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Giselle Medeiros da Costa One Roseanne da Cunha Ucha

(Organizadores)

Odontologia: os desafios do mundo contemporneo

1

IMEA Joo Pessoa - PB

2018

Instituto Medeiros de Educao Avanada - IMEA

Editor Chefe Giselle Medeiros da Costa One

Corpo Editorial

Giselle Medeiros da Costa One Julianne Freitas Moreno Roberta Moreira Frana

Roseanne da Cunha Ucha

Reviso Final Ednice Fideles Cavalcante Anzio

FICHA CATALOGRFICA

Dados de Acordo com AACR2, CDU e CUTTER

Laureno Marques Sales, Bibliotecrio especialista. CRB -15/121 Direitos desta Edio reservados ao Instituto Medeiros de Educao Avanada

IMEA Impresso no Brasil / Printed in Brazil

One, Giselle Medeiros da Costa. U17 Odontologia: os desafios do mundo contemporneo, 1./ Organizadores:

Giselle Medeiros da Costa One; Adriana Gomes Cezar Carvalho 507 fls.

Prefixo editorial: 53005

ISBN: 978-85-53005-04-8 (on-line) Modelo de acesso: Word Wibe Web Instituto Medeiros de Educao Avanada IMEA Joo Pessoa - PB 1. Dentstica 2. Odontopediatria 3. Ortodontia 4. Prtese e ocluso I. Giselle Medeiros da Costa One II. Roseanne da Cunha Ucha III. Odontologia: os desafios do mundo contemporneo, 1

CDU: 612.3

IMEA Instituto Medeiros de Educao

Avanada

Proibida a reproduo, total ou parcial, por qualquer meio ou processo, seja reprogrfico, fotogrfico,

grfico, microfilmagem, entre outros. Estas proibies aplicam-se tambm s caractersticas grficas e/ou

editoriais. A violao dos direitos autorais punvel como Crime

(Cdigo Penal art. 184 e ; Lei 9.895/80), com busca e apreenso e indenizaes diversas (Lei

9.610/98 Lei dos Direitos Autorais - arts. 122, 123, 124 e 126)

Todas as opinies e textos presentes

neste livro so de inteira responsabilidade de seus autores, ficando o organizador

isento dos crimes de plgios e informaes enganosas.

IMEA

Instituto Medeiros de Educao Avanada

Av Senador Ruy Carneiro, 115 ANDAR: 1; CXPST: 072; Joo Pessoa - PB

58032-100 Impresso no Brasil

2018

Aos participantes do CINASAMA pela dedicao que executam suas

atividades e pelo amor que escrevem os captulos que compem esse livro.

A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltar ao

seu tamanho original (ALBERT EINSTEIN).

PREFCIO

A citao de Soren Kierkegaard no sculo XIX diz que

a vida s pode ser comprrendida olhando-se para trs, mas

s pode ser vivida olhando-se para frente. Esta a proposta

deste que apresenta diversidade sobre uma temtica com

abordagens variadas demonstrado ser um livro para

contribuir com o conhecimento do leitor na rea da sade

sob contedo dividido nos mdulos de sade, ateno a

sade, farmcia e sade mental.

O CINASAMA um evento que tem como objetivo

proporcionar subsdios para que os participantes tenham

acesso s novas exigncias do mercado e da educao. E ao

mesmo tempo, reiterar o intuito Educacional, Biolgico,

Nutricional e Ambiental de direcionar todos que formam a

Comunidade acadmica para uma Sade Humana e

Educao socioambiental para a Vida.

Os livros ODONTOLOGIA: os desafios do mundo

contemporneo 1 e 2 tem contedo interdisciplinar,

contribuindo para o aprendizado e compreenso de vrias

temticas dentro da rea em estudo. Esta obra uma

coletnea de pesquisas de campo e bibliogrfica, fruto dos

trabalhos apresentados no Congresso Nacional de Sade e

Meio Ambiente realizado entre os dias 17 e 18 de novembro

de 2017 na cidade de Joo Pessoa-PB.

Os eixos temticos abordados no Congresso Nacional

de Sade e Meio Ambiente e nos livros garantem uma

ampla discusso, incentivando, promovendo e apoiando a

pesquisa. Os organizadores objetivaram incentivar,

promover, e apoiar a pesquisa em geral para que os leitores

aproveitem cada captulo como uma leitura prazerosa e com

a competncia, eficincia e profissionalismo da equipe de

autores que muito se dedicaram a escrever trabalhos de

excelente qualidade direcionados a um pblico vasto.

Esta publicao pode ser destinada aos diversos

leitores que se interessem pelos temas debatidos.

Espera-se que este trabalho desperte novas aes,

estimule novas percepes e desenvolva novos humanos

cidados.

Aproveitem a oportunidade e boa leitura.

SUMRIO

DENTSTICA ............................................................. 6

CAPTULO 1 ............................................................................ 7

A CORRELAO DAS ALTERAES SUPERFICIAIS EM

ESTRUTURA DENTAL DECORRENTES DAS TCNICAS DE

CLAREAMENTO DENTRIO .................................................. 7

CAPTULO 2 .......................................................................... 26

AVALIAO DE MTODOS DE DETECO DA LESO

CARIOSA NA SUPERFCIE OCLUSAL DE PR-MOLARES E

MOLARES PERMANENTES COM FISSURA PIGMENTADA

............................................................................................... 26

CAPTULO 3 .......................................................................... 48

AVALIAO MICROESTRUTURAL DE COMPSITOS

ODONTOLGICOS POR MISCROSCOPIA ELETRNICA DE

VARREDURA E ESPECTROSCOPIA DISPERSIVA DE

RAIOS-X ................................................................................ 48

CAPTULO 4 ............................................................................ 1

EFEITO DO PERXIDO DE HIDROGNIO SOBRE A

CAPACIDADE DESCALCIFICANTE DO CIDO FOSFRICO

SOBRE O ESMALTE DENTRIO ........................................... 1

CAPTULO 5 .......................................................................... 18

file:///D:/Usurios/Coordnutri/Downloads/odonto%201%20ju.doc%23_Toc506473902

EROSO DENTRIA: DIAGNSTICO, PREVENO E

TRATAMENTO ...................................................................... 18

CAPTULO 6 .......................................................................... 19

FOTOATIVAO DOS COMPSITOS RESINOSOS:

HISTRIA E EVOLUO ...................................................... 19

CAPTULO 7 .......................................................................... 38

INFLUNCIA DO MODO DE ATIVAO NA

POLIMERIZAO DE CIMENTOS RESINOSOS DUAL ....... 38

CAPTULO 8 .......................................................................... 55

LESES CERVICAIS NO CARIOSAS: PREVALNCIA E

CONSIDERAES CLNICAS EM PACIENTES ATENDIDOS

NA CLNICA DE DENTSTICA DA UFPB .............................. 55

CAPTULO 9 .......................................................................... 75

PROFUNDIDADE DE POLIMERIZAO DE COMPSITOS

BULK-FILL SEGUNDO A ISO 4049 ....................................... 75

ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA .................. 91

CAPTULO 10 ........................................................................ 92

ALEITAMENTO MATERNO E SUA ASSOCIAO COM

INSTALAO DE HBITOS BUCAIS DELETRIOS ............ 92

CAPTULO 11 ...................................................................... 111

ANSIEDADE E QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA

SADE BUCAL EM CRIANAS ESTUDO PILOTO ......... 111


CAPTULO 12 ...................................................................... 129

AVALIAO DA DOR DE DENTE POR DOENA CRIE EM

CRIANAS E O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA ....... 129

CAPTULO 13 ...................................................................... 143

CRIE DENTRIA EM CRIANAS E A RELAO DA SADE

BUCAL COM VARIANTES SOCIAIS MATERNAS .............. 143

CAPTULO 14 ...................................................................... 165

CONDIES DE SADE BUCAL E SOCIODEMOGRFICAS

COMO FATORES DETERMINANTES NA QUALIDADE DE

VIDA DE PR-ESCOLARES E DE SEUS RESPONSVEIS

............................................................................................. 165

CAPTULO 15 ...................................................................... 184

EMPREGO DA PASTA CTZ NA TERAPIA PULPAR DE

DENTES DECDUOS: REVISO DA LITERATURA ........... 184

CAPTULO 16 ...................................................................... 203

UTILIZAO DO APARELHO EXPANSOR DE SCHWARZ

PARA CORREO DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

INVERTIDA NA DENTADURA PERMANENTE ................... 203

ENDODONTIA ...................................................... 219

CAPTULO 17 ...................................................................... 220


ESTUDO OBSERVACIONAL DA EXPOSIO A LESES

PERCUTNEAS EM ALUNOS DE ESPECIALIZAO DE

ENDODONTIA ..................................................................... 220

CAPTULO 18 ...................................................................... 239

TERAPIA ENDODNTICA EM DENS IN DENTE: EFICCIA,

PROTOCOLOS E MATERIAIS UTILIZADOS ...................... 239

PERIODONTIA ..................................................... 257

CAPTULO 19 ...................................................................... 258

ATIVIDADE ANTIBACTERIANA E ANTIADERENTE DE

MYRCIARIA CAULIFLORA BERG SOBRE BACTRIAS

PLANCTNICAS DO AMBIENTE BUCAL ........................... 258

CAPTULO 20 ...................................................................... 274

ATIVIDADE ANTIMICROBIANA, ANTI-INFLAMATRIA E

ANTIOXIDANTE DA PLANTA SIDEROXYLON

OBTUSIFOLIUMT. D. PENN: UMA REVISO DE

LITERATURA ....................................................................... 274

PRTESE E OCLUSO ....................................... 296

CAPTULO 21 ...................................................................... 297

REABILITAO ORAL EM PACIENTE COM ESPAO

INTEROCLUSAL REDUZIDO SEM PERDA DE DIMENSO

VERTICAL DE OCLUSO: RELATO DE CASO CLNICO .. 297

CAPTULO 22 ...................................................................... 314

file:///D:/Usurios/Coordnutri/Downloads/odonto%201%20ju.doc%23_Toc506473941file:///D:/Usurios/Coordnutri/Downloads/odonto%201%20ju.doc%23_Toc506473946

PRINCPIOS ESTTICOS A SEREM CONSIDERADOS

DURANTE UMA REABILITAO ORAL: REVISO DE

LITERATURA ....................................................................... 314

CAPTULO 23 ...................................................................... 332

TRATAMENTO REABILITADOR UTILIZANDO PRTESE

TOTAL IMEDIATA RELATO DE CASO ............................ 332

CAPTULO 24 ...................................................................... 348

PLACA OCLUSAL OVERLAY COMO PLANEJAMENTO

REABILITADOR DE PACIENTE COM HBITO

PARAFUNCIONAL SEVERO - RELATO DE CASO ............ 348

CAPTULO 25 ...................................................................... 368

PROGRAMA DE ATENO AO PORTADOR DE

DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL:

EXPERINCIA DE 10 ANOS ............................................... 368

CAPTULO 26 ...................................................................... 386

RELAO ENTRE ESTRESSE E DTM EM POLICIAIS

MILITARES DO VALE DO MAMANGUAPE-PB .................. 386

CAPTULO 27 ...................................................................... 401

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO BRUXISMO NA

INFNCIA: RELATO DE CASO ........................................... 401

DENTSTICA

A CORRELAO DAS ALTERAES SUPERFICIAIS EM ESTRUTURA DENTAL DECORRENTES DAS TCNICAS DE CLAREAMENTO DENTRIO

CAPTULO 1

A CORRELAO DAS ALTERAES SUPERFICIAIS EM ESTRUTURA DENTAL

DECORRENTES DAS TCNICAS DE CLAREAMENTO DENTRIO

Isaac Wilson Pereira de ALMEIDA 1

Ana Luiza Dino ABRANTES1

Gertrudyara Silva PINHEIRO1 Maria Helena Chaves de Vasconcelos CATO2

Carmen Lcia Soares Gomes de MEDEIROS3 1 Graduandos do curso de Odontologia, UEPB; 2 Professora do Departamento de

Odontologia,UEPB; 3 Orientadora/Professora do Departamento de Odontologia, UEPB. [email protected]

RESUMO: A partir da incluso da esttica nos domnios da odontologia, ocorreu a popularizao e a crescente procura por procedimentos estticos como o clareamento dental, contando com diferentes tcnicas que buscam timos resultados. O presente estudo objetivou analisar os dados disponveis na literatura sobre as correlaes das alteraes em estruturas dentais decorrentes das tcnicas de clareamento. Trata-se de uma reviso bibliogrfica, com busca em base de dados como PUBMED, MEDLINE, LILACS e Scientific Electronic Library Online (SciELO) de produes de texto completo, nacionais e internacionais, do perodo de 2003 a 2017, utilizando de descritores como clareamento dental e efeitos adversos, incluindo pesquisas cientficas, teses e dissertaes. Variveis como tipo e pH do gel clareador, interaes qumicas entre seus agentes, os tecidos dentais, no dentais e as diferentes tcnicas de clareamento usadas so responsveis pelos diferentes achados quanto aos efeitos adversos. Comprometendo a estrutura dental superficial atravs da perda mineral, com diminuio da microdureza


superficial, aumento da rugosidade e da permeabilidade do tecido, podendo afetar no apenas as qualidades estticas, mas sua forma, funo e sensibilidade. Diante das divergncias existentes In vitro, In situ e In vivo, de grande importncia o aprofundamento acerca do tema, o estmulo a pesquisas que possam mediar eficcia clnica com seguridade, alm de oferecer dados e recomendaes responsveis pela atualizao dos Cirurgies-Dentistas e fabricantes. Palavras-chave: Clareamento dentrio. Esmalte dentrio. Efeitos adversos.

1 INTRODUO

Atuando afim dos interesses da populao, a

odontologia enquanto cincia, tem seu desenvolvimento na

resoluo de problemas que vo alm do tratamento de

odontalgias e recuperaes morfofuncionais, incluiu ainda a

esttica em seus domnios. O que tem refletido na crescente

demanda por procedimentos estticos odontolgicos, tais

como o clareamento dental, uma das condutas clnicas mais

procuradas no estabelecimento dos padres de beleza,

contando com diferentes tcnicas que buscam alto nveis de

clareamento sem danos s estruturas expostas (ZANIN et al.,

2010; MAIA; CATO, 2010; KINA et al., 2015).

O processo de clareamento dental considerado uma

tcnica no invasiva, representando uma reverso qumica do

escurecimento dentrio, possibilitado pela permeabilidade do

esmalte e da dentina. O mesmo, conta com um arsenal de

produtos e abordagens diante das necessidades de cada

paciente, possuem indicao supervisionada pelo Cirurgio-

Dentista, com a necessidade de avaliao das condies dos


tecidos bucais previamente, determinando limitaes e a

sequncia do protocolo clnico, reduzindo assim, quaisquer

efeitos indesejveis (ANDRADE, 2009; ZANIN et al., 2010;

SILVA et al., 2012).

Foi observado por Briso et al. (2015) que a realizao

do procedimento de clareamento em dentes com leses

incipientes ja instaladas foi fator potencializador das alteraes

em superficie de esmalte, contribuindo para o aumentoda

profundidade da desmineralizao. Uma vez que a penetrao

acentuada dos agentes clareadores foi possibilitada pela

permeabilidade e porosidade aumentadas do substrato,

resultado das modificacaes histomorfolgicas produzidas

pelo desafio cariognico, sugerindo a importncia da avaliao

profissional nas condutas de clareamento.

Previamente a realizao do procedimento,

necessrio estabelecer a etiologia das pigmentaes a serem

tratadas, partindo para a escolha da tcnica baseada na

origem, na quantidade de dentes manchados, no tipo e na

severidade da descolorao, na vitalidade e na sensibilidade,

podendo ser uma abordagem caseira ou de consultrio, sendo

esta ltima, associada ou no a fontes de luz (BARATIELI,

2003; ZANIN et al., 2010; KINA et al., 2015).

As pigmentaes escuras nos dentes, se configuram

em longas e complexas cadeias que aumentam os ndices de

absoro de luz. As manchas internas ou intrnsecas podem

estar associadas a idade, alteraes na formao dos dentes,

traumatismos dentais, uso de antibiticos especficos e nveis

elevados de flor (CAREY, 2014; BARBOSA et al., 2015).

Enquanto que as pigmentaes externas ou extrnsecas so

normalmente causadas por hbitos dietticos associados ao

consumo de caf, ch, vinho tinto, cigarro, bem como hbitos


de higiene oral do paciente (ALQAHTANI, 2014; BARBOSA et

al., 2015).

Os agentes clareadores, por meio de reaes de

oxidao-reduo resultantes de sua decomposio em

oxignio, formam radicais livres, devido ausncia de um

eltron na ltima camada, tornando-os altamente eletroflicos e

instveis, atacando molculas orgnicas para adquirir

estabilidade, quebrando as longas cadeias de pigmentos.

Sendo as mesmas, parcialmente eliminadas por difuso da

estrutura dental (RODRIGUES et al., 2007; PASQUALI et al.,

2014).

O procedimento de consultrio consiste na aplicao

do gel clareador a base de perxido de hidrognio com

concentraes mais altas em torno de 35% a 38% nas faces

vestibulares dos dentes, com durao varivel at 45 minutos

por sesso, utilizando de barreiras gengivais e afastador para

tecidos moles. Do ponto de vista fsico/qumico, a taxa de

reao qumica resultante do agente clareador, o que

determina a sua eficincia. Nessa perspectiva, a realizao do

clareamento fotoativado melhora as atividades dos gis

branqueadores na superfcie dental, que no entanto, tm suas

desvantagens pelos riscos de danos ao esmalte e polpa

devido alta intensidade de luz que pode provocar um

aumento rpido da temperatura, sendo um grande diferencial

o uso conjunto dos lasers e LEDs (Light Emitting Diodes),

que emitem faixas estreitas que incrementam a absoro da

luz pelo corante sem aquecer a estrutura dental (BARATIELI,

2003; ZANIN et al., 2010; ARAJO et al., 2010; FAUSTO et

al., 2014; KINA et al., 2015).

Deve ser reconhecida a ascenso dos procedimentos e

aplicabilidade de diversos produtos, como os gis base de


perxido de carbamida, que se decompe em perxido de

hidrognio e uria, a qual por sua vez gera dixido de carbono

e amnia, elevando o pH da placa dental, e o perxido de

hidrognio, que se decompe em gua e oxignio e que

devido ao seu baixo peso molecular, pode penetrar nas

porosidades do esmalte e dentina. Sendo sistematicamente

descrito na literatura, as possibilidades de efeitos indesejveis

decorrentes do clareamento, que podem ir alm da

sensibilidade dentinria (KLARIC et al., 2013; CHAN, 2013;

LIA, MONDELLI et al., 2015).

Tendo ainda a ocorrncia dessas alteraes na

morfologia e no contedo mineral como o clcio, com

diminuio da microdureza superficial, aumento da rugosidade

e da permeabilidade que no se limita a dentes como tambm

afeta materiais restauradores. Caracterizando um processo

qumico de dissoluo da poro mineralizada dos dentes,

responsvel pela perda de estrutura dental, o chamado

processo de eroso, podendo afetar no apenas as

qualidades estticas, mas sua forma, funo e sensibilidade

(PINHEIRO et al., 2011; PEREIRA et al., 2012).

Zanet et al. (2011) em sua avaliao in vitro da

microdureza do esmalte bovino exposto a solues cidas

aps o branqueamento. Concluiu que uma diminuio na

microdureza torna as estruturas dentrias mais suscetveis a

perda mineral, e que os dentes deixados sem branqueamento

mostram valores mais elevados de microdureza em relao

aos dentes branqueados.

Com base nos achados, o presente trabalho se objetiva

em analisar os dados disponveis na literatura sobre as

correlaes das alteraes em estruturas dentais decorrentes

das tcnicas de clareamento.


2 MATERIAIS E MTODO

O presente estudo trata-se de uma reviso bibliogrfica,

com busca ativa em base de dados como PUBMED,

MEDLINE, LILACS e Scientific Electronic Library Online

(SciELO) de produes de texto completo, nacionais e

internacionais acerca da terapia clareadora e seus efeitos

indesejveis no perodo de 2003 a 2017, utilizando de

descritores como clareamento dental, efeitos adversos, tendo

seus dados para anlise retirados a partir de pesquisas

cientficas, dissertaes e teses.

3 RESULTADOS E DISCUSSO

O conhecimento dos mecanismos de ao dos gis

clareadores, incluindo interaes qumicas entre seus agentes,

os tecidos dentais e no dentais (materiais restauradores), so

fundamentais para a tentativa de minimizar os efeitos

indesejveis descritos na literatura Tab. (1) que diante de

diferentes metodologias e abordagens possuem diferentes

relatos acerca da existncia ou no de alteraes nas

estruturas aps o procedimento.

Diversas revises acerca do tema, atravs de

levantamento bibliogrfico realizado entre os anos, detectam

que o clareamento dental pode ser responsvel por desvios de

padro, a exemplo das alteraes morfolgicas na superfcie

do esmalte e em materiais restauradores, pela ao dos

perxidos na matrizes dos substratos expostos, podendo

repercutir clinicamente sob a forma de sintomatologia. Sendo

esse efeito dependente da concentrao e da composio do

agente clareador utilizado. Contudo, mais estudos clnicos e


experimentais so necessrios para comprovar a relevncias

dessas alteraes e seu comportamento ao longo do tempo

(FARINELLIA et al., 2013; DANTAS et al., 2017).

Soares et al. (2014) por meio da avaliao de diferentes

protocolos clnicos, trabalhando as variveis de tempo de

exposio dos gis ao substrato e a concentrao dos gis,

reduzindo os mesmos de 35% para 17,5%, sugere que tais

mtodos repercutem diretamente na reduo da difuso de

perxido de hidrognio atravs do esmalte e da dentina. Que

diante da literatura, configura-se como um dos meios

responsves pelas alteraes decorrentes do clareamento

dental, agregando assim, maior segurana clnica ao ps

tratamento, tornando-os portanto, esses protocolos como

alternativas a serem testados em situaes clnicas.

Tabela 1. Correlao de terapias clareadoras e possveis efeitos

adversos.

ESTUDO ANO RESULTADOS

SOARES 2017 Nos diferentes protocolos aplicados (gis clareadores 15% e 35% fotoativados) foi demonstrado alteraes pontuais na variao de elementos qumicos e na morfologia do esmalte dental ao longo de 15 dias, com diminuio de clcio (Ca), fsforo (P) e oxignio (O), alm da planificao superficial do esmalte.

VIEIRA et al.

2016 Na avaliao da aplicao de clareadores dentais a base de perxido de hidrognio em dentes bovinos, ocorreu aumento do quesito rugosidade superficial do esmalte em todos os grupos expostos.

FERREIRA et al.

2016 Camada superficial de esmalte mais afetada aps clareamento, apresentando intervalos de alterao, reas superficiais de desmineralizao e os pontos extremos sem desmineralizao.

BORGES 2015 O efeito de gis de perxido de hidrognio com


et al. diferentes concentraes (20%, 25%, 30% e 35%) no influenciaram em diferenas na microdureza do esmalte exposto independente da concentrao e do tempo.

TRENTINO et al.

2015 valores de pH dos gis clareadores tendem a diminuir do incio para o final do procedimento. Observando que pH mais baixos proporcionaram um aumento significativo no desgaste do esmalte e na rugosidade da superfcie.

RAUEN et al.

2015 Utilizando de gis clareadores a 35% e 38% com presena e ausncia de clcio (Ca), foi observado aumento da permeabilidade e a rugosidade da superfcie e a diminuio da microdureza do esmalte humano em todos os grupos.

LAGO et al.

2014 O clareamento com perxido de hidrognio a 35% foi responsvel pela reduo da microdureza do esmalte dental logo aps o trmino do procedimento, independente da presena ou no de clcio (Ca) no gel.

MOREIRA 2013 Nenhum dos agentes clareadores alterou significativamente o contedo mineral do esmalte dental humano e tambm no houve diferenas estatsticas entre os grupos perxido de hidrognio 38% e 35%.

SON et al.

2012 O perxido de hidrognio a 35% foi responsvel pela existncia de uma camada porosa na superfcie do esmalte aps clareamento, representando uma perda do contedo mineral.

Constitudo 97% de componentes inorgnicos, o

esmalte dentrio se mostra um tecido duro, com organizao

de seus prismas de hidroxiapatita, que superficialmente

apresenta uma caracterstica irregularidade, marcada por

sulcos, fissuras e depresses que podem ser alvo direto das

terapias clareadoras (PINHEIRO, 2012; SILVA et al., 2012).

Arajo et al. (2016) observaram que os agentes

clareadores foram responsveis pela exacerbao justamente


dessas estruturas, pela ao direta do pH dos gis

clareadores. Apresentando profundidade aumentada de sulcos

e a exposio dos prismas de esmalte, devido remoo parcial

da camada aprismtica e criao de espaos criados entre

monocristalinos nos ncleos de prisma, acentuando assim os

poros do tecido. Sendo essas, alteraes que podem ser

revertidas quando em menores graus pela capacidade

remineralizadora da saliva.

Substratos desmineralizados em virtude da utilizao de

um agente clareador podem, diante de uma nova queda de

pH, desmineralizar ainda mais. Quanto mais um gel

desmineraliza, mais suscetvel fica este substrato a ser

removido durante o polimento ou at mesmo acentuado por

alimentos que compem a dieta do paciente, a exemplo das

bebidas cidas, como determinados sucos e refrigerantes

(LAGO et al., 2014).

Ittatirutt et al. (2014) compararam os efeitos dos

sistemas de branqueamento de perxido de hidrognio 25% e

35% na rugosidade superficial e na formao de biofilme no

esmalte humano. Observando que ambos os perxidos de

hidrognio 25% e 35% causaram graus semelhantes de

reduo na rugosidade da superfcie do esmalte quando

comparados ao grupo controle. Em relao a formao de

biofilme, o de S. sanguinis foi significativamente maior em

amostras de esmalte descoloridas com 35% de perxido de

hidrognio do que outros tratamentos. Com base nos achados

e na repercusso do aumento da biofilme em substrato bucal,

indipensvel o controle eficiente da placa, devendo este ser

enfatizado aps o branqueamento com altas concentraes de

perxido de hidrognio.


Zheng et al. (2014) no mesmo contexto analisaram a

contagem de bactrias nos biofilmes em 3, 7, 14 e 21 dias do

grupo de branqueamento. Observando que suas quantidades

foram significativamente menor que a do grupo controle em 3,

7 e 14 dias. Enquanto que no perodo de 21 dias, quantidade

de bactrias presentes grupo de branqueamento foi

significativamente maior do que as do grupo controle.

Sugerindo que o perxido de hidrognio pode inibir o

crescimento do biofilme de Streptococcus mutans durante

cerca de 3 semanas, mas aps 3 semanas, parece que a

superfcie branqueada aumentar o crescimento do biofilme

pela alterao da morfologia superficial de esmalte, que torna-

se mais porosa, facilitando assim, adeso dos

microrganismos.

Acredita-se que os efeitos deletrios do clareamento

dental, surjam durante a eliminao das cadeias de pigmentos

por difuso da estrutura dental, com a formao dos radicais

livres pela oxidao do perxido que agem de maneira no

especfica, sendo capazes de degradar tanto a matriz orgnica

como inorgnica do substrato dental. A correlao das

alteraes em esmalte diante de pHs acdicos variando de 5,0

a 4,6 foi constatada na literatura, no entanto podendo essa

ao desmineralizadora ser eliminada ou mascarada pela

presena da saliva humana e seus efeitos remineralizadores.

Desse modo, espera-se que a manuteno do pH em nvel de

neutralidade, contribua para a no instalao de um processo

erosivo (BORGES et al., 2012; PASQUALI et al., 2014;

TRENTINO et al., 2015; MENDES, 2016).

Os dentes bovinos possuem utilidade em pesquisas in

vitro, por serem um substrato quimicamente uniforme e

semelhante ao humano e por permitirem a obteno de


unidades experimentais com dimenses adequadas de

amostras. Sendo possvel simular a aplicao clnica de

agentes de branqueamento no esmalte (BRITO et al., 2015).

Soares et al. (2016) averiguaram no procedimento

clareador sobre esmalte dental bovino a possvel correlao

ph-desgaste superficial. Observando em seu estudo que os

gis clareadores mais cidos foram responsveis pelos

maiores valores de desgaste da superfcie em todos os

grupos, e que quanto menor a concentrao de gel de

branqueamento, maior o grau de previsibilidade quanto a

desgastes estruturais. Embora que todos os gis causaram

desmineralizao independentemente de sua concentrao

utilizada, ou seja, em todos os grupos experimentais.

Nascimento et al. (2014) avaliaram efeitos de diferentes

protocolos clnicos, com adio e ausncia de flor de sdio

(NaF) nos diversos grupos. Sendo perceptvel alteraes na

morfologia em todos os grupos dos dentes bovinos, sendo em

menores graus quando associados ao flor de sdio (NaF) na

composio dos agentes clareadores utilizados.

No mesmo cenrio de irresoluo, a aplicabilidade de

tcnicas combinadas com ativao pelo calor e pela luz com

objetivo de fomentar os resultados esperados pelo paciente

com rapidez e eficcia, utilizam equipamentos como o LED e

laser. Esses, capazes de emitir luz em comprimentos de

ondas absorvidos pelos pigmentos, possibilitam a realizao

do tratamento em sesso nica (BETTIN et al., 2010; MAIA;

CATO, 2010).

Ao passo que representa um procedimento muito mais

rpido, essa tcnica pode potencializar as modificaes dos

tecidos dentrios mineralizados, em vista que a fotoativao

da luz sobre o perxido no aumenta significativamente o


efeito de branqueamento, mas pode melhorar a difuso de

branqueamento para reas onde no foi aplicada diretamente.

Sujeitando os elementos dentrios maiores ou menores

graus de desmineralizao, seja pelo aumento das taxas de

reaes qumicas dos agentes empregados ou manuteno

das temperaturas (LLENA et al., 2017).

Bettin et al. (2010) observaram a variao de

temperatura em diferentes fontes de luz no clareamento

externo, em que o uso do LED apresentou queda de

temperatura chegando a -0,6C e -0,2C. Zanotti et al. (2014)

em sua avaliao, inferiu que o aumento de temperatura na

face vestibular deu-se pela ativao por luz, independente do

gel utilizado. Sendo estes, aspectos que associados aos

diferentes comportamentos termodinmicos do esmalte tm-se

a possibilidade de contrao e a produo de tenso,

causando trincas em sua estrutura.

Son et al. (2012) avaliaram o efeito da ativao do laser

sobre o branqueamento com perxido de hidrognio a 35% na

estrutura cristalina do esmalte durante o tratamento em dentes

bovinos. Inferindo que todos os grupos da pesquisa

apresentaram camada porosa na superfcie do esmalte aps

clareamento, sendo essa, nos grupos irradiados pelo laser

uma camada considerada sutil. Pelo fato da cristalinidade do

esmalte ter sido drasticamente diminuda pelo tratamento na

ausncia da irradiao com laser, o estudo sugere que o efeito

do Laser Diodo poderia evitar a perda de composies

minerais no esmalte e manter sua estrutura cristalina,

melhorando no apenas o efeito clareador, mas protegendo

contra mudanas estruturais.

Dionysopoulos et al. (2015) avaliaram a influncia do

uso da radiao laser Er, Cr: YSGG no esmalte bovino,


inferindo que no foi significante sobre as alteraes na

superfcie do esmalte em comparao com a tcnica

convencional, apresentando em todos os seus grupos de

estudo a reduo de microdureza superficial, mas sem perda

mineral.

Berger et al. (2010) realizaram um trabalho com

resultados unnimes para diminuio do contedo mineral

aps o tratamento clareador em todos os grupos, com

exceo do grupo irradiado com LED / Laser Diodo. Embora

que Berger et al (2010) em outro estudo, concluiu que o

perxido de hidrognio a 35% pode alterar a morfologia e o

nvel de mineralizao no apenas de modo superficial mas

tambm subsuperfcie do esmalte dental independentemente

do tipo de luz de branqueamento utilizada, responsveis por

menores porcentagens de volume mineral em at 40

micrmetros.

Rocha et al. (2012) avaliaram o efeito do tratamento de

superfcie com os lasers de Er: YAG e Nd: YAG sobre a

resistncia de unio resina composta ao esmalte submetido

recentemente a clareamento com perxido de hidrognio a

35%. Observando que o uso de lasers Nd: YAG e Er: YAG em

amostras descoradas foi capaz de melhorar as foras de

ligao dos mesmos, inclusive com valores mdio de

resistncia da ligao prximos aos valores encontrados no

grupo de controle no branqueado (30,92 MPa) laser Nd:YAG

(25.67 MPa).

Embora que para Leonetti et al. (2012) no estudo da

fora de ligao microtenslica de resina composta a dentina

tratada com laser Er: YAG de dentes branqueados, o mesmo

no afetou os valores de fora de ligao microtenslica.

Promoveu uma superfcie dentinria sem camada de


esfregao e os tbulos dentinrios abertos observados sob

microscpio eletrnico de varredura (MEV).

Baseado no reconhecimento da perda de elementos

minerais importantes como clcio na constituio dos tecidos

duros aps clareamento, a adio destes aos gis clareadores

se configurou como uma possibilidade de mecanismo atuante

sobre os focos de desmineralizao. Com aplicabilidade no

entanto no conclusiva, frente a presena do aumento da

permeabilidade, da rugosidade superficial e a diminuio da

microdureza do esmalte humano independentemente da

adio de flor ou clcio na composio dos gis utilizados em

alguns estudos (LAGO et al., 2014; RAUEN et al., 2015).

Khoroushi et al. (2016) por meio da nanoindentao

investigaram a adio de trs biomateriais diferentes,

incluindo o nano-bioativo de vidro (n-BG), nano-hidroxi apetite

(n-HA) e fosfato de clcio nano-amorfo (n-ACP), aos agentes

branqueadores. Sugerindo-os como potenciais biomateriais

utilizados para reduzir os efeitos adversos do branqueamento

dentrio, pelas discretas diferenas quanto dureza do

esmalte tratado com agentes mineralizantes quando

comparados com os respectivos valores basais.

De Morais et al. (2015) observaram que o perxido de

hidrognio a 35% com clcio mostrou maior branqueamento

potencial, mas a adio de clcio no teve efeito em termos de

reduo de alteraes morfolgicas ou aumento da

concentrao de clcio na superfcie do esmalte.

Basting et al. (2015) avaliaram as concentraes de

clcio e fsforo nas superfcies de esmalte antes, durante e

aps o tratamento com agentes de branqueamento de

perxido de hidrognio a 35%. Apresentando considervel

diminuio na concentrao de clcio em 7 dias aps o ltimo


tratamento de branqueamento, com recuperao aos valores

basais aos 14 dias independentemente da presena ou

ausncia de clcio na formulao dos gis utilizados.

Vasconcelos et al. (2012) indicam maior grau de dureza

dental aps clareamento associadas deposio mineral pelo

princpio de ao dos agentes remineralizadores, reforando

os tecidos dentrios mineralizados, pelo preenchimento dos

poros microscpicos por nanocristais diretamente na interface

do esmalte, atuando na manuteno da integridade estrutural.

4 CONCLUSES

Diante das divergncias existentes In vitro, In situ e In

vivo, importante o aprofundamento acerca do tema, o

estmulo a pesquisas protocoladas que possam mediar

eficcia clnica com seguridade para oferecer dados e

recomendaes responsveis pela atualizao constante dos

Cirurgies-Dentistas e fabricantes. Conhecimentos

fundamentados cientificamente sugerem maiores graus de

confiabilidade, repercutindo na conservao da sade bucal.

Impulsionando o desenvolvimento e aplicabilidade de novos

produtos capazes de evitar ou diminuir a perda mineral, a fim

de se evitar alteraes superficiais, sensibilidade e qualquer

dano progressivo aos pacientes submetidos aos

procedimentos clareadores.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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AVALIAO DE MTODOS DE DETECO DA LESO CARIOSA NA SUPERFCIE OCLUSAL DE PR-MOLARES E MOLARES PERMANENTES COM

FISSURA PIGMENTADA

26

CAPTULO 2

AVALIAO DE MTODOS DE DETECO DA LESO CARIOSA NA SUPERFCIE

OCLUSAL DE PR-MOLARES E MOLARES PERMANENTES COM FISSURA

PIGMENTADA

Luciane Queiroz Mota de LIMA1

Camila Franklin de MEDEIROS2

Andra Gadelha Ribeiro TARGINO1 1 Professora do DCOS/ UFPB; 2Cirurgi-dentista e ex-aluna do Programa Institucional de

Voluntrios de Iniciao Cientfica -PIVIC/CNPQ/UFPB. [email protected]

RESUMO: O objetivo do presente estudo foi averiguar a acurcia da inspeo visual detalhada e do exame radiogrfico interproximal, na deteco da leso cariosa da superfcie oclusal de pr-molares e molares permanentes com fissuras pigmentadas. O estudo foi do tipo in vitro, com anlise quantitativa e tcnica de observao direta, utilizando o exame histolgico como padro-ouro. A amostra foi composta por 28 elementos dentrios, sendo selecionados 83 stios para o estudo. Os dados obtidos foram analisados atravs do teste de Kappa e de medidas de validade. Na inspeo visual, o valor do Kappa interexaminadores foi de 0,60 e os valores intraexaminadores foi de 0,51 e 0,54. Na avaliao interexaminadores do exame radiogrfico, o valor de Kappa foi de 0,32 enquanto que na intraexaminadores foi 0,35 e 0,50. A especificidade para a inspeo visual e para o exame radiogrfico foi de 46,2% e 69,2%, enquanto que a sensibilidade foi de 78,9% e 49,1%, respectivamente. Esse estudo ratifica o aspecto subjetivo e a dificuldade da uniformizao entre os profissionais, no diagnstico da leso


FISSURA PIGMENTADA

27

de crie oclusal. A inspeo visual detalhada das fissuras pigmentadas, utilizando a descrio do padro morfolgico da fissura, apresenta uma boa sensibilidade para detectar as leses cariosas na superfcie oclusal. O exame radiogrfico no contribui para a deteco da crie oclusal incipiente. Palavras-chave: Crie dentria. Diagnstico. Pigmentao.

1 INTRODUO

A carie dentaria e uma das doencas cronicas mais

prevalentes no mundo todo, sendo que 90% das pessoas ja

tiveram problemas dentarios ou dor provocada por carie

(KRIGER; MOYSS, 2016) . Entretanto, observa-se que a sua

prevalncia tem diminudo consideravelmente, sendo mais

frequente apenas em grupos populacionais de baixo poder

aquisitivo. E, as superfcies oclusais, no obstante, ainda

representam as reas com maior proporo de experincia

dessa leso, quando comparadas com outras regies dos

dentes (ROMAGOSA et al., 2013).

A manifestao da doena crie vai desde a perda

inicial de mineral no nvel ultra-estrutural at a destruio total

do dente. Nos primeiros estgios detectveis clinicamente o

progresso pode ser impedido, evitando a necessidade de uma

interveno operatria (LOHN, 2001).

A deteco das leses de crie oclusais avanadas,

com cavitao, no representa um problema, entretanto, essa

dificuldade bem evidente quando se trata de leses

incipientes em esmalte (EKSTRAND, 1997; MOTA et al., 2002;

MOTA et al., 2005; THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995) leses

em dentina sem cavitao (MOTA; LIMA; TARGINO, 2011) e

leses pigmentadas (MOTA et al., 2015).


FISSURA PIGMENTADA

28

O diagnstico das leses nas superfcies oclusais com

pigmentao enegrecida nas suas fissuras so motivos de

vrias discusses na literatura. Por vezes so tratadas como

selamentos biolgicos - ou depsitos calcificados (PEREIRA;

SOUSA, 2002), leses de crie inativa (KRASSE, 1998),

manchas extrnsecas (KOCH et al., 2001), leses de mancha

marrom (LONGBOTTOM et al., 2012) e leses cariosas

oclusais questionveis (QOC) (MAKHIJA et al., 2014).

O principal instrumento para a deteco da leso

cariosa na superfcie oclusal durante muito tempo foi a sonda

clnica, entretanto o seu uso tem sido desestimulado por

produzir defeitos traumticos irreversveis em reas de

fissuras oclusais desmineralizadas, favorecendo condies

para a progresso das leses (MOTA; LIMA; TARGINO,

2011).

Outros mtodos de diagnstico tm sido sugeridos para

a deteco das leses cariosa na superfcie oclusal, sendo

que a inspeo visual detalhada, pode ser considerada o

melhor mtodo para a percepo dessas alteraes, visto que

capaz de diagnosticar a maioria das leses oclusais, ao

mesmo tempo em que consegue identificar as superfcies

hgidas com uma frequncia ainda maior. Mas, se por um lado

no necessrio um aparato tecnolgico para efetuar o

exame, imprescindvel que o profissional tenha

conhecimentos do processo de evoluo da crie oclusal, bem

como da aparncia da leso nos seus diversos estgios

(MOTA et al. 2010; SCHNEIDER; BOBROWSKI, 2011).

Weerheijm (1997) destaca a importncia do exame

radiogrfico no diagnstico das imagens radiolcidas em

dentina sob esmalte no cavitado, representando um mtodo


FISSURA PIGMENTADA

29

preciso para detectar esse tipo de leso. Mas, para as leses

de esmalte na superfcie oclusal, o exame radiogrfico revela

valor limitado, devido a massa radiopaca de esmalte sadio que

pode superpor alguma pequena radiolucidez (MOTA et. al,

2010).

certo que as evidncias clnicas mostram um variado

aspecto das pigmentaes enegrecidas na face oclusal de

molares e pr-molares permanentes que, de certa forma,

podem representar um depsito calcificado, uma crie inativa

ou, ainda, uma crie em progresso. A falta de preciso do

diagnstico dessas pigmentaes induz a uma diversidade de

indicao de tratamento entre os profissionais, que perpassa

desde a total ausncia de necessidade de tratamento e do

monitoramento da leso at intervenes invasivas. Ento,

este estudo objetivou averiguar a acurcia da inspeo visual

detalhada e do exame radiogrfico interproximal, na deteco

da leso cariosa da superfcie oclusal de pr-molares e

molares permanentes com fissuras pigmentadas, com o intuito

de traar orientaes para o planejamento teraputico mais

adequado para essa situao.

2 MATERIAIS E MTODO

Inicialmente o projeto foi encaminhado para anlise do

Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do

CCS/UFPB, tendo a aprovao do mesmo atravs do

protocolo n 0601/14.

A pesquisa realizada foi um estudo, in vitro, com uma

abordagem indutiva e anlise quantitativa, atravs da tcnica

de observao direta (LAKATOS; MARCONI, 1991) cujo


FISSURA PIGMENTADA

30

instrumento de pesquisa foi a inspeo visual detalhada e o

exame radiogrfico interproximal.

A amostra foi composta de 28 elementos dentrios

(molares e pr-molares) permanentes, extrados por motivo

periodontal, cirrgico ou ortodntico, doados pelos pacientes

para o estudo, atravs do termo de doao.

Os critrios para a seleo dos dentes, para compor a

amostra, foram semelhantes aos do trabalho de Mota et al.

(2002) com pequena adaptao. Foram selecionados dentes

com a face oclusal ntegra (ou com pequena descontinuidade)

com pelo menos uma fossa ou fissura com pigmentao

enegrecida (marrom ou preta). Foram excludos da amostra

dentes que apresentavam cavidades evidentes, selante,

depresso hipoplsica, fraturas, restauraes ou cavidades

preparadas na superfcie oclusal.

Aps a extrao, os dentes foram armazenados, em

recipiente, com soro fisiolgico. Em seguida foram inseridos

em um frasco com soluo de timol a 2%, por 24 horas, antes

do seu manuseio. Aps esse perodo, foram eliminados dos

dentes, detritos, tecidos moles e resduos de osso com a

cureta periodontal. Em seguida foram montados em 07

hemiarcadas, com resina acrlica em uma base de gesso

comum impermeabilizada, aps o seccionamento das razes.

Cada modelo continha 4 dentes (pr-molares e/ou molares

permanentes), em contatos contguos, onde foram registrados

(de A a G) emantidos no refrigerador, dentro de um recipiente,

contendo soro fisiolgico.

Posteriormente, foi realizada uma profilaxia cuidadosa

da face oclusal dos dentes, com pedra pomes extra-fina e

gua, juntamente com uma escova tipo pincel, em baixa


FISSURA PIGMENTADA

31

rotao, lavagem e armazenamento nas condies relatadas

anteriormente. Os stios foram demarcados, num total de 89.

Fotografia digital da superfcie oclusal de cada dente foi

captada e impressa em papel comum, em preto e branco, para

servir de diagrama no auxlio dos examinadores na localizao

dos stios (JABLONSSKI-MOMENI et al., 2008). O diagrama

foi realizado, atravs da edio da foto, com a utilizao dos

artifcios do aplicativo ferramenta de imagens do Microsoft

PowerPoint, 2010.

Dois examinadores foram inicialmente treinados nos

critrios do padro de pigmentao descritos por Neuhauset

al. (2012) com pequenas adaptaes, atravs da inspeo

visual detalhada e nos critrios do exame radiogrfico.

Aps o treinamento, os examinadores avaliaram os

espcimes da amostra, sob a luz do refletor do equipamento

odontolgico. Os dentes foram examinados ainda midos e

em seguida aps a secagem, com a seringa trplice do

equipamento odontolgico, por 5 segundos, onde foram

categorizados na Figura (1).

As hemiarcadas foram radiografadas, com filme

periapical adulto, com distncia padronizada em posicionador

radiogrfico, e posteriormente enumerados e revelados numa

cmara escura convencional (mtodo temperatura-tempo).

O exame radiogrfico foi realizado num ambiente

escuro, com um negatoscpio 30 x 15, com luz limitada ao

tamanho da pelcula radiogrfica, por mscara de cartolina

preta, com o auxlio de uma lupa (4x). O examinador observou

a radiografia e fez o registro na ficha, de cada stio, de acordo

com os critrios propostos por Ekstrand; Ricketts e Kidd

(1997): 0- nenhuma radiolucncia visvel; 1- radiolucncia


FISSURA PIGMENTADA

32

visvel no esmalte; 2- radiolucncia visvel no 1/3 externo da

dentina; 3- radiolucncia no 1/3 mdio da dentina; 4-

radiolucncia no 1/3 interno da dentina.

Figura 1: Classificao das fissuras pigmentadas de acordo

com seu padro de alargamento (NEUHAUS et al. 2012,

adaptado).

Fonte: Neuhaus et al., 2012 adaptado.

Os examinadores fizeram a anlise

independentemente, e os escores foram anotados numa ficha

elaborada para esta pesquisa, a fim de se verificar a

reprodutibilidade inter-examinador (estudo cego). Aps 7 dias,

os dois examinadores fizeram uma nova avaliao da amostra

para se verificar a reprodutibilidade intraexaminador, com

semelhantes condies e mesma sequncia realizada

anteriormente. Aps o registro dos exames, foi feita uma

verificao dos casos de discordncia de diagnstico. Ento,

foi feito um reexame dos casos incombinveis, em conjunto,

tanto da inspeo visual, quanto do exame radiogrfico, uma

Escore Critrio

0 Morfologia limpa das fissuras

1 Fissura pigmentada (amarelo, marrom ou preta) sem alargamento do

padro (restrita ao interior da fissura)

2 Leve alargamento do padro da pigmentao da fissura (inferior ao

dobro de sua largura)

3 Alargamento do padro de pigmentao da fissura (igual ou superior

ao dobro de sua largura)

4 Fissura pigmentada associada ao rompimento localizado do esmalte,

sem dentina visvel.

5 Fissura pigmentada associada a sombra escura escondida em

dentina


FISSURA PIGMENTADA

33

vez que os dados obtidos desse consenso foram registrados

em outra ficha e comparados com o exame histolgico -

padro ouro.

Os dentes foram seccionados, no sentido vestbulo-

lingual, com um disco de diamante de dupla face, sob intensa

refrigerao, em baixa rotao, nos locais correspondentes a

cada stio examinado. Em seguida, foi realizado um corte

perpendicular ao longo eixo do dente, na altura da raiz, para

se obter as seces que foram armazenadas, individualmente.

Os cortes dos stios foram lixados e polidos

manualmente com lixas de papel de 360 a 1.200 gros para

obter-se uma superfcie plana e lisa, com uma espessura final

de cerca de 280 Mm e avaliados em lupa estereoscpica (Olympus Japan, Sz40), com aumento de 40X, e observados

por outro examinador independente, para definir os seguintes

escores (PEREIRA; VERDONSCHOT; HUYSMANS, 2001): 0 -

Nenhuma crie; 1 - Crie at a metade do esmalte; 2 - Crie

at o limite amelo-dentinrio; 3 - Crie at a metade da

dentina; 4 - Crie alm da metade da dentina.

Foram avaliados os dois lados de cada seo, e

considerado o que teve a alterao mais extensa. A

profundidade da desmineralizao do esmalte foi identificada

na rea mostrando a maior extenso de opacidade ao longo

da direo dos prismas. A profundidade da desmineralizao

da dentina foi medida na rea onde a cor passou de

marrom/amarelado ao cinza ao longo de uma linha

perpendicular juno esmalte-dentina para a polpa

(ANGNES et al., 2005).

Para anlise estatstica, a acurcia do mtodo foi

avaliada comparando-se os resultados com os diagnsticos B C A

A B

C


FISSURA PIGMENTADA

34

histolgicos. Esses dados permitiram calcular a sensibilidade e

a especificidade de cada mtodo. A reprodutibilidade intra e

interexaminador foi verificada atravs do teste de Kappa, e o

nvel de significncia foi de p< 0.05.

3 RESULTADOS E DISCUSSO

Na avaliao intraexaminadores da inspeo visual o

coeficiente Kappa variou entre 0,51 e 0,54, que segundo

parmetros de interpretao (DANCEY; REIDY, 2006; PINTO

et al., 2008) representam concordncia moderada. Na

avaliao interexaminadores, foi observado o valor de Kappa

de 0,60, sendo considerada uma concordncia tambm

moderada.

Na avaliao intraexaminadores do exame radiogrfico,

o coeficiente Kappa variou entre 0,35 e 0,50, sendo

interpretados como uma concordncia fraca e moderada,

respectivamente. Na avaliao interexaminadores, o valor de

Kappa foi de 0,32, o que representa uma concordncia fraca.

A subjetividade do diagnstico das fissuras

pigmentadas ratificada nesse estudo, visto que os seus

diferentes aspectos, determinados pelos escores utilizados na

inspeo visual detalhada, so visualizados de forma distinta

entre os examinadores, e inclusive, entre o prprio

examinador. Percebe-se que mesmo utilizando critrios bem

definidos, a divergncia de diagnstico ainda uma realidade.

Isto pode ser comprovado a partir dos resultados da

concordncia intra e interexaminador apresentados que foi

considerada moderada, para as duas situaes. Pesquisas

sobre o diagnstico de crie utilizando semelhantes critrios


FISSURA PIGMENTADA

35

no foram encontrados na literatura, entretanto, outros

estudos utilizando escores distintos mostraram resultados

semelhantes (DINIZ et al., 2009; RAMREZ; CLAVEL, 2012)

Embora o sistema de critrios utilizado para o exame

visual nesse estudo no tenha proporcionado uma

reprodutibilidade perfeita, observa-se que o mesmo de

grande relevncia, pois representa uma tentativa de

padronizao da deteco da leso cariosa nas superfcies

oclusais com fissura pigmentada. certo que mesmo

utilizando esses critrios a subjetividade do exame ainda

persiste, entretanto, acredita-se que o resultado seria menos

satisfatrio se os mesmos no fossem utilizados, visto que

norteiam a descrio do padro morfolgico da fissura

pigmentada, nunca doravante visto em outros sistemas de

escores de deteco da leso cariosa.

Ressalta-se que o exame radiogrfico, mesmo

utilizando critrios j bem estudados, mostrou um resultado

ainda inferior. oportuno enfatizar que, nesse estudo, os

examinadores, ambos cirurgies-dentistas, possuam um nvel

de instruo semelhante e estavam atualizados quanto ao

processo de formao e evoluo da leso de crie, que

uma condio importante para minimizar as divergncias

diagnstica, segundo Mota et al. (2002) e Tosoni et al. (2004).

A inspeo visual calculada a partir das respostas do

consenso dos sujeitos apontou tanto o diagnstico fissura

pigmentada sem alargamento do padro (restrita ao interior da

fissura) - escore 1, quanto a morfologia limpa das fissuras-

escore 0 - como sendo os diagnsticos mais prevalentes,

sendo citados em cada ocasio por 33,7% e 28,9% dos casos,

respectivamente. O exame histolgico, por sua vez,


FISSURA PIGMENTADA

36

apresentou os principais diagnsticos carie ate o limite amelo-

dentinario- escore 2 e nenhuma carie escore 0, citados em

31 (37,5%) e 26 (31,3%) dos casos, respectivamente. Os

demais resultados esto discriminados na Tabela (1).

Ao avaliar a correlao da inspeo visual detalhada,

em comparaco com o histolgico, que foi o padro-ouro-

Tab. (1) verifica-se que a grande maioria dos stios com

pigmentao, sem a associao com o rompimento do

esmalte ou sombreamento possua desmineralizao apenas

at o limite amelo-dentinrio. importante ressaltar que stios

diagnosticados com morfologia limpa das fissura tambm

possuam desmineralizao, mas, da mesma forma, ela

estava contida at o limite limite amelo-dentinrio. Por outro

lado, nas leses com pigmentao, sem a associao com o

rompimento do esmalte ou sombreamento, tambm havia, em

alguns casos, stios com desmineralizao com envolvimento

da metade interna da dentina, as denominadas cries ocultas.

Tabela 1 - Avaliao da inspeo visual detalhada em funo do exame histolgico, por escore.

His

tol

gic

o Inspeo Visual

0 n(%)

1 n(%)

2 n (%)

3 n(%)

4 n (%)

5 n (%)

Total n (%)

0 124,5 1113,2 022,4 011,2 - - 2631,3

1 02 2,4 044,8 044,8 011,2 - - 1113,2

2 08 9,7 1012,1 089,7 056,0 - - 3137,5

3 01 1,2 033,6 022,4 011,2 033,6 022,4 1214,4

4 01 1,2 - - - - 022,4 03 3,6

TOTAL 2428,9 2833,7 1619,3 089,7 033,6 044,8 83100,0

Fonte: Pesquisa direta. 2017


FISSURA PIGMENTADA

37

Constata-se, que alguns stios que possuam fissuras

pigmentadas no apresentaram nenhuma desmineralizao

pelo histolgico. Para Pitts (2012), as pigmentaes escuras

nas fissuras podem ocorrer devido a ingesto de ch ou caf e

esses manchamentos no relacionados crie tendem a ser

observados em quase todas as fossas e fissuras de maneira

simtrica. Para Makhija et al. (2014), essas alteraes

deveriam ser denominadas de leses cariosas oclusais

questionveis (QOC), visto que, frequentemente, so motivos

de incertezas de diagnstico por parte dos profissionais, e a

determinao de suas caractersticas relevante na tomada

de decises de diagnstico e tratamento.

Observa-se que a simples existncia da pigmentao

no implica na necessria presena da leso de crie, pois

muitos stios possuem essa alterao de cor e esto livres de

crie.

Na Tab. (1) verifica-se que os stios diagnosticados

com pigmentao associado a sombreamento (escore 5),

tiveram desmineralizao ao nvel de dentina, as cries

semiocultas. O termo carie semioculta e utilizado para

especificar as leses de cries oclusais localizadas na dentina,

cujo esmalte encontra-se aparentemente ntegro, mas com

mudana de colorao da superfcie, visvel atravs da

inspeo visual detalhada (MOTA; LIMA; TARGINO, 2011).

Percebe-se a importncia de uma inspeo visual meticulosa,

j que possvel detectar leses cariosas sob esmalte no

cavitado, atravs da observao da mudana de colorao e

configurao da superfcie.

O estudo de Ekstrand, Kuzmina e Bjrndal (1995), com

molares que apresentavam pigmentaes amarronzadas com


FISSURA PIGMENTADA

38

ou sem destruio localizada,mostrou que aproximadamente

50% dos elementos dentrios tinha desmineralizao

superficial em dentina.

A resposta do consenso, sobre o exame radiogrfico,

dos sujeitos indicou tanto o diagnstico nenhuma

radiolucncia visvel - escore 0, quanto radiolucncia visvel

no esmalte escore 2, como sendo os diagnsticos mais

prevalentes, sendo citados em cada ocasio por 47 (56,6%) e

28 (33,7%) dos casos, respectivamente. Dos 3 casos

diagnosticados pelo exame radiografico como radiolucncia

no 1/3 medio da dentina escore 3, apenas 1 sitio possua

carie alem da metade da dentina escore 4, pelo exame

histolgico. Os demais resultados esto discriminados na

Tabela (2).

Na Tab. (2) verifica-se a dificuldade de diagnstico

das leses incipientes em esmalte na superfcie oclusal, visto

que muitos stios registrados como nenhuma rediolucncia

visvel escore 0, possuam alguma desmineralizao pelo

histolgico. Segundo Soares et al. (2012), as imagens

radiogrficas tendem a subestimar a real extenso das reas

desmineralizadas. Isso acontece devido a sobreposio do

esmalte das cspides vestibulares e linguais sobre a regio de

fissuras oclusais, dificultando a visualizao de leses

incipientes em esmalte por meio da radiografia.


FISSURA PIGMENTADA

39

Tabela 2 - Avaliao do exame radiogrfico em funo do

exame histolgico, por escore.

His

tol

gic

o

Exame Radiogrfico

0 n(%)

1 n(%)

2 n (%)

3 n(%)

4 n (%)

TOTAL n(%)

0 1821,7 089,6 - - - 2631,3

1 056,1 067,2 - - - 1113,3

2 1821,7 11 13,3 011,2 01 1,2 - 3137,4

3 06 7,2 033,6 022,4 01 1,2 - 1214,4

4 - - 022,4 01 1,2 - 03 3,6

TOTAL 4756,6 2833,7 056,1 033,6 - 83100,0


Com o escopo de viabilizar comparaes mais

detalhadas e calcular medidas de validade, os dados foram

recategorizados para uma escala de resposta dicotmica. O

criterio morfologia limpa das fissuras foi recategorizado para

ausente, e os demais criterios foram recategorizados para

presente, para a inspeco visual detalhada e o exame

radiogrfico; e para o exame histolgico, o criterio nenhuma

carie, para ausente e os demais criterios para presente

Tabelas (3) e (4).

Quando a correlao entre a inspeo visual e o

histolgico foi realizada, considerando apenas a situao

dicotmica em ter ou no alterao, independente do aspecto

da fissura e da severidade da leso, observou-se que 78,9%

dos stios com pigmentao, possua alguma

desmineralizao e que dos 26 stios considerados ausentes

pelo histolgico, 12 (46,2%) foram registrados como

ausentes pela inspeco visual detalhada na Tabela (3).


FISSURA PIGMENTADA

40

Tabela 3 - Avaliao do consenso da inspeo visual detalhada em funo do exame histolgico.

HISTOLGICO

Inspeo Visual

Presente (1,2,3,4)

Ausente (0) TOTAL

n % n % n %

Presente (1,2,3,4)

45 78,9 12 21,1 57 100,0

Ausente (0) 14 53,8 12 46,2 26 100,0

TOTAL 59 71,1 24 28,9 83 100,0

Estatstica Inferencial

Taxa bruta de concordncia: 68,6%


Na Tab. (4) pode-se observar que dos 57 stios

registrados como presentes pelo exame histolgico, 28

(49,1%) tambm foram categorizados como presentes pelo

exame radiogrfico, e dos 26 stios identificados como

ausentes pelo histolgico, 18 (69,2%) tambem foram

categorizados como ausentes pelo radiografico.

As taxas brutas de concordncia foi de 68,6% e 55,4 %

para a inspeo visual e exame radiogrfico, respectivamente.

Esses valores denotam a importncia da utilizao dos

critrios usados nesse estudo, para a inspeo visual

detalhada, no diagnstico das leses cariosas em fissuras

pigmentadas e a predileo desse mtodo, quando

comparado com o exame radiogrfico.


FISSURA PIGMENTADA

41

Tabela 4 - Avaliao do consenso do exame radiogrfico em

funo do exame histolgico.

HISTOLGICO

Exame Radiogrfico

Presente (1,2,3,4)

Ausente (0) TOTAL

n % n % N %

Presente (1,2,3,4) 28 49,1 29 50,9 57 100,0

Ausente (0) 08 30,8 18 69,2 26 100,0

TOTAL

36

43,4

47

56,6

83

100,0

Estatstica Inferencial

Taxa bruta de concordncia: 55,4%


Na sequncia, foram calculadas as medidas de validade

que podem ser vistas nas Tab. (5) e (6). Na Tab. (5)

observa-se que o valor da especificidade (verdadeiros

negativos) da inspeo visual detalhada foi de 46,2%,

enquanto que a sensibilidade (verdadeiros positivos) foi de

78,9%. Verifica-se que o valor preditivo positivo foi bastante

considervel (76,3%).

Tabela 5: Avaliao das medidas de validade da inspeo visual e o exame histolgico.

MEDIDAS DE VALIDADE

% INTERPRETAO

Especificidade (verdadeiros negativos)

46,2% Em 46,2% dos casos, o examinador identificou os stios sem alteraes.

Sensibilidade (verdadeiros positivos)

78,9 % Em 78,9% dos casos, o examinador identifica as condies com

alteraes.

Valor Preditivo Positivo

76,3 % a proporo de dentes com

alteraes, dentre aqueles que foram diagnosticados com alteraes.

Valor Preditivo

Negativo

50,0%

a proporo de dentes sem alteraes, dentre aqueles que foram

diagnosticados sem alteraes.



FISSURA PIGMENTADA

42

Nesse estudo, a especificidade foi inferior aos

resultados encontrados por Mota et al. (2010) e Ramrez e

Clavel (2012). Percebe-se que a ausncia de pigmentao na

fissura no um sinal clnico de ausncia de desmineralizao

na estrutura dentria.

Na Tab. (6) pode-se constatar que o valor da

especificidade (verdadeiros negativos) do exame radiogrfico

foi de 69,2%, enquanto que a sensibilidade (verdadeiros

positivos) foi de 49,1%. Verifica-se que o valor preditivo

positivo foi bastante considervel (77,8%). Esse mtodo foi

mais especfico do que sensvel. Esse resultado j era

esperado, visto que a amostra foi composta por elementos

dentrios com a face oclusal ntegra ou com pequena

descontinuidade, que apresentam dificuldades de visualizao

pelo exame radiogrfico, ratificando as concluses do estudo

de Bobrowskie Schneider (2011) quando afirmaram que o

exame radiogrfico pouco contribuiu para a deteco de crie

oclusal. De acordo com Soares et al. (2012) o exame

radiogrfico apresenta alta sensibilidade na deteco de leso

de crie dentinria, entretanto baixa sensibilidade para

deteco de leso de crie em esmalte.

A inspeo visual apresentou melhor sensibilidade e o

exame radiografico melhor especificidade nas Tab. (5) e (6).

A inspeo visual detalhada capaz de detectar a maioria das

leses oclusais incipientes, enquanto que no exame

radiogrfico h uma forte tendncia de classificar as

superfcies portadoras das leses incipientes como hgidas,

elevando o valor da especificidade. A alta especificidade do

exame radiogrfico importante porque evita na maioria das


FISSURA PIGMENTADA

43

vezes, um tratamento operatrio desnecessrio (MOTA et al.,

2010).

Tabela 6: Avaliao das medidas de validade do consenso entre os examinadores do exame radiogrfico e histolgico.

MEDIDAS DE VALIDADE

% INTERPRETAO

Especificidade (verdadeiros negativos)

69,2% Em 69,2% dos casos, o examinador identificou os stios

sem alteraes. Sensibilidade

(verdadeiros positivos) 49,1 % Em 49,1% dos casos, o

examinador identifica as condies com alteraes.

Valor Preditivo Positivo

77,8 %

a proporo de dentes com alteraes, dentre aqueles que

foram diagnosticados com alteraes.

Valor Preditivo

Negativo

38,3%

a proporo de dentes sem alteraes, dentre aqueles que

foram diagnosticados sem alteraes.


Numa viso geral, pode-se inferir que a presena de

fissuras pigmentadas na superfcie oclusal de molares

permanentes e pr-molares sugere a existncia de

desmineralizao, o que ratificado com o alto valor do poder

preditivo do exame visual dessa pesquisa. Observa-se que na

maioria dos eventos, ela se encontra ao nvel de esmalte, sem

necessidade de interveno restauradora. Como a progresso

da leso lenta, o controle profissional e a adoo de

medidas preventivas podero induzir a total regresso da

leso (MOTA et al., 2010). Pitts (2012) enfatiza que

investigaes cientficas tm demonstrado que como a maior

parte das leses at a juno amelo-dentinrias no so

cavitadas, nenhuma interveno operatria necessria


FISSURA PIGMENTADA

44

nesse estgio e apenas a desorganizao regular do biofilme,

na presena de flor, deve ser indicada como tratamento.

Essa pesquisa desperta a necessidade de maior

discusso cientfica sobre o diagnstico das fissuras

pigmentadas nas superfcies oclusais e orienta a busca de

estudos mais aprofundados sobre o tema, para nortear os

clnicos no plano de tratamento dessas alteraes.

4 CONCLUSES

Com base nos resultados desse estudo, pode-se

concluir que a boa reprodutibilidade, intra e interexaminadores

da inspeno visual e do exame radiogrfico nas leses

pigmentadas de difcil alcance, ratificando o aspecto

subjetivo e a dificuldade da uniformizao entre os

profissionais, no diagnstico da leso de crie oclusal.

A inspeo visual detalhada das fissuras pigmentadas,

apresenta uma boa sensibilidade para detectar as leses

cariosas na superfcie oclusal, enquanto que o exame

radiogrfico apresenta uma especificidade melhor.

A simples existncia da pigmentao no implica na

necessria presena da leso de crie. A maioria das

superfcies oclusais com fissuras pigmentadas, sem a

associao com o rompimento do esmalte ou sombreamento,

possue desmineralizao apenas at o limite amelo-

dentnrio.

O diagnstico de carie em estgio inicial, nas regies

oclusais de fssulas e fissuras, principalmente com

pigmentao, ainda um desafio para os profissionais.


FISSURA PIGMENTADA

45

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FISSURA PIGMENTADA

46

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