirúrgicos (CC), suprimentos, farmácia, administração,
departamento comercial e marketing, engenharia hospitalar, tecnologia, hotelaria,
equipes assistenciais, serviços de apoio assistencial, telemedicina, ensino e pesquisa
(SALU, 2013; VERBIST, 2017).
Assim sendo, observa-se que a estrutura hospitalar usualmente envolve a
arquitetura hospitalar, a organização, o corpo médico, a clínica com serviços
subsidiários de diagnóstico e terapêutico, ambulatório e serviço social, dentre outras,
para atendimento da comunidade que necessita dos seus serviços. Possui, por isso,
uma estrutura complexa que incorpora simultaneamente aptidões, equipamentos e
instalações voltadas para a prática médica e de enfermagem, entre outras profissões,
26
em grau de especialização e pela diversidade dos níveis hierárquicos que os compõe.
Além disso, essa estrutura se expande à medida que cresce a preocupação social do
bem-estar e saúde da sociedade, tornando-se o hospital o mecanismo institucional
identificado para alcançar esses objetivos, passando, com isso, a ser o
estabelecimento para prestação de serviços voltada para atenção médica e
assistência individual por meio de uma abordagem de medicina integral, solucionando
os problemas de saúde da população. Por essa razão, sua estrutura incorpora
avanços tecnológicos nos conhecimentos, equipamentos e instalações, numa
estrutura diversificada que se compõe de corpo funcional nas áreas administrativas,
diretivas, clínicas, técnicas e especializadas para prestação dos serviços (MATOS,
2005; GONÇALVES, 2017).
Neste sentido, Osmo (2012, p. 128) considera que a organização hospitalar:
[...] é uma das mais complexas devido à coexistência de inúmeros processos assistenciais e administrativos, diversas linhas de produção simultâneas e uma fragmentação dos processos de decisão assistencial com a presença de uma equipe multiprofissional com elevado grau de autonomia. Para tanto, utiliza a tecnologia de forma intensiva e extensiva. Podendo, ainda, constituir-se em espaço de ensino e aprendizagem além de campo de produção científica.
Portanto, trata-se de uma organização complexa e que envolve um corpo
funcional multiprofissional para o desenvolvimento de suas atividades.
Acrescentam Coutinho et al (2016, p. 61) que “O ambiente hospitalar, com sua
alta densidade de tecnologia e recursos humanos especializados, está no imaginário
da sociedade como o local que remete à solução dos problemas de saúde”. Dessa
forma, a organização é classificada em forma de redes, a saber: os hospitais públicos
que emergencialmente ou não efetuam atendimento aos destituídos de recursos, e a
rede privada formada por hospitais com ou sem fins lucrativos (VERBIST, 2017).
A função da organização hospitalar foi definida pelo Informe Técnico 122, de
1957, publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que incluiu as funções
de prevenir a doença, restaurar a saúde, exercer funções educativas e promover a
pesquisa. Em vista disso são classificados em geral, especializado, de referência sem
emergência e pronto-socorro. O hospital geral é aquele que não tem especialidade
determinada e se propõe a servir de base para a realização de qualquer tipo de
procedimento, desde que suportado por sua estrutura técnica-administrativa. O
hospital especializado é aquele que atua prioritariamente em determinadas
especialidades, não tendo vocação técnico-administrativa para prestar serviços na
27
maioria das especialidades. O hospital de referência sem emergência é aquele criado
para dar suporte de internação aos hospitais gerais e prontos-socorros, não
atendendo no nível primário de atenção e recebendo apenas pacientes referenciados
do sistema de saúde ao qual pertence, geralmente de uma região geográfica
especifica. O pronto-socorro é aquele hospital especializado em urgência e
emergência, com unidades de observação e repouso, salas de procedimentos e
centro de diagnóstico de exames de rotina (SALU, 2013).
Em referência à função do hospital, trata-se de um centro de treinamento de
médicos e enfermeiros, que se desenvolve em decorrência natural da necessidade de
formar pessoal altamente especializado, cujo treinamento efetivo só pode ser feito
neste ambiente. As funções hospitalares são plurais, abarcando desde atividades
restaurativas, que compreendem diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados de
emergência; como preventivas, envolvendo supervisão, controle, prevenção e
educação; além das funções de ensino, incorporando graduação, pós-graduação,
enfermaria, técnica, interessados e profissões correlatas; e de pesquisa, através de
aspectos sociais, psicológicos, físicos com as práticas hospitalares, técnicas e
administrativas (ARAÚJO, 2017; MATOS, 2005).
Entre as funções da instituição hospitalar estão a de fazer parte integrante do
sistema de saúde, com o dever de prestar completa assistência preventiva e curativa
à comunidade e às famílias, podendo, inclusive, ser um centro de formação aos
profissionais da saúde e pesquisas biossociais, além das técnicas ou atividades-fim,
e de apoio ou atividades-meio (MATOS, 2005; GONÇALVES, 2017)
Por conta disso, enfatiza Araújo (2017), que é de suma importância o papel do
hospital na saúde pública, tendo em vista a medicina preventiva se encontrar
ocupando posição de relevo, como também a medicina curativa, sendo, por isso,
obrigatória ao hospital a cooperação com os departamentos de saúde pública e
demais instituições afins, no tocante à prevenção de doenças e controle dos males
contagiosos. Por essa razão, na condição de centro de pesquisa científica na área
médica, torna-se o hospital uma necessidade primária para o próprio desenvolvimento
da medicina.
28
2. O SISTEMA DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR: ESTUDO COMPARATIVO
2.1. Sistema de remuneração hospitalar
Um sistema de remuneração compreende a reunião de procedimentos para o
pagamento do trabalho a determinadas pessoas ou grupos de pessoas, comportando
configurações variáveis. Esse sistema, portanto, possui as mais diversas formas de
expressão, obedecendo, cada qual, aos princípios que norteiam o processo de sua
elaboração (CHERCHIGLIA, 2017).
Esse sistema envolve o financiamento e gestão hospitalar, relacionados ao
pagamento e remuneração dos serviços hospitalares, e são classificados em Sistema
Orçamentário Tradicional (SOT), Sistema de Orçamentos Globais (SOG), Sistema
Tradicional de Compra e Venda de Serviços (STC), Sistemas de Pagamento
Retrospectivo (SPR), Sistemas de Pagamento por Capitação (SPC), Sistemas de
Pagamento por Seguro (SPS) e Sistemas de Pagamento por Incentivos e Resultados
(SPI) (MÉDICI, 2016).
O Sistema Orçamentário Tradicional (SOT) é o conjunto de sistemas de
pagamentos que são baseados em orçamento tradicional, não estimulam resultados
tangíveis na cobertura e na qualidade, dado que não existem prêmios associados a
essas melhorias. Trata-se de um sistema no qual a transferência de recursos compõe
um orçamento que é atado a gastos pré-programados para uma rede que pertence à
administração direta do financiador, sendo, portanto, um modelo utilizado no setor
público. As vantagens desse sistema estão em sua simplicidade administrativa, o que
exige recursos humanos sem manter qualificação ou criatividade. As desvantagens
estão na pouca flexibilidade para administrar recursos e estruturar soluções,
imobilismo, ineficiência administrativa, falta de transparência, entre outros (MÉDICI,
2016).
O Sistema de Orçamentos Globais (SOG) é aquele que engloba sistemas de
pagamentos baseados em orçamentos globais, conhecido internacionalmente como
global budgets, no qual o pagador pode fixar metas de cobertura e qualidade mais
elevadas e incentivar o cumprimento destas metas, associando-se a transferências
orçamentárias mais generosas. É um sistema que requer a contratualização, feito pelo
hospital com uma instituição que irá efetivar a gestão do patrimônio e da operação do
hospital, independente do governo, e são definidas as várias condições contratuais
29
(autonomia de gestão do hospital, liberdade para definir salários e sistemas de
remuneração, contratação e desligamento de pessoal etc.), revisto a cada ano de
gestão e, ao final do exercício fiscal, são apresentados, avaliados e validados de
acordo com um sistema de avaliação mútua. Esse sistema permite maior flexibilidade
e autonomia de gestão, sendo adotado nos anos 1990 no Brasil, Chile, Argentina e
Colômbia com distintas denominações (MÉDICI, 2016).
O Sistema Tradicional de Compra e Venda de Serviços (STC), também
conhecido como pagamento por unidade de serviço ou sistema de reembolso, é o
modelo baseado na compra direta de serviços pelos pacientes ou pelos financiadores
por meio de tarifas estabelecidas pelo hospital. Apresenta como aspecto positivo a
possibilidade de incentivar a oferta quando determinados tipos de procedimentos tidos
como relevantes são ofertados aquém das necessidades. Por outro lado, dadas às
imperfeições do mercado de saúde - oriundas de informações assimétricas, incertezas
quanto ao futuro, dentre outros - esse modelo vem caindo crescentemente em desuso
como fonte de financiamento dos hospitais, em especial no que se refere a
procedimentos de internação. No entanto, todos os hospitais ainda mantêm algum
espaço para a venda direta de serviços àqueles desprovidos de seguros, ou a pessoas
que necessitem utilizar os serviços em caráter emergencial, por estarem em trânsito
ou outros motivos, sendo comum preços muito superiores aos valores estabelecidos
por tabelas públicas, como a Autorização de internação Hospitalar (AIH) ou privadas,
como a tabela da Associação Médica Brasileira - AMB (MÉDICI, 2016).
O Sistema de Pagamento Retrospectivo (SPR) reúne uma gama de serviços
de saúde em que as despesas incorridas pelo hospital são ressarcidas mediante
tabelas de pagamentos baseadas em diagnósticos, protocolos clínicos ou mesmo
classificações especiais para procedimentos ambulatoriais ou de internação. Para
tanto, nesses sistemas ocorrem os pagamentos por procedimento ou por diagnóstico,
quando relacionado a um conjunto de procedimentos necessários a cuidar de um
quadro clínico diagnosticado em um paciente. O valor fixado para ressarcimento
normalmente é feito através das negociações entre a fonte pagadora (governo, plano
de saúde, empresa, etc.) e o hospital, sendo comum algumas grandes fontes
pagadoras, tais como o governo ou grandes planos de saúde, atuarem de forma
monopolista em função do pouco poder de barganha da maioria dos hospitais
(MÉDICI, 2016).
30
Importante destacar que a diferença entre o pagamento por procedimento e o
pagamento por diagnóstico reside no fato de que para o mesmo diagnóstico, pode
estar associada uma sequência de procedimentos (MÉDICI, 2016).
As possíveis vantagens da aplicação do pagamento por diagnóstico são
devidas ao aumento da qualidade da atenção ao paciente com a uniformização do
tratamento médico com uso de protocolos, economia dos recursos dos pagadores
com pagamento fixo por diagnóstico, melhoria na eficiência e estabelecimento de
mecanismo de contenção de custos dos hospitais com sistemas de informação. Já as
desvantagens estão associadas à necessidade de sistemas de informação eficientes,
além de funcionários e pacientes bem informados e treinados para operar o sistema
(MÉDICI, 2016).
A experiência brasileira no uso de pagamentos por procedimento se deu por
meio da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), com a criação dos Grupos
Relacionados de Diagnóstico (GRD) ou Diagnosis Related Groups (DRG), na
linguagem norte-americana.
O modelo Diagnosis Related Groups (DRG) foi criado no final dos anos 1960,
pela Universidade de Yale, compreendendo um sistema em que foram agrupados
casos hospitalares em 500 classes de diagnóstico, usando a classificação
internacional de doenças (CID), cujos critérios de agrupamento foram baseados nos
procedimentos associados a esses diagnósticos, com variáveis como sexo, idade e
presença de complicações ou comorbidades, possibilitando a remuneração não
apenas pelo diagnóstico, mas também em função da gravidade destes diagnósticos,
com incentivos para que os hospitais não rejeitem casos mais graves de pacientes
associados a comorbidades ou outros tipos de riscos (MÉDICI, 2016).
Em 1983 os programas de Medicare e Medicaid dos Estados Unidos passaram
a utilizar o GRDs progressivamente para pagamento aos hospitais e, na década de
1990 esse sistema se espalhou em boa parte dos países desenvolvidos, como
Canadá, Austrália, Holanda e Portugal (MÉDICI, 2016; ESCRIVÃO JÚNIOR, 2012).
Há que se observar que o modelo em referência efetua os pagamentos a cada
especialista de forma separada, provocando descoordenação do serviço, além de
desconsiderar o ciclo completo de atenção para o tratamento da doença. Assim, a
vantagem deste modelo é a homogeneização que efetua nas categorias de doenças,
definindo-se por pacotes de serviços oriundos do modelo Fee for service (FFS). Além
disso, esse modelo exige flexibilidade para ajuste de preços ao longo do processo,
31
porém com barreiras para precificação, face variações nas comorbidades e,
consequentemente, variações nos diagnósticos (BICHUETTI E MERE, 2017).
Ocorre, porém, que neste modelo a precificação de procedimentos mais
simples e previsíveis não correm risco de grandes variações, enquanto que nos mais
complexos ou de natureza clínica, teriam maior dificuldade por ter uma variabilidade
maior. Além do mais, a utilização de remuneração nessa metodologia tem
apresentado dificuldades enormes, notadamente em questões que envolvem casos
não cirúrgicos ou pacientes ambulatoriais, bem como pela necessidade de adoção de
um índice a ser aplicado por região (CHERCHIGLIA, 2017).
Os Sistemas de Pagamento por Capitação (SPC) são aqueles que são
definidos pelo estabelecimento de uma remuneração fixa para o cuidado parcial ou
integral da saúde de uma população definida, tendo por base a existência de estudos
definidores atuarial e epidemiologicamente dos riscos associados à cobertura da
população definida. Esses sistemas são definidos pelo estabelecimento de
remuneração fixa para o cuidado parcial ou integral da saúde de uma população
definida, em bases per capita. Ele possui diversas modalidades como subcapitação,
utilizada quando o hospital recebe por capitação, mas transfere parte do seu risco a
outro hospital ou provedor; capitação revertida ou por contato, utilizada quando
profissionais de atenção primária, pagos por outro sistema, contratam hospitais para
cuidar da assistência hospitalar sob esse sistema; a capitação parcial, utilizada nos
casos em parte da cobertura do hospital é contratada por capitação por um mesmo
provedor; e capitação global, utilizada quando todos os serviços que o hospital pode
prestar ao usuário são contratados sob o sistema de capitação (MÉDICI, 2016).
Esses sistemas de captação estimulam o hospital a realizar mais exames
preventivos, estratégias de promoção e outros processos para garantir o risco da
população coberta, possibilitando redução a médio prazo na utilização do hospital,
aumentando o retorno financeiro com o pagamento fixo pela fonte pagadora para uma
redução do risco da população coberta (BICHUETTI E MERE, 2017; MÉDICI, 2016).
Esse valor pode ser ajustado conforme necessidades específicas, dependendo
das informações relacionadas aos riscos populacionais geograficamente distribuídos,
requerendo sólida e complexa base estatística das enfermidades, região por região,
faixa etária, raça, sexo e outros segmentos. O estabelecimento do valor por associado
e a definição do hospital para o atendimento, pode acarretar variações nos
procedimentos, exigindo revisões dos valores acordados. Além disso, os prestadores
32
ficam sujeitos tanto a receber um bônus como de sofrer uma penalidade, dependendo
da evolução dos resultados. Por conta disso, as fontes pagadoras passam a limitar
certos serviços a determinados prestadores, ou promover facilitações nas aprovações
de procedimentos para hospitais que lhes são mais convenientes, havendo um
processo seletivo de atividades em favor de uns, em detrimento de outros (BICHUETTI
E MERE, 2017; MÉDICI, 2016).
Importante registrar que esses sistemas de capitação, também denominados
de per capita, já foram testados por meio de inúmeras tentativas de aplicação sem
resultados práticos. As dificuldades de sua adoção encontram-se nas estatísticas
existentes que respaldam o modelo, além de não haver preparação adequada por
parte de prestadores e pagadores para sua aplicação (BICHUETTI E MERE, 2017;
MÉDICI, 2016).
Os Sistemas de Pagamento por Seguro (SPS) são aqueles que, normalmente,
pagam total ou parcialmente o prêmio associado a um risco de saúde, no momento
em que um indivíduo, detentor da apólice de seguro, o aciona para o pagamento de
um serviço de saúde. Os pagamentos são efetuados quando obedecidas as condições
estabelecidas pelas apólices e são definidos como copagamentos os valores que
devem ser pagos pelo segurado. Também se utilizam das deduções para que haja
responsabilidade por parte do consumidor por valores inferiores a determinado risco
financeiro. Além disso, existem seguros parciais identificados como aqueles que
cobrem somente parte dos cuidados médicos (MÉDICI, 2016).
Os Sistemas de Pagamento por Incentivos e Resultados (SPI) funcionam
adicionando outras modalidades definidas pelo pagamento de prêmios adicionais ao
desempenho dos hospitais. Esses prêmios são auferidos sem que os hospitais
enfrentem altos riscos de remuneração, sendo o pagamento pelo desempenho
associado às modalidades de pactuação de metas de resultados ou competição
aberta pelo melhor desempenho entre hospitais que prestam serviço ao pagador. Os
SPI são utilizados para robustecer o Sistema de Orçamentos Globais (SOG), sendo,
portanto, um sistema de pagamento que reforça ou estabiliza outros previamente
existentes, no sentido de melhorar sua eficiência e performance, quando os incentivos
são alinhados corretamente (MÉDICI, 2016).
Por outro lado, existem os sistemas de remuneração adotados pela
Organização Internacional do Trabalho (OIT), que são o Sistema de Remuneração
por Resultado (RPR) e o Sistema de Remuneração por Tempo (SRT). O RPR é o
33
sistema constituído por ganhos variáveis em dinheiro por parte dos trabalhadores,
obedecendo a preestabelecidas regras, mudanças medidas por resultados
qualitativos, quantitativos e indiretos. Neste caso, a remuneração é definida após a
execução da tarefa, dependendo do que se alcançou por resultado. Este sistema é
classificado por diversas formas, como a individual que é estabelecido por tarefa,
produto ou prêmios; de grupo, considerando também tarefa, produto ou prêmios; de
seção, identificando determinado departamento; ou empresas, por prêmio ou redução
de custos (CHERCHIGLIA. 2017).
Já o Sistema de Remuneração por Tempo (SRT) considera o ganho em função
do tempo, não se levando em conta a variação de rendimento. Contudo, em virtude
do aumento nos custos dos cuidados médicos nos Estados Unidos durante as
décadas de 1960 e 1970, época do predomínio dos sistemas de pós-pagamento, ou
seja, per diem compensation system e de pagamento por procedimento, fee-for-
service (FFS), um processo reestruturador levou à implantação do Prospectve
Payment System (PPS), cujos principais objetivos eram reduzir a taxa de permanência
hospitalar e minimizar a realização de procedimentos desnecessários. Por esse
sistema, era definida uma quantia fixa a ser paga para cada alta hospitalar de casos
agudos, denominado de capitation, exigindo a criação de uma base de dados para
definir as quantias a serem pagas por paciente atendido (CHERCHIGLIA. 2017;
ESCRIVÃO JÚNIOR, 2012).
Para melhor visualização, segue abaixo quadro representativo dos sistemas de
remuneração estudados.
Quadro 1 – Sistemas de Remuneração
Sistema Características Vantagem Desvantagem Sistema Orçamentário Tradicional (SOT)
Transferência de recursos compostos de orçamento atado a gastos pré-programados para uma rede que pertence à administração direta do financiador.
Simplicidade administrativa.
Pouca flexibilidade para administrar recursos e estruturar soluções, imobilismo, ineficiência administrativa e falta de transparência.
Sistema de Orçamentos Globais (SOG)
Baseados em orçamentos globais e regido por contratualização.
Flexibilidade de gestão.
Restrição tecnológica e de campos procedimentais.
34
Sistema Tradicional de Compra e Venda de Serviços (STC)
Pagamento por unidade de serviço ou sistema de reembolso.
Incentivar a oferta.
Limitações procedimentais.
Sistemas de Pagamento Retrospectivo (SPR)
Pagamentos baseadas em diagnósticos, com protocolos clínicos.
Maior controle das
despesas.
Menor flexibilidade.
Diagnosis Related Groups (DRG) Ou Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD)
Remuneração ocorre mediante um único pagamento para um conjunto de serviços prestados, conforme o diagnóstico.
Homogeneização das categorias de doenças, definindo-se por pacotes de serviços oriundos do modelo Fee for service (FFS).
Descoordenação do serviço e desconsideração do ciclo completo de atenção para o tratamento da doença.
Sistemas de Pagamento por Capitação (SPC)
Remuneração fixa para o cuidado parcial ou integral da saúde de uma população definida, em bases per capita.
Diversidade de modalidades.
Dificuldades das estatísticas que respaldam o modelo, além de não haver preparação adequada por parte de prestadores e pagadores para sua aplicação.
Sistemas de Pagamento por Seguro (SPS)
Os pagamentos são efetuados quando obedecidas as condições estabelecidas pelas apólices e são definidos como copagamentos os valores que devem ser pagos pelo segurado.
Popularização e facilidade de relação.
Seguros parciais e riscos financeiros.
Sistemas de Pagamento por Incentivos e Resultados (SPI)
Pagamento de prêmios adicionais ao desempenho dos hospitais.
Robustece o SOG reforçando a melhor da eficiência e performance.
Limitação das modalidades de pactuação.
Sistema de Remuneração por Resultado (RPR)
Constituído por ganhos variáveis em dinheiro, obedecendo a preestabelecidas regras, mudanças medidas por
Diversidade de formato.
Dependência do resultado na execução da tarefa.
35
resultados qualitativos, quantitativos e indiretos.
Sistema de Remuneração por Tempo (SRT)
Considera o ganho em função do tempo.
Serviço definido por sua duração.
Não leva em conta a variação de rendimento.
Fonte: Pesquisa do autor (MÉDICI, 2016; CHERCHIGLIA, 2017;
2.2 Sistema de remuneração hospitalar no Brasil
Os modelos de remuneração adotados no Brasil são os Fee for service (FFS)
e o Diagnosis Related Groups (DRG). O modelo Fee for service (FFS) é o mais
utilizado nas últimas décadas, caracterizando-se a remuneração do prestador por
procedimento, por meio do estabelecimento prévio de uma tabela de preços por
procedimento ou conjunto deles, ocorrendo diferentes valores praticados para os
mesmos tipos de procedimento entre diferentes prestadores e pagadores. Neste
modelo o desempenho e os custos não são levados em conta, ficando os valores
condicionados aos poderes de barganha, constatando-se, assim, uma remuneração
que privilegia a quantidade em detrimento da qualidade, tendo em vista reinternações
por erros médicos ou evoluções clínicas. Nesse modelo as atividades são novamente
remuneradas, estimulando-se, a partir disso, a aplicação de glosas pelos pagadores
(BICHUETTI E MERE, 2017).
O instituto da glosa é baseado nos recursos administrativos ou técnicos,
aplicados de forma linear, transformando-se em destacado instrumento de pressão
por parte dos pagadores. Compreende, portanto, o não pagamento de valores
referentes a atendimentos, materiais, medicamentos ou taxas cobradas pelos
prestadores de serviço, submetidos a diversos fatores, como de falta de
documentação adequada, incorreção dos valores cobrados, entre outros (BICHUETTI
E MERE, 2017).
O instituto da glosa é uma atividade meio geradora de custos e seria definida
pela recusa de pagamento na clara identificação de uma não conformidade
operacional. Por conta disso, para Britto (2016, p. 260) a glosa envolve “[...] um
processo particularmente perverso, que gera desequilíbrio econômico-financeiro entre
a unidade de saúde e a operadora. Por consequência, esta prática tem sido motivo
imperativo da maior parte das tensões existentes no mercado”.
36
Outros modelos têm sido experimentados no setor, a exemplo do Bundled
Services. Este modelo é uma das modalidades do modelo Pay for Performance (P4P),
que permite usar incentivos com base em desempenho, não apenas financeiro. Por
esse modelo o prestador recebe um valor acordado com a fonte pagadora pelos
serviços prestados ao paciente ao longo de todo o tratamento de uma condição
específica. Assim, nesse modelo os prestadores têm, portanto, responsabilidade pelo
ciclo completo do tratamento de determinada condição, levando em conta a melhoria
do desempenho dos tratamentos, tanto em economias como em qualidade,
requerendo uma base de dados sobre o histórico do paciente e da população.
Destacam os autores que nesse modelo o risco recai sobre o prestador, e não é
compartilhado pela fonte pagadora (BICHUETTI E MERE, 201; BRITTO, 2016)
Um outro modelo utilizado é o Porter/Kaplan que adota um método que exige
volume de informações sobre a evolução da população e das doenças, com o objetivo
de viabilizar análises econômicas e qualitativas. Nesse modelo o desempenho é
privilegiado, exigindo do prestador de serviços estar bem estruturado e especializado,
com planejamento de redução de custos operações e colaboração interna. A sua
adoção foi prejudicada no Brasil por causa da predominância de hospitais gerais no
país, como também pela complexa forma para implementação que demanda grande
esforço, boa vontade e colaboração entre as partes envolvidas, dificultando sua
adoção em mercado caracterizado por stakeholders fechados, cada um dentro de sua
muralha (BICHUETTI E MERE, 2017).
Esses sistemas e modelos de remuneração possuem referências para sua
aplicação por meio de tabelas, identificando-se entre elas a tabela do Sistema Único
de Saúde (SUS), que é utilizada para pagamento hospitalar da rede pública e
conveniada, e a tabela da Associação Médica Brasileira (AMB), que é empregada
como referência para a remuneração dos serviços médicos, principalmente dos
convênios. Outras tabelas estão disponíveis, contudo todas são derivadas de uma
dessas duas listas (CHERCHIGLIA, 2017).
A tabela do SUS é baseada em critérios preestabelecidas no que concerne à
definição prévia do valor para o pagamento, definido por meio de critérios adotados
com base em cálculo da média de cada ato realizado ou procedimento, consolidados
em grupos nosológicos, denominando-se essa forma de pagamento por diagnóstico,
ou caso ou produto agregado, sendo um exemplo de Remuneração por Produção. Os
37
valores dessa tabela são determinados centralmente, não levando em consideração
os valores praticados no mercado (CHERCHIGLIA, 2017).
A tabela adotada pela AMB traz no seu contexto a discriminação do valor de
cada procedimento ou ato, identificado pelo coeficiente de honorário (CH), reajustado
mensalmente pela inflação anterior. Trata-se de uma forma de remuneração
retrospectiva, no qual cada procedimento ou ato considera o custo dos serviços
faturados ou por produto não agregado, considerando uma proximidade com os
valores praticados no mercado (CHERCHIGLIA, 2017).
O setor privado de saúde tem sido remunerado e, ao mesmo tempo, remunera
seus prestadores de serviços, dentro de um modelo que privilegia a quantidade de
procedimentos em detrimento da qualidade. As atividades de saúde possuem foco na
doença e não na prevenção de suas causas, havendo uma preocupação
predominante na forma de remuneração que considere a redução imediata de custos
e não no resultado final do serviço assistencial prestado. Além do mais, o setor de
saúde privado no Brasil possui uma lógica de remuneração que privilegia
custo/benefício de forma insatisfatória, por conta dos elevados custos administrativos
e que não agregam valor nos resultados (CHERCHIGLIA, 2017; BICHUETTI E MERE,
2017).
As negociações de preços de procedimentos assistenciais, desenvolvidas entre
prestadores de serviços e o plano de serviços de saúde, por exemplo, é um dos
principais entraves no avanço da relação entre eles no Brasil, tendo em vista que
essas negociações atrelam qualidade a custo, procurando equacionar todas as
situações do segmento empresarial complexo como é o da saúde. Conflitos surgem
disso e tem levado a crises no relacionamento entre as operadoras e os prestados de
serviços, e destes com a comunidade em geral (POMPEU, 2016; RIBEIRO, 2017;
BICHUETTI E MERE, 2017).
Fatores indutores também se encontram na relação do setor hospitalar privado,
como o custo da desconfiança, com distorção dos propósitos, com aplicação de
coeficientes de “adequação” dos preços como previsto na Resolução nº 3, de 2 de
março de 2011, da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), o
que resulta na necessidade de mudanças estruturais. Entretanto, é necessário ao
setor privado hospitalar a adoção da sustentabilidade na promoção do equilíbrio
econômico e financeiro, multiplicidade nas formas de remuneração que leve em
consideração o desempenho, engajamento do profissional médico, ajuste do risco,
38
levando em consideração o perfil clínico e a complexidade, a livre concorrência, a
contratualização e a padronização das diretrizes clínicas (POMPEU, 2016; RIBEIRO,
2017; BICHUETTI E MERE, 2017).
Apesar do esforço para implementar diferentes sistemas de remuneração de
provedores e hospitais no Brasil, poucos têm sido aqueles que são utilizados como
instrumento de gestão. Os desencontros e discussões ocorridas no setor hospitalar
privado levaram os planos de saúde e as instituições hospitalares em 2014, sob a
coordenação da Agência Nacional de Saúde (ANS), a lançar um projeto-piloto, com o
objetivo de efetuar testagem em um novo modelo de remuneração que reduzisse
custos e melhorasse os serviços, bem como a troca do sistema atual. Com essa
experiência o pagamento passou a ser feito por meio de pacote com valores fechados
para um determinado conjunto de procedimentos, todos agrupados em uma só rubrica
na conta hospitalar (POMPEU, 2016; MÉDICI, 2017; SOUZA, PINHEIRO E
ANDREAZZI, 2016).
Pesquisou-se a respeito do andamento desse projeto-piloto capitaneado pela
ANS, tanto nas publicações da agência em seu portal na internet, como entre as
publicações das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde, obtendo-se a
informação de que ainda se encontra em andamento até a presente data, não havendo
conhecimento de qualquer apreciação ou resultados a respeito dessa iniciativa.
Tendo-se efetuado uma abordagem acerca do modelo de remuneração
adotada no Brasil para o setor privado hospitalar, passa-se, a partir de então, para
verificação de como se processa a sistemática de remuneração do setor de saúde
público e privado em diversos países.
2.3. Sistema de remuneração em alguns países
2.3.1. Sistema francês
A saúde na França é um dos componentes do Sistema de Seguridade Social,
de solidariedade social e de natureza pública, com base na cotização obrigatória de
empregados e empregadores (GIRARDI, CARVALHO E GIRARDI, 2016).
As reformas do sistema de financiamento dos hospitais franceses resultaram
na integração total do sistema de registro das atividades ao funcionamento dos
serviços médicos e na sua utilização pela maioria dos profissionais que dispõem,
39
assim, de uma ferramenta para analisar e medir suas atividades. Tais mudanças
evoluíram desde a implementação das Agências Regionais dos Hospitais (ARH), e da
Lei Hospital, Paciente, Saúde e Território (nº 2009-879, de 21 de julho de 2009),
quando as ARH foram transformadas em Agências Regionais de Saúde (ARS),
encarregadas de administrar todos os componentes do sistema regional de saúde e
de segurança social (CREMANDEZ, 2016).
O sistema de saúde francês é realizado por meio de uma combinação entre
cobertura universal e uma combinação de natureza público-privado para atendimento
tanto hospitalar como ambulatorial. A rede pública representa 67% dos leitos
hospitalares e 50% dos ambulatórios, sendo responsáveis por 65% dos pacientes
internados e 42% dos pacientes ambulatoriais. Esses hospitais públicos são
financiados por seguro médico estatutário (80%) e seguro voluntário e pagamento
direto ao paciente (20%). A rede hospitalar privada representa 33% dos leitos
hospitalares e 50% dos ambulatórios, envolvendo clínicas e corporações, possuindo
o mesmo mecanismo da rede pública, com proporção diferenciada, sendo os valores
mais baixos do que aqueles para hospitais públicos ou sem fins lucrativos, tendo em
vista o tamanho das instalações, o mix de Diagnosis Related Group (DRG) e a
população de pacientes, considerando, ainda, a idade, as condições de comorbidade
e a condução socioeconômica (CREMANDEZ, 2016; ZALESKI, 2016; WENZL E
ANDERSON, 2016; e RODWIN, 2016).
As instituições hospitalares privadas na França são reembolsadas tendo-se por
base uma diária negociada com taxas adicionais para serviços específicos, enquanto
que os hospitais públicos e privados sem fins lucrativos são pagos com base em
orçamentos globais anuais negociados entre as agências regionais e o setor. Já os
medicamentos obedecem aos preços unitários permitidos para reembolso sob The
National Health Index (NHI), definidos por comissão representativa dos Ministérios da
Saúde, da Indústria e das Finanças. Enfim, todos os encargos envolvendo a prestação
de serviços, seja pela rede hospitalar privada, profissionais de saúde, ambulatórios ou
consultórios, são submetidos às negociações anuais e firmados por acordos nacionais
que são celebrados entre os representantes da área, incluindo-se o Estado, os Fundos
e os profissionais do setor (RODWIN, 2016).
Já a rede privada sem fins lucrativos que são parceiros diretos da rede pública,
respondem por 64% dos leitos cirúrgicos, 36% dos leitos agudos, 21% dos leitos
médicos e 32% dos leitos psiquiátricos. Os serviços médicos e hospitalares da rede
40
privada são pagos pelos pacientes e os valores cobrados obedecem a um cronograma
de taxa nacional, sendo os mesmos ressarcidos por seus fundos de seguro de saúde.
Esse setor também é beneficiado por subsídios adicionais de até 13% por atividades
de investigação e ensino, bem como para a prestação de serviços de emergências e
transplante com adicional entre 10 e 11% do orçamento (CREMANDEZ, 2016).
A remuneração da atividade médica possui uma classificação que é dividida
em três setores que interferem tanto no pagamento como no reembolso a ser
realizado. No setor 1, os honorários são fixados pelos acordos estipulados com a
Seguridade Social. No setor 2, os médicos, principalmente os das grandes cidades e
devido às suas especializações e títulos, negociam os honorários com a Seguridade
Social acrescidos de um adicional. Esse plus é de inteira responsabilidade do usuário.
Por último, há um pequeno grupo de médicos, no setor 3, que pratica honorários livres.
Desde 2015, a rede hospitalar pública e privada vem negociando a
remuneração dos serviços com o Ministério da Saúde, com a perspectiva de que em
2017 os médicos generalistas passem a ser remunerados tanto pelo governo, como
pelos planos de saúde e seguradoras, não recebendo mais do paciente, bem como
nas farmácias efetua-se o pagamento integral com a Carte Vitale, que é o cartão de
seguro médico francês, para ser reembolsado entre 15 a 100%, de acordo com a lista
de medicamentos. As negociações prosseguem definindo-se por mudanças a partir
de 2017 (CREMESP, 2016).
Desde 2008, todos os hospitais e clínicas são reembolsados através do grupo
de diagnóstico (DRG) de pagamento prospectivo, aplicando-se a todas as internações
hospitalares, o qual é definido pelo Ministério da Saúde, incluindo a cobertura dos
pagamentos com os salários médicos (WENZL E ANDERSON, 2016).
Vê-se, portanto, que no serviço de saúde francês o Estado se encontra na
posição de administrador e o garantidor do interesse público, cujo sistema é regido
por um regime de quase gratuidade, ao disponibilizar o cartão eletrônico, Cartão de
Seguridade Social, que cobre alta percentagem dos gastos com hospitais,
tratamentos, intervenções cirúrgicas, médicos, remédios e internações. Por esse
regime, a sociedade paga uma percentagem e o Estado assume o restante.
As agências estatais administram e controlam os setores de saúde público e
privado, o que conforme Rodwin (2016. p. 14),
[...] implica que o Estado assuma uma alta porcentagem do que a sociedade gasta em saúde: a média global de cobertura oscila entre 72% e 73%, o que
41
representa 60% dos gastos em medicamentos, 90% dos gastos hospitalares, 34% dos gastos odontológicos e 62% dos gastos com médicos. [...].
Por conta disso, os serviços médico-hospitalares que não são reembolsáveis
possuem um teto anual de 50 Euros e de 18 Euros para cada internação hospitalar,
13,50 Euros em enfermarias psiquiátrica, 1,00 Euro por médico, 0,50 Euros por
medicamento sujeito à receita médica, 2,00 Euros por chamada de ambulância, 18,00
Euros por tratamento hospitalar acima de 120 Euros, sendo, portanto, copagamentos
que são inalterados após os acordos firmados em 2008, vigentes até 2014, não
havendo franquias. Trata-se de um sistema com alto nível de recursos e prestação de
serviços, cobrindo a assistência médico-odontológica, farmacêutica, domiciliar de
enfermagem, transportes sanitários e fornecimento de órteses e próteses, incluindo
óculos (RODWIN, 2016; WENZL E ANDERSON, 2016).
2.3.2 Sistema japonês
O Japão tem despendido uma crescente proporção de seu PIB em saúde, por
meio de um sistema denominado de público e universal de saúde, no qual estão
inscritos todos os cidadãos japoneses, tendo os mesmos o direito ao sistema de
acesso livre, que permite a escolha dos locais de atendimento de sua preferência,
assegurando, com isso, o direito aos serviços médico-hospitalares. O país tem
despendido 8.6% do PIB em atenção à saúde em 2008, segundo dados da
Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD). Em 2011,
as despesas com saúde no país chegaram a 36.6 trilhões de ienes no ano fiscal de
2010, ou 282.400 ienes per capita, o que representou o equivalente a 10,61% de toda
a renda nacional. Em 2012, 82% dos gastos em saúde foi custeado pelo setor público,
o que pode ser comparado à média da OECD que é de 72%. Em 2013, esta proporção
subiu para 103%, principalmente devido ao explosivo custo da atenção a pessoas
idosas (MATSUDA, 2016; GIRARDI, CARVALHO E GIRARDI, 2016; CAMPOS E
MARQUES, 2016).
Esse sistema de seguro de saúde pública compreende um universo de mais de
3 mil e 400 seguradoras, segundo expresso pelo Instituto Nacional de Pesquisas de
População e Previdência Social em 2014, no qual cada cidadão se inscreve em
conformidade com sua condição de emprego e local de residência. Há, também, o
seguro complementar voluntário que é composto pela maioria da população,
42
representando cerca de 70% desta. Por conta disso, em 2013, 15% da rede hospitalar
fazia parte da gestão dos governos nacional, locais e agências, sendo o restante de
natureza privada sem fins lucrativos que assumem papeis públicos e recebem
subsídios. Os hospitais com fins lucrativos da rede privada são praticamente
proibidos, havendo apenas aqueles que pertencem às empresas japonesas, a
exemplo da Toyota (MATSUDA, 2016).
A remuneração do setor obedece ao sistema público de seguro de saúde,
incluindo os custos médicos. Esse sistema regula as taxas de consulta para grandes
hospitais e centros médicos acadêmicos que são menores do que os pequenos
hospitais e clínicas. Os hospitais com mais de 200 leitos cobram taxas extras a
pacientes, exceto nos casos de emergência, enquanto os doentes em geral são livres
para a autorreferência. Mais da metade de todos os leitos hospitalares de cuidados
agudos são pagos por usar a modificação de combinação de procedimento de
diagnóstico, uma combinação de casos com classificação semelhante à dos grupos
relacionados ao diagnóstico. A outra metade é paga apenas em conformidade com a
taxa de serviço Fee-For-Service (FFS). Os hospitais optam voluntariamente por
receber a combinação de procedimentos de diagnóstico dos pagamentos ou
permanecer sob FFS. O procedimento de diagnóstico na combinação de pagamento
consiste num Diagnóstico Procedimento Combinação e um componente de taxa por
serviço, uma diária. Determinado pelo Grupo de Combinação de Procedimentos de
Diagnóstico, esse é utilizado para o Procedimento Combinação, que inclui serviços
hospitalares básicos e tratamentos menos dispendiosos; o componente de taxa por
serviço inclui procedimentos cirúrgicos, serviços de reabilitação e outros serviços. As
taxas de combinação são multiplicadas por um coeficiente específico do hospital, de
modo a mantê-los relativamente em linha com os pagamentos de honorários por
serviços, limitando os incentivos para conter custos (MATSUDA, 2016).
Os honorários médicos acima de certo limite, ou seja, que estão na
dependência da renda e da idade, são pagos totalmente pelo governo, enquanto que
pessoas sem seguro e de baixa renda recebem apoio do governo.
O imposto pago por um serviço nacional de cuidado a idosos financia
atendimento domiciliar e comunitário para todos os cidadãos, medida adotada para
impedir aumentos incalculáveis para gastos em hospitais, preservando o setor saúde
de atender a população mais idosa do mundo. Dessa forma, cada japonês é protegido,
em princípio, por um seguro público de saúde. Empregados regulares são cobertos
43
por um esquema ligado ao trabalho e devem pagar 20% das suas despesas em saúde
diretamente aos prestadores dos serviços. Os que não são cobertos por seus
empregadores, como os autônomos e os desempregados, aderem ao esquema
público. Os prêmios se baseiam no salário, valor da propriedade e número de
dependentes, devendo ser pago 30% do custo de intervenções e consultas, incluindo
emergências, com o governo se responsabilizando pelo restante. Idosos com mais de
70 anos pagam 10% dos custos. Assim, todos os planos públicos de saúde cobrem
uma ampla gama de serviços, incluindo cuidados hospitalares, saúde mental,
medicamentos prescritos, fisioterapia e, significativamente, atenção odontológica
(CREMESP, 2016: GIRARDI, CARVALHO E GIRARDI, 2016; CAMPOS E
MARQUES, 2016).
Dentro dos planos de seguro de saúde do Japão, 20% das despesas médicas
são destinadas aos recém-nascidos e crianças menores; 30% para crianças maiores
até idosos de 69 anos; 20% para a faixa entre 70-74 anos (entretanto, esse porcentual
tem sido reduzido sucessivamente a 10% até o ano de 2010). O grupo de pessoas
com mais de 75 anos está inscrito em um sistema separado do sistema de saúde
geral, e se chama Sistema de Saúde Vida Longa. O portador do seguro então paga
pelo médico, hospital, clínica, ou outros mecanismos de saúde um residual pelo
serviço utilizado conforme previsto pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar
(CAMPOS E MARQUES, 2016).
Observa-se, com isso, que o sistema de seguro de saúde adotado pelo Japão
possibilita a todos os cidadãos o acesso a um tratamento médico adequado e, por
conseguintemente, contribui grandemente para a tranquilidade e saúde da sociedade
em geral.
2.3.3. Sistema espanhol
O sistema de saúde espanhol é inspirado no modelo Beveridge de 1942 que
garante a cobertura universal e gratuita sem despesas antecipadas para os pacientes,
sejam eles residentes legais ou ilegais, turistas ou visitantes. Esse sistema está
pautado no reconhecimento do direito à saúde, com financiamento executado pelo
orçamento estatal e em atendimento aos princípios básicos da universalidade,
equidade e inclusão. Trata-se de um sistema mutualista, com provisão pública ou
privada e com seguros privados voluntários, possuindo, portanto, uma cobertura
44
quase universal com financiamento público. Esse sistema é descentralizado ao longo
de todas as 17 Regiões Autônomas em que se divide o país, variando de qualidade e
remuneração, inclusive no tocante ao acesso a especialistas (ARMESTO ET AL,
2016; PINTO, 2016).
Assim sendo, há que se observar que:
As principais características do SNS são a universalidade, com livre acesso a quase todos os habitantes; financiamento público, principalmente através de taxas; diferentes serviços de saúde compondo uma estrutura nacional e; gestão descentralizada para as 17 Comunidades Autônomas (PINTO, 2016, p. 40).
Observa-se que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) espanhol é composto,
conforme dados levantados em 2009 pela OECD (2016), por 804 hospitais, sendo 313
públicos e 419 privados, destes 70 sem fins lucrativos, 245 com fins lucrativos e 26
com outras dependências funcionais. As despesas de saúde na Espanha
representaram 9,6% do PIB, em 2010. Com isso, 74% das despesas na área foram
financiadas pelo setor público, sendo que 20% correspondentes a desembolsos
particulares e 6% dos seguros privados (OECD, 2016).
Por consequência, observa Juan (2016), que o país tem atravessado uma
grave crise econômica, fato que tem comprometido os recursos gastos com o sistema
de saúde, a partir de 2012. Destarte, a Espanha possui uma forma de pagamento
única ou centralizada, impondo freios aos custos (JUAN, 2016; PINTO, 2016).
A rede hospitalar espanhola compreende instituições públicas e privadas, como
também centros de saúde. Nesse sistema, o Estado exerce controle total, envolvendo
no seu campo de ação ambos os setores, ou seja, a rede pública e privada de saúde.
A rede pública denominada de Assistência Sanitária Pública é financiada pela
contribuição da seguridade social, sendo de responsabilidade de cada região
espanhola (JUAN, 2016; ARMESTO ET AL, 2016).
Nos dados disponibilizados pela OECD em 2016, cerca de 90% dos espanhóis
fazem uso do sistema público, enquanto que cerca de 18% dos espanhóis possuem
plano de saúde privado adicional. A procura pela garantia de igual acesso aos
espanhóis tem provocado dificuldades no controle de aumento das despesas e na
integração e coordenação dos diversos serviços, possibilitando a adoção de medidas
privatistas, tanto para hospitais como de centros de atenção primária (OECD, 2016;
ARMESTO ET AL, 2016).
45
O setor privado tem pouca relevância no sistema espanhol, funcionando de
forma complementar. Entretanto, o setor privado tem ampliado sua atuação, resultante
do processo de privatização ocorrido nos últimos anos. A prestação dos serviços de
saúde corresponde a 80% pela rede pública, enquanto a rede privada, com ou sem
fins lucrativos, representa os 20% restantes. Tal fato leva a um importante papel
desempenhado pelos seguros-voluntários privados que são independentes do
sistema público, mesmo não havendo possibilidade de renúncia à cobertura pública,
com exceção apenas para os grupos de seguros mútuos que assistem os funcionários
públicos e seus beneficiários (JUAN, 2016; RUBIO, 2016).
Em razão do modelo de financiamento misto adotado pelo sistema de saúde
espanhol, Pinto (2016, p. 45), observa que os “[...] recursos provêm de fontes públicas
e privadas. As mais importantes fontes de financiamento são os impostos, as
contribuições para a seguridade social e prêmios de seguro privado”. Segundo a
autora, o financiamento privado é composto por três fontes: pagamentos “out-of-
pocket” * para o setor privado, pagamentos “out-of-pocket” para o sistema público e,
seguros de saúde voluntários. Já os impostos são a base do financiamento das
Comunidades Autônomas que recebem 89,8%, a Administração Central recebe 3% e
as cidades autônomas 0,01%, representando 94,1% dos recursos totais do país.
Na Espanha não existe um sistema de registro oficial da remuneração, tanto
dos serviços, como dos profissionais de saúde que trabalham nos setores públicos e
privados, havendo 18 autoridades de saúde regionais que são autônomas e com
diferentes remunerações (OECD, 2016; ARMESTO ET AL, 2016).
2.3.4 Sistema britânico
O sistema de saúde no Reino Unido foi instituído em 1948 e é denominado de
National Health Service (NHS), que emprega 1 milhão e 300 mil profissionais e, devido
sua complexidade gigantesca, é considerada a maior estrutura de saúde pública do
mundo. Este sistema atua sob o princípio fundamental prover os serviços de saúde
gratuitamente para todos os cidadãos, independentemente da capacidade de
pagamento e em conformidade com as necessidades de cada cidadão. A partir de
2012, com a edição do Ato 2012, o NHS passou a ser dirigido pelo NHS Comissioning
Board, atuando na área dos serviços de saúde e assistência social, estabelecendo a
criação de conselhos de saúde e bem-estar para melhoria do atendimento e redução
46
das disparidades. A partir disso, todo sistema de saúde é sustentado pelo sistema
tributário que emprega impostos progressivos (THORLBY E ARORA, 2016; GIRARDI,
CARVALHO E GIRARDI, 2016).
Esse sistema é formado por hospitais e clínicas públicas e privadas. Nesse
sistema possuem direito gratuito de atendimento: os residentes legais, refugiados,
imigrantes e asilados em casos de emergência, pessoas que possuem permissão de
trabalho (work permit) e estudantes matriculados e seus familiares. Por essa razão,
em 2012, o Reino Unido gastou aproximadamente 9,3% do PIB em cuidados de
saúde, sendo em 84% as despesas públicas (OECD, 2016).
Os hospitais públicos são organizados pelo NHS e a remuneração dos serviços
é efetuada por meio de partilha entre o órgão organizador do sistema e a rede. Nesse
tocante, os estudantes de medicina ao concluírem o curso de graduação, recebem um
registro provisório para inscrição no The Foundation Programme e precisam,
obrigatoriamente, realizar treinamento remunerado em hospitais públicos antes de
receberem a licença para o exercício da profissão (THORLBY E ARORA, 2016).
A rede hospitalar privada é formada por 548 hospitais e aproximadamente 600
clinicas que ofertam serviços, incluindo os tratamentos não disponibilizados pelo NHS.
Os encargos não são regulamentados e nem existem, sendo mantidos por subsídios
dos fundos públicos. Essa categoria hospitalar é financiada por meio de seguros que
cobrem cerca de 10,9% da população, tendo em vista que cerca de 11% dos britânicos
preferem pagar um plano de saúde privado, devendo-se tal fato pelo desenvolvimento
de programa de desregulamentação geral da economia e as mudanças privatizantes
(THORLBY E ARORA, 2016).
Os médicos são classificados de duas formas, os de atenção primária,
denominados de General Practitioners (GPs), remunerados por contratos
independentes e não-assalariados, e os de atenção secundária que são remunerados
por salários para trabalharem nos hospitais (hospital consultants) (THORLBY E
ARORA, 2016).
A prática de arranjos adotada pelo NHS adota o modelo de remuneração por
capitação, com a contratação incluindo a provisão de serviços essenciais e
complementares pagando-se por meta de qualidade referenciado no Qualityand
Outcomes Framework (QOF), eleito como Quadro Referencial de Qualidade e
Resultados, introduzindo esquemas de pagamento por resultados (payment by
results) e metas (GIRARDI, CARVALHO E GIRARDI, 2016).
47
2.3.5 Sistema norte-americano
O sistema de saúde norte-americano, após a edição da Lei de Proteção ao
Paciente e Cuidados Acessíveis (The Patient Protection and Affordable Care Act -
ACA), passou a ter o regime de responsabilidade compartilhada, envolvendo
governos, empregadores e cidadãos, no sentido de garantia acesso à saúde por meio
de preços acessíveis e com qualidade. Este sistema é formado por hospitais que
atuam sem fins lucrativos e compreendem aproximadamente 70% dos leitos no âmbito
nacional, e os com fins lucrativos perfazem o total de 15% dos leitos, ou os públicos
que detêm 15% dos leitos (WENZL E ANDERSON, 2016; GIRARDI, CARVALHO E
GIRARDI, 2016).
Neste país o gasto total com a saúde chega a 17% do PIB, considerado como
a vanguarda da implantação de novas tecnologias, bem como no uso da medicina
preventiva, observando-se que 90% desses gastos não são desembolsados pelo
paciente. De forma mais detalhada, 45% dos gastos em saúde são desembolsados
pelas seguradoras, sendo que os 45% restantes são mantidos pelo programa estatal
Medicare, que reembolsa tanto hospitais como médicos por tratamentos fornecidos a
cidadãos acima dos 65 anos de idade, e o Medicaid, que é financiado pelo governo
federal em conjunto com os estados, que reembolsa médicos e hospitais quando do
tratamento de pessoas que não podem financiar suas próprias despesas, e os 10%
restante são desembolsados pelo paciente (WENZL E ANDERSON, 2016).
Os hospitais públicos podem atender pacientes particulares e são pagos
através de uma combinação de métodos, incluindo as taxas por serviço ou diárias, os
pagamentos por caso e os pagamentos agrupados, caso em que o hospital pode ser
financeiramente responsável por readmissões e serviços prestados por outros
provedores. Fazem parte desse sistema os programas Medicare e Medicaid que são
administrados pelos Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS), que trabalham
em parceria com os governos estaduais para Medicaid e o Programa de Seguro de
Saúde da Criança, reunindo um conglomerado de programas federais, destinados aos
programas para certas populações de baixa renda. Dessa forma, o Medicare é
financiado por meio de uma combinação de impostos sobre os salários, prémios e
receitas gerais federais. Já o Medicaid é um programa de seguro de saúde federal-
estadual conjunto, financiado por impostos (WENZL E ANDERSON, 2016; GIRARDI,
CARVALHO E GIRARDI, 2016).
48
O seguro privado é regulado principalmente no âmbito estadual. A sua atividade
possui subsídios de prêmios baseados em renda para famílias de baixa e média renda
e a expansão subsidiada pelo governo federal da elegibilidade do Medicaid passou a
ser disponibilizada nos estados que optaram por participar a partir de 2012 (WENZL
E ANDERSON, 2016).
Dados da OECD (2016) noticiam que em 2013 cerca de 64% dos residentes
norte-americanos receberam cobertura de seguro de saúde voluntária (VHI), sendo
que 54% receberam seguro fornecido pelo empregador, e 10% por cento adquiriram
cobertura diretamente. Já os programas públicos cobriram aproximadamente 33%,
sendo que o Medicare cobriu 16% e o Medicaid 17% dos residentes norte-americanos,
enquanto aproximadamente 42 milhões de cidadãos não possuíam seguro individual.
A maioria dos centros de cuidados de urgência é propriedade independente de
médicos, enquanto cerca de 25% são propriedades de Hospitais. Além disso, os
médicos são funcionários assalariados do hospital, mas a maioria é paga em algum
tipo de honorário-por-serviço-médico O pagamento não está incluído nos pagamentos
do grupo de diagnósticos relacionados ao Medicare (DRG). Diante destes fatos, a
concorrência médica é cartelizada e todos possuem diversos tipos de licenças
(WENZL E ANDERSON, 2016).
2.3.6 Sistema australiano
O sistema de saúde australiano combina fornecedores públicos e privados,
usando a tecnologia e o conhecimento científico para prevenir, diagnosticar e tratar as
doenças, dispondo de 9,67% do PIB nos cuidados com saúde (OECD, 2016;
DUGDALE E HEALY, 2016).
O sistema australiano é formado pelo serviço universal Medicare que é
disponível para todos os cidadãos e residentes permanentes, financiado pelo
Medicare Law, um imposto de 1,5% da renda para indivíduos de rendimentos
intermediários, e de 2,5% para aqueles que tenham rendimentos altos e não sejam
associados de seguros de saúde particulares. Também é complementado pelo
Pharmaceutical benefits scheme, que contribui com as despesas relacionadas com a
compra de medicamentos. Assim sendo, o governo financia e administra o Medicare,
o sistema nacional de seguro médico; fornece produtos farmacêuticos e benefícios;
financia fundos de hospitais públicos e programas de saúde da população (com os
49
estados e territórios); regulando o sistema de saúde, incluindo seguros privados de
saúde, produtos farmacêuticos e serviços médicos (DUGDALE E HEALY, 2016).
O sistema australiano é definido pelo governo nacional que se destina à criação
de políticas, regulamentos e tipos de financiamento, enquanto que os estados e
territórios são responsáveis pela gestão de serviços públicos e pelo gerenciamento
das relações com os profissionais de saúde e estabelecimentos hospitalares. Os seis
estados e os dois territórios administram hospitais públicos e regulam todos os
hospitais e serviços de saúde baseados na comunidade, por meio das Redes
Hospitalares Locais (DUGDALE E HEALY, 2016; MORAES, 2016).
O Medicare é financiado principalmente a partir de receitas fiscais gerais,
incluindo um imposto sobre valor agregado; taxas de pacientes e outras fontes
privadas, e oferece cobertura universal a cidadãos e residentes permanentes, bem
como cobertura automática para pessoas com visto temporário de países com
acordos recíprocos e, além disso, oferece acesso gratuito ou subsidiado a serviços
médicos abrangentes, quando o médico considerar que há uma necessidade médica.
Por conta disso, o Medicare geralmente reembolsa de 85% a 100% de sua taxa para
serviços ambulatoriais, também reembolsando 75% da taxa médica, excetuando
alojamento, taxas de cirurgias ou medicamentos para pacientes privados. A
internação é gratuita em hospitais públicos e privados, porém, qualquer montante
acima deste é pago pelos pacientes. Os médicos podem tratar pacientes e faturar o
Medicare diretamente o montante da subvenção sem encargos para os pacientes
(DUGDALE E HEALY, 2016).
O atendimento em hospitais públicos é gratuito, mas as pessoas podem optar
por pagar hospitais públicos ou privados.
O sistema de saúde australiano conta também com o Private Health Insurance,
que gera incentivos para adquirir sistemas de cobertura de saúde privados,
alternativos ao Medicare. Por meio deste, famílias e indivíduos que pagam um seguro
de saúde privado podem obter uma redução de 30% do prêmio do seu plano. É que a
política governamental encoraja as pessoas a contrair um seguro de saúde privado
no início da vida e regula prémios. Por conta disso, as seguradoras devem aceitar
todos os participantes e não podem discriminar com base no estado de saúde ou
qualquer fator que possa afetar o estado de saúde, só podendo discriminar em relação
à idade e em obediência à Lifetime Regras de cobertura de saúde. A maioria das
seguradoras de saúde privada não tem fins lucrativos, mas representam apenas cerca
50
de 30% de participação de mercado. Os honorários médicos não são regulados e eles
são livres para cobrar acima da taxa de Medicare (DUGDALE E HEALY, 2016).
O setor privado tem respondido por 31,6% das despesas de saúde e o seguro
privado representa 8% do total das despesas de saúde e são muitos os tipos de
seguros privados, observando-se que o seguro de saúde privado voluntário
desempenha um papel misto complementar. Esse setor, em 2014, cobria um pouco
mais de 47% da população (OECD, 2016).
2.3.7 Sistema canadense
O sistema de saúde canadense adotou o modelo beveridgiano, no qual não se
exige contribuição individual anterior para a obtenção do benefício básico, bastando
que a pessoa seja um cidadão do país que adote este modelo. Seu financiamento
ocorre por tributos gerais e incorpora, portanto, mecanismos redistributivos. Dessa
forma, todo cidadão tem direito à saúde, gratuita e com qualidade (CONILL, 2016;
ALLIKN E RUDOLER,2016; GIRARDI, CARVALHO E GIRARDI, 2016).
O sistema é regulado pela Lei de Saúde do Canadá que estabelece padrões
para serviços médicos, hospitalares e de diagnóstico médico necessários. Por força
dessa lei, o governo federal regula a segurança e a eficácia de dispositivos médicos,
produtos farmacêuticos e produtos de saúde natural, e administra várias funções de
saúde pública. Além disso, conduz uma série de serviços de saúde, tais como
medicamentos prescritos e serviços de saúde auxiliares e comunitários para as
Membros da Royal Canadian Mounted Police e das Forças Canadenses, veteranos,
requerentes e reclusos nas penitenciárias federais (ALLIKN E RUDOLER, 2016).
O governo fornece e financia diretamente uma ampla gama de serviços
preventivos através da Agência de Saúde Pública, partilhando custos e despesas com
as províncias e territórios, tendo em vista que todo sistema é usado por 90% da
população. A assistência médica é fornecida por meio de um sistema de saúde
financiado com fundos públicos em que cada província e território têm seus próprios
regulamentos e regras de saúde, porém, todos oferecem um sistema de assistência
médica pública, popularmente chamada de Medicare. Assim, o governo federal,
através do Canada Health Act e emendas, exige um padrão mínimo de qualidade e
assistência que as províncias e territórios seguem (ALLIKN E RUDOLER, 2016).
51
Todo o sistema obedece aos princípios de universalização, descentralização,
integralidade e gestão pública tanto nos sistemas provinciais como nos territoriais,
com base em orçamento fiscal e financiamento compartilhado entre os dois níveis de
governo. A descentralização é outra característica importante, tendo as províncias
grande liberdade na organização do modelo assistencial e nas relações com os
prestadores, desde que respeitado esse quadro legal. Nesse sistema as províncias e
os territórios são os principais responsáveis pela organização, prestação e supervisão
dos prestadores de cuidados de saúde (CONILL, 2016).
Muitas províncias e territórios estabeleceram autoridades regionais de saúde
que planejam e prestam serviços públicos financiados localmente, sendo estas
responsáveis pelo financiamento e prestação de cuidados hospitalares, comunitários
e de longo prazo, além de serviços de saúde mental e pública. As províncias e
territórios administram seus próprios programas universais de seguro de saúde,
cobrindo residentes territoriais de acordo com seus próprios requisitos de residência,
incluindo os requerentes de refugiados negados, os que permanecem no Canadá para
além da duração. Há que se levar em consideração que a maioria das decisões de
cobertura pública são tomadas pelos governos provinciais e conjuntamente com a
profissão médica. Encontram-se registros de que os governos provinciais e territoriais
fornecem níveis variáveis de benefícios adicionais, tais como medicamentos de
prescrição ambulatorial, cuidados de saúde mental, cuidados de saúde em casa,
fisioterapia, auxílios à vida independente e serviços de ambulância. Também
fornecem serviços públicos de saúde e prevenção, incluindo imunizações como parte
de seus programas públicos (ALLIKN E RUDOLER, 2016; GIRARDI, CARVALHO E
GIRARDI, 2016).
A rede hospitalar canadense compreende organizações públicas e privadas,
predominantemente sem fins lucrativos, muitas vezes gerenciados localmente por
autoridades regionais ou conselhos hospitalares, representando a comunidade. Em
algumas províncias muitos hospitais são de propriedade pública, enquanto, em outras,
como Ontário, são predominantemente privados ou corporações com ou sem fins
lucrativos. Nesse sentido, os hospitais canadenses geralmente operam sob
orçamentos anuais, globais, negociados com os governos provinciais ou territoriais,
Ministério da Saúde ou autoridade regional de saúde (ALLIKN E RUDOLER, 2016).
Nesse contexto, a rede privada de seguros cobrem os serviços excluídos do
reembolso público, representando, conforme a OECD (2016), aproximadamente 91%
52
dos pagamentos do setor, levando-se em consideração que os fornecedores são
quase inteiramente privados no Canadá e que o governo federal cofinancia programas
provinciais e territoriais, observando-se que cada plano provincial de seguro de saúde
deve ser: administrado publicamente, ter abrangência na cobertura universal e
acessível sem taxas para usuário. Aproximadamente dois terços dos canadenses
também possuem seguro de saúde que abrange serviços não cobertos pelos
programas públicos. Por conseguinte, os planos de seguro privado para se
qualificarem para contribuições financeiras federais, devem se adequar ao âmbito da
Transferência de Saúde do Canadá, fornecendo cobertura de médicos, diagnósticos
e hospitalares, incluindo medicamentos prescritos para pacientes internado e para
todos os residentes elegíveis. Entretanto, vale salientar que não existe uma legislação
nacional para pacote de benefícios. Assim, o governo fornece e financia diretamente
uma ampla gama de serviços preventivos através da Agência de Saúde Pública,
partilhando custos e despesas, observando-se que as isenções de custos variam de
acordo com as províncias e territórios (OECD, 2016; GIRARDI, CARVALHO E
GIRARDI, 2016).
2.4 Considerações
Ao se discorrer acerca da remuneração dos hospitais privados nos países
pesquisados, apresenta-se abaixo, à guisa de ilustração, quadro representativo dos
gastos em saúde, com base em dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), com
ano de referência 2014:
Quadro 2 – Gastos em saúde no ano de 2014
País % Gasto do PIB em
Saúde Gasto Total em Saúde
Per Capita ($int.1) Estados Unidos 17,1% 9.403
Canadá 10,4% 4.641 França 11,5% 4.508 Austrália 9,4% 4.357 Japão 10,2% 3.727
Reino Unido 9,1% 3.377 Espanha 9,0% 2.966
1 Dólar internacional.
53
Brasil 8,3% 1.318 Fonte: OMS, 2017.
Pelo exposto, observa-se que apenas o comparativo do percentual gasto do
PIB com saúde é absolutamente falho e equivocado. Isto porque o supradito
percentual não reflete a realidade proporcional em relação à população em cada País.
De acordo com o quadro 2 acima, o Brasil gastou em 2014 8,3% do seu PIB
com saúde, aproximando-se da média mundial que é cerca de 9,9% do PIB. Porém,
quando comparado com o gasto per capita, o valor ficou nos ínfimos 1.318 dólares
internacionais no ano de 2014. Para se ter uma ideia da escassez do investimento em
saúde no Brasil, os Estados Unidos gastaram 9.403 dólares internacionais; o Canadá
gastou 4.641 dólares internacionais; a França gastou 4.508 dólares internacionais; a
Austrália gastou 4.357 dólares internacionais; o Japão gastou 3.727 dólares
internacionais; o Reino Unido gastou 3.377 dólares internacionais e a Espanha gastou
2.966 dólares internacionais.
Com isso observa-se que apesar de aproximar-se da média mundial do
percentual do PIB gasto em saúde, dado inexpressivo da realidade no País, o gasto
total em saúde no ano de 2014 per capita no Brasil está muito aquém dos países
pesquisados, tornando clarividente um gravíssimo problema de escassez de recursos
investidos na saúde do povo brasileiro, demonstrando, pois, as distorções do país com
relação aos países pesquisados.
A partir de então, segue abaixo quadro comparativo com os modelos
sistemáticos remuneratórios adotados pelos países pesquisados.
Quadro 3 – Sistema de Remuneração nas Regiões Pesquisadas
País Sistema Remuneratório
Brasil Fee for service (FFS) e o
Diagnosis Related Groups (DRG) França Diagnosis Related Group (DRG) Japão Diagnosis Related Group (DRG)
Espanha Pagamentos out-of-pocket
Reino Unido Capitação/Pagamento por resultados (payment by
results) e metas Estados Unidos Medicaid / Medicare (Diagnosis Related Group - DRG)
Austrália Medicare / Sistemas Mistos
Canadá Medicare / Sistema Misto
Fonte: Pesquisa do autor baseada em dados da OECD, 2016.
54
Verificou-se com a pesquisa realizada que países como a França, Japão e
Estados Unidos adotam o sistema de remuneração Diagnosis Related Group (DRG),
para efetuarem seus pagamentos às redes pública e privada, definindo-se mediante
ao pagamento único efetuado para um conjunto de serviços prestados em
conformidade com o diagnóstico e baseado na CID, utilizando-se do modelo Fee for
servisse (FFS) para definição dos pacotes de serviços.
O sistema de remuneração adotado pela Espanha é formado por um modelo
misto, tendo em vista a liberdade de remuneração e qualidade promovida pela
descentralização do sistema de saúde, garantindo a autonomia das regiões do país,
pela qual cada uma delas é livre para praticar a modalidade sistêmica de
remuneração, verificando-se a adoção de sistemas mistos de remuneração, reunidos
sob a nomenclatura de pagamentos “out-of-pocket”.
O sistema de remuneração adotado no Reino Unido é o de Sistema de
Pagamento por Capitação (SPC), combinando a provisão de serviços essenciais e
complementares por meta de qualidade e por resultados (payment by results).
A Austrália e o Canadá adotam sistemas mistos de remuneração não regulando
valores pelo processo de descentralização promovido para autonomia de suas
províncias na adoção de modelos remuneratórios.
Observou-se que nos países estudados, a remuneração dos serviços médico-
hospitalares utiliza sistemas que se articulam e são definidos por meio de acordos
formulados mensal, semestral ou anualmente entre o governo, por meio de suas
agências ou órgãos reguladores do setor, as operadoras, seguradoras e gestores do
setor médico-hospitalar público e privado, razão pela qual, ocorrem os pagamentos e
transferências do setor público com razoável equilíbrio entre os envolvidos.
Mediante o exposto, surge então uma indagação: se os sistemas de
remuneração existentes são utilizados de forma plena ou articulados a outros na
formação de sistemas mistos em outros países, por que o mesmo não ocorre no
Brasil?
A adoção de quaisquer sistemas remuneratórios para o setor hospitalar privado
no Brasil, passa, inicialmente, por três óbices: o primeiro deles, referente ao
pagamento efetuado pelo SUS aos prestadores de serviços da rede hospitalar
privada, com valores defasados e que requerem atualização relativa aos preços
praticados no mercado, exceto os hospitais que, mediante contratualização, recebem
valores maiores que os fixados pelo SUS. O segundo deles, é que o processo de
55
remuneração praticado pelas operadoras de saúde é efetuado por meio do instituto
da glosa, prática que posterga, atrasa e prejudica a saúde financeira dos prestadores
de serviço. Por fim, em terceiro, a rede hospitalar privada, salvo algumas exceções,
não adota sistema de custeio próprio devido à complexidade organizacional,
submetendo-se às tabelas existentes no setor que, por sua vez, não atendem às suas
necessidades.
Essa situação está melhor visualizada no quadro a seguir, no qual se
encontram discriminados os atores envolvidos no sistema remuneratório dos
prestadores de serviço.
Quadro 4 – Óbices na Remuneração dos Prestadores de Serviços de Saúde no Brasil.
Órgão Dificuldade SUS
Pratica preços defasados na remuneração dos prestadores de serviço.
Operadoras da Saúde Suplementar
Pratica o instituto da glosa para postergar, dificultar e atrasar os pagamentos.
Rede Hospitalar Privada Não possui custeamento de suas atividades Fonte: Pesquisa do autor, 2017.
Por conta disso, esses obstáculos detectados são o foco da próxima
abordagem deste trabalho, analisando-se como ocorre o conflito entre as fontes
pagadoras do sistema remuneratório da saúde suplementar no Brasil e o setor
hospitalar privado diante desses óbices.
56
3 A REMUNERAÇÃO DO SETOR HOSPITALAR PRIVADO NO BRASIL
3.1 A remuneração hospitalar
O setor privado de saúde foi inserido nas previsões constitucionais, definindo-
se no art. 199 da CF/88, que:
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.§ 1º -As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.§ 2º -É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.§ 3º -É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.§ 4º -A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
Por essa disposição ficou estabelecido que o setor privado passasse a ter
participação complementar ao SUS no país. Entretanto, Kaiuca e Simões (2016, p.
24) encontram que com: “[...] a Constituição Cidadã de 1988 e a criação do Sistema
Único de Saúde – SUS, os serviços de saúde (CF, art. 199, caput) foram elencados
dentre os serviços públicos sociais, sendo permitida a atuação por direito próprio dos
particulares”.
Neste sentido, em conformidade com as previsões constitucionais, o SUS
passou a ser formado pela atuação direta da administração pública, bem como
complementado através de serviços prestados por particulares, por via de contratos
administrativos e convênios e, ainda, suplementando pela atuação exclusivamente
voltada para o mercado privado, de empresas que prestam serviços de saúde com
intuito de resultado.
Observou-se, portanto, que com a edição da Lei Federal nº 8.080/90, deu-se a
regulamentação das previsões constitucionais, ao mesmo tempo que instituiu a Lei
Orgânica da Saúde, na qual ficou definido que o Sistema Único de Saúde (SUS) é o
conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas,
explicitando que a iniciativa privada somente poderia participar em caráter
suplementar.
É o que consta no art. 24, da Lei Federal nº 8080/90, que traz a seguinte
previsão:
57
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.
Assim sendo, em conformidade com as previsões do art. 199 da CF/88, o
diploma legal de 1998 regulamentou a determinação de que o setor privado passaria
a participar de forma complementar ao SUS.
Ainda com o disposto no art. 199 da CF/88, o sistema complementar de
assistência à saúde passou a ser definido como aquele que atua na rede privada,
sendo, pois, regulamentado pela Lei Federal nº 9.656/98, tratando sobre os planos e
seguros privados, as pessoas jurídicas de direito privado que explorariam este
mercado e que passaram a se sujeitar à regulação emanada da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), que foi criada com a edição da Lei Federal nº 9.961/2000,
definida como autarquia em regime especial com vinculação ao Ministério da Saúde,
com a finalidade institucional de, conforme o seu art. 3º, “[...] promover a defesa do
interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras
setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores,
contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”.
Assim, a ANS foi dotada de prerrogativa, poder/dever legal para regulação e
normatização do setor suplementar em todas as frentes contratuais das operadoras e
seguradoras, seja com o consumidor ou com o prestador de serviços de saúde. Além
do mais, esse diploma legal evidenciou instrumentos de intervenção direta do Estado
no sistema privado de assistência, alicerçado na relevância pública das ações e dos
serviços de saúde, como direito fundamental e, com o objetivo de criar mecanismos
para garantir o equilíbrio e a solvência econômica do mercado, bem como os direitos
dos consumidores de planos que são comercializados pelas operadoras (ZANETTI E
PEREIRA, 2016; LINHARES E MEURER, 2016).
Ao longo da primeira década dos anos 2000, os grandes desafios da ANS
passaram pelo desenvolvimento, aprimoramento e acompanhamento da qualidade e
eficiência do sistema suplementar de saúde e em sua capacidade de atuar como
agente catalisador da transformação necessária e desejada do setor. Entretanto,
observou-se que as regulações emanadas da agência, ao invés de promover o ajuste
e a harmonia entre os setores envolvidos, provocaram vários problemas que, desde
58
então, não se conseguiu visualizar pacificação nas relações conflituosas entre as
operadoras e os prestadores de serviços (FIGUEIREDO E VECINA NETO, 2012).
Ocorre que, pelas previsões constitucionais, foram conferidas à iniciativa
privada atuar com liberdade na exploração da assistência à saúde, direito fundamental
de prestação estatal e sucessivo do direito à vida. Assim, pela legislação então
vigente, os serviços privados passaram legalmente a realizar atendimento público
gratuito para a população, desde que se sujeitassem às regras do SUS para tais fins,
e que o atendimento do SUS fosse exclusivamente remunerado por ele mesmo, não
sendo permitido nenhum tipo de complementação financeira por parte do paciente
(SALU, 2013; CENTA E MELLO, 2015; FIGUEIREDO E VECINA NETO. 2012).
A partir dessa função complementar, o setor privado tornou-se parceiro do
SUS, tendo em vista dados da Confederação Nacional de Saúde - CNS (2016), no
que concerne ao atendimento e assistência da rede médica hospitalar privada,
responsável pela disponibilização de leitos hospitalares e do atendimento de saúde
no país. Nesse sentido, os resultados alcançados pelas ações da rede hospitalar
privada passaram a ser de interesse público, tendo em vista contribuir diretamente
para a melhoria dos indicadores de saúde geral da população (SILVA, AZEVEDO E
SCHOSSLER, 2016).
A representatividade do setor privado está expressa nos dados do Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES/DATASUS), compreendendo dados
de dezembro de 2014 e outubro 2015, conforme expresso no quadro a seguir:
Quadro 5 – Estabelecimentos de Saúde no Brasil 2014/2015
Ano Estabelecimentos Públicos de Saúde
Estabelecimentos Privados de Saúde Total
2014 77.608 199.164 276.722 2015* 78.192 203.100 281.292
Fonte: Cadastro Nacional Estabelecimentos de Saúde (CNES/DATASUS) (BRASIL 2017). * Dados apurados até outubro/2015.
Pelos dados CNES/DATASUS, em 2014 estavam cadastrados 77.608
estabelecimentos públicos e 199.164 estabelecimentos privados, totalizando 276.722
estabelecimentos cadastrados (BRASIL, 2017).
Já em 2015, dados apurados até outubro de 2015, estavam cadastrados 78.192
estabelecimentos públicos e 203.100 privados, perfazendo um total de 281.292
estabelecimentos cadastrados (BRASIL, 2017).
59
Para melhor visualização da realidade encontrada no cadastramento de
estabelecimentos públicos e privados da CNES/DATASUS, segue abaixo o gráfico
específico:
Gráfico 1 – Estabelecimentos de Saúde no Brasil (out/2015)
Fonte: CNES/DATASUS (BRASIL, 2017).
Pelo exposto, observa-se que os estabelecimentos públicos compreendem
28%, enquanto que o setor privado representa 72% dos estabelecimentos que se
encontram cadastrados no CNES/DATASUS, até outubro de 2015.
No que se refere as internações hospitalares, apurou-se no período
compreendido entre 2013 e 2017:
Quadro 6 – Internações Hospitalares do SUS em 2013/2017 (por regime)
Ano Hospitais Públicos Hospitais Privados Total
2013 5.641.457 5.555.703 11.197,160 2014 5.754.171 5.566.116 11.320.287 2015 4.974.773 6.402.943 11.377.716 2016 Não divulgado 11.291.010 11.291.010 2017* Não divulgado 4.547.236 4.547.236
Fonte: DATASUS (Brasil, 2017). * Dados apurados jan-maio, 2017.
As internações hospitalares dos pacientes do SUS no ano de 2015 totalizaram
em 11.377.716 internações, sendo 4.974.733 realizadas pelos hospitais públicos e
6.402.943 realizadas pelos hospitais privados, assim distribuídas em percentual:
28%
72%
PUBLICO PRIVADO
60
Gráfico 2 – Internações Hospitalares do SUS no Brasil por Regime (2015)
Fonte: CNES/DATASUS (BRASIL, 2017).
Com o exposto tem-se a dimensão da participação do setor privado nas
internações do SUS, detectada pela crescente participação do setor nos dados
apurados (BRASIL, 2017).
Com relação aos recursos físicos hospitalares, concernente ao número de
leitos no Brasil disponíveis no período de maio de 2017, encontrou-se que:
Quadro 7 – Leitos de Internação por Tipo de Prestador (maio/2017)
Prestador Quantidade Percentual SUS 304.890 70%
Não SUS 133.651 30% Total 438.541 100%
Fonte: DATASUS (BRASIL, 2017).
Por esse resultado, observou-se que o setor público dispõe de 70% dos leitos
para internação, enquanto o setor privado compreende 30% dos leitos disponíveis
para atendimento público (BRASIL, 2017).
De acordo com informações disponibilizadas pela ANS, em maio de 2017
encontravam-se cadastradas 804 operadoras em atividades, destas 771 estavam
ativas, perfazendo um total de 47.364.049 de beneficiários que representam uma taxa
de cobertura de 24,42% da população brasileira (BRASIL, 2017).
43,72%
56,28%
Hospitais Públicos Hospitais Privados
61
Com efeito, a participação da rede privada no sistema de saúde do Brasil é
referida por Linhares e Meurer (2016, p. 83), como “[...] o segmento privado de
assistência à saúde vem consolidando prestigio, posição econômica e padrão de
serviços especializados, contrastando, de um modo geral, com a qualidade das ações
e dos serviços de saúde oferecidos diretamente pelo Poder Público”. Por
consequência, a rede privada hospitalar passou a ser responsável pelas propostas de
universalização e gratuidade prevista constitucionalmente, encontrando dificuldades
nas suas relações tanto com o SUS, como com as operadoras, conforme mencionado
ao final do capítulo anterior.
Ocorre, porém, que na relação entre operadoras e prestadores de serviços de
saúde, deu-se a publicação da Lei Federal nº 9.656/98, que dispôs sobre os planos e
seguros privados de assistência à saúde, bem como sobre aqueles que possuem o
poder de contratar esta modalidade, trazendo a previsão da contratualização dos
serviços de saúde.
Destarte, a supradita norma explicitou no inciso III, do seu art. 1º, com a
redação dada pela Medida Provisória 2177-44/2001, que a modalidade contratual
envolvendo planos de saúde e a prestação de serviços dos estabelecimentos
hospitalares, compreende “[...] o conjunto de contratos de cobertura de custos
assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de
que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele
contidos”.
A partir de então passou a ser compulsória a celebração de contrato na relação
entre as operadoras e os prestadores de serviços.
Diante disso, operadoras e prestadores de saúde foram levados a procederem
à lavratura de contratualização das suas relações, estabelecendo-se uma tabela
nacional de preços dos componentes da conta médico-hospitalar, especificamente de
materiais ou insumos descartáveis. Este contrato teria como base ou referência uma
tabela de terceiros de publicação nacional denominada Simpro Hospitalar (BRITTO,
2016; CHERNIGLIA, 2017).
Entretanto, certo período depois, as operadoras passaram a adotar tabela
própria, de origem desconhecida, e sempre à revelia dos prestadores de saúde que,
por sua vez, passaram a manifestar insatisfação quanto à forma adotada tanto pelas
prestadoras, como pelas regulações da agência (BRITTO, 2016; ZANETTI E
PEREIRA, 2016).
62
Além do mais, há que se considerar uma variedade de tabelamento para os
serviços do setor de saúde, encontrando-se disponíveis na relação entre operadoras
e prestadores de serviços, as tabelas da Associação Médica Brasileira, denominada
de Tabela AMB 90, transformada posteriormente em Classificação Hierarquizada de
Honorários e Procedimentos Médicos (CBHPM), afora a constatação de outras
tabelas que se encontram disponíveis para outros serviços médico-hospitalares
(SALU, 2013).
Desse conflito, Zanetti e Pereira (2016, p. 59) expuseram o cenário de que:
[...] o setor continua sem contrato, porque os que foram efetivamente assinados representam, em sua esmagadora maioria, única e coagida vontade das operadoras de planos de saúde, e sem reajuste habitual, porque esse contrato, que não representa a manifestação de vontade das partes, contempla reajustes vis, que não se traduzem na necessidade de sobrevivência econômica de um setor empresarial.
Surgem, então, com esse fato, problemas que passaram a ser de natureza
jurídica, vez que os contratos são regulados por legislação própria, exigindo igualdade
entre as partes e preconizando a boa-fé entre ambos, com definição de regras e
procedimentos a serem atendidos. Esse, portanto, um dos problemas que exigem a
intervenção do Poder Judiciário para dirimir todas as questões atinentes à assinatura
contratual.
Para melhor entendimento do que ocorre na relação entre operadoras e
prestadores de serviços na área de saúde, faz-se necessário trazer à luz o sistema
modelar de remuneração adotada no Brasil e os resultados destas para o setor
hospitalar privado brasileiro.
3.2. As relações entre SUS, ANS, Operadoras e Prestadores de Serviços.
No Brasil há uma diversidade de metodologia de remuneração dos serviços de
saúde, observando-se de forma majoritária a utilização do Fee-for-service (FFS),
pacote e por procedimento, tornando-se o formato convencional de remuneração
hospitalar adotado.
O Fee-for-service (FFS), também identificado como conta aberta por unidade
de serviço, traz apresentação dos itens utilizados na internação dos pacientes são
discriminados na conta e analisados pelos profissionais contratados para efetuar o
processo de faturamento.
63
Ocorre que nessa metodologia, os planos de saúde detêm equipe
especializada devidamente contratada para revisão das contas e discussão das
quantidades e valores cobrados, provocando desconforto para os prestadores de
serviço diante da recusa do pagamento cobrado, prática que levou a instituição da
glosa (CHERCHIGLIA, 2017; LINHARES E MEURER, 2016).
A remuneração por pacote avaliado pela CNS (2016) traz o predomínio da
precificação dos serviços em função dos valores financeiros médios das contas,
considerando a média dos preços praticados, independente da base técnica que
fundamenta o procedimento.
Já a remuneração por procedimento é uma forma de pagamento retrospectivo
em que o reembolso é efetuado de forma tradicional pela prestação de serviço quando
do ato médico, sendo este remunerado a cada consulta e procedimento adotado
(CHERCHIGLIA, 2017; LINHARES E MEURER, 2016).
Há que se observar que a relação entre o SUS e os prestadores de serviços de
saúde tem sido conflituosa, devido aos baixos valores praticados pelo SUS, fato pelo
qual a rede hospitalar privada tem se ressentido de necessário reajustamento.
A esse respeito, Souza, Pinheiro e Andreazzi (2016, p. 56) assinalam que:
[...] o orçamento do SUS considera o montante de R$ 25,00 por pessoa, valor que é dez vezes menos ao que é destinado pelos sistemas de saúde de países desenvolvidos, além de se encontrar abaixo de mensalidades cobradas por qualquer plano de saúde.
Dessa forma, tem-se considerado uma série de reclamos do setor privado, no
sentido de que os valores praticados com o SUS não atendem aos custos pela
prestação do serviço.
Tal fato levou Pompeu (2016, p. 63) a expressar que o Ministério da Saúde
vincula hospitais da rede privada, sejam eles com ou sem fins lucrativos, e que ao ter
por base uma tabela que não tem sido corrigida há anos, constata-se que “[...] O valor
total das AIHs pagas pelo SUS revela algumas distorções”.
Essas distorções são vistas por Médici (2012, p. 71) como situação conflituosa,
vez que “[...] Os hospitais, por sua vez, buscam não somente atender aos requisitos
de maximização de seus retornos econômicos [...], porém, esbarram na baixa
remuneração do SUS que inviabiliza a prestação de serviço”. Essas distorções e
imperfeições provocam situações embaraçosas para a rede hospitalar privada, tendo
em vista que o SUS adota sistemas de remuneração por procedimento, fixando o
64
preço-sombra (tarifa) dos serviços comprados dos hospitais, remunerando-os, em
média, abaixo do custo unitário do produto (MÉDICI, 2012).
Por consequência, tem-se constatado que a rede hospitalar privada não está
encontrando saída para sua manutenção no mercado e diante da negativa de
atualização de preços, vai progressivamente abandonando o SUS e passando a atuar
nos mercados de planos privados de saúde ou de empresas. Neste cenário, todavia,
os de pequeno e médio porte tentam sobreviver recebendo os recursos do SUS e
compensando suas perdas, com a venda de serviços aos planos de saúde, empresas
e particulares. Tal fato tem levado ao fechamento de hospitais privados de pequeno e
médio porte, inclusive filantrópicos, sendo substituída progressivamente por unidades
públicas do SUS. Dessa forma, tem-se considerado uma série de reclamos do setor
privado, no sentido de que os valores praticados pelo SUS não atendem aos custos
pela prestação do serviço (MÉDICI, 2012; AMORIM, 2006).
No que concerne às relações entre as operadoras e prestadores de serviços, a
ANS procurou harmonizar com a edição de medidas para o setor. Para tanto, deu-se,
então, a edição do Decreto nº 6.170/2007, que dispôs sobre as normas relativas às
transferências de recursos da União, mediante convênios e contratos de repasse, com
a tentativa de minimizar os problemas do setor.
Regulamentando o Decreto em comento, foi editada a Portaria Interministerial
nº 507/2011, estabelecendo normas para execução das disposições legais,
revogando a Portaria Interministerial nº 127/MP/MF/CGU, de 29 de maio de 2008.
Com efeito, foi publicada a Instrução Normativa da Diretoria de Normas e
Habilitação dos Produtos – IN/DIPRO nº 43, de 05 de junho de 2013, estabelecendo
o formato XML como padrão para o envio eletrônico de informações relacionadas às
seguintes alterações da rede de prestadores: cadastramento de prestadores de
serviços hospitalares e não hospitalares, na rede assistencial da operadora;
vinculação de prestadores de serviços hospitalares na rede assistencial dos produtos;
vinculação de prestadores de serviços (hospitalares ou não hospitalares) que
ofereçam o serviço de urgência e emergência na rede assistencial dos produtos;
exclusão da rede assistencial da operadora de prestadores de serviços que não
estejam vinculados à rede assistencial de produto; e alteração dos dados cadastrais
dos prestadores de serviço.
Em seguida, deu-se a edição da Lei Federal nº 13.003/2014 que alterou a Lei
Federal nº no 9.656/98, passando a dispor sobre os planos e seguros privados de
65
assistência à saúde, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24
de agosto de 2001, para tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as
operadoras e seus prestadores de serviços.
A edição desse diploma legal instituiu a obrigatoriedade da contratualização
entre operadoras e prestadores de serviço, procurando reequilibrar a relação, criando
assimetria de forças e um ambiente propício às negociações que permitisse a
evolução do setor (ZANETTI E PEREIRA, 2016).
Em seguida, deu-se a edição da Lei Federal nº 13.019/2014, estabelecendo o
regime jurídico das parcerias voluntárias, envolvendo ou não transferências de
recursos financeiros entre a administração pública e as organizações da sociedade
civil, em regime de mútua cooperação, para a consecução de finalidades de interesse
público, além de definir as diretrizes para a política de fomento e de colaboração com
organizações da sociedade civil, instituindo o termo de colaboração e o termo de
fomento, alterando por fim, as Leis Federais nº 8.429/92 e 9.790/99, respectivamente.
Em relação à remuneração hospitalar no Sistema Suplementar de Assistência
Médica (SSAM), o qual é de natureza privada, encontra-se em vigor a Resolução
Normativa (RN) nº 363/2014, da Agência Nacional de Saúde (ANS), a qual dispõe
sobre as regras para celebração dos contratos firmados entre as operadoras de
planos de assistência à saúde e os prestadores de atenção à saúde, definindo tabela
de preços de diárias, taxas, pacotes e kits, taxas de salas e de procedimentos de
profissionais assistenciais, usam de equipamentos, consumo de gases medicinais,
serviços especiais, entre outros (BRASIL, 2017).
Com a edição da Resolução Normativa – RN 364 da ANS, de 11 de dezembro
de 2014, ficou definido o índice de reajuste pela ANS a ser aplicado pelas operadoras
de planos de assistência à saúde aos seus prestadores de serviços de atenção, em
situações específicas. O objetivo dessa Resolução era pacificar as conflituosas
relações entre as operadoras e os prestadores de serviço no tocante ao índice de
reajuste de preços praticados. Além da RN em referência, também ocorreu a edição
da Instrução Normativa – IN 61/2015 pela ANS, instituindo, assim, novas regras para
os reajustes contratuais entre operadoras e prestadores de serviços de saúde,
propondo utilização de programas de acreditação, indicadores e programas de
indução e melhoria da qualidade, como parâmetros para aplicação do Fator de
Qualidade para os reajustes contratuais. Com estas determinações, passou a
utilização de base de cálculo pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo
66
(IPCA) a ser aplicado nos reajustes, considerando distinção entre estabelecimentos
com e sem acreditação (BRASIL, 2017; ANAHP, 2016).
Já com a Resolução Normativa – RN 365, de 11 de dezembro de 2014, da ANS,
foi estabelecida a substituição de prestadores de serviços, no caso de não haver
entendimento entre operadoras e prestadores, procurando viabilizar o acesso da
população aos serviços de saúde, definido em seu art. 3º:
Art. 3º É facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência. § 1º A operadora poderá indicar estabelecimento para substituição já pertencente a sua rede de atendimento desde que comprovado, através de aditivo contratual, que houve aumento da capacidade de atendimento correspondente aos serviços que estão sendo excluídos. § 2º O disposto no caput se aplica às pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua condição como contratados, referenciados ou credenciados. § 3º A substituição deve observar a legislação da saúde suplementar, em especial, no que se refere ao cumprimento dos prazos de atendimento e à garantia das coberturas previstas nos contratos dos beneficiários. § 4º A operadora é responsável por toda a rede de prestadores oferecida aos seus beneficiários, independentemente da forma de contratação ser direta ou indireta.
A medida ampliou os desencontros e conflitos entre operadores e prestadores
de serviços, tendo em vista os reclamos de que os primeiros tiveram ampliação dos
seus privilégios em detrimento dos segundos.
Assim, como no setor persistiam os problemas, foi editada a Lei Federal nº
13.204/2015, alterando a Lei Federal nº 13.019/2014, estabelecendo o regime jurídico
das parcerias voluntárias, tornando-se, com isso, o marco regulatório das regras sobre
as parcerias entre a administração pública e as organizações da sociedade civil, para
consecução de finalidades de interesse público e recíproco, mediante a execução de
atividades ou de projetos previamente estabelecidos em planos de trabalho inseridos
em termos de colaboração, fomento ou acordos de cooperação.
É nesse ínterim que se pronunciam os debates acerca dos reajustes sob a
vigência da Instrução Normativa 49/2012, que regulava os critérios para tal com o
disposto no seu art. 4º, o que, nessa discussão Sawaya (2015, p. 238) chamou a
atenção para fato de que a correção monetária na saúde:
[...] possui importante papel, seja para evitar o empobrecimento de fornecedores de bens e serviços, seja para manter a qualidade dos serviços prestados, seja como forma de justiça à manutenção de um sistema custeado por toda a sociedade, o qual deve ser o mais equânime possível.
Em 2015, a Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) catalogou a
edição de novas regras para os reajustes contratuais entre operadoras e prestadoras
de serviço de saúde, quando a ANS instituiu a Instrução Normativa nº 61/2015,
67
propondo a utilização de programas de acreditação estabelecidos, bem como
indicadores e programas de indução e melhoria da qualidade como parâmetros para
aplicação do Fator de Qualidade para os reajustes contratuais.
As normas passaram a ter vigência em 2016, tendo sido definida a base de
cálculo pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), pela ANS.
Enquanto isso, foi editada a Resolução Normativa nº 363/2015, da ANS, que
passou a dispor sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre
as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de
atenção à saúde, alterando a RN 49/2012, da ANS (SAWAYA, 2015).
Com a edição do Decreto Federal nº 8.915/2016, foi alterada a vigência dos
convênios e dos contratos de repasse, com execução de objeto iniciada, celebrados
entre os órgãos e as entidades da administração pública federal com os órgãos e as
entidades da administração pública municipal.
Em seguida o Decreto Federal nº 8.493/2016 alterou o disposto no Decreto
Federal nº 6.170/2007, dispondo sobre as normas relativas às transferências de
recursos da União, mediante convênios e contratos de repasse.
Por consequência, foi editada a Portaria Interministerial nº 424/2016, que
passou a estabelecer as normas para execução do previsto no Decreto Federal nº
6.170/2007, dispondo sobre as normas relativas às transferências de recursos da
União mediante convênios e contratos de repasse, além de revogar a Portaria
Interministerial nº 507/MP/MF/CGU/2011.
Observou-se que diante desses conflitos, a ANS procurou publicar normativos
e regramentos na relação entre operadoras e prestadores de serviços, que Zanetti e
Pereira (2016) avaliaram como ineficazes.
Pelo exposto, observou-se que o setor privado de saúde, compreendido pelas
operadoras e prestadores de serviço, vem historicamente enfrentando problemas,
exigindo com isso a publicação de diversos diplomas legais para solução, enquanto
vão se acumulando os conflitos.
Um dos motivos mais conflituosos nessa relação é a adoção do instituto da
glosa, pelo qual as operadoras, no ato de recepção das contas a serem pagas,
detectam divergência entre os valores cobrados e os procedimentos anotados, ou de
qualquer outra natureza, suspendendo imediatamente o respectivo pagamento
(BRITTO, 2016).
Com relação ao instituto da glosa, Britto (2016, p; 263) denuncia que:
68
As operadoras inovam no quesito glosa. Criam novas modalidades de críticas impedindo o correto faturamento. O processo é demasiado perverso. [...] o que deveria ser um instrumento de equilíbrio do mercado, as glosas, tornou-se o mais importante fator de desequilíbrio no relacionamento das operadoras com as unidades de saúde. Utilizado como regra, estabelece privilégios do mais forte sobre o mais fraco.
E acrescenta:
O instituto da glosa existe em todas as unidades de saúde do território brasileiro. Atinge desde as menores unidades do interior do nosso país aos maiores hospitais brasileiros. É utilizado por todas as operadoras, desde as menores, de abrangência local, às maiores, de contexto nacional (BRITTO, 2016, p. 265).
Observa-se, portanto, que a relação entre operadoras e prestadores de serviço
é mantida, aparentemente e de certa forma conformadas, em razão da preservação
de antigos contratos celebrados e que se encontram vigentes em face da possibilidade
de substituição do prestador que não atenda aos requisitos previstos em Lei.
É o que tem levantado Linhares e Meurer (2016, p. 85) diante da realidade
encontrada:
[...] os estabelecimentos prestadores de serviços passaram a ter as operadoras como suas principais fontes de receitas, acompanhando o exponencial crescimento do sistema de saúde complementar em relação ao sistema público. Portanto, a relação entre as operadoras e sua rede credenciada deveria ser de simbiose, com a finalidade de colocar à disposição dos beneficiários um serviço eficaz e eficiente que, há muito, deixou de ser ofertado pelo sistema público. Ocorre que após consolidarem sua posição no mercado, algumas operadoras passaram a impor aos seus prestadores uma verdadeira relação de subordinação, sustentada pela dependência financeira desses ao contrato firmado. Em tal cenário, ante a necessidade de manutenção do serviço, os estabelecimentos prestadores acabam sendo coagidos a aceitar cláusulas e condições contratuais desfavoráveis, sob a ameaça de terem o seu vínculo contratual sumariamente resilido e, consequentemente, suprimida parcela do seu faturamento, o que, por vezes, inviabiliza a continuidade do negócio.
Nos posicionamentos dicotômicos entre operadoras e prestadores de serviços,
cada qual apresenta um elenco de justificativas para permanecerem irredutíveis nos
processos de negociações. As operadoras alegam o aumento de sinistralidade
impactando nos seus resultados, influenciando sobremodo na operação e negociação,
tendo, por isso, optado pela remuneração por produção, porém com a preocupação
relativa ao controle do preço dos serviços médicos, tendo em vista a influência que
essa remuneração possui nos custos e com a consequente competitividade no
mercado. Constatou-se, também que a maioria das operadoras utiliza a tabela da
AMB como remuneração médica (LINHARES E MEURER, 2016; MÉDICI, 2012).
69
Tem-se observado que as operadoras têm procurado reduzir suas despesas
básicas ao forçar os prestadores de serviços a negociações baseadas apenas na
precificação, procurando, com isso, meios para aplicação rotineira das glosas,
detectando-se, inclusive, metas de glosas a serem cumpridas pelos setores de
auditoria (SOUZA, PINHEIRO &ANDREAZZI, 2016).
Acontece que durante essas discussões, a ANS (2017) organizou um grupo de
trabalho iniciado em outubro de 2012, elaborando propostas para sistemáticas de
remuneração hospitalar, adotando o modelo de procedimentos gerenciados.
Essa proposta estudada pela ANS (2017) reuniu diversas entidades do setor
privado, como a Confederação Nacional de Saúde (CNS), Federação Brasileira de
Hospitais (FBH), Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENSASAÚDE),
Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), a Associação Nacional dos
Hospitais Privados (ANAHP), Confederação das Santas Casas de Misericórdia,
Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), entre outras, no sentido de adotar novos
modelos de remuneração dos atendimentos com utilização de boas práticas de
gestão, tanto nos hospitais quanto nos planos de saúde.
O modelo denominado Procedimento Gerenciado é definido pela ANS (2017,
p. 5) como sendo o:
[...] conjunto de ações assistenciais e administrativas necessárias e suficientes para a realização integral de procedimentos cirúrgicos, contemplando recursos humanos, instalações físicas, equipamentos, instrumentos e materiais de insumo, inerentes ao processo assistencial.
Importante destacar que a instituição reguladora supradita elencou como
vantagens desse modelo de contratação ser considerado um modelo que tem como
premissa a gestão da assistência, estimulando previsibilidade de custos,
racionalização de recursos, envolvimento dos fornecedores de insumos, participação
e contribuição das equipes médicas, posição para qualidade e resultados nos serviços
prestados; segurança assistencial do paciente; reconhecimento dos resultados e da
qualidade dos prestadores de serviços; agilidade das autorizações, faturamento e
cobrança pelo prestador; diminuição das divergências e dos conflitos de auditoria que
passam a ser sobre a pertinência do procedimento, da análise de risco do paciente e
da necessidade de saída do Procedimento Gerenciado ou não; discussão prévia sobre
a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais; manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro com revisões sistemáticas prévias e periódicas dos
70
procedimentos, contemplando critérios de reajustes, os quais devem ser livremente
negociados entre as partes (critérios x livre negociação).
Dessa forma, a ANS (2017) passou a defender que esse modelo proporcionaria
previsibilidade com relação ao preço, promovendo a racionalização, controle e
garantia de custos adequados, com o objetivo de aumentar a eficiência do sistema,
estabelecendo uma mudança cultural na qual se substitui a precificação dos serviços
médicos baseada na simples relação das despesas incorridas pela identificação de
valor agregado aos serviços médicos oferecidos. Por consequência, possibilitaria a
agilidade dos processos de autorização, faturamento e cobrança, permitindo a
diminuição de glosas e divergências entre as partes envolvidas.
A elaboração desse modelo pela ANS (2017) teve embasamento no
protocolo/gabarito técnico que possui um elenco de itens, como a elegibilidade dos
pacientes para a realização do referido procedimento, baseados em critérios próprios
do hospital, validados por seu corpo clínico, ou em diretrizes das sociedades médicas;
recursos necessários para o tratamento do paciente durante seu período de
internação; indicação das intercorrências mais frequentes para o procedimento, que
caracterizariam a mudança na forma de cobrança da internação, parcial ou total, de
Procedimento Gerenciado para Conta Aberta Aprimorada. Esse protocolo funciona
como uma espécie de roteiro com a relação dos materiais, exames e recursos
utilizados no atendimento ao paciente.
Por isso, observa-se que o modelo só pode ser elaborado com a definição
prévia das ações médicas, de enfermagem e administrativas, aplicáveis na realização
de todo o processo, levando-se em conta o histórico de pacientes com casos clínicos
semelhantes que efetuaram o tratamento com base no protocolo acordado com a
operadora de plano de saúde. Tal condução permite que com o acordo relativo aos
aspectos técnicos, pode haver elaboração de versos dos procedimentos que
contemplem aspectos não técnicos, a exemplo do padrão de acomodação, de
serviços adicionais, entre outros (ANS, 2017).
Nesse modelo proposto é menor o peso administrativo, tendo em vista que os
itens da internação dos serviços médicos, de enfermagem, administrativos e recursos
físicos são agrupados e cobrados na condição de item único na conta hospitalar. Com
isso, o modelo objetiva o oferecimento de produtos completos por parte dos hospitais
aos planos de saúde. Dessa forma, esse modelo traz a exigência de qualificação dos
71
processos de trabalho e modelo de gestão de hospitais e operadoras, por ter foco na
melhoria da assistência e atendimento (ANS, 2017; RIBEIRO, 2017).
Observa-se, portanto, que o Procedimento Gerenciado é fundamentado por
meio de protocolos, diretrizes clínicas e consenso dos especialistas que compõem o
corpo clínico do hospital. A partir disso é que são apurados os custos e precificados
os serviços que serão negociados com as operadoras, considerando primeiro a
fundamentação técnica para apurar os custos relacionados e calcular o preço (ANS,
2017; RIBEIRO, 2017).
Em 2016, essa proposta passou a ser desenvolvida por meio de um plano
piloto. Por esse modelo estabeleceu-se um preço global concentrando itens que
compõem o procedimento, visando agilizar e racionalizar a operacionalização da
cobrança e do pagamento. Ocasião essa em que a ANS também implantou o sistema
de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS), com o objetivo de formar uma
base de dados, tendo, porém, uso restrito (ANS, 2017; SOUZA, PINHEIRO
&ANDREAZZI, 2016; RIBEIRO, 2017).
Enquanto isso, os prestadores de serviços passaram a investir na melhoria do
atendimento, embasando sua receita nos insumos e não nos serviços assistenciais,
fato que vem tornando o modelo de conta aberta aprimorada, proposto pela ANS,
inócuo na minimização de problemas para o setor (SOUZA, PINHEIRO, ANDREAZZI,
2016).
Dessa forma, o modelo adotado pela ANS não tem obtido resultado aparente,
excetuando-se o processo de padronização procedido na composição de algumas
diárias e taxas já praticadas por outros convênios, merecendo, por isso, atenção de
todas as partes envolvidas (SOUZA, PINHEIRO, ANDREAZZI, 2016).
4. PERSPECTIVAS REMUNERATÓRIAS DO SETOR HOSPITALAR PRIVADO
4.1 Considerações
O setor de saúde é embasado por princípios que compreendem aspectos
técnicos e políticos.
Os aspectos técnicos compreendem a prestação de serviços eficientes e
eficazes que exigem da organização hospitalar privada competência e estrutura que
legitimem a capacidade no atendimento da demanda, garantindo o acesso do cidadão
72
aos serviços de saúde, bem como gestão que possibilite o conhecimento e respectiva
minimização dos custos e otimização dos resultados.
Os aspectos políticos se encontram na plataforma de legislações que
regulamentam as previsões constitucionais, por meio de diplomas legais e
normatizações estabelecidas pelos órgãos do Poder Público, na garantia do acesso
dos cidadãos brasileiros, no cumprimento das regras estabelecidas para o
desenvolvimento de suas atividades e no grau de transparência dos procedimentos
dos prestadores e das fontes pagadoras de assistência à saúde.
A partir de então, observa-se que os problemas referentes à remuneração dos
atendimentos realizados pelos prestadores de serviços, especificamente da rede
hospitalar privada, objeto do presente estudo, têm se mostrado sob diversas faces e
diferentes conduções.
O primeiro dos problemas detectados está na política de preços praticada pelo
SUS, praticando preços engessados por décadas e que, por isso, são insatisfatórios
para cobertura dos insumos, provocando dificuldades de gestão no setor (SILVA,
AZEVEDO E SCHOSSLER, 2016).
O segundo deles é a prática do instituto da glosa nas relações financeiras entre
as operadoras e os prestadores de serviços na saúde suplementar, sem que a ANS
atue de forma eficaz nesse sentido.
Além do mais, o setor privado da saúde suplementar tem enfrentado distorções
que vão desde reajuste por readequação inflacionária, desvio nas condições de
acesso e rescisões contratuais, negativas ou exclusões não justificadas de coberturas
de procedimento, descredenciamento de recursos prestadores ou insuficiência na
oferta dos serviços, entre outras, todas tornando mais aguda a relação entre
operadoras e prestadores de serviço, bem como causando problema ao acesso do
consumidor ao sistema (FIGUEIREDO, VECINA NETO, 2012)
Por sua vez, as operadoras de saúde suplementar, embasadas nas
normatizações da ANS, ditam as regras, inclusive, com o favorecimento de
substituição de prestadores, caso não atendam às exigências estipuladas pela
agência que favorecem unicamente os seus interesses. Assim, obstam pagamentos
por meio da instituição da glosa, que inviabiliza completamente a recepção de valores
devidos aos prestadores. Se nessa relação ocorre litígio entre as partes, a operadora
substitui imediatamente, com amparo legal, o prestador de serviço, deixando o
creditado na situação de recorrer ao Judiciário para resolver o impasse, o que
73
demanda tempo e, por consequência, o seu descredenciamento, ou a opção de
acordo acumulando perdas, tendo em vista que a rede hospitalar privada, lucrativa e
filantrópica, tem dependido do financiamento das operadoras (MÉDICI, 2012;
FIGUEIREDO E VECINA NETO, 2012; SILVA, AZEVEDO E SCHOSSLER, 2016).
Ocorre, porém, que toda relação contratual na legislação brasileira é regida
pelo princípio da boa-fé que, por sua vez, compreende a fidelidade e cooperação nas
relações contratuais, pelo qual cada contratante deve fazer o ajustamento de sua
conduta ao arquétipo social vigente, respeitando-se os interesses legítimos, os direitos
e expectativas legítimas, visando o cumprimento da obrigação acertada entre as
partes (VENOSA, 2007; CAVALIERI FILHO, 2010; DINIZ, 2010).
A construção do contrato deve obedecer a conteúdo mínimo, segundo a
legislação que o instituiu, a saber, a descrição do contexto macroeconômico em que
os contratantes operam e os cenários previstos para sua atenção futura; diagnóstico
empresarial, no qual se analisa a capacidade do setor cumprir determinado papel
social. Igualmente devem ser identificados os principais problemas de dificuldades
enfrentados, listando-se séries históricas de seus principais indicadores operacionais
e econômicos financeiros; e determinação das partes contratantes (VENOSA, 2007;
CAVALIERI FILHO, 2010; DINIZ, 2010).
Por essa convenção jurídica, os contratantes garantem a integridade dos
direitos e bens na relação mútua entre ambos, servidos pela equidade, razoabilidade,
cooperação nos consensos nas cláusulas estipuladas e abertas, tudo em nome da
harmonia e equilíbrio pela igualdade das partes (STOCO, 2007; DIAS, 2006; COUTO
FILHO e SOUZA, 2008).
O instituto da glosa incide na relação entre as operadoras e prestadores de
serviço como distorção de propósitos e custos da desconfiança, que tem levado o
setor a uma relação conflituosa e baseada na precificação, forçando negociações
extras para revisão e redução das despesas básicas (SOUZA, PINHEIRO e
ANDEAZZI, 2016).
Com a prática incisiva de atribuição do instituto da glosa por parte das
operadoras em toda e qualquer apresentação das despesas hospitalares privada,
pressupõe a quebra da confiança e adoção da perspectiva da má fé diante da relação
entre as operadoras e prestadoras de serviços, condução que fere o complexo jurídico
do princípio da boa-fé nas relações contratuais (GREGORI, 2011; CECHIN e BADIA,
2008).
74
Dessa forma, todo e qualquer modelo de remuneração adotado torna-se
prejudicial, causando transtornos, constrangimentos e todo tipo de dispêndio para
negociações que passaram a ser pautadas na desconfiança.
A ANAHP (2016, p. 10) diante desse quadro, manifestou-se no sentido de que
“[...] O modelo de remuneração atual possui uma lógica que privilegia uma relação de
custo-benefício perversa. Essa realidade precisa ser vista. Melhorar a qualidade e a
eficiência hospitalar, responsáveis por cerca de 50% das despesas, são medidas
urgentes”.
Visualiza-se, com isso, um impasse que tem acarretado o fechamento das
atividades de prestadores de serviço de pequeno e médio porte, ampliando o nível de
descontentamento e de discussões, no sentido de se encontrar uma saída.
Além do mais, detectou-se que o impasse se encontra na pulverização dos
prestadores que atuam sem considerar consensualmente as questões corporativas
na defesa dos seus interesses, enquanto que as operadoras estão acomodadas no
modelo FFS demonstrando que não estão dispostas a correr riscos com a mudança.
Todavia, torna-se evidente que o processo de mudança do modelo de
remuneração é consensual e convergente diante dos conflitos existentes entre os
envolvidos, desde que a modelagem adotada seja devidamente adequada para as
partes e que possua regras claras para funcionamento e padronização dos insumos e
processos na formulação de preços (RIBEIRO, 2017).
4.2 Proposta de custeamento
Visualizou-se durante a realização do presente estudo que o problema da
remuneração e sustentabilidade do setor hospitalar privado para garantia do acesso
a todo cidadão brasileiro, passa pela gestão dos custos que tem sido o principal óbice
organizacional do setor (MATOS, 2005).
A prestação dos serviços eficientes e eficazes exige da organização hospitalar
privada a superação dos óbices de custeio na adoção de uma modelagem que atenda
às suas exigências e as governamentais, das operadoras e dos pacientes.
Por essa razão, a adoção de um modelo de custeio se faz necessário, tendo
em vista que os problemas estão sempre ligados aos resultados dos processos, ou
seja, aos produtos ou serviços ofertados.
75
Surge, então, a necessidade de dedicar esforços particulares à gestão da
qualidade, especialmente em projetos de certa importância, com a observância de
custos minimizados para maximização dos resultados (MATOS, 2005; NASCIMENTO,
2008; PERILLO e AMORIM, 2011).
Na organização hospitalar, devido sua complexidade e envolvimento
multiprofissional, muitas atividades geram custos que não são possíveis conhecer de
antemão, com precisão. Por isso, convém verificar as zonas de incerteza, e tentar
prever os custos, a cada momento, se possível em termos de probabilidade. Esta
previsão, de caráter contínuo, consiste essencialmente em conseguir informação
atualizada dos custos reais; comparar esses custos com os planos/objetivos; estimar
os custos finais; e efetuar as correções necessárias (MATOS, 2005).
Com base nessas considerações é possível estabelecer a seguinte sequência
de ações: identificar todos os conceitos que geram custos (materiais, equipamentos,
mão-de-obra, seguros, penalizações, etc.); estimar as incertezas (com respeito às
previsões) de cada conceito gerador de custos, sem ser otimista. Expressar estas
incertezas em termos de probabilidade; determinar qual informação sobre custos é
realmente necessária e como se deve obtê-la; prever o custo final do processo,
levando-se em conta as incertezas, desde agora até o término do serviço; comparar
esse custo previsto com o planejado, e informar, aos participantes, o melhor possível;
tomar medidas adequadas, caso existam grandes discrepâncias entre os dois valores;
comprovar se essas medidas podem ser tomadas sem afetar a qualidade planejada;
e retroação da informação com repetição do ciclo de forma regular, em datas
predeterminadas (MATOS, 2005).
É nesse sentido que, como primeiro passo, sugere-se a adoção do modelo
departamentalizado, ou seja, avaliação contábil de custeio por departamentalização,
uma vez que se trata de um critério bastante eficaz no sentido de se obter uma ativa
racionalização na distribuição, por exemplo, dos custos indiretos. Tal modelo implica
que cada departamento organizacional pode se dividir e subdividir em mais de um
centro de custos a partir da produção e dos serviços realizados.
Tendo em vista que uma unidade hospitalar está organizada nas mais diversas
áreas e departamentos para os respectivos atendimentos, possuindo por sua vez duas
categorias departamentais identificadas como sendo produtivas e não produtivas ou
de apoio, um modelo de custeamento departamentalizado possibilitará o controle
custo/paciente, determinando os custos totais (MARTINS, 2001; MARTINS, 2003).
76
Os departamentos produtivos envolvem aqueles que são geradores de
receitais, a exemplo de UTI, Radiologia, Centro Cirúrgico, Ambulatório, Emergência
entre outros. Já os departamentos de apoio são aqueles em que geralmente os
pacientes não passam e que não geram receitas, tais como: farmácia, nutrição,
manutenção, limpeza e administração (MARTINS, 2001; MARTINS, 2003).
Tem-se, portanto, que a departamentalização hospitalar possui importância
significativa na determinação do custeamento, notadamente aqueles que geram
custos por paciente, dos procedimentos médicos e efetivo controle dos custos
organizacionais em geral. Tal entendimento é devido ao trânsito de paciente pelos
departamentos da produção médica na utilização de medicamentos, materiais, salas,
entre outros (MARTINS, 2001).
Assim sendo, o modelo de departamentalização dos custos está baseado na
perspectiva de se evitar uma super ou subavaliação, bem como as distorções durante
a avaliação e apuração dos custos e, também, porque neste tipo de sistema o
desempenho da unidade passa a ser analisado sob a comparação entre os setores
produtivos, satisfazendo assim às metas e objetivos estabelecidos no processo de
gestão organizacional, ao mesmo tempo em que inclui mão-de-obra direta, gastos
diretos, encargos, dentre outros, eliminando o problema com a preocupação cotidiana
e garantindo, permanentemente, a disponibilidade de atuação de toda estrutura
departamental (MARTINS, 2001; MARTINS, 2003).
Visualiza-se, portanto, que o modelo de custeio departamentalizado possibilita
melhor atendimento às necessidades da organização hospitalar, multiprofissional que
é, carecendo cada vez mais de um detalhamento de suas atividades para evitar
distorções orçamentárias e de custeio.
Após a adoção do primeiro passo, com o modelo departamentalizado de
custeamento, surge a oportunidade de eleição e elaboração dos protocolos
necessários que envolvam todas as atividades, procedimentos e recursos
desenvolvidos na organização hospitalar.
A confecção de protocolos permitirá o conhecimento geral de todas as
atividades, procedimentos e recursos utilizados e que geram custos no contexto
organizacional, possibilitando, com isso, o estabelecimento de mais um passo em
direção a um modelo de custeio identificado com o complexo organizacional pautado
nos procedimentos.
77
A adoção do segundo passo é a articulação dos procedimentos de todas as
atividades e recursos adotados na complexa organização hospitalar pelo
envolvimento multiprofissional em suas atividades ao custeamento
departamentalizado, possibilitando a capacidade de satisfatoriamente responder as
exigências de qualidade, equilíbrio e sustentabilidade organizacionais (MATOS, 2005;
LAY, LOBATO, 2017).
A adoção do modelo departamentalizado possui a representação conceitual de
acumulação de custeio, consistindo de acumulação e apuração de custos relativos à
assistência prestada, possibilitando o estabelecimento de uma interconexão entre as
mais diversas atividades e procedimentos multiprofissionais da organização
hospitalar, por meio de uma composição monetária e física de cada procedimento
adotado nas atividades e permitindo a avaliação dos resultados por meio dos serviços
e suas remunerações. (MATOS, 2005; LAY, LOBATO, 2017)
Por se tratar de um método de acumulação de custeio, esse modelo apura de
cada procedimento prestado o seu custo, facilitando a avaliação do desempenho e
melhor compreensão acerca da eficiência e eficácia dos serviços prestados e os
custos que incidirão sobre esses serviços (LAY, LOBATO, 2017).
Tem-se, por consequência, um custo padrão que compreenderá os parâmetros
tanto qualitativos como quantitativos, desde o número de diárias, exames, cirurgias,
procedimentos, medicamentos, entre outros, com o seu respectivo valor
correspondente, tornando-se uma referência aos gastos ocorridos nas mais diferentes
seções e dependências organizacionais (LAY, LOBATO, 2017).
Esse modelo departamentalizado possibilitará a definição da remuneração por
procedimento em cada um dos diversos departamentos organizacionais,
compreendendo método retrospectivo com o reembolso tradicional quando da
prestação de serviço que envolve atos médicos, ambulatoriais, enfermagem, entre
outros (CHERCHIGLIA, 2017).
Articulando-se o exposto, com o primeiro passo na adoção do modelo de
custeamento departamentalizado para identificação dos protocolos que envolverão
todas as atividades da organização hospitalar, formado os conjuntos protocolares,
procede-se ao passo que compreende a adoção do custeio por procedimento, para,
assim, com os conjuntos protocolares com os devidos procedimentos indexados,
formatar o que se pode denominar de Modelo de Remuneração por Protocolo e
Custeio (RPC).
78
O modelo de Remuneração por Protocolo e Custeio (RPC) compreende,
portanto, o levantamento e a configuração de cada procedimento articulado num
conjunto protocolar, para possibilitar um sistema de remuneração que contemple o
custeio de todas as diversas atividades da organização hospitalar.
Diante do exposto, passa-se para as considerações finais do presente trabalho.
79
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acesso aos serviços de saúde no Brasil é um tema em constante debate
tanto pela importância para o cidadão como pela multiplicidade de interesses
associados à prestação desses. É característico dos sistemas de saúde que os
pagamentos dos serviços não sejam efetuados diretamente pelos usuários, mas
intermediado por fontes pagadoras públicas ou privadas – a relação comercial direta
entre prestadores de serviços e usuários é muito pequena. É inevitável, portanto, a
utilização de “tabelas” de preços estabelecendo as condições e pagamento e de
aparato regulatório tanto no âmbito do direito do consumidor quando da regulação
governamental de serviços essenciais custeados direta ou indiretamente pelo fundo
público.
No Brasil o aparato legal, a prática das fontes pagadoras privadas, as tabelas
de preços, o posicionamento da ANS e o amadorismo na gestão dos hospitais causam
dificuldades adicionais a relações complexas na origem. Juntos, lei, regulação, tabelas
e amadorismo organizacional ameaçam a sobrevivência dos prestadores de serviços
privados, parte substancial da materialização do direito do cidadão à saúde,
Os problemas abordados nesta tese – considerados os mais graves para a
sobrevivência do segmento hospitalar privado – são relativos ao sistema de
remuneração: preços das várias tabelas, inclusive a do SUS, defasados; classificação
rígida dos procedimentos; ação da ANS claramente para favorecer os interesses das
operadoras privadas, regras excessivas e em constantes mudanças que remetem ao
casuísmo. Ora, dado que esses elementos controlam a remuneração aos hospitais,
atingem diretamente a sobrevivência do negócio.
A pesquisa mostrou que a solução dos problemas relativos ao sistema de
remuneração aos hospitais privados estão em (1) simplificar as leis, decretos e normas
- a existência de farto aparato legal editado para corrigir as distorções do setor de
saúde, de fato produzem disfuncionalidade burocrática, tendo em vista que leis,
decretos e normas regulamentadoras entram em vigência, ora revogando parcial ou
totalmente legislação anterior, ora ampliando disposições anteriores determinadas
que se acumulam, produzindo confusões e custos jurídicos; (2) unificar a legislação
em único diploma legal e que obedeça ao princípio da equidade entre prestadores e
fontes pagadoras, objetivando pacificar as relações entre esses; (3) correção
monetária e ajuste do preços (para mais e para menos) com periodicidade
80
estabelecida por lei – as tabelas não devem ser utilizadas para fins outros que não a
saúde do cidadão; (4) recuperação da missão original da ANS, regular o segmento da
saúde suplementar para o benefício e proteção do cidadão, apenas - é flagrante a
omissão da ANS nas relações entre as operadoras e prestadores de serviço,
notadamente quanto ao “instituto” da glosa, indisfarçável inobservância à legislação
contratual vigente, às expensas dos hospitais e cidadãos; (5) criar incentivos aos
hospitais para adoção das melhores práticas de gestão, por sua vez, condição para
adoção por exemplo, do modelo de remuneração por protocolo e custeio (RPC).
No âmbito da gestão o setor hospitalar precisa definir estratégias e práticas
para ampliar receitas, tais como seguro-saúde próprio, seguro cobertura/adimplência,
oferta consorciada de serviços, planos de pré-venda, exploração espaços para lojas,
hotelaria, creche, ações de marketing e merchandising. No campo do marketing é
preciso cuidar da marca, promover o mix adequado de produtos e serviços.
A importância da gestão da qualidade é indiscutível, não apenas pelos
benefícios ao negócio como à proteção do usuário. Vale o mesmo para os
instrumentos de governança corporativa, ampliando os controles, alargando as
possibilidades de adoção de estratégias e construindo relações transparentes com a
sociedade.
Conclui-se, portanto, que para viabilização do setor hospitalar privado se faz
necessário a adoção de um conjunto de medidas que vão desde reestruturação do
SUS, reposicionamento da ANS no diálogo com os envolvidos, possibilitando, com
isso, a adoção de um sistema remuneratório que seja justo e promissor na relação
com as operadoras.
Por derradeiro, sugere-se os seguintes temas relevantes para futuras
pesquisas na área do presente estudo, quais sejam: i) segurança jurídica dos
contratos entre operadoras e prestadores de serviço na saúde suplementar; ii)
investigação do grau de transparência entre fontes pagadoras e prestadores de
serviços de saúde; iii) financiamento da saúde pública com novo modelo de
governança e gestão.
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cooperação, para a consecução de finalidades de interesse público, define diretrizes para a política de fomento e de colaboração com organizações da sociedade civil; institui o termo de colaboração e o termo de fomento; e altera as Leis nºs 8.429, de 2 junho de 1992, e 9.790, de 23 de março de 1999. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2014/lei/l13019.htm. Acesso em 05 jan de 2017. ______.Lei nº 13.003, de 24 de junho de 2014 - Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, para tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2014/Lei/L13003.htm. Acesso em 05 jan 2017. ______. Resolução Normativa – RN nº 365, de 11 de dezembro de 2014. - Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares. Disponível em http://www.sindhosp.com.br/waUpload/006184201616930.pdf. Acesso em 05 jan 2017. ______. Resolução Normativa – RN nº 364, de 11 de dezembro de 2014. - Dispõe sobre a definição de índice de reajuste pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS - a ser aplicado pelas operadoras de planos de assistência à saúde aos seus prestadores de serviços de atenção à saúde em situações específicas. Disponível em http://www.sindhosp.com.br/waUpload/006184201616859.pdf. Acesso em 05 jan 2017. ______. Resolução Normativa RN nº 363, de 11 de dezembro de 2014 - Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências. Disponível em http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=&id=Mjg1Nw==. Acesso em 22 set 2016. ______. Instrução Normativa IN/DIPRO nº 43, de 05 de junho de 2013 - Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – I, estabeleceu o formato XML como padrão para o envio eletrônico de informações relacionadas às seguintes alterações da rede de prestadores: Disponível em http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/18-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/2667-alteracao-na-rede-assistencial-dos-produtos. Acesso 05 jan 2017. ______. Instrução Normativa- ANS nº 49, de 17 de maio de 2012 – Regulamenta o critério de reajuste conforme disposto na alínea “c” do inciso VII do parágrafo único do art. 2º das Resoluções Normativas – RN nº 42, de 4 de julho de 2003, e nº 54, de 28 de novembro de 2003, e nº 71, de 17 de março de 2004. Disponível em http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=&id=MjExNQ==. Acesso em 05 jan 2017. ______. Portaria Interministerial nº 507, de 24 de novembro de 2011 - Estabelece normas para execução do disposto no Decreto no 6.170, de 25 de julho de 2007, que
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